Рисунок 1. Диагностический алгоритм при

Обязательные
Факультативные
Этиология
Категория
ЭКГ
ЭХО-КГ
Катетеризация ПЖ
Катетеризация ЛЖ
Пищеводная ЭХО-КГ
Болезни левого сердца
2
Врожденные пороки
1
Рентген
ФВД
Газы крови
КТВР
Полисомнография
БАЛ
Болезни легких
Апное во время сна
3
Венокклюзионная болезнь
1
Сканирование
Ангиография
Спиральная КТ
ХТЭЛГ
4
Ауто-антитела
СЗСТ
ВИЧ
Цирроз
Портальная гипертензия
Тесты на ВИЧ
Печеночные тесты
ЭХО печени
Генетический скрининг
Семейный анамнез
Лекарства
Наркотики
Наследственная ЛАГ
1
Лекарственная ЛАГ
Идиопатическая ЛАГ
Рисунок 1. Диагностический алгоритм при легочной гипертензии
ЭКГ — электрокардиография; ЭХО-КГ — эхокардиография; катетеризация ПЖ — катетеризация
правого желудочка; ФВД — функция внешнего дыхания; катетеризация ЛЖ — катетеризация левого
желудочка; КТВР — компьютерная томография высокого разрешения; БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж;
спиральная КТ — спиральная компьютерная томография; ХТЭЛГ — хроническая тромбоэмболическая
легочная
гипертензия;
СЗСТ —
иммунодефицита человека.
системные
заболевания
соединительной
ткани;
ВИЧ —
вирус
•
Золотой стандарт диагностики
–
–
–
–
Подтверждение диагноза (ИЛАГ или заболевания сердца или не ЛГ)
Определение тяжести ЛГ(CВ, ДПП, SpvO2)
Тест на вазореактивность
Мониторинг
• Смертность связанная с процедурой в экспертных центрах
0.055% (4/7218)
Рисунок 2. Катетеризация правых отделов сердца при легочной гипертензии
ИЛАГ — идиопатическая легочная артериальная гипертензия; СВ — сердечный выброс; ДПП —
давление в правом предсердии; SpO2 — cатурация смешанной венозной крови.
Патогенетическая терапия ЛАГ
Эндотелиновый путь
pro-ET
L-аргинин
Эндотелин-1
Оксид азота
Вазоконстрикция
Пролифирация
ETA
Вазодилатация
Снижение пролиферации
Арахидоновая к-та
PgI2
Простациклин (PgI2)
Вазодилатация
Снижение пролиферации
ETB
ФДЭ-5
Антагонисты
эндотелиновых
рецепторов
L-цитруллин
-
цАМФ
цГМФ
Ингибиторы ФДЭ-5
-
Производные
простациклина
+
Pre-pro-ET
Простациклиновый путь
NO-цГМФ путь
.
Рисунок 3. Пути патогенетической терапии легочной гипертензии
Pre-pro-ET — предшественник эндотелина; ЕТа — рецептор эндотелина типа А; ЕТ в — рецептор
эндотелина типа В.
Ca++
NO
PDE 5
degradation
L-Arginine +O2
L-Citrulline
СИЛДЕНАФИЛ
Guanilate cyclase
NO2
GTP
Эндотелий сосуда
cyclic GMP
Ca++
РЕЛАКСАЦИЯ
Гладкая мышца
Рисунок 4. Механизм действия ингибиторов фосфодиэстеразы-5
L-Arginine — аминокислота L-аргинин; О2 — кислород; Са++ - ионы кальция; NO2 — диоксид азота;
NO — эндогенный оксид азота; L-Citrulline — аминокислота L-цитруллин; GTP — гуанозинтрифосфат;
Guanilate cyclase — гуанилат циклаза; cyclic GMP — циклический гуанозинмонофосфат; PDE 5 —
фосфодиэстераза 5.
*
*
**
46
m
46 м
**
50
40
30
20
10
50
m
50 м
Изменение от исходного (м)
60
45
m
45 м
*p<0.0001
70
0
-10
Нед 4
Нед 8
Нед 12
-20
-30
плацебо
силденафил 20мг
силденафил 40мг
силденафил 80мг
n=278
Galie N et al. N Engl J Med. 2005; 353: 2148-2157
Рисунок 5. Изменения дистанции в тесте с 6-минутной ходьбой (исследование
Среднее PVR (dyn.s.cm 5)
SUPER-1)
n=37
900
860
889
(655.9, 1121.4)
15.2%
(95% ДИ: 20.8, 9.6)
820
p<0.0001
780
740
0
778
(560.8, 994.8)
60 мин после
силденафила
Исходно
Рисунок 6. Исследование COMPASS-1. Влияние терапии силденафилом на
легочное сосудистое сопротивление у пациентов, получавших бозентан.
PVR — легочное сосудистое сопротивление.
плацебо + эпопростенол
силденафил + эпопростенол
Среднее изменение от
исходного ( 95% ДИ), м
50
***p = 0.0009
40
30
20
10
0
-10
недели
0
95% ДИ, 13.9 – 43.8 м; P 0.001
n =267
***
4
8
Week
12
16
Рисунок 7. Влияние терапии силденафилом на дистанцию с тесте с 6-минутной
ходьбой у пациентов, леченных эпопростенолом