Методы исследования органов кровообращения.

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Иркутский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Методы
исследования органов
кровообращения.
Учебное пособие для студентов.
Составитель А.Н. Калягин.
Под редакцией Ю.А. Горяева
г. Иркутск
2007 г.
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
ББК 54.1
М 54
УДК 616.1/.4-07 (075.8)
Утверждено Центральным координационно-методическим
советом Иркутского государственного медицинского университета
Протокол № от «___» ______2007 г.
Составитель: Калягин Алексей Николаевич, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Иркутского государственного медицинского
университета, кандидат медицинских наук.
Под редакцией заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, профессора, доктора медицинских наук, заслуженного врача РФ Юрия Аркадьевича Горяева.
Рецензенты:
Балабина Наталья Михайловна – заведующая кафедрой поликлинической терапии и общей врачебной практики, профессор, доктор медицинских наук.
Пустозёров Виктор Георгиевич – заведующий кафедрой геронтологии и гериатрии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, доцент, кандидат медицинских наук.
М 54 Методы исследования органов кровообращения: Учебное пособие
для студентов. / Состав. А.Н. Калягин. Под ред. Ю.А. Горяева. – Иркутск,
2006. – 42 с.
Субъективное и объективное исследование больного, включающее расспрос, осмотр,
пальпацию сердца и крупных сосудов, перкуссию относительной и абсолютной сердечной
тупости, определение конфигурации и основных размеров сердца, аускультацию, измерение
АД позволяет заподозрить наличие патологического процесса органов кровообращения, оценить его вероятный характер. В последние годы в области диагностики поражений сердца
благодаря внедрению высоко точных и неинвазивных методов исследования (ЭхоКГ, доплеровское исследование, ЭКГ) достигнуты значительные успехи. Однако методы непосредственного исследования могут быть использованы при практически в любых условиях, требуют минимального оснащения, но имеют высокую диагностическую ценность.
.Указания предназначены для студентов медицинских ВУЗов, могут быть использованы для восстановления знаний по методике исследования больного интернами, клиническими ординаторами и практическими врачами всех специальностей.
ББК 54.1
© А.Н. Калягин, 2007.
© А.Н. Калягин – дизайн, оформление, 2007.
2
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Иди, постигни опыт жизни. И малая его крупица
тебе, чтоб одолеть преграды, всегда и всюду пригодится.
Рудаки
Мотивация занятия: Субъективное и объективное исследование больного, включающее расспрос, осмотр, пальпацию сердца и крупных сосудов, перкуссию относительной и абсолютной сердечной тупости, определение конфигурации и основных размеров сердца, аускультацию, измерение АД позволяет
заподозрить наличие патологического процесса органов кровообращения, оценить его вероятный характер. В последние годы в области диагностики поражений сердца благодаря внедрению высоко точных и неинвазивных методов
исследования (ЭхоКГ, доплеровское исследование, ЭКГ) достигнуты значительные успехи. Однако методы непосредственного исследования могут быть
использованы при практически в любых условиях, требуют минимального оснащения, но имеют высокую диагностическую ценность.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
Цель занятия:
Необходимо знать:
Методы исследования больных с заболеваниями органов кровообращения.
Причины появления сердечного горба и патологической пульсации в области сердца.
Характеристика верхушечного толчка, понятие о сердечном толчке.
Правила перкуссии сердца: определение относительной и абсолютной сердечной тупости. Определение конфигурации сердца и её изменения при патологических состояниях.
Физические и патофизиологические механизмы образования тонов и шумов
сердца, места их образования.
Места выслушивания тонов и шумов, правила и приёмы аускультации.
Правила измерения АД.
Необходимо уметь:
Определить местоположение верхушечного толчка, его характер, локализацию, площадь, силу, высоту, резистентность.
Определить патологическую пульсацию в области сердца: «кошачье мурлыкание», «сердечный толчок», правильно оценить полученные результаты.
Провести перкуссию сердца, определить размеры сосудистого пучка, конфигурацию сердца, размеры длинника и поперечника интерпретировать полученные данные.
Методически правильно провести аускультацию сердца, измерение АД.
3
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Расспрос больных с патологией органов кровообращения. Жалобы.
БОЛЬ В СЕРДЕЧНОЙ ОБЛАСТИ.
Боль в сердечной области (DOLOR, CARDIALGIA) – это патологический симптом, включающий боль истинного и отражённого характера, локализующуюся в левой половине грудной клетки.
Последовательность детализации жалобы:
1. Постоянство боли: постоянная или приступообразная.
2. Характер боли: тупая, ноющая, острая, колющая, сжимающая, давящая и т.д.
3. Локализация боли: в правой или левой половине, вверху или внизу, за грудиной, в спине и др.
4. Иррадиация боли: нет ли распространения боли в левую руку, левую половину шеи, нижней челюсти, левую лопатку.
5. Чем сопровождается боль: ощущением тоски, страха, слабостью, холодным потом, головокружением.
6. Факторы, провоцирующие или усиливающие боль: физическое напряжение (указать интенсивность нагрузки, которая приводит к появлению болей, например, при подъёме по лестнице – на
каком этаже, при движении по ровной местности – через сколько метров, может ли больной идти
дальше и не останавливаться), дыхательные движения, кашель, повороты туловища, приём пищи
и т.д.
7. Факторы, устраняющие или облегчающие боль: приём нитроглицерина (указать время наступления эффекта после сублингвального приёма препарата), отдых, определённое положение (на
больном или здоровом боку), мази, сухое тепло и т.д.
Особенности болей в левой половине грудной клетки,
при наиболее распространённых заболеваниях.
Заболевания
Особенности боли
Сжимающие боли в загрудинной области, возникающие во время физичеСтенокардия
ской или психо-эмоциональной нагрузки, подъёме АД, сопровождающиеся
тревогой, отдающие в левое плечо, левую лопатку, левую половину шеи,
полностью купирующиеся через 1-2 мин после сублингвального приёма
нитроглицерина или 5 мин отдыха.
Жгучие, режущие, раздирающие боли, больной мечется, не может найти
Инфаркт миокарда
себе места, боль сопровождается липким потом, выраженной слабостью,
иррадиация аналогичная стенокардии, не купируется нитроглицерином и
обычными анальгетиками, снимается при применении наркотических
анальгетиков.
Боль острая, продолжительная, иррадиирует в позвоночник, усиливаясь и
Расслаивающая
распространяясь по ходу аорты, не купируется полностью нитратами и
аневризма аорты
обычными анальгетиками.
Давящие боли умеренной интенсивности, тупые и тягостные, могут усилиМиокардит
ваться при физической нагрузке, непостоянные.
Боли колющие или стреляющие, локализуются за грудиной или чуть шире,
Перикардит
усиливаются при кашле, поворотах туловища, при пальпации околосердечной области, могут носить длительный или приступообразный характер.
Боли за рукояткой грудины постоянного характера, не имеют связи с двиАортит
жением, физической нагрузкой, психо-эмоциональным напряжением.
Нейроциркуляторная Боль колющая или ноющая, мучительная, продолжительная, чаще в покое,
после психо-эмоционального перенапряжения, сопровождается выражендистония (НЦД)
ными вегетативными реакциями, локализованная, не снимается нитратами,
при физической нагрузке больной отмечает облегчение состояния.
Боль ноющая или колющая, имеет тесную связь с пальпируемыми болевыми
Остеохондроз
участками по ходу остистых отростков позвонков и паравертебральных точек, усиливаются при движениях туловищем (поворотах, наклонах), усиливается после какой-то стереотипной работы, физического перенапряжения,
переохлаждения снимается после приёмов анальгетиков.
Левосторонний сухой Боль острая колющая, имеет тесную связь с кашлем, глубоким дыханием,
облегчается в положении на больном боку, тугом бинтовании грудной клетплеврит
ки и при приёме анальгетиков.
4
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
болезнь Боль ноющая локализуется в эпигастрии, но отдаёт в левую половину грудной клетки, имеет связь с приёмом пищи (через несколько минут – 1/2 часа
после еды), снимается после приёма антацидов или молока. Сопровождается
другими явлениями диспепсии: отрыжка, тошнота, рвота, изжога и др.
Боль жгучая (изжога) за грудиной (преимущественно в нижней части) возРефлюкс-эзофагит
никает сразу после еды (особенно острая, жирная, чрезмерно горячая или
холодная пища), усиливается в горизонтальном положении (наиболее характерно во время послеобеденного сна), снимается после приёма антацидов.
Язвенная
желудка
ОДЫШКА.
Одышка (DYSPNOE) – это дискомфорт, связанный с затруднением дыхания, чувство стеснения в груди при вдохе и нехватки воздуха при выдохе, сопровождающееся обязательным увеличением частоты дыхательных движений более 20/мин.
Удушье (ASTHMA) – это внезапно возникающий приступ крайней степени одышки, сопровождающийся ощущением опасности для жизни (наиболее типично для бронхиальной и сердечной астмы).
Последовательность детализации жалобы:
1. По продолжительности: постоянная или эпизодическая.
