Диссертация Волкова М. И. - Российский онкологический
реклама
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ИМЕНИ Н.Н. БЛОХИНА» На правах рукописи ВОЛКОВА МАРИЯ ИГОРЕВНА СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗОВАННЫМ И МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ПОЧКИ 14.01.12 – онкология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: Профессор, доктор медицинских наук Матвеев В.Б. Москва - 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ 5 ГЛАВА 1. Радикальная нефрэктомия при клинически локализованном раке почки 18 1.1 Обзор литературы 18 1.2 Материал 28 1.2.1 Характеристика пациентов 28 1.2.2 Лечение 31 1.3 Результаты радикальной нефрэктомии при клинически локализованном раке 35 почки 1.3.1 Непосредственные результаты радикальной нефрэктомии при клинически 35 локализованном раке почки 1.3.2 Результаты гистологического исследования после радикальной нефрэктомии 40 при клинически локализованном раке почки 1.3.3 Рецидивы клинически локализованного рака почки после радикальной 42 нефрэктомии и тактика их лечения 1.3.4 Выживаемость больных клинически локализованным раком почки после 45 радикальной нефрэктомии 1.3.5 Функциональные результаты радикальной нефрэктомии при клинически 48 локализованном раке почки 1.3.6 Качество жизни больных клинически локализованным раком почки после 57 радикальной нефрэктомии 1.4 Дискуссия 62 ГЛАВА 2. Резекция почки при клинически локализованном раке 85 2.1 Обзор литературы 85 2.2 Материал 101 2.2.1 Характеристика пациентов 101 2.2.2 Лечение 106 2.3 Результаты резекции почки при клинически локализованных опухолях 112 почечной паренхимы 2.3.1 Непосредственные результаты резекции почки при клинически 112 локализованных опухолях почечной паренхимы 2.3.2 Результаты гистологического исследования после резекции почки при клинически локализованных опухолях почечной паренхимы 117 3 Стр. 2.3.3 Рецидивы клинически локализованного почечно-клеточного рака после 121 резекции почки и тактика их лечения 2.3.4 Выживаемость больных клинически локализованным почечно-клеточным 123 раком после резекции почки 2.3.5 Функциональные результаты резекции почки при клинически 126 локализованных опухолях почечной паренхимы 2.3.6 Качество жизни больных, подвергнутых резекции почки при клинически 137 локализованных опухолях почечной паренхимы 2.4 Дискуссия 143 ГЛАВА 3. Сравнительный анализ результатов радикальной нефрэктомии и резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой 158 3.1 Обзор литературы 158 3.2 Материал 165 3.3 Результаты 170 3.3.1 Сравнительный анализ непосредственных результатов радикальной нефрэктомии и резекции почки при клинически локализованном почечноклеточном раке 170 3.3.2 Сравнительный анализ частоты рецидивов клинически локализованного почечно-клеточного рака после радикальной нефрэктомии и резекции почки 174 3.3.3 Сравнительный анализ выживаемости больных клинически локализованным почечно-клеточным раком после радикальной нефрэктомии и резекции почки 3.3.4 Сравнительный анализ функциональных результатов 175 радикальной нефрэктомии и резекции почки при клинически локализованном почечноклеточном раке 182 3.3.5 Сравнительный анализ качества жизни после радикальной нефрэктомии и 3.4 резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке 187 Дискуссия 191 ГЛАВА 4. Хирургическое лечение местно-распространенного рака почки без опухолевой венозной инвазии 200 4.1 Обзор литературы 200 4.2 Материал 210 4.2.1 Характеристика больных 210 4.2.2 Лечение 212 4 Стр. 4.3 Результаты хирургического лечения местно-распространенного рака почки без опухолевой венозной инвазии 4.3.1 Непосредственные результаты 218 хирургического лечения местно- распространенного рака почки без опухолевой венозной инвазии 218 4.3.2 Результаты гистологического исследования после хирургического лечения местно-распространенного рака почки без опухолевой венозной инвазии 224 4.3.3 Рецидивы местно-распространенного рака почки без опухолевой венозной инвазии после хирургического лечения 4.3.4 Выживаемость 4.4 больных местно-распространенным 228 раком почки без опухолевой венозной инвазии, подвергнутых хирургическому лечению 229 Дискуссия 238 ГЛАВА 5. Хирургическое лечение рака почки, осложненного опухолевой венозной инвазией 246 5.1 Обзор литературы 246 5.2 Материал 261 5.2.1 Характеристика больных 261 5.2.2 Лечение 265 5.3 Результаты хирургического лечения рака почки, осложненногоопухолевой венозной инвазией 5.3.1 Непосредственные результаты нефрэктомии, тромбэктомии 283 283 5.3.2 Результаты гистологического исследования после хирургического лечения рака почки, осложненного опухолевой венозной инвазией 296 5.3.3 Рецидивы рака почки, осложненного опухолевой венозной инвазией, после нефрэктомии, тромбэктомии 299 5.3.4 Выживаемость больных раком почки, осложненным опухолевой венозной 5.4 инвазией, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии 301 Дискуссия 312 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 330 ВЫВОДЫ 372 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 375 ПРИЛОЖЕНИЯ 379 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 382 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 384 5 ВВЕДЕНИЕ В течение последнего десятилетия стратегические подходы к хирургическому лечению локализованного и местно-распространенного рака почки претерпели существенные изменения. С одной стороны, отмечается расширение показаний к органосохраняющему лечению, в том числе – за счет развития хирургических технологий. С другой стороны, разработка принципиально новых оперативных методик дала мощный стимул для развития радикальной хирургии при массивных местно-распространенных опухолях, в том числе – вовлекающих сосудистые магистрали. В связи с этим ряд аспектов, касающихся хирургического лечения локализованного и местно-распространенного рака почки требует коренного пересмотра. Облигатными показаниями к резекции почки являются опухоли единственной/единственной двухстороннее функционирующей поражение. почки, Правомочность а также органосохраняющего хирургического подхода при ранних стадиях почечно-клеточного рака у больных с нормальной контралатеральной почкой окончательно не доказана, что требует проведения сравнительного анализа эффективности и безопасности радикальной нефрэктомии и резекции при опухолях почки. Ряд тактических и технических вопросов резекции почки является дискуссионным. В том числе не доказана безопасность применения лапароскопической методики, допустимость использования органосохраняющего лечения при новообразованиях >4 см в наибольшем измерении, а также при опухолях категории Т3а. Остается неизвестной безопасная величина отступа от опухоли. Не доказана целесообразность срочного гистологического исследования края хирургического разреза. Огромный научно-практический интерес представляет изучение функциональных результатов хирургического органосохраняющего лечения опухолей почки, выделение факторов риска почечной недостаточности и разработка эффективных мер ее профилактики. 6 Постепенно претерпевают изменения основные принципы радикальной нефрэктомии при раке почки, в том числе оспаривается необходимость обязательного выполнения использования регионарной адреналэктомии. лапаротомного лимфодиссекции Необходимо изучение доступа, и данных облигатного ипсилатеральной вопросов на репрезентативной выборке. Хирургия массивных опухолей почки, распространяющихся на магистральные сосуды, в том числе – по просвету крупных вен, представляет собой значительные технические сложности. Залогом удовлетворительных результатов расширенных операций при раке почки T3b-T4N0/+ являются: адекватная селекция кандидатов для хирургического лечения, оперативной тактики и качественное выбор анестезиолого-реанимационное обеспечение. На современном этапе техническая возможность радикального удаления опухолево-измененной почки с тромбом ограничивается врастанием опухоли в главные печеночные вены, а также «крестообразным» распространением опухоли на периренальный сегмент нижней полой вены (НПВ) и обе почечные вены (ПВ) с циркулярным врастанием в венозную стенку, особенно при поражении левой почки. Другим фактором, ограничивающим возможность удаления почки с опухолевым тромбом, является печеночная недостаточность, обусловленная длительным блоком венозного оттока из главных печеночных в НПВ. Синдром Бада-Киари имеется у большинства больных с протяженными тромбами. В ряде случаев тромбэктомия, обеспечивающая восстановление оттока крови из главных печеночных вен в НПВ, позволяет купировать синдром ПН. Однако у ряда пациентов, несмотря на ликвидацию венозного блока, печеночная недостаточность прогрессирует, приводя к смерти. Существует настоятельная необходимость выделения факторов риска прогрессирования терминальной нефрэктомии, тромбэктомии. печеночной недостаточности после 7 В мировой практике интраперикардиального у больных отдела НПВ с и опухолевым тромбозом внутрисердечных тромбах используется трансатриальный доступ к головке тромба в условиях фармакохолодовой кардиоплегии и искусственного кровообращения (ИК). Подобная тактика ассоциирована с высокой частотой операционных осложнений, в том числе - фатальных. Однако в большинстве случаев краниальный отдел опухолевого тромба флотирует в просвете правого предсердия (ПП), что допускает возможность его экстракции в просвет НПВ без остановки кровообращения. С этой целью используется трансдиафрагмальный доступ, предложенный М.И. Давыдовым. Данная тактика позволяет избежать осложнений, ассоциированных с ИК. Тем не менее, преимущества подобного подхода не доказаны, а критерии селекции больных для удаления наддиафрагмальных тромбов без ИК не отработаны. До недавнего времени некоторые варианты опухолевых венозных тромбов считались неудалимыми. Инвазию стенки НПВ опухолевым тромбом, первичной опухолью или метастатически измененными лимфатическими узлами на большом протяжении обычно относят к критериям неоперабельности. Тем не менее, использование нестандартных хирургических методик (резекция НПВ с замещением дефекта синтетической заплатой, сегментарная резекция НПВ с или без ее протезирования) позволяет радикально выполнить нефрэктомию, тромбэктомию у данной категории больных. С целью улучшения результатов подобных операций необходима отработка критериев отбора кандидатов для резекции НПВ и выделение факторов, влияющих на выбор хирургической тактики (показания к протезированию). Таким образом, совершенствование анестезиолого-реанимационного хирургической обеспечения расширили техники и оперативные возможности при раке почки. В связи с этим появился целый ряд спорных вопросов, касающийся хирургической тактики как при локализованном, так и 8 при местно-распространенном почечно-клеточном раке. Это обуславливает актуальность предложенной темы. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить результаты лечения больных локализованным и местнораспространенным раком почки за счет разработки оптимальной хирургической стратегии. Для достижения указанной цели необходимо решить следующие задачи. 1. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения локализованного и местно-распространенного рака почки. 2. Оценить непосредственные, отдаленные и функциональные результаты нефрэктомии при клинически локализованном раке почки. 3. Оценить непосредственные, отдаленные и функциональные результаты резекции почки при клинически локализованном раке. 4. Оценить безопасность и преимущества использования лапароскопического трансперитонеального доступа для выполнения нефрэктомии и резекции при клинически локализованном раке почки. 5. Провести сравнительный анализ непосредственных, отдаленных и функциональных результатов нефрэктомии и резекции при клинически локализованном раке почки. 6. Разработать оптимальную хирургическую тактику лечения местнораспространенного рака почки и оценить ее результаты. 7. На основании полученных результатов определить оптимальную тактику хирургического лечения больных распространенным раком почки. локализованным и местно- 9 НАУЧНАЯ НОВИЗНА На репрезентативной выборке (n 1338) проведен детальный анализ результатов разработанного и апробированного в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН дифференцированного подхода к хирургическому лечению локализованного и местно-распространенного рака почки. Полученные результаты доказывают эффективность и безопасность предложенного алгоритма. В исследовании стандартного доказана объема адреналэктомию и нецелесообразность органоуносящего регионарную использования лечения, лимфодиссекцию, включающего при клинически локализованных формах рака почки. Впервые исследованы функциональные результаты нефрэктомии при клинически локализованном раке почки. Проанализирована частота и выделены факторы риска неблагоприятного функционального исхода органоуносящего лечения. На основании анализа результатов резекции почки рассчитано допустимое время ишемии почечной паренхимы на резекционном этапе. Продемонстрирована интраоперационной противоишемическая гипотермии почки. эффективность Показана безопасность минимального отступа хирургического разреза почечной паренхимы от визуально определяемого края опухоли (<1 мм). Доказана неприемлемо низкая диагностическая эффективность срочного гистологического исследования края операционного разреза. Впервые изучены функциональные результаты резекции у больных клинически локализованными функционирующей опухолями контралатеральной почкой. почки с Рассчитана нормально частота и выделены факторы риска неблагоприятного исхода почечной функции у данной категории пациентов. 10 Впервые в исследование отечественной литературе непосредственных, функциональных результатов проведено отдаленных нефрэктомии и сравнительное онкологических резекции почки и при клинически локализованном почечно-клеточном раке у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой. Продемонстрировано, что резекция почки, повышая вероятность периоперационных осложнений, снижает риск отсроченного развития ХБП ≥3 стадии. Впервые на репрезентативной выборке доказана целесообразность хирургического лечения местно-распространенного рака почки, включая опухоли категории Т4. Выделены факторы риска выживаемости данной категории больных. Доказана необходимость строго дифференцированного подхода к формированию хирургической тактики у больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом. Продемонстрирована безопасность разработанных в клинике модификаций традиционной методики операций при тромбозе III-IV уровня. Впервые выделены факторы риска периоперационной летальности у данной категории пациентов. Научная новизна исследования нашла отражение в выводах. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Теоретическая значимость работы заключается в том, что на репрезентативном материале из ведущего онкологического учреждения России получены данные, касающиеся непосредственных, отдаленных онкологических и функциональных результатов дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных локализованным и местнораспространенным раком почки. Полученные в исследовании данные имеют огромное практическое значение, поскольку на их основании сформулирована современная стратегия хирургического лечения локализованного и местно- 11 распространенного рака почки. В работе четко сформулированы показания к резекции у больных клинически локализованными опухолями почечной паренхимы. Предложены основные технические принципы резекции почки, а также пограничные значения времени ишемии почечной паренхимы и величины отступа от края опухоли при выполнении резекции почки. Обоснован оптимальный объем хирургического вмешательства при клинически локализованном и местно-распространенном раке почки. Сформулированы основные принципы нефрэктомии, тромбэктомии при опухолях, осложненных венозным тромбозом, а также подробно освещены возможности модификаций стандартной техники, позволяющих увеличить эффективность и безопасность хирургического лечения, а также методы реконструкции венозного русла после резекционного этапа. Разработанная стратегия хирургического распространенного рака лечения почки локализованного нашла отражение в и местно- практических рекомендациях. МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включены данные 1338 больных с клиническим диагнозом рак почки T1-T4N0/+M0, подвергнутых хирургическому лечению в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1990 по 2012 гг. Для облегчения анализа материала все пациенты разделены на группы в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса и вида хирургического лечения: клинически-локализованные опухоли, послужившие показанием к нефрэктомии (426 (31,8%)), клинически-локализованные опухоли, по поводу которых была выполнена распространенный рак резекция почки без почки (246 опухолевого (18,3%)), венозного местнотромбоза, послуживший показанием к нефрэктомии (348 (26,1%)), и рак почки, осложненный опухолевым венозным тромбозом, по поводу которого производили нефрэктомию, тромбэктомию (318 (23,8%)). 12 Выполнен сбор данных относительно демографических признаков, жалоб, анамнеза, распространенности опухолевого процесса, технических аспектов операции, морфологического заключения, осложнений, сроков их развития, тактики лечения и исхода заболевания всех пациентов, включенных в исследование. У больных клинически локализованным раком почки осуществлялась оценка почечной функции до и в течение всего периода наблюдения после операции. Проводилось анкетное исследование качества жизни после хирургического лечения клинически локализованного рака почки. У кандидатов для тромбэктомии изучались потенциальные лабораторные маркеры операционного риска. Для всей выборки пациентов, а также в подгруппах больных, указанных выше, оценивались объем кровопотери, операционное время, структура и частота периоперационных осложнений, а также летальность и ее причины. Анализировались потенциальные факторы риска осложненного течения периоперационного периода. Производилась оценка общей, специфической и безрецидивной выживаемости и выделение факторов прогноза. У больных клинически локализованным раком почки рассчитывалась кардиоспецифическая выживаемость и проводился анализ факторов риска. В когорте пациентов с клинически локализованными опухолями выполнялась оценка функциональных результатов хирургического лечения и качества жизни в послеоперационном периоде. В рамках исследования осуществлено выделение сопоставимых когорт больных клинически локализованным раком почки, подвергнутых нефрэктомии и резекции. Проведен сравнительный анализ непосредственных, отдаленных онкологических и функциональных результатов в группах. Исходная почечная функция оценивалась с помощью вычисления расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле, предложенной в «Исследовании модификации диеты при болезнях почек», исходя из значений сывороточного креатинина в течение не более чем 30 дней до операции и классифицировалась по модифицированной системе 13 «Инициативной группы по изучению исходов болезней почек» (KDOQI) (приложение 1). Почечная функция после операции оценивалась в раннем (≤28 дней) и позднем (>28 дней) послеоперационном периодах. Острое снижение почечной функции (ОСПФ) в раннем послеоперационном периоде классифицировались по системе RIFLE (приложение 1). В позднем послеоперационном периоде для оценки почечной функции вычисляли СКФ. Производилась регистрация случаев развития хронической болезни почек (ХБП) ≥3 стадии (СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 в двух последовательных измерениях), проведения гемодиализа, а также быстрого прогрессирования ХБП (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, снижающийся ≥4 мл/мин/1,73 м2 в год). Уровень и скорость снижения СКФ рассчитывались с использованием многоуровневой линейной регрессии всех оцененных в процессе наблюдения уровней сывороточного креатинина (для нивелировки разброса результатов). Для оценки взаимосвязи признаков пациентов и исхода в отношении почечной функции (ОСПФ, острый диализ (ОД), ХБП ≥3 стадии, терминальная стадия ХБП, быстрое прогрессирование ХБП) использовался регрессионный анализ. Для оценки качества жизни применялся анкетный метод. Использовалась анкета Европейской Организации по Исследованию и Лечению Рака (EORTC) QLQ-30. Данная анкета включает 28 вопросов относительно боли, физических способностей, возможности выполнять квалифицированную работу, социальной адаптации, предполагающих ответы по 4-балльной шкале, а также 2 вопроса относительно субъективной оценки пациентом собственного здоровья и качества жизни по 7-балльной шкале. Пациентам предлагали заполнять анкеты на 1 сутки до операции, на 1, 3, 7 сутки, а также через 1, 3, 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства. Для статистической обработки все данные о пациентах и результатах их лечения формализованы с помощью разработанного кодификатора и 14 внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц EXCEL. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью известных статистических методов при использовании блока программ “SPSS 13.0 for Windows”. Для оценки взаимосвязи признаков рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона (r) и проводили оценку его значимости; корреляцию считали значимой при ее уровне, составляющем <0,01. Продолжительность жизни рассчитывали от даты хирургического вмешательства до последнего дня наблюдения или смерти. Для оценки точности прогнозирования события в зависимости от значений анализируемых факторов строили ROC-кривые. По координатам ROC-кривых выделяли пороговое значение анализируемых факторов, наиболее значимое для составления прогноза. Выживаемость оценивали по методу Kaplan-Meier, различия выживаемости определяли с помощью log-rank теста. Для выявления прогностически значимых для выживаемости факторов использовали одно- и многофакторный регрессионный анализ Сох. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента для нормально распределенных величин или по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для сравнения качественных параметров применялся точный критерий Фишера и 2 с учетом непараметрических данных и нормального распределения Пуассона. Различия признавали значимыми при p<0,05. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Хирургическое вмешательство – эффективный метод лечения рака почки Т1-4N0/+M0. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики определяется распространенностью опухолевого процесса и позволяет 15 добиться удовлетворительных непосредственных, отдаленных онкологических и функциональных результатов. При клинически локализованном почечно-клеточном раке допустимыми вариантами хирургического лечения являются нефрэктомия и резекция почки. Не уступая нефрэктомии в отношении отдаленной выживаемости, резекция почки ассоциирована с увеличением частоты операционных осложнений и снижением риска ухудшения почечной функции при длительных сроках наблюдения. Радикальная нефрэктомия при клинически локализованном почечноклеточном раке должна включать экстрафасциальное удаление почки с паранефральной клетчаткой. Регионарная лимфодиссекция при отсутствии увеличенных забрюшинных лимфоузлов имеет лечебное значение только у 5,2% больных и не может быть рекомендована как обязательный этап операции. Удаление ипсилатерального надпочечника показано при радиологических и/или пальпаторных признаках его поражения. Нефрэктомия при клинически локализованном раке почки обеспечивает 5-летнюю общую, специфическую и безрецидивную выживаемость, достигающую 95,1%, 99,1% и 92,3% соответственно. Нефрэктомия является безопасным хирургическим вмешательством, ассоциированным с низким операционным риском. Максимально допустимое время тепловой ишемии почечной паренхимы при выполнении резекции почки у больных клинически локализованными опухолями составляет 20 мин., холодовой ишемии – 25 мин. Выполнение резекции с минимальным отступом от опухоли (<1 мм) в пределах визуально неизмененных тканей не влияет на риск рецидива рака почки. Срочное гистологическое исследование края операционного разреза во время резекции почки не показано в связи с низкой диагностической точностью. Резекция результаты почки при обеспечивает клинически удовлетворительные локализованном раке отдаленные (5-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость - 93,9%, 98,0% и 97,4% 16 соответственно). Резекция почки относительно безопасное хирургическое вмешательство, ассоциированное с приемлемой кровопотерей, невысокой частотой интраоперационных (13%) и послеоперационных осложнений (13,7%), а также отсутствием летальности. Объем хирургического лечения при раке почки Т3а-Т4N0/+M0 должен включать удаление почки с паранефрием в пределах фасции Герота и расширенную забрюшинную лимфодиссекцию; ипсилатеральная адреналэктомия оправдана при наличии массивных опухолей, поражении верхнего полюса почки, подозрении на метастатическое или местноинвазивное поражение надпочечника. Врастание опухоли почки в соседние органы служит показанием к их резекции. Радикальное удаление технически выполнимо в 97,1% случаев. Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость оперированных больных раком почки Т3а-Т4N0/+M0 составляет 55,8%, 59,0% и 45,1% соответственно. Независимыми факторами риска специфической выживаемости являются категории рТ, pN и степень анаплазии G. Количество факторов риска влияет на прогноз, что требует взвешенного подхода к селекции кандидатов для хирургического лечения. Несмотря на большой объем хирургического вмешательства, радикальная нефрэктомия при опухолях T3a-T4N0/+M0 является относительно безопасной. Единственным эффективным методом лечения рака почки, осложненным опухолевой венозной инвазией, является хирургический. Основными факторами, определяющими методику нефрэктомии, тромбэктомии являются краниальная граница тромба и протяженность опухолевой инвазии стенки НПВ. Нефрэктомия, тромбэктомия представляет существенные технические трудности и ассоциирована с высокой частотой осложнений и периоперационной летальностью. Тем не менее, хирургическое лечение обеспечивает высокую отдаленную выживаемость данной категории больных 17 (5-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость - 58,8%, 66,1% и 51,7% соответственно). Независимыми факторами риска общей выживаемости являются инвазия синусовой клетчатки, врастание опухолевого тромба в главные печеночные вены и асцит. СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Репрезентативная выборка, достаточный для анализа выживаемости период наблюдения за больными, детальный анализ исходов лечения наряду с применением адекватных методов статистической обработки данных свидетельствуют о достоверности полученных результатов. Разработанная стратегия хирургического лечения локализованного и местно- распространенного рака почки апробирована и внедрена в практику в урологическом отделении ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. 18 ГЛАВА 1 Радикальная нефрэктомия при клинически локализованном раке почки 1.1 Обзор литературы В структуре онкологической заболеваемости в 2008 г. доля злокачественных новообразований почек составила 4,3%. В последние годы отмечается тенденция к увеличению абсолютного числа данной категории больных. Так, за последние 5 лет количество заболевших возросло на 17% и в абсолютных числах достигло 19 116. В общей структуре заболеваемости (для обоих полов) злокачественные новообразования почки составляют 3,6%, что соответствует 10-му ранговому месту. Совершенствование методов визуализации привело к постепенной миграции стадии заболевания в сторону повышения частоты выявления локализованных форм опухоли. В России на момент установления диагноза локализованный рак почки выявляется у 54,2%, местно-распространенные опухоли – у 21,2% заболевших; около трети пациентов при первичном обращении имеет диссеминированный опухолевый процесс [21]. В течение последнего десятилетия произошел серьезный прорыв в понимании биологии опухолей почечной паренхимы, что обусловлено достижениями цитогенетики и пересмотром гистопатологической классификации, отражающей неоднородность группы опухолей почечной паренхимы. В настоящее время выделяют 4 основных вида рака почки, для каждого из которых характерны специфичные молекулярно-генетические нарушения, определяющие различный потенциал злокачественности и метастазирования наряду с такими признаками, как категория Т и степень анаплазии опухоли. Наиболее распространенным является светлоклеточный рак, который характеризуется мутацией гена VHL и составляет 60-85% всех опухолей почки. Меньше распространены несветлоклеточные варианты 19 почечно-клеточной аденокарциномы: хромофильный (папиллярный) (7-14%), хромофобный (4-10%) и рак собирательных протоков (1-2%) [17; 225]. Классическая триада симптомов, описываемая ранее при раке почки у 15% больных (боль, макрогематурия и пальпируемая опухоль) [5; 29; 32; 37], в настоящее время встречается редко. Появление варикоцеле отмечают до 3,3% больных. Синдром сдавления НПВ (отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия) развивается у 50% больных при опухолевом тромбозе НПВ или при компрессии НПВ опухолью и увеличенными лимфатическими узлами. Рак почки характеризуется большим разнообразием паранеопластических синдромов (артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и др.), которые регистрируются у 30% пациентов с симптомным течением заболевания. Однако в 70% случаев опухоли почки являются случайной находкой при обследовании, предпринятом по другому поводу [3; 9; 19; 34; 45]. Наиболее часто опухоль почки обнаруживают при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Несмотря на высокую диагностическую ценность УЗИ, последняя всегда должна быть дополнена компьютерной (КТ), которая является основным методом диагностики объемных образований почки. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполняется больным с аллергией на йодосодержащие контрастные вещества, почечной недостаточностью, опухолевым тромбозом НПВ, а также для подтверждения костных метастазов. Обязательной диагностической процедурой при обследовании больных опухолями почечной паренхимы является КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и легких, направленная на выявление регионарных и отдаленных метастазов. Скенирование костей рекомендуется больным с наличием соответствующих жалоб и/или повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови. КТ головного мозга показана пациентам с неврологическими симптомами. Верификация диагноза путем чрезкожной биопсии необходима только в случаях планирования 20 динамического наблюдения или аблативного лечения малых опухолей почки [19; 34; 45]. Общепринятой системой стадирования рака почки является классификация TNM (приложение 2) [360]. К локализованным формам рака почки относятся опухоли T1-2N0M0. До настоящего времени наиболее эффективным методом лечения рака почки без отдаленных метастазов является хирургический [2; 4; 10; 22; 26; 31; 40]. Допустимыми объемами оперативного пособия у данной категории больных считаются радикальная нефрэктомия и резекция почки. Оба указанных метода хирургического лечения ассоциированы с определенными преимуществами и недостатками. Выбор оперативной тактики должен позволить добиться оптимального баланса длительного сохранения почечной функции при высокой продолжительности жизни без прогрессирования рака почки. До недавнего времени наличие опухоли почечной паренхимы любого размера являлось показанием к выполнению радикальной нефрэктомии. Однако миграция стадии рака почки наряду с завершением ряда исследований, подтвердивших онкологическую безопасность резекции почки, привели к резкому сужению показаний к радикальной нефрэктомии. В рекомендациях Национальной Полной Онкологической Сети (NCCN) удаление почки рассматривается как допустимая лечебная опция при категориях сТ≥сТ1b (опухоль диаметром ≥4 см) [285; 290]. Европейская Ассоциация Урологов (EAU) полагает, что при клинически локализованном раке почки показания к радикальной нефрэктомии должны быть ограничены опухолями больших размеров (и/или новообразованиями центральной локализации, не позволяющими выполнить органосохраняющую операцию [250]. Доступ для данного хирургического вмешательства должен быть чрезбрюшинным (срединная лапаротомия, подреберный, двуподреберный, торакоабдоминальный доступ) для обеспечения возможности тщательной ревизии органов брюшной полости на предмет наличия метастазов, а также 21 улучшения условий манипулирования в зоне магистральных сосудов во время обработки сосудистых элементов почечной ножки и удаления лимфатических узлов. Ряд исследований подтвердил безопасность использования лапароскопического доступа для выполнения радикальной нефрэктомии. Наиболее широко трансперитонеальный вариант, трансперитонеальный доступ используемым несколько с реже ручным является применяются пособием и ретроперитонеоскопический подход [1; 41; 42]. Основные принципы и этапы радикальной нефрэктомии не зависят от используемого доступа. Классическая радикальная подразумевает экстрафасциальное удаление почки нефрэктомия с паранефральной клетчаткой и ипсилатеральным надпочечником, а также выполнение регионарной лимфаденэктомии [334]. Во время радикальной нефрэктомии перевязка почечных сосудов должна осуществляться до мобилизации почки с опухолью непосредственно у аорты и НПВ, что снижает вероятность оставления опухолевых клеток в зоне культей сосудистых элементов почечной ножки [14; 30; 43]. Важным аспектом является мобилизация почки в пределах фасции Герота, так как инвазия паранефральной клетчатки отмечается в 25% случаев клинически локализованных опухолей [34]. В последнее время необходимость выполнения адреналэктомии при неизмененном метастатического надпочечнике подвергается поражения ипсилатерального сомнению. Частота надпочечника при клинически локализованном раке почки составляет 0,6-2,2% [235; 409]. КТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике метастазов данной локализации (92,8% и 99,6% соответственно), что минимализирует риск гиподиагностики поражения надпочечника [387]. Кроме того, в 87,5% наблюдений опухолевые узлы в надпочечниках, удаленных во время радикальной нефрэктомии, имеют доброкачественную природу [235]. В некоторых работах в качестве независимого фактора риска 22 метастазов в надпочечник выделен размер опухоли почки [235; 387], что не находит подтверждения в других сериях наблюдений [409]. Локализация новообразований почечной паренхимы в верхнем полюсе не увеличивает риск поражения надпочечников, т.к. метастазы данной локализации являются гематогенными [33]. В двух крупных нерандомизированных исследованиях отдаленная общая и специфическая выживаемость не зависела от выполнения адреналэктомии [235; 409]. В исследовании Lane B.R. (2009) при медиане наблюдения 5,5 года только 15 (0,74%) из 2017 пациентов, которым не удалили надпочечник вместе с пораженной почкой, в дальнейшем была произведена ипсилатеральная адреналэктомия по поводу метастазов [235]. По данным Mayo Clinic (n 4018), метахронные метастазы в контралатеральный надпочечник развиваются у 3,7% пациентов, при этом риск метастазов в ипси- и контралатеральный надпочечник в течение 10 лет одинаков [409]. Таким образом, больные, подвергнутые адреналэктомии во время радикальной нефрэктомии, имеют небольшой, но реальный риск перевода в адреналопривное состояние в будущем. Принимая во внимание все вышеперечисленное, ряд исследователей склоняется к мнению о нецелесообразности рутинной адреналэктомии во время радикальной нефрэктомии и должно резервироваться для пациентов с измененным надпочечником, по данным КТ и/или интраоперационной ревизии. Тем не менее, интерпретировать данные, приведенные выше, следует с осторожностью, т.к. влияние рутинной адреналэктомии на отдаленные результаты остается неизвестным. В связи с улучшением ранней диагностики рака почки частота обнаружения метастазов в неизмененных лимфоузлах уменьшилась с 30% в наблюдениях времен Робсона до 3,3% в группе больных, включенных в протокол EORTC № 30881, изучавший роль лимфаденэктомии (n 772) [80; 81]. Категория рN+ является независимым фактором прогноза, снижающим отдаленную пораженных выживаемость до лимфатических 5-30% узлов [160]. может Теоретически улучшить удаление результаты 23 хирургического лечения. К сожалению, факторы риска обнаружения микрометастазов в регионарных лимфоузлах при клинически локализованном раке почки не выделены. Поэтому сформулировать четкие показания к лимфодиссекции у пациентов с визуально неизмененными лимфоузлами не представляется возможным. Объем лимфодиссекции при почечно-клеточном системы и раке частотой определяется развития особенностями метастазов в лимфатической различных группах лимфатических узлов. Лимфаденэктомия при раке почки подразумевает удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей ипсилатеральные магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы непосредственно ниже уровня отхождения верхней брыжеечной артерии, до бифуркации аорты [51]. Теоретически лимфодиссекиця может увеличить частоту осложнений радикальной нефрэктомии. Однако в исследовании EORTC 30881 ассоциировано выполнение с регионарной увеличением лимфаденэктомии частоты осложненного не было течения периоперационного периода. Единственным доказанным аргументом в пользу выполнения лимфодиссекции остается точное стадирование. В ретроспективной серии Herrlinger А. et al. (1991) продемонстрировано увеличение 10-летней выживаемости больных, подвергнутых нефрэктомии с рутинной расширенной лимфодиссекцией (n 109) по сравнению с факультативной лимфаденэктомией (n 82), выполнявшейся только при увеличенных лимфоузлах (80,2% vs 54% соответственно, р<0,01) [179]. Однако для ответа на вопрос, улучшает ли лимфаденэктомия выживаемость больных раком почки, требуется анализ результатов исследования EORTC 30881 при больших сроках наблюдения, который не выполнен. На основании имеющихся данных, EAU и NCCN дают строго противоположные рекомендации: европейские эксперты полагают, что при клинически локализованном раке почки лимфодиссекция должна выполняться только при макроскопически измененных лимфоузлах [250], а в американском руководстве рекомендуется производить лимфаденэктомию во всех случаях 24 [285]. Результаты радикальной нефрэктомии при клинически локализованном раке почки хорошо изучены. В крупной серии из 688 открытых нефрэктомий, выполненных в Мемориальном Онкологическом Центре Слоан-Кеттеринг (MSKCC), средняя продолжительность операции составила 3,3 часа, средняя продолжительность госпитализации – 6,2 суток, медиана объема кровопотери – 300 мл, среднее количество перелитых доз крови – 0,4, при этом в переливании крови нуждались 15% больных. Частота осложнений в данной группе пациентов составила 16%. В 3% случаев нежелательные явления были непосредственно ассоциированы с лечением и включали острую почечную недостаточность (3/21), забрюшинное кровотечение (1/21), повреждение смежных органов (7/21), кишечную непроходимость (4/21) и пневмоторакс (6/21). Повторные операции потребовались в 4 из 688 случаев (осложнения 4 степени тяжести). После операции умерло 3 (0,4%) больных: 2 – от острого инфаркта миокарда (ОИМ), 1 – от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Осложнения 1 степени тяжести зарегистрированы у 78/688, 2 степени – у 43/688 и 3 степени – у 11/688 больных и требовали лечения в условиях стационара [51] (таблица 1). Непосредственные результаты эндоскопических нефрэктомий несколько различаются в зависимости от применявшегося доступа. В ранних публикациях, подробно освещавших подобные данные, средняя продолжительность трансперитонеальной, трансперитонеальной с ручным пособием и ретроперитонеальной эндоскопической операций составляла, по разным данным, 3,4-4,5 часа, 3,4-4,0 часа и 2,6-4,3 часа; средняя кровопотеря – 190-289 мл, 191-293 мл и 142-233 мл, продолжительность госпитализации 1,7-2,4 суток, 2,7-4,4 суток и 1,6-3,6 суток соответственно. Частота минимальных осложнений трансперитонеальных лапароскопических нефрэктомий составляла 13-16%, тяжелых осложнений – 12-45%, для операций с ручным пособием данные показатели равнялись 8-23% и 25%, для ретроперитонеоскопических хирургических вмешательств – 8-12% и 4% 25 соответственно [164; 177; 315] (таблица 1). Таблица 1. Сравнительный анализ непосредственных результатов открытой и лапароскопической радикальной нефрэктомии. Параметр Доступ Лапароскопическая Открытая Объем кровопотери, мл Peng B., 2006 72,03 154,4 Hemal A.,2007 245,5 537,3 Gratzke C.,2009 231 424 Гемотрансфузия, число больных Hemal A.,2007 6/41 23/71 Gratzke C.,2009 2/36 0/37 Кровотечение, число больных Peng B., 2006 2/36 2/37 Hemal A.,2007 3/41 5/71 Смертность, число больных Peng B., 2006 0/27 1/26 Hemal A.,2007 0/36 0/37 Использование морфина, медиана, мг Hemal A.,2007 16,4 35 Длительность операции, средняя, мин Peng B., 2006 66,7 69,06 Hemal A.,2007 180,8 165,5 Gratzke C.,2009 146 113 Длительность госпитализации, средняя, дни Peng B., 2006 6,92 11,42 Hemal A.,2007 3,6 6,6 Gratzke C.,2009 7,2 9,1 Непосредственные результаты Среднее различие (MD)/отношение рисков (RR) МD/RR 95% CI MD 95% CI -82,37 -93,09, -71,65 -291,80 -342,07,-241,53 -193,00 -319,60, -66,40 RR 95% СI 0,45 0,20-1,02 5,14 0,26-103,39 RR 95% СI 1,03 0,15-6,91 1,04 0,26-4,12 RR 95% CI 0,32 0,01-7,55 MD 95% CI -18,60 -20,73б -16,47 MD 95% CI -2,83 -8,20, -3,44 15,50 3,93, 27,07 33,00 12,33, 53,67 MD 95% CI -4,50 -5,20, -3,80 -3,00 -3,35, -2,65 -1,90 -3,37, -0,43 открытых и лапароскопических радикальных нефрэктомий сравнивались несколькими исследовательскими группами. В двух нерандомизированных исследованиях лапароскопический доступ увеличивал длительность операции на 16-33 минуты [164; 177], что не подтверждено в рандомизированном протоколе Peng B. (2007). Несмотря на существенный разброс результатов в разных сериях наблюдений, все авторы указывают на уменьшение среднего объема кровопотери при использовании лапароскопического доступа [164; 177; 315]. Частота показаний к гемотрансфузии в исследовании Hemal А. (2007) оказалась ниже в группе лапароскопических радикальных нефрэктомий, по сравнению с открытыми 26 операциями (15% vs 32% соответственно) [177], что противоречит результатам работы Gratzke С. (2009) (6% vs 0% соответственно) [164]. По данным одного нерандомизированного исследования, использование лапароскопического доступа ассоциировано со снижением использования наркотических анальгетиков по сравнению с традиционной лапаротомией [177]. Большинство авторов указывает на сокращение времени госпитализации при использовании малоинвазивной техники. В одном нерандомизированном исследовании проводился сравнительный анализ качества жизни больных, подвергнутых открытой и лапароскопической радикальной нефрэктомии, с помощью анкетирования (SF-36). При медиане наблюдения 22 месяца различий результатов между группами не выявлено в отношении как ментального, так и физического компонентов [164]. Существенных различий онкологических результатов открытых и лапароскопических радикальных нефрэктомий не выявлено в большинстве исследований. По данным Gratzke C. (2009), при наблюдении в течение 50 месяцев и более общая, специфическая и безрецидивная выживаемость пациентов, подвергнутых радикальной нефрэктомии, не зависела от хирургического доступа. Частота местных рецидивов и отделенных метастазов также оказалась одинакова в группах [164]. Аналогичные данные опубликованы Hemal А. (2007) [177] (таблица 2). К сожалению, в рандомизированном исследовании Peng В. (2006) выживаемость не изучалась [315]. Gratzke C. et al. (2009) изучали послеоперационную почечную функцию после радикальной нефрэктомии и отметили преимущество открытого доступа по сравнению с лапароскопическим: частота повышения уровня креатинина через 6 месяцев после хирургического лечения в группах составили 18% и 34% соответственно [164]. Выбор доступа для лапароскопической нефрэктомии практически не влияет на результаты. Внедряемые в настоящее время модификации малоинвазивной радикальной нефрэктомии, такие как ручное пособие, робот- 27 ассисиированная методика, технология однопортовой хирургии, по данным небольших исследований, обеспечивают результаты, сходные с традиционной трансперитонеальной лапароскопической нефрэктомией. Таблица 2. Сравнительный анализ отдаленных результатов открытой и лапароскопической радикальной нефрэктомии. Параметр Доступ Лапароскопическая Открытая Смерть от любой причины, число больных Gratzke C.,2009 3/36 1/37 Hemal A.,2007 5/41 8/71 Смерть от рака почки, число больных Gratzke C.,2009 1/36 1/37 Hemal A.,2007 2/41 4/71 Местный рецидив, число больных Hemal A.,2007 0 0 Отдаленные метастазы, число больных Gratzke C.,2009 2/36 3/37 Hemal A.,2007 3/41 7/71 Таким образом, радикальная Отношение рисков RR 95% CI 3,08 1,08 0,34-28,28 0,38-3,09 1,03 0,87 0,07-15,82 0,17-4,52 - - 0,69 0,74 0,12-3,86 0,20-2,71 нефрэктомия остается одним из допустимых методов хирургического лечения клинически локализованного рака почки. В небольших ретроспективных исследованиях существенных различий периоперационных и онкологических результатов лапароскопической и открытой нефрэктомии не выявлено. Складывается впечатление, что выбор доступа для эндоскопической нефрэктомии (трансперитонеальный или ретроперитонеоскопический), а также способа выполнения манипуляций (с ручным пособием, робот-ассистированный метод, через один порт) не влияет на частоту осложнений и выживаемость пациентов. Опубликованные к настоящему времени работы не представляют четких данных, позволяющих сформулировать показания к регионарной лимфодиссекции при раке почки сN0. Сравнительных результатов нефрэктомии с и без ипсилатеральной адреналэктомии в сопоставимых группах больных нет. Влияние адреналэктомии на выживаемость не изучено. Перечисленные вопросы нуждаются в дальнейшем изучении. 