ПРИМЕНЕНИЕ АЭРОБНОЙ ИНТЕРВАЛЬНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ
реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Викторова Елена Владимировна ПРИМЕНЕНИЕ АЭРОБНОЙ ИНТЕРВАЛЬНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ НА ТЕРРЕНКУРЕ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УСЛОВИЯХ 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: профессор, д-р мед. наук Кулишова Т.В. Москва - 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение ................................................................................................. 4 Глава 1 Обзор литературы .................................................................. 12 1.1 Этиопатогенетические аспекты формирования хронической обструктивной болезни легких....................................... 12 1.2 Современные методы реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких............................................................... 18 1.2.1 Немедикаментозные методы лечения больных с заболеваниями органов дыхания ..................................................... 19 1.2.2 Хирургические методы лечения ..................................... 22 1.2.3 Санаторно-курортный этап легочной реабилитации у больных хронической обструктивной болезнью легких .............. 22 1.3 Лечебные факторы курорта Белокуриха, используемые в реабилитации больных ХОБЛ ......................................................... 28 1.4 Патогенетическое обоснование применения кинезитерапии в реабилитации больных ХОБЛ ......................................................... 31 Глава 2 Материалы и методы исследования ..................................... 36 2.1 Дизайн исследования ...................................................... 36 2.2 Методы исследования ...................................................................... 54 2.2.1 Оценка функции внешнего дыхания ............................. 55 2.2.2 Оценка реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку ..................................................................... 56 2.2.3 Методика оценки количества соматического здоровья................ 57 2.2.4 Методика оценки физической работоспособности ....................... 58 2.2.5 Исследование состояния здоровья (САТ-тест)............. 59 2.3 Базовые методы реабилитации....................................... 60 2.4 Дополнительные методы реабилитации ....................... 66 2.4.1 Методика применения терренкура ................................ 66 2.4.2 Методика занятий в тренажерном зале .......................................... 69 2.5 Методика оценки качества жизни................................................... 70 2.6 Статистическая обработка результатов ......................................... 73 Глава 3 Эффективность применения различных методов у больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в комлексной санаторнокурортной реабилитации .............................................................. 74 3.1 Оценка клинических симптомов у наблюдаемых больных в процессе реабилитации .................................................................... 74 3.2 Оценка результатов теста САТ при использовании у больных ХОБЛ базовых и дополнительных методов реабилитации ..... 76 3.3 Влияние базовых и дополнительных методов реабилитации на функцию внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких ................................................................................ 77 3.4 Оценка функциональных проб при использовании у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести базовых и дополнительных методов реабилитации ............................................ 79 3 Влияние базовых и дополнительных методов реабилитации на соматическое здоровье и физическую работоспособность у наблюдаемых больных ...................................................................... 83 3.6 Влияние базовых и дополнительных методов реабилитации на реактивность сердечно-сосудистой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких ............................. 86 3.7 Влияние базовых и дополнительных методов реабилитации на качество жизни у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в процессе реабилитации ........................................ 90 Глава 4 Результаты катамнестического исследования у больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в период ремиссии ................................................... 96 4.1 Оценка субъективных симптомов у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести с использованием различных реабилитационных программ через 6 месяцев после курса санаторно-курортной реабилитации..................................................................................... 96 4.2 Анализ временной утраты трудоспособности и частоты обострений у больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести с использованием различных реабилитационных программ через 6 месяцев ................................................................ 98 4.3 Оценка качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести после курса санаторно-курортной реабилитации с использованием различных реабилитационных программ и через 6 месяцев с помощью опросника "SF-36" ........................... 100 Заключение .......................................................................................... 104 Выводы ................................................................................................ 120 Практические рекомендации ............................................................. 122 Список сокращений ............................................................................ 125 Список литературы ............................................................................. 127 Список иллюстративного материала ................................................ 161 Приложения ......................................................................................... 164 Приложение №1 .................................................................................. 164 Приложение №2 .................................................................................. 167 Приложение №3 .................................................................................. 168 Приложение №4 .................................................................................. 170 Приложение №5 .................................................................................. 172 3.5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости современного общества и представляет собой значительную экономическую и социальную проблему (Авдеев С.Н., 2013; Федеральные 4 клинические рекомендации..., 2014; Ng T.P. et al., 2007; Fan V.S. et al., 2008; Keating А. et al., 2011). ХОБЛ относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и смерти. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения (Чучалин А.Г., 2009). В настоящее время ХОБЛ встречается у 5-7% людей старше 40 лет. Эксперты Всемирного Банка и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) прогнозируют рост экономического ущерба от этого заболевания и выход ХОБЛ на 1-е место в категории среди болезней органов дыхания и на 3-е место среди всех заболеваний к 2020 г. (Чучалин А.Г с соавт., 2009; Шмелев Е.И., 2009). ХОБЛ остается 4-й по значимости причиной смертности, рост этого показателя продолжается (GOLD, 2011). Лечение больных ХОБЛ, как правило, является комплексным и постоянным. Тем не менее, ни одно лекарственное средство, используемое в терапии данного заболевания, в долговременной перспективе не позволяет предупредить прогрессирующее снижение функции легких (Рассулова М.А., 2008; Ермаков Г.И., 2010; Ries A.L., 2008; Steele B.G., et al., 2010). Поэтому представляется важным использование комплексных подходов к медицинской реабилитации пациентов, страдающих ХОБЛ, включающих не только базисную лекарственную терапию, образовательные и психосоциальные программы, но и санаторно-курортное лечение (Zu Wallack R., Hedges H., 2008; Smith S.M., Partridge M.R., 2009). Санаторно-курортный этап имеет наибольшие возможности для проведения легочной реабилитации у больных ХОБЛ (Павленко В.И., Нарышкина С.В., 2010; Яшков А.В., Саликова Н.М., 2013). На этом этапе используются природные лечебные факторы, физические тренировки, проводятся мероприятия, способствующие функциональному восстановлению как дыхательной системы, так и всего организма в целом (Молчанов К.И. с соавт., 2008; Наркевич Е.Н., 2009; Елисеев В.А. с соавт., 2013; Мухорлямов Ф.Ю. с соавт., 2013). 5 Снижение переносимости физических нагрузок - одна из наиболее важных проблем большинства больных с бронхолегочной патологией. Основной причиной низкой физической толерантности у больных ХОБЛ, как правило, является одышка, ограничивающая повседневную физическую активность пациентов, что, в свою очередь, ухудшает состояние дыхательной и скелетной мускулатуры с прогрессирующим снижением физических возможностей (Чикина С.Ю. с соавт., 2008; Федеральные клинические рекомендации., 2014; Taylor R. et al., 2007; Hirayama F. et al., 2008). Физические тренировки являются доступным способом улучшения состояния мышц при ХОБЛ. Особенно важен комплексный подход к их проведению, сочетающий в себе упражнения на силу и выносливость: велотренировки, ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей (Объединенное соглашение по легочной., 2007; Федеральные клинические рекомендации., 2014). Также показана высокая эффективность интервальных нагрузок у больных ХОБЛ. Одним из видов интервальных физических нагрузок в реабилитации пациентов ХОБЛ может быть дозированное восхождение по гористой местности на маршрутах терренкуров (Хомяков Г.К., 2009; Мещерякова Н.Н., Белевский А.С., 2012). В современной отечественной и зарубежной литературе недостаточно освещены потенциальные возможности терренкуров в реабилитации пациентов ХОБЛ, а имеющиеся научные работы носят фрагментарный характер (Василенко Л.В., Бельтюков Е.К., 2010). Все вышеизложенное предопределило цель настоящей работы. Цель исследования Разработать и научно обосновать метод комплексной санаторно-курортной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких использованием аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре. с 6 Задачи исследования 1. Изучить влияние комплексной санаторно-курортной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких с включением аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре на клинические проявления, состояние здоровья и качество жизни. 2. Изучить воздействие комплексной санаторно-курортной реабилитации с включением аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре на функцию внешнего дыхания, показатели функциональных дыхательных проб и реактивность сердечно-сосудистой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких. 3. Изучить воздействие комплексной санаторно-курортной реабилитации с включением аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре на соматическое здоровье и физическую работоспособность у больных хронической обструктивной болезнью легких. 4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты комплексной санаторно-курортной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких с включением аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре в катамнезе за 6 месяцев. Научная новизна Теоретически обоснована возможность и доказана эффективность включения аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре в комплексную санаторно-курортную реабилитацию больных ХОБЛ. Установлено, что в условиях санатория сочетанное использование базовой реабилитации, аудиторных тренировок в тренажерном зале и аэробных интервальных физических нагрузок по интервальному типу на терренкуре или комплексное применение базовых методов и одних аудиторных тренировок в тренажерном зале у больных ХОБЛ оказывают более выраженное терапевтическое действие, чем применение базовой реабилитации. 7 Выявлено благоприятное влияние аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре на динамику частоты встречаемости и степени выраженности клинических симптомов заболевания, заключающееся в уменьшении выраженности кашля, одышки и продукции мокроты. На основании полученных результатов доказано, что включение аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре в комплекс санаторно- курортной реабилитации больных ХОБЛ повышает качество жизни, что проявляется в возрастании физической и социальной активности, улучшении психоэмоционального статуса пациентов, повышении их жизненных функций. Показано, что применение аэробных физических нагрузок по интервальному типу на терренкуре в комплексной санаторно-курортной реабилитации улучшает функцию внешнего дыхания у больных ХОБЛ. Установлено, что совместное применение базовой реабилитации и аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре у больных ХОБЛ в условиях санатория повышает уровень соматического здоровья и физической работоспособности. Показано, что применение аэробных физических нагрузок по интервальному типу на терренкуре в комплексной санаторно-курортной реабилитации у больных ХОБЛ способствует повышению толерантности к гипоксии. Отмечено, что сочетанное назначение базовой реабилитации и аэробных физических нагрузок по интервальному типу на терренкуре у больных ХОБЛ способствует снижению реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. Установлено, что сочетанное применение базовых методов с аэробными интервальными нагрузками на терренкуре повышает качество жизни больных ХОБЛ в отдаленном периоде в катамнезе через 6 месяцев после реабилитации. 8 Научно-практическая значимость Для подтверждения новизны полученных данных, подана заявка на патент «Способ реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких» (уведомление о поступлении заявки № 2015104487 от 10.02.2015). В результате проведенного исследования разработан и внедрен в практику новый метод реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в условиях санатория, позволяющий повысить непосредственную и отдаленную эффективность реабилитации данных больных за счет минимизации встречаемости и степени выраженности клинических симптомов заболевания, улучшения функции внешнего дыхания и показателей функциональных проб, снижения реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, повышения уровня физической работоспособности и соматического здоровья, повышения качества жизни. Определены показания и противопоказания для применения разработанного метода комплексной санаторно-курортной реабилитации. Метод комплексной санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести внедрен в клиническую практику санаториев «Алтай-West», «Белокуриха», «Сибирь», «Катунь», «Центросоюз РФ» (г. Белокуриха Алтайского края). Теоретические положения, изложенные в диссертации, включены в лекционный материал для курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов на кафедре медицинской реабилитологии с курсом ФПК и ППС ГБОУ ВПО Алтайского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ (г. Барнаул Алтайского края). Основные положения, выносимые на защиту 1. Комплексная санаторно-курортная реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких с включением аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре улучшает клинические проявления, состояние здоровья и качество жизни. 9 2. Комплексная санаторно-курортная реабилитация с включением аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре улучшает физическую работоспособность, уровень соматического здоровья, функцию внешнего дыхания, показатели функциональных дыхательных проб, реактивность сердечнососудистой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких. 3. Включение аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре в комплекс санаторно-курортной реабилитации у больных хронической обструктивной болезнью легких повышает непосредственную и отдаленную эффективность в катамнезе через 6 месяцев. Апробация работы Материалы диссертации докладывались на конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в пульмонологии», Барнаул, 2005 г., на XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, С-Петербург, 2006 г., на 4-ой республиканской научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах крайнего севера», Надым, 2006 г., на XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Казань, 2007 г., на региональной юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Белокуриха, 2007 г., на региональной юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии», Барнаул, 2008 г., на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека», Ленинск-Кузнецкий, 2009 г., на юбилейной научно-практической конференции «Роль и место санаторно-курортных и реабилитационных учреждений в системе медицинских кластеров Алтайского края», Барнаул, 2010 г., на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 145-летнему юбилею курорта Белокуриха, 75-летию Алтайского края, г. Белокуриха 2012 г., на итоговой научной конференции АГМУ по пульмонологии, 10 Барнаул, 2012 г., на научно- практической конференции НПК АГМУ, посвященной Дню российской науки, Барнаул, 2015 г. Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликованы 22 научные работы, из них 5 - в медицинских журналах, рецензируемых ВАК РФ. Личный вклад автора Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, медицинской документации, определены цели и задачи исследования. Проведено клинико-функциональное обследование. Автором лично собран первичный материал, проведен отбор больных для участия в исследовании в соответствии с критериями включения/исключения, проведены формирование и рандомизация групп. Автором лично осуществлялась курация больных, включающая клинический осмотр, тестирование, анкетирование и обучение пациентов основной и групп сравнения. Проведены все антропометрические, функциональные пробы и специальные методы исследования, проанализированы результаты исследований, разработан способ реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких. Автором лично сформирована электронная база данных, проведена статистическая обработка результатов, их анализ и интерпретация, оформлена заявка на патент, написаны тезисы и статьи по результатам исследования, разработанный метод внедрен и применяется в санаториях курорта Белокуриха. 11 Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, глав с описанием собственных исследований и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списков сокращений и литературы, приложений. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 9 рисунками. Список литературы содержит 279 цитируемых источника, из них - 218 отечественных и 61 зарубежных авторов. Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Эпидемиология и этиопатогенетические аспекты формирования хронической обструктивной болезни легких В настоящее время согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (Федеральные клинические рекомендации..., 2014). В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. В некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока, например, в Чили она составляет свыше 20%. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше (GOLD 2011), по данным исследования GOLD, среди лиц старше 40 лет составила 10,1±4,8%; в том числе: для мужчин - 11,8±7,9% и для женщин - 8,5±5,8%. Эксперты Всемирного Банка и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) прогнозируют рост экономического ущерба от этого заболевания и выход ХОБЛ на 1-е место в категории среди болезней органов дыхания и на 5-е место среди всех заболеваний к 2020 г. В России экономическое бремя ХОБЛ с учетом непрямых затрат, в том числе абсентеизма 12 (невыхода на работу) и презентеизма (менее эффективной работой в связи с плохим самочувствием) составляет 24,1 млрд руб. (Федеральные клинические рекомендации., 2013). Основными факторами риска развития ХОБЛ являются курение (как активное, так и пассивное), воздействие профессиональных вредностей и промышленных поллютантов, загрязнение атмосферного и домашнего воздуха, низкий социальноэкономический уровень, генетическая предрасположенность, болезни органов дыхания в раннем детском возрасте (Крыжановский В.Л. с соавт., 2010; Федеральные клинические рекомендации..., 2014; Buhl R. et al., 2011). Главный фактор риска ХОБЛ в 80-90% случаев - курение. У курильщиков максимальные показатели смертности от ХОБЛ, у них быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания, нарастают одышка и другие проявления болезни (Бабанов С.А. с соавт., 2010; Дзюбайло А.В., 2010; Юдин А.Л. с соавт., 2013). Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ по рекомендациям ВОЗ является подсчет индекса курящего человека (число выкуриваемых сигарет в день, умноженное на 12 месяцев в году). Если эта величина превышает 160, курение для данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ (Чучалин А.Г. с соавт., 2013). Однако и среди некурящих нередки случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ (Косарев В. с соавт., 2010; Скворцов В.В. с соавт., 2011). По данным отечественных и зарубежных исследований, от 17 до 63% всех заболеваний органов дыхания вызваны профессиональными и экологическими факторами. На долю профессиональных болезней, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей, в структуре всех легочных заболеваний приходится до 75% (Абдуллаев Ш.А. с соавт., 2013). Среди основных факторов риска профессиональной природы, значение которых установлено, наиболее вредоносными являются пыли, содержащие кадмий и кремний. Профессии с повышенным риском развития ХОБЛ - шахтеры; строители, работа которых предполагает контакт с цементом; рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов); железнодорожники; рабочие, 13 занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги. Но на первом месте стоит горнодобывающая промышленность. ХОБЛ формируется примерно у 4,5 24,6% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях. На развитие болезни и стадии патологического процесса оказывают влияние стаж работы, характер пыли и ее концентрация в зоне дыхания. Профессиональный стаж ко времени появления ХОБЛ первых симптомов составляет в среднем 10-15 лет (Григорьева Н.Ю., 2011). Существенную роль в возникновении ХОБЛ играет генетическая предрасположенность. В настоящее время единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к ХОБЛ, является дефицит a1антитрипсина (ААТ), который приводит к развитию эмфиземы, ХОБЛ и формированию бронхоэктазов. Описано появление респираторных симптомов, связанное с нарушением экологии жилища, повышением уровня диоксида азота и высокой влажностью в жилых помещениях. Использование некоторых видов топлива без адекватной вентиляции нередко ведет к загрязнению воздуха в жилых помещениях и к формированию ХОБЛ. Хронические воспалительные заболевания легких, возникающие в детском возрасте, продолжающиеся у подростков и взрослых способствуют возникновению ХОБЛ. В первую очередь, это заболевания с преимущественным двусторонним поражением мелких дыхательных путей и паренхимы легкого. Наибольшее значение имеют распространенные пороки развития: облитерирующий бронхиолит, бронхолегочная дисплазия, синдром цилиарной дискинезии. Большинство хронических заболеваний легких у детей с возрастом имеет положительную динамику, но воздействия с неблагоприятными внешними факторами (курение, профессиональные вредности) ухудшают течение заболевания и приводят к формированию ХОБЛ (Александрова Е.А. с соавт., 2013). ХОБЛ является воспалительным заболеванием, при этом в развитии воспалительного процесса принимают участие в основном макрофаги и нейтрофилы, а также СD8+Т-лимфоциты (Черняк Б.А., Петровский Ф.И., 2008; Визель А.А., Визель И.Ю., 2009; Кытикова О.Ю. с соавт., 2014). Из медиаторов воспаления характерными для ХОБЛ являются лейкотриен В4 и интерлейкин-8. Морфологическими 14 последствиями воспаления являются метаплазия эпителия и развитие склеротических изменений в стенке бронха. Также при ХОБЛ выделяется ряд воспалительных медиаторов, обладающих системным действием (например, фактор некроза опухоли альфа) (Селихова М.А., Куваев В.С., 2012; Черняк А.В., 2013). Важно подчеркнуть, что оксидативный стресс играет важнейшую роль в формировании деструктивных процессов в легочной ткани, участвуя не только в патогенезе болезни, но и оказывая системное действие (Клусова Э.В. с соавт., 2009; GOLD, 2011). Воспаление в респираторной системе, с патофизиологической точки зрения, приводит к обратимым (бронхоспазму, отеку бронхиальной стенки, количественному и качественному нарушению бронхиального секрета, динамической гиперинфляции при физической нагрузке) и необратимым изменениям (склерозированию стенки бронхов, экспираторному спадению мелких бронхов на выдохе, эмфиземе) (Айрапетов Н.С. с соавт., 2010). Эффективность нормального мукоцилиарного функционирования транспорта - воздухоносных важнейшего путей компонента зависит от скоординированности действия реснитчатого аппарата мерцательного эпителия, а также качественных и количественных характеристик бронхиального секрета (Михалева О.О. с соавт., 2009). Под влиянием факторов риска нарушается движение ресничек вплоть до полной их остановки, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета, что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Это способствует мукостазу, вызывающему блокаду мелких воздухоносных путей. Воспаление, мукостаз приводят к формированию гиперторофии слизистых желез и гиперторофии гладкой мускулатуры бронхов, а в конечном итоге перибронхиальному фиброзу дыхательных путей и формированию эмфиземы (Кудрявцев В.А., 2009; Кудряшова И.А. с соавт., 2013). Для ХОБЛ характерно системное действие болезни. Действие медиаторов воспаления, продуктов оксидативного стресса не ограничивается легочной тканью. Безусловно, ХОБЛ является фактором риска развития различных заболеваний 15 сердечно-сосудистой системы (Клестер Е.Б., 2009; Василькова Т.Н., 2012; Кузнецов А.Н. с соавт., 2012). Важный фактор развития ХОБЛ - курение является и фактором риска развития атеросклеротических повреждений сосудов и сердца. Развитие дыхательной недостаточности при тяжелых стадиях развития ХОБЛ формирует изменения правых отделов с формированием «легочного сердца» (Куколь Л.В. с соавт., 2012; Лемешевская С.С. с соавт., 2014). Также происходит поражение скелетной мускулатуры, в результате чего больной теряет мышечную массу и силу, а миоциты подвергаются выраженным дистрофическим изменениям. Это приводит к еще большему ограничению физической нагрузки у больных ХОБЛ из-за низкого анаэробного порога. Для пациентов с ХОБЛ характерно снижение плотности костной ткани, что обусловлено пожилым возрастом больных, курением и сниженным уровнем физических нагрузок. Снижение толерантности к физическим нагрузкам является одним из основных факторов, ограничивающих повседневную жизненную активность больных ХОБЛ (Стяжкина Е.М. с соавт., 2009; Bernard S. et al., 2008). Выделяют различные факторы, участвующие в ограничении переносимости физических нагрузок при хронических респираторных заболеваниях. К таким факторам относятся ограничение легочной вентиляции (Григорьева Н.Ю. с соавт., 2011), нарушение газообмена, наличие сердечной дисфункции, дисфункция скелетных мышц (Невзорова В.А., Бархатова Д.А., 2008; Кожевникова С.А., 2011; Авдеев С.Н., 2013; Rabinovic R.A. et al., 2010). Дисфункция скелетных мышц (ДСМ) является частым проявлением у больных ХОБЛ (Авдеев С.Н., 2013; Man W.D. et al., 2009). В результате ДСМ формируются функциональные (снижение силы и выносливости мышц, изменение активности ферментных систем) и анатомические (атрофия, нарушение соотношения миофибрилл) изменения, которые снижают физическую работоспособность (Seymour J.M. et al., 2009). При исследовании силы и поперечной площади мышц туловища и квадрицепсов у больных ХОБЛ, оказалось, что сила всех оцениваемых мышц была значительно снижена. Сила квадрицепсов снижалась на 28% по сравнению с пациентами контрольной группы, а сила мышц туловища - на 16%. Поперечная 16 площадь скелетных мышц была снижена на 30% по сравнению с контролем. Подобные результаты описываются в работе J. Vilaro et al. (2009). Снижение массы и силы скелетных мышц авторы объясняют нарушением биоэнергетики мышц, которое возникает в результате снижения транспорта и использования кислорода. В качестве патофизиологических механизмов, лежащих в основе дисфункции скелетных мышц, выделяют малоподвижный образ жизни, системное воспаление, свободно-радикальное окисление, гипоксемию, низкий питательный статус. Так, в исследованиях R.A. Pinho et al. (2007), больные ХОБЛ в возрасте 64±7,1 лет в течение суток двигались всего 44±2,6 минут и, по сравнению с добровольцами своего возраста, меньше времени проводили в положении стоя. Общее время нагрузки коррелировало с силой скелетных мышц, что указывало на существенную роль малоподвижного образа жизни в развитии ДСМ. Подобные результаты были получены в исследованиях P.P. Walker (2010). В ряде работ отмечается, что центральную роль в развитии скелетной миопатии при ХОБЛ играет провоспалительный цитокин а-фактор некроза опухоли (а-ФНО). В исследованиях V.K. Vijayan (2013) показано, что влияние а-ФНО на скелетную мускулатуру реализуется за счет формирования анорексии, изменения уровня циркулирующих гормонов и катаболических цитокинов и изменения чувствительности к данным факторам. Кроме того, негативное действие на скелетные мышцы а-ФНО оказывает за счет активации транскрипции NF-кВ, который нарушает дифференцировку и восстановление мышечной ткани. Исследования К. Piehl-Aulin et al. (2009) также подтверждают воспалительную теорию атрофии мышц у больных с ХОБЛ. Причем в зависимости от степени тяжести заболевания наблюдалось преобладание различных воспалительных сывороточных маркеров. Так, у пациентов со средней степенью тяжести преимущественно повышался уровень С-реактивного белка и ИЛ-6, а при тяжелой степени помимо того ИЛ-8. Установлено, что при ХОБЛ происходит увеличение реактивных форм кислорода (РФК). Реактивные формы кислорода частично ингибируют распространение клеточный потенциала натрий-калиевый действия и, как насос, следствие, что ухудшает снижают силу 17 поперечнополосатой мускулатуры. Также РФК блокируют митохондриальное дыхание через инактивацию NADH, NADH-оксидазы, сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы и белков сократительного аппарата (Green H.J. et al., 2009; Puente-Maestu L. et al., 2009). Известно индуцирующее действие цитокинов на выраженность оксидативного стресса вследствие активации нейтрофилов, моноцитов и увеличения их адгезивных свойств, дегрануляции и выделения свободных радикалов. Такие провоспалительные цитокины как ИФа, ИЛ-1Р способны индуцировать и поддерживать активность NO-синтазы, что в свою очередь стимулирует образование РФК и пероксинитрита, который окисляет аминокислоты структурных мышечных белков (Латышева А.Н. с соавт., 2011). В исследованиях О.В. Гришина и Д.Ю. Урюмцева (2013) показано, что у больных ХОБЛ гипоксемия вызывает ингибирование синтеза протеинов в скелетных мышцах, приводя к Са2+ зависимому протеолизу миофибрилл и формированию митохондриальной дисфункции. L. Puente-Maestu et al., (2009) считают нарушение функции митохондрий в скелетных и дыхательных мышцах при ХОБЛ одной из основных причин, приводящих к их дисфункции. При этом наблюдается нарушение передачи электронов в дыхательной цепи и повышение активных форм кислорода. Таким образом, в результате снижения функциональных возможностей легких при ХОБЛ пациенты вынуждены вести малоподвижный образ жизни, что приводит к снижению физической работоспособности, уменьшению силы и выносливости скелетных мышц, а это в свою очередь способствует снижению функциональных возможностей кардио-респираторной системы (Акрамова Э.Г., 2012; Gagnon Р., et al., 2009; Battaglia E. et al., 2009). 1.2 Современные методы реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких В Федеральных и клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (2014) изложены общие принципы лечения ХОБЛ - это физические тренировки; коррекция нутритивного статуса; 18 обучение пациентов; психосоциальная поддержка. Основным компонентом легочной реабилитации служат физические тренировки. Особенно важен комплексный подход к их проведению, сочетающий в себе упражнения на силу и выносливость: ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей с помощью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров, упражнения на велоэргометре (O'Donnell D.E. et al., 2009). В ходе проведения этих тренировок в работу вовлекаются и различные группы мышц. Выполнение всех упражнений должно сочетаться с дыхательной гимнастикой, направленной на выработку правильного паттерна дыхания (Ноников В.Е., 2010; Расулова М.А., Айропетова М.А., 2010; Лакоцетина О.Ю., 2014; Magadle R. et al., 2007; Ries A.L. et al., 2007). Коррекция нутритивного статуса должна быть направлена на поддержание мышечной силы с помощью достаточного содержания белка и витаминов в пищевом рационе. Образовательные программы играют огромную роль в улучшении навыков, способности справляться с болезнью. Они должны касаться всех аспектов лечения и включать следующие компоненты: отказ от курения, базовую информацию о ХОБЛ, общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения, навыки по самоведению и принятие решений во время обострений (Эргешова Л.А., Шмелев Е.И., 2014; Hill K. et al., 2010). Психосоциальные программы созданы для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента к поведению, направленному на сохранение здоровья (Лакоцетина О.Ю., Борзенко Е.С., 2009). 1.2.1 Медикаментозное лечение хронической обструктивной болезни легких Медикаментозная терапия используется для предупреждения осложнений и уменьшения выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных (Клестер Е.Б., Шойхет Я.Н., 2009; Баранова И.И., Лещенко И.В., 2013; Самсонова Т.В. с соавт., 19 2014). Следует иметь в виду, что ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темпы снижения бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ. В фармакотерапии ХОБЛ в настоящее время используют два подхода: проведение базисного лечения при стабильном состоянии больного и лечение обострений заболевания (Княжеская Н.П., 2010; Клячкина И.Л., Дмитриев Ю.К., 2012). В базисном лечении ХОБЛ основная роль отводится ингаляционной фармакотерапии с использованием преимущественно трех групп современных препаратов: холинолитиков бронходилататоров), р2- агонистов пролонгированного (антихолинергических действия и ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС). Лечение необходимо начинать с монотерапии холинолитиком или р2-агонистом пролонгированного действия (Кожевникова С.А. с соавт., 2011; Вершинина М.В., 2014). В настоящее время весьма перспективным является применение нового холинолитика длительного действия - тиотропиум бромида. Назначается по 1 ингаляционной дозе, которая вводится с помощью устройства Хенди Хейлер 1 раз в сутки. Ингаляцию следует делать в одно и то же время, удобное для пациента. Препарат не обладает способностью накапливаться, может применяться пациентами преклонных лет (Лакоцетина О.