боль в плече

В.А.Широков
БОЛЬ В ПЛЕЧЕ
ПАТОГЕНЕЗ • ДИАГНОСТИКА • ЛЕЧЕНИЕ
Второе издание,
переработанное и дополненное
Москва
«МЕДпресс-информ»
2012
УДК 616.727.2
ББК 54.18
Ш64
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти
сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.
Рецензенты:
Скоромец Александр Анисимович, заведующий кафедрой неврологии СанктПетербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова,
главный невролог Санкт-Петербурга, академик РАМН, заслуженный деятель науки
РФ, доктор медицинских наук, профессор
Попова Татьяна Анатольевна, доктор медицинских наук, член президиума Ассоциации ревматологов России
Ш64
Широков В.А.
Боль в плече: патогенез, диагностика, лечение / В.А.Широков. – 2-е изд.,
перераб. и доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2012. – 240 с. : ил.
ISBN 978-5-98322-858-0
Монография посвящена междисциплинарной проблеме диагностики и лечения болевых
синдромов плечевого пояса. В книге освещены исторические аспекты изучения и современные теории механизмов поражения плечевого пояса с учетом особенностей клинической
анатомии и биомеханики. Рассмотрены вопросы эпидемиологии, значение производственных
факторов риска. Представлены современные методы инструментальной диагностики.
Книга предназначена для неврологов, ревматологов, хирургов, реабилитологов, врачей
общей практики, а также для студентов медицинских вузов.
УДК 616.727.2
ББК 54.18
ISBN 978-5-98322-858-0
© Широков В.А., 2012
© Оформление, оригинал-макет.
Издательство «МЕДпресс-информ», 2012
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Часть I. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ
И КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
1. Исторические аспекты изучения патологии плечевого пояса . . . . 10
2. Клинические классификации дегенеративно-дистрофических
заболеваний плечевого пояса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Часть II. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА
ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
3. Клиническая анатомия области надплечья
и пояса верхней конечности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4. Иннервация области надплечья и пояса верхней конечности . . . . 23
5. Мышцы плечевого пояса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
6. Кровоснабжение плечевого пояса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
7. Биомеханика плечевого пояса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Часть III. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
8. Осмотр и пальпация больных с патологией плечевого пояса . . . . . 44
9. Исследование движений в плечевом суставе . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
10. Неврологическое обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Часть IV. КЛИНИЧЕСКИЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ
И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
11. Неврологические нарушения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
11.1. Патология добавочного нерва. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
11.2. Шейная миелопатия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
11.3. Шейные радикулопатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
11.4. Шейно-плечевые плексопатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
11.4.1. Плексопатия верхнего ствола плечевого сплетения
(синдром Эрба–Дюшенна) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
11.4.2. Плексопатия среднего ствола
плечевого сплетения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
11.4.3. Плексопатия нижнего ствола плечевого сплетения
(синдром Дежерин-Клюмпке). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
11.4.4. Поражение пучков плечевого сплетения. . . . . . . . . . . . . 67
4
Содержание
11.5. Невралгическая амиотрофия Парсонейджа–Тернера . . . . . . 67
11.6. Синдромы поражения периферических нервов
(мононейропатии) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
11.6.1. Нейропатия надлопаточного нерва . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
11.6.2. Нейропатия длинного грудного нерва . . . . . . . . . . . . . . . 71
11.6.3. Нейропатия подмышечного нерва . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
11.6.4. Нейропатия дорсального нерва лопатки . . . . . . . . . . . . . 73
11.6.5. Повреждение подключичного нерва . . . . . . . . . . . . . . . . 74
11.6.6. Нейропатия лучевого нерва в подмышечной ямке. . . . . 74
11.6.7. Нейропатия срединного нерва
в подмышечной и плечевой областях . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
11.6.8. Нейропатия мышечно-кожного нерва . . . . . . . . . . . . . . . 77
11.6.9. Нейропатия локтевого нерва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
11.6.10. Нейропатия передних грудных нервов . . . . . . . . . . . . . 78
11.6.11. Нейропатия подлопаточных
и грудоспинного нервов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
11.7. Синдром верхней апертуры грудной клетки
(синдром грудного выхода) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
11.8. Нейрогенная артропатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
11.9. Цервикобрахиалгический синдром
(шейно-плечевой синдром) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
11.10. Постинсультная периартропатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
11.11. Комплексный регионарный болевой синдром . . . . . . . . . . . 89
12. Поражение периартикулярных тканей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
12.1. Адгезивный капсулит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
12.2. Повреждение вращающей манжеты плеча . . . . . . . . . . . . . . 103
12.3. Импинджмент-синдром (совместно с докт. мед. наук,
проф. С.В.Гюльназаровой) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
12.4. Ключично-акромиальный остеоартроз . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
13. Повреждения различных структур
плечевого пояса у спортсменов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
14. Миофасциальный болевой синдром. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Часть V. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
15. Клиническая диагностика
заболеваний плечевого пояса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
16. Методы лучевой диагностики. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
16.1. Рентгенография плечевого сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
16.2. Компьютерная томография плечевого сустава . . . . . . . . . . . 130
16.3. Ультразвуковое исследование плечевого сустава . . . . . . . . . 131
16.4. Магнитно-резонансная томография плечевого сустава. . . . 132
17. Электронейромиографическое обследование
(совместно с канд. мед. наук Е.Л.Лейдерман) . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Содержание
5
18. Тесты, шкалы и опросники, используемые
в диагностике и лечении заболеваний плечевого пояса,
сопровождающихся болевым синдромом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
18.1. Простой тест для оценки состояния плеча . . . . . . . . . . . . . . 138
18.2. Тест «Нарушения жизнедеятельности
при патологии плеча» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
18.3. Балл Константа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
18.4. Оксфордский опросник по состоянию плеча . . . . . . . . . . . . 142
18.5. Шкала Свансона оценки состояния плеча. . . . . . . . . . . . . . . 142
18.6. Оценка состояния плеча UCLA.
