АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ... 557 УЗЛОВАЯ ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ...
557
УЗЛОВАЯ ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Причины узловой тиреоидной патологии
• Доброкачественный узловой зоб;
• Хронический лимфоцитарный тиреоидит;
• Простая или геморрагическая киста;
• Фолликулярная аденома;
• Подострый тиреоидит;
• Папиллярная карцинома;
• Фолликулярная карцинома;
• Гюртлеклеточная карцинома;
• Низкодифференцированная карцинома;
• Медуллярная карцинома;
• Анапластическая карцинома;
• Первично тиреоидная лимфома;
• Саркома, тератома и другие опухоли;
• Метастазы опухолей.
УЗ-признаки малигнизации узла
• Солидный, гипоэхогенный
• Неровные края
• Наличие микрокальцинатов
• Усиленная или хаотичная васкуляризация
• При оценке размеров узла – высота преобладает над шириной
• Экстракапсулярный рост
• При наличии 2 и более перечисленных признаков, риск рака ЩЖ возрастает до 90%
• Микрокальцинаты – высокоспецифичные предикторы папиллярной карциномы.
• Важный признак малигнизации – усиленный или хаотичный кровоток внутри узла.
• При многоузловом зобе более важно обращать внимание на узлы с признаками малигнизации, чем выделять доминантный узел
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) рекомендована:
– При наличии плотных, гипоэхогенных узлов, и узлов диаметром более 10 мм.
– При любом размере узла, если получены данные позволяющие заподозрить экстракапсулярный рост или метастатический процесс в шейных лимфоузлах.
– При любом размере узла, при наличии в анамнезе облучения головы и шеи, папиллярного,
фолликулярного рака или МЭН-2 у родственников первой линии родства, предыдущего оперативного вмешательства по поводу рака ЩЖ.
– При любом размере узла, при наличии повышенного уровня кальцитонина, при исключении
других причин для его повышения.
– При диаметре узла менее 10 мм, при наличии УЗИ – признаков его злокачественности (неровные контуры, неправильная форма, наличие кальцинатов, интранодулярный и хаотичный кровоток). Два и более признака увеличивают риск рака ЩЖ.
Образец считается «диагностическим», если он содержит минимум 6 групп хорошо представленных эпителиальных клеток щитовидной железы, состоящих как минимум из 10 клеток
каждая.
Цитологические диагнозы разделяют на 5 классов:
Класс 1 Недиагностический результат (неадекватный или неудовлетворительный) материал
с несколькими фолликулярными клетками или вообще без них.
Класс 2 Доброкачественный (негативный в отношении рака) результат: группа включает коллоидный зоб, тиреоидит Хашимото или гранулематозный тиреоидит, кисты.
Класс 3 Клеточные повреждения: клеточные образцы, включающие фолликулярную неоплазию, опухоли из клеток Гюртля, фолликулярный вариант папиллярного рака ЩЖ.
В центрах, где есть цитологии – тироидологи, фолликулярная цитология в дальнейшем может быть подразделена на «атипию неопределенной важности» и «фоллику-
tabl_endo.indd 557
11.01.2013 11:07:24
558
АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ...
лярную неоплазию». Это позволяет выделить 2 цитологические группы с разным
риском малигнизации, но с одинаковыми показаниями для операции.
Класс 4 Подозрительный результат: исследование позволяет предположить злокачественное
поражение, но нет четких и полных диагностических критериев.
Класс 5 Злокачественный (позитивный) результат: установлены злокачественные характеристики опухоли или метастазы рака в ЩЖ.
Лабораторные исследования
Тестом первого уровня является определение сывороточного тиреотропного гормона (TТГ).
При выявлении сниженного уровня ТТГ показано определение уровней свободных тироксина
(св.Т4) и трийодтиронина (св.Т3), что позволит провести дифференциальный диагноз между
гипертиреозом и центральным гипотиреозом.
В случае, если TТГ повышен проводится определение св.Т4 и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО).
Антитела к тиреоглобулину необходимо определять у пациента с УЗ и клиническими признаками хронического лимфоцитарного тиреоидита при нормальном уровне АТ-ТПО (при повышении уровня АТ ТПО диагноз верифицируется без исследования антител к тиреоглобулину.