2. По условиям появления: в покое или только при физической нагрузке (уточнить интенсивность
нагрузки, в норме одышка появляется при хорошем темпе ходьбы при подъёме на 4-5 этаж), контакте с аллергенами, в ночные или утренние часы.
3. По нарушению фазы дыхания: вдох или выдох, или обе фазы (чтобы уточнить это попросите
больного глубоко вдохнуть и выдохнуть при этом анализируя, что сделать труднее).
4. Уменьшение выраженности одышки при изменении положения тела: отклонившись назад, наклонившись вперёд и сделав упор руками.
5. Эффективность применяемых лекарственных препаратов: нитратов, ингаляционных симпатомиметиков и т.д.
Важнейшие причины одышки (по Л.Б. Наумову, Ю.Г. Гаевскому, В.В. Маркушеву, 1985).
Поражённая
Непосредственные причины одышки
система
1. Острые и хронические поражения миокарда (миокардиты, ишемическая
Кровообращение
болезнь сердца, миокардиодистрофии).
(характерна инспираторная одышка – 2. Пороки сердца с недостаточностью кровообращения.
3. Поражения перикарда (выпотный и слипчивый перикардиты).
затруднён вдох)
4. Первичная лёгочная гипертензия (синдром Аэрза).
5. Функциональные нарушения (нейроциркуляторная дистония).
6. Синие врождённые пороки сердца со сбросом крови.
7. Вторичная лёгочная гипертензия при эмфиземе лёгких, после резекции
лёгкого и т.д.
Дыхание
(может 1. Массивные, преимущественно острые заболевания лёгких, приведшие к
выключению значительного объёма дыхательной поверхности.
быть инспираторная, экспираторная 2. Заболевания лёгких с сужением просвета бронхов: бронхиальная астма,
эмфизема лёгких, бронхиты различной этиологии.
и
смешанная
3. Заболевания лёгких со снижением эластичности паренхимы (эмфизема
одышка)
лёгких) или её исчезновением – прогрессирующая лёгочная дистрофия
(«исчезающее лёгкое»).
4. Пневмоторакс.
5. Пассивное препятствие инспираторному расширению грудной клетки –
кифосколиоз, торакопластика, фиброторакс, общий выпотной плеврит,
массивные пневмосклерозы и циррозы.
1. Органические заболевания головного и спинного мозга (травмы, опухоНервная система
ли, заболевания др. этиологии).
2. Заболевания, сопровождающиеся слабостью дыхательной мускулатуры –
полиомиелит, миастения, парез или паралич диафрагмы.
1. Анемии любого происхождения.
Система крови
2. Болезнь Вакеза (эритроцитоз) в поздней стадии.
1. Уремия.
Прочие состояния
2. Диабетическая кома.
3. Ожирение любого происхождения.
5
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
ПЕРЕБОИ В РАБОТЕ СЕРДЦА И СЕРДЦЕБИЕНИЕ.
Перебои в работе сердца (ARITMIA) – это тягостные ощущения ускорения и замедления
(остановки) сердца.
Сердцебиение (PALPITATIO CORDIS) - это ощущение учащения сердечных сокращений.
Последовательность детализации жалобы:
1. Характер: постоянное, приступами (интенсивность приступов, длительность и частота их).
2. Условия появления: при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при
волнении и т.д.
ОТЁКИ.
Отёки (OEDEMA) – это патологические скопления жидкости в подкожно-жировой клетчатке, других мягких тканях и полостях.
Последовательность детализации жалобы:
1. Локализация: на нижних конечностях, под глазами, на животе и т.д.
2. Время их появления: утром, вечером.
3. Распространение отёков: вверх, вниз.
Дифференцировка сердечных и почечных отёков.
Признаки
Сердечные отёки
Почечные отёки
Лицо, параорбитальная клетПервая локализация (дебют Нижние конечности
чатка
отёков)
Вверх
Вниз
Распространение отёков
Вечером (после физической на- Утром (после отдыха, сна)
Время появления
грузки в течение дня)
Акроцианоз,
реже - смешанный Бледность
Цвет кожи над отёками
цианоз
Температура кожи в местах Холодная (нарушение перифе- Тёплая
рического кровообращения)
отёков
ПОВЫШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.
КАШЕЛЬ.
КРОВОХАРКАНИЕ.
СЛАБОСТЬ. УТОМЛЯЕМОСТЬ.
ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА.
6
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Осмотр сердечной (околосердечной) области.
Цель осмотра:
1. Выявление верхушечного и сердечного толчков.
2. Определение патологических пульсаций.
3. Обнаружение стойких выбуханий и выпячиваний в области сердца.
4. Оценка изменений отходящих от сердца крупных сосудов.
Методика проведения осмотра. Осмотр производится в тёплых и комфортных условиях,
при естественном освещении. Больной раздет. Врач соблюдает принципы деонтологии. Осмотру
подвергаются левая половина передней поверхности грудной клетки, грудину, участки грудной
клетки, прилегающие с обеих сторон к рукоятке грудины, ярёмная ямка, эпигастральная область,
шея. Удобнее проводить осмотр сверху вниз, чтобы не путать последовательность.
Осмотр области шеи. Определяются следующие проявления:
1. «Пляска каротид» - выраженная пульсация извитых и видимых глазом сонных артерий,
расположенных медиальнее внутреннего края кивательных мышц, которая появляется при
недостаточности аортального клапана, реже при тиреотоксикозе, артериальной гипертонии,
анемии (усиленный сердечный выброс).
2. Симптом Альфреда де Мюссе – ритмичное покачивание головы вверх-вниз в такт с пульсацией сонных артерий, выявляется при аортальной недостаточности.
3. «Положительный венный пульс» - ритмичное набухание ярёмных (шейных) вен в период
систолы желудочков, синхронное с верхушечным толчком, наблюдается при недостаточности трёхстворчатого клапана
4. Набухание шейных вен, которое не исчезает при переходе из горизонтального положения в
вертикальное, наблюдается при трикуспидальной недостаточности, экссудативном и слипчивом перикардите, а также при уменьшении присасывающего действия грудной клетки (эмфизема лёгких, гидро- и/или пневмоторакс).
5. Воротник Стокса – выраженное набухание ярёмных вен с отёком лица, шеи и плечевого
пояса, появляется в результате сдавления верхней полой вены (опухоль средостения, аневризма аорты) или её тромбоза.
Загрудинная (ретростернальная) пульсация. Представляет собой синхронное с систолой желудочков выпячивание в ярёмной ямке (между кивательными мышцами).
Для определения загрудинной пульсации врач располагается справа от больного и осматривает область ярёмной ямки и 2 межреберье справа от грудины.
В норме загрудинная пульсация отсутствует. Появление пульсации в ярёмной ямке связано с высоким расположением дуги аорты у гиперстеников.
Осмотр околосердечной области. Включает выявление следующих патологических феноменов:
1. Сердечный горб (gibbus cardiacus) – асимметричное выпячивание рёбер и грудины, возникающее при давлении на переднюю грудную стенку увеличенного, в результате врождённого
или раннего приобретённого порока, сердца.
2. Умеренно выраженное общее выбухание межрёберных промежутков в прекардиальной
области с обеих сторон, возникающее при длительно существующем экссудативном перикардите.
3. Истончение (узурация) ребра или рукоятки грудины выявляется при аневризме аорты.
4. Расширение кожных вен в области рукоятки грудины наблюдается при сдавлении глубоких вен опухолью средостения.
5. Расширение и пульсация межрёберных артерий – наблюдается при сужении перешейка
аорты.
Пульсация во 2-м межреберье. Проявляется в виде синхронного выпячивания слева или
справа от грудины.
Для выявления нужно провести осмотр больного сбоку.
В норме отсутствует. Пульсация во 2-м межреберье справа от грудины связано с аневризматическим расширением восходящей части дуги аорты (иногда сочетается с истончением рёбер).
Пульсация слева от грудины обуславливается расширением лёгочного ствола (митральный стеноз или открытый артериальный проток с наличием высокой лёгочной гипертензии) или аневризмой сердца после перенесённого инфаркта миокарда.
7
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Сердечный (правожелудочковый) толчок. Представляет собой синхронное с верхушечным толчком выпячивание 3-4 межреберий слева от грудины.
При определении сердечного толчка врач стоит слева от больного и осматривает 3-4 межреберья слева от грудины на предмет наличия синхронной с верхушечным толчком пульсации.
В норме сердечный толчок отсутствует. Толчок появляется при гипертрофии и дилатации
правого желудочка, при наличии опухолей средостения, при локализации во 2-3 межреберьях
может говорить об аневризме сердца, возникшей после инфаркта миокарда (в этом случае толчок
не сопровождается эпигастральной пульсацией).
Верхушечный (левожелудочковый) толчок. Представляет собой ритмичное выпячивание во время систолы желудочков ограниченного участка межреберья в проекции верхушки
сердца.
При визуализации верхушечного толчка врач стоит слева от больного и осматривает область верхушки на предмет наличия пульсации. При осмотре женщин врач просит приподнять
левую молочную железу. При правостороннем расположении врач находится справа и осматривает околососковую область справа.
