Современный расчет функции почек

Современные методы оценки
функции почек
Себастьян Бевц
Клиника внутренних болезней
Отделение нефрологии
Университетский медицинский центр Марибор
Университет Марибор
Факультет медицины
Марибор
Словения
Новосибирск 2014
Хроническая болезнь
почек (ХБП)
• Важная проблема общественного
здравоохранения
Клинические директивы исследования и лечения хронических заболеваний почек
KDIGO 2012. Kidn Int Suppl. 2013;3:136-150
Определение ХБП
Таблица 1. Стадии хронического болезни почек: клинический план действий
Стадии
Описание
СКФ(мл/мин/1.73м²)
Действия*
1
Повреждение
почек с
нормальной или
повышенной СКФ
≥90
Диагноз и лечение,
Лечение сопутствующих заболеваний,
Замедление прогрессии заболевания,
Снижение риска КВЗ (кардиоваскулярные заболевания)
2
Повреждение
почек с легким
снижением СКФ
60-89
Оценка скорости прогрессии
3
Снижение СКФ
средней степени
30-59
Исследование и лечение осложнений
4
Тяжелое
снижение СКФ
15-29
Подготовка к заместительной терапии
5
Почечная
недостаточность
< 15 ( или диализ)
Заместительная терапия( при наличии уремии)
СКФ- скорость
клубочковой фильтрации
Определение хронической болезни почек: признаки повреждения почек или СКФ <60 мл/мин/1.73 м в течениe 3
месяцев и более.
Повреждение почек определяется как:
-аномалии, определенные паталого-анатомически
или
-наличие маркеров повреждения почек, как например, нарушения анализов крови или
мочи или других диагностических исследований (рентгеновских и т.д.)
* Включает также действия на предшествующих стадиях болезни
СКФ - Скорость клубочковой фильтрации
Клинические директивы NKF K/DOQI 2002
Частота встречаемости ХБП 1-4
стадии в Норвегии и США
Таблица 2. Частота встречаемости ХБП стадии 1-4 в Норвегии и СШАa
Стадия ХБП
Норвегия
США
1995-1997
1988-1994
1999-2000
Белые
(n=65,181)b
Белые
(n=6635)
Чернокожие
(n=4163)
Итого
(n=15,625)
Общие данные
(n=4104)
1
2.7 (0.3)
2.8 (0.3)
5.8 (0.3)
3.3 (0.3)
3.8 (0.5)
2
3.2 (0.4)
3.2 (0.3)
2.5 (0.3)
3.0 (0.3)
4.0 (0.5)
3
4.2 (0.1)
4.8 (0.3)
3.1 (0.2)
4.3 (0.3)
3.7 (0.4)
4
0.16 (0.11)
0.21 (0.03)
0.25 (0.08)
0.20 (0.03)
0.13 (0.06)
Cумма
10.2 (0.5)
11.0 (0.6)
11.6 (0.5)
11.0 (0.5)
11.7 (0.8)
ªДанные в процентах (SD). ХБП стадии 1-2 определяются используя ACR - соотношение альбумина и креатинина : 17- 250 мг/г (1.928.3 мг/ммоль) для мужчин и 25-355 мг/г (2.8-40.2 мг/ммоль) для женщин. Частота заболевания используя данные
30-300 мг/г (3.4-34.0 мг/ммоль) для обоих полов, стадии 1-4 и суммарно - соответственно следующая :
1.6, 2.2, 4.2, 0.16, и 8.0 для Норвегии и 1.8, 2.2, 4.8, 0.2, 9.0 для белых пациентов из США в 1988-1994 гг. и 2.8, 2.8, 3.7, 0.13 и 9.4 для
пациентов из США в 1999-2000гг.
ᵇДанные исследования HUNT II проанализированы на основе стандартизации возраста и пола относительно популяции Норвегии в
1996 году. Когда данные были стандартизированы относительно популяции США 1991 года, частота ХБП была 9.3% (2.6, 2.9, 3.7 и
0.14% для стадий 1-4 соответственно).
Халлан и др. (Hallan et al.) JASN. 2006
Частота встречаемости ХБП
Протеинурия
СКФ < 60 мл/мин/1.73²
0.8%
9.7%
0.1%
0.6%
1.1%
Австралия:
16.24%
n = 11.247
Возраст > 25 лет
0.3%
3.7%
Гематурия
Австралийское Диаб. Исслед.
Почек (Aus Diab Kidney study).
