кинезотерапия в реабилитации пациентов после пластики

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
(ФМБА РОССИИ)
ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
КАФЕДРА РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ И СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ
(ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА РОССИИ)
ЦЕНТРАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
(ФГБУЗ ЦКБВЛ ФМБА РОССИИ)
КИНЕЗОТЕРАПИЯ
В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ
ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ
КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ
КОЛЕННОГО СУСТАВА
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Москва 2013
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
(ФМБА РОССИИ)
ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
(ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА РОССИИ)
КАФЕДРА РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ И СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ
ЦЕНТРАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
(ФГБУЗ ЦКБВЛ ФМБА РОССИИ)
КИНЕЗОТЕРАПИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ
ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ
ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ
КОЛЕННОГО СУСТАВА
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Москва 2013
Методическое пособие по кинезотерапии в реабилитации пациентов после пластики передней крестообразной связки коленного сустава
В пособии представлены данные о классических и новых методических подходах и приемах использования современных спортивно-прикладных средств
в комплексной программе двигательной реабилитации больных, перенесших
артроскопические оперативные вмешательства по поводу травмы и пластики передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава.
Пособие предназначено для врачей ЛФК, врачей спортивной медицины,
травматологов-ортопедов, а также широкого круга специалистов по реабилитации, инструкторов и методистов ЛФК лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений, занимающихся восстановлением нарушенных двигательных функций.
Методические приемы разработаны на базе ФГБУЗ ЦКБВЛ ФМБА России
(глав. врач – к.м.н Митьковский В.Г.). Пособие подготовлено сотрудниками
кафедры реабилитационной и спортивной медицины ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА
России (ректор – проф. Рева В.Д.): зав. кафедрой – д.м.н., профессором Кочетковым А.В., к.м.н, доцентом Кочуневой О.Я., ассистентом Рулевой Л.В.
методистом ЛФК Герасимовой Н.Г.
Рецензенты:
Руководитель лаборатории лечебной физкультуры, кинезотерапии и остеопатии
ГБУ Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗ г. Москвы, к.м.н., Макарова М.Р.
Доцент кафедры травматологии и ортопедии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, кандидат медицинских наук Страхов М.А.
Содержание пособия утверждено на заседании Ученого совета ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России,
протокол №4. от 26.09.2013 г.
4
СОДЕРЖАНИЕ
Введение
6
Локомоторные дисфункции при повреждении передней
крестообразной связки коленного сустава
7
Методические принципы кинезотерапии, периоды
и этапы реабилитации пациентов
8
Кинезотерапия в предоперационном реабилитационном периоде
10
Кинезотерапия в раннем реабилитационном периоде
11
Кинезотерапия в позднем реабилитационном периоде
13
Эрготерапевтические рекомендации и пособия
13
Приложение №1. Специальные лечебные упражнения
15
Приложение №2.
Перечень используемых спортивно-прикладных средств
29
Рекомендуемая литература
30
Введение
Коленный сустав (КС) является самым уязвимым среди анатомических структур
человека с позиций травматологии. Во многом это объясняется тем, что КС является
самым крупным опорным суставом, со сложной анатомической структурой, позволяющей осуществлять движения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Вследствие этого КС испытывает значительные, иногда запредельные физические нагрузки.
Травма КС наиболее часто встречается у лиц молодого возраста: спортсменов; активно занимающихся физкультурой и спортом; людей, чья профессия связана с тяжелым физическим трудом, балетом, бальными и спортивными танцами. Среди видов
спорта наиболее актуальными в плане травматизма КС являются все игровые виды;
горные лыжи, фристайл и сноуборд; легкая атлетика; спортивная и художественная
гимнастика; все виды борьбы. По данным сводной статистики, травмы КС составляют
до 50% повреждений локомоторного аппарата.
Одним из наиболее частых повреждений КС является частичный или полный разрыв внутрисуставных связок, особенно передней крестообразной связки (ПКС). Частичный или полный разрыв ПКС происходит при внезапном резком сгибании, скручивании или переразгибании голени относительно бедра при беге; приземлении на
ноги; ударах в область КС, бедра или голени; подвертывании на скользкой поверхности и др. На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения повреждений КС с разрывом ПКС является пластическая реконструкция последней, что позволяет достичь
функционального восстановления в 95% случаях. Однако до 60% успеха после реконструкции ПКС обусловлено адекватной индивидуально построенной двигательной реабилитацией.
Основой комплексной программы реабилитации при повреждении и последующей реконструкции ПКС является кинезотерапия. Ее лечебное действие осуществляется за счет тонизирующего и трофического влияния, формирования временных и
постоянных усовершенствований и/или компенсаций со стороны механизмов регуляции моторики в процессе восстановления. Физические упражнения, улучшая в зоне повреждения и оперативного вмешательства крово- и лимфообращение, тренируя ослабленные мышцы, коррегируя болевой синдром и др., оказывают выраженное стимулирующее влияние на механизмы регуляции функций и непосредственно
периферические регенеративные процессы в тканях, что в большинстве случаев
приводит к полному морфо-функциональному восстановлению.
6
Локомоторные дисфункции при повреждении ПКС
коленного сустава.
