25 НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

•
Лекція
Докази та досвід
•
Продолжение.
Начало — №3 (49) — 2008 МЛ
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Течение
Выделяют три варианта течения нефротического синдрома (НС):
1) эпизодический, или рецидивирующий;
2) персистирующий;
3) прогрессирующий.
1. Эпизодический, или рецидивирующий вариант течения НС
• Этот вариант течения встречается
примерно у 20% больных с нефротическим синдромом различной
этиологии, преимущественно при
минимальных гистологических изменениях в почечных клубочках и
при мембранозном типе гломерулонефрита.
• Характерна смена рецидивов заболевания ремиссиями различной
продолжительности (от нескольких месяцев до нескольких лет,
иногда до 8–10 лет и более).
• Число таких ремиссий или рецидивов на протяжении болезни может достигать 5–10 и более.
• Ремиссии возникают под влиянием лекарственной терапии либо
спонтанно (в 8–18% случаев и в
основном у детей).
О рецидивирующем течении НС
свидетельствуют 2 рецидива в год, а
о часто рецидивирующем — 3 и более
рецидивов в год.
2. Персистирующий вариант течения НС
• Наблюдается наиболее часто (примерно у половины всех больных с
нефротическим синдромом).
• Характеризуется вялым, медленным, но упорным прогрессирующим течением.
• Несмотря на активную патогенетическую и симптоматическую
терапию, заметной и стойкой
клинико-лабораторной ремиссии
не наступает, и спустя 8–10 лет
после начала заболевания развивается хроническая почечная недостаточность.
• Морфологической основой в большинстве случаев служит мембранозный
или
пролиферативномембранозный
хронический
гломерулонефрит.
В.Д. Немцова
/Харьковский национальный медицинский университет/
3. Прогрессирующий
вариант
течения
• Характеризуется быстрым (в течение 1–3 лет) развитием хронической почечной недостаточности.
• Обычно сопутствует экстракапиллярному гломерулонефриту.
Осложнения НС
Осложнения нефротического синдрома связаны, прежде всего, с потерей белков, выполняющих различные функции, и гиповолемией. Потеря
альбуминов, помимо указанных выше
эффектов, повышает токсичность препаратов, связанных с альбумином.
Потеря иммуноглобулинов и составляющих системы комплемента приводит к снижению иммунитета и частым
инфекциям.
Низкая
концентрация
белка-переносчика железа — трансферрина — имеет следствием развитие
гипохромной микроцитарной железодефицитной анемии, резистентной к
терапии препаратами железа. Дефицит липопротеинов высокой плотности приводит к нарушению транспорта
холестерина, а снижение уровня липопротеинлипазы — к триглицеридемии, что повышает риск атеросклероза. Помимо этого, возможно развитие
рахитоподобного синдрома вследствие
потери витамин D-связывающего белка, повышенной кровоточивости из-за
дефицита прокоагулянтов (факторы
IX, X, XII), функционального гипертиреоидизма из-за потери тироидсвязывающего глобулина и повышения
свободного тироксина в крови, склонности к экзогенному гиперкортицизму
вследствие дефицита транскортина и
повышения концентрации свободного
кортизола и др.
Осложнения НС могут быть обусловлены как самим заболеванием,
так и носить ятрогенный характер (т.е.
спровоцированные врачебными мероприятиями):
• различные инфекции (пневмонии,
плевриты, перитонит, фурункулез, рожистое воспаление и др.);
• периферические флеботромбозы, тромбоэмболии
легочной артерии, тромбозы артерий почек с развитием инфаркта, возможны
инсульты и тромбозы сосудов головного мозга —
реже;
• пневмококковый перитонит (редко);
• нефротический криз (редко);
• обусловленные
лекарственными препаратами (кожные аллергические реакции, лейкопении,
тромбоцитопении,
агранулоцитоз, образования язв в желудке и
двенадцатиперстной кишке с язвенным кровотечением и перфорацией, лекарственные психозы,
сахарный диабет и др.).
Нефротический
(гиповолемический) криз. Нефротический криз
занимает особое место среди осложнений НС, представляющих опасность
для жизни больных, и относится к тяжелым и крайне редким осложнениям.