28 1.2 Материал 1.2.1 Характеристика пациентов В исследование включены медицинские данные 426 больных клинически локализованным раком почки, подвергнутых нефрэктомии лапаротомным (n 211) или лапароскопическим (n 215) доступами в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН» с 1991 по 2011 гг. Медиана возраста пациентов составила 57 (23-80) лет. Мужчин – 219 (51,4%), женщин – 207 (48,6%) (соотношение 1,1:1). Клинические проявления заболевания на момент обращения имелись у 81 (19,0%) пациента. Наиболее распространенными жалобами в группе являлись боль в пояснице (51 (11,9%) больных), гематурия (23 (5,4%) больных), слабость (13 (3,1%) больных) и лихорадка (2 (0,5%) больных). До начала лечения всем пациентам проведено физикальное и инструментальное обследование, включавшее УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию органов грудной клетки. КТ брюшной полости и забрюшинного пространства выполнена в 319 (74,8%), МРТ данной зоны – в 59 (13,8%) наблюдениях. В 42 (17,1%) случаях при повышении уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови и/или жалобах на боль в костях производили радиоизотопное сканирование костей скелета. Оценка функции контралатеральной почки выполнялась во всех 426 (100,0%) наблюдениях (ренография – 398 (93,4%), экскреторная урография – 28 (6,6%)). Всем пациентам до начала лечения выполняли электрокардиографию, спирометрию, общий, биохимический анализы крови (с обязательной оценкой уровня креатинина), а также коагулограмму. Поражение правой почки диагностировано в 216 (50,7%), левой – в 210 (49,3%) случаях. Опухоль локализовалась в верхнем полюсе у 128 (30,0%), среднем сегменте – у 156 (36,6%), нижнем полюсе – у 142 (33,4%) из 426 больных. Медиана размеров новообразования почечной паренхимы в наибольшем измерении составила 5,0±2,2 см. Клиническая категория сТ1а 29 выявлена в 113 (26,5%), cT1b – в 224 (52,5%), сТ2а – в 37 (8,7%), cT2b – в 52 (12,2%) из 426 наблюдений. Ни у одного пациента не было радиологически определяемых регионарных и отдаленных метастазов (таблица 3). Таблица 3. Характеристика 426 больных клинически локализованным раком почки, подвергнутых радикальной нефрэктомии. Признак Пол Мужчины Женщины Возраст, медиана±σ, годы Сторона поражения правая левая Локализация опухоли почки верхний полюс средний сегмент нижний полюс Размер опухоли, медиана±σ, см Категория сТ сТ1а сТ1b cT2a cT2b Категория сN0 Категория М0 Заболевания, влияющие на функцию почек Индекс Чарльсона, медиана±σ ИМТ, медиана±σ Класс операционного риска ASA ASA I ASAII ASA III ASA IV Все больные (n 426) Открытая нефрэктомия (n 211) Абс. % Лапароскопическая Р нефрэктомия (n 215) Абс. % 104 107 57±10,5 49,3 50,7 115 100 56±11,1 53,5 46,5 Абс. % 219 207 57±10,8 51,4 48,6 216 210 50,7 49,3 107 104 50,7 49,3 109 106 50,7 49,3 0,538 128 156 142 5,0±2,2 30,0 36,6 33,4 61 78 72 5,0±2,1 28,9 36,9 20,0 67 78 70 5,0±2,3 31,2 36,2 32,6 0,654 113 224 37 52 426 426 139 26,5 52,5 8,7 12,2 100,0 100,0 23,8 41 126 18 26 211 211 67 19,4 59,7 8,5 12,3 100,0 100,0 31,8 72 98 19 26 215 215 72 33,5 45,6 8,8 12,1 100,0 100,0 33,5 0,221 0,478 0,637 0,007 0,390 3±1,3 3±1,2 4±1,4 0,272 28,7±5,2 29,4±5,1 29,0±5,2 0,371 39 214 159 14 9,2 50,2 37,3 3,3 16 100 88 7 7,6 47,4 41,7 3,3 23 114 71 7 10,7 53,0 33,0 3,3 0,267 30 Наиболее распространенными клинически значимыми интеркуррентными заболеваниями, выявленными у 426 больных, являлись артериальная гипертензия (31,5%) и ишемическая болезнь сердца (28,6%) (таблица 4). Сопутствующие заболевания, способные неблагоприятно влиять на почечную функцию, диагностированы в 32,6% случаев. Медиана индекса сопутствующих заболеваний Чарльсона в группе равнялась 3±1,3. Медиана индекса массы тела (ИМТ) составила 28,7±5,2, ожирение (ИМТ≥30) имело место у 168 (39,4%) пациентов. У 2 (0,5%) больных в анамнезе имелась вторая опухоль в стадии ремиссии: в одном наблюдении – локализованный рак молочной железы, состояние после радикального комбинированного лечения, у второго больного - локализованный рак предстательной железы, состояние после радикальной простатэктомии. Согласно классификации Американского Общества Анестезиологов (ASA), класс операционного риска расценен как I-II у 253 (59,4%), III-IV - у 173 (40,6%) больных. Таблица 4. Интеркуррентные заболевания у 426 больных клинически локализованным раком почки, подвергнутых радикальной нефрэктомии. Интеркуррентное заболевание Нет Гипертоническая болезнь Ишемическая болезнь сердца с/без постинфарктным кардиосклерозом ОНМК в анамнезе Варикозное расширение вен нижних конечностей Сахарный диабет Мочекаменная болезнь Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки Желчекаменная болезнь Хронический гепатит любой этиологии Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких Число больных Абс. % 104 24,2 134 31,5 122 28,6 2 0,5 2 0,5 10 2,4 12 2,8 14 3,3 10 2,4 6 1,4 1 0,3 9 2,1 Для облегчения дальнейшего анализа материала все больные разделены на две группы. В первую группу вошло 211 (49,5%) пациентов, подвергнутых 31 открытой нефрэктомии, во вторую – 215 (50,5%) больных, которым была выполнена лапароскопическая нефрэктомия. Группы были сопоставимы по основным демографическим признакам (пол, возраст), распространенности опухолевого процесса (сторона, локализация, размеры опухоли, категории cN и M), а также соматическому состоянию пациентов (частота заболеваний, влияющих на почечную функцию, индекс сопутствующих заболеваний Чарльсона, ИМТ, операционный риск). Отмечается достоверное преобладание доли больных с категорией сТ1а среди пациентов, оперированных лапароскопически, по сравнению с больными, подвернутыми открытым операциям (26,5% и 19,4% соответственно, р=0,007). Однако группы сопоставимы по большинству параметров, что позволяет проводить сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения. 1.2.2 Лечение Всем 426 больным клинически локализованным раком почки выполнена радикальная нефрэктомия. В 211 (49,5%) из 426 случаев использован лапаротомный (срединный – 187 (43,8%), подреберный – 24 (5,7%)) доступ. Объем операции во всех наблюдениях включал удаление почки с опухолью в пределах фасции Герота, регионарных лимфоузлов (паракавальных и аортокавальных – при правостороннем поражении; парааортальных – при опухоли левой почки). Ипсилатеральная адреналэктомия во время радикальной нефрэктомии произведена 132 (62,5%) из 211 больных. Удаление надпочечника рутинно производилось всем пациентам, оперированным до 2002 г., а также при опухолях верхнего полюса почки, прилежавших к надпочечнику и всем больным с узловыми образованиями в надпочечнике, выявленными при ревизии. Техника открытой радикальной нефрэктомии. Положение больного – лежа на спине. Лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Париетальный листок брюшины рассекается в латеральном канале. Осуществляется доступ в забрюшинное пространство. Производится паракавальная и 32 аортокавальная (при поражении правой почки) или парааортальная (при поражении левой почки) лимфодиссекция от уровня ножек диафрагмы до бифуркации аорты. Мобилизуется, перевязывается и пересекается почечная артерия у места отхождении от аорты (при опухолях правой почки данная манипуляция выполняется в аортокавальном промежутке). Производится мобилизация, перевязка и пересечение ПВ; при нефрэктомии слева для безопасной мобилизации ПВ необходимо выделение, перевязка и пересечение впадающих в нее коллатералей (левых гонадной, надпочечниковой и, в ряде случаев, поясничной вен). Мобилизуется нижний полюс почки, при этом перевязывается и пересекается мочеточник. Острым и тупым путями производится выделение почки с паранефральной клетчаткой в пределах фасции Герота. При отсутствии узловых изменений в надпочечнике и интимной связи последнего с опухолью почки надпочечник отделяется от верхнего полюса почки. В случае наличия данных факторов риска опухолевого поражения ипсилатерального надпочечника почка мобилизуется с ним единым блоком. Полностью мобилизованный макропрепарат удаляется. Осуществляется тщательный гемостаз. В ложе удаленной почки через контрапертуру в передней брюшной стенке устанавливается дренаж. Рана ушивается через все слои (рисунок 1 А, Б, В). А. Б. В. Рисунок 1. Открытая нефрэктомия при раке левой почки сT1bN0M0. А – опухоль среднего сегмента левой почки (КТ с контрастированием). Б – состояние после нефрэктомии слева, регионарной лимфаденэктомии (вид операционной раны). В – левая почка с опухолью, удаленная вместе с паранефрием (макропрепарат). Двум (1,0%) произведена пациентам, симультанная страдавшим холецистэктомия, желчекаменной 1 (0,5%) болезнью, больному с признаками хронического аппендицита – аппендэктомия, 1 (0,5%) пациенту с аневризмой брюшного отдела аорты – протезирование аорты. В 215 (50,5%) из 426 случаев выполнена трансперитонеальная лапароскопическая радикальная нефрэктомия. Объем операции во всех наблюдениях включал удаление почки с опухолью в пределах фасции Герота. Регионарная лимфодиссекция, а также ипсилатеральная адреналэктомия в 33 данной группе не производились. В 10 (4,7%) случаях для безопасного завершения операции потребовалась конверсия. Техника лапароскопической нефрэктомии. Положение больного - на боку под углом 45°. После создания пневмоперитонеума через переднюю брюшную стенку устанавливается 4 или 5 троакаров (параумбиликально – 10 мм, в подвздошной области – 10 мм, по среднеключичной линии в подреберье – 10 мм, по парастернальной линии в подреберье – 5 мм, по передней аксилярной линии в подреберье – 10 мм). После ревизии брюшной полости производится рассечение париетального листка брюшины в латеральном канале и осуществляется доступ в забрюшинное пространство. Мобилизуется ПВ; при нефрэктомии слева данный этап осуществляется после клипирования и пересечения надпочечниковой, гонадной и поясничной вен, впадающих в ПВ. Непосредственно под ПВ выделяется, клипируется и пересекается почечная артерия. ПВ клипируется, пересекается. Выделется, клипируется и пересекается мочеточник у нижнего полюса почки. Почка мобилизуется экстрафасциально. Все этапы операции выполняются с использованием моно- и биполярной коагуляции, гармонического скальпеля или LigaSure. Полностью выделенная почка помещается в мешок-контейнер и удаляется единым блоком с паранефральной клетчаткой через разрез длиной 5-7см в подвздошной области. В ложе удаленной почки устанавливается страховой дренаж через место стояния одного из портов. Рана ушивается (рисунок 2 А - Г). А. Б. В. Г. Рисунок 2. Лапароскопическая нефрэктмия при раке правой почки сТ1bN0M0. А – опухоль среднего сегмента правой почки (МРТ). Б – клипирование правой почечной артерии. В – пошивание и рассечение правой ПВ Endj Gia степлером. Г – удаленная почка с паранефрием (макропрепарат). 34 В 2 (1,0%) из 215 случаев пациентам, страдавшим желчекаменной болезнью, одномоментно с лапароскопической нефрэктомией произведена холецистэктомия, 1 (0,5%) больной с увеличенным яичником, подозрительным в отношении опухолевого поражения, - овариэктомия справа. Во всех наблюдениях операционный материал направляли на плановое гистологическое исследование. В раннем послеоперационном периоде пациенты получали профилактическую терапию антибиотиками широкого спектра действия. Инфузионную терапию проводили до восстановления перистальтики кишечника. Обезболивающие препараты вводили при появлении болевого синдрома. Дренаж удаляли при серозном характере отделяемого при его объеме, не превышающем 100 мл. Ни один из 246 пациентов не получал дополнительного лекарственного или лучевого лечения. Во всех случаях осуществлялось динамическое наблюдение за пациентами (при морфологически локализованном раке почки - 2 раза в течение первого года, далее – ежегодно; при морфологически местнораспространенном раке почки – 4 раза в течение первого года, 2 раза в течение 2-5 года, далее – ежегодно). Контрольное обследование включало УЗИ забрюшинного пространства и брюшной полости, рентгенографию легких, биохимический анализ крови (с обязательной оценкой уровней креатинина и щелочной фосфатазы). Методы оценки почечной функции описаны во введении. Для оценки качества жизни проанализированы 52 анкеты EORTC QLQ-30, доступных для обработки; 26 из них заполнили пациенты, подвергнутые открытой, 26 – лапароскопической нефрэктомии. Методы статистической обработки данных описаны во введении. 35 1.3 Результаты радикальной нефрэктомии при клинически локализованном раке почки 1.3.1 Непосредственные результаты радикальной нефрэктомии при клинически локализованном раке почки Непосредственные результаты радикальных нефрэктомий у 426 больных клинически локализованным раком почки отражены в таблице 5. При анализе непосредственных результатов в группе пациентов, подвергнутых лапароскопическим операциям, не учитывались данные 10 больных, у которых для безопасного завершения хирургического вмешательства потребовалось выполнение лапаротомного доступа. Медиана продолжительности 426 радикальных нефрэктомий составила 130,0±44,1 мин. Медиана длительности открытых операций была достоверно меньше, чем лапароскопических (120,0±42,7 мин. и 140,0±44,5 мин. соответственно, р=0,001). Продолжительность радикальной нефрэктомии не коррелировала с ИМТ, стороной поражения, размерами и локализацией опухоли при использовании обоих доступов (r<0,2 для всех). Отмечено достоверное уменьшение медианы длительности лапароскопических операций по мере накопления опыта со 160,0±41,3 мин. (первые 100 лапароскопических нефрэктомий) до 100,0±44,6 мин. (последующие 105 лапароскопических нефрэктомий) (р=0,045). Достоверных различий продолжительности открытых и лапароскопических операций, выполненных после накопления опыта малоинвазивной хирургии, не выявлено (р=0,321). Медиана объема кровопотери во время 426 радикальных нефрэктомий составила 200,0±287,9 мл. Хирургический доступ не оказывал влияния на объем кровопотери (р=0,231). Не выявлено корреляции объема кровопотери с ИМТ, стороной поражения, размерами и локализацией опухоли почки как во всей группе пациентов, лапароскопического так доступов и при (r<0,2 для использовании всех). открытого Переливание и крови потребовалось 22 (5,1%) из 426 больных, при этом недостоверно чаще 36 показания к гемотрансфузии регистрировались у пациентов, оперированных лапароскопическим доступом, по сравнению с больными, подвергнутыми открытым операциям (6,8 и 3,8% соответственно, р=0,147). Таблица 5. Продолжительность операции, объем кровопотери и частота гемотрансфузий у больных, подвергнутых радикальной нефрэктомии. Параметр Все больные Открытая (n 426) нефрэктомия (n 211) операции, 130,0±44,1 120,0±42,7 Длительность медиана±σ, мин Кровопотеря, медиана±σ, 200,0±287,9 мл Гемотрансфузия, n (%) 22 (5,1%) Лапароскопическая нефрэктомия (n 205)* 140,0±44,5 Р 200,0±210,4 200,0±345,1 0,231 8 (3,8%) 14 (6,8%) 0,147 0,001 * из анализа непосредственных результатов исключены данные 10 операций, во время которых потребовалась конверсия Интраоперационные осложнения развились у 20 (4,7%) из 426 больных. Отмечена тенденция к увеличению частоты интраоперационных осложнений радикальной нефрэктомии при использовании лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомным (р=0,070). Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 7 (3,3%) из 211 больных, подвергнутых открытой нефрэктомии. В 4 случаях имело место ранение селезенки, послужившее показанием к выполнению спленэктомии, в 3 – ранение НПВ, потребовавшее ушивания дефекта. Интраоперационные осложнения развились у 13 (6,2%) из 215 пациентов, которым планировалось выполнение нефрэктомии лапароскопическим доступом. В 10 из 13 наблюдений отмечено ранение сосудов (ПВ – 4, НПВ – 2, аорты – 3, отрыв левой надпочечниковой вены от ПВ – 1), потребовавшее конверсии для безопасного ушивания образовавшихся дефектов, в 1 – повреждение селезенки, явившееся показанием к лапароскопической спленэктомии, в 1 – ранение диафрагмы, по поводу которого выполнено клипирование дефекта, пункция и эвакуация воздуха из плевральной полости; в 1 наблюдении развилась массивная подкожная эмфизема. Девять 37 из 13 осложнившихся хирургических вмешательств выполнены в течение первого года освоения техники эндоскопических операций (таблица 6). Не выявлено корреляции частоты интраоперационных осложнений (открытых и лапароскопических операций), а также конверсий с ИМТ, стороной поражения, размерами и локализацией опухоли почки (r<0,2 для всех). Таблица 6. Частота и структура осложнений радикальной нефрэктомии у 426 больных клинически локализованным раком почки. Осложнения Все больные (n 426) Абс. % Интраоперационные Ранение сосудов 13 3,1 Ранение селезенки 5 1,2 Ранение диафрагмы 1 0,2 Эмфизема 1 0,2 Конверсия 10 2,3 Всего 20 4,7 Послеоперационные* Всего 25 5,8 Послеоперационные хирургические Кровотечение из тканей 3 0,7 ложа удаленной почки Нагноившаяся гематома в 2 0,5 ложе удаленной почки Нагноение 2 0,5 послеоперационной раны Грыжа купола диафрагмы 1 0,2 Кишечная 2 0,4 непроходимость Всего 10 2,3 Повторные операции 7 1,6 Послеоперационные нехирургические ОИМ 1 0,2 ОНМК 1 0,2 ТЭЛА 3 0,7 Пневмония 10 2,4 Всего 15 3,5 0 0,0 Летальность Открытая нефрэктомия (n 211) Абс. % Лапароскопическая Р нефрэктомия (n 215) Абс. % 3 4 0 0 7 1,4 1,9 0 0 3,3 10 1 1 1 10 13 4,7 0,5 0,5 0,5 4,7 6,2 0,050 0,445 0,314 0,271 0,070 10 4,6 15 7,3 0,657 2 0,9 1 0,5 0,345 0 0,0 2 0,9 0,631 0 0,0 2 0,9 0,357 0 2 0,0 0,9 1 0 0,5 0,0 0,453 0,418 4 3 1,8 1,4 6 4 2,8 1,9 0,427 0,367 1 0 1 4 6 0 0,5 0,0 0,5 1,8 2,8 0,0 0 1 2 6 9 0 0,0 0,5 0,9 2,8 4,2 0,0 0,342 0,451 0,457 0,099 0,516 - *в группе лапароскопических нефрэктомий рассчитано для 205 больных, которым операция завершена эндоскопически 38 Послеоперационные осложнения имели место в 25 (5,8%) случаях, в том числе, хирургические - у 10 (2,3%), потребовавшие консервативного лечения – у 15 (3,5%) больных. Осложнения 1 степени тяжести по классификации Клавьена-Диндо развились в 2 (0,5%), 2 степени тяжести – в 11 (2,4%), 3 степени тяжести – в 7 (1,6%), 4 степени тяжести – в 5 (1,3%) наблюдениях. Частота и структура послеоперационных осложнений не зависели от хирургического доступа (р>0,05 для всех). Среди 211 послеоперационные пациентов, подвергнутых осложнения развились открытой в 10 нефрэктомии, (4,6%) случаях. Хирургические осложнения имели место у 4 (1,8%) пациентов (кровотечение – 2 (0,9%) (в одном случае потребовало выполнения экстренной операции, во втором случае остановлено с использованием гемостатической терапии), спаечная кишечная непроходимость – 2 (0,9%) (потребовала выполнения экстренных операций – рассечения спаек между петлями тонкой кишки в одном и гемиколэктомии – во втором случае)). Осложнения, потребовавшие консервативного лечения, зарегистрированы у 6 (2,8%) пациентов (ОИМ – 1 (0,5%), ТЭЛА – 1 (0,5%), пневмония – 4 (1,8%)). Из анализа частоты и структуры послеоперационных осложнений исключены 10 пациентов, у которых для безопасного завершения операции потребовалась конверсия. Послеоперационные осложнения имели место у 15 (7,3%) из 205 больных, которым все этапы радикальной нефрэктомии были выполнены лапароскопическим доступом. Хирургические осложнения зарегистрированы в 6 (2,8%) наблюдениях. В 1 (0,5%) случае в связи с ранним кровотечением из ложа удаленной почки выполнена экстренная операция лапароскопическим доступом – остановка кровотечения коагуляцией и прошиванием диффузно кровоточащих мягких тканей. У 1 (0,5%) пациента через 6 месяцев после клипирования в связи с появлением грыжи купола диафрагмы и пролабированием органов брюшной полости в грудную потребовалось повторное хирургическое вмешательство – ушивание дефекта. В 2 (0,9%) случаях, в среднем, на 21 сутки после операции, в ложе 39 удаленной почки выявлена нагноившаяся гематома, потребовавшая чрезкожного пункционного дренирования. У 2 (0,9%) пациентов отмечено нагноение послеоперационной раны, что потребовало проведения консервативного лечения. Нехирургические осложнения зарегистрированы в 9 (4,2%) из 205 случаев. У 2 (0,9%) пациентов развилась тромбоэмболия субсегментарных ветвей легочной артерии, послужившей показанием к проведению фибринолитической, антикоагулянтной, дезагрегантной терапии, с эффектом. У 1 (0,5%) пациента в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Проводилась симптоматическая терапия. В 6 (2,8%) наблюдениях выявлена послеоперационная пневмония. Проводилась антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, с эффектом. Не выявлено корреляции частоты послеоперационных осложнений при использовании лапаротомного и лапароскопического доступов с ИМТ, стороной поражения, размерами и локализацией опухоли почки (r<0,2 для всех). Выполнение регионарной лимфаденэктомии и адреналэктомии не влияло на частоту осложнений радикальной нефрэктомии (r<0,2 для всех). Летальных исходов не зарегистрировано (таблица 6). Таким образом, лапароскопический доступ является технически приемлемым для выполнения нефрэктомии по поводу опухолей почки. Миниинвазивная техника операции требует больших затрат времени по сравнению с открытым хирургическим вмешательством. На этапе освоения метода возможно появление технических трудностей при манипуляциях на крупных сосудах, однако накопление хирургического опыта позволяет производить оперативное вмешательство относительно безопасно. Так, объем кровопотери при выполнении нефрэктомии лапароскопическим и лапаротомным доступами сопоставимы. Различий частоты послеоперационных нехирургических и хирургических осложнений, в том числе, требующих выполнения повторных операций, у больных, подвергнутых нефрэктомии лапароскопическим и лапаротомным доступами, 40 не выявлено. Следует отметить, что при некоторых хирургических осложнениях в послеоперационном периоде возможна их эффективная коррекция с применением миниинвазивных технологий. 1.3.2 Результаты гистологического исследования после радикальной нефрэктомии при клинически локализованном раке почки У всех 426 больных при гистологическом исследовании подтверждено наличие аденокарциномы. Светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака имел место у 385 (90,4%), несветлоклеточный – у 41 (9,6%) больного (папиллярный – 14 (3,3%), хромофобный – 27 (6,3%)). Степень анаплазии G расценена как G1 в 15,9%, G2 – в 72,6%, G3 – в 11,5% наблюдений. Категория рТ расценена как рТ1а у 113 (26,4%), рТ1b – у 224 (52,6%), рТ2а – у 30 (7,0%), pT2b – у 7 (1,6%) пациентов; в 52 (12,2%) случаях выявлена инвазия опухоли в паранефральную клетчатку (категория pT3a). Регионарные лимфоузлы исследовались у 211 больных, подвернутых забрюшинной лимфодиссекции; при этом микрометастазы (категория рN1) выявлены в 11 (5,2%) наблюдениях. Метастазы рака почки в надпочечник выявлены у 3 (2,2%) из 132 пациентов, подвергнутых ипсилатеральной адреналэктомии (во всех случаях в узел в надпочечнике определялся при операционной ревизии). Значимых различий частоты выявления различных гистологических вариантов почечно-клеточного рака, а также степени анаплазии G между группами пациентов, оперированных разными доступами, не отмечено (р>0,05, для всех). Среди больных, подвергнутых лапароскопическому вмешательству, зарегистрирована незначительно, но достоверно более высокая частота категории рТ1а по сравнению с группой, которой выполнили открытые операции (26,5% и 19,4% соответственно, р=0,016). В связи с тем, что лимфодиссекция и адреналэктомия во время лапароскопических операций не выполнялись, сравнительный анализ групп в отношении категорий pN и pM не проводился (таблица 7). 41 Таблица 7. Результаты гистологического исследования материала 426 радикальных нефрэктомий при клинически локализованном раке почки. Признак Все больные Открытая (n 426) нефрэктомия (n 211) Гистологический вариант Светлоклеточный Папиллярный Хромофобный Степень анаплазии G G1 G2 G3 Категория рТ рТ1а рТ1b рТ2а рТ2b рТ3а pN1 Метастаз в надпочечник* Абс. Р % Лапароскопическая нефрэктомия (n 215) Абс. % Абс. % 385 14 27 90,4 194 3,3 5 6,3 12 91,9 2,4 5,7 191 9 15 88,8 4,2 7,0 0,481 68 309 49 15,9 38 72,6 148 11,5 25 18,0 70,1 11,9 30 161 24 14,0 74,9 11,1 0,559 113 224 30 7 52 - 26,5 52,6 7,0 1,6 12,2 - 19,4 59,7 6,6 1,9 12,3 5,2 2,2 72 98 16 3 26 - 33,5 45,6 7,4 1,4 12,1 - 0,016 41 126 14 4 26 11 3 - * - рассчитано в группе из 132 больных, подвергнутых адреналэктомии Таким образом, в нашей серии наблюдений в большинстве случаев рак почки ожидаемо относился к светлоклеточному варианту (90,4%) и имел высокую и умеренную степень дифференцировки (88,5%). В 12,2% наблюдений местно-распространенные опухоли (рТ3а) клинически расценивались как локализованные, что подчеркивает необходимость удаления почки с опухолью единым блоком с паранефрием в пределах капсулы Герота. Частота микрометастазов в рентгенологически и пальпаторно неизмененных регионарных лимфоузлах составляла 5,2%. Метастатического поражения неизмененных надпочечников не выявлено ни в одном наблюдении, в то время как во всех 3 наблюдениях узловые образования данной локализации являлись метастазами почечно-клеточного рака. Особенности селекции пациентов для лапароскопических вмешательств закономерно привели к дисбалансу групп по категории рТ1а, которая достоверно реже встречалась у больных, оперированных открытым доступом. 42 1.3.3 Рецидивы клинически локализованного рака почки после радикальной нефрэктомии и тактика их лечения При медиане наблюдения 50,0±12,3 месяца рецидивы зарегистрированы в 28 (6,6%) из 426 случаев, в среднем, через 30,0 (4-152) месяцев после радикальной нефрэктомии. Местный рецидив в забрюшинных лимфоузлах развился у 2 (0,5%), отдаленные метастазы – у 24 (5,6%), сочетание местного рецидива в забрюшинных лимфоузлах и отдаленных метастазов – у 2 (0,5%) пациентов. Солитарные метастазы имели место у 11 (2,6%), множественные – у 15 (3,5%) пациентов. Метастазы в ипсилатеральный надпочечник не зарегистрированы ни у одного пациента, не подвергнутого ипсилатеральной адреналэктомии (0 из 294); метастазы в контралатеральный надпочечник появились у 2 больных (в 1 случае – в сочетании с поражением легких и костей). Другие метастатические очаги локализовались в легких (n 16), костях (n 4), печени (n 2), головном мозге (n 2), брюшине (n 1), селезенке (n 1). Частота и локализация рецидивов рака почки не зависели от доступа, которым была выполнена радикальная нефрэктомия (р>0,05, для всех) (таблица 8). Прогрессирование зарегистрировано у 15 (7,1%) из 211 пациентов, подвергнутых открытой нефрэктомии. У одного больного раком почки pT1bN0M0G2 через 51 месяц после удаления первичной опухоли диагностирован рецидив в забрюшинных лимфоузлах (за пределами границ лимфодиссекции), который был радикально удален; пациент жив без признаков болезни в течение 66 месяцев после второй операции. У 14 пациентов, в среднем, через 37,7 месяцев после нефрэктомии отмечено появление отдаленных метастазов (у 1 больного раком почки pT3aN0M1G3 – в сочетании с местным рецидивом в забрюшинных лимфоузлах). В 4 из 14 случаев выполнено радикальное хирургическое удаление метастатических очагов (3 – резекция легких, 1 – удаление 6 ребра слева). Все 4 пациента живы без признаков болезни при медиане наблюдения 12 (10-44) месяца. 43 Десяти из 14 больных назначено консервативное лечение (иммунотерапия); два пациента умерли от прогрессирования опухолевого процесса через 3 и 14 месяцев после начала системной терапии, 8 больных живы при сроках наблюдения от 2 до 17 месяцев от начала цитокинового лечения. Прогрессирование зарегистрировано у 13 (6,0%) из 215 больных, которым планировалось выполнение лапароскопической нефрэктомии. У одного больного раком левой почки pT3aN0M0G3 через 10 месяцев после операции выявлен местный рецидив рака почки, который радикально удален; в настоящее время больной жив без признаков болезни спустя 51 месяц после повторного вмешательства. У 12 пациентов, в среднем, через 20,5 месяцев после нефрэктомии диагностированы отдаленные метастазы (в 1 наблюдении (рак почки pT3aN0M0G3) – в сочетании рецидивом в забрюшинных лимфоузлах). В 5 случаях выполнено удаление солитарных метастазов (2 – резекция легких, 1 – резекция печени, 1 – удаление метастаза в головной мозг, 1 – контралатеральная адреналэктомия). Семи пациентам была назначена таргетная или цитокиновая терапия, все больные живы при сроках наблюдения 3-12 месяцев, в среднем, 10,1 месяца. Таблица 8. Частота и локализация рецидивов клинически локализованного рака почки у 426 больных. Рецидив Все (n 426) Местный Метастазы Местный и метастазы Всего Абс. 2 24 2 28 Таким образом, % 0,5 5,6 0,5 6,6 Открытая нефрэктомия (n 211) Абс. % 1 0,5 13 6,1 1 0,5 15 7,1 рецидивы рака почки Лапароскопическая нефрэктомия (n 205) Абс. % 1 0,5 11 5,0 1 0,5 13 6,0 Р рТ1-3аN0-1M0-1 после 0,988 0,465 0,562 0,403 радикальной нефрэктомии развились у 6,6% больных. Местный рецидив диагностирован у 1% пациентов. В ¾ случаев рецидивировали низкодифференцированные (G3) местно-распространенные (рТ3а) опухоли; у одного пациента имелся синхронный метастаз в ипсилатеральный 44 надпочечник, удаленный во время нефрэктомии. Источником рецидива во всех случаях служили забрюшинные лимфоузлы. Частота локального прогрессирования была одинакова у пациентов, подвергнутых лимфодиссекции, и у больных, которым удаление регионарных лимфоузлов не выполнялось. Местные рецидивы после лимфаденэктомии (n 2) развились у больных с категорией рN0 и локализовались за пределами стандартных границ удаления лимфатических тканей. Местные рецидивы у больных, которым не удаляли регионарные лимфоузлы (n 2), локализовались в зоне стандартной лимфаденэктомии. Возможно, своевременная лимфодиссекция в данных случаях могла бы позволить предотвратить прогрессирование опухолевого процесса. Хирургическое удаление местного рецидива при отсутствии диссеминации опухоли позволяет добиться длительной безрецидивной выживаемости. В большинстве (5,6%) наблюдений прогрессирование проявлялось появлением метастазов характерных для рака почки локализаций (легкие, кости, печень, надпочечник), при этом почти в половине случаев отсевы были солитарными. Хирургическое удаление солитарных метастазов рака почки позволило существенно (3-44 месяца) увеличить продолжительность жизни без признаков болезни у данной категории больных. При наличии множественных метастазов единственной лечебной опцией остается системная терапия. Весьма примечателен тот факт, что ни у одного пациента без макроскопических изменений в ипсилатеральном надпочечнике на момент нефрэктомии (n 294) в дальнейшем метастазы данной локализации не появились. Зато в 2 наблюдениях развились контралатеральные надпочечниковые метастазы. В обоих случаях ипсилатеральный надпоченик был ранее сохранен, что позволило безопасно выполнить контралатеральную адреналэктомию пациенту без других метастазов. Эти факты могут служить доводом против рутинной ипсилатеральной адреналэктомии у больных без макроскопических изменений ткани надпочечника. 45 Частота и локализация рецидивов рака почки не зависели от доступа, которым была выполнена радикальная нефрэктомия, что свидетельствует об адекватности миниинвазивной хирургической методики. 1.3.4 Выживаемость больных клинически локализованным раком почки после радикальной нефрэктомии Из 426 больных 418 (98,2%) живы: 405 (95,1%) - без признаков болезни, 13 (3,1%) – с метастазами; 8 (1,9%) пациентов умерли: 2 (0,5%) - от рака, 6 (1,4%) – от других причин, не имея признаков рака почки. Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость всех больных составили 95,1%, 99,1% и 92,3% соответственно (таблица 9). Таблица 9. Выживаемость 426 больных раком почки рT1-3аN0-1M0-1 после радикальной нефрэктомии. Выживаемость, % Общая 5 лет 10 лет Специфическая 5 лет 10 лет Безрецидивная 5 лет 10 лет Все (n 426) 95,1 93,4 99,1 99,1 92,3 89,1 Открытая нефрэктомия (n 211) 95,4 92,4 98,4 98,4 92,2 89,0 Лапароскопическая нефрэктомии (n 215) 94,5 94,5 100,0 100,0 93,6 93,6 Р 0,945 0,226 0,575 В однофакторном анализе неблагоприятное влияние на прогноз безрецидивной выживаемости оказывали: возраст 60 лет и старше (р=0,066), степень анаплазии G3 (p=0,051), несветлоклеточный вариант рака почки (р=0,008), категория рТ>рТ1а (р=0,095), наличие регионарных метастазов (р<0,0001) и метастатическое поражение надпочечника (р<0,0001). Хирургический доступ, регионарная лимфодиссекция, а также удаление неизмененного ипсилатерального надпочечника на безрецидивную выживаемость не влияли. Многофакторный анализ подтвердил независимую прогностическую значимость категорий pN+ (p=0,014) и M+ (р=0,005) (таблица 10, рисунок 3 А, Б). 46 Таблица 10. Факторы прогноза безрецидивной выживаемости 426 больных раком почки рT1-3аN0-1M0-1 после радикальной нефрэктомии. Фактор Пол Мужчины Женщины Возраст <60 лет ≥60 лет Сторона поражения Правая Левая Локализация опухоли Верхний полюс Средний сегмент Нижний полюс Вариант рака почки Светлоклеточный Несветлоклеточный Степень анаплазии G G1-2 G3 Категория рТ рТ1 рТ2 рТ3 Категория pN pN0 pN+ Категория M M0 M+ Доступ Лапаротомный Лапароскопический Адреналэктомия* Нет Да Лимфаденэктомия Нет Да Безрецидивная р выживаемость, 5 лет (%) HR 95% CI Sig. (LB-UB) 90,8 93,8 0,127 - - - 95,9 87,5 0,066 0,469 0,153-1,438 0,186 95,4 89,3 0,151 - - - 95,3 93,8 90,8 0,254 - - - 92,8 77,8 0,008 0,120 0,031-4,231 0,428 94,0 85,6 0,051 0,104 0,060-2,453 0,351 100,0 97,7 85,4 0,095 0,568 0,111-5,647 0,786 92,7 66,7 <0,0001 0,060 0,006-0,562 0,014 92,7 50,0 <0,0001 0,042 0,005-0,375 0,005 92,2 93,6 0,575 - - - 93,4 93,1 0,240 - - - 95,0 92,2 0,799 - - - *рассчитано для больных с макроскопически неизмененным надпочечником Снижение безрецидивной выживаемости у больных с данными неблагоприятными признаками при данных сроках наблюдения не 47 транслировалось в уменьшение специфической и общей выживаемости (p>0,05, для всех). А. Б. Рисунок 3. Безрецидивная выживаемость больных раком почки pT1-3aN0-1M0-1 после радикальной нефрэктомии. А – безрецидивная выживаемость в зависимости от категории рN. Б - безрецидивная выживаемость в зависимости от наличия метастазов в ипсилатеральном надпочечнике. При стратификации результатов анализа безрецидивной выживаемости по демографическим признакам, гистологическому строению опухоли, степени анаплазии G, категориям pT, N, M достоверных различий между группами пациентов, подвергнутых открытым и лапароскопическим операциям, не выявлено (р>0,05, для всех), Таким образом, радикальная удовлетворительные отдаленные локализованном почки. раке нефрэктомия результаты Пятилетняя общая, при обеспечивает клинически специфическая и безрецидивная выживаемость всех больных достигла 95,1%, 99,1% и 92,3% соответственно. Закономерным неблагоприятным влиянием на безрецидивную выживаемость обладали такие общепризнанные факторы неблагоприятного прогноза, как степень анаплазии G3, несветлоклеточный вариант рака почки, категория рТ>рТ1а, наличие регионарных и отдаленных метастазов. Независимыми факторами риска являлись категории N+ и M+. 48 Необходимо отметить, что высокая частота излечения рецидивов заболевания хирургическим методом позволила существенно увеличить специфическую и общую выживаемость данной категории пациентов и нивелировала влияние выделенных факторов на указанные виды выживаемости при медиане наблюдения 50 месяцев. Хирургическая тактика влияния на выживаемость выживаемости между не оказывала. Достоверных различий группами пациентов, подвергнутых открытым и лапароскопическим операциям, не выявлено, что свидетельствует о возможности применения миниинвазивных технологий при раке почки. Регионарная лимфодиссекция также не оказывала влияния на отдаленные результаты, что может объясняться не столько отсутствием лечебной роли удаления метастатически измененных лимфоузлов, сколько низкой частотой их поражения при клинически локализованных опухолях. Кроме того, нельзя скидывать со счетов успешное излечение 2 из 4 пациентов с рецидивами в лимфоузлах, что также могло искусственно занизить роль лимфодиссекции. Полученные результаты вряд ли можно с уверенностью трактовать как довод против рутинной лимфодиссекции. Выполнение ипсилатеральной адреналэктомии не увеличивало безрецидивную выживаемость больных, т.к. ни у одного пациента, не подвергнутого адреналэктомии, в дальнейшем метастазы в надпочечник со стороны поражения не появились. Вероятно, рутинная адреналэктомия при неизмененном надпочечнике не играет лечебной роли при клинически локализованном раке почки. 1.3.5 Функциональные результаты радикальной нефрэктомии при клинически локализованном раке почки Медиана исходной СКФ у 426 больных клинически локализованным раком почки составляла 83,8 мл/мин/1,73 м2. Снижение СКФ до уровня менее 90 мл/мин/1,73 м2 имело место у 69,1% больных. В большинстве (48,8%) наблюдений данное отклонение не имело клинической значимости (СКФ>60 49 мл/мин/1,73 м2). Только у 19,2% пациентов СКФ не превышала 59 мл/мин/1,73 м2, а у 6,8% больных – 45 мл/мин/1,73 м2 (таблица 11). Различий исходной медианы СКФ у пациентов, оперированных открытым и лапароскопическим доступами, не выявлено (83,3 мл/мин/1,73 м2 и 84,3 мл/мин/1,73 м2 соответственно, р=0,734). Распределение больных данных когорт в зависимости от уровня СКФ также не различалось (таблица 11). Таблица 11. Исходный уровень СКФ у 426 больных клинически локализованным раком почки. СКФ, мл/мин/1,73 м2 >90 60-90 45-59 30-44 15-29 <15 Все (n 426) Абс. 136 208 53 29 0 0 % 31,9 48,8 12,4 6,8 0,0 0,0 Открытая нефрэктомия (n 211) Абс. % 65 30,8 99 46,9 32 15,2 15 7,1 0 0,0 0 0,0 Лапароскопическая нефрэктомия (n 215) Абс. % 71 33,0 109 50,7 21 9,8 14 6,5 0 0,0 0 0,0 Р 0,388 ОСПФ в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано в 110 (25,8%) из 426 наблюдений. В 2/3 случаев ОСПФ проявлялось увеличением уровня креатинина сыворотки крови и не требовало почечно-заместительной терапии (классы нарушения R и I). У 38 (8,9%) больных зарегистрирована олигурия или анурия (классы нарушения F,L,E), в том числе длительная (3 (0,7%) пациента). Показания к интенсивной терапии, включая острый гемодиализ, имелись у 9 (2,1%) больных. Исход в терминальную стадию (класс нарушения E) отмечен в 1 (0,2%) случае (таблица 12). Частота ОСПФ не зависела от хирургического доступа (58 (27,5%) случаев в группе открытой и 52 (24,2%) – в группе лапароскопической нефрэктомии, р=0,252). Распределение больных с острым нарушением почечной функции по классам RIFLE в группах не различалось (р=0,515). Частота проведения острого диализа после открытой и лапароскопической 50 нефрэктомии была одинакова (5 (2,4%) и 4 (1,9%) больных соответственно, р=0,488) (таблица 12). Таблица 12. ОСПФ у 426 больных клинически локализованным раком почки в течение 28 дней после радикальной нефрэктомии. ОСПФ Нет Есть R (risk) I (injury) F (failure) L (loss) E (end stage kidney disease) Диализ Все (n 426) Абс. 316 110 31 41 35 2 1 % 74,2 25,8 7,3 9,6 8,2 0,5 0,2 Открытая нефрэктомия (n 211) Абс. % 153 72,5 58 27,5 15 7,1 22 10,4 20 9,5 0 0,0 1 0,5 9 2,1 5 2,4 Лапароскопическая нефрэктомия (n 215) Абс. % 163 75,8 52 24,2 16 7,4 19 8,8 15 7,1 2 0,9 0 0,0 Р 4 0,488 1,9 0,252 0,515 В однофакторном анализе выявлено увеличение риска острого развития нарушения почечной функции после радикальной нефрэктомии у лиц 60 лет и старше (с 20,7% до 32,9%, р=0,039), пациентов, имеющих заболевания, влияющие на функцию почек (с 8,0% до 62,6%, р<0,0001), а также при низком уровне исходной СКФ (c 21,4% до 86,2%, р<0,0001) (таблица 13). В бинарном регрессионном анализе независимую неблагоприятную прогностическую значимость подтвердили такие факторы, как заболевания, влияющие на почечную функцию (OR=0,226 (95% CI: 0,073-0,699); р<0,0001) и исходная СКФ≤45 мл/мин/1,73 м2 (OR=0,066 (95% CI: 0,037-0,117); р=0,010) (рисунок 4). 51 Таблица 13. Факторы прогноза ОСПФ после радикальной нефрэктомии (однофакторный анализ). Фактор Пол Мужской (n 219) Женский (n 207) Возраст* <60 лет (n 247) ≥60 лет (n 179) Заболевания, влияющие на функцию почек Нет (n 287) Да (n 139) Индекс Чарльсона* <3 (n 392) ≥3 (n 34) ASA I-II (n 253) III-IV (n 173) ИМТ ≤25 (n 88) >25 (n 338) Исходная СКФ* ≤45 мл/мин/1,73 м2 (n 29) >45 мл/мин/1,73 м2 (n 397) Размер опухоли почки* ≤4 см (n 113) >4 см (n 313) Доступ Лапаротомия (n 211) Лапароскопия (n 215) N, (%) OR 95% СI (LB- P UB) 50 (22,8%) 60 (29,0%) 1,380 0,892-2,133 0,148 51 (20,7%) 59 (32,9%) 0,621 0,395-0,977 0,039 23 (8,0%) 87 (62,6%) 19,204 11,10933,198 <0,0001 102 (26,0%) 8 (23,5%) 0,875 0,384-1,994 0,750 58 (22,9%) 52 (30,1%) 1,445 0,933-2,238 0,099 15 (17,1%) 95 (28,1%) 0,686 0,411-1,146 0,149 25 (86,2%) 85 (21,4%) 22,941 7,77267,715 <0,0001 24 (21,2%) 86 (27,5%) 1,405 0,840-2,350 0,194 58 (27,5%) 42 (24,2%) 0,842 0,545-1,229 0,436 *пограничное значение найдено по координатам ROC-кривой Odds ratio, 95% CI 95% СI (LB-UB) Фактор OR Возраст≥60 лет 1,532 0,872-2,693 0,138 Sig. Болезни, влияющие 0,226 0,073-0,699 <0,0001 на функцию почек СКФ ≤45 мл/мин на 1,73м2 0,066 0,037-0,117 0,010 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 2,0 3,0 Риск ОСПФ выше Риск ОСПФ ниже Рисунок 4. Отношение рисков развития ОСПФ и 95% доверительные интервалы. 52 По данным однофакторного анализа, риск появления показаний к острому диализу в раннем послеоперационном периоде достоверно выше у лиц 60 лет и старше (р=0,032), больных ожирением (ИМТ>30) (р=0,091), пациентов с сопутствующими заболеваниями, потенциально способными снижать почечную функцию (р<0,0001), а также при исходно низкой СКФ (р=0,002). В бинарном регрессионном анализе подтверждена прогностическая значимость возраста ≥60 лет (OR=0,029 (95%CI: 0,0020,368); р=0,006), ожирения (OR=0,034 (95%CI:0,001-0,890); р=0,026) и исходной СКФ≤45мл/мин/1,73 м2 (OR=0,035 (95%CI: 0,003-0,400); р=0,007) (таблица 14). Таблица 14. Факторы риска появления показаний к острому диализу в раннем послеоперационном периоде у больных, подвергнутых радикальной нефрэктомии (бинарный регрессионный анализ). Фактор Возраст* <60 лет (n 247) ≥60 лет (n 179) Заболевания, влияющие на почек Нет (n 287) Да (n 139) ИМТ* >30 (n 168) ≤30 (n 258) Исходная СКФ* ≤45 мл/мин/1,73 м2 (n 29) >45 мл/мин/1,73 м2 (n 397) N, (%) OR 95% СI Sig. 2 (0,8%) 7 (3,9%) 0,029 0,002-0,368 0,006 0 (0,0%) 9 (6,5%) 0,000 0,000 0,993 6 (3,6%) 3 (1,2%) 0,034 0,001-0,890 0,026 4 (13,8%) 5 (1,3%) 0,035 0,003-0,400 0,007 функцию *пограничное значение найдено по координатам ROC-кривой Снижение СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 (ХБП ≥3 стадии) отмечено у 40,8% больных, подвергнутых радикальной нефрэктомии, при этом выраженное снижение СКФ (<30 мл/мин/1,73 м2) зарегистрировано у 30 (7,0%) пациентов; почечная недостаточность, требующая проведения программного диализа развилась только в 1 (0,2%) случае. Продолжающееся снижение 53 СКФ ≥4 мл/мин/1,73 м2 в год среди больных с ХБП ≥3 стадии имело место в 12 (2,8%) наблюдениях (таблица 15). Частота снижения и продолжающегося снижения СКФ, распределение больных по стадиям ХБП не зависели от хирургического доступа (р>0,05 для всех) (таблица 15). Таблица 15. СКФ в позднем послеоперационном периоде после радикальной нефрэктомии у 426 больных. СКФ, мл/мин/1,73 м2 >90 60-90 45-59 30-44 15-29 <15 Снижение СКФ ≥4 мл/мин/1,73 м2 в год Все (n 426) Абс. 103 149 118 26 29 1 12 % 24,2 35,0 27,7 6,1 6,8 0,2 2,8 Открытая нефрэктомия (n 211) Абс. % 48 22,7 72 34,1 60 28,4 15 7,1 15 7,1 1 0,5 8 3,8 Лапароскопическая нефрэктомия (n 215) Абс. % 55 25,6 77 35,8 58 27,0 11 5,1 14 6,5 0 0,0 4 1,8 Р 0,808 0,320 В однофакторном анализе выявлено увеличение риска развития ХБП ≥3 стадии (СКФ<60 мл/мин/1,73 м2) после радикальной нефрэктомии у пациентов 60 лет и старше (с 36,0% до 47,5%, р=0,012), имеющих заболевания, влияющие на функцию почек (с 25,4% до 72,7%, р<0,0001) и высокий операционный риск (с 36,4% до 47,4%, р=0,023), при низком уровне исходной СКФ (c 36,5% до 100%, р<0,0001) и малых размерах опухоли почки (с 31,6% до 66,4%, р<0,0001), а также остром нарушении почечной функции в раннем послеоперационном периоде (с 27,5% до 79,1%, p<0,0001) (таблица 16). В бинарном регрессионном анализе независимую неблагоприятную прогностическую значимость подтвердили такие факторы, как возраст 60 лет и старше (OR=0,261 (95% CI: 0,149-0,459); p<0,0001), заболевания, влияющие на почечную функцию (OR=0,288 (95% CI: 0,154-0,539); р<0,0001), размер 54 первичной опухоли <4 см (OR=0,411 (95% CI: 0,330-0,492); р<0,0001) и ОСПФ в раннем послеоперационном периоде (OR=0,119 (95% CI: 0,0570,248); р<0,0001) (рисунок 5). Таблица 16. Факторы прогноза ХБП ≥3 стадии после радикальной нефрэктомии (однофакторный анализ). Фактор Пол Мужской (n 219) Женский (n 207) Возраст* <60 лет (n 247) ≥60 лет (n 179) Заболевания, влияющие на почек Нет (n 287) Да (n 139) Индекс Чарльсона* <3 (n 392) ≥3 (n 34) ASA I-II (n 253) III-IV (n 173) ИМТ ≤25 (n 88) >25 (n 338) Исходная СКФ* ≤45 мл/мин/1,73 м2 (n 29) >45 мл/мин/1,73 м2 (n 397) Размер опухоли почки* ≤4 см (n 113) >4 см (n 313) Доступ Лапаротомия (n 211) Лапароскопия (n 215) ОСПФ Нет (n 316) Да (n 110) N, (%) ОR 95% СI (LB-UB) P 82 (37,4%) 92 (44,4%) 1,337 0,907-1,969 0,142 89 (36,0%) 85 (47,5%) 1,605 1,085-2,375 0,012 73 (25,4%) 101 (72,7%) 7,792 4,929-12,317 <0,0001 162 (41,3%) 12 (35,3%) 0,774 0,373-1,609 0,492 92 (36,4%) 82 (47,4%) 1,577 1,064-2,337 0,023 37 (42,0%) 137 (40,5%) 0,939 0,584-1,512 0,797 29 (100%) 145 (36,5%) 1,200 1,123-1,282 <0,0001 75 (66,4%) 99 (31,6%) 0,234 0,148-0,370 <0,0001 91 (43,1%) 83 (38,6%) 0,829 0,563-1,221 0,342 87 (27,5%) 87 (79,1%) 9,957 5,910-16,775 <0,0001 функцию *пограничное значение найдено по координатам ROC-кривой 55 Odds ratio, 95% CI Фактор OR 95% СI (LB-UB) Sig. Возраст≥60 лет 0,261 0,149-0,459 <0,0001 Болезни, влияющие на функцию почек 0,288 0,154-0,539 <0,0001 ASA>2 0,640 0,374-1,093 0,102 СКФ ≤45 мл/мин/1,73 м2 0,000 0,000 0,998 Опухоль <4 см 0, 411 0,330-0,492 <0,0001 ОПН 0,119 0,057-0,248 <0,0001 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,5 Риск ХБП выше Риск ХБП ниже Рисунок 5. Отношение рисков развития ХБП ≥3 стадии и 95% доверительные интервалы. По данным однофакторного анализа, риск продолжающегося снижения почечной функции достоверно выше у лиц старше 60 лет (р<0,0001), больных ожирением (ИМТ>30) (р=0,013), пациентов с сопутствующими заболеваниями, потенциально способными снижать почечную функцию (р=0,003), а также после ОСПФ в раннем послеоперационном периоде (р=0,016). В прогностическая бинарном регрессионном значимость возраста, анализе ожирения и подтверждена сопутствующих заболеваний, влияющих на функцию почек (таблица 17). Таким образом, у 19,2% больных клинически локализованным раком почки уже до хирургического лечения имела место ХБП ≥3 стадии. ОСПФ в течение 28 дней после радикальной нефрэктомии зарегистрировано в 25,8% наблюдений, однако показания к интенсивной терапии, включая острый гемодиализ, имелись только у 2,1% больных. При дальнейшем наблюдении ХБП ≥3 стадии зарегистрирована у 40,8% больных, подвергнутых радикальной нефрэктомии, при этом выраженное снижение СКФ (<30 мл/мин/1,73 м2) развилось только у 7,0% пациентов; почечная недостаточность, требующая проведения программного диализа имела место 2,0 56 в 1 (0,2%) случае. У 2,8% пациентов зарегистрировано клинически значимое продолжающееся снижение СКФ. Хирургический доступ не влиял на функциональные результаты радикальной нефрэктомии. Факторами риска острого снижения почечной функции после нефрэктомии являлись заболевания, влияющие на почечную функцию, и исходная СКФ≤45 мл/мин/1,73 м2. Риск острого снижения почечной функции, требующего почечно-заместительной терапии, был наиболее высоким у пациентов 60 лет и старше, страдающих ожирением и имеющих исходную СКФ≤45 мл/мин/1,73 м2. ХБП ≥3 стадии достоверно чаще развивалась у больных 60 лет и старше, имеющих заболевания, влияющие на почечную функцию, с размером первичной опухоли <4 см, перенесших ОСПФ в раннем послеоперационном периоде. Риск продолжающегося снижения СКФ наиболее высок у пациентов пожилого возраста, страдающих ожирением и заболеваниями, влияющими на функцию почек. Таблица 17. Факторы риска продолжающегося снижения СКФ (бинарный регрессионный анализ). Фактор Возраст* <60 лет (n 247) ≥60 лет (n 179) Заболевания, влияющие почек Нет (n 287) Да (n 139) ИМТ* ≤30 (n 168) >30 (n 258) ОСПФ Нет (n 316) Да (n 110) на N, (%) OR 95% СI Sig. 1 (0,4%) 11 (6,1%) 0,048 0,006-0,391 0,005 3 (1,2%) 9 (5,4%) 0,171 0,031-0,948 0,043 9 (5,4%) 3 (1,2%) 0,188 0,047-0,754 0,018 5 (1,6%) 7 (6,4%) 0,499 0,106-2,355 0,380 функцию *пограничное значение найдено по координатам ROC-кривой 57 1.3.6 Качество жизни больных клинически локализованным раком почки после радикальной нефрэктомии При анализе результатов анкетирования 26 больных, подвергнутых открытой нефрэктомии, и 26 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая операция, достоверных различий исходной субъективной оценки респондентами собственного состояния относительно боли, физических способностей, возможности осуществлять квалифицированную трудовую деятельность, социальной адаптации и качества жизни не выявлено (р>0,05, для всех) (таблица 18). Таблица 18. Исходные показатели качества жизни больных клинически локализованным раком почки, подвергнутых открытой и лапароскопической нефрэктомии. Шкала До операции Боль Физические способности Способности к квалифицированному труду Социальная адаптация Качество жизни Баллы Лапароскопическая нефрэктомия (n 26) медиана ±δ р Открытая нефрэктомия (n 26) медиана ±δ 7,6 8,1 1,2 2,4 8,7 7,9 2,1 3,7 >0,05 >0,05 7,7 3,6 7,6 4,2 >0,05 8,1 2,2 9,8 4,5 >0,05 4,7 0,9 5,4 1,6 >0,05 В раннем послеоперационном периоде, охватывающем 1, 3 и 7 сутки после хирургического лапароскопической вмешательства, нефрэктомии, у отмечено пациентов, значимое подвергнутых увеличение интенсивности болевого синдрома, снижение физических способностей и связанные с этим нарушения социальной и трудовой активности, а также снижение качества жизни по сравнению с исходными данными (p<0,05). Достоверных различий субъективной оценки собственного состояния по всем 58 шкалам на 1 и 3 сутки после операции не выявлено (р>0,05). Значимое снижение интенсивности болевого синдрома, повышение физической активности и улучшение качества жизни отмечается через 1 неделю после оперативного вмешательства (р<0,05); оценка состояния по остальным критериям достоверно не отличается от таковой на 1 и 3 сутки (таблица 19). Таблица 19. Качество жизни больных клинически локализованным раком почки в течение 1-7 суток после радикальной нефрэктомии в зависимости от хирургического доступа. Шкала 1 сутки после операции Боль Физические способности Способности к квалифицированному труду Социальная адаптация Качество жизни 3 сутки после операции Боль Физические способности Способности к квалифицированному труду Социальная адаптация Качество жизни 7 сутки после операции Боль Физические способности Способности к квалифицированному труду Социальная адаптация Качество жизни Баллы Лапароскопическая нефрэктомия (n 26) медиана ±δ Открытая нефрэктомия (n 26) медиана ±δ Р 16,1 18,1 5,2 3,4 22,4 24,5 2,4 1,5 <0,05 <0,05 16,9 6,3 17,6 5,5 >0,05 19,6 4,3 21,7 3,1 >0,05 23,7 3,3 25,1 1,3 <0,05 14,1 16,3 5,7 5,4 20,9 19,6 3,2 4,6 <0,05 <0,05 16,6 6,3 19,3 5,0 >0,05 19,5 4,4 21,1 3,9 >0,05 22,1 4,0 20,6 6,4 <0,05 10,1 15,5 4,3 6,2 19,9 19,0 4,2 3,5 <0,05 <0,05 16,4 2,7 19,3 5,0 >0,05 18,9 2,8 21,1 3,9 >0,05 17,3 4,1 20,6 6,4 <0,05 59 При регулярном анкетировании на протяжении дальнейшего наблюдения за больными, перенесшими лапароскопическую нефрэктомию, отмечается постепенное повышение самостоятельной оценки собственного состояния по всем шкалам. При этом через 1 и 3 месяца после операции такие критерии как боль, физические способности и качество жизни продолжают удовлетворять респондентов значимо меньше, чем до лечения (p<0,05). Однако через 6 месяцев после лапароскопической нефрэктомии различия между исходными и настоящими ответами становятся недостоверными (p>0,05), и данное положение вещей сохраняется через 12 месяцев после операции (p>0,05) (таблица 20). Аналогичные изменения отмечены при рассмотрении анкет больных, которым нефрэктомия выполнена лапаротомным доступом. При сравнительном анализе качества жизни пациентов, оперированных разными доступами, выявлено, что интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде на 1, 3, 7 сутки и через 1 месяц достоверно ниже среди больных, которым хирургическое лапароскопически малоинвазивную (p<0,05). операцию, вмешательство производили респонденты, перенесшие Аналогично, значимо более высоко оценивали свои физические способности по сравнению с пациентами, подвергнутыми открытой нефрэктомии (р<0,05). Вероятнее всего, именно эти два фактора послужили причиной лучшего качества жизни больных основной группы в течение 1 месяца после операции (р<0,05). Интересным также представляется факт, что только через 1 месяц после хирургического вмешательства пациенты, подвергнутые открытой нефрэктомии, ниже оценивают свою способность к квалифицированному труду, чем больные, перенесшие лапароскопическую операцию (р<0,05). В более поздние сроки достоверных различий по всем шкалам между основной и контрольной группами не выявлено (р>0,05) (таблица 20). 