Посмотреть журнал - русское общество тазобедренного сустава
реклама
Aesculap Orthopaedics Минимально-инвазивные технологии в эндопротезировании крупных суставов Поздравление Система OrthoPilot® обеспечивает высочайшую точность артропластики Metha® — короткая ножка для молодых и активных Не требует дополнительного введения информации на предоперационном этапе Отличные клинические результаты в течение 10 лет Успешные клинические результаты в течение 10 лет Имеет интуитивно понятный алгоритм навигации, сокращающий время операции Широкая линейка ножек Цементная и бесцементная версии Гарантирует высочайшую точность позиционирования имплантатов Снижает травматичность вмешательства Документирует ход операции Максимальное сохранение костной ткани Удобный установочный инструментарий Модуль компьютерной навигации Имеет многолетний положительный опыт работы в клиниках всего мира Excia® — система эндопротезирования тазобедренного сустава Стандартная и латерализованная версии Адаптирована для минимально-инвазивной техники установки Интеллектуальный инструмент Модуль компьютерной навигации 30 сентября 2012 г. нашему коллеге и другу, вице-президенту Русского общества тазобедренного сустава, доктору медицинских наук Игорю Ивановичу Кузьмину исполнилось 55 лет. Игорь Иванович – блестящий хирург и видный учёный современной России. Он является автором 6 монографий, 20 патентов РФ и 350 публикаций в отечественных и зарубежных журналах. Под его руководством подготовлено и защищено 4 кандидатские диссертации. Находясь в расцвете сил, он успешно ведёт большую лечебную, научную и педагогическую работу. Правление Русского общества тазобедренного сустава и редколлегия журнала «Хирургия тазобедренного сустава» поздравляют Игоря Ивановича с днём рождения, желают ему крепкого здоровья, творческих достижений и удачи! ООО «Б. Браун Медикал» 196128, Санкт-Петербург, а/я 34, e-mail: [email protected], тел./факс: +7 (812) 320-40-41 117105, Москва, Варшавское шоссе, д. 17, тел.: +7 (495) 747-51-91, факс: +7 (495) 788-98-26 603146, Нижний Новгород, ул. Юбилейная, д. 28, тел./факс: +7 (831) 281-82-99, +7 (831) 281-83-00 www.bbraun.ru 2 3 Оригинальная статья УДК 617.3 БОЛИ В СПИНЕ У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Т.В. Буйлова Нижегородская государственная медицинская академия LOW BACK PAIN IN PATIENTS WITH HIP JOINT PATHOLOGY Builova Tatiana – Ph.D, Prof. of Medical Academy, Nizhniy Novgorod, Russia ТЕЗИСЫ Статья посвящена актуальному вопросу травматологии и ортопедии — реабилитации пациентов с острой и хронической болью в спине, развившейся на фоне деформирующего коксартроза. Обсуждаются патогенетические механизмы формирования боли в нижней части спины у данной категории больных. Проведен анализ методов консервативного лечения хронической боли в спине. Сделан акцент на использовании хондропротекторов в комплексном восстановительном лечении пациентов с сочетанной патологией суставов и позвоночника. Обсуждаются возможности применения хондроитин сульфата, гликозамина, препаратов гиалуроновой кислоты, алфлутопа при болях в нижней части спины. Ключевые слова: боль в нижней части спины, артроз тазобедренного сустава, консервативное лечение, медленно действующие препараты с хондропротективной активностью Keys: low back pain, hip osteoarthritis, nonsurgical management, symptomatic low action drugs, chondroitin sulfate Боль в нижней части спины (БНС) в течение жизни возникает у 70–90% населения и ежегодно отмечается у 15–25% [5, 57]. Она является одной из наиболее частых причин обращения к врачу и основной причиной инвалидности; нарушает трудоспособность и значительно снижает качество жизни [5, 7, 16, 18, 25, 31, 33, 34, 36, 40, 58]. Примерно у трети пациентов БНС становится хронической [8,19,27,32, 42, 49, 55]. У больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями или последствиями травм суставов нижних конечностей, частота острых и хронических болей 4 в нижней части спины резко увеличивается, достигая 100%. Возникновение БНС (или ее усиление) у данной категории пациентов обусловлено нарушением статики и локомоции в связи с изменением оси нижней конечности, частым относительным ее укорочением или удлинением, нарушением положения таза во всех трех плоскостях (фронтальной, сагиттальной и горизонтальной), возникновением мышечно-тонических реакций, укорочением отдельных мышечных групп и т. д. Вопрос, что первично — поражение позвоночника или тазобедренных суставов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях опорно-двигательного аппарата, является предметом жарких дискуссий между ортопедами и неврологами на протяжении многих лет. Практика показывает, что у одних пациентов боли в суставах возникают на фоне хронического вертеброгенного синдрома, а у других — боли в нижней части спины осложняют течение деформирующего или диспластического коксартроза. Что является причиной, а что следствием в каждом конкретном случае требует тщательного анализа и осмысления, однако часто не имеет никакого практического смысла, так как на определенном этапе течения заболеваний клинические границы между ними стираются, а патогенетические механизмы настолько тесно переплетаются, что становятся едиными. Известно, что в основе первичного синдрома БНС лежат дегенеративно-дистрофические изменения в тканях позвоночника (суставах, межпозвонковых дисках, мышечно-связочном аппарате), что определяет общность терапевтических подходов в реабилитации больных с БНС и деформирующим остеоартрозом перифериче- ских суставов верхних и нижних конечностей [11,15]. Все это следует учитывать при составлении комплексной программы реабилитации пациентам с сочетанной патологией суставов и позвоночника, в том числе в тех случаях, когда один или оба сустава подвергаются оперативному вмешательству. Основными задачами реабилитации пациентов с БНС являются купирование симптомов заболевания (уменьшение боли, увеличение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника), улучшение мобильности, самообслуживания и качества жизни в целом, для решения которых на практике используется широкий набор средств медикаментозного и немедикаментозного лечения: нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, витамины группы В, вазоактивные препараты, различные методики лечебной гимнастики, физио-, рефлексотерапии, лечебно-медикаментозные блокады, тракции и мануальная терапия [2, 5, 24, 29, 51]. При хронизации БНС на первый план в лечении пациентов выступают те методы реабилитации, которые направлены на предупреждение обострений заболевания и замедление прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике. Это физическая терапия (позволяющая сформировать адекватный мышечный корсет), коррекция психологического статуса, акупунктура и обучение больного правильному двигательному стереотипу [11, 16, 17, 29, 35, 39, 41, 46, 56]. С учетом общности патогенетических механизмов дегенерации межпозвонкового диска, хряща межпозвонковых и периферических суставов [11] в последние годы в базисную терапию хронической боли в спине стали включать препараты, обладающие хондропротективной активностью [14, 23,24]. Эти препараты с одной стороны обладают симптом-модифицирующим действием (уменьшают боль и способствуют улучшению функции суставов и позвоночника), а с другой - обладают структурно-модифицирующим эффектом (задерживают или приостанавливают прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса). Механизм действия хондропро- текторов связан со стимуляцией хондроцитов, снижением активности лизосомальных ферментов (металлопротеиназ), увеличением резистентности хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов, активацией анаболических процессов в матриксе хряща и созданием предпосылок для формирования устойчивого хряща. Однако эффективность хондропротективной терапии при остеоартрозе разной локализации различна. Их положительное влияние на хрящ достоверно доказано только при остеоартрозе коленного сустава [28, 48, 52, 54]. . В рекомендациях EULAR (Европейской Антиревматической лиги) для лечения больных с остеоартрозом коленного сустава [50] написано, что симптоматические медленно действующие препараты (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, неомыляемые соединения авокадо/сои, диацереин и гиалуроновая кислота) обладают симптоматическим эффектом и способностью модифицировать структуру(1А-1В). Что же касается остеоартроза тазобедренных суставов, то в принятых в 2005 году рекомендациях EULAR указывается, что симптоматические медленно действующие препараты (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, диацереин, неомыляемые соединения авокадо и сои, гиалуроновая кислота) имеют симптоматический эффект и низкую токсичность, но выраженность их эффекта маленькая, критерии отбора чувствительных к терапии пациентов не определены, а клиническая сопоставимость структурно-модифицирующего действия и фармакоэкономического аспекта точно не установлена (1б-3). Причина подобного заключения — недостаточное количество многоцентровых, плацеконтролируемых исследований при остеоартрозе данной локализации [3, 12, 37]. Что же касается хронической вертеброгенной боли в спине, то серьезные, многоцентровые исследования по использованию хондропротекторов при данной патологии практически отсутствуют, а работы, касающиеся метаболизма хондропротекторов в межпозвонковых дисках, являются единичными [43,45]. Проведенный анализ доступной нам литературы, показал, что наибольшее число публикаций, 5 посвященных вопросам использования хондропротекторов при хронической вертеброгенной патологии, касаются изучения препарата хондроитина сульфата. Исследование Wim J van Blitterswijk [59] показало, что пероральный прием хондроитин сульфата в течение 2-х лет способствует восстановлению межпозвоночного диска (по данным МРТ) в случае его симптоматической дегенерации. По мнению авторов, это может объясняться стимулирующим действием ХС на биосинтез и торможением распада экстрацеллюлярного матрикса протеогликанов. Данное исследование позволяло предположить, что длительный прием хондроитин сульфата может препятствовать симптоматической дегенерации позвоночного диска, особенно на ранних стадиях. Интересны также данные, полученные R.G Klein et al [47], вводивших непосредственно в позвоночный диск больных с хронической БНС раствор хондроитина и глюкозамина сульфата вместе с гипертоническим раствором декстрозы и диметилсульфоксидом. При оценке эффективности лечения через 12 месяцев после проводимой терапии было выявлено значительное улучшение состояния у 57% пациентов и незначительное улучшение или отсутствие эффекта – у 43% больных. В российских изданиях в течение последних лет опубликованы работы, посвященные исследованиям эффективности применения разных форм хондроитин сульфата [9,10,14,25,26]. В плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в 2003 г. в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии, была доказана эффективность применения ультрафонофореза мази 5% хондроитина сульфата у пациентов с остехондрозом шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника [26]. При завершении курса реабилитации с использованием ультрафонофореза у пациентов основной группы был достоверно менее выражен болевой синдром и лучше функциональное состояние позвоночника. Эффективности перорального применения препарата в дозе 1 г сутки в течение 6 месяцев у больных с БНС посвящены единичные исследования [14]. В 2007-2009 гг на базе Нижегородского областного реабилитационного 6 центра для инвалидов проводилось исследование, доказавшее эффективность и безопасность препарата «Хондроксид®» («Нижфарм») в лечении пациентов с хронической вертеброгенной люмбоишалгией [6]. На втором месте по частоте публикаций, касающихся применения хондропротекторов при БНС, стоит такой препарат как алфлутоп, получивший широкое распространение только в России. Алфлутоп представляет собой стерильный экстракт морских организмов, который состоит из аминокислот, пептидов, глюцидов и микроэлементов (ионов Na, K, Mg, Fe, Cu и Zn) и, согласно экспериментальным данным, обладает способностью одновременно стимулировать синтез гиалуроновой кислоты и блокировать активность гиалуронидазы [13]. Эффективность и безопасность алфлутопа при внутримышечном или паравертебральном введении больным хронической вертеброгенной люмбоишиалгией показана в исследовании О.С. Левина с соавт. [11].Лечебный эффект проявлялся в первые 2 недели лечения и нарастал в течение 3 месяцев после его окончания, причем при паравертебральном введении алфлутопа эффект достигался быстрее. В другом исследовании был показан обезболивающий эффект препарата при его коротком курсовом применении у пациентов с остеохондрозом позвоночника [21]. Среди хондропротективных препаратов, включенных в рекомендации EULAR для лечения артроза коленного сустава, особого внимания заслуживают препараты гиалуроновой кислоты. Интересно, что, несмотря на отсутствие рандомизированных исследований эффективности применения препаратов гиалуроновой кислоты при БНС, в показаниях к применению таких препаратов, как остенил-мини и синакром-мини указаны фасеточные суставы. В доступной нам литературе мы обнаружили только одно исследование, посвященное анализу эффективности введения гиалуроновой кислоты в фасеточные суставы (уровни S1–L5, L5–L4 и L4–L3) в сравнении с введением глюкокортикоидов при хронической нерадикулярной боли в спине [38]. Результаты исследования показали, что эффективность введения гиалуроновой кислоты (в виде уменьшения боли, улучшения функции и качества жизни) сопоставима с триамцинолоном и превышает эффект кортистероидов - спустя 6 месяцев после введения. Другой хондропротективный препарат – гликозамин является низкомолекулярным соединением, которое усваивается хондроцитами; химически и биологически идентичен эндогенному субстрату и, кроме того, стимулирует синтез протеогликанов культурой хондроцитов человека, угнетает образование супероксидных радикалов и активность лизосомальных ферментов [60]. Анализ эффективности данного препарата мы обнаружили только в работе Т.Т. Батышевой с соавт., в которой сообщается о хороших результатах его применения в комплексной терапии пациентов с грыжами межпозвоночных дисков [4]. Исследования эффективности использования таких препаратов как диацереин и пиаскледин при хронической боли в спине отсутствуют. Среди прочих медикаментозных средств, обладающих хондропротективным действием и используемых при вертеброгенной патологии, заслуживает внимания такой препарат как Цель-Т. Цель-Т является гомеопатическим средством, обладающим хондротективным, хондростимулирующим, метаболическим и обезболивающим действием. Препарат получил широкое распространение в фармакопунктуре при разных заболеваниях опорно-двигательного аппарата [1], однако нам встретилось только одно исследование клинической эффективности паравертебрального введения Цель-Т совместно с алфлутопом в лечении болевых синдромов в области спины [20]. Нами накоплен большой опыт купирования боли в спине у пациентов с коксартрозом в процессе их реабилитации в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии и Нижегородском областном реабилитационном центре для инвалидов. Комплексное восстановительное лечение включало в себя медикаментозную терапию, различные методики лечебной гимнастики, массажа, физио-, бальнео-, рефлексо- и психотерапии. Медикаментозное лечение включало в себя назначение НПВС, вазоактивных средств, миорелаксантов, витаминов группы В, препаратов, обладающих хондропротективным эффектом. Одним из основных методов реабилитации была кинезотерапия, включающая в себя активную, пассивную, тренажерную, резистивную гимнастику, постизометрическую релаксацию мышц, лечебную гимнастику с элементами проприонейроцептивного нейромышечного проторения, тракционную терапию, мануальную терапию, подбор ортезов, обучение пользованию дополнительными средствами опоры, гидрокинезотерапию, коррекцию походки, гимнастику с функциональной электростимуляцией мышц во время ходьбы. Выбор тактики двигательной терапии проводился с учетом данных биомеханических методов исследования: стабилометрии, подометрии, компьютерной оптической топографии позвоночника [22]. Важное значение имела оценка состояния таза, выявление его компенсаторного перекоса или ротации. По данным оптической топографии позвоночника, у 60% больных отмечалось нарушение положение тазового пояса во фронтальной плоскости в виде перекоса таза в сторону пораженной конечности, причем у 44% этот перекос – выражен. Полученные данные использовались для коррекции перекоса таза с помощью ортезов (подпяточников и ортопедических стелек), постизометрической релаксации и растяжения спазмированных или укороченных мышц (в первую очередь, подвздошно-поясничной), укрепления мышц абдукторов и экстензоров на стороне люмбоишалгии. Нарушение баланса, по данным стабилометрии, было выявлено у 75% больных коксартрозом и сопутствующей хронической вертеброгенной люмбоишалгией. Изменение баланса выражалось в умеренном смещении центра давления вперед (субкомпенсация), а также выраженном его смещении вперед или назад (декомпенсация, или так называемое «приостановленное падение тела»). Для коррекции статической функции проводилась тренировка баланса на стабилометрическом БОС-тренажере в течение 10 минут каждый день ?10. Изменения походки у пациентов выражалось в изменении длины шага, умень- 7 шении периода одиночной опоры и изменении переката в сагиттальной плоскости. Для коррекции стереотипа ходьбы нами использовались методики резистивной гимнастики и проприонейромышечного проторения, а также метод функциональной многоканальной миоэлектростимуляции (ФЭСМ), позволяющий стимулировать мышцы синхронно с максимальной амплитудой естественного сокращения мышц в определенные фазы шага. ФЭСМ проводили на аппаратном комплексе функционально-программируемой стимуляции мышц «Стимул» фирмы МБН по беговой дорожке с навязанной скоростью 0,8-1,2 км/ч в течение 20 мин первых трех-четырех сеансов с последующим увеличением скорости и времени ходьбы. В процессе тренировки проводилась стимуляция паравертебральных, больших и средних ягодичных мышц, икроножной и передне-большеберцовой группы мышц. Из рефлексотерапевтических методов лечения применялись скальп-терапия, классическая корпоральная акупунктура, пролонгированная аурикулярная микроиглотерапия, лазеро-, магнито-, электро-, КВЧ-пунктура, фармакопунктура Цель-Т или Траумеля в сочетании с алфлутопом в паравертебральные и триггерные точки. Физиотерапевтическое лечение включало в себя назначение диадинамических, синосоидальных модулированных токов, магнитотерапии, Дарсонваля, электрои фонофореза лекарственных средств, в том числе – хондроитин сульфата в виде мази и геля. Важное место в реабилитации данной категории пациентов занимали лечебно-медикаментозные блокады (паравертебральные, грушевидной мышцы, периартикулярные и т.д.). Комплексное восстановительное лечение БНС у пациентов с патологией тазобедренных суставов позволило получить отличные и хорошие результаты более, чем в 75% случаев. В заключении необходимо отметить, что проблема использования хондропротекторов при хронической боли в нижней части спины в настоящее время не решена, а для ее дальнейшего изучения необходимы многоцентровые, рандомизированные и плацебо-контролируемые исследования. Наиболее актуальными 8 являются вопросы выбора медленно-действующего препарата, обладающего структурномодифицирующим действием при разных вариантах вертеброгенной патологии, а также при сочетании хронической боли в спине и остеоартроза периферических суставов. Сведения об авторах: Буйлова Татьяна Валентиновна - д.м.н., проф. Нижегородской медицинской академии, г. Нижний Новгород, [email protected], Россия, Нижний Новгород, Ковалихинская 47-68, +79519163651 Конфликта интересов нет. Автор согласна на размещение статьи в Интернете. ССЫЛКИ 1 . Агасаров Л.Г. Фармакопунктура (фармакопунктурная рефлексотерапия). М.:Арнебия. 2002.- 208 с. 2 . Алексеев В. В. Диагностика и лечение болей в пояснице //Consilium medicum. 2002. Т. 2. ? 2. С. 96–102. 3. Бадокин В.В. Симптом-модифицирующее и структурно- модифицирующее действие пиаскледина при остеоартрозе // 2005. - №7. - С. 34-38. 4. Батышева Т.Т., А.Н.Бойко, А.В.Рыльский, Д.В.Скворцов Применение оригинального глюкозамина сульфата (ДОНА) в комплексной терапии пациентов с грыжами межпозвоночных дисков. www.spinabezboli.ru/dona_grigi 5. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Боль в спине: клиника, патогенез, принципы ведения, принципы ведения (опыт работы амбулаторного отделения боли в спине). // Боль, 2005, ? 4, с. 26–30. 6. Буйлова Т.В., Глотова М.Е., Халак М.Е. Открытое рандомизированное исследование эффективности и безопасности препарата «Хондроксида» в комплексном лечении больных с хронической вертеброгенной люмбоишалгией//РМЖ, 2010 ?11, С.1-21 7. Вейн А. М. и др. Болевые синдромы в неврологической практике. М.: Медпресс, 2006. 372 с. 8. Веселовский В. П., Попелянский А. Я., Са- ховский П. И., Хабриев Р. У. Реабилитация больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы: учеб. пособие для врачейкурсантов. Л.: Казан. ИУВЛ, 1982. 48 с. 9. Девликамова Ф.И., Бодрова Р.А., Хабирова Ю.Ф., Хузяшева Э.И. Эффективность применения местного хондропротектора в лечении вертеброгенной мышечной боли. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. 2003. N 11.-С.58-59 10. Камчатнов П.Р. Консервативное лечение больных с вертеброгенными дорсопатиями. Фарматека2006.-N 7.-С.44-49 11. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника //Consilium medicum. 2004. ,Т. 6, №8, 12. Лесняк О.М., Максимов Д.М., Попов А.А., Солодовников А.Г. Медикаментозное лечение остеоартроза (остеоартрита) коленных и тазобедренных суставов // Consilium medicum. – 2005. – Том 7, ?8. –С.627-633. 13. Лукина Г.В., Сигидин Я.А., Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р. и др. Алфлутоп в терапии остеоартроза//Научно-практическая ревматология . –2004. - ? 3-4. –С.1-3. 14. Мазуров В.И., Беляева И.Б.Терапевтический архив 2004; 76(8):68-71 15. Никифоров А.С., Мендель О.И. Остеохондроз и спондилоартроз позвоночника как проявление единого дегенеративного процесса. Современные подходы к лечению.// Русский медицинский журнал, т.14, ? 23(275), 2006 16. Подчуфарова Е. В. Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение//Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11. ? 25. С. 1395–1401. 17. Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н., Алексеев В. В.и др. Хронические болевые синдромы пояснично-крестцовой локализации: значение структурных скелетно-мышечных расстройств и психологических факторов// Боль. 2003. ?1. С. 34–38. 18. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под редакцией Н.Н. Яхно. – М., 2005, том 2, с. 306–331. 19. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. М.: Медицина, 2001; с. 293– 316. 20. Рыбак В.А., Гордеева И.Е., Матохина Н.В. Эффективность нового способа лечения болевых синдромов в области спины – поэтапного микроинвазивного курсового лечения. – Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных трудов, Волгоград, 2010. С. 80-81 21. Хабиров Ф.А., Девликамова Ф.И., Кадырова Л.Р., Мавлиева Г.М. Изучение клинической эффективности препарата алфлутоп при коротком курсовом лечении больных остеохондрозом. Вертеброневрология. 2004. Т 11. ?1-2 22. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М: Антидор 2002;205 – 224 23. Шостак Н.А., Аксенова А.В., Правдюк Н. Г., и др. Боли в нижней части спины при остеохондрозе позвоночника: опыт применения хондропротективного препарата.»Терапевтический архив», 2003, ? 8. стр. 67-69; 24. Шостак Н.А. Современные подходы к терапии боли в нижней части спины. «Consilium medicum». 2003. ,т. 5, ?8, стр. 457-461. 25. Шостак Н.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения болей в спине. Фарматека. 2006.-N 7.-С. 67-71 26. Щепетова О.Н. Применение мази хондроксид при лечении больных с остеохондрозом позвоночника. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 2004.-N 4.-С.64-65 27. Andersson GBJ: Epidemiological features of chronic low–back pain, Lancet 354: 581–585, 1999 28. Arnau JM, Vallano A, Lopez A, Pellise F, Delgado MJ, Prat N: A critical review of guidelines for low back pain treatment. Eur Spine J 2006, 15(5):543-53. 29. Bogduk M (2003). «Management of chronic low back pain». Medical Journal of Australia 180 (2): 79–83 30. Bogduk N., McGuirk B. Medical management of acute at chronic low back pain. – Amsterdam: Elsevier, 2002 31. Borenstein D. «Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли». Междун. Медиц. Журнал, 2000, ?35, с. 36-42. 9 32. Carey TS, Garrett JM, Jackman AM: Beyond the good prognosis. Examination of an inception cohort of patients with chronic low back pain. Spine 2000, 25(1):115-20 33. Cassidy JD, Carroll LJ, Cote P: The Saskatchewan Health and Back Pain Survey. Spine 1998, 23:1860-1867, 34. Chou, R; Shekelle, P (2010). «Will this patient develop persistent disabling low back pain?». JAMA : the journal of the American Medical Association 303 (13): 1295–302. 35. Cook F.M., Hassenkamp A. Active rehabilitation for chronic back pain – the patient”s perspective. Physiotherapy 2000; 86: 61-8 36. Ehrlich George E. Low back pain: Bulletin of the World Health Organization 2003; 81:671-676 37. Ernst E. Avocado-soybean unsaponifiables (ASU) for osteoarthritis – a systematic 38. review // Clin. Rheumatol. – 2003. – Vol. 22, ? 4-5. –P. 285- 288. 39. Fuchs S. Intraarticular Hyaluronic Acid versus Glucocorticoid Injections for Nonradicular Pain in the Lumbar Spine. Journal of Vascular and Interventional Radiology Volume 16, Issue 11 , Pages 1493-1498, November 2005 40. Haake M, Muller HH, Schade-Brittinger C, et al. (2007). «German Acupuncture Trials (GERAC) for Chronic Low Back Pain: Randomized, Multicenter, Blinded, Parallel-Group Trial With 3 Groups». Arch. Intern. Med. 167 (17): 1892–8 41. Hart LC, Deyo RA, Cherkin DC: Physician Office Visits for Low Back Pain. Spine 1995, 20:11-19., 42. Hayden, Jill; Van Tulder, Maurits W; Malmivaara, Antti; Koes, Bart W; Hayden, Jill (2005). Hayden, Jill. ed. «Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain». Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD000335. doi:10.1002/14651858.CD000335. pub2. PMID 16034851. 43. Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C: Is low back pain part of a general health pattern or is it a separate and distinctive entity? A critical literature review of comorbidity with low back pain. J Manipulative Physiol Ther 2003, 26(4):24352. 44. Hutton et al: Analysis of chondroitin sulfate in lumbar intervertebral discs at two different stages 10 of degeneration as assessed by discogram. J of Spinal Disorders 1997; 10(1) 45. Leeb BF, Petera P, Neumann K: Results of a multicenter study of chondroitin sulfate use in arthroses of the finger, knee and hip joints. Wien Med Wochenschr 1996, 146:609-614. 46. Leffler, C. T., Philippi, A. F., Leffler, S. G., Mosure, J. C. and Kim, P. D. (1999) Glucosamine, chondroitin, and manganese ascorbate for degenerative joint disease of the knee or low back: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study. Mil Med. 164 (2), 85-91. 47. King SA (July 1, 2008). «Update on Treatment of Low Back Pain: Part 2». Psychiatric Times 25 (8). 48. Klein R.G., Eek B.C.J., O’Neill C.W., Elin C. Biochemical injection treatment for discogenic low back pain: a pilot study. The Spine Journal 3(2003) 220-226. 49. McAlindon TE, La Valley MP, Gulin JP, Felson DT: Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis. A systematic Quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000, 283:1469-1475. 50. Nordin M, Hiebert R, Pietrek M, Alexander M, Crane M, Lewis S: Association of comorbidity and outcome in episodes of nonspecific low back pain in occupational populations. J Occup Environ Med 2002, 44(7):677-84) 51. Papadimitriou G.M. The management of osteoarthritis. Landing on the ground of reality // Rheumatology. – 2005. –Vol.44, ?1. –P.130 – 131. 52. Shen FH, Samartzis D, Andersson GB. Nonsurgical management of acute and chronic low back pain // J Am Acad Orthop Surg. 2006 – Vol. 8. – P. 477–487. 53. Simanek, V., Kren, V., Ulrichova, J. and Gallo, J. (2005) The efficiacy of glucosamine and chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis: are these saccharides drugs or nutraceuticals? Biomed. Papers. 149 (1), 51-56. 54. Simon L. S. Osteoarthritis: a review // Clinical Cornerstone. - 1999. – Vol.2, ?2. –P.26 – 34. 55. Ubelhart, D., Malaise, M., Marcolongo, R., DeVathaire, F. Piperno, M., Mailleux, E., Fioravanti, A., Matoso, L. and Vignon, E. (2004) Intermittent treatment of knee osteoarthritis with oral chondroitin sulfate: a one-year, randomised, double-blind, multicentre study versus placebo. Osteoarthritis and Cartilage. 269-276. 56. Valat JP, Goupille P, Rozenberg S, Urbinelli R, Allaert F: Spine group of the Societe Francaise. Acute low back pain: predictive index of chronicity from a cohort of 2487 subjects. Spine Group of the Societe Francaise de Rhumatologie. Joint Bone Spine 2000, 67(5):456-61, 57. van Tulder M, Koes B (2006). «Low back pain (chronic)». Clinical evidence (15): 1634–53. 58. Waddell G: The back pain revolution, Churchill Livingstone, 1998 59. WHO. Department of noncomunicable disease menagement. Low back pain iniciative. Geneve.1999. 60. Wim J van Blitterswijk, Jos CM van de Nes and Paul IJM Wuisman. Glucosamine and chondroitin sulfate supplementation to treat symptomatic disc degeneration: Biochemical rationale and case report.- BMC Complementary and Alternative Medicine 2003, 3:2doi:10.1186/1472-6882-3-2 SUMMARY Article is devoted to the actual question of traumatology and orthopedics – rehabilitation of patients with low back pain (LBP) and hip joint pathology. Pathogenetic mechanizms of LBP development are discussed. Analysis of conservative methods effectiveness in the treatment of chronic low back pain is held. Emphasis on the low action symptomatic drugs using in the process of LBP patients rehabilitation is made. Possibilities of chondroitin sulfate, glucosamine, hyaluronic acid using in the treatment of patients with hip joint pathology and low back pain are discussed. 11 Оригинальная статья УДК 616.728.2-002-007.17-089.163.843 ПРИНЦИПЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ПРОЕКТИРОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ИМПЛАНТАЦИИ ТАЗОВОГО КОМПОНЕНТА ПРОТЕЗА ПРИ ГИПОПЛАСТИЧЕСКОМ КОКСАРТРОЗЕ Е.А. Волокитина 1, Д.А.Колотыгин 2 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Минздрава России» 1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Минздрава России» 2 ТЕЗИСЫ На основе анализа результатов хирургического лечения 182 пациентов c диспластическим коксартрозом до и после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (216 имплантаций) определены принципы предоперационного проектирования и особенности имплантации тазового компонента. Имплантация тазового компонента в истинную вертлужную область с восполнением дефицита костной ткани при помощи аутотрансплантата из головки бедра, использование полнопрофильных чашек бесцементной фиксации с перспективными парами трения позволило достигнуть положительных результатов в каждой из групп больных: средняя балловая оценка по Харрису после лечения в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения по сравнению с исходным ортопедическим статусом пациентов достоверно повысилась. Ключевые слова: коксартроз, предоперационное планирование, тазобедренный сустав, дисплазия, эндопротез. Elena A. Volokitina1, D.A.Kolotygin2 Principles of preoperative planning and specific features of acetabular component implantation in hip dysplasia State-funded educational establishment of higher professional education Ural State Medical Academy, Russia, Ekaterinburg1 Federal State-Funded Institution Russian Ilizarov Scientific Center for Restorative Traumatology and Orthopaedics, Russia, Kurgan2 Key words: coxarthrosis, preoperative planning, hip joint, dysplasia, implant 12 ВВЕДЕНИЕ Одной из наиболее частых форм патологии тазобедренного сустава, является диспластический остеоартроз, частота которого варьирует в пределах 45-60% всех коксартрозов среди взрослого контингента больных [9]. К диспластическому коксартрозу по современным понятиям относится артроз тазобедренного сустава, развившийся по причине недоразвития (гипоплазия) одного или обоих компонентов сустава, и (или) врожденного вывиха бедра; патогномоничным симптомом данной нозологии является децентрация (подвывих, вывих) головки в результате ее врожденного недостаточного покрытия крышей впадины (дефекта крыши впадины) [7]. Врожденное недоразвитие суставных элементов и нарушение их пространственного взаимоотношения значительно ухудшают условия функционирования тазобедренного сочленения, приводят к быстрому прогрессированию дистрофических реакций в синовиальной среде и формированию характерной клиникоморфологической картины дистрофического заболевания [12]. Уже к подростковому возрасту 70% пациентов с остаточной дисплазией предъявляют жалобы на боли в суставе, быструю утомляемость мышц и хромоту, в последующем у всех из них формируются контрактуры с патологическими установками конечности [4]. Поэтому своевременное выявление и хирургическое устранение нестабильности тазобедренного сустава приобретает особую медицинскую и социальную актуальность. При начальных проявлениях заболевания с успехом могут быть применены операции, направленные на коррекцию пространственных и анатомических соотношений в тазобедренном суставе (закрытое и открытое вправление, деторсионные, деторсионноваризирующие, деторсионно-вальгизирующие остеотомии бедра, различные виды ацетабулопластики, остеотомии таза по Хиари, Солтеру, Пембертону, Андрианову) [1, 2]. Дегенеративно-дистрофический процесс в суставах, при этом, замедляет темп своего развития, но не прекращается. При прогрессировании остеоартроза и необратимых дегенеративных реакциях в синовиальной среде замена пораженного тазобедренного сустава на искусственный имплантат становится операцией выбора Однако эндопротезирование при диспластическом коксартрозе сопряжено с трудностями, обусловленными недоразвитием и атрофией костей, образующих вертлужную впадину (уплощение, избыточная антеторсия с дефектом в области передней стенки), врожденными (избыточная антеверсия шейки, увеличенный ШДУ) и приобретенными деформациями бедренной кости (после корригирующих и опорных остеотомий). Костномозговой канал при дисплазии бедра, как правило, сужен и искривлён [3, 5]. Анатомические нарушения усугубляются дегенеративными изменениями: деформацией сустава за счет роста остеофитов, нарушением структуры костной ткани (выраженный склероз, дистрофические кисты в области свода впадины). Кроме того, само хирургическое вмешательство, связанное с имплантацией в организм массивного инородного тела, является провоцирующим фактором для развития патологических иммунных реакций в организме, усугубляющих стойкий иммунологический дисбаланс, имеющийся при остеоартрозе [8,11]. При изучении литературы, посвященной проблеме эндопротезирования при диспластическом коксартрозе, обращает на себя внимание изобилие различных взглядов и мнений, их противоречивость и взаимоисключение. Так, на сегодняшний день остаются открытыми вопросы определения оптимального уровня имплантации тазового компонента эндопротеза, возможность и необходимость установки чашки эндопротеза в истинную ацетабулярную область, показания к пластике дефектов вертлужной впадины в зависимости от степени выраженности ее дисплазии [1, 2, 6]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оптимизировать предоперационное проектировании и технику имплантации тазового компонента эндопротеза в зависимости от выраженности анатомо-функциональных нарушений диспластичного тазобедренного сустава, пораженного остеоартрозом. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Данная работа выполнялась на базе травматологического отделения №1 МБУ «ЦГКБ №24» г. Екатеринбурга, отделения травматологии Свердловской областной клинической больницы №1 (г. Екатеринбург) и ортопедического отделения № 7 Федерального государственного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова (г.Курган). Изучался процесс лечения и реабилитации 182 пациентов до и после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (216 имплантации) в период с 2009 по 2011 годы, из них мужчин было 11, женщин – 171. Преобладающее большинство (173) составили пациенты наиболее трудоспособного возраста в возрасте от 24 до 60 лет (95, 3%), инвалидность имели 65,4% из них. Всего 182 больным гипопластическим коксартрозом было выполнено 216 имплантации тазобедренных суставов, 34 пациентам по поводу двустороннего заболевания (18,6%) эндопротезирование выполнено с обеих сторон (68 имплантаций), причем у четырех пациентов эндопротезирование правого и левого тазобедренных суставов было выполнено в один операционный день. Еще 87 пациенту (47,8%) с двухсторонней патологией выполнено эндопротезирование с одной стороны. По поводу одностороннего заболевания произведено 44 (24,3%) имплантаций левого и 17 (9,3%) правого тазобедренного сустава. 13 Использовались статистический, клинический и рентгенологический методы. Достоверность различий между группами наблюдений оценивалась по критерию Стьюдента и непараметрическому критерию Вилкоксона-Манна-Уитни. Различия между группами наблюдений считались статистически значимыми при p<0,05; p<0,01или p<0,005. ОБСУЖДЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ При поступлении в клинику больные предъявляли жалобы на болевой синдром, ограничение движений, хромоту, укорочение конечности. Клиническое обследование выявило мышечную гипотрофию на пораженной стороне и ограничение движений у абсолютного большинства пациентов (98,1%). В 54,7% случаев (окружность мягких тканей в верхней и средней трети бедра на больной стороне была меньше, чем на здоровом бедре на 2 - 4 см и голени на 1-2 см. Выраженная гипотрофия мышц бедра (разница свыше 6 см) и голени (разница свыше 3 см) отмечена в 16% случаях, преимущественно у больных со значительной степенью дислокации бедра. Наибольшее число поражений тазобедренного сустава сопровождалось относительным укорочением конеч- 14 ности от 1 до 3 см. Постоянная хромота различной степени выраженности наблюдалась во всех 182 случаях (100%) и была обусловлена как фиксированным приведением и сгибанием бедра, так и слабостью отводящих мышц (положительный симптом Тренделенбурга). У всех пациентов на момент поступления в клинику присутствовали рентгенологические признаки выраженного артроза. Кистозное поражение субхондральной кости являлось патогномоничным признаком остеоартроза, наряду со снижением высоты суставной щели, параартикулярной оссификацией и изменением структуры костной ткани (контактный склероз в зонах перегрузки и разряжение костной ткани в ненагружаемых отделах). Дегенеративные изменения усугублялись исходной децентрацией сустава, вплоть до образования неоартроза надацетабулярной области. В зависимости от степени проксимального смещения головки бедренной кости (классификация Crowe J.F. и др., 1979 г.) [10] все клинические случаи гипопластического коксартроза (216) были разделены на четыре группы (таблица 1). Оценка функционального состояния тазобедренного сустава по шкале Харриса, согласно клиническим случаям, представлена в таблице 2. При оценке состояния тазобедренного сустава до операции по шкале Харриса нами было определено, что наиболее низкие функциональные показатели были характерны для третьей и четвертой группы (43,3±1,3 и 43,3±1,3 соответственно), что согласуется с данными клинико-рентгенологического исследования. Технические особенности имплантации тазового компонента при гипопластическом коксартрозе определяются необходимостью восстановления истинного центра вращения тазобедренного сустава, то есть формированием имплантационного ложа для тазового компонента в истинной вертлужной области. Предоперационное проектирование имплантации тазового компонента при помощи геометрических построений на скиаграмме с рентгенограммы таза в прямой проекции, позволяло определить истинную вертлужную область (треугольник C.S. Ranavat, 1980) [10], центр вращения тазобедренного сустава и оптимальные размеры компонентов, величину «offset». Предоперационное проектирование выполняли на скиаграмме с рентгенограммы таза в прямой проекции по следующему алгоритму. 1. Для определения истинной вертлужной области проводятся линии, которые очерчивают истинную вертлужную область - «треугольник Ranavat» (C.S. Ranavat, 1980) [10]: горизонтальная линия через нижний полюс фигуры слезы обоих суставов – межслезная линия (1); линия Келера, соединяющая середину нижнего полюса фигуры слезы с наиболее латеральной точкой входа в малый таз (2); линия, параллельная межслезной линии, проведенная выше межслезной линии на величину, составляющую 20% высоты таза (уровень крыши здорового сустава); либо через центр входа в малый таз (точка пересечения диагоналей от нижней точки кресцово-повздошного сочленения до середины фигуры слезы с противоположной стороны) (3); диагональная линия, проведенная под углом 45о к межслезной линии, от середины фигуры слезы вверх и латерально, до пересечения с верхней горизонтальной линией (4) (Рис.1) Рис. 1 Схема геометрических построений на скиаграмме с рентгенограммы таза с определением истинной вертлужной области – треугольник «Ranavat» Треугольник, заключенный между этими линиями, очерчивает истинную вертлужную область, при этом середина его гипотенузы определяет истинный центр вращения тазобедренного сустава (5) (рис. 2). 15 Рис. 2. Схема позиционирования шаблона тазового компонента в истинную вертлужную область: выбор размера компонента, положения и определение величины дефекта его покрытия тазовой костью. 2. Относительно истинного центра вращения тазобедренного сустава позиционируется проекция центра вращения тазового компонента протеза (6), до достижения полуокружностью шаблона катетов треугольника Ranavat; при выявленном дефиците покрытия тазового компонента (8), в зависимости от величины дефекта, планируется выполнение костной аутопластики (рис. 2). 3. Подбор бедренного компонента по скиаграмме осуществляется так, чтобы контур внутренней кортикальной пластинки бедренного канала соответствовал контуру ножки протеза на рентгенологическом шаблоне. 4. Модульная головка выбирается по величине «offset» (горизонталь от центра вращения сустава на продольную ось бедра), в соответствии с показателем «offset» контрлатерального здорового сустава, при этом центр вращения протеза (центр головки) должен совпадать с вершиной большого вертела. Выполнение предоперационного проектирования на скиаграмме, согласно разработанному алгоритму, позволяет правильно подобрать размеры тазового и бедренного компонентов, предусмотреть необходимость костной аутопластики дефектов. При выполнении операции из доступов к суставу использовали переднебоковой по Watson-Jones при положении больного «лежа на спине»; такое положение минимизировало 16 ошибки при определении направления работы фрез, рашпилей и установочного инструментария во время этапа формирования имплантационного ложа. В зависимости от степени дисплазии по J.F. Crowe применяли определенную хирургическую технику имплантации. При легкой степени дисплазии вертлужной впадины (Crowe I) имплантацию чашки эндопротеза всегда осуществляли в истинную вертлужную область, без костной пластики; предпочтение - полнопрофильным чашкам с бесцементным типом фиксации. При средней степени дисплазии вертлужной впадины (Crowe II) имплантацию чашки эндопротеза также всегда осуществляли в истинную вертлужную область. При использовании полнопрофильной чашки дефект покрытия в области крыши впадины был незначительным (менее 30% площади чашки) и не влиял на первичную стабильность, костная пластика не требовалась. Остаточный дефицит покрытия можно компенсировать увеличением угла отведения чашки (до 50-60%) со вкладышем с антирелюксационным козырьком или использовать низкопрофильные тазовые компоненты; предпочтение - чашкам с бесцементным типом фиксации. В случаях тяжелой дисплазии (Crowe III) имплантацию чашки эндопротеза также всегда осуществляли в истинную вертлужную область. При использовании полнопрофильной чашки дефект покрытия в области крыши впадины был значительным (более 30% площади чашки), для обеспечения надежной первичной стабильности в обязательном порядке требовалось выполнение костной пластики; предпочтение - полнопрофильным чашкам с бесцементным типом фиксации и костной аутопластике дефекта. При тяжелой степени дисплазии (вывиха бедра - Crowe IV) имплантацию чашки эндопротеза осуществляли в зону структурной костной ткани с нормальными показателями минеральной плотности и достаточным костным массивом, располагающуюся проксимальнее истинной вертлужной области. Для выбора оптимальной локализации имплантационного ложа следует использовать данные денситоме- трического и КТ-обследования. Предпочтение - полнопрофильным чашкам малых размеров (44-46 мм) с бесцементным типом фиксации. В случаях высокого подвздошного вывиха бедра, при отсутствии достаточного костного массива с нормальными показателями минеральной плотности в истинной вертлужной и надацетабулярной области эндопротезирование при тяжелой степени дисплазии (Crowe IV) не показано. В ближайшем периоде наблюдения (до 1 года) изучены результаты всех 216 имплантаций: отличные результаты достигнуты в 48 (22,4%), хорошие - в 101 (46,3%), удовлетворительные - в 63 (29,0%), неудовлетворительные - в 5 (2,3%) случаях. Положительные результаты составили 97,7%. Удовлетворительные результаты были обусловлены неполным восстановлением функции мышц, остающейся хромотой и сохраняющимся умеренным болевым синдромом. Неудовлетворительные результаты до 3 лет) изучены результаты 111 имплантаций: отличные результаты достигнуты в 57 (51,4%), хорошие - в 30 (27%), удовлетворительные - в 22 (19,8%), неудовлетворительные в 2 (1,8%) случаях. Положительные результаты составили 98,2 %. Результативность лечения в отдаленном периоде наблюдения улучшилась по сравнению с периодом ближайшего наблюдения на 0,5%. Удовлетворительные результаты (22) были обусловлены остающейся невыраженной хромотой и умеренным болевым синдромом в области имплантированного сустава. Неудовлетворительные результаты (2) обусловлены развитием нестабильности тазового компонента протеза (1) и сохраняющейся нейропатией бедренного нерва (1). Нами проведен сравнительный анализ функционального состояния оперированного тазобедренного состояния в баллах (система Харриса) по группам в ближайшие и отдаленные сроки после эндопротезирования (таблица 3). обусловлены развитием послеоперационной нейропатии седалищного нерва по малоберцовому типу (3) и развитием ранней асептической нестабильности тазового компонента протеза (2). В отдаленном периоде наблюдения (от 1 года ПРИМЕЧАНИЕ * - p<0,05 (по сравнению с дооперационными показателями). º - p<0,05 (по сравнению с ближайшими результатами). 17 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Пациентка М., 46 лет, с диагнозом: левосторонний гипопластический коксартроз III стадии (Crowe III) поступила в клинику с жалобами на постоянные интенсивные боли в области левого тазобедренного сустава с иррадиацией в коленный сустав, усиливающиеся при нагрузке, выраженную хромоту, укорочение левой нижней конечности, ограничение движений в правом тазобедренном суставе, боли в поясничном отделе позвоночника. Из анамнеза заболевания следует отметить, что в возрасте 1 год был выявлен врожденный вывих левого бедра. Лечилась консервативно: – закрытое вправление вывиха, этапные гипсовые повязки в положении отведения. До возраста 36 лет жалоб не предъявляла, в дальнейшем появились боли в левом тазобедренном суставе, которые со временем усилились, консервативная терапия без эффекта. При осмотре на момент госпитализации отмечалась хромота на левую нижнюю конечность, использует трость при ходьбе, относительное укорочение левой нижней конечности на 2 см, гипотрофия мышц левого бедра и голени (-3 см), приводяще-сгибательная и наружно-ротационная контрактура левого тазобедренного сустава, положительный симптом Тренделенбурга, II тип. Функциональная недостаточность по Харрису – 44 балла. Рентгенологически – подвывих головки бедра по Crowe тип III, выраженный подвывих бедра и децентрация сустава, скошенность крыши вертлужной впадины, нарушение линии Шентона, гиперпластический процесс в области ямки вертлужной впадины, дегенеративные кисты в субхондральных отделах головки и впадины (рис. 3). Выполнено предоперационное проектирование на скиаграмме, в результате которого определено что дефект покрытия чашки эндопротеза при имплантации её в истинную вертлужную область составит около 40 % полуокружности компонента и требует восполнения массивным аутотрансплантатом из головки бедренной кости, кроме того гипопластически суженый канал бедренной кости определяет необходимость использования специальной диспластической 18 ножки № 6 «Corail». Расчетная величина необходимого для восстановления длины конечностей низведения правого бедра составила 3,5 см (рис. 4). Выполнено тотальное бесцементное эндопротезирование левого тазобедренного сустава протезом «DePuy» с пластикой дефекта вертлужной впадины в области верхненаружного края, использована гипопластическая ножка «Corail» (пара трения «металл-полиэтилен»), массивный аутотрансплантат из головки бедра фиксирован 2 спонгиозными винтами (рис. 5). Послеоперационный период без особенностей. Рис. 3. Рентгенограммы таза и левого тазобедренного сустава пациентки М., 46 лет, до операции с признаками левостороннего коксартроза III стадии, подвывих бедра III тип по Crowe Рис. 4. Скиаграмма с рентгенограммы таза пациентки М., 46 лет, с предоперационным проектированием имплантации эндопротеза левого тазобедренного сустава. Рис. 5. Рентгенограммы таза и левого тазобедренного сустава пациентки М., 46 лет, после имплантации бесцементного эндопротеза «DePuy» с аутопластикой дефекта крыши вертлужной впадины Восстановились безболезненные движения в левом тазобедренном суставе: сгибание – 900, разгибание – 1700, отведение – 1200, внутренняя ротация – 100. Длина ног D=S, ходит с полной нагрузкой на левую нижнюю конечность, ДСО не использует. На контрольном осмотре через год положение протеза стабильное, движения восстановлены в полном объеме. По Харрису ближайший (84 баллов) результат лечения (1 год) и отдаленный результат лечения (87 баллов) хороший. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анатомо-функциональные нарушения в области тазобедренного сустава при гипопластическом коксартрозе, такие как дефицит кости в области краев вертлужной впадины, проксимальное смещение центра вращения сустава (подвывих и вывих бедра), стирание границ истинной вертлужной области в результате выраженного гиперпластического процесса в области ее дна, деформация бедренной кости в результате выполненных ранее остеотомий, слабость ягодичных мышц, контрактуры и ригидность пораженного сустава существенно усложняют имплантацию компонентов эндопротеза и требуют разработки специальной хирургической техники, в отличие от стандартного эндопротезирования. Все случаи гипопластического коксартроза требуют индивидуального подхода к предоперационному проектированию и к технике имплантации тазового компонента в условиях дефицита костной ткани в вертлужной области. Имплантация тазового компонента в истинную вертлужную область с восполнением дефицита костной ткани при помощи аутотрансплантата из головки бедра, использование полнопрофильных чашек бесцементной фиксации с перспективными парами трения позволило достигнуть положительных результатов в каждой из групп больных: средняя балловая оценка по Харрису после лечения в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения по сравнению с исходным ортопедическим статусом пациентов достоверно повысилась. 19 СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Волокитина Елена Александровна – Уральская государственная медицинская академия, Россия, Екатеринбург, профессор кафедры травматологии и ортопедии ФПК и ПП, доктор медицинских наук, email: [email protected] ; тел 89226707687 ; 620146, Россия, г. Екатеринбург, ул. Чкалова д.124 кв.278 Elena A. Volokitina1, State-funded educational establishment of higher professional education Ural State Medical Academy 1, Russia, Ekaterinburg professor of Traumatology and Orthopaedics department, PDD Orthopaedics email: Volokitina_ [email protected] ; tel. 89226707687 ; 620146, Russia, Ekaterinburg, Chkalova str., 124-278 Колотыгин Денис Анатольевич – научный сотрудник лаборатории реконструктивного эндопротезирования и артроскопии, травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения №7; кандидат медицинских наук; email: kolotigin@ rambler.ru ; тел.+79128371972; 640000, Россия, Курганская обл., г.Курган, ул. Марии Ульяновой, дом 6. Denis Anatolevich Kolotygin, Federal State-Funded Institution Russian Ilizarov Scientific Center for Restorative Traumatology and Orthopaedics, Russia, Kurgan; researcher of laboratory of reconstructive arthroplasty and arthroscopy, orthopaedic department 7, PhD Orthopaedics, email: [email protected]; Конфликта интересов нет. Авторы согласны на размещение статьи в Интернете. ССЫЛКИ 1. Абельцев В.П. Хирургическое лечение диспластического коксартроза. – М.ОАО «Издательство «Медицина», 2008.- 224 с.: ил. 2. Ахтямов И.Ф. Новые варианты хирургического хирургического лечения диспластического коксартроза у взрослых пациентов / И.Ф.Ахтямов, С.В.Туренков // Гений ортопедии. - 2003. - № 2. - С. 15- 19. 3. Волокитина, Е.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава и чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова после опорных остеотомий / Е.А. Волокитина, Д.А.Колотыгин // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 1. - С. 82 – 89. 20 4. Соколовский О.А. Дисплазия ТБС у подростков. – Минск: ЗАО «Юнипак». – 2003. – 102с. 5. Тихилов Р.М. Опыт применения конического бедренного компонента (Wagner) в эндопротезировании тазобедренного сустава / Р.М.Тихилов, В.С.Сивков, В.А.Артюх, И.И.Шубняков, Т.Д.Цемко // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 1. - С. 5 – 11. 6. Туренков С.В. Совершенствование методов хирургического лечения диспластического коксартроза: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Курган, 2004, - 24 с. 7. Плющев А.Л. Диспластический коксартроз. Теория и практика. Москва. – Изд-во «Лето-принт». – 2007. – 495с. 8. Чепелева М.В. Влияние хирургического лечения на иммунный статус больных остеоартрозом кололееного и тазобедеренного сустава: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Курган, 2007, - 24 с. 9. Шапиро К.И. Дьячкова Г.В. Лухминская В.Г. Распространенность болезней костно-мышечной системы у взрослого городского населения. // Актуальные вопросы ортопедии.-Л.,1987.С.4-8. 10. Crowe J.F., Mani J., Ranavat C.S. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip // J.Bone and Joint Surg. – Jan., 1979. – V.61–A. – P.15–23. 11. Granchi, D. Immunological changed in patient with primary osteoarthrosis of the hip after total joint replacement / D. Granchi // J. Bone Joint Surg. – 2003. - Vol. 85-B, No 5. - P. 758-764. 12. Weinstein S.L. Natural history of congenital hip dislocation (CDH) and hip dysplasia // Clin. Orthop. – 1987. – V.225. – P.62 – 76. SUMMARY We analyzed the outcomes of surgical treatment of 182 patients with dysplastic coxaarthrosis after total hip replacement (216 implants) and defined the principles that specify preoperative planning of acetabular component positioning. The implantation of the pelvic component into the proper acetabular area and accompanied by an autograft harvested from the resected femoral head and the use of full-profile cementless cups resulted in positive outcomes in each of the patients’ groups. The mean Harris scores after treatment at short- and long-term follow-ups was significantly higher as compared with the initial orthopaedic status. Оригинальная статья УДК 616.718.16.-0011 ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ Г.А. Оноприенко, В.П. Волошин, В.С. Зубиков, Д.В. Мартыненко Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского ТЕЗИСЫ В статье освещены вопросы эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах бедренной кости. Предложена классификация таких переломов. Освещена рациональная тактика лечения данной патологии. The resume. Hip replacement and femur fractures. In article problems of hip replacement with femur fractures. Classification of such fractures is offered. Rational tactics of treatment of the given pathology – is shown. Ключевые слова: Эндопротезирование, тазобедренный сустав, перелом бедренной кости. Key words: Replacement, hip, femur fractures. ВВЕДЕНИЕ Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах бедренной кости, которые предшествуют замещению сустава или являются его осложнением - одна из актуальных проблем современной травматологии и ортопедии. Первичное или ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломе бедренной кости имеет значительные тактические и технические особенности. При наличии перелома бедренной кости до замещения тазобедренного сустава часто необходимо изменение стандартной техники эндопротезирования. Применение различных металлофиксаторов для остеосинтеза удлиняет и увеличивает травматичность первичного эндопротезирования. Возникновение перелома бедренной кости во время эндопротезирования тазобедренного сустава при недостаточной оснащенности для проведения остеосинтеза приводит к необходимости разделить оперативное вмешательство на два этапа. При переломе бедренной кости, возникшем после эндопротезирования тазобедренного сустава часто необходимо сложное ревизионное вмешательство, требующее хорошей оснащенности. По литературным данным переломы бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава встречаются в 0,1 % – 46 % случаев [1,4,5]. Такой разброс встречаемости этой патологии связан с условиями, при которых производится эндопротезирование, а также с особенностями фиксации бедренного компонента эндопротеза. Для успешного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломе бедренной кости необходим комплексный подход, направленный на оптимизацию предоперационного планирования и оперативной техники. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В настоящем сообщении проанализировано 51 наблюдение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях перелома бедренной кости, проведенные в ортопедотравматологическом отделении МОНИКИ в период с 2002 по 2011 годы. В ходе анализа клинического материала выделены значимые для определения тактики эндопротезирования тазобедренного сустава характеристики переломов бедренной кости, включающие время возникновения перелома, его локализацию, характер перелома, а также влияние перелома на прочность фиксации бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. Применяемые в клинической практике классификации переломов бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава [2,3] не включают все перечисленные характеристики. 21 Учитывая это, в отделении травматологии и ортопедии МОНИКИ применяется собственная классификация переломов бедренной кости связанных с эндопротезированием тазобедренного сустава (см. таблицу №1). перелом после установки бедренного компонента с образованием отломков произошел на уровне ниже ножки установленного бедренного компонента. Переломы бедренной кости после эндопротезирования в 28 случаях были Классификация переломов бедренной кости, связанных с эндопротезированием тазобедренного сустава (МОНИКИ). Таблица № 1 Локализация Влияние перелома на Характер перелома Время возникновения перелома (относительно прочность фиксации (не учитывается при переломе перелома ножки бедренного большого вертела) бедренного компонента компонента) Предсуществующий Интраоперационный -до установки бедренного компонента -в результате установки бедренного компонента После эндопротезирования Раскалывающий перелом -с образованием одного осколка -с образованием сегмента осколков Перелом, образующий отломки -винтообразный -косой -поперечный -оскольчатый Среди всех переломов бедренной кости, при которых было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, предсуществующие отмечены в 7 наблюдениях, интраоперационные до установки бедренного компонента в 5 наблюдениях, интраоперационные в результате установки бедренного компонента в 7 наблюдениях, после эндопротезирования в 32 наблюдениях. Переломы большого вертела во всех случаях были интраоперационными, в 4 случаях до установки бедренного компонента, в 1 случае после установки бедренного компонента и вправления эндопротеза. Переломы на уровне ножки эндопротеза в 6 наблюдениях произошли во время операции в результате установки ножки эндопротеза, во всех случаях носили раскалывающий характер. Предсуществующие переломы бедренной кости характеризовались как переломы с образованием отломков и во всех случаях локализовались на уровне планируемой ножки бедренного компонента. В одном наблюдении интраоперационный 22 Перелом большого вертела Без нарушения прочности фиксации Перелом, локализующийся или распространяющийся на уровне ножки С нарушением прочности фиксации Перелом, локализующийся или распространяющийся дистальнее ножки ниже ножки бедренного компонента, которая при этом не утрачивала прочной фиксации к проксимальному отломку бедренной кости. В 4 случаях усталостные послеоперационные поперечные (с образованием отломков) переломы бедренной кости на почве расшатывания бедренных компонентов цементной фиксации локализовались на уровне ножки эндопротеза (рисунок № 1). Перелом на почве расшатывания компонента связаны с травмой, в 4 случаях носили усталостный характер, произошли на почве расшатывания бедренного компонента и истончения кортикального слоя бедренной кости. Нарушение прочности фиксации бедренного компонента наблюдалось в 1 случае интраоперационного перелома в результате установки ножки и раскалывания бедренной кости, распространяющегося ниже уровня установки компонента. В остальных случаях при раскалывающих интраоперационных переломах потери прочности установки бедренного компонента не отмечено, а раскалывание бедренной кости оканчивалось выше зоны прочной фиксации ножки. Раскалывающие переломы бедренной кости после эндопротезирования отмечены в 2 случаях. В одном из них прочность фиксации бедренного компонента была потеряна, а в другом мигрировавшая дистально ножка прочно заклинилась в бедренном канале ниже зоны раскалывания. В 26 случаях переломы после эндопротезирования с образованием костных отломков локализовались А Б Рисунок № 1. А. Рентгенограмма послеоперационного перелома бедренной кости при расшатывании бедренного компонента эндопротеза. Б. Рентгенограмма после тотального эндопротезирования и остеосинтеза перелома бедренной кости в один этап. Во всех случаях предсущетсвующих переломов бедренной кости, а также в 5-и случаях интраоперационных переломов было произведено первичное эндопротезирование тазобедренного сустава. В остальных случаях интраоперационных и во всех случаях переломов после эндопротезирования выполнялись ревизионные замещения тазобедренных суставов. На выбор тактики эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах бедренной кости в наибольшей степени влиял фактор времени возникновения перелома относительно момента эндопротезирования тазобедренного сустава. В зависимости от того предсуществующий, интраоперационный или послеоперационный перелом имел место, возможности его оперативной фиксации, а также последовательность моментов операции эндопротезирования различались. Кроме того временной фактор возникновения перелома определял возможность проведения предоперационного планирования. Проведение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях перелома бедренной кости – операция высокой степени сложности и травматичности. В ряде случаев достижение сращения перелома бедренной кости до эндопротезирования тазобедренного сустава тактически оправдано. Показаниями к выполнению остеосинтеза перелома бедренной кости и эндопротезирования в один этап являлись: -наличие перелома бедренной кости и стойкой контрактуры тазобедренного сустава в порочном положении. Выполнение только остеосинтеза в такой ситуации не позволяло активизировать больного с полноценной опорой на пораженную конечность, а длительность периода без нагрузки на ногу способствует развитию регионарного остеопороза в зоне предполагаемого эндопротезирования; -высокая вероятность развития посттравматической деформации с изменением нормальной анатомии бедренного канала; -необходимость изменения биомеханики тазобедренного сустава для сращения перелома; -незначительное увеличение объема одноэтапного оперативного вмешательства, например, при свежем или застарелом переломе большого вертела. Перед проведением остеосинтеза и эндопротезирования за один этап в рамках предоперационного планирования выбирали не только имплантат для фиксации кости, но и определяли последовательность основных моментов оперативного вмешательства: репозицию отломков, фиксацию костных отломков, установку бедренного компонента эндопротеза. В зависимости от конкретной клинической ситуации отмечены три варианта комбинации названных оперативных моментов: 1. установка бедренного компонента, а затем репозиция и фиксация перелома (применялась при переломе большого вертела); 23 2. репозиция отломков, а затем их фиксация за счет устанавливаемой ножки эндопротеза (применялась при наличии поперечной или косой линии перелома на уровне имплантируемой ножки, фиксирующейся в дистальном отломке); 3. репозиция и фиксация отломков конструкциями для остеосинтеза, а затем установка бедренного компонента, фиксирующегося дистальнее зоны перелома. Возможности оперативной фиксации интраоперационных переломов ограничивались применением проволочных серкляжей и стандартных накостных фиксаторов. Невозможность проведения предоперационного планирования значительно усложняло оперативное вмешательство. При получении незапланированного перелома бедренной кости возможны два тактических решения: завершить эндопротезирование или перенести остеосинтез перелома и установку бедренного компонента эндопротеза на второй этап. Выбор одноэтапной тактики при интраоперационном переломе был возможен в случае достижения прочной фиксации, как бедренного компонента, так и костных отломков. При невозможности достижения прочной фиксации ножки эндопротеза в бедренном канале или отсутствии возможностей к адекватной фиксации перелома, целесообразен выбор двухэтапного оперативного лечения. В исследованной группе данная тактика осуществлена в одном наблюдении. При наличии перелома, образующего отломки ниже ножки эндопротеза прочная фиксация бедренного компонента была достижима. Проведение остеосинтеза при переломе бедренной кости, возникшем после эндопротезирования тазобедренного сустава, требовало тщательного предоперационного планирования, в ходе которого выясняли: -степень и протяженность биологической интеграции ножки бедренного компонента с отломками или осколками проксимального отдела бедренной кости. -характер и уровень перелома. -необходимый объем репозиции отломков. -способ оперативной фиксации. 24 Остеосинтез бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава в нашем исследовании всегда удовлетворял следующим требованиям: -для остеосинтеза применялись только погружные фиксаторы; -фиксаторы не занимали пространство, где размещался бедренный компонент; -прочность фиксации отломков обеспечивалась за счет несущих свойств фиксатора. Применение погружных фиксаторов было обусловлено необходимостью снижения риска инфицирования эндопротеза. Заполнение проксимальной части канала бедренной кости бедренным компонентом определяло следующие возможности применения фиксаторов для остеосинтеза: -при переломах на уровне ножки эндопротеза, а также на уровне средней трети диафиза бедренной кости применялись только накостные фиксаторы; -при переломах нижней трети диафиза бедренной кости, применялись как накостные, так и в одном случае интрамедуллярный фиксатор. Фиксатором для остеосинтеза бедренной кости при переломах с образованием отломков в 7-и случаях служила ножка эндопротеза, которая имела следующие особенности: А Б В менимые способы их оперативной фиксации при эндопротезировании. При переломах большого вертела применяли проволочный шов, в одном случае использована специальная вертельная пластина. При предсуществующих и интраоперационных переломах с образованием отломков на уровне ножки эндопротеза применяли остеосинтез удлиненными бедренными компонентами (в 7 случаях) (рисунок № 2) или накостными пластинами с угловой стабильностью, шинирующими до ¾ всей бедренной кости (в 25 случаях) (рисунок № 3). При переломах после эндопротезирования с образованием отломков на уровне стабильной ножки эндопротеза применяли шинирующий накостный остеосинтез (рисунок № 4). При раскалывающих переломах без нарушения прочности фиксации бедренного компонента стабилизация осколков достигалась за счет их стягивания проволочными или ленточными серкляжами. Г Рисунок № 3 А. Рентгенограмма межвертельного перелома бедренной кости и АНГБК. Б. Рентгенограмма после одноэтапного эндопротезирования и остеосинтеза бедренной кости. В. Фотография момента восстановления анатомии бедренного канала. Г. Фотография после остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава. А Б Рисунок № 2 А. Рентгенограмма несросшегося поперечного перелома верхней трети бедренной кости, латерального коксартроза. Б. Рентгенограмма после тотального эндопротезирования с остеосинтезом бедренной кости ножкой эндопротеза. -ножка достигала уровня истмуса бедренного канала; -зона фиксации по типу плотного контакта с костью распространялась от уровня малого вертела до дистального конца ножки. В зависимости от классификационной принадлежности переломов определены наиболее при- А Б Рисунок № 4 А. Рентгенограмма перелома бедренной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава. Б. Рентгенограмма после остеосинтеза перелома ниже зоны прочной фиксации бедренного компонента эндопротеза. 