В норме верхушечный толчок определяется у астеников и, в большинстве случаев, у нормостеников в 5-м межреберье на 1-1,5 см кнутри от l. medioclavicularis sin. Верхушечный толчок
может смещаться кнаружи от нормального положения при гипертрофии или дилатации левого
желудочка, при правостороннем гидро- и/или пневмотораксе и др. Смещение верхушечного
толчка кнутри возможно при левостороннем гидро- и/или пневмотораксе. Втяжение верхушечного толчка (отрицательный толчок) бывает при слипчивом перикардите.
Эпигастральная пульсация. Представляет собой пульсацию в надчревной области в
верхней её части (под мечевидным отростком), в нижней части или в правой её половине.
Для визуального определения эпигастральной пульсации врач располагается сбоку от
больного и осматривает эпигастральную область, отмечая локализацию пульсации, её связь с актом дыхания и изменением положения тела (стоя и лёжа).
В норме эпигастральная пульсация отсутствует. Пульсация в верхней части эпигастрия
(под мечевидным отростком), усиливающаяся на высоте глубокого вдоха и уменьшающаяся в
положении лёжа говорит от гипертрофии или дилатации правого желудочка (сочетается с сердечным толчком). Пульсация в нижней части эпигастрия чуть левее срединной линии, уменьшающаяся на вдохе и усиливающаяся в горизонтальном положении говорит о расширении
брюшного отдела аорты, может указывать на висцероптоз, расслабление брюшной стенки. Пульсация в правой половине эпигастрия отмечается при увеличении печени на фоне трикуспидальной недостаточности (истинная пульсация) или в результате движения печени вслед за правым
желудочком за счёт «присасывающего» эффекта (передаточная пульсация печени).
8
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Пальпация сердца.
Верхушечный (левожелудочковый) толчок.
Целью пальпации верхушечного толчка является суждение о работе левого желудочка.
Для определения верхушечного толчка врач кладёт ладонь правой руки на грудную клетку с расчётом, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка, а основание ладони было у левого края грудины. Направление пальцев к подмышечной области, между III и VI рёбрами
(рис. 1). У женщин предварительно отводят левую молочную железу – вверх и вправо. Оставляя
пальцы на месте верхушечного толчка, делают поворот руки вертикально и 3-мя пальцами определяют следующие свойства верхушечного толчка (рис. 2):
1. Локализация – пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающиеся движения верхушки сердца. Для облегчения определения верхушечного толчка
больной должен верхнюю часть туловища наклонить вперёд или же проводить пальпацию во
время глубокого выдоха – в таком положении сердце более тесно прилегает к грудной стенке.
2. Ширина (площадь) – площадь производимого верхушечным толчком сотрясения грудной
клетки. Площадь измеряют в сантиметрах.
3. Сила – измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие
пальцы.
4. Высота – определяется по амплитуде колебания грудной клетки в области верхушки сердца.
5. Резистентность – представление о плотности мышцы, которое создаётся по ощущению соприкосновения пальцев руки с плотной стенкой сердца.
В норме верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от l. medioclavicularis sin. И имеет ширину 1-2 см2. При положении больного на левом боку толчок смещается влево на 3-4 см, а на правом боку – вправо – на 1-1,5 см. Также нормой считается, если толчок не виден на глаз и не определятся пальпаторно.
Сердечный (правожелудочковый) толчок.
Целью пальпации этого феномена является выявление выраженной гипертрофии правого
желудочка.
Для выявления сердечного толчка ладонь правой руки кладут продольно на грудную
клетку между левым краем грудины и левым соском (молочной железой). При этом концевые
фаланги II-IV пальцев должны находиться в третьем межреберье. Кисть при ощупывании слегка
прижимают к грудной клетке (рис. 3). При наличии сердечного толчка в области 4-5 межреберий
(зона абсолютной сердечной тупости, образованная правым желудочком) определяются ритмичные, синхронные с пульсом колебания.
В норме сердечный толчок не определяется.
Эпигастральная пульсация. Целью пальпации этой пульсации является выявление эксцентрической гипертрофии правого желудочка и патологии аорты.
Для выявления эпигастральной пульсации ладонь кладут продольно на живот таким образом, чтобы концы пальцев лежали в эпигастральной области непосредственно под мечевидным
отростком грудины. Левой рукой при этом врач слегка придерживает спину больного, а правой
слегка надавливает на переднюю брюшную стенку и смещает её кверху, затем заводит кончики
пальцев под мечевидный отросток и пытается нащупать пульсацию (рис. 4). При прощупывании
пульсации необходимо отметить её преимущественную локализацию, направление пульсационных ударов, сравнить степень выраженности пульсации на вдохе и на выдохе.
Эпигастральная пульсация при гипертрофии правого желудочка определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе, а при патологии аорты пульсация располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха.
В норме эпигастральная пальпация не определяется.
Симптом дрожания («кошачьего мурлыкания»).
Целью определения этого симптома является выявление признаков клапанного стеноза.
Определение этого феномена проводится в точках аускультации сердца (рис. 17): на верхушке сердца, над аортой (2 межреберье справа от грудины), над лёгочной артерией (II межреберье слева от грудины), над трикуспидальным клапаном (область мечевидного отростка грудины).
В эти точки поочерёдно прикладывается ладонь врача, при этом под ладонью может выявляться
дрожание (сотрясение) грудной клетки, которое совпадает (систолическое) или не совпадает
(диастолическое) с пульсацией на сонной артерии.
9
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
10
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
11
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
12
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
В норме симптом дрожания отрицателен.
Интерпретация некоторых данных пальпации сердца
(по А.В. Струтынскому и др., 1997 с дополнениями).
Изменения данных
Влево
Смещение
ВТ
Вправо
Усилен
Изменение
силы ВТ
Ослаблен
Низкий
Изменение
высоты
Высокий
Концентрированный
Изменение
площади
ВТ
Разлитой
Усилен и
разлитой
Усиление
пульсации
Причины
Заболевания и синдромы
Верхушечный толчок (ВТ)
1. аортальная недостаточность,
2. стеноз устья аорты в стадии декомпенсации,
Дилатация лево3. митральная недостаточность,
го желудочка
4. артериальная гипертония,
5. острое повреждение миокарда (миогенная дилатация).
1. правосторонний гидроторакс,
2. правосторонний пневмоторакс,
Смещение сре3. левосторонний обтурационный ателектаз,
достения и др.
4. левосторонние плевроперикардиальные спайки,
5. увеличение живота (беременность, опухоль, метеоризм, асцит).
1. правосторонний обтурационный ателектаз,
2. левосторонний гидроторакс и пневмоторакс (при этом ВТ
Смещение сречасто не выявляется),
достения и др.
3. низкое стояние диафрагмы (после родов, при резком похудании, висцероптозе).
Гипертрофия
1. аортальные пороки,
левого желудоч- 2. митральная недостаточность,
ка
3. артериальная гипертония.
1. эмфизема лёгких (ВТ может не определяться),
Чаще - экстра2. ожирение и варианты индивидуального расположения ВТ,
кардиальные
3. выпотный перикардит.
причины
Сращение лист- 1. слипчивый перикардит (систолическое втягивание ВТ).
ков перикарда
1. физическая нагрузка,
2. эмоциональная нагрузка (волнение),
Увеличение силы сокращений 3. лихорадка,
4. тиреотоксикоз.
1. стеноз устья аорты,
2. ожирение, отёчность ПЖК,
Концентриче3. узкие межрёберные промежутки,
ская гипертрофия ЛЖ (1) и др. 4. эмфизема лёгких,
5. низкое стояние диафрагмы.
1. аортальная недостаточность,
2. митральная недостаточность,
3. стеноз устья аорты и артериальные гипертензии в стадии
Дилатация ЛЖ
декомпенсации (миогенная дилатация),
4. острое повреждение миокарда (миогенная дилатация).
1. тесное прилежание верхушки сердца к грудной клетке,
2. тонкая грудная клетка,
Смещение серд- 3. широкие межрёберные промежутки,
4. сморщивание нижнего края левого лёгкого (левосторонний
ца (5) и др.
ателектаз, цирроз левого лёгкого),
5. смещение сердца кпереди опухолью.
Сердечный толчок и эпигастральная пульсация
Гипертрофия и
1. митральный стеноз,
дилатация пра2. недостаточность трикуспидального клапана,
вого желудочка 3. хроническое лёгочное сердце.
Аорта во II межреберье и югулярная дуга
Увеличение
1. аортальная недостаточность,
пульсового АД
2. аортальная гипертензия (с высоким пульсовым давлением).
Аневризматиче- 1. аневризма аорты,
ское выпячива2. гиперстеники с высоко расположенной дугой аорты.
ние и др.
13
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Перкуссия сердца.
Цели топографической перкуссии сердца:
1. Определение истинных границ сердца (границ относительной сердечной тупости),
2. Выявление границ участка сердца, не прикрытого лёгкими (границы абсолютной сердечной
тупости),
3. Определение ширины сосудистого пучка,
4. Оценка конфигурации сердца (обычная или нормальная, митральная, аортальная, треугольная, вертикальная).