Передняя
крестообразная
связка
ПКС соединяет часть межмыщелковой поверхности латерального
мыщелка бедренной кости с передней частью суставной поверхности
Внутренняя
боковая
Наружный
большеберцовой кости. В нормофисвязка
мениск
зиологических условиях ПКС ограниВнутренний
чивает избыточное смещение големениск
ни вперед относительно бедра, при
движении заставляя КС смещаться
относительно физиологической оси
вращения, тем самым стабилизируя
его. Механическая прочность неповрежденной ПКС на разрыв оцениБольшая берцовая
вается на уровне 200 кг. По статистикость голени
Малоберцовая
ке, ПКС повреждается в 4 раза чаще
кость голени
у женщин, чем у мужчин. Это объясняется сочетанием морфо-функциональных особенностей женского скелета и организма в целом (более широкие кости таза, меньшая мышечная масса, гормональный
фон и др.). Также имеет значение характер нейромышечной координации: особенности пространственно-временной регуляции сложных мышечных стереотипов моторики ног, персистирующая доминанта четырехглавой мышцы, др. Помимо механической стабилизации сустава ПКС выполняет также важную сенсорную миссию, обеспечивая механизмы проприоцепции и кинестезии.
Бедро Задняя
крестообразная
связка
Анатомо-биомеханические исследования показали, что ПКС состоит из двух пучков – антеро-медиального и постеро-латерального, которые выполняют различные
задачи. Первый стабилизирует колено при сгибании, а второй задействован при выпрямлении колена. Наибольшую устойчивость КС при вращении обеспечивает именно постеро-латеральный пучок.
Резкое сокращение сильно развитой M. quadriceps femoris само по себе уже способно вызвать разрыв ПКС при переразгибании в коленном суставе, что встречается,
например, у профессиональных футболистов. Уже из этого следует, что в некоторых
положениях КС эта мышца выступает в роли не агониста, а антагониста ПКС и излишне «качать» ее бессмысленно.
Основными клиническими проявлениями повреждения ПКС являются неустойчивость и подвывих КС (чаще при неловком движении или ускорении). Наличие избыточной подвижности вперед и внутрь определяется при проведении тестов: тест
ротационного смещения голени, Лахман-тест и др.
Консервативное лечение без оперативного вмешательства может быть оправдано при симптомах малой нестабильности на фоне низкой физической активности.
В подавляющем же большинстве случаев показана оперативная реконструкция ПКС.
В настоящее время чаще всего проводится артроскопическая замена связок с использованием аутологичных или донорских трансплантатов сухожилий.
Выбор аутосухожилия для трансплантации существенно влияет на последующую
программу кинезотерапии. Так, при согнутой в КС голени агонистом ПКС являются
мышцы задней поверхности бедра. Если пластика делалась из сухожилий m.gracilis
7
и m.semitendinosus, то они больше не работают и основная нагрузка ложится
на m.bicepsfemoris.
Программа кинезотерапии после пластики ПКС планируется с учетом постоперационных осложнений, среди которых необходимо учитывать:
•
повреждение подкожных нервов в зоне вмешательства,
•
повреждения надколенника,
•
региональный болевой синдром,
•
рецидив нестабильности КС,
•
воспаление и/или инфицирование КС.
После артроскопического вмешательства первые 1–2 дня отмечаются болевые
ощущения и умеренный отек КС, редуцирующие к 3–4-м суткам. У всех пациентов уже
в раннем посттравматическом (предоперационном) периоде может выявляться
гипотрофия/субатрофия m.quadriceps femoris, проявления которой сохраняются
более 6-ти мес. после оперативного вмешательства.
Для восстановления проприоцептивной афферентации медиальной головки
m.quadriceps femoris рекомендуется проведение электростимуляции. При наличии
в предоперационном периоде ограничения объема движения в КС восстановление
в постоперационном периоде проходит замедленно. У пациентов, которые прошли
полный курс восстановительного лечения, включая и предоперационный этап, объем движений и сила мышц нижних конечностей восстанавливаются к 12-16 неделе.
Методические принципы кинезотерапии.
Периоды и этапы реабилитации после пластики ПКС.
В настоящее время после оперативной реконструкции ПКС общепринятым является курс реабилитации, рассчитанный на 24 недели и включающий 5 этапов. Приживление трансплантата в КС происходит в течение 12 недель с момента операции
в то время, как процесс перестройки и укрепления новой связки продолжается не
менее 6-12 месяцев.
В предоперационный период целесообразно проводить консервативную терапию, направленную на уменьшение боли и симптомов асептического воспаления с
обязательным использованием функционального ортезирования. Кинезотерапия
проводится при соблюдении следующих принципов: раннее начало; систематичность воздействий; комплексное использование адекватных приемов и средств; регулярное, многократное повторение упражнений на протяжении дня; нарастание
физической нагрузки; индивидуализация и преемственность с учетом клинической
картины.
В комплекс физической тренировки включаются три группы упражнений: общеразвивающие, дыхательные и специальные. Причем количество специальных упражнений должно быть не менее 50%. Физическую нагрузку повышают за счет увеличения количества упражнений и их дозировки.