JASN. 2003
Скорость клубочковой
фильтрации
• Определение скорости клубочковой
фильтрации (СКФ) необходимо для
исследования фильтрационной
способности почек у здоровых людей и
у пациентов
Клинические директивы исследования и лечения хронических заболеваний почек
KDIGO 2012. Kidn Int Suppl. 2013;3:136-150
Клубочковая фильтрация
фильтрационная способность всех
клубочков обоих почек
- единицы измерения: мл фильтрата в минуту
- нормы изменяются в зависимости от возраста, пола,
площади поверхности тела
- нормы для молодого здорового человека:
~120-130 мл/мин или 180 л/день
Частота встречаемости ХБП в
возрастных группах
Возрастные группы
СКФ
мл/мин/1.73²
20-39
40-59
60-69
>70
>90
86.0%
55.7%
38.5%
25.5%
60-89
13.7%
42.7%
53.8%
48.5%
30-59
_ª
1.8%
7.1%
24.6%
15-29
_ª
_ª
_ª
1.3%
N
82
55
20
20
(в миллионах)
Таблица 3. Частота встречаемости категорий СКФ у взрослых
СКФ определяется на основании формулы MDRD используя возраст,
пол, расу, и калибровку относительно креатинина в крови. Данные NHANES III (1984-1994).
N=15,000. Основано на одноразовом определении СКФ.
ªменее 20 случаев, данные считаются не достоверными.
Клинические директивы исследования и лечения хронических заболеваний почек K/DOQI.
Am J Kidney Dis. 2002
СКФ= PUF . k . S
Поверхность
Давление ультрафильтрации
Проницаемость
капиллярной стенки
Клубочковая фильтрация
• Гидростатическое давление
• Онкотическое давление
ГКД (GHP)
КД (CP)
ККОД (GOP)
Фильтрационное давление (ФД)=Гидростатическое клубочковое давление (ГКД)капсулярное давление (КД)-клубочковое коллоидное осмотическое давление (ККОД)
.
ФД=50 мм рт.ст.- 25 мм рт.цт.=
10 мм рт.ст
Измерение СКФ
• невозможно измерить напрямую
• приблизительное определение
клиренса
• приблизительное определение
маркеров экскреции в соответствии с
изменением их концентрации в
сыворотке крови
СКФ
• стандарт для определения СКФ:
Инулин, иохексол, радиоизотопы
(51CrEDTA (51Хром-EDTA), 99mTc(Технеций)DTPA,
125I-иотламат)
• 51CrEDTA ( 51Хром-EDTA) клиренс
• клиренс одного болюса сравним с клиренсом
инулина (inulin)- золотой стандарт для СКФ
• креатинин сыворотки крови является наиболее часто
применяемым маркером
- часто недостаточно точен
Креатинин в сыворотке крови
креатинин
Пропущенные случаи ранней стадии почечной недостаточности
252 больных
51Хром-EDTA
клиренс
Креатинин в крови
СКФ
120
130
=
≠
120
50
Креатинин в крови
СКФ
120
130
=
≠
120
30
Цистатин С в сыворотке крови общепринятый новый маркер
• ингибитор протеазы
• низкий молекулярный вес 13 килодальтон (kDa)
• производится ядерными клетками с константной
скоростью
• свободно фильтруется через клубочковую мембрану,
реабсорбируется и подвергается метаболизму в
проксимальном канальце
Клинические директивы исследования и лечения хронических заболеваний почек KDIGO
2012. Kidn Int Suppl. 2013;3:136-150
Цистатин С является более точным
маркером СКФ чем креатинин
•
•
•
•
•
для пациентов со 2-5 стадиями ХБП
для пожилых (>65 лет)
пациентов с диабетом 2-го типа с ХБП
пациентов после пересадки почки
для пациентов после спинальной
травмы
Bevc S et al. Exp Diabetes Res 2012
Bevc
S
et al. Kidney Blood Press Res 2012
• пациентов с циррозом печени
Bevc S et al. Ther Apher Dial 2011
Hojs R et al. Int J Clin Pract 2010
• детей
Hojs R et al. Nephron Clin Pract 2009
Hojs R et al. Ren Fail 2008
Hojs R et al. Nephrol Dial Transplant 2006
Hojs R et al. Int J Clin Pharm Res 2004
Risch L et al. Nephrol Dial Transplant 1999
Thomassen SA et al. Spinal cord 2002
Demirtas S et al. Clin Chim Acta 2001
Helin I et al. Clin Nephrol 1998
Расчет с помощью формул
Формулы Коккрофт-Гаулта (C&G) и
Модификация диеты при почечных
заболеваниях (Modification of diet in renal
disease (MDRD)) являются наиболее часто
используемыми для расчета почечной
функции на основании креатинина
Формула MDRD
• 186 x креатинин в крови (мг/децилитр) -1.154 x возраст (в годах) - 0.203
• Для женщин используется фактор коррекции 0.702
Cockcroft DW, Gault MH. Nephron. 1976
Levey AS et al. Ann Intern Med. 1999
Формулы для расчета
цистатина С
• Ларссон: 77.24 x (цистатин C (мг/л /l) -1.2623