Балл конечного результата UCLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
18.7. Рейтинговый опросник по состоянию плеча . . . . . . . . . . . . 146
18.8. Госпитальная оценка для специализированной
хирургии плеча . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
18.9. Американская оценка хирургии плеча и локтя. . . . . . . . . . . 152
Часть VI . РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА
РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИИ ПЛЕЧЕВОЙ ОБЛАСТИ
19. Распространенность болевых синдромов
плечевого пояса. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
19.1. Роль эндогенных факторов риска
в развитии патологии плечевого пояса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
19.2. Экзогенные факторы риска развития дегенеративнодистрофических заболеваний плечевого пояса . . . . . . . . . . . . 159
19.2.1. Значение производственных факторов
в развитии патологии плечевого пояса . . . . . . . . . . . . . . . . 159
19.2.2. Влияние токсического действия фторидов
на развитие дегенеративно-дистрофических
заболеваний плечевого пояса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
19.2.3. Влияние производственной вибрации
на поражение костно-мышечной системы
плечевого пояса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Часть VII. МЕХАНИЗМЫ БОЛИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ
ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ СТРУКТУР ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
20. Основные механизмы поражения
периартикулярных структур плечевого пояса . . . . . . . . . . . . . . . . 165
21. Источники, механизмы, типы боли при различных болевых
синдромах плечевого пояса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
21.1. Раздражение болевых рецепторов . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
21.2. Проведение болевых импульсов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
21.3. Типы боли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
21.4. Хронизация боли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
6
Содержание
Часть VIII. ЛЕЧЕНИЕ
22. Дифференцированное и комплексное консервативное
лечение заболеваний плечевого пояса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
22.1. Медикаментозная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
22.1.1. Нестероидные противовоспалительные средства . . . . 177
22.1.2. Глюкокортикостероиды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
22.1.3. Препараты глюкозамина и хондроитина сульфата. . . . 180
22.1.4. Антиконвульсанты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
22.1.5. Местные анестетики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
22.1.6. Опиоидные анальгетики. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
22.1.7. Антидепрессанты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
22.1.8. Миорелаксанты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
22.1.9. Антихолинэстеразные препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
22.2. Локальная инъекционная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
22.3. Аппаратная физиотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
22.3.1. Ударно-волновая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
22.3.2. Криотерапия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
22.3.3. Электронейромиостимуляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
22.4. Мануальная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
22.5. Рефлексотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
22.6. Кинезиотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
22.7. Особенности ведения больных с хроническим болевым
синдромом плечевого пояса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
22.8. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических
заболеваний плечевого пояса
(докт. мед. наук, проф. С.В.Гюльназарова) . . . . . . . . . . . . . . . . 211
22.8.1. Артроскопия плечевого сустава. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
22.8.2. Оперативное лечение заболеваний
плечевого сустава. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Часть IX. ДИАГНОСТИКА И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
23. Диагностика профессиональных заболеваний
плечевого пояса. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
24. Медико-социальная экспертиза профессиональных
заболеваний плечевого пояса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Алфавитный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
ПРЕДИСЛОВИЕ
Хронические болевые синдромы остаются одной из актуальных и дорого обходящихся обществу медицинских проблем. Проблема боли
в плече является междисциплинарной: различные формы поражения
плечелопаточной области встречаются в практике неврологов, ортопедов, ревматологов и врачей других специальностей. Говоря словами
американского хирурга Э.Кодмана, «боль в плече трудна для диагностики, лечения и для определения места возникновения патологии»? Это
связано с тем, что поражения плечелопаточной области разнообразны
по этиологии и имеют различия в механизме поражения.
До настоящего времени сохраняется укоренившееся мнение о ведущей роли шейного остеохондроза в развитии болевых синдромов плеча.
Проблема неоднозначна; несомненно, нарушение нейротрофической
функции вследствие ирритативных или компрессионных невральных
поражений может способствовать формированию в области плеча locus
minoris resistentiae и предрасполагать к формированию тендинозов, капсулита и других дегенеративно-дистрофических заболеваний плечевого
пояса. Но нельзя не учитывать значение патологической импульсации
от внутренних органов (в частности, от желчного пузыря, легких) в диагностике и в лечении каждого больного. Высокая распространенность
болевых синдромов плеча обусловлена не только инволютивными дегенеративными изменениями в околосуставных тканях плечевого сустава,
но и повышенными требованиями, предъявляемыми к нему в повседневной жизни, особенно в неблагоприятных бытовых и профессиональных условиях.
Появляются новые данные о механизмах боли, развивается новое
научное направление – фармакогеномика. Генетические исследования
в этой области позволят определить индивидуальную чувствительность
пациента к конкретному препарату. Не исключено появление в ближайшее время анальгетиков, одновременно воздействующих на невропатический и ноцицептивный механизмы боли. Разрабатываются новые
реабилитационные технологии. Растет количество малоинвазивных хирургических методов лечения, позволяющих больным не только сохранить трудоспособность, но и добиваться высоких результатов в спорте. Однако врачи в условиях практического здравоохранения не всегда
имеют возможность ознакомиться с новыми достижениями и применить их, и это снижает уровень качества оказания помощи больным.
Еще одна проблема – несовершенство форм учета заболеваний плечевого пояса как в соответствующих разделах Международной классификации болезней, так и в отечественной классификации заболеваний.
Отсутствие единого подхода к диагностике затрудняет получение информации о заболеваемости, распространенности патологии плечевого
8
Предисловие
пояса и ограничивает выбор адекватных и эффективных лечебных технологий.
Следует отметить, что инструментальные методы диагностики заболеваний плечевого пояса достаточно полно отражены в специальной
литературе, поэтому мы сфокусировали внимание на функциональной анатомии и клиническом обследовании больного. Какими бы чувствительными и специфичными ни являлись нейровизуализационные
и электрофункциональные методики обследования, их роль вспомогательна. Приоритет принадлежит врачу-клиницисту: неврологу, хирургу – специалисту, который принимает решение на основании анализа
всей полученной информации.
В заключение хочу поблагодарить свою семью за терпение, понимание и помощь в работе над монографией.
Особую благодарность выражаю коллективу клиники Екатеринбургского медицинского научного центра (директор – докт. мед. наук
В.Б.Гурвич), коллегам – неврологам, хирургам, ревматологам.
Часть I
ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ
И КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
1. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ
ПАТОЛОГИИ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
Развитие представлений о поражении периартикулярных тканей области плечевого сустава – любопытная страница истории медицины, не
менее интересная, чем хронологическая цепочка «ишиас – радикулит –
остеохондроз – дорсопатия». И эта эволюция дефиниций лишний раз
подтверждает известный факт, что медицинская терминология отражает уровень знаний о том или ином патологическом явлении в определенный временной период.
Пожалуй, трудно найти в ревматологии заболевание (точнее, группу
заболеваний), имевшее на протяжении последних ста лет столько названий. В 1872 г. S.Duplay предложил термин «periarthritis humeroscapularis»
для синдрома, характеризующегося скованностью и хронической болью в области плечевого сустава, обусловленного поражением периартикулярных тканей. В последующем для определения патологии этой
области в англоязычной литературе использовались термины «Duplaydisease», «painful shoulder», «frozen shoulder», «shoulders of fifties»,
«periarthritis humeroscapularis», в немецких источниках – «schmerzhafte
Schultersteife» и т.д.
Так или иначе, термин «плечелопаточный периартрит» (ПЛП) прочно
вошел в клиническую практику многих поколений врачей и продолжает использоваться в отечественной клинической практике до настоящего
времени, несмотря на то что в 10-м пересмотре Международной классификации болезней (МКБ) этот диагноз исключен. Если во времена
S.Duplay ПЛП ассоциировался с «замороженным плечом», то в последующем термин «ПЛП» стал собирательным для обозначения всех периартикулярных поражений плечевой области (рис. 1.1). Этот термин подкупал своей простотой (указывая на поражение структур рядом с суставом,
но не самого сустава), не обязывал врача углубляться в детальную характеристику пораженных анатомических образований и в результате своей
универсальности и практичности надолго обосновался в медицине.
ПЛП активно изучался врачами различных специальностей (неврологами, хирургами, ревматологами), которые привносили в видение
1. Исторические аспекты изучения патологии плечевого пояса
11
Плечелопаточный
периартрит
Адгезивный капсулит
Сдавление ротаторов плеча
Отрыв суставной губы
(дефект Банкарта)
Ключично-акромиальный
артроз
Тендинозы: надостной,
двуглавой и др. мышц
Цервикобрахиалгия
(шейно-плечевой синдром)
Радикулопатии C5, C6
Нейропатии: надлопаточная,
подмышечная и др.
Постинсультная периартропатия
Комплексный регионарный
болевой синдром
Рис. 1.1. «Плечелопаточный периартрит» – диагноз собирательный.
проблемы специфические для каждой из этих специальностей представления.
Со времен S.Duplay процесс в околосуставных тканях рассматривался как воспалительный с вовлечением плечевого сплетения, которое
связывали с вторичным распространением процесса на нервы. В последующие годы многие авторы, исследуя операционный материал и ткани,
полученные на аутопсии, отвергли истинно-воспалительную природу
синдрома. Было установлено, что в основе нарушений околосуставных
образований плечевого сустава доминируют дистрофические и дегенеративные изменения, хотя и сопровождаются явлениями асептического «стерильного» воспаления [Крупко И.Л., 1975; Попелянский Я.Ю.,
2003]. Полученные данные явились основанием для введения в клиническую практику термина «периартроз». По этой причине окончание
-ит чаще применялось при обозначении ревматоидных и других воспалительных процессов в области плеча. Предположение о том, что понятие «периартроз» является не только взаимозаменяемым по отношению
к понятию «периартрит», но имеет и более широкий смысл, включая
в себя дегенеративно-дистрофические изменения околосуставных тканей, в том числе и асептико-воспалительного характера, позволяло отечественным неврологам до принятия МКБ повсеместно применять диагноз «плечелопаточный периартроз».
