С.М. Комиссарова, РНПЦ «Кардиология» Первичная гипертрофическая кардиомиопатия: частота встречаемости в республике Беларусь, варианты течения, выбор терапии, определение прогноза Общепризнанными в генезе ГКМП являются мутации в следующих 8 генах: кардиальные формы тяжелой цепи β-миозина, миозинсвязывающего белка С, тропонина Т, тропонина I, α-тропомиозина, α-актина, регуляторных и эссенциальных легких цепей миозина [4]. Первичная гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является одним из распространенных наследственных заболеваний сердечнососудистой системы с полигенным механизмом наследования [1]. По современным представлениям ГКМП – генетически гетерогенное заболевание, причиной которого являются более 400 описанных мутаций нескольких генов, кодирующих белки саркомера, и некоторые несаркомерные белки [2]. К настоящему времени известны 11 белковых компонентов сердечного саркомера, выполняющих контрактильную, структурную, регуляторную функции, дефекты которых наблюдаются при ГКМП [3]. У больных с ГКМП выявляют гипертрофию стенок левого, изредка и правого желудочков сердца без расширения его полости, усиление систолической и нарушение диастолической функции. Клиническое течение ГКМП наряду с длительным стабильным состоянием может осложняться внезапной смертью, развитием острой и хронической сердечной недостаточности (ХСН), жизнеопасными расстройствами сердечного ритма и другими осложнениями [5]. В настоящее время наблюдается повсеместный рост числа зарегистрированных случаев этой патологии как за счет внедрения в практику современных методов диагностики, так и, вероятно, в связи с истинным увеличением числа больных ГКМП. Согласно данным последних исследований, распространенность заболевания в общей популяции является более высокой, чем считалось ранее, и составляет 0,2% [6]. При исследовании популяции Фрамингема (1862 взрослых жителей без тяжелой АГ, аортального стеноза) эхокардиографические признаки ГКМП были выявлены у 50 человек, что составило 3% популяции [7]. В Республике Беларусь ранее не проводилось специальных исследований, посвященных частоте встречаемости ГКМП. Идея исследования 64 Кардиопроекты такой категории больных принадлежала д.м.н., проф. Д.Г. Лазюку. К сожалению, преждевременная кончина не позволила ему осуществить эти исследования. Нами был проведен анализ частоты встречаемости ГКМП в Беларуси по данным годовых отчетов Минского городского и областных кардиологических диспансеров за последние 5 лет (20032008 гг.) с целью получения первичной информации о количестве случаев первичной ГКМП, зарегистрированных в республике. Эти данные представлены в табл. 1 и 2. Как следует из табл. 1, общее количество больных ГКМП, наблюдаемых в кардиологических диспансерах в течение 2003-2006 гг., оставалось сравнительно постоянным (40-49 человек), лишь начиная с 2007 г. отмечено достоверное увеличение частоты случаев этого заболевания, особенно в Минском областном кардиологическом диспансере (до 63 человек) и Могилевском диагностическом (до 54 человек). В среднем на один из вышеперечисленных КД приходится около 50,4 больных первичной ГКМП. Однако данный факт свидетельствует не столько об истинной распространенности данного заболевания в отдельных регионах Беларуси, сколько об уровне диагностики и осведомленности врачей о данном заболевании. Учитывая разные возможности кардиодиспансеров и специализированных отделений ДЦ, сопоставлялись не только абсолютные цифры количества больных ГКМП, но и показатель соотношения количества больных ГКМП к общему количеству кардиологических больных, находящихся на учете в каждом учреждении, выраженный в процентах. Рас- Таблица 1 Количество случаев первичной гипертрофической кардиомиопатии, зарегистрированных в Беларуси, по данным кардиологических диспансеров 2003-2008 гг. Кардиодиспансеры Минский городской Минский областной Брестский областной Витебский областной Гомельский областной Гродненский областной Могилевский областной Всего 2003 