5. Определение длинника и поперечника сердца.
Правила поведения перкуссии сердца. Врач располагается справа от больного, по правую
руку от него. Руки врача должны быть тёплыми, а в помещении тепло и тихо. Перкуссию лучше
проводить стоя. При тяжёлом общем состоянии больного он лежит, а врач садиться у кровати по
правую руку от больного. Руки больного лежат вдоль туловища. При определении левой границы сердца у женщин с большими молочными железами больной предлагается сместить левую
молочную железу вверх и удерживать её правой рукой в таком положении. При соблюдении указанных условий, правил деонтологии больной не должен ощущать дискомфорта на момент обследования.
Относительная сердечная тупость. Топографическую перкуссию сердца начинают с
определения истинных границ сердца при помощи перкуссии средней силы. Сначала определяют
правую, затем левую и верхнюю границы относительной тупости сердца.
1. Правая граница – предварительно находят высоту стояния правого купола диафрагмы по l.
medioclavicularis dext. (до притупления, обычно в 5-м межреберье) (рис. 5-6), а затем располагают палец-плессиметр вертикально, поднявшись на одно межреберье выше (обычно в 4-м
межреберье) по этому межрёберному промежутку проводят перкуссию по направлению к
грудине (рис.7). При появлении притуплённого перкуторного звука делают отметку дермографом по краю пальца, обращённого к ясному лёгочному звуку.
В норме правая граница относительной сердечной тупости находится в 4-м межреберье на
1,5-2 см кнаружи от правого края грудины.
2. Левая граница – прежде чем приступить к перкуторному её определению определяют место
нахождения верхушечного толчка пальпаторно и затем в этом межреберье проводят перкуссию. Для этого палец-плессиметр располагают вертикально по l. axillaries med. Под углом 45°
к поверхности грудной клетки в найденном межреберье и проводят перкуссию кнутри (рис.
8), пока не появится притупление перкуторного звука, тогда делают отметку по краю пальца,
обращённому к ясному лёгочному звуку. В том случае, когда верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят по 5-му межреберью. При определении левой границы необходимо следить за тем, чтобы перкуторные удары наносились строго в саггитальном направлении.
В норме левая граница относительной сердечной тупости располагается на 1-2 см кнутри от l.
medioclavicularis sin. в 5-м межреберье и обычно совпадает с верхушечным толчком.
3. Верхняя граница - определяется по l. parasternalis sin. Для этого устанавливают палецплессиметр во 2-м межреберье и перкутируют вниз по этой линии (рис. 9) до появления притупления перкуторного звука, после этого делают отметку по краю пальца, обращённому к
ясному лёгочному звуку.
В норме верхняя граница относительной сердечной тупости определяется в 3-м межреберье
по l. parasternalis sin.
Абсолютная сердечная тупость. Границы абсолютной сердечной тупости (размеры участка сердца, не прикрытого лёгочной тканью) начинают с определения правой границы, затем
находят левую и верхнюю границу.
1. Правая граница – палец-плессиметр ставят на отметку найденной прежде правой границы
относительной сердечной тупости и продолжают перкуссию, продвигаясь влево до получения тупого звука (рис. 10). Для этого перкуссия проводится только тихая (удар слабой силы).
Отметку границы делают по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку.
В норме правая граница абсолютной сердечной тупости определяется по левому краю грудины в 4-м межреберье.
14
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
15
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
16
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
2. Левая граница – начинают определять от ранее найденной левой границы относительной сердечной тупости с помощью тихой перкуссии по направлению к грудине до появления тупого
перкуторного звука, отметку делают по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку.
В норме левая граница абсолютной тупости сердца находится на 1-1,5 см кнутри от левой
границы относительной сердечной тупости или на 2-3 см кнутри от l. medioclavicularis sin.
3. Верхняя граница – определяют, проводя тихую перкуссию от верхней границы относительной сердечной тупости вниз по l. parasternalis sin. Получив тупой звук, делают отметку по
краю пальца, обращённому к ясному звуку.
В норме верхняя граница абсолютной сердечной тупости находится в 4-м межреберье по l.
parasternalis sin.
Если соединить границы абсолютной сердечной тупости, то в норме определяется треугольник (рис. 11).
Сосудистый пучок. Сосудистый пучок, на котором как бы висит сердце, состоит из лёгочных вен, лёгочной артерии, аорты. Ширину сосудистого пучка определяют во 2-м межреберье
с помощью тихой перкуссии. Палец-плессиметр ставят вертикально, вдоль l. parasternalis dext. во
2-м межреберье, и перкутируют по направлению к грудине до притупления (рис. 12), где и ставят
отметку по краю пальца, обращённого к ясному лёгочному звуку. Затем повторяют исследование, начиная перкуссию от l. parasternalis sin. по направлению к грудине и делают отметку.
В норме правая и левая границы сосудистого пучка не выходят за края грудины во 2-м
межреберье.
Конфигурация сердца. Для определения конфигурации сердца помимо уже найденных
границ относительной сердечной тупости и ширины сосудистого пучка следует дополнительно
найти правую границу относительной сердечной тупости в 3-м межреберье и левую границу относительной сердечной тупости в 3-м и 4-м межреберьях. Соединив все отметки границ относительной сердечной тупости, справа от грудины получают правый контур сердца, слева от грудины – левый контур сердца (рис. 13). Левый контур состоит из: левого желудочка, ушка левого
предсердия, лёгочного ствола и дуги аорты, правый контур из: правого предсердия и полых вен
(анатомические образования правого и левого контуров перечислены снизу-вверх).
При здоровом сердце его конфигурация называется нормальной (обычной).
Органометрия сердца (определение длинника и поперечника сердца). О размерах
сердца можно судить по величине его длинника и поперечника. На величину этих размеров у
здорового человека могут оказывать влияние конституция, пол, возраст, рост, масса тела.
1. Длинник сердца - измеряют сантиметровой лентой, определяя расстояние от правого атриовазального угла (место сочленения хряща третьего ребра с правым краем грудины) до наиболее удалённой точки левой границы относительной сердечной тупости (рис. 14).
В норме у человека среднего роста длинник сердца составляет 14-15 см. Более точно размеры
длинника можно определить по формуле Я.В. Плавинского:
рост(см)
Длинник =
− 3см
10
2. Поперечник сердца – для его определения вначале измеряют расстояние от наиболее удалённой точки правой границы относительной сердечной тупости до срединной линии тела,
т.е. измеряют перпендикуляр от правой границы, опущенный на среднюю линию тела от
наиболее удалённого участка этой границы (рис. 15). Затем измеряют такое же расстояние от
наиболее удалённой точки левого контура сердца (рис. 16). Сумма этих двух отрезков составляет поперечник сердца.
В норме у человека среднего роста поперечник составляет 13-14 см. Более точно размеры поперечника можно определить по формуле Я.В. Плавинского:
рост(см)
Поперечник =
− 4см
10
17
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
18
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
19
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца
(по А.В. Струтынскому с соавт., 1997 с дополнениями).
Изменение
границ сердца
Причины
Дилатация ПЖ
Дилатация ПЖ и ПП
Правая
граница
относительной
тупости
сердца
Вправо
Дилатация ПП
Смещение
средостения вправо
«Висячее»
(«капельное») сердце
Влево
Смещение
средостения влево
Дилатация ЛЖ
Левая
граница
относительной
сердечной
тупости
Влево
Смещение
средостения влево
«Лежачее» сердце
Значительная
дилатация ПЖ
Вправо
Верхняя
граница
относительной
сердечной
тупости
Смещение
средостения вправо
Вверх
Расширение
Умень
шение
Вправо
Расширение сосудистого
пучка
митральный стеноз,
лёгочное сердце.
недостаточность трикуспидального клапана
стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (очень
редкое заболевание)
1. левосторонний гидроторакс,
2. левосторонний пневмоторакс,
3. правосторонний обтурационный ателектаз.
1. астенический тип телосложения
1.
2.
1.
1.
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
1.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
Влево
Вправо
и влево
левосторонний обтурационный ателектаз,
правосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при
этом граница часто не выявляется)
аортальная недостаточность,
митральная недостаточность,
аортальный стеноз (стадия декомпенсации),
артериальная гипертония,
острое повреждение миокарда,
левожелудочковая ХСН.
правосторонний гидроторакс,
правосторонний пневмоторакс,
левосторонний обтурационный ателектаз.
высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение).
митральный стеноз,
лёгочное сердце (происходит пассивное смещение ЛЖ)
правосторонний обтурационный ателектаз,
левосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при
этом левая граница часто не выявляется)
митральный стеноз,
митральная недостаточность.
Дилатация ЛП
Экстракардиальные
причины
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Экстракардиальные
причины
1.
2.
3.
Дилатация ПЖ
Абсолютная тупость
сердца
Заболевания и синдромы
Расширение или
аневризма восходящей части аорты
Расширение
лёгочной артерии
Расширение нисходящей части аорты
Расширение, удлинение и разворот дуги
аорты и др.
1.
2.
3.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
3.
4.