Нефротический криз — «внезапное»
ухудшение состояния больного, имеющего выраженную гипопротеинемию
(до 35 г/л) и гипоальбуминемию (до
8 г/л), связанное с развитием гиповолемического шока, артериальной гипотензии с возможностью смертельного
исхода. Первыми признаками нефротического криза являются анорексия,
тошнота, рвота. Затем, последовательно или одновременно, появляются
интенсивные боли в животе и мигрирующая рожеподобная эритема, чаще
на коже живота, передней поверхности бедер и голеней. Все это происходит на фоне уменьшения диуреза,
лейкоцитоза, лейкоцитурии, появления быстро нарастающей гиповолемии
с резким уменьшением ОЦК (иногда
до 55% от нормы) и возникновения
гиповолемического (нефротического)
шока (коллапса) с резким падением
АД. Поскольку рожеподобная эритема протекает с высокой лихорадкой,
во всех случаях ее необходимо дифференцировать с настоящей рожей,
имеющей у пациентов с НС затяжное
тяжелое течение. Механизм развития
этого осложнения не до конца изучен. Полагают, что он связан с нако-
№ 5 (51)/2008
Часть ІІ
25
№ 5 (51)/2008
•
26
плением в крови и отечной жидкости
высокоактивных веществ (гистамина,
брадикинина и др.), оказывающих сосудорасширяющее действие и резко
повышающих сосудистую и капиллярную проницаемость наряду со значительным снижением онкотического
давления плазмы. В результате из сосудистого русла происходит усиленная
транссудация жидкой части плазмы
крови с развитием выраженной гиповолемии, вазодилатации и значительным падением артериального давления, зачастую трудно управляемым.
Спровоцировать развитие нефротического криза может неадекватное
назначение диуретиков, усугубляющих гиповолемию. Определение ОЦК
при тяжелом НС помогает предсказать
угрозу нефротического криза: снижение этого показателя до 55–60% от
нормы свидетельствует о высоком риске развития гиповолемического шока
и является показанием для проведения
необходимых лечебных мер.
Отек мозга при НС встречается
обычно при наличии выраженной анасарки. Проявляется вялостью, заторможенностью пациента, которая может
перейти в мозговую кому. Кроме того,
при выраженном отечном синдроме нередко выявляют отек сетчатки глаз, обратимый при повышении концентрации
альбумина в сыворотке крови.
Сосудистые осложнения
НС
включают периферические флеботромбозы, тромбоэмболию легочной
артерии, тромбозы артерии почки с
развитием инфарктов ее паренхимы.
Наконец, при НС, учитывая свойственную этим больным дислипопротеинемию, возможно ускоренное
прогрессирование
атеросклероза
с развитием ишемической болезни
сердца, в том числе острого инфаркта миокарда.
Острая почечная недостаточность — относительно редкое осложнение НС — может быть обусловлена
тромбозом почечных вен, а также гиповолемией, использованием нестероидных противовоспалительных препаратов и рентгеноконтрастных веществ, а
также сепсисом.
В период лекарственной терапии
количество осложнений может резко
увеличиться, т.к. некоторые препараты, применяемые при НС, могут оказывать токсическое, аллергическое действие, вызывать другие осложнения
(например, в период стероидной терапии может усилиться гиперкоагуляция
и развиться тромбоз).
Докази та досвід
•
Инфекционные осложнения до
появления
антибиотиков
являлись
одной из основных причин смертности
больных с НС. Входными воротами инфекции нередко служат трещины кожи
и язвы в области локализации отеков.
К инфекционным осложнениям у больных с НС предрасполагает также назначение иммунодепрессантов.
Общие принципы
лечения
Больные с впервые выявленным нефротическим синдромом нуждаются в
госпитализации в специализированное
нефрологическое отделение для уточнения причины развития нефротического синдрома, выбора и проведения
наиболее рационального метода лечения. Госпитализации подлежат также
больные с обострением НС. Стратегию
лечения НС определяют с учетом варианта поражения почек, лежащего в его
основе, и активности иммунных механизмов прогрессирования поражения
почек.
Общая лечебная программа при нефротическом синдроме:
1. Режим.
2. Этиологическое лечение.
3. Лечебное питание.
4. Патогенетическое лечение.
5. Коррекция нарушенного белкового обмена.
6. Диуретическая терапия.
7. Лечение нефротического криза.
Режим больного с нефротическим
синдромом определяется тяжестью
общего состояния и выраженностью
отечного синдрома. При умеренно выраженных отеках И.Е. Тареева и др.
(1994) рекомендуют дозированный
двигательный режим (так как обездвижение
способствует
развитию
тромбозов), ЛФК, соблюдение гигиены
тела, санацию очагов инфекции. При
выраженном отечном синдроме показан постельный режим, соблюдение
которого способствует возрастанию
диуреза, возврату жидкости из интерстициального пространства в плазму
(так как в горизонтальном положении
снижаются секреция альдостерона и
гидростатическое давление в сосудах
ног) и уменьшению отеков.