8
Упражнения вначале лучше выполнять из облегченных исходных положений (лежа, сидя), подведением под конечность скользящих плоскостей, уменьшающих силу
трения, упражнений с использованием роликовых тележек и т.д. Активные упражнения, направленные на восстановление подвижности в суставах, чередуют с упражнениями на расслабление мышц. Для укрепления мышц используют изометрическое
напряжение (экспозиция 5-7 сек.), статическое удержание конечности, применяют
тренировку осевой функции. Параллельно используют упражнения с предметами
(мячи, палки, булавы), снарядами (стенка, скамейка, резиновые ленты и др.). Хороший
лечебный эффект дает сочетание упражнений с тепловыми процедурами, гидрокинезотерапией, лечебным массажем.
Для пациентов, у которых была проведена реконструкция ПКС с использованием сухожилий мышц внутренней поверхности бедра, очень важно избегать чрезмерного растяжения мышц задней группы бедра в течение первых 6 недель после операции. Мышцам
задней группы бедра требуется приблизительно 6 недель, чтобы восстановиться; чрезмерное их напряжение во время этого периода может привести к стойким болям в отдаленном периоде. Неумышленное перерастяжение мышц обычно происходит при чрезмерных наклонах вперед и при надевании носков или обуви, поднятии предметов с пола.
Наиболее функционально значимым осложнением оперативного лечения ПКС
считается формирование контрактуры КСВ. Особенностями кинезотерапии при лечении контрактур коленного сустава являются:
1. возможно раннее начало двигательная терапии;
2. выполнение пассивных и активных движений без применения грубого усилия,
т.к. боли рефлекторно вызывают спазм мышц, что служит не только серьезным
препятствием для устранения контрактуры, но способствует ее развитию;
3.лечение положением с непрерывной корригирующей силой, т.к. силы,
фиксирующие сустав в порочном положении, очень малы, но действие их
постоянно и длительно; необходимо применение непрерывной силы,
лежащей ниже «болевого порога раздражения», наращиваемой постепенно –
«капельным способом»;
4. недопустимость переутомления, т.к. чрезмерно длительные процедуры могут
привести к перегрузке и вызвать отрицательную реакцию нервно-мышечного
аппарата;
5. систематичность занятий – 2-4 раза в день по 25-30 мин.;
6.обязательное выполнение упражнений обеими ногами во всех, в т. ч.
и здоровых суставах;
7. при восстановлении нормальной амплитуды движений особое внимание
следует уделять фазе полного разгибания в КС, что важно для профилактики
деформирующего артроза;
8.крайне осторожное применение упражнений, которые могут оказать
неблагоприятное воздействие на процессы регенерации (нагрузка не
по длинной оси конечности, нагрузка «на излом»).
Первоначальной целью является достижение полного разгибания в КС. Для этого используют следующий прием. Больного следует усадить на кушетку и поверх КС
уложить мешочек с песком, рекомендуя производить изометрические напряжения
9
мышц бедра. Такие упражнения способствуют повышению эластичности периартикулярных тканей. Занятия следует начинать с активных движений в разрабатываемом КС в максимально возможном объеме – до появления легкой болезненности,
при исходном положении, облегчающем движение, используя маховый либо пружинистый характер движения. Затем проводится пассивная редрессация для увеличения объема движений в КС (в безболезненных пределах), закрепляя движение полуактивными движениями с вновь полученной амплитудой.
Кинезотерапия в предоперационном реабилитационном периоде.
Проведение кинезотерапии в предоперационном периоде позволяет улучшить
результаты лечения после артроскопической пластики ПКС. Задачами этого периода, помимо психологической подготовки пациента к предстоящему оперативному
вмешательству, являются восстановление объемов движения в поврежденном КС,
поддержание и/или восстановление силы мышц, прежде всего сгибателей КС, нормализация походки, борьба с воспалением и отечностью КС. Все пациенты обучаются
ходьбе на костылях и технике выполнения физических упражнений раннего послеоперационного периода. Для обеспечения покоя травмированного КС используются
фиксирующие ортопедические изделия (шины, туторы, ортезы).
В зависимости от давности травмы имеется различие в приоритетности задач
восстановительного лечения. У пациентов после острой травмы основной задачей
является уменьшение отечности, воспаления и контроль болевого синдрома в области поврежденного КС. При застарелом повреждении ПКС основное внимание уделяют восстановлению силы мышц нижних конечностей, прежде всего m.quadriceps
femoris. Для проведения оперативного вмешательства необходимо достижение угла сгибания 90° в КС. Для снижения риска фиброза КС удовлетворительным является достижение полного разгибания и угла сгибания 120°. Восстановление силы
m.quadriceps femoris в предоперационном периоде позволяет значительно уменьшить продолжительность постоперационной реабилитации. Достижимой целью
предоперационного периода является возможность поднять выпрямленную ногу
в КС из положения лежа последовательно минимум 20 раз.