• Ле Бриккон: [(78) x 1/ цистатин C (мг/л)] + 4
• Хоек: -4,32 + (80,35 x 1/ цистатин C (мг/л))
• Грабб: 89.12 x (цистатин C (мг/л) -1.1675
• Наша формула с цистатином С: 90.63 x (цистатин C
(мг/л) -1.192
• Упрощенная формула: 100 x 1/ цистатин С ( мг/л)
Формулы для расчета СКФ приводятся в статье “Формулы
основанные на цистатине С для прогноза скорости
клубочковой фильтрации у больных хронической болезнью
почек” изданной в журнале Nephron Clinical Practice, 2010:
Nephron Clin Pract 2010
Сравнение расчетов СКФ у пациентов с ХБП на основании
формул с использованием цистатита С и формул с использованием
креатинина можно найти в статье
“Сравнение формул основанных на цистатине С с формулами
основанными на креатинине для расчета скорости клубочковой
фильтрации у больных с хронической болезнью почек”
напечатанной в журнале Clinical Nephrology, 2008
Clin Nephrol 2008
Более сложные формулы
•CKD-EPI формула с использованием креатинина
СКФ = a × (креaтинин крови (мг/дл)/b) c × (0.993) возраст
•Переменная а имеет следующие значения в зависимости от расы и пола:
чернокожие: женщины = 166; мужчины = 164;
белые/представители других рас: женщины =144; мужчины = 141
•Переменная b имеет следующие значения в зависимости от расы и пола:
женщины = 0.7; мужчины = 0.9
•Переменная с имеет следующие значения в зависимости от расы и измерения
креатинина:
женщины : креатинин в крови <= 0.7 мг/дл = -0.329; креатинин в крови > 0.7 мг/дл = -1.209
мужчины: креатинин в крови <= 0.7 мг/дл = -0.411; креатинин в крови > 0.7 мг/дл = -1.209
•
CKD-EPI формула с использованием креатинина и цистатина
СКФ = 177.6× (креатинин крови (мг/дл)) - 0.65 х (цистатин С крови (мг/л)) -0.57 х
возраст
Levey AS et al. Ann Intern Med. 2009
Inker LA et al. N Engl J Med. 2012
Расчет с помощью новых формул:
Какую формулу использовать?
• Новая формула креатинина CKD-EPI (Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration Formula): эпидемиологическая
формула для ХБП
• формулы основанные на цистатине С
• формулы использующие сочетание креатинина в сыворотке
крови и цистатина С (формула CKD-EPI с цистатином и
креатинином)
Корреляции
r = 0.889; p < 0.0001
r = 0.887; p < 0.0001
r = 0.923; p < 0.0001
r = 0.893; p < 0.0001
Кривая ROC- диагностическая точность формул
MDRD формула
CKD-EPI формула креатининa
CKD-EPI формула креатининa-цистатинa
Чувствительность
простая формула цистатина с
простая формула цистатина с
CKD-EPI формула креатининa-
0.948
0.963
цистатинa
CKD-EPI формула креатининa
0.957
MDRD формула
0.955
специфичность
отсечка СКФ на уровне 60 мл/мин/1.73м2
“Сравнение упрощенной формулы цистатина C и
формулы, основанной на показателях креатинина в
крови, для расчета скорости клубочковой фильтрации у
больных с нарушением функции почек легкой и средней
степени”.
Статья опубликована в журнале Kidney Blood Pressure Research
в 2012 году
Kidney Blood Press Res 2012
“Сравнение упрощенной формулы цистатина C
со сложной формулой CKD-EPI для расчета
функции почек у пожилых людей”
Статья опубликована в журнале Therapeutic apheresis
and dialysis в 2011 году
Ther Apher Dial 2011
“Упрощенная формула цистатина С для расчета функции почек у
пациентов с избыточным весом пациентов страдающим
cахарным диабетом 2 типа и хроническим заболеванием почек”
Статья опубликована в журнале Experimental Diabetes Research в 2012
году
Exp Diabetes Res 2012
Выводы исследований
Простая формула цистатина С (100/цистатин С), для
которой необходима только одна переменная является
достоверным маркером СКФ
Простая формула цистатина С (100/цистатин С) сравнима с
более сложными формулами, например CKD-EPI формула
креатинин-цистатин
Простая формула 100/цистатин С может быть успешно
применена для вычисления СКФ в ежедневной
клинической практике
Выводы исследований
▪
простая формула цистатина С успешно замещает
хорошо известные формулы, основанные на
креатинине или комбинированные формулы,
использование которых может привести к
недостаточной оценке СКФ и повлечь за собой
ненужные диагностические и лечебние
процедуры ( в зависимости от стадии ХБП).
