Транспозиция сухожилий
advertisement
DAVID P. GREEN, MD Транспозиция сухожилий (реконструкция при повреждениях периферических нервов) Объем данной презентеации Прицельное внимание на 1) принципах 2) предпочтительных методах Паралич срединного нерва Паралич при низком повреждении срединного нерва Главная проблема для таких пациентовпотеря чувствительности… …для решения которой мы не можем предложить что-либо Двигательные расстройства Мы обладаем возможностями многое сделать для решения этой стороны проблемы Низкое повреждение срединного нерва Некоторые (НЕ ВСЕ) пациенты нуждаются в восстановлении оппозиции Измерение оппозиции ЧТО МЫ МОЖЕМ ИЗМЕРИТЬ? 1. АКТИВНОЕ ладонное отведение 2. Ротацию ногтевой пластинки ЛАДОННОЕ ОТВЕДЕНИЕ РОТАЦИЯ НОГТЕВОЙ ПЛАСТИНКИ (всегда измеряйте объем движений I пальца по сравнению со здоровой стороной) Восстановление оппозиции 1. 2. 3. Сухожилие поверхностного сгибателя IV пальца – Bunnell (“классический метод”) Собственный разгибатель II пальца – Burkhalter Cобственный разгибатель V пальца 4. Гипотенар (Huber) 5. Другие Предпочтение автора Восстановление оппозиции с использованием сухожилия собственного разгибателя II пальца 1. Минимальные потери на донорском участке 2. Простое «переобучение» 3. Лучший способ для восстановления активного ладонного отведения 4. Не усиливает ротацию Восстановление оппозиции с использованием сухожилия собственного разгибателя II пальца (EIP) Bill Burkhalter Разрезы №1 №5 №2 №4 №3 Длина сухожилия очень важна Сделайте небольшой клиновидный разрез в оболочке сухожилия EIP располагается ближе к локтевой стороне! Извлеките сухожилие EIP из дистального разреза Найдите переход в мышечную часть из разреза №2 На заметку: обычно это ближе к локтевой стороне, чем кажется сначала Извлеките сухожильномышечную часть из разреза №3 Максимально мобилизуйте мышечную часть. . . . . .чтобы вы могли провести сухожилие с локтевой стороны запястья Проведите вокруг запястья ПОВЕРХ ЛОКТЕВОГО СГИБАТЕЛЯ КИСТИ Сейчас я предпочитаю открывать локтевой сгибатель кисти. Будьте очень осторожны в этой области! Разрез №4-для проведения сухожилия на ладонь (и обзора локтевого сгибателя кисти) Идентификация сухожилия короткой отводящей мышцы Проведите сухожилие разгибателя II пальца в разрез №5 Швы пока не накладывайте! Зашейте все разрезы, за исключением №5 #5 Множество разных методик фиксации Я не использую длинный разгибатель I пальца x Я предпочитаю «вплетение» в сухожилие короткой отводящей мышцы LITTLER 1. Лучезапястный сустав интактен 2. I палец в максимальном ладонном отведении 3. Максимальное натяжение разгибателя II пальца Послеоперационное ведение Иммобилизация на 4 недели При сгибании запястья на 30 град – приведение I пальца Шина снимается для ЛФК через 2 недели после операции После снятия шины полная реабилитация – 3 месяца Что вы можете ожидать? Улучшение ладонного отведения Другие способы восстановления оппозиции Несколько идей Классический способ BUNNELL (FDS IV) Подумайте об использовании сухожилия III пальца, а не IV-го Сила захвата больше зависит от IV пальца HUBER Возможно, лучший способ при врожденный аномалиях в отсутствие мышц тенара Паралич при высоком повреждении срединного нерва Разница существенна для Глубокого сгибателя II пальца FDP II Длинного сгибателя I пальца FPL Паралич при высоком повреждении срединного нерва FDP II – фиксируется к сухожилию соседнему сухожилию глубокого сгибателя пальцев на предплечье FPL –транспозиция плечелучевой мышцы или короткого лучевого разгибателя на предплечье Паралич локтевого нерва Паралич при низком повреждении срединного нерва 2 проблемы: 1. «когтистая кисть» 2. «признак щипкового Развитие «когтистой кисти» Сгибание с ПФС