60 Таблица 20. Качество жизни больных клинически локализованным раком почки в течение 1-12 месяцев после радикальной нефрэктомии в зависимости от хирургического доступа. Шкала Баллы Лапароскопическая нефрэктомия (n 26) Медиана ±δ 1 месяц после операции Боль 9,2 Физические 11,3 способности Способности к 15,7 квалифицированному труду Социальная 15,7 адаптация Качество жизни 12,1 3 месяц после операции Боль 8,2 Физические 10,1 способности Способности к 11,3 квалифицированному труду Социальная 9,3 адаптация Качество жизни 7,8 6 месяц после операции Боль 7,6 Физические 8,3 способности Способности к 7,3 квалифицированному труду Социальная 8,6 адаптация Качество жизни 4,9 12 месяц после операции Боль 7,4 Физические 8,2 способности Способности к 7,7 квалифицированному труду Социальная 8,6 адаптация Качество жизни 5,0 Р Открытая нефрэктомия (n 26) медиана ±δ 2,3 4,2 19,5 18,3 2,1 3,7 >0,05 <0,05 4,2 20,2 5,2 <0,05 3,2 20,1 3,2 >0,05 1,9 19,1 5,3 <0,05 1,9 3,1 8,9 5,1 2,9 3,2 >0,05 >0,05 5,1 7,6 2,4 >0,05 3,6 10,1 3,5 >0,05 2,1 7,9 3,6 >0,05 1,4 2,9 8,8 7,1 1,9 2,8 >0,05 >0,05 2,5 7,4 4,5 >0,05 2,6 9,9 3,5 >0,05 1,1 6,1 2,6 >0,05 1,3 2,3 8,5 7,2 1,9 2,1 >0,05 >0,05 2,5 7,8 4,4 >0,05 2,5 9,6 2,6 >0,05 1,2 6,0 1,9 >0,05 61 Таким образом, лапароскопический доступ обеспечивает достоверно более высокое качество жизни больным, подвергнутым нефрэктомии, по сравнению с лапаротомным. Это обусловлено низкой интенсивностью и ранними сроками исчезновения болевого синдрома, быстрой реконвалесценцией и восстановлением физических способностей, а также коротким периодом возвращения к профессиональной деятельности после хирургического вмешательства, выполненного лапароскопически. 62 1.4 Дискуссия В течение долгих лет радикальная нефрэктомия являлась золотым стандартом лечения рака почки, включая клинически локализованные формы заболевания. Несмотря на огромное количество исследований, посвященных радикальной нефрэктомии у данной категории больных, ряд вопросов, касающихся данного хирургического вмешательства, продолжает обсуждаться. В нашей работе изучалась целесообразность применения классического объема радикальной нефрэктомии при клинически локализованном раке почки, безопасность и преимущества использования лапароскопического трансперитонеального доступа при выполнении данного хирургического вмешательства, непосредственные, отдаленные онкологические и функциональные результаты органоуносящего лечения. Целесообразность выполнения классического объема радикальной нефрэктомии при клинически локализованном раке почки Принципы классической радикальной нефрэктомии, предложенные Robson С.J. (1969), включают экстрафасциальное удаление почки с паранефральной клетчаткой и ипсилатеральным надпочечником, а также выполнение регионарной лимфаденэктомии. В последние годы некоторые позиции, касающиеся оптимального объема радикальной операции при клинически локализованном раке почки, подвергаются критике. Необходимость экстрафасциальной мобилизации почки не оспаривается абсолютным большинством авторов [2; 250; 285]. К сожалению, чувствительность современных методов диагностики в отношении инвазии рака почки в паранефральную клетчатку низка и составляет 44-50% для КТ и 60-70% для МРТ [3; 9; 19; 333]. В связи с этим в 12,2% наших наблюдений клинически локализованные опухоли гистологически оказались стадированы как рТ3а. Это подчеркивает необходимость удаления почки с опухолью единым блоком с паранефрием в пределах капсулы Герота предотвращения развития местных рецидивов почечно-клеточного рака. для 63 Целесообразность регионарной лимфодиссекции во время радикальной нефрэктомии у больных с категорией сN0 широко обсуждается больше 40 лет [38]. Диагностическим критерием метастатического поражения при раке почки до настоящего времени остается диаметр регионарных лимфоузлов ≥1 см. Выявление микрометастазов в неувеличенных лимфоузлах при КТ и МРТ невозможно. Частота ложно-отрицательных результатов радиологического обследования составляет 4-5% [333]. Единственным точным методом диагностики регионарных метастазов рака почки является забрюшинная лимфаденэктомия. В настоящее время не существует эффективных методов адъювантной терапии при почечно-клеточном раке у больных с высоким риском рецидива. В связи с этим точное стадирование пока не имеет значения для выбора дальнейшей тактики лечения, хотя и влияет на частоту контрольных обследований при наблюдении за больными. Не исключено, что завершение ряда исследований, направленных на изучение роли таргетной терапии после радикальной нефрэктомии, заставит пересмотреть эту позицию. Метастазы неблагоприятного в регионарные прогноза, лимфоузлы снижающим являются фактором отдаленную 5-летнюю выживаемость до 5-38% [98; 307; 308]. Метастатическое поражение лимфоузлов в нашей серии наблюдений достоверно снижало безрецидивную выживаемость (HR=0,060; 95% CI:0,006-0,562, p=0,014), что при медиане наблюдения 50 месяцев не транслировалось в уменьшение специфической и общей выживаемости. Однако данный факт может быть объяснен высокой частотой радикального хирургического лечения больных с прогрессированием рака почки (11 (39,2%) из 28). Теоретически, регионарная лимфодиссекция способна улучшить прогноз пациентов с категорией pN+, особенно при минимальном объеме поражения, когда можно рассчитывать на радикальное удаление всех существующих опухолевых узлов (pN1). В нашей серии наблюдений выполнение расширенной лимфаденэктомии не оказывало влияния на отдаленные результаты радикальной нефрэктомии. 64 Даже частота местного рецидивирования была одинакова у пациентов, подвергнутых лимфодиссекции, и у больных, которым удаление регионарных лимфоузлов не выполнялось. Источником рецидива во всех случаях служили забрюшинные лимфоузлы. Местные рецидивы после лимфаденэктомии (n 2) развились у больных с категорией рN0 и локализовались за пределами стандартных границ удаления лимфатических тканей. Местные рецидивы у больных, которым не удаляли регионарные лимфоузлы (n 2), локализовались в зоне стандартной лимфаденэктомии. Возможно, своевременная лимфодиссекция в данных случаях могла бы позволить предотвратить прогрессирование опухолевого процесса. Мы не выявили влияния регионарной лимфаденэктомии на общую и специфическую выживаемость больных клинически локализованным раком почки. Аналогичные результаты получены в исследовании EORTC 30881, критерии включения в которое были схожи с параметрами, использованными при селекции пациентов в нашу работу. Исследование EORTC 30881 является единственным большим проспективным рандомизированным исследованием, изучавшим лечебную роль лимфодиссекции при раке почки cN0M0 путем сравнения отдаленных результатов радикальной нефрэктомии без (n=389) и с (n=383) регионарной лимфаденэктомией [80]. Авторы не выявили увеличения выживаемости пациентов после удаления забрюшинных лимфоузлов. Однако трактуя полученные результаты, надо учитывать, что как в нашу работу, так и в исследование EORTC 30881 включали исключительно больных с низкой стадией заболевания. Неудивительно, что лимфодиссекция не улучшала результатов лечения у пациентов с крайне низкой частотой категории N+ (3,3-5,2%), последующего прогрессирования и смерти от рака почки. Подобные исследования не могут служить доказательством отсутствия влияния регионарной лимфодиссекции на результаты хирургического лечения рака почки [194]. Более ценную информацию о роли удаления забрюшинных лимфоузлов содержат работы, основанные на выборках наблюдений за пациентами с 65 более неблагоприятным прогнозом. В двух когортных исследованиях Pantuck A. et al. (2003) отмечается преимущество результатов хирургического лечения рака почки N+ при выполнении забрюшинной лимфаденэктомии. Работа, основанная на данных базы UCLA, включила больных раком почки сN0M1 (n 236) и cN+M1 (n 86), подвергнутых нефрэктомии. Наличие регионарных метастазов уменьшало медиану общей выживаемости больных диссеминированным раком почки с 20,4 до 10,5 месяцев, при этом лимфаденэктомия достоверно увеличивала медиану выживаемости данной категории пациентов на 5 месяцев [307]. Во втором ретроспективном анализе результатов хирургического лечения больных с изолированным поражением забрюшинных лимфоузлов Pantuck A.J. et al. (2003) также выявили достоверное преимущество выживаемости больных, подвергнутых лимфодиссекции [308]. В другом когортном исследовании, основанном на анализе данных базы SEER, Whitson J.M. (2011) разделил 9586 пациентов на две группы: N0 (n=8321) и N+ (n=1265). При медиане наблюдения 3,5 года 58% больных с категорией N+ и 20% пациентов с категорией N0 умерли от прогрессирования рака почки. Увеличение специфической выживаемости наблюдалось у больных с позитивными лимфоузлами, подвергнутых расширенной лимфаденэктомии [412]. Таким образом, на основании слабой, но достаточно стройной доказательной базы, складывается впечатление, что удаление регионарных лимфоузлов у больных с микрометастазами способно улучшить результаты их лечения. Среди пациентов, страдающих клинически локализованным раком почки, таких больных немного. Частота метастатического поражения визуально и радиологически неувеличенных лимфоузлов низка. Мы исследовали регионарные лимфоузлы у 211 больных, подвернутых забрюшинной лимфодиссекции; при этом микрометастазы (категория рN1) выявлены в 5,2% наблюдений. В исследовании EORTC 30881 частота регионарных микрометастазов клинически локализованного рака почки в лимфоузлы была еще ниже и составила 3,3% [80]. 66 Остальные пациенты (95-97%) с опухолью, ограниченной почкой, не получая выигрыша от лимфодиссекции (ни в отношении выживаемости, ни в отношении изменения тактики дальнейшего лечения), теоретически имеют риск развития осложнений, обусловленных удалением регионарных лимфоузлов. Однако риск этот невысок. В нашей серии наблюдений лимфодиссекция выполнялась только во время открытых нефрэктомий, тогда как при использовании лапароскопического доступа регионарные лимфоузлы не удалялись. Поэтому сравнивать частоту хирургических осложнений между группами не совсем корректно. Тем не менее, мы не выявили ухудшения непосредственных результатов хирургических вмешательств при выполнении регионарной лимфаденэктомии. В ретроспективном исследовании Carmignani G. (1983) частота осложнений нефрэктомии также не увеличивалась при выполнении лимфодиссекции [103]. Siminovitch J. Et al. (1982) провели сравнительный анализ нефрэктомии с расширенной, стандартной лимфаденэктомией и удалением лимфоузлов только из области почечной ножки и не обнаружили различий частоты осложнений в группах [354]. По данным исследования EORTC 30881, регионарная лимфаденэктомия не приводила к увеличению частоты таких хирургических осложнений, как кровопотеря более 1 литра, повреждение плевры, инфекция, ранение кишки, ТЭЛА и лимфорея [81]. Тем не менее, лимфодиссекция является технически сложным этапом радикальной нефрэктомии и требует тщательного соблюдения методологии для предотвращения серьезных осложнений. Доказательной базы, позволяющей рекомендовать удаление лимфоузлов в рутинной практике, нет, поэтому решение вопроса относительно выполнения регионарной лимфодиссекции остается на усмотрение хирурга. Blute М. et al. (2004) предложили осуществлять селекцию кандидатов для лимфаденэктомии на основании наличия 2 и более факторов риска метастатического поражения регионарных лимфоузлов, выделенных при анализе данных 1652 больных, подвергнутых радикальной нефрэктомии 67 (степень анаплазии G3-4, саркоматоидный компонент в опухоли, размер узла ≥10 см, категории рТ>Т2, некрозы в опухоли). Существенным недостатком метода является необходимость выполнения срочного гистологического исследования, ассоциированного с большим количеством ошибок интерпретации данных и увеличивающего длительность операции [84]. Лимфоотток от почек весьма вариабелен. В настоящее время консенсус относительно оптимальных границ лимфодиссекции во время радикальной нефрэктомии не достигнут. Стандартной принято считать процедуру удаления парааортальных и преаортальных лимфоузлов от ножек диафрагмы до устья нижней брыжеечной артерии при опухоли левой почки и паракавальных и прекавальных лимфоузлов от места впадения надпочечниковой вены до уровня устья нижней брыжеечной артерии - при опухоли правой почки. Расширенной, как правило, называют дополнительную диссекцию лимфатических тканей в аортокавальном промежутке до бифуркации аорты, а также удаление ретрокавальных лимфоузлов при нефрэктомии справа. Складывается впечатление, что если принято решение о необходимости удаления регионарных лимфоузлов, то следует выполнять расширенную лимфаденэктомию. продемонстрировано В когортном достоверное исследовании увеличение Whitson 5-летней J. (2011) выживаемости больных раком почки с метастазов в 1 лимфоузел при удалении 10 и более лимфоузлов во время лимфодиссекции [412]. На основании анализа локализации опухолево-пораженных лимфоузлов, удаленных во время расширенной лимфаденэктомии у 64 больных раком почки с регионарными микрометастазами, Crispen P. et al. (2011) рекомендуют удалять парааортальные и аортокавальные лимфоузлы во время нефрэктомии слева и паракавальные и аортокавальные лимфоузлы во время нефрэктомии справа, если принято решение о выполнении лимфодиссекции при категории cN0 [120]. 68 Таким образом, регионарная лимфаденэктомия во время радикальной нефрэктомии при раке почки сN0 - относительно безопасная манипуляция, позволяющая точно оценить состояние регионарных лимфоузлов и имеющая недоказанный, но очень желательный (в связи с отсутствием эффективной терапии диссеминированного рака почки) лечебный эффект у 5% больных. Вопрос о показаниях к лимфаденэктомии решается индивидуально. В случае принятия положительного решения следует выполнять расширенную лимфодиссекцию. Целью ипсилатеральной адреналэктомии во время радикальной нефрэктомии является излечение больных раком почки с метастазами в надпочечник. Особенности синтопии почек позволяют предполагать возможность прямой инвазии почечно-клеточного рака в надпочечник, а также гематогенного обсеменения данного органа, особенно при поражении левой почки, имеющей общий путь венозного дренирования с ипсилатеральным надпочечником. Частота метастазов рака почки в надпочечники, по данным аутопсий, составляет 24%. Однако в большинстве случаев поражение надпочечников сочетается с метастатическими очагами других локализаций. Только 2% умерших имеет солитарные надпочечниковые метастазы [171]. По данным разных клинических исследований, метастатическое поражение надпочечников при отсутствии других признаков диссеминации опухолевого процесса встречается в 0,6-2,2% случаев [235; 409]. В нашей серии наблюдений, по данным морфологического исследования 132 препаратов, удаленных во время ипсилатеральной адреналэктомии, частота синхронного поражения ипсилатерального надпочечника составила 2,2%. При дальнейшем наблюдении за всеми 426 больными, включенными в исследование, мы не выявили появления метастазов в надпочечник со стороны удаленной почки с опухолью. Следовательно, истинная частота синхронных ипсилатеральных метастазов в надпочечник еще ниже и составляет 0,7%. Среди факторов риска метастатического поражения 69 надпочечников чаще всего упоминаются высокая категория Т, мультифокальный рост рака почки, поражение верхнего полюса и наличие опухолевого венозного тромбоза [300]. Некоторые авторы оспаривают увеличение частоты метастазов в ипсилатеральный надпочечник при опухолях верхнего полюса почки. Таким образом, низкая частота поражения надпочечников при клинически локализованных опухолях закономерна. По данным литературы, современные методы визуализации, такие как КТ и МРТ, имеют высокую чувствительность (100%) в отношении выявления поражения ипсилатерального надпочечника при раке почки. Специфичность методов несколько ниже (76%) в связи с отсутствием дифференциальнодиагностических признаков метастазов, адренокортикальных аденом и феохромоцитом, которые могут быть ассоциированы с почечно-клеточным раком в качестве проявлений синдрома von Hippel–Lindau [339]. В нашей серии наблюдений все очаги (n 3) в ипсилатеральном надпочечнике были выявлены только при операционной ревизии. Таким образом, можно утверждать, что нормальная радиологическая картина со стороны надпочечников практически исключает их поражение при почечноклеточном раке, однако операционная ревизия является обязательной во всех случаях. По нашим данным, адреналэктомия не влияет на частоту осложнениий радикальной нефрэктомии, что согласуется с данными других авторов [235; 409]. Единственным серьезным нежелательным явлением, ассоциированным с ипсилатеральной адреналэктомией, является появление метастазов в контралатеральный надпочечник, сопряженное с возможностью развития надпочечниковой недостаточности. Риск метахронного поражения оставшегося надпочечника невелик. При медиане наблюдения 50 месяцев метастаз во второй надпочечник появился у 2 (0,7%) наших пациентов. По данным Mayo Clinic (n 4018) метахронные метастазы рака почки в контралатеральный надпочечник развиваются у 3,7% подвергнутых нефрэктомии при всех стадиях заболевания [409]. пациентов, 70 Выживаемость больных диссеминированным раком почки низка и не зависит от выполнения симультанной адреналэктомии во время радикальной нефрэктомии. Существует целый ряд работ, продемонстрировавших удовлетворительные результаты лечения больных, подвергнутых удалению солитарных метастазов в надпочечник [33]. Однако низкая частота поражения надпочечников при клинически локализованном раке почки нивелирует лечебную роль адреналэктомии. Так, в нашей серии наблюдений адреналэктомия не влияла на безрецидивную, специфическую и общую выживаемость. Аналогичные результаты опубликованы другими исследователями [235; 409]. Таким образом, частота синхронных ипсилатеральных метастазов рака почки в надпочечник при клинически локализованном раке низка. Современные методы визуализации в сочетании с операционной ревизией обладают очень высокой чувствительностью в отношении выявления объемных образований данной локализации. Так же, как и некоторые другие исследователи [235; 409], мы полагаем, что сочетание этих фактов позволяет отказаться от рутинной адреналэктомии в составе радикальной нефрэктомии и резервировать удаление ипсилатерального надпочечника для пациентов с радиологическими и/или пальпаторными данными, свидетельствующими о его поражении. Результаты радикальной нефрэктомии при клинически локализованном раке почки У больных раком почки сT1-2N0M0 минимальная распространенность опухолевого пространства, процесса, как не правило, нарушающего анатомию забрюшинного позволяет выполнить хирургическое вмешательство, практически не травмируя окружающие почку органы и ткани. В связи с этим радикальная нефрэктомия у данной категории пациентов является безопасным хирургическим вмешательством, ассоциированным с небольшим объемом кровопотери (медиана - 200 мл) и низкой частотой осложнений. Тем не менее, у 3,1% наших пациентов 71 интраоперационно произошло ранение крупных сосудов, а у 1,2% больных во время нефрэктомии Послеоперационные слева была осложнения, травмирована непосредственно селезенка. обусловленные операцией, развились в 2,3% наблюдений и потребовали выполнения повторных хирургических вмешательств у 1,6% больных; еще в 3,5% случаев в раннем послеоперационном нежелательные явления 1-4 периоде степени были зарегистрированы тяжести, потребовавшие консервативного лечения. Аналогичные данные опубликованы другими авторами [51]. Эти факты свидетельствуют о необходимости аккуратного соблюдения методологии радикальной нефрэктомии даже при небольших опухолях и тщательного наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде для предотвращения осложнений и своевременной коррекции развившихся нежелательных явлений. Радикальная нефрэктомия является эффективным методом лечения при клинически локализованном раке почки. Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость больных, включенных в наше исследование, достигла 95,1%, 99,1% и 92,3% соответственно. Закономерным неблагоприятным влиянием на безрецидивную выживаемость обладали такие общепризнанные факторы неблагоприятного прогноза, как степень анаплазии G3, несветлоклеточный вариант рака почки, категория рТ>рТ1а, наличие регионарных и отдаленных метастазов [83]. Независимыми факторами риска являлись категории N+ и M+. Необходимо отметить, что высокая частота излечения рецидивов заболевания хирургическим методом позволила существенно увеличить специфическую и общую выживаемость данной категории пациентов и нивелировала влияние выделенных факторов на указанные виды выживаемости при медиане наблюдения 50 месяцев. Удаление 50% функционирующих нефрэктомии немедленно редуцирует нефронов почечную путем радикальной функцию вдвое по сравнению с исходной. Однако в течение короткого периода времени контралатеральная почка начинает компенсировать снижение почечной 72 функции [350]. Увеличение объема плазмы, обусловленное снижением экскреции, вызывает увеличение выработки ангиотензина II, повышающего клубочковое давление и вызывающего гиперфильтрацию, а также активацию тубулогломерулярной системы обратной связи, приводящую к сужению приводящих артериол и увеличению скорости раннего дистального потока [224]. Кроме того, происходят адаптивные структурные изменения контралатеральной почки, заключающиеся в гипертрофии и гиперплазии оставшейся почечной ткани за счет стимуляции фазы трансляции клеточного цикла и супрессии генов–ингибиторов роста [208]. В ряде случаев хроническая клубочковая гипертензия и гиперфильтрация приводят к повреждению почек или увеличении степени предсуществующих нарушений почечной функции [132]. Мы зарегистрировали ОСПФ в раннем послеоперационном периоде в 25,8% случаев, при этом олигурия/анурия (классы нарушения F,L,E) развилась у 8,9% пациентов, а показания к интенсивной терапии, включая ОД, имелись только у 2,1% больных. Исход в терминальную стадию болезни почек отмечен в 1 (0,2%) случае. В исследовании Ajin Cho et al. (2011) ОСПФ отмечено у 33,7% из 519 больных, подвергнутых нефрэктомии. В данной серии наблюдений преобладал класс риска ОСПФ R (31,8%), категория I диагностирована у 1,5%, F – у 0,4% больных; нарушений почечной функции классов L и E не зарегистрировано [56]. К сожалению, в крупной (n 1338) серии наблюдений Klarenbach S. et al. (2011), посвященной изучению функциональных результатов хирургического лечения рака почки, не отражена частота и структура ОСПФ. В работе авторов указано, что терминальная стадия болезни почек и/или показания к ОД зарегистрированы у 2% больных, подвергнутых нефрэктомии (80% пациентов, включенных в исследование) или резекции почки (20% пациентов, включенных в исследование) [218], что согласуется с нашими данными. При медиане наблюдения 50 месяцев ХБП ≥3 стадии зарегистрирована у 40,8% наших больных. По данным ряда авторов, частота снижения СКФ<60 73 мл/мин/1,73 м2 через 3-60 месяцев после радикальной нефрэктомии при опухолях почки колеблется от 38% до 69,6%. Столь широкий разброс значений данного показателя, вероятнее всего, объясняется существенными различиями критериев селекции пациентов в разных сериях наблюдений [56; 62; 187]. В нашей работе выраженное снижение СКФ (<30 мл/мин/1,73 м 2) развилось только у 7,0% пациентов; а почечная недостаточность, требующая проведения программного диализа имела место в 1 (0,2%) случае. Аналогичные результаты опубликовали Klarenbach S. et al. (2011), выявившие снижение СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 у 7,3% и терминальную стадию болезни почек – у 2% из 1151 больных, оперированных по поводу рака почки [218]. Теоретически, вероятность снижения почечной функции после нефрэктомии должна быть выше при исходном снижении СКФ и/или состояниях, способствующих ее снижению. По данным Bijol et al. (2006), в 60% гистологических препаратов, изготовленных из опухолево- неизмененной паренхимы почек, удаленных по поводу почечно-клеточного рака, выявляются патологические изменения, соответствующие ХБП (артериосклероз, атрофия канальцев), и потенциально способные вызывать снижение СКФ [78]. Частота клинически значимого снижения СКФ (≤60 мл/мин/1,73 м2) у больных раком почки до хирургического лечения гораздо ниже и составляет, по нашим данным, 19,2%. Низкая СКФ до нефрэктомии свидетельствует о функциональной несостоятельности нефронов, которые не могут обеспечить развитие адекватной адаптивной реакции после удаления 50% почечной паренхимы. Исходное снижение СКФ является фактором, достоверно повышающим риск ОСПФ (OR=0,066, 95% CI: 0,037-0,117) и появления показаний к ОД (OR=0,035, 95% CI: 0,003-0,400). Базовая СКФ≤60 мл/мин/1,73 м2 является независимым фактором неблагоприятного прогноза функциональных результатов нефрэктомии в большинстве исследований, посвященных данному вопросу [62; 187; 198; 218]. 74 Исходные состояния и заболевания, приводящие к повреждению почечной паренхимы, даже еще не вызывающему клинически значимого снижения СКФ, также повышают вероятность ухудшения функциональных результатов нефрэктомии. Так, в процессе старения у человека постепенно развивается склероз почечной паренхимы и мелких сосудов почек [116; 345]. По нашим данным, количество и функциональное состояние поврежденных нефронов, оставшихся после нефрэктомии, у 32,9% больных ≥60 лет не позволяют оставшейся почке быстро адаптироваться к удвоившейся нагрузке, что клинически проявляется повышением концентрации креатинина и уменьшением темпа диуреза в раннем послеоперационном периоде. Возраст ≥60 лет достоверно увеличивал риск появления показаний к ОД в нашей серии наблюдений (OR=0,029, 95%CI: 0,002-0,368; р=0,006). Сходные результаты опубликованы Ajin Cho (2011), отметившим достоверное увеличение частоты ОСПФ после нефрэктомии у пациентов пожилого возраста [56]. В нескольких исследованиях старение выделено в качестве независимого фактора риска ХБП ≥3 стадии после радикальной нефрэктомии [187; 198; 218]. По данным MSKCC, каждые 10 лет жизни увеличивают риск снижения СКФ ≤60 мл/мин/1,73 м2 в 1,2 раза, а до ≤45 мл/мин/1,73 м2 – в 1,6 раза [187]. В нашей серии наблюдений с увеличением риска развития ХБП ≥3 стадии был ассоциирован возраст ≥60 лет (OR=0,261; 95% CI: 0,149-0,459). Среди распространенных в популяции заболеваний, влияющих на функцию почек, наибольшей клинической значимостью обладают артериальная гипертензия и сахарный диабет. Проводя факторный анализ рисков развития ХБП, мы объединили эти заболевания в единую группу, так как и гипертензия, и диабет способны привести к развитию нефросклероза, снижающего СКФ. Можно предположить, что компенсаторное повышение внутриклубочкого давления и гиперфильтрация после нефрэктомии у пациентов с подобными изменениями почечной паренхимы потенциально может привести к декомпенсации почечной функции. Наличие заболеваний, влияющих на функцию почек, достоверно повышает риск ОСПФ после 75 нефрэктомии (OR=0,226, 95% CI: 0,073-0,699). Некоторыми авторами отмечено увеличение частоты развития ХБП ≥3 стадии при наличии заболеваний, влияющих на функцию почек. Так, Jeon H. (2009) выделил сахарный диабет как независимый фактор риска снижения СКФ ≤60 мл/мин/1,73 м2 после нефрэктомии [198]. По данным Huang W. (2006), артериальная гипертензия достоверно увеличивает риск снижения СКФ≤45 мл/мин/1,73 м2 через 5 лет после нефрэктомии в 1,74 раза [187]. В нашей серии наблюдений наличие заболеваний, влияющих на функцию почек, также достоверно увеличивало риск снижения СКФ ≤60 мл/мин/1,73 м2 после нефрэктомии (OR=0,288, 95% CI: 0,154-0,539). При ожирении отставание сосудистой сети от темпа роста жировой ткани вызывает гипоксию, стимулирующую гиперэкспрессию факторов ангиогенеза, обуславливающих патологическую почечную гемодинамику, и воспалительных цитокинов, обеспечивающих симуляцию воспаления почечной паренхимы и развитие ХБП [88; 122; 258]. Вероятно, в связи с этим в нашей серии наблюдений ожирение оказалось ассоциировано с достоверным повышением риска появления показаний к ОД после нефрэктомии (OR=0,034, 95%CI:0,001-0,890). Сходные результаты опубликованы Ajin Cho (2011), отметившим достоверное увеличение частоты ОСПФ после нефрэктомии у лиц с высоким ИМТ [56]. Весьма интересным представляется достоверное увеличение частоты развития ХБП ≥3 стадии после нефрэктомии у больных с опухолями ≤4 см, отмеченное в нашей серии наблюдений, а также в исследовании Klarenbach S. (2011) [218]. Установлено, что компенсаторная гипертрофия контралатеральной почки может развиваться у пациентов с односторонними опухолями почечной паренхимы до нефрэктомии [327]. Можно предположить, что компенсаторные реакции в здоровой почке у больных с опухолями больших размеров инициируются до хирургического лечения и продолжаются после операции, тогда как при малых новообразованиях адаптивные процессы начинаются только после нефрэктомии и могут 76 оказаться неспособны полностью компенсировать недостаточную почечную функцию. В нашей серии наблюдений ХБП ≥3 стадии в 1,8 раза чаще развивалась у больных, имевших ОСПФ в раннем послеоперационном периоде, чем у пациентов, не имевших эпизода значимого снижения почечной функции после нефрэктомии. В корейском исследовании ОСПФ после операции являлось независимым фактором, повышающим риск развития ХБП с 32% до 50% при наблюдении в течение 3 лет после удаления опухолево-пораженной почки [56]. Сходные данные опубликованы рядом других авторов [193; 251; 302; 327]. Экспериментальные работы показали, что повреждение почечной паренхимы, развившееся во время эпизода ОСПФ, может являться причиной развития тубуло-интерстициального фиброза и уменьшения количества функционирующих нефронов [63; 92; 93], а также прогрессирующего повреждения почечных микрососудов [185]. Можно предположить, что нефрэктомия является причиной сходного по механизму ответа в контралатеральной почке, ведущего к развитию хронического повреждения почечной паренхимы. Помимо прочего, данная гипотеза представляется наиболее логичным объяснением сходства спектров факторов риска ОСПФ и ХБП после удаления опухолево-пораженной почки. По данным Klarenbach S. et al. (2011), частота быстрого прогрессирования ХБП после хирургического лечения почечно-клеточного рака составляет 2,4% [218]. Это согласуется с нашими данными: у 2,8% пациентов зарегистрировано клинически значимое продолжающееся снижение СКФ. Риск продолжающегося снижения СКФ наиболее высок у больных пожилого возраста, страдающих ожирением и заболеваниями, влияющими на функцию почек. Не исключено, что наличие данных неблагоприятных факторов, способствующих развитию нефросклероза, усугубляет течение патологических процессов, описанных выше. Таким образом, у больных клинически локализованным раком почки выполнение радикальной нефрэктомии ассоциировано с высоким риском 77 ОСПФ (25,8%) (в том числе, требующего проведения ОД в 2,1% наблюдений) и развитием ХБП ≥3 стадии у 40,8% больных (в том числе – с быстрым снижением СКФ в 2,8% случаев). Исходное снижение СКФ, а также наличие состояний и/или заболеваний, способных снижать количество и функциональную состоятельность оставшихся нефронов (возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение) повышает риск неблагоприятного исхода лечения в отношении почечной функции. ХБП ≥3 стадии чаще развивается у больных с небольшим объемом первичной опухоли, перенесших ОСПФ в раннем послеоперационном периоде. Подобные функциональные результаты радикальной нефрэктомии требуют тщательного подхода к выбору метода хирургического лечения клиническилокализованного рака почки. Безопасность и преимущества использования лапароскопического трансперитонеального доступа при выполнении радикальной нефрэктомии В настоящее время используется два основных доступа для выполнения радикальной нефрэктомии: лапаротомный и трансперитонеальный лапароскопический. Мы провели сравнительный анализ непосредственных, отдаленных онкологических и функциональных результатов, а также качества жизни сопоставимых групп пациентов, подвергнутых лапароскопическим (n 215) и открытым (n 211) операциям. Согласно некоторым данным, использование лапароскопического доступа увеличивает длительность радикальной нефрэктомии [164; 177]. Действительно, в нашей серии наблюдений медиана длительности открытых операций была достоверно меньше, чем лапароскопических (120 мин. и 140 мин. соответственно, р=0,001). Однако по мере накопления опыта продолжительность лапароскопических вмешательств значимо снизилась до 100 мин. и перестала рандомизированном отличаться исследовании от Peng открытых B. нефрэктомий. (2007) В использование лапароскопического доступа опытными хирургами также не влияло на длительность операции [315]. Следовательно, освоение техникой 78 лапароскопической хирургии позволяет выполнять радикальную нефрэктомию, не увеличивая продолжительность вмешательства. Некоторые авторы отмечают, что увеличенное изображение операционного поля и высокое внутрибрюшное давление при лапароскопии позволяют достоверно снизить объем кровопотери во время радикальной нефрэктомии [164; 177; 315]. В нашей серии наблюдений хирургический доступ не влиял на медиану объема кровопотери, которая составила 200 мл в обеих группах. У наших пациентов во время лапароскопических вмешательств гемотрансфузия требовалась недостоверно чаще, чем при выполнении открытых радикальных нефрэктомий (6,8% и 3,8% соответственно, р=0,147), что согласуется с результатами работы Gratzke С. (2009) (6% vs 0% соответственно) [164]. Напротив, в исследовании Hemal А. (2007) частота переливания крови оказалась ниже в группе лапароскопических радикальных нефрэктомий по сравнению с открытыми операциями (15% vs 32% соответственно) [177]. Несмотря на некоторые расхождения результатов разных авторов, опубликованные данные, в целом, свидетельствуют, что радикальная нефрэктомия при клинически локализованном раке почки, независимо от доступа, ассоциирована с небольшой кровопотерей, редко требующей коррекции путем гемотрансфузии. В нашей серии наблюдений частота запротоколированных интраоперационных осложнений, развившихся во время лапароскопических нефрэктомий, была несколько выше, чем при открытых операциях (6,2% и 3,3% соответственно, р=0,070). Однако, многие интраоперационные осложнения, обсуждаемые в публикациях, касающихся лапароскопической хирургии, в сериях открытых операций обычно не отмечаются и расцениваются лишь как особенность оперативного вмешательства. Структура интраоперационных осложнений у наших больных, оперированных открытым и лапароскопическим доступами, оказалась сходной и была представлена ранением крупных сосудов и органов, 79 расположенных рядом интраоперационных нефрэктомий другие с почкой осложнений авторы (селезенка, диафрагма). лапароскопических также описывают Среди радикальных неконтролируемое кровотечение, кроме того упоминаются ранения печени, селезенки и толстой кишки [108; 134; 357]. В литературе также нередко обсуждаются не зарегистрированные в нашей серии наблюдении осложнения, связанные с установкой портов, такие как ранения магистральных сосудов, кишки и других внутренних органов, гематома передней брюшной стенки [357]. В ранних исследованиях, акцентировавших внимание на интраоперационных осложнениях открытых радикальных нефрэктомий, упоминались кровотечения из магистральных сосудов, ранения 12-перстной кишки при правосторонней и повреждения селезенки и поджелудочной железы – при левосторонних вмешательствах [373]. Наиболее серьезную проблему во время лапароскопических нефрэктомий, особенно на этапе освоения метода, представляло собой повреждение крупных сосудов, таких как аорта, НПВ, ПВ и ее коллатерали (4,7%). Неконтролируемое требовало конверсии кровотечение для безопасного затрудняло завершения визуализацию и хирургического вмешательства. В дальнейшем, совершенствование техники эндоскопических манипуляций позволило ликвидировать дефекты сосудистой стенки клипированием и/или прошиванием без выполнения лапаротомии. Процент конверсий в разных сериях наблюдений колеблется от 0% до 10%, что соответствует нашим данным (4,7%). Единственным показанием к лапаротомии в нашей серии наблюдений являлось неконтролируемое кровотечение. Как и любая другая хирургическая методика, лапароскопическая радикальная нефрэктомия требует времени для освоения соответствующих навыков. В многоцентровом исследовании, включившем 185 больных, продемонстрировано, что 71% всех осложнений развивается во время 20 первых вмешательств [147], что согласуется с нашими результатами. Девять 80 из 13 осложнившихся хирургических вмешательств были выполнены в течение первого года освоения техники эндоскопических операций. В нерандомизированном исследовании Gratzke C. (2009) не выявлено достоверных различий частоты осложнений эндоскопических и открытых радикальных нефрэктомий (13,9% и 16,2% соответственно) [164]. В нашей серии наблюдений частота послеоперационных осложнений не зависела от хирургического доступа (7,3% и 4,6% соответственно). Процент хирургических осложнений (2,8% и 1,8% соответственно) и повторных хирургических вмешательств (1,9% и 1,4% соответственно) после открытых и лапароскопических радикальных нефрэктомий не различался, а вот их структура была достаточно специфичной для каждого доступа. Так, среди пациентов, подвергнутых лапаротомии, в 0,9% случаев развилась спаечная кишечная непроходимость, обусловленная манипуляциями в открытой брюшной полости, и потребовавшая выполнения повторной операции. У 0,9% больных лапароскопической группы в связи с неадекватной эвакуацией крови из ложа удаленной почки во время хирургического вмешательства образовалась гематома, потребовавшая в дальнейшем чрезкожного пункционного дренирования. У 1 пациента в связи с появлением грыжи купола диафрагмы, травмированного и клипированного во время лапароскопической нефрэктомии, потребовалось повторное хирургическое вмешательство – ушивание дефекта. Помимо этого, в обеих группах имели место кровотечения из тканей ложа удаленной почки. Среди послеоперационных нехирургических осложнений в нашей серии наблюдений преобладали сердечно-сосудистые инциденты и пневмония. Сходные данные приводят другие авторы [108; 134; 357]. По данным Holzheimer R.G. (2004), гиперкоагуляция, ассоциированная с опухолевыми заболеваниями, повышение внутрибрюшного давления при создании пневмоперитонеума и положение Тренделенбурга приводят к повышению риска развития ТЭЛА (0,04-1,6%) при выполнении лапароскопических операций [184]. В нашей серии наблюдений данное 81 осложнение развилось у 1 (0,5%) пациента, оперированного открытым, и у 2 (0,9%) – лапароскопическим доступом. Мы полагаем, что относительно низкая частота тромбоэмболических осложнений в нашей работе связана с адекватной профилактикой данного нежелательного явления, рутинно применяемой в клинике (назначение низкомолекулярных гепаринов и компрессионная терапия) [107]. Радикальная нефрэктомия, независимо от доступа, ассоциирована с низкой летальностью, составляющей 0-4% [164; 177; 315]. В нашей серии наблюдений смертей в периопераицонном периоде не зарегистрировано. Мы не выявили корреляции непосредственных результатов (длительность, объем кровопотери, частота и структура осложнений) открытых и лапароскопических операций, а также конверсий во время лапароскопических радикальных нефрэктомий с ИМТ. Это свидетельствует о возможности выполнения эндоскопических операций больным, страдающим ожирением, что может снизить частоту послеоперационных осложнений [153] и облегчить раннюю активизацию у данной категории пациентов за счет снижения болевого синдрома [221]. Непосредственные результаты лапароскопической радикальной нефрэктомии не зависели от характеристик опухолевого процесса, что позволяет безопасно планировать использование лапароскопического доступа, независимо от стороны поражения, размеров и расположения клинически локализованной опухоли почки. По нашим данным, лапароскопическая нефрэктомия обеспечивает преимущества по сравнению с открытым хирургическим вмешательством в отношении некоторых объективных аспектов течения послеоперационного периода. В наркотических нашей серии анальгетиков наблюдений оказалась длительность недостоверно применения меньше при использовании лапароскопического доступа по сравнению с открытым. В других сравнительных исследованиях также зарегистрировано снижение частоты показаний к обезболиванию у пациентов, подвергнутых 82 лапароскопической радикальной нефрэктомии, по сравнению с больными, которым хирургиеское вмешательство выполняли лапаротомным доступом, в 1,5-2 раза [134; 267]. Восстановление перистальтики кишечника у больных, оперированных лапароскопическим методом, происходило, в среднем, на сутки раньше, чем в группе пациентов, подвергнутых открытым операциям. Таким образом, применение лапароскопической техники позволяет производить хирургическое вмешательство в условиях максимального щажения органов брюшной полости, что способствует быстрому восстановлению их функции после операции. В нашей серии наблюдений прогрессирование рака почки после радикальной нефрэктомии зарегистрировано у 6,6% пациентов. Частота и локализация рецидивов рака почки не зависели от доступа, которым была выполнена радикальная нефрэктомия, что согласуется с результатами Gratzke C. (2009) [164]. Это свидетельствует об адекватности миниинвазивной хирургической методики. В нашей серии не отмечено случаев появления рецидивов в зоне установки порта. В литературе описано несколько подобных наблюдений [214]. На наш взгляд, соблюдение стандартных принципов абластики, отказ от морцелляциии и применение специального мешка LapSac для экстракции почки, являются эффективными методами профилактики имплантационных метастазов. Помимо этого, морцелляция, нарушающая анатомическую структуру удаляемого органа, не позволяет провести адекватное гистологическое исследование и определить категорию рТ. В нашей серии наблюдений хирургический доступ не влиял на отдаленные результаты радикальной нефрэктомии у больных клинически локализованным раком почки: 10-летняя общая и специфическая выживаемость пациентов, подвергнутых лапароскопической и открытой операции составила 94,5% и 92,4%, 100% и 98,4% соответственно (р>0,005 для всех). Это согласуется с результатами других исследователей. По данным 83 Gratzke C. (2009), при наблюдении в течение 50 месяцев и более общая, специфическая и безрецидивная выживаемость пациентов, подвергнутых радикальной нефрэктомии, не зависела от хирургического доступа [164]. Аналогичные данные опубликованы Hemal А. (2007) [177]. Хирургический доступ, использованный для выполнения радикальной нефрэктомии, не влиял на функциональные результаты как в нашей серии наблюдений, так и во многих ранее опубликованных исследованиях [164; 177; 315]. Лишь Gratzke C. et al. (2009) отметили преимущество открытого доступа по сравнению с лапароскопическим: частота повышения уровня креатинина через 6 месяцев после хирургического лечения в группах составили 18% и 34% соответственно. Однако к результатам автора следует относиться с определенной осторожностью в связи с неадекватным выбором критерия оценки почечной функции [164]. По данным проведенного нами анкетного исследования, лапароскопический доступ обеспечивает достоверно более высокое качество жизни больным, подвергнутым нефрэктомии, по сравнению с лапаротомным, что обусловлено низкой интенсивностью и ранними сроками исчезновения болевого синдрома, быстрой реконвалесценцией и восстановлением физических способностей, а также коротким периодом возвращения к профессиональной деятельности после хирургического вмешательства, выполненного лапароскопически. В одном нерандомизированном исследовании проводился сравнительный анализ качества жизни больных, подвергнутых открытой и лапароскопической радикальной нефрэктомии, с помощью анкетирования (SF-36). При медиане наблюдения 22 месяца различий результатов между группами не выявлено в отношении как ментального, так и физического компонентов [164]. Таким образом, лапароскопический доступ является технически приемлемым для выполнения нефрэктомии по поводу опухолей почки. Миниинвазивная техника операции требует больших затрат времени по сравнению с открытым хирургическим вмешательством. На этапе освоения 84 метода возможно появление технических трудностей при манипуляциях на крупных сосудах, однако накопление хирургического опыта позволяет производить оперативное вмешательство относительно безопасно. Так, объем кровопотери при выполнении нефрэктомии лапароскопическим и лапаротомным доступами сопоставимы. Различий частоты послеоперационных нехирургических и хирургических осложнений, в том числе, требующих выполнения повторных операций, у больных, подвергнутых нефрэктомии лапароскопическим и лапаротомным доступами, не выявлено. Следует отметить, что при некоторых хирургических осложнениях в послеоперационном периоде возможна их эффективная коррекция с применением миниинвазивных технологий. лапароскопической техники позволяет хирургического вмешательства, восстановлению функции что кишечника снизить способствует после Применение травматичность более операции и быстрому снижению потребности в использовании наркотических анальгетиков по сравнению с традиционной методикой. Отдаленные результаты радикальной нефрэктомии не зависят от хирургического доступа. Применение лапароскопической техники не влияет на частоту и локализацию рецидивов рака почки, а также не уменьшает отдаленную общую и специфическую выживаемость. Хирургический доступ не оказывает влияния на функциональные результаты радикальной достоверно нефрэктомии. Лапароскопический более высокое качество доступ обеспечивает жизни больным, подвергнутым нефрэктомии, по сравнению с лапаротомным. Кроме того, небольшой разрез позволяет добиться прекрасного косметического эффекта. 85 ГЛАВА 2 Резекция почки при клинически локализованном раке 2.1 Обзор литературы Изначально резекция почки была предложена как метод лечения больных с опухолями единственной или единственной функционирующей почки, двухстороннем опухолевом поражении, а также при наличии системного заболевания, способного привести к резкому снижению почечной функции [77; 89; 106; 123; 130; 156]. В настоящее время органосохраняющее лечение считается стандартом при наличии технической возможности выполнения резекции почечной паренхимы у больных с опухолями категорий сТ1а-b и наличии нормально функционирующей контралатеральной почки [248]. Подобные рекомендации основаны на данных обсуждаемых в следующей главе исследований, свидетельствующих об онкологической безопасности и функциональных преимуществах органосохраняющих операций у этой категории пациентов [ 94]. Ряд вопросов, касающихся показаний к резекции при нормальной контралатеральной почке, продолжает обсуждаться. Традиционно центральная локализация опухоли считается противопоказанием к резекции почки в связи с технической сложностью подобных операций и теоретической возможностью ухудшения результатов лечения [7; 79; 11-13; 35; 36; 39]. По данным Mullerad M. et al. (2005), органосохраняющие операции при эндофитных ассоциированы с опухолях, расположенных вблизи синуса (n 35), увеличением риска вскрытия собирательной системы почки и нарастанием частоты показаний к гемотрансфузии, а также более высокой вероятностью рецидивов, не транслирующейся выживаемости, по сравнению с операциями, в снижение выполненными при периферических новообразованиях (n 83) [286]. Drachenberg D.E. et al. (2004), напротив, не отметили существенных различий непосредственных и отдаленных результатов резекции почки при центральных (n 44) и 86 периферических (n 67) опухолях, за исключением увеличения кровопотери у больных с эндофитными новообразованиями [133]. Martorana G. et al. (2004) не обнаружили увеличения частоты рецидивов и снижения выживаемости у больных, подвергнутых резекции почки при опухолях почечных ворот (n 22), и пациентов, которым органосохраняющие операции выполняли при экзофитных новообразованиях (n 90) [265]. Hafez K. et al. (1997) также не выявил различий 5-летней выживаемости, частоты местных рецидивов и снижения почечной функции после резекции почки при центральной и периферической локализации опухоли [168]. В связи с этим опухоли, расположенные непосредственно возле почечного синуса, в настоящее время не рассматриваются как абсолютное противопоказание к резекции при нормальной функции контралатеральной почки. Еще недавно пограничным размером опухоли, допускающим применение органосохраняющего лечения, считали 4 см [392]. Hafez K.et al. (1999) провели исследование, включившее 485 пациентов, подвергнутых органосохраняющему лечению рака почки. При этом у больных с опухолями <4 см частота местных рецидивов и отдаленных метастазов оказалась достоверно ниже, а выживаемость – выше, чем при новообразованиях большего диаметра. В связи с этим авторы предложили ограничить показания к органосохраняющему лечению наличием опухоли диаметром менее 4 см [169]. Тем не менее, нельзя забывать, что проводя сравнительный анализ результатов резекции при различных размерах опухоли почки, исследователи не соотносили их с таковыми при выполнении нефрэктомии у пациентов с аналогичным диаметром новообразований. В дальнейшем публикация Patard J.J. et al. (2004) подтвердила лучший прогноз больных с размерами опухоли до 4 см, показав при этом отсутствие различий результатов нефрэктомии и резекции почки при новообразованиях 4-7 см [313]. Позднее данные результаты были подтверждены рядом авторов, что послужило основанием для расширения показаний к применению органосохраняющего лечения при опухолях почки >4 см [199]. Несмотря на 87 удовлетворительные результаты резекции почки при опухолях <7 см, вопрос о целесообразности органосохраняющего лечения у данной категории больных остается открытым. По мере увеличения размеров опухолевых узлов отмечается повышение частоты выявления опухолей G3-4 и категории рТ3а, что, теоретически, должно привести к увеличению риска появления местных рецидивов до 4-6% [313; 141]. Так, в многоцентровом исследовании продемонстрировано снижение специфической выживаемости после резекции почки при опухолях >7 см по сравнению с радикальной нефрэктомией [197]. В настоящее время для резекции почки используются лапаротомный и лапароскопический (трансперитонеальный и ретроперитонеальный) доступы. Несмотря на объективные преимущества эндоскопической техники, позволяющей снизить травматичность операции и ускорить выздоровление, техническая сложность метода требует от хирурга большого опыта лапароскопической хирургии. По мере эволюции эндоскопии все большую популярность приобретает возможность лучшей робот-ассистированная визуализации, а методика, главное – дающая свободного манипулирования инструментами [331]. При выполнении резекции почки большинство авторов полагает необходимым соблюдение основных правил, включающих контроль почечных сосудов, удаление опухоли в пределах здоровых тканей, герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки и тщательный гемостаз [220; 240; 252; 359; 370; 376; 413]. Для улучшения визуализации зоны резекции с целью повышения радикальности удаления видимой опухоли, герметичного ушивания собирательной системы и адекватного гемостаза, а также для уменьшения объема кровопотери используется временное пережатие сосудов почки. По данным большинства исследователей, ишемия является фактором риска острого снижения функции почек в раннем и развития ХБП в позднем послеоперационном периоде [85; 144; 149; 154; 183; 309; 322; 328]. 