Ю., Борзенко Е.С., 2010). Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о высокой эффективности тиотропия при ХОБЛ. Доказано значительное улучшение показателей функции внешнего дыхания (ФВД) у больных ХОБЛ, а также уменьшение выраженности одышки и частоты обострений при длительном применении тиотропия (Бова А.А., Липицкий Д.В., 2009; Багишева Н.В., Трухан Д.И., 2012). Ингаляционные кортикостероиды назначаются дополнительно к бронхолитической терапии (уровень доказательности А). Короткие (10-14 дней) курсы системных стероидов используются для лечения обострений ХОБЛ (Королева А.А. с соавт., 2014; GOLD пересмотра 2011 г). В последнее время получены новые данные об эффективности комбинированных препаратов (флутиказона пропионат/сальметерол 500/50 мкг, 1 ингаляция 2 раза в 20 день и будесонид/формотерол 160/4,5 мкг, 2 ингаляции 2 раза в день, будесонид/сальбутамол 100/200 мгк, 2 ингаляции 2 раза в день) у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Показано, что их длительное (12 мес) применение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, а также улучшает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ингаляционными глюкокортикоидами, р2-адреномиметиками длительного действия и плацебо. В настоящее время не получено убедительных данных об эффективности антибактериальных средств для уменьшения частоты и тяжести неинфекционных обострений ХОБЛ (Попова Е.Н., 2008; Низовцева О.А., 2014; Kornmann et al., 2011). Антибиотики показаны для лечения инфекционных обострений болезни, непосредственно влияют на длительность ликвидации симптомов ХОБЛ, а некоторые способствуют удлинению межрецидивного интервала (Нефедова М.Н., Шмелев Е.И., 2008; Архипов В.В., 2010). Муколитики (амброксол, карбоцистеин, препараты йода и др.) могут применяться у небольшой части больных, имеющих вязкую мокроту. Широкое использование этих средств у пациентов с ХОБЛ не рекомендуется. N-ацетилцистеин, обладающий антиоксидантной продолжительность и и муколитической частоту активностью, обострений ХОБЛ. способен Этот препарат снижать может использоваться у больных в течение длительного времени (3-6 мес.) в дозе 600 мг/сут. (Федорова И.В., Мациевич М.В., 2008; Будневский А.В. с соавт., 2011; Клячина И.А., Дмитриев Ю.К., 2012). Основным принципом лечения обострения ХОБЛ является интенсификация бронхолитической терапии (уровень доказательности А). Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии при обострении ХОБЛ (уровень доказательности А). В настоящее время доказана эффективность р2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) и ипратропия бромида (ИБ) у больных с обострением ХОБЛ (уровень доказательности А). Более выраженная бронхолитическая эффективность достигается при применении комбинированного 21 бронхолитического препарата беродуала. (Черняк Б.А., Петровский Ф.И., 2008; Визель А.А., Визель И.Ю., 2013). 1.2.2 Хирургическое лечение хронической обструктивной болезни легких Роль хирургического лечения у больных ХОБЛ в настоящее время является предметом исследований. Сейчас обсуждаются возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких. Показанием для буллэктомии при ХОБЛ является наличие у пациентов буллезной эмфиземы легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке. Эта операция приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких (Лукашев В.О. с соавт., 2011). Трансплантация легких улучшает качество жизни, функцию легких и физическую работоспособность больных. Показаниями для ее выполнения являются ОФВ1 25% от должного, РаСО2>55 мм рт. ст. и прогрессирующая легочная гипертензия. Однако к числу факторов, лимитирующих выполнение этой операции, относятся проблема подбора донорского легкого, послеоперационные осложнения и высокая стоимость (110-200 тыс. долларов США). Операционная летальность в зарубежных клиниках составляет 10-15%, 1-3 летняя выживаемость (Mador M. J. et al., 2009). 1.2.3 Санаторно-курортный этап легочной реабилитации у больных хронической обструктивной болезни легких Санаторно-курортный этап имеет наибольшие возможности для проведения легочной реабилитации у больных ХОБЛ. На этом этапе используются природные лечебные факторы, проводятся мероприятия, способствующие функциональному восстановлению, как дыхательной системы, так и всего организма в целом. Один из важнейших природных немедикаментозных методов реабилитации больных с бронхолегочной патологией на санаторно-курортном этапе реабилитации является климатотерапия (Гучев И.В., Мелехина Е.В., 2009; Друбич Т.В., Полякова А.Г., 2009; Марочкина Е.Б., Щегольков А.М., 2009; 22 Айрапетова Н.С. с соавт., 2010; Eberlein B. еt al., 2009). Курортная климатотерапия включает смену климатических условий и пребывание больного в условиях благоприятного климата и использование специальных, дозируемых климатотерапевтических процедур. Общий механизм саногенетического действия климата складывается из совокупности составляющих его факторов (аэрогидротермический, фотоактинический, воздушно-химический и воздушноэлектрический) и направлен на формирование неспецифической адаптации. В основе процесса адаптации к неспецифическим воздействиям среды лежит активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, инициирующей многосторонние изменения обмена веществ и иммунитета (Борукаева И.Х., 2010; Григорьева Н.Ю., 2011; Кароли Н.А. с соавт., 2013). Одним из перспективных методов климатотерапии в реабилитации больных с ХОБЛ является естественный природный фактор - отрицательные аэроионы (АИ) кислорода (Волчков В.А. с соавт., 2013; Бримкулов Н.Н. c соавт., 2014; Ambrosino N. еt al., 2007). Механизм терапевтического действия отрицательных АИ основан на повышении активности мерцательного эпителия трахеи и бронхов, окислительно-восстановительных нормализации процессов легочной (повышении вентиляции и активности цитохромоксидаз, карбоангидраз, пероксидаз) (Давлеталиева Н.Е. с соавт., 2013). Доказана способность отрицательных АИ оказывать влияние на иммунную систему посредством снижения сенсибилизации и стимулирования фагоцитарной активности (Курбанова Ш.Г. с соавт., 2008). Аэроионотерапия, как составляющая часть комплексной терапии, у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом в фазе обострения способствовала повышению физической работоспособности, улучшению вентиляционно- перфузионной способности легких, уменьшению выраженности бронхообструкции и гипоксемии (Курбанова Ш.Г. с соавт., 2008; Борукаева И.Х., 2010; Саликова Н.М., 2010). Рядом авторов продемонстрировано положительное влияние аэроионотерапии у больных с бронхиальной астмой. Так Н.И. Стародумов с соавт. (2011) наблюдали, что применение биоуправляемой аэроионотерапии у больных с бронхиальной астмой 23 способствовало уменьшению приступов удушья, интенсивности кашля и снижение степени отделения мокроты. При исследовании функции внешнего дыхания выявлялось значительное увеличение динамических объемов: объема форсированного выдоха, максимальной объемной скорости при выдохе на уровне 25, 50, 75% форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1, МОС25, МОС50) и отмечалось уменьшение реактивности бронхов (Стучков П.В. с соавт., 2010; Кубажи К. с соавт., 2012). Показано, что сразу после сеанса аэроионотерапии у больных с бронхиальной астмой происходило повышение хемилюминесценции лейкоцитов и усиление антирадикальной активности плазмы. При курсовом использовании аэроионотерапии отмечено уменьшение образования активных форм кислорода, что сопровождалось стиханием воспалительного процесса в бронхах и повышалась активность Р-адренергических рецепторов. По данным опросника, у таких пациентов отмечалось улучшение самочувствия, активности и настроения, т.е. повышалось качество жизни (Ермаков Г.И., 2010; Асямов К.В. с соавт., 2012; Айсанов З.Р., Калманова Е.Н., 2012). Одним из природных немедикаментозных методов лечения и профилактики легочных заболеваний является спелеоклиматотерапия, основанная на использовании специфического климата сильвинитовых пещер (Расулова М.А. с соавт., 2007). Комплексное воздействие факторов пещерного микроклимата представляет своеобразный физиологический стресс для организма и приводит к перестройке регуляции его деятельности на новый уровень, что сопровождается стимуляцией саногенеза (Яковлев В.Н. с соавт., 2007). Анализ показателей функции внешнего дыхания после курса спелеоклиматотерапии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких выявлял повышение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) на 14,6%, индекса Тиффно - на 17% и средней объемной скорости выдоха (на участке от 25% ФЖЕЛ до 75% ФЖЕЛ) - на 6,6 % от исходного. Полученные результаты отражали улучшение проходимости дыхательных путей и увеличение скоростных показателей на уровне крупных бронхов. Данные результаты демонстрировали благоприятное влияние пещерного климата на систему органов 24 дыхания за счет улучшения бронхиальной проходимости, нормализации мукоцилиарного клиренса, ускорения и усиления деятельности мерцательного эпителия, снижению отечности слизистой оболочки бронхов (Агаджанян Н.А., 2010). А.В. Червинская с соавт. (2013) наблюдали потенцирование эффектов спелеотерапии и других методов реабилитации. Так, комплексное применение спелеотерапии и общих соляных ванн у пациентов с ХОБЛ приводило к более выраженному терапевтическому эффекту, чем использование этих методов раздельно. Такая реабилитация способствовала снижению количества лейкоцитов и патологической флоры в мокроте, а у 63% больных выделение мокроты полностью прекратилось. Также отмечалось повышение толерантности к физической нагрузке, об этом свидетельствовали результаты 6-минутной шаговой пробы (Расулова М.А. с соавт., 2007). В исследованиях М.А. Расуловой (2008) показано усиление эффективности спелеотерапии в сочетании с интервальными гипоксическими тренировками (ИГТ) в сравнении с эффектом этих методов в отдельности. Так было установлено, что у пациентов, которые получали комплексное лечение (галотерапия и ИГТ) был намного выше прирост мощности пороговой нагрузки, спирометрических показателей, показатель повседневной активности и происходило высоко достоверное снижение числа обострений ХОБЛ. Этим же автором оценивалась эффективность комплексного применения криомассажа грудной клетки и сильвинитовой спелеотерапии. В сравнении с раздельным использованием криомассажа и спелеотерапии комплексная реабилитация оказывала наиболее выраженный эффект. У пациентов этой исследуемой группы было установлено более выраженное снижение лейкоцитов, палочкоядерных гранулоцитов, эозинофилов и фибриногена, увеличивался исходно сниженный уровень тимоцитов. Об улучшении процессов перекисного окисления липидов свидетельствовало уменьшении концентрации малонового диальдегида. Комплексное применение реабилитационных мероприятий обусловливало наиболее отчетливое снижение сопротивления и спазма легочных сосудов и венозного застоя в системе малого круга кровообращения (Расулова М.А. с соавт., 2011). 25 Вариантом спелеотерапии является галоаэрозольтерапия, основанная на создании аэродисперсной среды сухого аэрозоля хлорида натрия. Экспериментальные и клинические данные А.Ю. Абдуллаева и Р.С. Фассахова (2014) показывают, что галоаэрозоль улучшает реологические свойства бронхиальной слизи и способствует функционированию реснитчатого эпителия, оказывает мукорегулирующее действие и улучшает дренажную функцию дыхательных путей. Использование галотерапии (ГТ) у пациентов с заболеваниями легких влияет на процессы свободно-радикального окисления. Так, применение ГТ у больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ усиливало экспрессию активных форм кислорода клетками крови, что положительным образом изменяло клиническую картину. В процессе ГТ у таких больных происходило снижение содержания молекул средней массы и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, что объяснялось повышением активности фагоцитирующих клеток (Фархутдинов У.Р. с соавт., 2008). К сожалению, авторы не приводят данных о динамике качества жизни больных ХОБЛ, несмотря на то, что для большинства из них конечной целью лечения все же является неполное выздоровление (это невозможно по целому ряду причин). В качестве эффективного метода реабилитации больных ХОБЛ Н.С. Журавской с соавт., (2007) применяли углекислые ванны и реабоксы (углекислые суховоздушные ванны). При использовании таких ванн у пациентов уменьшалась суточная потребность в ингаляционных бронхолитиках, значительно улучшались показатели функции внешнего дыхания, при микроскопическом анализе мокроты в 35% отмечалось снижение количества лейкоцитов до нормы. Саногенетический механизм действия таких ванн основан на стимуляции дыхательного центра углекислым газом, что углубляет и уряжает дыхание и увеличивает минутный объем дыхания. Под воздействием СО2 повышаются парасимпатические влияния, способствующие улучшению кровотока (Болотских В.И. с соавт., 2014). Выраженное противовоспалительное действие оказывают теплоносители: озокерит, парафин, глина и особенно пеллоиды. (Айрапетова Н.С. 2009). Повышение температуры тканей, активация кровообращения, увеличение клеточной 26 проницаемости, поступление биологически активных веществ в кровеносную систему приводят к стимуляции обменных, трофических, репаративных процессов, что обеспечивает рассасывающее, спазмолитическое действие, улучшает мукоцилиарный клиренс. К сожалению, автором в научной публикации не приводятся данные об отдаленных результатах лечения. Широкое распространение в санаториях в качестве метода реабилитации больных с бронхолегочной патологией получила ИНГ (Ходарев С.В. с соавт., 2010; Сухинина Е.М. с соавт., 2011; Vogtel M., Michels F., 2010). Механизмы и эффекты лечебного действия интервальной нормобарической гипоксии при заболеваниях органов дыхания многообразны. Так, при исследовании влияния 20- дневного курса ИНГ на газообмен и показатели внешнего дыхания, было установлено фазное изменение потребление кислорода. Н.И Стародумовым и соавт. (2011) при исследовании корреляционно-регрессионной зависимости между показателями реактивности организма на нормобарическое индивидуальными значениями гипоксическое показателей воздействие системы дыхания с исходными и сердечной деятельности была выявлена устойчивая отрицательная зависимость прироста СО2 в легких от его исходного уровня. Авторами был сделан вывод, что такая зависимость обусловливает лечебные и профилактические эффекты ИНГ на газотранспортную систему организма. В ряде исследований (Борукаева И.Х., 2007) было показано, что на фоне ИГТ у больных с ХОБЛ происходило улучшение показателей функции внешнего дыхания, в частности ЖЕЛ, ОФВ1, индекса Тиффно, что свидетельствовало о повышении бронхиальной проходимости. В курсе ИГТ увеличивалась также диффузионная способность легких за счет включения в газообмен не функционирующих альвеол. Также И.Х. Борукаевой (2007) было показано, что после курса ИГТ оказалось возможным значительно снизить дозу принимаемых препаратов, а у 42% больных ХОБЛ легкой степени отпала необходимость приема бронходилататоров. В результате адаптации к гипоксии в курсе ИГТ у больных с ХОБЛ отмечено повышение содержания гемоглобина, кислородной емкости крови и насыщения артериальной крови кислородом. При этом отмечается улучшение 27 условий утилизации кислорода и увеличение артериовенозной разницы по кислороду (Борукаева И.Х., Тлупова Т.Г., 2008; Вертинская Н.В., 2009; Мельникова И.П., Кику П.Ф., 2009; Shoemaker M.J. et al., 2009). 1.3 Лечебные факторы курорта Белокуриха, используемые в реабилитации больных ХОБЛ Курорт Белокуриха - это рекреационно-оздоровительная зона, располагающая климатическими факторами, которые могут оказывать лечебное воздействие у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (Елисеев В.А., 2011). Лечебные свойства курорта Белокуриха уникальны нативными водами, предопределены климатогеографическими особенностями, позитивной комфортной экоплощадкой (Казначеев В.П. с соавт., 2009; Елисеев В.А., Кулишова Т.В., 2012). Основным природным лечебным фактором курорта Белокуриха являются азотно-кремнистые термальные воды. По химическому составу вода гидрокарбонатно-сульфатно-натриевая, РН 9,18, с повышенным содержанием кремниевой кислоты (до 78 мг/л) и фтора (15,1 мг/л). В воде содержится кальций (3,17 мг/л), магний (0,27мг/л), хлор (19,1мг/л), а также микроэлименты - литий (0,7мг/дм3), марганец (0,00141мг/дм3), титан (0,0028мг\дм3), свинец (0,0014мг/дм3) и др. Минерализация воды 278,7 мг/дм3. Помимо химических веществ, в воде присутствуют растворенные и свободные газы: азот (95%), радон, гелий (0,54%), аргон, ксенон, криптон, неон. Количество радона непосредственно в скважинах составляет 5,5-8,2 нКи/дм3 и при приеме процедур 3,9-4,6 нКи/дм3. Температура воды 34-42°С (Разумов А.Н., Елисеев В.А., 2011). При приеме азотно-кремнистых слаборадоновых ванн происходит раздражение многочисленных кожных рецепторов, локализующихся в биологически активных точках с пониженной толщиной эпидермиса, и через которые альфа-лучи проникают к наиболее чувствительному к радону базальному слою эпидермиса. На коже образуется радиоактивный налет из короткоживущих продуктов распада. Вследствие этого, опосредованно происходит изменение нейроэндокринной и иммунной регуляции, стимуляция центральной 28 гемодинамики, формируются седативный и анальгезирующий эффекты. Отмечено положительное влияние азотно-кренистых слаборадоновых процедур при лечении хронических вялотекущих воспалительных процессов. Лечебный эффект азотных ванн, не содержащих радона, основан на температурном и механическом раздражающем действии пузырьков азота на нервные рецепторы. Сочетание радона со свободным азотом и кремниевой кислоты создает двойной эффект - газовый азотно-кремнистый и радонотерапии, повышая интенсивность и пролонгируя эффект бальнеолечения (Дорожинская Е.В., Кулишова Т.В., 2012; Елисеев В.А., Кулишова Т.В., 2012). Климат курорта Белокуриха обладает аэроионотерапевтическим лечебным фактором. Высокая ионизация воздуха легкими аэроионами обладает бактерицидным и бактериостатическим действием, способствует углублению дыхания, снижению бронхоспазма, увеличению потребления кислорода и стимуляции окислительно-восстановительных процессов в тканях. Концентрация аэроинов в окрестностях курорта имеет выраженные суточные и сезонные колебания. Их содержание более высокое с апреля по октябрь. Концентрация повышается в утренние и вечерние часы. Электропроводность отрицательных ионов в приземном слое по всей территории курорта достаточно высока, поэтому такой воздух является комфортным и оказывает положительное лечебное действие на организм (Курашова О.Н., 2009; Дорожинская Е.В., 2014). На курорте Белокуриха среднее содержание легких аэроинов в парковой зоне в большинстве случаев летних дней составляет 1014, в верхней части курорта, на склонах гор - 2100, а в долине реки Белокуриха достигает 2200-2400. Особенно высока концентрация легких аэроинов в горном ущелье реки по терренкуру к «Старой мельнице», протяженностью 2000 м. При подъеме по этому терренкуру, как и по ряду других, в частности к вершине горы «Круглая», отмечается постепенное нарастание концентрации в воздухе легких аэроинов с незначительным уменьшением содержания кислорода при плавном снижении атмосферного давления, что является одним из восстанавливающих факторов активности дыхания и работы сердца. Пешеходные трассы в предгорной и горной местности курорта Белокуриха 29 являются уникальными естественными тренажерами для адаптации к физическим нагрузкам, как у здоровых, так и больных людей. Они способствуют лучшей переносимости неблагоприятных климатических и метеорологических воздействий, что отмечается в условиях жизни в Сибири. На терренкурах, проходящих по берегу реки, благоприятное воздействие создает шум водопадов, отвлекающий от одышки, возникающей при подъеме у больных с хроническими заболеваниями легких (Елисеев В.А. с соавт., 2013). Лесной массив на террасах горных склонов и утесах курорта Белокуриха создает природно-географический ландшафт, оказывающий положительное эмоциональное воздействие на человека. Помимо этого, из-за богатой хвойной растительности воздух курорта насыщен летучими фракциями фитонцидов, большее количество которых наблюдается в летний период. Фитонциды вызывают естественную стерилизацию воздуха, способствуют лучшему отхождению мокроты, оказывают бронходилатирующее действие у больных с патологией органов дыхания (Курашова О.Н., 2009). Температурный режим курортной местности характеризуется малыми контрастными изменениями. Среднегодовая температура воздуха сравнительно высокая +6°. Зима мягкая с частыми оттепелями, в весенне-осенние месяцы погода теплая без резких колебаний барометрического давления. Таким образом, природные лечебные факторы курорта Белокуриха, сочетающие особые климатические условия, горный ландшафт, особенный газово-химический состав воды являются эффективными для реабилитации больных с патологией органов дыхания. Следует полагать более выраженный саногенетический эффект при ХОБЛ может быть достигнут при использовании в лечении комплекса различной патогенетической направленности реабилитационных мероприятий, что более доступно в санаторно-курортных условиях. Исходя из выше изложенного, зная о лечебных эффектах интервальных физических тренировок, нам представляется целесообразным включить метод интервальных физических тренировок в комплекс санаторно-курортной 30 реабилитации больных ХОБЛ. Решение этих вопросов позволит с большей эффективностью заниматься лечением ХОБЛ на санаторном этапе. 1.4. Патогенетическое обоснование применения физических тренировок в реабилитации больных ХОБЛ Одним из наиболее перспективных и доступных методов, повышающих толерантность к физическим нагрузкам у пациентов с ХОБЛ, являются физические тренировки (Овчаренко С.И., Капустина В.А., 2009; Федеральная программа реабилитации., 2014; Ambrosino N. et al., 2007; O'Shea S.D. et al., 2007; Man W.D. et al., 2009;). Эффективность физических тренировок определяется их продолжительностью. Длительные программы дают более выраженный и стойкий тренирующий результат. Н.Н. Мещерякова с соавт. (2012) доказали, что амбулаторные тренировки больных по 2-3 занятия в неделю в течение 4 недель были менее эффективными, чем такие же тренировки, но в течение 7 недель. В ряде научных исследований (Shujaat A. еt al., 2007) показано, что 20 занятий в рамках общей легочной реабилитации приводили к более выраженному улучшению различных показателей, чем 10 занятий. Похожие результаты были в исследованиях С.Ю. Чикиной и соавт. (2008). Больные с хронической бронхиальной патологией, тренирующиеся чаще, к концу исследования проходили достоверно большее расстояние за 6 мин (6-МР) по сравнению с больными тренирующимися реже. В группе больных, прошедших более 4 курсов тренировок, достоверно увеличивался индекс массы тела (ИМТ) с 25,3 до 26,8, а в группе с меньшим количеством курсов реабилитации существенных изменений ИМТ не отмечалось. При этом определялась прямая корреляционная связь между ИМТ, 6-МР и выносливостью дыхательных мышц. У пациентов с более частыми тренировками гораздо медленнее прогрессировала гиперинфляция легких, о чем свидетельствовало отсутствие достоверных изменений остаточного объема и функциональной остаточной емкости. Также было установлено, что при более 31 высокой интенсивности физической нагрузки тренирующий эффект выражен сильнее (Стяжкина Е.М. с соавт., 2009; Barreiro E. et al., 2008). I. Vogiatzis et al. (2010) было установлено, что интенсивные физические нагрузки по-разному влияют на ремоделирование скелетных мышц у больных ХОБЛ с дефицитом массы тела и без него. У обеих групп пациентов в конце курса тренировок происходило увеличение средней площади поперечного сечения мышц и повышение уровня капилляров в них, но у пациентов с кахексией в значительно меньшей степени. Повышение маркеров ремоделирования (инсулиноподобного фактора роста, фактора миогенной дифференциации, ядерных факторов (NF)-kappaB и миостатина) в большей степени отмечалось у больных с нормальной массой тела. Длительные и интенсивные физические нагрузки у больных ХОБЛ изменяют активность оксидативного стресса. Так, в исследованиях R.A. Pinho et al. (2007) было показано, что интенсивные физические тренировки в течение 8 недель способствовали уменьшению свободно-радикального окисления, это подтверждалось снижением уровня тиобарбитуратреактивных продуктов, индекса перекисного окисления липидов и ксантиноксидаз. В исследованиях E.L. Geddes et al. (2008) было показано негативное действие длительных физических тренировок у больных ХОБЛ. Такие тренировки способствовали увеличению уровня 3-нитротирозина в четырехглавой мышце, который, является маркером оксидативного стресса и влияет на процессы гликолиза, снабжение мышц кислородом и репарацию ДНК. Сравнивая эффективность интервальных и длительных тренировок, L. Langsetmo et al. (2008) пришли к выводу, что наблюдался одинаковый тренирующий эффект с одним лишь отличием, интервальные физические нагрузки легче переносились пациентами. Сочетание тренировки дыхательных мышц и скелетных мышц, улучшают переносимость физических нагрузок в большей степени, чем только физические тренировки скелетных мышц (Стяжкина Е.М., 2009). Подобные результаты описываются и в работе Н.Н. Мещеряковой (2013). На стационарном этапе реабилитации пациентов с ХОБЛ использовалась активной кинезитерапии в виде 30-минутных занятий на тредмиле или велоэргометре и 20-минутных занятий в 32 тренажерном зале, а на санаторном этапе - физической нагрузки в виде терренкура в сочетании с гимнастикой, создающей экспираторное сопротивление дыханию. Такая реабилитация способствовала повышению толерантности к физической нагрузке, что подтверждалось тестом с 6-минутной ходьбой и уменьшению одышки, хотя показатели спирограммы не претерпевали достоверных изменений. В исследованиях Г.К. Хомякова (2009) показано, что использование лечебной физкультуры (ЛФК) в сочетании с массажем, сауной и рефлексотерапией в течение 21 дня у пациентов с легочной патологией способствовало улучшению показателей функции внешнего дыхания. Так, у мужчин происходило возрастание ФЖЕЛ на 41 %, а у женщин - на 29%. При этом после занятий ЛФК наступало клиническое улучшение, уменьшалась одышка, и облегчалось отхождение мокроты. Использование тренировки только дыхательных мышц и мышц верхних конечностей также способствует увеличению дыхательных объемов у больных ХОБЛ, уменьшению одышки и повышениию физической работоспособности (Kyung K.A., Chin P.A., 2008). Н.М. Зайцевым и Т.С. Авдонченко (2009) был подобран специальный комплекс физических упражнений для больных ХОБЛ на санаторном этапе. Этот комплекс включал статические упражнения для тренировки полного дыхания, динамические упражнения, звуковую и респираторную гимнастику и упражнения с гимнастической палкой. При этом помимо уменьшения клинических проявлений болезни и улучшения спирографических показателей у 5 человек отпала необходимость выхода на инвалидность, а у 16 больных снизилась потребность в лекарствах в два раза. Итоговое значение среднегодовой эффективности такой реабилитации составила 225 168 рублей. Включение в программу реабилитации терренкура, ЛФК и дыхательной гимнастики способствует изменению функциональных резервов организма. Так после проведенной реабилитации у 94% больных было зарегистрировано увеличение функциональных резервов организма за счет уменьшения вегетативного дисбаланса, роста физических возможностей и улучшения эмоционального статуса (Соколов А.В., Деханов В.В., 2009; Chawla S., et al., 2013). Использование кинезитерапии у больных с 33 бронхиальной астмой также способствует повышению толерантности к физической нагрузке. Так, в работе Н.Р. Кузнецовой и М.А. Куценко (2008) отмечалось, что показатели насыщения гемоглобина кислородом, ОФВ1, АД, ЧСС и дистанция 6-минутной ходьбы в основной группе были достоверно лучше исходных, а в контрольной группе эти показатели практически не изменялись. В реабилитации больных ХОБЛ обосновано использование различных видов физических нагрузок. Наибольшей эффективностью обладает применение интервальных физических нагрузок, сочетающих упражнения для скелетных мышц и дыхательной мускулатуры, как основной, так и вспомогательной. В доступной литературе мы не встретили описания эффективности использования нагрузок на терренкуре, в том числе в особой климато-рекреационной зоне. Таким образом, анализ литературных источников показал, что ХОБЛ занимает одно из ведущих мест в структуре соматических заболеваний и является актуальной медико-социальной проблемой в России. В соответствии с рекомендациями ERS/ATS 2013 года курс реабилитации должен включать физические тренировки. На всех стадиях ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие выраженность одышки и утомления, такие как интервальные тренировки. Интервальные тренировки приводят к значительному снижению выраженности симптомов заболевания, несмотря на высокую суммарную нагрузку (Глазачев О.С., 2013). В качестве доступного способа создания интервальной физической нагрузки могут использоваться терренкуры. За счет чередования подъемов и ровных участков маршрута физическая нагрузка у пациентов формируется по интервальному типу (Васильковская Ю.А., 2009). Несмотря на то, что терренкурами оснащены многие санатории, как в России, так и за рубежом, и они являются доступным способом кинезитерапии, оценка эффективности этого метода реабилитации у больных ХОБЛ, судя по современной научной литературе, не проводилась. Поэтому нам представляется целесообразным изучить эффективность комплексной санаторно-курортной реабилитации больных 34 ХОБЛ с применением интервальных физических нагрузок в виде подъема по маршруту терренкура. Следует полагать, что исследования воздействия особых климатических условий, живописного ландшафта, интервальных физических нагрузок на больных ХОБЛ, позволят разработать комплексную программу реабилитации больных ХОБЛ, с включением аэробных интервальных физических нагрузок в условиях климато-рекреационной зоны. Предполагаемая реабилитационная программа позволит в первую очередь предупредить развитие токсических и аллергических реакций от медикаментозной терапии и прогрессирующее снижение функции внешнего дыхания. Включение в программу санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ аэробных интервальных физических нагрузок, следует полагать снизит реактивность сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и повысит уровень соматического здоровья, физической работоспособности, толерантность к гипоксии с повышением качества жизни больных ХОБЛ на посткурортном этапе. ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Дизайн исследования Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации с 2005 г. по 2010 г. на кафедрах факультетской терапии (заведующий Г.В. Трубников) и медицинской реабилитологии с курсом ФПК и ППС (заведующая кафедрой д.м.н., профессор Т.В. Кулишова), на базе санатория «Алтай-West» г. Белокуриха. Основу работы составили результаты исследования и научно-практическое обоснование эффективности реабилитации у 91 больного ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в санаторных условиях с использованием аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре. Больных для исследования отбирали при добровольном письменном согласии для участия в научном эксперименте, в соответствии со стандартами Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы 35 проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (2003). Все больные были с ранее установленным, верифицированным до приезда в санаторий «Алтай-West» ХОБЛ легкой или средней степени тяжести в период ремиссии, 48 больных (53,0%) легкой и 42 (47,0%) средней степени тяжести, в возрасте от 45 до 59 лет, средний возраст составил 52,1±3,8 лет, мужчин было 53 (58,3%), женщин - 38 (41,7%). Прибыли на курорт из Сибирского региона (Новосибирская, Кемеровская, Томская, Омская области, Красноярский, Алтайские края). С целью обоснования необходимости включения в комплекс санаторного лечения интервальных физических нагрузок проведено изучение течения ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в период ремиссии. Критерии включения пациентов в исследование: • информированное согласие пациентов; • наличие верифицированного диагноза - хроническая обструктивная болезнь легких легкой или средней степени тяжести в период ремиссии; • пациенты в возрасте от 45 до 59 лет. Критерии исключения из исследования: 1. Наличие общих противопоказаний для проведения санаторно-курортного лечения и физических тренировок. 2. Пациенты с ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степеней тяжести с признаками хронического легочного сердца. 3. Пациенты старше 59 лет. 4. Пациенты с симптомами обострения ХОБЛ (GOLD, 2013). Согласно определению GOLD (2013): «Обострение ХОБЛ - это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии»; 5. Пациенты с тяжелой сопутствующей патологией (ИБС с признаками хронической застойной сердеченой недостаточности, АГ выше II ст.). 36 Исследования проводили открытым сравнительным методом с формированием групп наблюдения и сравнения. Все исследуемые больные ХОБЛ легкой или средней степени тяжести в период ремиссии были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. Методом рандомизации (с учетом пола, возраста, степени тяжести, клиническим признакам заболевания, сопутствующей патологии, комплекса проводимого санаторно-курортного лечения) они были разделены на три группы (рисунок 1). В основную группу вошли 30 больных, которые получали базовые методы реабилитации (азотно-кремнистые слаборадоновые ванны, сауну, галотерапию, психотерапию, массаж грудной клетки, образовательную программу) и чередование аэробных интервальных физических нагрузок в виде подъемов по маршруту терренкура и аудиторных тренировок в тренажерном зале. В группу сравнения I вошли 30 больных, которым проводился тот же базовый комплекс санаторно-курортной реабилитации, но вместо сочетания интервальных физических нагрузок с аудиторными тренировками, они получали только аудиторные физические тренировки в тренажерном зале. Исследование проводилось только в теплое время года, при температуре воздуха не ниже 15°С (май-сентябрь) (Одиреев А.Н. с соавт., 2013). Группу сравнения II составили 31 пациент, которые получали только тот же базовый комплекс санаторно-курортной реабилитации. Все исследуемые больные были сопоставимы по полу (таблица 1). 