Этиологическое лечение. В ряде
случаев устранение этиологического фактора приводит к значительному
уменьшению проявлений нефротического синдрома и даже его обратному
развитию (например, удаление очага
инфекции или тщательная его сана-
Лекція
ция, удаление опухоли, прекращение
интоксикации тяжелыми металлами,
лекарственными средствами и т.д.).
Однако этиологическая терапия далеко не всегда возможна или нередко
малоэффективна.
Лечебное питание. Больному назначается диета №7. Количество соли
ограничивается до 3 г в сутки, при выраженных отеках — до 0,5 г/сут. или
даже исключается полностью, для питья используется дистиллированная
вода. При длительном существовании
нефротического синдрома употребление поваренной соли с пищей можно
периодически увеличивать, особенно
при использовании диуретиков, регулируя количество употребляемой соли
в зависимости от величины диуреза,
выраженности протеинурии и отеков.
При развитии ХПН и уменьшении отеков следует увеличивать количество
принимаемой соли, так как дефицит
соли может усугубить почечную недостаточность.
Для улучшения вкусовых качеств
бессолевой диеты №7 можно рекомендовать употребление санасола (за исключением ХПН с гиперкалиемией), а
также использование свежих овощей
и фруктов. Целесообразно включение
в диету блюд из богатого фосфолипидами овса. Рекомендуется употребление растительного масла, морских
продуктов (морская рыба, креветки,
морская капуста), чеснока, так как
они снижают агрегацию тромбоцитов,
повышают фибринолитическую активность крови
Особое внимание стоит уделить
количеству белка в диете. В течение
многих лет больным с нефротическим
синдромом рекомендовали диету с
высоким содержанием белка в расчете на увеличение синтеза альбумина
в печени и повышение его уровня в
крови. Однако в последние годы установлено увеличение протеинурии при
назначении высокобелковой диеты
(М.А. Самсонов, 1980; Kaysen, 1986),
что приводит к снижению содержания
альбумина в крови. При употреблении низкобелковой диеты, несмотря
на более низкий синтез альбумина,
концентрация его возрастала вследствие значительного снижения альбуминурии. Тем не менее, малобелковая
диета при длительном применении
может привести к белковому голоданию. В настоящее время рекомендуется применение диеты, содержащей
1 г/кг белков высокой биологической
ценности (И.Е. Тареева и др., 1994).
Если на фоне такой диеты все же развиваются явления белкового истощения и выраженная гипоальбуминемия,
можно применить НПВС, снижающие
протеинурию. Однако антипротеинурическое действие их проявляется
только в период приема, после отмены этих средств протеинурия вновь
возрастает.
Поскольку
при
нефротическом
синдроме имеются выраженные нарушения липидного обмена, для
снижения гиперлипидемии рекомендуется фруктово-овощная или гиполипидемическая диета с содержанием
жиров в количестве, обеспечивающем менее 30% общей калорийности
диеты, высоким соотношением полиненасыщенных и насыщенных кислот,
содержанием линолевой кислоты, обеспечивающим не менее 10% общей
калорийности пищи, и низким содержанием холестерина (менее 200 мг/сут.)
(G.D. Amico, 1991). В качестве гиполипидемической диеты можно использовать диету №7, уменьшив количество
жиров до величин, указанных выше,
и используя преимущественно растительные жиры. Гиполипидемическая диета приводит к значительному
улучшению показателей липидного
обмена и уменьшению альбуминурии.
Снижение протеинурии на фоне гиполипидемической диеты объясняется
изменениями в системе почечной гемодинамики в ответ на избыточное
поступление в организм источников
синтеза почечных простагландинов —
ненасыщенных жирных кислот, линолевой кислоты. В последние годы на
фоне гиполипидемической диеты стали применять статины, блокирующие
синтез холестерина и липопротеинов
низкой плотности.
Объем жидкости, выпитой за сутки,
не должен превышать объем диуреза
более чем на 200–300 мл.
Патогенетическое лечение. В
связи с тем, что в основе нефротического синдрома лежит иммуновоспалительный механизм, следует применять
методы лечения, которые способны
оказать на него влияние. К патогенетическому лечению относятся: лечение
глюкокортикоидами,
цитостатиками,
антикоагулянтами и антиагрегантами,
НПВС, 4-компонентная терапия, плазмаферез, гемосорбция.
Глюкокортикоидная терапия
Глюкокортикоиды — преднизолон
(медопред, преднизол, преднизолон)
и метилпреднизолон (метипред) — являются первыми препаратами выбо-
•
Докази та досвід
•
ра при иммуносупрессивном лечении.