Разгибание ПМФС Функция собственных мышц Потеря функции Переразгибания в ПФС сгибание в ПМФС Развитие «когтистой кисти» Сила собственных мышц-разгибат елей кисти тратится на разгибание ПФС Нет силы, направленной на разгибание ПМФС Лечение «когтистой кисти» Важный принцип Общая идея для всех операций – предупреждение переразгибания ПФС Важный принцип Если предотвратить переразгибание ПФС, собственные мышцы кисти могут разгибать ПМФС Операции при «когтистой кисти» Транспозиция собственных мышц кисти Тенодез собственных мыщц кисти Капсулодез Костный блок Все они предотвращают переразгибание ПФС Тест FOWLER (прием BOUVIER) Предупреждает переразгибание в ПФС Собственные разгибатели кисти могут разигибать Тест FOWLER Проверьте активное разгибание в ПМФС при предупреждении переразгибания в ПФС Показания теста FOWLER Полное разгибание в ПМФС – хороший прогноз для любого вида операции Ограничение разгибания в ПМФС – необходима транспозиция активных собственных мышц, но и в этом случае хороший результат не гарантирован Транспозиция сухожилия может осуществляться с любой стороны. . . Тыльная Ладонная НО. . . . . .оно должно проходить под глубокой поперечной межпястной связкой STILES-BUNNELL Сухожилие FDS III пальца разделяется на 4 части (или на 2, если деформированы только IV и V пальцы) Ozkan T et al: JHS 28A:35, 2003 STILES-BUNNELL Внимание: сила может быть очень большой, возможна гиперкоррекция Транспозиция сухожилия собственного разгибателя II пальца (EIP) для замещения функции собственных мышц (FOWLER) Можно использовать сухожилия собственного разгибателя II пальца для IV-V Или комбинировать с сухожилием собственного разгибателя V пальца, как показано здесь Перед операцией После операции транспозиции EIP Транспозиция сухожилия собственного разгибателя II пальца (EIP) для замещения функции собственных мышц (FOWLER) Мой любимый метод при «когтистой деформации» IV и V пальцев, вызванной изолированным повреждением локтевого нерва Сочетанное повреждение срединного и локтевого нервов При сочетанном повреждении срединного и локтевого нервов лучше использовать сухожилие собственного разгибателя II пальца для восстановления оппозиции. Тогда сухожилие собственного разгибателя V пальца – переместить для восстановлениея функции собственных мышц (или выполнить тенодез) Тест FOWLER Помните: Если у пациента сохранилось активное разгибание в ПМФС, то тенодез также эффективен Тенодез – классический метод Как при транспозиции сухожилия собственного разгибателя II пальца, можно выполнить только для IV-V пальцев, так и для 4-х пальцев Подшиты к тыльной связке Тенодез также должен проходить под глубокой поперечной межпястной связкой Фиксация к оболочкам сухожилий Я предпочитаю фиксировать к латеральной части Другие авторы предлагают фиксировать к кольцевидной связке Тенодез RIORDAN Подшиты к латеральным частям Сухожильный трансплантат идет вокруг глубокой поперечной межпястной связки (ГПМС) ГМПС Признак WARTENBERG Невозможность привести V палец в сочетании с «когтистой» деформациией или без нее Транспозиция BLACKER-KLEINERT Возьмите полоску сухожилия собственного разгибателя V пальца с локтевой стороны Проведите под лучевой частью разгибателя Проведите под глубокой поперечной межпястной связкой Фиксируйте к кольцевидной связке Капсулодез при «когтистой кисти» Главная проблема – натяжение со временем ослабевает Капсулодез при «когтистой кисти» Показан, в основном, для пациентов с минимальной силой кисти (сочетанное повреждение срединного и локтевого нервов) и недостаточным количеством сухожилий, пригодных для транспозиции №2 –признак щипковвого захвата Признак FROMENT Переразгибание в ПФС IP hyperflexion Лучший способ лечения- артродез ПФС Другие возможности Транспозиция короткого разгибателя I пальца на основную фалангу II пальца Звучит хорошо, но к функции добавляет немного Паралич лучевого нерва Паралич лучевого нерва приводит к наибольшей потере функции В чем нуждаются такие пациенты? 