37 Таблица 1 - Распределение исследуемых больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в период ремиссии по полу (%) Группы больных Женщины абс. % Мужчины абс. % Основная группа (n=30) 13 43,3 17 56,7 Группа сравнения I (n=30) 13 43,3 18 60,0 Группа сравнения II (n=31) 12 38,7 18 58,0 Итого (n=91) 38 41,7 53 58,3 Примечание: * - статистически значимые различия (р<0,05) между группами. различия между значениями параметров в группах статистически не значимы (pIII>0,05, pI-III>0,05, pII-III>0,05). Анализ таблицы 1 показал, что среди больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в период ремиссии преобладали мужчины - 58,3% от всех исследуемых больных, женщин - 41,7%. Все исследуемые больные были сопоставимы по возрасту (таблица 2). Возраст исследуемых больных ХОБЛ составил от 45 до 59 лет (средний возраст 52,1±3,8 лет). 38 Таблица 2 - Распределение исследуемых больных ХОБЛ легкой и средней степени Группы больных Основная тяжести в период ремиссии по возрасту (%) Возраст 45-50лет абс. 51-55лет % абс. % Всего 56-59лет абс. % абс. % (n=30) 4 13,3 15 50,0 11 36,7 30 100 Сравнения 3 10,0 16 53,3 11 36,7 30 100 Сравнения 4 12,9 15 48,3 12 38,7 31 100 ^ (n=31) Итого: 11 12,1 46 50,5 34 37,4 91 100 1 (n=30) Примечание: различия между значениями параметров в группах статистически не значимы (pI-II>0,05; pI-III>0,05; pII-III>0,05). Анализ распределения исследуемых больных ХОБЛ по возрасту показал, что преобладали больные в возрасте от 51 до 55 лет (50,5%) и от 56-59 лет (37,3%). 12,1% больных были в возрасте от 45 до 50 лет. Преобладание пациентов данных возрастных групп объясняется тем, что риск возникновения ХОБЛ повышается после 40 лет (Чучалин А.Г., 2009). 39 Основная группа (n=30) Азотно-кремнистые слаборадоновые ванны Галотерапия Массаж грудной клетки Сауна Психоторапия Образовательная программа Аэробные интервальные физические нагрузки в виде подъемов по маршруту терренкура Аудиторные тренировки в тренажерном зале Группа сравнения I (n=30) Азотно-кремнистые слаборадоновые ванны Галотерапия Массаж грудной клетки Сауна Психотерапия Образовательная программа Больные ХОБЛ легкой и средней степени тяжести (n=91) Аудиторные тренировки в тренажерном зале Группа сравнения II (n=31) Азотно-кремнистые слаборадоновые ванны Галотерапия Массаж грудной клетки Сауна Психотерапия Образовательная программа Рисунок 1 - Дизайн групп 40 Клинический статус пациентов выражали в баллах по шкале, разработанной в НИИ пульмонологии, где количество баллов соответствует интенсивности признака (таблица 3). при ХОБЛ (в баллах) Таблица 3 - Характеристика выраженности клинических симптомов Симптом Баллы Кашель: Утром 1 В дневное время 2 Круглосуточно 3 Трудности откашливания мокроты: Отсутствуют 1 Небольшие 2 Умеренные 3 Значительные 4 Выраженность симптомов оценивалась в баллах: 1. Хрипы: 0 баллов - отсутствие симптома, 1 балл - единичные, исчезающие при покашливании, 2 балла - единичные, постоянные, 3 балла - множественные, постоянные. 2. Количество отделяемой мокроты: 0 баллов - отсутствие, 1 балл - скудное количество, непостоянный симптом, 2 балла - скудное количество, постоянно, 41 3 балла - умеренное количество (до 50 мл) в течение дня, 4 балла - больше 50 мл в течение дня. 3. Ночное удушье: 0 баллов - отсутствие симптома, 1 балл - иногда, 2 балла - 1 раз в неделю, 3 балла - ежедневно (Юренев Г.Л., 2010). При анализе анамнеза болезни пациента с ХОБЛ оценивали следующие параметры: - воздействие факторов риска; - семейный анамнез ХОБЛ; - анамнестические указания на предыдущие обострения или госпитализации по поводу заболеваний легких; - наличие сопутствующих заболеваний; - проводящееся на амбулаторном этапе лечение. Физикальное обследование включало осмотр, где выявляли ряд признаков: - центральный цианоз или цианотическое окрашивание слизистых оболочек, - горизонтальное направление ребер, - бочкообразная грудная клетка, - выдающийся вперед живот, - уплощение диафрагмы, - число дыхательных движений в покое, - выдох через сомкнутые губы, - включение в акт дыхания мышц scalenae и sternocleidomastoideus, - отек голеностопных суставов и нижней части голеней. При пальпации и перкуссии: - определение верхушечного толчка, - определение смещения печени вниз и увеличению возможности ее пальпации. При аускультации выявляли: - ослабление дыхательных шумов, - наличие сухих хрипов во время спокойного дыхания, 42 - место лучшего выслушивания сердечных тонов. Степень выраженности одышки определяли по Шкале одышки (Medical Council Dyspnea Scale - модификация шкалы Флетчера) (таблица 4). Таблица 4 - Характеристика степени выраженности одышки по Шкале Флетчера у больных ХОБЛ Описание Степень Тяжесть 0 Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки 1 Легкая Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение 2 Средняя Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или заставляет делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности 3 Тяжелая Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние до 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности 4 Очень Одышка делает невозможным выходить за пределы дома или тяжелая одышка появляется при одевании и раздевании В результате сбора анамнеза жизни и заболевания выявлено, что 70,2% исследуемых больных были активными курильщиками (20,8 % женщин и 49,2% мужчин), 29,8% больных не были связаны с курением (рисунок 2). □ Курящие мужчины □ Курящие женщины □ Некурящие 30%^— -------- --------------------------- кг— * 43 Рисунок 2 - Распределение больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести по отношению к курению Выявлено, что мужчин - активных курильщиков, участвующих в исследовании было достоверно больше, чем женщин, однако в группах они были сопоставимы по полу. На рисунке 3 представлена зависимость стажа курения и длительности заболевания: чем больше стаж курения, тем более длительность течения ХОБЛ. При стаже курения 19,0±4,3 лет длительность заболевания составила 6,8±1,1 лет (в основной группе), при стаже курения 21,0±4,5 длительность заболевания составила 8,3±1,4 года (в группе сравнения I), при стаже курения 20,0±4,4 - длительность заболевания составила 7,6±1,3 лет (в группе сравнения II). В целом больные основной и групп сравнения были сопоставимы по длительности заболевания и стажу курения. □ С т а ж к у р е ни я □ Д л и т е л ь н о с т ь з а б о л е в а ни я А 6 ,S± 3,1 1 ---------- — Основная группа 8,3±3,4 7,6+3,3 ■ ---------- ---------------- ---------- Ш-^ Г р у п п а с р а в не ни я I Г р у п п а с р а в не ни я I I Рисунок 3 - Распределение больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести по стажу курения и длительности заболевания Степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ, основанные на постбронходилатационном значении объема форсированного выдоха за первую секунду ОФВ^ диагностированы в соответствии с критериями COLD (2011). Согласно этой классификации легкая степень ХОБЛ определяется при ОФВ1> 80% от должного, среднетяжелая - при 50% < ОФВ1< 80% от должных значений, тяжелая - 30% < ОФВ1< 50%, крайне тяжелая - ОФВ1< 30% или <50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью, при независимом от степени условии ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7. 44 Группы формировались по мере заезда пациентов в санаторий. Комплектование групп проводилось методом случайного распределения. Пациенты предъявляли характерные для ХОБЛ жалобы на хронический кашель, одышку и отделение мокроты (Орлов М.А., 2009). Наличие клинических признаков ХОБЛ у больных основной и групп сравнения представлено в таблице 5. Таблица 5 - Характеристика клинических симптомов у больных всех групп Группа наблюдения (%) Одышка Кашель абс. % Мокрота абс. % абс. % Основная группа (n=30) 28 93,3 30 100 30 100 Группа сравнения I 29 96,6 30 100 30 100 29 93,5 31 100 31 100 (n=30) Группа сравнения II (n=31) Примечание: различия между значениями параметров в группах статистически не значимы (рЬП>0,05, рЬШ>0,05, рП-Ш>0,05). У 68 больных (74,7%) кашель наблюдался при физической активности в течение всего дня, но с большим проявлением в утренние часы. Во время кашля у 17 пациентов (18,6%) отмечалось затруднение отхождения мокроты. Количество отделяемой мокроты не превышало 30 мл в сутки. Мокрота имела слизистый характер. У остальных пациентов выраженность кашля была незначительной и не сопровождалась нарушением общего самочувствия (Павленко В.И., 2010; Перцева Т.А., Санина Н.А., 2013). Одышка оценивалась по шкале модифицированного вопросника Британского медицинского совета (Modified British Medical Research Council Questionnaire mMRC), согласно которой степень тяжести одышки определяется в зависимости от условий ее возникновения во время ходьбы по ровной поверхности или подъеме на 45 небольшое возвышение. Степень выраженности одышки у больных представлена в таблице 6. Таблица 6 - Оценка степени одышки у больных ХОБЛ по шкале mMRS Группа Степень (тяжесть) Количество больных Основная группа (n=30) одышки Абс. % 0 (нет) 2 6,6 1 (легкая) 2 14 14 46, 6 46, 0 6 0 0 0 (средняя) 3 (тяжелая) 4(крайне тяжелая) Группа сравнения I (n=30) 0 (нет) 2 1 (легкая) 2 14 16 46,6 0 53,3 0 0 0 0 (нет) 1 3,2 1 (легкая) 2 16 13 51,6 0 41,9 0 0 0 (средняя) 3 (тяжелая) 4(крайне тяжелая) Группа сравнения II (n=31) (средняя) 3 (тяжелая) 4(крайне тяжелая) 6,6 Примечание: различия между значениями параметров в группах статистически не значимы (р!-П>0,05, р1-Ш>0,05, рП-Ш>0,05). Все исследуемые больные были сопоставимы по степени выраженности одышки: легкая - у 53,0% и одышка средней степени была у 47,0% больных ХОБЛ. Степень дыхательной недостаточности оценивали по показателям РаО2 (мм рт. ст.) и SaО2 (%) (Авдеев С.Н., 2013). Распределение пациентов в группах в зависимости от тяжести ХОБЛ и степени дыхательной недостаточности представлено в таблице 7. 46 Таблица 7 - Распределение больных ХОБЛ в группах в зависимости от тяжести течения Группы ХОБЛ ХОБЛ средней легкой степени степени абс. % Основная абс. Дыхательная Дыхательная недостаточность I недостаточность II % степени абс. % степени абс. % 16 53,3 14 46,7 9 30,0 3 10,0 15 50,0 16 53,3 8 26,6 4 13,3 17 54,8 13 41.9 7 22,5 4 12,9 группа (n=30) Группа сравнения I (n=30) Группа сравнения II (n=31) Примечание: различия между значениями параметров в группах статистически не значимы (р1-П>0,05; р1-Ш>0,05; рП-Ш>0,05). Существенных различий в соотношении количества больных по степени тяжести ХОБЛ и степени дыхательной недостаточности между группами не было, что характеризует наличие сопоставимости групп по этим показателям. Обследование пациентов проводилось при поступлении в санаторий и при выписке с применением сбора жалоб, анамнеза, осмотра, аускультации, пальпации, перкуссии, антропометрических, функциональных и специальных методов исследования, изучения качества жизни по опроснику «Short Form - 36 («SF-36») Health Status Questionnaire». Результаты исследований заносились в индивидуальную карту пациента. После проведенного обследования больные ХОБЛ основной группы и групп сравнения проходили курс базового и дополнительных методов реабилитации в условиях 47 санатория, после которого, на 20 день осуществлялось контрольное исследование. Отдаленные результаты анализировались через 6 месяцев (рисунок 4). Физикальное обследование. При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, цианоз слизистых и кожных покровов отсутствовал. Грудная клетка у 31 (34,0%) пациента была умеренно выраженной эмфизематозной формы с обычным ходом ребер. Больных с бочкообразной грудной клеткой, горизонтальным направлением хода ребер не выявлено. Включение в акт дыхания дополнительной мускулатуры (m. scale sternocleidomastoideus) у больных не отмечено. При перкуссии легких у всех был легочной перкуторный звук. Нижняя граница легких по анатомотопографическим линиям у 9 (30,0%) больных основной группы, у 10 (32,2%) больных группы I и у 10 (33,3%) группы сравнения II была определена на 0,5-1,0 см ниже по сравнению с нормой. По средней аксиллярной линии отмечено ограничение подвижности нижних легочных краев, наиболее выраженное справа, составившее в основной группе 3,5±1,2 см, в группе сравнения I - 3,4±1,1 см, в группе сравнения II 3,6±1,3 см, при норме от 5 до 6 см. При аускультации у всех больных (100%) прослушивалось везикулярное дыхание, у 32 (35,1%) из них - с жестким оттенком, наиболее выраженным при форсированном выдохе, а у 9 (9,8%) из них прослушивались высокочастотные (сухие) хрипы. Существенных различий в количестве больных с измененным везикулярным дыханием с наличием хрипов между группами не было. 48 Рисунок 4 - Дизайн исследования 49 При исследовании сердечно-сосудистой системы у 26 (28,5%) пациентов левая граница относительной тупости сердца была в пределах нормы. При аускультации сердца у 38 больных (41,7%) отмечены глухие тоны. Больных с нарушением ритма сердечных сокращений не было. Пульс в покое в основной группе при поступлении составлял 75,7±8,6 ударов в минуту; в группе сравнения I - 77,4±7,4, в группе сравнения II - 74,6±4,9. Артериальное давление у всех наблюдаемых больных было в пределах нормы 120-140/70-85 мм рт. ст. по тонометру, в том числе у 31 пациента (34%) с диагностированной сопутствующей гипертонической болезнью, но находящихся на лекарственной терапии. Показатели САД в основной группе были 128,1±1,4 мм рт. ст.; в группе сравнения I - 125,5±1,7 мм рт. ст.; в группе сравнения II - 128,8±2,2 мм рт. ст. ДАД в основной группе было 85,3±1,2 мм рт. ст.; группе сравнения I - 80,5±1,3 мм рт. ст.; в группе сравнения II - 86,7±1,4 мм рт. ст. При обследовании органов брюшной полости патологических признаков не обнаруживалось. Кожа передней поверхности живота была нормальной окраски, брюшная стенка при пальпации без напряжения мышц, без наличия патологических образований. Нижний край печени при пальпации и перкуссии - по правой срединно-ключичной линии, не выступал из подреберья. Костно-мышечная система у наблюдаемых больных была без патологических признаков. В частности атрофии мышц не обнаруживалось, отека голеностопных суставов, что характерно для далеко зашедшей стадии ХОБЛ, не выявлялось (Rabinovic R.A., Vilaro J., 2010). Подкожно жировая клетчатка была без измененного жироотложения, равно как и без признаков истощения. Больных с потерей веса не было. Индекс массы тела у больных основной группы составлял 24,8±4,4 кг/м2, в группе сравнения I - 25,1 ± 6,1 кг/м2, в группе сравнения II - 25,4 ± 5,5 кг/м2. 50 Нами были проанализированы сопутствующие заболевания. Дорсопатии с вертеброгенными цервикоторакалгиями, люмбоишиалгиями в стадии ремиссии встречались чаще других заболеваний и выявлены у 75 больных (82,4%), инфекции нижних дыхательных путей - у 50 больных (54,9%), гипертоническая болезнь I- II степени - у 31 пациента (34,0%), ИБС, стенокардия напряжения I-II ФК - у 29 больных (31,8%), остеопороз - у 28 больных (30,7%), ожирение I степени и избыточная масса тела - у 22 больных (24,1%), метаболический синдром - у 21 больного (23,0%), депрессия - у 21 больного (23,0%), у 16 пациентов (17,5%) - сахарный диабет II типа (Задионченко В.С. с соавт., 2009; Денисова Т.П. с соавт., 2011; Shujaat A. е1 al., 2007). Продолжение таблицы 8 Таблица 8 Распространенность соматической у больных ХОБЛ легкой 1 2 3 4 патологии 5 6 7 8 и средней степени тяжести в исследуемых группах до лечения (%) №5п/п Группы 9 30,0 10 больных 33,3 10 32,2 Сопутствующая ИБС, стенокардия патология Основная Группа сравнения Группа сравнения напряжения I-II ФК 6 Остеопороз группа(n=30) 10 33,3 I (n=30) 9 30,0 II (n=31) 9 29,0 абс. % абс. % абс. % 3 4 5 6 7 8 Дорсопатии с Сахарный диабет II вертеброгенными типа 424 80,0 13,3 525 83,3 16,6 26 7 83,8 22,5 82 Метаболический Инфекции нижних 616 20,0 53,3 717 23,3 56,6 817 25,8 54,8 3 7 23,3 8 25,8 7 23,3 9 дыхательных путей синдром Ожирение I -степени Депрессия (ИМТ >10-29%) 7 23,3 6 20,0 8 25,8 4 Гипертоническая 10 33,3 11 36,6 10 32,2 1 71 2 синдромами болезнь I -II ст. 51 Примечание: различия между значениями параметров в группах статистически не значимы (р1-П>0,05; р1-Ш>0,05; рП-Ш>0,05). Таким образом, изучение клинических симптомов ХОБЛ, наличия сопутствующей патологии у исследуемых больных не установило различий. Все больные полностью соответствовали критериям включения и исключения из исследования. В момент обследования у всех больных ХОБЛ сопутствующие заболевания были вне обострения. 52 Таблица 9 - Факторы риска, способствующие развитию ХОБЛ у исследуемых больных (%) № Факторы риска п/п Группы больных Основная группа Группа сравнения (n=30) абс. I (n=30) % абс. % Группа сравнения II (n=31) абс. % 1 Курение 22 73,3 20 66,6 22 70,9 2 Воздействие 22 73,3 21 70,0 23 74,1 14 46,6 14 46,6 13 41,9 16 53,3 17 56,6 17 54,8 13 43,3 15 50,0 14 45,1 профессиональных вредностей и промышленных поллютантов 3 Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха 4 Инфекции нижних дыхательных путей 5 Наследственная предрасположенность Примечание: различия между значениями параметров в группах статистически не значимы (р1-П>0,05; р1-Ш>0,05; рП-Ш>0,05). Факторы риска, способствующие развитию ХОБЛ, отражены в таблице 9. Активными курильщиками были 64 больных (70,2%). Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное курение сигарет является наиболее важным фактором риска ХОБЛ. По рекомендациям ВОЗ, одним из условиев для 53 постановки диагноза ХОБЛ является подсчет индекса курящего человека (число выкуриваемых сигарет в день, умноженное на 12 месяцев в году). Если эта величина превышает 160, курение для данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ (Княжеская Н.П., 2011; Любавина Н.А. с соавт., 2013). Воздействие профессиональных вредностей и промышленных поллютантов (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) выявлено у 47 пациентов (51,6%). По данным отечественных и зарубежных исследований, ХОБЛ формируется примерно у 4,5-24,6% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях (Артамонова В.Г. с соавт., 2009; Васильева О.С. с соавт., 2013; GOLD, 2011). В неблагоприятных условиях проживали 41 пациент (45%). Роль наружного воздушного загрязнения в развитии ХОБЛ неясна, но, вероятно, мала по сравнению с курением. Домашнее загрязнение воздуха продуктами сгорания органического топлива и отопительных приборов, гарью от приготовления пищи в недостаточно проветриваемых помещениях считают факторами риска развития ХОБЛ (Винников Д.В., Брикмулов Н.Н., 2012; Абдуллаев Ш.А., с соавт., 2013). Повторные острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) в анамнезе отмечали 50 пациентов (54,9%), которые также способствуют нарушению очистительной и защитной функции бронхов. Однако большинство пульмонологов считает, что инфекционный фактор присоединяется позже, когда под влиянием вышеназванных факторов уже сформировались условия для инфицирования бронхиального дерева (Пронина Е.Ю., 2011). Наследственная предрасположенность к ХОБЛ по анамнестическим данным выявлена у 42 пациентов (46,1%) (Шмелев Е.И. с соавт., 2010). 2.2 Методы исследования Обследование пациентов проводилось при поступлении в санаторий и при выписке с применением антропометрических, функциональных и специальных методов исследования. 54 Для измерения массы тела использовались электронные медицинские весы, для измерения роста применяли ростомер. Артериальное давление определялось тонометром по методу Коротова. Сила мышц кисти измерялось кистевым динамометром ДРП - 2 кгс 10-90 кгс ГОСТ 22224-76. Исследование состояния здоровья проводили с помощью САТ-теста. 2.2.1 Оценка функции внешнего дыхания Для оценки функции внешнего дыхания (ФВД) использовались статические и динамические легочные объемы, баланс дыхательных экскурсий грудной клетки и функциональные пробы с задержкой дыхания Штанге и Генчи (Чикина А.В., Черняк А.В., 2007). Определение статических ЖЕЛ и динамических ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС, индекс Тиффно объемов производилось прессотахоспирографом ПТС 14П-01 «Spirolan» (Россия), позволяющим вычислять параметры ФВД по кривой «поток-объем». ЖЕЛ - оценивается как разница между объёмами воздуха в лёгких при полном вдохе и полном выдохе. У здоровых людей составляет от 2,5 до 7,5 л. ФЖЕЛ разница между объёмами воздуха в лёгких в точках начала и конца маневра форсированного выдоха. ОФВ1 - объём форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдоха. Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, выраженное в процентах индекс Тиффно является чувствительным индексом наличия или отсутствия ухудшения проходимости дыхательных путей, в норме 70-75%. ПОС - пиковая объемная скорость. Максимальный поток, достигаемый в процессе выдоха. МОС - мгновенные объемные скорости. Должные величины ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1 рассчитывают по формулам, отражающим зависимость функциональных показателей от пола, возраста и роста, должные величины МОД - по должному или фактическому потреблению кислорода во время исследования. Нижней границей нормы для ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1 считают 80% должной величины, верхней границей нормы МОД - 120% должной. Снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1 до79-60% должных величин рассматривают как небольшое, до 59-40% - 55 как значительное, до39% и менее - как резкое. Полученные данные обрабатывались в системе BTPS и выражались в процентах к должным величинам. Баланс дыхательных экскурсий вычислялся в сантиметрах как разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом. При выполнении пробы Штанге регистрировалось время задержки дыхания на полном вдохе по секундомеру, и подсчитывалась частота сердечных сокращений (ЧСС). При выполнении пробы Генчи определялось время задержки дыхания на полном выдохе по секундомеру, и подсчитывалась ЧСС (Айсанов З.Р., Калманова Е.Н., 2012; Ward J.P.T., 2009). 2.2.2 Оценка реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку Для оценки реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку использовалась проба Мартине-Кушелевского (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2008; Гурижева М.В., 2009; Задионченко В.С. с соавт. 2010; Кароли Н.А., Ребров А.П., 2013). На плечо пациента накладывалась манжета для измерения артериального давления (АД). Через 1,5-2 мин после наложения манжеты без нагнетания воздуха производился подсчет пульса в положении обследуемого сидя, в покое. Пульс считался непрерывно по 10-секундным отрезкам до его стабилизации, которая оценивалась по наличию трехкратного повторения одной и той же частоты. После этого нагнетался воздух в манжету и измерялось АД. Затем пациенту предлагалось, не снимая манжеты тонометра, в течение 30 секунд выполнять физическую нагрузку в виде 20 приседаний с выбрасыванием рук вперед. Темп приседаний задавали метрономом. Сразу после приседаний испытуемый садился, и фиксировалось время в секундах, в течение которого происходило восстановление пульса до стабильной величины, измеренной в состоянии покоя. В заключение пробы измерялось АД. В качестве критериев оценки пробы Мартине-Кушелевского использовались время восстановления пульса, АД с определением типа реакции сердечнососудистой системы 56 на физическую нагрузку (нормотонический, гипертонический, гипотонический, гипертонический и дистонический). Оценка результатов пробы проводилась: - по степени изменения ЧСС и показателей АД тотчас после нагрузки; - по времени возвращения показателей к исходным величинам. 2.2.3 Методика оценки количества соматического здоровья Оценка количества соматического здоровья проводилась по комплексному тесту Г.А. Апанасенко (Апанасенко Г.А., 2000). Эта методика позволяет комплексно оценить состояние здоровья человека, так как объединяет основные антропометрические показатели, оценку состояния вегетативной нервной системы и гемодинамики. Тест включал следующие показатели: 1. Росто-весовой коэффициент (индекс Кетле) - отношение показателя массы тела в граммах к росту в сантиметрах. 2. Жизненный индекс - отношение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) в миллилитрах к массе тела в килограммах. 3. Силовой индекс - сила мышц-сгибателей пальцев сильнейшей кисти (правой или левой) в килограммах, в процентах к массе тела в килограммах. Измерение проводится кистевым пружинным динамометром. 4. Двойное произведение - произведение показателя частоты ЧСС в состоянии покоя на показатель систолического АД разделенное на 100. 5. Проба Мартине-Кушелевского. Результаты каждой из вышеперечисленных проб оценивались определенным количеством баллов, которые в итоге суммировались. Сумма баллов, полученных в результате тестирования, распределялась по пяти общепринятым уровням количества соматического здоровья: 1 - низкий, 2 - ниже среднего, 3 - средний, 4 - выше среднего, 5 - высокий. При оценке суммы баллов по тесту предусматривалась возрастная коррекция. В возрастной группе 40-59 лет к набранной сумме баллов добавлялся еще один балл. 57 2.2.4 Методика оценки физической работоспособности Оценка физической работоспособности проводилась с помощью теста PWC AF (Covey M.K. et al., 1999). Для проведения теста использовался велоэргометр фирмы KETTLER - ERG METEREXI. Физическая работоспособность в тесте PWC AF выражалась в величинах той мощности физической нагрузки в ватах (Вт), при которой ЧСС достигала 170 уд/мин. Такая ЧСС находится в зоне оптимального функционирования кардио- респираторной системы и при более высоких значениях ЧСС нарушается линейный характер между ЧСС и мощностью физической нагрузки. Проба проводилась на велоэргометре, пациентам задавалось две нагрузки с трехминутным отдыхом. Первая нагрузка выполнялась в течение 5 минут. Выбор первой нагрузки для мужчин ориентировочно проводился из расчета 6,0 кгм/мин (1Вт) на один килограмм массы тела, а у женщин 3,0 кгм/мин (0,5 Вт) ЧСС к концу первой нагрузки у пациентов обоих полов должна была составлять 100-120 ударов в минуту. При более низких значениях ЧСС на 3-4 минуте мощность нагрузки увеличивалась, а при более высоких значениях ЧСС - уменьшалась. В этом случае для подсчета показателей работоспособности учитывалось среднее значение мощности нагрузки. Мощность второй нагрузки рассчитывалась исходя из ЧСС и мощности первой нагрузки, так чтобы ЧСС в конце второй нагрузки была ниже возрастной субмаксимальной на 10-15 ударов в минуту. При этом учитывалось, что увеличение нагрузки на 100 кгм/мин (17 Вт) вызывает прирост ЧСС у мужчин на 8-12, а у женщин на 13-17 ударов в минуту. Разница в ЧСС между первой и второй нагрузками должна была приближаться к 40 ударам в минуту (Ромашин О.В. с соавт., 2004). Уровень возрастной субмаксимальной нагрузки рассчитывался по формуле: ЧСС AF = (220 - возраст в годах) х 0,87 58 Подсчет пульса проводился в последние 30 секунд нагрузки трижды с десятисекундными интервалами. В конце каждой нагрузки измерялось АД. В результате проведения теста получали четыре величины: ЧСС в конце первой нагрузки (f1), ЧСС в конце второй нагрузки (f2), мощность первой и второй нагрузки (W1 и W2) в кгм/мин. Затем работоспособность пациента рассчитывалась по формуле: PWC =W1+ (W2 - W1) x 170 (AF) - f1/f1 - f2 где, PWC - мощность физической нагрузки на велоэргометре в кгм/мин., при которой достигается ЧСС 170(AF) ударов в минуту. Оценка степени физической работоспособности пациентов в пробе PWC проводилась по таблицам норм отдельно для мужчин и женщин (см. приложение №2). 2.2.5 Исследование состояния здоровья (САТ-тест) В настоящее время в России появился новый инструмент исследования, который позволяет оценить влияние ХОБЛ на состояние здоровья пациентов - оценочный тест САТ (COPD Assessment Test), (Белевский А.С., 2008). Он используется совместно с другими диагностическими методами и позволяет достаточно просто оценить степень влияния ХОБЛ на состояние здоровья, на самочувствие и повседневную жизнь. САТ-тест нашел широкое применение в клинической практике в связи с простотой и удобством заполнения. Вопросник САТ состоит из восьми пар утверждений, которые противоположны относительно друг друга (приложение № 3). Они охватывают такие аспекты как кашель, отделение мокроты, затруднение дыхания, одышка, ограничение активности, уверенность, сон и энергичность. Пациенту предлагалось отметить точку, которая ближе всего к его ощущениям. Каждой точке придается балл. Считается, что сумма набранных баллов от 0 до 10 означает незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента, от 11 до 20 - умеренное, от 21 до 30 - сильное, от 31 до 40 - чрезвычайно сильное. 59 2.3. Базовые методы реабилитации Базовые лечебно-реабилитационные мероприятия включали прием азотно- кремнистых слаборадоновых ванн, сауну, психотерапию, галотерапию, массаж грудной клетки, образовательную программу и назначались согласно приказу Минздравсоцразвития №212 от 22 ноября 2004 г. Основным природным лечебным фактором курорта «Белокуриха» являются азотно-кремнистые термальные воды с содержанием радона, которые являются основой базисного лечения при ХОБЛ и других заболеваниях. Бальнеологическое заключение на минеральную воду скважины №3Э Белокурихинского месторождения (курорт «Белокуриха»), протокол испытаний № 502-12 от 24.07.2012 года «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» испытательная лаборатория природных лечебных ресурсов г. Томск. По ионному составу вода щелочная (рН = 9,5-9,6), термальная (34-42°С), сульфатно-натриевая с общей минерализацией 0,27-0,29 г/дм3, содержащая кремниевую кислоту (52 мг/дм3) и фтор (15мг/д м3). В воде содержатся кальций, магний, хлор и 18 микроэлементов, в том числе, редкие металлы: стронций, цинк, кобальт, литий, свинец, марганец, титан и другие, свободные газы: азот - 98,9%, гелий - 0,5%, аргон, неон, криптон, ксенон, сероводород - 1 мг/дм3. Количественное содержание радона составляет от 5,1 до 8,2 нКи/дм3. На протяжении многих лет состав минеральной воды не меняется, что подтверждается ежегодными лабораторными исследованиями. Специфика лечебного действия - ионизирующее альфа-излучение радона и его дочерних продуктов - радия А, Б, С, С1. Азотно-кремнистая слаборадоновая вода у больных ХОБЛ стимулирует синтез гликозамингликанов, активирует репаративную регенерацию тканей, повышает активность Т-лимфоцитов - хелперов и стимулирует выработку цитокинов, оказывает вазоактивное действие, способствует улучшению микроциркуляции, трофики пораженных органов и тканей, увеличению транспорта кислорода и эвакуации различных метаболитов (Елисеев В.А. с соавт., 2012). Всем пациентам назначался курс из 10 ванн с экспозицией ванны от 5 до 15 минут через день по схеме. 60 Лечебное действие термотерапии в сауне направлено на повышение резервов кадиореспираторной системы, микроциркуляции, иммунной реактивности. Дозированное контрастное воздействие гипертермального и холодового раздражителя стимулирует деятельность терморегуляционных механизмов, что улучшает адаптацию организма к изменяющимся внешним температурам. Вдыхание горячего воздуха в сауне значительно усиливает кровоснабжение слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Это сопровождается расслаблением дыхательной мускулатуры, бронхолитическим эффектом, уменьшением эластического и вязкого сопротивления легочной ткани, что значительно облегчает дыхание у больных ХОБЛ. Высокая температура сауны приводит к дилатации кожных артериол, артериовенозных анастомозов, снижает общее периферическое сопротивление. В результате тренируется гемодинамика, стабилизируется артериальное давление (Боголюбов В.М., 2007; Лицкевич Л.В., 2012). Термотерапия проводилась в сауне, в которой создавались определенные термотерапевтические условия - температура воздуха в помещении 85°С, влажность 20% (Расулова М.А., 2008). Температурный режим поддерживался электроприборами автоматически. Первая фаза пребывания в сауне длилась 5-8 минут с последующим приемом пресноводного душа (1-3 минуты) при температуре воды 28°С. Затем следовал отдых 8-10 минут и повторное посещение сауны и душа. Процедура термотерапии назначалась 2-3 раза в неделю, в дни отдыха от ванн, курс лечения составил 7 процедур. В качестве физического метода лечения использовался классический массаж грудной клетки, который проводился с учетом сегментарного строения легких и бронхиального дерева, особенностей лимфо- и кровообращения. Лечебное действие массажа у больных ХОБЛ направлено на улучшении функции внешнего дыхания, повышение усвоения кислорода в тканях, насыщение артерий крови кислородом. При массаже грудной клетки, а также при сдавливании ее увеличивается кровообращение и вентиляция легких, при поглаживании, растирании, разминании увеличивается глубина дыхания, нормализуется ритм, уряжается частота дыхания. После применения вибрации грудной клетки в течение 1 -2 часов после процедуры степень насыщения 61 крови кислородом увеличивается на 2%. (Лукашов В.О. с соавт., 2011; Бирюков А.А. с соавт., 2013). Массаж проводился с соблюдением строгой последовательности приемов: поглаживание, растирание грудной клетки, затем растирание межреберных мышц, при этом руки массажиста располагались параллельно ребрам и скользили от грудины к позвоночнику. Затем проводилось разминание и сжимание (сдавление) грудной клетки. Чтобы пациент не задерживал дыхание, массажист подавал ему команду «вдох», при этом его руки скользили к позвоночнику, а по команде «выдох» - к грудине, производя сдавление грудной клетки. Заканчивался массаж вибрационными движениями. Общая продолжительность сеанса составляла 25 минут ежедневно, на курс назначалось 10 процедур. Все исследуемые пациенты посещали галотерапию. Природный дизайн соляной комнаты создает атмосферу спокойствия и комфорта, отключает пациента от среды привычных раздражителей. Кристальная каменная соль является натуральным ионизатором, эффективно улучшает качество воздуха, выделяя отрицательные ионы. В галокамере воздух практически асептический, насыщенный сухим высокодисперсным аэрозолем хлорида натрия в концентрации от 0,5 до 9 мг\м3, кальция, калия и магния, а также отрицательными аэроионами. Дисперсность частиц составляла 1-5 мкм, что способствовало проникновению аэрозоля во все отделы дыхательных путей. Наличие субмикронных соляных аэрозолей и легких, отрицательных аэроионов, оказывают благотворное действие на реактивность бронхов, на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и бронхолегочного аппарата, что способствует разжижению и удалению мокроты, существенному улучшению бронхиальной проходимости (Расулова М.А., Айропетова Н.С., 2010; Жарин В.А. с соавт., 2013). Курс лечения составлял 10 процедур по 30 минут через день. Психотерапия назначалась всем пациентам в виде групповых сеансов. Процедура проводилась через день по 30 минут, чередуясь с галотерапией, курс лечения составил 10 сеансов. Терапия была направлена на изменение поведения пациентов в болезни, формирование адекватного отношения пациента к собственному заболеванию, на 62 согласие его с назначенной терапией, лечебно- охранительным режимом. Большое внимание уделялось мотивации пациентов на лечение и на отказ от курения, а также на уменьшение чувства тревоги и улучшению настроения. Во время сеанса звучала спокойная инструментальная музыка, которая в свою очередь оказывала успокаивающее, релаксирующее воздействие на организм в целом (Овчаренко С.