Выводы исследований
Несмотря на преимущества простой
формулы, расчеты с использованием
цистатина С не могут полностью заменить
"золотой стандарт" для определения СКФ у
пациентов с ХБП, но могут способствовать
более точной селекции пациентов, которим
необходимы инвазивные и дорогостоящие
процедуры.
Клинические директивы исследования и
Лечения хронических заболеваний
почек KDIGO 2012:
1.4.3: Определение СКФ:
1.4.3.1: Мы рекомендуем использование креатинина сыворотки
крови и формул определяющих
СКФ для начальной оценки (1А)
1.4.3.2.: Мы предполагаем целесообразность
использования дополнительных тестов (цистатин С
или измерение клиренса) для подтверждающих тестов
при определенных обстоятельствах, когда вычисления еСКФ
основанные на креатинине
недостаточно точны (2В)
Клинические директивы исследования и лечения хронических заболеваний почек KDIGO 2012. Kidn
Int Suppl. 2013;3:136-150
Определение функции
почек
•Почему точное определение функции
почек так важно?
Ежегодная смертность (в %)
ХБП и смертность/год
Мужчины,ОП*
Женщины,ОП*
Чернокожие,ОП*
Белые, ОП*
Мужчины, ДБ**
Женщины, ДБ**
Чернокожие, ДБ**
Белые, ДБ**
* ОП -общая популяция
**ДБ - диализные больные
Возраст (в годах)
Foley RN et al. J Am Soc Nephrol. 1998
ХБП и сердечно-сосудистые
заболевания
► Сердечно-сосудистые
заболевания
являются основной причиной смертности
пациентов с терминальной (конечной)
стадией почечной недостаточности
(ESRD).
► Смертность пациентов с ESRD из-за
сердечно-сосудистых заболеваний в 10-20
раз выше чем в общей популяции
Sarnak MJ et al. Hypertension. 2003
Процент пациентов
Смертность пациентов с ХБП выше, если
заболевание прогрессирует и необходима
заместительная терапия (диализ)
исключены
исключены
нетухудшения
ухудшения
нет
диализ
диализ
умерли
умерли
*СКФ 60-89, без белка
* СКФ в мл/мин
*СКФ 60-89, +белок
*СКФ 30-59
* СКФ 15-29
Keith et al. Arch Int Med. 2004
Осложнения
Осложнения
в процентах
Исход
СКФ<60
СКФ≥60
мл/мин/1.73m2
мл/мин/1.73m2
10.1
5.3
7.5
2.8
общая смертность
23.0
8.1
итого
30.1
13.2
сердечнососудистые
заболевания
инсульт
Weiner DE et al. J Am Soc Nephrol . 2004
ХБП и осложнения
Сердечнососудистые
осложнения
еСКФ мл/мин/1.73 м²
Смертность
Частота на 100 пациентов/лет
Частота на 100 пациентов/лет
Частота на 100 пациентов/лет
Увеличение частоты
Госпитализации
еСКФ мл/мин/1.73 м²
еСКФ мл/мин/1.73 м²
Снижение eСКФ
(GFR)
Адаптировано из журнала NEJM, 2004;351:1296-1305, Go et al.
“Ишемический инсульт влияние почечной недостаточности на
смертность во время госпитализации”
Cтатья опубликована в European Journal of Neurology, 2007
у пациентов с ишемическим
инсультом сниженная СКФ
связана
с более высокой
внутри-больничной
смертностью
Стадия MDRD
Частота
Процент
Совокупный процент
1
2
3
4
5
Итого
64
258
158
16
8
504
12,7
51,2
31,3
3,2
1,6
100
12,7
63,9
95,2
98,4
100
36 %
Hojs-Fabjan T. Eur J Neurol. 2007
“Влияние почечной недостаточности на смертность у взрослых
мужчин после чрескожного коронарного вмешательства”начальные результаты исследования представлены на Европейском
конгрессе кардиологов, Дунай 2007
Вывод: смертность выше у пациентов с почечной недостаточностью
ESC Dunaj 2007
“Смертность пациентов с почечной недостаточностью
после чрескожного коронарного вмешательства”
результаты исследования опубликованы в журнале Angiology
в 2010
Совокупная выживаемость
Стадии почечной
недостаточности
(MDRD)
данные
Время (дни)
Angiology 2010
Выводы
➢ХБП
часто встречается
➢ХБП незаметна
➢ХБП недостаточно диагносцирована на
ранних стадиях
Выводы
➢Исползовать еСКФ, а не только креатинин,
➢Исползовать цистатин С
➢Исползовать формулы, основанные на
креатинине и цистатине С
➢Проверять наличие протеинурии
➢Комплексный подход к пациенту
(гипертония, липиды, анемия,....)
Выводы
Необходимо взаимодействие между:
- семейными врачами
- терапевтами
- диабетологами
- кардиологами
- нефрологами
Maribor SLOVENIA