88 Ишемическое повреждение почек обусловлено рядом взаимосвязанных патофизиологических процессов. Прежде всего, отсутствие притока артериальной крови вызывает выброс вазоконстрикторов, приводящих к вазоспазму, обструкции мелких артериол и гипоперфузия почечной ткани. Ишемия канальцевого эндотелия приводит к выбросу ряда цитокинов (TNF-α и ИЛ-1), индуцирующих апоптоз. Недостаток кислорода приводит к снижению окислительного фосфорилирования АТФ-зависимой К+-Na+ помпы, что приводит к пассивной диффузии хлорида натрия и воды в клетки, их отеку и гибели. Нарушение реабсорбции натрия поврежденными эндотелиоцитами приводит к повышению его концентрации в просвете канальцев, что влечет за собой полимеризацию белка Tamm-Horsfall, секретируемого в петле Генле. Полимеризованный белок формирует слепки, нарушающие ток жидкости по канальцам. Клубочковый фильтрат уходит из трубочек в капилляры, снижая эффективную СКФ. Но наиболее мощным повреждающим действием обладает так называемый реперфузионный синдром, развивающийся после восстановления кровотока в почке. Реперфузия запускает каскад реакций, включая выработку и реактивацию кислородного окисления, вызывающего повреждение клеток эндотелия и обструкцию микрососудов, что снижает интенсивность кровотока в почке вдвое [52]. Выявлен ряд факторов, влияющих на степень постишемического повреждения почек. Большинство авторов считает, что степень снижения почечной функции зависит от длительности пережатия почечных сосудов [65; 158; 299; 379; 380; 381; 405]. Ранее было принято считать, что тепловая ишемия <30 мин является безопасной в отношении функциональной сохранности почки [299; 405]. В дальнейшем коллектив авторов из Mayo Clinic и Cleveland Clinic опубликовал данные, согласно которым пограничным значением безопасной длительности тепловой ишемии следует считать 20 мин [379], что было подтверждено международным системным обзором литературы [65]. Эти результаты оспаривались исследователями 89 New York University School of Medicine и Johns Hopkins Medical Institutions, которые не выявили достоверного снижения почечной функции при тепловой ишемии 40-55 мин [158]. Однако последние работы основывались на анализе данных пациентов с нормально функционирующей контралатеральной почкой, которая могла нивелировать негативное влияние ишемии на суммарную почечную функцию. Наиболее четкое представление о прогностической значимости пережатия почечных сосудов во время резекции дают работы, основанные на результатах лечения больных с единственной почкой. Так, в исследовании Thompson R. et al. (2010), проанализировавших функциональные результаты резекции единственной почки у 362 пациентов, выявлено, что каждая дополнительная минута тепловой ишемии увеличивает риск острого и хронического снижения почечной функции [381]. Другим фактором с доказанным влиянием на ишемическое повреждение почек, является способ контроля почечных сосудов. Сохранение кровотока по ПВ позволяет венозной крови ретроградно поступать в почку, что позволяет оксигенировать ткани, а также облегчает гемостаз (за счет идентификации пересеченных сосудов) [299; 392; 399; 410]. Исследования на животных показали снижение степени функциональных нарушений при пережатии только почечной артерии. Хотя некоторые авторы не обнаружили различий ишемических повреждений после блока кровотока по обоим почечным сосудам или только по артерии на эквивалентный промежуток времени [321], большинство исследователей полагает, что пережатие всей почечной ножки представляет большую опасность [303; 410]. Данное преимущество сомнительно при выполнении резекции почки лапароскопическим доступом, поскольку повышенное внутрибрюшное давление приводит к частичной окклюзии ПВ [159; 303]. Интермиттирующее пережатие почечной артерии с короткими периодами рециркуляции ассоциировано с увеличением риска повреждения почек по сравнению с непрерывным. Это может быть связано с высвобождением и последующим 90 захватом повреждающих сосудосуживающих агентов в клетках паренхимы [256]. Ручное или инструментальное сдавление паренхимы как альтернатива пережатию почечной ножки имеет некоторые теоретические преимущества, так как дает возможность избежать ишемии неизмененной ткани почки. Хотя исследования на животных показали, что сжатие почечной паренхимы может привести к более выраженному повреждению почек, чем простой артериальный блок [269], этот метод был недавно "реанимирован" как в открытой, так и в лапароскопической хирургии почки [129; 191; 211; 270; 335]. Некоторые авторы предлагают выполнять резекцию почки, находящейся в кровотоке [314], однако это допустимо только при небольших периферически расположенных опухолях. Наиболее перспективным в отношении профилактики ишемических повреждений почечной паренхимы представляется метод эндоскопической микродиссекции элементов почечной ножки с селективным клипированием сосудов, питающих опухоль [50; 154; 294; 296]. В качестве метода защиты от ишемического повреждения почек широко используется местная почечная гипотермия. Охлаждение снижает интенсивность базального клеточного метаболизма, уменьшая потребление кислорода и АТФ [174]. Гипотермия может быть достигнута путем наружного охлаждения полностью мобилизованной почки колотым льдом до <200C [299]. Описано также применение холодовой перфузии почечной артерии (через катетер, установленный до [195] или во время операции [364]), собирательной системы (через мочеточниковый катетер) [119; 231], а также постоянное орошение почки ледяным раствором через стандартный лапароскопический аспиратор-ороситель [411]. Не всеми исследователями подтверждается благоприятное влияние гипотермии на послеоперационную почечную функцию. Так, Lane B.R. et al. (2011), не выявили различий СКФ через 3 месяца после резекции почки у пациентов, подвергнутых органосохраняющим операциям в условиях тепловой (n 360) и холодовой (n 300) ишемии [234]. Однако, рассматривая результаты данного исследования, 91 нельзя не обратить внимание на существенно большую длительность пережатия почечной артерии в группе гипотермии (45 и 22 мин соответственно). Работ, сравнивающих разные методы гипотермической защиты почек, мало [54; 259; 266; 401], однако, охлаждение льдом представляется эквивалентным гипотермии путем перфузии в отношении достижения целевой температуры почки [54]. Конечно, канюлирование почечной артерии сопряжено с риском ее повреждения, но, теоретически, постоянная холодовая перфузия должна обеспечивать более равномерное охлаждение, чем обкладывание почки льдом [259; 401]. Принято считать, что гипотермия обеспечивает 2-3 часа защиты почки от последствий остановки кровообращения [223]. В качестве метода противоишемической защиты также используются осмодиуретики. Введение маннита (с или без добавления фуросемида) за 515 минут до пережатия почечной артерии увеличивает почечный кровоток, уменьшает внутрипочечное сосудистое сопротивление и снижает клеточный отек. Попытки использования антикоагулянтов для предотвращения внутрипочечного сосудистого тромбоза не улучшили функциональных результатов резекции почки [410]. Также многие авторы подчеркивают необходимость адекватной гидратации и поддержание нормального артериального давления во время резекции почки для сохранения ее функции. [344]. Непременным требованием к любой онкологической операции является удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Вопрос о том, какую резекцию почки можно считать радикальной обсуждается. Исторически безопасным отступом от края опухоли считался 1 см [392]. В дальнейшем появились постоянно подтверждающиеся данные, свидетельствующие о возможности оставления минимального слоя визуально неизмененной паренхимы, окружавшей опухоль, без ущерба для онкологических результатов резекции [372]. Высказывается предположение, что наличие 92 опухолевой псевдокапсулы, а также хронического перифокального воспаления отграничивает опухоль от здоровой ткани [274]. Действительно, в некоторых работах не выявлено корреляции опухолевого и узла прогрессирования рака величины отступа от почки. Существуют нерандомизированные исследования, продемонстрировавшие сравнимые результаты энуклеации и резекции почки при раке [101; 102; 274; 275]. Наиболее репрезентативной является работа Minervini А. (2011) et al., сравнивших исход у 537 пациентов, подвергнутых энуклеации, и 982 больных, которым была выполнена резекция почки при раке, при медиане наблюдения 54,4 месяца. Десятилетняя специфическая выживаемость оказалась одинакова в группах, хотя частота положительного хирургического края была выше после резекции (3,4% и 0,2% соответственно) [275]. Подобные данные косвенно свидетельствует о возможности безопасного использования минимального отступа от края опухоли во время резекции. Частота выявления клеток опухоли по краю хирургического разреза при резекции почки колеблется от 0% до 7% [152; 212; 228; 246; 419], достигая 15% в отдельных сериях наблюдений [338]. По разным данным, при использовании открытого доступа данный показатель составляет 0–7%, лапароскопического – лапароскопического - 3,9–5,7% [264]. Рандомизированных исследований, 0,7–4% [317], робот-ассистированного сравнивавших риск обнаружения положительного хирургического края в зависимости от использованной хирургической методики, не проводилось. В крупнейшей многоцентровой работе, опубликованной Gill I.S. et al. (2007), частота наличия клеток опухоли в зоне разреза составила 1,3% в группе открытых (n 1028) и 2,8% - в группе лапароскопических (n 771) резекций почки [151]. Аналогичные результаты опубликованы другими авторами [150; 161; 264; 316; 323]. При использовании робот-ассистированной лапароскопической резекции почки частота положительного хирургического края сопоставима с открытыми и традиционными эндоскопическими операциями [71; 284; 336; 362]. 93 Среди факторов, неблагоприятно влияющих на вероятность выявления положительного хирургического края, помимо облигатных показаний к резекции почки, чаще всего упоминаются размер и локализация опухоли. Корреляция размера опухолевого узла и риска его нерадикального удаления дискутируется. Patard J. et al. (2007) не выявили различий частоты положительного хирургического края при опухолях больше и меньше 4 см [312]. В некоторых работах отмечено увеличение риска оставления клеток по краю разреза при маленьких опухолях, во время удаления которых легко вскрыть опухолевую свидетельствующие псевдокапсулу как о равной [332]. [142], Опубликованы так и большей данные, частоте положительных краев резекции при центрально расположенных опухолях почек по сравнению с периферическими новообразованиями [69; 398]. В ретроспективном многоцентровом анализе, сравнивавшем характеристики 111 больных с клетками опухоли по краю резекции и 664 пациентов с отрицательным хирургическим краем, выявлена большая частота центрально расположенных опухолей в группе с оставленной в зоне резекции опухолью (29% и 9,1% соответственно) [69]. Тем не менее, по имеющимся данным сделать четкое заключение о влиянии нефрометрических показателей на риск оставления клеток опухоли в зоне резекции нельзя. Данные о влиянии положительного хирургического края на прогрессирование рака почки противоречивы. По данным большинства авторов, наличие опухолевых клеток по краю резекции увеличивает риск рецидива, но имеет ограниченное влияние на выживаемость. В одном из наиболее крупных исследований при медиане наблюдения 3,4 года положительный край разреза не влиял на риск местного рецидива и диссеминации опухолевого процесса [419]. Однако другие авторы сообщают о большей частоте прогрессирования у данной категории пациентов. Bernhard J. et al. (2010) выделили положительный край разреза как независимый фактор риска локального рецидива рака почки. В исследовании авторов клетки опухоли по краю резекции выявлены у 1,5% больных, при 94 медиане наблюдения 23,2 месяца продолженный рост опухоли обнаружен у 1/3 из них [73]. Сходные данные приводят Bensalah K. et al. (2010). Однако исследователи не выявили влияния положительного края резекции на специфическую и общую выживаемость при медиане наблюдения 37 месяцев [69]. Методом интраоперационной диагностики нерадикального вмешательства является срочное гистологическое исследование. Точность данной методики постоянно критикуется в связи с высокой частотой ложных результатов [58; 135; 320; 384; 421], которая, отчасти, объясняется недостаточным количеством материала, забираемого из ложа опухоли. Некоторые авторы полагают, что более адекватные результаты можно получить, изучая край разреза на удаленном препарате [170]. Отмечена высокая частота совпадений мнения хирурга и планового гистологического исследования [385], что надо учитывать, формируя операционную тактику. Техника реконструкции почечной паренхимы и гемостаза при открытой резекции почки стандартная. При использовании эндоскопического доступа методы восстановления постоянной исследование эволюции. показало, почечной Крупное что структуры находятся наблюдательное рутинным способом в процессе многоцентровое гемостаза после лапароскопической резекции почки является применение гемостатических агентов и клеев (77,4%), которые позволяют снизить частоту хирургических осложнений с 2,7% до 1,9% [90]. При выполнении лапароскопических роботассистированных операций, как правило, применяется гибридная методика гемостаза, комбинирующая традиционное прошивание с гемостатическими композициями [59; 194; 125; 146; 209; 346]. Весьма удобным представляется способ фиксации швов, наложенных на почечную паренхиму, клипсами, что позволяет избежать формирования узлов интракорпорально [72; 76]. Рассматривая результаты резекции почки, необходимо принимать во внимание особенности использованной хирургической техники. Длительность резекции почки существенно варьирует в разных сериях 95 наблюдений. По данным Gong E. (2008), применение лапароскопического доступа достоверно увеличивает время операции на 32 мин. [161]. Напротив, Marszalek M. (2008) и Gill I. (2007) сообщают о сокращении длительности резекции почки при использовании эндоскопической техники на 55-65 мин. [263; 151]. По данным Gill I.S. (2007), применение лапароскопического доступа достоверно снижает объем интраоперационной кровопотери по сравнению с открытыми операциями (300 мл и 376 мл соответственно). Авторы подтвердили полученные результаты в подгруппах пациентов, имевших опухоли разных размеров и локализаций [151]. Аналогичные результаты опубликованы Gong E.M. et al. (2008) [161]. Частота гемотрансфузий во время резекций почки колеблется от 3,4% до 15,6% [151; 161; 233; 263]. В двух сериях наблюдений значимых различий между лапароскопическими и открытыми операциями не выявлено [161; 263], в то время как Gill I.S. (2007) отметил небольшое увеличение риска появления показаний к переливанию крови во время эндоскопических вмешательств (5,8% и 3,4% соответственно) [151]. Gong E.M. et al. (2008) зарегистрировали достоверное увеличение продолжительности хирургического вмешательства при использовании лапароскопического доступа с 193 до 225 мин [161]. Напротив, в нескольких сравнительных исследованиях лапароскопический доступ достоверно сокращал длительность хирургического вмешательства на 50-65 мин. [151; 263; 316]. В ретроспективной серии Benway et al.(2009) не выявлено различий продолжительности 118 лапароскопических и 129 робот-ассистированных операций (189 мин и 174 мин соответственно) [70]. По данным Thompson et al. (2005), в течение последних лет частота осложнений открытых органосохраняющих операций достоверно снизилась [379]. Общая частота осложнений открытой резекции почки, по разным данным, колеблется от 4,1% до 38,6% [64; 68; 97; 151; 244; 281; 312; 341; 348; 365]. Мочевые свищи регистрируются у 0,7-17,4%, кровотечения – у 0-7,5% 96 больных [64; 68; 97; 151; 244; 281; 312; 341; 348; 365]. В большом многоцентровом исследовании продемонстрировано увеличение риска кровопотери, требующей гемотрансфузии, и частоты развития мочевых свищей при выполнении резекции почки по элективным показаниям и при опухолях >4 см (T1b) [312]. По данным Jeldres et al. (2009), ОСПФ (снижение СКФ>25%) после резекции развивается у 13,3% больных раком почки T1-3N0M0. Факторами риска развития данного осложнения являлись кровопотеря, время ишемии и предоперационная СКФ [196]. В многоцентровом исследовании отмечено достоверное повышение частоты острого снижения почечной функции после открытой резекции единственной почки при тепловой ишемии >20 мин и холодовой ишемии >35 мин [378]. Общая частота осложнений лапароскопической резекции почки в сериях наблюдений из центров, обладающих большим опытом эндоскопических операций, колеблется от 9% до 33%, что существенно не отличается от показателей, операции. опубликованных Наиболее хирургами, выполняющими открытые распространенными осложнениями являются кровотечения (1,5-9,5%) и мочевые свищи (1,4-10,6%) [53; 85; 247; 288; 322; 329; 341; 355; 390; 398; 416]. По мере накопления опыта и совершенствования методик ушивания почечной паренхимы, частота осложнений лапароскопических резекций почки в последние годы резко сокращается. При сравнительном анализе результатов 200 операций, недавно выполненных в Cleveland Clinic, и ретроспективной серии из 200 наблюдений Ramani et al. (2005) отмечено снижение частоты осложнений с 33% до 19%, в том числе, кровотечений – с 9,5% до 4,5%, мочевых свищей – с 4,5% до 2%, тромботических осложнений – с 15% до 11% [329; 355]. Аналогичные результаты приводят Turna et al. (2008) [390]. По данным разных авторов, факторами риска осложненного течения послеоперационного периода у больных, подвергнутых лапароскопической резекции почки, являются 97 эндофитный рост опухоли [398; 322], ее центральная локализация [287], время тепловой ишемии, кровопотеря и единственная почка [232; 390]. По данным ряда авторов, робот-ассистированная резекция почки ассоциирована с низкой частотой осложнений (6,6%), по структуре не отличающихся от традиционных лапароскопических операций (кровотечения, мочевые свищи) [182; 346]. Gill et al. (2007) сравнили результаты открытых (n = 1029) и лапароскопических (n = 771) резекций единственной почки при опухолях <7 см. Использование лапароскопического доступа было ассоциировано с увеличением частоты осложнений. В частности, в лапароскопической группе чаще регистрировались хирургические нежелательные явления (9,2% и 5,0% соответственно) и послеоперационные кровотечения (4,2% и 1,6% соответственно) [151]. Gong E. et al. (2008), напротив, отметил большую частоту осложненного течения послеоперационного периода у больных, подвергнутых открытой резекции, по сравнению с лапароскопической (39% и 22% соответственно) [161]. В исследовании Marszalek M. (2009) достоверных различий частоты осложнений открытых и лапароскопических резекций почки не выявлено (14% и 19% соответственно) [263]. На основании анализа факторов риска осложнений открытой резекции почки, для вмешательства прогнозирования и оценки периоперационного периода степени вероятности разработаны сложности хирургического осложненного течения нефрометрические шкалы, учитывающие анатомические особенности опухолей почек. Балльная шкала Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (PADUA), предложенная Ficarra V. et al. (2009) учитывает пораженную поверхность почки, расположение опухоли по отношению к длиннику органа, почечной губе, синусу и собирательной системе, а также глубину распространения новообразования. По данным авторов, данная классификация является независимым фактором риска осложнений резекции почки [139]. Сходная шкала RENAL ((R)adius, (E)xophytic/endophytic, (N)earness, 98 (A)nterior/posterior, (L)ocation), разработанная в Fox Chase Cancer Center (2009), учитывает пять характеристик опухоли (диаметр, тип роста, пораженную поверхность, локализацию) [226; 227]. Отмечена строгая корреляция суммы баллов по шкалам RENAL и PADUA [420]. Ряд авторов сообщил о воспроизводимости обеих классификаций и удобстве их использования для оценки ожидаемой степени сложности резекции почки, в том числе - лапароскопической. Некоторые исследователи отметили корреляцию суммы баллов по нефрометрическим шкалам с общей частотой осложнений, а также риском снижения почечной функции после операции [272; 282; 391]. Влияние суммы баллов по нефрометрическим шкалам на риск развития осложнений резекции почки подтвержден не во всех работах [420]. В исследовании EORTC 30904 10-летняя общая выживаемость 177 больных, подвергнутых резекции при почечно-клеточном раке pT1-3aN0M0 и нормально функционирующей второй почке, составила 75,2% [396]. В других крупных сериях наблюдений 10-летняя специфическая выживаемость данной категории больных колеблется от 77% до 96,7%, частота местных рецидивов – от 0% до 5,9% [64; 127; 137; 178; 244; 305; 306]. При меньших сроках наблюдения при опухолях >4 см опубликованы сходные результаты: 10-летняя специфическая выживаемость составляет 78-100% соответственно, частота местных рецидивов – 0,8-9,8% [64; 124; 202; 242; 313; 319]. Тем не менее, в исследовании Mayo Clinic, включившем данные 798 больных, подвергнутых резекции почки при опухолях <7 см, отмечено достоверное снижение общей, специфической, безметастатической выживаемости и выживаемости без местного рецидива по мере увеличения опухоли на каждый сантиметр [383]. В ретроспективном многоцентровом исследовании Gill I. et al. (2007) не выявили различий онкологических результатов лапароскопической и открытой резекций почки у 1800 больных с опухолью почечной паренхимы <7 см. Трехлетняя специфическая и общая выживаемость в группах 99 составила 99,3% и 99,2% соответственно [151]. В работе Marszalek M. et al. (2009) 5-летняя общая выживаемость больных, подвергнутых лапароскопической (n 100) и открытой (n 100) резекции почки равнялась 96% и 85%, выживаемость без местного рецидива - 97% и 98% соответственно [263]. По данным Simmons et al. (2009), у отобранных больных раком почки T1b-T3a с опухолями >4 см лапароскопическая резекция почки обеспечивает онкологические результаты, сопоставимые с открытыми операциями: при медиане наблюдения 57 месяцев общая и специфическая выживаемость в обеих группах составили 89% и 97%; безрецидивная выживаемость равнялась 97% и 94% соответственно [356]. Появились также первые публикации, свидетельствующие о прекрасных онкологических результатах робот-ассистированной резекции почки, соответствующие таковым при использовании традиционной лапароскопической методики [59; 209; 346]. Местные рецидивы после робот-ассистированных операций не описаны [346]. Функциональные результаты резекции почки изучались в нескольких исследованиях [15; 16; 28; 151; 161; 263]. Marszalek М. Et al. (2009) отметили достоверно более высокую частоту снижения СКФ через 24 часа после лапароскопических резекций по сравнению с открытыми (8,8% и 0,8% соответственно). Однако при медиане наблюдения 3,6 года снижение СКФ по сравнению с исходным уровнем регистрировалось в группах с равной частотой (10,9% и 10,6% соответственно) [263]. Через 3 месяца после лапароскопических и открытых резекций Gill I. et al. (2007) не выявили различий частоты сохранения функции почки (97,9% и 99,6% соответственно) и минимального уровня креатинина (1,18 мг/дЛ и 1,42 мг/дЛ соответственно) [151]. В исследовании Gong Е. (2008) также не отмечено зависимости динамики концентрации сывороточного креатинина от хирургического доступа [161]. Таким образом, резекция почки является эффективным методом лечения локализованного рака почки. Резекция почки стала стандартом при опухолях категории T1a; безопасность органосохраняющих операций при 100 новообразованиях T1b обсуждается. Открытая резекция почки остается методом выбора для клиник, не располагающих опытом лапароскопической хирургии. Эндоскопическая резекция ассоциирована с трудностями, однако при накоплении опыта применение лапароскопической техники не приводит к увеличению частоты осложнений и обеспечивает онкологические результаты, сходные с открытыми операциями. Предварительные результаты робот-ассистированной резекции почки сопоставимы с традиционными лапароскопическими операциями. Исследований, демонстрирующих значимые преимущества какого-либо доступа, нет. Ишемия почечной паренхимы оптимальное ухудшает время функциональные ишемии, в том противоишемической защиты, обсуждается. результаты числе – резекции при почки; использовании 101 2.2 Материал 2.2.1 Характеристика пациентов В исследование ретроспективно отобраны медицинские данные 246 больных с клиническим диагнозом локализованный рак почки, подвергнутых резекции почки лапаротомным (n 171) или лапароскопическим (n 75) доступами в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН» с 1990 по 2012 гг. Медиана возраста пациентов составила 57,5 (23-81) года. Мужчин – 139 (56,5%), женщин – 107 (43,5%) (соотношение 1,3:1) (таблица 21). Таблица 21. Демографические характеристики 246 больных клинически локализованным раком почки, подвергнутых резекции почки. Признак Все больные (n 246) Абс. Пол Мужчины Женщины Возраст, годы % 139 56,5 107 43,5 медиана±σ, 57,5±12,0 Открытая резекция почки (n 171) Абс. % Лапароскопическая Р резекция почки (n 75) Абс. % 100 58,5 71 41,5 56,5±11,5 39 52,0 36 48,0 54,5±13,1 0,210 0,134 Клинические проявления заболевания на момент обращения имелись у 82 (33,3%) пациентов. Наиболее распространенными жалобами в группе являлись боль в пояснице (65 (26,4%) больных), слабость (18 (7,3%) больных), артериальная гипертензия (9 (3,7%) больных), гематурия (4 (1,6%) больных), и лихорадка (3 (1,2%) больных). До начала лечения всем пациентам проведено физикальное и инструментальное обследование, включавшее УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию органов грудной клетки. КТ брюшной полости и забрюшинного пространства выполнена в 196 (79,7%), МРТ данной зоны – в 52 (21,1%) наблюдениях. В 19 (7,7%) случаях при повышении уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови и/или жалобах на боль в костях производили радиоизотопное сканирование костей 102 скелета. Всем пациентам до начала лечения выполняли электрокардиографию, спирометрию, общий, биохимический анализы крови (с обязательной оценкой уровня креатинина), а также коагулограмму. Поражение правой почки диагностировано в 113 (45,9%), левой – в 133 (54,1%) случаях. Медиана размеров опухоли в наибольшем измерении составила 3,0±1,5 см; в 203 (82,5%) случаях диаметр новообразования не превышал 4 см, в 34 (13,8%) составлял от 4 до 7 см, в 9 (3,7%) наблюдениях был равен 7 см и более. Полюсное расположение опухоли имело место у 151 (61,4%), поражение среднего сегмента – у 92 (38,6%) больных; в большинстве (209 (85,0%) из 246) случаев новообразование локализовалось по латеральному контуру почки. У 163 (66,3%) больных опухоль располагалась преимущественно экзофитно, в 60 (24,4%) наблюдениях – выступала за контур почки на <50%, в 23 (9,3%) наблюдениях отмечен эндофитный рост новообразования. В большинстве случаев опухоль располагалась на значительном расстоянии от собирательной системы и синуса (198 (80,5%) - ≥7 мм, 12 (4,9%) – >4, но <7 мм), однако у 29 (11,8%) пациентов опухолевый узел деформировал синус, а у 37 (15,0%) – сдавливал чашечки или лоханку (таблица 22). Для облегчения комплексной оценки анатомической сложности удаления части почки с опухолью новообразования классифицированы согласно наиболее распространенным нефрометрическим шкалам RENAL [226] и PADUA [139]. Средняя сумма баллов по шкале RENAL в группе составила 5,5±1,9, PADUA – 7,5±1,8 (таблица 22). Клиническая категория сТ1а выявлена в 191 (77,6%), cT1b – в 32 (13,1%), сТ2а – в 4 (1,6%), cT2b – в 19 (7,7%) из 246 наблюдений. Ни у одного пациента не было радиологически определяемых регионарных и отдаленных метастазов (таблица 23). 103 Таблица 22. Нефрометрическая характеристика клинически локализованных опухолей у 246 больных, подвергнутых резекции почки. Признак Сторона поражения правая левая Размер опухоли, медиана±σ, см Размер опухоли ≤4 см 4-7 см >7 см Локализация опухоли верхний полюс средний сегмент нижний полюс Локализация опухоли Латерально Медиально Глубина опухоли Экзофитно ≥50% Экзофитно <50% Эндофитный рост Вовлечение лоханки Вовлечение синуса Расстояние от лоханки/синуса ≥7 мм >4 мм, но <7 мм ≤4 мм Сумма баллов по шкале RENAL, средняя±σ Сумма баллов по шкале RENAL 4-6 7-9 ≥10 Сумма баллов по шкале PADUA, средняя±σ Сумма баллов по шкале PADUA 6-7 8-9 ≥10 Все (n 246) Абс. % Открытая резекция (n 171) Абс. % Лапароскопическая резекция (n 75) Абс. % Р 113 45,9 133 54,1 3,0±1,5 72 99 3,6±1,6 42,1 57,9 41 34 2,6±0,8 54,7 45,3 0,046 203 34 9 82,5 13,8 3,7 132 30 9 77,2 17,5 5,3 71 4 0 94,7 5,3 0,0 62 95 89 25,2 38,6 36,2 43 71 57 25,1 41,5 33,3 19 24 32 25,3 32,0 42,7 209 37 85,0 15,0 140 31 81,9 18,1 69 6 92,0 8,0 163 60 23 37 29 66,3 24,4 9,3 15,0 11,8 110 40 21 30 24 64,3 23,4 12,3 17,5 14,0 53 20 2 7 5 70,7 26,7 2,7 9,3 6,7 197 80,1 12 4,9 37 15,0 5,5±1,9 131 10 30 5,8±2,0 76,6 5,8 17,5 66 2 7 5,0±1,5 88,0 2,7 9,3 198 80,5 32 13,0 16 6,5 7,5±1,8 132 25 14 7,7±1,9 77,2 14,6 8,2 66 7 2 6,9±1,3 88,0 9,3 2,7 181 25 40 120 18 33 70,2 10,5 19,3 61 7 7 81,3 9,3 9,3 73,6 10,2 16,3 <0,0001 0,003 0,289 0,028 0,058 0,068 0,071 0,119 0,005 0,115 0,002 0,126 104 Таблица 23. Клинические категории T, N, M у 246 больных, подвергнутых резекции почки по поводу клинически локализованных опухолей. Признак Категория сТ сТ1а сТ1b cT2a cT2b Категория сN0 Категория М0 Все больные (n 246) Абс. % Открытая резекция почки (n 171) Абс. % 191 32 4 19 246 246 77,6 13,1 1,6 7,7 100,0 100,0 121 31 4 15 171 171 70,8 18,1 2,3 8,8 100,0 100,0 Лапароскопическая Р резекция почки (n 75) Абс. % 70 1 0 4 75 75 93,4 1,3 0,0 5,3 100,0 100,0 0,001 - Наиболее распространенными интеркуррентными заболеваниями у 246 больных являлись: артериальная гипертензия (39,8%) и ишемическая болезнь сердца (20,3%) (таблица 24). Таблица 24. Интеркуррентные заболевания у 246 больных клинически локализованным раком почки, подвергнутых резекции почки. Интеркуррентное заболевание Нет Гипертоническая болезнь Ишемическая болезнь сердца с/без постинфарктным кардиосклерозом Сахарный диабет Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки Хроническая обструктивная болезнь легких Желчекаменная болезнь Подагра Бронхиальная астма Хронический пиелонефрит Число больных Абс. % 53 21,7 98 39,8 50 20,3 24 9,7 8 3,3 5 2,0 3 1,2 2 0,8 2 0,8 1 0,4 Сопутствующие заболевания, способные неблагоприятно влиять на почечную функцию, диагностированы в 53,7% случаев. Медиана индекса сопутствующих заболеваний Чарльсона в группе равнялась 4,0±1,3. Медиана ИМТ составила 28,8±5,3, ожирение (ИМТ≥30) имело место у 100 (40,6%) пациентов. У 2 (0,8%) больных в анамнезе имелась вторая опухоль в стадии 105 ремиссии: в одном наблюдении – локализованный рак молочной железы, состояние после радикального комбинированного лечения, у второго больного - локализованный рак предстательной железы, состояние после брахитерапии. Согласно классификации ASA, класс операционного риска расценен как I-II у 177 (72,0%), III-IV - у 69 (28,0%) больных (таблица 25). Таблица 25. Характеристика соматических показателей 246 больных, подвергнутых резекции почки по поводу клинически локализованных опухолей. Признак Все больные (n 246) Абс. Заболевания, влияющие 110 на функцию почек Индекс Чарльсона, 4,0±1,3 медиана±σ ИМТ, медиана±σ 28,8±5,3 Класс операционного риска ASA ASA I 14 ASAII 163 ASA III 68 ASA IV 1 % 44,7 5,7 66,3 27,6 0,4 Открытая резекция почки (n 171) Абс. % 66 38,6 Лапароскопическая Р резекция почки (n 75) Абс. % 44 58,7 0,134 4,0±1,2 4,0±1,4 0,101 28,3±5,4 28,9±5,1 0,510 11 110 49 1 6,4 64,3 28,7 0,6 3 53 19 0 4,0 70,7 25,3 0,0 0,681 Группы пациентов, подвергнутых резекции почки открытым (n 171) и лапароскопическим демографическим (n 75) показателям, доступами индексу были сопоставимы сопутствующих по заболеваний, частоте болезней, влияющих на функцию почек, ИМТ, а также классу операционного риска. В связи со спецификой селекции кандидатов для эндоскопических операций среди больных, подвергнутых лапароскопической резекции почки, отмечено закономерное преобладание доли опухолей ≤4 см (сТ1а), локализующихся по латеральной поверхности почки; средние суммы баллов по нефрометриским шкалам RENAL и PADUA были достоверно ниже в группе пациентов, подвергнутых лапароскопическим вмешательствам. Лапароскопические резекции чаще выполнялись при поражении правой почки. Также отмечена тенденция к более низкой частоте использования 106 эндоскопической техники при эндофитных опухолях, деформирующих собирательную систему почки и/или вовлекающих почечный синус. 2.2.2 Лечение Всем 246 больным клинически локализованными опухолями почечной паренхимы выполнена резекция почки. В 171 (69,5%) из 246 случаев использован лапаротомный (срединный – 83 (33,7%), подреберный – 88 (35,8%)), в 75 (30,5%) – трансперитонеальный лапароскопический доступ (таблица 26). В 5 (6,7%) из 75 случаев для безопасного завершения операции потребовалась конверсия. Объем операции во всех наблюдениях включал удаление части почки с опухолью и прилежащей паранефральной клетчаткой в пределах визуально неизмененных тканей. У 217 (88,2%) больных резекция почки выполнялась в условиях ишемии почечной паренхимы: в 3 (1,4%) случаях удалось пережать сегментарную артерию, питающую опухоль, в 184 (84,8%) наблюдениях был перекрыт кровоток по почечной артерии, у 30 (13,8%) пациентов с крупными опухолями центральной локализации пережимали почечные артерию и вену. В 82 (37,8%) случаях при планировании длительного резекционного этапа на фоне ишемии для профилактики гипоксического повреждения почечной паренхимы осуществлялось наружное охлаждение почки ледяной крошкой. Среднее время ишемии составило 21,2 мин (тепловой – 19,2 мин, холодовой – 24,6 мин). Во время лапароскопических резекций почки применялась только тепловая ишемия, при этом средняя длительность пережатия почечных сосудов без гипотермии у пациентов, оперированных эндоскопически, была достоверно больше, чем у больных, подвергнутых открытым операциям (21,4 и 16,9 мин соответственно, р<0,0001). С целью противоишемической защиты интраоперационно 42 (16,4%) из 246 больных вводили диуретики. 107 Таблица 26. Особенности техники резекции почки у 246 больных с клинически локализованными опухолями почечной паренхимы. Признак Ишемия Пережатие Сегментарной артерии Почечной артерии Почечных артерии и вены Вид ишемии Тепловая Холодовая Среднее время ишемии±σ, мин Тепловой Холодовой УЗИ интраоперационное Число удаленных опухолевых узлов 1 2 Среднее число удаленных опухолевых узлов (min-max) Вскрытие собирательной системы Установка стента Срочное гистологическое исследование Основной вид гемостаза Коагуляция Прошивание Все больные (n 246) Абс. % 217 88,2 Открытая резекция (n 171) Абс. % 148 86,5 Лапароскопическая Р резекция (n 75) Абс. % 69 92,0 0,157 3 184 30 1,4 84,8 13,8 3 125 20 2,0 84,5 13,5 0 59 10 0,0 85,5 14,5 0,487 137 80 63,1 36,9 68 80 45,9 54,1 69 0 100,0 0,0 <0,0001 21,2±8,3 19,2±7,2 24,6±9,1 5 2,0 21,1±8,9 16,9±6,7 24,6±9,1 5 2,9 21,1±6,9 21,4±7,0 0 0,0 0,749 <0,0001 - 243 3 1 (1-2) 98,8 1,2 169 2 1 (1-2) 98,8 1,2 74 1 1 (1-2) 98,7 1,3 0,783 17 6,9 13 7,6 4 5,3 0,366 2 51 0,8 20,7 1 45 0,6 26,3 1 6 1,4 8,0 0,657 0,001 13 233 5,3 94,7 1 170 0,6 99,4 12 63 16,0 84,0 <0,0001 - Интраоперационное УЗИ с целью обнаружения опухолевого узла в почечной паренхиме понадобилось 5 (2,0%) больным, оперированных лапаротомным доступом. У 243 (98,8%) пациентов удален один, у 3 (1,2%) – два опухолевых узла (открытым доступом – у 2, лапароскопически – у 1 больного); во всех 3 наблюдениях дополнительные опухоли обнаружены во время ревизии. Собирательная система почки во время резекции вскрыта в 17 (6,9%) случаях; перед реконструкцией двум пациентам через дефект чашечно-лоханочной системы в мочеточник установлен JJ-стент (одному – во время открытой, одному – во время лапароскопической операции). В 51 108 (20,7%) наблюдении выполнялось срочное гистологическое исследование тканей зоны хирургического разреза (45 (26,3%) больным – во время открытых, 6 (8,0%) – во время лапароскопических резекций почки). В большинстве (233 (94,7%)) случаев гемостаз осуществлялся путем прошивания почечной паренхимы, у 13 (5,3%) пациентов использовалась коагуляция в сочетании с гемостатическими губками (Surgicell, тахокомб). В основном (12 из 13 больных), коагуляционный гемостаз применялся во время лапароскопических резекций почки по поводу экзофитных опухолей ≤1 см. Трем (1,2%) больным, страдавшим желчекаменной болезнью, одномоментно с открытой резекцией почки произведена холецистэктомия, 1 (0,4%) больному с выявленным при КТ узловым образованием в ипсилатеральном надпочечнике – адреналэктомия (таблица 26). Техника открытой резекции почки. Положение больного – лежа на спине. Лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Париетальный листок брюшины рассекается в латеральном канале. Осуществляется доступ в забрюшинное пространство. Производится мобилизация почечных сосудов. При опухолях, локализующихся вблизи мочеточника, последний выделяется, подвешивается на турникет. Производится выделение почки в пределах собственной капсулы, исключая область опухоли. Выполняется ревизия почки. При сомнительных результатах ревизии (не обнаружен опухолевый узел, подозрение на наличие дополнительных новообразований) производится УЗИ почки. На почечную артерию или (при крупных, центрально расположенных опухолях) артерию и вену накладывается зажим типа бульдог или зажим Сатинского. При планировании длительного времени ишемии почечной паренхимы почка обкладывается ледяной крошкой. В пределах визуально неизмененных тканей острым путем производится удаление части почки с опухолью. Выполняется ревизия зоны резекции. При сомнении в радикальном удалении опухоли ткань из зоны операционного разреза направляется на срочное гистологическое исследование. При широком вскрытии собирательной системы почки устанавливается JJ-стент, дистальный конец которого проводится в мочевой пузырь, проксимальный – в лоханку. Собирательная система ушивается непрерывным атравматическим швом. Отдельными швами ушиваются пересеченные внутрипочечные сосуды. При сомнении в адекватном гемостазе накладываются дополнительные швы на толщу паренхимы в зоне резекции, предварительно укрытой гемостатической губкой. С почечных сосудов снимается зажим, восстанавливается почечный кровоток. Контроль гемостаза. При необходимости – дополнительные швы на зону резекции. К зоне резекции почки через контрапертуру в передней брюшной стенке устанавливается дренаж. Капсула Герота ушивается над резецированной почкой. Рана ушивается через все слои (рисунок 6 А - Г). 109 А. Б. В. Г. Рисунок 6. Открытая резекция при раке правой почки сТ1bN0M0. А – опухоль верхней трети правой почки (КТ с контрастированием). Б – резекция опухоли в условиях холодовой ишемии (вид операционной раны). В – дефект паренхимы ушит, укрыт гемостатической губкой (вид операционной раны). Г – опухоль почки с прилежащим паранефрием (макропрепарат). Техника лапароскопической резекции почки. Положение больного - на боку под углом 45°. После создания пневмоперитонеума через переднюю брюшную стенку устанавливается 4 или 5 троакаров (параумбиликально – 10 мм, в подвздошной области – 10 мм, по среднеключичной линии в подреберье – 10 мм, по парастернальной линии в подреберье – 5 мм, по передней аксилярной линии в подреберье – 10 мм). После ревизии брюшной полости производится рассечение париетального листка брюшины в латеральном канале и осуществляется доступ в забрюшинное пространство. Мобилизуется ПВ. Непосредственно под ПВ выделяется почечная артерия. Почка мобилизуется в пределах собственной капсулы, исключая область опухоли. При планировании резекции большого объема почечной паренхимы, подразумевающей возможность кровотечения, существенно ухудшающего визуализацию, на почечную артерию или оба почечных сосуда накладывается сосудистый зажим. Ножницами рассекается собственная капсула, выполняется резекция почки с опухолью с использованием LigaSure. В случае вскрытия собирательной системы производится ушивание последней. Перед реконструкцией чашечно-лоханочной системы в мочеточник через дефект нижней чашечки может быть проведен JJ-стент. При необходимости накладываются гемостатические швы на зону резекции, укрытой гемостатической губкой. 110 С почечной артерии или почечных артерии и вены снимается зажим. Контроль гемостаза. По показаниям – коагуляция, дополнительные швы на зону резекции. Все этапы операции выполняются с использованием моно- и биполярной коагуляции, гармонического скальпеля или LigaSure. Резецированная часть почки с опухолью и паранефральной клетчаткой помещается в мешок-контейнер и удаляется через порт. К зоне резекции устанавливается страховой дренаж через место стояния одного из портов. Раны ушиваются (рисунок 7 А - Г). А. Б. В. Г. Рисунок 7. Лапароскопическая резекция при раке левой почки с Т1аN0M0. А – опухоль нижней трети левой почки (МРТ). Б – резекция опухоли в условиях тепловой ишемии (вид операционной раны). В – ушивание дефекта паренхимы с использованием гемостатической сетки (вид операционной раны). Г – опухоль почки с прилежащим паранефрием (макропреперат). Во всех наблюдениях операционный материал направляли на плановое гистологическое исследование. В раннем послеоперационном периоде пациенты получали профилактическую терапию антибиотиками широкого спектра действия. Инфузионную терапию проводили до восстановления перистальтики кишечника. Обезболивающие препараты вводили при появлении болевого синдрома. Дренаж удаляли при серозном характере отделяемого при его объеме, не превышающем 100 мл. 111 Ни один из 246 пациентов не получал дополнительного лекарственного или лучевого лечения. Во всех наблюдениях осуществлялось динамическое наблюдение за пациентами (при морфологически локализованном раке почки - 2 раза в течение первого года, далее – ежегодно; при морфологически местнораспространенном раке почки – 4 раза в течение первого года, 2 раза в течение 2-5 года, далее – ежегодно). Контрольное обследование включало УЗИ забрюшинного пространства и брюшной полости, рентгенографию легких, биохимический анализ крови (с обязательной оценкой уровней креатинина и щелочной фосфатазы). Методы оценки почечной функции описаны во введении. Для оценки качества жизни проанализированы 30 анкет EORTC QLQ-30, доступных для обработки; 15 из них заполнили пациенты, подвергнутые открытой, 15 – лапароскопической резекции почки. Методы статистической обработки данных описаны во введении. 112 2.3 Результаты резекции почки при клинически локализованных опухолях почечной паренхимы 2.3.1 Непосредственные результаты резекции почки при клинически локализованных опухолях почечной паренхимы Непосредственные результаты резекции почки у 246 больных клинически локализованным почечно-клеточным раком отражены в таблице 27. При анализе непосредственных результатов в группе пациентов, подвергнутых лапароскопическим операциям, не учитывались данные 5 больных, у которых для безопасного завершения хирургического вмешательства потребовалось выполнение лапаротомного доступа. Медиана продолжительности 246 резекций почки составила 150,0±50,3 мин. Медиана длительности открытых операций была достоверно меньше, чем лапароскопических (140,0±50,2 мин. и 170,0±48,1 мин. соответственно, р=0,007). Продолжительность резекции почки прямо коррелировала с такими характеристиками опухоли, как размер (r=0,550, p<0,0001), глубина залегания в почечной паренхиме (r=0,557, p<0,0001), расстояние до собирательной системы и/или синуса (r=0,955, p<0,0001), а также суммами баллов по шкалам RENAL (r=0,822, p<0,0001) и PADUA (r=0,850, p<0,0001). Медиана объема кровопотери во время 246 резекций почки составила 500,0±541,3 мл. Медиана объема кровопотери во время лапароскопических операций была достоверно меньше, чем при использовании лапаротомного доступа (470,0±478,1 интраоперационной мл и кровопотери 690,0±563,6 прямо мл, р=0,005). коррелировал с Объем такими характеристиками опухоли, как размер (r=0,550, p<0,0001), глубина залегания в почечной паренхиме (r=0,451, p<0,0001), расстояние до собирательной системы и/или синуса (r=0,869, p<0,0001), а также суммами баллов по шкалам RENAL (r=0,812, p<0,0001) и PADUA (r=0,801, p<0,0001). Переливание крови потребовалось 13 (5,3%) из 246 больных, при этом недостоверно чаще показания к гемотрансфузии регистрировались у 113 пациентов, оперированных открытым доступом, по сравнению с больными, подвергнутыми лапароскопическим операциям (5,8% и 4,0% соответственно, р=0,243). Таблица 27. Продолжительность операции, объем кровопотери и частота гемотрансфузий у больных, подвергнутых резекции почки. Параметр Все больные Открытая (n 246) резекция почки (n 171) операции, 150,0±50,3 140,0±50,2 Длительность медиана±σ, мин Кровопотеря, медиана±σ, 500,0±541,3 мл Гемотрансфузия, n (%) 13 (5,3%) Лапароскопическая резекция почки (n 75)* Р 170,0±48,1 0,007 690,0±563,6 470,0±478,1 0,005 10 (5,8%) 3 (4,0%) 0,243 * из анализа непосредственных результатов исключены данные 5 операций, во время которых потребовалась конверсия Интраоперационные осложнения развились у 32 (13,0%) из 246 больных. Отмечена тенденция к увеличению частоты интраоперационных осложнений резекции почки при использовании лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомным (р=0,087). Выявлена слабая корреляция частоты интраоперационных осложнений с глубиной залегания опухоли в почечной паренхиме (r=0,133, p=0,038), расстоянием до почечного синуса и/или собирательной системы (r=0,158, p=0,013), а также суммами баллов по шкалам RENAL (r=0,170, p=0,008) и PADUA (r=0,173, p=0,007). Интраоперационные ушивания зоны осложнения, резекции почки обусловленные и развившимся трудностями кровотечением, зарегистрированы у 19 (11,1%) из 171 больного, подвергнутого открытой резекции почки. Частота интраоперационных осложнений при использовании лапаротомного доступа слабо коррелировала с локализацией опухоли (r=0,221, p=0,004), глубиной ее залегания в паренхиме (r=0,156, p=0,042), а также суммами баллов по шкалам RENAL (r=0,171, p=0,025) и PADUA (r=0,177, p=0,021). 