митральный стеноз,
лёгочное сердце,
недостаточность трехстворчатого клапана.
высокое стояние диафрагмы,
сморщивание лёгочных краёв,
опухоль заднего средостения, приближающая сердце к
передней грудной стенке.
эмфизема лёгких,
левосторонний или правосторонний пневмоторакс,
низкое стояние диафрагмы («висячее» сердце у пациентов астенического телосложения)
артериальная гипертония,
атеросклероз аорты,
аневризма дуги аорты.
высокое давление в лёгочной артерии,
аневризма лёгочной артерии (очень редко)
атеросклероз аорты,
артериальная гипертония.
артериальная гипертония,
атеросклероз аорты,
увеличенная вилочковая железа,
загрудинное расположение щитовидной железы.
20
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Конфигурация
сердца
Обычная
Особенности
Митральная
Сглажена
талия
сердца за счёт выбухания ушка ЛП
Аортальная
Значительное расширение
левой
границы сердца за
счёт
увеличения
левого желудочка,
талия сердца становится резко выраженной.
Треугольная
Конфигурация напоминает равнобедренный
треугольник, отмечается расширение
влево и вправо
-
Конфигурации сердца.
Причины
Заболевания и
синдромы
Здоровое сердце 1. норма,
2. дефект межжелудочковой перегородки с малым или умеренным сбросом
крови в правый желудочек (до развития лёгочной гипертензии - ЛГ),
3. открытый артериальный проток небольшого диаметра (до развития ЛГ),
4. дефект межпредсердной перегородки
в начальной фазе нарушений кровообращения (до развития ЛГ),
5. пентада Фалло (до развития ЛГ).
Дилатация ЛП и 1. митральная недостаточность,
сглаживание
2. митральный стеноз,
талии сердца
3. сочетанный митральный порок,
4. комбинированный
аортальномитральный порок с преобладанием
митрального,
5. комбинированный
митральнотрикуспидальный порок,
6. дефект межпредсердной перегородки,
7. триада Фалло,
8. открытый артериальный проток,
9. дефект аорто-лёгочной перегородки,
10. стеноз лёгочной артерии.
Дилатация ле- 1. аортальная недостаточность,
вого желудочка 2. аортальный стеноз,
и подчеркнутая 3. сочетанный аортальный порок,
4. комбинированный
аортальноталия сердца
митральный порок с преобладанием
аортального,
5. артериальная гипертония,
6. тетрада Фалло,
7. пентада Фалло,
8. коарктация аорты.
Скопление
1. гидроперикард,
жидкости в пе- 2. миокардиты,
3. кардиомиопатии,
рикардиальной
полости или по- 4. миокардиодистрофии (редко),
ражения мыш- 5. дефекты межжелудочковой перегоцы сердца.
родки,
6. комплекс Эйзенменгера,
7. аномалия Эбштейна.
Диффузные из- 1. хроническое лёгочное сердце,
менения лёгких 2. эмфизема лёгких,
(деформация
3. цирроз лёгких.
сердца спайками).
Сердце и аорта удлинены по вертикали при вытянутой грудной клетке
(опущение
диафрагмы).
Примечание: полужирным выделен материал для запоминания.
Вертикальная
21
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Аускультация сердца.
Цель аускультации – дать характеристику звуковым явлениям, возникающим во время
работы сердца.
Правила проведения аускультации сердца. Эффективное проведение аускультации и получение достоверных данных возможно при соблюдении тишины, в тёплом помещении. С целью
предупреждения судорожных сокращений тела больного руки врача должны быть тёплыми.
Больной должен быть обнажён до пояса, лежать, сидеть, стоять, в некоторых случаях до и после
физической нагрузки, во время полного выдоха. При соблюдении перечисленных условий и деонтологических принципов больной не будет испытывать дискомфорта.
Точки проекции клапанов на переднюю грудную стенку:
1. Митральный клапан – проецируется у места прикрепления III ребра к левому краю грудины.
2. Трикуспидальный клапан находится в 4 межреберье справа от грудины (или, по другим источникам, на середине линии, соединяющей места прикрепления хрящей III левого и V правого рёбер).
3. Аортальный клапан проецируется на середину грудины в области прикрепления III ребер.
4. Клапана лёгочной артерии располагается слева от грудины во 2 межреберье.
Точки проведения выслушивания сердца (рис. 18), отличаются от вышеперечисленных
точек проекции клапанов на переднюю грудную стенку:
1. В области верхушки сердца (выслушивают митральный клапан),
2. Во 2-м межреберье справа от грудины (выслушивают аортальный клапан),
3. Во 2-м межреберье слева от грудины (выслушивают клапан лёгочной артерии),
4. У основания мечевидного отростка (выслушивается трикуспидальный клапан),
5. В месте прикрепления 3-4 ребёр к грудине (точка Эрба-Боткина) (выслушивается аортальный
клапан).
Приёмы, применяемые для улучшения выслушивания:
1. Больного просят сделать полный выдох и задержать дыхание – для того чтобы дыхательные
шумы не мешали выслушиванию звуковых явлений в сердце, при этом следует помнить о
том, что дыхательная пауза не должна затягиваться, чтобы не вызвать дополнительного дискомфорта у больного (после непродолжительного выслушивания попросите больного дышать).
2. Больного просят лечь на левый бок – при этом сердце (особенно левые отделы) приближаются к поверхности грудной клетки и улучшается выслушивание митрального клапана.
3. Больного поочерёдно просят ложиться и вставать при этом выслушивают сердце – в некоторых случаях изменения положения тела вызывают изменения звуковых явлений в сердце.
4. Просят больного сделать 20 приседаний и после этого выслушивают сердце, при этом функциональные шумы исчезают.
5. Больного садят на стул и просят наклониться вперёд или стоя просят поднять руки вверх, или
ставят в коленно-локтевое положение для улучшения выслушивания аортального клапана.
В норме у человека выслушиваются два тона: I и II. I тон на верхушке громче и продолжительнее II тона, он выслушивается после длительной паузы и совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. II тон лучше выслушивается на основании сердца (аорте и лёгочной артерии). Здесь же он громче I тона, следует за короткой паузой и не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.
• I тон ослаблен, если II тон на верхушке выслушивается громче I.
• I тон усилен, если он значительно громче II тона.
• II тон ослаблен, если он на аорте или лёгочной артерии он меньше или равен по интенсивности I тону.
• Акцент II тона на аорте – если на аорте II тон громче II тона на лёгочной артерии.
• Акцент II тона на лёгочной артерии – если на лёгочной артерии II тон громче II тона на аорте.
• Раздвоение I и II тонов – если вместо I или II тонов выслушивается два самостоятельных звука.
• Ритм галопа – связан с появлением III или IV тонов.
• Тон открытия митрального клапана – выслушивается в отличии от раздвоения II тона на верхушке, а не на основании сердца.
22
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Рисунок 18. Места выслушивания клапанов.
23
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Шумы сердца – это продолжительные звуковые колебания, обусловленные вибрацией
крови, находящейся в полостях сердца и крупных сосудов, возникающие в результате турбулентного движения крови, образования завихрений и кавитаций (появление пузырьков воздуха
при быстром снижении давления).
Систолический шум выслушивается следом за I тоном, в момент короткой паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. Диастолический шум – за II тоном в
момент длинной паузы, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. Локализация шума соответствует месту наилучшего выслушивания клапана (напр., при митральном
стенозе диастолический шум лучше выслушивается на верхушке – в месте проекции митрального клапана). Если на аорте и верхушке имеется систолический шум, а затем постепенно передвигая стетофонендоскоп, по направлению к другому, если интенсивность шума убывает, а потом
нарастает вновь, то можно думать о двух самостоятельных шумах.
Классификация шумов сердца.
1. Интракардиальные (внутрисердечные):
1.1.
Систолические:
1.1.1. Пансистолические (голсистолические – занимают всю систолу) – возникают при
наличии сообщения между двумя полостями сердца (недостаточность атриовентрикулярных клапанов, дефект МЖП, аорто-лёгочные фистулы);
1.1.2. Мидсистолические (в середине систолы) – возникают при движении крови по аортальному или лёгочному тракту (пульмональные шумы более безобидные) при стенозе устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии, митральной и трикуспидальной недостаточности.
1.1.3. Ранние систолические – при наличии дефектов МЖП (малых, больших с лёгочной
гипертензией, с тяжёлой атриовентрикулярной недостаточностью).
1.1.4. Поздние систолические – связаны с нарушением функции сосочковых мышц (после перенесённого ИМ, при ишемии сосочковых мышц, при общей дилатации правого желудочка, во время приступа стенокардии).
1.2.
Диастолические:
1.2.1. Ранние диастолические – при недостаточности клапанов аорты или лёгочного
ствола (лёгочная гипертензия).
1.2.2. Миддиастолические (в середине диастолы) – следствие несоответствия размеров
АВ клапанов и кровотока (стеноз атриовентрикулярных клапанов), острая и хроническая аортальная недостаточность.
1.2.3. Пресистолические (в конце диастолы) – при стенозе атриовентрикулярных клапанов (чаще после клика, напр., после тона открытия митрального клапана).