Антитела к рецептору TТГ рекомендуется исследовать только у пациентов со сниженным
уровнем ТТГ.
Определение кальцитонина обязательно при отягощенном семейном анамнезе, при подозрении на медуллярный рак ЩЖ или МЭН-2.
Определение сывороточного кальция, паратгормона показано при подозрении на наличие аденомы паращитовидной железы по данным УЗИ.
Сцинтиграфия ЩЖ показана при снижении уровня TТГ ниже нормальных значений, а также
с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба. В йоддефицитных регионах сцинтиграфия ЩЖ проводится даже при нормальном уровне TТГ. Для
проведения сцинтиграфии ЩЖ используется 123I и 99mTcO4.
Рекомендации по наблюдению и лечению пациентов
определяют дифференцированную тактику,
в зависимости от выявленных результатов (см. алгоритм):
• При неинформативном аспирате необходимо повторить ТАБ под контролем УЗ.
• При получении многократных неинформативных аспиратов из солидных узлов, рекомендовано хирургическое лечение.
• При доброкачественных узловых образованиях (негативных) по данным ТАБ рекомендуется
тактика, приведенная ниже.
Тактика ведения при доброкачественных узловых образованиях
по данным ТАБ
• повторить УЗИ ЩЖ и определение уровня TТГ через 6-18 месяцев;
• рутинное проведение повторной ТАБ через 6-18 месяцев даже при отсутствии динамики
в клинической картине и при УЗИ исследовании;
• немедленное повторение ТАБ при негативной динамике, появлении «подозрительных» УЗ
признаков или росте узла более 50% от прежнего объема.
tabl_endo.indd 558
11.01.2013 11:07:24
АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ...
559
Алгоритм диагностики и врачебной тактики у пациентов
с пальпируемыми узлами щитовидной железы
Анамнез (2)
физикальный осмотр (2)
УЗИ щитовидной железы с оценкой
риска малигнизации (3)
Узел D < 1 см без
подозрительных
клинических и УЗИ
критериев
TТГ + Т4св
Кальцитонин ? (5)
Узел D > 1 см или
< 1 см при отягощенном
анамнезе или УЗИ
признаках
Низкий TТГ или
многоузловой зоб
в йоддефицитном
регионе
TТГ норма
Подозрение на рак
по клиническим
и УЗИ критериям
(3 и 2)
Перейти к пункту 4 и 7
Нет
Нормальнофункционирующий
или «холодный» узел
на сцинтиграфии
Да
ТАБ (4)
Доброкачественное
новообразование
Фолликулярная неоплазия
Подозрение на рак
Злокачественное новообразование
Хирургическое
лечение (7)
Для лечения узлового зоба терапия левотироксином не показана. Не показана терапия левотироксином и для профилактики рецидива узлового зоба после лобэктомии при нормальном
уровне TТГ.
Назначение левотироксина и препаратов йода может быть рекомендовано молодым пациентам
с небольшими узловыми образованиями, без признаков тироидной автономии.
Необходимо избегать назначения препаратов левотироксина у пациентов:
• с большими узлами ЩЖ и длительным анамнезом узлового зоба
• у пациентов с низко нормальным уровнем ТТГ
• старше 60 лет
• у женщин в постменопаузе
• у пациентов с остеопорозом, сердечно-сосудистыми и другими соматическими
заболеваниями.
Хирургическое лечение узлового зоба
Показания к хирургическому лечению при доброкачественных узлах:
– компрессионный синдром;
– значительное увеличение размера узлового образования;
– подозрительные УЗИ признаки;
– косметический дефект.
Рекомендации по определению объема хирургического вмешательства.
• При солитарном узловом образовании рекомендована лобэктомия с удалением перешейка.
• Если пациенту в дальнейшем будет показана тотальная тиреоидэктомия, то технически ее
легче выполнить, если перешеек удален.
• При многоузловом зобе показана тотальная или субтотальная тиреоидэктомия.
tabl_endo.indd 559
11.01.2013 11:07:24