В трактовании диагноза плечелопаточного периартроза можно выделить несколько подходов. Первый подход заключается в том, что
этим термином объединяются различные формы поражения плечелопаточной области дегенеративно-дистрофического характера. Во многих
отечественных руководствах в это понятие включаются внесуставные
дистрофические заболевания мягких тканей, окружающих плечевой
12
Часть I. Исторические аспекты изучения и классификация заболеваний плечевого пояса
сустав, поэтому изучение вопросов распространенности, механизмов
поражения, лечения в основном связано именно с диагнозом «плечелопаточный периартроз».
Основными синдромами, часто скрывающимися под маской плечелопаточного периартроза, являются артрозы ключично-акромиальных
сочленений, дистрофические изменения вращающей манжеты плеча.
Часто имеют место микронадрывы сухожилий (тендинозы) отдельных
мышц (двуглавой, надостной), повреждения связок (например, ключично-акромиальной). В ряде случаев могут поражаться подакромиальная,
поддельтовидная слизистые сумки. Подобная клиническая картина
(признаки плечелопаточного периартроза) достаточно часто встречается при нейродистрофической форме цервикобрахиалгии, компрессионно-ишемических поражениях плечевого сплетения, корешков и нервов,
преимущественно надлопаточного и подмышечного.
Поэтому в зарубежной литературе, особенно по мере того как становится ясным обобщающий характер диагноза ПЛП, появляются другие
дефиниции: «болезненное плечо», «шейно-плечевой синдром», «плечо
пятидесятилетних», – подразумевающие боль в шейно-плечелопаточной области при отсутствии корешковой симптоматики.
Другой подход заключается в том, что многие авторы под понятием «плечелопаточный периартрит», или «замороженное плечо», предполагают поражение капсулы сустава – капсулит и считают, что данный синдром является исходом или осложнением течения различных
форм поражения плечелопаточной области – тендинозов, лигаментозов
и других патологических состояний, которые с течением времени бывает трудно выделить в общей картине периартроза [Попелянский Я.Ю.,
2003; Klami P.,1962; Konermann H., 1987; Kopell H.P., 1959]. Некоторые авторы подчеркивают, что часто наблюдаются «смешанные случаи» [Olsson O., 1953; Seze S. de, 1970] или «ассоциативные формы»
[Nicholson G., 1985; Schappert S.M., 1995].
Сторонники третьего подхода считают, что плечелопаточный периартроз – независимое идиопатическое заболевание [Wilde R.Z., 1973].
Кроме этого, имеется много сторонников спондилогенной теории
ПЛП. Первым обратил внимание на связь ПЛП с шейным остеохондрозом F.Reischauer (1957). Его аргументами были: возраст старше
35 лет, когда часто встречаются изменения в шейном отделе и плечевом
суставе; частое сочетание с невралгией, иррадиирующие боли в кисть
и пальцы.
Вслед за F.Reischauer в России идею шейного вертеброгенного синдрома подхватил Я.Ю.Попелянский, рассматривая его как проявление
нейроостеофиброза, возникающего в брадитрофных тканях плечевого
пояса из-за раздражения структур шейного отдела позвоночника при
шейном остеохондрозе. Во многом благодаря работам этого ученого
и клинициста проявления ПЛП расценивались как нейродистрофиче-
1. Исторические аспекты изучения патологии плечевого пояса
13
ская форма цервикобрахиалгии, что нашло отражение в отечественной
классификации вертеброгенных заболеваний (1984).
Признавая ведущую роль шейного остеохондроза в возникновении
периартроза, Я.Ю.Попелянский уточнял, что «на ранней стадии развития синдрома можно различать симптомы, типичные для той или иной
формы периартрита, и отдифференцировать их друг от друга, а на поздней, когда вовлекаются уже все структуры плечевого пояса, клиническая картина приобретает общие черты».
В 1994 г. экспертами Международной ассоциации по изучению
боли предложен термин «комплексный регионарный болевой синдром»
(КРБС), который объединяет в себе чувствительные, двигательные
и вегетативно-трофические расстройства.
В историческом аспекте первые описания данного синдрома
(рис. 1.2) в виде интенсивных болей жгучего характера, сопровождающихся вегетативными и трофическими расстройствами, принадлежат
великому отечественному хирургу Н.И.Пирогову (1837). Спустя несколько лет американский врач и исследователь В.Митчелл при описании аналогичного состояния использовал термин «эритромелалгия»,
а спустя некоторое время, в 1867 г., – «каузалгия». В 1900 г. П.Зудек ввел
Болевой синдром в области плеча и верхней конечности
Плечелопаточный периартрит
«Periarthrite scapulohumerale» (S.Dupley)
Посттравматическая гиперэстезия
(Н.И.Пирогов)
Адгезивный (ретрактильный)
капсулит
– Эритромелалгия
– Каузалгия
(В.Митчел)
Синдром сдавления
ротаторов плеча
(синдром «столкновения»,
impingment-синдром,
синдром Банкарта)
Синдром «плечо–кисть»
(Д.Стэйнброкер)
Рефлекторная
симпатическая дистрофия
(Дж.Эванс)
Комплексный регионарный
болевой синдром
Рис. 1.2. Эволюция дефиниций.
14
Часть I. Исторические аспекты изучения и классификация заболеваний плечевого пояса
термин «дистрофия», обратив внимание на развитие в отечной конечности локальных остеопорозных изменений. В 1947 г. Д.Стейнброкер описал синдром «плечо–кисть», сопровождающийся болью, отечностью
и вегетативными расстройствами, возникающими после инфарктов миокарда, инсультов, травм и воспалительных заболеваний (Данилов А.Б.,
Давыдов О.С., 2007). Практически в это же время Дж.Эванс для обозначения аналогичных состояний ввел термин «рефлекторная симпатическая дистрофия». В хирургической практике использовался термин
«посттравматический нейродистрофический синдром». В МКБ-9 был
предложен термин «733.7 Алгоневродистрофия».
Включение рефлекторной симпатической дистрофии в группу так
называемых симпатически поддерживаемых болей связано с тем, что
в части случаев боль прекращается после проведения симпатической
блокады. Однако в последнее время выяснилось, что большое число больных наряду с «симпатически поддерживаемой болью» имеют
«симпатически независимую боль», что и побудило экспертов Международной ассоциации по изучению боли в классификации болевых синдромов в 1994 г. предложить термин «комплексный регионарный болевой синдром».
Современный уровень знаний о заболеваниях периартикулярных
тканей плечевого сустава благодаря появившимся методам нейровизуализации позволяет детализировать, проводить дифференциальный диагноз, что обеспечивает выбор наиболее рационального и адекватного
лечения больных.
Например, с появлением артроскопии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) плечевого сустава стала возможной клиническая детализация повреждений суставной губы суставного отростка лопатки.
В начале 1980-х годов в клинической практике появился новый диагноз – «impingement syndrome» (синдром «столкновения»), раскрывающий новые проблемы биомеханики, диагностики и лечения патологии
плечевого пояса [Neer C.S., 1972].
2. КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ ДЕГЕНЕРАТИВНОДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
Попытки серьезного изучения периартикулярных поражений плечевого
сустава всегда обнажали гетерогенность клинических форм ПЛП и несостоятельность их объединения в одно заболевание. В результате каждый автор, изучавший ПЛП на протяжении всего ХХ в., считал своим
долгом предложить собственную классификацию и терминологию этой
группы заболеваний. Нельзя не согласиться с мнением А.Г.Беленького
(2004), что «широкое использование термина «плечелопаточный периартрит» принесло не столько пользы, сколько осложнило понимание
2. Клинические классификации дегенеративно-дистрофических заболеваний плечевого пояса
15
проблемы периартикулярных поражений области плечевого сустава
в целом».
Следствием этого процесса стало появление огромного количества
работ, посвященных ПЛП; при этом оставалось неясным, изучали авторы одно или разные заболевания. Это привело к невозможности сопоставления результатов исследований, в частности по оценке эффективности сравнения различных методов лечения.
В последние десятилетия, характеризующиеся унификацией международной медицинской терминологии и тенденцией к использованию
в классификациях заболеваний анатомо-патогенетического принципа,
термин «плечелопаточный периартроз» практически исчез из научной
медицинской литературы. В МКБ-10 (1995) диагноз ПЛП отсутствует1.
Предлагаемые ранее отечественными авторами классификации поражения плечелопаточной области в зависимости от степени выраженности болей и ограничения движений: «острое болезненное плечо»,
«простое болезненное плечо», «смешанное плечо» (боль и выраженное
ограничение движений), «блокированное плечо» (ограничение активных и пассивных движений) – не прижились в клинической практике.
Существует много подходов для выбора критериев построения классификаций, и выбор определенной позиции обусловлен интересом исследователя. Например, патологоанатом может отдать предпочтение
анатомической локализации поражения; практического врача интересует причина, этиология болезненного процесса; организатора здравоохранения – конкретные проявления заболевания, этиология и статистика. В существующей официальной международной классификации
болезней предпринята попытка компромисса между подходами к диагностике, которые основаны на этиологии, анатомической локализации
и др., и эта попытка преследует прежде всего статистические цели. Считаем целесообразным напомнить фрагменты синдромологии патологии
плечевого пояса в различных рубриках ушедшей в историю МКБ-10
(1976) по сравнению с действующей классификацией (см. табл. 2.1).
Несомненно, классификации различных патологических состояний
постоянно меняются по мере накопления новых научных знаний. Заболевания плечевого пояса в этом плане не являются исключением. Существует целый ряд их классификаций, многие из которых представляют лишь исторический интерес. В клинической практике специалисты
разных профессий – хирурги, неврологи, ревматологи – пользуются
своими классификациями заболеваний плечевого пояса, хотя в силу
физиолого-анатомических особенностей патология плечевого сустава
и окружающих его тканей является междисциплинарной проблемой.
1
В МКБ-10, принятой в 1976 г., диагноз «периартрит области плечевого сустава. Лопаточноплечевой фиброзит» был включен в раздел «Ревматизм» (725–729). – Здесь и далее прим. авт.
16
Часть I. Исторические аспекты изучения и классификация заболеваний плечевого пояса
Таблица 2.1
Изменения в формулировке диагнозов заболеваний плечевого
пояса в МКБ-9 и -10
МКБ-9
МКБ-10
Болезни нервных корешков и сплетений
353.0 Поражение плечевого сплетения
G54.0 Поражение плечевого сплетения
353.5 Невралгическая амиотрофия (син- G54.5 Невралгическая амиотрофия
дром Парсонейджа–Олдрена–Тернера)
359.1 Наследственная прогрессирующая Входит в мышечные дистрофии как
мышечная дистрофия
миотонические расстройства и как
Плечелопаточно-лицевая дистрофия
врожденные миопатии (G71.2)
Ревматизм (725–729)
726 Периферические энтезопатии
и близкие синдромы
М77 Другие энтезопатии
М77.8 Другие энтезопатии, не классифицируемые в других рубриках
726.0 Адгезивный капсулит
М75.0 Адгезивный капсулит плеча
726.1 Синдром сдавления ротаторов
М75.1 Синдром сдавления ротаторов
плеча и близкие нарушения
плеча
Болезни синовиальных сумок и сухожилий в плечевой области
726.2 Другие поражения плечевой области, не классифицируемые в других
рубриках
Периартрит области плечевого сустава
Лопаточно-плечевой фиброзит
М75.8 Другие поражения плеча
М75.9 Поражение плеча неуточненное
728.2 Мышечная слабость и атрофия,
вызванная бездействием, не классифицируемая в других рубриках
М62.5 Истощение и атрофия мышц, не
классифицируемая в других рубриках
Миофиброз
М62.8 Другие уточненные поражения
мышц
733 Другие болезни костей и хрящей
М94.8 Другие уточненные поражения
хрящей
М94.9 Поражение хряща неуточненное
733.6 Болезнь Титце
М94.0 Синдром хрящевых реберных
соединений (Титце)
733.7 Алгоневродистрофия
М89.0 Алгоневродистрофия
Часть II
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И БИОМЕХАНИКА ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
3. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ НАДПЛЕЧЬЯ
И ПОЯСА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Согласно Парижской анатомической номенклатуре под термином «плечевой пояс» (cingulum membri superioris) подразумевается «совокупность костей (ключицы и лопатки), соединенных между собой акромиально-ключичным суставом, с грудной клеткой – грудино-ключичным
суставом и мышцами, удерживающими лопатку, со свободной верхней
конечностью – плечевым суставом» (1984).
Как следует из определения, в формировании плечевого пояса участвуют три истинных сустава: плечелопаточный (art. glenohumeralis),
акромиально-ключичный (art. acromioclavicularis), грудино-ключичный (art. sternoclavicularis) и «сумочный» акромиально-плечевой – акромиально-плечевое сочленение (art. superohumeralis).
Плечелопаточный (плечевой) сустав (art. glenohumeralis)
(рис. 3.1) – самый подвижный сустав тела, имеет шаровидную форму
и образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки;
обладает обширным объемом движений – отведением, приведением,
Acromion
Capsula articularis
Lig. transversum
scapulae superius
Tendo m. bicipitis
brachii (caput
longum)
Scapula
Membrana fibrosa
Membrana
synovialis
Cavum
articulare
Capsula articularis
Рис. 3.1. Плечелопаточный (плечевой) сустав.
18
Часть II. Клиническая анатомия и биомеханика плечевого пояса
сгибанием, разгибанием, наружной и внутренней ротацией. Поднятие
руки до вертикального положения (циркумдукция) является интегральным, включающим сгибание, отведение и ротацию плеча.
Большая свобода движений обусловлена особенностями анатомии
плечевого сустава. Головка плечевой кости имеет сферическую, а суставная впадина (cavitas glenoidalis) – овальную форму.
Суставная впадина образована суставным отростком лопатки и окружена фиброзно(волокнисто)-хрящевым кольцом (суставной губой).
Таким образом, суставная губа, имея очень прочную связь с ободком
суставного отростка лопатки, увеличивает площадь соприкосновения
и глубину суставной впадины лопатки, тем самым укрепляя сустав.
Однако только 1/3 поверхности головки плечевой кости находится
в суставной ямке, остальная часть соприкасается с капсулой сустава,
допускающей большую амплитуду движений. Такие анатомические
особенности обусловливают нестабильность сустава и предрасполагают к более частым вывихам.
Инволютивным изменениям в плечелопаточном суставе сопутствуют одновременные изменения в субакромиальной области, вращающей манжете плеча (ВМП) и в сухожилии длинной головки двуглавой
мышцы плеча. Симптомы их доминируют в клинической картине возрастных изменений над признаками артроза плечелопаточного сустава.
В соответствии с особенностями строения и функциональной нагрузки
артроз плечелопаточного сустава наблюдается редко.