Эти препараты влияют на перераспределение иммунокомпетентных и
воспалительных клеток, препятствуя
их поступлению в очаг воспаления,
подавляют их чувствительность к медиаторам воспаления, угнетают секрецию таких провоспалительных цитокинов, как ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6.
Глюкокортикоиды запускают процессы
глюконеогенеза, способствуя включению антител в углеводный обмен и тем
самым снижая их количество, тонизируют капиллярную стенку и снижают
гиперемию за счет активации и набухания перицитов.
Глюкокортикоидная терапия наиболее показана при липоидном нефрозе, НС при остром гломерулонефрите,
нефротической форме хронического
гломерулонефрита (при длительности
заболевания не более 2 лет), НС лекарственного генеза и при системной
красной волчанке.
Данная терапия неэффективна и не
показана больным с НС при диабетическом гломерулосклерозе, опухолях
почек, туберкулезе, амилоидозе почек,
при смешанной форме хронического
гломерулонефрита и в случае развития
ХПН. Недостаточно эффективны глюкокортикоиды при НС у больных геморрагическим васкулитом, узелковым
периартериитом.
При тяжелом НС, особенно у больных с подострым гломерулонефритом,
СКВ, используется метод пульс-терапии
метилпреднизолоном. Данная методика приводит к угнетению образования ДНК-антител, приостановлению
образования иммунных комплексов,
уменьшению их массы и способствует
их выходу из субэндотелиальных слоев
гломерулярной базельной мембраны,
повышению клубочковой фильтрацию
и почечного кровотока.
В клинической практике применяются три режима глюкокортикоидной
терапии:
1. Постоянный пероральный прием преднизолона в дозе 1—2 мг/кг
(однако, обычно не более 80 мг/сут.).
Назначается в начале лечения для
достижения ремиссии в течение 4—6
недель; в случаях отсутствия полного
эффекта — постепенное снижение до
15 мг/сут. и продолжение лечения на
1—2 мес.
2. Альтернирующий режим приема
преднизолона используется при переходе на поддерживающую терапию.
Заключается в приеме суточной дозы
преднизолона через день, что позво-
ляет при сохранении клинического эффекта значительно снизить побочные
явления. Обычно назначается 1,5 мг/кг
преднизолона в течение 48 ч. на 6 нед.,
с последующим постепенным снижением дозы в течение нескольких месяцев.
Также существует вариант альтернирующего режима с приемом преднизолона ежедневно в течение 3 дней, затем
3–4 дня перерыва. По эффективности
оба режима альтернирующего приема
примерно одинаковы.
3. Пульс-терапия метилпреднизолоном используется для достижения
очень высоких концентраций глюкокортикоидов в плазме. Заключается
во внутривенном капельном введении
в течение 20–40 мин. около 30 мг/кг
метилпреднизолона (не более 1 г на
пульс) обычно в течение 3 дней с последующим продолжением курса лечения обычными дозами преднизолона.
Количество введений, а также разовая
и суммарная доза определяются избранной схемой терапии данной патологии.
Следует помнить, что при лечении
глюкокортикоидами могут наблюдаться
побочные эффекты (бессонница, эйфория, психоз, повышение аппетита, отеки, ожирение, миопатия, стрии, атрофия кожи, гирсутизм, акне, остеопороз,
катаракта, повышение АД, стероидный
диабет, адреналовый криз — острая
надпочечниковая недостаточность при
резкой отмене препарата), которые, в
большинстве своем, носят дозозависимый характер.
В зависимости от ответа на гормональную терапию выделяют гормоночувствительный
и
гормонорезистентный НС. При первичном
нефротическом НС, в основе которого лежат минимальные изменения
в гломерулах, организм пациента в
абсолютном большинстве случаев (до
90%) хорошо отвечает на терапию
преднизолоном (развивается полная
клинико-лабораторная ремиссия). У
взрослых при применении высоких
доз преднизолона (1 мг/кг/сут.) в течение не менее 4 месяцев при отсутствии ремиссии больной может быть
признан гормонорезистентным.
Резистентность к глюкокортикоидной терапии или частичная ремиссия
(неполная резистентность или чувствительность) заставляет предположить иные, не минимальные, изменения в гломерулярном аппарате при
первичном гломерулонефрите, либо
вторичный характер поражения почек.