Программа предоперационного периода включает ортопедический режим, разгрузку
на костылях при болевом синдроме, ношение ортезов и основывается на лечебной гимнастике с использованием изометрических и динамических упражнений преимущественно
из исходных положений лежа и сидя, а также физио-терапевтического лечения (магнито-,
лазеротерапия, электрофорез с анальгетиками и противовоспалительными препаратами).
Для достижения полного разгибания в КС выполняются упражнения на его
пассивное разгибание 3-4 раза в день, по 10-15 мин:
10
1) И. п. сидя на стуле, стопу на краю стула напротив. Расслабить мышцы бедра,
разогнуть ногу в КС под своим собственным весом.
2) И. п. лежа на спине, опора на свернутое полотенце под пяткой: расслабить
ногу в положении разгибания.
3) И. п. лежа на животе, колени за пределами края кушетки, разгибание ног
под своим собственным весом.
Для увеличения угла сгибания в КС используются следующие упражнения:
1) И. п. сидя на краю кушетки. Пассивное сгибание в коленных суставах
под влиянием силы тяжести.
2) И. п. лежа на спине, травмированная нога упирается в стену. Перемещение
ноги вниз, сгибая колено и скользя по стене. Для усиления степени сгибания
можно использовать другую ногу, оказывая давление вниз.
3) И. п. сидя на кушетке. Сгибание ноги в коленном суставе, обхватив ее обеими
руками за голень, подтягивая пятку к ягодице. Удержание в этом положении
в течение 5 сек. Выпрямление ноги, скользя по кушетке, удержание
в разогнутом положении 5 сек.
Упражнения на восстановление мышечной силы добавляются при достижении
угла сгибания 100° в КС.
Кинезотерапия в раннем реабилитационном периоде.
1-й этап – до конца 4-ой недели. Цель – уменьшить боль и отек в КС, улучшить
пассивный диапазон движений, вернуть контроль над мышцами бедра, улучшить
проприоцепцию, снизить вероятность образования рубцовой ткани, добиться походки без костылей к концу 4-ой недели.
Выполнение упражнений может причинять дискомфорт, но не должно вызывать
значительную боль, особенно после завершения занятий. Ходьба с помощью костылей с частичной опорой на пятку выпрямленной ноги. Пассивная флексия КС до 90°.
Разгибание колена. а) пассивное, с использованием свернутого полотенца, приподнимающим голень и бедро над поверхностью, или сидя на стуле, удерживая пятку здоровой ногой; б) активное, с помощью здоровой ноги, избегая избыточного переразгибания в КС.
Сгибание коленей с поддержкой. И.п. сидя на кушетке с вытянутыми ногами. Обхватить руками бедро, согнуть ногу в колене и подтянуть ее к груди, держа спину
прямой. Задержаться в этой позе на 5 сек., затем выпрямить ногу. Повторить упражнение 10-12 раз трижды с перерывом.
Упражнения для укрепления четырехглавой мышцы. И.п. то же. Обхватить руками колено. Удержать ногу прямой и напрячь четырехглавую мышцу, вызывая смещение коленной чашечки по направлению к туловищу. Задержаться в этом положении 10 сек., расслабиться. Повторить 10-12 раз. Трижды с отдыхом.
Подъем прямой ноги. И.п. лежа, здоровая нога согнута в колене, пятка прижата
к полу. Поврежденную ногу держать прямой, напрячь четырехглавую мышцу и, удерживая ногу прямой, поднять ее на 45 см от поверхности. Медленно опустить ногу,
расслабиться. Повторить 10-12 раз. Трижды с отдыхом.
Упражнение для икроножных мышц. И.п. стоя позади стула, держась за стул.
Медленно подняться на носки, удержать положение 5 сек. и медленно опуститься,
расслабиться. Повторить 10-12 раз. Трижды с отдыхом.
11
Разгибание бедра. И.п. то же, на ножке стула резиновая лента с петлей на поврежденной ноге в области голеностопного сустава. Отвести прямую ногу назад, натягивая ленту насколько возможно, удержать положение 5 сек., медленно вернуться
в и.п. Повторить 10-12 раз. Трижды с отдыхом.
Отведение бедра. И.п. то же, ноги на ширине плеч, здоровая нога ближе к стулу.
Отведение ноги в сторону на 45-60 см от тела, натягивая ленту, задержать на 5 сек.,
затем медленно вернуться в и.п., расслабиться. Повторить 10-12 раз. Трижды с отдыхом.
2-й этап – до конца 10-ой недели. Цель – полное устранение постоперационного отека, полное восстановление объема движений, повышение силы мышц
бедра, улучшение проприоцепции и баланса сустава, полный контроль при ходьбе.
Большинство пациентов могут начать ходить или использовать велотренажер по
15-20 мин в день. Ожидаемый диапазон движения в КС должен быть от полного разгибания до сгибания 125°. Продолжается выполнение всех ранее освоенных упражнений. Подключаются упражнения на сгибание с нагрузкой, на поддержание баланса тела.
Полуприсед. Встать на расстоянии 45-60 см от стены, опереться спиной о стену.