Акромиально-ключичный сустав (art. acromioclavicularis) является плоским синовиальным суставом и образован соединением дистального конца ключицы с акромиальным отростком лопатки. Ключица
посредством среднего листка фасции связана с I ребром, к которому
подвешена плевра и прикреплена связка, поддерживающая перикард.
Соединение в суставе осуществляется фиброзно-хрящевой прослойкой, которая нередко формируется в диск. Сустав укреплен двумя
связками, образующими своеобразную крышу над капсулой плечевого
сустава: акромиально-ключичной (lig. аcromioclaviculare), вплетающейся в капсулу сустава, и клювовидно-ключичной (lig. сoracoclaviculare),
соединяющей лопатку и ключицу. Она начинается от клювовидного отростка и прикрепляется к нижней поверхности ключицы.
Клювовидно-ключичная связка состоит из двух частей: медиальной
и латеральной. Латеральная подразделяется на конусовидную, расположенную более медиально, и трапециевидную связки. Эти две связки лежат в двух плоскостях почти под прямым углом друг к другу и образуют
угол, открытый кпереди и кнутри.
Поверхностные переплетающиеся волокна связок играют очень
важную роль в удержании и контакте суставных поверхностей акромиально-ключичного сустава и препятствуют подвывиху. Собственной
суставной сумки акромиально-ключичный сустав не имеет и в биоме-
3. Клиническая анатомия области надплечья и пояса верхней конечности
19
ханическом смысле дублирует все движения в грудино-ключичном сочленении.
Функционально данный сустав является шаровидным суставом
и участвует почти во всех движениях плечевого сустава. Кроме того,
физическое усилие на руку начиная с кисти и предплечья передается
через головку плечевой кости и через акромиально-ключичный сустав,
ключицу, грудину и далее на туловище. Причем изменение направления
действия силы и ее смягчение происходят в первую очередь в ключично-акромиальном суставе, выполняющем функцию буфера. Поэтому
поражение этого сочленения особенно распространено у лиц с повышенной физической нагрузкой на плечевой пояс.
Дегенеративные изменения в акромиально-ключичном суставе вызывают боль и дальнейшее сужение подакромиального пространства.
Грудино-ключичный сустав (art. sternoclavicularis) является седловидным синовиальным суставом и представляет собой соединение медиальной части ключицы и рукоятки грудины, сустав разделен на две
полости хрящевым суставным диском. Этот сустав имеет две оси и две
степени свободы, что с позиции биомеханики характеризуется как универсальный сустав. Тем не менее в нем возможна и некоторая осевая
ротация, что позволяет считать этот сустав трехостным [Капанджи Р.,
2008]. Грудино-ключичный сустав укреплен очень прочной короткой
и широкой грудино-реберной связкой (lig. sternoclaviculare anterior еt
posterior), связывающей грудину с I ребром, грудино-ключичной (передней и задней) и межключичной связками.
Грудино-ключичный сустав поражается при ревматоидном артрите,
серонегативных спондилоартритах, синдроме Титце.
Акромиально-плечевое сочленение (art. superohumeralis). Уникальность этого сочленения состоит в том, что оно представляет собой
единственное место в организме человека, где мышца или сухожилие
располагаются между двумя костями. Верхняя часть головки плечевой кости покрыта вращающей манжетой; в свою очередь, манжета
сверху ограничена нижней частью акромиона. Поэтому зачастую при
физическом перенапряжении (спортивном, производственном и др.) сухожилие надостной мышцы (а в некоторых случаях – подлопаточной
и подостной мышц) оказывается повреждено в этой области. Акромиально-плечевое сочленение получило название «надостный выход»,
включает в себя субакромиальную сумку (bursa subacromialis) и граничит сверху и медиально с клювовидно-акромиальной связкой. В случае
травматизации и/или отечности упомянутых структур в этом участке
формируется синдром «столкновения».
Поскольку движения в плечевом суставе осуществляются с участием
лопатки, следует напомнить о так называемом лопаточно-грудном суставе, который представляет собой плоскость скольжения, находящуюся
между подлопаточной, передней зубчатой мышцами и грудной клеткой.
20
Часть II. Клиническая анатомия и биомеханика плечевого пояса
В норме лопатка занимает пространство от II до V ребра. По отношению к остистым отросткам позвонков (средняя линия) ее верхневнутренний угол соответствует остистому отростку I грудного позвонка;
нижний угол – остистому отростку VII или VIII грудного позвонка. Верхушка ее ости лежит на уровне остистого отростка III грудного позвонка. Внутренний край лопатки отстоит на 5–6 см кнаружи от остистых
отростков грудных позвонков.
Лопатка выполняет ряд движений:
• приведение/отведение;
• поднятие/опускание;
• ротация во фронтальной плоскости вокруг вертикальной оси («колокольчик»);
• качание.
В процессе отведения суставная впадина выполняет сложную серию
движений, поднимаясь и перемещаясь кнутри, чтобы позволить большому бугорку плечевой кости не столкнуться с акромиальным отростком спереди и проскочить под акромиально-клювовидной связкой.
Лопатка скользит по выпуклой поверхности ребер. Часто здесь возникает хруст или скрип в результате фиброзных процессов.
Плечевой сустав укрепляет так называемая вращающая манжета (вращающий «обшлаг»), в состав которой входят мышцы, являющиеся короткими ротаторами плеча: впереди – подлопаточная
(m. subscapularis) сзади – подостная (m. infraspinatus) и малая круглая
(m. teres minor) и сверху – надостная (m. supraspinatus).
Неслучайно плечевой сустав называют мышечным суставом. Заболевания или повреждения сухожилий коротких ротаторов создают помехи, препятствующие ритмичному отведению руки в начальной фазе.
Сухожилия надостной, подостной мышц короткие, толстые. Тут же,
над наружно-верхней поверхностью капсулы, медиальнее прикрепления их к бугоркам плечевой кости, сухожилия сливаются между собой
и с капсулой, прикрепляясь к большому бугорку.
Капсула плечелопаточного сустава прикреплена на лопатке по
краю суставной впадины, на плечевой кости – к анатомической шейке.
При расслабленном (приведенном) положении плеча капсула сустава
образует со стороны подмышечной впадины заворот, дупликатуру. При
поднятии плеча заворот капсулы расправляется, что обусловливает значительную подвижность плечевого сустава. Длительное приведенное
положение плеча, особенно при раздраженном состоянии синовиальной оболочки, наряду с другими изменениями приводит к образованию
спаек и сращений сближенных поверхностей дупликатуры суставной
капсулы, к стойкой приводящей контрактуре плечевого сустава. Данный
механизм поражения имеет место в развитии адгезивного (контрактильного) капсулита.
3. Клиническая анатомия области надплечья и пояса верхней конечности
21
Капсула имеет два отверстия, образованные выпячиванием внутренней (синовиальной) оболочки, через которые в полость сустава проникают подлопаточная мышца и сухожилие длинной головки двуглавой
мышцы плеча, которому выпячивание синовиальной оболочки создает
синовиальное влагалище.
Большая подакромиальная сумка (bursa subacromialis) (рис. 3.2)
представляет собой обширное сложное образование, распространяющееся под клювовидный отросток с одной стороны и под смежные
мышцы – с другой. Эта сумка, относящаяся к глубоким, формируется
еще до рождения в ответ на движения плода. У молодых она изолирована от плечелопаточного сустава и сообщается с ним только при патологических условиях. На аутопсиях пожилых людей сообщение («соустье») между полостью плечевого сустава и подакромиальной сумкой,
возникающее в результате надрыва (разрыва) дегенеративно-измененной вращающей манжеты, встречается часто.