7 19 4 11 1 1 43 2004 9 9 3 16 1 2 3 43 2005 6 6 5 12 2 4 5 40 2006 6 6 4 14 4 9 6 49 2007 17 63 14 23 13 19 54 203 2008 31 65 21 29 38 26 92 353 Таблица 2 Количество больных ГКМП, находящихся на учете в кардиодиспансерах Беларуси в 2004-2008 гг. Годы Показатели Общее количество больных ГКМП % к находящимся на учете На 100 000 населения 2004 2005 2006 2007 2008 43 – 0,43 40 -7,5 0,40 49 18,4 0,51 203 75,8 2,09 353 42,5 5,53 П р и м е ч а н и е : 1% – прирост за период наблюдения «Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009 65 Первичная гипертрофическая кардиомиопатия: частота встречаемости в республике Беларусь, варианты течения, выбор терапии, определение прогноза считывалось также среднее количество зарегистрированных случаев ГКМП на 100 тыс. населения и ежегодный прирост зарегистрированных случаев за проанализированный период (2003-2008 гг.). Данные, приведенные в табл. 2, показывают, что за 5 лет количество больных первичной ГКМП, наблюдаемых в кардиологических диспансерах и диагностических центрах, увеличилось в 7 раз (с 49 случаев в 2004 г. до 353 – в 2008 г.), что обусловлено улучшением диагностических возможностей кардиодиспансеров и осведомленностью врачей о данном заболевании. Процент прироста больных ГКМП к находящимся на учете больным в 2007 г. достоверно вырос до 78,5% по сравнению с 2006 г. (p<0,001), в 2008 г. прирост составил 42,5% по отношению к 2007 г. (p<0,01). Более убедительные данные получены при сопоставлении количества больных ГКМП и численности населения. За проанализированный период численность населения практически всех областей Беларуси уменьшилась (за исключением Минска), а относительный показатель распространенности количества случаев ГКМП на 100 тыс. населения за период 2004-2007 гг. увеличился в 4,7 раза, с 2007-2008 гг. – в 2,6 раза. Таким образом, проанализированные статистические данные показывают, что за период с 2004 по 2008 г. отмечен устойчивый рост количества случаев ГКМП (в 7 раз) и в расчете на 100 тыс. населения – 4,7 раза. Хотя точный учет абсолютного количества больных ГКМП в настоящее время вряд ли возможен, для этого необходимо проводить специальные исследования по распространенности данной патологии в нашей стране. ГКМП может диагностироваться в любом возрасте, от первых дней до последней декады жизни, однако преимущественно заболевание выявляется у лиц молодого трудоспособного возраста, в том числе у спортсменов [8]. Ежегодная смертность больных ГКМП колеблется в пределах от 1 до 6%: у взрослых больных составляет 1-3%, а в детском и подростковом возрасте у лиц с высоким риском ВС – 4-6% [9]. В большинстве случаев ВС развивается у прежде «здоровых» людей, без заболеваний сердца в анамнезе. По данным патологоанатомических 5,53 6 5 4 2,09 3 2 1 0,43 0,4 2004 2005 0,51 0 2006 Рисунок 1 Выявляемость ГКМП на 100 тыс. населения 66 2007 2008 Кардиопроекты вскрытий спортсменов, умерших в результате ВС, почти в 36% случаев смерть может быть обусловлена невыявленной или скрыто протекающей ГКМП [8]. ГКМП характеризуется крайней гетерогенностью вызывающих ее причин, морфологических, гемодинамических и клинических проявлений, разнообразием вариантов течения и прогноза, что существенно затрудняет выбор адекватных и наиболее эффективных лечебных подходов по контролю и коррекции имеющихся нарушений. Рекомендуется классифицировать пациентов с ГКМП по следующим гемодинамическим формам [10]: обструктивная (градиент в покое 30 мм рт.ст. и более); латентная (провокационная) обструкция (градиент менее 30 мм рт.ст в покое и 30 мм рт.ст. и выше при провокации); необструктивная (градиент менее 30 мм рт.