№1 (42) • 2015 22 МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ! ПУЛЬМоноЛоГИЯ

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
пневмония тяжелого течения». Проведенная оценка вероятности летального исхода по шкале APACHE-III прогнозировала вероятность летального исхода 61%.
Нарастание дыхательной недостаточности на фоне
гангрены правого легкого, не участвующего в процессе
оксигенации крови (шунт), и увеличивающейся инфильтрации неизолированного левого легкого без возможности создания в нем PEEP не позволяло поддерживать
оксигенацию артериальной крови на должном уровне,
что потребовало поиска нового подхода к проведению
респираторной терапии.
С одной стороны, для адекватной вентиляции левого
легкого требовалось проведение респираторной поддержки с высоким уровнем PEEP, а с другой стороны —
при наличии гангрены правого легкого и правостороннего бронхоплеврального свища высокий уровень PEEP
не позволял создать условия для закрытия бронхоплеврального свища из-за массивного сброса воздуха через
свищ.
Было принято решение о раздельной интубации легких и проведении вентиляции двумя аппаратами ИВЛ
в необходимых для каждого легкого режимах (рис. 2).
В трахею введена двухпросветная интубационная трубка mallinckodt 37Fr, легкие разобщены, начата раздельная вентиляция легких двумя аппаратами Newport E360.
Левое легкое вентилировалось в режиме SIMV (VC)+ PS
с параметрами: f — 28’, Vt — 300 мл, PEEP — 6 см вод. ст.,
FiO2—70%.
Правое легкое вентилировалось в режиме SIMV
(VC)+ PS с параметрами: f — 28’, Vt — 200 мл, PEEP —
0 см вод. ст., FiO2—70%.
Респираторная терапия в данных режимах позволила
добиться увеличения уровня оксигенации артериальной
крови (РО2) с 39,5 до 69,2 мм рт. ст., улучшения элиминации углекислого газа, а также уменьшения объема сброса воздуха по плевральному дренажу справа.
Независимая вентиляция легких позволила стабилизировать состояние данного пациента в течение трех
суток. Вентиляция правого легкого пациента без применения высоких дыхательных объемов и PEEP создала
необходимые условия для закрытия бронхоплеврального свища. Благодаря адекватной вентиляции левого легкого с применением достаточного дыхательного объема
и высокого уровня PEEP удалось значительно уменьшить
инфильтрацию левого легкого и стабилизировать газовый состав крови на приемлемом уровне.
Через трое суток независимая вентиляция легких
была прекращена, двухпросветная трубка удалена, респираторная терапия продолжена в режиме умеренной
гипервентиляции на PC через восстановленную трахеостомическую трубку, с последующим переводом на PS,
CPAP, спонтанное с инсуфляцией кислорода.
На 76 сутки больной самостоятельно, в сопровождении врача, убыл для дальнейшего лечения в ВМедА
им. Кирова г. Санкт-Петербурга. Окончательный исход —
полное выздоровление, без изменения категории годности к военной службе.
Окончательный диагноз: «Двусторонняя деструктивная пневмония. Гангрена правого легкого, осложненная правосторонним пневмотораксом от 8 июля (рис.
1). Левосторонний пневмоторакс (рис. 3). Бронхоплевральный свищ справа. Левосторонний осумкованный
плеврит. Тяжелый сепсис. Полиорганная недостаточность (церебральная, сердечно-сосудистая, дыхательная). Вторичный иммунодефицит. Вторичная анемия
средней степени тяжести. Клиническая смерть 12 июля.
22
№1 (42) • 2015
МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ!
Рис. 3. Присоединение левостороннего пневмоторакса.
Постреанимационная болезнь. Операции: трахеостомия
от 3 июля, дренирование правой плевральной полости
во II межреберье от 8 июля, дренирование правой плевральной полости в IV межреберье от 10 июля, дренирование левой плевральной полости от 29 августа».
Таким образом, независимая вентиляция легких может применяться не только в анестезиологии при проведении торакальных хирургических вмешательств при
похожих клинических ситуациях, но и может являться
методом выбора при проведении респираторной терапии. Применение независимой вентиляции легких позволяет проводить респираторную поддержку каждого
легкого в выбранном режиме (учитывая протекающий
патологический процесс), без синхронизации аппаратов
для ИВЛ — ВВЛ.