№ 5 (51)/2008
Лекція
27
№ 5 (51)/2008
•
28
В зависимости от результатов лечения глюкокортикоидами НС можно подразделить на следующие формы:
1. Первично-чувствительный: ремиссия в течение 4–8 недель
• нерецидивирующий
• редко рецидивирующий (<2 рецидивов в 6 мес.)
• часто рецидивирующий (>2 рецидивов в 6 мес.)
• стероидзависимый (рецидивы на
снижении дозы или в течение 2
недель после отмены преднизолона)
потеря
• вторично-резистентный:
чувствительности к преднизолону
при рецидивах НС
2. Первично-резистентный: отсутствие эффекта от преднизолона в течение 8 недель
• поздне-чувствительный (ремиссия
в сроки более 8 недель от начала
лечения преднизолоном)
• постоянно-резистентный (отсутствие эффекта от первого и последующего курсов лечения преднизолоном).
Критерии выявления стероидорезистентности: отсутствие ремиссии НС
после лечения преднизолоном в полной дозе 2 мг/кг или 60 мг/м2 в течение
8 нед. или отсутствие ремиссии НС после лечения преднизолоном в полной
дозе в течение 6 нед. и трех «пульсов»
метилпреднизолоном.
Лечение цитостатиками
Цитостатики назначают больным с
НС при наличии противопоказаний к
глюкокортикоидной терапии или отсутствии эффекта от нее. Эти препараты
эффективны при НС на почве узелкового периартериита, синдрома Вегенера.
Они показаны также при смешанной
форме хронического гломерулонефрита, НС, обусловленном СКВ, синдромом
Гудпасчера, подострым гломерулонефритом.
Цитостатики противопоказаны при
ХПН без признаков активности, при нефропатии беременных, при синдроме
панцитопении, лейкопении, тромбоцитопении, при наличии инфекционных
заболеваний.
Применяются
алкилирующие
агенты:
циклофосфамид
(циклофосфан, цитоксан) и хлорамбуцил
(хлорбутин, лейкеран). Эти препараты нарушают деление клеток за
счет связывания с нуклеиновыми
кислотами ядерной ДНК. Поступают
в организм в неактивном состоянии,
активизируются в печени. Действуют
неизбирательно на все делящиеся
Докази та досвід
•
клетки (неселективные иммуносупрессанты).
Циклофосфамид назначается внутрь
или в виде пульс-терапии.
Внутрь препарат назначают из расчета 2,0–2,5 мг/кг/сут. на 8–12 нед.
при лечении гормонозависимого или
часто рецидивирующего НС на фоне
постепенного снижения дозы альтернирующего режима преднизолона, а
также при гормонорезистентности.
При тяжелом и упорном течении НС,
особенно у больных СКВ, подострым
(злокачественным) гломерулонефритом, применяется пульс-терапия циклофосфамидом. Данный вид терапии
проводится на фоне альтернирующего
курса преднизолоном при гормонозависимом и гормонорезистентном НС из
расчета 12—17 мг/кг внутривенно капельно. Количество введений и временной интервал между ними зависят
от выбранной схемы терапии. Существует и другой вариант — 1 введение
1 раз в месяц в течение 6—12 мес.,
в
кумулятивной
дозе
не
выше
250 мг/кг.
Хлорамбуцил принимают перорально в дозе 0,15–0,2 мг/кг/сут. в
течение 8–10 нед. для лечения гормонозависимого и часто рецидивирующего НС, реже при гормонорезистентном НС, на фоне альтернирующего
курса преднизолоном с постепенным
снижением.
Антиметаболиты (азатиоприн и метотрексат) в настоящее время при лечении НС используются редко.
При лечении цитостатиками возможно развитие побочных эффектов:
при применении циклофосфана — тошнота, рвота, лейкопения, геморрагический цистит, недостаточность гонад;
хлорбутина — легочный фиброз, дерматит, судороги, гепатопатия, лейкопения.
Для лечения НС также используют
селективные иммунодепрессанты.
Циклоспорин А (сандимун неорал,
консупрен, биорал, экорал) является
в настоящее время основным иммуносупрессором, используемым при трансплантации органов. Препарат подавляет продукцию ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, g-ИФ
активность (CD4+)Т-хелперов в момент
представления антигена, пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов.
На развившийся антительный ответ не
влияет.