Подкожная акромиальная
слизистая сумка
Слизистая сумка
надостной мышцы
Подакромиальная
слизистая сумка
Поддельтовидная
слизистая сумка
Синовиальное межбугорковое
влагалище, окружающее
сухожилие длинной головки
двуглавой мышцы плеча в
межбугорковой борозде
плечевой кости
Рис. 3.2. Сумки плечевого сустава.
Слизистая сумка
клювовидноключичной связки
Часть II. Клиническая анатомия и биомеханика плечевого пояса
22
Подакромиальная сумка имеет гладкую блестящую, скользящую
в местах соприкосновения в области дупликатуры внутреннюю поверхность. В нормальных условиях сумка содержит ничтожное количество
жидкости; воспалительные изменения сумки, первичные и вторичные,
увеличивают количество содержимого. Выпот сопровождается болями
при движениях вследствие растяжения сумки. Увеличение выпота чаще
всего бывает вторичным, обусловленным поражением структур, примыкающих к сумке.
Подакромиальная сумка принимает непосредственное участие
в движениях плеча и прежде всего обеспечивает гладкое скольжение
между ВМП и нижней поверхностью акромиального отростка. Ее продолжение в латеральном направлении формирует субдельтовидную синовиальную сумку.
Подклювовидная сумка (bursa subcoracoioleus) (рис. 3.2), расположенная между клювовидным отростком и капсулой, в отдельных случаях может соединяться с подакромиальной сумкой.
Связки плечевого сустава. На внутренней поверхности суставной капсулы располагаются три суставно-плечевые связки (lig.
glenohumeralia): верхняя, средняя и нижняя. Они прикрепляются с одной стороны к анатомической шейке плечевой кости, с другой – к суставной губе лопатки. Верхняя и средняя связки разделяются отверстиями сумки, расположенной под подлопаточной мышцей. Связки
укрепляют переднюю поверхность капсулы плечевого сустава.
Кроме того, плечевой сустав имеет мощную клювовидно-плечевую
связку (lig. соrасоhumerale) (рис. 3.3). Она представляет собой уплотнение фиброзного слоя капсулы, которое простирается от наружного края
Акромиальноключичная связка
Клювовидно-ключичная связка
Трапециевидная связка
Конусовидная связка
Акромион
Клювовидноакромиальная
связка
Клювовидный
отросток
Рис. 3.3. Связки плечевого сустава.
4. Иннервация области надплечья и пояса верхней конечности
23
клювовидного отростка к большому бугорку плечевой кости, укрепляя
капсулу с верхней и задней стороны. Направление ее волокон почти точно
совпадает с ходом сухожилия двуглавой мышцы (tendo m. bicipitis brachii).
Клювовидно-акромиальная связка (lig. сoracoacromiale) – широкая
связка, соединяющая передний край акромиона с клювовидным отростком лопатки; располагается над плечевым суставом и вместе с акромионом и клювовидным отростком лопатки образует свод плеча. Свод
плеча защищает плечевой сустав сверху и тормозит вместе с натяжением суставной капсулы отведение плеча и поднятие руки кпереди или
в сторону выше уровня плеча. Дальнейшее движение конечности вверх
совершается за счет движения вместе с ней лопатки.
4. ИННЕРВАЦИЯ ОБЛАСТИ НАДПЛЕЧЬЯ
И ПОЯСА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Иннервация надплечья и плечевого пояса верхней конечности осуществляется одним черепным – добавочным – и спинномозговыми нервами,
формирующими шейное (С3–С 4) и плечевое (С5–Тh1) сплетения.
Добавочный (XI черепной) нерв является двигательным нервом
и принимает участие в иннервации трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Волокна этого нерва частично формируются
из краниального корешка в продолговатом мозге (ниже корешков блуждающего нерва) и спинального корешка, который отходит от столба клеток (ядро добавочного нерва), располагающегося в дорсолатеральной
части переднего рога спинного мозга от I до VI шейных сегментов (см.
рис. 4.1). При этом сегменты СI–С II иннервируют преимущественно
гомолатеральную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а сегменты СIII–С IV иннервируют главным образом трапециевидную мышцу.
Спинномозговые волокна проходят в составе бокового канатика
спинного мозга и выходят из спинного мозга между зубчатой связкой
и задними спинномозговыми корешками. Затем они объединяются,
формируя спинальную ветвь, и поднимаются в субарахноидальное пространство, попадая в череп через большое затылочное отверстие.
Краниальный и спинальный корешки объединяются и выходят из черепа через яремное отверстие. Затем краниальная ветвь отходит в виде
внутренней ветви и присоединяется к блуждающему нерву, направляясь к глотке и гортани. Наружная ветвь достигает области шеи, проходя
между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной; затем пенетрирует и иннервирует грудино-ключично-сосцевидную мышцу и выходит у ее заднего края; далее пересекает задний шейный треугольник и иннервирует трапециевидную мышцу. Предполагается, что
иннервация грудино-ключично-сосцевидной мышцы также частично
осуществляется ветвями блуждающего нерва.
Часть II. Клиническая анатомия и биомеханика плечевого пояса
24
Заднее ядро
блуждающего
нерва
Двойное ядро
Яремное отверстие
Верхний узел
Пирамидный
путь
Экстрапирамидные
волокна к ядру
добавочного нерва
Большое
затылочное
отверстие
Ядро
добавочного
нерва
Добавочный нерв
С1
С2
С3
С4
Нижний узел
Блуждающий нерв
Черепные корешки
вместе с возвратным гортанным нервом
к мышцам гортани (за искл.
перстнещитовидной мышцы)
Спинномозговые корешки
к грудино-ключично-сосцевидной
и трапециевидной мышцам
С5
С6
Рис. 4.1. Формирование и связи добавочного нерва.
Надъядерный контроль трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц осуществляется нижней частью передней центральной
извилины. Трапециевидная мышца находится под контролем контралатерального полушария из-за перекреста кортикобульбарных волокон.
Кортикобульбарные волокна, контролирующие грудино-ключично-сосцевидную мышцу, оканчиваются в гомолатеральных ядрах. Согласно
другим предположениям, грудино-ключично-сосцевидная мышца имеет
двустороннюю полушарную иннервацию [Toledo J.C. de, Dow R., 1998].
Кортикобульбарные волокна, контролирующие грудино-ключичнососцевидную мышцу, проходят в покрышке ствола мозга, а волокна,
контролирующие трапециевидную мышцу, – в вентральных отделах
ствола. Вследствие этого вентральные поражения моста могут вызвать
надъядерный парез трапециевидной мышцы при интактности функции
грудино-ключично-сосцевидной мышцы [Бразис П.У., 2009].
Шейное сплетение формируется из передних ветвей спинномозговых нервов (С3–С 4), располагаясь позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы и кпереди от передней лестничной мышцы и мышцы,
поднимающей лопатку. Сплетение анастомозирует с черепными добавочным и подъязычным нервами.
От шейного сплетения помимо диафрагмального нерва формируются ветви к средней лестничной мышце (которая обеспечивает наклон
шеи в сторону) и мышце, поднимающей лопатку (которая осуществляет
ротацию лопатки). Одно- или двустороннее поражение диафрагмального нерва (С3–С 5) может быть единственным проявлением синдрома
Парсонейджа–Тернера (невралгическая амиотрофия) или сочетаться
с другими характерными для него двигательными расстройствами.
4. Иннервация области надплечья и пояса верхней конечности
25
Сенсорные ветви шейного сплетения (большой и малый затылочные
нервы, большой ушной нерв, поперечный нерв шеи, надключичный)
иннервируют кожу шеи.