Немного согнуть ноги в коленях (ягодицы не должны опускаться ниже коленей), держа спину прямой. Зафиксировать положение на 5 сек. и медленно выпрямиться, расслабиться. 3 раза по 10-12 повторений. Для увеличения сложности упражнения, приседать глубже, фиксировать положение дольше или увеличивать скорость. Можно
выполнять это упражнение с фитболом, прижав его спиной к стене.
Мостик. И.п. лежа на спине, ступни прижаты к полу, колени согнуты, упор руками в пол на расстоянии 30 см от тела. Приподнять ягодицы на 15-20 см от пола. Зафиксировать положение на 5 сек. и медленно опустить, расслабиться. Выполнить 3 комплекса, по 10-12 повторений. Для усложнения упражнения приподнимать ягодицы,
опираясь на одну ногу.
Подъемы на одной ноге. И.п. стоя, держась за стул. Приподнять здоровую ногу и
стоять на поврежденной ноге. Медленно приподняться на носок. Удержать это положение 5 сек. и медленно опуститься, расслабиться. Повторить упражнение 10-12 раз
(один комплекс). Для увеличения нагрузки можно приподниматься повыше, дольше
удерживать положение или выполнять упражнение быстрее. Выполнить 3 комплекса.
Ступеньки. Ходьба по ступенькам, начиная с поврежденной ноги. 10-15 мин в день.
Баланс-тренировка. И.п. стоя на балансировочной подушке или диске до 1-3 мин.
3-й этап – до конца 16-ой недели. Цель – совершенствование силы, мощности и
выносливости мышц без боли, постепенное возвращение к функциональной деятельности, характерной для определенного вида спорта, возможность нормально бегать.
К 9-12-ой неделе объем движений в КС полный. Продолжается выполнение
комплекса кинезотерапии, занятия на тренажере для мышц заднего отдела бедра,
упражнения по восстановлению баланса тела, занятия в плавательном бассейне,
подключаются упражнения на беговой дорожке с различными вариантами ходьбы
(вперед лицом/ спиной, правым/левым боком). Применяются свободные активные
движения, упражнения с самопомощью, приседания, выпады. В дальнейшем переходят к решению следующей задачи — повышение выносливости мышц к динамической нагрузке.
12
Выпады. И.п. стоя, ноги вместе. Сделать шаг правой ногой на 90 см вперед, правое колено должно располагаться на одном уровне с лодыжкой, а левая голень должна быть параллельна полу. Зафиксировать положение на 5 сек., вернуться в и.п. Расслабиться. Поменять ноги. До 3-х повторений по 10-12 раз.
Кинезотерапия
в позднем реабилитационном периоде.
4-й этап (предтренировочный период – до 24-ой недели. Цель: полный диапазон активных движений, никакой боли или отеков во время активности, максимальная сила и выносливость, нейромышечная координация. Основной задачей
периода является восстановление выносливости мышц к длительной статической
и динамической нагрузкам. В комплексе кинезотерапии используются физические
упражнения с вертикальной нагрузкой на оперированную конечность с постепенным усложнением локомоций: выпады, ходьба на носках, в полном и полуприседе, бег по прямой в медленном темпе, с ускорением, прыжки со скакалкой на месте
на обеих ногах, с продвижением и изменением направления движения, езда на велосипеде. Во время бега рекомендовано ношение мягкого наколенника.
5-й этап (тренировочный период) – до 28-ой недели. Цель: полный диапазон движения, никакой боли и отеков во время и после физической активности,
в функциональном тестировании изокинетического, концентрического и эксцентрического, среднего и пикового вращающего момента для квадрицепса и подколенных мышц. Результат – не менее 90% по сравнению с противоположной ногой. Задача периода – восстановление специальных двигательных навыков в соответствии со
спортивной специализацией. На этом этапе составляется индивидуальная программа восстановления тренированности, которая способствует приобретению высокой
общей подготовленности и направлена на восстановление технических и тактических навыков, специфического состояния (выносливость, сила, скорость, ловкость),
что позволяет приспосабливаться к специфическим требованиям данного вида
спорта. Результаты лечения оцениваются по следующим параметрам: стабильность
в оперированном коленном суставе (бег, прыжки), переносимость функциональных
нагрузок, наличие синовита и болей в оперированном суставе; амплитуда движений
в суставе, состояние четырехглавой мышцы бедра.
Эрготерапевтические рекомендации и пособия
В ранний послеоперационный период
не рекомендуется сидеть длительное время
с опущенной оперированной конечностью, необходимо возвышенное положение.
Брейс необходимо носить до 6 недель
с момента операции. Угол сгибания в ортезе
на этот период: 0-10°.
В тех случаях, когда необходим полный покой, применяются туторы – негнущиеся ортезы-
13
брейсы, сроком до 4-х недель. Функциональные телескопические брейсы, послеоперационные шины, а также наколенники
позволяют замкнуть шарнир и использовать брейс как тутор, а
также регулировать и постепенно увеличивать амплитуду сгибания и разгибания, восстанавливая нормальную анатомию
движения. Послеоперационные брейсы имеют также окошко
спереди, позволяющее применение аппаратной физиотерапии.
