ГЛАВА 2 Неотложные мероприятия при остановке кровообращения Клиническая смерть — это обратимое прекращение жизнедеятельности. Продолжительность клинической смерти составляет 5–6 мин, после чего возникают необратимые изменения клеток головного мозга. Остановка сердца — внезапное и полное прекращение эффективной деятельности сердца с наличием или отсутствием биоэлектрической активности. Остановка кровообращения — потенциально обратимое состояние прекращения циркуляции крови в связи с неспособностью сердца эффективно сокращаться. При отсутствии кровообращения в течение 5–6 мин возникают необратимые изменения клеток головного мозга. По этой причине диагностика этого состояния должна занимать не более 10–15 с, после чего необходимо приступать к сердечно-легочной реанимации (СЛР). Алгоритм диагностических манипуляций при подозрении на остановку кровообращения представлен на рис. 2.1 2.1. Диагностика остановки кровообращения Диагностика остановки кровообращения основана на выявлении следующих симптомов: ◉ отсутствие сознания. Как уже говорилось, необходимо осторожно встряхнуть больного и громко задать ему простой вопрос: «Что случилось?», «Что с Вами?». 15 .indd 15 12.03.2014 14:30:18 Человек без сознания Убедиться, что пострадавший не представляет опасности для окружающих Задать вопрос: «Что с Вами?» Нет реакции Позвать на помощь, попросить вызвать 03 Исследовать пульс на сонной артерии или оценить дыхание Отсутствует пульс/дыхание Начать сердечно-легочную реанимацию РИС. 2.1. Алгоритм действий при обнаружении человека без сознания (вне лечебного учреждения) ◉ ◉ Если больной не реагирует, оценивается дыхание и кровообращение; отсутствие дыхания. Дыхание у пациента оценивается по методике, описанной в разд. 1.2 (см. рис. 1.1); отсутствие пульса на сонной артерии. Для исследования пульса на сонной артерии необходимо слегка разогнуть голову пациента одной рукой, пальцами другой руки найти щитовидный хрящ, после чего осторожно смещаться в латеральном направлении до внутренней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где пальпируется артерия. Пальпация проводится двумя-тремя пальцами (рис. 2.2). Чрезмерного давления на область сонных артерий следует избегать из-за возможности развития синокаротидного рефлекса. У грудных детей пульс пальпируется на плечевой артерии. Отсутствие пульса в течение 5 с является достоверным признаком, указывающим на остановку кровообращения. В этом случае нет необходимости проверять ее остальные признаки (отсутствие сердечных тонов, расширение зрачков и т. д.), необходимо сразу начинать СЛР. 16 Практические навыки в анестизиологии .indd 16 12.03.2014 14:30:18 а РИС. 2.2. Пальпация пульса на сонной артерии: а — у взрослых; б — у детей до года б Согласно приказу № 73 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.07.2003 реанимационные мероприятия проводятся во всех случаях остановки сердечной деятельности, за исключением следующих: ◉ ◉ ◉ ◉ ◉ наличие признаков биологической смерти; ремя, прошедшее с момента смерти более 30 мин (кров ме лиц до 18 лет, пострадавших в результате утопления); несовместимая с жизнью травма; констатация смерти мозга консилиумом врачей; с мерть в результате прогрессирования установленных неизлечимых заболеваний (хронических заболеваний в терминальной стадии и инкурабельных онкологических заболеваний). Диагноз неизлечимого заболевания должен быть установлен консилиумом врачей и зафиксирован в медицинской документации. Неотложные мероприятия при остановке кровообращения .indd 17 17 12.03.2014 14:30:18 3.1. Катетеризация внутренней яремной вены Вена проходит под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, начинаясь в области медиального края верхушки этой мышцы (рис. 3.4), вначале располагается позади сонной артерии, затем латерально от нее. Позади грудино-ключичного сочленения вена сливается с подключичной, образуя плечеголовную вену. Позади, между сонной артерией и внутренней яремной веной, находится блуждающий нерв. Во время пункции внутренней яремной вены больной лежит на спине, ножной конец стола приподнят, голова повернута в сторону, противоположную пункции, рука со стороны катетеризации уложена вдоль туловища ладонью вверх. Для пункции используют следующие доступы: ◉ передний доступ (рис. 3.5 а). Определяют треугольник, образованный головками грудино-ключичнососцевидной мышцы и ключицей. Пальпируют сонную артерию. Сдвигая артерию медиально, иглу вводят в вершину треугольника под углом 45 по отношению к фронтальной плоскости, проводят в направлении ипсилатерального соска; РИС. 3.4. Анатомия внутренней яремной (а) и подключичной (б) вен РИС. 3.5. Пункция внутренней яремной вены: а — передний доступ; б — задний доступ Катетеризация центральных и периферических вен .indd 51 51 12.03.2014 14:30:19 ◉ задний доступ (рис. 3.5 б). Точка пункции на 1 см выше пересечения латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и наружной яремной вены. Иглу вводят, приподняв ее над фронтальной плоскостью на 15 в направлении яремной вырезки. Катетеризация внутренней яремной вены может быть затруднена у больных с ожирением, поскольку ориентиры на шее часто скрыты, а также при гиповолемии вследствие спадения вены. 3.2. Катетеризация подключичной вены Подключичная вена является продолжением подмышечной вены, начинается на уровне нижней границы I ребра и проходит за ключицу до соединения с внутренней яремной веной позади грудино-ключичного сочленения. Вена расположена ниже ключицы в месте прикрепления латеральной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы (см. рис. 3.4). Здесь вена лежит на передней лестничной мышце, подключичная артерия — под мышцей, верхушка