Применяется при гормонозависимом и часто рецидивирующем НС,
у больных с чувствительностью к
глюкокортикоидам эффективен в 95%
Лекція
случаев. Начальная доза обычно составляет 5–6 мг/кг. Дальнейшая доза
определяется переносимостью препарата и концентрацией в крови (не
выше 80–150 нг/мл). Перед назначением циклоспорина А необходимо проведение биопсии почки, через
1–1,5 года терапии циклоспорином А
проводится повторная биопсия (из-за
нефротоксического эффекта и склерозирующего влияния на канальцы и
интерстиций). Необходим постоянный
контроль уровня креатинина крови и
концентрации препарата. При передозировке возможно развитие побочных
явлений: гипертрихоза, гипертрофического гингивита, диспепсии, лимфопролиферативных заболеваний, гипертензии, нарушений функции почек
и печени. При сочетании с глюкокортикоидами доза циклоспорина может
быть уменьшена.
Мофетила
микофенолат
(селсепт) — новый селективный иммуносупрессант, который ингибирует инозинмонофосфатдегидрогеназу, истощает
запасы гуанозиновых нуклеотидов в
клетках. Селективно ингибирует пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, образование цитотоксических Т-лимфоцитов и продукцию антител. В
настоящее время только начал применяться в детской нефрологии для
лечения гормонозависимых и гормонорезистентных вариантов НС, однако первые результаты оцениваются
как положительные.
Такролимус (FK-506) — новый селективный иммуносупрессант, как и
селсепт, использующийся в трансплантологии. Сходен по механизмам действия с циклоспорином А. Подавляет
Т-хелперы, продукцию (или высвобождение) ФНО-α и ИЛ-1. Пока не получил
широкого применения, используется
преимущественно при НС на фоне гломерулонефрита.
Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков позволяет
уменьшить дозу препаратов и выраженность побочных эффектов.
Лечение гепарином и антиагрегантами
Гепарин и антиагреганты применяют в комплексной терапии НС при отсутствии известных противопоказаний
к антикоагулянтам и антиагрегантам
(язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагические
диатезы). Гепарин и антиагреганты
наиболее показаны прежде всего при
НС на почве различных вариантов
гломерулонефрита, СКВ, системных
васкулитов с выраженным отечным
синдромом и олигоанурией, так как
клинический эффект гепарина проявляется прежде всего в увеличении
диуреза.
Хороший результат дает применение трентала, агапурина, компламина, улучшающих внутрипочечную
гемодинамику. Полезно начинать лечение этими препаратами в стационаре с их в/в введения, переходя затем на пероральный прием. Однако
необходимо помнить о возможности
развития феномена «обкрадывания»
у пациентов с ИБС и атеросклеротическими поражениями сосудов головного мозга.
Применение НПВС
НПВС в качестве патогенетического средства при НС малоэффективны.
Они обычно применяются в качестве
вспомогательной или поддерживающей терапии либо при отсутствии
возможностей
проводить
терапию
перечисленными выше средствами
патогенетической терапии. Учитывая
отрицательное влияние на функциональное состояние почек, НПВС в лечении НС в настоящее время применяются редко.
4-компонентная терапия
4-компонентная терапия (одновременное назначение преднизолона,
цитостатиков, гепарина, курантила)
применяется при наиболее тяжелых
формах НС.
Плазмаферез и гемосорбция
В современной нефрологической
практике широко применяют методы
экстракорпоральной гемокоррекции.
Плазмаферез и гемосорбция используются в комплексной терапии НС при
упорном, тяжелом его течении и отсутствии эффекта от других методов и
средств патогенетической терапии. В
основном применяется неселективный
плазмофорез в вариантах иммунокорригирующего и реокорригирующего
плазмофореза, а также плазмообмен,
в том числе — экстракорпорально модифицированной аутоплазмой (ЭМАП).
Механизмы действия плазмофореза и
ЭМАП при НС сводятся к механическому удалению из организма факторов
иммунного воспаления (механическая
иммуносупрессия),
фибронектина,
мочевой кислоты, реологической коррекции, нормализации показателей
липидного обмена и детоксикации
при явлениях хронической почечной
недостаточности.
Положительное влияние экстракорпоральной гемокоррекции на функции
•
Докази та досвід
•
почек проявляется в возрастании показателей клубочковой фильтрации,
тенденции к росту канальцевой реабсорбции и удельного веса мочи. Значительно и достоверно снижается суточная протеинурия. Клинический эффект
курсов гемокоррекции сохраняется от
1 до 6 месяцев после проведенного лечения.
Снижение протеинурии. Для снижения протеинурии наряду с патогенетическими методами лечения необходимы:
• обеспечение оптимального содержания белка в диете;
• ограничение содержания липидов
в диете;
• использование ингибиторов АПФ;
• назначение статинов.
Механизм гипопротеинурического
действия ингибиторов АПФ окончательно не установлен, возможно, протеинурия снижается за счет расширения
эфферентной артериолы и снижения
внутриклубочкового давления.