114 Интраоперационные осложнения развились у 13 (17,3%) из 75 пациентов, которым планировалось выполнение резекции почки лапароскопическим доступом. В 10 случаях отмечено кровотечение из почечной паренхимы в зоне резекции в связи с трудностями ушивания дефекта, что потребовало конверсии для безопасного завершения операции в 5 (6,7%) наблюдениях. Коагуляционное повреждение мочеточника во время мобилизации нижнего полюса почки имело место во время 3 (4,0%) лапароскопических осложнений при резекций почки. использовании Частота интраоперационных лапароскопического доступа слабо коррелировала с расстоянием опухоли до синуса и/или собирательной системы (r=0,301, p=0,009), а также суммами баллов по шкалам RENAL (r=0,248, p=0,032) и PADUA (r=0,257, p=0,026). Послеоперационные осложнения имели место в 33 (13,7%) случаях, в том числе, хирургические - у 23 (9,4%), потребовавшие консервативного лечения – у 10 (4,3%) больных. Осложнения 2 степени тяжести по классификации Клавьена-Диндо развились в 23 (9,5%), 3 степени тяжести – в 9 (3,7%), 4 степени тяжести – в 1 (0,4%) наблюдении. Частота и структура послеоперационных осложнений не зависели от хирургического доступа (р>0,05 для всех). Среди 171 пациента, послеоперационные Хирургические подвергнутого осложнения осложнения открытой развились имели место в у 25 18 резекции (14,6%) (10,6%) почки, случаях. пациентов (кровотечение из паранефрия – 2 (1,2%), кровотечение из зоны резекции – 1 (0,6%), кровотечение из острой язвы желудка – 3 (1,8%), мочевой затек – 3 (1,8%), длительная лимфорея – 1 (0,6%), отечная форма панкреатита после резекции верхнего полюса левой почки – 7 (4,0%), холецистит – 1 (0,6%)). Повторные операции или эндоскопические манипуляции потребовались в 7 (4,0%) случаях. В 2 (1,2%) наблюдениях на первые сутки после операции в связи с кровотечением из паранефральной клетчатки выполнена релапаротомия, остановка кровотечения. У одной пациентки на 14 сутки 115 после резекции правой почки развилась профузная макрогематурия, обусловленная кровотечением из зоны резекции в лоханку, сопровождавшаяся резким снижением артериального давления и падением уровня гемоглобина в течение 1 часа с 11,5 г/л до 5,7 г/л, что послужило показанием к экстренной операции – нефрэктомии справа. Одной больной на 3 сутки после резекции левой почки в связи с острым холециститом выполнена холецистэктомия. В 3 наблюдениях, в связи с выделением мочи по страховому дренажу, в лоханку резецированной почки под рентгенологическим контролем был установлен JJ-стент (в 1 случае – антеградно, после установки нефростомы), после чего в течение 1-25 суток произошло самостоятельное заживление мочевого свища, подтвержденное при уретеропиелографии. У 11 больных хирургические осложнения излечены консервативно. Осложнения, потребовавшие консервативного лечения, зарегистрированы у 7 (4,0%) пациентов (ОНМК – 1(0,6%), тромбоз глубоких вен нижних конечностей – 2 (1,2%), пневмония – 4 (2,2%)). Из анализа частоты и структуры послеоперационных осложнений лапароскопических резекций почки исключены данные 5 пациентов, у которых для безопасного завершения операции потребовалась конверсия. Послеоперационные осложнения имели место у 8 (11,4%) из 70 больных, которым все этапы операции были выполнены лапароскопическим доступом. Хирургические осложнения зарегистрированы в 5 (7,1%) наблюдениях (мочевой затек – 1 (1,4%), стриктура мочеточника – 2 (2,9%), забрюшинная гематома – 1 (1,4%), отечная форма панкреатита – 1 (1,4%)). В 1 случае в связи со стриктурой мочеточника, обусловленной интраоперационной травмой, выполнена повторная операция – пластика верхней трети мочеточника. Второму пациенту со стриктурой мочеточника выполнено бужирование стриктуры с последующей установкой мочеточникового JJстента на 3 месяца; рецидива стриктуры после удаления стента не зарегистрировано. В одном случае в связи с развитием мочевого затека 116 выполнена пункционная нефростомия, антеградное стентирование мочеточника, с эффектом. Другие хирургические осложнения излечены консервативно. Нехирургические осложнения зарегистрированы в 3 (4,3%) из 70 случаев (тромбоз глубоких вен нижних конечностей – 2 (2,9%), пневмония – 1 (1,4%)) (таблица 28). Таблица 28. Частота и структура осложнений резекции почки у 246 больных клинически локализованным почечно-клеточным раком. Осложнения Все больные (n 246) Абс. Интраоперационные Кровотечение из зоны 29 резекции Ранение мочеточника 3 Конверсия 5 Всего 32 Послеоперационные* Всего 33 Послеоперационные хирургические Кровотечение из зоны 1 резекции Кровотечение из 2 паранефрия Кровотечение из острой 3 язвы желудка Мочевой затек 4 Стриктура мочеточника 2 Забрюшинная гематома 1 Лимфорея 1 Панкреатит 8 Холецистит 1 Всего 23 Повторные 10 операции/эндоскопические манипуляции Послеоперационные нехирургические ОНМК 1 Тромбоз глубоких вен 4 нижних конечностей Пневмония 5 Всего 10 0 Летальность Лапароскопическая резекция почки (n 75) Абс. % Р % Открытая резекция почки (n 171) Абс. % 11,8 19 11,1 10 13,3 0,114 1,2 2,0 13,0 0 19 0,0 11,1 3 5 13 4,0 6,7 17,3 0,026 0,087 13,7 25 14,6 8 11,4 0,291 0,4 1 0,6 0 0,0 0,114 0,8 2 1,2 0 0,0 0,277 1,2 3 1,8 0 0,0 0,277 1,7 0,8 0,4 0,4 3,3 0,4 9,4 4,3 3 0 0 1 7 1 18 7 1,8 0,0 0,0 0,6 4,0 0,6 10,6 4,0 1 2 1 0 1 0 5 3 1,4 2,9 1,4 0,0 1,4 0,0 7,1 4,3 0,540 0,431 0,114 0,114 0,098 0,114 0,291 0,231 0,4 1,7 1 2 0,6 1,2 0 2 0,0 2,9 0,114 0,225 2,2 4,3 0,0 4 7 0 2,2 4,0 0,0 1 3 0 1,4 4,3 0,0 0,213 0,302 - *в группе лапароскопических резекций рассчитано для 70 больных, которым резекции почки завершена эндоскопически 117 Не выявлено корреляции частоты послеоперационных осложнений при использовании лапаротомного и лапароскопического доступов с ИМТ, характеристиками опухоли и суммами баллов по шкалам RENAL и PADUA (r<0,2 для всех). Летальных исходов не зарегистрировано. Таким образом, лапароскопический доступ является технически приемлемым для выполнения резекции почки по поводу опухолей. Миниинвазивная техника операции требует больших затрат времени по сравнению с открытым хирургическим вмешательством. Меньший объем кровопотери во время лапароскопических резекций почки обусловлен, вероятнее всего, селекцией пациентов с минимальной ожидаемой сложностью вмешательств по сравнению с открытыми операциями. Отмечена тенденция к увеличению частоты интраоперационных осложнений при использовании лапароскопического доступа, что связано ожидаемыми техническими трудностями на этапе освоения метода. Различий частоты послеоперационных нехирургических и хирургических осложнений, в том числе, требующих выполнения повторных операций или эндоскопических манипуляций, у больных, подвергнутых резекции почки лапароскопическим и лапаротомным доступами, не выявлено. Следует отметить, что при большинстве осложнений, связанных с повреждением мочевыводящих путей в послеоперационном периоде (мочевой затек, стриктура мочеточника) возможна их эффективная коррекция с применением миниинвазивных технологий. 2.3.2 Результаты гистологического исследования после резекции почки при клинически локализованных опухолях почечной паренхимы Расчетная медиана объема удаленной почечной паренхимы составила 10,0% (0,5%-68,2%) от общего объема оперированной почки (17,9% в группе открытых и 8,4% - лапароскопических операций, р<0,0001). 118 По данным планового гистологического исследования, опухоль почки имела строение почечно-клеточного рака в 227 (92,3%) из 246 случаев. В том числе, у трех больных, подвергнутых удалению 2 опухолей одной почки, оба опухолевых узла имели строение почечно-клеточного светлоклеточного рака. У 19 (7,7%) пациентов выявлены доброкачественные новообразования (онкоцитома – 11 (4,5%), ангиомиолипома с низким содержанием жировой ткани – 2 (0,8%), лейомиома – 1 (0,4%), доброкачественная кистозная нефрома – 4 (1,6%), мезенхимома – 1 (0,4%)). В группе пациентов, подвергнутых лапароскопической резекции почки, доброкачественные опухоли выявляли достоверно чаще, чем у больных, подвергнутых открытым операциям (16,0% и 4,1% соответственно, р=0,002), что может быть связано с преобладанием малых (≤4 см) новообразований у кандидатов для эндоскопических вмешательств (таблица 29). Таблица 29. Гистологический вариант опухоли почечной паренхимы у 246 больных, подвергнутых резекции почки. Признак Все больные (n 246) Рак почки Доброкачественные опухоли Онкоцитома Ангиомиолипома Лейомиома Нефрома Мезенхимома Наиболее Абс. 227 19 11 2 1 4 1 % 92,3 7,7 4,5 0,8 0,4 1,6 0,4 распространенным Открытая резекция почки (n 171) Абс. % 164 95,9 7 4,1 5 2,9 0 0,0 0 0,0 2 1,2 0 0,0 вариантом Лапароскопическая резекция почки (n 75) Абс. % 63 84,0 12 16,0 6 8,0 2 2,7 1 1,3 2 2,7 1 1,3 почечно-клеточного Р 0,002 рака ожидаемо являлся светлоклеточный (199 (87,7%) из 227 больных); в 12,3% случаев верифицированы несветлоклеточные варианты почечной аденокарциномы (папиллярный - 21 (9,3%), хромофобный – 7 (3,0%)). Различий распределения гистологических вариантов рака почки между группами пациентов, подвергнутых открытой и лапароскопической резекции почки, не выявлено (р=0,175). 119 В 91,6% наблюдений диагностирован локализованный рак почки, при этом преобладала категория рТ1а (175 (77,1%) из 227 случаев), реже встречались опухоли рТ1b (30 (13,2%)) и рТ2а (3 (1,3%)); однако у 19 (8,4%) больных выявлено врастание почечно-клеточного рака в паранефрий. Отмечено достоверное преобладание опухолей категории рТ1а у больных, оперированных лапароскопически, по сравнению с пациентами, подвергнутыми открытым операциям (92,1% и 71,3% соответственно, р=0,005), что связано с особенностями селекции кандидатов для эндоскопических вмешательств (таблица 30). У большинства пациентов (92,4%) имелись высоко- и умереннодифференцированные опухоли; степень анаплазии G3 имела место в 7,6% наблюдений. Различий распределения степени анаплазии G между группами пациентов, подвергнутых открытой и лапароскопической резекции почки, не выявлено (р=0,175) (таблица 30). Таблица 30. Результаты гистологического исследования материала 227 резекций почки при клинически локализованном раке. Признак Гистологический вариант Светлоклеточный Папиллярный Хромофобный Категория рТ рТ1а рТ1b рТ2а рТ3а Степень анаплазии G G1 G2 G3 Все больные (n 227) Абс. % Открытая резекция почки (n 164) Абс. % Лапароскопическая резекция почки (n 63) Абс. % Р 199 21 7 87,7 9,3 3,0 151 10 3 92,1 6,1 1,8 48 11 4 76,2 17,5 6,3 0,175 175 30 3 19 77,1 13,2 1,3 8,4 117 29 3 15 71,3 17,7 1,8 9,1 58 1 0 4 92,1 1,6 0,0 6,3 0,005 71 139 17 31,2 61,2 7,6 47 103 14 28,7 62,8 8,5 24 36 3 38,0 57,1 4,9 0,175 При срочном гистологическом исследовании, выполненном в 51 случае, клетки опухоли по краю хирургического разреза обнаружены в 9 (17,6%) 120 препаратах. Шести из 9 (66,7%) пациентов выполнено дополнительное удаление тканей из зоны резекции, в 3 (33,3%) случаях избрана тактика динамического наблюдения. При плановом исследовании подтверждено наличие опухоли в 6 (66,7%) из 9 препаратов, направленных на срочное исследование. В 3 (33,3%) из 9 препаратов присутствие опухолевых клеток по краю разреза не подтверждено. Медиана отступа разреза от края опухоли, оцененного на основании мнения хирурга, составила 4 мм, что недостоверно больше, чем данная величина, оцененная морфологом (3,3 мм) (р=0,124). Минимальный отступ (<1 мм) от края опухолевой псевдокапсулы имел место в 15 (6,1%) случаях. Опухолевые клетки по краю хирургического разреза верифицированы в 2 (0,8%) наблюдениях. Различий величины макроскопического, микроскопического отступа, частоты выявления опухолевой псевдокапсулы и опухолевых клеток по краю разреза между группами открытых и лапароскопических резекций почки не выявлено (р>0,05 для всех) (таблица 31). Таблица 31. Величина отступа хирургического разреза от края опухоли у 246 больных, подвергнутых резекции почки. Признак Все больные (n 246) Абс. Медиана отступа от края опухоли, М±σ, мм Макроскопически Микроскопически Отступ <1 мм Опухоль по краю разреза 4,0±3,9 3,3±3,8 15 2 Лапароскопическая резекция почки (n 75) Абс. % Р % Открытая резекция почки (n 171) Абс. % 5,0±3,9 0,679 6,1 0,8 5,0±3,9 3,5±3,9 8 4,7 1 0,6 3,0±1,7 7 1 9,3 1,3 0,373 0,518 Таким образом, в нашей серии наблюдений в 92,3% случаев опухоли почки являлись клинически злокачественными. расцененных как Однако 7,7% почечно-клеточный новообразований, рак, имели доброкачественную природу. В большинстве (87,7%) наблюдений рак почки 121 был представлен светлоклеточным вариантом, имел высокую и умеренную степень дифференцировки (92,4%) и относился к локализованным формам заболевания (91,6%). В 8,4% наблюдений местно-распространенные опухоли (рТ3а) клинически расценивались как локализованные, что подчеркивает необходимость удаления паранефрия, прилежащего к опухоли, во время резекции почки. Особенности селекции пациентов для лапароскопических вмешательств закономерно привели к дисбалансу групп по категории рТ1а, которая достоверно реже встречалась у больных, оперированных открытым доступом. Срочное гистологическое исследование края хирургического разреза имеет низкую диагностическую точность (66,7%), что ставит под сомнение необходимость ее использования в рутинной практике. Истинная величина отступа разреза почечной паренхимы во время резекции, практически не отличается от данного показателя, оцененного хирургом (Δ=1 мм). При соблюдении методологии операции риск оставления опухолевых клеток по краю разреза во время резекции почки низкий (0,8%). 2.3.3 Рецидивы клинически локализованного почечно-клеточного рака после резекции почки и тактика их лечения При медиане наблюдения 46 (12-58+) месяцев ни у одного из 19 пациентов, подвергнутых резекции почки по поводу доброкачественных опухолей, не выявлено рецидивов заболевания. Восемнадцать больных живы без признаков болезни, один пациент умер через 12 месяцев после операции от бурного прогрессирования рака легкого. Медиана наблюдения за всеми 227 больными раком почки составила 53,2±14,6 месяца; в группе открытых резекций почки - 72,6±44,9 месяца, лапароскопических операций – 38,5±23,6 месяца (р<0,0001). Рецидивы зарегистрированы у 9 (3,9%) из 227 больных почечноклеточным раком, в среднем, через 68,9 (30-117) месяцев после резекции почки. Все пациенты с рецидивами были оперированы открытым доступом, в 122 группе больных, подвергнутых лапароскопическим вмешательствам, прогрессирования заболевания не зарегистрировано (5,5% и 0,0%, р=0,050). Местный рецидив развился у 4 (1,7%), отдаленные метастазы – у 5 (2,2%) пациентов. В 3 (75,0%) из 4 случаев местный рецидив локализовался за пределами зоны предшествующей резекции и, вероятно, являлся проявлением мультифокального роста рака почки. У 1 (25,0%) больного раком почки местный рецидив развился в области операции. Во всех наблюдениях местные рецидивы имели место при отсутствии опухолевых клеток по краю разреза и отступе от края опухоли >1 мм. Трем больным с местным рецидивом рака почки выполнена нефрэктомия; пациенты живы без признаков болезни в течение 15, 16 и 27 месяцев после повторных операций. Один пациент с местным рецидивом от предложенной нефрэктомии отказался, жив с опухолью почки в течение 28 месяцев. У 1 больного через 49 месяцев после резекции левой почки появился солитарный метастаз в правый надпочечник, который был радикально удален. Пациент жив без признаков болезни 43 месяца после адреналэктомии. У 4 больных через 30, 43, 68 и 91 месяц после операции развилась диссеминации опухолевого процесса, что послужило показанием к назначению цитокиновой терапии. Максимальный ответ на лечение – стабилизация. Три пациента умерли от прогрессирования рака почки, в среднем, через 14 месяцев после регистрации рецидива, один больной жив с метастазами. Таким образом, резекция почки при почечно-клеточном раке ассоциирована с низким (3,9%) риском прогрессирования заболевания, которое может проявляться как появлением местных рецидивов (1,7%), так и развитием отдаленных метастазов (2,2%). Обращает на себя внимание позднее рецидивирование клинически-локализованного рака почки после органосохраняющего лечения. В ¾ случаев рецидивы рака почки в почечной паренхиме развиваются за пределами зоны операции. Минимальный (<1 мм) отступ от края опухоли и наличие клеток рака по краю разреза не ассоциированы с увеличением риска местного рецидива. Хирургическое 123 удаление местных эффективным рецидивов методом и отдаленных лечения, метастазов позволяющим является увеличить продолжительность жизни. 2.3.4 Выживаемость больных клинически локализованным почечноклеточным после резекции почки Из 227 больных 214 (94,3%) живы: 212 (93,4%) - без признаков болезни, 2 (0,9%) – с опухолевыми очагами; 13 (6,6%) пациентов умерли: 3 (1,3%) - от рака почки, 10 (4,4%) – от других причин, не имея признаков рака почки (рак легкого – 2 (0,9%), сердечно-сосудистые заболевания – 8 (3,5%)). Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость всех больных составили 93,9%, 98,0% и 97,4% соответственно (таблица 32). Таблица 32. Выживаемость 227 больных почечно-клеточным раком рT1-3аN0M0 после резекции почки. Выживаемость, % Все (n 227) Общая 93,9 88,3 98,0 96,3 97,4 93,9 5 лет 10 лет Специфическая 5 лет 10 лет Безрецидивная 5 лет 10 лет Открытая резекция (n 164) 94,9 87,8 97,9 96,1 97,1 93,5 Лапароскопическая резекция (n 63) 92,3 100,0 100,0 - Р 0,452 0,346 0,502 При анализе влияния на безрецидивную (таблица 33), общую и специфическую выживаемость характеристик пациентов, нефрометрических показателей, хирургического доступа и состояния края резекции факторов, обладающих прогностической значимостью, не выявлено. При стратификации демографическим и результатов нефрометрическим анализа признакам, выживаемости по гистологическому строению опухоли, степени анаплазии G, категории pT достоверных различий между группами пациентов, подвергнутых лапароскопическим операциям, не выявлено (р>0,05, для всех). открытым и 124 Таблица 33. Факторы прогноза безрецидивной выживаемости 227 больных почечноклеточным раком рT1-3аN0-1M0-1 после резекции почки. Фактор Пол Мужчины Женщины Возраст <60 лет ≥60 лет Сторона поражения Правая Левая Локализация опухоли Верхний полюс Средний сегмент Нижний полюс Локализация опухоли Латерально Медиально Глубина залегания опухоли в паренхиме Экзофитно ≥50% Экзофитно <50% Эндофитный рост Вовлечение/деформация собирательной системы Да Нет Вовлечение синуса Да Нет Расстояние от собирательной системы/синуса ≥7 мм >4 мм, но <7 мм ≤4 мм Сумма баллов по шкале RENAL 4-6 7-9 ≥10 Сумма баллов по шкале PADUA 6-7 8-9 ≥10 Вариант рака почки Светлоклеточный Несветлоклеточный Степень анаплазии G G1-2 G3 Безрецидивная выживаемость, 5 лет (%) Р 95,3 96,6 0,435 97,2 97,7 0,685 96,6 97,6 0,368 94,1 96,0 100,0 0,367 96,7 88,9 0,585 98,0 100,0 90,0 0,431 83,3 98,4 0,383 80,0 98,5 0,224 96,5 100,0 83,3 0,605 98,3 100,0 97,6 0,211 98,2 100,0 90,0 0,687 98,0 90,0 0,092 99,2 91,7 0,123 125 Таблица 33.Окончание. Фактор Категория рТ рТ1 рТ2 рТ3 Доступ Лапаротомный Лапароскопический Отступ от края опухоли <1 мм c/без R+ ≥1 мм Безрецидивная выживаемость, 5 лет (%) Р 97,1 100,0 100,0 0,766 97,1 100,0 0,502 98,4 91,5 0,411 Таким образом, резекция почки обеспечивает удовлетворительные отдаленные результаты при клинически локализованном раке. Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость всех больных достигла 93,9%, 98,0% и 97,4% соответственно. Малое количество рецидивов и смертей, обусловленное малой распространенностью опухолевого процесса в группе, даже при значительных сроках наблюдения не позволило выделить значимых факторов прогноза выживаемости. Все случаи рецидивов и смертей от прогрессирования рака почки зарегистрированы у пациентов, подвергнутых открытой резекции. Не исключено, что данный факт может быть связан с меньшей долей категории рТ1а в данной группе по сравнению с когортой больных, подвергнутых лапароскопическим операциям. Кроме того, в нашей серии наблюдений отмечено появление рецидивов в поздние (медиана – 68,9 месяца) сроки после резекции почки, превышающие медиану наблюдения за пациентами в группе лапароскопических вмешательств (38,5 месяцев). Тем не менее, достоверных различий выживаемости между группами пациентов, подвергнутых открытым и лапароскопическим операциям, не выявлено, что свидетельствует о возможности применения миниинвазивных технологий в органосохраняющем лечении рака почки. 126 2.3.5 Функциональные результаты резекции почки при клинически локализованных опухолях почечной паренхимы Медиана исходной СКФ у 246 больных клинически локализованным раком почки составляла 99,1 мл/мин/1,73 м2. Снижение СКФ до уровня менее 90 мл/мин/1,73 м2 имело место у 36,6% больных. В большинстве (32,1%) наблюдений данное отклонение не имело клинической значимости (СКФ>60 мл/мин/1,73 м2). Только у 4,5% пациентов СКФ не превышала 59 мл/мин/1,73 м2, а у 0,8% больных – 45 мл/мин/1,73 м2 (таблица 34). Медиана исходной СКФ у пациентов, оперированных лапароскопическим доступом, была выше, чем у кандидатов для открытой резекции почки (107,9 мл/мин/1,73 м2 и 97,1 мл/мин/1,73 м2 соответственно, р=0,016). Отмечена тенденция к более высокой частоте выявления СКФ>90 мл/мин/1,73 м2 до операции у пациентов лапароскопической группы по сравнению с пациентами, которым планировался лапаротомный доступ (р=0,077). Распределение больных данных когорт в зависимости от стадии ХБП значимо не различалось (таблица 34). Таблица 34. Исходный уровень СКФ у 246 больных, подвергнутых резекции почки по поводу клинически локализованных опухолей. СКФ, мл/мин/1,73 м2 >90 60-90 45-59 30-44 Все (n 246) Абс. 156 79 9 2 % 63,4 32,1 3,7 0,8 Открытая резекция почки (n 171) Абс. % 103 60,2 60 35,1 7 4,1 1 0,6 Лапароскопическая резекция почки (n 75) Абс. % 53 70,7 19 25,3 2 2,7 1 1,3 Р 0,077 ОСПФ в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано в 118 (48,0%) из 246 наблюдений. В 46,3% случаев ОСПФ проявлялось увеличением уровня креатинина сыворотки крови и не требовало почечнозаместительной терапии (классы нарушения R и I). У 4 (1,6%) больных зарегистрирована олигурия или анурия (класс нарушения F). Показания к интенсивной терапии, включая острый гемодиализ, имелись только у 1 127 (0,4%) больного, подвергнутого открытой резекции почки, сопровождавшейся массивной кровопотерей. Исходов в длительную анурию (класс нарушения L) и терминальную стадию (класс нарушения E) не отмечено (таблица 35). Частота ОСПФ оказалась недостоверно выше в группе пациентов, подвергнутых лапароскопическим операциям, по сравнению с больными, которым резекция почки выполнялась лапаротомным доступом (40 (53,3%) и 78 (45,6%) наблюдений соответственно, р=0,164). Распределение больных с острым нарушением почечной функции по классам RIFLE в группах не различалось (р=0,320) (таблица 35). Таблица 35. ОСПФ у 246 больных клинически локализованными опухолями почечной паренхимы в течение 28 дней после резекции почки. ОСПФ Все (n 246) Абс. Нет 128 Есть 118 R (risk) 78 I (injury) 36 F (failure) 4 L (loss) 0 E (end stage 0 kidney disease) Диализ 1 Лапароскопическая резекция почки (n 75) Абс. % 35 46,7 40 53,3 30 40,0 9 12,0 1 1,3 0 0,0 0 0,0 Р % 52,0 48,0 31,7 14,6 1,6 0,0 0,0 Открытая резекция почки (n 171) Абс. % 93 54,4 78 45,6 48 28,1 27 15,8 3 1,7 0 0,0 0 0,0 0,4 1 0 0,567 0,6 0,0 0,164 0,320 В однофакторном анализе выявлено увеличение риска развития ОСПФ после резекции почки у женщин (OR=0,586 (95% CI:0,450-0,762); p<0,0001), лиц, страдающих заболеваниями, способными снижать почечную функцию (OR=0,499 (95% CI:0,556-0,917); p=0,005), с индексом Чарльсона ≥3 (OR=0,569 (95% CI:0,448-0,723); p<0,0001), опухолями >2,5 см в наибольшем измерении (OR=0,702 (95% CI:0,519-0,949); p=0,011), локализующимися в медиальных отделах почки (OR=0,626 (95% CI:0,483-0,812); p=0,003), вовлекающими собирательную систему и/или синус (OR=0,543 (95% CI:0,431-0,685); p<0,0001), имеющих высокий риск по шкалам RENAL 128 (p<0,0001 для 4-9 по сравнению с ≥10) и PADUA (p=0,002 для 6-9 по сравнению с ≥10), которым одномоментно пережимали как почечную артерию, так и вену (OR=0,543 (95% CI:0,426-0,693); p<0,0001). Таблица 36. Влияние характеристик пациентов на риск ОСПФ после резекции почки (однофакторный анализ). Фактор Пол Мужской (n 139) Женский (n 107) Возраст* ≤60 лет (n 156) >60 лет (n 90) Заболевания, влияющие на функцию почек Нет (n 136) Да (n 110) Индекс Чарльсона* <3 (n 209) ≥3 (n 37) ASA I-II (n 177) III-IV (n 69) ИМТ* <30 (n 146) ≥30 (n 100) Исходная СКФ* ≤45 мл/мин/1,73 м2 (n 11) >45 мл/мин/1,73 м2 (n 235) N, (%) OR 95% СI (LB- P UB) 51 (36,7%) 67 (62,6%) 0,586 0,450-0,762 <0,0001 72 (46,2%) 46 (51,1%) 0,903 0,694-1,176 0,269 45 (33,1%) 73 (66,3%) 0,499 0,556-0,917 0,005 90 (43,1%) 28 (75,7%) 0,569 0,448-0,723 <0,0001 82 (46,3%) 36 (52,2%) 0,888 0,674-1,170 0,247 67 (45,9%) 51 (51,0%) 0,900 0,693-1,417 0,255 8 (72,7%) 110 (46,8%) 1,950 0,738-5,158 0,084 *пограничное значение найдено по координатам ROC-кривой Корреляционный анализ продемонстрировал сильную корреляцию времени ишемии с риском ОСПФ после резекции почки (r=0,675; p<0,0001). Поминутное увеличение времени ишемии достоверно ухудшало прогноз течения послеоперационного периода. Среди пациентов, оперированных с пережатием почечных сосудов, пограничными значениями длительности ишемии, по истечении которых отмечалось значимое увеличение риска снижения почечной функции в послеоперационном периоде, являлись: 25 минут - для любого вида ишемии, 20 минут - при отсутствии противоишемической защиты, 30 минут – при наружном охлаждении 129 резецируемой почки. Удаление >10% почечной паренхимы увеличивало риск ОСПФ после резекции почки (OR=0,695 (95% CI:0,525-0,920); p=0,006) (таблицы 36-39). Таблица 37. Влияние нефрометрических характеристик опухоли почечной паренхимы на риск ОСПФ после резекции почки (однофакторный анализ). Фактор Размер опухоли почки* ≤2,5 см (n 90) >2,5 см (n 156) Локализация опухоли почки Полюс (n 151) Cредний сегмент (n 95) Локализация опухоли Латерально (n 209) Медиально (n 37) Глубина залегания опухоли в паренхиме Экзофитно ≥50% (n 163) Экзофитно <50% или эндофитно (n 83) Вовлечение собирательной системы/синуса Нет (n 209) Да (n 37) Сумма баллов по шкале RENAL 4-6 (n 198) 7-9 (n 32) ≥10 (n16) Сумма баллов по шкале PADUA 6-7 (n 181) 8-9 (n 25) ≥10 (n 40) N, (%) OR 95% СI (LB- P UB) 34 (37,8%) 84 (53,8%) 0,702 0,519-0,949 0,011 75 (49,7%) 43 (45,3%) 1,097 0,722-1,171 0,294 92 (44,0%) 26 (70,3%) 0,626 0,483-0,812 0,003 75 (46,0%) 43 (51,8%) 0,888 0,681-1,159 0,234 89 (42,6%) 29 (78,4%) 0,543 0,431-0,685 <0,0001 83 (41,9%) 21 (65,6%) 14 (87,5%) - - <0,0001 81 (44,8%) 8 (32,0%) 29 (72,5%) - - 0,002 *пограничное значение найдено по координатам ROC-кривой Таблица 38. Влияние особенностей хирургического вмешательства на риск ОСПФ после резекции почки (корреляционный анализ). Фактор Время ишемии Длительность операции Кровопотеря Коэффициент Пирсона r 0,675 0,153 0,129 Значимость (2-сторонняя) <0,0001 0,039 0,075 130 Таблица 39. Влияние особенностей хирургического вмешательства на риск ОСПФ после резекции почки (однофакторный анализ). Фактор Доступ Лапаротомия (n 171) Лапароскопия (n 70)a Пережатиеb Почечной артерии (n 184) Почечных артерии и вены (n 30) Вид ишемии Тепловая (n 137) Холодовая (n 80) Время ишемии* ≤25 мин (n 165) >25 мин (n 52) Время тепловой ишемии* ≤20 мин (n 83) >20мин (n 54) Время холодовой ишемии* <30 мин (n 59) ≥30 мин (n 21) Диуретики Да (n 42) Нет (n 204) Гемотрансфузия Да (n 13) Нет (n 233) % удаленной паренхимы* ≤10% (n 109) >10% (n 147) a– N, (%) OR 95% СI (LB-UB) P 78 (45,6%) 37 (52,9%) 0,863 0,655-1,136 0,189 80 (43,5%) 24 (80,0%) 0,543 0,426-0,693 <0,0001 65 (47,4%) 39 (48,8%) 0,973 0,731-1,295 0,482 70 (42,4%) 34 (65,4%) 0,649 0,497-0,846 0,003 34 (41,0%) 31 (57,4%) 0,714 0,505-0,986 0,044 23 (39,0%) 16 (76,2%) 0,512 0,343-0,762 0,003 30 (71,4%) 88 (43,1%) 1,656 0,987-2,575 0,077 8 (61,5%) 110 (47,2%) 1,302 0,775-2,767 0,589 42 (38,5%) 76 (55,5%) 0,695 0,525-0,920 0,006 рассчитано для пациентов, у которых все этапы операции выполнены лапароскопически – не включали данные 3 больных, которым пережимали сегментарную почечную артерию, кровоснабжавшую опухоль *пограничное значение найдено по координатам ROC-кривой b Бинарная регрессия подтвердила независимое влияние на риск ОСПФ после резекции почки индекса Чарльсона (OR=0,280 (95%CI:0,089-0,888); p=0,031), вовлечения чашечно-лоханочной системы и/или почечного синуса в опухолевый процесс (OR=0,118 (95%CI: 0,017-0,796; p=0,028) и времени ишемии (OR=2,792 (95% CI:1,032-7,550); p=0,043) (рисунок 8). 131 Фактор Sig. OR 95% CI для OR LB UB Пол женский 0,429 0,870 0,698 1,111 Болезни, влияющие на функцию почек 0,916 0,959 0,435 2,111 Индекс Чарльсона ≥3 0,031 0,280 0,089 0,888 Размер опухоли почки >2,0 см 0,127 2,967 0,734 11,992 Медиальная локализация опухоли 0,799 0,706 0,048 10,372 Вовлечение ЧЛС/синуса 0,028 0,118 0,017 0,796 Сумма баллов по шкале RENAL ≥10 0,246 3,507 0,420 29,261 Сумма баллов по шкале PADUA ≥10 0,528 0,661 0,183 2,390 Пережатие почечных артерии и вены 0,279 1,851 0,607 5,646 Время ишемии >25 мин 0,043 2,792 1,032 7,550 Объема удаленной паренхимы >10% 0,069 1,054 0,996 1,115 Рисунок 8. Отношение рисков развития ОСПФ после резекции почки и 95% доверительные интервалы. Снижение СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 (ХБП ≥3 стадии) отмечено у 72 (29,2%) больных, подвергнутых резекции почки (таблица 40). Таблица 40. СКФ в позднем послеоперационном периоде после резекции почки у 246 больных. СКФ, мл/мин/1,73 м2 >90 60-90 45-59 30-44 15-29 <15 Снижение СКФ ≥4 мл/мин/1,73 м2 в год Все (n 246) Абс. 94 80 55 13 4 0 2 % 38,2 32,5 22,4 5,3 1,6 0,0 0,8 Открытая резекция почки (n 171) Абс. % 65 38,0 52 30,4 39 22,8 12 7,0 3 1,8 0 0,0 2 1,2 Лапароскопическая резекция почки (n 75) Абс. % 29 38,7 28 37,3 16 21,3 1 1,3 1 1,3 0 0,0 0 0,0 Р 0,721 0,785 Выраженное снижение СКФ (<30 мл/мин/1,73 м2) зарегистрировано у 4 (1,6%) пациентов; почечная недостаточность, требующая проведения программного диализа в данной серии наблюдений не развилась ни в одном 132 случае. Продолжающееся снижение СКФ ≥4 мл/мин/1,73 м2 в год среди больных с ХБП ≥3 стадии имело место у 2 (0,8%) пациентов, подвергнутых открытой резекции почки (таблица 40). Частота снижения и продолжающегося снижения СКФ, распределение больных по стадиям ХБП не зависели от хирургического доступа (р>0,05 для всех) (таблица 40). Таблица 41. Влияние характеристик пациентов на риск ХБП ≥3 стадии после резекции почки (однофакторный анализ). Фактор Пол Мужской (n 139) Женский (n 107) Возраст* ≤60 лет (n 156) >60 лет (n 90) Заболевания, влияющие на функцию почек Нет (n 136) Да (n 110) Индекс Чарльсона* <3 (n 209) ≥3 (n 37) ASA I-II (n 177) III-IV (n 69) ИМТ* <30 (n 146) ≥30 (n 100) Исходная СКФ* ≤45 мл/мин/1,73 м2 (n 11) >45 мл/мин/1,73 м2 (n 235) N, (%) OR 95% СI (LB- P UB) 32 (23,0%) 40 (37,4%) 0,616 0,417-0,910 0,010 21 (13,5%) 51 (56,7%) 0,238 0,153-0,368 <0,0001 29 (21,3%) 43 (39,1%) 0,544 0,280-0,747 0,001 57 (27,3%) 15 (40,5%) 0,673 0,430-1,054 0,077 36 (20,3%) 36 (52,2%) 0,390 0,270-0,546 <0,0001 39 (26,7%) 33 (33,0%) 0,809 0,549-1,295 0,178 10 (90,9%) 62 (26,4%) 0,290 0,219-0,385 <0,0001 *пограничное значение найдено по координатам ROC-кривой В однофакторном анализе выявлено увеличение риска развития ХБП ≥3 стадии (СКФ<60 мл/мин/1,73 м2) после резекции почки у женщин (OR=0,616 (95% CI: 0,417-0,910); p=0,010), пациентов старше 60 лет (OR=0,238 (95% CI: 0,153-0,368); p<0,0001), имеющих заболевания, неблагоприятно влияющие на почечную функцию (OR=0,544 (95% CI: 0,280-0,747); р=0,001), с высоким операционным риском (ASA III-IV) (OR=0,390 (95% CI:0,270-0,546); р<0,0001), низкой исходной СКФ (≤45 мл/мин/1,73 м2) (OR=0,290 (95% CI: 0,219-0,385); р<0,0001), опухолью более 2,5 см (OR=0,099 (95% CI: 0,204- 133 0,402); р<0,0001), локализующейся медиально (OR=0,573 (95% CI: 0,3780,869); р=0,015), вовлекающей собирательную систему и/или синус (OR=0,494 (95% CI: 0,334-0,730); р=0,002), высокой суммой баллов по нефрометрическим шкалам RENAL (р=0,004 для 4-9 по сравнению с ≥9) и PADUA (p=0,021 для 6-9 по сравнению с ≥9), которым удалили более 10% паренхимы оперированной почки (OR=0,628 (95% CI: 0,413-0,957); р=0,018), перенесшим ОСПФ в раннем послеоперационном периоде (OR=0,355 (95% СI: 0,226-0,557); р<0,0001) (таблицы 41-44). Таблица 42. Влияние нефрометрических характеристик опухоли почечной паренхимы на риск ХБП ≥3 стадии после резекции почки (однофакторный анализ). Фактор Размер опухоли почки* ≤2,5 см (n 90) >2,5 см (n 156) Локализация опухоли почки Полюс (n 151) Cредний сегмент (n 95) Локализация опухоли Латерально (n 209) Медиально (n 37) Глубина залегания опухоли в паренхиме Экзофитно ≥50% (n 163) Экзофитно <50% или эндофитно (n 83) Вовлечение собирательной системы/синуса Нет (n 209) Да (n 37) Сумма баллов по шкале RENAL 4-6 (n 198) 7-9 (n 32) ≥10 (n16) Сумма баллов по шкале PADUA 6-7 (n 181) 8-9 (n 25) ≥10 (n 40) N, (%) OR 95% СI (LB- P UB) 2 (2,2%) 35 (22,4%) 0,099 0,204-0,402 <0,0001 48 (31,8%) 24 (25,3%) 1,258 0,829-1,910 0,171 55 (26,3%) 17 (45,9%) 0,573 0,378-0,869 0,015 42 (25,8%) 30 (36,1%) 0,713 0,484-1,050 0,062 53 (25,4%) 19 (51,4%) 0,494 0,334-0,730 0,002 50 (25,3%) 12 (37,5%) 10 (62,5%) - - 0,004 47 (26,0%) 6 (24,0%) 19 (47,5%) - - 0,021 *пограничное значение найдено по координатам ROC-кривой 134 Таблица 43. Влияние особенностей хирургического вмешательства на риск ХБП ≥3 стадии после резекции почки (корреляционный анализ). Фактор Время ишемии Длительность операции Кровопотеря Коэффициент Пирсона r 0,010 0,043 0,138 Значимость (2-сторонняя) 0,871 0,559 0,057 Таблица 44. Влияние особенностей хирургического вмешательства на риск ХБП ≥3 стадии после резекции почки (однофакторный анализ). Фактор Доступ Лапаротомия (n 171) Лапароскопия (n 70)a Пережатиеb Почечной артерии (n 184) Почечных артерии и вены (n 30) Вид ишемии Тепловая (n 137) Холодовая (n 80) Диуретики Да (n 42) Нет (n 204) Гемотрансфузия Да (n 13) Нет (n 233) % удаленной паренхимы* ≤10% (n 109) >10% (n 147) ОСПФ Нет (n 128) Да (n 118) a– N, (%) OR 95% СI (LB-UB) P 54 (31,6%) 18 (24,0%) 1,316 0,831-2,083 0,147 50 (27,2%) 13 (43,3%) 0,627 0,391-1,006 0,059 38 (27,7%) 26 (32,5%) 0,853 0,563-1,287 0,218 15 (37,5%) 40 (28,0%) 1,120 0,875-1,435 0,218 6 (46,2%) 53 (29,6%) 1,307 0,783-2,182 0,173 24 (22,0%) 48 (35,0%) 0,628 0,413-0,957 0,018 20 (15,6%) 52 (44,1%) 0,355 0,226-0,557 <0,0001 рассчитано для пациентов, у которых все этапы операции выполнены лапароскопически; b – не включали данные 3 больных, которым пережимали сегментарную почечную артерию, кровоснабжавшую опухоль. *пограничное значение найдено по координатам ROC-кривой В бинарном регрессионном анализе независимую неблагоприятную прогностическую значимость подтвердили такие факторы, как возраст старше 60 лет (OR=0,118 (95% CI: 0,046-0,3 135 03); p<0,0001), низкий уровень исходной СКФ (OR=0,020 (95% CI: 0,0020,237); р=0,002) и ОСПФ в раннем послеоперационном периоде (OR=0,080 (95% CI: 0,026-0,250); р<0,0001) (рисунок 9). Фактор Sig. OR 95,0% CI для OR LB UB Пол женский 0,574 1,275 0,547 2,968 Возраст >60 лет 0,000 0,118 0,046 0,303 Болезни, влияющие на функцию почек 0,844 0,913 0,366 2,273 ASA >2 0,516 0,738 0,295 1,845 0,002 0,020 0,002 0,237 Размер опухоли >2 см 0,792 1,260 0,227 6,982 Медиальная локализация опухоли 0,064 11,383 0,870 148,984 Вовлечение ЧЛС/синуса 0,890 0,886 0,161 4,870 Сумма баллов по шкале RENAL ≥10 0,606 1,276 0,505 3,224 Сумма баллов по шкале PADUA ≥10 0,778 1,182 0,368 3,800 Объем удаленной паренхимы >10% 0,646 0,682 0,133 3,493 ОСПФ после резекции почки 0,000 0,080 0,026 0,250 Исходная СКФ ≤45 мл/мин/1,73 м 2 Рисунок 9. Отношение рисков развития ХБП ≥3 стадии после резекции почки и 95% доверительные интервалы. Таким образом, у больных клинически локализованными опухолями почечной паренхимы с нормально функционирующей контралатеральной почкой, являющихся кандидатами для органосохраняющего лечения, исходное клинически значимое снижение исходной СКФ регистрируется редко, в 4,5% случаев. Частота острого снижения почечной функции в течение 28 дней после резекции почки достигает 48%, однако олигурия/анурия регистрируется только у 2% больных. Мы отметили увеличение риска острого снижения почечной функции у пациентов, имеющих высокий индекс Чарльсона, страдающих болезнями, неблагоприятно влияющими на функцию почек. Индекс сопутствующих заболеваний являлся независимым фактором неблагоприятного прогноза, что отражает четкую корреляцию данного признака с функциональной сохранностью органов и систем, в том числе – почек. В нашей серии 136 наблюдений ОСПФ чаще развивалось у женщин. Объяснением этому факту, вероятно, служит достоверное преобладание доли пациентов без заболеваний, снижающих почечную функцию, среди мужчин по сравнению с женщинами (р<0,0001). Частота острого снижения почечной функции была выше опухолях, удаление которых ассоциировано с техническими трудностями (>2,5 см в наибольшем измерении, локализующихся в медиальных отделах почки и вовлекающих собирательную систему и/или синус, имеющих высокую сумму баллов по нефрометрическим шкалам). Единственным нефрометрическим признаком, обладавшим независимым прогностическим влиянием на ранние функциональные результаты резекции почки, являлось вовлечение в опухолевый процесс почечного синуса. Этот факт может объясняться большей частотой пересечения сосудов, питающих остающуюся паренхиму, при резекции почки по поводу опухолей подобной локализации. Кроме того, нельзя исключить неблагоприятное влияние манипуляций в рефлексогенной зоне на тонус микроциркуляторного русла резецированной почки. Удаление >10% почечной паренхимы увеличивало риск острого снижения почечной функции. Поминутное увеличение времени ишемии достоверно ухудшало прогноз течения раннего послеоперационного периода. Нам удалось выделить пограничное значение длительности ишемии, по истечении которого отмечалось достоверное увеличение риска снижения почечной функции в послеоперационном периоде, составившее 20 минут для стандартной техники операции. Гипотермия позволяла продлить время ишемии, ассоциированное с меньшим риском острого снижения почечной функции, до 30 минут. Время ишемии являлось независимым фактором прогноза ранних функциональных результатов. Развитие подвергнутых ХБП ≥3 стадии зарегистрировано резекции почки, однако у выраженное трети больных, снижение СКФ отмечалось редко, а продолжающееся быстрое снижение СКФ отмечено только у 2 (0,8%) пациентов. Частота ХБП ≥3 стадии оказалась выше у женщин в связи с большей частотой заболеваний. неблагоприятно влияющих 137 на почечную функцию, в данной половой группе. Риск ухудшения поздних функциональных результатов возрастал при состояниях и заболеваниях, ассоциированных со снижением почечного кровотока и повреждением почечной паренхимы (возраст старше 60 лет, заболевания, неблагоприятно влияющие на почечную функцию, высокий операционный риск, обусловленный, в основном, распространенным атеросклерозом аорты и ее ветвей, низкая исходная СКФ). Наиболее значимыми из перечисленных факторов являлись возраст старше 60 лет и исходно низкая СКФ. Отмечено увеличение частоты развития ХБП ≥3 стадии у пациентов, перенесших резекцию почки, ассоциированную с серьезным нарушением анатомических соотношений структур органа (медиальная локализация, вовлечение синуса и собирательной системы) и удалением >10% почечной паренхимы. ОСПФ в раннем послеоперационном периоде являлось независимым фактором риска неблагоприятных отдаленных функциональных результатов, поскольку может повлечь за собой склероз почечной паренхимы. Хирургический доступ не влиял на функциональные результаты резекции почки. 2.3.6 Качество жизни больных, подвергнутых резекции почки при клинически локализованных опухолях почечной паренхимы При анализе результатов анкетирования 15 больных, подвергнутых открытой резекции почки, и 15 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая операция, достоверных различий исходной субъективной оценки респондентами собственного состояния относительно боли, физических способностей, возможности осуществлять квалифицированную трудовую деятельность, социальной адаптации и качества жизни не выявлено (р>0,05, для всех) (таблица 45). 138 Таблица 45. Исходные показатели качества жизни больных клинически локализованными опухолями почечной паренхимы, подвергнутых открытой и лапароскопической резекции почки. Шкала До операции Боль Физические способности Способности к квалифицированному труду Социальная адаптация Качество жизни Баллы Лапароскопическая резекция почки (n 15) медиана ±δ Открытая резекция почки (n 15) медиана ±δ р 6,6 9,2 1,1 1,4 8,7 9,0 2,1 2,6 >0,05 >0,05 7,9 2,7 7,5 3,8 >0,05 8,6 2,3 9,9 5,4 >0,05 5,9 1,1 6,1 1,5 >0,05 В раннем послеоперационном периоде, охватывающем 1, 3 и 7 сутки после хирургического лапароскопической вмешательства, резекции почки, у пациентов, отмечено подвергнутых значимое увеличение интенсивности болевого синдрома, снижение физических способностей и связанные с этим нарушения социальной и трудовой активности, а также снижение качества жизни по сравнению с исходными данными (p<0,05). Достоверных различий субъективной оценки собственного состояния по всем шкалам на 1 и 3 сутки после операции не выявлено (р>0,05). Значимое снижение интенсивности болевого синдрома, повышение физической активности и улучшение качества жизни отмечается через 1 неделю после оперативного вмешательства (р<0,05); оценка состояния по остальным критериям достоверно не отличается от таковой на 1 и 3 сутки (таблица 46). При регулярном анкетировании на протяжении дальнейшего наблюдения за больными, перенесшими лапароскопическую резекцию почки, отмечается постепенное повышение самостоятельной оценки собственного состояния по всем шкалам. При этом через 1 и 3 месяца после операции такие критерии как боль, физические способности и качество жизни продолжают удовлетворять респондентов значимо меньше, чем до лечения 139 (p<0,05). Однако через 6 месяцев после лапароскопической резекции почки различия между исходными и настоящими ответами становятся недостоверными (p>0,05), и данное положение вещей сохраняется через 12 месяцев после операции (p>0,05) (таблица 47). Аналогичные изменения отмечены при рассмотрении анкет больных, которым резекция почки выполнена лапаротомным доступом. При сравнительном анализе качества жизни пациентов, оперированных разными доступами, выявлено, что интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде на 1, 3, 7 сутки и через 1 месяц достоверно ниже среди больных, которым хирургическое лапароскопически малоинвазивную (p<0,05). вмешательство производили респонденты, перенесшие Аналогично, операцию, значимо более высоко оценивали свои физические способности по сравнению с пациентами, подвергнутыми открытой резекции почки (p<0,05). Вероятнее всего, именно эти два фактора послужили причиной лучшего качества жизни больных основной группы в течение 1 месяца после операции (р<0,05) (таблица 47). Интересным также представляется факт, что только через 1 месяц после хирургического вмешательства пациенты, подвергнутые открытой резекции почки, ниже оценивают свою способность к квалифицированному труду, чем больные, перенесшие лапароскопическую операцию (р<0,05). Как можно предположить, это связано с тем, что в более ранние сроки респонденты не придавали большого значения возможности осуществлять профессиональную деятельность, а по истечении 3-4 недель после операции этот вопрос приобретал актуальность. В более поздние сроки достоверных различий по всем шкалам между основной и контрольной группами не выявлено (р>0,05) (таблица 47). 140 Таблица 46. Качество жизни больных клинически локализованными опухолями почечной паренхимы в течение 1-7 суток после резекции почки в зависимости от хирургического доступа. Шкала 1 сутки после операции Боль Физические способности Способности к квалифицированному труду Социальная адаптация Качество жизни 3 сутки после операции Боль Физические способности Способности к квалифицированному труду Социальная адаптация Качество жизни 7 сутки после операции Боль Физические способности Способности к квалифицированному труду Социальная адаптация Качество жизни Баллы Лапароскопическая резекция почки (n 15) медиана ±δ Открытая резекция почки (n 15) медиана ±δ Р 17,2 19,0 4,1 4,1 23,0 25,4 1,8 1,6 <0,05 <0,05 17,1 5,4 17,2 4,8 >0,05 19,1 3,8 21,1 2,8 >0,05 21,5 4,3 26,5 0,9 <0,05 14,5 16,8 6,5 4,8 19,9 20,1 1,9 3,4 <0,05 <0,05 16,8 5,3 20,1 3,6 >0,05 20,2 4,3 20,7 4,8 >0,05 20,4 2,3 24,3 4,3 <0,05 11,1 14,9 2,1 5,4 18,4 18,9 3,2 2,7 <0,05 <0,05 15,9 6,7 19,1 3,4 >0,05 18,8 2,9 21,4 3,7 >0,05 16,9 1,3 19,9 3,6 <0,05 141 Таблица 47. Качество жизни больных клинически локализованными опухолями почечной паренхимы в течение 1-12 месяцев после резекции почки в зависимости от хирургического доступа. Шкала Баллы Лапароскопическая резекция почки (n 15) Медиана ±δ 1 месяц после операции Боль 9,8 Физические 10,4 способности Способности к 15,3 квалифицированному труду Социальная 16,7 адаптация Качество жизни 11,1 3 месяц после операции Боль 7,9 Физические 9,9 способности Способности к 13,4 квалифицированному труду Социальная 14,5 адаптация Качество жизни 9,1 6 месяц после операции Боль 7,5 Физические 7,9 способности Способности к 7,4 квалифицированному труду Социальная 8,3 адаптация Качество жизни 5,2 12 месяц после операции Боль 7,2 Физические 8,1 способности Способности к 7,6 квалифицированному труду Социальная 8,4 адаптация Качество жизни 5,1 Р Открытая резекция почки (n 15) медиана ±δ 2,1 4,2 10,3 18,3 2,1 3,7 >0,05 <0,05 2,8 19,9 4,7 <0,05 2,7 19,7 2,6 >0,05 1,2 19,9 6,8 <0,05 1,8 3,8 9,8 10,1 2,5 3,3 >0,05 >0,05 4,6 15,6 1,9 >0,05 2,8 16,6 4,5 >0,05 1,4 8,7 2,6 >0,05 1,5 3,2 9,1 8,2 2,9 3,2 >0,05 >0,05 2,8 6,8 4,3 >0,05 2,5 8,1 2,7 >0,05 1,7 6,1 3,8 >0,05 1,8 2,6 8,7 7,3 2,1 2,2 >0,05 >0,05 2,4 7,9 4,9 >0,05 2,4 9,6 2,7 >0,05 1,3 6,1 2,7 >0,05 142 Таким образом, лапароскопический доступ обеспечивает достоверно более высокое качество жизни больным, подвергнутым резекции почки, по сравнению с лапаротомным. Это обусловлено низкой интенсивностью и ранними сроками исчезновения болевого синдрома, быстрой реконвалесценцией и восстановлением физических способностей, а также коротким периодом возвращения к профессиональной деятельности после хирургического вмешательства, выполненного лапароскопически. 