25 РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах бедренной кости прослежены в сроки от 1 до 10 лет. Средний срок наблюдений составил 4,3 года. В одном наблюдении интраоперационного перелома с образованием отломков ниже ножки эндопротеза отмечено его несращение после одноэтапного с эндопротезированием остеосинтеза пластиной. В двух наблюдениях одноэтапного эндопротезирования и остеосинтеза при интраоперационном переломе и переломе после эндопротезирования ниже уровня ножки эндопротеза, отмечено сращение переломов и расшатывание бедренного компонента в течение 3-х лет после операции. В остальных наблюдениях в результате эндопротезирования тазобедренного сустава и остеосинтеза перелома бедра функциональная пригодность нижней конечности была восстановлена, переломы срослись, а явлений расшатывания бедренных компонентов с среднесрочной перспективе не отмечено. ОБСУЖДЕНИЕ Для определения тактики эндопротезирования тазобедренного необходимо оценивать следующие характеристики переломов бедренной кости: время возникновения перелома, его локализацию, характер перелома, а также влияние перелома на прочность фиксации бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. Наиболее адекватными имплантатами для остеосинтеза переломов бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава являются блокирующие накостные пластины. Внутрикостный блокируемый штифт при остеосинтезе перелома образующего отломки ниже уровня ножки эндопротеза должен контактировать или прочно фиксироваться к дистальной части ножки эндопротеза. Это необходимо для предупреждения возникновения зоны стрессовых нагрузок в незаполненной имплантами части бедренной кости. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ: Оноприенко Геннадий Алексеевич – директор ГУ МОНИКИ, член-корреспондент РАМН, Лауреат Государственной премии РФ, д.м.н., про- 26 фессор. Адрес: г. Москва, ул. Щепкина, 61/2. Почтовый индекс 129110. Волошин Виктор Парфентьевич – руководитель отделения травматологии и ортопедии ГУ МОНИКИ, д.м.н., профессор. Зубиков Владимир Сергеевич – главный научный сотрудник отделения травматологии и ортопедии ГУ МОНИКИ, д.м.н., профессор. Мартыненко Дмитрий Владимирович – доцент кафедры травматологии и ортопедии ФУВ ГУ МОНИКИ, к.м.н. e-mail: [email protected] Конфликта интересов нет. Авторы согласны на размещение статьи в Интернете. ССЫЛКИ 1. Филиппенко В.А., Танькут В.А., Масандика С.Х. Ошибки и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава и их профилактика // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. — 1998.-№3.-С. 37-40. 2. Duncan C., Masri B.A. Fractures of the femur after hip replacement // Instr. Course Lect. 1995. -№ 44. - p. 293-304. 3. Johansson J.E., McBroom R., Barrington T.W. et al. Fracture of the ipsilateral femur in patients with total hip replacement // J. Bone Joint Surg. -1981. Vol. 63A. - P. 1435-1442. 4. Mont M.A., Maar D.C. Fractures of the ipsilateral femur after hip arthroplasty: a statistical analysis of outcome based on 487 patients // J. Arthroplasty. 1994. - № 9. - P. 511-519. 5. Schwartz J.T. Jr, Mayer J.G., Engh C.A. Femoral fracture during noncemented total hip arthroplasty // J. Bone Joint Surg. (Am). 1989. - Vol. 71 A. - P. 1135-1142. The resume. Hip replacement and femur fractures. In article problems of hip replacement with femur fractures. Classification of such fractures is offered. Rational tactics of treatment of the given pathology – is shown. Оригинальная статья УДК 616. 728.2-007.235-073.756.8 ВОЗМОЖНОСТИ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ (МСКТ) В ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА КОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Г. В. Дьячкова, К.А. Дьячков, Ю.М. Александров, С.М. Александров, Т.А. Ларионова Отдел рентгеновских и ультразвуковых методов диагностики, ФГБУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития РФ ТЕЗИСЫ Рентгенография и компьютерная томография тазобедренных суставов произведена у 185 больных в возрасте от 10 до 45 лет с различной ортопедической патологией для выявления «качества кости». Для этого производили измерение плотности кости, в том числе, субхондрального слоя(HU) ,плотности корковой пластинки (плотность общая и локальная,HU), плотности замыкательных пластинок. Изучали: трабекулярный рисунок кости на аксиальных срезах и MPR, выявляли: - специфические изменения кости, характерные для конкретного заболевания - качественные характеристики кости с помощью дополнительных возможностей рабочих станций. Ключевые слова: КТ, тазобедренный сустав, « качество кости» Keywords: CT, hip, «bone quality» ВВЕДЕНИЕ Вопросы оценки качества кости, которые должны волновать всех специалистов, производящих какие-либо манипуляции с костью, и ортопедов, в том числе, к сожалению не нашли должного внимания в клинических и научных исследованиях. Термин «качество кости» используется в литературе более 15 лет, однако его значение четко не сформулировано [17,41]. В литературе он применяется в двух значениях: 1. Качество костной ткани представляет собой сумму всех характеристик кости, противостоящих разрушению (в том числе размеры, форма и свойствами) [15,16.23]. 2. Качество кости оценивается по факторам, которые влияют на разрушение, но не учитывают костную массу [18,41]. Большинство из работ по качеству кости - либо инженерные разработки или статьи по биологии кости [13,14,15,16,23,24,28], в том числе по методам визуализации [13,14,20,25,29,31,38], или рекомендациям о том, как лечить остеопороз [15,16,18,22,27,30,34], в некоторые из них обсуждалась терапия хрупких переломов [26] , но ни одна из них не содержит прямой клинической направленности и рекомендаций врачам по тактике лечения. Единственная работа последних лет - это материалы симпозиума, проведенного в 2011 году [13,14]. В них даны предложения по тактике обследования больных с нарушением качества кости, потому что хирург-ортопед должен видеть те случаи, когда качество кости отличается от нормального, будь то пациенты с остеопорозом [8], остеопетрозом, раком или метаболическими проблемами, такими, как сахарный диабет [32], болезни почек [42] или ревматоидным артритом. Однако и в них нет рекомендаций по пред-и послеоперационному обследованию и ведению больных, и организаторы симпозиума высказали надежду, что эти данные будут полезными и информативным, и врачи будут учитывать многие качества кости, когда они лечат своих пациентов [13,14]. Тем не менее, есть некоторые разделы клинической медицины, где вопросы качества кости затронуты достаточно глубоко - это ортопедическая стоматология и имплантология. Каждый практикующий хирург знает, какое значение для стабильности имплантата в кости имеет ее качество. Решению этой сложной задачи способствует классификация качества и характеристик кости, которые были сделаны С. Misch (1987) и ориентированы на зубную имплантацию [3,36,37]. 27 Вторая область, где вопросы качества кости рассматривались подробно - это остеопороз и критерии оценки применения препаратов для его лечения. Качество кости, по мнению специалистов, занимающихся остеопорозом, определяют три основных параметра: микроархитектоника костной ткани, наличие микроповреждений и органический матрикс. Микроархитектонику отражает нормальная трабекулярная структура костной ткани – достаточная толщина и плотность вертикальных и поперечных трабекул, комбинация которых обусловливает резистентность к стандартной нагрузке. Например, 10% снижение МПК из-за рассасывания и перфорации поперечных трабекул дает 70% уменьшение прочности кости [5,1,2]. Что касается травматологии и ортопедии, то существует сравнительно небольшое количество работ, в которых с клинической направленностью оценены прочностные или морфологические качества кости [19,40,35,21]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить методом мультиспиральной компьютерной томографии рентгеноморфологические особенности проксимального отдела бедренной кости у больных с различной ортопедической патологией тазобедренных суставов для оценки «качества кости». МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенография и компьютерная томография тазобедренных суставов произведена у 185 больных в возрасте от 10 до 45 лет с различной ортопедической патологией (рис.1). 35; 19% 42; 23% Последствия гематогенного остеомиелита Хронический остеомиелит Диспластический коксартроз 60; 32% 48; 26% Деформирующий артроз Рис.1. Диаграмма распределения больных в зависимости от патологии тазобедренного сустава 28 Исследования проводили на компьютерных томографах GE Lihgt Speed VCT(США), Toshiba Aquilion-64(Япония) положении больного лёжа на спине, краниокаудально по отношению к Гентри. Программа – HIP. Обработку аксиальных срезов проводили в режиме мультипланарной реконструкции в аксиальных, корональных и сагиттальных плоскостях. Изучали особенности рентгеноморфологии и проводили количественную оценку показателей плотности костных структур тазобедренного сустава в единицах Хаунсфилда (HU). На третьем этапе проводили анализ топографо-анатомических изменений в режиме 3D-реконструкций с применением костных и мягкотканных фильтров рабочих станций. Обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью программы Attestat [4], встроенной в Microsoft Excel. Для подтверждения выводов о различиях между полученными количественными результатами исследований в случаях с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента. В том случае, когда распределение отличалось от нормального, использовали непараметрические критерии (критерий Вилкоксона). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным р≤0,05, где р - уровень значимости этих критериев. Все результаты представлены в виде M ± σ, где М – выборочное среднее, σ- выборочное стандартное отклонение. Все больные подписали информированное согласие на публикацию данных, полученных в результате исследования, без идентификации личности. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Поскольку термин «качество кости» включает в себя множество понятий и параметров, которые оцениваются инженерами, биомеханиками, морфологами следует остановиться на тех критериях, которые доступны для прижизненного определения и позволяют оценить свойства кости, которые могут учитываться ортопедами при определении показаний или противопоказаний к операции, выборе методики лечения и оценке результатов его. Оценка «качество кости», исходя из возможностей компьютерной томографии, а б в Рис.2. КТ тазобедренных суставов больного С., 7 лет, последствия гематогенного остеомиелита. Аксиальный срез (а), MPR (б), реконструкция с помощью фильтра рабочей станции (в). это, с нашей точки зрения измерение: - плотности кости, в том числе, субхондрального слоя (HU) - плотности корковой пластинки (плотность общая и локальная, HU) - плотности замыкательных пластинок Изучение: трабекулярного рисунка кости на аксиальных срезах и MPR Выявление: - специфических изменений кости, характерных для конкретного заболевания (форма и протяженность участков остеосклероза, зон резорбции) -качественных характеристик кости с помощью дополнительных возможностей рабочих станций. 1. Последствия гематогенного остеомиелита Последствия гематогенного остеомиелита в области проксимального конца бедренной кости проявляются комплексом рентгеноморфологических изменений, которые обусловлены степенью поражения тазобедренного сустава (анкилоз, частичный или полный лизис головки и шейки), ограничением функции конечности и заключаются в формировании ограниченных участков остеосклероза и остеопороза, деформаций, значительного снижения плотности бедренной кости, особенно в межвертельной области (от -16 до -25 HU) у больных с полным лизисом головки и шейки, для которых были характерны, также, выраженные изменения со стороны вертлужной впадины, которая была деформирована, с краевыми разрастаниями. Плотность костей, образующих впадину, была снижена до 48 ±7.9 HU. В зоне перехода шейки бедренной кости в диафиз у всех больных была утолщена корковая пластинка, значительно увеличена плотность ее в этой зоне (до 1500 HU) с утолщением остеонного слоя, плотность которого достигала 2200 HU (рис. 2). Изменение структуры бедренной кости и вертлужной впадины хорошо определяется при VRT (а) и обработке данных на фильтрах рабочей станции (б) (рис.3). А Б Рис.3. КТ тазобедренных суставов больного С., 7 лет, последствия гематогенного остеомиелита. VRT (а), реконструкция с помощью фильтра рабочей станции (б). 29 А В конца бедренной кости были наиболее катастрофическими, отличались крайне выраженным полиморфизмом, которые в анатомической составляющей практически не повторялись, однако рентгеноморфрологические изменения имели многие общие черты: значительное снижение плотности костей, образующих вертлужную впадину, ее деформация; многослойное, с зонами повышенной и пониженной плотности строение корковой пластинки (рис.5). Корковая пластинка в области перехода в диафиз имеет неоднородное строение с зонами резорбции, плотность кости снижена особенно в области внутренних пластинок (точка 18 на рис 6). При обработке среза на фильтре рабочей станции хорошо визуализируются слои корковой пластинки, нарушение их структуры, проявляющееся в расслоении наружного слоя пластинок, изменение структуры остеонного слоя в виде зон пониженной плотности различной формы и размеров (рис.6). Б Г 30 расходящимися веером утолщенными костными трабекулами. При VRT снижение плотности проявлялось в своеобразном «кружевном» рисунке в области большого вертела (рис.4). 3. Хронический остеомиелит. Изменения структуры кости у больных хроническим остеомиелитом в области проксимального 327HU А 1330HU Б В Рис.5. КТ тазобедренных суставов больного А. 49 лет, хронический остеомиелит, MPR (a, б), VRT (в). А Б В Рис.7. КТ тазобедренных суставов. Аксиальные срезы на уровне центральных отделов головок бедренных костей. Плотность всей головки (а) и различных участках головок (б) снижена по сравнению с нормальной, особенно в наружных и внутренних отделах (точки 2; 4), вертлужной впадины (в). Изучение кости на MPR позволило выявить снижение плотности субхондрального отдела вертлужной впадины и замыкательной пластинки (рис. 8). Рис.4. КТ тазобедренных суставов больной Б, 7 лет., диспластический коксартроз, аксиальный срез (а), MPR (б, в),VRT (г). 2. Диспластический коксартроз У всех больных, независимо от степени дислокации головки бедра, определялось снижение, по сравнению с интактным суставом, плотности тазового и бедренного компонентов. Плотность головки у больных с вывихом бедра снижена равномерно с несколько более высокими значениями в центральных отделах. В группе больных подвывихом бедра более высокая плотность отмечалась в заднемедиальных отделах головки, это объясняется неравномерным перераспределением нагрузки. Плотность лонной и седалищной костей на стороне поражения также была снижена достоверно в сравнении с контралатеральным суставом у больных с подвывихом бедра и не имела достоверных отличий у больных с вывихом бедренной кости. Снижение плотности большого вертела и шейки бедренной кости имело место в обеих группах и наиболее выражено у больных после длительной иммобилизации сустава. Как и при последствиях гематогенного остеомиелита в зоне перехода шейки в диафиз определялось утолщение корковой пластинки с уплощением суставной поверхности бедренной головки. Как показали наши исследования эти изменения более многоплановы, сопровождаются изменение структуры костей, образующих тазобедренный сустав, уменьшением плотности головки бедренной кости, вертлужной впадины (рис.7). А Б Рис.6. КТ бедер больного А., 59 лет, аксиальный срез в зоне перехода в диафиз (а), б- после обработки на рабочей станции. 4. Деформирующий артроз Коксартроз - наиболее частая и тяжелая форма ОА, которая обычно заканчивается прогрессирующим нарушением функции сустава вплоть до полной ее потери, также сопровождается значительными изменениями костей, образующих сустав [6,7]. По данным рентгенографии (в зависимости от стадии) эти изменения проявляются сужением суставной щели, остеофитами, углублением вертлужной впадины, умеренным или выраженным субхондральным остеосклерозом, появлением кистовидных просветлений в наиболее нагруженных участках суставных поверхностей бедренной головки и /или в субхондральном отделе крыши вертлужной впадины, Рис.8. Корональные мультипланарные реконструкции области тазобедренных суставов больной С., 52 г. Деформирующий артроз тазобедренных суставов. Плотность замыкательной пластинки и субхондрального отдела вертлужной впадины снижена. 31 600 500 400 300 200 100 0 1 группа 2 группа 0бщая зона 1 зона 2 зона 3 зона 4 зона 5 3 группа Рис.9. Плотность головки бедренной кости(HU) у больных коксартрозом, по данным КТ (М±σ) в зависимости от возраста. С возрастом отмечено уменьшение плотности головки бедренной кости, лонной и седалищной костей, в том числе и в субхондральном отделе (рис. 9). Больные коксартрозом: 1 группа - 18-35 лет, 2 группа - 36-54 года, 3 группа - 55-65 лет. Уменьшение плотности губчатой кости вертлужной впадины также имеет явную тенденцию с увеличением возраста больных коксартрозом (рис. 10). 1 группа - 18-35 лет , 2 группа - 36-54 года, 3 группа - 55-65 лет. При этом субхондральный склероз, описываемый как один из признаков деформирующего артроза, является относительным увеличением плотности субхондрального слоя по отношению к губчатой кости. Объективные показатели плотности субхондрального слоя у больных коксартрозом намного ниже, чем в норме (630 HU по сравнению с 800 HU). Аналогичные данные получены нами и при измерении плотности субхондрального слоя дистального отдела бедренной кости и проксимального большеберцовой у больных деформирующим артрозом коленного сустава. Это позволяет нам предположить, что при остеоартрозах речь идет об относительном увеличении плотности субхондрального слоя, а не об истинном склеротическом процессе, когда плотность увеличивается до 1800 и более HU. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Наука движется толчками, в зависимости от успехов, делаемых методикой. С каждым шагом методики вперёд мы как бы поднимаемся ступенью выше, с которой открывается нам более широкий горизонт, с невидимыми раньше предметами (И.П. Павлов 1916, стр. 22 цит. по Шейнов В. П., 2008) [9]. Толчок к развитию 400 300 200 1 группа 100 2 группа 0 3 группа подвздошная лобковая седалищная Рис. 10. Плотность губчатой кости вертлужной впадины (HU), по данным КТ (М±σ) в зависимости от возраста. 32 исходит главным образом от производителей аппаратуры. Появление новых систем, более совершенных в техническом плане, подвигает диагностов к изучению новых возможностей [10,11,12,39]. Другой стимул исходит от клиницистов. Хороший результат лечения и наименьшие на него затраты можно ожидать при наиболее ранней диагностике и достоверном контроле за его эффективностью. К этому следует добавить не только раннюю диагностику, но и диагностику на качественно новом уровне, которая появилась благодаря МСКТ, постоянно развивающейся и объективно отражающей состояние костей. Кроме того, должны быть разработаны критерии качества кости с точки зрения прижизненной ее оценки, которые непременно должны учитываться клиницистами. Настоящая работа преследовала цель показать, насколько отличается структура кости у больных с различной патологией опорно-двигательной системы, а значит и ее качество, поскольку оно не может не зависеть от уменьшения костной плотности, появления зон разрежения, изменения качественных и количественных характеристик корковой пластинки. Все эти показатели должны лечь в основу для разработки критериев « качества кости», которые позволили бы травматологу - ортопеду с достаточной уверенностью определяться с тактикой лечения, уровнями хирургического вмешательства исходя из объективных показателей, полученных методом КТ. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Дьячкова Галина Викторовна – д.м.н., профессор, руководитель отдела рентгеновских и ультразвуковых методов диагностики ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России. E-mail – dgv [email protected] ,8-3522-452614 Дьячков Константин Александрович – к.м.н., старший научный сотрудник отдела рентгеновских и ультразвуковых методов диагностики ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России. E-mail – dka [email protected],8-3522-453749 Александров Юрий Михайлович – врач – рентгенолог ГБУ «Курганская поликлиника №4». E-mail – [email protected],89195642904 Александров Сергей Михайлович - аспирант отдела рентгеновских и ультразвуковых методов диагностики ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России. E-mail – [email protected],89638687401 Ларионова Татьяна Адиславовна – ст. научн сотр. отдела рентгеновских и ультразвуковых методов диагностики ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития, E-mail – dgv [email protected] ,83522-454445 Г.Курган,640014, М. Ульяновой ,6 Authors: D’iachkova Galina Viktorovna – M.D., Professor, Head of the Department of X-ray and ultrasound diagnosis techniques at FSBI “RISC RTO” of the RF Ministry of Healthcare and Social Development. Kurgan. E-mail: dgv [email protected], 8-3522-452614. M. Ul’ianova Str., 6. Kurgan, 640014. D’iachkov Konstantin Aleksandrovich - Candidate of Medical Sciences, a senior researcher of the Department of X-ray and ultrasound diagnosis techniques at FSBI “RISC RTO” of the RF Ministry of Healthcare and Social Development. Kurgan. E-mail: dka [email protected]. 8-3522-453749. M. Ul’ianova Str., 6. Kurgan, 640014. Aleksandrov Iurii Mikhailovich – a radiologist of SBI The Kurgan Policlinic No. 4. Kurgan, Russia. E-mail: [email protected]. 89195642904. M. Ul’ianova Str., 6. Kurgan, 640014. Aleksandrov Sergei Mikhailovich – a postgraduate of the Department of X-ray and ultrasound diagnosis techniques at FSBI “RISC RTO” of the RF Ministry of Healthcare and Social Development. E-mail: [email protected]. 89638687401. M. Ul’ianova Str., 6. Kurgan, 640014. Larionova Tat’iana Adislavovna - Candidate of Medical Sciences, a senior researcher of the Department of X-ray and ultrasound diagnosis techniques at FSBI “RISC RTO” of the RF Ministry of Healthcare and Social Development. Kurgan. E-mail: dgv [email protected]. 83522-454445. M. Ul’ianova Str., 6. Kurgan, 640014. Department of Radiology,Federal State Budgetary Institution The Russian Ilizarov Scientific Center Restorative Traumatology and Orthopaedics of the RF Ministry of Healthcare and Social Development, Kurgan, Russia. 33 Конфликта интересов нет. Авторы согласны на размещение статьи в Интернете. ССЫЛКИ 1. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Падения – важная социальная проблема пожилых людей. Основные механизмы развития и пути предупреждения // Русский медицинский журнал. 2009. Т. 17. С. 1614–1620. 2. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Сосунова Н.В. Роль факторов риска в диагностике остеопороза и принятии решения о назначении терапии. Эффективность бисфосфонатов в лечении остеопороза. Рус мед журн 2009;17:706—711. 3. Гайворонский И. В., Смирнова М. А., Гайворонская М. Г. Анатомические корреляции при различных вариантах строения верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти Вестник санкт-петербургского университета Сер. 11. 2008. Вып. 3,стр. 95-99. 4. Гайдышев И.П. Программа анализа данных AtteStat //http://attestatsoft.narod.ru 5. Ершова О.Б /media/consilium/06_02/53.shtml :: Monday, 26-Jun-2006 23:20:58. 6. Лила А.М. Остеоартроз : социал.-экон. значение и фармаэкон. аспекты патогенет. терапии /А.М. Лила, О.И. Карпов // Русский медицинский журнал. – 2003. – №28. – С.1558–1562. 7. Остеоартроз тазобедренного сустава / В.А. Насонова, Е.Л. Насонов, Л.И. Алексеева, Ю.В. Муравьев // Справочник поликлинического врача. – 2003. – №6. – С.35–42 8. Рубин М. П. Рентгеновская двухэнергетическая остеоденситометрия в диагностике ранних нарушений минеральной плотности кости и мониторинге лечения постменопаузального остеопороза. Исследование в амбулаторных условиях. Тер. арх. 2009; 1: 29—36. 9. Шейнов В. П. Как управлять собой/ В. П. Шейнов. — 2-е изд. — Минск : Харвест, 2008 с. 231 10. Arokoski JP, Arokoski MH, Jurvelin JS, Helminen HJ, Niemitukia LH, Kroger H. Increased bone mineral content and bone size in the femoral neck of men with hip osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2002 Feb;61(2):145-50. 11. Ammann P., Rizzoli R. Bone strength and its determinants. Osteoporos Int. 2003;14 Suppl 3:S13-8. 34 12. Boniatis IS, Costaridou LI, Cavouras DA, Panagiotopoulos EC, Panayiotakis GS. Quantitative assessment of hip osteoarthritis based on image texture analysis. Br J Radiol. 2006 Mar;79(939):232-8. 13. Boskey A. L., Donnelly E., Kinnett J. G. Bone Quality: From Bench to Bedside: Opening Editorial Comment Clin Orthop Relat Res. 2011 August; 469(8): 2087–2089. 14. Boskey A.L. Assessment of bone mineral and matrix usingbackscatter electron imaging and FTIR imaging. Curr OsteoporoRep. 2006; 4:71–75.4. 15. Bouxsein M.L. Bone quality: where do we go from here? Osteoporos Int. 2003;14(Suppl 5):S118–S127. 16. Bouxsein M.L. Mechanisms of osteoporosis therapy: a bonestrength perspective. Clin Cornerstone. 2003;5(Suppl 2):S13–S21. 17. Burr D.B. Bone quality: understanding what matters. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2004;4:184–186. 18. Chesnut C.H., 3rd, Rosen C.J. Reconsidering the effects of antiresorptive therapies in reducing osteoporotic fracture. J Bone Miner Res. 2001;16:2163–2172. 19. Cody D.D., Hou F.J., Divine G.W., Fyhrie D.P. Femoral structure and stiffness in patients with femoral neck fracture. J Orthop Res. 2000 May;18(3):443-8. 20. Compston J. Bone quality: what is it and how is it measured? ArqBras Endocrinol Metabol. 2006;50:579–585. 21. Dalle Carbonare L., Giannini S. Bone microarchitecture as an important determinant of bone strength. J Endocrinol Invest. 2004 Jan; 27(1):99-105. 22. Díez-Pérez A., González-Macías J. Inadequate responders to osteoporosis treatment: proposal for an operational definition. Osteoporos Int. 2008;19:1511–1516. 23. Felsenberg D., Boonen S. The bone quality framework: determinants of bone strength and their interrelationships, and implications forosteoporosis management. Clin Ther. 2005;27:1–11. 24. Fyhrie D.P. Summary—measuring ‘bone quality. J MusculoskeletNeuronal Interact. 2005;5:318–320. 25. Genant H.K., Jiang Y. Advanced imaging assessment of bonequality. Ann N Y Acad Sci. 2006;1068:410–428. 26. Giannoudis P., Tzioupis C., Almalki T., Buckley R. Fracture healing in osteoporotic fractures: is it really different? A basic science perspective. Injury. 2007;38(Suppl 1):S90–S99. doi: 10.1016/j. injury.2007.02.014 27. Heaney R.P., Weaver C.M. Newer perspectives on calcium nutrition and bone quality. J Am Coll Nutr. 2005;24:574S–5781S. 28. Hernandez C.J., Keaveny T.M. A biomechanical perspective onbone quality. Bone. 2006;39:1173–1181. 29. Judex S, Boyd S, Qin YX, Miller L, Muller R., Rubin C. Combining high-resolution microcomputed tomography withmaterial composition to define the quality of bone tissue. CurrOsteoporos Rep. 2003;1:11–19. 30. Karsdal M.A., Henriksen K., Arnold M., Christiansen C. Calcitonin: a drug of the past or for the future? Physiologic inhibition of bone resorption while sustaining osteoclast numbers improves bone quality. BioDrugs. 2008;22:137–144. 31. Kazakia G.J., Majumdar S. New imaging technologies in thediagnosis of osteoporosis. Rev Endocr Metab Disord. 2006;7:67–74. 32. Khazai NB, Beck GR, Jr, Umpierrez GE. Diabetes and fractures: an overshadowed association. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009;16:435–445. 33. Lekholm U., Zarb G.A., Albrektsson T. Patient selectino and preparation. Tissue integrated prostheses. Chicago: Quintessence Publishing Co. Inc., 1985;199-209. 34. Licata A.A. Clinical perspectives on bone quality in osteoporosis: effects of drug therapy. Drugs Aging. 2007;24:529–535. 35. Majumdar S. Technol Health Care. 1998 Dec; 6(5-6):321-7.A review of magnetic resonance (MR) imaging of trabecular bone micro-architecture: contribution to the prediction of biomechanical properties and fracture prevalence. 36. Misch C. E. Early crystal bone loss etiology and its effection treatment planning for implants // Post. Graduate Dent. 1995. Vol. 2. P. 3–17. 37. Misch C., Judy K. Classifi cation of partially edentulous arches for implant dentistry // Int. J. Oral. Maxillofac. Implantol. 1987. Vol. 4. P. 7–12. 38. Muller R, van Lenthe GH. Trabecular bone failure at themicrostructural level. Curr Osteoporos Rep. 2006;4:80–86. 39. Schmidt R, Muller L, Kress A, Hirschfelder H, Aplas A, Pitto RP. A computed tomography assessment of femoral and acetabular bone changes aftertotal hip arthroplasty Int Orthop. 2002;26(5):299-302. Epub 2002 Jun 28. 40. Tommasini S.M., Nasser P., Schaffler M.B., Jepsen K.J. Relationship between bone morphology and bone quality in male tibias: implications for stress fracture risk. J Bone Miner Res. 2005 Aug;20(8):1372-80 41. Watts N.B. Bone quality: getting closer to a definition. J Bone Miner Res. 2002;17:1148–1150. 42. Zhang R., Alper B., Simon E., Florman S., Slakey D. Management of metabolic bone disease in kidney transplant recipients. Am J Med Sci. 2008;335:120– 125. doi: 10.1097/MA. SUMMARY Potential of multispiral computed tomography (MSCT) in bone quality assessment for the hip pathology Aim. To study the radiomorphological features of proximal tibia in patients with various orthopedic pathology using the technique of multispiral computed tomography (MSCT) in order to assess “bone quality”. Material and Methods. Radiography and computed tomography of the hips was performed in 185 patients at the age of 10-45 years with hematogenous osteomyelitis consequences, chronic osteomyelitis, deforming arthrosis and dysplastic coxarthrosis. Results. The analysis of MSCT data in patients with hematogenous osteomyelitis consequences, chronic osteomyelitis, coxarthrosis, dysplastic coxarthrosis has demonstrated that the changes in the bones forming the hip for the pathology said are of specific character, they depend on the severity or stage of the pathological process. The pathognomonic signs characteristic of patients with hematogenous osteomyelitis, deforming arthrosis have been revealed. The complex of articular changes for different pathologies has the disorders varied by character but all of them change “bone quality” thereby affecting the option of treatment technique, its tactics. Conclusions. All the patients with hematogenous osteomyelitis consequences, chronic osteomyelitis, deforming arthrosis, and dysplastic coxarthrosis should undergo MSCT procedure in order to determine the parameters characterizing the main “bone qualities” which should involve measuring: bone density including subchondral layer (HU), cortical plate density (general and local density, HU), density of end plates; studying: bone trabecular picture in axial sections and MPR; revealing specific bone changes characteristic of specific disease, qualitative bone characteristics using additional features of working stations. 35 Оригинальная статья УДК 616-089-07-097.3 АНАЛИЗ ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕГЕНЕРАТИВНО – ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (ДДЗ) ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ И ОЦЕНКА ВЕРОЯТНОСТИ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ Е.В.Маркелова, Р.В. Винчель, * И.И. Кузьмин. ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава», *Приморский краевой центр ортопедии и эндопротезирования, г. Владивосток, Россия. ТЕЗИСЫ В статье приведен анализ исследования кон¬центрации цитокинов про и противовоспалительного действия, а так же соотношения матриксной металлопротеиназы -9 к её ингибитору (ММP-9/ TIMP-1) у больных с дегенеративно-дистрофичес¬кими заболеваниями тазобедренного сустава до операции и 3-кратно - после операции эндопротезирования (на 1, 5, 14 сут.). Выявле¬но, что нарушение баланса цитокинов, и отношения MMP-9/ TIMP1 являет¬ся важным механизмом в патогенезе заболева¬ния. Послеоперационный период при эндопротезированни тазобедренного сустава протекает с выраженным дисбалансом про и противовоспалительных цитокинов и MMP-9/ TIMP-1. Установлены иммуно-биохимические маркёры неблагоприятного течения послеоперационного периода. Ключевые слова: цитокины, металлопротеиназы, тазобедренный сустав, эндопротезирование. Markelova E.V., Vinchel R.V., *Kuzmin I.I. Vladivoctok State Medical University, *Primorskiy Territorial Centr Hip Replacement The analisis of the cytokines structure in the patients with degenerative and dystrophic diseases of hip joint and assessment of the likelihood of complications after hip replacement operation. Key words: cytokines, hip joint, hip replacement, metalloprotease (MMP), inhibitor metalloprotease (TIMP-1). Дегенеративно-дистрофические и диспластические заболевания крупных суставов – акту- 36 альная современная проблема. Патология тазобедренного сустава является наиболее частой причиной временной нетрудоспособности, а инвалидность, по данным разных авторов, составляет до 37,6 % от числа всех инвалидов с поражениями опорно-двигательной системы [5, 8, 14,15]. По данным ВОЗ, распространенность ДДЗ имеет тенденцию к дальнейшему росту, приводя к еще большим негативным медицинским и социальным последствиям [6,11,13]. ДДЗ тазобедренных суставов могут развиваться под воздействием различных факторов, таких как: генетически обусловленные дефекты структуры хрящевой ткани, результат случайных травм, включая суставные перегрузки, быть следствием нарушений кровоснабжения суставов, инфекционно-воспалительных заболеваний и т.