1 –разгибание запястья №2 разгибание № пальцев №3 – разгибание/отведение I пальца Что доступно Все эти мышцы иннервируются срединным и лучевым нервом Теоретически все возможные комбинации могут быть использованы (Смотрите главу в Operative Hand Surgery) Мышцы-синэргисты Разгибатели запястья Сгибатели пальцев Приводящие мышцы Сгибатели запястья Разгибатели пальцев Отводящие мышцы Мои предпочтения (Комбинация лучевого сгибателя кисти (FCR) 1. Круглый пронатор – на короткий лучевой разгибатель кисти (PT to ECRB) 2. Лучевой сгибатель кисти на общий разгибатель кисти (FCR to EDC II-V) 3. Длинную ладонную мышцу - на перемещенный длинный разгибатель I пальца ( PL to re-routed EPL) Почему лучевой сгибатель лучше локтевого сгибателя? 1. Простые доступы 2. Легче мобилизовать мышцу 3. Локтевой сгибатель кисти гораздо важнее для стабилизации кисти, чем лучевой сгибатель Поздний паралич межкостных мышц Лучевая девиация при разгибании запястья до операции Использование локтевого сгибателя кисти может значительно ухудшить ситуацию! Предпочтения Хотя раньше на тренингах я представлял такой способ транспозиции, сейчас я никогда применяю техники с пересадкой локтевого сгибателя кисти Сейчас я предпочитаю комбинации с лучевым сгибателем кисти Это счастливые пациенты! Техника с лучевым сгибателем кисти FCR 2 прямых продольных разреза Возьмите полоску надкостницы Закрепите полоской свободного сухожильного трансплантата Круглый пронатор – на короткий лучевой разгибатель Кисти (PT to ECRB) Фиксируйте только к ECRB Круглый пронатор – для разгибания запястья По стандартной методике – используется теоретически во всех комбинациях, но у моих пациентов наблюдался наименьший функциональный эффект Не дает силы и хорошего объема движений при разгибании Натяжение при транспозиции круглого пронатора Разгиабние запястья - 45o Круглый пронатор –в максимальном натяжении Проведите над тыльной связкой Пересеките сухожилия общего разгибателя пальцев 1.FCR to EDC 1. Лучевой сгибатель кисти на общий разгибатель кисти (FCR to EDC II-V) Добавьте натяжение. Степень натяжения индивидуальна Используйте сухожилие собственного разгибателя V пальца только при необходимости создания баланса Натяжение при транспозиции лучевого сгибателя кисти Запястье и ПФС – 0o разгибания Лучевой сгибатель – в максимальном натяжении Рассеките длинный разгибатель I пальца в месте перехода в мышечную часть Проведите под тыльной связкой и переместите на ладонную поверхность 1.PL to EPL Направление шва (PL to EPL) 1.Длинную ладонную мышцу на перемещенный длинный разгибатель I пальца ( PL to EPL) Натяжение при транспозиции длинной ладонной мышцы Запястье - 0o extension Длинная ладонная мышца и длинный разгибатель пальцев – в максимальном натяжении (обеспечивают разгибание/отведение I пальца) Новое направление сухожилий должно быть вдоль оси I пястной кости В данном случае – в тыльном направлении перемещение недостаточно Если у пациента нет длинной ладонной мышцы Хорошая альтернатива –комбинация Boyes для транспозиции : PT to ECRB FDS III to EDC FDS IV to EIP & EPL FCR to APL (& EPB) Транспозиция BOYES (FDS) Предупреждение: Сделайте большие разрезы в межкостной мембране и проведите через них мышцы Альтернатива: Произведите транспозицию вокруг предплечья с лучевой и локтевой сторон Реконструкция пр порвжении периферических нервов Много возможностей Мой совет: Начните с метода ваших учителей, а затем развивайте собственную технику DAVID