143 2.4 Дискуссия Многочисленные исследования показали, что резекция почки не приводит к увеличению риска диссеминации опухолевого процесса и снижению специфической выживаемости, позволяя уменьшить риск ухудшения почечной функции по сравнению с радикальной нефрэктомией при опухолях почечной паренхимы <7 см [248]. В связи с этим методом выбора в лечении клинически локализованных опухолей почечной паренхимы у больных с нормальной функцией контралатеральной почки признаны органосохраняющие операции [94]. Традиционно, резекция почки выполняется открытым доступом (люмботомическим или лапаротомным) [94,]. Мы отдаем предпочтение лапаротомии (срединная лапаротомия или подреберный доступ), позволяющей выполнить тщательную ревизию органов брюшной полости и зон регионарного метастазирования, быстро осуществить доступ к почке и ее сосудистой ножке, обеспечить удобство для основных этапов операции, а также дающей возможность легко расширить объем оперативного вмешательства до требуемого в конкретной клинической ситуации. В течение последних лет эволюция эндоскопической техники существенно повысила интерес к лапароскопической резекции почки. В центрах, обладающих значительным опытом эндоскопической хирургии, при выполнении органосохраняющих вмешательств отдается предпочтение лапароскопическому доступу, позволяющему соблюдать фундаментальные принципы открытых резекций [148]. Лапароскопическая резекция почки может выполняться доступами, трансперитонеальным обеспечивающими сходные и ретроперитонеальным результаты. Выбор доступа определяется локализацией опухоли и наличием соответствующих навыков у хирурга [166; 293; 416]. Обладая значительным опытом выполнения трансперитонеальных лапароскопических нефрэктомий, при планировании эндоскопической резекции трансперитонеальному доступу. почки мы отдаем предпочтение 144 Как правило, на этапе освоения метода оптимальными кандидатами для миниинвазивных вмешательств являются больные с небольшими, преимущественно экстраренально расположенными опухолями, удаленными от почечного синуса и элементов собирательной системы [361]. В связи с этим в нашей серии наблюдений доминировали пациенты, соответствующие перечисленным критериям; средняя сумма баллов по шкале RENAL в группе лапароскопических резекций почки составила 5, по шкале PADUA – 6,9. Независимо от доступа, при выполнении резекции почки необходимо соблюдение основных правил, включающих контроль почечных сосудов, удаление опухоли в пределах здоровых тканей вместе с прилежащей паранефральной клетчаткой, герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки и тщательный гемостаз. Для улучшения визуализации зоны резекции с целью повышения радикальности удаления видимой опухоли, герметичного ушивания собирательной системы и адекватного гемостаза, а также для уменьшения объема кровопотери у 88,2% наших пациентов использовалось временное пережатие сосудов почки. Наиболее безопасным методом, обеспечивающим локальную ишемию зоны резекции, является пережатие сегментарной артерии, питающей опухоль. Однако дискретное выделение необходимого артериального сосуда сегментарного порядка удается редко (1,4%). В связи с этим чаще всего применяется пережатие почечной артерии (84,8%). Принято считать, что исключающее одновременное возможность пережатие ретроградного обоих почечных кровоснабжения сосудов, почки, ассоциировано с ухудшением функциональных результатов резекции [113], однако мы, так же, как и ряд других авторов, не обнаружили различий почечной функции после блока кровотока по обоим почечным сосудам или только по артерии [321]. Кроме того, преимущество пережатия только почечной артерии сомнительно при выполнении резекции почки лапароскопическим доступом, поскольку повышенное внутрибрюшное давление приводит к нарушению тока крови по ПВ [303]. В связи с этим мы 145 считаем допустимым одномоментное пережатие почечных артерии и вены при выполнении сложных резекций почки, в том числе – лапароскопическим доступом. Несмотря на технические преимущества выполнения резекции почки при пережатых почечных сосудах, использование данного маневра должно быть строго обоснованным, поскольку ишемия является фактором риска снижения почечной функции. Ишемическое повреждение почек обусловлено рядом взаимосвязанных патофизиологических процессов, таких как выброс вазоконстрикторов, вазоспазм и гипоперфузия почечной ткани в ответ на отсутствие притока артериальной крови, и реперфузионный синдром, включающий реактивацию кислородного окисления, повреждение клеток эндотелия и обструкцию микрососудов [222]. Большинство авторов считает, что степень снижения почечной функции зависит от длительности пережатия почечных сосудов. Существуют публикации, согласно которым при нормально функционирующей контралатеральной почке не регистрируется существенно снижения суммарной почечной функции при тепловой ишемии 40-55 мин [158]. По нашим данным, поминутное увеличение времени ишемии значимо ухудшало прогноз течения раннего послеоперационного периода. Аналогично, в исследовании Thompson R. et al. (2010), проанализировавших функциональные результаты резекции единственной почки у 362 пациентов, выявлено, что каждая дополнительная минута тепловой ишемии увеличивает риск острого и хронического снижения почечной функции [381]. Нам удалось выделить пограничное значение длительности ишемии, по истечении которого отмечалось достоверное увеличение риска снижения почечной функции в послеоперационном периоде, составившее 20 минут. Это согласуется с совместными данными Mayo Clinic и Cleveland Clinic [382], а также результатами недавнего системного анализа литературы [64]. В качестве метода защиты от ишемического повреждения почек мы используем местную почечную гипотермию. Некоторые авторы полагают, что гипотермия обеспечивает 2-3 146 часа защиты почки от последствий остановки кровообращения [223]. Однако, по нашим данным, время холодовой ишемии, ассоциированное с меньшим риском ОСПФ, составляет только 25 минут. При сомнении в отношении числа, локализации и глубины залегания опухолевых узлов, существенную помощь оказывает интраоперационное УЗИ [324], которое потребовалось во время 2% наших операций. Непременным требованием к любой онкологической операции является удаление опухоли в пределах здоровых тканей. В нашей серии наблюдений категория рТ3а верифицирована в 8,4% препаратов, удаленных во время резекции почки, поэтому удаление паранефрия, прилежащего к опухолевому узлу, является непременным условием радикальной операции. Удаляя опухоль, мы стремились к сохранению максимального объема визуально неизмененной паренхимы. По мнению хирурга, медиана величины отступа хирургического разреза от края опухоли составила 4 мм, что существенно не отличается от 3,3 мм, по данным морфолога; при этом отступ <1 мм имел место в 6,1% наблюдений. По нашим данным, величина отступа от края опухоли не коррелировала с частотой местных рецидивов. Существуют данные других исследователей, подтверждающие отсутствие зависимости риска прогрессирования рака почки от величины отступа хирургического разреза от опухолевого узла [105]. Более того, опубликованы нерандомизированные исследования, продемонстрировавшие сравнимые результаты энуклеации и резекции почки при раке [273]. В связи с этим, мы считаем целесообразным и безопасным выполнение резекции с минимальным отступом от опухоли в пределах визуально неизмененных тканей. Опухолевые клетки по краю хирургического разреза верифицированы в 2 (1,2%) наблюдениях. Хирургический доступ в нашей серии не оказывал влияния на частоту положительного хирургического края. В крупнейшей многоцентровой работе частота наличия клеток опухоли в зоне разреза составила 1,3% в группе открытых (n 1028) и 2,8% - в группе лапароскопических (n 771) резекций почки [151]. Аналогичные результаты 147 опубликованы другими авторами [161; 263; 324]. По данным большинства исследователей, наличие опухолевых клеток по краю резекции увеличивает риск рецидива, но имеет ограниченное влияние на выживаемость [419], что согласуется с нашими результатами. Методом вмешательства интраоперационной является диагностики срочное нерадикального гистологическое исследование, продемонстрировавшее низкую положительную предсказательную ценность как в нашей, так и в других сериях наблюдений [421]. Отмечена высокая частота совпадений мнения хирурга и планового гистологического исследования в отношении оценки радикальности резекции почки [385], что надо учитывать, формируя операционную тактику. Стандартная техника реконструкции структуры почки и гемостаза при открытой резекции основана на герметичном ушивании вскрытых элементов собирательной системы, прошивании пересеченных сосудов и, при необходимости, наложении дополнительных швов, сводящих края резекции. При использовании формирование узлов эндоскопического доступа ассоциировано определенными с наложение швов и техническими затруднениями и увеличением длительности ишемии. В связи с этим методы восстановления почечной структуры находятся в процессе постоянной эволюции. Нам удалось отказаться от трудоемкого прошивания почечной паренхимы во время 16% операций за счет эффективного использования коагуляции в сочетании с гемостатическими композициями. Крупное наблюдательное многоцентровое исследование показало, что рутинным способом гемостаза после лапароскопической резекции почки является применение гемостатических агентов и клеев (77,4%), которые позволяют снизить частоту хирургических осложнений с 2,7% до 1,9% [90]. Длительность резекции почки существенно варьирует в разных сериях наблюдений и определяется нефрометрическими характеристиками опухолей, а также хирургическим доступом. В нашем исследовании медиана продолжительности резекций почки оказалась недостоверно меньше в группе 148 открытых операций по сравнению с лапароскопическими (130,0 мин. и 170,0 мин. соответственно, р=0,736). По данным Gong E. (2008), применение лапароскопического доступа достоверно увеличивает время операции на 32 мин. [161]. Напротив, Marszalek M. (2008) [263] и Gill I. (2007) [151], располагающие значительным опытом применения эндоскопической техники, сообщают о сокращении длительности резекции почки при использовании эндоскопической техники на 55-65 минут. Медиана объема кровопотери в нашей серии наблюдений была недостоверно меньше при использовании лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомным (450,0 мл и 520,0 мл, р=0,110), что обусловлено лучшей визуализацией и меньшей травматичностью эндоскопических вмешательств. По данным Gill I.S. (2007), применение лапароскопического доступа достоверно снижает объем интраоперационной кровопотери по сравнению с открытыми операциями (300 мл и 376 мл соответственно). Авторы подтвердили полученные результаты в подгруппах пациентов, имевших опухоли разных размеров и локализаций [151]. Аналогичные результаты опубликованы Gong E. et al. (2008) [161]. Резекция почки является технически сложным хирургическим вмешательством, что определяет относительно высокую частоту осложнений данного вида лечения. Технические трудности, ассоциированные с применением эндоскопической техники, являлись причиной более высокой частоты интраоперационных осложнений наших лапароскопических резекций почки, по сравнению с открытыми операциями (17,3% и 11,1% соответственно, р=0,087). В исследовании Gill I. et al. (2007) использование лапароскопического доступа также было ассоциировано с увеличением риска осложнений резекции единственной почки при опухолях <7 см. [151]. Тем не менее, общая частота осложнений лапароскопических операций в центрах, обладающих большим опытом эндоскопических вмешательств, существенно не отличается от показателей, опубликованных хирургами, выполняющими открытые резекции почки (9-33%) [355], что позволяет нам рассчитывать на 149 улучшение непосредственных результатов лапароскопической резекции почки при накоплении соответствующего опыта. Основными интраоперационными неконтролируемое кровотечение из осложнениями зоны резекции, являются обусловленное сложностями ушивания почечной паренхимы (11,8%), и повреждение мочеточника (1,2%). При трудностях эндоскопического ушивания дефекта почечной паренхимы для безопасного завершения хирургического вмешательства целесообразна конверсия. Мы завершили резекцию почки открытым доступом у 5 (6,2%) пациентов, которым планировалась лапароскопическая операция. Наш опыт лапароскопических резекций почки свидетельствует о необходимости тщательного контроля хода мочеточника в процессе мобилизации почки для снижения риска его травматизации. Коагуляционное повреждение мочеточника зарегистрировано у 3 (4,0%) наших пациентов, оперированных лапароскопическим доступом, что в дальнейшем привело к развитию мочевого затека в 1 (1,4%) и стриктуры мочеточника в 2 (2,9%) случаях. У 4,3% наших пациентов после резекции почки зарегистрированы нехирургические осложнения (венозный тромбоз, пневмония, ОНМК), что соответствует данным других клиник [324]. Две трети послеоперационных осложнений резекции почки являются хирургическими. Специфическими осложнениями данного вида вмешательства следует признать кровотечения из зоны вмешательства (1,2%), мочевые негерметичным ушиванием вскрытой нераспознанным ранением мочеточника затеки, собирательной (1,7%), а обусловленные системы также или стриктуры мочеточника (0,8%). Источником послеоперационного кровотечения, помимо зоны резекции почечной паренхимы (0,4%), в 0,8% случаев является мобилизованная паранефральная клетчатка, что требует ее тщательной ревизии перед ушиванием раны. Важно принимать во внимание возможность развития поздних кровотечений у больных, подвергнутых резекции почки (0,4%). При 150 неэффективности консервативных гемостатических мероприятий, показано повторное хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения. В случае массивного кровотечения из зоны резекции и отсутствии возможности качественного ушивания кровоточащего сосуда, необходимо выполнение нефрэктомии. Как правило, при адекватном дренировании собирательной системы, дефекты мочевыводящих развившимися после путей резекции у больных почки, с мочевыми закрываются без затеками, повторного хирургического вмешательства в течение 1-25 суток. На наш взгляд, методом выбора у данной категории пациентов является ретроградное стентирование мочеточника. При технических трудностях адекватного проведения стента через резецированную собирательную системы почки возможно выполнение чрезкожной пункционной нефростомии с последующим антеградным стентированием мочеточника. Для предотвращения рефлюкса мочи из мочевого пузыря в сформировавшийся свищ желательна также установка уретрального катетера до прекращения выделения мочи по страховому дренажу. Тактика лечения стриктур мочеточника после резекции почки стандартная. При наличии технической возможности желательным является миниинвазивное вмешательство (бужирование, баллонная дилатация); в остальных случаях требуется повторная операция. В нашей серии наблюдений зарегистрирована относительно высокая (1,2%) частота кровотечений из острой язвы желудка после резекции почки. Этот факт свидетельствует о необходимости профилактического назначения антисекреторных агентов, предпочтительно – парентеральных форм ингибиторов протонной помпы [347]. Резекция левой почки, особенно при локализации опухоли в верхнем полюсе, требует мобилизации и тракции хвоста поджелудочной железы. В связи с этим нередким осложнением у подобной категории пациентов является отечный панкреатит (3,3%). Профилактикой данного 151 нежелательного явления является бережное обращение с поджелудочной железой во время операции. Наш опыт показывает, что своевременное выявление данного осложнения и назначение адекватного консервативного лечения, включающего ингибиторы ферментов поджелудочной железы, блокаторы протонной помпы, антибактериальные препараты и инфузионную терапию, позволяет добиться полного клинико-лабораторного эффекта в абсолютном большинстве случаев. Применение лапароскопического доступа в нашей серии наблюдений не увеличивало частоту послеоперационных осложнений по сравнению с лапаротомией (11,4% и 14,6% соответственно, р=0,291). В 2/3 случаев послеоперационные осложнения эндоскопических операций являлись следствием некачественного контроля и, как следствие, травматизации мочеточника во время вмешательства. Во всех наблюдениях своевременная коррекция нарушения оттока мочи из собирательной системы (пластика верхней трети (n 1) или стентирование (n 2) мочеточника) позволила сохранить функцию резецированной почки. Наш опыт свидетельствует о необходимости тщательной эвакуации крови из зоны операции после эндоскопической резекции почки для профилактики формирования забрюшинной гематомы как потенциального источника инфекции. В одном наблюдении из нашей серии потребовалось пункционное дренирование скопления лизированной крови, послужившей причиной развития синдрома системной воспалительной реакции, из забрюшинного пространства. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий, обращает на себя внимание более низкая частота развития отечной формы панкреатита после лапароскопической резекции верхнего полюса левой почки (1,3%) по сравнению с открытыми операциями (6,1%), что подтверждает более низкую травматичность эндоскопических инструментальных манипуляций. При анализе структуры послеоперационных осложнений обращает на себя внимание недостоверное увеличение частоты тромботических осложнений лапароскопических резекций почки по сравнению с открытыми (3,9% и 0,0%). 152 Ramani et al. (2005) сообщает о частоте венозных тромбозов после лапароскопической резекции почки, достигающей 11% [329]. Данное нежелательное явление может являться следствием нарушения венозного оттока от нижней половины тела при пневмоперитонеуме. Этот факт свидетельствует о необходимости применения мер профилактики данной группы осложнений после лапароскопических пособий (компрессия вен нижних конечностей, своевременное назначение антикоагулянтов в адекватных дозах). По нашим данным, применение лапароскопической техники позволяет производить хирургическое вмешательство щажения органов брюшной полости, в условиях максимального что способствует быстрому восстановлению их функции после операции, а также уменьшению длительности болевого синдрома. Это дает возможность сократить объем и продолжительность проведения инфузионной терапии и снизить потребность в использовании наркотических аналгетиков. Аналогично Gill I. et al. (2003) отметили снижение суммарной дозы наркотических анальгетиков с 252мг до 20 мг в морфиновом эквиваленте, а также сокращение сроков реконвалесценции с 6 до 4 недель при использовании лапароскопического доступа по сравнению с открытым [152].. Плановое гистологическое исследование подтвердило злокачественную природу удаленных опухолей у 92,3% наших пациентов; доброкачественные новообразования имели место у 7,7% больных. В крупных сериях наблюдений других авторов частота выявления доброкачественных опухолей достигает 17-25% [64; 151; 312]. Значительный интерес представляет собой клиническое течение рака почки после резекции. При медиане наблюдения 53 месяца рецидивы зарегистрированы у 3,9% наших больных, при этом медиана времени до прогрессирования превышала 5 лет (68,9 месяца). Этот факт является основанием для длительного наблюдения за радикально оперированными пациентами даже при клинически локализованном почечно-клеточном раке. 153 Частота местных рецидивов рака почки после открытой (0,8-5,8%) [65; 66; 137; 242; 305] и лапароскопической (0-1,7%) [85; 150; 316] резекции низка. Все местные рецидивы (1,7%) в нашей серии зарегистрированы у больных, подвергнутых открытой операции, при этом в 3 из случаев 4 прогрессирование являлось проявлением мультифокального роста рака почки, и лишь у одного пациента имелся истинный рецидив в зоне предшествовавшей резекции. Это согласуется с данными крупного обзора, свидетельствующего о высокой частоте мультифокального роста рака почки (6,5-28%), в том числе, - у пациентов с опухолями <4 см (5%) [392]. Оптимальным методом лечения солитарных рецидивов рака почки любой локализации является хирургическое удаление опухолевого очага, позволяющее добиться длительной выживаемости без прогрессирования. При технической возможности сохранения почки при местных рецидивах почечно-клеточного рака желательно выполнение повторной резекции. По данным Magera J. et al. (2008), 5-летняя общая и специфическая выживаемость 22 больных, подвергнутых ререзекции ранее резецированной почки, составила 71% и 83% соответственно, при этом хроническая почечная недостаточность развилась у 2 из 22 пациентов [257]. Если нефрометрические характеристики рецидивной опухоли не позволяют рассчитывать на успешное выполнение органосохраняющего вмешательства целесообразна нефрэктомия [248]. В нашей серии 3 больным с местным рецидивом рака почки выполнена нефрэктомия; пациенты живы без признаков болезни в течение 15, 16 и 27 месяцев после повторных операций; 1 пациент с местным рецидивом от предложенной нефрэктомии отказался, жив с опухолью почки в течение 28 месяцев. Несмотря на современные успехи лекарственного лечения диссеминированного рака почки, обусловленные появлением таргетных препаратов, наиболее эффективным методом лечения солитарных метастазов почечно-клеточного рака остается хирургический. Пятилетняя общая выживаемость пациентов, подвергнутых удалению метастазов рака почки 154 разных локализаций, правостороннюю составляет адреналэктомию 29-31% одному [249]. Мы выполнили больному с солитарным надпочечниковым метастазом почечно-клеточного рака, появившимся через 49 месяцев после резекции левой почки; пациент жив без признаков прогрессирования опухолевого процесса спустя 43 месяца после удаления метастаза. Мы не выявили различий отдаленной общей, специфической и безрецидивной выживаемости между группами пациентов, подвергнутых открытым и лапароскопическим операциям по поводу рака почки (97,1%, 100,0%, 98,5% и 93,3%, 100,0%, 80,0% соответственно, р>0,05 для всех), в том числе, при стратификации результатов анализа выживаемости по демографическим и нефрометрическим признакам, категории pT и степени анаплазии G. Аналогично, в ретроспективном многоцентровом исследовании Gill I. et al. (2007) не отмечено различий онкологических результатов лапароскопической и открытой резекций почки у 1800 больных с опухолью почечной паренхимы <7 см: 3-летняя специфическая выживаемость в группах составила 99,3% и 99,2% соответственно [151]. В работе Marszalek M. et al. (2009) 5-летняя общая выживаемость больных, подвергнутых лапароскопической (n 100) и открытой (n 100) резекции почки, равнялась 96% и 85%, выживаемость без местного рецидива - 97% и 98% соответственно [263]. Основным теоретическим преимуществом органосохраняющего лечения перед нефрэктомией принято считать сохранение функции почечной паренхимы, в связи с чем функциональные результаты резекции почки представляют значительный интерес [18]. В нашей серии наблюдений исходная ХБП ≥3 стадии имела место у 4,5% больных. В многоцентровом ретроспективной исследовании, включившем 1228 больных, расцененных как кандидатов для резекции почки, данный показатель был существенно выше (22%) [113]. Подобное расхождение данных связано с особенностями 155 селекции пациентов в наше исследование (наличие нормально функционирующей второй почки). Jeldres et al. (2009) отметили ОСПФ (снижение СКФ>25%) после резекции только у 13,3% больных раком почки T1-3N0M0 [196]. По нашим данным, ОСПФ всех категорий RIFLE развивается гораздо чаще, в 48% наблюдений, хотя показания к острому гемодиализу регистрируются казуистически редко (0,4%). Существенное расхождение данных относительно частоты ОСПФ после органосохраняющих операций может определяться как разнородностью выборок пациентов, так и спецификой хирургической техники. В серии наблюдений Jeldres et al. (2009) факторами риска развития данного осложнения являлись кровопотеря, время ишемии и предоперационная СКФ [196]. В нашем исследовании независимыми факторами риска ОСПФ являлись индекс Чарльсона, вовлечение чашечнолоханочной системы и/или почечного синуса в опухолевый процесс и время ишемии. По нашим данным, ХБП ≥3 стадии развивается у 29,2% больных, подвергнутых органосохраняющему лечению клинически локализованных опухолей почечной паренхимы при нормальной функции контралатеральной почки. Это полностью подтверждается результатами многоцентрового анализа функциональных результатов 1228 резекций почки при сроках наблюдения 3-18 месяцев, проведенного Clark M. et al. (2011). Авторы зарегистрировали ХБП ≥3 стадии у трети (29%) пациентов, включенных в исследование [113]. Независимыми факторами риска ХБП ≥3 стадии в нашем исследовании являлись возраст >60 лет, ассоциированный с анатомическим уменьшением количества и снижением функциональной состоятельности нефронов, исходная СКФ≤60 мл/мин/1,73 м2, свидетельствующая об исходной недостаточности почечной функции, а также ОСПФ в раннем послеоперационном периоде, способное привести к количественным и 156 качественным потерям функционирующей паренхимы. Сходный спектр признаков, неблагоприятно влияющих на отдаленные функциональные результаты, выделили Clark M. et al. (2011), отметившие достоверное увеличение риска развития ХБП ≥3 стадии по мере увеличения возраста, размеров опухоли, при низкой СКФ до операции и после пережатия обоих почечных сосудов [113]. В нашей серии наблюдений частота ОСПФ и снижения СКФ в позднем послеоперационном периоде не зависели от хирургического доступа. К сожалению, в немногочисленных работах, изучавших функциональные результаты резекции почки в зависимости от хирургического доступа, не использовались современные критерии оценки почечной функции. Тем не менее, в исследованиях Gill I. et al. (2007) [151] и Gong Е. et al. (2008) [161] также не отмечено зависимости динамики концентрации сывороточного креатинина от хирургического доступа. Marzalek М. et al. (2009) зарегистрировали достоверно более высокую частоту снижения СКФ через 24 часа после лапароскопических резекций по сравнению с открытыми (8,8% и 0,8% соответственно), однако при медиане наблюдения 3,6 года снижение СКФ по сравнению с исходным уровнем регистрировалось в группах с равной частотой (10,9% и 10,6% соответственно) [263]. На основании анализа факторов риска осложнений открытой резекции почки, для прогнозирования вмешательства и оценки степени вероятности сложности хирургического осложненного течения периоперационного периода разработаны нефрометрические шкалы RENAL [226] и PADUA [139], учитывающие анатомические особенности опухолей почек. Некоторые исследователи отметили корреляцию суммы баллов по нефрометрическим шкалам с общей частотой осложнений, а также риском снижения почечной функции после операции [282], что не нашло подтверждения в других исследованиях, в том числе, - в нашей серии наблюдений [420]. 157 Мы не обнаружили работ, сравнивавших качество жизни после резекции почки в зависимости от хирургического доступа. По данным нашего анкетного исследования, применение лапароскопической техники достоверно улучшает качество жизни в течение первого месяца после операции за счет снижения интенсивности болевого синдрома и уменьшения периода восстановления физических способностей. 158 ГЛАВА 3 Сравнительный анализ результатов радикальной нефрэктомии и резекции почки при клинически локализованном почечноклеточном раке у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой 3.1 Обзор литературы Резекция почки принципиально изменила подход к хирургическому лечению почечно-клеточного рака и с энтузиазмом была принята в качестве стандартной тактики у больных клинически локализованными опухолями почечной паренхимы, несмотря на отсутствие доказательств эффективности лечебного метода 1 уровня [96]. В настоящее время большинство клинических рекомендаций содержит указание на необходимость выполнения резекции почки при категории сТ1, если размеры и локализация опухоли позволяют рассчитывать на техническую возможность выполнения органосохраняющей операции [96; 250; 285]. Большинство ретроспективных исследований, сравнивавших результаты радикальной нефрэктомии и органосохраняющих операций, продемонстрировало преимущество резекции почки в отношении сохранения почечной функции и снижения общей летальности за счет редукции риска фатальных сердечно-сосудистых заболеваний [186; 271; 378]. В ретроспективную серию наблюдений Cleveland Clinic вошло 499 больных опухолями почечной паренхимы (в том числе, 19% - доброкачественными), подвергнутых резекции почки (n 388) или радикальной нефрэктомии (n 111). При медиане наблюдения 4,1 года радикальная нефрэктомия оказалась ассоциирована с увеличением риска смерти в 2,5 раза (HR=2,5; 95% CI: 1,3– 5,1) по сравнению с органосохраняющим лечением [407]. Недавнее исследование Kaushik et al. (2013) также продемонстрировало преимущества резекции почки (n 236) по сравнению с радикальной нефрэктомией (n 206). 159 Используя базу данных Mayo Clinic, авторы провели ретроспективный сравнительный анализ почечной функции и выживаемости 442 пациентов с морфологически доказанной доброкачественной природой опухолей почечной паренхимы после хирургического лечения, проводившегося с 1980 по 2008 гг.. При медиане наблюдения 8,3 года резекция почки обеспечивала небольшое преимущество общей выживаемости (HR=1,75; 95% CI: 1,08–2,83; p=0,023) и снижение риска развития ХБП 4 стадии (HR= 4,23; 95% CI:1,80– 9,93; p<0,001) [210]. В метаанализе данных 36 исследований у больных, подвергнутых резекции почки по поводу опухолей почечной паренхимы, доказана редукция риска смерти от любой причины на 19% (HR=0,81, p<0,00001) и риска смерти от прогрессирования рака почки – на 29% (HR=0,71, p=0,0002) по сравнению с пациентами, которым выполнялась радикальная нефрэктомия доказательной включенных базы в и [215]. К существенная метаанализ, требуют сожалению, низкое гетерогенность критического качество исследований, осмысления его результатов. Активные дискуссии, противопоставляющие радикальную нефрэктомию и резекцию почки, вновь вспыхнули после публикации обескураживающих результатов единственного рандомизированного исследования, посвященного данному вопросу, EORTC 30904, включившего 541 пациента с опухолями почки ≤5 см, рандомизированного на резекцию почки (n 268) или радикальную нефрэктомию в сочетании с ограниченной лимфодиссекцией (n 273). При медиане наблюдения 9,3 года анализ общей выживаемости по намерению лечить продемонстрировал достоверно более высокую 10летнюю общую выживаемость в группе радикальной нефрэктомии (81,1%) по сравнению с органосохраняющим лечением (75,7%) (HR=1,50; 95% СI: 1,03–2,16; р=0,03). По мнению авторов, преимущество общей выживаемости не обеспечивалось лучшим контролем за опухолью при удалении органа, так как только 12 из 117 смертей были обусловлены прогрессированием почечно-клеточного рака (4 – после нефрэктомии, 8 – после резекции почки) 160 [395; 396]. Многочисленные недостатки исследования, включая плохой набор пациентов и переходы больных между лечебными группами, сводят практическую значимость полученных результатов к минимуму. Традиционно принято считать, что применение органосохраняющего хирургического лечения повышает риск периоперационных осложнений по сравнению с радикальной нефрэктомией [96]. Согласно результатам рандомизированного ассоциирована с исследования увеличением EORTC частоты 30904, сильных резекция почки интраоперационных кровотечений с 1,2% до 3,1%, а кровопотери >1 литра - с 4% до 12,8%. Среди пациентов, включенных в данный протокол, мочевые свищи были зарегистрированы только после резекции почки, в 4,4% наблюдений. Частота пневмоторакса (11,5% и 9,3% соответственно) и травмы селезенки (0,4% и 0,4% соответственно) была одинакова у больных, подвергнутых органосохраняющим операциям и нефрэктомии. Повторные операции выполнялись в группе резекции почки почти в 2 раза чаще, чем в группе нефрэктомии (4,4% и 2,4% соответственно) [395]. В крупной серии наблюдений Lowrance W.T. (2010) частота осложнений у больных, подвергнутых резекции почки (n 1061), оказалась выше, чем среди пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию (n 651) (20% и 14% соответственно) [253]. Тем не менее, по данным некоторых авторов, частота осложнений резекции почки и радикальной нефрэктомии значимо не различается. В рамках исследования National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program (2000) было выполнено 1373 радикальных нефрэктомий и 512 резекций почки. Тридцатидневная летальность (2,0% и 1,6% соответственно, р=0,58) и частота осложнений (15% и 16,2% соответственно, р=0,52), включая мочевую и раневую инфекцию, а также парез кишечника, в группах были одинаковы [118]. Противоречивые результаты, полученные в разных центрах, помимо разницы в опыте выполнения резекции почки, могут быть отчасти объяснены существенной разнородностью анатомических характеристик опухолей у 161 больных, получавших органосохраняющее лечение. По мнению ряда авторов, вероятность осложненного периоперационного периода зависит от анатомической сложности органосохраняющей операции. При опухолях, относящихся к группам умеренного и высокого нефрометрического риска, частота осложнений резекции почки может превышать 20% [226; 353]. Основным преимуществом резекции почки по сравнению с радикальной нефрэктомией принято считать сохранение функционирующей почечной паренхимы. ОСПФ после органосохраняющих операций у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой регистрируется нечасто и крайне редко является показанием к проведению диализа в раннем послеоперационном периоде [55; 237; 295]. Острая утрата части функционально значимой почечной паренхимы вызывает адаптивную гипертензию и клубочковую гипертрофию, гиперфильтрацию диспропорциональных изменений за счет сопротивления гиперперфузию, последовательных артериол клубочков. Следствием подобных процессов является повреждение и дисфункция внутренних гломерулярных клеток, микротромбоз, облитерация клубочковых артериол, и, наконец, гломерулосклероз. Радикальная нефрэктомия ассоциирована с удалением значительно большего числа функционирующих нефронов, чем резекция почки, что, теоретически, должно приводить к более выраженным нежелательным изменениям почечной паренхимы и увеличению риска прогрессирования ХБП [6; 27; 91; 414;]. Преимущество резекции почки по сравнению с радикальной нефрэктомией в отношении отдаленных функциональных исследовательскими группами результатов [192]. В подтверждается том числе, при не всеми сравнении функциональных результатов 1373 радикальных нефрэктомий и 512 резекций почки в рамках National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program (2000) не было выявлено различий частоты острой и прогрессирующей почечной недостаточности между группами [118]. Однако большинство авторов указывает на снижение риска ХБП у больных, 162 подвергнутых органосохраняющим операциям. Так, McKiernan et al. (2002) сравнили частоту хронической почечной недостаточности у больных, подвергнутых радикальной нефрэктомии (n 173) и резекции почки (n 117) при опухолях почки <4 см и исходном сывороточном креатинине <1,4 мг/дл. Средний послеоперационный уровень креатинина в группах составил 1,5 и 1,0 мг/дл при медиане наблюдения 33 и 16 месяцев соответственно. Ни один больной, вошедший в данную серию наблюдений, не имел показаний к острому и программному недостаточности (повышение гемодиализу, уровня однако креатинина частота >2,0 почечной мг/дл) была достоверно выше у больных, подвергнутых радикальной нефрэктомии [268]. В исследовании Lau W. et al. (2000) отмечено достоверное снижение почечной функции у больных, оперированных в объеме нефрэктомии, по сравнению с пациентами, подвергнутыми резекции почки по поводу клинически локализованного почечно-клеточного рака при наличии нормальной контралатеральной почки. Через 10 лет после окончания лечения частота почечной недостаточности (креатинин >2,0 мг/дл) в группах составила 22,4% и 11,6%, протеинурии - 41% и 38% соответственно [237]. В крупном регистровом исследовании, основанном на сравнительном анализе результатов 10123 (93%) радикальных нефрэктомий и 763 (7%) резекций почки, вошедших в базу данных Surveillance, Epidemiology, and End ResultsMedicare, выявлено снижение частоты неблагоприятных функциональных исходов органосохраняющего лечения по сравнению с органоуносящим (16,4% и 21,8% соответственно; HR=0,74; 95% CI: 0,58-0,94), включая тенденцию к меньшему риску появления показаний к диализу, наложению артерио-венозных фистул и пересадке почки [271]. В метаанализе данных 9 исследований у больных, подвергнутых резекции почки по поводу опухолей почечной паренхимы, продемонстрирована редукция риска развития тяжелой (3-4 или 4-5 стадий) ХБП на 61% (HR=0,39, р<0,0001) по сравнению с пациентами, которым выполнялась радикальная нефрэктомия. Авторы 163 метаанализа указывают на низкое качество доказательной базы и необходимость критического восприятия результатов исследования [215]. Некоторыми учеными выдвигается гипотеза, согласно которой увеличение общей выживаемости больных малыми опухолями почек, подвергнутых органосохраняющим операциям, по сравнению с пациентами, которым выполнялась нефрэктомия, обусловлено редукцией риска летальных сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных снижением почечной функции. По данным Weight C.J. (2010), послеоперационная СКФ являлась фактором прогноза общей и кардиоспецифической выживаемости пациентов, оперированных по поводу опухолей почечной паренхимы [407]. Напротив, в регистровом Surveillance, Epidemiology, and End Results-Medicare, не выявлено различий частоты серьезных сердечно-сосудистых инцидентов между больными, подвергнутыми нефрэктомии и резекции почки, несмотря на преимущество общей выживаемости после органосохраняющих операций [271]. Несколько исследовательских групп опубликовало результаты анкетных исследований качества жизни больных опухолями почечной паренхимы, подвергнутых хирургическому лечению [25; 44; 114; 138; 349]. В ретроспективном исследовании Shinohara N. et al. (2001), сравнивавшем результаты послеоперационного анкетирования (опросник EORTC Quality of Life Questionnaire Core 30 (QLQ-C30)) 51 больного, подвергнутого радикальной нефрэктомии, и 15 пациентов, перенесших органосохраняющие операции по поводу клинически локализованных опухолей при нормальной контралатеральной почке, отмечено достоверное преимущество резекции почки в отношении физических способностей и тенденция к лучшим результатам в отношении слабости, нарушений сна и запоров [349]. Сравнив соматический статус ECOG и результаты анкетирования с использованием опросников General Health Questionnaire, Hospital Anxiety and Depression Scale, Social Problem Questionnaire у 88 больных, подвергнутых радикальной нефрэктомии, и 56 пациентов, подвергнутых резекции почки при почечно- 164 клеточном раке T1, Ficarra V. et al. (2002-2003) при длительных сроках наблюдения отметили улучшение самочувствия при использовании органосохраняющего лечения [138]. Напротив, по данным Clark P. et al. (2001), объем операции при солитарных опухолях почки <4 см не влиял на физическое и душевное здоровье 97 пациентов, ответивших на вопросы анкеты Short Form 36 (SF-36) [114]. Аналогично, Poulakis V. et al. (2003) ретроспективно анализировали качество жизни 357 оперированных больных локализованным раком почки, используя опросники SF-36 и QLQ-C30. Авторы отметили, что пациенты данной группы считают себя относительно здоровыми физически и психически, независимо от объема хирургического вмешательства [325]. Таким образом, в настоящее время предложено два основных метода хирургического лечения клинически локализованного почечно-клеточного рака – радикальная нефрэктомия и резекция почки. Удаление почки выгодно отличается от органосохраняющих операций низкой частотой периоперационных осложнений. Доказанными преимуществами резекции почки, реализующимися при длительном наблюдении за пациентами, являются: сохранение обеих почек, что позволяет избежать ренопривного состояния в случае метахронного поражения контралатеральной почки, и больший объем остающейся функционирующей почечной паренхимы, дающий возможность снизить риск развития ХБП ≥3 стадии. Теоретическим плюсом резекции почки, подтвержденным в некоторых работах, можно считать потенциальное увеличение отдаленной кардиоспецифической выживаемости. Данные относительно преимуществ качества жизни больных, подвергнутых органосохраняющим операциям, сомнительны, из-за нерандомизированного способа распределения кандидатов для оперативного лечения разного объема в опубликованных исследованиях. Несмотря на явные промахи исследования EORTC 30904, доказательства 1 уровня подчеркивают факт относительности преимуществ резекции почки, вероятно, не являющихся универсальными для всех категорий больных. 165 3.2 Материал Для сравнительного анализа результатов радикальной нефрэктомии и резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке из общей выборки пациентов отобраны медицинские данные 453 больных. Соотношение мужчин и женщин составило 1,3:1, медиана возраста - 58,0 (23-81) лет. Поражение правой почки имело место у 49,4%, левой – у 50,6% пациентов. Медиана размеров опухоли в наибольшем измерении составила 3,9 (1-12,5) см. Заболевания, потенциально способные неблагоприятно влиять на функцию почек (артериальная гипертензия, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, подагра), выявлены у 174 (42,0%) из 453 больных. Медиана индекса сопутствующих заболеваний Чарльсона составила 4. Медиана ИМТ равнялась 28,9. Класс операционного риска ASA расценен как I у 6,8%, II – у 58,5%, III – у 32,5%, IV – у 2,2% пациентов (таблица 48). Всем больным выполнено хирургическое вмешательство: радикальная нефрэктомия – в 226 (49,9%), резекция почки – в 227 (50,1%) случаях. Группы пациентов, подвергнутых операциям разного объема, были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ, стороне поражения и размерам опухоли (р>0,05 для всех). Исходная медиана индекса сопутствующих заболеваний Чарльсона и частота высокого и очень высокого операционного риска (ASA III-IV) были достоверно выше в группе радикальной нефрэктомии, чем у кандидатов для резекции почки (p<0,05 для всех). Однако частота заболеваний, влияющих на функцию почек, оказалась значимо выше у больных, подвергнутых резекции почки, чем у пациентов, которым выполнялась нефрэктомия (52,7% и 33,2% соответственно, р<0,0001) (таблица 48). Для выполнения радикальной нефрэктомии (n 226) применяли лапаротомный (46,0%) или лапароскопический трансперитонеальный (54,0%) доступы. Объем операции во всех 226 случаях включал удаление почки с паранефральной клетчаткой в пределах фасции Герота. Всем 104 (46,0%) пациентам, оперированным лапаротомным доступом, выполнена 166 регионарная лимфодиссекция; в 84 (37,2%) наблюдениях – ипсилатеральная адреналэктомия при неизмененном надпочечнике. Одной пациентке, подвергнутой лапароскопической нефрэктомии, выполнена симультанная холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита. Таблица 48. Характеристика 453 больных клинически локализованным раком почки в зависимости от объема хирургического вмешательства. Параметр Возраст, медиана±σ, годы Пол Мужчины Женщины Сторона поражения Правая Левая Размер опухоли, медиана±σ, см Заболевания, влияющие на функцию почек Индекс Чарльсона, медиана±σ ИМТ, медиана±σ Класс операционного риска ASA ASA I ASAII ASA III ASA IV Доступ Лапаротомный Лапароскопический Все больные (n 453) Абс. % 58,0±11,3 Радикальная нефрэктомия (n 226) Абс. % 58,0±10,5 Резекция почки (n 227) Абс. % 57,0±11,2 Р 256 197 56,5 43,5 122 104 54,0 46,0 134 93 59,0 41,0 0,161 224 229 3,9±1,5 49,4 50,6 119 107 4,0±1,2 52,7 47,3 105 122 3,0±1,5 46,3 53,7 0,102 174 42,0 75 33,2 99 52,7 0,194 0,618 <0,0001 4,0±1,2 4,0±1,3 3,0±1,3 0,009 28,9±5,2 28,8±5,2 28,9±5,2 0,926 31 265 147 10 6,8 58,5 32,5 2,2 18 114 85 9 8,0 50,4 37,6 4,0 13 151 62 1 5,7 66,5 27,3 0,4 0,001 268 185 59,2 40,8 104 122 46,0 54,0 164 63 72,2 27,8 <0,0001 Для выполнения резекции почки в 164 (72,2%) случаях использован лапаротомный, в 63 (27,8%) – трансперитонеальный лапароскопический доступ. Объем операции во всех наблюдениях включал удаление части почки с солитарной опухолью и прилежащей паранефральной клетчаткой в пределах визуально неизмененных тканей. У 200 (88,1%) больных резекция почки выполнялась в условиях ишемии почечной паренхимы: в 3 (1,3%) 167 случаях удалось пережать сегментарную артерию, питающую опухоль, в 169 (74,4%) наблюдениях был перекрыт кровоток по почечной артерии, у 28 (12,4%) пациентов с крупными опухолями центральной локализации пережимали почечные артерию и вену. В 73 (32,2%) случаях при планировании длительного резекционного этапа открытых операций на фоне ишемии для профилактики гипоксического повреждения почечной паренхимы осуществлялось наружное охлаждение почки ледяной крошкой. Среднее время ишемии составило 21,2 мин (тепловой – 19,2 мин, холодовой – 24,9 мин). Собирательная система почки во время резекции вскрыта в 16 (7,0%) случаях; перед реконструкцией двум пациентам через дефект чашечно-лоханочной системы в мочеточник установлен JJ-стент (одному – во время открытой, одному – во время лапароскопической операции). В большинстве (219 (96,5%)) случаев гемостаз осуществлялся путем прошивания почечной паренхимы, у 8 (3,5%) пациентов использовалась коагуляция в сочетании с гемостатическими губками (Surgicell, тахокомб). В основном (7 из 8 больных), коагуляционный гемостаз применялся во время лапароскопических резекций почки по поводу экзофитных опухолей ≤1 см. Трем (1,3%) больным, страдавшим желчекаменной болезнью, одномоментно с открытой резекцией почки произведена холецистэктомия. Во всех случаях при плановом гистологическом исследовании подтверждено наличие почечно-клеточного рака (светлоклеточного – 88,7%, несветлоклеточного – 11,3%). Степень анаплазии опухоли G1 имела место в 24,9%, G2 – 66,9%, G3 – в 8,2% препаратов. У большинства пациентов (90,1%) верифицирован локализованный (рТ1а-Т2а) рак почки, в 9,9% случаев опухоль прорастала в паранефрий (рТ3а). У всех 104 пациентов, подвергнутых лимфодиссекции, морфологически подтверждена категория N0. Ни в одном из 84 удаленных неизмененных надпочечников метастазов не обнаружено. Частота выявления несветлоклеточных опухолей в группах пациентов, подвергнутых операциям разного объема, была одинакова. Категория рТ1а 168 существенно чаще регистрировалась среди больных, которым выполнялись органосохраняющие операции, чем у пациентов, подвергнутых радикальной нефрэктомии (77,1% и 29,6% соответственно, р<0,0001), что связано с особенностями селекции кандидатов для резекции почки; частота категории рТ3а между группами статистически значимо не различалась (11,5 и 8,4% соответственно, р=0,101). В препаратах, удаленных во время резекции почки, достоверно чаще выявлялись опухоли степени анаплазии G1, чем в материале, полученном во время нефрэктомий (31,2% и 17,7% соответственно, р=0,007) (таблица 49). Таблица 49. Результаты гистологического исследования операционного материала 453 больных локализованным раком в зависимости от объема хирургического вмешательства. Параметр Вариант рака почки Светлоклеточный Несветлоклеточный Степень анаплазии G G1 G2 G3 Категория рТ рТ1а рТ1b рT2a рT3а Категория N0 Категория М0 Все больные (n 453) Абс. % Радикальная нефрэктомия (n 226) Абс. % Резекция почки (n 227) Абс. % Р 402 51 88,7 11,3 203 23 89,8 10,2 199 28 87,7 12,3 0,282 113 303 37 24,9 66,9 8,2 40 165 21 17,7 73,0 9,3 73 138 16 31,2 61,5 7,3 0,007 0,098 0,342 242 159 7 45 453 453 53,4 35,1 1,5 9,9 100,0 100,0 67 129 4 26 226 226 29,6 57,1 1,8 11,5 100,0 100,0 175 30 3 19 227 227 77,1 13,2 1,3 8,4 100,0 100,0 <0,0001 <0,0001 0,164 0,101 - Ни один из 453 пациентов не получал дополнительного лекарственного или лучевого лечения. Во всех наблюдениях осуществлялось динамическое наблюдение за пациентами (при морфологически локализованном раке почки - 2 раза в течение первого года, далее – ежегодно; при морфологически местнораспространенном раке почки – 4 раза в течение первого года, 2 раза в 169 течение 2-5 года, далее – ежегодно). Контрольное обследование включало УЗИ забрюшинного пространства и брюшной полости, рентгенографию легких, биохимический анализ крови (с обязательной оценкой уровней креатинина и щелочной фосфатазы). Методы оценки почечной функции описаны во введении. Для оценки качества жизни проанализированы 60 анкет, доступных для обработки; 30 из них заполнили пациенты, подвергнутые радикальной нефрэктомии (15 (50,0%) – открытой, 15 (50,0%) – лапароскопической), 30 – резекции почки (15 (50,0%) – открытой, 15 (50,0%) – лапароскопической). Методы статистической обработки данных описаны во введении. 170 3.3 Результаты 3.3.1 Сравнительный анализ непосредственных результатов радикальной нефрэктомии и резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке Медиана длительности резекции почки была достоверно больше, чем радикальной нефрэктомии (160,0 минут и 130,0 минут соответственно, р=0,031). Разница результатов между группами пациентов, подвергнутых операциям разного объема, сохранялась независимо от стороны поражения, размеров опухоли, ИМТ и хирургического доступа (р<0,05 для всех подгрупп). Медиана объема кровопотери во время органосохраняющих вмешательств оказалась в 2 раза больше, чем при выполни радикальной нефрэктомии (620,0 мл и 300,0 мл соответственно). Разница результатов между группами пациентов, подвергнутых операциям разного объема, сохранялась независимо от стороны поражения, размеров опухоли, ИМТ и хирургического доступа (р<0,05 для всех подгрупп). Тем не менее, частота показаний к гемотрансфузии во время резекции почки и радикальной нефрэктомии была одинакова (6,2% и 6,2% соответственно, р=0,368) (таблица 50). Таблица 50. Продолжительность операции, объем кровопотери и частота гемотрансфузий у больных клинически локализованным раком почки, подвергнутых хирургическому лечению. Параметр Все больные Радикальная (n 453) нефрэктомия (n 226) операции, 140,0±47,9 130,0±41,7 Длительность медиана±σ, мин Кровопотеря, медиана±σ, 300,0±463,3 мл Гемотрансфузия, n (%) 28 (6,1%) Резекция почки (n 227) Р 160,0±50,7 0,031 280,0±320,5 620,0±540,2 <0,0001 14 (6,2%) 14 (6,2%) 0,368 171 Осложнения зарегистрированы у 54 (23,8%) из 227 больных, подвергнутых резекции почки, что достоверно больше, чем 23 (10,2%) из 226 пациентов, которым выполнена радикальная нефрэктомия (OR=2,8 (95% CI: 1,6-4,7); р<0,0001). Интраоперационные осложнения чаще регистрировались во время органосохраняющих операций, чем при удалении почки (13,2% и 5,3% соответственно (OR=2,5 (95% CI: 1,1-4,5); р=0,005). Наиболее распространенным видом интраоперационных осложнений в обеих группах являлось кровотечение (11,9% и 5,3% соответственно, р=0,009). Основным источником кровотечения во время органосохраняющих операций являлась зона резекции почечной паренхимы, во время радикальных нефрэктомий – дефекты магистральных сосудов, травмированных на этапе мобилизации почки или паравазальной клетчатки во время лимфодиссекции. Специфическим интраоперационным осложнением резекции почки являлось ранение мочеточника (3 (1,3%)). Послеоперационные осложнения отмечены у 30 (13,2%) больных, подвергнутых органосохраняющим операциям и 11 (4,9%) пациентов, которым была выполнена радикальная нефрэктомия (OR=3,0 (95% CI: 1,56,1); р=0,001). Осложнения 2 степени тяжести по классификации КлавьенаДиндо зарегистрированы в 18 (60,0%), 3 степени тяжести – в 11 (36,7%), 4 степени тяжести – в 1 (3,3%) из 30 случаев резекции почки. Осложнения 1 степени тяжести по классификации Клавьена-Диндо имели место у 2 (18,2%), 2 степени тяжести – у 4 (36,4%), 3 степени тяжести – у 1 (91,%), 4 степени тяжести – у 4 (36,4%) из 11 больных, подвергнутых радикальной нефрэктомии. Резекция почки достоверно чаще была ассоциирована с хирургическими осложнениями, чем радикальная нефрэктомия (9,3% и 1,8% соответственно (OR=5,7 (95% CI=1,9-16,8); р<0,0001). Наиболее распространенными осложнениями органосохраняющих операций являлись кровотечения (из зоны резекции почечной паренхимы – 1,8%, из острой язвы желудка – 0,9%) 172 и отечный панкреатит (3,1%); помимо этого в группе отмечены лимфорея (0,4%) и острый холецистит (0,4%). Специфические осложнения резекции почки развились у 6 (2,7%) из 227 пациентов (стриктура мочеточника – 2 (0,9%), мочевой затек – 4 (1,8%)). Осложнениями радикальной нефрэктомии являлись кровотечение из ложа удаленной почки (0,4%), кишечная непроходимость (0,4%), а также нагноение раны (0,8%) (таблица 51). Таблица 51. Частота и структура осложнений хирургического лечения у 453 больных клинически локализованным раком почки. Осложнения Интраоперационные Кровотечение Травма мочеточника Послеоперационные Послеоперационные хирургические Кровотечение из зоны операции Желудочно-кишечное кровотечение Кишечная непроходимость Нагноение раны Лимфорея Отечный панкреатит Острый холецистит Стриктура мочеточника Мочевой затек Повторные операции Послеоперационные нехирургические ОИМ ОНМК ТЭЛА Пневмония Тромбоз вен нижних конечностей Летальность Все больные (n 453) Абс. 42 39 3 41 25 % 9,3 8,6 0,7 9,1 5,5 Радикальная нефрэктомия (n 226) Абс. % 12 5,3 12 5,3 11 4,9 4 1,8 Резекция почки (n 227) Р Абс. 30 27 3 30 21 % 13,2 11,9 1,3 13,2 9,3 0,005 0,009 0,001 <0,0001 5 1,1 1 0,4 4 1,8 0,008 2 0,4 0 0,0 2 0,9 0,111 1 0,2 1 0,4 0 0,0 0,326 2 1 7 1 2 4 12 19 0,4 0,2 1,5 0,2 0,4 0,9 2,6 4,2 2 0 0 0 1 7 0,4 0,0 0,0 0,0 0,4 3,1 0 1 7 1 2 4 11 12 0,0 0,4 3,1 0,4 0,9 1,8 4,8 5,3 0,132 0,245 0,008 0,245 0,003 0,177 1 2 2 11 3 0,2 0,4 0,4 2,4 0,7 1 1 2 3 0 0,4 0,2 0,9 1,3 0,0 0 1 0 8 3 0,0 0,2 0,0 3,5 1,3 0,324 0,768 0,140 0,346 0,098 0 0,0 0 0,0 0 0,0 - 173 Показания к повторной операции или эндоскопическим манипуляциям чаще возникали после выполнения резекции почки (OR=11,5 (95% CI: 1,589,5); р=0,003). Повторные операции или эндоскопичесие манипуляции после органосохраняющих операций потребовались 11 (4,9%) больным (с целью остановки кровотечения – 5 (2,2%), для восстановления оттока мочи из собирательной системы в мочевой пузырь – 6 (2,7%)). Только в одном (0,4%) случае после радикальной нефрэктомии выполнена повторная операция (разделение спаек и назоинтестинальная интубация у пациента со спаечной кишечной непроходимостью). Частота нехирургических осложнений не зависела от объема операции и составила 5,3% у больных, подвергнутых резекции почки, и 3,1% радикальной нефрэктомии (OR=1,7 (95% CI: 0,7-4,5); р=0,177). В обеих группах пациентов регистрировались пневмонии (3,5% и 1,3%), тромботические (1,3% и 0,9%) и сосудистые (0,2% и 0,6%) осложнения (р>0,05 для всех) (таблица 51). Летальных исходов не было. Разница результатов между группами пациентов, подвергнутых операциям разного объема, сохранялась независимо от стороны поражения, размеров опухоли, ИМТ и хирургического доступа (р<0,05 для всех подгрупп). Таким образом, даже при клинически локализованном раке почки резекция является более сложным хирургическим вмешательством, чем радикальная нефрэктомия. Это приводит к достоверному увеличению операционного времени (р=0,031), объема кровопотери (p<0,0001) и частоты осложнений (OR=2,8 (95% CI: 1,6-4,7); р<0,0001) при использовании органосохраняющего подхода по сравнению с органоуносящим лечением. Тем не менее, как операционное время (160 мин), так и объем кровопотери во время резекции почки (620 мл) являются приемлемыми. Сохранение почки не приводит к повышению частоты показаний к гемотрансфузии. Интраоперационные осложнения во время резекции регистрируются в 2,5 174 раза чаще, чем при выполнении радикальной нефрэктомии. Наиболее распространенной проблемой является трудно-контролируемое кровотечение из зоны разреза почечной паренхимы. Резекция почки ассоциирована с увеличением частоты послеоперационных осложнений по сравнению с радикальной нефрэктомией (OR=3,0 (95% CI: 1,5-6,1); р=0,001), в основном, за счет развития специфичных для операций данного хирургического объема осложнений – кровотечения из зоны резекции (1,8%), мочевого затека (1,8%) и стриктуры мочеточника (0,9%). Органосохраняющее лечение повышает риск повторных операций и эндоскопических манипуляций в 11,5 раз. Все осложнения резекции почки излечимы и не приводят к утрате функции резецированной почки, а также летальным исходам. 