д. На этом фоне может происходить тотальное повреждение хрящевой поверхности сустава и, как следствие нарушение функции сустава. Как правило, консервативные методы лечения заболеваний тазобедренного сустава не могут предотвратить начавшуюся дегенерацию хрящевого покрытия и, тем более, не могут изменить сформировавшиеся порочные биомеханические условия в суставе, поэтому ведущая роль консервативного лечения может быть обоснована лишь в начальном периоде течения заболевания [1,6,14]. Эндопротезирование тазобедренного сустава зарекомендовало себя как метод выбора при лечении хронических ДДЗ различного генеза и относится к высокотехнологичным методам специализированной медицинской помощи, в настоящее время получило широкое распро- странение. Общеизвестным остается тот факт, что все составляющие операции эндопротезирования тазобедренных суставов, каковыми являются наркоз, гемотрансфузия, использование лекарственных средств, негативно отражаются на работе иммунной системы, при этом операционный стресс, операционная травма и кровопотеря существенно усугубляют это отрицательное воздействие [2,3,4,7,8,10]. Несмотря на то, что выявленная иммуносупрессия и дисбаланс в системе цитокинов у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава могут служить критерием послеоперационных осложнений [10,12], механизмы развития данного дисбаланса и подходы к иммунокоррекции детально не были изучены. В связи с этим актуально углубленное изучение и анализ механизмов иммунного дисбаланса, нарушений в системе цитокинов, что в дальнейшем позволит разработать методы иммунопрофилактики и иммунореабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава. Это позволит снизить вероятность послеоперационных осложнений, улучшит качество жизни больных, а так же, снизит стоимость послеоперационной реабилитации пациентов. Целью нашей работы было выявить иммунобиохимические маркёры осложнённого течения послеоперационного периода у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов для оптимизации тактики их ведения. Материалы и методы: клинически и катамнестически было обследовано 2000 пациентов с дегенеративно- дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов, углубленное клинико-лабораторное исследование было проведено с личного согласия 150 пациентов, из них 43% было с развившимися послеоперационными инфекционными осложнениями, 57% - с гладким течением послеоперационного периода. У всех больных проводился четырёхкратный забор крови: 1-до операции, 2 –на первые сутки после операции, 3 –на пятые сутки после операции , 4- на 14 сутки после операции. Контролем служила сыворотка крови 50 здоровых доноров. Определение цитокинов ( ФНОα, ИЛ-6, ИЛ-8, ГМ-КСФ, ИЛ-12 (р40,р70), ИЛ-2, ИЛ-13), раство- римых рецепторов цитокинов (ррIФНОα, ррИЛ2α, ррИЛ-6) и медиаторов воспаления (матриксная металлопротеиназа-9 (ММП-9), ингибитор матриксной металлопротеиназы -9 (ТИМП-1), связывающий белок ИЛ-18 (сбИЛ-18) ) проводилось иммуноферментным методом с применением тест-систем фирмы «R & D Diagnostics Inc.», США. Статистическая обработка проводилась программой SPSS 16.0. Результаты и обсуждение: Сравнительный анализ цитокинового профиля здоровых людей и больных ДДЗ тазобедренных суставов до эндопротезирования выявил более высокие уровни большинства провоспалительных цитокинов и низкие значения противовоспалительных цитокинов в группе больных с ДДЗ, что свидетельствует о компрометированности их иммунной системы и наличии активного воспалительного процесса. Установленное нами усиление секреции ГМКСФ у больных с ДДЗ тазобедренных суставов до операции , свидетельствует об активности хронического воспалительного процесса, ввиду того, что ГМ-КСФ обуславливает повышение продукции провоспалительного ИЛ-1 (табл.1). Таблица 1 Показатели цитокинового статуса и уровня некоторых острофазных белков у пациентов с ДДЗ тазобедренных суставов до операции и здоровых людей Группы обследуемых Исследуемые медиаторы Здоровые люди ( n=50) Пациенты с ДДЗ (n=150) ФНОα пг/мл 3,09 0,75 14,27 3,08* ррIФНОα пг/мл 514,2 2,05 884,37 42,29*** ИЛ-6 пг/мл 1,990,53 20,71 3,23** ррИЛ-6 нг/мл 31,2 1,8 28,45 0,38* ИЛ-8 пг/мл 0,58 0,22 0,950,24 ГМ-КСФ пг/мл, 0,99 0,12 2,43 0,45* ИЛ-12р70 7,440,72 12,913,64 ИЛ-12р40 57,5810,95 40,8710,77 0,140,03 0,320,01* ИЛ-2 пг/мл 0,81 0,34 6,11 3,03** ррИЛ-2α пг/мл 559,18 6,09 422,50 32,57* ИЛ-13 пг/мл 33,16 6,44 20,51 2,67* ММП-9/ ТИМП-1 нг/мл 0,22±0,07 9,48±0,80*** сбИЛ-18 нг/мл 3,40 0,4 5,60 1,37*** коэффициент ИЛ-12р70/ ИЛ-12р40 Примечание: * достоверность различий (р) с группой здоровых р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 37 Тенденция к усилению секреции ИЛ-8 , являющимся хемоаттрактантом преимущественно для нейтрофилов, стимулирующим их миграцию и способность к адгезии в очаге воспаления, также опосредованно свидетельствует об активности воспалительного процесса у пациентов с ДДЗ тазобедренных суставов до операции эндопротезирования. Кроме этого, несмотря на высокий уровень ИЛ-6 до операции, значения рецептора ИЛ-6 у больных ДДЗ были значительно ниже, чем у здоровых. На наш взгляд, это можно расценивать как нарушение процессов регуляции продукции ИЛ-6, который большинством исследователей [9,17] признается маркером хронического воспаления. Критериями, подтверждающими наличие хронического воспалительного процесса, так же служат: гиперпродукция ФНОα, ррIФНОα и достоверно высокий уровень медиатора воспаления - сбИЛ-18 у больных с ДДЗ тазобедренных суставов по сравнению с группой здоровых людей (табл.1). Зафиксированный нами достоверный дисбаланс продукции субъединиц ИЛ-12 (р70, р40) указывает на предоперационное нарушение регуляции про и противовоспалительных механизмов на фоне относительного повышения секреции ИЛ-12р70 и тенденции к снижению ИЛ-12р40 соответственно (табл.1). При оценке сывороточного уровня ИЛ-13 у больных с ДДЗ тазобедренных суставов до операции нами зарегистрировано достоверное снижение его уровня, что свидетельствует о недостаточной активации опосредуемых им регуляторных и противовоспалительных механизмов на фоне зафиксированной нами гиперпродукции большинства провоспалительных медиаторов. Установлено значительное увеличение концентрации комплексов ММП-9 с ее ингибитором в сыворотке крови больных ДДЗ (табл.1). Их содержание в общей группе пациентов в 30-50 раз выше по сравнению с контрольной группой 9,48±0,80 нг/мл против 0,22±0,07 нг/мл, р<0,001), подтверждает патогенетическую роль нарушений соединительно-тканного матрикса в развитии ДДЗ тазобедренных суставов. 38 Анализ цитокинового профиля пациентов в зависимости от нозологии позволил сделать вывод об особенностях цитокин-опосредованных механизмов повреждения соединительной ткани у данной категории больных. Нами были выявлены более высокие значения ФНОα, ррIФНОα и ИЛ-8 у пациентов с коксартрозом на фоне ДДЗ. У больных с посттравматическим коксартрозом определена гиперцитокинемия с широким спектром медиаторов: ИЛ-6, ррИЛ-6, ГМ-КСФ, ИЛ-12р40, ИЛ-12р70, ИЛ-2 и ррИЛ-2α. В группе пациентов с диспластическим коксартрозом были установлены достоверно низкие уровни ИЛ-12р40 , ИЛ-13 и ММП-9/ТИМП-1 по сравнению с другими нозологическими формами ДДЗ тазобедренных суставов. Среди зависимостей, обнаруженных нами в результате корреляционного анализа (табл. 2), следует отметить выявленные сильные прямые корреляционные связи между концентрацией ФНОα и ррФНОα и между ИЛ-6 и ррИЛ-6 у больных с диспластическим коксартрозом до операции. Таблица 2. Показатели корреляционной связи у пациентов с ДДЗ тазобедренных суставов в зависимости от нозологической формы. Исследуемая связь показателей Нозологическая форма заболевания ФНОα/ррФНОα Посттравматический коксартроз До операции 1 сутки 5 сутки 14 сутки 0,23* -0,15* 0,58** 0,31** p>0,05 p>0,05 p<0,05 p>0,05 -0,23* -0,2* 0,34** 0,62** p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05 0,81*** 0,84*** 0,27* 0,40** p<0,01 p<0,01 p>0,05 p<0,05 Посттравматический коксартроз -0,51** 0,82*** 0,77*** 0,96*** p<0,01 p<0,01 p<0,001 Коксартроз на фоне ДДЗ -0,06* -0,59** 0,3** 0,09* p>0,05 p<0,05 p<0,05 p>0,05 0,92*** 0,91*** 0,95*** 0,89*** p<0,01 p<0,01 Коксартроз на фоне ДДЗ Диспластический коксартроз ИЛ-6/ррИЛ-6 Диспластический коксартроз ИЛ-2/ррИЛ-2α Посттравматический коксартроз Коксартроз на фоне ДДЗ Диспластический коксартроз p<0,05 p<0,01 -0,84*** p<0,01 p<0,01 0,89*** 0,92*** p<0,01 p<0,01 0,97*** p<0,01 0,47** -0,31** 0,69** -0,66** p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 -0,64** -0,27* p<0,05 p>0,05 0,73*** 0,94*** p<0,05 p<0,01 Примечание: *- слабая корреляционная связь r<0,30; ** - корреляционная связь умеренной силы r=0,30-0,69; *** - сильная корреляционная связь r≥0,7. Примечание: *– достоверность различий (р) с группой здоровых р<0,05, #достоверность различий (р) с группой сравнения р<0,05 Рис.1 Уровень ФНОα в сыворотке крови здоровых и пациентов с ДДЗ тазобедренных суставов до операции и после эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от течения послеоперационного периода. Для решения вопроса о том, какие изменения являются наиболее характерными для лиц с высоким риском развития послеоперационных осложнений, нами был проведен анализ результатов мониторинга цитокинов (с отбором маркерных) у пациентов с гладким и осложненным течением послеоперационного периода. Так, динамика ФНОα с резким увеличением концентрации в крови сразу после эндопротезирования (8,21±2,12 пг/ мл до 45,64±7,51 пг/мл) и таким же критическим падением к концу 2-ой недели после операции (до 3,86±0,59 пг/мл) была характерна для больных с ДДЗ при развитии послеоперационных осложнений после операции эндопротезирования тазобедренного сустава (рис.1). Значительное увеличение ФНОα в 1-е сутки после операции, зафиксированное у больных с посттравматическим коксартрозом (с 9,56±1,46 пг/мл до 33,24±5,46 пг/мл, р<0,05) свидетельствовало о возможном риске развития у этих пациентов послеоперационных осложнений. Послеоперационный период, протекающий с осложнениями, характеризовался монотонной динамикой ГМ-КСФ и ИЛ-12р70. Данные результаты более четко отражают характер течения послеоперационного периода у больных с посттравматическим коксартрозом и коксартрозом на фоне ДДЗ, особенно в отношении ИЛ-12р70. Установлена сопряженность благоприятного течения послеоперационного периода и низкого уровня (менее 0,12 пг/мл, χ2 = 6,99 , при первой степени свободы, p=0,008) ИЛ-8 на 5 сутки, а так- же высокого уровня (более 600 пг/мл, χ2 = 7,80, при первой степени свободы, p=0,005 ) ррФНОα на 14 сутки после эндопротезирования. У больных с осложнениями была зафиксирована сильная прямая корреляционная зависимость между ФНОα и ррIФНОα, а также сильная отрицательная зависимость между ИЛ-6 и ррИЛ-6 на 14 сутки послеоперационного периода (табл. 3). Низкий уровень (менее 3 пг/мл, χ2 = 16,89 при первой степени свободы, p=0,00001) регуляторного цитокина ИЛ-2 до операции был в 80% случаев сопряжен с риском развития ранних послеоперационных осложнений. Так, ретроспективный анализ данных по этому цитокину показал, что осложнения разТаблица 3. Показатели корреляционной связи у пациентов с ДДЗ тазобедренных суставов в зависимости от характера течения послеоперационного периода. Исследуемая связь показателей ФНОα/ррФНОα Характер течения послеоперационного периода осложнения без осложнений ИЛ-6/ррИЛ-6 осложнения без осложнений ИЛ-2/ррИЛ-2α осложнения без осложнений До операции 1 сутки 5 сутки 14 сутки -0,71*** 0,66** 0,17* 0,85*** p<0,01 p<0,05 p>0,05 p<0,05 0,25* 0,25* 0,57** 0,66** p>0,05 p>0,05 p<0,05 p<0,05 -0,07* -0,04* -0,24* -0,95*** p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,01 0,37** 0,01* 0,2* 0,34** p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05 -0,2* -0,43** -0,34** 0,4** p>0,05 p<0,05 p>0,05 p<0,05 0,42** 0,48** 0,35** -0,01* p<0,05 p<0,05 p>0,05 p>0,05 Примечание: *слабая корреляционная связь r<0,30; ** - корреляционная связь умеренной силы r=0,30-0,69; *** - сильная корреляционная связь r≥0,7. 39 Примечание: *– достоверность различий (р) с группой здоровых р<0,05, **– достоверность различий (р) с группой здоровых р<0,01, #- достоверность различий (р) с группой сравнения р<0,05 Примечание: *– достоверность различий (р) с группой здоровых р<0,05, **– достоверность различий (р) с группой здоровых р<0,01, #- достоверность различий (р) с группой сравнения р<0,05, ##- достоверность различий (р) с группой сравнения р<0,01 Рис.2 Уровень ИЛ-2 в сыворотке крови здоровых и пациентов с ДДЗ тазобедренных суставов до операции и после эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от течения послеоперационного периода. Рис.4 Уровень ИЛ-13 в сыворотке крови здоровых и пациентов с ДДЗ тазобедренных суставов до операции и после эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от течения послеоперационного периода вились у тех больных с ДДЗ, которые в среднем имели уровень ИЛ-2 до операции 1,66±0,45 пг/мл с резким его увеличением в 1 сутки после операции (до 5,31±0,79 пг/мл), критическим снижением продукции на 5 сутки (до 1,58±0,53 пг/мл) с повторным увеличением на 14 день после эндопротезирования (5,03±1,45 пг/мл) (рис.2). Интересно, что такая динамика практически совпадает с изменениями ИЛ-2 у больных с коксартрозом на фоне ДДЗ. При этом анализ сопряженности уровня ррИЛ-2 более 600 пг/мл (χ2 = 4,02 при первой степени свободы, p=0,045) на 14 сутки послеоперационного периода в 65% случаев свидетельствовал о развитии осложнений. Об осложненном течении послеопера- ционного периода можно было судить и по отрицательному характеру средней силы корреляционной связи ИЛ-2/ррИЛ-2 на 1 – 5 сутки после эндопротезирования (табл. 3, рис.3) Достаточно показательным является, на наш взгляд, исследование динамики противовоспалительного цитокина ИЛ-13. Полученные результаты выявили сопряжение уровня ИЛ-13 менее 20 пг/мл (χ2 = 30,70 при первой степени свободы, p=0,00001) до эндопротезирования с высоким риском (80%) развития послеоперационных осложнений. У пациентов с осложнениями уровень ИЛ-13 увеличивался практически в 3 раза сразу после операции, снижаясь к 5 суткам послеоперационного периода (рис. 4). Примечание: *– достоверность различий (р) с группой здоровых р<0,05, #достоверность различий (р) с группой сравнения р<0,05 Рис.3 Уровень ррИЛ-2α в сыворотке крови здоровых и пациентов с ДДЗ тазобедренных суставов до операции и после эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от течения послеоперационного периода 40 Группу высокого риска развития осложнений составляли больные, у которых уровень ИЛ-13 на 5 сутки был ниже 20 пг/мл, исходя из данных о наличии сопряженности признаков в этот период (χ2 = 4,45, при первой степени свободы, р=0,035). По оценке уровня ИЛ-13 в крови на 5 сутки послеоперационного периода у пациентов с ДДЗ в зависимости от нозологической формы, в эту группу входят, в основном, больные с коксартрозом на фоне ДДЗ. Таким образом, результаты проведенного нами мониторинга комплекса показателей системы цитокинов позволили выявить ряд особенностей её функционирования у больных ДДЗ при эндопротезировании тазобедренного сустава в зависимости от нозологической формы заболевания, и характера течения послеоперационного периода. Были выявлены следующие маркёры и прогностические признаки течения послеоперационного периода: Иммуно-биохимические маркёры неблагоприятного течения послеоперационного периода: Низкий уровень (<3 пг/мл) регуляторного цитокина ИЛ-2, показатель ИЛ-13 менее 20 пг/мл до эндопротезирования. Повышение уровня ИЛ-13 (>20 пг/мл), а так же резкое увеличение концентрации ФНОα (8,21±2,12 пг/мл до 45,64±7,51 пг/мл, р<0,05) и ИЛ-2 (с 1,66±0,45 пг/мл до 5,31±0,79 пг/мл, p<0,05) на первые сутки после операции. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Маркелова Елена Владимировна д.м.н., профессор, зав. кафедрой патологической физиологии ВГМУ тел. (4232) 450700 е-mail: [email protected] Россия, Владивосток Markelova Elena Vladimirovna MD, professor, head of department of pathological physiology VSMU Russia, Vladivovostok Кузьмин Игорь Иванович д.м.н., зав.отделением Приморского краевого центра ортопедии и эндопротезирования на базе ПККБ №1 тел. (4232) 400696 е-mail: [email protected] Россия, Владивосток Kuzmin Igor Ivanovich MD, professor, head of department of Primorye regional centre orthopedics PRCH №1 Винчель Роман Владимирович к.м.н., ассистент кафедры патологической физиологии ВГМУ тел. (4232) 710520 е-mail: [email protected] Россия, Владивосток Vinchel Roman Vladimirovich Phd, assistant of the department of pathological physiology VSMU Конфликта интересов нет. Авторы согласны на размещение статьи в Интернете. ССЫЛКИ 1. Абельцев В.П. Методика оценки клинических показателей состояния тазобедренного сустава до и после опера¬тивного лечения при диспластическом коксартрозе. 41 //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова. — 2004. —№ 2. —С. 22-26. 2. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., Костюшко А.В. Влияние первичного и ревизионного эндопротезирования на иммунную систему. //Гений ортопедии. – 2005. - №2. – С.65-68. 3. Бессонов СВ., Орлецкий А.К., Кассиль В.Л. Влияние ане-стезиологического пособия при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей на состояние больных с сердечно-сосудистой патологией в раннем послеоперационном периоде // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова. — 2004. — № 4. — С. 42-47. 4. Божкова С.А., Афиногенов Г.Е., Машков В.М., Лукашева Т.В. Состояние гуморального звена иммунитета в отдаленные сроки после эндопротезирования тазобедренного сустава. //Мед.иммунология. — 2002. — Т.4. — №2. — С.142-143. 5. Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Зубиков B.C., Оноприен¬ко Г.А., Мартыненко Д.В. Тотальное замещение та¬зобедренного сустава при тяжелых последствиях его повреждений. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова. — 2004. — № 2. — С. 13-17. 6. Буйлова Т.В., Пученкина Е.В., Лебедев М.Ю. Исследо¬вание аутоантител к коллагену различных типов в сыворотке крови больных с дегенеративнодист¬рофическими заболеваниями тазобедренных сус¬тавов. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова. — 2003. — № 1. — С. 73-77. 7. Вологжанин Д.А., Калинина Н.М. Динамика субпопуляционного состава лимфоцитов после тяжёлой механической травмы. // Медицинская иммунология. — 2003. — Т.5. — №3-4. — C. 394-395. 8. Волокитина Е.А., Чепелева М.В., Атманский И.А., Югай А.Е.-Х., Каминский А.В. Особенности клеточного и гуморального иммунитета при эндопротезировании тазобедренного сустава. //Мед.иммунология. — 2004. — Т.6. — №3-5. — С.398. 9. Козлов В.К., Смирнов М.Н., Егорова В.Н., Лебедев М.Ф. Коррекция иммунореактивности рекомбинантным интерлейкином 2. //Пособие для врачей. – С. –Пб:изд.СпбГУ. — 2001. — 24 с 10. Костюшко А.В., Маркелова Е.В., Кузьмин И.И., Шаронов А.С. Иммунологические показатели при эндопротезировании тазобедренного сустава. // Тихоокеанский медицинский журнал. –1999. –№3. – С.55-56. 42 11. Кузьмин И.И., Исаева М.П. Проблема инфекционных осложнений в эндопротезировании суставов. – Владивосток: Дальнаука, 2006. –123 с. 12. Маркелова Е.В., Винчель Р.В., Кузьмин И.И.Новые прогностические критерии неблагоприятного течения послеоперационного периода у больных после эндопротезирования тазобедренных суставов. //Аллергология и иммунология. —2006. —Т.7. —№3. —С.375-376. 13. Надеев А.А. Ранняя реабилитация после эндопротезирования крупных суставов и экономические затраты здравоохранения. //Российский национальный Конгресс «Человек и его здоровье». – 1999. – С.65 14. Парахин Ю.В. Отдалённые результаты реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями: Дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. – Московская Мед.Академия им. Сеченова. —Москва. — 2006. —181с. 15. Танькут В.А. Система оптимального подбора операций при коксартрозе у взрослых. // Ортопед., травматол. – 1996. — №3. – С. 60 - 66. 16. Филиппенко В.А., Танъкут В.А., Масандика С.Х. Ошибки и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава и их профилактика. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова. —1998. —№ 3. —С. 37-40. 17. Фрейдлин И.С. Паракринные и аутокринные механизмы цитокиновой иммунорегуляции. // Иммунология. – 2001. —№ 5. – С.4-7. SUMMARY The article contains an analysis of the investigation concerning the concentration of pro and antiinflammatory cytokines and the dynamics of metalloprotease-9 (MMP-9) comparing with its inhibitor (TIMP-1) in the patients with degenerative and dystrophic diseases of hip joint before an operation and after hip replacement on the 1st, 5th, 14th day. The shift of the cytokines and MMP-9 / TIMP-1 balance turned out to be an important mechanism in pathogenesis of the disease. After hip replacement operation on hip joint there was an evident disbalance of cytokines and MMP-9 / TIMP-1. Immunobiochemical markers of adverse postoperative course were established. Оригинальная статья УДК 616.71-001.5-089.84 НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ А.Ф. Лазарев, Э.И.Солод, И.Н. Сахарных. ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова ( Москва) ТЕЗИСЫ Прогрессивным направлением развития внутреннего остеосинтеза в последнее время считается сохранение кровоснабжения отломков в области перелома, использование минимального операционного доступа и закрытой репозиции. В настоящей работе представлены возможности оригинального малоинвазивного перкутанного остеосинтеза переломов колонн вертлужной впадины. Проведен сравнительный анализ остеосинтеза с открытой прямой репозицией отломков вертлужной впадины и перкутанных способов остеосинтеза. Проведен анализ лечения 63 больных с переломами колонн вертлужной впадины. Подтверждена перспективность малоинвазивной хирургии таких переломов для обеспечения сращения переломов, предотвращения развития асептического некроза головки бедренной кости и ранней медико-социальной адаптации пациентов. ВВЕДЕНИЕ Лечение переломов вертлужной впадины до настоящего времени остается актуальной проблемой в травматологии. Общепринятой, как отечественными, так и зарубежными авторами, является тактика оперативного лечения таких повреждений. Еще в 60-70 годах прошлого века R. Judet и E. Letournel [9] разработали общие принципы диагностики и показания к оперативному лечению. Предложенная ими классификация, хирургические доступы и способы остеосинтеза способствовали внедрению в практику методов хирургического лечения переломов вертлужной впадины. Однако, возникший в конце 80-х годов энтузиазм по поводу возможности хирургического лечения переломов вертлужной впадины всех типов, в начале 90-х сменился некоторым охлаждением. Число хороших результатов в отдельных группах пациентов, даже после выполнения операции опытными хирургами (которые в течение своей профессиональной деятельности занимались почти исключительно оперативным лечением переломов таза и вертлужной впадины) не превышало 60% [1, 10]. При лечении переломов вертлужной впадины до настоящего времени лидирующим остается принцип прямой анатомической репозиции отломков с последующей фиксацией переломов винтами и нейтрализующей пластиной. Обычно такой остеосинтез даже при выполнении операции в ранние сроки с момента травмы характеризуется значительными размерами оперативных доступов, сопровождается кровопотерей до 1,0 литра и более, требующей обязательного интраоперационного крововосполнения. При «объективно» отсроченном оперативном лечении прямо пропорционально увеличивается вероятность девитализации отломков и развития тракционной невропатии из-за трудности прямой репозиции. Тяжесть состояния пострадавших при поступлении, наличие внетазовых повреждений, с одной стороны, травматичность и объем классического оперативного вмешательства, с другой, остаются основными факторами, оправдывающими отсроченный остеосинтез сложных (ассоциированных) переломов вертлужной впадины. Немаловажной проблемой открытого остеосинтеза остается большая вероятность воспаления послеоперационной раны, обусловленная объемом операции, кровопотерей и снижением резистентности организма к инфекции. Накопленный опыт и анализ результатов внутренней фиксации подвигает нас к пересмотру основных принципов лечения. Частота асептического некроза головки бедренной кости после открытой репозиции двухколонных переломов вертлужной впадины достигает 15-35%, 43 а остеолизиса фиксированных отломков задней колонны с вторичным повреждением и смещением головки - 10% наблюдений. Выходом из таких ситуаций, как правило, является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава не зависимо от возраста пациента. Перспективой для улучшения результатов лечения, по нашему мнению, является не столько снижение травматичности вмешательства, сколько признание приоритета биологии над биомеханикой и, тем более, механикой при оперативном лечении переломов. Таким образом, сохранение мягких тканей и кровоснабжения фрагментов становится основным принципом остеосинтеза (а не анатомическая репозиция любой ценой), что в свою очередь, как уже давно известно, является основным условием для репаративной регенерации костной ткани (а не абсолютно стабильная фиксация). Только живая кость может регенерировать в области прямого контакта отломков, даже при наличии микроподвижности, которая в свою очередь является биологической предпосылкой для наступления консолидации [2, 5, 6]. Одним из перспективных направлений оперативного лечения сложных переломов вертлужной впадины мы считаем закрытую репозицию отломков и перкутанный остеосинтез обеих колонн. Значительное снижение травматичности оперативного вмешательства открывает возможность максимального сокращения сроков операции с момента травмы даже при наличии внетазовых повреждений внутренних органов и скелета. В этой связи, целью нашего исследования являлся сравнительный анализ эффективности общепринятых способов остеосинтеза переломов вертлужной впадины (с открытой репозицией отломков) и способа закрытой репозиции отломков с перкутанной фиксацией. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Под нашим наблюдением находилось 63 пациента со свежими переломами вертлужной впадины (менее 2 недель с момента травмы до госпитализации). В своей работе мы использовали классификацию M.E Muller 1996 АО/ASIF с детализацией по E. Letournel. [9, 12] Изолированные 44 переломы задней стенки (тип 62-А1) в исследование не включали. Открытый остеосинтез переломов с использованием винтов и нейтрализующих пластин LCP был выполнен 39 больным. Оперативный доступ выбирали в зависимости от характера перелома. Доступ Кохера-Лангебека использовали при переломах задней колонны, задней колонны и задней стенки, подвздошно-паховый доступ при поперечных переломах и переломах передней колонны. При комбинированных переломах типа C производили расширенный подвздошно-бедренный доступ, С2 и С3 – Y-образный доступ. Открытую репозицию отломков производили по методике АО/ASIF с последующим накостным остеосинтезам пластинами и винтами. Кровопотеря при доступе Кохера-Лангебека в среднем составляла около 600 мл, при подвздошно-паховом доступе достигала 1400мл. Во всех случаях использовали систему реинфузии аутокрови. Длительность операции - не менее 2 часов. Оригинальный перкутанный остеосинтез вертлужной впадины был произведен 24 больным, из них: сочетанная травма была у 10 пациентов, множественная травма - у 8. В качестве фиксаторов переломов использовали канюлированные винты “Synthes”АО 7,3 мм с неполной резьбой 16мм., тазовые винты “Synthes”АО 4,5мм, а также спицы диаметром 2мм с резьбовым концом. Остеосинтез производили после закрытой репозиции отломков или репозиции через минимальные технологические доступы с использованием тазового набора репонирующих инструментов. Металлофиксаторы проводили под контролем рентгеновского электронного оптического преобразователя (ЭОП) через проколы кожи. Отсутствие кровопотери обеспечило возможность проведения симультанного остеосинтеза внетазовых повреждений. В послеоперационном периоде не отмечено ни одного случая воспалительных осложнений и развития невропатии седалищного нерва. Длительность операции зависела от сложности репозиции и составляла от 20 до 40 мин. Перкутанный остеосинтез обеих колонн верт- лужной впадины производили следующим образом: после достижения удовлетворительного контакта отломков, под контролем ЭОПа (в смешанном режиме графии и скопии) из верхушки седалищного бугра через нисходящую ветвь седалищной кости, через линию перелома вне полости тазобедренного сустава проводили 2мм спицу с резьбовым концом в тело подвздошной кости. По спице определяли необходимую длину компрессирующего винта. После прокола кожи (до 1 см) по спице канюлированным сверлом формировали канал. По спице закручивали винт (диаметром 7,3 мм с неполной резьбой) ранее определенной длины до достижения межотломковой компрессии, что рентгенологически определяли по устранению диастаза и смыканию костных отломков. Следующим этапом также закрыто под контролем ЭОПа из точки на 2 см выше уровня вертлужной впадины через тело подвздошной кости и линию перелома проводили 2мм спицу с нарезкой в тело горизонтальной ветви лобковой кости. Производили измерение необходимой длины винта. Через прокол кожи (до 1 см) проводили самонарезающий винт диаметром 4,5мм в тело лобковой кости по каналу, сформированному спицей. Винт закручивали до достижения межотломковой компрессии, что рентгенологически определяется устранением диастаза со смыканием костных отломков. Контроль проведения спиц и винтов, оценку качества репозиции и фиксации проводили с использованием стандартных (прямая, каудальная, запирательная, подвздошная) и модифицированных комбинированных проекций. Послеоперационное ведение - стандартно активное с первого дня, единственным ограничением при полном объеме активных движений была нагрузка на оперированную конечность при изолированной травме вертлужной впадины, при наличии внетазовых повреждений скелета ортопедический режим подбирали индивидуально. Пациент А., 21 года получил (25.08.04) в результате ДТП перелом вертлужной впадины (Рис.1). В экстренном порядке (26.08.04) больному был произведен остеосинтез вертлужной впадины описанным способом (Рис.2). Рис.1 Перелом левой вертлужной впадины 62-В1 Рис.2 . После остеосинтеза тазовыми винтами 4,5 мм. Больной на следующий день после операции был активизирован: поднят на ноги с костылями без нагрузки на левую нижнюю конечность, назначена ЛФК для сохранения объема движений в левом тазобедренном суставе и тонуса мышц конечности. Через 12 дней после операции раны зажили первичным натяжением, больной выписан на амбулаторное лечение. Дозированная нагрузка разрешена через 6 месяцев, полная через – 8 месяцев после операции. Через 1 год после операции: пациент ходит с полной нагрузкой, объем движений в левом тазобедренном суставе полный, при контрольной рентгенографии полное сращение переломов, восстановление конгруэнтности вертлужной впадины. (Рис.3: а - прямая проекция; б - каудальная проекция; в- запирательная проекция; г- подвздошная проекция) 45 Рис. 6. Рис. 3а - Прямая проекция Рис.3б - Каудальная проекция КТ таза с 3Д реконструкцией В плане предоперационного обследования произведено КТ костей таза с 3Д реконструкцией (Рис. 6.) Больной перкутанно была произведена репозиция и остеосинтез обеих колон вертлужной впадины по описанной выше методике. Этапы операции представлены на рисунках. (Рис. 7 - 10) Рис.3в Запирательная проекция Достигнута полная медико-социальная реабилитация пациента. ( Рис.4- Внешний вид больного) Перкутанный остеосинтез выполнили также при переломах обеих колонн (62–С) и в сочетании с оскольчатыми переломами задней стенки вертлужной впадины (в классификациях не описаны) у 8 пациентов. Рис. 4. Внешний вид - 1год после операции: полная нагрузка на левую нижнюю конечность. 46 Рис. 3г Подвздошная проекция Больная Р. 49 лет (Рис. 5): оскольчатый перелом обеих колонн и дна вертлужной впадины со смещением отломков с подвывихом головки бедренной кости, перелом лонной и седалищной костей. Поступила в отделение через 5 дней после травмы. Рис. 5. Двухколонный перелом вертлужной впадины 62-С2 Послеоперационное ведение активное с первого дня. Через 14 дней после операции сняты швы, и больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Начало нагрузки на оперированный сустав через 6 месяцев после операции с двумя костылями, полная нагрузка без дополнительной опоры – через 8 месяцев. Дозированное увеличение (в течение 2-х месяцев) нагрузки с костылями до полной способствует постепенной структурной адаптации костно-хрящевых образований тазобедренного сустава к физиологическим нагрузкам после сращения переломов вертлужной впадины. Рис. 7. Этапы закрытой Рис. 8. Проведена нарепозиции правительная спица через седалищный бугор в тело подвздошной кости Рис. 11а,б. Прямая и каудальные проекции таза. Состояние после закрытой репозиции и перкутанного остеосинтеза левой вертлужной впадины винтами. Рис. 9.Фиксация задней колонны канюлированным винтом. Рис. 10. Перкутанный остеосинтез передней колонны винтами. 47 остеосинтез, расширение нагрузки перенесла хорошо, ходит без дополнительной опоры, жалоб нет. РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты лечения пострадавших оценивали по степени восстановления функции тазобедренРис. 16 а. Каудальная проекция Рис.16 б Запирательная проекция Рис. 12а,б. Р., 50 лет: 8 месяцев после операции. Прямая и подвздошная проекции вертлужной впадины. Рис. 13-14. Внешний вид и функция через 8 месяцев после операции. При динамическом наблюдении и обследовании в течение 1,5 лет у больной Р. не выявлено развития асептического некроза головки бедренной кости, пациентка вернулась к обычному образу жизни, жалоб нет.( Рис. 13-14) Пациентка Ш. 19 лет была госпитализирована через 7 дней после тяжелой сочетанной травмы: обширная забрюшинная гематома, правосторонний пневмоторакс, многооскольчатый двухколонный перелом вертлужной впадины справа, перелом боковых масс крестца с обеих сторон, разрыв лобкового симфиза, перелом лонных и седалищных костей с обеих сторон (61- В3, + 62 – С3). Состояние после лапаротомии, обширные пролежни ягодичной области и крестца. (Рис. 15). Больной Ш. 19 лет произведена закрытая репозиция переломов и одномоментная хирургическая коррекция всех травматических очагов тазового кольца и вертлужной впадины: перкутанная фиксация передней колоны правой вертлужной впадины спицей с нарезкой 2 мм, перкутанный остеосинтез задней колонны канюлированным винтом через седалищный бугор. В положении на спине перкутанная фиксация боковых масс крестца с двух сторон Рис. 15а,б. Прямая и каудальная проекции таза 61 – В3 + 62 – С3. 