P. GREEN, MD Транспозиция сухожилий (реконструкция при повреждениях периферических нервов) Объем данной презентеации Прицельное внимание на 1) принципах 2) предпочтительных методах Паралич срединного нерва Паралич при низком повреждении срединного нерва Главная проблема для таких пациентовпотеря чувствительности… …для решения которой мы не можем предложить что-либо существенное Двигательные расстройства Мы обладаем возможностями многое сделать для решения этой стороны проблемы Низкое повреждение срединного нерва Некоторые (НЕ ВСЕ) пациенты нуждаются в восстановлении оппозиции Измерение оппозиции ЧТО МЫ МОЖЕМ ИЗМЕРИТЬ? 1. АКТИВНОЕ ладонное отведение 2. Ротацию ногтевой пластинки ЛАДОННОЕ ОТВЕДЕНИЕ РОТАЦИЯ НОГТЕВОЙ ПЛАСТИНКИ (всегда измеряйте объем движений I пальца по сравнению со здоровой стороной) Восстановление оппозиции 1. Сухожилие поверхностного сгибателя IV пальца – Bunnell (“классический метод”) 2. Собственный разгибатель II пальца – Burkhalter 3. Cобственный разгибатель V пальца 4. Гипотенар (Huber) 5. Другие Предпочтение автора Восстановление оппозиции с использованием сухожилия собственного разгибателя II пальца 1. Минимальные потери на донорском участке 2. Простое «переобучение» 3. Лучший способ для восстановления активного ладонного отведения 4. Не усиливает ротацию ногтевой фаланги Восстановление оппозиции с использованием сухожилия собственного разгибателя II пальца (EIP) Bill Burkhalter Разрезы №1 №5 №2 №4 №3 Длина сухожилия очень важна Сделайте небольшой клиновидный разрез в оболочке сухожилия EIP располагается ближе к локтевой стороне! Извлеките сухожилие EIP из дистального разреза Найдите переход в мышечную часть из разреза №2 На заметку: обычно это ближе к локтевой стороне, чем кажется сначала Извлеките сухожильномышечную часть из разреза №3 Максимально мобилизуйте мышечную часть. . . . . .чтобы вы могли провести сухожилие с локтевой стороны запястья Проведите вокруг запястья ПОВЕРХ ЛОКТЕВОГО СГИБАТЕЛЯ КИСТИ Сейчас я предпочитаю открывать локтевой сгибатель кисти. Будьте очень осторожны в этой области! Разрез №4-для проведения сухожилия на ладонь (и обзора локтевого сгибателя кисти) Идентификация сухожилия короткой отводящей мышцы Проведите сухожилие разгибателя II пальца в разрез №5 Швы пока не накладывайте! Зашейте все разрезы, за исключением №5 #5 Множество разных методик фиксации Я не использую длинный разгибатель I пальца x Я предпочитаю «вплетение» в сухожилие короткой отводящей мышцы LITTLER 1. Лучезапястный сустав интактен 2. I палец в максимальном ладонном отведении 3. Максимальное натяжение разгибателя II пальца Послеоперационное ведение Иммобилизация на 4 недели При сгибании запястья на 30 град – приведение I пальца Шина снимается для ЛФК через 2 недели после операции После снятия шины полная реабилитация – 3 месяца Что вы можете ожидать? Улучшение ладонного отведения Другие способы восстановления оппозиции Несколько идей Классический способ BUNNELL (FDS IV) Подумайте об использовании сухожилия III пальца, а не IV-го Сила захвата больше зависит от IV пальца HUBER Возможно, лучший способ при врожденный аномалиях в отсутствие мышц тенара Паралич при высоком повреждении срединного нерва Разница существенна для Глубокого сгибателя II пальца FDP II Длинного сгибателя I пальца FPL Паралич при высоком повреждении срединного нерва FDP II – фиксируется к сухожилию соседнему сухожилию глубокого сгибателя пальцев на предплечье FPL –транспозиция плечелучевой мышцы или короткого лучевого разгибателя на предплечье Паралич локтевого нерва Паралич при низком повреждении срединного нерва 2 проблемы: 1. «когтистая кисть» 2. «признак щипкового захвата» Развитие «когтистой кисти» Сгибание с ПФС Разгибание