1.3.
Смешанные (систолодиастолические):
1.3.1. Незаращение аортального протока,
1.3.2. Небольшой дефект МЖП,
1.3.3. При движении крови по извитым сосудам,
1.3.4. При соединении синуса аорты и правых отделов сердца и др.
2. Экстракардиальные (внесердечные):
2.1.
Шум трения перикарда – не совпадает с точно определённой фазой сердечного цикла
и на протяжении короткого времени слышан то в систолу, то в диастолу; непостоянен;
лучше слышен в области абсолютной сердечной тупости (левый край грудины в 3-4
межреберье); локализация не постоянна и может изменяться в течение дня; напоминает
«хруст снега», слабо иррадиирует; слышен ближе к уху; усиливается при прижатии стетофонендоскопа и наклоне туловища вперёд. Характерен для острого периода инфаркта
миокарда, синдрома Дреслера, сухого (фибринозного) перикардита, уремии, туберкулёза
или опухоли сердечной сорочки.
2.2.
Плевроперикардиальный шум – возникает при локальном воспалении плевры, прилегающей к сердцу, усиливается при глубоком вдохе, при выдохе и задержке дыхания ослабевает, слышен по левому краю сердечной тупости, может сопровождаться шумом
трения плевры.
2.3.
Кардиопульмональные шумы выслушиваются вблизи левого и правого краёв сердца
особенно верхней их части.
24
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
План характеризации шума сердца:
1. Фаза сердечного цикла, в которую слышен шум (систола, диастола, обе фазы) и связь с тонами;
2. Продолжительность шума (короткий, длинный);
3. Громкость (интенсивность) шума по классификации Е.М. Тареева:
• I степень – едва слышимый, может временами исчезать;
• II степень – более громкий, постоянный;
• III степень – ещё более громкий, без дрожания грудной клетки;
• IV степень – громкий шум, сопровождающийся дрожанием грудной клетки и выслушиваемый через ладонь, приложенную к грудной клетке;
• V степень – очень громкий, слышен по всей грудной клетке;
• VI степень – очень громкий, слышен на поверхности тела (напр., на плече, вне грудной
клетки).
4. Тембр шума (дующий, скребущий, пилящий, грубый, музыкальный).
5. Punctum maximum – точка максимальной громкости (обычно соответствует традиционным
точкам аускультации, при врождённых пороках может быть другой);
6. Иррадиация (левая подмышечная ямка, сонные и подключичные артерии, межлопаточное
пространство и т.д.);
7. Изменение шума в зависимости от перемены положения тела, фазы дыхания, физической нагрузки.
8. При уточнении причины возникновения шума ключевыми факторами являются его локализация, связь с тонами.
Отличия функциональных и органических шумов сердца.
Функциональные
Органические
Признак
(«невинные»)
• Динамические шумы (напр.,
тиреотоксикоз, лихорадочное
состояние, невроз сердца);
Органические заболевания сердца, сопровождающиеся пораже• Анемические шумы;
Причина
нием клапанов или резким рас• Шумы относительной недосширением полостей сердца..
таточности клапанов или относительного стеноза клапанных отверстий.
Систолические
Систолические
Фаза сердечного цикла
и диастолические
Лёгочная артерия, аорта и митТочки выслушивания клапанов
Место аускультации
ральный клапан
Зависят от положения тела, дыхания, от физической нагрузки
Изменение под влиянием
(могут исчезать), с течением
Не изменяются или усиливаются
разных факторов
времени могут менять тембр, исчезать
Имеют чёткую локализацию в
Непродолжительные, короткие
По времени
сердечном цикле
Мягкие,
дующие,
нежные
Грубые,
скребущие
По тембру
Нет
Есть
Иррадиация
Нет
Есть
Изменение тонов
Нет
Есть
Связь с тонами на ФКГ
Не сопровождаются резкой гиЕсть гипертрофия миокарда и
пертрофией миокарда,
По ЭхоКГ
дилатация полостей сердца.
дилатацией полостей сердца.
25
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Исследование пульса.
Цель исследования пульса дать характеристику периодическим колебаниям объёма сосудов,
связанных с динамикой их кровенаполнения и давления в них в течение одного сердечного цикла.
Методика исследования пульса. Пульс исследуют в удобном положении для больного и врача
(стоят друг напротив друга). Руки врача должны быть тёплыми. Кисти рук больного должны быть
свободны, захвачены руками врача в слегка согнутом положении, место захвата рук располагается на
уровне сердца больного. Пульс исследуют на лучевых артериях обеих рук, т.к. они располагаются
непосредственно под кожей, хорошо прощупываются между шиловидным отростком лучевой кости и
сухожилием внутренней лучевой мышцы. Исследование пульса включает оценку его симметричности на обеих руках, определение свойств сосудистой стенки, изучение ритма, частоты, напряжения,
наполнения, величины и формы пульсовых волн.
Оценка симметричности пульса на обеих руках. Кисти больного охватываются руками исследующего в области лучезапястных суставов так, чтобы I-е пальцы располагались на тыльной стороне предплечий, а остальные – на передней его поверхности. Нащупав артерии прижимают их к
подлежащим костям. Пульсовая волна под пальцами ощущается в виде расширения артерии. Разный
пульс (pulsus differens) определяется при разнице в величине пульса или во времени его появления на
правой и левой руке. Если пульс симметричен, то продолжают исследование на любой руке, а вторую
опускаю. Если пульс асимметричен, то исследование проводится на руке, где он наиболее выражен.
В норме пульс симметричен, т.е. разницы в величине пульса на обеих лучевых артериях не
определяется. Уменьшение величины пульса может зависеть от анатомических особенностей артерий
или от влияния ряда факторов:
1. Сдавление сосуда извне – опухолью (напр., рак Панкоста – верхушки лёгкого или опухолью средостения), рубцами, увеличенным левым предсердием (напр., при митральном стенозе), аневризмой аорты.
2. Тромбоз сосуда,
3. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта),
4. Системный васкулит (болезнь Такаясу), односторонние окклюзионные заболевания сосудов и др.
Отставание во времени на одной руке бывает при развитии большой аневризмы на пути тока крови.
Исследование сосудистой стенки. II и III пальцами левой руки врач сдавливает артерию на
руке больного выше места её исследования правой рукой. После прекращения пульсации сосудов под
пальцами правой руки прощупывают стенку артерии в продольном и поперечном направлениях.
В норме лучевая артерия прощупывается в виде тонкой плотно-эластичной гладкой трубки с
ровным ходом. При атеросклерозе стенки артерии уплотнены, ход их извилист, иногда с чёткообразными утолщениями. При артериальной гипертонии (первичной или симптоматической) артерия
плотная, при инфекциях (сепсис, сыпной тиф и др.) и коллапсе стенка артерии мягкая, тонус её понижен.
Исследование ритма пульса. Ритм пульса является отражением темпа сокращений левого
желудочка сердца. Для исследования ритма II-IV пальцы правой руки врача находятся на лучевой
артерии больного и ощупывают пульсовые волны, оценивая равенство промежутков времени между
ними. Если пульсовые волны идут через равные промежутки времени, то пульс правильный, если через неодинаковые, то пульс неправильный.
В норме пульс правильный (pulsus regularis).
Различают следующие виды аритмий (вариантов неправильного пульса):
1. Дыхательная аритмия – пульс учащается на вдохе и замедляется при выдохе.
2. Экстрасистолия – отдельные пульсовые волны меньше по величине, возникают ранее своего
обычного времени (преждевременные сокращения) и сопровождаются более длительной паузой
(компенсаторная пауза).
3. Пароксизмальная тахикардия – пульс приступами достигает частоты до 200/мин и более.
4. Мерцательная аритмия – пульсовые волны имеют разную величину и следуют через неравные
промежутки времени, характерен дефицит пульса (pulsus deficiens), т.е. разница между частотой
сердечных сокращений и числом пульсовых ударов.
5. Блокада сердца – наблюдается перерыв проведения пульса с развитием очень медленного ритма
(менее 40/мин).
6. Перемежающийся пульс (pulsus alternaus) – чередуются сильные и слабые пульсовые волны (при
тяжёлом поражении миокарда).
7. Парадоксальный пульс – во время вдоха пульс становится очень слабым или совсем исчезает (при
слипчивом медиастиноперикардите или при спайках перикарда с диафрагмой, затрудняющих
систолу левого желудочка).
26
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Исследование частоты пульса. Частота пульса – это число пульсовых волн, зарегистрированных в течение 1 минуты. При ритмичном пульсе частоту его подсчитывают в течение 1 мин или
даже за 30 секунд и умножают полученное значение на 2. При неритмичном пульсе необходимо определить соответствие частоты сердечных сокращений и числа пульсовых ударов за 1 мин (врач выслушивает частоту сердечных сокращений стетофонендоскопом, а его помощник в это время считает
частоту пульсовых ударов, затем сравнивают полученные значения).