48 канюлированными винтами (Рис. 16 а-б). Больная Ш. 19 лет выписана с возможностью полного самообслуживания через 21 день после операции, воспалительных и неврологических осложнений не отмечено, разрешена ходьбы с костылями без нагрузки на правую нижнюю конечность, стабилизация переднего полукольца эластическим стягивающим поясом. Через 6 месяцев после остеосинтеза рентгенологически определено сращение переломов, асептического некроза головки бедренной кости слева не выявлено (Рис. 17). Объем движений через 6 месяцев в обоих тазобедренных суставах восстановлен полностью, болей не отмечает. Осевая нагрузка на правую нижнюю конечность разрешена через 8 месяцев после Рис. 18а,б. Больная Ш. 19 лет: полный объем движений в обоих тазобедренных суставах, 6 месяцев после остеосинтеза. Рис. 17а,б. Больная Ш. 19 лет: 6 месяцев после перкутанного остеосинтеза обеих колонн и боковых масс крестца с двух сторон. ного сустава и конечностей, количеству ранних осложнений и отдаленных последствий. В процессе динамического наблюдения мы выделяем три периода: ближайший послеоперационный до 14 дней с момента операции, среднесрочный 6 месяцев и более с момента операции и отдаленный – 1 - 1,5 года. В нашей работе в одну группу («открытого остеосинтеза») мы объединили наблюдения операций при разных типах (А. В. С) переломов вертлужной впадины, сопровождающихся открытой прямой репозицией и остеосинтезом по классическим методикам AO/ASIF (N=39). Другая группа так же объединяла различные типы (А. В. С) переломов вертлужной впадины и была определена нами как «группа закрытого остеосинтеза» (N=24). 49 Табл. 1. Ранний послеоперационный период Открытый остеосинтез вертлужной впадины Закрытый остеосинтез вертлужной впадины n=39 n=24 Пребывание больных в стационаре (дни) 21 14 Воспалительные осложнения (N) 5 --- Тракционная невропатия седалищного нерва 4 --- Сроки активизации (сутки после операции) Кровопотеря 5 1000мл 1-2 50мл Таблица №1 наглядно иллюстрирует клиническую эффективность закрытого метода остеосинтеза не зависимо от тяжести разрушения вертлужной впадины и более благоприятное течение раннего послеоперационного периода. По данным таблицы №2 можно отметить некоторые преимущества закрытого остеосинтеза в отдаленном периоде за счет снижения случаев асептического некроза головки бедра и задней колонный вертлужной впадины. Обращает на себя внимание тот факт, что после закрытого остеосинтеза ни в одном наблюдении не потребовалось повторных операций для восстановления функции тазобедренного сустава. ОБСУЖДЕНИЕ В настоящее время, на наш взгляд, наиболее обязательным условием для сращения перелома является сохранение жизнеспособности костных фрагментов, которое может быть обеспечено только при минимально инвазивной технике операции. Так как повреждение мягких тканей и нарушение кровоснабжения кости при переломах имеется всегда, создание биологических предпосылок для заживления и регенерации кости и мягких тканей очень актуально, но способ фиксации отломков должен подбираться таким образом, чтобы минимизировать ятрогенные нарушения васкуляризации поврежденной кости, максимально сохранить остаточные костно – мягкотканые связи при условии обеспечения прямого контакта отломков и пусть даже , «относительной» стабильности фиксации. Нарушение кровоснабжения кости при хирургическом лечении зависит от травматичности доступа, техники операции (репозиция, способ фик- 50 Таблица 2. Анализ отдаленных результатов лечения (1 – 1,5 года). Открытый остеосинтез вертлужной впадины Закрытый остеосинтез вертлужной впадины n=39 n=24 Асептический некроз головки бедренной кости 8 Остеолизис отломков и миграция металлоконструкций 6 -- Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава 8 --- Полное восстановление функции тазобедренного сустава 31 24 -- сации, фиксатор) и площади контакта импланта, не столько с костью, сколько (с надкостницей) со структурами, обеспечивающими нормальное кровоснабжение кости [3,4,8]. Многими авторами указывалось на необходимость стабильной фиксации отломков, которая имеет не только механическое, но и важное биологическое значение, реализуя потенции репаративного процесса по оптимальному пути и наибольшей эффективности, приближая сроки заживления костной раны к биологическому гомеостазу роста костной ткани [5,8,13]. С этим нельзя не согласиться, но при одном условии, что отломки остаются живыми (васкуляризованными), в противном случае они превращаются просто в аутотрансплантаты и «сращение» перелома происходит совсем по другому сценарию. Современной, на наш взгляд, перспективой развития внутреннего остеосинтеза являются: минимизация хирургического доступа с использованием закрытых технологий остеосинтеза и модификация используемых имплантов. Общепринятые подходы к остеосинтезу вертлужной впадины, включающие большой операционный доступ, открытую прямую анатомическую репозицию отломков с последующим накостным остеосинтезом, на наш взгляд, уступают способам закрытой репозиции и малоинвазивной фиксации отломков. Проведенный нами анализ результатов лечения доказывает перспективность минимально инвазивных технологий. При оскольчатых переломах вертлужной впадины с использованием малоинвазивных технологий при обязательном условии стабильной фиксации фрагментов мы не добиваемся полной анатомической репозиции отломков любой ценой, так как с учетом формообразующего значения функции, при раннем движении без нагрузки восстанавливается не только конгруэнтность вертлужной впадины, но и регенерируют хрящевые структуры сустава. Механический фактор движения способствует специфической направленности структурного восстановления. Поскольку при использовании предложенной техники операции мы создаем условия для стабилизации основных фрагментов с исключением девитализации фрагментов в результате интраоперационной травмы, после малоинвазивного оперативного лечения мы не наблюдали остеолиза отломков, и развития асептического некроза головки ни в одном случае, не было также воспалительных осложнений и невропатий седалищного нерва, потому что принципиально сохраняем бедренный сегмент тазобедренного сустава интактным. Основным принципом такого подхода является максимальное сохранение кровоснабжения окружающих отломки мягких тканей, отсутствие интраоперационной травмы капсульно-связочного аппарата тазобедренного сустава и, соответственно, сохранение остаточного питания головки бедренной кости. При перкутанном остеосинтезе обеспечивается контакт между отломками, и появляются условия нормального функционирования сустава с использованием возможности самоорганизации системы мышечно-связочного компонента стабилизации тазобедренного сустава. На основании анализа результатов проведенного исследования мы пришли к следующим выводам: 1. Перспективным направлением оперативного лечения свежих двухколонных переломов вертлужной впадины является закрытая репозиция и перкутанная фиксация задней колонны канюлированным винтом, передней колоны винтом или спицей с нарезкой 2мм. 2. Сохранение кровоснабжения мягких тканей в области переломов и отсутствие интраоперационной травмы внутрисуставных элементов капсулы и головки бедренной кости обеспечивают благоприятные условия для сращения перелома и предотвращения развития асептического некроза головки бедренной кости. 3. Перкутанные способы фиксации переломов вертлужной впадины за счет малой инвазивности технологии обеспечивают профилактику развития воспалительных осложнений, тракционных невропатий и возможны без проведения интраоперационной гемореинфузии. 4. Полный объем движений в тазобедренном суставе после перкутанного малоинвазивного осте- осинтеза вертлужной впадины восстанавливается уже к 14 суткам с момента операции. Среднее пребывание больных в стационаре сокращается до 2 недель. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Лазарев Анатолий Федорович, зав. отделением травматологии взрослых, д.м.н., проф. Т. 450-09-17 Солод Эдуард Иванович, врач отделения травматологии взрослых, д.м.н. Т. 450-09-17 Конфликта интересов нет. Авторы согласны на размещение статьи в Интернете. ССЫЛКИ 1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Повреждения таза и переломы вертлужной впадины. Киев. Книга плюс. 2007.-216 с. 2. Анкин Л.Н. Биологическая концепция остеосинтеза по АО// Margo anterior.№ 6/98-с.1-3. 3. Дятлов М.М. Неотложная и срочная помощь при тяжелых травмах таза: Руководство для врачей.-Гомель: ИММС НАН Беларуси, 2003.-296 с. 4. Илизаров Г.А. Некоторые теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза с позиций открытых нами общебиологических закономерностей// Клинико-теоретические аспекты и экспериментальное обоснование чрескостного остеосинтеза при дистракции костных и мягких тканей.- Курган,1986.-с.7-12. 5. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Биологический погружной остеосинтез на современном этапе // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова №3 -2003г. с. 20-27. 6. Фокин В.А., Волна А.А. Биологический остеосинтез – Status Praesens.// Margo Anterior № 1/99.-c1 -2. 7. Arm El. Locked plate fixation for femoral shaft fractures.//International Orthopaedics V.25 № 4 2001p. 214-218. 8. David I.Rowley. Enhancement of yhe healing of fractures.// Europpean instructional course lectures London. V/ 5-2001 P.24 9. Judet R., Judet J. Leturnel E. Fracture of Acetabulum classification and sur-gical approaches for open reduction// J. Bone and Joint Surg.-1964.46(8) P.1615-1646. 10. Tscherne H., Pohleman T. Unfallchirurgie Becken und Acetabulum /Springer Verlag. -1998. -P. 498. 11. March DR, Li G. The biology of fracture healing: optimising outcome. Br Med Bull 1999; 55:856-69. 12. Zinghi G.,F.,Briccoli F, Dungaro O., Davoli L., Ponciani D., Rollo M., Trono M. Fractures of the Pelvis and Acetabulum Thieme.-2004 -P. 274 51 Оригинальная статья УДК 616.71.0016-007.234 АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ НЕБОЛЬШОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА СРЕДНЕГО УРАЛА О.М. Лесняк, Е.Н.Гладкова, В.Н.Ходырев Кафедра семейной медицины ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Екатеринбург ТЕЗИСЫ Предыдущие исследования, проведенные в России, показали высокую летальность и низкие цифры заболеваемости при переломе проксимального отдела бедра. Целью данного исследования была характеристика состояния оказания медицинской помощи больным с переломом проксимального отдела бедра (ППОБ) в реальной клинической практике у жителей Среднего Урала. Проводился анализ медицинской документации травматологического отделения, приемного покоя, травмпункта ГБ №1 г. Первоуральска. Сбор данных осуществлялся за период с 01.01.2008г. по 31.12.2009г. Кроме этого, все врачи первичного звена были подключены к сбору информации по ППОБ. 208 случаев ППОБ было выявлено за 2 года исследования (52 мужчины и 156 женщин), 57 (27,4%) из них не попали в поле зрения травматологической службы и были выявлены только благодаря врачам первичного звена. Доля госпитализированных пациентов составила 37%. 57 человек не обращались за медицинской помощью в стационар, 74 отказали в госпитализации. Лишь 12.5% пациентов с ППОБ было прооперировано. Исследование показало низкую доступность специализированной хирургической помощи пациентам с ППОБ. Нами впервые была использована система регистрации пациентов с ППОБ с привлечением врачей первичного звена, а не только по их обращаемости в медицинские учреждения, что позволило дать реальную оценку проблеме остеопороза. Полученные данные демонстрируют необходимость изменения существующего подхода к оказанию медицинской 52 помощи пациентам с ППОБ в России. Ключевые слова: остеопороз, перелом проксимального отдела бедра ВВЕДЕНИЕ Перелом проксимального отдела бедренной кости (ППОБ) является самым серьезным осложнением остеопороза, поскольку сопровождается высокой летальностью, снижением качества жизни и значительными экономическими потерями. В мире прогнозируется увеличение заболеваемости ППОБ, частота которого к 2050 г. составит 6.26 миллионов случаев в год [7]. В Российской Федерации проведено недостаточно специально спланированных эпидемиологических исследований, а данные официальной статистики не дают полноценной информации по заболеваемости ППОБ. В настоящее время мы располагаем результатами единственного российского многоцентрового исследования, проведенного в 1992-1997 гг. в 16 городах Российской Федерации на основе данных обращаемости пациентов с ППОБ за медицинской помощью, в ходе которого были получены существенно более низкие цифры заболеваемости ППОБ по сравнению с другими странами той же климатической зоны [7]. Вместе с тем, данные по летальности после ППОБ в нашей стране также малочисленны и варьируют от 15,1% в Ярославле [3] до 43,7% в Екатеринбурге и 51,8% в Хабаровске [6]. Столь значимые различия в пределах одной страны объясняются различными подходами к оказанию медицинской, в том числе хирургической, помощи пациентам с ППОБ. Так, в Ярославле оперативная активность составляет 85-90% [2], в Екатеринбурге – 9,8% [5]. И высокая летальность, и низкие цифры за- болеваемости, полученные при анализе медицинской документации специализированной травматологической помощи, могут отражать отсутствие адекватной современной медицинской помощи этим пациентам. Ранее анализ состояния медицинской помощи при ППОБ в России не проводился, что и определило цель данного исследования – оценить состояние оказания медицинской помощи больным с ППОБ в реальной клинической практике российского здравоохранения на примере муниципального образования Среднего Урала. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Данное исследование является частью многоцентровой программы, инициированной Российской ассоциацией по остеопорозу, направленной на изучение эпидемиологии переломов проксимального отдела бедренной кости у городского населения Российской Федерации. При разработке данной программы были учтены недостатки сбора информации, допущенные при проведении первого российского эпидемиологического исследования по ППОБ [7]. Поскольку официальная статистика в России не учитывает локализацию переломов, а следовательно, не может служить источником информации по частоте ППОБ, сбор данных в указанном исследовании проводился на основании обращаемости пациентов с ППОБ за медицинской помощью и анализа медицинской документации травматологических стационаров и травматологических пунктов. Однако в нем не было учтено, что в России, возможно, не все пациенты с ППОБ обращаются за медицинской помощью в травматологический пункт или травматологический стационар. Именно этот факт мог послужить причиной низкой заболеваемости ППОБ, зарегистрированной в обсуждаемом исследовании. Настоящее исследование проводилось в городе Первоуральске, типичном промышленном городе Среднего Урала. Городской округ Первоуральск был выбран в связи с тем, что в городе травматологическая помощь пациентам с переломами оказывается в единственном травматологическом пункте и единственном травматологическом отделении, что облегчило сбор информации. Кроме того, в связи с особенностями данного исследования, в задачу которого входил поиск пациентов с ППОБ через первичную медицинскую сеть, в небольшом городе было легче организовать контакт и обратную связь с врачами общей практики и участковыми терапевтами. Немаловажное значение при выборе площадки для исследования имел и тот факт, что Управление здравоохранения Первоуральска откликнулось на предложение о сотрудничестве, и его сотрудники сделали все возможное для организации сбора максимально достоверной информации. По данным Управления социальной защиты г. Первоуральска общая численность населения города на 1 января 2009 г. была 160 860 чел., в том числе 54 189 жителей 50 лет и старше (20 746 мужчин и 33 443 женщин), что составило 33,7% всего населения города. Собиралась информация по жителям в возрасте 50 лет и старше, перенесшим низкоэнергетический ППОБ (при падении с высоты собственного роста и ниже либо спонтанный) за период с 1 января 2008 г. по 31 декабря 2009 г. Пациентам с ППОБ, наблюдающимся только в амбулаторных условиях, зачастую было невозможно провести рентгенологическое исследование для подтверждения диагноза. В этих случаях на дом направлялся хирург или травматолог для клинического осмотра. Диагноз ППОБ выставлялся клинически, если в медицинской документации имелось квалифицированное описание симптоматики с указанием результата исследования осевого давления на конечность (боль) и наружной ротации в тазобедренном суставе при согнутом колене (боль и невозможность выполнить движение). Критерии исключения: 1. Высокоэнергетический перелом (произошел при значительной травме, например, при автомобильной аварии; падение с высоты, превышающей рост собственного тела и т.д.). 2. «Патологический» перелом – при наличии явной другой кроме остеопороза причины перелома. 3. Перелом зарегистрирован у приезжего. С целью сбора информации о переломах ПОБ была организована система регистрации этих пациентов. Управлением здравоохранения го- 53 родского округа Первоуральск было издано распоряжение «О внедрении мониторинга пациентов с остеопорозом, осложненным переломом шейки бедра». Это распоряжение обязало всех медицинских работников, вовлеченных в оказание помощи пациентам с ППОБ, сообщать о каждом случае перелома, заполняя соответствующее извещение. Через руководителей учреждений здравоохранения Первоуральска были информированы все врачи города, включая судебных медиков и рентгенологов, которые также заполняли извещения. В городской больнице №1, где оказывается специализированная травматологическая помощь пациентам с ППОБ, извещения заполнялись в травматологическом пункте, приемном покое хирургического корпуса, а также в травматологическом отделении. Кроме этого, к заполнению извещений были подключены все участковые терапевты и врачи общей практики города. Заполненные извещения передавались заместителю главного врача по лечебной части городской больницы №1 ежемесячно, а в дальнейшем они заносились в единую базу данных и анализировались. При возникновении вопросов исследователи могли обращаться к врачам за разъяснениями. В свою очередь, информация о пациентах, обратившихся за специализированной травматологической помощью, сообщалась врачам первичного звена для их последующего наблюдения. Полученная таким образом информация сопоставлялась с данными городской станции скорой медицинской помощи по всем случаям обращений по поводу переломов бедра за период исследования. В итоге на время проведения данного исследования был создан регистр больных с ППОБ. Таким образом, для получения максимально полной информации о больных с ППОБ нами были использованы следующие источники: 1. Журналы регистрации пациентов травматологического пункта 2. Журналы отказов от госпитализации в травматологическое отделение стационара 3 Журналы госпитализации в травматологическое отделение стационара 3. Извещения, заполненные врачами первичного звена 54 4. Журналы регистрации вызовов станции скорой медицинской помощи В извещение о случае перелома включалась следующие данные: инициалы пациента, дата рождения, а также информация о локализации и дате перелома, механизме и уровне травмы, факте проведения и данных рентгенографии, госпитализации и оперативном лечении, консультации хирургом или травматологом на дому, а также в случае смерти пациента – причина и дата смерти. Статистическая обработка результатов проводилась с применением программ Биостатистика, Microsoft Excel 2003, Статистика 6.0. Полученные данные обрабатывались с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа. При сравнении количественных признаков использовался критерий Стьюдента. Анализ качественных признаков проводился при помощи таблиц сопряженности (критерий χ2). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ За период с 1 января 2008 г. по 31 декабря 2009 г. у жителей города в возрасте 50 лет и старше было выявлено 208 случаев ППОБ. Из них 52 мужчин и 156 женщин. Средний возраст пациентов с переломом ПОБ составил 75,5±11,1 лет. Как показал проведенный анализ, полной информации о количестве пациентов с переломами ПОБ не было ни в одном источнике. Так, в отчетах скорой медицинской помощи зарегистрировано 142 чел.(68,3%), в приемном покое стационара – 151 (72,6%), в травматологическом отделении стационара – 77(37,0%), в травматологическом пункте – 15 чел.(7,2%). Кроме того, с помощью врачей первичного звена удалось выявить пациентов с ППОБ, которые не были зарегистрированы ни в одной из вышеперечисленных структур. К этим пациентам либо не вызывали скорую медицинскую помощь, либо после ее визита они оставались дома и находились под наблюдением только участкового врача. Из 208 выявленных нами случаев перелома ПОБ 57 чел.(27,4%) не обращались за специализированной травматологической помощью и на- блюдались исключительно врачом первичного звена. Средний возраст таких пациентов составил 81,4±9,1 г. (для сравнения средний возраст обратившихся за травматологической помощью – 73,2±11,1 г.), р<0,0001. Врачи и фельдшеры первичного звена сообщали об известных им случаях ППОБ. Всего работа проводилась с 68 врачами и фельдшерами. Каждый из них подал первичные извещения в среднем на 2 случая ППОБ (минимум - 1, максимум - 9). Врачей или фельдшеров, не подавших ни одного случая перелома бедра за 2 года проведения исследования, не было. Также информация была получена от одного врача-рентгенолога и одного судмедэксперта (сообщили по одному случаю ППОБ). Всего от первичного звена и врачей нетравматологических специальностей было получено 146 извещений (70,2%), что свидетельствует о том, что у них также не было полной информации обо всех пациентах с ППОБ. Таким образом, информация по пациентам с ППОБ нами была получена из двух источников – из данных обращаемости пациентов за травматологической помощью и от врачей первичного звена, наблюдавших этих пациентов амбулаторно. Следовательно, мы имели возможность срав- нить официальную частоту ППОБ (подсчет основан только на данных официальной регистрации пациента) с фактической (обобщенная информация данных официальной регистрации пациента и извещений, полученных от врачей первичного звена). Как показал анализ, частота переломов ПОБ по данным регистрации в документах травматологической службы у мужчин была в 1,3 раза меньше фактической и составляла 94,0 на 100 000 населения, у женщин – в 1,5 раза меньше, составляя 158,5 на 100 000 населения. Эти цифры соответствуют заболеваемости ППОБ, полученной в ходе первого российского эпидемиологического исследования по ППОБ [7]. На рис. 1 представлено сравнение официальной и фактической частоты переломов ПОБ у мужчин в различных возрастных группах. В более молодом возрасте (от 50 до 79 лет) значительных различий не было, однако, начиная с возраста 80 лет, фактическая частота перелома ПОБ у мужчин значительно превышала ту, что была подсчитана только на основе данных официальной регистрации. В возрастной группе 80-84 года это соотношение составило 4:1. В возрасте 85-89 лет фактическая частота ППОБ составила 1869,2 на 100 000 населения, в то время 2000,0 1800,0 1600,0 1400,0 1200,0 1000,0 800,0 600,0 400,0 200,0 0,0 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100 + официальная частота ППОБ 44,0 72,0 106,2 105,2 122,4 293,9 136,2 0,0 фактическая частота ППОБ 44,0 92,6 106,2 122,8 122,4 377,8 545,0 1869,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Рисунок 1. Официальная и фактическая частота переломов проксимального отдела бедра у мужчин 50 лет и старше в различных возрастных группах за 2008-2009 гг. (на 100 000 населения) 55 5000,0 4500,0 4000,0 3500,0 3000,0 2500,0 2000,0 1500,0 1000,0 500,0 0,0 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100 + официальная частота ППОБ 42,4 38,8 73,9 102,5 167,2 281,9 556,5 1017, 1851, 0,0 0,0 42,4 38,8 86,3 133,3 245,3 356,1 779,2 2112, 3968, 4651, 0,0 фактическая частота ППОБ Рисунок 2. Официальная и фактическая частота переломов проксимального отдела бедра у женщин 50 лет и старше в различных возрастных группах за 2008-2009 гг. (на 100 000 населения) как по данным официальной регистрации мужчин с ППОБ в этом возрасте вообще не было. Интересно также, что при анализе цифр, полученных без участия врачей первичного звена, не наблюдалось зависимости частоты ППОБ от возраста у мужчин. Таким образом, информация о случаях ППОБ у мужчин, полученная на основании данных медицинской документации травматологической службы города, не отражала истинной картины. Сравнение официальной и фактической частоты ППОБ у женщин в различных возрастных группах представлено на рис. 2. У женщин, как и у мужчин, наиболее значимые различия отмечались в старших возрастных группах. Так, фактическая частота ППОБ в возрасте 85-94 года превышала официальную в 2,1 раза. В возрасте 95-99 лет фактическая частота перелома ПОБ составила 4651,2 на 100 000 населения, в то время как по данным, полученным из документов травматологической службы, женщин с переломом ПОБ в этом возрасте вообще не было. В отличие от мужчин зависимость частоты перелома ПОБ от возраста у женщин от- 56 мечалась даже при анализе данных официальной регистрации. В целом, в медицинской документации травматологической службы не были учтены самые старшие возрастные группы, имеющие наибольший риск ППОБ: мужчины старше 80 лет и женщины старше 85 лет. В этом возрасте официальная и фактическая частота переломов бедра различалась в 2 и более раза. Анализ показал, что рентгенография для подтверждения диагноза ППОБ проводилась только у 80,3% больных. Рентгенологическое исследование не выполнялось наиболее пожилым пациентам (средний возраст 83,2±8,6 лет против 73,6±10,8 лет у пациентов, которым было проведено рентгенологическое исследование), р=0,001. Доля больных, госпитализированных в травматологический стационар, составила только 37,0%. Остальные пациенты либо не обращались в стационар (57 чел., 27,4%), либо получили отказ в госпитализации в приемном покое (74 чел., 35,6%). Госпитализированные пациенты с ППОБ были моложе тех, кто лечился амбулаторно: их средний возраст составил 69,8±10,9 лет, в то время как средний возраст тех, кто был оставлен для лечения на амбулаторном этапе, был 78,9±9,8 лет (р<0,0001). В целом, в приемном покое стационара было отказано в госпитализации 49,0% обратившихся за медицинской помощью пациентов. Причинами отказа от госпитализации называли отсутствие показаний к операции (27 чел., 36,5%) либо наличие противопоказаний к ней (26 чел., 35,1%). При этом конкретные противопоказания не уточнялись. В 24,3% случаев (18 чел.) причина отказа от госпитализации не была указана в медицинской документации. Отказались от госпитализации только 3 пациента (4,1%). Все больные, которым отказали в госпитализации, были направлены под наблюдение участкового терапевта. Восемнадцати из них (24,3%) в приемном покое была наложена деротационная гипсовая повязка. Объем медицинской помощи, оказанной пожилым пациентам с ППОБ на момент травмы, представлен на рис. 3. 16,3% 16,8% 54,3% 12,5% Скелетное вытяжение Деротационная гипсовая повязка Остеосинтез Отсутствие медицинской помощ и Рисунок 3. Объем медицинской помощи, оказанной пациентам 50 лет и старше с переломом проксимального отдела бедра на момент травмы В большинстве случаев специализированная травматологическая помощь ограничивалась наложением деротационной гипсовой повязки в амбулаторных условиях (18 чел.) или в стационаре (17 чел.) с продолжением лечения амбулаторно. Вторым по частоте методом было скелетное вытяжение в условиях стационара (34 чел.: 25 женщин и 9 мужчин). Лишь 26 чел. (15 женщин и 11 мужчин) получили специализированную хирургическую помощь - металлоостеосинтез. Вместе с тем, остальные пациенты (54,3%) также велись консервативно участковыми терапевтами, однако им не применялись ни скелетное вытяжение, ни наложение гипсовой повязки. Этим пациентам были рекомендованы постельный режим и анальгетики. Таким образом, какую-либо медицинскую помощь по поводу перелома получили лишь 95 чел. из 208 (45,7%). Доля прооперированных больных с ППОБ даже среди госпитализированных составила 33,8%. Оперативное пособие при этом проводилось в среднем через 12 дней после поступления в стационар (11,5±5,5дней). Лишь одному пациенту операция была выполнена в течение 24 часов после поступления. Металлоостеосинтез был единственным способом хирургического лечения. Эндопротезирование тазобедренного сустава не было проведено ни в одном случае, в том числе ни один пациент не был прооперирован в условиях травматологических стационаров областного центра. В целом, оперативное лечение получили лишь 12,5% всех пациентов с ППОБ. Остальные больные велись консервативно, в том числе, госпитализированные в стационар. При этом в стационаре широко использовались такие методики лечения как скелетное вытяжение (34 чел., 44,2%) и деротационная гипсовая повязка (17 чел., 22,1%). Средний возраст прооперированных пациентов с использованием методики металлоостеосинтеза составил 63,8±8,7 лет, и был значительно меньше среднего возраста (70,4±10,6 лет) тех, кто находился на скелетном вытяжении (р=0,012). Еще старше были пациенты, получившие консервативное лечение в виде деротационной гипсовой повязки (77,1±8,5 лет) (р<0,001). Доля людей 75 лет и старше, которым была сделана операция, составила 10,3% и была в 4,6 раза меньше по сравнению с более молодыми группами (47,9%) р=0,002. Таким образом, объем медицинской помощи зависел от возраста пациента, и более эффективные и современные методики применялись в более молодых группах. В течение первого года после ППОБ летальность составила 41,4%, что в 11,8 раз выше, чем смертность в популяции жителей г. Первоуральска 50 лет и старше, которая в 2009 г. составляла 35 на 1000 населения (3,5%). Особенно высоким этот показатель был в группе лиц 75 лет и 57 старше – 72,6%, что в 2,7 раза превысило таковой в более молодой группе (50-74 года) – 27,4%, р<0,002. Уровень летальности при выполнении остеосинтеза пациентам с ППОБ через год после травмы составлял 11,5% и был в 4,7 раза ниже, чем в группе пациентов, которым применялась деротационная гипсовая повязка (р=0,04), и в 4,6 раза ниже, чем у тех, кому не оказывалась медицинская помощь (р=0,0011). Летальность среди пациентов, оставленных дома и не получивших никакой медицинской помощи, была чрезвычайно высока и составляла 52,6%. Интересно, что среди пациентов, лечившихся посредством наложения деротационного сапожка, этот показатель не отличался и составлял 54,3%. Таким образом, летальность среди пациентов, перенесших ППОБ, была высокой, особенно в группах пациентов более старшего возраста и среди людей, которым не применялся остеосинтез. ОБСУЖДЕНИЕ С целью оценки состояния оказания медицинской помощи больным с ППОБ в реальной клинической практике у людей пожилого возраста в Уральском регионе нами было проведено исследование в рамках многоцентровой российской программы «Эпидемиология переломов проксимального отдела бедренной кости у городского населения Российской Федерации». При этом была использована методология поиска больных, направленная на максимальное выявление всех случаев этого типа переломов, включая сбор информации у врачей первичного звена, что, по нашим данным, ранее никогда не применялось. Следует отметить, что, в отличие от предыдущего российского многоцентрового исследования 1992-1997 гг. [7] дизайн данного исследования носил проспективный характер, что было сделано для более полного получения данных. Благодаря этому было зарегистрировано довольно большое количество случаев переломов, когда пациенты не были госпитализированы в стационар и даже не обращались за амбулаторной специализированной помощью в травматологический пункт. При отсутствии системы обязательной госпитализации даже при подозрении на ППОБ скорая медицинская помощь не доставляла пациентов в травматологическое отде- 58 ление больницы, а в лучшем случае сообщала о таком пациенте участковому врачу по месту жительства. Эти случаи перелома не нашли отражения в официальной статистике, а следовательно, не были бы зарегистрированы и при данном эпидемиологическом анализе, если бы не организованный нами сбор информации через врачей первичного звена. Такие случаи составили в г. Первоуральске 27,4%. Следовательно, данные официальной регистрации пациентов с ППОБ на основе обращаемости их за медицинской помощью дают заниженные цифры. При этом при официальной регистрации не были учтены самые старшие возрастные группы, имеющие наибольший риск ППОБ: мужчины старше 80 лет и женщины старше 85 лет. На сегодняшний день в нашей стране нет единой системы, и не применяется современный стандарт оказания помощи пациентам с ППОБ. Это обусловливает крайне низкий уровень хирургической активности при этом типе перелома. Согласно современным требованиям медицинская помощь таким пациентам организована только в некоторых городах России. В частности, в Ярославле, где летальность после ППОБ самая низкая в стране [3,6], все больные, доставленные по скорой медицинской помощи, обратившиеся самостоятельно, направленные поликлиниками, другими стационарами и так далее госпитализируются в травматологические отделения МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева. Оперативная активность при данной патологии составляет до 85– 90%, на 2–3–и сутки после операции большинство пациентов уже встают с постели и обучаются ходьбе с полной нагрузкой на ногу [2]. Показано, что из 1842 госпитализированных с ППОБ (19972004 гг.) было оперировано 86,7% пациентов. Наряду с остеосинтезом при переломе шейки бедра и вертельной области (60% вмешательств) при переломе шейки бедра выполнялись тотальное замещение тазобедренного сустава (25%) и гемиартропластика (15%). Широкое внедрение оперативного метода лечения, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, позволило в 2,9 раза снизить внутрибольничную летальность, добиться максимально быстрой активизации пациентов, в 3,2 раза увеличить их выживаемость в течение первого года после перелома [1,4]. Как показало проведенное нами исследование, в Первоуральске госпитализируется лишь 37% пациентов с ППОБ. Однако факт госпитализации не гарантирует оказания специализированной хирургической помощи таким пациентам. Лишь 12,5% больных получили оперативное пособие. Единственным способом хирургического лечения был остеосинтез. Эндопротезирования тазобедренного сустава не было проведено ни в одном случае. Остальные пациенты, госпитализированные в стационар, велись консервативно, при этом преимущественно использовались такие методики лечения как скелетное вытяжение и деротационная гипсовая повязка. Прооперирована только треть госпитализированных пациентов, при этом остеосинтез проводился практически через 2 недели после травмы. Как показывают данные отечественных [1,4] и зарубежных [9,10] исследователей, поздний срок выполнения операции при ППОБ ассоциируется с увеличением частоты послеоперационных осложнений и повышением летальности. Задержка оперативного лечения более 48 часов повышает риск 30-дневной летальности на 41%, и летальности в течение года на 32% [9,10]. В нашем исследовании летальность через год составила 41,4% и полностью соответствовала цифрам, полученным в предыдущем исследовании, проведенном десять лет назад в Екатеринбурге [6], что является косвенным свидетельством того, что в настоящее время уровень оказания помощи пациентам с ППОБ в нашей области не изменился. Поскольку цифры летальности в нашем исследовании были сопоставимы с другими городами Российской Федерации, есть основания предполагать, что приведенная в данной статье картина организации помощи больным с ППОБ отражает ситуацию во многих других регионах страны. В целом, изменения в исходах ППОБ у пожилых пациентов в России можно ожидать только после более широкого применения у них оперативных методов лечения и реабилитационных программ, в том числе в самых старших возрастных группах. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Лесняк Ольга Михайловна – доктор медицинских наук, профессор Кафедры семейной медицины ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Екатеринбург e-mail: [email protected] тел. +79030798004 Гладкова Елена Николаевна – без степени, аспирант Кафедры семейной медицины ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Екатеринбург e-mail: [email protected] тел. +79502080536; +79222090353 Ходырев Виталий Николаевич – кандидат медицинских наук Екатеринбург, Центральная городская больница №2, врач-ревматолог e-mail: [email protected] тел. +79126108994 Конфликта интересов нет. Авторы согласны на размещение статьи в Интернете. ССЫЛКИ 1. Гильфанов С.И., Ключевский В.В., Даниляк В.В. Внутренний остеосинтез вертельных переломов. Травматология и ортопедия России.2009.- 1(51).- С. 86-90. 2. Ершова О.Б., Белова К.Ю. и соавт. Организация помощи больным с переломами проксимального отдела бедра на фоне остеопороза. Русский медицинский журнал.- 2010.- 27.- С.1672. 3. Ершова О.Б., Семенова О.В., Дегтярев А.А. Результаты проспективного изучения исходов переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста // Остеопороз и остеопатии. – 2000. – 1. – C. 9–10. 4. Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Даниляк В.В., Белов М.В., Худайбергенов М.А., Ключевский И.В. Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2009. – 3.- С.19-22 5. Лесняк О.М., Бахтиярова С.А., Голобородько К.Н., Кузнецова Н.Л. Качество жизни при остеопорозе. Проспективное наблюдение пациентов, перенесших перелом проксимального отдела бедра// Остеопороз и остеопатии. – 2007. – 3. – С.4-8. 59 6. Меньшикова Л.В., Храмцова Н.А., Ершова О.Б. и др. Ближайшие и отдаленные исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста и их медико-социальные последствия (по данным многоцентрового исследования)// Остеопороз и остеопатии. - 2002. – 1. – С.8-11. 7. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. и др. Частота остеопоротических переломов основных локализаций среди городского населения России.// Научно-практическая ревматология. – 2001. – 3. –С.75. 8. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of WHO Study Group. Geneva, World Health Organization, 1994 (WHO Report Series, No. 843) 9. Shiga T, Wajima Z, Ohe Y. Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression// Canadian Journal of Anaesthesia. – 2008. - 55(3). – Р.146–154. 10. Simunovic N, Devereaux PJ, Sprague S et al. Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and metaanalysis// CMAJ. - 2010 - 182(15) – Р. 1609–1616. SUMMARY THE ANALYSIS OF HEALTH CARE IN HIP FRACTURE IN REAL CLINICAL PRACTICE OF RURAL TOWN IN MIDDLE URALS Lesnyak OM ,Gladkova EN , Hodyrev VN Ural State Medical Academy, Yekaterinburg, Russian Federation 60 Objectives: Previous studies have demonstrated the high mortality and low hip fracture incidence in Russia but reason of this difference had not been investigated. The aim of the study was analysis of medical care for patients with hip fractures in Middle Ural inhabitants. Methods: The analysis of records at the Central Pervouralsk hospital trauma department register as the place where patients with hip fractures have been routinely admitted to, data collecting from outpatient trauma stations were carried out from January,1 2008 to December, 31 2009. Meanwhile primary care physicians were urged to submit all the cases of hip fracture at site including those not registered by trauma services. Results: 208 persons with hip fractures (52 men and 156 women) revealed, 57 (27.4%) of them being not registered by current statistics and were discovered only as a result of primary care physicians data analysis. The proportion of the admitted patients was only 37.0%. 57 patients didn’t apply to a hospital at all, 74 were refuse hospitalization. Only 12.5% of patients with hip fracture underwent surgical treatment. Conclusion: Low accessibility of surgical care for patients with hip fractures was obtained. Primary care physicians’ records must be taking into account to evaluate the true burden of osteoporotic hip fractures. The resulting data can require the changing of the existing medical health care standards in Russia. Оригинальная статья Дискуссия «ОБУЧЕНИЕ И ПРЕПОДАВАНИЕ, УЧИТЬ ИЛИ ДЕКЛАРИРОВАТЬ» «ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. ЧАСТЬ ПЕРВАЯ» С.В. Сергеев Скорбный лист, история болезни или отчет врача, по сути, есть документ, отражающий соблюдение закона о здравоохранении. Однако, этот документ, отражающий эволюционное развитие болезни (собственно скорбный лист), является документом, содержащим клинические рассуждения и размышления врача (собственно история болезни со всеми особенностями патогенеза и танатогенеза заболевания) и, наконец, это отчет лечебного учреждения перед страховой компанией. Врач по настоящему станет понимать суть клинического и лабораторного обследования больного только тогда, когда он сможет выйти из порочного круга отвлеченного понимания важности истории болезни. Большинство преподавателей не особенно задумываются о сути названий разделов клинического обследования больных, поэтому и преподносят этот материал также буквально и примитивно, как когдато это делали их учителя. История болезни И.В.Сталина тому пример. И. Чигирин в своей книге «Тайна смерти И.В. Сталина и неизвестные документы об известных событиях» пишет: « Сталин впал в беспамятство в ночь на 02.03.1953 г. Прибывшие для осмотра пациента на месте генералы от медицины и Академики пришли к заключению: « Гипертоническая болезнь, общий атеросклероз с преимущественным поражением сосудов головного мозга, правосторонняя гемиплегия вследствие кровоизлияния в бассейне средней мозговой артерии; атеросклеротический кардиосклероз, нефросклероз». Назначения: пиявки за уши, холод на голову, гипертоническая микроклизма, от питания воздержаться. При отсутствии поперхивания – введение с чайной ложечки жидкости (!). Если к этому гениальному лечению добавить лавровишневые капли, можно предположить, что это лечение А.С.Пушкина после абдоми- нального ранения на дуэли в 1837г., а в случае применения холодного обертывания – лечение Н.В.Гоголя в 1852 г. по поводу его депрессии. Лишь на утро 04.03. Академик и обладатель Золотого стетоскопа, директор Института терапии АМН СССР профессор Мясников А.Л. вспоминает: « … кому-то пришла в голову идея, нет ли вдобавок ко всему инфаркта миокарда. Из больницы прибыла молодая врачиха, сняла ЭКГ и безапелляционно заявила: « Да, инфаркт». Переполох. Уже в деле врачей-убийц фигурировало умышленное недиагностирование инфаркта миокарда у погубленных ими руководителей государства (Жданов, Калинин, Щербаков, которых лечил Академик и Герой Виноградов)». По меньшей мере, эта история выглядит странно, если учесть статус пациента и имидж лечащих врачей, и то, что дело врачей-вредителей не закрыто. Но мне видится в этой истории другое, а именно низкий уровень профессионализма, который некогда повышать тем, которые ответственны за обучение других. И так, по порядку об истории болезни. 1. Жалобы больного или повод для обращения к врачу. Эту составляющую первичного знакомства врача с больным можно трактовать по-разному; кто-то считает жалобы больного основой диагноза, а некоторые – глупостью. Известный немецкий хирург Руст, один из наставников Пирогова в период его первой зарубежной командировки, стремился основать свою диагностику исключительно на объективных признаках болезни; поэтому он требовал в своей клинике от практикантов прежде расспроса больного исследования самого пациента. Пирогов комментировал этот прием авторитетного профессора следующим образом : «Принцип превосходный, расспросы и рассказы больного, особливо необразованного, нередко служат вместо раскрытия истины к ее затемнению. 61 Но медицина, не говоря уже о временах Руста, и до сих пор не владеет еще таким запасом надежных физических или органических объективных признаков, на которые можно было бы положиться, не прибегая к расспросу больного. И вот Руст в самонадеянности, при малом запасе верных физических признаков болезней, поневоле допускал целую кучу мнимых». По моему мнению, жалобы больного являются, прежде всего, юридической составляющей всего последующего сценария обследования больного, постановки диагноза и соответствующих назначений. Игнорировать жалобы или положить их анализ в основу клинических рассуждений зависит от уровня квалификации врача и его интуиции. Думаю, что к жалобам следует прислушиваться, но врач, как опытный сыщик, должен направлять поток мыслей пациента в нужном для себя направлении. Самой распространенной жалобой больных травматического профиля является боль, характер и локализация которой являются компасом в пустыне многочисленных проявлений повреждения. Тем не менее, боль это фактор субъективный, поэтому его переоценка, равно как и игнорирование, могут сбить с правильного пути. Так, например, отсутствие жалоб пациента на боли в области неосложненного перелома позвоночника встречается довольно часто. Врач, недооценивший механизм травмы и принявший во внимание отсутствие болей в позвоночнике, не назначает лучевого исследования позвоночного столба и, тем самым, не диагностирует перелом тела позвонка. В последующем у пациента появляются боли, нарушение функции, неврологическая симптоматика. Проведенное рентгенографическое исследование выявляет перелом тела позвонка, а магнитно-резонансная томография уточняет более сложное повреждение колонн позвоночника. В итоге скандал, инвалидизация и сложные реконструктивные операции. Примером многочисленных диагностических ошибок, в основе которых была недооценка жалоб больного, является коксартроз в фазе отсутствия функциональных нарушений. В период отсутствия четких рентгеновских проявлений деструкции головки бедренной кости и ирритативных болей в коленных суставах больному вы- 62 ставляется «дежурный» диагноз остеохондроза и гонартроза. Однако, если выполнить сцинтиграфию и магнитно-резонансную томографию, очаг заболевания будет обнаружен. При отсутствии четких характеристик физического беспокойства (собственно жалобы), необходимо обратить внимание на психическую составляющую общего беспокойства, на образ жизни пациента и оценить его Habitus, при этом вспомнив очерки Гиппократа « О природе человека», « О здоровом образе жизни», «Прогностика». В опусе о «Прогностике» Гиппократ пишет: « Мне кажется, что для врача самое лучшее – позаботиться о способности предвидения. В самом деле, когда он будет предузнавать и предсказывать у больных и настоящее, и прошедшее, и будущее, и все то, что больные опускают при своем рассказе, то, конечно, ему будут верить, что он больше знает дела больных, так, что с большею доверчивостью люди будут решаться вручать себя врачу». Таким образом, жалобы пациента являются его визитной карточкой, и представляют собой квинтэссенцию его субъективных ощущений, заставляющих обратиться к врачу за помощью и разъяснением сути происходящего. Введение жалоб больного в канву объективных исследований и составляет семиотику заболеваний. 2. Anamnesis morbi. Начало заболевания или момент травмы является прологом повествования болезни, определенным вступлением к трагедии. Из анамнеза травмы важно знать, прежде всего, ее механизм, прямой или непрямой. В чем значимость этого феномена? При прямом механизме травмы, даже если результатом будет перелом, страдают прежде всего мягкие ткани, в том числе и надкостница, распространенное повреждение которой делает заживление перелома проблематичным. При понимании этой особенности врач строит тактику лечения. В случае выбора хирургического лечения выполнение остеосинтеза должно носить характер малоинвазивного, не наносящего дополнительной травмы окружающим перелом мягким тканям. При непрямой травме, например супинационноротационный перелом лодыжек, повреждаются связки синдесмоза, что требует восстановления целостности, прежде всего, этого стабилизирующего голеностопный сустав аппарата. Не менее важной частью анамнеза травмы является энергетический компонент травмирующего агента, определяющий полифокальность и площадь поражения. Классическим примером высокоэнергетической травмы является политравма, характеризующаяся разрушением нескольких анатомических образований или систем, кровотечением и шоком. Так падение с высоты или кататравма может вызывать повреждение позвоночного столба, грудной клетки, таза и полых органов, нижних конечностей. В то время как наезд автомобиля чаще приводит к черепно-мозговой травме, переломам бедра и внутрибрюшным кровотечениям вследствие разрыва паренхиматозных органов. Сдавление объемным и тяжелым предметом, травмирующий механизм которого вызывает компрессию органов и тканей, повышает внутриполостное давление, сопровождается переломами таза, разрывом мочевого пузыря, легких и других паренхиматозных органов. Низкоэнергетическая травма характеризуется монолокальностью или изолированностью повреждений, не сопровождающихся высоким риском кровотечения и травматического шока. К примеру, патологический перелом бедра, полученный при обычном осевом нагружении ноги, как правило, протекает без признаков тяжелой травмы. Кстати, история возникновения патологических метастатических переломов длинных костей начинается в большинстве случаев со спонтанных болей и лишь спустя 5-6 месяцев при незначительной травме или даже в постели наступает нарушение целостности кости. В этой связи, превентивное лучевое обследование пациентов без длительного анамнеза болей, характерных для больных с остеоартрозами, может сыграть положительное значение в ранней диагностике метастазов и соответствующем лечении костной деструкции. Таким образом, анамнез травмы вместе с жалобами является основой постановки предварительного диагноза и определения алгоритма дальнейшего клинико-диагностического поиска. Примером недооценки механизма травмы и незаконченного обследования больного при подготовке к операции, едва не стоившего больному тяжелого осложнения, служит следующее клиническое наблюдение. Молодой человек избыточного питания в результате автоаварии получил прямой удар панелью легкового автомобиля в область надплечья и грудной клетки. Диагноз по результатам клинико-рентгенологического обследования был сформулирован следующим образом: Множественная травма, Закрытый перелом большого бугорка правой плечевой кости со смещением отломков. Закрытая неосложненная травма груди, перелом 6-7 ребер справа, перелом тела грудины. Через 3 дня был представлен для хирургического лечения по поводу перелома большого бугорка плечевой кости. Планировался эндотрахеальный наркоз. При осмотре рентгенограмм грудной клетки обращало на себя внимание затемнение нижней доли правого легкого и отсутствие контуров плевродиафрагмального синуса. В истории болезни отсутствовали заключение рентгенолога и анализ контрольных рентгенограмм. Температурный лист отражал субфебрилитет, возможность которого, как проявление резорбции гематомы, была аргументирована лечащим врачом. Клинический анализ крови отражал умеренно выраженный лейкоцитоз (11 300) и тромбоцитопению (172 000). При физикальном обследовании больного были выявлены притупление легочного звука справа на уровне 5-6 межреберья по лопаточной линии и ослабление проводимости дыхания. Компьютерная томография грудной клетки подтвердила предположение о правосторонней нижнедолевой пневмонии, операция отменена. Травма надплечья, особенно ключицы, полученная при высококинетическом воздействии травмирующего агента, а тем более имеющееся повреждение реберного каркаса, a priori являются причиной серьезных внутриплевральных осложнений, а ушиб легочной ткани – почвой для развития пневмонии. 3. Status praesens или определение сути болезни. « Определить болезнь по внешнему облику пациента – искра божья, по пульсу – великое мастерство», так гласит древняя китайская поговорка. 63 С.П. Боткин, один из первых русских клиницистов, привезших от Рудольфа Вирхова из клиники Charite химические принципы исследования внутренних сред организма, положил начало комплексному обследованию пациента и объективизации клинических данных. Физикальные методы обследования пациента, в том числе и изучение гемодинамики неинвазивным способом Короткова, в конце ХIX были дополнены лабораторными исследованиями. Говоря об общем состоянии больного, следует с осторожностью употреблять термины «удовлетворительный, средней тяжести или тяжелый». Больной с переломом бедренной кости в момент осмотра в приемном отделении может производить впечатление пациента в «удовлетворительном состоянии». Но уже в период транспортировки в профильное отделение он неожиданно для всех может перейти в состояние «крайне тяжелое», со всеми признаками гипотонии, тахикардии и тахипноэ, явившимися результатом травматического шока или жировой эмболии. Как тут не вспомнить Н.И. Пирогова, говорившего о несовершенстве исследования внутренней среды организма. Гемодинамика, частота дыхания, гемоглобин и сознание отнюдь не исчерпывающие критерии оценки общего состояния. Другое дело возможность исследования медиаторной «вспышки» в крови пациента с многообразием провоспалительных активных веществ (цитокины, интерлейкины, КЩР, тромбоциты, полиморфонуклеары). Однако сделать эти исследования в приемном отделении практически невозможно, поэтому об этих изменениях следует только догадываться. Таким образом, выражение лица, тургор кожи, ее цвет и влажность есть «искра божья», но следует помнить об anamnesis morbi или о том, что вызвало повреждение, т.е. механизм травмы. Наиболее значимым компонентом в оценке общего состояния пациента является его положение на диагностической кушетке или каталке приемного отделения. Вынужденное и взволнованное поведение больного, не имеющего возможности дифференцировать и идентифицировать жалобы, следует рассматривать как сигнал общей тревоги и при отсутствии внешних признаков травматических повреждений искать таковые в полостях. 64 Так, например, постоянная перемена положения, лежа и сидя, икота, и незначительная одышка при стабильных показателях гемодинамики могут явиться признаками разрыва диафрагмы слева и транспозиции желудка в плевральную полость. Сонливое и безучастное состояние больного, эхолалия могут свидетельствовать о травме мозга, интоксикации. Вынужденное положение нижней конечности, согнутой в коленном и тазобедренном суставах и приведенной внутрь, без ссылки больного на травму в анамнезе, но присутствии хронического инфекционного процесса, давно «забытого» больным, может свидетельствовать о наличии гнойного коксита, как гнойного метастаза вследствие хронического сепсиса на фоне иммуносупрессии. Трудно описать все возможные варианты нарушения общего состояния больного вследствие травмы на момент осмотра, так как многообразие повреждений опорно-двигательного аппарата и возможных сочетанных повреждений внутренних органов не подлежат перечислению. Тем не менее, прав тот врач, который оценивает тяжесть состояния больного не по имеющимся клиникорентгенологическим данным, а умеющий составить прогноз травматической болезни в зависимости от механизма травмы и возможных осложнений, стоящих за повреждением. Если у больного, получившего перелом шейки бедренной кости вследствие досадного падения, поскользнувшись на банановой корке, на момент осмотра нет признаков нарушения гемодинамики, дыхания и сознания, это вовсе не означает, что его состояние следует расценивать как удовлетворительное. За этим переломом в любом возрасте «стоят» наготове расстройства функции легких, гемокоагуляционной системы, мочеиспускательной системы, а также процессы репаративной регенерации. Прогноз в большинстве случаев сомнительный, а у лиц пожилого возраста порой неблагоприятный. Следовательно, локализация перелома, морфология и последствия этой травмы диктуют необходимость расценивать состояние больного как средней тяжести. 4. Status localis. Местные проявления повреждения являются его «паспортом» и предиктором осложнений. При открытых травмах размеры раны свидетельствует о тяжести повреждения и возможности развития инфекционных осложнений. Отсутствие раны при закрытых травмах отнюдь не повод для заключения о незначительности повреждения. Имеющийся выраженный отек с образованием буллезного дерматита может представлять собой драматические изменения в поврежденном сегменте, а нарушение чувствительности периферического отдела конечности и снижение активности движений пальцев должны заставить врача исследовать периферический кровоток и определить параметры внутритканевого давления для исключения “compartment syndrome”. Отек и имбибиция мягких тканей гематомой являются поводом для проведения противовоспалительной и антикоагулянтной терапии. Вслед за исследованием покровных тканей и периферического нейрососудистого состояния в описании Status localis при костных повреждениях следует отдать должное вероятным признакам перелома: - положению конечности (вынужденное или активное); - наличию деформации сегмента и - степени нарушения его функции. Проверка патологической подвижности костных отломков недопустима, так как это грубое исследование приносит дополнительные страдания больному и свидетельствует о низкой культуре врача. Достоверные признаки нарушения целостности костной ткани определяются при рентгенографическом исследовании. При переломах монооссальных сегментов, а именно при переломах плечевой и бедренной костей, смещение костных отломков может привести к разрыву плечевой или бедренной артерии. Исследование периферического кровотока и своевременное выявление этого повреждения носит жизнеспасающее значение. Почему это так важно? Полный разрыв магистрального сосудистого ствола не сопровождается развитием внутритканевой гематомы, так как происходит вворачивание интимы сосуда и спонтанная остановка кровотечения. Поэтому местный статус диафизарного перелома, осложненного разры- вом артерии, выглядит скудно. При прошествии нескольких часов после травмы наступает необратимое нарушение кровоснабжения мягких тканей конечности и развивается ишемическая контрактура. Таким образом, изучение места перелома и всего сегмента, как органа опорно-двигательного аппарата, играет важную роль в диагностическом алгоритме. При переломах плечевой кости в нижней трети, вертлужной впадины, а также переломах плато большеберцовой кости, следует быть внимательным при исследовании периферической иннервации. Нарушение чувствительности в 1-3 пальцах кисти, нарушение отведения 1 пальца и активная экстензия кисти свидетельствуют о нейропатии лучевого нерва. Гипостезия по наружной поверхности голени и отсутствие тыльного сгибания стопы могут свидетельствовать о нейропатии седалищного нерва, чаще его малоберцовой порции. В итоге, описание Status localis является не чем иным как словесной фотографией поврежденного сегмента, облаченной в рамку медицинских терминов. Определенные трудности возникают при описании локального статуса около- и внутрисуставных переломов, например переломов проксимального отдела плечевой кости, когда необходимо проводить дифференциальный диагноз с вывихом плеча. При описании изменений в области надплечья и плечевого сустава следует, прежде всего, обратить внимание на изменение контуров сустава в сравнении с противоположным здоровым суставом. Как правило, контуры сустава сглажены. Не следует трактовать этот феномен как отек, поскольку в раннем периоде травмы имеет место не накопление интерстициальной жидкости, а кровоизлияние из костной раны в окружающие ткани. Основным симптомом перелома проксимального отдела плечевой кости является невозможность пациентом совершать активные движения, а попытка вызывает резкую боль. Однако, эти же симптомы могут свидетельствовать и о вывихе плеча. Пальпация области сустава в какой-то степени снимает сомнения, так как при переломе имеется боль в проекции головки плеча и дистально по диафизу. 65 В случае вывиха боль носит разлитой и неопределенный характер, имеется увеличение подакромиального пространства. Если при рентгенографическом исследовании подтвержден диагноз вывиха плеча, это не означает, что диагноз окончательный. После устранения вывиха плеча больному надо предложить отвести руку в плечевом суставе. При повреждении вращательной манжеты плеча отведение руки будет страдать в пределах 60-120 градусов, в случае нейропатии аксиллярного нерва отведение будет полностью невозможным. В этой связи, при некоторых повреждениях постановка окончательного диагноза зависит не только от клинико-рентгенологических исследований, но и от функциональных нарушений. 5. Диагноз. “Primum clinicus, roentgenography secundo” . В практической медицине постановка достоверного диагноза является непременным условием осуществления эффективного лечебного процесса. Нет диагноза, нет лечения. Существующая практика diagnosis divinitus целесообразна в тех случаях, когда нет времени на рассуждения и построение абстрактно-логической цепочки – аллергическая реакция, острая сосудистая и сердечная недостаточность, приступ удушья, гипертонический синдром. В клинической травматологии необходимость в diagnosis divinitus отсутствует. Вероятные признаки переломов, вывихов или разрывов капсульно-связочного аппарата (боль, деформация и нарушение функции) легко в ближайшее время перевести в разряд достоверных признаков при помощи лучевой диагностики. Однако, при необходимости определения тактики лечения и, тем более, при предоперационном планировании необходимо более детальное обследование больного при помощи компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, сцинтиграфии, денситометрии, ультразвукового исследования. Так, например, при неосложненном компрессионном переломе тел нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника магнитнорезонансная томография уточняет не только наличие или отсутствие повреждения дисков и связочного аппарата позвоночного сегмента, но 66 и позволяет определить степень деструкции тела позвонка и смещение средней колонны в сторону спинномозгового пространства. Другой пример. При внутрисуставных переломах плато большеберцовой кости, особенно тип В3 и С1, когда на плоскостных рентгенограммах невозможно определить степень импакции суставной площадки и дефицит субхондрального слоя, компьютерная томография в пространственном изображении выявляет эти черты сложных переломов и облегчает выбор хирургической реконструкции. И все же, чтобы полностью не уйти от логического построения диагноза, даже такого механистического толка как перелом длинной кости, необходимо исповедовать определенные теоретические законы в рассуждениях о сути диагностического процесса. Совершенно справедливо рассуждение И.Я. Султанова («Этапы диагностики как философская проблема…», 2001) о природе диагностических ошибок: «… в процессе становления врача, формирования его клинического мышления, диагностические ошибки неизбежны». Однако как сократить этот «период ошибок» и возможно ли это сделать вообще? Если учесть, что вся жизнь скроена из эпизодов ошибок и, не смотря на предшествующий опыт старшего поколения, каждый из нас неизбежно совершает многочисленные ошибки в профессиональной и бытовой жизни. « Как мало пройдено пути, как много сделано ошибок», сделал признание в свои неполные 30 лет Сергей Есенин. Немного подумав в свои полные 60 лет, я признался в том, что «Как много пройдено пути, куда не глянь, везде ошибки». Но все же, как учить начинающих врачей правильному и логичному процессу построения диагноза? Какие конкретные причины ошибочного диагноза наиболее характерны для современного врача? Обратимся к работе И.Я. Султанова и процитируем его определение этапов диагностики: « В процессе диагностического поиска проявляется в реальности известная формула общего пути познания: от живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике, где живое созерцание – это эмпирический этап диагностики, реализуемый в виде собирания, регистрации наблюдаемых явлений, процессов, фактов, имеющих отношение к здоровью человека, абстрактное мышление – построение формально-логического диагноза и, наконец, практика – конкретизация абстрактного путем связывания его с объектом мышления – больным и получения полноценного патогенетического диагноза». Умно, но более подходит для написания диссертации. Начинающий врач спотыкнется в этой цитате на второй строке и более поверит реально воспринимаемым симптомам болезни. Однако трудно соединить симптомы в синдром, а затем в нозологическую форму. В определении нозологической формы кожной сыпи можно очень серьезно «засыпаться», не говоря уже о патогенетичности температурной кривой. Опытный врач обратится к врачебной интуиции и может прослыть оракулом. Но это не навсегда. Ошибка подстерегает такого врача и не замедлит себя проявить. Талант требует непрерывного совершенствования. Что же такое интуиция? В соответствии с определением А.С. Молчановой (в книге А.С. Попова «Очерки методологии клинического мышления», 1972) интуиция есть «синтез чувственного познания и сокращенного, убыстренного логического мышления, возникающий в процессе ситуативного мышления, практического мышления, совершающегося в присутствии больного». Очевидно это выдержка из диссертации. К практическому восприятию это определение не доступно. А вот что сказал Гиппократ о возможности определения скрытой болезни: « И в том, что терпят больные вследствие невозможности увидеть быстро, виноваты не лечащие их врачи, а природа больного и природа болезни; ведь врач, когда он не может ни глазами увидеть, ни ухом услышать страдание, доходит до него путем разумного соображения …» (De arte). Таким образом, интуиция есть необходимая составляющая в клиническом мышлении врача во время диагностического поиска, опирающаяся на опыт и знания, а также профессиональное чувство. 6. Лечение. Выбор метода лечения осуществляется на ос- новании клинического диагноза и данных лабораторного и инструментального обследования в соответствии с показаниями и противопоказаниями к медикаментозной терапии, хирургической операции или консервативному лечению. С точки зрения логики и медицинской философии концепция лечения является результатом клинического опыта и клинического мышления, основанных на принципе цикла очевидности, замкнутого на персоне пациента. По рекомендациям сотрудников McMaster University (Canada) цикл очевидности заключается в определенной последовательности вопросов, размышлений и действий: - правильно поставить клинический вопрос (очерченный и относящийся к делу; к примеру, - «Какой тип и локализация перелома бедра, возраст пациента? Гвоздь или пластина, рассверливание или нет? Когда делать операцию? Прогноз?») - знать и руководствоваться фундаментальными и современными данными литературы - уметь критически оценить уже имеющийся для данного случая опыт - определить значимость наиболее соответствующих для данной клинической ситуации данных - поступить так, как того требует интегральная оценка ситуации и возможностей пациента (в данном случае «интегральная» означает «единая») В неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата существенное значение имеет временной фактор производства хирургического вмешательства, т.е. «когда делать операцию?». При закрытой травме наиболее правильным является принцип единой гематомы, т.е. производство операции в ранние сроки после травмы. Это правило имеет отношение к любым переломам, но особенно значимо для переломов областей с малой защищенностью мягкими тканями. Конечно, выбор сроков выполнения остеосинтеза индивидуален, но наиболее рациональным следует считать 24-48 часов после поступления пациента в стационар. Этого времени вполне достаточно для окончательной диагностики, обследования пациента и решения социально-правовых проблем. 