ПМФС Функция собственных мышц Потеря функции Переразгибания в ПФС сгибание в ПМФС Развитие «когтистой кисти» Сила собственных мышц-разгибат елей кисти тратится на разгибание ПФС Нет силы, направленной на разгибание ПМФС Лечение «когтистой кисти» Важный принцип Общая идея для всех операций – предупреждение переразгибания ПФС Важный принцип Если предотвратить переразгибание ПФС, собственные мышцы кисти могут разгибать ПМФС Операции при «когтистой кисти» Транспозиция собственных мышц кисти Тенодез собственных мыщц кисти Капсулодез Костный блок Все они предотвращают переразгибание ПФС Тест FOWLER (прием BOUVIER) Предупреждает переразгибание в ПФС Собственные разгибатели кисти могут разигибать ПМФС Тест FOWLER Проверьте активное разгибание в ПМФС при предупреждении переразгибания в ПФС Показания теста FOWLER Полное разгибание в ПМФС – хороший прогноз для любого вида операции Ограничение разгибания в ПМФС – необходима транспозиция активных собственных мышц, но и в этом случае хороший результат не гарантирован Транспозиция сухожилия может осуществляться с любой стороны. . . Тыльная Ладонная НО. . . . . .оно должно проходить под глубокой поперечной межпястной связкой STILES-BUNNELL Сухожилие FDS III пальца разделяется на 4 части (или на 2, если деформированы только IV и V пальцы) Ozkan T et al: JHS 28A:35, 2003 STILES-BUNNELL Внимание: сила может быть очень большой, возможна гиперкоррекция Транспозиция сухожилия собственного разгибателя II пальца (EIP) для замещения функции собственных мышц (FOWLER) Можно использовать сухожилия собственного разгибателя II пальца для IV-V Или комбинировать с сухожилием собственного разгибателя V пальца, как показано здесь Перед операцией После операции транспозиции EIP Транспозиция сухожилия собственного разгибателя II пальца (EIP) для замещения функции собственных мышц (FOWLER) Мой любимый метод при «когтистой деформации» IV и V пальцев, вызванной изолированным повреждением локтевого нерва Сочетанное повреждение срединного и локтевого нервов При сочетанном повреждении срединного и локтевого нервов лучше использовать сухожилие собственного разгибателя II пальца для восстановления оппозиции. Тогда сухожилие собственного разгибателя V пальца – переместить для восстановлениея функции собственных мышц (или выполнить тенодез) Тест FOWLER Помните: Если у пациента сохранилось активное разгибание в ПМФС, то тенодез также эффективен Тенодез – классический метод Как при транспозиции сухожилия собственного разгибателя II пальца, можно выполнить только для IV-V пальцев, так и для 4-х пальцев Подшиты к тыльной связке Тенодез также должен проходить под глубокой поперечной межпястной связкой Фиксация к оболочкам сухожилий Я предпочитаю фиксировать к латеральной части Другие авторы предлагают фиксировать к кольцевидной связке Тенодез RIORDAN Подшиты к латеральным частям Сухожильный трансплантат идет вокруг глубокой поперечной межпястной связки (ГПМС) ГМПС Признак WARTENBERG Невозможность привести V палец в сочетании с «когтистой» деформациией или без нее Транспозиция BLACKER-KLEINERT Возьмите полоску сухожилия собственного разгибателя V пальца с локтевой стороны Проведите под лучевой частью разгибателя Проведите под глубокой поперечной межпястной связкой Фиксируйте к кольцевидной связке Капсулодез при «когтистой кисти» Главная проблема – натяжение со временем ослабевает q Капсулодез при «когтистой кисти» Показан, в основном, для пациентов с минимальной силой кисти (сочетанное повреждение срединного и локтевого нервов) и недостаточным количеством сухожилий, пригодных для транспозиции №2 –признак щипковвого захвата Признак FROMENT Переразгибание в ПФС IP hyperflexion Лучший способ лечения- артродез ПФС Другие возможности Транспозиция короткого разгибателя I пальца на основную фалангу II пальца Звучит хорошо, но к функции добавляет немного Паралич лучевого нерва Паралич лучевого нерва приводит к наибольшей потере функции В чем нуждаются такие пациенты? 