Приживление трансплантанта в КС происходит в течение 12 недель с момента операции. Поэтому в этот период исключается возможность чрезмерной нагрузки на связку: нельзя бегать,
танцевать, прыгать, приземляться с высоты на оперированную
ногу, садиться в глубокий присед, оступаться и подворачивать
ногу, стоять на коленях, выполнять скручивающие движения
в суставе.
Биологический процесс перестройки и укрепления новой связки продолжается
не менее 6-12месяцев. После физических нагрузок возможны небольшая отечность в
колене и месте забора трансплантата, ощущение дискомфорта. Задача не устранить
как можно раньше ограничение подвижности колена, не «отбросить костыли» при
первой возможности, не вернуться быстрее к труду и спорту, а постепенно восстановить нарушенные нервно-мышечные связи и координацию работы мышц, устойчивость и уверенность в колене на всю последующую жизнь, «воспитать» новую связку.
После 6 недель разрешается сесть за руль автомашины и вернуться к повседневной бытовой деятельности и неинтенсивному физическому труду.
ЗАПРЕЩЕНО ДО 6 МЕСЯЦЕВ С МОМЕНТА ОПЕРАЦИИ ВЫПОЛНЯТЬ СИЛОВЫЕ
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ПЕРЕДНЕЙ ГРУППЫ МЫШЦ БЕДРА.
Ориентировочные сроки возвращения к спорту:
•
Спортивное плавание, велосипед, – после 6 месяцев;
•
Быстрый бег, кроссы, коньки, беговые лыжи, биатлон, теннис, легкая атлетика,
после 7-9 месяцев;
•
Конный спорт, балет, спортивные танцы, акробатика, фигурное катание,
контактные виды спорта (футбол, волейбол, баскетбол, гандбол, борьба, бокс
и т.п.) – после 9 месяцев;
•
Горные лыжи – после 9-12 месяцев.
Необходимо пройти все этапы реабилитации, в т.ч. и восстановить специальные
спортивные навыки. Участие в соревнованиях возможно только после того, как колено будет уверенно выдерживать тренировочные нагрузки без боли, отека и дискомфорта, а сила мышц составит не менее 85%-90% от силы здоровой ноги.
Не рекомендуется начинать впервые заниматься спортом после травмы и выполнять нетипичные физические нагрузки и движения. Для поддержания физического
здоровья можно плавать, кататься на велосипеде, бегать на лыжах, ходить в походы.
14
Приложение №1
Специальные лечебные упражнения
Упражнения в исходном положении лежа.
1.
И.п. лежа на спине, на массажном коврике, под шеей валик. Поочередно
сгибание и разгибание ног в коленном суставе. Темп медленный,
6-12 повторений. Угол сгибания в коленном суставе не более 90 градусов,
пятка скользит по поверхности.
2. И.п. то же. Поднятие прямой ноги вверх до 45 градусов в тазобедренном суставе,
стопа на себя, 6-12 повторений. Темп медленный.
3. И.п. то же. Отведение прямой ноги в сторону, стопа на себя 6-12 повторений.
Темп медленный, дыхание свободное.
15
4.
И.п. лежа на спине, под коленом малые баланс подушки. Надавливание прямой
ногой областью колена на баланс подушку, стопа на себя. Удержать 3 сек.,
расслабиться. Упражнение на укрепление четырехглавой мышцы бедра. Темп
медленный, 5-8 повторений. Дыхание свободное.
5. И.п. то же, малая баланс подушка под пяткой. Надавливание пяткой прямой ноги
на баланс подушку, удержание 3 сек., темп медленный, 5-8 повторений. Дыхание
свободное.
6. И.п. лежа на спине, резиновая лента протянута под стопой. Поочередное
сгибание и разгибание ноги в коленном суставе. Темп выполнения – медленный,
5-8 повторений. Угол сгибания: не более 90 градусов.
7. И.п. то же. Резиновая лента натянута на голеностопных суставах, разведения
прямых ног в стороны, 6-12 повторений.
16
8. И.п. Резиновая лента натянута на голеностопном суставе, удерживается стопой
здоровой ноги. Отведения прямой ноги в сторону, стопа на себя. 6-12
повторений. То же – другой ногой.
9. И.п. Поднятие прямой ноги вверх, стопа на себя. 6-12 повторений каждой ногой.
Дыхание свободное.
10.И.п. Ноги согнуты в коленных суставах, стопы прижаты к кушетке, на ширине
тазобедренных суставов, на коленях резиновая лента. Разведение ног в стороны,
на удержание на 3 счета. 6-12 повторений.
11.И.п. то же. Под верхне-грудным отделом позвоночника баланс подушка,
под стопами малые баланс подушки. Поднятие таза и удержание на 3 счета.
6-8 повторений.
17
12.И.п. лежа на спине, ноги на мяче. Сгибание ног в коленном суставе, перекатывание мяч к себе и от себя. 8-10 повторений. Угол сгибания в тазобедренном суставе не
более 90 градусов. Темп медленный, дыхание свободное.
13. Перекатывание мяча стопами ног, вправо-влево двумя ногами, не отрывая таза
от опоры, не сгибая ног в коленях. Темп медленный, 8-10 раз.