легкого находится глубже артерии. Во время пункции подключичной вены больной лежит на спине, ножной конец стола приподнят, голова повернута в сторону, противоположную пункции, рука со стороны пункции уложена вдоль туловища ладонью вверх. Под лопатки уложен плотный валик. Для пункции подключичной вены используют несколько точек, над- и подключичный доступы. Подключичный доступ более безопасен. Для подключичного доступа (рис. 3.6 а) точки пункции расположены на 1 см ниже нижнего края ключицы на ее середине либо на границе латеральной и средней третей ключицы. Шприц с иглой устанавливают в точку пункции, продвигают во фронтальной плоскости под ключицу в направлении яремной вырезки. Для надключичного доступа (рис. 3.6 б) точкой пункции является вершина угла, образованного латеральной головкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Иглу вводят под углом 10–15 относительно фронтальной плоскости и продвигают по биссектрисе угла. 52 Практические навыки в анестизиологии .indd 52 12.03.2014 14:30:19 РИС. 3.6. Пункция подключичной вены: а — подключичный доступ; б — надключичный доступ РИС. 3.7. Пункция бедренной вены 3.3. Катетеризация бедренной вены Бедренная вена является продолжением большой подкожной вены после выхода ее из подкожной щели на переднемедиальной поверхности бедра. В бедренном треугольнике вена расположена медиальнее артерии и нерва. Во время пункции бедренной вены больной лежит на спине. Нога на стороне пункции отведена чуть латерально и несколько ротирована кнаружи. Пальпируют бедренную артерию в месте ее выхода изпод паховой связки (по средней линии между передней верхней остью подвздошной кости и лонным сращением). Иглу помещают в точку пункции: 1 см ниже паховой складки, 1–1,5 см медиальнее бедренной артерии, — приподнимают над фронтальной плоскостью на 45 и вводят под паховую связку (рис. 3.7). Уход за центральным венозным катетером: ◉ обработка антисептическим раствором кожи вокруг катетера и смена наклейки производятся ежедневно; Катетеризация центральных и периферических вен .indd 53 53 12.03.2014 14:30:19 ◉ осле каждой инъекции и смены инфузионных систем п катетер промывается физиологическим раствором с добавлением гепарина (5000 ЕД гепарина на 500 мл физиологического раствора); ◉ елательно, чтобы в катетер постоянно осуществляж лась инфузия (обычно если нет необходимости в инфузионной терапии, то проводится медленная инфузия растворов кристаллоидов); ◉ роизводить замену катетера каждые 5–6 дней. Для п этого стерильный проводник (с помощью которого проводят катетеризацию вены) проводят в старый катетер, который затем осторожно извлекают. После этого по проводнику вводят новый катетер. 3.4. Осложнения при катетеризации центральных вен Катетеризация центральных вен ассоциируется с рядом потенциально опасных осложнений. К ним относят: 54 ◉ невмоторакс — наиболее тяжелое осложнение, коп торое может возникнуть в результате повреждения плевры и легкого при пункции подключичной, реже внутренней яремной вен. Пневмоторакс возникает при нарушении методики катетеризации, однако в ряде случаев он может развиться и при тщательном соблюдении правил пункции вены. Через 2–3 ч после катетеризации центральной вены (у больных на ИВЛ B— сразу) необходима рентгенография грудной клетки для исключения развития пневмоторакса. ВBB B ряде случаев пневмоторакс приводит к развитию тяжелой дыхательной недостаточности. При возникновении пневмоторакса показано дренирование плевральной полости (см. главу 6); ◉ анение грудного лимфатического протока — мор жет произойти при пункции левой подключичной вены. Сопровождается истечением лимфы и приводит к накоплению хилезной жидкости в плевральной Практические навыки в анестизиологии .indd 54 12.03.2014 14:30:19 ◉ ◉ ◉ ◉ полости с развитием левостороннего хилоторакса. Левосторонний хилоторакс приводит к смещению органов средостения и в тяжелых случаях требует лечения вплоть до оперативного — перевязки грудного лимфатического протока; гемоторакс — редкое осложнение пункции центральной вены, возникает при повреждении плевры и рядом расположенных сосудов. Контрольная рентгенография помогает выявить это осложнение. При гемотораксе необходима плевральная пункция с эвакуацией крови из плевральной полости; случайная пункция артерии — возникает при несоблюдении методики пункции центральной вены, а также у больных с особенностями анатомии артериальных стволов. В этом случае иглу следует сразу удалить и плотно прижать поврежденную артерию к костным структурам на 10–15 мин. Пункцию артерии легко распознать по пульсирующей струе и ярко-красному цвету крови. При сомнении иглу можно присоединить к датчику давления для идентификации артериальной пульсовой волны или венозного давления; воздушная эмболия — может произойти при свободном сообщении катетера с атмосферой, у больных с самостоятельным дыханием вследствие отрицательного венозного давления в грудной клетке в момент вдоха. Для предотвращения этого осложнения просвет канала катетера должен быть закрыт или присоединен к инфузионной системе. На момент манипуляций с катетером больной должен находиться в положении Тренделенбурга. При возникшем осложнении для предотвращения попадания воздуха в выносящий тракт правого желудочка, больному следует придать положение Тренделенбурга с наклоном тела влево, попытаться аспирировать воздух; инфекционные осложнения (катетер-ассоциированный сепсис) — развиваются вследствие: миграции микроорганизмов от места пункции по наружной поверхности катетера; инфицирования устья катетера с последующей внутрипросветной колонизацией и Катетеризация центральных и периферических вен .indd 55 55 12.03.2014 14:30:19