Коррекция нарушений белкового обмена увеличивает эффективность диуретической терапии, улучшает функциональное состояние печени
и других органов. В целях улучшения
состояния белкового обмена рекомендуются:
• применение средств, уменьшающих протеинурию (см. выше);
• внутривенное капельное введение 100–150 мл 20% раствора
альбумина 1 раз в 2–3 дня, курс
лечения — 5–6 вливаний; однако
необходимо учитывать, что эффект альбумина кратковременен;
• при отсутствии противопоказаний — лечение анаболическими
стероидными препаратами (1 мл
ретаболила внутримышечно 1 раз
в неделю, 4–5 инъекций на курс
лечения).
Диуретическая терапия. Лечение мочегонными средствами при НС
следует проводить осторожно, так
как форсированный диурез может
вызвать гиповолемический коллапс.
При гиповолемическом варианте нефротического синдрома диуретики
противопоказаны. При отсутствии гиповолемии показаниями к назначению
диуретиков являются (И.Е. Тареева и
др., 1994):
• нарушение функции дыхания;
• нарушение функции кровообращения;
• выраженный отечный синдром,
нарушающий физическую активность больного;
• выраженные трофические изменения кожи, вызванные массивными отеками;
• постоянный психоэмоциональный
стресс вследствие массивных отеков.
Лечение отеков можно начинать с
назначения тиазидовых диуретиков в
следующих дозах: гипотиазид — 25–
100 мг в день, бринальдикс — 20–60
мг в день, гигротон — 25–100 мг в день
(дозы постепенно увеличивают при отсутствии эффекта, при этом необходим
контроль за АД и возможными симптомами гипокалиемии).
При отсутствии эффекта от применения тиазидовых диуретиков переходят к лечению более мощными петлевыми диуретиками: фуросемидом,
этакриновой кислотой, буметанидом.
Фуросемид назначается внутрь в начальной дозе 20–40 мг, максимальная
доза фуросемида — 400–600 мг. При
отсутствии эффекта от перорального
приема фуросемида препарат вводят
внутривенно в суточной дозе от 20 до
1200 мг (в зависимости от выраженности отечного синдрома). Фуросемид
повышает клубочковую фильтрацию,
поэтому является препаратом выбора
при ХПН. Урегит (этакриновая кислота) применяется в суточной дозе от 50
до 200 мг. Фуросемид и урегит можно
комбинировать с тиазидовыми диуретиками, при этом мочегонный эффект
возрастает.
При необходимости тиазидовые
и петлевые диуретики можно сочетать с калийсберегающими диуретиками — антагонистами альдостерона
(при отсутствии ХПН с гиперкалиемией): верошпироном (альдактоном) в
суточной дозе от 50 до 200—300 мг,
триамтереном в суточной дозе от 50
до 300 мг.
Действие мочегонных препаратов
усиливается под влиянием эуфиллина
(введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 20 мл изотонического раствора
натрия хлорида через 30 мин. после
введения фуросемида или приема его
внутрь).
При лечении небольших отеков могут быть эффективны мочегонные травы.
Однако отеки могут быть резистентны к терапии диуретиками. Существует ряд причин такого состояния
(Г.А. Глезер,1994):
• продолжающееся высокое потребление жидкости и соли;
• уменьшение объема циркулирующей крови вследствие длитель-
№ 5 (51)/2008
Лекція
29
№ 5 (51)/2008
•
30
ного ограничения потребления
поваренной соли, длительного
применения диуретиков, экстраренальных потерь жидкости, тяжелой гипоальбуминемии;
• наличие сопутствующих заболеваний или осложнений: ХПН,
артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения,
цирроза печени;
• использование неадекватно низких доз диуретиков или их неадекватных комбинаций.
Очень важными причинами рефрактерности являются гипоальбуминемия,
снижение
коллоидно-осмотического
давления крови, уменьшение объема
циркулирующей крови. Так как резистентность к салуретикам может быть
связана с выраженной гиповолемией,
их действие потенцируют осмотическими диуретиками. В частности, хороший
диуретический эффект наблюдается
при внутривенном капельном введении
в течение 4 ч. 200 мл 20% раствора полиглюкина в сочетании с лазиксом (80–
120 мг), гепарином (5000–10000 ЕД) и
преднизолоном (до 20–30 мг). В связи
с выраженной проницаемостью гломерулярных мембран для белка менее
эффективен 10–20% раствор альбумина. Для увеличения ОЦК применяется
внутривенное капельное введение полиглюкина, раствора маннитола. Гипоальбуминемия устраняется внутривенным капельным введением 100–150 мл
20% раствора альбумина. Применение
этих средств способствует увеличению
диуреза и уменьшению отеков. При необходимости назначают диуретические
препараты не позднее чем через 2 ч.