67 При открытых переломах следует придерживаться принципа Friedrich, который аргументировал время производства хирургической обработки раны в ближайшие 6-8 часов. В это время бактериальное загрязнение еще не переросло в инфекционный процесс, остановить развитие которого в последующем крайне сложно. Тем не менее, во времена Friedrich первичная хирургическая обработка ран при открытых переломах не сопровождалась остеосинтезом, поэтому его рекомендации актуальны для неосложненных ран. При тяжелых открытых повреждениях опорно-двигательного аппарата, особенно у больных с политравмой, тактика хирургического лечения строится на принципе damage control, предусматривающего выполнение хирургических процедур без угрозы усугубления тяжести первичной травмы. Поэтому рациональным временем первичной хирургической обработки ран и фиксации переломов являются первые 24 часа с момента окончательного определения показаний к операции. К частью, возможности остановить развитие инфекционного процесса в настоящее время достаточно широки и многообразны. Появление новых форм антибиотиков, развитие эфферентной терапии, иммунокоррекция, экстракорпоральная детоксикация значительно снизили риск микробной контаминации и развития сепсиса. Выбор имплантата является ключевым моментом в алгоритме цикла очевидности. Морфология и локализация перелома, качество кости и уровень физической активности пациента являются составляющими размышлений хирурга. Примером важности этого процесса может послужить перипротезный перелом бедренной кости Vancouver C. Пациентка 75 лет, год назад перенесла перелом шейки бедренной кости и операцию гемиартропластики по этому поводу. Ходила последнее время хорошо, но неожиданно упала и получила перипротезный перелом бедренной кости ниже ножки эндопротеза. Вообще, больные перенесшие переломы проксимального отдела бедренной кости и хирургическое лечение по этому поводу являются в большинстве случаев претендентами на повторные переломы. Более того, возраст и женский пол являются причинами остеопороза, как фонового заболевания на основе постменопауазальной и сенильной остео- 68 пении. Необходимость в хирургическом лечении диафизарного перелома бедренной кости очевидна. Какой имплантат? Наиболее адекватным всем составляющим данный клинический случай имплантатом следует признать пластину, которая должна выполнить следующие задачи: - шинировать кость на протяжении от верхней трети бедра до мыщелков; - располагаться пластина должна по латеральной стороне, как наименее безопасной для хирургического доступа; - пластина должна иметь качества имплантата с угловой стабильностью (тип LCP) из-за плохого качества кости; - проксимальные винты должны быть монокортикальными, так как бикортикальная установка невозможна из-за стоящей в костномозговом канале ножке протеза; - дистальная часть пластина должна быть анатомически предизогнута по контурам наружного мыщелка бедра и иметь расширенную площадку для полиаксиального введения блокирующих винтов. В противном случае, применение пластин типа DCP, а также ретроградного штифта может осложниться их миграцией и потерей стабильности остеосинтеза. Наиболее современная международная литература и личный опыт позволяют считать этот выбор имплантата правильным. 7. Предоперационное планирование. Это первая, теоретическая часть предстоящего хирургического лечения. На основании рентгенографии повреждения, а в случае необходимости данных МРТ, СТ, сцинтиграфии и денситометрии, необходимо ответить на вопросы, касающиеся тактики выполнения операции остеосинтеза, эндопротезирования, артроскопии и других ортопедических вмешательств. Предоперационное планирование включает в свой протокол следующие действия: - выбор анестезии; - заявка на средства инфузии и трансфузии; - заявка на применение sell-saver; - укладка пациента; - подбор имплантата; - техническое оснащение; - разбор предполагаемого хирургического вмешательства хирургической бригадой (хирург, ассистенты, хирургическая сестра, анестезиолог); Пример предоперационного планирования Таким образом, предоперационное планирование является сценарием предстоящей операции во всем ее многообразии обеспечения, выпол- Анатомия нормального сегмента Операционный план Лист предоперационного планирования Дата _01_/_12_/ 2012__ ФИО__Иванова М.И.______________ Возраст 80 ___ ИБ№ _23098_____ Диагноз: Чрезвертельный перелом правого бедра со смещением отломков vara_________________________________________________________________________ coxa Диагноз по АО 3.1 A3__________ По Winquist-Hansen __________________ Морфология перелома: сенильный перелом с дефицитом костной ткани и нестабильным характером вследствие потери прочности обеих колонн бедренной кости Методика операции: Положение пациента _на спине на ортопедическом столе _____________________ Анестезия ______________________ Имплантат: __Проксимальный бедренный гвоздь (гамма-гвоздь)____________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ спиномозговая_ ______________________ Переливание компонентов крови: свежезамороженная плазма 200,0 Длина 180 мм__________________ _____________________ Диаметр 15-11 мм______________ ______________________ Репозиция открытая\закрытая ______________________ ______________________ Доступ _через большой вертел_____________________ Инструментарий: ________________________ __универсальный хирургический набор, Дрель, риммеры ______________________ ______________________ Электронно-оптический преобразователь ______________________ Обеспечение: Иванов П.П. ______________________ Хирург Петров И.И._ Ассистент Иванов П.П. Анестезиолог Исаков А.С. О/ сестра Сидорова В.П. Переливание компонентов крови Андреев В.В.___________ ______________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ нения, предвидения осложнений и определения роли каждого участника. Послеоперационный протокол, включающий описание операции со всеми подробностями ее осуществления и особенностей, является также документом, отражающим динамику реабилитации пациента и заживления перелома с минимальным сроком наблюдения 1 год. 8. Предоперационный эпикриз. Эпикриз, или решение, является заключительной частью истории болезни, содержащего обоснование окончательного диагноза и проведенного лечения, а также медицинский прогноз и лечебно-профилактические рекомендации (Словарь иностранных слов, М., 1979). Однако в этой главе речь пойдет о предоперационном эпикризе, как окончательном решении о производстве операции. Основываясь на диагнозе, проведенном рассуждении о наиболее рациональном методе лечения, а также на концепции предоперационного планирования, лечащий врач выражает свое решение в виде резюме. Одной из важных частей предоперационного эпикриза является концепция обоснования выбора хирургического метода, а не консервативного. ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ Подпись врача_Петров_________ Протокол операции. Операция выполнена в условиях тракционного стола под контролем электроннооптического преобразователя. Репозиция закрытая. Разрез проксимальней верхушки большого вертела длинной 5,0 см. При помощи шила вскрыт костно-мозговой канал. Введен проводник. Костно-мозговой канал расширен в истмальной зоне до 12 мм, вертельная область обработана риммерами до 15 мм. Введен трохантерный гамма-гвоздь (Stryker) с шеечно-дифизарным углом 130 градусов. После проведения направляющей шеечной спицы под контролем ЭОПа в центральном положении ее в шейке и головке бедра, определен необходимый размер длины шеечного винта. Для опоры его на внешнюю кортикальную стенку бедренной кости и равноудаленного расположения в головке бедренной кости от ее замыкательной пластинки выбрана_длина 100, 0 мм. После установки шеечного винта выполнена динамическая блокировка его в канале гвоздя и статическая блокировка дистальной части гвоздя. Операция прошла без особенностей. Кровопотеря не превысила 150-200 мм. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Рекомендации________________________________________________________________ Нагрузка после операции _50___%. Доп. опора_ходунки____________Иммобилизация нет_________________ Заживление раны: на_15___сут. первичное\вторичное. Снятие швов на__12___сут. Выписка Контрольный осмотр через _8__недель после операции. Консервативный метод лечения может осуществляться при абсолютном большинстве переломов. Однако, нельзя забывать о роли ранней активизации пациентов и восстановлении анатомической целостности поврежденного сегмента. Вынужденное положение больного в кровати на системе скелетного вытяжения или длительное ношение обременительных и громоздких гипсовых повязок не является легко и безопасно переносимым способом лечения. 69 Поэтому главным аргументом в пользу хирургического лечения переломов является трудность, а порой невозможность устранения грубого смещения костных отломков и удержания их в правильном положении в течение длительного срока. Более того, в случае несращения перелома, хирургическое лечение может сопровождаться большим количеством осложнений, особенно инфекционными. Таким образом, в предоперационном эпикризе, к примеру, посвященном хирургическому лечению перелома дистального метаэпифиза лучевой кости, который в подавляющем большинстве случаев лечиться консервативно, следует указать на тот факт, что невозможное устранение отломков, ведущее к косорукости и выраженной контрактуре пальцев и кисти, является основным показанием к открытой репозиции и внутренней фиксации перелома у лица, чья профессия неразрывно связана с деятельностью поврежденной конечности. При определении показаний и их аргументации для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава вследствие перелома шейки бедренной кости Garden 3-4, следует указать на тот факт, что закрытая репозиция и остеосинтез шейки бедренной кости принципиально возможны, но риск несращения этого перелома и развитие асептического некроза головки бедра перевешивают чашу весов в пользу операции эндопротезирования. 9. Выписной эпикриз. Этот документ представляет собой заключительный отчет лечащего врача о проведенном лечении и исполнении обязанностей по страховому случаю. Рекомендации, прописанные для реабилитации пациента, определяют его поведенческий регламент и являются основанием для соответствующего амбулаторного лечения. Таким образом, выписной эпикриз должен определять преемственность в понимании патогенеза болезни и травмы и принципов лечения. Более того, выписной эпикриз должен обладать силой обратной связи, как со стороны больного, так и амбулаторного лечащего врача. Главной составляющей выписного эпикриза 70 должны быть рекомендации по реабилитации пациента, понятные для больного и обстоятельные для амбулаторного врача. Рекомендации по реабилитационной программе. Остеосинтез бедренной кости в проксимальном отделе PFN. Перелом 3.1 А2. __ Первые 6 недель после операции. Передвижение при помощи ходунков с нагрузкой на оперированную конечность до 50% от полной опоры. Разработка активных движений в коленном суставе. Изометрическая гимнастика для мышц бедра и голени. Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей. Контрольная рентгенография таза через 6 недель после операции. 2. Контрольный осмотр через 6-8___недель после операции. Мягкие ткани бедра: обычные, неотечные Рентгенологическая картина: положение отломков и имплантатов прежнее, линия перелома практически не прослеживается, плотность кости более выражена. Рекомендации: ____________________________________________________________________________ нагрузка_100___%, дополнительная опора:_ходунки до ощущения опорности конечности (2- недели), свободная ходьба_____________ 3. Контрольный осмотр через 6 ___месяцев после операции. Мягкие ткани: обычные Рентгенологическая картина: имплантат in situ, опорные колонны проксимального отдела бедра восстановлены, прослеживается архитектоника кости Рекомендации: _______________________________________________________ нагрузка_100___%, дополнительная опора__свободная ходьба____________ 4. 4.Контрольный осмотр через _1__год после операции. Мягкие ткани: без особенностей Рентгенологическая картина: прежняя, восстановление структуры костной ткани Рекомендации: _______________________________________________________ нагрузка_100___%, дополнительная опора__свободная ходьба____________ Время окончательного заживления перелома _1 год________нед. Показания к удалению металлофиксаторов удаление имплантата не показано ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Сроки удаления металофиксаторов. Функция после удаления ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Примечания _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Отдаленный результат По мнению пациента: неудовлетворитеьный\удовлетворительный\хороший\отличный По мнению врача: неудовлетворитеьный\удовлетворительный\хороший\отличный Подпись врача Петров___________ При составлении реабилитационной программы больных после интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза длинных костей помимо рекомендаций по нагружению конечности, необходимо акцентировать внимание пациента и амбулаторного врача на необходимость динамизации конструкции при ее первичном статическом блокировании. Эта процедура, удаление статического винта, играет исключительно важную роль в развитии репаративного процесса. Таким образом, история болезни это однажды имевшая место история о страданиях пациента и о клиническом мышлении врача, на основании которого был правильно поставлен диагноз, осуществлено планирование лечения и на основании личного опыта и последних достижений науки и техники виртуозно выполнено хирургическое вмешательство, обеспечившее больному эффективную медицинскую и социальную реабилитацию. Оригинальная статья УДК 616.728.2-007.17-005.1-08-074 ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (PERIOPERATION FEATURES OF PROVIDING PATIENTS WITH REPLACEMENT OF KNEE AND HIP JOINTS) Сикилинда В.Д., Алабут А.В., Фурдей Д.С. ГБОУ ВПО Ростовский Государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России. Rostov – on – Don Medical State University Исследование посвящено разработке тактики уменьшения периоперационной кровопотери и уменьшению использования препаратов донорской крови при эндопротезировании суставов нижних конечностей. Проанализированы результаты эндопротезирования суставов нижних конечностей у 372 больных, на основании которых разработан алгоритм периоперационного обеспечения у пациентов разных возрастных групп и при наличии различной сопутствующей патологии. Применение транексамовой кислоты позволило снизить количество перелитой донорской крови и ее компонентов в три раза. Ключевые слова: кровесберегающие технологии, уменьшение периоперационной кровопотери, применение транексамовой кислоты, эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей Keywords: blood saving technologies, reduction perioperational hemorrhage, using of the traneksami acidi, replacement of the bottom extremity’s joints. ТЕЗИСЫ В настоящее время в нашей стране отмечается значительный рост количества эндопротезирований крупных суставов. Выполнение таких операций связано с высоким риском развития различных видов осложнений [2]. Развитие некоторых из этих осложнений связано с массивной кровопотерей при выполнении операций эндопротезирования крупных суставов. С целью снижения риска развития осложнений, обусловленных массивной кровопотерей, во время такого рода оперативных вмешательств используются различные кровесберегающие технологии. Существуют анестезиологические (управляемая гипотония), фармакологические, хирургические (в том числе отказ от дренирования) методы, аутогемотрансфузия, реинфузия. Нарушения в системе гемостаза, развивающиеся при эндопротезировании могут корректироваться применением антифибринолитических средств. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования явилась разработка оптимальной тактики сокращения кровопотери при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведен анализ результатов лечения 372 больных, которым было выполнено эндопротезирование коленных, тазобедренных и голеностопного суставов за последние 3 года. Из 372 больных 152 пациента составили контрольную группу и 220 основную группу, в которой пациенты интраоперационно и в послеоперационном периоде получали транексамовую кислоту. В ходе исследования проводилось: измерение объема интраоперационной и дренажной кровопотери, измерение потребности в гемотрансфузии, а также оценка безопасности применения транексамовой кислоты на основании частоты аллергических реакций и развития тромбозов. Всем больным до операции и на 7-10 сутки после оперативного вмешательства выполнялось триплексное исследование вен нижних конечностей. Исследуемые группы не различались по половой и возрастной структуре, антропометрическим данным, виду анестезиологического пособия и характеру оперативного вмешательства. Мужчин было 37%, женщин - 63%. Средний рост 71 больных 170,4 см., средняя масса тела 86,2 кг. В основной группе спинальная анестезия была выполнена 86% больных, тотальная внутривенная анестезия с интубацией – 14%. Жгут применялся у 7,1% больных. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава в основной группе было выполнено у 60,74% больных, ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава у 2,54%, онкологическое эндопротезирование тазобедренного сустава у 1,74%. Первичное эндопротезирование коленного сустава выполнено у 33,36%, онкологическое эндопротезирование коленного сустава у 1,62%. В контрольной группе мужчин было 36%, женщин - 64%. Средний рост больных 169,2 см, масса тела 82,9 кг. В контрольной группе спинальная анестезия была выполнена 83% больных, тотальная внутривенная анестезия с интубацией – 17%. Жгут применялся у 14,6% больных. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава в контрольной группе было выполнено у 62,24% больных, ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава у 1,76%, онкологическое эндопротезирование тазобедренного сустава у 2,41%. Первичное эндопротезирование коленного сустава выполнено у 32,08%, онкологическое эндопротезирование коленного сустава у 1,51%. Каждая бригада имела постоянного хирурга и анестезиолога. С целью хирургического снижения кровопотери за последние 3 года широко использовались малоинвазивные методики эндопротезирования у 75 (20,2%) больных и двухэтапные реконструктивные операции с эндопротезированием у 33 (8,9%) пациентов. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ Перед операцией проводили комплексное обследование, выявляли больных с анемией. По данным литературы, операции, выполненные у больных с анемией, повышают риск смерти в 2 раза в течение ближайших 60 дней после операции. Из оперированных больных хроническую анемию средней степени тяжести имели 6 человек (по три человека в каждой группе), из них на фоне хронической почечной недостаточности различной степени - 4 человека. С одной почкой было 72 прооперировано 4 человека, 17 человек имели анемию легкой степени тяжести в связи с перенесенным эндопротезированием контралатеральной конечности. Все 23 человека со сниженными показателями красной крови до операции получали препараты железа и фолиевой кислоты. С целью коррекции анемии мы использовали эритропоэтин. Назначали эритропоэтин с учетом массы тела больного но не менее 40 000 ЕД одномоментно. Интервалы между инъекциями составляли 4-5 дней. Длительность курса приема эритропоэтина зависела от тяжести анемии. При показателях гемоглобина 100 г/л назначали не менее четырех инъекций, 110 г/л – не менее трех, 120 г/л – не менее двух инъекций эритропоэтина. Аутогемотрансфузия, как метод компенсации кровопотери находит все более широкое применение в современной ортопедии. Переливание аутокрови практически исключает риск посттрансфузионных осложнений и передачу инфекционных заболеваний (ВИЧ, вирусный гепатит, цитомегаловирус), которые вынуждают все более сдержано относиться к донорской крови. Однако потеря даже 10% ОЦК приводит к росту частоты сердечных сокращений, умеренному снижению артериального и венозного давления, централизации гемодинамики. Эксфузия крови в объеме 500-600 мл требует немедленного замещения кровезаменителями коллоидного типа до уровня «оптимальной» гемодилюции (Ht не ниже 30%). Выбор аутогемотрансфузии мы осуществляли дифференцировано, с учетом массы тела пациента, возраста и исходных показателей красной крови. Для выполнения аутогемотрансфузии исходный гемоглобин должен быть не менее 110 г/л. Аутокровь забиралась за 4-8 дней до операции и замещалась пациенту по мере операционной кровопотери или в конце операции. Мы столкнулись с проблемой, что пациенты старших возрастных групп с исходно низкими показателями гемоглобина 110-120 г/л не восстанавливались после переливания аутокрови и впадали в глубокую анемию. В последствие таким пациентам приходилось прибегать к трансфузии донорской крови и использованию фармакологических средств. У пациентов старших возрастных групп мы вынуждены отказываться от аутогемотрансфузий. Эффективными методиками кровосбереже- ния при эндопротезировании крупных суставов является интраоперационная аппаратная реинфузия раневой крови и реинфузия дренажной крови, собранной в течение первых 6 часов послеоперационного периода. В нашей группе больных реинфузии не выполнялись. Учитывая объемы операционной кровопотери, технически сложные эндопротезирования должны планироваться со значительным запасом крови. По данным Совета Европы, для обеспечения потребностей населения региона в крови, ее компонентах и препаратах необходимо иметь 40-60 доноров на тысячу человек населения. В Европе это количество равно 40,2, в среднем в мире - 15,7. В России количество доноров на 1000 человек населения равно среднемировому, 15,8, но значительно ниже среднеевропейского. Критерием для начала трансфузии донорской эритроцитарной массы был уровень гемоглобина ниже 75 г/л, гематокрита менее 25. У больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы – ниже 85 г/л, гематокрита менее 30. Критерием для начала трансфузии донорской свежезамороженной плазмы являлась интраоперационная кровопотеря более 1 литра (25-30% ОЦК). У больных, состоящих в религиозных сектах (свидетели Иегова) и отказывающихся от переливания крови из-за высоких рисков. У этой категории больных для периоперационного возме800 щения кровопотери инфузировали Перфторан струйно и капельно в суммарной дозе 80 мл/ кг. 700 Перфторан способен растворить и донести в тка600 ни до 60% кислорода и вынести из них до 90% углекислого газа [3]. Самым значительным не500 достатком Перфторана является его стоимость, 400 поэтому использование его у наших пациентов было ограничено. В послеоперационном периоде 300 4 больным выполнялись инфузии Перфторана. 200 В основной группе всем больным интраопе100 рационно и в послеоперационном периоде назначался препарат транексамовой кислоты [1, 0 4,5]. операция Противопоказанием 1-е сутки для2-еиспользования сутки Total Транексама были врожденные коагулопатии, венозные тромбозы или тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе. За три дня до операции больные прекращали прием аспирина, клопидогреля, нестероидных противовоспалительных средств, варфарина. Больным, прини- мавшим варфарин, назначали эноксапарин натрия для профилактики тромбоэмболических осложнений. Транексамовая кислота вводилась в дозе 750 мг интраоперационно, затем каждые 8 часов в течение двух суток, с 3 дня назначали больным по 3 таблетки (750 мг) три раза в сутки. В послеоперационном периоде всем больным проводили профилактику тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами (клексан, фраксипарин, фрагмин) до выписки из стационара. Суточная доза зависела от массы тела больного. Эффективность антифибринолитичнской терапии оценивали по клиническим и лабораторным показателям: объему интраоперационной и дренажной кровопотери, показателям гемоглобина и гематокрита, измеряли потребность в гемотрансфузии. В группе пациентов, получавших транексамовую кислоту, интраоперационная кровопотеря составила 392±55мл. Кровопотеря по дренажам в первые сутки после операции была существенно ниже, чем в контрольной группе и составила 257±92 мл, в течение 2 суток – 31±12мл. В контрольной группе интраоперационная кровопотеря составила 441±122 мл, кровопотеря по дренажам в течение первых суток составила 293±109 мл, в течение вторых суток – 56±48мл. Общая кровопотеря в группе с Транексамовой кислотой составила 680±159 мл, против 790± 279мл в контрольной группе. ( Рис. 1 ). 800 700 600 основная группа контрольная группа 500 ос ко 400 300 200 100 0 операция 1-е сутки 2-е сутки Total Рис.1. Диаграмма кровопотери в контрольной и основной группах 73 и Уменьшение кровопотери позволило снизить количество перелитой донорской крови и ее компонентов. В основной группе в связи с развившейся кровопотерей гемотрансфузия донорской эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы была выполнена 15 пациентам из 220 (6,8%). В контрольной группе 27 (17,8%) из 152 больных. Предоперационный уровень гемоглобина и гематокрита в обеих группах достоверно не отличался (р=0,783 и 0,016 соответственно). Уровень гемоглобина, эритроцитов и гематокрит определялся через 2, 12, 24 часа и на 3 сутки после операции. Уровень гемоглобина в основной группе составил: через 2 часа – 119,21±9,70 г/л; через 12 часов – 115,12±10,12 г/л; через 24 часа – 111,05±10,51 г/л; через 3 дня – 107,58±7,18 г/л.. Уровень гемоглобина в контрольной группе составил: через 2 часа – 113,21±10,81 г/л; через 12 часов – 110,69±11,24 г/л; через 24 часа – 105,46±9,42 г/л; через 3 дня – 101,40±9,73 г/л. ( Рис.2 ). Показатель гематокрита на всех этапах исследования был достоверно выше в основной группе по сравнению с контрольной. Гематокрит в основной группе составил: через 2 часа – 36,10±2,79; через 12 часов – 34,25±2,95; через 24 часа – 33,00±2,89; через 3 дня – 31,41±1,88. В контрольной группе гематокрит через 2 часа – 34,10±3,39; через 12 часов – 32,25±2,50; через 24 часа – 31,95±2,55; через 3 дня – 29,00±2,00. До и после операции всем больным выполняли триплексное исследование вен нижних конечностей. В послеоперационном периоде не выявлено достоверного увеличения частоты тромбозов глубоких вен и тромбоэмболических осложнений (р=0,82). В контрольной группе зафиксирован один летальный исход от интраоперационной тромбоэмболии легочной артерии. Рис.2. Диаграмма уровня гемоглобина в контрольной и основной группах Выводы: 1. Перед плановым эндопротезированием крупных суставов необходимо выявлять пациентов с анемией и проводить коррекцию показателей крови с использованием препаратов железа и эритропоэтина в течение месяца до эндопротезирования сустава. 2. Применение аутогемотрансфузии ограничено у пациентов старших возрастных групп. Аутогемотрансфузия должна применяться с учетом веса, возраста и показателей красной крови. 3. Отказ от дренирования при использовании малоинвазивных методик эндопротезирования и двухэтапных реконструктивных вмешательств уменьшает интраоперационную кровопотерю. 4. У больных, отказывающихся от переливания основная группа компонентов донорской крови для периоперациконтрольная группа онного возмещения кровопотери целесообразно применение интраоперационной гемодилюции, Перфторана, жгута, выполнение 2 этапных, малоинвазивных операций. 5. Применение Транексама позволяет снизить послеоперационную и общую кровопотерю, уменьшить частоту донорских гемотрансфузий в 3 раза. Уровень эритроцитов в основной группе составил: через 2 часа – 3,90±0,30 г/л; через 12 часов – 3,72±0,22 г/л; через 24 часа – 3,61±0,20 г/л; через 3 дня – 3,41±0,35 г/л.. Уровень эритроцитов в контрольной группе составил: через 2 часа – 3,63±0,39 г/л; через 12 часов – 3,59±0,34 г/л; через 24 часа – 3,47±0,32 г/л; через 3 дня – 3,26±0,24 г/л. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Сикилинда Владимир Данилович – ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России, кафедра травматологии и ортопедии, заведующий кафедрой, д.м.н., профессор. Тел. +78632983067 Sikilinda Vladimir Danilovich – Rostov – on – Don 120 основная группа контрольная группа 115 110 105 2-е100 сутки Total 95 90 74 2 часа 12 часов 24 часа 3 дня Medical State University, head of the traumatology and orthopedics department, doctor of medical sciences. Алабут Анна Владимировна – ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России, кафедра травматологии и ортопедии, к.м.н., доцент кафедры, заведующая травматолого – ортопедическим отделением. Alabut Anna Vladimirovna - Rostov – on – Don Medical State University, senior lecturer of the traumatology and orthopedics department, chief of the traumatology and orthopedics unit, candidate of medical sciences. Фурдей Денис Сергеевич – ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России, кафедра травматологии и ортопедии, ассистент кафедры. Furdey Denis Sergeevich - Rostov – on – Don Medical State University, assistant of the traumatology and orthopedics department. Конфликта интересов нет. Авторы согласны на размещение статьи в Интернете. ССЫЛКИ 1. Аржакова, Н.И. Кровесберегающий эффект Транексама при эндопротезировании тазобедренного сустава/ Н.И. Аржакова, А.И. Бернакевич, Е.В. Шушпанова// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2009. - №4. - С.13-19. 2. Бессонов, С.В. Особенности анестезиологического беспечения эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей/ С.В.Бессонов, А.К.Орлецкий, В.Л. Кассиль// Вестник травма- тологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. – 2005 - №1. – С.85-90. 3. Дыба, Т.В. Различные методы сбережения крови и альтернативы ее переливания (бескровная хирургия)/. Дыба Т.В., Сикилинда В.Д., Дыба Ж.Ш., Транцев Л.А., Дубровская А.А. // Сб. научн. тр./ Совершенствование методов лечения ортопедо-травматологических больных. – Ростов-на-Дону, 2001. – С.60-61. 4. Тихилов, Р.М., Эффективность применения транексамовой кислоты для уменьшения кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава/ Р.М. Тихилов, И.И. Шубняков, М.И. Моханна и др.// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2010. - №1. - С.29-35. 5. Henry DA, Carless PA, Moxey AJ, O’Connell D, Stokes BJ, McClelland B, Laupacis A, Fergusson D. Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion// Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2007, Issue 4. SUMMARY Research is devoted to development of tactics of reduction intraoperational and after operational hemorrhage, and to reduction of use of donor blood preparations at replacement of the bottom extremity’s joints. The results of replacement of the bottom extremity’s joints at 372 patients were analysed. On the basis of that, the algorithm of perioperation providing was developed. It depend from different age groups and from the presence of various accompanying pathology. Application of traneksami acidi allowed to reduce amount of the poured donor blood and its components three times. 75 Оригинальная статья УДК 616.718.16.-0011 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ. В.Ю. Худобин, Г.В.Лобанов Кафедра травматологии, ортопедии и ХЭС Донецкого НМУ им. М.Горького ТЕЗИСЫ Проведен анализ влияния срока до оперативного лечения и типа перелома на отдалённые рентгенанатомические и функциональные результаты лечения 61 пациента с застарелыми нестабильными переломами и переломо-вывихами вертлужной впадины. Лучшие функциональные исходы получены при вмешательствах в периоде 30-60 сутки после травмы, а используемая классификация АО неадекватно отражает степень тяжести повреждения, характеризующего данные группы. Наши данные с одной стороны, показали отсутствие различий между открытым остеосинтезом и закрытым вмешательством с использованием аппарата внешней фиксации. С другой стороны, они поставили вопрос об оптимальных сроках лечения с позиции теории системного воспалительного ответа на травму. Ключевые слова: вертлужная впадина, застарелое повреждение V. J. Khudobin, G. V. Lobanov «Efficiency of surgical treatment of damages hip hollows» on 11 p. Tables 13, drawings 5, bibliography of 12 sources. Kyeword: acetabulum, inveterate damag ВВЕДЕНИЕ В настоящее время в диагностике и лечении переломов и переломо-вывихов вертлужной впадины произошли существенные изменения, что обусловлено применением современных технологий, включающих широкое распространение компьютерной томографии и её разновидностей, позволяющих более точно диагностировать патологию в ранние сроки после травмы. В то же время высокоэнергетический характер повреждений тазобедренного сустава в сочетании с несвоевременным, а зачастую и неадекватным оказанием специализированной хирургической помощи пострадавшим в остром периоде травмы, привели к 76 усугублению проблемы точного восстановления анатомии вертлужного компонента из тканей, вовлечённых в патологический процесс[2,3,8,9]. Вследствие этого, по данным Областной травматологической МСЭК г. Донецка, выросла первичная инвалидность от переломов костей таза с 3,4% освидетельствованных в 2004 году до 15,6% в 2007, в структуре которых повреждения тазобедренного сегмента составляют до 51%[2]. И если несвоевременность проведения восстановительных вмешательств на тазобедренном суставе обусловлена проблемами организационно-методического обеспечения службы, то их качественная составляющая напрямую зависит от отсутствия научно обоснованных разработок корреляции между сроком от момента травмы и морфологией развивающихся изменений [4,5]. Анализ литературы показывает, что до настоящего времени нет чётких данных о частоте последствий повреждений вертлужной впадины, которые в дальнейшем потребовали дополнительного лечения поскольку находятся в состоянии дезадаптации в течении периода времени характеризуемого как «несвежий» и «застарелый» перелом или переломо-вывих [2,7]. Отдельные попытки решения данной проблемы встречаются в работах Д.И.Черкес-Заде, M.Tailе, R.Tscherne, T.Polechman, R.Judett, B. Dolati, где вся многовариантность при лечение несвежих и застарелых повреждений тазобедренного сустава сводится к корригирующим остеотомиям проксимального отдела бедра, артродезу или тотальному эндопротезированию без определения реального морфогенеза повреждения на момент реконструктивного вмешательства и прогноза в отдаленном периоде [3,8,10,11]. Фундаментальное исследование по данной теме приведено в главах 26-28 монографии Е.Letournel[8], где сделана попытка обобщить собственный опыт по Рис. 1. Материальные причины травматизма смещением, оперированных открытым и закрытым методом. 3. Сравнить исходы в группах, распределённых согласно классификации АО и с учётом сроков проведения оперативного лечения. Нашей исходной гипотезой было то, что: 1. Никаких значимых связей между рентгенанатомическим и функциональным исходом в объединённой группе не будет. 2 Показатели рентгенанатомического и функционального исхода между группой с открытым остеосинтезом и в группе с закрытым остеосинтезом отличаться не будут. 3. Исходы между группами по классификации АО и группами с разными сроками начала проведения вмешательств не имеют значимых различий. открытому оперативному лечению последствий травм вертлужной впадины и головки бедра в разные сроки от момента травмы, предложить хирургический доступ согласно ранее имевшегося типа перелома и алгоритм реконструкции ацетабулярного компонента. ЦЕЛИ РАБОТЫ Целями работы были 1. Исследовать в динамике отношения между рентгенанатомическим и функциональным результатом в объединённой группе больных. 