ст. в покое и при провокации). Для определения латентной обструкции используются различные провокационные пробы (Проба Вальсальвы, стресс-ЭхоКГ с добутамином, пробы с физической нагрузкой), наиболее физиологичными считаются тредмил или велоэргометрическая проба с Эхо-КГ контролем. В последнее время благодаря появлению современных хирургических и интервенционных методов лечения отмечена тенденция к повышению выживаемости больных ГКМП. Так, по данным M. Kofflard и соавт., ежегодная смертность больных ГКМП составляет около 1%. У пациентов с обструктивной формой этого заболевания МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ смертность За период 2003-2008 гг. в РНПЦ «Кардиология» было обследовано 97 увеличивается больных с диагнозом ГКМП (42 женщины и 55 мужчин, возраст – от 17 до до 2% [5]. 59 лет, средний – 43,5±6,5 года). Семейная форма ГКМП была выявлена у 24 (27,5%) взрослых родственников пробандов (13 мужчин и 11 женщин), в 9 случаях – с обструктивной и в 15 – необструктивной формами заболевания. У 30 (30,9 %) больных была установлена обструктивная форма заболевания, средний градиент давления в ВТЛЖ в покое составил 51,5±23 мм рт.ст. (от 30 до 98 мм рт.ст.). У 12 (12,3%) больных определена латентная форма ГКМП с развитием динамического градиента давления (от 25 до 46 мм рт.ст, в среднем 38±3,6 мм рт.ст.) в процессе проведения нагрузочной пробы на велоэргометре с эхокардиографическим контролем. У 49 (50,5%) пациентов с ГКМП выявлена необструктивная форма заболевания (средний градиент давления в ВТЛЖ 17,8±1,6 мм рт.ст.). У 6 (6,2%) больных за период наблюдения была отмечена трансформация гипертрофической кардиомиопатии в «дилатационную» стадию. Пятилетняя выживаемость в исследуемой группе составила 98,9%. Основной причиной смерти была ХСН в конечной «дилатационной» стадии – 1,1%. Эхокардиографическое обследование проводилось ультразвуковым сканером «IE-33» фирмы PHILIPS по длинной и короткой осям с использованием датчика S 5-1. Измерялись следующие общепринятые эхокардиографические показатели: размер левого предсердия (ЛП), конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) и конечносистолический размер (КСР ЛЖ), толщина миокарда межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП) и толщина миокарда задней стенки в диастолу (ТМЗС), размер правого желудочка (РПЖ), градиент давления в выносящем тракте левого желудочка (ГД ВТЛЖ). В связи с тем что морфологические изменения при ГКМП выявляются не только в базальных отделах МЖП, но и в различных отделах левого желудочка с асимме«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009 67 Первичная гипертрофическая кардиомиопатия: частота встречаемости в республике Беларусь, варианты течения, выбор терапии, определение прогноза Всем больным был проведен комплекс обследований, включающий генеалогический анализ, физикальное обследование, ЭКГ в 12 отведениях, прекардиальное картирование (ЭКТГ – 60), суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография (ЭхоКГ), стресс-ЭхоКГ, велоэргометрическая проба (ВЭП), общепринятые лабораторные анализы крови и мочи. тричным подаортальным и/или среднежелудочковым, и/или верхушечным распределением гипертрофии, часто в сочетании с аномально расположенными и гипертрофированными папиллярными мышцами, создающими динамическую внутрижелудочковую обструкцию, нами был применен расширенный протокол исследования, основанный на измерении толщины миокарда на уровне базального, среднего сегментов и верхушки левого желудочка. В рамках расширенного эхокардиографического протокола исследование проводилось из парастернального доступа по короткой, длинной осям и из верхушечного доступа (4-камерная, 2-камерная позиции). Согласно рекомендациям международного экспертного консенсуса по ГКМП (АСС/АНА/ESS, 2003) [1], при отсутствии генотипирования основными критериями постановки диагноза ГКМП являются эхокардиографические критерии: наличие асимметричной гипертрофии ЛЖ, характеризующейся сегментарным или диффузным утолщением стенки ЛЖ, сопровождающееся уменьшением полости ЛЖ в отсутствии других кардиологических или системных заболеваний, способных привести к выраженной гипертрофии ЛЖ; наличие обструкции ВТЛЖ в покое более 30 мм рт.ст. или внутрижелудочковой обструкции на уровне средних отделов ЛЖ более 20 мм рт.