после окончания введения средств,
увеличивающих ОЦК.
В ряде случаев для лечения выраженных отеков применяется методика
водной иммерсии. Больного помещают
на 2–4 ч. в сидячую ванну или бассейн, наполненный водой температуры 34°С. Подводное погружение вызывает перераспределение жидкости
в организме с увеличением объема
циркулирующей крови, что стимулирует выброс предсердного натрийуретического фактора с последующим
развитием натрийуретического и диуретического эффекта.
При лечении рефракторных отеков
применяется также метод ультрафильтрации, позволяющий удалить из крови избыток воды.
Докази та досвід
•
При НС у больных с амилоидозом наряду с диуретической терапией используют колхицин (начинают с
0,6 мг/сут., увеличивая дозу до
1,8 мг/сут.)
Лечение нефротического криза
включает:
• повышение осмотического давления плазмы крови (внутривенное
капельное введение реополиглюкина до 400–800 мл в сутки,
150–200 мл 20% раствора альбумина);
• внутривенное введение 90–120 мг
преднизолона
через
каждые
3—4 ч.;
• внутривенное введение гепарина
по 10 000 ЕД 4 раза в день;
• лечение антибиотиками;
• внутривенное капельное введение 40 000 ЕД контрикала или
трасилола в 5% раствора глюкозы
в качестве ингибиторов кининовой системы.
Помимо плазмозамещающей терапии, применяют антикининовые (пармидин в дозе 2 г/сут.), антигистаминные лекарственные препараты.
Получены первые данные о клинической эффективности у больных с НС
мембранотропных препаратов — задитена и интала, относящихся к группе блокаторов кальциевых каналов,
а также мембраностабилизатора из
группы дифосфонатов — димефосфона. Наибольший положительный эффект применения интала и задитена
наблюдался у больных с сохраненной
чувствительностью к глюкокортикостероидам, что позволяло уменьшить
дозировки или полностью отменить
последние. Механизм действия связывается с блокадой продукции и секреции Ig E, влиянием на иммунологические реакции гиперчувствительности
немедленного типа. Эффектами димефосфона считают стабилизацию
клеточных мембран Т-лимфоцитов,
влияние на их метаболическую активность, изменение нарушенного соотношения различных субпопуляций
лимфоцитов.
В последние годы продемонстрирована
эффективность
применения рекомбинантного альфа2интерферона у больных НС на фоне
хронического гломерулонефрита. На
фоне терапии показана нормализация общего числа Т-лимфоцитов,
увеличение фракции Т-супрессоров,
Лекція
нарастание показателей клубочковой
фильтрации и снижение уровня суточной протеинурии. Целесообразность
использования
интерферона
подтверждают данные о наличии у него
противовирусного, мембраностабилизирующего, антипролиферативного и
медиаторного действия.
Таким образом, иммуносупрессивная терапия служит основой патогенетического лечения идиопатического нефротического синдрома.
Помимо иммуносупрессивной терапии, не меньшее значение имеют диетические и режимные мероприятия,
санация очагов хронической инфекции, лечение интеркурентных заболеваний, элиминация аллергенов и
др. И все же, своевременное назначение, адекватная доза и длительность терапии глюкокортикоидами,
которые можно считать основными
условиями достижения ремиссии,
благоприятно влияют на прогноз заболевания.
Прогноз
Зависит от многих факторов, но
прежде всего — от клинической формы синдрома, характера основного
заболевания и адекватности проводимой терапии. При тяжелом течении НС
прогноз для жизни часто неблагоприятен. Смертельный исход может наступить вследствие прогрессирования почечной недостаточности (острой или
хронической), нефротического криза,
развития инфекционного осложнения
(пневмония, эмпиема плевры, сепсис,
апостематозный нефрит), тромбоэмболии, агранулоцитоза, желудочнокишечных кровотечений и др. При
правильном лечении глюкокортикоидами и цитостатиками НС у детей, обусловленный гломерулонефритом с минимальными изменениями гломерул,
имеет благоприятный прогноз (известны ремиссии продолжительностью более 20 лет).
К
маркерам
неблагоприятного
прогноза при НС относят персистирующее течение, очень высокую протеинурию, сочетание с артериальной
гипертонией,
быстрое
появление
признаков почечной недостаточности.
Список литературы
находится в редакции