И. с соавт., 2013; Федеральные клинические рекомендации..., 2014) Со всеми исследуемыми пациентами проводились занятия по обучению навыкам распознавания изменений в течение заболевания и методам их коррекции. Пациентам предоставлялась необходимая информация о заболевании, принципах самоконтроля и самоведения. Большое внимание уделялось необходимости отказа от курения пациентов (Овчаренко С.И. с соавт., 2014). Медикаментозная терапия. Во время физических тренировок и ситуационно 58,4% пациентов получали атровент по 1-2 вдоха по требованию (Шмелев Е.И., Шмелева Н.М., 2012; Donohue et al., 2010). У 31 пациента (34%) имелась гипертоническая болезнь I-II степени, с целью коррекции артериального давления (АД) они получали гипотензивную терапию (Овчаренко С.И., Нерсесян З.Н., 2012; Dahl A., 2010). Медикаментозная терапия проводилась по стандарту медицинской помощи больным с гипертонической болезнью, приказ Министерства РФ №4 от 24.01.2003 года. Препаратом выбора при лечении артериальной гипертензии на фоне ХОБЛ являются антагонисты кальция, поскольку наряду со способностью расширять артерии большого круга, они обладают свойствами бронходилататоров (Сергеева В.А., 2010; Кожевникова С.А., Будневский А.В., 2011). Больные с сопутствующей гипертонической болезнью I-II степени, получали нифедипин по 10 мг 2 раза в день после еды утром и вечером (Ли В.В. с соавт., 2013). Комплекс санаторно-курортной реабилитации назначался больным ХОБЛ постепенно, начиная со 2 дня после заезда в санаторий, с целью более благоприятного адаптационного периода и составлялся с учетом хронобиологических ритмов 63 (Старцева Я. с соавт., 2011). Все процедуры проводились строго по назначенному времени в одно и то же время, не более четырех процедур в день (таблица 10). Таблица 10 - Схема лечебного комплекса больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести основной группы День Ванна Массаж Гало Сауна Психотерапия Терренкур терапия лечения Тренажерный зал 1 2 3 4 5 6 7 8 Время 5-15 25 30 60 30 120-80 30 (мин) 1 2 + 3 4 + + 5 6 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 9 10 + + + 7 8 + + + + 64 1 2 11 12 + + 13 14 3 Продолжение таблицы_10 4 5 6 + + + + + + 18 21 + + + + + + + 19 20 + + + + + + + 17 + + + + + 8 + + 15 16 7 + + + + + + Галотерапия проводилась в утренние часы (с 8.30 до 9.00), со 2-го дня пребывания, через день, по 30 минут; массаж грудной клетки выполнялся (с 09.30 до 10.00), начиная с 3-го дня пребывания ежедневно; интервальные физические нагрузки на терренкуре (с 11.00 до 12.30), со 2-го дня пребывания - аудиторные физические тренировки в тренажерном зале чередовались с интервальными физическими нагрузками на терренкуре и проводились в такое же время (с 11.00 до 11.30), ванны азотно-кремнистые слаборадоновые отпускались во вторую половину дня (с 16.00 до 16.30) через день; сауна проводилась 2-3 раза в неделю, в дни отдыха от ванн во вторую половину дня (с 16.00 до 17.00). Процедуры общего действия должны отпускаться после выполнения местных физиотерапевтических воздействий и физических тренировок, не ранее одного часа, по принципу усиления местной, очаговой реакции (Саликова Н.М., 2010; Кожевникова С.А., Будневский А.В., 2011; Шотик П.А. с соавт., 2012). В ходе каждой процедуры проводился контроль самочувствия больного. 65 2.4 Дополнительные методы реабилитации Пациентам основной группы совместно с базовыми процедурами назначались аэробные интервальные физические нагрузки в виде подъемов по маршруту терренкура, которые чередовались с аудиторными тренировками в тренажерном зале. Пациенты группы сравнения I одновременно с базовыми методами реабилитации посещали только аудиторные занятия в тренажерном зале с использованием аэробных и силовых тренажеров. 2.4.1 Методика применения терренкура Маршрут терренкура проходил по берегу горной реки, которая течет по каменистому порожистому руслу. Пороги реки формируют водопады. Водопады обогащают воздух отрицательно заряженными аэронами и создают шум, отвлекающий внимание больного от самоанализа своего самочувствия, в частности от возникающей при подъемах одышки и усталости, что характерно для больных ХОБЛ. Долина реки покрыта хвойным лесом с наличием лужаек с растительностью, характерной для альпийских лугов, что создает условия для фитовоздействия, а находящиеся в окружении тропы скалы и утесы создают условия для ландшафтотерапии с активацией настроя на физическую и психоэмоциональную активность. Продолжительность маршрута терренкура в сторону подъема составляла 3,7 км. Начинался маршрут от санатория «Алтай-West», заканчивался у «Старой мельницы». Маршрут терренкура включал: 1 этап пути - плато длиной 1,5 км от санатория «Алтай-West» до пансионата «Радуга»; первый подъем длиной 300 м с углом подъема 7° от пансионата «Радуга» до поворота на горную тропинку; 2 этап пути - плато 350 м расстояние от поворота на горную тропинку до следующего подъема; второй подъем 120 м с нарастающим углом до 10°; 3 этап пути плато - 100 м; третий подъем - 190 м с углом подъем 15°; 4 этап пути - плато 60 м; четвертый подъем - 50 м с углом подъема 12°; 5 этап пути - плато с небольшим спуском 180 м; пятый подъем - 30 м с углом подъема 7°; 6 этап пути -плато 180 м; 7 этап - плато 66 с небольшими подъемами в 3-5 метров, всего 620 м (расстояние от подвесного моста до «мельницы»). Восхождение по маршруту терренкура осуществлялось пациентами только в теплое время года при температуре воздуха не ниже 15°С (май-сентябрь) в утренние часы с учетом погодных условий, так как именно в это время повышается концентрация аэроионов в воздухе. Перед началом восхождения по терренкуру пациентам объяснялся режим дыхания. Необходимым было сочетать режим дыхания с ритмом и темпом ходьбы: по ровной дороге примерно на 2-4 шага - вдох, на 3-5 шагов - выдох, на подъеме на 2-3 шага - вдох, на 3-4 шага - выдох. Терренкур имел разметку с указанием расстояния пройденного пути и благоустроенные места для отдыха. По окончании маршрута с подъемами, пациентам был необходим 30- минутный отдых в положении сидя. Таким образом, при прохождении этапов терренкура за счет чередования подъемов и плато у пациентов создавалась интервальная физическая нагрузка. Спуск осуществлялся в том же темпе, согласно назначенному двигательному режиму, остановки для отдыха предлагались при утомлении в течение 1 -3 минут, но не более 5 при щадящем режиме, не более 4 остановок - при щадяще-тренирующем и не более 3 - при тренирующем режиме. Освоение маршрута терренкура начиналось со второго дня пребывания в санатории, прогулки проводились через день. Больные осваивали маршрут постепенно. Сначала назначался щадящий двигательный режим. Со второй недели пребывания в санатории пациенты переводились на щадяще-тренирующий режим при удовлетворительном состоянии здоровья. Во вторую половину курса санаторно-курортного лечения пациенты переводились на тренирующий режим. В среднем время маршрута (подъем и спуск) составляло 120 минут в начале курса и снижалось до 80 минут на третьей неделе реабилитации. Характеристика режимов восхождения по терренкуру представлена в таблице 11. 67 Таблица 11 - Характеристика режимов восхождения по терренкуру Режим восхождения Темп ходьбы Время на маршрут Количество (шагов/мин) (часов) остановок Щадящий 60-80 2 5 Щадяще- 80-100 1,5 4 100-120 1,2 3 тренирующий Тренирующий За период пребывания в санатории пациенты основной группы совершали 10 восхождений по терренкуру. Терренкур сочетает взаимоусиливающие друг друга методы лечебной физкультуры и климатотерапии. Интервальные физические нагрузки на терренкуре позволяют уменьшить одышку и повысить переносимость физических нагрузок, способствуя улучшению подвижности грудной клетки и диафрагмы, устраняют напряжение дыхательных мышц, формируют правильный стереотип дыхания, улучшают дренажную функцию, бронхиальную проходимость, способствуют увеличению растяжимости легких, оптимизации газообмена (Объединенное соглашение по легочной., 2007; Хомяков Г.К., 2009; Мещерякова Н.Н. с соавт., 2012; Shahin B. et al., 2008). 2.4.2 Методика занятий в тренажерном зале Аудиторные физические тренировки проводились в оборудованном тренажерном зале. Комплекс был идентичен для пациентов основной и группы сравнения I и 68 включал: аэробные и активные силовые упражнения для основных и вспомогательных дыхательных мышц, мышц нижних конечностей, спины, в том числе с использованием тяговых тренажеров. Вводная часть занятия выполнялась в течение 5-10 минут и состояла из занятий на элипсоидном тренажере, при этом были задействованы нижние, верхние конечности и мышцы плечевого пояса. Активация мышц плечевого пояса способствовала уменьшению одышки и вентиляционных потребностей у больных ХОБЛ. В течение следующих 10-15 минут выполнялась серия упражнений на тяговом тренажере блокового типа. Преимущественно были задействованы мышцы плечевого пояса, грудной клетки, спины, брюшного пресса. Каждое движение повторялось 12-15 раз, по 2-3 подхода за тренировку. Между подходами выполнялись упражнения на растягивание тех мышц, которые были включены в упражнения. Заключительная часть тренировки занимала 8-10 минут и выполнялась на беговой дорожке. Первые 2-3 минуты предлагалась ходьба со скоростью 4-5 км в час, затем скорость увеличивалась до 6 км в час, темп ходьбы и угол наклона дорожки подбирался под контролем пульса. В течение последних 2-3 минут ходьбы угол дорожки доводился до «0» со снижением темпа ходьбы до 4-5 км в час. После окончания тренировки на беговой дорожке выполнялись упражнения на растягивание мышц передней и задней группы бедра, ягодиц, голеней и упражнения на расслабление. Одно занятие занимало 30 минут. Перед началом занятий больному разъяснялись правила работы на тренажерах. Все занятия проводились под руководством методиста ЛФК и под контролем врача ЛФК. В процессе тренировок, по мере повышения толерантности к физической нагрузке, пациентам постепенно увеличивалась интенсивность выполняемой ими работы за счет увеличения числа повторений и возрастания мощности нагрузки. Занятия в тренажерном зале начинались с 3 дня поступления больных на санаторно- курортное лечение и проводились через день. Всего на курс назначалось 10 занятий. В основной группе данные занятия чередовались с интервальными физическими нагрузками на терренкуре. 69 Физические упражнения способствуют улучшению подвижности грудной клетки и диафрагмы, повышают выносливость дыхательных мышц, формируют механизм правильного дыхания, предотвращают экспираторный коллапс дыхательных путей, приводят к улучшению дренажной функции и бронхиальной проходимости, увеличивают растяжимость легких и повышают качество жизни больных ХОБЛ (Иванова И.Л., 2010; Абдулаев Ш.А. с соавт., 2013; Эргешева Л.А., 2014). Улучшение функции скелетных мышц на фоне тренировок повышает физическую толерантность, а возрастающая окислительная емкость скелетных мышц ведет к снижению альвеолярной вентиляции при той же мощности работы, в результате уменьшается динамическая гиперинфляция и, следовательно, одышка при физической нагрузке (Harris D., et al., 2008). В ряде работ (Мещерякова Н.Н., Белевский А.С., 2008; Макеева В.С., Богаткова С.В., 2010) показано, что при хронической легочной патологии эффективна тренировка силы. Этот тип тренировок лучше, чем тренировки на выносливость способствуют увеличению мышечной массы, а также уменьшают одышку при нагрузке. 2.5 Методика оценки качества жизни Оценку влияния базовых и дополнительных методов реабилитации на качество жизни (КЖ) у больных ХОБЛ мы исследовали с помощью опросника оценки КЖ «SF-36» (Борзенко Е.С., Лакоценина О.Ю., 2009; Протасов А.Д., 2010; Антонович Ж.В. с соавт., 2013). Опросник «SF-36» содержит 36 вопросов, сгруппированных в 8 доменов: • Физическая активность (ФА) оценивает физическую активность, включающую самообслуживание, ходьбу, подъем по лестнице, переноску тяжестей, а также выполнение значительных физических нагрузок (прямо пропорциональная связь: чем выше балл, тем больше физическая активность). • Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ) - характеризует степень ограничения повседневной деятельности из-за проблем с 70 физическим здоровьем (обратно пропорциональная связь: чем выше балл, тем меньше роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности). • Интенсивность боли (Б) оценивает интенсивность болевого синдрома и его влияние на способность заниматься нормальной деятельностью (обратно пропорциональная связь: чем выше балл, тем меньше респондент испытывает боль). • Общее состояние здоровья (ОЗ) - оценка общего состояния здоровья (прямо пропорциональная связь: чем выше балл, тем лучшим воспринимается респондентом свое здоровье). • Жизненная активность (ЖА) - подразумевает оценку ощущения пациентом себя полным сил и энергии (прямо пропорциональная связь: чем выше балл, тем выше жизнеспособность респондента). • Социальная активность (СА) - удовлетворенность общением, проведением времени с друзьями, семьей, соседями, в коллективе (прямо пропорциональная связь: чем выше балл, тем выше социальная активность респондента). • Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ) - оценка степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности, включая большие затраты времени на ее выполнение, уменьшение объема выполненной работы или снижение ее качества (обратно пропорциональная связь: чем выше балл, тем меньше роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности). • Психическое здоровье (ПЗ) характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, оценивает общий уровень положительных эмоций (прямо пропорциональная связь: чем выше балл, тем лучше психическое здоровье). Опросник «SF-36» позволял получить количественную характеристику КЖ по указанным критериям. Градация показателя уровня жизни для разных доменов КЖ соответствовала следующим интервалам баллов: низкий показатель КЖ - 020 баллов; пониженный показатель КЖ - 21- 40 баллов; средний показатель КЖ - 41-60 баллов; повышенный показатель КЖ - 61-80 баллов; высокий показатель КЖ - 81-100 баллов. Оценка проводилась по шкале от 0 до 100 баллов, (что соответствует полному отсутствию ограничений или нарушений здоровья). Домены группировались в два 71 показателя - физический статус пациента и психологический статус пациента. Физический статус пациента включал домены ФА, РФ, Б, ОЗ, ЖА. Психологический статус пациента состоял из РЭ, СА, ОЗ и ЖА. Показатели ОЗ и ЖА определяли, как физический, так и психологический статус человека. Нами были изучены показатели физического и психологического компонентов здоровья. Оценка КЖ проводилась как у пациентов основной, так и групп сравнения I и II трижды. Первый раз при поступлении больных на санаторно- курортное лечение до реабилитации, второй раз после проведенного курса санаторно-курортной реабилитации, а третий раз - через 6 месяцев после реабилитации. Для этого всем исследуемым больным ХОБЛ, прошедшим реабилитацию, по почте отсылались: разработанная нами анкета (приложение №4) и опросник «SF-36» с инструкцией по его заполнению (приложения №5). 2.6 Статистическая обработка результатов Полученные нами результаты обработаны с использованием пакетов прикладных программ «Statistiсa-10». Оценку достоверности статистических различий проводили параметрическим и не параметрическим методами с помощью критерия Стьюдента (t) для парных наблюдений. При распределении изучаемых выборок, отличающихся от нормальных, применяли Т-критерий Вилкоксона, х2. Качественные признаки анализировались с применением критерия Фишера. Результаты представляли в виде «среднее±ошибка среднего» (М±т). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05 (Смирнова И.Н. и соавт., 2012). ГЛАВА 3 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ ЛЕГКОЙ И 72 СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ В КОМЛЕКСНОЙ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ 3.1 Оценка клинических симптомов у наблюдаемых больных в процессе реабилитации Нами проанализирована динамика клинических проявлений у 91 пациента с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, получавших разные комплексы лечения: базовое лечение + аэробные интервальные физические нагрузки в виде подъемов по маршруту терренкура с чередованием их с аудиторными тренировками в тренажерном зале, базовое лечение + аудиторные тренировки в тренажерном зале, только базовое лечение. Таблица 12 - Динамика клинических признаков у больных всех групп наблюдения в процессе реабилитации Признак ХОБЛ Основная группа Группа сравнения I Группа сравнения II (n=30) (n=30) % (n=31) % Абс. % Абс. 1 2 3 4 Одышка 28 14 93,3 46,6* 29 18 96,6 60,0* Ар:-п<0,05 Кашель 30 15 100,0 50,0* 30 22 100,0 73,3* 31 26 Ар-п<0,05 1 Мокрота 2 30 12 Абс. 5 Продолжение таблицы 12 3 4 5 100,0 40,0* 30 21 100,0 70,0* ▲ ры1<0,05 6 29 20 7 93,5 64,5* Арып<0,05 96,8 83,9* Арып<0,05 # рп-ш<0,05 6 7 31 24 96,8 77,4* ▲ р1-ш<0,05 # рп-ш<0,05 73 Примечание: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации, * уровень значимости различий внутри группы p<0,05;A- критерий значимости различий между группами р^п, р1-111;# - критерий значимости различий между группами рп-ш. Во время проведения реабилитации на санаторном этапе у больных ХОБЛ бальнеои аллергических реакций, побочных клинических проявлений и обострений основного и сопутствующих заболеваний не выявлено. Нами проанализирована динамика клинических проявлений ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в процессе санаторно-курортной реабилитации. Результаты представлены в таблице 12. Анализ таблицы 12 показал, что у больных всех групп наблюдения происходило улучшение клинико-функционального состояния, на что указывало уменьшение кашля, мокроты, одышки. При этом наиболее значимо эти показатели изменились у пациентов основной группы и группы сравнения I. Так в основной группе после курса санаторно-курортной реабилитации у 50,0% больных (р<0,05) снизилась частота проявления кашля и одышки при физической нагрузке, продукция мокроты уменьшилась у 40,0% больных (р<0,05). В группе сравнения I, также отмечалось достоверное снижение клинических проявлений ХОБЛ после проведенного курса реабилитации, но оно было значимо ниже, чем в основной группе: проявления одышки уменьшились у 38,0% больных (р<0,05), продукция мокроты - у 30,0% (р<0,05), частота проявления кашля - у 27,0% (р<0,05). В группе сравнения II после курса реабилитации одышка уменьшилась у 31,0 % (р<0,05), продукция мокроты - у 23,0% (р<0,05), частота кашля - у 17,0% (р<0,05). Однако данные показатели были достоверно ниже, чем в основной группе, а по таким симптомам как кашель и мокрота достоверно ниже при сопоставлении с группой сравнения 1. Таким образом, дополнение базовой реабилитации интервальными физическими нагрузками на терренкуре и аудиторными тренировками в тренажерном зале или одними аудиторными тренировками в тренажерном зале способствует достоверно статистически значимому уменьшению клинических проявлений ХОБЛ. 74 3.2 Оценка результатов теста САТ при использовании у больных ХОБЛ базовых и дополнительных методов реабилитации Результаты состояния здоровья у пациентов с ХОБЛ по данным теста САТ представлены в таблице 13. Суммарный оценочный тест САТ всех групп наблюдения до лечения в среднем равнялся 20,8±1,2, что указывает на умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациентов. Интерпретация значений теста после реабилитации показала достоверное снижение показателей средних суммарных баллов всех наблюдаемых групп, однако в основной группе оно было наиболее статистически значимым до 10,1±0,8 баллов и соответствовало незначительному влиянию ХОБЛ на жизнь пациентов. В группах сравнения I и II снижение показателей теста было достоверно ниже, чем в основной группе и соответствовало умеренному влиянию ХОБЛ на жизнь пациентов, оценка средних результатов теста САТ в группах сравнения I и II показала их достоверное различие. В группе сравнение I тест был достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения II. Таблица 13 - Динамика показателей САТ у больных ХОБЛ в исследуемых группах (в баллах) Оценочный тест САТ Основная группа Группа сравнения I Группа сравнения II (n=30) (n=30) (n=31) 20,8±1,4 10,1±0,8* 20,7±1,3 13,3±0,8* 20,9±1,1 17,3±0,7* ▲ Ар-п<0,05 ^<0,05 # ри-ш<0,05 Примечание: в числителе показатели до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации: * - уровень значимости различий внутри группы p<0,05; ▲ - уровень значимости различий между группами рШ, (p<0,05); рМП (p<0,05); - уровень значимости различий между группами рП-III (p<0,05). 75 Таким образом, включение интервальных физических нагрузок на терренкуре в комплексную реабилитацию больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести дает достоверное снижение степени влияния ХОБЛ на состояние здоровья и повседневную деятельность. 3.3 Влияние базовых и дополнительных методов реабилитации на функцию внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких К началу реабилитационного периода по данным спироанализа у 76 больных (83,6%) было выявлено нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, а у 15 человек (16,4%) - по смешанному типу. Исследуемые больные всех групп имели легкую или среднюю степени тяжести ХОБЛ. На это указывали показатели ОФВ1>80% или 50% < ОФВ1<80% при ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, характеризующие снижение бронхиальной проходимости с признаками обструкции. Установлено достоверное увеличение показателей ФВД у больных ХОБЛ в основной группе, после сочетанного применения базовых методов, интервальных физических нагрузок на терренкуре и аудиторных тренировок в тренажерном зале (таблица 14). У пациентов этой группы отмечался прирост ПОС в сравнении с исходным на 31,4% (p<0,05), что вероятно объясняется увеличением диффузионной легочной поверхности. Произошло увеличение и альвеолярной вентиляции, на что указывало возрастание скоростных показателей. Так прирост ОФВ1 составил 27,0% (p<0,05); индекс Тиффно увеличился на 13,6% (p<0,05). В группе сравнения I базовая реабилитация, дополненная аудиторными тренировками в тренажерном зале, тоже способствовала уменьшению обструкции бронхов. Так у пациентов данной группы показатель ОФВ1 увеличился на 26,5% (p<0,05); ПОС - на 14,6% (p<0,05); индекс Тиффно увеличился на 11,5% (p<0,05). 76 всех групп наблюдения в процессе реабилитации ^±m) Таблица 14 - Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных Показатели (% к Основная группа должным значениям) ОФВ1 Группа сравнения I Группа сравнения II (n=30) (n=30) (n=31) 67,7±2,1 62,9±3,6 79,6±2,2* ▲ 86,0±2,2* ^<0,05 70,9±1,3 72,0±1,1 ▲ рI-III<0,05 # рп-ш<0,05 ОФВ1/ФЖЕЛ 60,2±2,4 68,4±2,2* 60,4±1,7 67,4±1,7* ▲ р!-п<0,05 ПОС 52,1±1,4 68,5±1,5* 48,3±2,2 55,4±2,3 ▲ р!-п<0,05 62,2±1,3 66,3±1,2 ▲ рI-III<0,05 50,3±2,1 52,2±1,3 ▲ рI-III<0,05 Примечание: ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду, ПОС - пиковая объемная скорость форсированного выдоха, ОФВ1/ФЖЕЛ - индекс Тиффно, в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации, *- уровень значимости различий внутри группы (p<0,05); ▲ - критерий значимости различий между группами рщ, рш; # - критерий значимости различий между группами рп-ш (р<0,05). У больных группы сравнения II после прохождения курса базовой реабилитации объемные и скоростные показатели в сравнении с исходными величинами достоверно значимо не изменились. Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница в показателе ОФВ, он был на 10,0% выше в группе сравнения I, что объясняется включением в комплекс аудиторных физических тренировок. Таким образом, дополнение базовой реабилитации интервальными физическими нагрузками на терренкуре с чередованием их с аудиторными тренировками в тренажерном зале или только аудиторными тренировками в тренажерном зале 77 способствует увеличению статических и динамических показателей при спироанализе, что вероятно обусловлено возрастанием диффузионной легочной поверхности, повышением бронхиальной проходимости и толерантности к физическим нагрузкам (Шмелев Е.И. с соавт., 2010; Жиляев Е.В. с соавт., 2011). 3.4 Оценка функциональных проб при использовании у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести базовых и дополнительных методов реабилитации В этом разделе представлены результаты функциональных проб у больных до и после курса санаторно-курортной реабилитации с применением базовых и дополнительных методов. Баланс экскурсии грудной клетки измерялся с помощью сантиметровой ленты (рисунок 5). Результаты оценки экскурсии грудной клетки показали, что до реабилитации у больных всех исследуемых групп этот показатель был снижен в сравнении с нормой в среднем на 49,5 % (р<0,05), что связано с уменьшением подвижности грудной клетки у больных ХОБЛ (Похазникова М.А., Моисеева И.Е., 2012). Показатель максимальной экскурсии грудной клетки до реабилитации у больных всех трех групп статистически не отличался и в среднем составлял 3,5±1,4 см. После курса санаторно-курортной реабилитации у пациентов основной группы, где базовая реабилитация дополнялась интервальными физическими нагрузками на терренкуре, отмечалось достоверно выраженное увеличение экскурсии грудной клетки до 4,0±1,2 см, что на 14,2% (р<0,05) выше исходного показателя. 78 Рисунок 5 - Экскурсия грудной клетки у больных в процессе реабилитации. Примечание: * - показатель экскурсии после реабилитации, достоверно отличающийся от показателя до реабилитации (р<0,05) В группе сравнения I, сочетанное применение базовых методов реабилитации и занятий в тренажерном зале, способствовало достоверно статистически значимому увеличению подвижности грудной клетки, что возможно связано с повышением тренированности дыхательных мышц. Так, у больных этой группы к концу реабилитации максимальная экскурсия грудной клетки составляла 3,8±1,4 см, что на 11,4 % (р<0,05) выше в сравнении с исходным показателем. В группе сравнения II, где использовалась только базовая реабилитация, экскурсия грудной клетки увеличилась лишь на 5,7% (р<0,05) и составила 3,7 ±1,3 см. Таким образом, сочетанное применение базовых методов и интервальных физических нагрузок в виде восхождений по маршруту терренкура в комплексной санаторно-курортной реабилитации наиболее значимо увеличивает максимальную экскурсию грудной клетки у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести. Показатели произвольной остановки дыхания на вдохе (ПОДВд) (проба Штанге) и на выдохе (ПОДВы) (проба Генчи) до и после прохождения курса реабилитации представлены на рисунках 6 и 7. Исходно у исследуемых всех групп отмечалось уменьшение времени задержки дыхания на вдохе в среднем на 11,5% (при норме 40-50 сек), что указывало на снижение толерантности к гиперкапнии у больных ХОБЛ (Борукаева И.Х., 2010). Так, в основной 79 группе до реабилитации время ПОДВд составляло 35,7±2,1 с, в группе сравнения I 34,3±4,2 с, и в группе сравнения II - 36,1±2,5 с. После курса санаторно-курортной реабилитации у пациентов основной и группы сравнения I отмечался достоверно значимый прирост времени ПОДВд (рисунок 6). Так, в основной группе, в которой реабилитация дополнялась терренкуром и аудиторными тренировками, отмечалось повышение времени ПОДВд до 40,7±2,1с, что на 14,0 % (р<0,05) было выше исходного показателя. В группе сравнения I, в которой базовые методы дополнялись только аудиторными тренировками, время ПОДВд после курса реабилитации было 38,2±1,2 с, что на 11,3% (р<0,05) выше в сравнении с исходным. При этом, у пациентов группы сравнения II время ПОДВд увеличилось лишь на 2,7% (р< 0,05) и составило 37,1±2,2 с. До реабилитации, у больных всех групп, отмечалось снижение времени произвольной остановки дыхания на выдохе (ПОДВы) в пробе Генчи (рисунок 7) в среднем на 14,8%, (р<0,05) (при норме ПОДВы - 25-40 с), что вероятно связано с нарушением толерантости к гипоксии у больных ХОБЛ (Борукаева И.Х., Тлупова Т.Г., 2008). Так, у пациентов основной группы исходное время ПОДВы составляло - 20,1±0,9 с, в группе сравнения I - 21,0±2,6 с, а в группе сравнения II - 20,9±2,1 с. Рисунок 6 - Время задержки дыхания на вдохе в пробе Штанге у больных в процессе реабилитации 80 Рисунок 7 - Время задержки дыхания на выдохе в пробе Генчи у больных в процессе реабилитации Примечание: * - показатель экскурсии после реабилитации достоверно отличающийся от показателя до реабилитации (р<0,05); ▲ - критерий значимости различий между группами рып (р<0,05). После курса санаторно-курортной реабилитации, у больных основной группы произошло достоверно выраженное повышение адаптационных возможностей к гипоксии. Так, у пациентов основной группы время ПОДВы стало равным 23,9±1,0 с, при этом прирост времени апноэ составил 18,9% (р<0,05). В группе сравнения I после реабилитации время ПОДВы составило 23,1±1,8 с, что на 10,0% (р<0,05) выше в сравнении с исходным показателем. У больных группы сравнения II в конце реабилитационного периода достоверной динамики не отмечалось, время ПОДВы составило 22,1±2,2 с, что выше лишь на 5,7 % (р>0,05) в сравнении с исходным. Таким образом, после прохождения курса санаторно-курортной реабилитации только у больных основной группы было выявлено достоверно значимое улучшение показателей ПОДВд и ПОДВы от применяемых методов реабилитации. На это указывало достоверно статистически значимое увеличение времени задержки дыхания в пробах Штанге на 14,0% (р<0,05) и Генчи на 18,9% (р<0,05). 81 3.5 Влияние базовых и дополнительных методов реабилитации на соматическое здоровье и физическую работоспособность у наблюдаемых больных Нами проанализирована динамика соматического здоровья и физической работоспособности в процессе реабилитации у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести (таблица 15). У исследуемых пациентов, как в основной, так и в группах сравнения к началу реабилитации количество соматического здоровья соответствовало низкому уровню и, было в среднем на 41,0% ниже нормы (норма количества соматического здоровья составляет 7-15 баллов). Показатели физической работоспособности у больных всех групп были ниже среднего на 17,3% от средней возрастной нормы (у женщин - 300-600 кгм/мин, у мужчин - 550-1000 кгм/мин). Полученные результаты соответствуют данным литературы (Чучалин А.Г., 2009; Овчаренко С.И., Капустина В.А., 2010). Таблица 15 - Динамика показателей соматического здоровья и физической работоспособности у больных всех групп наблюдения в процессе реабилитации (М±т) Показатель Основная группа Группа сравнения I Группа сравнения II (n=30) Соматическое здоровье (баллы) Физическая работоспособность (n=30) (n=31) 2,9±0,1 5,9±0,3* 2,9±0,1 4,1±0,3* ▲ р:-п<0,05 470,2±22,8 844,3±22,7* 464,5±20,2 689,7±19,2* р:-п<0,05 2,8±0,1 3,5±0,2 ▲ рх-ш<0,05 473,5±20,7 ▲ 610,8±18,1* ▲ рх-ш<0,05 # рп-ш<0,05 (кгм/мин) Примечание: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации, * достоверность различий между показателями до и после курса реабилитации (р<0,05); 82 ▲ - критерий значимости различий между группами рш, р т-ш (р<0,05); # - критерий значимости различий между группами рп-ш (р<0,05). После проведенного курса санаторно-курортной реабилитации с применением различных методов, статистически достоверно значимая динамика показателей соматического здоровья и физической работоспособности наблюдалась в основной группе с применением интервальных физических нагрузок на терренкуре и аудиторных тренировок в тренажерном зале. В частности, показатель количества соматического здоровья у больных этой группы увеличился в 2 раза (р<0,05) по отношению к исходным. В группах сравнения I и II показатели соматического здоровья были достоверно ниже, чем в основной группе. В группе сравнения I, в которой совместно с базовыми методами реабилитации проводились только аудиторные физические тренировки, уровень соматического здоровья был в 1,4 раза выше в сравнении с исходным (р<0,05). В группе сравнения II с применением только базовых методов реабилитации, исследуемый показатель увеличился в 1,2 раза по сравнению с исходным (р<0,05). Динамика повышения уровня физической работоспособности после реабилитации наблюдалась во всех группах. При этом только сочетанное использование базовых методов реабилитации с терренкуром и аудиторными тренировками в основной и базовых методов реабилитации в сочетании с одними аудиторными тренировками в группе сравнения I способствовало достоверному возрастанию физической работоспособности в 1,8 (р<0,05) и 1,5 (р<0,05) раз соответственно в сравнении с исходными показателями. В группе сравнения II с применением только базовых методов реабилитации работоспособность после курса реабилитации увеличилась лишь в 1,2 (р<0,05) раза. Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница в показателе физической работоспособности, однако он был выше в группе сравнения I, что объясняется включением в комплекс реабилитации, аудиторных физических тренировок. 83 Таким образом, применение физических тренировок в комплексной санаторнокурортной реабилитации больных ХОБЛ улучшает показатели соматического здоровья и физической работоспособности. Однако комплекс санаторно- курортной реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести с применением интервальных физических нагрузок в виде подъемов по маршруту терренкура и аудиторных тренировок в тренажерном зале оказывает наиболее выраженное положительное влияние на показатели соматического здоровья и физической работоспособности. 3.6 Влияние базовых и дополнительных методов реабилитации на реактивность сердечно-сосудистой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких Для оценки влияния базовых и дополнительных методов реабилитации на реактивность сердечно-сосудистой системы пациентам основной и экспериментальных групп проводили пробу Мартине-Кушелевского. Показатели реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у больных ХОБЛ до и после курса реабилитации представлены в таблице 16. 84 Продолжение таблицы 16 Таблица 16 - Динамика реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую 1 2 3 4 нагрузку у больных всех групп наблюдения в процессе реабилитации (M±a) 78,7±1,6 Показатели Основная группа 79,6±3,7 Группа74,2±3,3 сравнения I 80,4±4,4 Группа 76,6±4,8 сравнения II ЧСС в покое 71,3±1,4* (n=30) (n=30) (n=31) (ударов в минуту) 1 2 3 4 САД в покое (мм 128,1±1,4 120,2±1,5* 128,8±2,2 119,5±1,9* 125,5±2,2 122,2±2,5 132,6±3,2 128,2±2,3 110,5±2,2* ▲ 127,9±2,7 120,5±2,2 ▲ ЧСС после рт. ст.) 100,1±3,1* р1-ш<0,05 # рп-ш<0,05 р:-п<0,05 нагрузки (ударов в 85,3±1,2 80,3±1,3* 84,7±1,1 80,3±1,3 84,5±3,5 80,4±3,7 ДАД в покое (мм минуту) рт. ст.) 130,5±3,1 САД после 147,5±2,1 120,7±1,9* 143,5±2,3 128,6±1,8* 142,4±3,2 Арып<0,05 Ар1-и<0,05 148,3±2,4 147,9±2,1 129,6±2,2* ▲ 141,5±3,4 134,3±3,3 ▲ нагрузки (мм рт. Время 120,9±2,1* р:-п<0,05 р1-ш<0,05 ст.) восстановления 98,7±1,1 96,5±1,8 85,9±1,3* 97,5±2,2 88,4±2,1* ДАД после пульса после Арып<0,05 Ар1-и<0,05 79,5±1,3* нагрузки (мм рт. ст.) нагрузки (с) Примечание: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации, * - различия достоверны по сравнению с показателем до реабилитации (p<0,05) по критерию %2; ▲ - критерий значимости различий между группами р1-ц, рып (p<0,05); # - критерий значимости различий между группами рп_ш (p<0,05). Из таблицы 16 видно, что у больных всех исследуемых групп после прохождения курса санаторно-курортной реабилитации происходило снижение реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. Достоверно значимые результаты выявлены в основной группе: в конце реабилитации после выполнения пробы Мартине-Кушелевского отмечалось снижение САД на 18,1% (р<0,05) и ДАД на 19,0% (р<0,05), пульс уменьшался на 24,5% (р<0,05), а время его восстановления на 18,4% (р<0,05) в сравнении с исходными показателями. Изменение реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку после реабилитации в группе сравнения I было достоверным, однако показатели были ниже, чем в основной группе. Так снижение САД произошло на 10,3% (р<0,05), ДАД - 85 на 11,3% (р<0,05), частота пульса после пробы уменьшалась на 13,8% (р<0,05), а время его восстановления на 12,3% (р<0,05) в сравнении с исходными показателями. В группе сравнения II после нагрузки систолическое АД уменьшалось на 8,3% (р<0,05), ДАД на 9,3% (р<0,05), пульс уряжался на 5,7% (р<0,05), а время его восстановления на 5,0% (р<0,05). Положительная динамика у пациентов данной группы подтверждает благотворное влияние азотно-кремнистых слаборадоновых ванн на сердечно-сосудистую систему в виде нормализации АД, урежении пульса и увеличении ударного минутного объема сердечного выброса (Курашова О.