ст., отсутствие признаков обструкции (градиент давления в ВТЛЖ ниже 25 мм рт.ст.). Непостоянными признаками, характерными для обструктивной формы ГКМП, являются: аномалии папиллярных мышц (гипертрофия и топографические особенности), увеличение размеров створок митрального клапана, изменение геометрии ЛЖ (форма «песочных» часов вследствие сужения выходного тракта), переднесистолическое движение передней створки митрального клапана и ее соприкосновение с межжелудочковой перегородкой в диастолу (SAM-феномен), систолическое дрожание створок аорты. При необструктивной форме в качестве критериев использовались следующие признаки: наличие преимущественно равномерной концентрической гипертрофии миокарда с увеличением массы сердца, без признаков обструкции желудочков, а также без переднесистолического движения створок митрального клапана. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В соответствии с вышеперечисленными критериями все обследованные пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа с обструктивной формой заболевания (n=30), 2-я группа с динамической обструкцией ВТЛЖ (n=12), 3-я группа без обструкции ВТЛЖ (n=49). Сравнительная исходная клиническая характеристика пациентов трех групп представлена в табл. 3. Как видно из табл. 3, все три группы пациентов были сопоставимы по возрасту и полу. Однако у пациентов с обструктивной формой ГКМП отмечалось достоверное ухудшение качества жизни, более высокий ФК ХСН и более частые нарушения сердечного ритма по сравнению с необструктивной формой ГКМП. При оценке эхокардиографической картины у больных ГКМП с обструкцией ВТЛЖ установлены большие размеры ЛП (p<0,05), более высокие значения ИММ (p<0,05), ИЛС (p<0,05) по сравнению с пациентами без обструкции. Выраженная диастолическая дисфункция (псевдонормального и рестриктивного типов) регистри68 Кардиопроекты ровалась также чаще у больных с обструктивной по сравнению с необструктивной формами ГКМП (36 против 4%, p < 0,01). Наличие обструкции ВТЛЖ ассоциировалось с более тяжелой клинической картиной заболевания: одышкой при малейшей физической нагрузке, тахикардией, гипотонией, кардиалгией и синкопальными состояниями. Таким образом, обструкция ВТЛЖ является сильным, независимым предиктором прогрессирования болезни и развития внезапной смерти (относительный риск, по сравнению с необструктивными формами, равен 2,0) или появления тяжелых симптомов ХСН III или IV ФК по NYHA, а также смерти в результате развития острой или ХСН. Однако вероятность появления серьезных симптомов и смерти при обструкции увеличивается лишь при градиенте давления выше 50 мм рт.ст. [11]. На основании результатов пятилетнего наблюдения за больными с ГКМП были выделены варианты благоприятного и неблагоприятного течения заболевания. В зависимости от варианта течения заболевания Таблица 3 Сравнительная характеристика трех групп пациентов с ГКМП, включенных в исследование Показатель Возраст, в годах Пол, м/ж ФК ХСН, I|II|III Качество жизни, баллы Ритм: синусовый / мерцател. аритмия/ЖЭ Данные ЭхоКГ: ЛП, мм КДР, мм КСР, мм ТМЖ, мм ТЗС, мм ИММ, г/м2 ГД в ВТЛЖ, мм рт.ст. ФВ ЛЖ,% ИЛС Тип наполнения ЛЖ: I тип/ пседонормальный/ рестриктивный Степень митральной регургитации:II/ III ГКМП обструктивная форма, n=30 47,8±8,9 18/12 4/14/12 56±4,9 ГКМП с динамической обструкцией, n=12 45,3 ± 6,5 8/4 9/3/0 48,6±4,2 ГКМП необструктивная форма, n=49 48,4±8,7 26/23 9/20/20 36±3,2 6/8/16 8/2/2 22 /10/17 50,3±3,8* 50,9±6,5 32±5,3 24,8±0,38 13,4±0,45 176±38* 48,9±4,9** 62±7,4 1,88±0,56* 42,4±3,4 48,6±5,6 26,2±2,1 24,3±0,24 11,2±0,01 145,9±28 9,23±1,2 82,6±6,99 1,44±0,34 46,3±3,8 44,9±6,5 26±5,3 24,0±0,38 12,4±0,45 154,5±43,9 17,5±1,5 68±7,4 1,32±0,3 8/12/10 6/4/2 32/9/8 16/14 8/4 29/20 П р и м е ч а н и е : *-p<0,05, ** -p< 0,01 – достоверность различий между обструктивной и необструктиной формами ГКМП «Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009 69 Первичная гипертрофическая кардиомиопатия: частота встречаемости в республике Беларусь, варианты течения, выбор