Плечевое сплетение образовано аксонами С5–Тh1 спинномозговых
нервов (корешками). Из каждого сегмента спинного мозга выходит множество вентральных (двигательных) и дорсальных (чувствительных)
волокон, которые объединяются в двигательные и чувствительные корешки перед вхождением в межпозвонковое отверстие (МПО). В средней части МПО двигательные и чувствительные волокна сливаются,
образуя единый спинномозговой нерв. Это слияние имеет небольшую
протяженность, так как корешок сразу после выхода из МПО разделяется на дорсальные (задние) и вентральные (передние) ветви.
Согласно Международной анатомической номенклатуре существует
три ствола сплетения (см. рис. 4.2): верхний (из корешков С5–С 6), средний (С7), нижний (С8–Тh1) – и три пучка: латеральный, медиальный, задний.
Непосредственно от корешков (С5–С 6) до формирования стволов
отходит длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) и, спускаясь вертикально вниз позади плечевого сплетения, обеспечивает иннервацию
передней зубчатой мышцы. Дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) отходит от корешков С4–С 5 и иннервирует мышцу, поднимающую
лопатку, а также ромбовидные мышцы. Подключичный нерв (n. subclavia) формируется из верхнего ствола плечевого сплетения (С5–С 6)
и спускается в заднем шейном треугольнике к подключичной мышце,
которая опускает и тянет к средней линии латеральный край ключицы.
Повреждение подключичного нерва не приводит к значимым клиническим проявлениям.
Стволы находятся позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы
между передней и средней лестничной мышцами, в так называемом
межлестничном пространстве (треугольнике), вместе с подключичной
артерией, в то время как подключичная вена проходит перед передней
лестничной мышцей позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы
(posterior cervical triangle).
Верхний ствол образован корешками С5–С 6. Вблизи от места формирования верхнего ствола берет начало надлопаточный нерв (n. suprascapularis) и иннервирует надостную и подостную мышцы. В состав
этого ствола также входят волокна, формирующие срединный и лучевой нервы.
Средний ствол является фактически продолжением корешка С7 и содержит в себе волокна лучевого и срединного нерва. Поэтому клинические проявления поражения среднего ствола аналогичны проявлениям
радикулопатии С7.
Нижний ствол, образованный спинномозговыми корешками С8–Тh1,
представлен преимущественно волокнами локтевого нерва, но также
Часть II. Клиническая анатомия и биомеханика плечевого пояса
26
(C4)
C5 IV
C6 V
18
1
5
17
C7 VI
16
15
C8 VII
2
4
T1
I
T2
II
3
6
7
8
9
10 11 12
13
14
Рис. 4.2. Строение плечевого сплетения:
1 – верхний и нижний подлопаточные нервы; 2 – латеральный пучок; 3 – задний пучок;
4 – медиальный пучок; 5 – подмышечный нерв; 6 – мышечно-кожный нерв; 7 – лучевой
нерв; 8 – срединный нерв; 9 – локтевой нерв; 10 – медиальный плечевой кожный нерв;
11 – медиальный кожный нерв предплечья; 12 – грудоспинной нерв; 13 – подлопаточный нерв; 14 – длинный грудной нерв; 15 – поключичный нерв; 16 – надлопаточный
нерв; 17 – дорсальный нерв лопатки; 18 – диафрагмальный нерв.
содержит волокна срединного и лучевого нервов. Поражение волокон
спинномозгового корешка Тh1 может сопровождаться признаками поражения симпатических волокон на стороне поражения и проявляется
наличием синдрома Горнера. Примером поражения нижнего ствола является паралич Дежерин-Клюмпке1.
Три ствола пересекают надключичную ямку, будучи защищенными
шейными и лестничными мышцами на большей части своего протяжения. Кнаружи от I ребра, в месте, где они располагаются позади подмышечной артерии, стволы делятся на три передних и три задних разделения. Три задних разделения объединяются позади подмышечной
1
Паралич, или синдром, Дежерин-Клюмпке описан врачом Августой Дежерин-Клюмпке
(1859–1927), американкой по происхождению, которая была студенткой, а впоследствии стала
женой французского невролога Иосифа Жюля Дежерина (1849–1917). Подробнее о синдроме
Дежерин-Клюмпке см. в 11.4.3 данного издания.
4. Иннервация области надплечья и пояса верхней конечности
27
артерии и формируют задний пучок. Передние разделения верхнего
и среднего стволов (С5–С 7), объединяясь, формируют латеральный пучок. Медиальный пучок формируется передним разделением нижнего
ствола (С8–Th1).
Этот нейроваскулярный комплекс, состоящий из подмышечной артерии, вены и пучков сплетения, прикрыт спереди большой грудной
и сзади – передней зубчатой мышцами. Пучки проходят в пространстве
между I ребром и ключицей (грудная апертура), окружая a. axillaris соответственно с трех сторон, а затем дистальнее латерального края I ребра
(в подключичной части) отдают основные конечные ветви – периферические нервы верхней конечности: лучевой, срединный и локтевой.
Латеральный пучок включает в себя часть волокон:
• срединного нерва (иннервируют mm. pronator teres и flexor carpi radialis);
• мышечно-кожного нерва (осуществляется иннервация плечевой
и клювовидно-плечевой мышц);
• латерального грудного нерва (иннервирует малую грудную мышцу).
Медиальный пучок является продолжением передней ветви нижнего ствола, поэтому содержит в себе моторные и чувствительные волокна корешков С8–Тh1: полностью локтевого и частично – волокна срединного нерва. Данный пучок вплотную примыкает к подключичной
артерии и верхушке легкого, и из него формируются:
• медиальный передний грудной нерв – иннервирует большую грудную мышцу плеча;
• локтевой нерв – иннервирует мышцы возвышения мизинца и длинные сгибатели пальцев;
• срединный нерв;
• медиальный кожный нерв плеча – иннервирует кожу медиальных отделов плеча и проксимальной части предплечья;
• медиальный кожный нерв предплечья – иннервирует кожу медиальной поверхности предплечья.
Задний пучок образован задними ветвями всех трех стволов и содержит волокна спинномозговых нервов С5–С 8. Из заднего пучка формируются конечные ветви:
• подмышечный нерв – иннервирует дельтовидную мышцу и малую
круглую мышцу плеча (обеспечивает наружную ротацию плеча);
• лучевой нерв – иннервирует мышцы-разгибатели верхней конечности.
Малыми ветвями заднего пучка являются:
• верхний подлопаточный нерв – иннервирует подлопаточную мышцу
(ротирует плечо внутрь);
• нижний подлопаточный нерв – иннервирует большую круглую мышцу (приводит плечо);
28
Часть II. Клиническая анатомия и биомеханика плечевого пояса
• грудоспинной нерв – иннервирует широчайшую мышцу спины, которая обеспечивает приведение плеча.
Следует отметить, что анатомическое строение плечевого сплетения может значительно варьировать. При высоком типе плечевого
сплетения происходит смещение всех компонентов сплетения на один
спинальный сегмент выше, при этом возрастает вклад в формирование
сплетения корешка С4. Низкий тип плечевого сплетения характеризуется смещением всех компонентов на один спинальный сегмент вниз,
что минимизирует или даже исключает какое-либо участие корешка С5
в формировании сплетения, но при этом свой вклад вносит корешок
Th2. Подобные «одноуровневые» вариации встречаются у 3–5% пациентов [Бразис П.У., 2009], обусловливая клинические особенности и диагностические сложности.
Непосредственно к плечевому суставу идут чувствительные нервные волокна от надключичного и длинного грудного нервов. Поскольку
этот сустав иннервируется из С4, боль локализуется в месте возникновения, но может распространяться на весь сустав.
Акромиально-ключичное сочленение и капсула плечевого сустава
получают сенсорную иннервацию от волокон надлопаточного нерва после выхода его на заднюю поверхность лопатки.
5. МЫШЦЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
Мышцы плечевого пояса условно можно разделить на продольные (наружные) и поперечные (внутренние). Наружные мышцы за счет тонического напряжения обеспечивают подвешивание головки плечевой
кости и противодействуют ее вывиху. В эту группу входит дельтовидная, большая грудная, большая круглая, двуглавая, передняя зубчатая
мышцы плеча.
Внутренние мышцы, тесно связанные с капсулой сустава, удерживают головку плечевой кости в суставной впадине. Эта группа мышцротаторов по своим функциональным характеристикам получила название «вращающая манжета плеча» и включает надостную, подостную,
малую круглую, подлопаточную мышцы.
Верхняя конечность совершает движения в трех плоскостях в пространстве и вращение вокруг продольной оси.
• Сагиттальная плоскость: сгибание/разгибание.
• Фронтальная плоскость: отведение (движение верхней конечности
по направлению от туловища)/приведение (движение к туловищу).
• Горизонтальная плоскость: сгибание и разгибание, осуществляемые
в горизонтальной плоскости, когда плечо отведено на 90°.
• По отношению к продольной оси осуществляется наружная и внутренняя ротация плеча и всей верхней конечности.
5. Мышцы плечевого пояса
29
По функциональным признакам можно выделить мышцы-сгибатели
и разгибатели, отводящие и приводящие мышцы и мышцы, ротирующие плечо.
Мышцы – сгибатели плечевого сустава
В сгибании принимают участие:
• передняя (ключичная) часть дельтовидной мышцы;
• клювовидно-плечевая мышца;
• незначительно: двуглавая мышца плеча и большая грудная мышца.
Дельтовидную мышцу (m. deltoideus) (см. рис. 5.1) также называют мышцей, подвешивающей и поднимающей плечо. Передняя часть ее
прикрепляется к латеральной трети ключицы, средняя часть – к акромиону, задняя часть – к наружной части ости лопатки. Дистально все
волокна мышцы сходятся и прикрепляются к дельтовидной бугристости
плечевой кости (tuberositas deltoidea humeri).
Функция дельтовидной мышцы заключается в следующем: передняя
часть, накрывающая головку плечевой кости, сгибает верхнюю конечность, средняя часть отводит, а задняя часть разгибает руку в плечевом
суставе. Все части дельтовидной мышцы, сокращаясь последовательно, помогают надостной мышце отводить верхнюю конечность в плечевом суставе, но особое значение имеет самая мощная средняя часть.
Прикрепляясь сухожильными и мышечными волокнами на уровне
акромиально-ключичного сустава, средняя порция образует силовую
систему (блок), делая наклон в сторону суставной губы, подобно длинной головке бицепса, и обеспечивает нижнюю центровку головки плеча.
Дельтовидная мышца и вращающая манжета образуют механическую пару: ротаторы стабилизируют плечо и опускают его головку
в нижнюю, более широкую часть суставной полости, превращая тягу
дельтовидной мышцы вверх в мощную отводящую силу. Только после
приякоривания и стабилизации головки плечевой кости в суставной
впадине надостной мышцей становится возможным дальнейшее отведение плеча в диапазоне 60–120°, осуществляемое уже дельтовидной
мышцей.
Иннервируется дельтовидная мышца подмышечным нервом (n. axillaris), берущим начало от заднего пучка плечевого сплетения (С5–С 6).
Кровоснабжение: a. circumflexa posterior humeri, a. thoracoacromialis.
Клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrahialis) (см. рис. 5.2.)
сгибает и одновременно приводит плечо. При крайней пронации плеча оттягивает переднюю часть сумки плечевого сустава. Начинается от
клювовидного отростка лопатки и прикрепляется к малой бугристости
плечевой кости.
Иннервация: мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus), начинается
от латерального пучка плечевого сплетения (С5–С 7).
Кровоснабжение: aa. circumflexa anterior et posterior humeri.
30
Часть II. Клиническая анатомия и биомеханика плечевого пояса
CVII
TXII
Рис. 5.1. Дельтовидная мышца.
Рис. 5.2. Клювовидно-плечевая
мышца.
Двуглавая мышца (m. biceps brachii) (рис. 5.3) имеет две головки
и на своем протяжении перекрывает плечевой, локтевой и проксимальный лучелоктевой суставы. Ее сухожилие располагается в межбугорковой борозде плечевой кости, проходит через пространство плечевого
сустава непосредственно над головкой плечевой кости и прикрепляется
к верхнему краю губы суставной ямки плечевого сустава (tuberculum
supraglenoidale scapulae). Сверху оно прикрыто акромионом лопатки.
Короткая головка прикрепляется проксимально к клювовидному отростку лопатки (processus coracoideus), после того как она покидает
капсулу плечевого сустава. Дистально общее сухожилие обеих головок
мышцы прикрепляется к tuberositas radii.
Двуглавая мышца плеча сгибает предплечье в локтевом суставе, помогает сгибанию в плечевом суставе и соучаствует в отведении ротированной кнаружи руки. Длинная головка двуглавой мышцы плеча помогает удерживать головку плечевой кости в суставной ямке лопатки
при свисании руки во время удержания кистью значительных тяжестей,
а короткая головка помогает выполнить горизонтальное приведение
руки на уровне передней стенки грудной клетки.
Сухожилия мышц вращающей манжеты, а также сухожилие длинной
головки бицепса плеча, проходящее в межбугорной борозде и пересекающее полость сустава, играют роль депрессоров головки плечевой кости, предотвращая ее смещение вверх при работе мощных поверхностных мышц плечевой области. Кроме того, сухожилие длинной головки
бицепса, образуя угол между большим и малым бугорком, создает силы
тракции, помогая головке плечевой кости опускаться вниз и медиально
5. Мышцы плечевого пояса
31
в гленоидальную впадину лопатки, обеспечивая кибернетическую центровку.
Иннервация осуществляется мышечно-кожным нервом (n. musculocutaneus), берущим начало от латерального пучка плечевого сплетения
(С5–С 7).
Кровоснабжение: aa. collaterales ulnares superiors et inferiores, a. brachialis, a. reccurens radialis.
Мышцы – разгибатели плеча
В разгибании плеча участвуют:
• лопаточная (задняя часть) дельтовидной мышцы;
• широчайшая мышца спины.
В меньшей степени в разгибании плеча участвуют длинная головка
трехглавой мышцы плеча и большая и малая круглые мышцы.
Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) (рис. 5.4), кроме
того что принимает участие в разгибании плечевого сустава, приводит
руку к туловищу и пронирует отведенное плечо, опускает поднятую
руку.
Мышца формируется у angulus inferior scapulae (непостоянно), на
остистых отростках VI–XII грудных позвонков, fascia thoracolumbalis,
crista iliaca, IX/X–XII ребра и прикрепляется к crista tuberculi minoris
humeri.
TVI
Teres
major
IX
X
TXII
XII
XI
LV
Рис. 5.3. Двуглавая мышца.
Рис. 5.4. Широчайшая мышца спины.
Широков Василий Афонасьевич
БОЛЬ В ПЛЕЧЕ:
патогенез, диагностика, лечение
Главный редактор: В.Ю.Кульбакин
Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова
Корректоры: Н.Ю.Соколова, К.В.Резаева
Компьютерный набор и верстка: Д.В.Давыдов, А.Ю.Кишканов
Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.
Подписано в печать 21.04.12. Формат 60×90/16
Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 15,00
Гарнитура Таймс. Тираж 2100 экз. Заказ №667
Издательство «МЕДпресс-информ».
119992, Москва, Комсомольский пр-т, д. 42, стр. 3
E-mail: offi[email protected]
www.med-press.ru
Отпечатано с готовых диапозитивов
в ОАО «Типография «Новости».
105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46