Н., 2009). Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница в частоте пульса после нагрузки, однако в группе сравнения I динамика более значимой, что объясняется включением в комплекс реабилитации, аудиторных физических тренировок. Типы реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку при проведении пробы Мартине-Кушелевского до и после реабилитации представлены в таблице 17. Из таблицы 17 видно, что до реабилитации во всех группах у больных имели место разные типы реакции на физическую нагрузку, при этом преобладал нормотонический и в среднем составлял 41,7% (р<0,05) и гипертонический типы - в среднем 31,8% (р<0,05). После прохождения курса реабилитации только в основной и в группе сравнения I достоверно увеличилось количество пациентов, у которых тип реакции изменился на нормотонический. В основной группе - на 16,6% (р<0,05), в группе сравнения I - на 10,0% (р<0,05). В группе сравнения II показатели практически не изменились. 86 Таблица 17 - Динамика типов реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у больных всех групп наблюдения в процессе реабилитации Основная группа Группа сравнения I Группа сравнения II Тип реакции (n=30) Абс. Нормотонический 12 17 (n=30) % 40,0 56,6* (n=31) Абс. % Абс. 13 16 43,3 53,3* 13 13 41,9 41,9 % 11 8 5 5 33,3 26,6* 16,6 16,6 9 7 4 4 30,0 23,3* 13,3 13,3 10 9 6 5 ▲ рып<0,05 # рп-ш<0,05 32,2 29,0 19,3 16,1 Дистонический 2 0 6,6 0* 4 3 13,3 10,0 3 3 96 9,6 Всего человек 30 Гипертонический Гипотонический 30 31 Примечание: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации, * - уровень значимости различий внутри группы (p<0,05); ▲ - критерий значимости различий между группами рыц (p<0,05) ; # - критерий значимости различий между группами рц_ш (p<0,05). Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница, однако в группе сравнения I пациентов с нормотоническим типом реакции было на 11,4% больше, чем в группе сравнения II. Такие результаты можно объяснить формированием адаптации к физической нагрузке за счет тренировок в виде интервальных физических нагрузок на терренкуре или в тренажерном зале. Таким образом, сочетание базовой реабилитации с аэробными интервальными физическими нагрузками на терренкуре с чередованием их с занятиями в 87 тренажерном зале или только с аудиторными тренировками в тренажерном зале у больных ХОБЛ способствует достоверному снижению реактивности сердечнососудистой системы на физическую нагрузку. Однако комплекс санаторнокурортной реабилитации больных ХОБЛ с применением интервальных физических нагрузок в виде подъемов по маршруту терренкура с аудиторными тренировками в тренажерном зале, оказывает наиболее выраженное влияние на реактивность сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. 3.7 Влияние базовых и дополнительных методов реабилитации на качество жизни у больных с хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в процессе реабилитации В современной медицине КЖ рассматривается как критерий эффективности реабилитации и лечения больных (Лопухова В.А., Тарасенко И.В., 2011; Трофимова А.Ю., Колосов В.П., 2010; Дорожинская Е.В., с соавт., 2012). Оценка результатов проводилась с помощью опросника «SF-36» (Short Form-36) по шкале от 0 до 100 баллов. Чем выше был показатель по шкале, тем лучше было КЖ по этому параметру. Исследование КЖ проводилось до и после санаторно-курортной реабилитации. Нами выявлено, что исходные показатели КЖ у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести основной группы и групп сравнения были снижены по сравнению со средними популяционными значениями по всем шкалам опросника «SF-36» и не имели достоверно статистических отличий. Причем ведущую роль в снижении КЖ у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести играли показатели по шкалам: «ФА», «РФ», «РЭ», «ОЗ». Это означает, что снижение толерантности к физическим нагрузкам является одним из основных факторов, ограничивающих повседневную жизненную активность больных ХОБЛ, выполнение ими значительных физических нагрузок, снижении настроения и оценки больными состояния своего здоровья (Ермаков Г.И., Молчанова Л.Ф., 2010). Все исследуемые больные при поступлении предъявляли жалобы на наличие постоянного кашля с мокротой и одышку, которая, в свою очередь, мешала заниматься работой, включая работу вне дома и по дому, способствовала снижению физической активности. Снижение «физической 88 активности» было у 78,9% (р<0,05) исследуемых больных ХОБЛ и проявлялось возникновением трудности в выполнении будничной деятельности: подняться пешком по лестнице на несколько пролетов, пройти расстояние более одного километра или в несколько кварталов. Низкие показатели «жизненной активности» и «общего здоровья» у 83,3% (р<0,05) больных ХОБЛ свидетельствовали о наличии плохого настроения, состояния тревоги за свое здоровье, ощущений себя бессильным перед болезнью и в повседневной жизни. Все исследуемые больные ХОБЛ оценили состояние своего здоровья как посредственное. Снижение показателей шкалы «социальной роли» проявлялось у больных ХОБЛ результатом нарушенной физической функции и эмоциональной сферы, которые способствовали замкнутости, повышенной раздражительности, плаксивости, снижению общения. Низкие показатели по шкале «психическое здоровье» проявлялись у исследуемых больных заниженной самооценкой психического здоровья, спадом настроения, наличием тревоги (Некрасов А.А. с соавт., 2011). Сравнительная оценка КЖ у больных ХОБЛ до и после курса реабилитации представлена в таблице 18. Повторное изучение КЖ у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести по окончании курса санаторно-курортной реабилитации с использованием базовых и дополнительных методов показало, что имеются достоверные отличия показателей КЖ у пациентов основной и групп сравнения в динамике с исходными. Наиболее выраженная положительная динамика с достоверной значимостью наблюдалась в основной группе, где помимо базового комплекса пациенты получали интервальные физические нагрузки в виде восхождений по терренкуру и аудиторные тренировки в тренажерном зале. Так показатель «ФА» у пациентов этой группы увеличился на 29,6% (p<0,05); ОЗ» - на 26,9% (p<0,05); «РФ» - на 22,7% (p<0,05), «Рэ» - на 21,3% (p<0,05); «ЖА» - на 18,3% (p<0,05); «ПЗ» - на 16,4% (p<0,05); «СА» - на 15,2% (p<0,05). 89 реабилитации (M±a) Таблица 18 - Динамика КЖ у больных всех групп наблюдения до и после Основная группа Группа сравнения I Группа сравнения II Критерий SF-36 (баллы) (n=30) (n=30) (n=31) ФА 47,2±2,2 61,2±2,3* 47,4±1,1 54,9±1,2* АрЫ1<0,05 46,5±2,8 48,4±2,2 Ар-Ш<0,05 # рп-ш<0,05 46,9±2,5 51,3±2,3 Ар1-Ш<0,05 58,7±3,1 61,6±2,8 51,2±2,9 56,4±2,2 Ар1-Ш<0,05 ОЗ 59,9±3,7 61,2±3,8 50,6±3,6 63,9±3,5* ЖА 52,3±3,1 46,7±6,0 53,3±6,3* Ар!-п<0,05 59,1±6,1 60,8±5,8 49,4±2,1 58,1±2,5* Ар!-П<0,05 51,1±2,9 61,9±2,9* 61,0±2,3* 53,7±2,4 58,1±2,1* Ар1-Ш<0,05 1 2 3 4 СА 56,3±2,5 64,9±2,0* 44,5±3,1 53,8±2,8* РФ Б РЭ ПЗ 47,9±4,4 58,8±4,4* 53,5±2,1 62,3±2,6* 56,5±2,5 63,8±2,3* 43,1±6,1 48,5±5,7* Ар1-ц<0,05 52,6±2,8 61,1±2,1* 56,1±2,8 63,2±2,2* 43,4±3,2 47,9±2,8* Ар1-Ш<0,05 52,3±2,1 59,9±2,2* Примечание: ФА - физическая активность; РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; Б - интенсивность боли; ОЗ - общее состояние здоровья; ЖА - жизненная активность; СА - социальная активность; РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; ПЗ - психическое здоровье; в числителе -до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации, * различия достоверны по сравнению с показателем до реабилитации (p<0,05) по критерию х2; А- критерий значимости различий между группами р1-11(р<0,05); р1-111 (р<0,05); # - критерий значимости различий между группами р11-111(р<0,05). В группе сравнения I после проведенного курса санаторно-курортной реабилитации с использованием аудиторных физических тренировок, достоверные 90 изменения отмечались по шкалам: «ЖА» - на 19,3% (p<0,05); «ФА» - на 17,6% (р<0,05); «ПЗ» - на 16,0% (p<0,05); «ОЗ» - на 15,8% (p<0,05); «РФ» - на 14,1%; «СА» на 12,9% (p<0,05); «Рэ» - на 12,5% (p<0,05) по сравнению с исходными. В группе сравнения II с применением только базовых методов реабилитации, отмечалось улучшение КЖ за счет повышения «ОЗ» и «ПЗ» - на 14,8 % (p<0,05) и на 14,0% (p<0,05) соответственно; «СА» - на 12,6% (p<0,05); «Рэ» - на 12,1% (p<0,05), «ЖА» - на 8,1% (p<0,05) при этом достоверного изменения других показателей не произошло. Это свидетельствует о том, что базовые методы реабилитации у больных ХОБЛ оказывают достоверно значимый положительный эффект на психоэмоциональные компоненты КЖ, а показатели физических компонентов «ФА», «РФ» имели лишь тенденцию к повышению. Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница по шкале «ФА», однако в группе сравнения I данный показатель был выше на 13,4% (р<0,05), чем в группе сравнения II, что объясняется включением в комплекс аудиторных физических тренировок. Таким образом, применение сочетания физических тренировок в виде терренкура и занятий в тренажерном зале или только одних занятий в тренажерном зале в комплексной санаторно-курортной реабилитации у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести достоверно повышают качество жизни. Однако комплекс с применением интервальных физических нагрузок на терренкуре в сочетании с физическими тренировками в тренажерном зале способствовал достоверно большим результатам, чем группах сравнения I и II. Улучшение КЖ у больных ХОБЛ на фоне комплексной санаторно-курортной реабилитации проявлялось в возрастании как физических, так и психоэмоциональных компонентов опросника «SF-36». Снижение или отсутствие кашля, мокроты и одышки у больных ХОБЛ исследуемых групп проявлялось повышением физической активности, желанием посещать дальние прогулки, ездить на экскурсии, посещать конный двор. 91 Динамика показателей КЖ у больных ХОБЛ всех групп наблюдения в процессе реабилитации представлена на рисунке 8. Рисунок 8 - Динамика показателей качества жизни у больных ХОБЛ в процессе реабилитации (M±m, в баллах) Примечание: *- различия достоверны по сравнению с показателем до реабилитации (p<0,05) по критерию %2; ** - критерий значимости различий внутри групп (р<0,01); ▲ - критерий значимости различий между группами (рш, рып). Все исследуемые больные ХОБЛ отмечали повышение настроения, отсутствие раздражительности, тревожности, повышение эмоционального тонуса. Больные ХОБЛ к концу курса реабилитации стали посещать дискотеки, культурноразвлекательные мероприятия в санатории. Таким образом, после проведенной комплексной санаторно-курортной реабилитации у всех исследуемых больных ХОБЛ значительно повысились показатели КЖ по всем шкалам опросника «SF-36», но наиболее значимые и достоверные они были у больных основной группы, где в комплекс реабилитации 92 вошли интервальные физические нагрузки на терренкуре с аудиторными тренировками в тренажерном зале при (р1-П<0,01; р1-Ш<0,01; р1-Ш<0,05) соответственно. Достоверные, но менее высокие показатели КЖ были у больных ХОБЛ группы сравнения I, где в комплексную реабилитацию вошли аудиторные занятия в тренажерном зале. Самые низкие показатели КЖ были у больных ХОБЛ в группе сравнения II, где комплекс состоял только из базовых методов реабилитации. Во всех исследуемых группах достоверно значимого изменения не произошло по шкале «Б», что объясняется отсутствием болевого синдрома у больных ХОБЛ (Денисова Т.П. с соавт., 2011). ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ КАТАМНЕСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ В ПЕРИОД РЕМИССИИ Катамнез заболевания у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести изучали через 6 месяцев после проведенного курса санаторно-курортной реабилитации (Остроносова Н.С., 2010). Сбор катамнестических данных проводили методом анкетирования (приложение №4). Больным высылали анкеты, в которых респондентами оценивались выраженность субъективных симптомов заболевания, количество госпитализаций, временная утрата трудоспособности по основному заболеванию, влияние заболевания на состояние здоровья и повседневную деятельность, качество жизни (приложение №5). Комплаенс через 6 месяцев составил 76 (83,5%) больных. Контроль эффективности комплексного санаторно-курортного лечения проведен у 26 больных (86,6%) основной группы, у - 25 (80,6%) пациентов группы сравнения I, у - 25 (83,3%) - группы сравнения II. 4.1 Оценка субъективных симптомов у больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести с использованием различных реабилитационных программ через 6 месяцев после курса санаторно-курортной реабилитации 93 На анкеты ответило 83,5% больных. Анализ динамики субъективных симптомов через 6 месяцев после курса комплексной санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести показал, что достигнутые результаты сохранялись в течение данного времени в большей степени в основной группе, в группах сравнения они были менее выражены (таблица 19). Таблица 19 - Динамика субъективных симптомов у больных всех групп наблюдения через 6 месяцев после курса реабилитации (M±a) Основная группа Группа сравнения I Группа сравнения II (n=26) (n=25) (n=25) Признак ХОБЛ Одышка Кашель Мокрота Абс. % Абс. 14 17 46,6 20 65,3* 21 15 18 12 17 50,0 69,2* 26 23 40,0 65,3* 24 23 % Абс. 18 66,6 84,0* ▲ ры:<0,05 23 86,6 92,0* ▲ ры:<0,05 80,0 22 25 21 25 92,0* ▲ ры:<0,05 % 58,0 92,0* ▲ р.ш<0,05 # рп-ш<0,05 70,9 100,0* ▲ рып<0,05 # рп-ш<0,05 67,7 100,0* ▲ рып<0,05 # рп-ш<0,05 Примечание: в числителе - после реабилитации, в знаменателе - через 6 месяцев после реабилитации; * - уровень значимости различий внутри группы (p<0,05); ▲ критерий значимости различий между группами рт, рыщ # - критерий значимости различий между группами рп-ш (p<0,05) по критерию Вилконсона. Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница по всем показателям (одышка, кашель, мокрота), однако они были достоверно выше в группе 94 сравнения I, что объясняется включением в комплекс аудиторных физических тренировок. 4.2 Анализ временной утраты трудоспособности и частоты обострений у больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести с использованием различных реабилитационных программ через 6 месяцев Мы провели сравнительное изучение частоты обострений и дней временной утраты трудоспособности (ВУТ) по основному заболеванию за 6 месяцев у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, проходивших санаторно- курортную реабилитацию с применением различных методов. Выявлено, что за исследуемый период времени среди больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, прошедших курс санаторно-курортной реабилитации с применением интервальных физических нагрузок в виде восхождений по маршруту терренкура с аудиторными тренировками в тренажерном зале, достоверно меньшей была доля пациентов с обострением основного заболевания и наименьшее количество дней ВУТ (рисунок 9). Так, в основной группе, за 6 месяцев обострение было зарегистрировано только у одного пациента (3,8%)(p<0,05), в группе сравнения I - 4 пациента (16,0%)(p<0,05) отмечали обострение основного заболевания. В группе сравнения II - обострение было у 7 пациентов (28,0%) (p<0,05). Анализ ВУТ у исследуемых выявил достоверные статистически значимые отличия между пациентами основной и групп сравнения. Так в основной группе, где помимо базового комплекса пациенты получали интервальные физические нагрузки в виде восхождений по терренкуру с аудиторными тренировками в тренажерном зале, количество дней ВУТ через 6 месяцев после проведенного курса санаторно-курортной реабилитации составило 13,0±1,2. 95 Рисунок 9 - Количество больных с обострением ХОБЛ и количество дней ВУТ у исследуемых всех групп наблюдения через 6 месяцев после курса реабилитации Примечание: ▲ - различия достоверны (p<0,05) по отношению к показателям основной группы; # - критерий значимости различий между группами р11-111(p<0,05) по критерию Вилконсона В группе сравнения I через 6 месяцев после проведенного курса санаторнокурортной реабилитации с использованием только аудиторных физических тренировок - 51,2±1,4 дней ВУТ. В группе сравнения II с применением только базовых методов реабилитации 89,6±1,4 дней ВУТ. Количество дней ВУТ в основной группе в 3,9 раза (p<0,05) было меньше, чем в группе сравнения I, и в 6,8 раз (p<0,05) меньше, чем в группе сравнения II. Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница в количестве дней ВУТ, однако в группе сравнения количество дней ВУТ было в 1,7 раз меньше (p<0,05), чем в группе сравнения II, что объясняется включением в комплекс аудиторных физических тренировок. Таким образом, среди пациентов ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, проходивших комплексную реабилитацию с использованием аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре и аудиторных тренировок в тренажерном зале в 96 катамнезе через 6 месяцев наблюдалось достоверно меньше, по сравнению с больными групп сравнения случаев обострений по основному заболеванию, отмечались достоверно низкие показатели ВУТ. 4.3 Динамика качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести после курса санаторно-курортной реабилитации с использованием различных реабилитационных программ и через 6 месяцев с помощью опросника "SF-36" Сравнительная оценка КЖ у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести по окончании и через 6 месяцев после курса санаторно-курортной реабилитации представлена в таблице 20. Анализ динамики показателей КЖ через 6 месяцев после окончания курса комплексной реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в условиях санатория выявил, что достигнутые результаты сохранялись в течение этого времени в большей степени у больных основной группы и в меньшей степени в группах сравнения I и II. Все показатели у пациентов групп сравнения были достоверно ниже, чем в основной группе. В основной группе, с применением аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре и аудиторных тренировок в тренажерном зале у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, выявлено достоверное снижение показателей только по шкале «СА» - на 12,4% (p<0,05). По остальным шкалам достоверного снижения показателей КЖ у пациентов данной группы не произошло, что подтверждает благоприятное влияние физических нагрузок на основные патогенетические механизмы ХОБЛ (Айрапетова Н.С., Пономаренко Г.Н., 2010; Мирцхулава Н.Г. с соавт., 2013). Включение аэробных интервальных физических нагрузок в комплекс санаторно-курортной реабилитации у больных основной группы способствует улучшению и стабильности КЖ на высоком уровне в основном, за счет шкал 97 физического компонента в отличие от больных групп сравнения, где просматривается отрицательная динамика и достоверное ухудшение исследуемых параметров опросника «SF-36» практически по всем шкалам. Таблица 20 - Динамика КЖ у больных всех групп наблюдения по окончании и через 6 месяцев после курса реабилитации (M±a) Критерий SF-36 Основная группа (баллы) (n=26) (n=25) (n=25) 1 2 3 4 ФА 61,2±2,3 59,7±2,2 Группа сравнения I Группа сравнения II 54,9±1,2 50,1±1,4 48,4±2,2 Ар:-П<0,05 41,1±1,1* Ар1-ш<0,05 # рп-ш<0,05 РФ 58,8±4,4 56,6±2,3 53,3±2,3 47,9±2,4 51,3±2,3 40,4±1,1 * Ар1-П<0,05 Ар1-ш<0,05 # рц-ш<0,05 Б 61,2±3,8 60,8±5,7 58,5±5,6 61,6±2,8 57,3±2,9 60,9±3,6 ОЗ 63,9±3,5 57,3±2,3 58,1±2,5 Ар1-П<0,05 48,3±2,2* 56,4±2,2 Ар1-ш<0,05 45,3±2,4* 98 1 Продолжение таблицы 20 2 3 4 ЖА 61,9±2,9 60,6±2,2 СА 64,9±2,0 56,8±2,1* 53,8±2,8 49,2 ±2,4 63,8±2,3 53,9±2,2* 63,2±2,2 52,7±2,4* 48,5±5,7 43,2±5,5 47,9±2,8 40,1±2,2 ▲ р1-ш<0,05 62,3±2,6 56,1±2,4 61,1±2,1 49,1±2,4* 59,9±2,2 46,7±2,3* ▲ р1-ш<0,05 РЭ ПЗ 61,0±2,3 52,1±2,1 * ▲ 58,1±2,1 47,5±2,2 * ▲ р:-п<0,05 р1-ш<0,05 Примечание: ФА - физическая активность; РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; Б - интенсивность боли; ОЗ - общее состояние здоровья; ЖА - жизненная активность; СА - социальная активность; РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; ПЗ - психическое здоровье; в числителе - после реабилитации, в знаменателе - через 6 мес. после реабилитации , * - различия достоверны по сравнению с показателем до реабилитации (p<0,05) по критерию %2 ; ▲ - критерий значимости различий между группами рш; р1-ш(р<0,05) ; # - критерий значимости различий между группами рц- ш (р<0,05). В группе сравнения I с использованием только аудиторных физических тренировок у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести достоверно статистически значимое снижение показателей отмечалось по шкалам: «ПЗ» - на 19,6% (р<0,05); «ОЗ» - на 16,8% (р<0,05); «СА» - на 15,5% (р<0,05); «ЖА» - на 14,6% (р<0,05). В группе сравнения II с применением только базовых методов реабилитации достоверного снижения показателей КЖ не произошло только по шкале «Б». По всем остальным шкалам отмечалось достоверно статистически значимое снижение показателей по шкалам: «ПЗ» -22,0% (р<0,05); «РФ» - на 21,2% (р<0,05); «ОЗ» - на 99 19,6% (р<0,05); «ЖА» - на 18,2% (р<0,05); «РЭ» - на 16,2% (р<0,05); «ФА» - на 15,0% (р<0,05); «СА» - на 9,2% (р<0,05); Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница по шкалам: «ФА» и «РФ», они были достоверно выше в группе сравнения I на 17,9% (р<0,05) и 15,6% (р<0,05) соответственно, что объясняется включением в комплекс аудиторных физических тренировок. Таким образом, проведенные исследования в катамнезе через 6 месяцев позволяют сделать вывод о наибольшей эффективности и целесообразности сочетанного применения базовых методов реабилитации, аэробных интервальных физических нагрузок в виде восхождений по маршруту терренкура и аудиторных тренировок в тренажерном зале в комплексной санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести. Данный комплекс в большей степени повышает эффективность санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, чем применение базовых методов реабилитации в сочетании с аудиторными физическими тренировками или применение только базовых методов реабилитации. Его использование позволяет добиться более выраженного клинического эффекта, достоверно значимого снижения случаев обострений по основному заболеванию и количеству дней ВУТ, а также достоверно стойкого сохранения достигнутых результатов по клинико- функциональному состоянию и КЖ. Пациенты данной группы через 6 месяцев субъективно оценили свое здоровье достоверно выше, а также имели большую возможность выполнения профессиональной и повседневной деятельности. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ХОБЛ относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и смерти. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения (Чучалин А.Г., 2009; Keating А. et al., 2011). В 100 настоящее время ХОБЛ встречается у 5 -7% людей старше 40 лет. Эксперты Всемирного Банка и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) прогнозируют рост экономического ущерба от этого заболевания и выход ХОБЛ на 1-е место в категории среди болезней органов дыхания и на 3-е место среди всех заболеваний к 2020г. (Чучалин А.Г с соавт., 2009; Шмелев Е.И., 2011; Aneccchino C. et al., 2007). ХОБЛ остается 4-й по значимости причиной смертности, рост этого показателя продолжается (GOLD, 2011). В патогенезе ХОБЛ центральная роль принадлежит воспалению: с одной стороны, хроническое воспаление - универсальная реакция на воздействие факторов риска, с другой - главная причина всех функциональных и морфологических проявлений (Ноников В.Е., 2009). Комплекс механизмов воспаления вызывает формирование бронхиальной обструкции, обусловленной обратимыми (воспалительный отек слизистой оболочки, гиперсекреция слизи, спазм гладкой мускулатуры, динамическая гиперинфляция) и необратимыми (эмфизема, перибронхиальный фиброз, экспираторный коллапс мелких бронхов) структурными нарушениями. Основной клеточный субстрат воспаления при ХОБЛ - нейтрофилы. Они преимущественно участвуют в формировании местного дефицита антипротеаз, развитии оксидативного стресса (Делиева А.Н. с соавт., 2013; Шварева Н.Ю. с соавт., 2014). Наряду с нейтрофилами в формировании и реализации воспаления принимают участие макрофаги, Т- лимфоциты, дисбаланс в системах протеолиз-антипротеолиз и оксиданты- антиоксиданты. Воспаление, мукостаз приводят к формированию гипертрофии слизистых желез и гипертрофии гладкой мускулатуры бронхов, а в конечном итоге перибронхиальному фиброзу дыхательных путей и формированию эмфиземы (Айрапетова Н.С., 2010). Важным компонентом патогенеза ХОБЛ является утомление дыхательной мускулатуры, что в свою очередь снижает работу дыхания и усугубляет вентиляционные нарушения. В документах последних лет ХОБЛ определяется как «...заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся 101 персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (Гнатюк О.П. с соавт., 2012; Угрюмцев Д.Ю., Гришин В.Г., 2013; Федеральные клинические рекомендации..., 2014). Общие принципы лечения ХОБЛ изложены в Федеральных рекомендациях под редакцией акад. РАМН, проф. А.Г.Чучалина (2014): I. Нефармакологическое воздействие • снижение влияния факторов риска; • образовательные программы. II. Медикаментозное лечение Несмотря на огромный арсенал фармакологических средств и немедикаментозных способов лечения ХОБЛ, проблема поиска новых направлений воздействия на различные звенья патогенеза заболевания, а также расширение представлений о механизмах действия современных физических методов, позволяющих осуществлять комплексное воздействие на пораженные анатомические структуры организма, остается по-прежнему актуальной (Шакула А.В. с соавт., 2008; Нарышкина С.В. с соавт., 2010; Гноевых В.В., 2011; Мухарлямов Ф.Ю. с соавт., 2013; O'Shea S.D. et al., 2007). На санаторно- курортном этапе является обоснованным включение в лечебные схемы патогенетически ориентированных немедикаментозных методов лечения, к одному из которых относят физические тренировки (Глотов А.В. с соавт., 2008; Щегольков А.М. с соавт., 2009; Иванова Н.Л., 2010; Шахлина Л.Г., 2012; Altenburg W.A. et al., 2012). В качестве доступного способа создания интервальной физической нагрузки могут использоваться терренкуры (Васильковская Ю.А., 2009). Терренкурами оснащены многие санатории в России, поэтому они могут быть включены в программу реабилитации больных ХОБЛ в качестве кинезитерапии. Однако, несмотря на доступность терренкуров, оценка эффективности этого метода 102 реабилитации у больных ХОБЛ, судя по современной научной литературе, не проводилась. Таким образом, литературный поиск явился основанием для определения цели работы - разработать метод комплексной санаторно-курортной реабилитации с применением аэробных интервальных физических нагрузок в виде подъемов по маршруту терренкура у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в период ремиссии. Исследование проводилось в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации с 2005 г. по 2010 г. на кафедрах факультетской терапии (заведующий Г.В. Трубников) и медицинской реабилитологии с курсом ФПК и ППС (заведующая кафедрой д.м.н., профессор Т.В. Кулишова), на базе санатория «Алтай-West» г. Белокуриха при добровольном, письменном согласии пациентов для участия в научном эксперименте. В исследование был включен 91 пациент (53 мужчины и 38 женщин) с диагнозом ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в период ремиссии, при исключении случаев с осложнениями и сопутствующей патологии с выраженными клиническими проявлениями. Средний возраст испытуемых составлял 52,1±3,8 лет. Давность заболевания 7,4±3,1 лет. Критериями включения пациентов в исследование являлись: - информированное согласие пациентов; - наличие верифицированного диагноза - хроническая обструктивная болезнь легких легкой или средней степени тяжести в период ремиссии; - пациенты в возрасте от 45 до 59 лет; Критерии исключения из исследования: - наличие общих противопоказаний для проведения санаторно-курортного лечения и физических тренировок; 103 - пациенты с ХОБЛ тяжелой степени тяжести с признаками хронического легочного сердца; - пациенты старше 59 лет; - пациенты с симптомами обострения ХОБЛ; - пациенты с тяжелой сопутствующей патологией (ИБС с признаками хронической застойной сердечной недостаточности, АГ выше II ст.). Больные ХОБЛ, в зависимости от курса реабилитации распределялись на три группы: основную, группу сравнения I и группу сравнения II. Пациентам основной группы (30 человек) назначался базовый комплекс реабилитации, который включал азотно-кремнистые слаборадоновые ванны №10, сауну №7, галотерапию №10, психотерапию №10, массаж грудной клетки №10, аэробные интервальные физические нагрузки в виде подъемов по маршруту терренкура №10 и аудиторные тренировки в тренажерном зале №10. Пациентам группы сравнения I (30 человек) одновременно с базовыми методами реабилитации, назначались аудиторные физические тренировки в тренажерном зале №10. Пациентам группы сравнения II (31 пациент) - только тот же базовый комплекс реабилитации. В качестве критериев эффективности метода лечения больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в период ремиссии изучали субъективные клинические симптомы, показатели функции внешнего дыхания до и после курса реабилитации, определяли ОФВ1, ПОС, индекс Тиффно с помощью прессотахоспирографа, баланс дыхательной экскурсий грудной клетки и функциональные пробы с задержкой дыхания Штанге и Генчи (Шабанова О.А., Болотнова Т.В., 2014; Harris D. et al., 2009). Для оценки реактивности сердечнососудистой системы на физическую нагрузку использовали пробу Мартине- Кушелевского. Оценка количества соматического здоровья проводилась по комплексному тесту Г.А. Апанасенко (Апанасенко Г.А., 2000). Оценка физической работоспособности проводилась с помощью теста PWC AF (Covey M.K. et al., 1999). Оценка состояния здоровья - с помощью САТ-теста. 104 Для оценки КЖ больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести использовали валидизированный опросник «SF-36», который позволяет получить количественную характеристику КЖ, дает полное представление о физическом и психоэмоциональном состоянии исследуемых. Оценка проводилась по шкале от 0 до 100 баллов. Обследование и затем деление больных ХОБЛ на три рандомизированные группы проводили в первые 2 дня с момента поступления в санаторий. Все исследуемые больные ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в период ремиссии получали комплекс санаторно-курортной реабилитации, в конце которого (на 20 день) назначалось контрольное обследование, а через 6 месяцев - катамнестическое. На основании эффективности проведенного была доказана исследования высокая соответственно терапевтическая критериям эффективность предлагаемого метода лечения больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в период ремиссии. Результаты исследования показали, что наиболее значимо показатели субъективных симптомов изменялись у пациентов основной и группы сравнения I. При этом наиболее значимо эти показатели изменялись у пациентов основной группы и группы сравнения I. Так в основной группе после курса санаторно-курортной реабилитации у 50,0% больных (р<0,05) снизилась частота проявления кашля и проявления одышки при физической нагрузке, продукция мокроты уменьшилась у 40,0% (р<0,05). В группе сравнения I также отмечалось достоверное снижение клинических проявлений ХОБЛ после проведенного курса реабилитации, но оно было значимо ниже, чем в основной группе: проявления одышки уменьшилось у 38,0% больных (р<0,05), продукция мокроты - у 30,0% (р<0,05), частота кашля - у 27,0% (р<0,05). В группе сравнения II после курса реабилитации одышка уменьшилась у 31,0 % (р<0,05), продукция мокроты - у 23,0% (р<0,05), частота кашля - у 17,0% (р<0,05). Однако данные показатели были достоверно ниже, чем в основной группе, а по таким симптомам, как кашель и мокрота достоверно ниже при сопоставлении с группой сравнения I. 105 Таким образом, дополнение базовой реабилитации интервальными физическими нагрузками на терренкуре и аудиторными тренировками в тренажерном зале или только аудиторными тренировками в тренажерном зале способствует достоверно статистически значимому уменьшению клинических проявлений ХОБЛ. По данным Г.Н. Пономаренко и А.С., Ярошенко (2013), механизм саногенетического действия климата складывается из совокупного действия составляющих его комплексов. Аэрогидротермический комплекс способствует термоадаптации и закаливанию организма, фитоактинический комплекс оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное действие, воздушно- химический повышает оксигенацию крови, а воздушно-ионный комплекс благодаря аэро- и гидроионам улучшает проходимость дыхательных путей (Будневский А.В., Лукашев В.О., 2009; Кожевникова С.А. с соавт., 2011). Интерпретация показателей САТ-теста после санаторно-курортной реабилитации показала достоверное снижение показателей средних суммарных баллов всех наблюдаемых групп, однако в основной группе оно было наиболее статистически значимым до 10,1±0,8 баллов и соответствовало незначительному влиянию ХОБЛ на жизнь пациентов. В группах сравнения I и II снижение показателей теста было достоверно ниже, чем в основной группе и соответствовало умеренному влиянию ХОБЛ на жизнь пациентов, однако оценка средних результатов теста САТ в группах сравнения I и II показала их достоверное различие. В группе сравнение I тест был достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения II. Установлено достоверное увеличение показателей ФВД у больных ХОБЛ в основной группе после сочетанного применения базовых методов и интервальных физических нагрузок на терренкуре, чередующихся с аудиторными тренировками в тренажерном зале. У пациентов этой группы отмечался прирост ПОС в сравнении с исходным на 31,4% (p<0,05), что вероятно объясняется увеличением диффузионной легочной поверхности. Прирост ОФВ1 составил 27,0% (p<0,05). Показатель индекса 106 Тиффно увеличился на 13,6% (p<0,05). Достоверного изменения других показателей ФВД у исследуемых основной группы не произошло. В группе сравнения I базовая реабилитация, дополненная аудиторными тренировками в тренажерном зале, тоже способствовала уменьшению обструкции бронхов. Так прирост показателя ОФВ1 составил 26,5% (p<0,05); показатель ПОС увеличился на 14,6% (p<0,05), индекс Тиффно увеличился на 11,5% (p<0,05). У больных группы сравнения II после прохождения курса базовой реабилитации достоверно значимого изменения объемных и скоростных показателей в сравнении с исходными величинами не произошло. Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница в показателе ОФВ1, он был на 10,0% выше в группе сравнения I, что объясняется включением в комплекс аудиторных физических тренировок. Таким образом, дополнение базовой реабилитации интервальными физическими нагрузками на терренкуре с аудиторными тренировками в тренажерном зале или одними аудиторными тренировками в тренажерном зале способствует увеличению статических и динамических показателей при спироанализе, что вероятно обусловлено возрастанием диффузионной легочной поверхности, повышением бронхиальной проходимости и толерантности к физическим нагрузкам. По данным Ф.Ю. Мухарлямова с соавт. (2013), интервальные физические нагрузки на терренкуре повышают бронхиальную проходимость и толерантность к физическим нагрузкам. Так как пациенты осуществляли восхождение по маршруту терренкура в утренние часы, когда максимально повышается концентрация аэроионов в воздухе, поэтому больные этой группы получали и аэроионотерапию. Отрицательные аэроионы кислорода повышают активность мерцательного эпителия бронхов, улучшают легочную вентиляцию, стимулируют дыхательные ферменты, усиливают окислительно-восстановительные процессы в тканях, стимулирую фагоцитарную активность лейкоцитов, активируют антиоксидантные системы организма, все эти эффекты обеспечивают подавление воспаления в бронхах (Визель И.Ю., 2008; 107 Бурлачук В.Т., 2009; Стародумов Н.И. с соавт., 2011; Королева А.А., Журавков Ю.Л., 2013; Bulley C.A. et al., 2009). После курса санаторно-курортной реабилитации у пациентов основной группы, где базовая реабилитация дополнялась интервальными физическими нагрузками на терренкуре, которые чередовались с аудиторными тренировками в тренажерном зале, отмечалось достоверно выраженное увеличение экскурсии грудной клетки до 4,0±1,2см, что на 14,2% (р<0,05) выше исходного показателя. В группе сравнения I, сочетанное применение базовых методов реабилитации и занятий в тренажерном зале, также способствовало достоверно статистически значимому увеличению подвижности грудной клетки, что возможно связано с повышением тренированности дыхательных мышц. Так у больных этой группы к концу реабилитации максимальная экскурсия грудной клетки составляла 3,8±1,4 см, что на 11,4 % (р<0,05) выше в сравнении с исходным показателем. Однако оно было достоверно ниже, чем в основной группе. В группе сравнения II, где использовалась только базовая реабилитация, экскурсия грудной клетки увеличилась лишь на 5,7% (р<0,05) и составила 3,7±1,3 см. Данная положительная динамика объяснима. В результате комплексного воздействия природных лечебных факторов, таких как азотно-кремнистые слаборадоновые ванны, климат, ландшафт и физические тренировки происходит активация компенсаторных механизмов, которая способствует нормализации бронхиального тонуса, легочной гемодинамики, кислородно-транспортной функции крови, снижению повреждающего действия свободных радикалов и нормализации иммунологического статуса. В результате чего происходит увеличение глубины дыхания и повышение экскурсии грудной клетки (Визель И.Ю. с соавт., 2008; Карзилов А.И., 2009; Мещерякова Н.Н. с соавт., 2012 Beauchamp M.K., et al., 2011). После курса санаторно-курортной реабилитации у пациентов основной группы отмечался достоверно значимый прирост времени ПОДВд. Так в основной группе, в которой реабилитация дополнялась терренкуром и силовыми упражнениями в 108 тренажерном зале, отмечалось повышение времени ПОДВд до 40,7±1,0с, что на 14,0 % (р<0,05) было выше исходного показателя. В группе сравнения I, в которой базовые методы дополнялись аудиторными тренировками, время ПОДВд после курса реабилитации было 38,2±1,2с, что на 11,3% (р<0,05) выше в сравнении с исходным. При этом у пациентов группы сравнения II время ПОДВд увеличилось лишь на 2,7% (р< 0,05) и составило 37,1±0,8 с. После курса санаторно-курортной реабилитации у больных основной группы произошло достоверно выраженное повышение адаптационных возможностей к гипоксии. Таким образом, у пациентов основной группы время ПОДВы стало равным 23,9±1,0 с, при этом прирост времени апноэ составил 18,9% (р<0,05). В группе сравнения I после реабилитации время ПОДВы составило 23,1±1,8 с, что на 10,0 % (р<0,05) выше в сравнении с исходным показателем. У больных группы сравнения II в конце реабилитационного периода достоверной динамики не отмечалось, время ПОДВы составило 22,1±2,2 с, что выше лишь на 5,7 % (р<0,05) в сравнении с исходным. В работе Н.Ю. Григорьевой (2010) показано, что использование интервальных физических нагрузок в условиях климато-рекреционной зоны горного курорта у больных ХОБЛ способствует рефлекторному усилению легочной и альвеолярной вентиляции в основном за счет повышения периферической и центральной хемочувствительности к СО2-стимулу. Также увеличивается диффузионная способность легких в среднем на 15%, что объясняется включением нефункционирующих альвеол и увеличением площади легочной поверхности. Увеличение глубины дыхания, возникающее при гипоксии, активизирует сурфактантную систему, что вызывает ускорение мукоцилиарного транспорта (Казанцев В.А., 2010; Котляров С.Н., 2011; Mendoza L., 2015). После проведенного курса санаторно-курортной реабилитации с применением различных методов, статистически достоверно значимая динамика показателей соматического здоровья и физической работоспособности наблюдалась в основной 109 группе с применением интервальных физических нагрузок на терренкуре. В частности, показатель количества соматического здоровья у больных этой группы увеличился в 2 раза в сравнении с исходным (р<0,05). В группах сравнения I и II показатели соматического здоровья были достоверно ниже, чем в основной группе. В группе сравнения I, в которой совместно с базовыми методами реабилитации проводились аудиторные физические тренировки, уровень соматического здоровья был в 1,4 раза выше в сравнении с исходным (р<0,05). В группе сравнения II с применением только базовых методов реабилитации, исследуемый показатель увеличился в 1,2 раза (р<0,05) по сравнению с исходным. Динамика повышения уровня физической работоспособности после реабилитации наблюдалась во всех группах. При этом только сочетанное использование базовых методов реабилитации с терренкуром и аудиторными тренировками в основной и в группе сравнения I способствовало достоверному возрастанию физической работоспособности в 1,8 (р<0,05) и 1,5 (р<0,05) раз соответственно в сравнении с исходными показателями. В группе сравнения II с применением только базовых методов реабилитации работоспособность после курса реабилитации увеличилась лишь в 1,2 (р<0,05) раза. Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница в показателе физической работоспособности, однако он был выше в группе сравнения I. Таким образом, дополнение базовой реабилитации у больных ХОБЛ аэробными интервальными физическими нагрузками на терренкуре и аудиторными тренировками в тренажерном зале оказывает достоверно более выраженное влияние на уровень соматического здоровья и физической работоспособности, чем применение только базовой реабилитации или ее сочетания с аудиторными физическими тренировками. Следует полагать, что у больных отмечается повышение адаптационных возможностей на активное воздействие климатических условий и физических тренировок с инициированием обменных процессов и иммунитета (Chatila W.M., et al., 2008). 110 У больных всех исследуемых групп после прохождения курса санаторнокурортной реабилитации происходило снижение реактивности сердечнососудистой системы на физическую нагрузку. Достоверно значимые результаты выявлены в основной группе: в конце реабилитации после выполнения пробы Мартине-Кушелевского отмечалось снижение САД на 18,1% (р<0,05) и ДАД - на 19,0% (р<0,05), пульс уменьшался на 24,5% (р<0,05), а время его восстановления на 18,4% (р<0,05) в сравнении с исходными показателями. Изменение реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку после реабилитации в группе сравнения I было достоверным, однако показатели были ниже, чем в основной группе. Так снижение САД произошло на 10,3% (р<0,05), ДАД - на 11,3% (р<0,05), частота пульса после пробы уменьшалась на 13,8% (р<0,05), а время его восстановления - на 12,3% (р<0,05) в сравнении с исходными показателями. В группе сравнения II после нагрузки САД уменьшалось на 8,3% (р<0,05), ДАД на 9,3% (р<0,05), пульс уряжался на 5,7% (р<0,05), а время его восстановления на 5,0% (р<0,05). Положительная динамика у пациентов данной группы подтверждает благотворное влияние азотнокремнистых слаборадоновых ванн на сердечно-сосудистую систему в виде нормализации АД, урежении пульса и увеличении ударного минутного объема сердечного выброса (Казначеев В.П. с соавт., 2009; Курашова О.Н., 2009). Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница в частоте пульса после нагрузки, однако в группе сравнения I динамика была более значимой, что объясняется включением в комплекс реабилитации аудиторных физических тренировок. Таким образом, включение в реабилитационную программу физических нагрузок оказывало более значимый терапевтический эффект, чем изолированное использование базовой реабилитации у больных. При этом физические нагрузки на терренкуре в сочетании с аудиторными тренировками в тренажерном зале являются более эффективными, чем одни тренировки в тренажерном зале. Возможно, это обусловлено, тем, что при восхождении по терренкуру нагрузки имеют интервальный 111 тип, обладающий большим тренирующим эффектом, чем относительно долгие занятия в тренажерном зале. А также при восхождении по терренкуру пациент дополнительно получает аэроионотерапию. Повторное изучение КЖ у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести по окончании курса санаторно-курортной реабилитации с использованием базовых и дополнительных методов показало, что имеются достоверные отличия показателей КЖ у пациентов основной и групп сравнения в динамике с исходными. Наиболее выраженная положительная динамика с достоверной значимостью наблюдалась в основной группе, где помимо базового комплекса пациенты получали интервальные физические нагрузки в виде восхождений по терренкуру с аудиторными тренировками в тренажерном зале. Таким образом, показатель «ФА» у пациентов этой группы увеличился на 29,6% (p<0,05); «ОЗ» - на 26,9% (p<0,05); «РФ» - на 22,7% (p<0,05), «РЭ» - на 21,3% (p<0,05); «ЖА» - на 18,3% (p<0,05); «ПЗ» - на 16,4% (p<0,05); «СА» - на 15,2% (p<0,05). В группе сравнения I, после проведенного курса санаторно-курортной реабилитации с использованием аудиторных физических тренировок, достоверные изменения отмечались по шкалам: «ЖА» - на 19,3% (p<0,05); «ФА» - на 17,6% (p<0,05); «ПЗ» - на 16,0% (p<0,05); «ОЗ» - на 15,8% (p<0,05); «РФ» - на 14,1%; «СА» на 12,9% (p<0,05); «РЭ» - на 12,5% (p<0,05) по сравнению с исходными. В группе сравнения II с применением только базовых методов реабилитации отмечалось улучшение КЖ за счет повышения «ОЗ» и «ПЗ» - на 14,8 % (p<0,05) и на 14,0% (p<0,05) соответственно; «СА» - на 12,6% (p<0,05); «РЭ» - на 12,1% (p<0,05), «ЖА» - на 8,1% (p<0,05) при этом, достоверного изменения других показателей не произошло. Это свидетельствует о том, что базовые методы реабилитации у больных ХОБЛ оказывают достоверно значимый положительный эффект на психоэмоциональные компоненты КЖ, а показатели физических компонентов «ФА», «РФ» имели лишь тенденцию к повышению. 112 Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница по шкале «ФА», однако в группе сравнения I данный показатель был выше на 13,4% (p<0,05), чем в группе сравнения II, что объясняется включением в комплекс аудиторных физических тренировок. Таким образом, применение сочетания физических тренировок в виде терренкура и занятий в тренажерном зале или только занятий в тренажерном зале в комплексной санаторно-курортной реабилитации у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, достоверно повышает качество жизни. Однако комплекс с применением интервальных физических нагрузок на терренкуре в сочетании их с тренировками в тренажерном зале способствовал достоверно большим результатам, чем группах сравнения I и II. Катамнез заболевания у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести изучали через 6 месяцев после проведенного курса санаторно-курортной реабилитации. Сбор катамнестических данных проводили методом анкетирования (приложение №4). Больным высылали анкеты, в которых респондентами оценивались выраженность субъективных симптомов заболевания, количество госпитализаций, временная утрата трудоспособности по основному заболеванию и качество жизни. Комплаенс через 6 месяцев составил 76 (83,5%) больных. Анализ динамики субъективных симптомов через 6 месяцев после курса комплексной санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести показал, что достигнутые результаты сохранялись в течение данного времени в большей степени в основной группе, в группах сравнения они были менее выражены. Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница по всем показателям (одышка, кашель, мокрота), однако они были достоверно выше в группе сравнения I, что объясняется включением в комплекс аудиторных физических тренировок. Выявлено, что за исследуемый период времени среди больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, прошедших курс санаторно-курортной реабилитации с 113 применением интервальных физических нагрузок в виде восхождений по маршруту терренкура с аудиторными тренировками в тренажерном зале, достоверно меньшей была доля пациентов с обострением основного заболевания и наименьшее количество дней ВУТ. Количество дней ВУТ в основной группе в 3,9 раза (p<0,05) было меньше, чем в группе сравнения I и в 6,8 раз (p<0,05) меньше, чем в группе сравнения II. Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница в количестве дней ВУТ, однако в группе сравнения I количество дней ВУТ было в 1,7 раз меньше (p<0,05), чем в группе сравнения II, что объясняется включением в комплекс аудиторных физических тренировок. Анализ динамики показателей КЖ через 6 месяцев после окончания курса комплексной реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в условиях санатория выявил, что достигнутые результаты сохранялись в течение этого времени в большей степени у больных основной группы и в меньшей степени в группах сравнения I и II. Все показатели у пациентов групп сравнения были достоверно ниже, чем в основной группе. В основной группе с применением аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре и аудиторных тренировок в тренажерном зале у больных ХОБЛ легкой и среднетяжелой степеней тяжести выявлено достоверное снижение показателей только по шкале «СА» - на 12,4% (p<0,05). По остальным шкалам достоверного снижения показателей КЖ у пациентов данной группы не произошло, что подтверждает благоприятное влияние физических нагрузок на основные патогенетические механизмы ХОБЛ (Айрапетова Н.С., 2009, Пономаренко Г.Н. с соавт., 2010; Voll-Aanerud M. et al., 2008; Jones P.W. et al., 2010). Включение аэробных интервальных физических нагрузок в комплекс санаторно-курортной реабилитации у больных основной группы способствует улучшению и стабильности КЖ на высоком уровне в основном за счет шкал физического компонента в отличие от больных групп сравнения, где просматривается отрицательная динамика и достоверное ухудшение исследуемых параметров опросника «SF-36» практически по всем шкалам. 114 В группе сравнения I с использованием базовых методов реабилитации и аудиторных физических тренировок у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести достоверно статистически значимое снижение показателей отмечалось по шкалам: «ПЗ» - на 19,6% (p<0,05); «ОЗ» - на 16,8% (p<0,05); «СА» - на 15,5% (p<0,05); «ЖА» - на 14,6%(p<0,05) . В группе сравнения II с применением только базовых методов реабилитации достоверного снижения показателей КЖ не произошло только по шкале «Б». По всем остальным шкалам отмечалось достоверно статистически значимое снижение показателей по шкалам: «ПЗ» - на 22,0% (p<0,05); «РФ» - на 21,2% (p<0,05); «ОЗ» - на 19,6% (p<0,05); «ЖА» - на 18,2% (p<0,05); «РЭ» - на 16,2% (p<0,05); «ФА» - на 15,0% (p<0,05); «СА» - на 9,2% (p<0,05). Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница по шкалам: «ФА» и «РФ», они были достоверно выше в группе сравнения I на 17,9% (p<0,05) и 15,6% (p<0,05) соответственно, что объясняется включением в комплекс аудиторных физических тренировок. Резюмируя все вышеизложенное, можно заключить, что включение в программу на этапе санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ физических нагрузок на терренкуре и в тренажерном зале или только в тренажерном зале оказывает более выраженное терапевтическое действие, чем использование только базовых методов реабилитации. Причем эффективность сочетанного комплекса базовых методов и аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре в сочетании их с аудиторными тренировками выше по сравнению с комплексом, включающим базовые методы и аудиторные тренировки в тренажерном зале. Об этом свидетельствует значительное улучшение клинико-функциональных показателей, состояние здоровья, достоверно значимое улучшение показателей ФВД и функциональных проб, достоверно статистически значимое увеличение уровня соматического здоровья, физической работоспособности, реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. 115 ВЫВОДЫ 1. Использование аэробных физических нагрузок в интервальном режиме на терренкуре в комплексе с базовыми методами реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в период ремиссии в санаторно-курортных условиях способствует уменьшению частоты кашля и проявления одышки при физической нагрузке у 50,0% (р<0,05) больных, продукции мокроты - у 40,0% (р<0,05) больных; улучшению КЖ - у 88,7% (р<0,05) больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в период ремиссии. 2. Санаторно-курортная реабилитация с аэробными интервальными физическими нагрузками на терренкуре в комплексе с базовыми методами у больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в период ремиссии способствует улучшению показателей функции внешнего дыхания, в том числе прирост ПОС в сравнении с исходным составил 31,4% (p<0,05); ОФВ1 27,0% (p<0,05); соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ увеличилось на 13,6% (p<0,05) в сравнении с исходными данными. 3. Комплексное применение базовых методов и аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре в санаторно-курортной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в период ремиссии способствует увеличению максимальной экскурсии грудной клетки на 14,2% (р<0,05), времени ПОДВд в пробе Штанге - на 14,0 % (р<0,05), времени ПОДВы в пробе Генчи - на 18,9% (р<0,05) в сравнении с исходными показателями. 4. Комплексная санаторно-курортная реабилитация с применением базовых методов и аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре у больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в период ремиссии повышает уровень соматического здоровья по сравнению с исходным в 2 (р<0,05) раза, физическую работоспособность - в 1,8 (р<0,05) раз; снижает реактивность сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, что подтверждается снижением САД на 18,1% (р<0,05), ДАД - на 19,0% (р<0,05), 116 урежением пульса - на 24,5% (р<0,05), уменьшением времени его восстановления на 18,4% (р<0,05) в сравнении с исходными показателями. 5. В катамнезе через 6 месяцев после реабилитации в условиях санатория с применением базовых методов и аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре у больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в период ремиссии отмечались достоверно лучшие клинические и функциональные показатели по отношению к группам сравнения. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Разработанный метод комплексной санаторно-курортной реабилитации включает: прием азотно-кремнистых слаборадоновых ванн, термотерапию в сауне, галотерапию, психотерапию, ручной массаж грудной клетки, аудиторные тренировки в тренажерном зале и аэробные интервальные физические нагрузки в виде подъемов по маршруту терренкура. - Общие азотно-кремнистые слаборадоновые ванны (от 5,1 до 8,2 нКи/дм3) проводить температурой 36-37°С, с экспозицией от 5 до 15 минут (по схеме) через день, на курс 10 ванн. - Термотерапию проводить в сауне с температурой 85°С и влажностью 20%. Первая фаза пребывания в сауне 5-8 минут с последующим приемом душа (1-3 минуты). Затем отдых 8-10 минут и повторное посещение сауны и душа. Курс термотерапии - 7 процедур, 2-3 раза в неделю, в дни отдыха от ванн. - Классический массаж грудной клетки. Общая продолжительность сеанса 25 минут ежедневно, на курс - 10 процедур. - Галотерапию проводить в галокамере через день по 30 минут, курс лечения 10 процедур. - Психотерапию проводить в виде групповых сеансов по 30 минут, чередовать с галотерапией, на курс 10 процедур. - Аэробные интервальные физические нагрузки в виде подъемов по маршруту терренкура от 120 до 80 минут по схеме проводить согласно трем двигательным режимам последовательно в сочетании с ритмом дыхания, чередовать с аудиторными 117 тренировками в тренажерном зале, курс лечения - 10 процедур. Восхождение по маршрутам терренкура осуществлять только в теплое время года при температуре воздуха не ниже 15°С (май - сентябрь) в утренние часы, так как именно в это время повышается концентрация аэроионов в воздухе. Щадящий режим восхождения составляет: низкий темп ходьбы - 60-80 шагов в минуту, время на маршрут - 2 часа, количество остановок - 5 по 3 минуты, через каждые 17 минут движения (7 дней); щадяще-тренирующий: темп ходьбы средний 80-100 шагов в минуту, время на маршрут - 1,5 часа, количество остановок - 4 (по 2 минуты), через каждые 20,5 минут движения (7 дней) и тренирующий: темп ходьбы быстрый - 100-120 шагов в минуту, время на маршрут - 1,2 часа, количество остановок - 3 (по 2 минуты), через каждые 25 минут движения (6 дней). Физическую нагрузку сочетать с темпом ходьбы и ритмом дыхания: по ровной дороге примерно на 2-4 шага - вдох, на 3-5 шагов - выдох, на подъеме на 2-3 шага -вдох, на 3-4 шага - выдох. По окончании маршрута сделать 30-минутный отдых в положении сидя. - Занятия в тренажерном зале проводить под руководством методиста ЛФК с использованием аэробных и силовых тренажеров. Вводную часть занятия выполнять в течение 5-10 минут на элипсоидном тренажере. В течение следующих 10-15 минут выполнять серию упражнений на тяговом тренажере блокового типа. Преимущественно задействовать мышцы плечевого пояса, грудной клетки, спины, брюшного пресса. Каждое движение повторять по 12-15 раз, делать 2-3 подхода за тренировку. Между подходами выполнять упражнения на растягивание тех мышц, которые были включены в упражнения. Заключительную часть тренировки проводить в течение 8-10 минут на беговой дорожке. Первые 2-3 мин - ходьба со скоростью 4-5 км в час, затем скорость увеличить до 6 км в час, темп ходьбы и угол наклона дорожки подбирается под контролем пульса. В течение последних 2-3 минут ходьбы угол дорожки довести до «0» со снижением темпа ходьбы до 4-5 км в час. 118 После окончания тренировки на беговой дорожке выполнить упражнения на растягивание мышц передней и задней группы бедра, ягодиц, голеней и упражнения на расслабление. Одно занятие должно занимать 30 минут. Занятия в тренажерном зале чередовать с интервальными нагрузками на терренкуре, на курс - 10 процедур. При непереносимости пациентами физических нагрузок на терренкуре, наличии противопоказаний, в том числе из-за причин воздействия внешних факторов (неблагоприятные метеорологические факторы), использовать реабилитационную программу, сочетающую вышеперечисленную базовую реабилитацию в комплексе с физическими нагрузками в тренажерном зале. Занятия в тренажерном зале проводить под руководством методиста ЛФК с использованием аэробных и силовых тренажеров по вышеперечисленной методике. Курс в этом случае увеличить от 10 до 20 процедур. 2. Комплексную санаторно-курортную реабилитацию с использованием аэробных интервальных физических нагрузок в виде подъемов по маршруту терренкура назначать больным ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в период ремиссии, без осложнений и при отсутствии сопутствующей патологии (ИБС с признаками хронической застойной сердечной недостаточности, АГ выше II ст.) в возрасте до 59 лет. 3. Противопоказаниями для назначения заявленного метода являются: - наличие общих противопоказаний для проведения санаторно-курортного лечения и физических тренировок; - пациенты с ХОБЛ тяжелой степени тяжести с признаками хронического легочного сердца; - пациенты старше 59 лет; - пациенты с симптомами обострения ХОБЛ; - пациенты с тяжелой сопутствующей патологией (ИБС с признаками хронической застойной сердечной недостаточности, АГ выше II ст.). С целью сохранения достигнутых результатов, повторный курс санаторно-курортной 119 реабилитации с применением аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре необходимо повторить через 6 месяцев. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АИ - аэроионы АД - артериальное давление АГ - артериальная гипертензия АГМУ - Алтайский государственный медицинский университет Б интенсивность боли БА - бронхиальная астма ГТ - галотерапия ДН - дыхательная недостаточность ДСМ - дисфункция скелетных мышц ЖЕЛ - жизненная емкость легких ЖА - жизненная активность ИГТ - интервальные гипоксические тренировки ИНГ - интервальная нормобарическая гипоксия КЖ - качество жизни ЛФК - лечебная физкультура МОС25, МОС50, МОС75 - максимальная объемная скорость при выдохе на уровне 25, 50, 75% форсированной жизненной емкости легких ОБ - обструктивный бронхит ОЗ - общее состояние здоровья ОФВ1/ЖЕЛ - индекс ТИФФНО ПЗ - психическое здоровье ПОДВд - произвольная остановка дыхания на вдохе ПОДВы - произвольная остановка дыхания на выдохе ПОС - пиковая объемная скорость форсированного выдоха РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности РФК - реактивные формы кислорода РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности СА социальная активность ССС - сердечно-сосудистая система 120 УЗ - уровень здоровья ФА - физическая активность ФВД - функция внешнего дыхания ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ХОБ - хронический обструктивный бронхит ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких ЧСС - частота сердечных сокращений ЭЛ - эмфизема легких PWC - мощность физической нагрузки СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдуллаев, А.Ю. Галотерапия в комплексной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких / А.Ю. Абдуллаев, Р.С. Фассахов // Вестн. современной клинической медицины. - 2014. - Т. 7, № 3. - С. 5-8. 2. Абдуллаев, Ш.А. Медицинская реабилитация больных с хронической обструктивной болезнью легких в условиях санатория «Шифо» / Ш.А. Абдуллаев, С.М. Шукурова, Ф.М. Хамидов // Вестн. Авиценны. - 2013. - № 3(56). - С. 60-64. 3. Абдуллаев, Ш.А. Хроническая обструктивная болезнь легких: факторы риска / Ш.А. Абдуллаев, С.М. Шукурова, Ш.Ш. Почоджанова // Вестн. Авиценны. 2013. - № 2(55). - С. 160-166. 4. Авдеев, С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких: обострения как системное заболевание / С.Н. Авдеев // Пульмонология. - 2013. - № 3. - С. 519. 5. Агаджанян, Н.А. Галотерапия в восстановительной терапии / Н.А. Агаджанян // Вестн. восстановительной медицины. - 2010. - № 2. - С. 21-23. 6. Айрапетова, И.В. Особенности суточного профиля артериального давления у пожилых больных ХОБЛ в сочетании с ИБС и АГ / И.В. Айрапетова, И.А. Трубникова, Ю.В. Конев // Клинич. геронтология. - 2010. - Т. 16, № 9-10. - С. 3-4. 121 7. Айрапетова, Н.С. Хроническая обструктивная болезнь легких: лечение, реабилитация, профилактика / Н.С. Айрапетова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2009. - №1. - С. 46-53. 8. Айсанов, З.Р. Новая парадигма диагностики и лечения больных ХОБЛ: место Р2-агонистов длительного действия / З.Р. Айсанов, Е.Н. Калманова // Пульмонология и аллергология. - 2012. - Т. 45, № 2. - С. 53-58. 9. Айсанов, З.Р. Новые принципы диагностики хронической обструктивной болезни легких / З.Р. Айсанов, Е.Н. Калманова // Фарматека. - 2012. - № 15(248). С. 62-66. 10. Акрамова, Э.Г. Особенности временных показателей вариабельности ритма сердца при хронической обструктивной болезни легких / Э.Г. Акрамова // Казанск. мед. журн. - 2012. - Т. 93, № 2. - С. 172-177. 11. Алгоритмы оздоровления больных в процессе восстановительного лечения: методич. пособие для врачей / О.В. Ромашин, В.Ф. Чудимов, В.П. Безбородов, К.В. Комиссаров. - М., 2004. - С.65. 12. Александрова, Е.А. Частота выявления хронической обструктивной болезни легких у лиц молодого возраста / Е.А. Александрова, Г.Л. Игнатова, И.А. Захарова и др. // Вестн. Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2013. - № 1(1). - С. 45-49. 13. Анализ микробиологического пейзажа мокроты и содержания специфических IGE у больных хронической обструктивной болезнью легких / О.О. Михалева, Д.Р. Вагапова, Т.И. Веревкина, В.И. Никуличева // Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. - Т.16, № 1.- С. 142-143. 14. Анализ особенностей личности и качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / И.В. Теслинов, О.Ю. Ширяев, А.В. Будневский, И.С. Махортова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. - Т. 7, № 4. - С. 910-912. 15. Антонович, Ж.В. Основные аспекты качества жизни пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких / Ж.В. Антонович, А.Ю. Евченко, А.А. Цырулик // Мед. журнал. - 2013. - № 3(45). - С. 44-48. 122 16. Апанасенко, Г.Л. Медицинская валеология / Г.Л. Апанасенко, Л.А. Попова. Ростов н/Д., 2000. - С. 248. 17. Аронов, Д.М. Функциональные пробы в кардиологи / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов // Кардиология. - 2008. - Т. - 48, № 5. - С. 70. 18. Артамонова, В.Г. Эффективность реабилитации больных с профессиональной патологией органов дыхания в промышленности нерудных строительных материалов / В.Г. Артамонова, О.Н. Басова, Е.Л. Лашина // Медицина труда и промышленная экология. - 2009. - № 6. - С. 1823. 19. Архипов, В.В. Хроническая обструктивная болезнь легких: фармакологические аспекты / В.В. Архипов // Пульмонология. - 2010. - № 4. - С. 99-103. 20. Ахмедова, О.С. Психологический статус и качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: автореф. дис. ...канд. психологич. наук / О.С. Ахмедова. - СПб., 2008. - 21 с. 21. Бабанов, С.А. Хроническая обструктивная болезнь легких / С.А. Бабанов, П.В. Гайлис // Терапевт. - 2010. - № 4. - С. 59-67. 22. Багишева, Н.В. Возможности терапии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) на амбулаторном этапе / Н.В. Багишева, Д.И. Трухан // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2012. № 4. - С. 23. 23. Багишева, Н.В. Распространенность хронических заболеваний органов дыхания, сопровождающихся бронхиальной обструкцией, по данным патологоанатомических исследований, на юге Западной Сибири / Н.В. Багишева, Н.В. Овсянников, А.М. Кочетов // Пульмонология. - 2009. - № 6. - С. 58-62. 24. Баранова, И.И. Влияние базисной терапии на клинические симптомы, качество жизни и системное воспаление у больных хронической обструктивной болезнью легких / И.И. Баранова, И.В. Лещенко // Клинич. медицина. - 2013. - Т. 91, № 12. С. 21-25. 25. Белевский, А.С. Реабилитация в пульмонологии / А.С. Белевский // Справочник поликлинического врача. - 2008. - № 2. - С. 48-50. 123 26. Бирюков, А.А. Лечебный массаж в сочетании с физическими средствами лечения / А.А. Бирюков, Н.А. Власова, П.Н. Левашов // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2013. - № 3. - С. 10-14. 27. Бова, А.А. Хроническая обструктивная болезнь легких и ишемическая болезнь сердца: подходы к лечению сочетанной патологии / А.А. Бова, Д.В. Лапицкий // Клинич. медицина. - 2009. - № 2. - С. 8-12. 28. Болотских, В.И. Динамика показателей функции внешнего дыхания, насыщения гемоглобина кислородом и индекса ишемии у больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС до и после лечения / В.И. Болотских, Ю.Н. Черных, Л.Н. Цветикова // Курский науч.-практ. вестн. "Человек и его здоровье". - 2014. - № 1. - С. 43-48. 29. Борзенко, Е.С. Качество жизни как индикатор Эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью легких на амбулаторном этапе / Е.С. Борзенко, О.Ю. Лакоценина // International J. On Immunorehabilitation. - 2009. - Т. 11, № 1. - С. 42a. 30. Борукаева, И.Х. Изменение иммунологической реактивности у больных бронхиальной астмой после комбинированного метода лечения с интервальной гипоксической тренировкой и энтеральной оксигенотерапией / И.Х. Борукаева // Вестн. восстановительной медицины. - 2010. - № 5. - С. 47-49. 31. Борукаева, И.Х. Интервальная гипоксическая тренировка в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких на санаторном этапе / И.Х. Борукаева // Вопр. курортологии. - 2007. - № 5. - С. 21-24. 32. Борукаева, И.Х. Комбинированный метод лечения с интервальной гипоксической тренировкой и энтеральной оксигенотерапией в реабилитации больных с бронхиальной астмой / И.Х. Борукаева // Вестн. восстановительной медицины. - 2010. - №4. - С. 65-68. 33. Борукаева, И.Х. Применение интервальной гипокситерапии для улучшения функциональной системы дыхания и зрительной функции у больных с бронхиальной астмой / И.Х. Борукаева, Т.Г. Тлупова // Вестн. восстановительной медицины. - 2008. - № 5. - С. 32-35. 124 34. Бримкулов, Н.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких в условиях высокогорья / Н.Н. Бримкулов, Д.В. Винников // Вестн. Кыргызск.-Рос. славянского ун-та. - 2014. - Т. 14, № 2. - С. 166-168. 35. Будневский, А.В. Оптимизация терапии хронической обструктивной болезни легких на ранних стадиях в общей врачебной практике / А.В. Будневский, B. О. Лукашев // От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения - к стандартам диагностики и лечения // Сб. ст. V конф. врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа. - Ростов н/Д., 2009. - С. 44-51. 36. Будневский, А.В. Рационализация терапии хронической обструктивной болезни легких в амбулаторной практике / А.В. Будневский, В.О. Лукашев, C. А. Кожевникова // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2011. - № 14. - С. 15-24. 37. Бурлачук, В.Т. Оптимизация амбулаторной терапии больных среднетяжелой обструктивной болезнью легких / В.Т. Бурлачук, Ю.В. Есипенко // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2009. - № 12. - С. 142148. 38. Василенко, Л.