терапии, определение прогноза больные были разделены на 3 группы: в 1-ю группу вошли 40 больных (средний возраст 48,9±4,2 года) со стабильным и доброкачественным течением заболевания; во 2-ю группу – 30 (средний возраст 36,5±3,4 года) пациентов с прогрессированием симптомов заболевания (нарастание толщины стенок миокарда, увеличение систолического градиента в ВТЛЖ, ухудшение диастолической функции, усиление одышки, появление отсустствующих ранее синкопальных состояний, жизнеугрожающих нарушений ритма) и в 3-ю группу – 21 больной (средний возраст 47,8±4,5 лет) с прогрессированием симптомов сердечной недостаточности, из них 6 человек с трансформацией ГКМП в «дилатационную» стадию. Для больных с прогрессирующим течением заболевания (n=30) была характерна более выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ (ИММ 266,7±16,7 г/м2 против 184,5±14,3 г/м2, p<0,001) и уменьшение полости ЛЖ по сравнению с пациентами со стабильным течением заболевания (табл. 4). Толщина миокарда в верхней трети МЖП варьировала от 1,4 до 4,34 см, в средней трети – от 1,0 до 4,80 см, толщина в задней стенки ЛЖ колебалась от 0,9 до 1,52 см. У подавляющего большинства пациентов с прогрессирующим течением (n=28) заболевания выявлена обструктивная форма заболевания с наличием высокого систолического градиента давления ВТЛЖ (от 49 до 120 мм рт.ст.). Среднежелудочковый вариант обструкции обнаружен у 10 из 97 (12,8%) пациентов и сопровождался внутрижелудочковой обструкцией с градиентом давления от 28 до 78 мм рт.ст. Внутрижелудочковая обструкция и выраженная обструкция ВТЛЖ (градиент давления более 50 мм рт.ст.) сопровождались тяжелой клинической симптоматикой, синкопальными состояниями и высоким риском внезапной смерти. У большинства пациентов с прогрессирующим течением ГКМП была выявлена выраженная диастолическая дисфункция рестриктивного типа. Об этом свидетельствует достоверное замедление максимальной скорости раннего диастолического наполнения (Е) при менее выраженном снижении скорости в систолу предсердий (А) и увеличение отношения скоростей (Е/А>2,0), укорочение времени изоволюмического расслабления (ВИР<100 мс) (табл. 4). У пациентов с прогрессированием симптомов сердечной недостаточности (n=21) показатели ЭхоКГ имели свои особенности (табл. 5). Так, размер ЛП был достоверно большим (4,7±0,8 см против 4,0±0,4 см, p<0,05), показатель СДЛА был выше (45,3±4,5 мм рт.ст. против 19,5±1,89 мм рт.ст., p<0,001), достоверно большим был показатель ИММ (189,8±17,8 г/м2 против 132,1±12,3 г/м2, p<0,05), степень митральной регургитации была более выраженной (III и IV против I, p<0,01), степень тяжести ДД была выше (рестриктивный тип ДД у 15 против типа 3), что обусловило более тяжелый функциональный класс ХСН (III и IV против I и II, p<0,01). Наряду с традиционными методами оценки тяжести ДФ использовали показатель предсердно-желудочкового соотношения (ПЖО). У пациентов со стабильным течением заболевания ПЖО варьировало от 0,78 до 0,98. Наибольшее значение ПЖО обнаружено у 6 пациентов с трансформацией в дилатационную стадию, которое соответствовало 1,45±0,14. У пациентов с трансформацией в дилатационную стадию отмечалось прогрессирующее снижение показателей сокра70 Кардиопроекты Таблица 4 Характеристика пациентов ГКМП с прогрессирующим и стабильным течением заболевания Показатель Возраст, лет Пол, м/ж ФК СН NYHA, средний I, % II,% III,% Синкопальные состояния,% ЭхоКГ-данные: ГД ВТЛЖ, мм рт.ст. ГД ВЖ, мм рт.ст. ЛП, мм КДР, мм ИММ,г/м2 Макс.толщина стенки, мм E/A DT, мс ВИР, мс Тип ДФ, I/псевдонор/рестр Пациенты со стабильным Пациенты с течением заболевания прогрессирующим течением (n =40) заболевания (n =30) 45,3±8,5 46,2±7,8 18/15 16/13 1,5±0,6 1,9±0,8 18 (23%) – 12 (15%) 18 (23%)* 3 (4%) 11 (14%)* – 13 (17%)** 25,8±2,4 5,2±0,45 41±5,8 44±4,6 184,5±14,3 22,0±0,2 0,86±0,06 178,7±16,7 116,5±10.8 20/10/3 53,1±7,2** 32,2±3,2** 48±4,8* 41±3,9 266,7±16,7** 24,2±0,28 2,0±0,21** 150,1±16,9* 70,2±6,8* 1/3/26* П р и м е ч а н и е : **p<0,01 – достоверность различий между пациентами с прогрессирующим и стабильным течением заболевания тимости миокарда, которая в дебюте заболевания была повышенной, среднее значение ФВ уменьшалось с 85 до 47% (p<0,01), отмечалось нарастание дилатации полостей сердца (ЛП 55,3±5,2 см, КДР 62,2±5,8 см, КДР правого желудочка 32,1±0,3 см) (табл. 5), увеличение степени митральной регургитации до III-IV, легочной гипертензии (СДЛА до 51,2 мм рт.