14.И.п. Лежа на спине, мяч под коленными суставами, в тазобедренном суставе 90
градусов. Выпрямление ноги в коленном суставе, стопа на себя. Поочередно 6-8 раз.
Темп медленный, дыхание свободное.
15. И.п. то же. Опускание прямой ноги на кушетку и возвращение ноги в исходное положение. То же другой ногой, 4-6 повторений. Темп медленный, дыхание свободное.
18
16.И.п. Лежа на спине, под верхне-грудным отделом позвоночника лежат малые
баланс подушки, ноги на мяче. Поднятие таза и удержание на счет 3.
4-6 повторений, темп медленный, дыхание свободное.
17.И.п. Лежа на боку, под тазом баланс подушка, на голеностопных суставах
резиновая лента. Поднятие прямой ноги вверх, стопа на себя, таз не заваливаем.
Темп выполнения медленный, дыхание свободное, 6-8 повторений.
18. И.п. то же. Махи прямой ноги вперед, назад. Стопа на себя. 6-8 повторений.
19. И.п. то же. Подтягивание колена к животу. Темп медленный, дыхание свободное,
таз удерживать строго по средней линии, 6-8 повторений.
19
20.И.п. лежа на животе, под тазом баланс подушка, ноги прямые на мяче. Сгибание
ног в коленных суставах и выпрямление прямых ног на мяче. Количество
повторений 4-6.
21.И.п. то же. Поднятие прямой ноги вверх, опускание прямой ноги на кушетку
и поднятие прямой ноги на мяч. 6-8 повторений каждой ногой. Темп медленный,
удерживание баланса, дыхание свободное.
22.И.п. лежа на кушетке на животе, под тазом баланс подушка, на голеностопных
суставах резиновая лента. Сгибание и разгибание ноги в коленном суставе. Угол
не более 90 градусов. Темп медленный, дыхание свободное. То же другой ногой.
23.И.п. то же. Поднятие прямой ноги вверх, стопа на себя. 6-8 повторений,
каждой ногой, дыхание свободное.
20
24.И.п. лежа на животе, мячик лежит на задней поверхности бедра.
Одновременное сгибание ног в коленных суставах, сдавливая мяча. 4-6
повторений, дыхание свободное.
Упражнения в исходном положении сидя.
1. И.п. Сидя на стуле, на баланс подушке, резиновая лента протянута под стопами,
концы удерживаются в руках. Разгибание ноги в коленном суставе, натягивая
резиновую ленту. 6-8 повторений каждой ногой.
2. И.п. то же, резиновая лента на коленях. Разведение ног в стороны и удержание
на 2-4 счета, расслабление. 6-8 повторений.
21
3. И.п то же, малая баланс подушка зажата между коленями. Сдавливание подушки
на счет 2-4, расслабление. Темп медленный, дыхание свободное, 4-6 повторений.
4. И.п. то же, под стопами малые баланс подушки. Перекаты с пятки на носок,
опуская пятку на пол. 8-12 повторений.
5. И.п. то же. Надавливание стопой на малую баланс подушку, контролируя
напряжение четырехглавой мышцы руками. 6-8 повторений, каждой ногой.
6. И.п. сидя на стуле, на баланс подушке, резиновая лента протянута под стопами,
концы удерживаются в руках, нога прямая на вису. Сгибание и разгибание
стопы, растягивая резину. 6-8 повторений каждой ногой.
22
7. И.п. сидя на стуле, под носками стоп малые баланс подушки, пятки на полу.
Отведение наружу и приведение стоп внутрь. 6-8 повторений.
8. И.п. то же, на нижней трети бедра резиновая лента. Удерживая резину рукой,
отведение бедра в сторону. 6-8 раз. Темп медленный, дыхание свободное.
9. И.п. то же. Удерживаем резину рукой, приведение бедра к противоположной
ноге. Темп медленный, дыхание свободное, 6-8 повторений.
10.И.п. сидя на мяче, под стопами малые баланс подушки. Перекаты на мяче
вперед-назад. Темп медленный. 6-8 раз. Удерживать баланс с прямой спиной.
23
11.И.п. то же. Перекаты на мяче вправо-влево, руки на поясе, стопы не отрывать.
По 4-6 раз. Темп медленный, дыхание свободное. Удерживать баланс с прямой спиной.
Упражнения в исходном положении стоя.
1. И.п. стоя с опорой, на баланс подушке. Перекаты с пятки на носок.
По 6-8 раз. Темп медленный, дыхание свободное.
2. И.п. то же. Поднятие колена вверх до горизонтального уровня. По 6-8 раз каждой
ногой. Темп медленный.
24
3. И.п. то же. Полуприсед, спина прямая. Кол-во повторений 6-8.
4. И.п. стоя с опорой, стопы на малых баланс подушках. Отведение прямой ноги
назад. По 4-6 раз каждой ногой. Темп медленный, дыхание свободное.
5. И.п. то же. Отведение прямой ноги в сторону, стопа на себя. Темп медленный,
дыхание свободное, 4-6 раз.
6. И.п. то же. Поднятие колена вверх, по 4-6 раз каждой ногой.