1 –разгибание запястья №2 разгибание № пальцев №3 – разгибание/отведение I пальца Что доступно Все эти мышцы иннервируются срединным и лучевым нервом Теоретически все возможные комбинации могут быть использованы (Смотрите главу в Operative Hand Surgery) Мышцы-синэргисты Разгибатели запястья Сгибатели пальцев Приводящие мышцы Сгибатели запястья Разгибатели пальцев Отводящие мышцы Мои предпочтения (Комбинация лучевого сгибателя кисти (FCR) 1. Круглый пронатор – на короткий лучевой разгибатель кисти (PT to ECRB) 2. Лучевой сгибатель кисти на общий разгибатель кисти (FCR to EDC II-V) 3. Длинную ладонную мышцу - на перемещенный длинный разгибатель I пальца ( PL to re-routed EPL) Почему лучевой сгибатель лучше локтевого сгибателя? 1. Простые доступы 2. Легче мобилизовать мышцу 3. Локтевой сгибатель кисти гораздо важнее для стабилизации кисти, чем лучевой сгибатель Поздний паралич межкостных мышц Лучевая девиация при разгибании запястья до операции Использование локтевого сгибателя кисти может значительно ухудшить ситуацию! Предпочтения Хотя раньше на тренингах я представлял такой способ транспозиции, сейчас я никогда применяю техники с пересадкой локтевого сгибателя кисти Сейчас я предпочитаю комбинации с лучевым сгибателем кисти Это счастливые пациенты! Техника с лучевым сгибателем кисти FCR 2 прямых продольных разреза Возьмите полоску надкостницы Закрепите полоской свободного сухожильного трансплантата Круглый пронатор – на короткий лучевой разгибатель Кисти (PT to ECRB) Фиксируйте только к ECRB Круглый пронатор – для разгибания запястья По стандартной методике – используется теоретически во всех комбинациях, но у моих пациентов наблюдался наименьший функциональный эффект Не дает силы и хорошего объема движений при разгибании Натяжение при транспозиции круглого пронатора Разгиабние запястья - 45o Круглый пронатор –в максимальном натяжении Проведите над тыльной связкой Пересеките сухожилия общего разгибателя пальцев 1.FCR to EDC 1. Лучевой сгибатель кисти на общий разгибатель кисти (FCR (FCR to EDC II-V) II-V) Добавьте натяжение. Степень натяжения индивидуальна Используйте сухожилие собственного разгибателя V пальца только при необходимости создания баланса Натяжение при транспозиции лучевого сгибателя кисти Запястье и ПФС – 0o разгибания Лучевой сгибатель – в максимальном натяжении Рассеките длинный разгибатель I пальца в месте перехода в мышечную часть Проведите под тыльной связкой и переместите на ладонную поверхность 1.PL to EPL Направление шва (PL to EPL) 1.Длинную ладонную мышцу на перемещенный длинный разгибатель I пальца ( PL to EPL) Натяжение при транспозиции длинной ладонной мышцы Запястье - 0o extension Длинная ладонная мышца и длинный разгибатель пальцев – в максимальном натяжении (обеспечивают разгибание/отведение I пальца) Новое направление сухожилий должно быть вдоль оси I пястной кости В данном случае – в тыльном направлении перемещение недостаточно Если у пациента нет длинной ладонной мышцы Хорошая альтернатива –комбинация Boyes для транспозиции : PT to ECRB FDS III to EDC FDS IV to EIP & EPL FCR to APL (& EPB) Транспозиция BOYES (FDS) Предупреждение: Сделайте большие разрезы в межкостной мембране и проведите через них мышцы Альтернатива: Произведите транспозицию вокруг предплечья с лучевой и локтевой сторон Реконструкция пр порвжении периферических нервов Много возможностей Мой совет: Начните с метода ваших учителей, а затем развивайте собственную технику