2. Оценить рентгенанатомический и функциональный исход в динамике у пациентов после застарелого перелома вертлужной впадины со Таблица 1. Распределение типов переломов вертлужной впадины с учётом метода лечения. Тип перелома по классификации АО Вид остеосинтеза А А1 А2 В С А3 В1 В2 В3 С1 С2 Всего С3 абс. Открытый остеосинтез погружными конструкциями 18 2 - 9 3 3 - 4 1 40 Закрытый остеосинтез аппаратами внешней фиксации 2 2 2 4 3 1 1 3 3 21 20 4 2 13 6 4 1 7 4 61 ИТОГО 77 Таблица 2. Результаты первичного вправления вывиха бедра при повреждении вертлужной впадины. Результат вправления вправлено невправлено количество 6(18,75%) МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Под наблюдением в клиниках кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС Донецкого национального медицинского университета в период с 1990 по 2012 годы находился 61 пациент, которым операция выполнялась в срок от 3 недель до 1 года. В отличие от большинства исследований, публикуемых в странах дальнего зарубежья, мы при лечении данной категории пострадавших кроме традиционного открытого остеосинтеза (40 человек) применяли закрытые вмешательства с использованием аппарата внешней фиксации Донецкого НИИ травматологии и ортопедии (21 человек) или его сочетания с эндоскопией. Средний возраст пострадавших составил 39,2 года. Мужчин было 42 человека, женщин – 19. Материальные причины травматизма представлены на рисунке 1. Таким образом, дорожно-транспортные происшествия, как фактор, приведший к неблагоприятному исходу и потребовавшему реконструктивное вмешательство в отдалённом периоде, в общей структуре причин травм области вертлужной впадины составляют 80,3%. Пострадавшим, помимо общепризнанных рутинных клинических и рентгенологических методов обследования, по возможности, выполнялась спиральная и магнитно-резонансная томографии, изучались биомеханические, физиологические параметры состояния мягких тканей. К факторам, влияющим на выбор метода лечения и сроков проведения оперативных вмешательств, относили тяжесть травмы, возраст пациента, состояние костно-хрящевых сегментов вертлужной впадины. При планировании оперативного метода у 47 больных использовали трёхмерное компьютерное моделирование сегмента «таз-бедро» путём импорта изображений в программные пакеты eFilm Workstation 2.1.0, CorelDRAW Х3. Это позволило на сагиттальных и аксиальных реконструкциях уточнить характер и объем морфологии 78 интерпозиция нестабильность 13(40,625%) 13(40,625%) разрушения, показания и варианты выполнения органосохраняющего внутрисуставного вмешательства. Для определения типа повреждения вертлужной впадины мы использовали классификацию АО (таб.1). Для облегчения статистической обработки материала, а также повышения репрезентативности сравниваемых групп типы переломов объединялись в 3 основные категории А-В-С. Первичное вправление вывиха бедра, в экстренном порядке и при отсутствии противопоказаний, с компьютерной верификацией исхода было выполнено 32 больному. Ещё у 29 по данным рентгеновского исследования считали, что дислокация головки отсутствует и трактовали такое повреждение, как не требующее экстренного вправления. В таблице 2 приведены данные вправления у больных с компьютерным подтверждением результата. Только 18,75% подтверждённых вправлений вывихов говорит о том, что эффективность данной манипуляции зависит от того, учтён ли характер переломо-вывиха и соблюдалась ли техника вправления с учётом типа перелома. Иначе говоря, проведение этой достаточно агрессивной для больного манипуляции в остром периоде должно проводиться только после точной диагностики с использованием КТ и специалистами, хорошо владеющими методами одномоментного вправления. В тоже время при интраоперационном анализе эффективности закрытого одномоментного вправления или постоянного скелетного вытяжения до операции было установлено, что у 29(47,54%) пациентов требовалось перед остеосинтезом вправлять вывих дислоцированной головки. Такие результаты, с учётом сроков дооперационного лечения, в большом проценте являются факторами, приводящими к неблагоприятному исходу в позднем периоде наблюдений. Отдалённые рентгенанатомические результаты оценивались по шкале Epstein [6], функциональные – по шкале Харриса [7] в сроки 1,3,5 и 10 лет от момента травмы. Данные были проанализированы, используя программное обеспечение STATISTICA, версию 6.1. Статистическая значимость была принята в P < 0.05. Критерий значимости различий t сравнивал однородные данные как внутри групп, так и между ними. Во втором случае использовались непараметрические тесты t. Сравнения данных между группами при более чем 2 переменных были выполнены с использованием анализа различий. Корреляция Пирсона (r) оценивала двумерную связь между рентгенанатомическими и функциональными исходами как внутри групп, так и между ними. Для определения наличия связи между рентгенанатомией по шкале Epstein, функцией по шкале Харриса и методом лечения( открытый остеосинтез - АВФ) или типом перелома по классификации АО(А-В-С), нами выполнен линейный регрессионный анализ в объединенной группе (N=61 и 1 регрессионная модель на 1 измерение параметра исхода). Баллы по шкалам были зависимыми переменными, метод лечения был независимой переменная, и возможные ковариации включали тип перелома, срок до операции. В связи с ограничением размера выборки для каждой возможной ковариации была создана отдельная модель. Рис.2. Время от момента травмы до оперативного вмешательства. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ Анализ результатов реконструктивно-восстановительного лечения застарелых повреждений вертлужной впадины крайне важен потому, что хирургическое вмешательство у этих пациентов является намного более трудным, чем у тех, которые прооперированы в течение первых 3 недель после травмы. Трудности его прогрессивно увеличиваются в течение третьей недели; после 3 недели и до 4 месяцев – это, по мнению большинства авторов, наиболее проблемные, в плане исхода, пациенты. Причина, по которой мы провели этот анализ заключается в том, что обычно реконструкция безымянной кости в стандартные сроки хотя и сопряжена с проблемами, но уже достаточно хорошо решена. Тогда как при застарелых переломах, особенно после 60 суток, не всегда удаётся найти линию первичного перелома. Хотя она бывает не выражена и недостаточно чётко определяется, но всё-таки даёт неплохой шанс хирургу восстановить нормальную анатомии безымянной кости и вертлужной впадины. Однако, возможность достигнуть уровня первичной репозиции перелома в эти сроки может потребовать намного более широкого использования неординарных подходов. Неправильная трактовка результатов первичного вправления у 31 больного, а также то, что 42 пациентам требовалось проведение экстренных реанимационных и противошоковых мероприятий при тяжелых сопутствующих повреждениях на протяжении длительного периода, привели к тому, что сроки от момента травмы до оперативного вмешательства существенно варьировались (рис.2). Представленные данные показывают, что 65,5% больных с последствиями травм вертлужной впадины были оперированы в субкритические сроки, т.е. до 60 суток после травмы. В этот период линии первичного перелома были чётко видимы рентгенологически (40 случаев), а техника сопоставление и фиксация выполнялась, используя те же методы и по тем же принципам как при свежих переломах. Основная трудность состояла в том, чтобы удалить уже сформированную мозоль, захватывающую большой участок интактной части кости и распространяющуюся на зону основного повреждения с тем, чтобы четко идентифицировать линии излома. 79 Чаще всего это удавалось сделать, используя костные кусачки или ложки Фолькмана. Если ситуация позволяла эту же манипуляцию выполняли вдоль линий перелома со стороны суставной поверхности, но только тогда, когда была уверенность, что хондральный и субхондральный слои травмироваться не будут. Как только линия перелома была освобождена от разрастаний реконструкция и фиксация выполнялись так же, как в свежих случаях. В 90% наблюдений участки удалённой мозоли частично или полностью использовали как пластический материал для реконструкции образовавшихся дефектов. А ещё в 18 случаях её дополняли костной аутопластикой из крыла подвздошной кости. В срок с 61 до 120 суток от момента травмы наблюдали 7 случаев, из которых у 6 был невправленный задний вывих головки бедра. Попытка открытого вправления и остеосинтеза была предпринята у 3 больных с, подтверждённым компьютерным и магнитно-резонансным исследованием, хорошим состоянием мягких тканей и хряща сочленяющихся сегментов. У этой группы пациентов мы сталкивались с проблемой, определения среди новых костных структур, окутывающих головку – что является сформировавшейся мозолью, а что реальными фрагментами заднего края, которые были или свободно лежащими, или связанными с капсулой. С учётом этого, пытались при репозиции и остеосинтезе в максимально возможной степени сохранить неповреждёнными капсульные связи. Ещё у 3 пациентов проводи- лось закрытое вправление в АВФ, как промежуточный этап перед тотальной артропластикой. Однако после достижения вправления и стабилизации головки в полости сустава, несмотря на низкую анатомофункциональную оценку состояния сегмента и наличию показаний к эндопротезированию, больные от данного вмешательства отказались. Срок наблюдения у них составляет 3,5,6 лет. Наблюдение за ними продолжается. Во всех 14 случаях со сроком свыше 120 суток от момента травмы наблюдали либо неправильно сросшиеся переломы костей, образующих вертлужную впадину, либо их сочетание с ложными суставами. Это означало, что обнаружение линий излома первичного перелома невозможно. У 13 пациентов это потребовало остеотомии, чтобы восстановить контакт между фрагментами в правильном положении и создать конгруэнтную сферичность вертлужной впадины. В ряде случаев, оптимальным для визуализации представления о состоянии конгруэнтности сопоставления, считали остеотомию из внутренней полости сустава по ориентировочной линии перелома, проходящей через суставную поверхность. Форма клина зависела от смещения фрагментов. Это редко удавалось сразу. Чтобы добиться восстановления сферичности вертлужной впадины приходилось длительно ремоделировать полученные при остеотомии фрагменты, а у 4 пациентов выполнить несколько остеотомий. В одном случае, при наличия хронического вялотекущего коксита, был выполнен закрытый артродез в АВФ. Таблица 3. Оперативные доступы, использованные при открытом вправлении и остеосинтезе переломов вертлужной впадины. Таблица 4. Функциональные и рентгенанатомические исходы в общей группе и в зависимости от метода лечения. Время наблюдения 1 год Исход(M+m) 3 года Haris 1,7+0,15 72,5+2,06 1,9+0,17 71,5+2,75 1,7+0,21 70,7+3,49 1,9+0,24 68,84+4,41 Открытый ОС 1,7+0,18 74,1+2,32 1,9+0,24 72,3+3,99 1,6+0,31 72,2+5,16 2,2+0,37 Закрытый АВФ 1,7+0,28 69,6+3,84 1,9+0,25 70,5+3,54 1,9+0,28 69,17+4,52 1,9+0,35 68,25+5,65 61 38 38 24 24 N 61 Важным фактором, влияющим на исход лечения у больных, которым был показан открытый остеосинтез, считали выбор оперативного доступа (таблица 3). При типе А и В, которые встречался наиболее часто, использовали задние доступы, среди которых преобладал Кохер-Лангенбека(52,5%). Ещё у 10 пациентов(25%), выполняли разработанный нами малоинвазивный трансягодичный доступ[1]. При повреждениях типа В использовали наружные до- Haris Epstein 10 лет Epstein Общая Epstein 5 лет Haris Epstein 11 Haris 75,3+3,53 11 ступы у 5 пациентов. При переломах С наиболее показанным считали подвздошные и комбинированные доступы, которые использовали у 4 пострадавших. Такой подход к выбору оперативного подхода определялся нами в силу того, что при типе А в повреждение вовлекалась задняя колонна: так у 16 пациентов имелся перелом заднего края, у 6 сочетание поперечного перелома и заднего края, у 4 только задняя колонна, у 2 поперечный, у 1 T-образный перелом, 2 сочетание заднего края и задней колонны. Таблица 5 Статистическая характеристика общей группы больных с застарелыми переломами вертлужной. Параметр N M m Дисперсия Стд.откл. Асимметрия Стд.ош. Эксцесс Стд.ош. возраст 61 37,5 1,49 136,68 11,6927 0,249 0,306 1,079 0,603 койко-дни 54 55,5 3,99 860,29 29,3307 1,487 0,325 2,261 0,639 срок до операции 61 1,34 0,08 0,463 0,68032 1,742 0,306 1,536 0,603 фиксация в АВФ 19 87,2 10,9 2281,8 47,7684 2,56 0,523 8,833 1,012 активизация (сут.) 43 24,1 2,09 188,8 13,7435 1,45 0,3615 2,212 0,709 количество(абс.) % Исход рентг-анат 1 год 60 1,67 0,15 1,379 1,174 -0,09 0,3087 -1,522 0,608 Задние доступы (Кохер-Лангенбек, Каплан) 21 52,5 Исход рентг-анат 3 года 39 1,87 0,17 1,167 1,080 -0,261 0,3780 -1,386 0,741 Наружные(Олье-Мерфи-Лекслера) 5 12,5 Исход рентг-анат 5 лет 28 1,75 0,21 1,231 1,109 -0,164 0,4405 -1,388 0,858 Комбинированные (Ombredan) 1 2,5 Исход рентг-анат 10 лет 13 1,921 0,24 0,744 0,862 0,164 0,6163 -1,68 1,191 Исход функция 1 год 60 72,51 2,06 253,6 15,92 -0,855 0,3087 0,009 0,608 Подвздошно-паховый 3 7,5 Исход функция 3 года 39 71,52 2,75 294,9 17,17 -0,469 0,3782 -0,656 0,741 Трансягодичный 10 25 Исход функция 5 лет 28 70,69 3,49 341,4 18,48 -0,518 0,4405 -0,754 0,858 ВСЕГО 40 100 Исход функция 10 лет 13 68,85 4,41 252,6 15,89 -0,455 0,6163 -1,015 1,191 Оперативный доступ 80 81 Таблица 9. Таблица 6. Корреляции между рентгенанатомическими и функциональными результатами в общей группе.* Исход в годах Исход Исход Исход Исход Исход Исход Исход Исход рентг- рентг-анат рентгрентгфункция функция функция функция анат 1 3 анат 5 анат 10 1 3 5 10 Регрессионный анализ показателя рентгенанатомический исход в группе больных, пролеченных различными методами Зависимая переменная R SS модели MS модели SS остатков MS остатков F p Исход рентг-анат 1 1,00 0,92 0,82 0,73 -0,82 -0,96 -0,92 -0,75 анатомия Исход рентг-анат 3 0,92 1,00 0,84 0,67 -0,75 -0,86 -0,80 -0,62 анатомия 1 0,242487 1,130769 1,130769 18,10000 1,645455 0,687208 0,424739 Исход рентг-анат 5 0,82 0,84 1,00 0,88 -0,72 -0,89 -0,88 -0,79 анатомия 2 0,227579 0,741026 0,741026 13,56667 1,233333 0,600832 0,454602 Исход рентг-анат 10 0,73 0,67 0,88 1,00 -0,78 -0,85 -0,89 -0,92 анатомия 3 0,301485 1,356410 1,356410 13,56667 1,233333 1,099792 0,316807 Исход функция 1 -0,82 -0,75 -0,72 -0,78 1,00 0,87 0,86 0,87 анатомия 4 0,208167 0,433333 0,433333 9,56667 0,869697 0,498258 0,494945 Исход функция 3 -0,96 -0,86 -0,89 -0,85 0,87 1,00 0,97 0,87 Исход функция 5 -0,92 -0,80 -0,88 -0,89 0,86 0,97 1,00 0,93 Исход функция 10 -0,75 -0,62 -0,79 -0,92 0,87 0,87 0,93 1,00 *- все полученные корреляции значимы на уровне p<0,05 При переломах типа В2-3 использовали расширенный подвздошно-бедренный разрез, что было связано с наличием повреждения обеих колонн или сочетания поперечного перелома и заднего края. Подвздошно-паховых доступ (10%) использовали, главным образом, при лечения переломов передней колонны или обеих колонн при повреждениях С. Многообразие факторов, влияющих на течение восстановительных процессов при застарелых переломах и переломо-вывихах вертлужной впадины, определяло наш подход к выбору критериев оценки ближайших и отдалённых результатов. И хотя мы декларировали ранее, что целью исследования является оценка частоты последствий повреждений Таблица 7 Значимые различия рентгеанатомических и функциональных изменений в общей группе. Исход Среднее Стд.от. анатомия 1 1,321429 1,218790 анатомия 5 2,321429 1,090483 анатомия 1 1,272727 1,190874 анатомия 10 1,818182 0,873863 функция 1 76,27273 14,15691 функция 10 70,18182 15,75956 функция 3 76,27273 12,04235 функция 10 70,18182 15,75956 N разн. Стд.от. t сс p 28 1,00000 1,217161 -4,34741 27 0,000176 11 0,54545 0,820200 -2,20564 10 0,051942 11 6,09091 7,66100 2,63690 10 0,024866 11 6,09091 7,91776 2,55139 10 0,028795 Таблица 8 Критерий различий между анатомическими и функциональными исходами в общей группе (сравнение по методу критерий знаков непараметрического анализа) 82 Исход во взаимодействии N Процент Z p-уров. анатомия 1 и функция 2 16 75,00000 1,750000 0,058118 анатомия 1 и функция 3 13 92,30769 2,773501 0,005546 анатомия 1 и функция 4 9 88,88889 2,000000 0,045500 вертлужной впадины, которые в последующем потребовали дополнительного лечения, методологически это не всегда могло соответствовать заявленной цели. Так, например, при выборе показаний к тому или иному методу, у 20% пострадавших учитывали социально-экономические возможности учреждения и пациентов. У 16,7% основу выбора метода определяла стереотипы, квалификация и умения оперирующего хирурга. Кроме того, в Украине возможности широкого применения современных диагностических технологий в остром периоде при тяжёлой травме таза и тазобедренного сустава появились только последние 5-7 лет. Что не могло не повлиять на ценность оценочных критерий у больных, лечившихся 10-15 лет назад. Эти особенности при оценке результатов лечения существенно влияют на эпидемиологию как межгруппового сравнения, так и внутри самой группы (таб. 4). Поэтому возникают вопросы по достоверности различий результатов между группами. Для их решения мы использовали как статистические показатели, так и индивидуализированное определение эффективности лечения, основанное на субъективно-объективных оценках, как больного, так и врача. В таблице 5 представлены описательные статистические результаты обобщённой группы больных с застарелыми переломами вертлужной. Попытка систематизировать и выявить закономерности между предложенными показателями эмпирически успеха не имела. Этому мешает как небольшое число наблюдений в группах, так и отсутствие даже визуально каких-либо закономерностей, позволяющих сделать выводы об имеющихся закономерностях. В тоже время, проведенный статистический анализ (таб. 6) в обобщённой группе больных показал, что между всеми исходами имеется сильная прямая или обратную зависимость. Это позволило определить данные параметры как критерий достоверности качества лечения данной группы больных. Наша первая нулевая гипотеза о том, что никаких значимых связей между рентгенанатомическим и функциональным исходом в объединённой группе не будет, была частично отвергнута, т.к. установлены чёткие значимые различия как при анализе каждого из параметров, так и анатомических и функциональных результатов между собой (таб. 7 и таб. 8). В тоже время, она была частично принята, т.к. существенных различий между данными рентгенанатомии и функции в остальные сроки выявлено не было. Наша вторая нулевая гипотеза о том, что показатели рентгенанатомического и функционального исхода между группой с открытым остеосинтезом и в группе с закрытым остеосинтезом отличаться не будут, была частично принята, т.к. по показателю шкалы Epstein существенных различий в разные сроки обследования выявлено не было (таб. 9). В тоже время она была частично принята, т.к. данные функционального исхода показали сильную связь между переменными в срок до 1 года после травмы (таб. 10,11). Третья нулевая гипотеза, заключавшаяся в отсутствии значимых различий исходов между группами, распределёнными по классификации АО и группами, сроки вмешательств у которых варьировали от 30 до более 120 суток от момента травмы, была частично отвергнута. 83 Таблица 10. Регрессионный анализ показателя функциональный исход в группе больных, пролеченных различными методами Зависимая R переменная SS MS SS MS модели модели остатков остатков F p Зависимая R переменная функция SS MS SS MS модели модели остатков остатков F p функция функция 1 0,668125 5,005952 5,005952 6,20833 0,517361 9,675935 0,009011 функция 2 0,409094 2,880952 2,880952 14,33333 1,194444 2,411960 0,146376 функция 1 0,609707 4,168831 2,084416 7,04545 0,640496 3,254378 0,051581 функция 3 0,232945 1,166667 1,166667 20,33333 1,694444 0,688525 0,422867 функция 2 0,492111 4,168831 2,084416 13,04545 1,185950 1,757591 0,217589 функция 4 0,333912 1,720238 1,720238 13,70833 1,142361 1,505862 0,243302 функция 3 0,568742 6,954545 3,477273 14,54545 1,322314 2,629687 0,116570 функция 4 0,685344 7,246753 3,623377 8,18182 0,743802 4,871429 0,030541 Это объясняется тем, что функциональные результаты в обеих группах выявили сильную связь между типами переломов и временем от момента травмы до оперативного лечения в объединённой группе при оценке одномерных результатов (таб. 12,13). С другой стороны она была частично отвергнута, поскольку никаких значимых связей между переменной, описывающей рентгенанатомический исход в обеих группах, выявлено не было. Из-за ограничений размера выборки, мы были не в состоянии оценить наличие существенной связи между переменными в зависимости от вида хирургического доступа и типа перелома по расширенной классификации АО (с учётом подтипов). С изменчивостью наблюдаемой в текущей выборке и альфа равной 0.05, для исследования необходимо по крайней мере 25 пациентов в каждой группе для достижения силы связи 0,80 и обнаружения среднего размера эффекта или, по крайней мере 10 пациентов в группе, для обнаружения большого размера эффекта. В нашем случае было менее чем 10 пациентов в группе, особенно в сроки 5 и 10 лет от момента травмы. Таким образом, наша возможность оценить многомерные взаимодействия была ограниченной. Кроме того, хотя исследовались больные в сроки до 10 лет от момента операции, однако таких пациентов из всей группы было только 13, что ограничило возможность объективно оценить в эти сроки рентгенанатомический и функциональный исход различных факторов, представленных в анализе. Таким образом, целесообразно проТаблица 11. Многомерные критерии значимости Критерий Значение F Эффект Ошибка p Св. член Уилкса 0,162382 11,60623 4 9 0,001336 метод лечения Пиллая 0,837618 11,60623 4 9 0,001336 Таблица 12. Регрессионный анализ показателя функционального исход в зависимости от типа перелома по классификации АО Зависимая R переменная SS MS SS MS модели модели остатков остатков F p функция 84 Таблица 13. Регрессионный анализ показателя функционального исход в группе больных в зависимости от срока до операции. функция 1 0,630943 4,464286 2,232143 6,75000 0,613636 3,637566 0,051295 функция 2 0,658491 7,464286 3,732143 9,75000 0,886364 4,210623 0,043867 функция 3 0,609994 8,000000 4,000000 13,50000 1,227273 3,259259 0,057344 функция 4 0,545747 4,595238 2,297619 10,83333 0,984848 2,332967 0,143021 должить мониторинг пациентов общей группы с последующим анализом большей выборки в этот период. Полученные результаты в общей группе подтверждают общие закономерности развития осложнений в виде деформирующего артроза после травмы вертлужной впадины. Так уже на первый год после любого вида лечения имеются рентгенанатомические изменения характерные для показателя шкалы Epstein «хороший результат» (М=1,32). В тоже время, полученные в срок 5 лет данные после травмы, оказались в интервале «удовлетворительный результат» и «неудовлетворительный результат» (М=2,32), тогда как в срок 10 лет повысился до «удовлетворительный результат» (М=1,81). Такие изменения мы объяснили тем, что 9 больным в период от 1 года до 5 лет была выполнена тотальная артропластика тазобедренного сустава и они были выведены из анализа. Соответственно, данный показатель после 5 летнего срока улучшился. Функциональный результат по шкале Harris в период 1 и 3 года после травмы остаётся стабильным (М=76,27) и значимо отличается только в 10-летний срок после травмы (М=70,18), что соответствует показателю «удовлетворительно». Существенные различия, полученные между анатомическими и функциональными исходами в сроки 1 год (рентгенанатомия) и 3,5,10 лет (функция) могут быть объяснены тем, что первый показатель в динамике течения деформирующего артроза, как результата травмы и лечения, нарастает значительно более интенсивно, начиная с 3 года после травмы, что и даёт отсутствие значимой разницы в остальные периоды исследования между ними. Таким образом, это косвенно может служить точкой отсчёта дальнейшего течения системного воспалительного процесса в поражённом суставе и при дальнейшем исследовании позволит выйти на создание прогнозного уравнения для различных типов повреждений в этой зоне. Наши предположения об отсутствии различий между методами лечения практически полностью подтвердились, несмотря на наличие одного параметра через 1 год после травмы (функциональный исход). Здесь мы, по-видимому, имеем ситуацию, сходную с анализом больных с переломами вертлужной впадины, распределённых по типам переломов, т.е. наличие небольшого числа наблюдений не позволяет увидеть закономерностей, характеризующих эффективность того или другого метода, что требуется дополнительного изучения в данных группах больных. Анализ ковариаций (классификация АО и срок от момента травмы до операции) при проведении регрессионного анализа позволил выявить неожиданно существенные различия по показателю функционального исхода. Так в общей группе лучшие результаты оказались у больных с переломами типа В ( в интервале «отличные - хорошие») и типа А(«хорошие - удовлетворительные»). Худшие получены при переломах типа С, что объясняется тяжестью повреждения (рис 3). В тоже время более благоприятный результат в группе больных с переломом типа В по сравнению с группой типа А, обусловлен при застарелых повреждениях меньшим объёмом нарушений васкуляризации зоны при оперативных вмешательствах. 85 Рисунок 3. График средних функциональных исходов с учётом типа перелома по АО. зал, что лучшие функциональные результаты получены во втором периоде(60-120 суток) в интервале «отлично - хорошо», несколько хуже в первом(21-60 сутки) в интервале «хорошо-удовлетворительно». В третьем периоде преобладали результат «плохо» (рис.4). И, если трактовка результатов третьего периода достаточно проста - это наиболее сложные повреждения, где восстановление анатомических структур возможно только после обширных реконструктивных вмешательств, усугубляющих функциональную ресусцитацию повреждённого сустава, то преобладание положительного исхода во второй группе над первой, по видимому, следует искать в исследованиях, посвящённых системному воспалительному ответу организма на травму[12]. Кроме того, при сравнении исходов обращает на себя внимание полная тождественность динамики анатомических и функциональных результатов при графической оценке, хотя, как было сказано выше, при анализе анатомических исходов существенных различий по срокам выявлено не было (рис.5). ВЫВОДЫ Рисунок 4. График средних функциональных исходов с учётом срока до операции Так при операциях только на задней стенке или задней колонне мы вынуждены были всегда полностью скелетировать смещённый фрагмент, который, как правило, расположен в наиболее нагружаемой зоне сустава. Это может приводить к быстрому развитию деструктивных процессов в нём (остеолизис, асептический некрозу, остеопороз) и, как следствие, быстрое прогрессирование деформирующего артроза всего сустава с ухудшением функционального результата. Для подтверждения или опровержения данной гипотезы целесообразно провести дополнительное морфофункциональное исследование, направленное на уточнение вопросов сосудистого состояния повреждённого сегмента в период от 21 до 120 суток после травмы. В тоже время, анализ групп по срокам проведения оперативного вмешательства пока- 86 1. Проведенное исследование позволяет сделать четкое предположение о том, что рентгенанатомические и функциональные исходы хорошо коррелируют между собой и могут служить достоверной оценкой при сравнении пострадавших с застарелыми повреждениями вертлужной впадины при статистическом анализе. 2. Хотя некоторые различия основных показателей существуют между группой с открытым остеосинтезом и группой с закрытым остеосинтезом (АВФ), эти различия, похоже, не влияют на отдалённый рентгенанатомический или функциональный результат. Эти результаты, как представляется, подразумевают, что оба метода являются эффективными, и ни один из них не обязательно приведет к лучшему результату или негативно скажется на результатах по сравнению с другим. 3. Полученные различия при анализе типа перелома по классификации АО и срока от момента травмы до операции, частично подтверждают известные истины о прямой зависимости тяжести травмы сегмента и своевременности проведения оперативного вмешательства на показатели исходов. В тоже время, подтверждение различий в случае, когда во втором сроке (61-120 сутки от момента травмы до операции) получены наилучшие функциональные результаты требует дополнительных исследований для создания алгоритма оказания помощи данным больным. А для более объективного формирования системы оказания оперативной помощи больным с различными типами по классификации АО необходим дополнительный набор материала, который сопряжён с трудностями, связанными с достаточной редкостью данных видов повреждений в определённые сроки. Данное исследование было проведено для того, чтобы привлечь внимание к проблеме отдалённых результатов лечения застарелых переломов и переломо-вывихов вертлужной впадины с использованием различных методов вмешательства, с учётом типа первичного перелома и сроков от момента травмы до восстановительной операции. Наши данные показали отсутствие различий между открытым и закрытым остеосинтезом с использованием аппарата внешней фиксации. С другой стороны, они поставили вопрос об оптимальных сроках лечения с позиции теории системного воспалительного ответа на травму. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Рисунок 5. График средних рентгенанатомических исходов с учётом срока до операции Худобин Владимир Юрьевич, к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС Донецкого национального медицинского университета, Главный травматолог ГУЗО Донецкой облгосадминистрации 83048, Украина, г.Донецк-48, ул.Артёма,106 Тел. +380504763149, факс +380623110508 [email protected] Лобанов Григорий Викторович, д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС Донецкого национального медицинского университета, лауреат Государственной премии Украины в области медицины. 83048, Украина, г.Донецк-48, ул.Артёма,106 Тел.+380623450984, факс +380623110508 [email protected] [email protected] Конфликта интересов нет. Авторы согласны на размещение статьи в Интернете. ССЫЛКИ 1. Лобанов Г.В., Худобін В.Ю., Прудніков Ю.В., Оксимець В.М. Спосіб проведення доступу при хірургічному лікуванні ушкоджень у ділянці тазостегнового суглобу // Патент України № 19790 МПК A61В17/22 / №U200610642, Заявлено 09.10.2006, Опубл. 15.12.2006, Бюл. № 2, 2006 р.// Промислова власність. – 2006. – Бюл. №2. 2. Худобин В.Ю. Перспективы хрящсберегающих реконструктивных операций при застарелых травматических повреждениях вертлужной впадины // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей.-Тезисы докладов Всероссийской конференции ,посвящённой 75-летию кафедры травматологии РГМУ.Москва.-2008.-С.89. 3. Черкес-Заде Д.С. Комлексное восстановительное лечение посттравматических деформацій таза //Дисс. На соискание степени д.м.н..-М.-1978.-378с. 4. Borrelli J Jr, Goldfarb C, Ricci W. et al. Functional outcome after isolated acetabular fractures. J Orthop Trauma. 2002;16:73–81. 87 5. Engsberg J. R., Steger-May K., Anglen J. O., Borrelli J. An Analysis of Gait Changes and Functional Outcome in Patients Surgically Treated for Displaced Acetabular Fractures. J Orthop Trauma Volume 23, Number 5, May/June 2009: 346-353. 6. Epstein HC, Wiss DA, Cozen L. Posteriorfracture dislocation of the hip with fractures of the femoral head. Clin Orthop 1985;201:9-17. 7. Harris H. William. Traumatic Arthritis of the Hip after Dislocation and Acetabular Fractures: Treatment by Mold Arthroplasty: An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1969;v.51, №4:737-755. 8. Letournel E., Judett R. Fractures of the Acetabulum. Second Edition Entirely Revised and Enlarged 1993: 28-29: 591-684. 9. Lobanov G.V., Hudobin V.J. Prudnikov J.V., Oksimets.V.M. Planning of reconstructive intervercions at traumas of hip. // Ortopedia Travmatologia Rehabilitacja.-Lodz.-2008.-vol.10.Supplement 2.-P.152. 10. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. Baltimore: Williams and Wilkins, 1995.-467p. 11. Tscherne H., Pohlemann T. Becken und 88 Acetabulum. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1998, 498 p. 12. Volpin G., Shtarker H., Trajkovska N., Saves J. Damage control orthopaedics in polytraumatized patients SUMMARY The analysis of influence of term before operative treatment and crisis type on kept away radiologic and functional results of treatment 61 patients with inveterate astable frakture and frakturedislocations hip hollows is carried out. The best functional outcomes are received at interventions in the period 30-60 days after a trauma, and used classification of joint-stock company inadequately reflects severity level of the damage characterising given groups. Our data have shown absence of distinctions between an open osteosynthesis and the closed intervention with use of the device of external fixing. On the other hand, they have raised the question about optimum terms of treatment from a position of the theory of the system inflammatory answer to a trauma. 89 ПОЗДРАВЛЕНИЕ И.И. КУЗЬМИНУ..................................................................................................3 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ БОЛИ В СПИНЕ У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА …………………………………......4 Т.В. Буйлова ПРИНЦИПЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ПРОЕКТИРОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ИМПЛАНТАЦИИ ТАЗОВОГО КОМПОНЕНТА ПРОТЕЗА ПРИ ГИПОПЛАСТИЧЕСКОМ КОКСАРТРОЗЕ……………………………….....12 Е.А. Волокитина, Д.А.Колотыгин ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ……………21 Г.А. Оноприенко, В.П. Волошин, В.С. Зубиков, Д.В. Мартыненко ВОЗМОЖНОСТИ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ (МСКТ) В ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА КОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА………………………………..27 Г. В. Дьячкова, К.А. Дьячков, Ю.М. Александров, С.М. Александров АНАЛИЗ ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕГЕНЕРАТИВНО – ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (ДДЗ) ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ И ОЦЕНКА ВЕРОЯТНОСТИ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ…………………………………………………………36 Е.В.Маркелова, Р.В. Винчель, И.И. Кузьмин. НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ……………………………..43 А.Ф. Лазарев, Э.И.Солод, И.Н. Сахарных АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ НЕБОЛЬШОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА СРЕДНЕГО УРАЛА…………………….....................................................................…..52 О.М. Лесняк, Е.Н.Гладкова, В.Н.Ходырев «ОБУЧЕНИЕ И ПРЕПОДАВАНИЕ, УЧИТЬ ИЛИ ДЕКЛАРИРОВАТЬ» «ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. ЧАСТЬ ПЕРВАЯ»……………….....................................................................................……...61 С.В. Сергеев ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (PERIOPERATION FEATURES OF PROVIDING PATIENTS WITH REPLACEMENT OF KNEE AND HIP JOINTS)……….71 Сикилинда В.Д., Алабут А.В., Фурдей Д.С. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ…………………......................................................................................76 В.Ю. Худобин, Г.В.Лобанов ИЯ, Е.В.Маркелова, Р.В. Винчель, И.И. Кузьмин. 90