В. эффективность легочной реабилитации хронической обструктивной болезнью легких в условиях дневного стационара / Л.В. Василенко, Е.К. Бельтюков // Вестн. Уральск. мед. акад. науки. - 2010. - № 2(30). С. 37-39. 39. Василькова, Т.Н. Роль поведенческих факторов в прогрессировании ХОБЛ в ассоциации с артериальной гипертензией / Т.Н. Василькова, Ю.А. Рыбина // Мед. наука и образование Урала. - 2012. - Т. 13. - № 1. - С. 92-93. 40. Васильковская, Ю.А. Физическое воспитание студентов вузов с использованием терренкура и туризма: автореф. дис. .канд. пед. наук / Ю.А. Васильковская. 2009, Краснодар. - 24 с. 41. Вертинская, Н.В. Сосудистая реактивность и функциональные особенности кардиореспираторной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких: автореф. дис. .канд. мед. наук / Н.В. Вертинская. - Благовещенск, 2009. 21 с. 125 42. Вершинина, М.В. Новые перспективы медикаментозного лечения хронической обструктивной болезни легких / М.В. Вершинина, Н.В. Багишева, Е.А. Ряполова // Справочник врача общей практики. - 2014. - № 3. - С. 38-46. 43. Взаимосвязь показателей качества жизни, толерантности к физической нагрузке и функции внешнего дыхания у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких вне обострения / К.В. Асямов, А.В. Николаев, В.В. Яковлев, С.Б. Шустов // Вестн. Северо-Западного гос. мед. ун-та им. И.И. Мечникова. 2012. - Т. 4, №1. - С. 62-66. 44. Визель, И.Ю. Изменение внешнего дыхания у больных ХОБЛ: автореф. дис. .канд. мед. наук / И.Ю. Визель. - М., 2008. - 19 с. 45. Визель, И.Ю. Оценка состояния больных хроническим бронхитом и ХОБЛ в период семилетнего наблюдения / И.Ю. Визель, Е.И. Шмелев, А.А. Визель // Пульмонология. - 2008. - № 4. - С. 41-46. 46. Визель, А.А. Хроническая обструктивная болезнь легких: в поисках оптимального контроля над болезнью / А.А. Визель, И.Ю. Визель // Медицинский совет. - 2013. - № 11. - С. 10-13. 47. Визель, А.А. Хроническая обструктивная болезнь легких: воспаление как ключевая проблема / А.А. Визель, И.Ю. Визель // Практическая медицина. - 2009. - № 3(35). - С. 22-24. 48. Винников, Д.В. ХОБЛ в условиях интермитирующей гипоксии / Д.В. Винников, Н.Н. Бримкулов // Вестн. КГМА им. И.К. Ахунбаева. - 2012. - №2. - С. 21-25. 49. Влияние климато-погодных факторов на формирование метеопатических реакций у больных с бронхообструктивными заболеваниями / Н.С. Айрапетова, Н.Г. Бадалов, А.И. Уянаева, М.А. Рассулова // Вестн. восстановительной медицины. - 2010. - № 5. - С. 26-28. 50. Глазачев, О.С. Оптимизация интервальных гипоксических тренировок в клинической практике / О.С. Глазачев // Мед. техника. - 2013. - № 3. - С. 2124. 51. Глотов, А.В. Клинические аспекты оценки реабилитационного потенциала больных хронической обструктивной болезнью легких / А.В. Глотов, Т.Н. Федорова, В.Г. Демченко // Терапевтич. архив. - 2008. - Т. 80, № 3. - С. 3339. 126 52. Гнатюк, О.П. Организационные и методические аспекты раннего выявления хронического бронхита и ХОБЛ / О.П. Гнатюк, Н.А. Капитоненко, Л.Г. Манаков // Бюл. физиологии и патологии дыхания. - 2012. - № 44. - С. 14-19. 53. Гноевых, В.В. Принципы и современные схемы лечения хронической обструктивной болезни легких / В.В. Гноевых // Ульяновский мед.-биологич. журн. - 2011. - № 2. - С. 14-35. 54. Григорьева, Н.Ю. Основные принципы физической реабилитации при ХОБЛ / Н.Ю. Григорьева, А.Н. Кузнецов, Е.Г. Шарабрин // Врач. - 2010. - № 10. - С. 70-71. 55. Григорьева, Н.Ю. Хроническая обструктивная болезнь легких: новое о патогенетических механизмах / Н.Ю. Григорьева, А.Н. Кузнецов, Е.Г. Шарабрин // Современные технологии в медицине. - 2011. - № 1. - С. 112116. 56. Гришин, О.В. Действие дополнительного сопротивления дыханию на вентиляцию и газообмен легких у больных / О.В. Гришин, Д.Ю. Урюмцев // Бюл. физиологии и патологии дыхания. - 2013. - № 50. - С. 16-18. 57. Гурижева, М.В. Динамика нарушений ритма и электрофизиологических показателей сердца при бронхолитической терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких: автореф. дис. .канд. мед. наук / М.В. Гурижева. Ростов н/Д., 2009. - 21 с. 58. Гучев, И.А. Современные рекомендации терапии хронической обструкивной болезни легких / И.А. Гучев, Е.В. Мелехина // Справочник поликлинического врача. - 2009. - № 1. - С. 28-31. 59. Давлеталиева, Н.Е. Оксигенотерапия в лечении пациентов с болезнями органов дыхания / Н.Е. Давлеталиева, Н.Н. Бримкулов, Т.Ж. Долотова // Вестн. КГМА им. И.К. Ахунбаева. - 2013. - № 3. - С. 9-14. 60. Денисова, Т.П. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующая патология / Т.П. Денисова, Т.Г. Морозова, И.А. Литвинова // Вестн. Смоленской гос. мед. акад. - 2011. - № 2. - С. 11-12. 61. Дзюбайло, А.В. Роль врача общей практики в профилактике табакокурения как основного фактора риска развития хронической обструктивной болезни легких / А.В. Дзюбайло // Вестн. Самарского гос. ун-та. - 2010. - № 78. - С. 160-164. 127 62. Динамика качества жизни у больных ХОБЛ при комплексном применении общей магнитотерапии и минеральных азотно-кремнистых ванн на санаторно-курортном этапе лечения / Е.В. Дорожинская, Т.В. Кулишова, Т.С. Коваленко, З.П. Булатова // Перспективы развития санаторно-курортной помощи и реабилитации в Сибирском регионе: сб. науч. тр. - Белокуриха, 2012. - С. 75-77. 63. Дорожинская, Е.В. Динамика клинических проявлений у больных ХОБЛ при комплексном применении общей магнитотерапии и минеральных азотнокремнистых радоносодержащих ванн / Е.В. Дорожинская, Т.В. Кулишова // Перспективы развития санаторно-курортной помощи и реабилитации в Сибирском регионе: сб. науч. тр. - Белокуриха, 2012. - С. 74-75. 64. Дорожинская, Е.В. Оптимизация лечения больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях курорта Белокуриха / Е.В. Дорожинская // Медицина и образование в Сибири. - 2014. - № 3. - С. 40. 65. Друбич, Т.В. Возможности использования климатолечения в санаторной практике / Т.В. Друбич, А.Г. Полякова // Электронный науч.-образовательн. вестн. «Здоровье и образование в XXI веке». - Т. 11, № 3. - С. 134-135. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http: //ores.su/ru/journals/elektronnyijnauchno-obrazovatelnyij-vestnik-zdoro/2009-tom-11-nomer-3/a1955322009. 66. Елисеев, В.А. Климатическая характеристика курорта Белокуриха / В.А. Елисеев, Т.В. Кулишова // Перспективы развития санаторно-курортной помощи и реабилитации в Сибирском регионе: сб. науч. тр. - Белокуриха, 2012. - С. 92-95. 67. Елисеев, В.А. Курорт Белокуриха. Климатическая характеристика / В.А. Елисеев. - Барнаул, 2011. - 102 с. 68. Елисеев, В.А. Курорт Белокуриха. Комплексное санаторное лечение больных хроническим бронхитом / В.А. Елисеев, Г.В. Трубников, Т.В. Кулишова. Барнаул, 2013. - 208 с. 69. Елисеев, В.А. Оптимизация реабилитационных программ у детей больных бронхитом с измененным тонусом дыхательных мышц / В.А. Елисеев, Т.В. Кулишова // Вестн. алтайской науки. - 2013. - № 2-1.- С. 137-140. 128 70. Ермаков, Г.И. Медико-социальное значение обучения больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков // Клинич. медицина. - 2010. - № 5. - С. 39-41. 71. Ермаков, Г.И. Показатели психоэмоционального состояния и качества жизни больных с хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков, Л.Ф. Молчанова // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2010. - № 1. - С. 90-93. 72. Ермаков, Г.И. экономическая и социальная эффективность использования дневного стационара в терапевтической практике на примере лечения больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков // Экономика здравоохранения. - 2010. - № 2. - С. 39-43. 73. Жарин, В.А. Галотерапия: прошлое и настоящее / В.А. Жарин, С.М. Метельский, Н.В. Решетникова // Военная медицина. - 2013. - №1(26). - С. 48-53. 74. Жиляев, Е.В. Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких / Е.В. Жиляев, К.А. Фомина, К.И. Теблоев // Вестн. современной клинической медицины. - 2011. - Т. 4, № 1. - С. 29a-32. 75. Журавская, Н.С. Применение углекислых ванн в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких / Н.С. Журавская, О.В. Шакирова, Е.П. Козявина, Е.П. Калинин и др. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2007. - № 6. - С. 9-12. 76. Задионченко, В.С. Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких: клинико-патогенетические параллели и возможности терапии / В.С. Задионченко, Т.В. Адашева, И.В. Федорова и др. // Рос. кардиологич. журн. 2009. - № 6. - С. 62-68. 77. Задионченко, В.С. Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких: клинико-патогенетические параллели и клинико- функциональные особенности / В.С. Задионченко, Т.В. Адашева, И.В. Федорова и др. // Са^юсоматика. - 2010. - № 1. - С. 31-37. 78. Зайцев, Н.М. Организация восстановительного лечения больных с хронической обструктивной болезнью легких в санаторно-курортных условиях / Н.М. Зайцев, 129 Т.С. Авдонченко // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2009. - № 8.С. 34-38. 79. Иванова, Н.Л. Комплексная реабилитация больных с хронической обструктивной болезнью легких / Н.Л. Иванова // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2010. - № 4. - С. 57-60. 80. Иванова, Н.Л. Комплексная реабилитация больных с хронической обструктивной болезнью легких / Н.Л. Иванова // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2010. - № 5. - С. 56-61. 81. Казанцев, В.А. Хроническая обструктивная болезнь легких: новые возможности лечения и профилактики / В.А. Казанцев // Профилактическая медицина. - 2010. Т. 13, № 6. - С. 17-20. 82. Казначеев, В.П. К истории научных исследований радоновых процедур на курорте Белокуриха и перспективы их исследований / В.П. Казначеев, Б.А. Эфендиев, Т.С. Эфендиева // Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе: сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. - Белокуриха, 2009. - С. 98-99. 83. Казначеев, В.П. Курорт Белокуриха / В.П. Казначеев, Е.Ф. Чернявский. - 6-е изд., перераб. и доп. - Новосибирск, 2011. - 204 с. 84. Карзилов, А.И. Регулярное обеспечение устойчивости биомеханики дыхания при обструктивных заболеваниях легких: автореф. дис. .д-ра мед. наук / А.И. Карзилов. - Барнаул, 2009. - 39 с. 85. Кароли, Н.А. Качественная и количественная оценки одышки при различных заболеваниях / Н.А. Кароли, А.В. Цыбулина, А.П. Ребров // Дневник казанской медицинской школы. - 2013. - № 2(2). - С. 73-77. 86. Кароли, Н.А. Современные подходы к лечению артериальной гипертензии у больных ХОБЛ (обзор литературы) / Н.А. Кароли, А.П. Ребров // Болезни органов дыхания. Приложение к журн. Consilium Medicum. - 2013. - № 1. - С. 53-59. 87. Качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и определяющие его факторы / А.А. Некрасов, А.Н. Кузнецов, О.В. Мельниченко, Т.И. Кабанова // Пульмонология. - 2011. - № 5. - С. 48-52. 130 88. Клестер, Е.Б. Особенности лечения хронической обструктивной болезни легких при сочетанной патологии / Е.Б. Клестер, Я.Н. Шойхет // Клинич. медицина. 2009. - Т. 87, № 10. -С. 42-46. 89. Клестер, Е.Б. Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы, особенности клиники, течения, оптимизация комплексного лечения: дис. .д-ра мед. наук / Е.Б. Клестер. - Барнаул, 2009. - 469 с. 90. Клусова, Э.В. Хроническая обструктивная болезнь легких: учеб. пособие для студентов лечебных факультетов медицинских вузов: для студентов, обучающихся по специальности 060101 65 - Лечебное дело / Э.В. Клусова, К.И. Теблоев, И.С. Голышев. - М.,2009. - 20 с. 91. Клячкина, И.Л. Лечение нетяжелых обострений хронической обструктивной болезни легких / И.Л. Клячкина, Ю.К. Дмитриев // Клинич. медицина. - 2012. - Т. 90, № 3. - С. 69-73. 92. Княжеская, Н.П. Алгоритм лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / Н.П. Княжеская // Фарматека. - 2011. - № 11. - С. 8-15. 93. Княжеская, Н.П. Особенности назначения комбинированной терапии больным ХОБЛ с учетом утренних симптомов заболевания / Княжеская Н.П. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2010. - № 3. - С. 16-19. 94. Кожевникова, С.А. Клиническая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных хронической обструктивной болезнью легких и гипертонической болезнью / С.А. Кожевникова, А.В. Будневский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2011. - Т.10, № 1. - С. 202-207. 95. Кожевникова, С.А. Клиническая эффективность реабилитационных программ у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей патологией: автореф. дис. .канд. мед. наук / С.А. Кожевникова. - Воронеж, 2011. 23 с. 96. Кожевникова, С.А. Особенности терапии и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей патологией / С.А. 131 Кожевникова, А.В. Будневский, В.О. Лукашов // Науч.-мед. вестн. Центрального Черноземья. - 2011. - № 43. - С. 8-15. 97. Кожевникова, С.А. Рациональная лечебно-профилактических мероприятий у больных обструктивной болезнью легких с сопутствующей гипертонической болезнью / С.А. Кожевникова, А.В. Будневский // Врач-аспирант. - 2011. - Т. 44, № 1. - С. 82-87. 98. Кожевникова, С.А. Хроническая обструктивная болезнь легких и гипертоническая болезнь: особенности клинико-психологического статуса и реабилитация у больных с сочетанной патологией / С.А. Кожевникова, А.В. Будневский // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2011. - Т. 14, № 1. - С. 27-34. 99. Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения / В.О. Лукашев, А.В. Будневский, А.Н. Лисова, А.В. Разворотнев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2011. - Т. 10, № 1. - С. 148-151. 100. Королева, А.А. Принципы лечения хронической обструктивной болезни легких с позиций GOLD 2014 года / А.А. Королева, Ю.Л. Журавков, С.М. Метельский // Военная медицина. - 2014. - № 2. - С. 102-105. 101. Королева, А.А. Современные подходы к диагностике и лечению хронической обструктивной болезни / А.А. Королева, Ю.Л. Журавков // Военная медицина. 2013. - № 1 (26). - С. 123-126. 102. Котляров, С.Н. Скрининг спирометрии в оценке хронической обструктивной болезни легких на уровне первичного звена медицинской помощи / С.Н. Котляров // Рос. мед.-биологич. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2011. - № 1. - С. 91-95. 103. Крыжановский, В.Л. Вопросы диагностики и лечения больных хронической обструктивной болезнью легких в амбулаторных условиях / В.Л. Крыжановский, Т.И. Каленчиц, М.А. Безкоровайная // Рецепт. - 2010. - № 5. - С. 151-166. 132 104. Кубажи, К. Сравнительное исследование функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС и артериальной гипертонией / К. Кубажи, А.В. Соловьева, Д.Р. Ракита // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 2. - С. 77. 105. Кудрявцев, В.А. Клинико-функциональная характеристика и возможности восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях регионального центра: дис. .канд. мед. наук / В.А. Кудрявцев. Астрахань, 2009. - 161 с. 106. Кудряшева, И.А. Микрососудистая реактивность при хронической обструктивной болезни легких в сочетании с сердечно-сосудистой патологией / И.А. Кудряшева, Н.Е. Новикова, А.Х. Ахминеева // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 3. - С. 134. 107. Кузнецов, А.Н. Ишемическая болезнь сердца и хроническая обструктивная болезнь легких: патогенетические связи, особенности терапии: учеб.- методич. пособие / А.Н. Кузнецов, Н.Ю. Григорьева, Г.А. Буланов. - Н. Новгород, 2012. - 24 с. 108. Кузнецова, Н.Р. Влияние кинезитерапии на физическое состояние больных бронхиальной астмой / Н.Р. Кузнецова, М.А. Куценко // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2008. - №5. - С. 20-23. 109. Курашова, О.Н. Характеристика лечебных факторов курорта Белокуриха // Санаторно-курортное лечение пациентов с тиреоидной патологией на курорте Белокуриха / О.Н. Курашова. - Белокуриха, 2009. - С. 10-11. 110. Курбанова, Ш.Г. Аэроионотерапия в лечении хронической обструктивной болезнью легких / Ш.Г. Курбанова, К.М. Минкаилов // Вестн. новых медицинских технологий. - 2008. - Т. 15, № 2. - С. 85-87. 111. Лакоценина, О.Ю. Динамика показателей реабилитационного потенциала у больных хронической обструктивной болезнью легких / О.Ю. Лакоценина, Е.С. Борзенко // International Journal on Immunorehabilitation. - 2009. - Т. 11, № 1. - С. 40a. 133 112. Лакоценина, О.Ю. Комплексное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких в амбулаторных условиях / О.Ю. Лакоценина, Е.С. Борзенко // International Journal on Immunorehabilitation. - 2010. - Т. 12, № 2. - С. 117a. 113. Лакоценина, О.Ю. Медико-социальная реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких / О.Ю. Лакоценина // Бюл. физиологии и патологии дыхания. - 2014. - № 52.- С. 47-51. 114. Латышева, А.Н. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких: особенности системы оксидант-антиоксидант / А.Н. Латышева, С.В. Смирнова, А.Ф. Колпакова // Красноярск, 2011. - 110 с. 115. Легочная реабилитация больных ХОБЛ / Я. Старцева, Н. Кузубова, О. Титова, М. Дидур // Врач. - 2011. - № 3. - С. 60-62. 116. Лемешевская, С.С. Системные проявления хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ): состояние мышечной ткани / С.С. Лемешевская, А.Э. Макаревич, А.Ю. Почтавцев и др. // Медицинский журнал. - 2014. - № 3 (49). - С. 127-131. 117. Ли, В.В. Современные аспекты антигипертензивной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких / В.В. Ли, В.С. Задионченко, Т.В. Адашева и др. // Доктор. Ру. - 2013.- №8(86). - С. 35-40. 118. Ли, В.В. Хроническая обструктивная болезнь легких и артериальная гипертония метафизика и диалектика / В.В. Ли, В.С. Задионченко, Т.В. Адашева и др. // СаМюсоматика. - 2013. - № 1. - С. 5-10. 119. Лицкевич, Л.В. Эффективность программ медицинской реабилитации при хронической обструктивной болезни легких / Л.В. Лицкевич // Здравоохранение (Минск). - 2012. - № 9. - С. 51-55. 120. Лопухова, В.А. Исследование качества жизни пациентов с бронхиальной астмой и больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне комбинированной терапии / В.А. Лопухова, И.В. Тарасенко // Вестн. Волгоградск. гос. мед. ун-та. - 2011. - № 3. - С. 94-96. 121. Любавина, Н.А. Особенности клинического течения хронической обструктивной болезни легких в зависимости от продолжительности курения и состояния 134 иммунного ответа пациентов / Н.А. Любавина, Е.В. Макарова, Н.В. Меньков и др. // Пульмонология. - 2013. - № 4. - С. 52-55. 122. Макеева, В.С. Дыхательная гимнастика в реабилитации больных с бронхолегочной патологией / В.С. Макеева, С.В. Богатова // Автономия личности. - 2010. - Т. 1, № 1. - С. 103-106. 123. Мельникова. И.П. Лечебное применение гипоксии в пульмонологии / И.П. Мельникова, П.Ф. Кику // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2009. № 6. - С.43-47. 124. Мещерякова, Н.Н. Принципы легочной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких / Н.Н. Мещерякова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2013. - № 2. - С. 27-31. 125. Мещерякова, Н.Н. Реабилитация больных ХОБЛ на фоне медикаментозной терапии / Н.Н. Мещерякова, А.С. Белевский // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2008. - № 3.- С. 18-20. 126. Мещерякова, Н.Н. Физическая тренировка - универсальный метод легочной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких / Н.Н. Мещерякова, А.С. Белевски, А.В. Черняк и др. // Терапевтич. архив. - 2012. - Т. 84, № 3. - С. 17-21. 127. Мирцхулава, Н.Г. Зависимость качества жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких от спектра базисной терапии / Н.Г. Мирцхулава, К.Л. Военбранд, А.В. Швайка // Пульмонология. - 2013. - № 4. - С. 56-59. 128. Мухарлямов, Ф.Ю. Современная медицинская реабилитация больных хроническими заболеваниями легких / Ф.Ю. Мухарлямов, М.Г. Сычева, М.А. Рассулова // Вестн. Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2013. - Т.8, № 1.- С. 120-126. 129. Наркевич, Е.Н. Новое научно-практическое направление реабилитации в пульмонологии и профилактики в пульмонологии (обзорная статья) / Е.Н. Наркевич // Медицина и образование в Сибири. - 2009. - № 4. - С. 10. 130. Нарышкина, С.В. Эффективность не медикаментозного лечения в комплексной программе реабилитации больных в комплексной программе реабилитации 135 больных хронической обструктивной болезнью легких на стационарном Этапе / С.В. Нарышкина, В.И. Павленко // Дальневосточ. мед. журн. - 2010. - № 3. - С. 84-87. 131. Невзорова, В.А. Системное воспаление и состояние скелетной мускулатуры больных хронической обструктивной болезнью легких / В.А. Невзорова, Д.А. Бархатова // Терапевтич. архив. - 2008. - № 3. - С.85-88. 132. Нефедова, М.Н. Ингаляционная антибактериальная терапия при обострении хронической обструктивной болезни легких / М.Н. Нефедова, Е.И. Шмелев // Туберкулез и болезни легких. - 2008. - Т. 85, № 8. - С. 8-11. 133. Низовцева, О.А. Проблемы в лечении ХОБЛ и возможности их устранения // Трудный пациент. - 2014. - Т.12, № 4. - С. 39-42. 134. Ноников, В.Е. Современные подходы к профилактике обострений ХОБЛ / В.Е. Ноников // Фарматека. - 2010. - №18-19. - С. 32-34. 135. Ноников, В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких / В.Е. Ноников // Клинич. геронтология. - 2009. - № 6-7.- С. 3-9. 136. Объединенное соглашение по легочной реабилитации // Пульмонология. - 2007. №1. - С.12-44. 137. Овчаренко, С. Проблема ХОБЛ у женщин / С. Овчаренко, В. Капустина // Врач. 2010. - № 10. - С. 14-18. 138. Овчаренко, С.И. Легочная реабилитация: стратегия при хронической обструктивной болезни легких / С.И. Овчаренко, Я.К. Галецкайте, А.А. Долецкий // Болезни органов дыхания. Приложение к журн. Consilium Medicum. - 2013. - № 1. - С. 6-10. 139. Овчаренко, С.И. Типы реагирования на заболевание и подходы к разработке реабилитационных программ больных ХОБЛ / С.И. Овчаренко, Я.К. Галецкайте, Б.А. Волель // Болезни органов дыхания. Приложение к журн. Consilium Medicum. - 2014. - № 1. - С. 33-35. 140. Овчаренко, С.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и артериальная гипертония (обзор литературы) / С.И. Овчаренко, З.Н. Нерсесян // Consilium Medicum. - 2012. - Т. 14, №11.- С. 51-55. 136 141. Овчаренко, С.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: особенности у женщин / С.И. Овчаренко, В.А. Капустина // Пульмонология. - 2009. - № 2. - С. 102-112. 142. Одиреев, А.Н. Особенности функционирования мукоцилиарного клиренса у больных хронической обструктивной болезнью легких в летний и зимний периоды года / А.Н. Одиреев, А.В. Колосов, В.П. Колосов и др. // Бюл. физиологии и патологии дыхания. - 2013. - № 50. - С. 44-50. 143. Опыт внедрения программы легочной реабилитации в санатории Кремлевская медицина / К.И. Молчанов, И.И. Маркеев, Р.В. Вузунов, Т.В. Родоманченко // Клинич. вестн. - 2008. - № 3. - С. 22-25. 144. Организация проведения длительной кислордотерапии у больных хронической обструктивной болезнью легких в Санкт-Петербурге / В.А. Волчков, О.Н. Титова, Н.А. Кузубова, А.Г. Козырев // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2013. - Т. 20, №1. - С. 5-8. 145. Орлов, М.А. Клинико-патогенетические основы и комплексные программы реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких: автореф. дис. .д-ра мед. наук / М.А. Орлов. - 2009. - 22 с. 146. Особенности качества жизни больных с хроническими заболеваниями легких и их динамика в процессе стационарного лечения / Т.В. Самсонова, B. С. Лучкевич, И.Л. Самодова, Д.Л. Логунов // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2014. - № 1(45). - С. 91-94. 147. Особенности клеточного и гуморального механизмов местного воспаления при ХОБЛ различной степени тяжести / А.Н. Делиева, Л.Ю. Долинина, О.В. Галкина, В.И. Трофимов // Ученые записки Петрозаводского гос. ун-та. - Серия: Естественные и технические науки. - 2013. - № 2(31). - С. 36-40. 148. Особенности терапии и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей патологией / С.А. Кожевникова, А.В. Будневский, В.О. Лукашов, А.В. Разворотнев // Науч.-мед. вестн. Центрального Черноземья. - 2011. - № 43. - С. 8-15. 137 149. Особенности течения и лечения хронических обструктивных заболеваний легких на севере / В. Ушаков, О. Конрат, О. Шевченко, Т. Шашкова // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 1. - С. 91. 150. Остроносова, Н.С. Хроническая обструктивная болезнь легких (клиника, диагностика, лечение и экспертиза трудоспособности) / Н.С. Остроносова // Международный журнал экспериментального образования. - 2010. - № 10. C. 29. 151. Оценка одышки у пожилых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Л.В. Куколь, С.А. Пупышев, А.П. Пупышев, Б.А. Эрднеев // Вестн. СПб. ун-та. Серия 11: Медицина. - 2012. - № 3. - С. 34-42. 152. Павленко, В.И. Клинико-функциональная эффективность и безопасность природных факторов в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких на стационарном этапе / В.И. Павленко, С.В. Нарышкина // Сб. тр. XX национальн. конгресса по болезням органов дыхания / под ред. А.Г. Чучалина. - Уфа, 2010. - С. 272-273. 153. Павленко, В.И. Оптимизация и оценка клинико-функциональной эффективности ранней комплексной программы медицинской реабилитации больных с сочетанной кардиореспираторной патологией на стационарном этапе / В.И. Павленко // Дальневосточ. мед. журн. - 2010. - № 1. - С. 16-19. 154. Перцева, Т.А. Выраженность системных воспалительных реакций у больных хронической обструктивной болезнью легких / Т.А. Перцева, Н.А. Санина // Пульмонология. - 2013. - № 1.- С. 38-41. 155. Пономаренко, Г.Н. Вариантная климатотерапия больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.Н. Пономаренко, А.С. Ярошенко // Физиотерапевт. - 2013. - № 3. - С. 20-28. 156. Попова, Е.Н. Современная ингаляционная терапия и прогноз у больных ХОБЛ / Е.Н. Попова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2008. - № 4. - С. 52-54. 157. Похазникова, М.А. Оценка состояния больного с хронической обструктивной болезнью легких - необходимое условие эффективного ведения пациента в 138 амбулаторных условиях / М.А. Похазникова, И.Е. Моисеева // Рос. семейный врач. - 2012. - Т. 16, № 4. - С. 24-28. 158. Приказ Минздравсоцразвития № 212 от 22 ноября 2004 г. «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями органов дыхания». - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://sankurtur.ru/officially/item/504/. 159. Пронина, Е.Ю. Вершина айсберга: эпидемиология ХОБЛ (обзор литературы) / Е.Ю. Пронина // Вестн. современной клинической медицины. - 2011. - Т. 4,№ 3. С. 18-23. 160. Протасов, А.Д. Оценка качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких /А.Д. Протасов, А.В. Жестков, И.Ю. Шанина // Казанск. мед. журн. - 2010. - Т. 91, № 5. - С. 620-621. 161. Пути формирования лечебного эффекта криомассажа и сильвинитовой спелеотерапии при бронхиальной астме / М.А. Расулова, И.В. Антонович, Н.С. Айрапетова, Е.М. Стяжкина // Вестн. восстановительной медицины. - 2011. - № 3. - С.34-37. 162. Разумов, А.Н. Кремнистые термальные лечебные воды Алтае-Саянского горного массива / А.Н. Разумов, В.А. Елисеев // Вопр. курортологии. - 2011. - № 3. - С.45-48. 163. Расулова, М.А. Влияние интервальных гипоксических тренировок, сильвинитовой спелеотерапии на физическую работоспособность и качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Расулова // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2008. - № 4. - С. 40-42. 164. Расулова, М.А. Динамика клинико-функционального состояния больных хронической обструктивной болезнью легких комплексного применения сильвинитовой (ХОБЛ) спелеотерапии под и влиянием аппликаций нафталана / М.А. Расулова, А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова // Вестн. восстановительной медицины. - 2007. - № 4. - С. 45-50. 139 165. Расулова, М.А. Медицинская реабилитация больных хроническими заболеваниями органов дыхания / М.А. Расулова, Н.С. Айрапетова // Доктор. Ру. 2010. - № 6. - С. 45-50. 166. Расулова, М.А. Немедикаментозные методы восстановительного лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Расулова // Пульмонология. - 2008. - № 3. - С. 54-58. 167. Саликова, Н.М. Современные технологии восстановительной медицины у больных хронической обструктивной болезнью легких в санаторных условиях / Н.М. Саликова // Аспирантский вестн. Поволжья. - 2010. - № 3-4. - С. 75-79. 168. Селихова, М.А. Современное состояние проблемы коррекции эндотелиальной дисфункции при хронической обструктивной болезни легких / М.А. Селихова, В.С. Куваев // Аспирантский вестн. Поволжья. -2012. - № 5-6. - С. 66-68. 169. Системная оценка иммунометаболических нарушений и подходы к их коррекции у больных ХОБЛ старших возрастных групп / О.Ю. Кытикова, Т.А. Гвозденко, Л.В. Веремчук, Т.И. Виткина // Бюл. физиологии и патологии дыхания. - 2014. - № 51. - С. 28-32. 170. Скворцов, В.В. Хроническая обструктивная болезнь легких / В.В. Скворцов, A. В. Тумаренко, Е.М. Скворцова // Справочник врача общей практики. - 2009. - № 4. - С. 31-36. 171. Смирнова, И.Н. Автоматизированная система оценки эффективности санаторно-курортного лечения / И.Н. Смирнова, В.Б. Хон, А.А. Зайцев и др. // Информатизация здравоохранения. - 2012. - №1. - С. 64-69. 172. Соколов, А.В. Методология назначения индивидуального реабилитационного лечения больным хроническим бронхитом / А.В. Соколов, В.В. Деханов // Вестн. восстановительной медицины. - 2009. - №3. - С.86-89. 173. Стародумов, Н.И. Сравнительная Эффективность кислородной терапии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, отказавшихся от курения и продолжающих курить / Н.И. Стародумов, Е.Г. Зарубина, И.О. Прохоренко // Саратовский науч.-мед. журн. - 2011. - Т. 7, № 2. - С. 420-422. 140 174. Стручков, П.В. Методы функциональной диагностики в оценке респираторной функции легких: уточнение диагноза при нормальных показателях спирометрии / П.В. Стручков, З.В. Воробьева, О.Е. Борисова // Пульмонология. - 2010. - № 4. - С. 96-98. 175. Стяжкина, Е.М. Интенсивная лечебная гимнастика в интервальном режиме в лечении хронических легочных заболеваний / Е.М. Стяжкина, С.А. Гусарова, B. Д. Сидоров // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2009. - № 6. - С. 31-35. 176. Сухинина, Е.М. эффективность метода интервальной гипоксической тренировки в условиях курорта / Е.М. Сухинина, Т.Н. Цыганова, О.Г. Сафоничева // Вестн. новых медицинских технологий. - 2011. - Т.18, № 3. - С. 236-238. 177. Терентьева, Н.Н. Повышение Эффективности лечения пациентов с сочетанием ИБС и ХОБЛ / Н.Н. Терентьева, М.А. Попова, Э.К. Иосифова // Кардиология в Беларуси. - 2011.- № 5. - С. 88-89. 178. Технология иммунореабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких на севере / В.Ф. Ушаков, Т.В. Зуевская, В.В. Ушаков, В.А. Славнов // Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. - Т. 16, № 2. - С. 42-44. 179. Титова, О.Н. Реабилитационное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких, осложненной хронической дыхательной недостаточностью / О.Н. Титова // Вестн. СПб. ун-та. Серия 11: Медицина. - 2007. - № 2. - С. 26-34. 180. Трофимова, А.Ю. Влияние интерактивной образовательной программы на качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких средней степени тяжести / А.Ю. Трофимова // Якутский медицинский журнал. - 2010. - № 1. - С. 23-26. 181. Трофимова, А.Ю. Влияние мотивации на эффективность образовательного процесса у больных хронической обструктивной болезнью легких стабильного течения /А.Ю. Трофимова, В.П. Колосов // Бюл. физиологии и патологии дыхания. - 2011. - № 40. - С. 59-62. 141 182. Трофимова, А.Ю. Динамика качества жизни пациентов в процессе обучения в ХОБЛ-школе / А.Ю. Трофимова, В.П. Колосов // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2010. - № 35. - С. 25-29. 183. Трофимова, А.Ю. Эффективность образовательного направления у больных хронической обструктивной болезнью легких / А.Ю. Трофимова, В.П. Колосов // Бюл. физиологии и патологии дыхания. - 2010. - № 37. - С. 37-41. 184. Управляемая галотерапия для респираторной профилактики и реабилитации / A. В. Червинская, Н.Е. Конеченкова, Л.В. Назарова, Л.М. Матросова // Клиническая больница. - 2013. - № 1(04). - С. 162. 185. Урюмцев, Д.Ю. Действие дополнительного сопротивления дыханию на вентиляцию и газообмен в легких у больных ХОБЛ / Д.Ю. Урюмцев, В.Г. Гришин // Нейрогуморальные механизмы регуляции висцеральных функций в норме и при патологии: материалы науч.-практ. конф. с международ. участ., посвящ. памяти проф. Е.Ф. Ларина. - М., 2013. - С. 137-140. 186. Ушаков, В.Ф. Системный анализ Эффективности диспансеризации и реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких на севере / B. Ф. Ушаков, Э.А. Ильина, О.Н. Конрат и др. // Информатика и системы управления. - 2009. - № 4. - С. 96-97. 187. Фархутдинов, У.Р. Влияние галотерапии на свободнорадикальное окисление у пациентов с заболеваниями легких / У.Р. Фархутдинов, Л.М. Абдрахманова, Ш.У. Фархутдинов // Пульмонология. - 2008. - № 1. - С. 2932. 188. Федорова, И.В. Особенности артериальной гипертонии при хронической обструктивной болезни легких / И.В. Федорова, М.В. Мациевич // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № S2. - С. 379. 189. Федорова, Н.В. Хроническая обструктивная болезнь легких: принципы диагностики и лечения / Н.В. Федорова // Рос. семейный врач. - 2008. - Т. 12, № 2. - С. 4-18. 190. Федорова, Т.Н. Результаты оценки Эффективности комплексной реабилитации при хронической обструктивной болезни легких и профессиональном бронхите / 142 Т.Н. Федорова, А.В. Глотов, В.Г. Демченко // Терапевтич. архив. - 2010. - Т. 82, № 3. - С. 32-36. 191. Ходарев, С.В. Интервальная гипоксическая тренировка в сочетании с триовитом и L-карнитином у юных спортсменов / С.В. Ходарев, Е.С. Тертышная, С.Д. Поляков // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2010. - №8. - С.20-25. 192. Хомяков, Г.К. Лечебная физкультура как метод реабилитации больных с легочной патологией / Г.К. Хомяков // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2009. - №6. - С.25-27. 193. Хроническая обструктивная болезнь легких от воздействия производственных аэрозолей / О.С. Васильева, А.А. Гусаков, Е.Е. Гущина, Н.Ю. Кравченко // Пульмонология. - 2013. - №3. - С. 49-55. 194. Хроническая обструктивная болезнь легких: Эволюция представлений / В. Косарев, А. Жестков, С. Бабанов, П. Гайлис // Врач. - 2010. - № 4. - С. 8-13. 195. Черняев, А.Л. Хроническая обструктивная болезнь легких: морфологические варианты / А.Л. Черняев, М.В. Самсонова // Клиническая и экспериментальная морфология. - 2013. - № 1 (5). - С. 4-8. 196. Черняк, А.В. Хроническая обструктивная болезнь легких: функциональная диагностика / А.В. Черняк // Пульмонология. - 2013. - № 3. - С. 111-116. 197. Черняк, Б.А. Воспаление при ХОБЛ: клиническое значение и возможности фармакотерапевтического контроля / Б.А. Черняк, Ф.И. Петровский // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2008. - № 1. - С. 23-28. 198. Чикина, С.Ю. Влияние физической реабилитации на переносимость физической нагрузки у ликвидаторов аварии на ЧАЭС с хронической бронхолегочной патологией / С.Ю. Чикина, Н.Н. Мещерякова, А.В. Черняк и др. // Пульмонология. - 2008.- №4. - С. 19-25. 199. Чикина, С.Ю. Спирометрия в повседневной врачебной практике / С.Ю. Чикина, А.В. Черняк // Лечебное дело. - 2007. - № 2. - С. 29-37. 200. Чучалин, А.