3.3.2 Сравнительный анализ частоты рецидивов клинически локализованного почечно-клеточного рака после радикальной нефрэктомии и резекции почки Медиана наблюдения за всеми 453 больными составила 50 (12-224) месяцев; не менее 60 месяцев прослежено 195 (43,1%), не менее 120 месяцев - 123 (27,2%) пациента. Частота прогрессирования заболевания не зависела от объема операции и составила 4,0% (9 из 227) в группе больных, подвергнутых резекции почки, и 5,3% (12 из 226) – радикальной нефрэктомии (р=0,324). Медиана времени до рецидива после органосохраняющих операций оказалась достоверно больше, чем после радикальной нефрэктомии (71,5 и 30,7 месяца соответственно, р=0,029). Местные рецидивы недостоверно чаще регистрировались после резекции почки, чем после радикальной нефрэктомии (4 (1,8%) и 1 (0,4%) больной соответственно, р=0,130). Локальные рецидивы после органосохраняющих вмешательств локализовались за пределами зоны резекции у 3, в области предшествовавшей операции – у 1 из 4 пациентов. Единственный местный рецидив после радикальной нефрэктомии развился в забрюшинных лимфоузлах. 175 Отдаленные метастазы появились у 5 (2,2%) больных, подвергнутых резекции почки, и 11 (4,9%) пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию, при этом солитарные отсевы развились у 1 (0,4%) и 4 (1,8%) больных соответственно (таблица 52). Таблица 52. Частота, локализация и сроки развития рецидивов клинически локализованного рака почки, подвергнутых хирургическому лечению. Параметр Рецидив, n (%) Местный Метастазы Медиана времени рецидива±σ, месяцы Радикальное Все больные Радикальная (n 453) нефрэктомия (n 226) 21 (4,6%) 12 (5,3%) 5 (1,1%) 1 (0,4%) 16 (3,5%) 11 (4,9%) до 38,4±31,2 30,7±17,2 удаление рецидивных Резекция почки (n 227) Р 9 (4,0%) 4 (1,8%) 5 (2,2%) 71,5±30,9 0,324 0,130 0,118 0,029 опухолей выполнено в 9 наблюдениях (нефрэктомия по поводу местного рецидива – 3, забрюшинная лимфаденэктомия по поводу местного рецидива – 1, удаление солитарных метастазов из легких – 2, печени – 1, головного мозга – 1, адреналэктомия – 1), системная терапия цитокинами проводилась в 12 случаях прогрессирования рака почки после хирургического лечения (максимальный эффект – стабилизация опухолевого процесса). 3.3.3 Сравнительный анализ выживаемости больных клинически локализованным почечно-клеточным раком после радикальной нефрэктомии и резекции почки Из 453 больных 436 (96,3%) живы (без признаков болезни – 427 (94,3%), с опухолевыми очагами – 9 (2,0%)), 17 (3,8%) умерли (3 (0,7%) – от прогрессирования рака почки, 14 (3,1%) – от других причин, без признаков рака почки). Смерти достоверно чаще регистрировали после резекции почки, чем после радикальной нефрэктомии (5,6% и 1,7% соответственно, р=0,023). Все 3 (0,7%) смерти от прогрессирования основного заболевания имели 176 место среди больных, подвергнутых органосохраняющему лечению. Наиболее распространенной причиной смерти, не связанной с раком почки, являлись сердечно-сосудистые инциденты. Частота кардиоспецифических смертей оказалась недостоверно выше у пациентов, подвергнутых резекции почки, по сравнению с больными, перенесшими радикальную нефрэктомию (2,6% и 1,3% соответственно, р=0,254). В 4 (0,9%) наблюдениях смерть наступила от прогрессирования второй злокачественной опухоли, развившейся метахронно (рак легкого – 3 (0,7%), рак простаты – 1 (0,2%)), в одном (0,2%) случае причиной смерти явилось желудочно-кишечное кровотечение (таблица 53). Таблица 53. Причины смерти больных раком почки pT1a-3aN0M0 после хирургического лечения. Причина смерти Все больные (n 453) Рак почки 3 (0,7%) Метахронная злокачественная 4 (0,9%) опухоль другой локализации Сердечно-сосудистые 9 (2,0%) заболевания Кровотечение из язвы 12- 1 (0,2%) перстной кишки Всего 17 (3,8%) Пятилетняя общая, Радикальная нефрэктомия (n 226) 0 (0,0%) 1 (0,4%) Резекция почки (n 227) 3 (1,3%) 3 (1,3%) Р 3 (1,3%) 6 (2,6%) 0,254 0 (0,0%) 1 (0,4%) 0,501 4 (1,7%) 13 (5,6%) 0,023 специфическая, безрецидивная 0,125 и кардиоспецифическая выживаемость всех больных составили 95,4%, 99,5%, 97,0% и 97,9% соответственно (таблица 54). Медиана данных показателей не достигнута. В многофакторном анализе независимых факторов прогноза всех видов выживаемости не выявлено (p>0,05 для всех). 177 Таблица 54. Выживаемость 453 больных почечно-клеточным раком рT1-3аN0M0 после хирургического лечения. Выживаемость, % Общая 5 лет 10 лет Специфическая 5 лет 10 лет Безрецидивная 5 лет 10 лет Кардиоспецифическая 5 лет 10 лет Все Радикальная больные (n нефрэктомия 453) 226) 95,4 95,5 88,6 91,3 99,5 100,0 98,5 100,0 97,0 94,9 92,0 90,4 97,0 96,4 94,9 92,2 Резекция почки (n (n 227) 95,1 88,3 99,2 96,3 99,4 93,9 96,8 95,5 Р 0,644 0,403 0,038 0,901 По данным однофакторного анализа, отмечено небольшое (4,5%) преимущество безрецидивной выживаемости у больных, подвергнутых резекции почки по сравнению с пациентами, которым выполнялась радикальная нефрэктомия; в многофакторном анализе разница результатов между группами утратила статистическую значимость (HR=5,938 (95% CI: 0,992-38,258); p=0,061) (таблица 55, рисунок 10). Рисунок 10. Безрецидивная выживаемость больных раком почки pT1a-T3aN0M0 в зависимости от объема хирургического вмешательства. При стратификации результатов преимущество безрецидивной выживаемости у больных, подвергнутых резекции почки, по сравнению с 178 пациентами, которым выполняли радикальную нефрэктомию, сохранялось среди мужчин со светлоклеточными опухолями высокой и умеренной степени дифференцировки категории рТ1а (р<0,05 для всех). В остальных подгруппах пациентов безрецидивная выживаемость от объема операции не зависела (р>0,05 для всех) (таблица 55). Таблица 55. Отношение рисков прогрессирования рака почки у больных почечноклеточным раком рT1a-T3aN0M0, подвергнутых резекции почки или радикальной нефрэктомии, в зависимости от характеристик пациентов и опухоли почки (регрессионный анализ Cox) Фактор Пол Мужчины Женщины Возраст <60 лет ≥60 лет Ожирение Нет Есть Болезни, влияющие на функцию почек Нет Есть Индекс Чарльсона <3 ≥3* ASA I-II III-IV* Доступ Лапароскопический Лапаротомный Вариант почечно-клеточного рака Светлоклеточный Несветлоклеточный pT pT1a рT1b pT2a-pT3a* Степень анаплазии G G1-2 G3 Sig. HR 95,0% CI для HR LB UB 0,034 0,625 0,219 0,500 0,054 0,031 0,892 8,088 0,300 0,111 0,346 0,252 0,047 0,046 2,570 1,371 0,427 0,299 0,477 0,014 0,077 0,000 2,967 44,269 0,078 0,611 0,215 0,485 0,039 0,030 1,190 7,901 0,448 - 0,033 - 0,000 - 216,883 - 0,053 - 0,183 - 0,033 - 1,019 - 0,508 0,101 49,775 2,971 <0,0001 0,807 5277928 10,931 0,050 0,428 3,938 3,162 0,999 0,184 15,531 54,388 0,050 0,686 - 0,269 0,026 - 0,072 <0,0001 - 0,998 939855,1 - 0,031 0,698 0,182 0,577 0,038 0,036 0,857 9,297 *расчет не произведен из-за отсутствия случаев прогрессирования в одной из подгрупп 179 Преимущество подвергнутых безрецидивной резекции почки, выживаемости не в группе больных, транслировалось в увеличение специфической выживаемости по сравнению с пациентами, которым выполняли радикальную нефрэктомию. Учитывая малое число смертей от прогрессирования рака почки, анализ влияния потенциальных факторов прогноза на специфическую выживаемость не проводился. Кардиоспецифическая выживаемость оказалась несколько ниже среди пациентов, подвергнутых радикальной нефрэктомии, однако разница результатов между лечебными группами не достигла статистической значимости (таблица 56, рисунок 11). Кардиоспецифическая выживаемость не зависела от объема операции во всех подгруппах пациентов, в том числе – у больных с ХБП ≥3 стадии, развившейся в позднем послеоперационном периоде (таблица 56). Рисунок 11. Кардиоспецифическая выживаемость больных раком почки pT1aT3aN0M0 в зависимости от объема хирургического вмешательства. 180 Таблица 56. Отношение рисков (HR) смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у больных почечно-клеточным раком рT1a-T3aN0M0, подвергнутых резекции почки или радикальной нефрэктомии, в зависимости от характеристик пациентов и опухоли почки (регрессионный анализ Cox) Фактор Пол Мужчины Женщины Возраст <60 лет ≥60 лет Ожирение Нет Есть Болезни, влияющие на функцию почек Нет Есть Индекс Чарльсона <3 ≥3* ASA I-II III-IV Доступ Лапароскопический Лапаротомный Вариант почечно-клеточного рака Светлоклеточный Несветлоклеточный* pT pT1a-2a рТ3a Степень анаплазии G G1-2 G3 СКФ после операции >60 мл/мин/1,73 м2 ≤60 мл/мин/1,73 м2 Sig. HR 95,0% CI для HR Нижняя Верхняя 0,830 0,358 1,202 0,267 0,223 0,016 6,468 4,469 0,805 0,885 1,342 0,874 0,129 0,141 13,954 5,420 0,959 0,630 1,050 0,506 0,166 0,032 6,620 8,100 0,704 0,915 0,677 0,875 0,091 0,075 5,057 10,165 0,963 - 0,947 - 0,094 - 9,536 - 0,696 - 1,579 - 0,160 - 15,545 - 0,927 0,985 1,142 0,985 0,066 0,183 19,829 5,306 0,949 - 1,055 - 0,250 - 4,445 - 0,831 0,618 1,204 0,493 0,220 0,031 6,581 7,960 0,970 - 1,032 - 0,195 - 5,496 - 0,464 0,444 0,499 2,466 0,078 0,245 3,204 24,869 *расчет не произведен из-за отсутствия случаев прогрессирования в одной из подгрупп Общая выживаемость не зависела от объема хирургического вмешательства независимо от характеристик пациентов, опухоли почки, хирургического доступа и почечной функции после лечения (таблица 57). 181 Таблица 57. Отношение рисков (HR) смерти от любых причин у больных почечноклеточным раком рT1a-T3aN0M0, подвергнутых резекции почки или радикальной нефрэктомии, в зависимости от характеристик пациентов и опухоли почки (регрессионный анализ Cox) Фактор Пол Мужчины Женщины Возраст <60 лет ≥60 лет Ожирение Нет Есть* Болезни, влияющие на функцию почек Нет Есть Индекс Чарльсона <3 ≥3* ASA I-II III-IV* Доступ Лапароскопический Лапаротомный Вариант почечно-клеточного рака Светлоклеточный Несветлоклеточный pT pT1a-2a рТ3a* Степень анаплазии G G1-2 G3* СКФ после операции >60 мл/мин/1,73 м2 ≤60 мл/мин/1,73 м2* Sig. HR 95,0% CI для HR Нижняя Верхняя 0,700 0,715 29,639 0,438 <0,0001 <0,0001 9Е+008 5Е+009 0,787 0,674 23,177 39,829 <0,0001 <0,0001 2Е+011 1Е+009 0,566 - 38,683 - <0,0001 - 1Е+007 - 0,709 0,710 33,735 33,487 <0,0001 <0,0001 4Е+009 4Е+009 0,605 - 29,629 - <0,0001 - 1Е+007 - 0,811 - 23,022 - <0,0001 - 3Е+012 - 0,595 0,927 0,702 1,142 0,190 0,066 2,587 19,829 0,891 0,684 0,919 0,037 0,274 <0,0001 3,078 295290,4 0,628 - 29,498 - <0,0001 - 3Е+011 - 0,698 26,327 <0,0001 - 4Е+008 - 0,661 - 26,478 - <0,0001 - 6Е+007 - *расчет не произведен из-за отсутствия случаев прогрессирования в одной из подгрупп Таким образом, онкологические результаты резекции почки и радикальной нефрэктомии при клинически локализованном раке почки 182 сопоставимы. Частота прогрессирования заболевания не зависит от объема операции и составляет 4,0% и 5,3% соответственно (р=0,324). Медиана времени до рецидива после органосохраняющих операций в 2,3 больше (р=0,029). Радикальное удаление местных рецидивов, в том числе – в резецированной почке, и солитарных метастазов приводит к длительной ремиссии. Резекция почки сопоставима с радикальной нефрэктомией в отношении безрецидивной (HR=5,9 (95% CI: 0,9-38,3)), специфической (HR=0,9 (95% СI: 0,0-12555,9)), кардиоспецифической (HR=1,1 (95% CI: 0,34,6)) и общей выживаемости (HR=0,8 (95% CI: 0,2-2,5)), в том числе – при стратификации пациентов по демографически характеристикам, признакам опухоли и послеоперационной почечной функции (р>0,05 для всех). 3.3.4 Сравнительный анализ функциональных результатов радикальной нефрэктомии и резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке Медиана исходной СКФ у пациентов, подвергнутых радикальной нефрэктомии (77,0±31,5 мл/мин/1,73 м2) и резекции почки (99,3±28,7 мл/мин/1,73 м2) существенно не различалась (р=0,140). Распределение больных, подвергнутых операциям разного объема, в зависимости от стадии ХБП было одинаково (таблица 58). Таблица 58. Исходный уровень СКФ у 453 больных раком почки pT1a-T3aN0M0. СКФ, мл/мин/1,73 м2 >90 60-90 45-59 30-44 15-29 <15 Все (n 453) Абс. 258 169 20 6 0 0 % 56,9 37,3 4,4 1,4 0,0 0,0 Радикальная нефрэктомия (n 226) Абс. % 120 53,1 91 40,3 11 4,9 4 1,7 0 0,0 0 0,0 Резекция 227) Абс. 138 78 9 2 0 0 почки % 60,7 34,4 4,0 0,9 0,0 0,0 (n Р 0,347 Частота ОСПФ в течение 28 суток после хирургического вмешательства оказалась достоверно выше у пациентов, подвергнутых резекции почки 183 (46,3%), чем у больных, которым выполнялась радикальная нефрэктомия (26,1%) (р<0,0001). При этом после органосохраняющих операций в подавляющем большинстве случаев (45,0%) регистрировалось транзиторное увеличение концентрации креатинина сыворотки крови, не требовавшее интенсивной терапии (классы нарушений R и I по классификации RIFLE); только у 3 (1,3%) пациентов отмечена олигурия или анурия (класс нарушений F), которая в 1 наблюдении являлась показанием к проведению острого гемодиализа. Напротив, в группе больных, перенесших радикальную нефрэктомию, ОСПФ достоверно чаще проявлялось олигурией и анурией (10,1%), в том числе, - длительной (0,8%); почечно-заместительная терапия после нефрэктомии потребовалась 6 (2,7%) больным. В одном случае развилась терминальная почечная недостаточность (0,4%) (таблица 59). Таблица 59. ОСПФ у 453 больных раком почки pT1a-T3aN0M0 в течение 28 дней после хирургического лечения. ОСПФ Нет Есть R (risk) I (injury) F (failure) L (loss) E (end stage kidney disease) Диализ Все (n 453) Абс. 289 164 84 54 24 1 1 % 63,8 36,2 18,5 11,9 5,3 0,2 0,2 Радикальная нефрэктомия 226) Абс. % 167 73,9 59 26,1 16 7,1 20 8,8 21 9,3 1 0,4 1 0,4 7 1,5 6 2,7 Резекция почки (n Р (n 227) Абс. 122 105 68 34 3 0 0 % 53,7 46,3 30,0 15,0 1,3 0,0 0,0 1 0,4 <0,0001 <0,0001 0,068 Факторами, коррелирующими с увеличением риска ОСПФ после хирургического лечения клинически локализованного рака почки являлись: женский пол, болезни, влияющие на функцию почек, низкая исходная СКФ, резекция почки, время ишемии, гипотермия, время операции, объем кровопотери и осложнения хирургического лечения (таблица 60). 184 Таблица 60. Влияние характеристик больных, опухоли почки и методики операции на риск ОСПФ после радикального хирургического лечения почечноклеточного рака рТ1а-Т3аN0M0 (корреляционный анализ). Характеристика Пол Возраст Болезни, влияющие на функцию почек Индекс Чарльсона ИМТ Операционный риск ASA Исходная СКФ Размер опухоли Объем операции Хирургический доступ Время ишемии Гипотермия Длительность операции Объем кровопотери Гемотрансфузия Осложнения операции Коэффициент Пирсона r 0,173 0,027 0,421 0,081 0,029 -0,005 -0,116 0,076 0,210 -0,065 0,259 0,150 0,133 0,214 0,004 0,173 Sig. (2-сторонняя) <0,0001 0,536 <0,0001 0,084 0,558 0,917 0,014 0,108 <0,0001 0,166 <0,0001 0,034 0,009 <0,0001 0,931 <0,0001 В регрессионном анализе подтверждено независимое влияние на риск ОСПФ объема операции (OR=0,210 (95% CI: 0,115-0,288); р<0,0001) и времени ишемии (OR=0,012 (95% CI: 0,004-0,021); p=0,004). Частота развития ХБП ≥3 стадии в позднем послеоперационном периоде оказалась достоверно выше у пациентов, подвергнутых радикальной нефрэктомии, по сравнению с больными, которым выполнялась резекция почки (45,3% и 32,1% соответственно, р<0,0001), при этом СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 после удаления почки регистрировалась в 4 раза чаще, чем после органосохраняющих вмешательств (р<0,0001). Частота продолжающегося снижения СКФ со скоростью ≥4 мл/мин/1,73 м2 в год в группах была одинакова (3 (1,2%) и 2 (0,8%) пациента соответственно, р=0,126) (таблица 61). 185 Таблица 61. СКФ в позднем послеоперационном периоде у 453 больных раком почки pT1a-T3aN0M0. СКФ, мл/мин/1,73 м2 Все (n 453) Абс. >90 138 60-90 141 45-59 129 30-44 20 15-29 23 <15 2 Снижение СКФ 5 ≥4 мл/мин/1,73 м2 в год % 30,5 31,1 28,5 4,4 5,1 0,4 1,1 Радикальная нефрэктомия 226) Абс. % 52 23,0 73 32,3 74 32,7 7 3,1 19 8,4 1 0,4 3 1,2 Резекция почки (n Р (n 227) Абс. 86 68 55 13 4 1 2 % 37,9 30,0 24,2 5,7 1,8 0,4 0,8 <0,0001 0,126 Таблица 62. Влияние характеристик больных, опухоли почки и методики операции на риск ХБП ≥3 стадии после радикального хирургического лечения почечно-клеточного рака рТ1а-Т3аN0M0 (корреляционный анализ). Характеристика Пол Возраст Болезни, влияющие на функцию почек Индекс Чарльсона ИМТ Операционный риск ASA Исходная СКФ Размер опухоли Объем операции Хирургический доступ Время ишемии Гипотермия Длительность операции Объем кровопотери Гемотрансфузия Осложнения операции ОСПФ Коэффициент Пирсона r 0,081 0,258 0,286 0,218 -0,091 0,243 -0,387 0,066 -0,167 -0,035 0,016 0,065 -0,057 0,037 0,019 -0,039 0,295 Sig. (2-сторонняя) 0,083 <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,068 <0,0001 <0,0001 0,162 <0,0001 0,453 0,826 0,362 0,265 0,463 0,704 0,405 <0,0001 Факторами, коррелирующими с увеличением риска развития ХБП ≥3 стадии в отдаленном послеоперационном периоде, являлись: возраст, болезни, влияющие на функцию почек, индекс сопутствующих заболеваний 186 Чарльсона, операционный риск ASA, низкая исходная СКФ, удаление всей почки и ОСПФ в течение 28 суток после операции (таблица 62). По данным неблагоприятного регрессионного прогноза анализа, почечной независимыми функции в факторами отдаленном послеоперационном периоде являлись: низкая исходная СКФ (OR=0,003 (95% CI: 0,002-0,005); p<0,0001), радикальная нефрэктомия (OR=0,195 (95% CI: 0,093-0,298); p<0,0001) и ОСПФ в раннем послеоперационном периоде (OR=0,281 (95% CI: 0,187-0,376), p=0,0001). Таким образом, резекция почки улучшает функциональные результаты хирургического лечения клинически локализованного почечно-клеточного рака у больных с нормальной функцией контралатеральной почки по сравнению с радикальной нефрэктомией. Частота ОСПФ в течение 28 суток после хирургического вмешательства достоверно выше у пациентов, подвергнутых резекции почки, чем у больных, которым выполнялась радикальная нефрэктомия (46,3% и 26,1% соответственно, р<0,0001), однако степень тяжести острых функциональных нарушений при сохранении почки существенно ниже, чем после органоуносящих вмешательств (р<0,0001). Независимыми факторами риска ОСПФ после хирургического лечения являлись резекция почки и время ишемии. Частота развития ХБП ≥3 стадии в позднем послеоперационном периоде достоверно выше у пациентов, подвергнутых радикальной нефрэктомии, по сравнению с больными, которым выполнялась резекция почки (45,3% и 32,1% соответственно, р<0,0001). Частота быстрого продолжающегося снижения СКФ в группах одинакова. Независимыми факторами неблагоприятного прогноза почечной функции в отдаленном исходная СКФ, послеоперационном периоде являлись низкая радикальная послеоперационном периоде. нефрэктомия и ОСПФ в раннем 187 3.3.5 Сравнительный анализ качества жизни после радикальной нефрэктомии и резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке При анализе результатов анкетирования 30 больных, подвергнутых радикальной нефрэктомии, и 30 пациентов, которым была выполнена резекция почки, достоверных различий исходной субъективной оценки респондентами собственного состояния относительно боли, физических способностей, возможности осуществлять квалифицированную трудовую деятельность, социальной адаптации и качества жизни не выявлено (р>0,05, для всех) (таблица 63). Таблица 63. Исходные показатели качества жизни больных клинически локализованным раком почки, подвергнутых радикальной нефрэктомии или резекции почки. Шкала Баллы Радикальная нефрэктомия (n 30) медиана ±δ До операции Боль Физические способности Способности к квалифицированному труду Социальная адаптация Качество жизни р Резекция почки (n 30) медиана ±δ 8,2 8,5 1,5 3,1 8,1 9,1 1,9 2,1 >0,05 >0,05 6,3 3,9 5,5 3,6 >0,05 8,9 3,4 8,6 3,3 >0,05 5,8 1,3 6,1 1,4 >0,05 Результаты субъективной оценки собственного состояния относительно боли, физических способностей, возможности осуществлять квалифицированную трудовую деятельность, социальной адаптации и качества жизни на 1, 3, 7 сутки, а также через 1, 3, 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства не зависели от объема операции (р>0,05, для всех) (таблицы 64,65). 188 Таблица 64. Качество жизни больных клинически локализованным раком почки в течение 1-7 суток после радикальной нефрэктомии или резекции почки. Шкала 1 сутки после операции Боль Физические способности Способности к квалифицированному труду Социальная адаптация Качество жизни 3 сутки после операции Боль Физические способности Способности к квалифицированному труду Социальная адаптация Качество жизни 7 сутки после операции Боль Физические способности Способности к квалифицированному труду Социальная адаптация Качество жизни Баллы Радикальная нефрэктомия (n 30) медиана ±δ Р Резекция почки (n 30) медиана ±δ 19,3 18,1 3,8 3,4 20,1 22,4 3,4 3,9 >0,05 >0,05 21,3 5,8 17,2 5,1 >0,05 20,7 3,9 19,5 3,4 >0,05 24,4 1,5 23,3 1,8 >0,05 17,5 17,9 4,7 4,8 16,7 18,7 3,2 4,4 >0,05 >0,05 17,9 5,8 17,7 4,4 >0,05 20,1 4,2 20,4 4,4 >0,05 21,0 5,6 23,4 3,3 >0,05 15,7 17,5 4,2 5,6 17,7 16,9 2,7 4,3 >0,05 >0,05 18,6 3,7 18,8 5,1 >0,05 19,8 3,5 19,3 3,0 >0,05 18,9 5,1 17,5 2,4 >0,05 189 Таблица 65. Качество жизни больных клинически локализованным раком почки в течение 1-12 месяцев после радикальной нефрэктомии или резекции почки. Шкала Баллы Радикальная нефрэктомия (n 30) Медиана ±δ 1 месяц после операции Боль 15,6 Физические 15,6 способности Способности к 17,5 квалифицированному труду Социальная 17,8 адаптация Качество жизни 16,2 3 месяц после операции Боль 8,5 Физические 7,5 способности Способности к 8,6 квалифицированному труду Социальная 10,1 адаптация Качество жизни 7,8 6 месяц после операции Боль 8,2 Физические 7,6 способности Способности к 7,4 квалифицированному труду Социальная 9,5 адаптация Качество жизни 5,5 12 месяц после операции Боль 7,9 Физические 8,7 способности Способности к 7,8 квалифицированному труду Социальная 8,9 адаптация Качество жизни 5,5 Р Резекция почки (n 30) медиана ±δ 2,2 4,1 9,9 14,4 4,2 3,8 >0,05 >0,05 4,8 17,8 3,8 >0,05 3,2 18,7 2,7 >0,05 3,6 15,5 5,2 >0,05 2,5 3,1 9,8 9,9 1,9 3,3 >0,05 >0,05 3,6 14,3 2,7 >0,05 3,6 15,5 3,7 >0,05 2,9 9,0 2,4 >0,05 1,6 2,9 8,7 8,0 1,7 3,2 >0,05 >0,05 3,5 7,1 3,3 >0,05 2,9 8,2 2,6 >0,05 1,9 5,8 2,7 >0,05 1,7 2,2 8,1 7,6 1,9 2,3 >0,05 >0,05 3,7 7,7 3,4 >0,05 2,6 8,8 2,5 >0,05 1,6 5,5 1,7 >0,05 190 Таким образом, объем хирургического вмешательства при клинически локализованном раке почки не влияет на качество жизни больных. 191 3.4 Дискуссия В течение длительного времени методом выбора при клинически локализованном почечно-клеточном функционирующей раке контралатеральной у больных почкой с являлась нормально радикальная нефрэктомия, в то время как органосохраняющее лечение резервировалась для пациентов с единственной функционирующей почкой. Миграция стадии рака почки в сторону локализованных форм заболевания послужила пусковым моментом для все более широкого использования резекции почки по элективным показаниям. Органосохраняющий подход быстро завоевал позиции золотого стандарта хирургического лечения малых опухолей почечной паренхимы, несмотря на отсутствие доказательств 1 уровня [96; 248; 285]. Ряд ретроспективных исследований продемонстрировал улучшение функциональных результатов и даже увеличение общей выживаемости при использовании резекции почки по сравнению с радикальной нефрэктомией [186; 271; 378; 408]. Неожиданные результаты исследования EORTC 30904, выявившего небольшое снижение общей выживаемости при использовании органосохраняющего лечения, вызвали пристальный интерес к проблеме выбора оптимальной хирургической тактики у больных клинически локализованным раком почки [396]. Основной целью нашей работы являлась оценка безопасности и целесообразности локализованном использования резекции почечно-клеточном раке почки у при больных клинически с нормально функционирующей контралатеральной почкой путем сравнительного анализа непосредственных, результатов отдаленных радикальной хирургического лечения. недостатков, включая нерандомизированный онкологических нефрэктомии Представленное выбор и лечения, функциональных органосохраняющего исследование ретроспективный вида и набор имеет ряд пациентов, несопоставимость групп больных по некоторым параметрам, включая ключевой фактор – категорию 192 рТ. Однако полученные нами результаты позволяют сделать ряд выводов, имеющих некоторую клиническую ценность. Удаление почки выгодно отличается от органосохраняющих операций технической простотой, что позволяет достоверно сократить длительность хирургического вмешательства, в среднем, на 30 минут, а объем кровопотери – на 320 мл. Тем не менее, как операционное время (160 мин), так и объем кровопотери (620 мл) во время резекции почки являются приемлемыми. Органосохраняющее лечение не ассоциировано с увеличением частоты показаний к гемотрансфузии по сравнению с радикальной нефрэктомией. По нашим данным, технические особенности резекции почки закономерно приводят к увеличению риска периоперационных осложнений по сравнению с радикальной нефрэктомией с 4,9% до 23,8%. В крупной серии наблюдений Lowrance W.T. (2010) частота осложнений у больных, подвергнутых резекции почки (n 1061), также оказалась выше, чем среди пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию (n 651) (20% и 14% соответственно) [253]. Тем не менее, по данным некоторых авторов, частота осложнений резекции почки и радикальной нефрэктомии значимо не различается. Так, в исследовании National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program (2000) частота осложнений 1373 радикальных нефрэктомий и 512 резекций почки, были одинаковы (15% и 16,2% соответственно, р=0,52) [118]. Противоречивые результаты, полученные в разных центрах, помимо разницы в опыте выполнения резекции почки, могут быть отчасти объяснены существенной разнородностью анатомических характеристик опухолей у больных, получавших органосохраняющее лечение. По нашим данным, наиболее распространенным видом интраоперационных осложнений хирургического лечения рака почки является кровотечение, которое вдвое чаще регистрируется во время органосохраняющих вмешательств. Аналогично, в исследовании EORTC 193 30904, резекция почки увеличивала частоту сильных интраоперационных кровотечений с 1,2% до 3,1%, а кровопотери >1 литра - с 4% до 12,8% [395]. По сравнению с радикальной нефрэктомией резекция почки ассоциирована с увеличением частоты послеоперационных хирургических осложнений в 5,7 раза; частота нехирургических осложнений в группах не различается. Специфическими осложнениями органосохраняющих операций являются кровотечение из зоны резекции почечной паренхимы (1,8%), стриктура мочеточника (0,9%) и мочевой затек (1,8%). Неспецифическим осложнением, развивающимся после резекции левой почки чаще, чем после радикальной нефрэктомии является отечный панкреатит, обусловленный длительным сдавлением поджелудочной железы во время манипуляций на почке. Среди пациентов, включенных протокол EORTC 30904, частота неспецифических осложнений резекции почки и радикальной нефрэктомии, также не различалась; мочевые свищи развились у 4,4% больных после органосохраняющих вмешательств. Повторные операции выполнялись в группе резекции почки почти в 2 раза чаще, чем в группе нефрэктомии (4,4% и 2,4% соответственно) [395], что согласуется с нашими данными (OR=11,5 (95% CI: 1,5-89,5); р=0,003). Несмотря на высокую частоту осложнений, резекция почки вмешательством. является В нашей относительно серии безопасным наблюдений все хирургическим осложнения органосохраняющего лечения были полностью излечены, не привели к утрате функции резецированной почки и летальному исходу ни в одном наблюдении. По нашим данным, применение органосохраняющего подхода не приводит к ухудшению онкологических результатов лечения клинически локализованного рака почки. Нами отмечено небольшое преимущество безрецидивной выживаемости у больных, подвергнутых резекции почки, по сравнению с пациентами, которым выполнялась радикальная нефрэктомия (HR=5,938 (95% CI: 0,992-38,258)). Необходимо отметить, что частота рецидивов между группами не различалась, однако время до рецидива было в 194 2,3 раза больше после органосохраняющего лечения, чем после удаления почки. Вероятно, это и послужило причиной увеличения расчетной безрецидивной выживаемости при использовании органосохраняющего лечения. Небольшое преимущество безрецидивной выживаемости в группе больных, подвергнутых резекции почки, не транслировалось в увеличение специфической выживаемости по сравнению с пациентами, которым выполняли радикальную нефрэктомию. Это обусловлено высокой частотой радикального удаления рецидивных опухолей всех локализаций в обеих группах и, как следствие, низкой частотой смертей от прогрессирования рака почки. Аналогично, органосохраняющее по данным лечение не метаанализа приводит к 36 исследований, увеличению риска прогрессирования рака почки. У больных, подвергнутых резекции, отмечена редукция риска смерти, обусловленной почечно-клеточным раком, на 29% (HR=0,71, p=0,0002) по сравнению с пациентами, которым выполнялась радикальная нефрэктомия [215]. Надо отметить, что низкое качество доказательной включенных базы в и существенная метаанализ, требуют гетерогенность критического исследований, осмысления его результатов. В связи с низкой частотой рецидивов клинически локализованного рака почки после хирургического лечения большинство пациентов данной категории умирает от причин, не связанных с прогрессированием основного заболевания. Смерть 2/3 умерших больных в нашей серии наблюдений была обусловлена болезнями сердечно-сосудистой системы. Взаимосвязь заболеваний почек и сердца в последние годы является сферой пристального интереса. ХБП представляет собой общепризнанный независимый фактор риска патологических изменений сердечно-сосудистой системы и кардиоваскулярной летальности [180; 351]. Теоретически, резекция почки, снижающая риск развития тяжелой ХБП по сравнению с радикальной нефрэктомией, может редуцировать риск летальных сердечно-сосудистых 195 заболеваний. Однако наши результаты не подтвердили данную гипотезу. При медиане наблюдения 50 месяцев почечная функция в позднем послеоперационном периоде не влияла на риск смерти от сердечнососудистых заболеваний. Мы не выявили значимых различий кардиоспецифической выживаемости пациентов, подвергнутых резекции почки и радикальной нефрэктомии (HR=1,1 (95% CI: 0,3-4,6)). Это согласуется с данными регистрового исследования Surveillance, Epidemiology, and End Results-Medicare [271]. По данным Weight C.J. (2010), напротив, послеоперационная СКФ кардиоспецифической являлась выживаемости, фактором а прогноза общей органосохраняющее и лечение предоставляло преимущество в отношении риска смерти от сердечнососудистых заболеваний, которое, по мнению исследователей, и является причиной увеличения общей выживаемости после резекции почки по сравнению с радикальной нефрэктомией [408]. Несомненно, проблема влияния тяжелой послеоперационной ХБП на риск кардиоваскулярной летальности требует дальнейшего изучения в проспективных исследованиях с длительными сроками наблюдения. В нашей серии наблюдений общая выживаемость не зависела от объема хирургического вмешательства (HR=0,760 (95% CI: 0,236-2,445)). По данным Cleveland Clinic, при сравнимой с нашей серией медиане наблюдения, достигшей 4,1 года, радикальная нефрэктомия (n 111) оказалась ассоциирована с увеличением риска смерти в 2,5 раза (HR=2,5; 95% CI: 1,3– 5,1) по сравнению с органосохраняющим лечением (n 388) [Weight 2010]. В крупном метаанализе у больных, подвергнутых резекции почки, доказана редукция риска смерти от любой причины на 19% (HR=0,81, p<0,00001) по сравнению с пациентами, которым выполнялась радикальная нефрэктомия [215]. Анализируя результаты цитируемых выше исследований, надо принимать во внимание их нерандомизированный характер, который мог являться причиной существенного дисбаланса сравниваемых групп пациентов и оказать существенное влияние на полученные данные. Напротив, 196 в рандомизированном исследовании EORTC 30904 (n 541) при медиане наблюдения 9,3 года анализ общей выживаемости по намерению лечить продемонстрировал достоверно более высокую 10-летнюю общую выживаемость в группе радикальной нефрэктомии (81,1%) по сравнению с органосохраняющим лечением (75,7%) (HR=1,50; 95% СI: 1,03–2,16; р=0,03). По мнению авторов, преимущество общей выживаемости не обеспечивалось лучшим контролем за опухолью при удалении органа, так как только 12 из 117 смертей были обусловлены прогрессированием почечно-клеточного рака (4 – после нефрэктомии, 8 – после резекции почки) [396]. Опираясь на собственные и литературные данные, мы полагаем, что резекция почки не уступает радикальной нефрэктомии в отношении онкологических результатов и является безопасной альтернативой органоуносящему лечению. Основным преимуществом резекции почки по сравнению с радикальной нефрэктомией принято считать сохранение почечной функции. Однако частота ОСПФ достоверно выше у пациентов, подвергнутых резекции почки, чем у больных, которым выполнялась радикальная нефрэктомия в 1,8 раза. Парадоксальная разница результатов объясняется различием механизма развития ОСПФ при использовании разных хирургических методов лечения. Основной причиной ОСПФ после радикальной нефрэктомии является необратимая острая утрата половины функционирующих нефронов. Ведущую роль в развитии ОСПФ после резекции почки играют обратимые процессы, обусловленные временным пережатием почечных сосудов на резекционном этапе: ишемическое повреждение, обусловленное вазоспазмом и гипоперфузией почечной ткани в ответ на отсутствие притока артериальной крови, и реперфузионный синдром, включающий реактивацию кислородного окисления, повреждение клеток эндотелия и обструкцию микрососудов [351]. Именно поэтому ОСПФ после органосохраняющих операций в подавляющем большинстве случаев проявляется только эскалацией уровня креатинина (45,0%) и крайне редко требует проведения острого гемодиализа (0,4%), в то время как радикальная нефрэктомия 197 достоверно чаще ассоциирована с развитием анурии (10,1%), в том числе – являющейся показанием к почечно-заместительной терапии (2,7%). Косвенным подтверждением гипотезы о различии механизмов ОСПФ после удаления части почки или всей почки служат результаты регрессионного анализа, подтвердившие достоверное увеличение риска ОСПФ после резекции почки, в том числе - с длительным временем ишемии. Частота развития ХБП ≥3 стадии в позднем послеоперационном периоде достоверно выше у пациентов, подвергнутых радикальной нефрэктомии (45,3%), по сравнению с больными, которым выполнялась резекция почки (32,1%), при этом СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 после удаления почки регистрировалась в 4 раза чаще, чем после органосохраняющих вмешательств (р<0,0001). Причиной снижения почечной функции в позднем послеоперационном периоде служит гломерулосклероз, обусловленный повреждением гломерулярных клеток и облитерацией клубочковых артериол в ответ на адаптивную клубочковую гиперперфузию и гиперфильтрацию, вызванные утратой части функционально значимой почечной паренхимы [222]. Радикальная нефрэктомия ассоциирована с удалением значительно большего числа функционирующих нефронов, чем резекция почки, что, приводит к более выраженным нежелательным изменениям почечной паренхимы и увеличению риска прогрессирования ХБП. Преимущество резекции почки по сравнению с радикальной нефрэктомией в отношении отдаленных функциональных результатов подтверждается не всеми исследовательскими группами [118; 91]. Однако большинство авторов указывает на снижение риска ХБП у больных, подвергнутых органосохраняющим операциям [191; 268]. Так, при сравнительном анализе результатов 10123 (93%) радикальных нефрэктомий и 763 (7%) резекций почки выявлено достоверное снижение частоты неблагоприятных функциональных исходов органосохраняющего лечения по сравнению с органоуносящим (16,4% и 21,8% соответственно) [271]. В метаанализе 9 исследований у больных, подвергнутых резекции почки, 198 продемонстрирована редукция риска развития тяжелой ХБП на 61% (р<0,0001) по сравнению с пациентами, которым выполнялась радикальная нефрэктомия [215]. По нашим данным, радикальная нефрэктомия являлась независимым фактором неблагоприятного прогноза почечной функции в отдаленном послеоперационном периоде наряду с низкой исходной СКФ и ОСПФ. Используя анкетный метод (EORTC QLQ-30), мы не выявили зависимости качества жизни больных клинически локализованным раком почки от объема хирургического вмешательства как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах, что согласуется с данными ряда авторов [113; 237]. Тем не менее, опубликованы работы, свидетельствующие о преимуществе резекции почки в отношении физических способностей [325] и самочувствия при длительных сроках наблюдения [349]. Незначительные различия результатов разнородностью разных групп авторов пациентов, могут быть обусловлены в исследования, включенных ретроспективный характер некоторых работ, а также использование разных опросников. Тем не менее, все существующие данные свидетельствую о том, что резекция почки, как минимум, не уступает радикальной нефрэктомии в отношении качества жизни как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах. Таким образом, резекция почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой сопоставима с радикальной нефрэктомией в отношении отдаленной Органосохраняющие специфической вмешательства технические особенности увеличению длительности и общей относительно резекции операции, почки безопасны. закономерно объема выживаемости. Однако приводят кровопотери и к риска периоперационных осложнений, включая ОСПФ. Осложнения резекции почки в большинстве случаев излечимы, не увеличивают вероятность снижения почечной функции и летального исхода. Органосохраняющее 199 лечение уменьшает риск отсроченного развития ХБП ≥3 стадии в 1,4 раза по сравнению с радикальной нефрэктомией, однако это не приводит к увеличению кардиоспецифической преимуществом ренопривного резекции состояния почки в случае выживаемости. является развития Существенным возможность метахронной избежать опухоли контралатеральной почки. Влияния объема операции на качество жизни не выявлено. Принимая во внимание индивидуальные характеристики пациентов, можно сделать выбор между резекцией почки и нефрэктомией, соблюдая баланс между риском осложнений раннего послеоперационного периода и вероятностью долгосрочных преимуществ, ассоциированных с сохранением функционирующей почечной паренхимы. 200 ГЛАВА 4 Хирургическое лечение местно-распространенного рака почки без опухолевой венозной инвазии и отдаленных метастазов 4.1 Обзор литературы Рак почки T3a-T4 без опухолевого венозного тромбоза и отдаленных метастазов В большом проспективном исследовании Karakiewicz P. et al. (2007), включившем 3907 больных раком почки, категория Т3 имела место в 32,1%, Т4 – в 1,7% случаев [206]. По данным Kim H. et al. (2004), опухолевая инвазия паранефральной клетчатки у 50,6% больных сочетается с опухолевым венозным тромбозом [213]. Еще у 22,7% пациентов с местнораспространенными опухолями почки на момент установления диагноза имеются отдаленные метастазы [377]. Таким образом, доля больных почечно-клеточным раком T3a-Т4, не имеющих опухолевого венозного тромбоза и отдаленных метастазов невелика [406]. Клиническим проявлением местно-распространенного рака почки чаще всего является боль, в основном, обусловленная инвазией задней брюшной стенки, нервных корешков и поясничных мышц [2; 34; 207]. Массивные опухоли почки могут сдавливать соседние органы, однако истинное врастание в смежные структуры встречается редко. При раке почки описана опухолевая инвазия поясничных мышц, диафрагмы, 12-перстной кишки, поджелудочной железы и толстой кишки. Истинное врастание рака почки в печень и селезенку встречается крайне редко [207; 342; 279]. Описан случай прорастания почечно-клеточного рака в аорту [371]. В серии из 38 случаев рака почки Т4 из MSKCC прорастание одного органа имело место у 45%, двух – у 34%, трех – у 21% больных [207]. Золотым стандартом лечения местно-распространенного рака почки остается радикальная нефрэктомия [99; 260; 304]. Улучшение результатов лечения опухолей почечной паренхимы за счет использования 201 стандартизованной хирургической тактики, включающей удаление почки с паранефрием в пределах капсулы Герота, надпочечником и регионарными лимфоузлами, впервые была продемонстрирована Robson C. (1969) [334]. В дальнейшем необходимость ипсилатеральной адреналэктомии и рутинной лимфодиссекции при клинически локализованном раке почки многократно оспаривалась [300; 400; 409]. Однако при местно-распространенных опухолях объем хирургического вмешательства, предложенный Robson C. (1969), остается стандартом во многих клиниках. Риск поражения ипсилатерального надпочечника при категории pТ3 достигает 10% [409]. В ретроспективном исследовании, включившем 1087 больных, подвергнутых радикальной нефрэктомии, поражение надпочечника выявлено в 27 случаях. Медиана выживаемости данной подгруппы пациентов составила 12,5 месяцев, 5-летняя выживаемость - 0% [173]. Полученные результаты были учтены в классификации TNM 2009 г., и вовлечение надпочечника было отнесено к категории Т4. По данным некоторых авторов, испилатеральная адреналэктомия при местно-распространенном раке почки не увеличивает специфическую выживаемость [243; 300; 409]. Метахронные метастазы в контралатеральный надпочечник развиваются с той же частотой, что и в ипсилатеральный. В связи с этим, по мнению Weight et al., рутинное удаление надпочечника со стороны поражения оправдано в той же степени, что и контралатеральная адреналэктомия, и ассоциировано с риском надпочечниковой недостаточности в случае появления метастазов в противоположный надпочечник при дальнейшем наблюдении [409]. Отталкиваясь от сходных логических предпосылок, даже при местнораспространенных опухолях некоторые авторы предлагают сохранять ипсилатеральный надпочечник при отсутствии радиологических признаков его поражения [339]. Опухолевая инвазия соседних органов служит показанием к расширению объема операции для радикального удаления всех определяемых опухолевых масс. В литературе описаны варианты расширенных хирургических 202 вмешательств при массивных местно-распространенных опухолях почки, включавших резекцию гемиколэктомию, мышц брюшной панкреатодуоденальную стенки, резекцию, диафрагмы, спленэктомию, резекцию печени [207; 342; 279]. Расширенные операции ассоциированы со значительным риском. Так, в серии наблюдений MSKCC 2 из 38 пациентов, подвергнутых нефрэктомии с резекцией смежных органов, умерли от осложнений в послеоперационном периоде [207]. Как правило, рак почки с инвазией в соседние органы представлен светлоклеточным вариантом [207]. Некоторые авторы подчеркивают высокую частоту степени анаплазии G3 среди опухолей рТ4 [371; 406]. Нередко местно-инвазивный рак почки содержит саркоматоидный компонент [406]. В серии наблюдений MSKCC частота местно-инвазивного почечноклеточного рака с саркоматоидными включениями достигла 63% (24/38) [207]. По данным разных авторов, уплотненные ткани, соседствующие с опухолью, могут быть представлены воспалительным инфильтратом и не содержать опухолевых клеток. В серии наблюдений Suraj М. et al. (2007) в 3 из 18 случаев рака почки с инвазией в соседние органы, морфологически не подтверждено истинное врастание почечно-клеточной аденокарциномы в прилежащие к опухоли ткани, заподозренное хирургом [371]. Гистологическое доказательство категории рТ4 получено у 27 (68%) из 38 больных, подвергнутых нефрэктомии с резекцией соседних органов в MSKCC с 1989 по 2006 гг. [207] Несмотря на агрессивную хирургическую тактику и выполнение расширенных операций, риск оставления опухоли по краю разреза при местно-распространенном раке почки высокий. По данным Karellas M. et al. (2007), частота положительного хирургического края при категории сТ4 достигает 37% (14/38) [207]. Прогноз больных местно-распространенным раком почки хуже, чем при локализованных опухолях. При независимой валидации классификации TNM 203 American Joint Committee on Cancer специфическая 10-летняя выживаемость при категории рТ1 составила 80-96%, рТ2 – 55-66%, рТ3а – 36%, рТ3b – 26%, рТ3с – 25%, рТ4 – 12% [216]. В крупном корейском исследовании продемонстрировано значительное снижение 5-летней специфической выживаемости пациентов, подвергнутых радикальной нефрэктомии, при категории рТ3а по сравнению с локализованными опухолями c 96,1% до 84,9%, а безрецидивной выживаемости – с 93,4% до 74,7%. Частота рецидивов при инвазии в паранефрий и размерах опухоли <7 см составила 14,6%, ≥7 см – 44% [418]. Инвазия рака почки в смежные ткани и органы резко ухудшает прогноз. В серии из 16 наблюдений Suraj М. (2007) рецидив зарегистрирован у 14 пациентов, в среднем, через 7,5 месяцев после расширенных операций [371]. В работе, опубликованной исследователями из MSKCC, общая летальность оперированных больных раком почки Т4 составила 90% (34/38), медиана общей выживаемости равнялась 11,7 месяца. Независимым фактором неблагоприятного прогноза общей выживаемости являлось наличие опухолевых клеток по краю разреза [207]. В регистровых исследованиях отдаленная выживаемость оперированных больных с категорией рТ4 достигает 5-18% [379]. Несмотря на низкую выживаемость больных, подвергнутых хирургическому лечению рака почки Т4, отдельные пациенты переживают длительные сроки наблюдения: максимальная продолжительность жизни среди больных, оперированных Suraj М. (2007), составила 25+ месяцев [371], в серии Karellas M. (2009) – 60+ месяцев [207]. Не оперированные больные с категорией Т4 имеют среднюю продолжительность жизни 4 месяца [371]. Поражение регионарных лимфоузлов у больных раком почки без отдаленных метастазов В течение последних десятилетий частота поражения регионарных лимфоузлов при раке почки снизилась с >30% до 3,3% [81; 100; 307], что может быть, отчасти, объяснено миграцией стадии заболевания в сторону повышения частоты выявления локализованных форм опухоли. Риск 204 регионарного метастазирования коррелирует с категорией Т и степенью анаплазии G [424], что нашло очередное подтверждение в многоцентровом ретроспективном исследовании (n 3507). По данным авторов, частота категории N+ при категории рТ1 составляет 1,1%, рТ2 – 4,5%, рТ3 – 12,3%. Надо отметить, что абсолютное число больных в каждой подгруппе рТ было невелико из-за малого количества пациентов, подвергнутых лимфодиссекции [100]. В исследовании EORTC доля пациентов с регионарными метастазами составила 4%, возможно, в связи с незначительным количеством случаев, относящихся к группе высокого риска (рТ≥T3 – 31% пациентов) [80]. В группе больных, оперированных Schafhauser W. et al. (1999), частота категорий рТ3-Т4 составила 58%, а N+ - 14% [340]. Другим важным фактором, влияющим на риск поражения регионарных лимфоузлов, является степень анаплазии опухоли. Pantuck А. (2003) отметил значительное увеличение частоты pN+ при почечно-клеточном раке G3-4 по сравнению с G1-2 с 6,3% до 26% [308]. Некоторые авторы не исключают влияние наличия некрозов и саркоматоидного компонента в опухоли на риск выявления регионарных метастазов [84] (таблица 66). Таблица 66. Частота рN+ в зависимости от признаков первичной опухоли у больных раком почки (цит. по [100], с изменениями). Фактор pT 1 2 3–4 Степень анаплазии G I–II III–IV Опухолевый тромбоз Некрозы Саркоматоидный компонент Blute et al. Capitanio et al. Pantuck et al. Whitson et al. 2,3 3,6 37,1 1,1 4,5 12,3 2,4 11,4 30,6 5,1 11,1 31,0 0,6 8,8 8,8 11,1 27,5 НД НД НД НД НД 6,3 26,0 НД НД 32,3 7,2 30,8 НД НД НД НД – нет данных Локализация регионарных метастазов рака почки вариабельна, что определяется как наличием множества разновидностей нормального лимфооттока в забрюшинном пространстве, так и непредсказуемыми 205 вариантами неолимфангиогенеза в процессе прогрессирования опухоли [308; 310] (таблица 67). Таблица 67. Локализация метастатически лимфоузлов пораженных первого порядка лимфоузлов (аутопсии) при раке или почки (патоморфологические исследования) (цит. по [100], с изменениями). 