В норме частота пульса составляет 60-90 в 1 минуту. Урежение (замедление) (пульс менее
60/мин, pulsus rarus) говорит о слабости синусового узла, сердечных блокадах и др., а учащение
(пульс более 90/мин, pulsus frequens) характерно для интоксикации, тиреотоксикоза, ряда сердечных
тахиаритмий (мерцательная аритмия, пароксизмальная наджелудочковая и желудочковая тахикардия,
синусовая тахикардия). Дефицит пульса (разница между ЧСС и частотой пульса, pulsus deficiens) характерен для мерцательной аритмии и экстрасистолии.
Исследование напряжения пульса. Напряжение определяется сопротивлением артерий нажиму давящего пальца и зависит от величины АД. При определении этого свойства пульса врач ощупывает лучевую артерию больного 3-мя пальцами (II-IV) и постепенно увеличивает давление проксимально расположенным пальцем и следит за тем, чтобы дистально расположенный палец перестал
ощущать пульсовые колебания. При этом оценивается сила, которую необходимо применить пальцу
для исчезновения пульса: слабая сила – пульс мягкий (pulsus mollis), средняя сила – пульс обычный,
высокая сила – твердый (несжимаемый, проволочный, pulsus durus) пульс.
В норме напряжение пульса обычное, т.е. соответствует нажиму средней силы. Пульс мягкий
при артериальной гипотонии, пульс твёрдый при артериальной гипертонии.
Исследование наполнения пульса. Наполнение определяется колебанием максимального и
минимального объёма артерии и зависит от величины ударного объёма, ОЦК и распределения крови.
Для оценки наполнения врач ощупывает лучевую артерию 3-мя пальцами. Меняя силу давления на
артерию, старается уловить крайние состояния её, от спадения до наибольшего наполнения. При
ощущении обильного наполнения артерии говорят о полном пульсе (pulsus plenus), при противоположном состоянии – о пустом пульсе (pulsus vacuus).
В норме пульс достаточного (хорошего, удовлетворительного) наполнения или полном пульсе. Пустой пульс встречаются при большой кровопотере, шоке.
Исследование величины пульса. Величина пульса складывается из наполнения и напряжения. Она зависит от степени расширения артерий во время систолы и от спадения её в момент диастолы, что связано с наполнением пульса, величиной колебаний артериального давления в систолу и
диастолу и способности артериальной стенки к эластическому расширению. Величина определяется
суммарно из наполнения и напряжения, более точно она характеризуется по сфигмограмме. При увеличении ударного объёма крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовой волны возрастает и определяется большой пульс (pulsus magnus, предельная степень – высокий – pulsus altus). При уменьшении ударного объёма, малой
амплитуде колебаний давления в систолу и диастолу, повышении тонуса стенки сосуда уменьшается
величина пульсовых волн и определяется малый пульс (pulsus parvus, крайняя степень – нитевидный
– pulsus filiformis).
В норме пульс обычно величины. Большой пульс наблюдается при недостаточности клапанов
аорты, тиреотоксикозе, лихорадке. Малый (вплоть до нитевидного) пульс отмечается при шоке, острой сердечной недостаточности.
Исследование формы (характера) пульса. Форма пульса зависит от скорости и ритма нарастания и падения отдельной пульсовой волны. Скорость подъёма пульсовой волны зависит от скорости систолы левого желудочка и величины встречаемого сопротивления. Скорость оттока зависит
от степени расширения капиллярной сети, от целостности аортальных клапанов и максимальной высоты давления. Врач при исследовании формы пульса при ощупывании лучевой артерии пытается
охарактеризовать скорость подъёма пульсовой волны. Более чётко определяется на сфигмограмме.
Если пульсовая волна быстро поднимается с высокой амплитудой под пальцами врача, то говорят о
высоком скачущем пульсе. При медленно поднимающейся и опускающейся пульсовой волне говорят
о малом медленном пульсе. При появлении вслед за основной волной меньшей по величине новой
волны говорят о дикротическом пульсе.
В норме пульс обычной формы. Скорый и высокий пульс бывает при недостаточности клапанов аорты. Малый и медленный пульс при сужении устья аорты. Дикротический пульс бывает при
инфекционных заболеваниях (низкое наполнение и достаточное напряжение).
27
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Измерение артериального давления (АД).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Цель измерения АД определить величину давления в артериальной системе.
Методика измерения артериального давления по материалам ДАГ-1.
Обстановка. Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке
при комфортной температуре. Следует избегать внешних воздействий, которые могут увеличить вариабельность АД или помешать аускультации. При использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз проводящего измерение. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со столом. Для измерения
АД в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при
измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне
сердца, т.е. приблизительно на уровне 4-го межреберья в положении сидя или на уровне
средней подмышечной линии в положении лёжа. Отклонение положения середины манжеты,
наложенной на плечо или бедро пациента, от уровня сердца может привести к ложному измерению АД на 0,8 мм рт.ст. на каждый 1 см: завышению АД при положении манжеты ниже
уровня сердца и занижению АД – выше уровня сердца. Опора спины на спинку стула и руки
на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц.
Подготовка к измерению и продолжительность отдыха. АД следует измерять через 1-2 ч
после приёма пищи. В течение 1 ч до измерения пациенту не следует курить и употреблять
кофе. На пациентах не должно быть тугой, давящей одежды. Рука, на которой будет произведено измерение, должна быть обнажена. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с
расслабленными, не скрещенными ногами. Объясните пациенту процедуру измерения и предупредите, что на все вопросы вы ответите после. Не рекомендуется разговаривать во время
проведения измерений, т.к. это может повлиять на АД. Измерение АД должно производиться
после не менее 5 мин отдыха.
Размер манжеты. Ширина манжеты должна охватывать не менее 40% окружности плеча и
не менее 80% его длины. АД измеряют на правой руке или на руке с более высоким уровнем
АД (при заболеваниях, при которых наблюдается существенная разница между правой и левой рукой пациента, как правило, более низкое АД регистрируется на левой руке). Использование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному завышению АД.
Положение манжеты. Определите пальпаторно пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча. Середина баллона манжеты должна находиться точно над пальпируемой артерией. Нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжеты: между манжетой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец.
Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету. Необходимо для
точного определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, избежания «аускультативного провала».
1) Определить пульсацию лучевой артерии, характер и ритм пульса. При выраженных
нарушениях ритма (мерцательная аритмия) величина систолического АД может варьировать от сокращения к сокращению, поэтому для более точного определения его
уровня следует произвести дополнительное измерение.
2) Продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро накачать воздух в манжету до 60
мм рт.ст., затем нагнетать по 10 мм рт.ст. до исчезновения пульсации.
3) Сдувать воздух из манжеты следует со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду. Регистрируется уровень АД, при котором вновь появляется пульс.
4) Полностью стравить воздух из манжеты.
Для определения уровня максимального нагнетания воздуха в манжету величину систолического АД, определённого пальпаторно, увеличивают на 30 мм рт. ст.
Положение стетоскопа. Пальпаторно определяется точка максимальной пульсации лучевой
артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности
плеча. Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, т.к. оно может вызывать дополнительную компрессию плечевой артерии. Рекомендуется использовать низкочастотную мем-
28
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
7.
8.
9.
10.
11.
12.
брану. Головка стетоскопа не должна касаться манжеты или трубок, т.к. звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова.
Накачивание и сдувание манжеты. Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня (см. п. 5) должно производиться быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжету приводит к нарушению венозного оттока, к усилению болевых ощущений и «смазыванию» звука.
Воздух из манжеты выпускается со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду до появления тонов Короткова. Затем со скоростью 2 мм рт.ст. от удара к удару. При плохой слышимости следует
быстро выпустить воздух из манжеты, проверить положение стетоскопа и повторить процедуру. Медленное выпускание воздуха позволяет определить систолическое и диастолическое
АД по началу фаз Короткова (табл.). Точность определения АД зависит от скорости декомпрессии: чем выше скорость тем ниже точность измерения.
Табл. Фазы тонов Короткова.
АД, при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука постепенно наI фаза
растает по мере сдувания манжеты. Первый из по крайней мере двух последовательных тонов определяется как систолическое АД.
Появление
шума и «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании манжеты.
II фаза
III фаза Период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности.
IV фаза Соответствует резкому приглушению, появлению мягкого «дующего» звука. Эта
фаза может быть использована для определения диастолического АД при слышимости тонов до нулевого давления.
V фаза Характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует уровню диастолического АД.
Систолическое АД. Значение систолического АД определяют при появлении I фазы тонов
Короткова по ближайшему делению шкалы (2 мм рт.ст.). При появлении I фазы между двумя
минимальными делениями систолическим считается АД, соответствующее более высокому
уровню. При выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД.
Диастолическое АД. Уровень, при котором слышен последний отчётливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или
до 0 регистрируется уровень АД, соответствующий началу IV фазы. Отсутствие фазы V тонов Короткова может наблюдаться у детей, во время беременности, при состояниях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом. В этих случаях за диастолическое давление
принимают начало IV фазы тонов Короткова. Если диастолическое АД выше 90 мм рт.ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт.ст., в других случаях на протяжении 10-20 мм рт.ст. после исчезновения последнего тона. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.