ст.) при снижении степени обструкции ВТЛЖ с 70 до 26 мм рт.ст. У большинства пациентов (n=15) с прогрессированием сердечной недостаточности диагностирована постоянная или персистирующая форма мерцательной аритмии. Желудочковая экстрасистолия высоких градаций (II-V) отмечалась у 8 (10%) больных, неустойчивая желудочковая экстрасистолия – у 2 больных. При помощи многофакторного дискриминантного анализа разработана модель, позволяющая прогнозировать варианты течения заболевания для выбора наиболее эффективной тактики лечения. При прогрессировании ХСН модель имеет вид: Y1 = 1,29*СДЛА + 64,8*ЛП/КДР – 2,1*MR – 0,48*E/A + 0,21*ВИР + 0,09*DT + 38,58*Семья + 0,32*Возраст + 0,014*ЗНР – 0,11*ГД + 18,78*Синкопе – 123,9, что позволяет своевременно выстроить тактику медикаментозного ведения на общих принципах лечения застойной сердечной недостаточности и предусматри«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009 71 Первичная гипертрофическая кардиомиопатия: частота встречаемости в республике Беларусь, варианты течения, выбор терапии, определение прогноза вает осторожное назначение ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов и спиронолактона. При прогрессировании симптомов заболевания модель имеет вид: Y2 = 0,79*СДЛА + 71,67*ЛП/КДР – 3,45*MR – 0,39*E/A + 0,17*ВИР + 0,13*DT + 39,81*Семья + 0,16*Возраст + 0,017*ЗНР – 0,03*ГД + 24,7*Синкопе – 120,36. и позволяет выделить группу больных, нуждающихся в более активной лечебной тактике (хирургическая коррекция, имплантация кардиовертера-дефибриллятора). В медикаментозном лечении желательно применение следующих групп препаратов: β-адреноблокаторы, сартаны, ингибиторы АПФ, амиодарон. При стабильном течении модель имеет вид: Y3 = 1,08*СДЛА + 69,5*ЛП/КДР – 7,71*MR – 0,39*E/A + 0,16*ВИР + 0,13*DT + 47,08*Семья – 0,15*Возраст – 0,011*ЗНР – 0,08*ГД + 33,91*Синкопе – 141,92, и предусматривает более благоприятный прогноз и применении в медикаментозном лечении β-адреноблокаторов, при малосимптомной и необструктивной форме верапамила (рис.2). Важнейшей проблемой у больных с ГКМП является установление возможных предикторов риска внезапной смерти, к которым относятся: молодой возраст; отягощенный семейный анализ (несколько эпизодов внезапной смерти); синкопальные состояния в анамнезе; перенесенная ранее желудочковая тахикардия; резко выраженная субаортальная обструкция в покое; выраженная диастолическая дисфункция; возникновение ишемии миокарда и артериальной гипотензии при физической нагрузке; Варианты течения ГКМП Стабильное доброкачественное течение (n= 40), критерии: − ГД ВТЛЖ < 30 мм рт.ст. − толщина МЖП и стенок ЛЖ < 30 мм Прогрессирующее течение (n=30), критерии: − − − − семейная форма синкопальные состояния ГД ВТЛЖ > 30 мм рт.ст. толщина МЖП и стенок ЛЖ > 30 мм − жизнеугрожающие нарушения ритма − диастолическая дисфункция по рестриктивному типу (ВИР< 70 мс, ДТ> 150 мс) Рисунок 2 Критерии для определения вариантов течения ГКМП 72 Прогрессирование симптомов СН (n=21), критерии: − СДЛА >30 мм рт.ст. − ЛП/КДР > 1 − митральная регургитация III-IV ст. − диастолическая дисфункция по рестриктивному типу (ВИР< 70 мс,ДТ> 150 мс) − фибрилляция предсердий Кардиопроекты Таблица 5 Характеристика больных ГКМП с прогрессированием симптомов сердечной недостаточности и стабильным течением заболевания Показатель Возраст, лет Пол, м/ж ФК СН NYHA, средний I, % II,% III,% ЭхоКГ-данные: ГД ВТЛЖ, мм рт.ст. ЛП, мм КДР, мм ИММ,г/м2 СДЛА, мм рт.