25
7. И.п. стоя без опоры, на малых баланс подушках, руки на поясе. Поднятие колена
вверх. Удержание баланса 3 сек.. По 4-6 раз каждой ногой. Темп медленный,
дыхание свободное.
8. И.п. то же. Ходьба вперед-назад, с использованием 4-х малых баланс подушек.
9. И.п. то же. Ходьба приставным шагом в стороны по баланс подушкам, удерживая
равносвесие.
10.И.п. стоя с опорой, на стопах резиновая лента. Сгибания голени, растягивая
ленту. По 6-8 раз каждой ногой. Темп медленный, дыхание свободное.
26
11. И.п. то же. Отведение прямой ноги в сторону. По 6-8 раз каждой ногой.
Темп медленный, дыхание свободное.
12. И.п. то же. Поднятие колена вверх, растягивая резиновую ленту.
По 4-6 раз каждой ногой.
13. И.п. то же, опора со здоровой стороны. Скрестное движение прямой ногой перед
собой, растягивая ленту внутрь. По 4-6 раз каждой ногой.
27
14. И.п. то же. Поднятие прямой ноги вперед, растягивая ленту, стопа на себя.
4-6 повторений каждой ногой.
15. И.п. то же. Отведение прямой ноги назад, растягивая ленту в сторону,
стопа на себя. По 4-6 раз каждой ногой.
16. И.п. то же. Сгибание ноги в коленном суставе до 90 градусов, растягивая
резиновую ленту, удержание 3 сек., возвращение в и.п. По 4-6 раз каждой ногой.
28
Приложение №2
Перечень используемых спортивно-прикладных средств TOGU
Подушка массажная
на сиденье
Ø 40 см
Dynair® Premium wedge
ball cushion
Мяч для
оздоровительной
гимнастики
Ø 45-75 см
MyBall
Подушка массажная
Ø36 см
Платформа
массажная
Dynair® Senso® ball
cushion XL
Aero-Step® XL
functional
Мяч для
оздоровительной
гимнастики
Ø 22-26 см
Платформа
массажная
Aero-Step® XL
Redondo® ball
Подушка массажная
Ø 60 см
Dynair® XXL Meditation
Подушка
балансировочная
Ø 16-18,5 см
Массажный
валик под шею
Резиновая
лента
Relax-Nex®
Powerband
Мяч для
оздоровительной
гимнастики
Ø 45-75 см
Коврик массажный
Senso® Balance
hedgehog
Senso® Mat
Powerball® ABS®
29
Список рекомендуемой литературы
30
1.
Лечебная Физическая Культура. Справочник. Под редакцией Епифанова В.А.
М.:, Медицина, 2001 г.
2.
Белая Н.А. Лечебная физкультура и массаж. М. Медицина 2001 г.
3.
Левенец В.Н. Актуальные проблемы спортивного травматизма / Левенец В.Н. –
К.: Спортивная медицина, 2004. – № 1–2. – С. 84–89.
4.
Спортивная медицина / Карпман В.Л. – М.: Физкультура и спорт, 1987. – 248 с.
5.
Спортивные травмы. Основные принципы профилактики и лечения /
Ренстрёма П.А.Ф.Х. – К.: Олимпийская Литература, 2002. – 377с.
6.
Astrand P.–O. Influences of Biological Ageand Selection / P.O.Astrand // Endurance
in Sport – Oxford: Blackwell Scientific Publ.,1992. – P. 135–147; 280–289.
7.
Vaughan J. The Physiology of Bone / Vaughan J. – Oxford Я: Claredon Press,
1975. –126 р.
8.
Бонев Л., Слывчева П. Руководство по кинезотерапии. – София. 1978. с. 198-302.
9.
Епифанов В.А. – Лечебная физическая культура. Уч. пособие. Изд. гр.
«ГЭОТАРМедиа», 2006. – 557 с.
10.
Медицинская реабилитация (под ред. проф. Епифанова В.А.) –
М.: МЕДпрессинформ, 2005. – 328 с.
11.
Могендович М.Р. Достижение теории и практики учения о моторно-висцеральных
рефлексах. – Вильнюс, 1972, 24 с.
12.
Юнусов Ф.А., Гайтер Г., Микус Э. Организация медико-социальной реабилитации
за рубежом. – М., 2004. – 308 с
13.
Мак-Комас А. Дж. Скелетные мышцы. Киев: Олимпийская литература, 2001. 406 с.
14.
Мустаева С.Э. Результаты реабилитации при посттравматической нестабильности
коленного сустава // Морфологические ведомости. – 2002. – № 1. – С. 79–81.
15.
Краснов А.Ф., Котельноков Г.П. Реабилитация больных с посттравматической
нестабильностью коленного сустава.– Куйбышев, 1990. – 152с.
16.
Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов Н.Б. Повреждения связок коленного
сустава – М.,1999. –207с.
17.
Епифанов В.А, Епифанов А.В., Королев С.В., Карасева С.В. Комплекс
функционального восстановления коленного сустава после артроскопических
операций. Научно-практический журнал «Лечебная физкультура и спортивная
медицина» – М., 2004 № 6(15). Стр. 36–39.
Арт.: TOG-BRO-032013