Акт проверки органом государственного контроля (надзора)

Приложение 3
(Типовая форма)
сентября
20 14 г.
(дата составления акта)
15 часов 30 м инут
(время составления акта)
г. Х абаровск
(место составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля
объекта защиты юридического лица, индивидуального предпринимателя
По адресу/адресам:
№
163
г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, 190 А.____________________ _______________________
(место проведения проверки)
На основании: РАСПОРЯЖЕНИЯ (ПРИКАЗА) органа государственного контроля (надзора), органа
муниципального контроля о проведении внеплановой, выездной проверки № 163 от 22 августа 2014 года,
выданного начальником отдела надзорной деятельности по Краснофлотскому и Кировскому районам
г. Хабаровска Савченко И. С.__________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена__________ внеплановая, выездная_________ проверка в отношении объекта защиты:
________________________________ (плановая/внеплановая, документарная/выездная)________________________________________________________________________
Муниципального автономного дошкольного образовательного учреждения детский сад комбинированного
вида № 197. юридический адрес: г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская. 190 А. место фактического
осуществления деятельности: г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, 190 А. наименование объектов зашиты:
здание детского сада________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
«02» сентября 2014 г. с 12 час. 00 мин. по
» сентября 2014 г. j_5 час. 30 мин.
Продолжительность:
с 12 часов 00 минут «02» сентября 2014 года по 15 часов 30 минут « р / 4» сентября 2014 года, время
фактического нахождения на объекте 30 минут, расположенного по адресу: г. Хабаровск,
ул. Тихоокеанская. 190А._____________________________________________________________________________
Дата и время проведения проверки:
«
»
2014 г. с
час.
мин. помае.
мнп.
...........Продолжительность:
-
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурны х подразделений ю ридического лица или при
осущ ествлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки:
рабочих дней (30 минут)
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: отделом надзорной деятельности по Краснофлотскому и Кировскому районам
г. Хабаровска УНД Г У МЧС России по Хабаровскому краю______________________________ _______________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа «^проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении
выездной проверки) Кульнева
28.09.2014 г. 12 час. 00 мин._________________________
(фамилии, я и е н а , отчества^в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:
не согласовывалось___________________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившие проверку: государственный инспектор Краснофлотского и Кировского районов
г. Хабаровска по пожарному надзору Кожевников Вадим Геннадьевич.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (долж ностных лиц), проводивш его(их) проверку; в случае
привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указы ваю тся фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),
должности экспертов и/или наименования экспертны х организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа
по аккредитации, выдавш его свидетельство)
При проведении проверки присутствовали '/^заведующий М АДОУ детского сада комбинированного вида
№ 1 9 7 Кульневой Н.Ф.
(фамилия, имя, отчество (последнее^^ф и наличии), должность руководителя, иного должностного лица (долж ностных лиц) или уполномоченного
представителя ю ридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя
саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавш их при проведении
мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными
правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): не заполнялось;__________
(с указанием характера наруш ений; лиц, допустивш их нарушения)
- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных
видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений
(нормативных) правовых актов): не заполнялось;______________________________________________
- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов
муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): Предписание по устранению
нарушений обязательных требований пожарной безопасности № 159/1/2 от 25.09.2013 г. выполнено в
полном объёме.
В ходе проведения внеплановой проверки нарушений на момент проверки не выявлено. Предписание
по устранению нарушений обязательных требований пожарной безопасности № 159/1/2 от 25.09.2013 г.
выполнено в полном объёме.
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых
органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется
при проведении выездцруипр овер к и):
(подпись потнем (ощ его)
у п о л н о м ^ ён н о го представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета прг^Уерок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами
государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при
проведении выезтюй проверки)'.
(подпись проверяющего)
(подпись уполномоченного представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые к акту документы:
Подписи лиц, проводивших проверку:
Кожевников В.Г.
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получ
(фам 1Ш #£ имя, отчество (в случае, если имеется), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица, индивидуаль^
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
о
дпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего
проверку)