Запись результатов измерения. Рекомендуется записывать, на какой руке производилось
измерение, размер манжеты и положение пациента. Результаты измерения записывают в виде
КI/КV. Если определена IV фаза тонов Короткова – в виде KI/KIV/KV. Если полное исчезновение тонов не наблюдается, то V фаза тонов считается равно 0.
Повторные измерения. Повторные измерения АД производятся через 1-2 мин после полного сдавливания воздуха из манжеты. Уровень АД может колебаться от минуты к минуте.
Среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает
уровень АД, чем однократное измерение.
Измерение АД в др. положениях. Во время первого визита рекомендуется измерять АД на
обеих руках в положении лёжа и стоя. Постуральные измерения АД регистрируются после 13 мин пребывания пациента в положении стоя. Следует отметить, на какой руке уровень АД
выше. Различие между руками может составлять 10 мм рт.ст. Более высокое значение точнее
соответствует внутриартериальному АД.
Особые случаи при измерении АД.
29
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Аускультативный провал. Период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов
Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт.ст. Наблюдается при очень высоком систолическом АД. Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен «бесконечного» тона). Наблюдается
при высоком сердечном выбросе: у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, у беременных. Тоны Короткова выслушиваются до 0. В этих случаях за диастолическое АД принимается начало IV фазы тонов Короткова и АД записывается в виде
KI/KIV/KV.
Измерение АД у пожилых. С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжете для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД (феномен «псевдогипертонии»). Пальпация пульса на лучевой артерии при уровне давления в манжете, превышающем систолическое АД, помогает распознать эту ошибку. Следует пальпаторно определить АД на предплечье. При различии между систолическим АД, определённым пальпаторно и аускультативно,
более 15 мм рт.ст. только прямое инвазивное измерение может определить истинный уровень
АД у пациента. Следует проинформировать пациента об имеющейся проблеме и сделать соответствующую запись в истории болезни во избежание ошибки измерения в дальнейшем.
Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мускулатура), коническая
рука. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча, когда
не удаётся добиться нормального положения манжеты, точное измерение АД может быть невозможно. В таких случаях, используя манжету соответствующего размера, следует попытаться измерить АД пальпаторно и аускультативно на плече и предплечье. При различии более 15 мм рт.ст. АД, определённое пальпаторно на предплечье, точнее отражает истинное
АД.
Классификация уровня АД.
Категория
Систолическое АД
Диастолическое АД
< 100
< 60
Гипотония
< 120
< 80
Оптимальное
< 130
< 85
Нормальное
130-139
85-89
Высокое нормальное
140-159
90-99
Степень I гипертонии
160-179
100-109
Степень II гипертонии
> 180
> 110
Степень III гипертонии
Примечание: если систолическое и диастолическое АД находятся в разных категориях, то
присваивается более высокая категория.
Особые виды АД:
• Пульсовое давление – это разница между систолическим и диастолическим давлением. В
норме составляет 40-50 мм рт.ст.
• Среднее АД = АД диастолическое + (АД систолическое + АД диастолическое)/3
Среднее АД в норме отличается в зависимости от пола и возраста.
Возраст, годы
Величина должного среднего АД, мм рт.ст.
Мужчины
Женщины
70
70
3-7
74
74
7-12
76
76
12-16
78
78
16-19
80
80
20-29
85
85
30-49
90
85
50-59
95
100
60-74
105
110
75 и более
Правила оформления фрагмента истории болезни,
30
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
посвящённого исследованию сердечно-сосудистой системы.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр. Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок на глаз не определяется. Патологических пульсаций нет.
Пальпация. Верхушечный толчок определяется в Y межреберье на 1 см кнутри от linia
medioclavicularis sin., локализованный (ширина 2 см2), умеренной силы и высоты, резистентный.
Симптом “кошачьего мурлыкания” (дрожания) отрицательный.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:
• правая - в IY межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
• левая - в Y межреберье на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sin.;
• верхняя - в III межреберье по l. parasternalis sin..
Границы абсолютной сердечной тупости:
• правая - в IY межреберье по левому краю грудины;
• левая - в Y межреберье на 2 см кнутри от l. medioclavicularis sin.;
• верхняя - в IY межреберье по l. parasternalis sin..
Сосудистый пучок не выходит за края грудины во II межреберье.
Конфигурация сердца обычная. Длинник сердца 14,0 (14,5), поперечник 13,5 (13,5) см.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные с частотой 74 в минуту. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено (I тон наиболее громкий на верхушке, а II тон громче на
основании сердца).
Пульс на обеих a. radialis одинаков, ритмичен, с числом пульсовых ударов 74 в минуту,
удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью. Дефицита пульса нет.
АД в положении сидя (манжета шириной 12 см) на правой руке 125/80 мм рт. ст., на левой руке 120/80 мм рт. ст.
Примеры формулировки заключения о свойствах тонов и шума при разных патологических состояниях:
• Митральная недостаточность – ритм правильный, ослабление 1 тона на верхушке сердца,
здесь же громкий и грубый, постоянный, сохраняющийся при перемене положения тела, систолический шум, который иррадиирует в левую подмышечную область.
• Митральный стеноз – ритм неправильный, создаётся впечатление о мерцательной аритмии,
громкий «хлопающий» 1 тон на верхушке сердца, здесь же тон открытия митрального клапана, грубый диастолический шум, сохраняющийся при перемене положения тела.
• Митральный стеноз – ритм правильный, акцент 1 тона на верхушке («хлопающий»), громкий
скребущий пресистолический шум там же.
31
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Вопросы для самоконтроля усвоения материала.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Осмотр и пальпация области сердца, перкуссия сердца.
Какие пульсации в области сердца встречаются в норме?
Какие патологические пульсации выявляются при осмотре области сердца?
Какова цель пальпации верхушечного толчка?
Какие параметры обязательно определяются при пальпации верхушечного толчка?
В каких случаях увеличивается или уменьшается ширина (площадь) верхушечного толчка?
Что такое высота верхушечного толчка? Какие разновидности верхушечного толчка различаются по высоте?
С какой целью проводится топографическая перкуссия сердца?
Какова методика определения границ относительной сердечной тупости?
Что такое абсолютная сердечная тупость, и какова методика её определения?
Где определяется в норме сосудистый пучок, когда изменяются его размеры?
Аускультация сердца.
В каких положениях тела проводится аускультация сердца?
Назовите места проекции клапанов на переднюю грудную стенку.
Назовите причины ослабления I тона на верхушке сердца.
Назовите причины усиления I тона на верхушке.
Чем обусловлено появление акцента II тона на основании сердца?
Назовите причины ослабления II тона на основании сердца.
Назовите виды шумов сердца.
В чём отличие функционального систолического шума от органического?
При каких заболеваниях сердечно-сосудистой системы выслушивается систолический шум,
где находится эпицентр шума?
При каких заболеваниях выслушивается диастолический шум, где находится эпицентр шума?
Исследование пульса и измерение АД.
Что такое пульс?
Перечислите этапы определения пульса на лучевых артериях.
На каких артериях может быть определён пульс?
Как изменяется наполнение пульса при патологических состояниях?
При каком положении больного следует определять пульс?
Чем обусловлено АД?
Назовите способы измерения АД?
Назовите фазы звуковых явлений по Н.С. Короткову?
От чего зависит АД у здорового человека?
Назовите причины повышения и понижения АД.
32
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Список рекомендуемой литературы:
Основная:
1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. – М.:
Медицина, 1989. – С. 155-177.
2. Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного. – СПб.: Питер,
1996. – С. 94-133.
3. Методические указания для самоподготовки студентов к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней. – Иркутск: ИГМИ, 1979. – С. 435.
4. Методические указания для самостоятельной работы студентов по пропедевтике внутренних болезней. – Иркутск: ИГМИ, 1990. – С. 61-66.
Дополнительная:
1. Алмазов В.А., Салимьянова А.Г., Шляхто Е.В. и др. Аускультация сердца. –
СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1996. – 232 с.
2. Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей. // Под ред. Е.И.
Чазова. – М.: Медицина, 1997. – С. 8-16, 182-191.
3. Болезни сердечно-сосудистой системы. Алгоритмы дифференциальной диагностики, лечения, врачебно-трудовой экспертизы. – 3-е изд. – Ташкент:
Медицина, 1985. – С.39-62, 93-115, 180-198.
4. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии
в Российской Федерации. Первый доклад экспертов Научного общества по
изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества
кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1). // Русский медицинский журнал, 2000. – Т.8. №8. – С.318346.
5. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е. и др. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас. – М.: РГМУ, 1997. – С. 91-135.
6. Энциклопедия клинического обследования больного. – М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. – С. 259-274, 283-294, 304-306.
Рекомендуемые аудиопособия:
1. Аускультация. Пособие для студентов и врачей. Выпуск I. Аускультация
лёгких и сердца: Семиотика. / А.Н. Теллина, Н.П. Шастин. – 1998.
Рекомендуемые программные продукты:
1. Аускультация сердца. // DO Design Group с участием А.Н. Калягина. – Киев
(Украина), 2003. (Internet)
33
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com