ст. E/A DT, мс ВИР, мс Тип ДФ, I/псевдонор/рестр Пациенты со стабильным течением заболевания (n =40) 45,3±8,5 28/12 1,5±0,6 18 (23%) 19 (15%) 3 (4%) Пациенты с прогрессированием симптомов сердечной недостаточности (n =21) 49,2±4,8 13/8 1,9±0,8* – 5 (5,1%) 16 (21%)* 25,8±2,4 41±5,8 44±4,6 184,5±14,3 18,0±1,2 0,86±0,06 178,7±16,7 116,5±10.8 20/17/3 33,1±8,2* 55,3±5,2 * 62,2±5,8 * 286,7±16,7* 51,2 ±4,28* 2,4±0,21* 150,1±16,9* 70,2±6,8* 0/7/15* П р и м е ч а н и е : **p<0,01 – достоверность различий между пациентами с прогрессирующей сердечной недостаточностью и стабильным течением заболевания распространенная и выраженная гипертрофия миокарда (толщина стенок 35 мм и более); эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии при холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 24-48 часов Установление высокого риска внезапной смерти определяет необходимость особой, более активной врачебной тактики в отношении этой категории больных (использование пейсмекеров, дефибрилляторовкардиовертеров, проведение хирургических вмешательств). При этом наиболее адекватным лечебным мероприятием является имплантация дефибриллятора-кардиовертера с целью первичной или вторичной профилактики жизнеугрожающих аритмий и, в конечном счете, улучшения прогноза. Таким образом, увеличение частоты выявления ГКМП, поражение молодого, трудоспособного контингента больных и при этом неблагоприятный прогноз заболевания ставят перед исследователями задачу разработки критериев формирования групп пациентов с повышенным риском внезапной смерти. Одним из направлений этого поиска явилось изучение особенностей клинической картины, показателей эхокардиографии и суточного мониторирования ЭКГ у больных ГКМП и разработка критериев для прогнозирования течения заболевания. «Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009 73 Прогнозирование неблагоприятных вариантов течения первичной ГКМП позволит своевременно проводить более активную лечебную тактику у пациентов групп риска развития сердечной недостаточности, прогрессирования симптомов заболевания и риска развития внезапной смерти. Первичная гипертрофическая кардиомиопатия: частота встречаемости в республике Беларусь, варианты течения, выбор терапии, определение прогноза ЛИТЕРАТУРА 1. A Report of the American Collage of Cardiology Foundation Task Forse on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines // Eur Heart J. – 2003. – 24. – P. 1965-91. 2. Contemporary definicions and classification of the cardiomyopathies // Circulation. – 2006. – 113. – P. 1807-1816. 3. Seidman J.G., Seidman C. The genetic basis for cardiomyopathy:from mutation identification to mechanistic paradigms // Cell. – 2001. – 104. – P. 557-567. 4. Иманов Б.Ж. Генетические аспекты гипертрофической кардиомиопатии // Кардиология. – 2003.– 4. – С. 56-58. 5. Kofford M.J. Hypertrophic cardiomiopathy in large community based population: clinical outcome and identification of risk factors for sudden cardiac death and clinical deterioration // J Am Coll Cardio.– 2003. – 41 .– P. 987-993. 6. Maron B.J. Gardian J.M. Flack J.M. et al. Prevalenceof hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults. Echocadriographic analisis of 4111 subjects in the CARDIA Study. Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults // Circulation. – 1995.–92 – P. 785-9. 7. Morita H. Et al. Single-gene mutations and increased left ventricular wall thickness in the community: the Framingham Heart Study // Circulation. – 2006. – 113. – P. 2697-2705. 8. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update // Circulation. – 2006. – 87. – P.3. 9. McKenna W.J. et al. Prognosis in hypertrophic cardiomyopathy: role of age, clinical, electrocardiographic and hemodynamic features // Am J Cardiol. – 1981. – 47. – P. 532-538. 10. Maron B.J. Hypertrophic cardiomiopathy. A systematic review // JAMA. – 2002. – 287. – P. 1308-20. 11. Maron MS, Olivotto I., Betocchi S. Effect of left ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy// N Engl J Med. – 2003. – 348. – P.295-303. 74