Г. Пульмонология: национальное руководство / под ред. А.Г. Чучалина. - М., 2009. - С. 960. 143 201. Чучалин, А.Г. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких / А.Г. Чучалин, З.Р. Айсанов, С.Н. Авдеев и др. // Рус. мед. журнал. - 2013. - Т. 22, № 5. - С. 256261. 202. Чучалин, А.Г. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких / А.Г. Чучалин, З.Р. Айсанов, С.Н. Авдееви др. // Рус. мед. журн. - 2014. - Т. 22, № 5. - С. 331346. 203. Шабанова, О.А. Показатели функции внешнего дыхания и внутрисердечной гемодинамики у больных пожилого возраста с ИБС и артериальной гипертензией в ассоциации с ХОБЛ / О.А. Шабанова, Т.В. Болотнова // Тюменск. мед. журн. 2014. - Т. 16, № 2. - С. 37-38. 204. Шакула, А. Комплексная медицинская реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких / А. Шакула, А. Щегольков, А. Будко и др. // Врач. - 2008. - № 11. - С. 67-71. 205. Шахлина, Л.Г. Физическая реабилитация. Современные аспекты / Л.Г. Шахлина // Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта. - 2012. - № 9. - С. 98-103. 206. Шмелёв, Е.И. Изменение параметров спирометрии форсированного выдоха у больных ХОБЛ (результаты длительного наблюдения) / Е.И. Шмелёв, И.Ю. Визель, А.А. Визель // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - Т. 87, № 8.- С. 50-56. 207. Шмелев, Е.И. Свежий взгляд на ХОБЛ / Е.И. Шмелев // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2011. - № 4. - С. 51-54. 208. Шмелев, Е.И. Современная противовоспалительная терапия у больных хронической обструктивной болезнью легких / Е.И. Шмелев, Н.М. Шмелева // Терапевтич. архив. - 2012. - Т. 84, № 6. - С. 73-76. 209. Шмелев, Е.И. Стратегические аспекты лечения больных хронической обструктивной болезнью легких / Е.И. Шмелев // Терапевтич. архив. - 2011. - Т. 83, № 8.- С. 5-10. 210. Шотик, П.А. Хроническая обструктивная болезнь легких: медицинские и социальные аспекты, традиционные методы и новые направления в лечении / 144 П.А. Шотик, К.М. Бушма, В.Т. Лыщик // Журн. Гродненского гос. мед. ун-та. 2012. - № 1(37). - С. 10-13. 211. Щегольков, А.М. Медицинская реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях загородного специализированного стационара с применением спелеоклиматотерапии / А.М. Щегольков, А.В. Фоменко, Я.В. Мацкуляк и др. // Вестн. восстановительной медицины. - 2009. - № 1. - С. 39-42. 212. Эндотелиальная дисфункция периферических артерий и респираторная функция легких у пациентов с ХОБЛ / Н.Ю. Шварева, М.Б. Огаркова, И.Г. Федотов, И.Ф. Гришина // Уральск. мед. журн. - 2014. - № 3 (117). - С. 62-64. 213. Эргешова, Л.А. Реабилитация терапия больных ХОБЛ (результаты оригинального исследования) / Л.А. Эргешова, Е.И. Шмелёв // Медицинский совет. - 2014. - № 4. - С. 102-105. 214. Эргешова, Л.А. Физическая реабилитация больных ХОБЛ / Л.А. Эргешова // Вестн. современной клинической медицины. - 2014. - Т.7, № 4. - С. 46-49. 215. Юдин, А.Л. Хроническая обструктивная болезнь легких / А.Л. Юдин, А.А. Учеваткин, Н.И. Афанасьева и др. // Лучевая диагностика и терапия. - 2013. - № 4(4). - С. 15-27. 216. Юренев, Г.Л. Хроническая обструктивная болезнь легких. Ведение пациентов с обострением / Г.Л. Юренев // Справочник поликлинического врача. - 2010. - № 12. - С. 22-26. 217. Яковлев, В.Н. Некоторые аспекты влияния спелеоклиматотерапии на кардиореспираторную систему здорового человека / В.Н. Яковлев, Е.В. Дорохов, А.В. Карпова // Эколого-физиологические проблемы адаптации: материалы XII международного симпозиума. - М., 2007. - С. 182-184. 218. Яшков, А.В. Современные технологии в санаторно-курортном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких / А.В. Яшков, Н.М. Саликова // Курортная медицина. - 2013. - № 3. - С. 51-55. 145 219. Altenburg, W.A. Better response in exercise capacity after pulmonary rehabilitation in more severe COPD patients / W.A. Altenburg, J.B. Wempe // Respir. Med. - 2012. - № 5. - Р.694-700. 220. Ambrosino, N. New approaches in pulmonary rehabilitation / N. Ambrosino, G. Palmiero, S.K. Strambi // Clin. Chest. Med. - 2007. - № 28. - P. 629-638. 221. Anecchino, C. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and pattern of comorbidities in a general population / C. Annecchino, E. Rossi, C. Franizza // Int. J. Chron. Obstruct. Pulm. Dis. - 2007. -Vol. 2, № 4. - P. 567-574. 222. Barreiro, E. Chronic endurance exercise induces quadriceps nitrosative stress in patients with severe COPD / E. Barreiro, R. Rabinovich, J. Marin-Corral et al. // Thorax. - 2009. - № 1.- Р. 13-19. 223. Battaglia, E. Rationale of the combined use of inspiratory and expiratory devices in improving maximal inspiratory pressure and maximal expiratory pressure of patients with chronic obstructive pulmonary disease / E. Battaglia, A. Fulgenzi, M.E. Ferrero // Arch Phys Med. Rehabil. - 2009. - № 90. - Р.913-918. 224. Beauchamp, M.K. Optimal duration of pulmonary rehabilitation for individuals with chronic obstructive pulmonary disease-a systematic review / M.K. Beauchamp, T. Janaudis-Ferreira, R.S. Goldstein // Chron. Respir. Dis. - 2011. - № 8. - P. 129-140. 225. Bernard, S. Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary disease / S. Bernard, P. LeBlanc, F. Whittom et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. - № 158. - Р. 629-634. 226. Buhl, R. Blinded 12-week comparison of once-daily indacaterol and tiotropium in COPD / R. Buhl // Eur. Respir. J. - 2011. - № 38. - Р. 797-803. 227. Bulley, C.A. Prospective qualitative exploration of views about attending pulmonary rehabilitation / C. Bulley, M. Donaghy, S. Howden et al. // Physiother. Res. Int. - 2009. - № 14. - Р. 181-192. 228. Chatila, W.M. Comorlidites in chronic obstructive pulmonary disease / W.M. Chatila, B.M. Thomeshow, O.A. Minai et al. // Torac. Soc. - 2008. - № 5. - Р. 549-555. 146 229. Chawla, S. Comparison of Inspiratory Muscle Training and Rib Raising Technique in Pulmonary Diseases Subjects / S. Chawla, I.R. Narwa, J. Rawat // Indian J. Physiother Occup Ther - 2013. - № 7. - Р. 145-150. 230. Covey, M.K. Test-retest reliability of symptom-limeted cycle ergometr tests in patients with chronic obstructive pulmonary disease / M.K. Covey, J.L. Larson, CG. Alex et al. // Nurs. Res. - 1999. - № 1. - Р. 9-19. 231. Dahl, A. Efficacy of a new once-daily long-acting inhaled b2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD. Thorax. - 2010. - № 65. - Р.473-479. 232. Donohue, J.F. Once-daily bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease: Indacaterol versus tiotropium / J.F. Donohue, C. Fogarty, J. Lotvall et al. // Am. J. Respir Crit. Care Med. - 2010. - Р. 155-162. 233. Eberlein, B. Benefits of alpine mountain climate of Bavaria in patients with allergic diseases and chronic obstructive pulmonary disease: results from the AURA study / B. Eberlein, A. Gulyas, K. Schultz et al. // J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. - 2009. №19. - Р. 159-161. 234. Fan, V.S. Costs of pulmonary rehabilitation and predictors of adherence in the National Emphysema Treatment Trial / V.S. Fan, N.D. Giardino, D.K. Blough et al. // COPD. 2008. - № 5. - Р. 105-116. 235. Gagnon, P. Impact of preinduced quadriceps fatigue on exercise response in chroic obstructive pulmonary disease and healthy subjects / P. Gagnon, D. Saey, I. Vivodtzevet et al. // J. Appl. Physiol. - 2009. - №3. - Р.832-840. 236. Geddes, E.L. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease / E.L. Geddes, K. O'Brien, W.D. Reid et al. // An update of a systematic review. Respir Med. - 2008. - №102. - P. 1715-1729. 237. Global Initiative for chronic obstructive lung disease. WHO. - 2011. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http: // webmed. irkutsk.ru/doc/pdf/gold2011ru.pdf. 238. Green, H.J. Vastus lateralis Na (+)-K(+)-ATPase activity, protein, and isoform distribution in chronic obstructive pulmonary disease / H.J. Green, M.E. Burnett, C.L. D'Arsigny // Muscle. Nerve. - 2009. - № 1. - Р. 62-68. 147 239. Harris, D. Improving the uptake of pulmonary rehabilitation in patients with COPD: qualitative study of experiences and attitudes / D. Harris, M. Hayter, S. Allender // Br. J. Gen. Pract. - 2008. - № 58. - Р. 703-710. 240. Harris, M. Providing reviews of evidence to COPD patients: controlled prospective 12-month trial / M. Harris, B.J. Smith, A.J. Veale et al. // Chron. Respir. Dis. - 2009. № 6. - Р.165-173. 241. Hill, K. Inspiratory muscle training for patients with chronic obstructive pulmonary disease: A practical guide for clinicians / K. Hill, N.M. Cecins, P.R. Eastwood // Arch Phys Med Rehabil. - 2010. - № 91. - P. 1466-1470. 242. Hirayama, F. Physical activity of patients with chronic obstructive pulmonary disease: implications for pulmonary rehabilitation / F. Hirayama, A.H. Lee, C.W. Binnsetal. // J. Cardiopulm. Rehabil. Prev. - 2008. - № 28. - Р. 330-334. 243. Jones, P.W. Health-related quality of life in patients by COPD severity within primary care in Europe / P.W. Jones, G. Brusselle, R.W. Dal Negro et al. // Respir. Med. - 2010. - № 105. - P. 57-66. 244. Keating, А. What prevents people with chronic obstructive pulmonary disease from attending pulmonary rehabilitation? A systematic review / A. Keating, A. Lee, E.A. Holland // J. Chronic Respiratory Disease. - 2011. - № 8. - Р.89-99. 245. Khan, M.A. Aeroionotherapy in prevention of acute respiratory diseases in children / M.A. Khan, I.P. Bobrovnitskii, A.V. Chervinskaia et al. // Vopr. Kurortol. Fizioter. Lech. Fiz. Kult. - 2006. - № 6. - Р. 19-21. 246. Kornmann, O. Once-daily indacaterolvs twice-daily salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison / O. Kornmann, R. Dahl, S. Centanni // Eur. Respir J. 2011. - № 37. - Р.273-279. 247. Kyung, K.A. The effect of a pulmonary rehabilitation programme on older patients with chronic pulmonary disease / K.A. Kyung, P.A. Chin // J. Clin. Nurs.-2008. - № 17. - Р. 118-125. 248. Langsetmo, L. Underreporting exacerlation of chronic obstructive pulmonary disease in a. longitudinal cohort / L. Langsetmo, R.W. Platt, P. Ernst // Amer. J. Crit. Care Med. - 2008. - Vol. 177, № 4. - P. 396-401. 148 249. Mador, M.J. Interval training versus continuous training in patients with chronic obstructive pulmonary disease / M.J. Mador, M. Krawza, A. Alhajhusian et al. // J. Cardiopulm. Rehabil. Prev. - 2009. - № 2. - Р. 126-132. 250. Magadle, R. Inspiratory muscle training in pulmonary rehabilitation program in COPD patients / R. Magadle, A.K. McConnell, M. Beckerman // Respir Med. - 2007. - № 10. P. 1500-1505. 251. Man, W.D. Exercise and muscle dysfunction in COPD: implications for pulmonary rehabilitation / W.D. Man, P. Kemp, J. Moxhametal. // Clin. Sci. - 2009. - № 8. - Р. 281-291. 252. Man, W.D. Skeletal muscle dysfunction in COPD: clinical and laboratory observations / W.D. Man, P. Kemp, J.Moxham et al. // Clin. Sci. - 2009. - № 7. - Р. 251-264. 253. Mendoza, L. Pedometers to enhance physical activity in COPD: a randomised controlled trial / L. Mendoza // Eur. Respir. - 2015. - №45. - Р.347-354. 254. Ng, T.P. Depressive symptoms and chronic obstructive pulmonary disease: effect on mortality, hospital readmission, symptom burden, functional status, and quality of life / T.P. Ng , M. Niti, W.C. Tan et al. // Arch. Intern. Med. - 2007. - № 167. - Р. 60-67. 255. O'Shea, S.D. But watch out for the weather: factors affecting adherence to progressive resistance exercise for persons with COPD / S.D. O'Shea, N.F. Taylor, J.D. Paratz // J. Cardiopulm. Rehabil. Prev. - 2007. - № 27. - Р. 166-174. 256. O'Donnell, D.E. Reliability of ventilatory parameters during cycle ergometry in multicentre trials in COPD / D.E. O'Donnell, J. Travers, K.A. Webb et al. // Eur. Respir J. - 2009. -№ 34. - P. 866-874. 257. Piehl-Aulin, K. Increased serum inflammatory markers in the absence of clinical and skeletal muscle inflammation in patients with chronic obstructive pulmonary disease / K. Piehl-Aulin, I. Jones, B. Lindvall et al. // Respiration. - 2009. - № 2. - Р. 191-196. 258. Pinho, R.A. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease patients submitted to a rehabilitation program / R.A. Pinho, D. Chiesa, K.M. Mezzomo et al. // Respir. Med. - 2007. - № 101. - Р. 1830-1835. 259. Puente-Maestu, L. Abnormal transition pore kinetics and cytochrome C release in muscle mitochondria of patients with chronic obstructive pulmonary disease / L. 149 Puente-Maestu, J. Perez-Parra, R. Godoy et al. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. - 2009. - № 6. - Р. 746-750. 260. Puente-Maestu, L. Аbnormal mitochondrial function in locomotor and respiratory muscles of COPD patients / L. Puente-Maestu, J. Perez-Parra, R. Godoy et al. // Eur. Respir. J. - 2009. - №5. - Р. 1045-1052. 261. Rabinovic, R.A. Structural and functional changes of peripheral muscles in chronic obstructive pulmonary disease patients / R.A. Rabinovich, J. Vilaro // Curr. Opin. Pulm. Med. - 2010. - № 2. - Р. 123-133. 262. Reardon, J. Pulmonary rehabilitation for COPD / J. Reardon, R. Casaburi, M. Morgan et al. // Respir. Med. - 2005. - № 99. - Р. 19-27. 263. Ries, A.L. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines / A.L. Ries, G.S. Bauldoff, B.W. Carlin et al. // Chest. - 2007. - № 5. - Р.4-42. 264. Ries, A.L. Pulmonary rehabilitation: summary of an evidence-based guideline /A.L. Ries // Respir Care. - 2008. - № 53. - Р. 1203-1207. 265. Seymour, J.M. Ultrasound measurement of rectus femoris cross-sectional area and the relationship with quadriceps strength in COPD / J.M. Seymour, K. Ward, P.S. Sidhu et al. // Thorax. - 2009. - № 5. - Р. 418-423. 266. Shahin, B. Benefits of short inspiratory muscle training on exercise capacity, dyspnea, and inspiratory fraction in COPD patients / B. Shahin, M. Germain, A. Kazem // Int. J. Chron Obstruct Pulmon Dis. - 2008. - № 3. - P. 423-427. 267. Shoemaker, M.J. Inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: The state of the evidence / M.J. Shoemaker, S. Donker, A. Lapoe // Cardiopulm Phys Ther J. - 2009. - № 20. - P. 5-15. 268. Shujaat, A. Pulmonary hypertension and chronic cor pulmonary in COPD / A. Shujaat, R. Minkin, E. Eden // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. - 2007. - Vol. 2, № 3. - P. 273-282. 269. Smith, S.M. Getting the rehabilitation message across: emerging barriers and positive health benefits / S.M. Smith, M.R. Partridge // Eur. Resp. J. - 2009. - № 34. - Р. 2-4. 150 270. Steele, B.G. The impact of chronic obstructive pulmonary disease exacerbation on pulmonary rehabilitation participation and functional outcomes / B.G. Steele, B. Belza, K. Cain et al. // J. Cardiopulm. Rehabil. Prev. - 2010. - № 30. - Р. 53-60. 271. Taylor, R. Why do patients decline to take part in a research project involving pulmonary rehabilitation / R. Taylor, S. Dawson, N. Roberts // Respir. Med. - 2007. - № 101. - Р. 1942-1946. 272. Vijayan, V.K. Chronic obstructive pulmonary disease / V.K. Vijayan // Indian J. Med. Res. - 2013. - №137. - P. 251-269. 273. Vilaro, J. Clinical assessment of peripheral muscle function in patients with chronic obstructive pulmonary disease / J. Vilaro, R. Rabinovich, J.M. Gonzalez- deSuso et al. // Am. J. Phys. Med. Rehabil. - 2009. - №. - Р. 39-46. 274. Vogiatzis, I. Effect of pulmonary rehabilitation on muscle remodelling in cachectic patients with COPD / I. Vogiatzis, D.C. Simoes, G. Stratakos et al. // Eur. Respir. J. 2010. - № 36. - Р. 301-310. 275. Vogtel, M. Role of intermittent hypoxia in the treatment of bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease / M. Vogtel, A. Michels // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2010. - № 10. - Р. 206-213. 276. Voll-Aanerud, M. Respiratory symptoms, COPD severity, and health related quality of life in a general population sample / M. Voll-Aanerud, T.M. Eagan, T. Wentzel-Larsen et al. // Respir. Med. - 2008. - № 102. - P. 399-406. 277. Walker, P.P. Lower limb activity and its determinants in COPD / P.P. Walker, A. Burnett, P.W. Flavahan et al. // Thorax. - 2010. - № 8. - Р. 683-689. 278. Ward, J.P.T. Hypoxic pulmonary vasoconstriction: The roles of smooth muscle and endothelium / J.P.T. Ward // J. Physiol. Proc. - 2009. - Vol. 523. - P.48-49. 279. Zu Wallack, R. Primary care of the patient with chronic obstructive pulmonary disease-part 3: pulmonary rehabilitation and comprehensive care for the patient with chronic obstructive pulmonary disease / R. ZuWallack, H. Hedges // Am. J. Med. 2008. - № 121. - Р. 25-32. 151 СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА 1. Таблица 1 - Распределение исследуемых больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в период ремиссии по полу (%). 2. Рисунок 1 - Дизайн групп. 3. Таблица 2 - Распределение исследуемых больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в период ремиссии по возрасту. 4. Таблица 3 - Характеристика выраженности клинических симптомов при ХОБЛ (в баллах). 5. Таблица 4 - Характеристика степени выраженности одышки по шкале Флетчера у больных ХОБЛ. 6. Рисунок 2 - Распределение исследуемых больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в период ремиссии по отношению к курению. 7. Рисунок 3 - Распределение исследуемых больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в период ремиссии по стажу курения и длительности заболевания. 8. Таблица 5 - Характеристика клинических симптомов у больных всех групп наблюдения (%). 9. Таблица 6 - Оценка степени одышки у больных ХОБЛ по шкале MRS. 10. Таблица 7 - Распределение больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в период ремиссии в группах в зависимости от тяжести течения. 11. Рисунок 4 - Дизайн исследования. 12. Таблица 8 - Распространенность соматической патологии у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в период ремиссии в исследуемых группах до лечения (%). 13. Таблица 9 - Факторы риска, способствующие развитию ХОБЛ у исследуемых больных (%). 14. Таблица 10 - Схема лечебного комплекса больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в период ремиссии основной группы. 15. Таблица 11 - Характеристика режимов восхождения по терренкуру. 152 16. Таблица 12 - Динамика клинических признаков у больных всех групп наблюдения в процессе реабилитации. 17. Таблица 13 - Динамика показателей САТ у больных ХОБЛ в исследуемых группах (в баллах). 18. Таблица 14 - Показатели функции внешнего дыхания у больных всех групп наблюдения в процессе реабилитации (М±т). 19. Рисунок 5 - Экскурсия грудной клетки у больных в процессе реабилитации. 20. Рисунок 6 - Время задержки дыхания на вдохе в пробе Штанге у больных в процессе реабилитации. 21. Рисунок 7 - Время задержки дыхания на выдохе в пробе Генчи у больных в процессе реабилитации. 22. Таблица 15 - Динамика показателей соматического здоровья и физической работоспособности у больных всех групп наблюдения в процессе реабилитации (М±т). 23. Таблица 16 -Динамика реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у больных всех групп наблюдения в процессе реабилитации, (M±a). 24. Таблица 17 - Динамика типов реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у больных всех групп наблюдения до и после реабилитации у больных ХОБЛ. 25. Таблица 18 - Динамика КЖ у больных всех групп наблюдения до и после реабилитации (M±a). 26. Рисунок 8 - Динамика показателей качества жизни у больных ХОБЛ в процессе реабилитации (M±m). 27. Таблица 19 - Динамика субъективных симптомов у больных всех групп наблюдения через 6 месяцев после курса реабилитации (M±a). 28. Рисунок 9 - Количество больных с обострением ХОБЛ и количество дней ВУТ у исследуемых всех групп наблюдения через 6 месяцев после курса реабилитации. 153 29. Таблица 20 - Динамика качества жизни у больных всех групп наблюдения по окончании и через 6 месяцев после курса реабилитации (M±a). Приложение №1 154 ПРИЛОЖЕНИЯ Индивидуальная анкета пациента № 1. ФИО 2. Возраст 3. Пол 4. Место работы_ 6. Стаж работы 5. Должность_ 7. Проф. вредность_ 8. Адрес: индекс __ г. ул.________________ д._ кв. 10.Датавыписки 9. Дата поступления обследования _____ 13. КОРПУС 12. Номер 11. Дата 14. ИСТОРИИ_ Комната 15. Диагноз (основной)_ 16. Диагноз (сопутствующий) ______________ 17. Стаж болезни (ХОБЛ) ___________________ 18. Курение (лет)____________ (сигарет в день)_ 19. Жалобы: кашль (утром, постоянный) мокрота (кол-во) одышка (в покое, 1 этаж, 2.3.4. ПРИ интенсив. физ. нагрузке) другие: боли в гр. клетке, боли в позвоночнике _________________ дискомфорт в гр. клетке и позвон. ______________ головные боли _____________________________________________ (характер) _ 20. 21. Вес _22. АД_ 23. Пульс_ Рост___ 24. Кисть ________________ 25. Экскурсия грудной клетки ___________ 26. Время восстановления Ps после 20 приседаний ___________________ 27. АД после 155 нагрузки ______________ 28. Ps после нагрузки ___________________ 156 29. Тип реакции ________________________ 30. ЖЗЛ 31. Проба Штанге ___________________ 32. Проба Генчи _____________ 33. PWC ____________ 34. Уровень здоровья __________35. Комплекс ___________________________ 36. Перкуссия гр. клетки _____________ 37. Аускультация_ 38. Мокрота _________ 39. Общий анализ крови__________________________________________________ 40. СРБ _________ 41. Сиаловые кислоты _____ 42. Фибриноген __________________ 43.Общий белок ______________ 44. ЭКГ Заключительное обследование 45. Дата __________ 46 Курение __________ сигарет жалобы: кашль (утром, постоянный) мокрота (кол-во) ___________________ одышка (в покое, 1 этаж, 2 этаж, 3,4, при интен. физ. нагрузке) боли в позвоночнике _________ дискомфорт в гр. клетке и позоночнике ________________ головные боли ___________ 47. Вес ____________ 48. АД ________ 49. Пульс _________ 50. Кисть ________ 51. Экскурсия грудной клетки ________________ 52. Время восстановления Ps после 20 прис. 53. АД после нагрузки ___________ 54. Ps после нагрузки _____________________ 55. Тип реакции ________ 56.ЖЕЛ ____________ 57. Проба Штанге _____________________________ 58. Проба Генчи _________ 59. PWC ____________ 60. Уровень здоровья 157 61. Перкуссия ______________ 62. Аускультация _________________ 63 Мокрота _______________________________ 64. Общ. Ан. Крови ____________________________________________________ 65 СРБ ______________ 66. Сиаловые кислоты 67. Фибриноген ________________ 68. Общ.белок _____________ 69. ЭКГ Комплекс 1. (азотно-кремнистые слаборадоновые ванны, сауна, галотерапия, массаж грудной клетки, психотерапия, образовательная программа, терренкур, тренажерный зал) Комплекс 2. (азотно-кремнистые слаборадоновые ванны, сауна, галотерапия, массаж грудной клетки, психотерапия, образовательная программа, тренажерный зал) Комплекс 3. (азотно-кремнистые слаборадоновые ванны, сауна, галотерапия, массаж грудной клетки, психотерапия, образовательная программа) Проведенное лечение: - ванны № - сауна № - галотерапия № - массаж грудной клетки № -психотерапия № - образовательная программа № - терренкур № - тренажерный зал № Приложение №2 Оценка результатов теста PWC по полу и возрасту (женщины) Приложение №1 158 Возраст в годах 20-29 Низкая Ниже 449 и ниже средней 450-549 30-39 399 и ниже 40-59 50-69 Средняя Выше Высокая 550-749 средней 750-849 850 и выше 400-499 500-699 700-799 800 и выше 299 и ниже 300-399 400-599 600-699 700 и выше 199 и ниже 200-299 300-499 500-599 600 и выше Оценка результатов теста PWC по полу и возрасту (мужчины) Возраст в годах 20-29 Низкая Ниже 699 и ниже средней 700-849 30-39 599 и ниже 40-59 50-69 Средняя Выше Высокая 850-1149 средней 1150-1299 1300 и выше 600-799 750-1049 1050-1199 1200 и выше 499 и ниже 500-699 650-949 950-1099 1100 и выше 399 и ниже 400-599 550-849 850-999 1000 и выше 159 Оценочный тест ХОБЛ (CAT) В каждом пункте, приведенном ниже, поставьте отметку (Х) в квадратике, наиболее точно отражающем Ваше самочувствие на данный момент. Убедитесь в том, что Вы выбрали только один ответ на каждый вопрос. Моя Я никогда не 0 1 2 3 4 5 повседневная кашляю деятельность У меня в Я постоянно Моя повседневная кашляю 0 1 2 3 4 5 деятельность Мои легкие влегких пределах совсем внаполнены пределах дома нет мокроты не мокротой дома очень ограничена (слизи) ограничена (слизью) Несмотря У меня на мое совсем нет 0 1 2 3 4 5 Из-за У менямоего очень заболевания сильное заболевание ощущения легких я ощущение легких, я в сдавления совсем не в сдавления чувствую грудной себя чувствую грудной себя уверенно, клетке уверенно, клетке когда Когда выхожу я иду в 0 1 2 3 4 5 из дома гору или Я сплю очень поднимаюсь хорошо вверх на один из дома гору или 0 1 2 3 4 5 лестничный легких я сплю пролет, очень плохо пролет, у энергии одышки Из-за моего поднимаюсь вверх на один заболевания лестничный меня нетмного У меня когда Когда выхожу я иду в 0 1 2 3 4 5 возникает У меня совсем сильнаянет энергии одышка 160 Приложение №1 Анкета Уважаемая (ый) _____________________________________ просим Вас ответить на вопросы нашей анкеты для оценки эффективности проведенного комплексного санаторно-курортного лечения с применением интервальных физических тренировок на терренкуре в ОАО санаторий «Алтай-West». Назовите дату (число, месяц, год) анкетирования _______________________________________________ 1. Как Вы оцениваете свое общее состояние здоровья через 6 месяцев после лечения в санатории (нужное подчеркнуть) - хорошее; - удовлетворительное; - неудовлетворительное. 2. Беспокоили ли Вас следующие симптомы хронической обструктивной болезни легких в течение 6 месяцев после лечения в санатории (нужное подчеркнуть): - кашель (кашля нет, кашель по утрам, кашель среди дня редкие эпизоды от 1 до 3 раз, частые эпизоды более 3 в течение дня); - выделение при кашле мокроты (мокроты нет, скудное количество мокроты непостоянный синдром, обильная мокрота); - одышка: одышка не беспокоит за исключением очень интенсивной нагрузки, одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение, одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению со своими сверстниками или заставляет делать остановки при ходьбе своим темпом по ровной поверхности, одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние до 100 метров или через несколько минут по ровной поверхности, одышка мешает выходить за пределы дома или появляется при одевании и раздевании; - слабость; - другие симптомы (указать) _____________________________________________________ 161 Количество госпитализаций за последние 6 месяцев __________________________________ Количество дней, проведенных в стационаре Хотели бы Вы повторно получить комплексное лечение с применением аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре в ОАО санаторий «Алтай- West» (да, нет); 3. Заполните, пожалуйста, анкету качества жизни и САТ-тест, которые мы Вам прислали. Спасибо, что Вы ответили нам, просим вложить анкету и тест с ответами в присланный конверт и выслать по указанному адресу. ОПРОСНИК «SF-36» Номер центра Порядковый номер исследуемого Ф. И.О. Дата заполнения История болезни № Обследование: при поступлении - через 6 месяцев при выписке Анкета оценки качества жизни ИНСТРУКЦИИ: Этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье. Предоставленная информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете, и насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками. Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не 162 Приложение №1 уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение. 1. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как: (обведите одну цифру) Отличное .................. 1 Очень хорошее.................................................. 2 Хорошее ............................................................ 3 Посредственное .................................................4 Плохое ................................................................ 5 2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было 6 месяцев назад? (обведите одну цифру) Значительно лучше, чем 6 мес. назад.......................... 1 163 Несколько лучше, чем 6 мес. назад .................................2 Примерно такое же, как 6 мес. назад ..............................3 Несколько хуже, чем 6 мес. назад ...................................4 Гораздо хуже, чем 6 мес. назад ........................................5 3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? (обведите одну цифру в каждой строке) Вид физической активности Да, значительно Да, ограничивает а. Тяжелые физические нагрузки немного Нет, совсем не ограничивает ограничивает 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды В. Поднять или нести сумку с продуктами г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов 164 д. Подняться пешком по лестнице 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 на один пролет е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки ж. Пройти расстояние более одного километра з. Пройти расстояние в несколько кварталов и. Пройти расстояние в один квартал к. Самостоятельно вымыться, одеться 4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: 165 (обведите одну цифру в каждой строке) в. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно Да 1 Нет 2 1 2 б. Выполнили меньше, чем хотели 1 2 в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо 1 2 1 2 а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела определенного вида работы или другой деятельности г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) 5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке) Да а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на Нет 1 2 1 2 работу или другие дела б. Выполнили меньше, чем хотели 166 Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе? (обведите одну цифру) Совсем не мешало ..................................................1 Немного ...................................................................2 Умеренно .................................................................3 Сильно .....................................................................4 Очень сильно ...........................................................5 7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? (обведите одну цифру) Совсем не испытывал(а) ........................................1 Очень слабую ..........................................................2 Слабую .....................................................................3 Умеренную ..............................................................4 Сильную ..................................................................5 Очень сильную........................................................6 8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)? (обведите одну цифру) Совсем не мешала.................................................. 1 Немного ...................................................................2 Умеренно .................................................................3 Сильно .....................................................................4 Очень сильно .......................................................... 5 Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям. Как часто в течение последних 4 недель (обведите одну цифру в каждой строке) 167 Все время Большую Часто Иногда Редко Ни разу часть времени а. Вы чувствовали себя 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 бодрым (ой)? б. Вы сильно нервничали? в. Вы чувствовали себя таким (ой) по— давленным (ой), что ничто не могло Вас взбодрить? г. Вы чувствовали себя спокойным (ой) и умиротворенным (ой)? 168 д. Вы чувствовали себя 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 полным (ой) сил и энергии? е. Вы чувствовали себя упавшим (ей) духом и печальным (ой)? ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)? з. Вы чувствовали себя счастливым(ой)? и. Вы чувствовали себя уставшим (ей)? 10. Как часто последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т. п.)? (обведите одну цифру) Все время .........................................................1. Большую часть времени..................................2 Иногда ...............................................................3 Редко .................................................................4 Ни разу ..............................................................5 11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляется по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений? 169 (обведите одну цифру в каждой строке) а. Мне кажется, что я более Не знаю Определенно В основном верно верно 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 В основном не Определенно неверно верно склонен к болезням, чем другие б. Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится г. У меня отличное здоровье Критериями КЖ по SF—36 являются: Физическая активность (ФА). Субъективная оценка респондентом объема своей повседневной физической нагрузки, неограниченной состоянием здоровья в настоящее время. Прямая связь: чем выше показатель, тем большую физическую нагрузку, по мнению респондента, он может выполнить. Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ). Субъективная оценка респондентом степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной проблемами со здоровьем, за последние 4 недели. Обратная связь: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, проблемы со здоровьем ограничивают его повседневную деятельность. Боль (Б). Характеризует роль субъективных болевых ощущений респондента в ограничении его повседневной деятельности за последние 4 недели. Обратная связь: чем 170 выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, болевые ощущения вмешиваются вего повседневную деятельность. Общее здоpовье (ОЗ). Субъективная оценка респондентом общего состояния своего здоровья в настоящее время. Прямая связь: чем выше показатель, тем лучше воспринимает респондент свое здоровье в целом. Жизнето^бно^ь (Ж£). Субъективная оценка респондентом своего жизненного тонуса (бодрость, энергия и пр.) за последние 4 недели. Прямая связь: чем выше показатель, тем выше респондент оценивает свой жизненный тонус, т.е. больше времени за последние 4 недели он ощущал себя бодрым и полным сил. ^циальная активно^ь (CА). Субъективная оценка респондентом уровня своих взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегам по работе и с другими коллективами за последние 4 недели. Прямая связь: чем выше показатель, тем выше респондент оценивает уровень своих социальных связей. Pоль эмоциональные ^облем в огpаничении жизнедеятельно^и (P3). Субъективная оценка респондентом степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной эмоциональными проблемами, за последние 4 недели. Обратная связь: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, его эмоциональное состояние вмешивается в повседневную деятельность. Пcиxичеcкое здоpовье (ПЗ). Субъективная оценка респондентом своего настроения (счастье, спокойствие, умиротворенность и пр.) за последние 4 недели. Прямая связь: чем выше показатель, тем лучше настроение было у респондента, т.е. он больше времени за последние 4 недели чувствовал себя спокойным и умиротворенным.