1828 8* 0 Надключичные, % А СЛУ А Подвздошные, % Saitoh et al. Bex et al. Assouad et al. НД 57.1 27* 40§ 33 16 НД Парааортальные, % 554 7 26 Аортокавальные, % Рак почки, n А ПМ МП Отдаленн ые Паракавальные, % Дизайн Johnsen and Hellsten et al. Hulten et al. Giuliani et al. Ворота, % Локализация Регионарные Автор НД НД 53* НД НД 46* НД НД 40§ НД 28.5 НД 0,2 14.3 NA 7 16 61.5* 56.2§ НД 66.6 7.7§ 26.8 0 НД НД 0 20.7 0 А – аутопсия, ПМ – патоморфологическое исследование, СЛУ – исследование сторожевого лимфоузла, РД – нет данных. * - правая почка § - левая почка Типичными зонами регионарного метастазирования являются паракавальная область при раке правой и парааортальная – при раке левой почки; однако в трети случаев лимфатические сосуды, дренирующие почки, впадают непосредственно в грудной лимфатический проток, минуя лимфоузлы [60]. Описаны изолированные регионарные метастазы в ипсилатеральных подвздошных и надключичных лимфоузлах [188]. Saitoh et al. (1982) выявили фантастическое количество анатомических вариантов локализации регионарных метастазов рака почки. Представляет интерес низкая (7%) частота поражения воротных лимфоузлов почки, удалением 206 которых многие хирурги ограничивают объем лимфодиссекции, в то время как парааортальные метастазы были выявлены в 26,8%,а супраклавикулярные – в 20,7% наблюдений [337]. Johnsen J. и Hellsten S. (1997) ретроспективно исследовали данные 554 аутопсий больных, умерших от других причин, но имевших опухоль почки. Метастазы в лимфоузлы выявлены в 80 (14%) наблюдений, при этом только у 5 (0,9%) пациентов позитивные лимфоузлы локализовались исключительно в парааортальной и паракавальной зонах. На основании полученных данных авторы заключили, что рутинная лимфодиссекция потенциально может излечить только 7% больных раком почки pN+ (0,9% всех случаев) [201]. Единственным диагностическим критерием регионарных метастазов рака почки является размер лимфоузлов, поэтому современные диагностические методы (УЗИ, КТ и МРТ) малоэффективны в отношении оценки категории N. Наименьший размер определяемых лимфоузлов составляет 5 мм, при этом частота ложно-отрицательных результатов составляет 10% [117; 367; 389]. Реактивное воспаление нередко служит причиной увеличения опухолевых клеток, забрюшинных поэтому лимфоузлов, не содержащих ложно-положительные результаты регистрируются у ≤60% больных. По данным Studer U. et al. (1990), метастазы выявляются в 42% увеличенных лимфоузлов, при этом ложноотрицательные результаты имеют место в 4,1% наблюдений [368]. На основании анализа результатов лечения 1584 больных Blute М. et al. (2004) предложили интраоперационные номограммы для оценки риска категории pN+. В качестве независимых факторов прогноза выделены степень анаплазии опухоли, категория рТ, саркоматоидный компонент и наличие некрозов в опухоли [84]. Данные результаты подтверждены для больных группы высокого риска [120]. Однако отсутствие внешней валидации и необходимость срочного гистологического исследования во время нефрэктомии ограничивают возможность применение данной модели в клинической практике. Hutterer G. et al. (2008) разработали 207 предоперационные номограммы, предсказывающие риск выявления регионарных метастазов на основании возраста, наличия симптомов и размеров опухоли. Точность модели при внешней валидации составила 78,4% [189; 190]. Существенным недостатком модели является тот факт, что анализ проводился на основании результатов воротной лимфодиссекции, а данная зона не являются единственной областью регионарного метастазировании рака почки. Метастазы в регионарные лимфоузлы являются независимым фактором неблагоприятного прогноза при раке почки [98; 255]. Специфическая 1-, 5- и 10-летняя выживаемость больных с категорией pN+ составляет 52–72%, 21– 38% и 11–29% соответственно [84; 99]. Риск смерти от рака почки при наличии регионарных метастазов в 7,8 раза выше, чем при их отсутствии [84]. Категория pN+ при местно-распространенных опухолях (рТ3-4) имеет менее выраженное негативное влияние на специфическую выживаемость, чем при локализованном раке почки (рТ1-2) [98]. Прогностическая роль числа позитивных лимфоузлов и плотности лимфоузлов изучена недостаточно, однако в некоторых исследованиях, имевших ряд недостатков дизайна, данные факторы не продемонстрировали значимого влияния на отдаленные результаты [203]. Dimashkieh Н. et al. (2006) предполагают, что экстракапсулярная экстензия опухоли имеет большую прогностическую значимость, Специфическая чем число 5-летняя метастатически-измененных выживаемость при наличии лимфоузлов. и отсутствии пенетрации капсулы лимфоузла опухолью в исследовании автора составила 18% и 35% соответственно (p=0,01) [131]. Показания к регионарной лимфодиссекции во время нефрэктомии основаны на весьма ограниченной доказательной базе. Учитывая высокую частоту обнаружения метастазов в увеличенных забрюшинных лимфоузлах, большинство хирургов производит их удаление всем больным с категорией сN+ [75; 276]. 208 У пациентов с клинически негативными лимфоузлами при локализованном (сT1–T2) раке почки лимфодиссекция дает ограниченную информацию о стадии заболевания и не предоставляет преимуществ в отношении частоты рецидивов и выживаемости [80]. Однако отсутствие рандомизированных исследований, изучавших роль лифаденэктомии в других прогностических группах, не позволяет сделать вывод об отсутствии эффективности удаления клинически негативных регионарных лимфоузлов. В группе высокого риска (cT3–T4N0 или cTхN+) частота регионарного метастазирования достигает 38% [120]. Большинство ретроспективных нерандомизированных исследований свидетельствует об улучшении специфической выживаемости при выполнении рутинной лимфаденэктомии у данной категории больных [84; 158; 241; 261; 307]. В серии наблюдений Giuliani L. et al. (1983) 5-летняя выживаемость больных раком почки pN1M0, подвергнутых нефрэктомии с расширенной лимфодиссекцией, составила 52% [155]. В однофакторном анализе Pantuck А. et al. (2003) показали увеличение выживаемости у больных с категорией рN+, подвергнутых расширенной лимфаденэктомии [307]. Стандартные границы лимфодиссекции при раке почки до сих пор не определены. На основании анатомических исследований и ретроспективных работ, как правило, лимфодиссекция включает: при поражении левой почки – парааортальные лимфоузлы от ножек диафрагмы до устья нижней брыжеечной артерии, при поражении правой почки – паракавальные лимфоузлы от надпочечниковой вены до устья нижней брыжеечной артерии. При выполнении аортокавальные Schafhauser W. расширенной лимфоузлы et al. лимфаденэктомии [126]. (1999), В должны ретроспективном использовавшем удаляться исследовании указанные границы лимфодиссекции, сравнивались результаты лечения больных, подвергнутых радикальной нефрэктомии, расширенной лимфаденэктомии (группа A, n = 531), нефрэктомии с удалением только увеличенных лимфоузлов (группа B, n = 199) и только нефрэктомии (группа C, n = 305). Несмотря на преобладание 209 доли пациентов с неблагоприятными прогностическими признаками в группе, подвергнутой расширенной лимфаденэктомии, отмечено преимущество 5- и 10-летней выживаемости по сравнению с группами В и С (70% и 58%, 61% и 50%, 65% и 44%, соответственно) [340]. В ретроспективном исследовании Terrone C. et al. (2012) при локализованных и местно-распространенных опухолях частота категории pN+ достоверно различалась при удалении <13 и ≥13 лимфоузлов (3,4% и 10,5%, 19,7% и 32,2%, соответственно) [375]. В исследовании Schafhauser W. et al. (1999) медиана числа удаленных во время расширенной лимфодиссекции лимфоузлов составила 14 [340], что очень близко к пограничному значению, выделенному Terrone C. et al. (2012) [375]. Joslyn S. et al. (2005) также отметили корреляцию между числом удаленных и позитивных лимфоузлов (r=0,12; p<0,0001) [203]. В недавнем популяционном исследовании Whitson J. et al. (2011) показал увеличение специфической выживаемости у больных раком почки рN+М0 по мере увеличения числа удаленных лимфоузлов. В частности, удаление более 10 узлов у больных с одним пораженным лимфоузлом увеличивало 5-летнюю специфическую выживаемость на 10% (p=0,004) [412]. Таким образом, хирургическое лечение является единственной эффективной тактикой при местно-распространенном раке почки. Несмотря на значительное количество исследований, оптимальный объем оперативного вмешательства до сих пор не определен. Вопросы о необходимости рутинного удаления надпочечника, показаниях к лимфодиссекции и ее объеме остаются открытыми. Частные вопросы, касающиеся хирургической тактики при гигантских опухолях почки, а также при опухолевой инвазии соседних тканей и органов, практически не изучались. 210 4.2 Материал 4.2.1 Характеристика больных В исследование включены медицинские данные 348 больных местнораспространенным раком почки (Т3a-T4N0/+M0) без опухолевого венозного тромбоза, подвергнутых хирургическому лечению в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН» с 1990 по 2011 гг.. Соотношение мужчин и женщин – 1,5, медиана возраста – 57,2 (16-95) года. Клинические проявления заболевания на момент обращения имелись у 167 (47,9%) пациентов. Наиболее распространенными жалобами в группе являлись боль в животе и/или пояснице (131 (37,6%) больных), наличие пальпируемой опухоли (75 (21,6%)), гематурия (57 (16,4%) больных), слабость (48 (13,8%) больных) и лихорадка (25 (7,1%) больных). До начала лечения всем пациентам проведено физикальное и инструментальное обследование, включавшее УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию органов грудной клетки. КТ брюшной полости и забрюшинного пространства выполнена в 311 (89,4%), МРТ данной зоны – в 98 (28,2%) наблюдениях. В 205 (58,9%) случаях при повышении уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови и/или жалобах на боль в костях производили радиоизотопное сканирование костей скелета. Оценка функции контралатеральной почки выполнялась во всех 348 (100,0%) наблюдениях (ренография – 314 (90,2%), экскреторная урография – 34 (9,8%)). В качестве дополнительных методов обследования для уточнения степени местной распространенности опухоли почки применяли эзофагогастродуоденоскопию (65 (18,8%)) и колоноскопию (35 (10,0%)). Всем пациентам до начала лечения выполняли электрокардиографию, спирометрию, общий, биохимический анализы крови, а также коагулограмму. Опухоль правой почки выявлена у 185 (53,2%), левой почки – у 163 (46,8%) больных. Медиана максимального размера первичной опухоли составила 11 (7-29) см. Клинически локализованный рак почки (сТ1b-T2b) 211 диагностирован в 144 (41,4%), местно-распространенный (cT3a-T4) – в 204 (58,6%) наблюдениях. У 13 (3,9%) пациентов выявлена инвазия опухоли почки в соседние органы и ткани (поясничная мышца – 3 (0,9%), диафрагма – 3 (0,9%), поджелудочная железа – 3 (0,9%), печень – 2 (0,6%), 12-перстная кишка – 1 (0,3%), XII ребро слева – 1 (0,3%)). Регионарные лимфоузлы, превышающие 1 см в наибольшем измерении, обнаружены у 52 (14,9%) больных, при этом увеличение одного лимфоузла (сN1) отмечено в 29 (8,3%), более одного лимфоузла (cN2) – в 23 (6,6%) наблюдениях. Ни у одного пациента не было радиологически определяемых отдаленных метастазов. Согласно классификации ASA, класс операционного риска расценен как I-II у 264 (75,9%), III-IV - у 84 (24,1%) больных (таблица 68). Таблица 68. Характеристика 348 больных местно-распространенным раком почки, подвергнутых хирургическому лечению. Признак Пол Мужчины Женщины Возраст, медиана±σ, годы Сторона поражения правая левая Размер опухоли, медиана±σ, см Категория сТ сТ1b cT2a cT2b сT3a cT4 Категория сN сN0 cN1 cN2 Категория М0 Класс операционного риска ASA ASA I ASAII ASA III ASA IV Число больных N % 210 138 57,2±12,2 60,3 39,7 185 163 11,0±4,4 53,2 46,8 5 91 48 191 13 1,4 26,1 13,8 54,9 3,7 296 29 23 348 85,1 8,3 6,6 100,0 36 228 75 9 10,3 65,5 21,6 2,6 212 4.2.2 Лечение Системной терапии до хирургического лечения не получал ни один пациент. В 4 (1,2%) случаях при наличии массивных (>20 см) опухолей почки выполнена дооперационная эмболизация почечной артерии. Всем больным проводилось хирургическое лечение. Во всех случаях применяли лапаротомный доступ (срединный – 336 (96,5%), торакофренолапаротомный – 10 (2,9%), двуподреберный – 2 (0,6%)). После вскрытия и ревизии брюшной полости осуществляли доступ в забрюшинное пространство, рассекая париетальный листок брюшины в латеральном канале со стороны поражения. При массивных опухолях справа, затрудняющих манипуляции в забрюшинном пространстве, разрез продлевали вокруг купола слепой кишки и далее - вверх, вдоль брыжейки тонкой кишки. Ободочную и, при операциях справа, 12-перстную кишки смещали медиально, обнажая пораженную почку и магистральные сосуды. Выделяли, перевязывали и пересекали почечную артерию непосредственно у места отхождения от аорты (при поражении правой почки – в аортокавальном промежутке, под левой ПВ), после чего мобилизовали, перевязывали и пересекали ПВ. При инфильтративном характере роста опухоли выход на аорту в ряде случаев представлял собой определенные технические трудности и был ассоциирован с риском значительной кровопотери. Для предотвращения интраоперационного кровотечения в подобных ситуациях мы рассекали париетальную брюшину вдоль корня брыжейки тонкой кишки непосредственно над аортой, осуществляли выделение и перевязку почечной артерии со стороны поражения, после чего завершали доступ в забрюшинное пространство из латерального канала. После перевязки почечных сосудов выделяли, перевязывали и пересекали мочеточник. Затем производили мобилизацию и удаление почки надпочечником (рисунок 12 А - Г). с паранефральной клетчаткой и 213 А. Б. В. Г. Рисунок 12. Нефрэктомия слева при раке правой почки Т3аN2M0 А – гигантская опухоль правой почки с метастазами в ретрокавальные и аортокавальные лимфоузлы (КТ). Б – гигантская опухоль правой почки (вид операционной раны). В – выполнена нефрадреналэктомия справа, расширенная лимфодиссекция (вид операционной раны). Г – удаленная правая почка с опухолью (макропрепарат). В 36 (10,3%) случаях для радикального удаления опухолево-измененной почки потребовалось выполнение расширенных операций (таблица 69). Резекция одного соседнего органа произведена 20 (5,7%), двух – 9 (2,6%), трех – 7 (2,0%) больным. Чаще всего выполняли удаление части костномышечного каркаса брюшной полости, прилежавшей к опухоли (20 (5,7%)) и резекцию органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (12 (3,4%)). Объем операции определялся индивидуально и зависел от локализации и протяженности опухолевой инвазии, а также особенностей пораженной анатомической зоны. У 4 (1,2%) больных опухоль правой почки прорастала в правую долю печени. В 3 (0,9%) случаях имело место поражение VI-VII сегментов, что позволило выполнить плоскостную резекцию органа (рисунок 13 А - Г). У 1 214 (0,3%) пациента опухоль врастала в IV-V сегменты, вовлекая магистральные сосуды правой доли печени, что послужило основанием для выполнения правосторонней гемигепатэктомии. А. Б. В. Г. Д. Рисунок 13. Нефрэктомия справа, резекция печени, расширенная забрюшинная лимфаденэктомия при раке правой почки Т4N2M0. А – опухоль правой почки, врастающая в VI, VII сегменты печени (КТ). Б – отсутствие границы опухоли с печенью подтверждено при МРТ. В – интраоперационно подтверждено непосредственное врастание опухоли почки в печень. Г – резекция печени для моноблочного удаления опухоли. Д – правая почка с опухолью, врастающей в печень (макропрепарат). У 2 (0,6%) больных интраоперационно выявлено врастание рака почки в 12-перстную кишку. В 1 (0,3%) наблюдении имела место протяженная инвазия в ее нисходящую и нижнюю горизонтальную части с вовлечением головки поджелудочной железы, что послужило показанием к панкреатодуоденальной резекции. У 1 (0,3%) пациента опухоль подрастала к нисходящей части 12-перстной кишки на протяжении 1 см2, не прорастая ее 215 слизистую. Это позволило выполнить резекцию кишечной стенки и закрыть дефект двухрядным узловым швом. Опухоли левой почки подрастали к хвосту поджелудочной железы у 6 (1,7%) больных. В связи с этим этой группе пациентов выполнена резекция хвоста поджелудочной железы, спленэктомия. Врастание опухоли в париетальную брюшину в зоне прохождения брыжеечных сосудов и/или стенку ободочной кишки послужило показанием к гемиколэктомии в 7 (2,0%) наблюдениях (справа – 1 (0,3%), слева – 6 (1,7%)). У 5 (1,4%) пациентов интимная связь левосторонней опухоли с селезенкой послужила причиной травматизации последней на этапе мобилизации верхнего полюса почки и потребовала выполнения спленэктомии. При инвазии опухоли в поясничные мышцы, диафрагму, подрастании к дистальной части нижних ребер при мобилизации почки выполнялась их резекция в пределах здоровых тканей. Во всех случаях выполняли расширенную лимфодиссекцию. Показаниями к расширению границ лимфаденэктомии являлись: наличие радиологически увеличенных лимфоузлов (52 (14,9%)), интраоперационное выявление увеличенных лимфоузлов (65 (18,7%)), наличие массивной и/или интимно связанной с окружающими тканями опухоли почки (283 (81,3%)), а также сочетание указанных факторов, которые, по мнению хирурга, могли являться факторами риска категории pN+. Верхней границей лимфодиссекции являлись ножки диафрагмы, нижней – бифуркация аорты, при поражении правой почки в качестве левой границы лимфодиссекции использовали латеральную поверхность аорты, при левосторонних опухолях – медиальную поверхность НПВ. В 23 (6,6%) случаях производилось удаление увеличенных лимфоузлов за пределами указанных зон (паракавальные лимфоузлы при поражении 216 левой почки – 10 (2,9%), подвздошные ипсилатеральные лимфоузлы – 8 (2,3%), подвздошные контралатеральные лимфоузлы – 5 (1,4%)). Таблица 69. Объем хирургического вмешательства у 348 больных местно- распространенным раком почки без опухолевого венозного тромбоза. Объем хирургического вмешательства N Нефрэктомия, адреналэктомия, расширенная ЗЛАЭ 317 Нефрэктомия, адреналэктомия, расширенная ЗЛАЭ, резекция соседних 36 тканей и/или органов Панкреатодуоденальная резекция 1 Гемиколэктомия 5 Резекция диафрагмы 7 Спленэктомия 5 Резекция печени 1 Резекция XII ребра слева 1 Резекция хвоста поджелудочной железы, спленэктомия 2 Гемиколэктомия слева, резекция хвоста поджелудочной железы, 2 спленэктомия Резекция хвоста поджелудочной железы, спленэктомия, резекция 2 диафрагмы Резекция печени, резекция диафрагмы 3 Резекция поясничных мышц, резекция диафрагмы 5 Резекция диафрагмы, резекция XI-XII ребер 1 Краевая резекция 12-перстной кишки, резекция диафрагмы 1 % 91,1 10,3 0,3 1,4 2,0 1,4 0,3 0,3 0,6 0,6 0,6 0,9 1,4 0,3 0,3 ЗЛАЭ – забрюшинная лимфаденэктомия Радикальное удаление почки с опухолью выполнено 338 (97,1%) больным. В 10 (2,9%) наблюдениях опухолевые массы удалены не полностью. Причиной нерадикального характера хирургического вмешательства послужили: врастание опухоли почки в поперечный отросток LII (1 (0,3%)), 12-перстную кишку (2 (0,6%)), печень (1 (0,3%)), распространение инфильтрата в межпозвоночные отверстия (6 (1,7%)). Во всех наблюдениях операционный материал направляли на плановое гистологическое исследование. В раннем послеоперационном периоде пациенты получали профилактическую терапию антибиотиками широкого спектра действия, блокаторами протонной помпы. Во всех случаях производилась стимуляция кишечника. Пациентам, подвергнутым нефрэктомии слева, а также расширенным операциям с резекцией органов билиопанкреатодуоденальной 217 зоны, назначали ингибиторы экзокринной секреции. Инфузионную терапию проводили до восстановления перистальтики кишечника. Обезболивающие препараты вводили при появлении болевого синдрома. Дренаж удаляли при серозном характере отделяемого при его объеме, не превышающем 100 мл; после расширенных операций слева дренаж удаляли при нормальных показателях панкреатической амилазы в сыворотке крови и дренажном отделяемом. Все 10 (2,9%) нерадикально оперированных больных получали послеоперационную иммунотерапию препаратами интерферона-альфа (3-9 млн ЕД п/к 3 раза в неделю, длительно). Медиана наблюдения за всеми больными составила 36 (6-220) месяцев; более 60 месяцев прослежено 189 (54,3%) пациентов. Во всех случаях осуществлялось регулярное обследование (4 раза в течение первого года, 2 раза в течение 2-5 года, далее – ежегодно). Контрольное обследование включало УЗИ забрюшинного пространства и брюшной полости, рентгенографию легких, биохимический анализ крови. Методы статистической обработки данных описаны во введении. 218 4.3 Результаты хирургического лечения местно-распространенного рака почки без опухолевой венозной инвазии 4.3.1 Непосредственные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака почки без опухолевой венозной инвазии Медиана продолжительности нефрэктомии у 348 больных местнораспространенным раком почки составила 150 (60-220) мин. (таблица 70). Операционное время коррелировало с размерами опухоли почки (р=0,001), категориями сТ (р<0,0001) и сN (р=0,008), а также выполнением резекции соседних органов (р<0,0001) (таблица 71). Таблица 70. Продолжительность операции, объем кровопотери и частота гемотрансфузий у больных, подвергнутых радикальной нефрэктомии. Параметр Длительность операции, медиана±σ, мин Кровопотеря, медиана±σ, мл Гемотрансфузия, n (%) Все больные (n 348) 150±67,3 500±430,1 59 (16,9%) Медиана кровопотери составила 500 (100-8000) мл. Гемотрансфузия потребовалась во время 59 (16,9%) операций, среднее количество доз эритроцитарной массы составило 1,8 (1-9) (таблица 70). Отмечена корреляция объема кровопотери с размерами опухоли почки (р=0,002), категорией сТ (р<0,0001) и выполнением резекции соседних органов (р<0,0001) (таблица 71). Таблица 71. Операционное время, объем кровопотери и частота гемотрансфузий у 348 больных раком почки T3a-T4N0/+M0, подвергнутых нефрэктомии*. Фактор Время операции R Sig. Размер опухоли почки 0,347 0,001 Категория сТ 0,436 <0,0001 Категория cN 0,234 0,008 Резекция соседних органов 0,598 <0,0001 *корреляция достоверна при sig.<0,05 (2-сторонняя) Кровопотеря R Sig. 0,254 0,002 0,345 <0,0001 0,137 0,070 0,671 <0,0001 219 Интраоперационные осложнения зарегистрированы в 33 (9,4%) случаях. У 22 (6,3%) пациентов развилось трудно контролируемое кровотечение, сопровождавшееся массивной кровопотерей (>100% объема циркулирующей крови) вследствие ранения крупных сосудов (поясничных вен – 12 (3,4%), НПВ – 6 (1,7%), левой ПВ – 2 (0,6%), аорты – 2 (0,6%)). В 5 (1,4%) случаях травмирована нижняя поверхность печени, интимно спаянная с опухолью правой почки. Дефекты печени ушиты. У 5 (1,4%) больных во время мобилизации левой почки травмирована селезенка, что послужило показанием к спленэктомии. В 1 (0,3%) наблюдении отмечено ранение желчного пузыря, по поводу чего выполнена холецистэктомия. Интраоперационных смертей не было (таблица 72). Таблица 72. Интраоперационные осложнения 348 нефрэктомий у больных раком почки T3a-T4-N0/+M0. Осложнение Число больных N % 33 9,4 22 6,3 12 3,4 6 1,7 2 0,6 2 0,6 5 1,4 5 1,4 1 0,3 0 0,0 Любое Ранение сосудов Поясничные вены НПВ Левая ПВ Аорта Ранение печени Ранение селезенки Ранение желчного пузыря Летальность Корреляции частоты интраоперационных осложнений с характеристиками опухоли и особенностями операции не выявлено (p>0,05 для всех). Послеоперационные осложнении имели место в 64 (18,4%) из 348 наблюдений. Осложнения I степени тяжести имели место у 9 (2,6%), II степени тяжести – у 28 (8,0%), III степени тяжести – у 12 (3,4%), IV степени тяжести – у 6 (1,7%), V степени тяжести – у 9 (2,7%) больных (таблица 73). 220 Таблица 73. Степень тяжести осложнений послеоперационного периода у 348 больных раком почки T3a-Т4N0/+M0, перенесших нефрэктомию (по классификации Clavien-Dindo (приложение 3)). Степень тяжести Количество больных N 9 28 7 5 4 2 9 64 I II IIIa IIIb IVa IVb V Итого % 2,6 8,0 2,0 1,4 1,1 0,6 2,7 18,4 Хирургические осложнения отмечены в 37 (10,6%) наблюдениях и потребовали повторных хирургических вмешательств или эндоскопических манипуляций у 7 послеоперационные (2,0%) сутки больных. У 1 зарегистрировано (0,3%) пациента кровотечение на из 1 ложа удаленной почки, что послужило показанием к экстренной операции – остановке кровотечения. Кровотечение из острых язв желудка имело место в 2 (0,6%) случаях и было остановлено путем эндоскопического клипирования. У 18 (5,1%) пациентов развилась кишечная непроходимость (динамическая – у 14 (4,0%), механическая – у 4 (1,1%)). Больным с парезом кишечника проводилось консервативное лечение, с эффектом. Четырем пациентам, у которых причиной кишечной непроходимости являлись спайки между петлями тонкой кишки, выполнены экстренные операции в объеме релапаротомии, ревизии брюшной полости, разделения спаек и назоинтестинальной интубации. В 16 (4,6%) случаях зарегистрирован панкреатит. Отечная форма панкреатита имела место у 13 (3,7%) больных. Инфицированная форма заболевания развилась в 3 (0,9%) наблюдениях, послужив источником сепсиса и причиной смерти у 2 (0,6%) пациентов. Нехирургические осложнения зарегистрированы у 27 (7,8%) пациентов. У 4 (1,1%) больных, перенесших нефрэктомию с массивной кровопотерей, 221 развился синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Проводилась консервативная терапия, направленная на коррекцию гемостаза, которая оказалась эффективной у 3 (0,9%) пациентов; один больной умер от геморрагического шока на 1 сутки после операции. У 2 (0,6%) больных на 6-7 сутки после операции развились сердечнососудистые инциденты (ОИМ – 1 (0,3%), ОНМК – 1 (0,3%)), по поводу которых проводилась интенсивная терапия, с эффектом. Инфекционные осложнения имели место у 11 (3,2%) больных: пневмония – 9 (2,6%), сепсис – 2 (0,6%). Источником сепсиса в 1 (0,3%) случае являлась вентилятор-ассоциированная пневмония, в 1 (0,3%) наблюдении – инфекция кровотока. Проводилась антибактериальная терапия на фоне гемодинамической, респираторной и нутритивной поддержки, с эффектом. У 3 (0,9%) больных после нефрэктомии развилась длительная анурия; проводилась почечно-заместительная терапия. В 1 (0,3%) наблюдении отмечено восстановление водовыделительной функции оставшейся почки, 1 (0,3%) больной находится на программном гемодиализе, 1 (0,3%) пациент, страдавший мерцательной аритмией и гипертонической болезнью, умер от декомпенсации сердечной недостаточности на фоне анурии, несмотря на проведение интенсивной терапии. В 7 (2,0%) случаях зарегистрировано развитие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), включавшей дыхательную, почечную, печеночную недостаточность и коагулопатию. Проводилась интенсивная терапия, которая оказалась неэффективна у 5 (1,5%) больных. Послеоперационная летальность составила 2,7% (9/348) и была обусловлена СПОН (5 (1,5%)), сепсисом (2 (0,6%)), почечной недостаточностью (1 (0,3%)) и геморрагическим шоком (1 (0,3%)) (таблица 74). 222 Таблица 74. Послеоперационные осложнения и летальность у 348 больных раком почки T3a-Т4N0/+M0, перенесших нефрэктомию. Осложнения Любые Хирургические Кровотечение из зоны операции Желудочно-кишечное кровотечение Кишечная непроходимость Динамическая Спаечная Панкреатит Панкреатит отечный Панкреатит инфицированный Нехирургические ДВС ОИМ ОНМК Пневмония Почечная недостаточность, анурия Сепсис СПОН Повторные операции Остановка кровотечения Устранение кишечной непроходимости Смерть ≤28 суток после операции, причины СПОН Сепсис Геморрагический шок Почечная недостаточность Число больных N % 64 18,4 37 10,6 1 0,3 2 0,6 18 5,1 14 4,0 4 1,1 16 4,6 13 3,7 3 0,9 27 7,8 4 1,1 1 0,3 1 0,3 9 2,6 3 0,9 2 0,6 7 2,0 7 2,0 3 0,9 4 1,1 9 2,7 5 1,5 2 0,6 1 0,3 1 0,3 Отмечена прямая корреляция частоты послеоперационных осложнений с размерами опухоли, категориями сТ и cN, резекцией соседних органов, объемом кровопотери и операционным временем (р<0,05 для всех). Единственным фактором, коррелировавшим с частотой повторных операций, являлась кровопотеря (р=0,050). Выявлена корреляция резекции соседних органов и кровопотери с частотой послеоперационных смертей (таблица 75). 223 Таблица 75. Корреляция операций и частоты смерти послеоперационных с исходными осложнений, характеристиками повторных пациентов и особенностями операции у 348 больных раком почки T3a-Т4N0/+M0, перенесших нефрэктомию. Фактор Осложнения после операции r Sig. -0,041 0,447 0,015 0,777 0,149 0,005 0,249 <0,0001 0,124 0,020 -0,029 0,586 0,545 <0,0001 0,443 <0,0001 0,139 0,010 Возраст Сторона поражения Размер опухоли сТ сN ASA Резекция других органов Кровопотеря Операционное время Повторные операции r Sig. 0,045 0,456 0,065 0,543 0,098 0,085 0,087 0,076 0,012 0,125 0,011 0,976 0,032 0,111 0,116 0,050 0,200 0,091 Смерть после операции r Sig. 0,042 0,437 -0,008 0,884 0,100 0,062 0,101 0,061 0,035 0,515 0,073 0,176 0,182 0,001 0,211 0,050 0,099 0,085 В регрессионном анализе доказана независимое увеличение риска послеоперационных p<0,0001) и осложнений смерти (OR=7,765 (OR=32,788 (95%CI: (95%CI:1,961-30,031); 13,369-80,415); p=0,003) при выполнении расширенных операций. Регрессионный анализ не выделил независимых факторов риска повторных операций у больных местнораспространенным раком почки (p>0,05 для всех). Таким образом, продолжительность нефрэктомии при раке почки T3aT4N0/+M0 составляет, в среднем, 150 мин, и зависит от распространенности опухолевого процесса. Медиана операционной кровопотери приемлемая (500 мл). Объем кровопотери коррелирует с характеристиками опухоли и необходимостью интраоперационных выполнения осложнений расширенных составляет доминирует массивная кровопотеря (6,3%) и операций. 9,4%, в их Частота структуре ранение соседних органов (3,1%). Послеоперационные осложнения регистрируются у 18,4% (тяжелые – у 7,8%) пациентов; повторные операции требуются в 1,1% случаев. Послеоперационная летальность составляет 2,7%. Независимым фактором 224 риска послеоперационных осложнений и смерти является нефрэктомия с резекцией соседних органов и тканей. 4.3.2 Результаты гистологического исследования после хирургического лечения местно-распространенного рака почки без опухолевой венозной инвазии При гистологическом исследовании удаленных препаратов во всех случаях верифицирован почечно-клеточный рак. В доминирующем числе случаев (93,7%) опухоль отнесена к светлоклеточному, в 6,3% - к несветлоклеточному варианту. У 3,2% больных выявлен саркомоподобный компонент почечной аденокарциномы, составлявший >10% объема опухоли. Степень анаплазии G1 имела место в 19,8%, G2 – в 50,3%, G3 – в 29,9% случаев (таблица 76). У 348 (100,0%) больных рак почки прорастал паранефральную (категория рТ3а), у 202 (58,0%) – синусовую клетчатку. Истинное врастание рака почки в соседние ткани и органы (рТ4) подтверждено в 28 (8,0%) препаратах. Клиническая и морфологическая категории Т были одинаковы в 187 (53,7%) из 348 случаев. Клиническое занижение категории Т имело место у 159 (45,7%), завышение – у 2 (0,6%) больных (таблица 77). Восемь (2,3%) опухолей, интраоперационно расцененных как сТ4 и удаленных с использованием расширенных хирургических методик, не имели гистологических признаков истинного врастания в смежные структуры. Их интимная связь с соседними органами оказалась обусловлена перифокальным асептическим воспалением. Морфологически истинное врастание рака почки в одну смежную анатомическую структуру подтверждено в 6 (21,4%), две – в 12 (42,9%), три – в 9 (32,1%), четыре - в 1 (3,6%) из 28 случаев рТ4. Чаще всего регистрировалась истинная опухолевая инвазия поясничных подтверждено мышц прорастание (75,0%) опухолью и диафрагмы (50,0%), ипсилатерального также надпочечника (21,4%), ободочной кишки (17,9%), печени (14,3%), поджелудочной железы 225 (14,3%), 12-перстной кишки (7,2%), надкостницы дистальных отделов нижних ребер и позвонков (14,3%). Только в 1 (3,6%) из 28 наблюдений отмечено истинное врастание рака почки в ворота селезенки. Таблица 76. Результаты гистологического исследования препаратов, удаленных у 348 больных местно-распространенным раком почки. Характеристика Гистологический вариант почечно-клеточного рака Светлоклеточный Хромофобный Папиллярный Саркомоподобный компонент Степень анаплазии G1 G2 G3 Инвазия клетчатки синуса Нет Есть pT pT3a pT4 Число пораженных органов при рТ4 1 2 3 4 Пораженные органы при рТ4 Поясничные мышцы Диафрагма Ободочная кишка Печень Поджелудочная железа Кости 12-перстная кишка Селезенка Надпочечник pN pN0 pN1 pN2 Клетки опухоли по краю резекции Нет Да Число больных N % 326 15 7 11 93,7 4,3 2,0 3,2 69 175 104 19,8 50,3 29,9 146 202 42,0 58,0 320 28 92,0 8,0 6 12 9 1 21,4 42,9 32,1 3,6 21 14 5 4 4 4 2 1 6 75,0 50,0 17,9 14,3 14,3 14,3 7,2 3,6 21,4 297 26 25 85,3 7,5 7,2 338 10 97,1 2,9 226 Таблица 77. Сопоставление клинической и патоморфологической категорий Т у 348 больных местно-распространенным раком почки. Категория Т pT pT3a 3 (0,9%) 91 (28,4%) 48 (15,0%) 176 (55,0%) 2 (0,6%) 320 (100,0%) сТ1b cT2a cT2b cT3a cT4 cT Итого Всего pT4 2 (7,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 15 (53,6%) 11 (39,3%) 28 (100,0%) 5 (1,4%) 91 (26,1%) 48 (13,8%) 191 (54,9%) 13 (3,7%) 348 (100,0%) Метастазы в удаленных лимфоузлах обнаружены в 51 (14,7%) (категория pN1 – в 26 (7,5%), pN2 – в 25 (7,2%)) случае. Клиническая категория сN соответствовала морфологической в 305 (87,7%) наблюдениях. Клиническое занижение категории N имело место в 23 (6,6%), завышение – в 20 (5,7%) случаях (таблица 78). Таблица 78. Сопоставление клинической и патоморфологической категорий N у 348 больных местно-распространенным раком почки. Категория N cN pN pN0 280 (94,3%) 11 (3,7%) 6 (2,0%) 297 (100,0%) cN0 cN1 cN2 Итого Всего pN1 12 (46,2%) 11 (42,3%) 3 (11,5%) 26 (100,0%) pN2 4 (16,0%) 7 (28,0%) 14 (56,0%) 25 (100,0%) 296 (85,1%) 29 (8,3%) 23 (6,6%) 348 (100,0%) Проведен анализ корреляции категории рN с демографическими показателями, результатами дооперационного обследования (полом, возрастом, размером первичной опухоли, категориями сТ и cN) и гистологического исследования (морфологический вариант рака почки, саркоматоидный компонент в опухоли, степень анаплазии G, категория рT). Единственным дооперационным фактором риска регионарных метастазов являлась категория сN+ (p<0,0001). Послеоперационными факторами, коррелировавшими с частотой регионарных метастазов, являлись: 227 саркоматоидный компонент в опухоли (p<0,0001), степень анаплазии G (р=0,043) и категория рТ (р=0,003) (таблица 79). Таблица 79. Корреляция результатами категории pN дооперационного с демографическими обследования и показателями, гистологического исследования макропрепарата. Фактор Пол Возраст Размер опухоли почки Категория сТ Категория сN Вариант рака почки Саркоматоидный компонент Степень анаплазии G Категория pТ R -0,082 -0,102 0,036 0,081 0,516 0,034 0,519 0,109 0,160 Sig. 0,129 0,056 0,506 0,130 <0,0001 0,451 <0,0001 0,043 0,003 В регрессионном анализе подтверждена независимая прогностическая значимость категории сN (OR=5,888 (95%СI: 3,378-10,263); p<0,0001), саркоматоидного компонента в опухоли (OR=7,312 (95%CI: 2,919-18,314); p<0,0001) и степени анаплазии G (OR=2,261 (95%CI: 1,374-4,055); p<0,0001) (таблица 80). Таблица 80. Независимые факторы риска категории рN+. Фактор cN Саркоматоидный компонент Степень анаплазии G OR 5,888 7,312 2,261 95% СI LB 3,378 2,919 1,374 Sig. UB 10,263 18,314 4,055 <0,0001 <0,0001 <0,0001 Наличие клеток опухоли по краю разреза подтверждено в 10 (2,9%) препаратах, удаленных во время нерадикальных, по мнению хирурга, операций. Таким образом, среди местно-распространенных опухолей доминирует светлоклеточный рак (90,5%) степени анаплазии G2-3 (80,2%). Более чем в половине (58,0%) случаев, помимо паранефрия, опухоль инвазирует 228 жировую клетчатку почечного синуса. Истинное врастание рака почки в окружающие ткани подтверждается редко, в 8,0% препаратов. При этом чаще всего отмечается опухолевая инвазия поясничных мышц и диафрагмы. Поражение регионарных лимфоузлов диагностируются у 14,7% больных раком почки T3a-T4, не имеющих опухолевой венозной инвазии и отдаленных метастазов. Рутинно применяющиеся методы визуализации имеют низкую диагностическую точность в отношении выявления инвазии рака почки в паранефрий и окружающие ткани (53,7%). Частота ошибок стадирования категории N также высока и достигает 12,3%. 4.3.3 Рецидивы местно-распространенного рака почки без опухолевой венозной инвазии после хирургического лечения Рецидив рака почки развился у 106 (32,2%) из 329 больных местнораспространенным раком почки, перенесших радикальную нефрэктомию. Медиана времени от радикальной операции до прогрессирования заболевания составила 10,5 (1-111) месяца. Местный рецидив в забрюшинных лимфоузлах диагностирован у 3 (0,9%) пациентов через 7, 9 и 51 месяц после хирургического вмешательства. Двум (0,6%) больным выполнено радикальное удаление рецидивной опухоли. Один пациент жив без признаков болезни спустя 7 месяцев после повторной операции. У второго больного через 3 месяца после удаления местного рецидива зарегистрировано прогрессирование заболевания, послужившее причиной его смерти через 12 месяцев. В третьем случае по поводу местного рецидива проводилась иммунотерапия, без эффекта. Больной умер от прогрессирования опухолевого процесса через 14 месяцев после нефрэктомии. У 103 (31,3%) больных, в среднем, через 10 (1-84) месяцев после радикальной нефрэктомии диагностированы отдаленные метастазы (солитарные – 5 (1,5%), множественные – 98 (29,8%)). Пяти пациентам выполнено радикальное удаление солитарных метастазов из легких (n 3), 229 печени (n 1) и головного мозга (n 1). У 4 из 5 больных через 6, 8, 24 и 14 месяцев после удаления метастазов отмечено прогрессирование рака почки, послужившее причиной смерти трех пациентов. Один больной жив без признаков рецидива в течение 36 месяцев после второго вмешательства. Во всех случаях диссеминации опухолевого процесса проводилось системное лечение (иммунотерапия – 86 (26,1%), таргетная антиангиогенная терапия – 12 (3,6%)). Максимальный лечебный эффект – стабилизация опухолевого процесса – имел место в 27 (8,2%) случаях. Медиана длительности ответа на лечение – 4,5 (2-34) месяцев. Таким образом, у трети больных раком почки T3a-T4N0/+M0, подвергнутых радикальной нефрэктомии, в дальнейшем развивается прогрессирование заболевания, в среднем, через 10,5 месяца после операции. Чаще всего развиваются отдаленные метастазы, в редких случаях диагностируется местный рецидив рака почки. Удаление солитарных метастазов и местных продолжительность рецидивов жизни может отобранных существенно пациентов. увеличить Диссеминация опухолевого процесса служит показанием к системному лечению. 4.3.4 Выживаемость больных местно-распространенным раком почки без опухолевой венозной инвазии, подвергнутых хирургическому лечению Из 348 больных 232 (66,7%) живы: 213 (61,2%) – без признаков болезни, 19 (5,5%) – с метастазами; 116 (33,3%) умерли: 90 (25,9%) – от прогрессирования рака почки, 5 (1,4%) – от другой причины с метастазами, 12 (3,4%) – от другой причины, без метастазов, 9 (2,6%) – от осложнений лечения. Пяти- и 10-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость больных, подвергнутых нефрэктомии, составили 55,8% и 30,9%, 59,0% и 40,4%, 45,1% и 27,9% соответственно (таблица 81). 230 Таблица 81. Выживаемость больных местно-распространенным раком почки, подвергнутых нефрэктомии. Выживаемость Медиана, Ст. 95% CI месяцы отклонение Нижняя граница 71,8 6,4 59,3 84,6 14,7 55,9 56,0 10,9 34,5 Общая Специфическая Безрецидивная* 5 лет, % Верхняя граница 84,4 55,8 113,4 59,0 77,4 45,1 10 лет, % 30,9 40,4 27,9 *рассчитано для 329 радикально оперированных больных В однофакторном анализе выявлено достоверное снижение медианы общей выживаемости у больных 60 лет и старше по сравнению с пациентами моложе 60 лет с 80,0 до 66,0 месяцев (р=0,049). Пол больных и сторона поражения на прогноз влияния не оказывали (р>0,05 для всех). Общая выживаемость зависела от степени распространенности опухолевого процесса. Продемонстрировано неблагоприятное влияние на прогноз категории рТ4, снижавшей медиану общей выживаемости с 81,4 до 18,0 месяцев по сравнению с опухолями pT3a (р<0,0001). Наличие метастазов в регионарные лимфоузлы неблагоприятно влияло на прогноз (р<0,0001). Несмотря на существенные различия результатов между пациентами с поражением одного и более одного лимфоузла, разница медианы общей выживаемости между данными подгруппами не достигла статистической значимости (32,0 и 16,0 месяца, р=0,167). Инвазия жировой клетчатки почечного синуса при местно-распространенном раке почки не продемонстрировала влияния на общую выживаемость. Гистологическое строение опухоли также оказывало существенное влияние на результаты хирургического лечения местно-распространенного рака почки. Наиболее благоприятное течение продемонстрировал светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака (медиана общей выживаемости – 80,0 месяцев). Несветлоклеточные опухоли оказались ассоциированы со снижением медианы общей выживаемости до 38,0 месяцев. Появление 231 саркомоподобного компонента уменьшало данный показатель до 17,0 месяцев (р<0,05 для всех). Степени анаплазии G1 и G2 не имели значимых прогностических различий (р=0,380), тогда как G3 резко ухудшала прогноз, снижая медиану общей выживаемости до 29,1 месяца (р<0,0001). Нерадикальный характер хирургического вмешательства приводил к резкому ухудшению прогноза и уменьшал медиану общей выживаемости с 73,7 до 17,0 месяцев (таблица 82). Таблица 82. Факторы прогноза общей выживаемости больных раком почки T3aТ4N0/+M0, подвергнутых нефрэктомии. Фактор Пол Мужской Женский Возраст <60 лет ≥60 лет Сторона поражения Правая Левая Инвазия в синус Нет Да рТ4 Нет Да Категория N N0 N1 N2 Вариант рака почки Светлоклеточный Несветлоклеточный Саркомоподобный Степень анаплазии G G1 G2 G3 Радикальная операция Да Нет Медиана, месяцы Р (95%CI: LB-UB) HR 95%CI: UB 67,0 (52,3-81,7) 125,3 (50,6-200,1) 0,221 - - - 80,0 (54,2-105,8) 66,0 (38,3-93,6) 0,049 1,486 1,025-2,154 0,036 70,2 (55,1-85,3) 77,9 (29,3-126,6) 0,990 - - - 71,8 (58,4-85,4) 72,7 (42,8-102,6) 0,479 - - - 81,4 (55,1-107,8) 18,0 (16,1-19,9) <0,0001 1,400 1,165-1,683 <0,0001 94,4 (68,3-120,3) 32,0 (16,9-47,1) 16,0 (12,6-19,4) <0,0001a 0,167b 1,965 1,476-2,607 <0,0001 80,0 (59,5-100,5) 38,0 (3,9-72,1) 17,0 (13,7-20,2) <0,0001с 0,020d 0,912 0,600-1,386 0,665 120,8 (74,6-167,1) 79,2 (64,9-93,5) 29,1 (18,8-29,3) 0,380е <0,0001f 1,457 1,093-1,940 0,010 73,7 (60,1-87,4) 17,0 (8,3-25,7) <0,0001 0,897 0,404-1,995 0,790 LB- Sig. а - между N0 и N1, N0 и N2; b - между N1 и N2; с – между светлоклеточным и другими вариантами рака почки; d – между несветлоклеточным и саркомоподобным вариантами рака почки; е – между G1 и G2; f между G3 и остальными степенями анаплазии. 232 Многофакторный анализ подтвердил независимое неблагоприятное влияние на общую выживаемость возраста ≥60 лет (HR=1,486 (95% СI:1,0252,154); p=0,036), категорий рТ4 (HR=1,400 (95%CI:1,165-1,683); p<0,0001) и N+ (HR=1,965 (95%CI: 1,476-2,607); p<0,0001), а также степени анаплазии G3 (HR=1,457 (95%CI: 1,093-1,940); p=0,010) (таблица 82, рисунок 14 А-Г). А. В. Б. Г. Рисунок 14. Общая выживаемость больных местно-распространенным раком почки, подвергнутых нефрэктомии. А – общая выживаемость в зависимости от возраста. Б - общая выживаемость в зависимости от категории рТ. В – общая выживаемость в зависимости от категории pN. Г общая выживаемость в зависимости от степени анаплазии G. По данным однофакторного анализа, факторами неблагоприятного прогноза специфической выживаемости оперированных больных местно- 233 распространенным раком почки являлись: категории cТ4, рТ4 и pN+, несветлоклеточный и саркомоподобный рак почки со степенью анаплазии >G1, а также нерадикальное хирургическое вмешательство (р<0,0001 для всех). Многофакторный анализ подтвердил независимую прогностическую значимость категорий рТ (HR=1,348 (95%CI: 1,131-1,607); p=0,001), pN (HR=1,876 (95%CI: 1,424-2,472); <0,0001) и степени анаплазии G (HR=1,763 (95%CI: 1,267-2,454); p=0,001) (таблица 83, рисунок 15 А, Б, В). А Б В Г Рисунок 15. Специфическая выживаемость больных местно-распространенным раком почки, подвергнутых нефрэктомии. А – специфическая выживаемость в зависимости от категории рТ. Б – специфическая выживаемость в зависимости от категории pN. В – специфическая выживаемость в зависимости от степени анаплазии G. Г - специфическая выживаемость в зависимости от числа независимых факторов риска. 234 Таблица 83. Факторы прогноза специфической выживаемости больных раком почки T3a-Т4N0/+M0, подвергнутых нефрэктомии. Фактор Пол Мужской Женский Возраст <60 лет ≥60 лет Сторона поражения Правая Левая Категория сТ сТ1-T2 cT3 cT4 Инвазия в синус Нет Да Врастание в другие органы Нет Да Категория N N0 N1 N2 Вариант рака почки Светлоклеточный Несветлоклеточный Саркомоподобный Степень анаплазии G G1 G2 G3 Радикальность операции Да Нет Медиана, месяцы Р (95%CI: LB-UB) HR 95%CI: LB-UB Sig. 77,9 (47,8-108,1) 125,4 (95,7-137,4) 0,148 - - - 97,5 (62,0-132,9) 77,9 (37,2-118,7) 0,587 - - - 71,9 (44,9-98,8) 125,4 (76,4-174,4) 0,891 - - - 80,0 (56,0-103,9) 125,4 (68,6-182,1) 17,0 (15,3-18,7) 0,568а <0,0001b 1,019 0,089-2,031 0,786 80,0 (47,2-112,7) 94,4 (54,6-134,1) 0,688 - - - 108,3 (67,2-149,4) 18,4 (16,0-20,8) <0,0001 1,348 1,131-1,607 0,001 108,3 (75,1-141,5) 33,0 (18,1-47,9) 17,0 (7,1-26,9) <0,0001c 0,072d 1,876 1,424-2,472 <0,0001 108,3 (70,1-146,4) 38,0 (3,9-72,1) 17,0 (13,7-20,2) <0,0001e 0,030f 1,114 0,713-1,739 0,635 Не достигнута 84,6 (41,5-127,3) 32,0 (16,7-47,8) <0,0001g 1,763 1,267-2,454 0,001 97,4 (72,5-122,4) 17,0 (8,3-25,7) <0,0001 1,093 0,467-2,569 0,834 а – между cT1-T2 и cT3; b – между сТ4 и другими; c - между N0 и N1, N0 и N2; d - между N1 и N2; e – между светлоклеточным и другими вариантами рака почки; f – между несветлоклеточным и саркомоподобным вариантами рака почки; g – для всех. Количество независимых факторов риска влияло на специфическую выживаемость, при этом медиана данного показателя достоверно различалась между пациентами без неблагоприятных признаков, больными с 1 и 2-3 235 неблагоприятными прогностическими факторами (не достигнута, 94,3 и 17,0 месяцев, соответственно) (HR=3,519 (95%CI: 2,650-4,672); р<0,0001 для всех). Предсказательная ценность модели умеренная (AUC=0,620, р=0,052) (таблица 84, рисунок 15 Г). Таблица 84. Специфическая выживаемость больных раком почки T3a-Т4N0/+M0, подвергнутых нефрэктомии, в зависимости от количества факторов риска. Число факторов риска 0 1 2-3 Медиана, месяцы Р (95%CI: LB-UB) НД 94,3 (51,5-137,2) <0,0001 17,0 (13,9-20,1) HR 95%CI: LB-UB Sig. 3,519 2,650-4,672 <0,0001 По данным однофакторного анализа, на безрецидивную выживаемость радикально оперированных больных неблагоприятное влияние оказывали мужской пол, категории рТ4 и рN+, несветлоклеточный вариант или саркомоподобный компонент в опухоли, а также степень анаплазии G>G1 (p<0,05 для всех). А. Б. Рисунок 16. Безрецидивная выживаемость больных местно-распространенным раком почки, подвергнутых радикальной нефрэктомии. А – безрецидивная выживаемость в зависимости от категории pN. Б – безрецидивная выживаемость в зависимости от степени анаплазии G. 236 Многофакторный анализ подтвердил независимую прогностическую значимость категории N (HR=1,520 (95%CI: 1,152-2,007); p=0,003) и степени анаплазии G (HR=1,666 (95%CI:1,253-2,215); p<0,0001) (таблица 85, рисунок 16 А, Б). Таблица 85. Факторы прогноза безрецидивной выживаемости больных раком почки T3a-Т4N0/+M0, подвергнутых радикальной нефрэктомии*. Фактор Пол Мужской Женский Возраст <60 лет ≥60 лет Сторона поражения Правая Левая Инвазия в синус Нет Да Врастание в другие органы Нет Да Категория N N0 N1 N2 Вариант рака почки Светлоклеточный Несветлоклеточный Саркомоподобный Степень анаплазии G G1 G2 G3 Медиана, месяцы Р (95%CI: LB-UB) HR 95%CI: UB 29,1 (12,4-45,8) 70,4 (38,6-102,1) 0,035 0,684 0,454-1,029 0,069 56,0 (30,7-81,1) 26,0 (1,0-55,7) 0,248 - - - 42,6 (18,2-67,1) 52,1 (23,6-80,5) 0,673 - - - 61,5 (19,0-104,1) 36,6 (16,7-56,5) 0,060 - - - 56,0 (35,8-76,2) 12,0 (7,9-16,1) <0,0001 1,208 0,954-1,529 0,116 65,2 (49,4-81,1) 12,0 (0,0-26,1) 16,0 (2,4-29,7) <0,0001а 0,564b 1,520 1,152-2,007 0,003 60,0 (33,7-86,3) 20,7 (11,2-30,3) 10,0 (6,7-13,2) <0,0001c 0,238d 0,862 0,551-1,348 0,515 Не достигнута 56,0 (36,3-75,7) 18,4 (7,7-29,1) <0,0001е 1,666 1,253-2,215 <0,0001 LB- Sig. *рассчитано для выживших радикально оперированных больных. а - между N0 и N1, N0 и N2; b - между N1 и N2; с – между светлоклеточным и другими вариантами рака почки; d – между несветлоклеточным и саркомоподобным вариантами рака почки; е – для всех. Таким образом, удовлетворительных хирургическое показателей лечение отдаленной позволяет выживаемости добиться больных местно-распространенным раком почки, не имеющих опухолевого венозного 237 тромбоза и отдаленных метастазов. Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость данной категории пациентов составляет 55,8%, 59,0% и 45,1% соответственно. Независимыми факторами прогноза выживаемости являются категории рТ4, pN+ и степень анаплазии G>G1. Количество независимых факторов риска значимо влияет на специфическую выживаемость. 238 4.4 Дискуссия Местно-распространенный (T3a-T4) рак почки составляет около трети всех впервые выявленных случаев заболевания [206]. У половины пациентов инвазия паранефральной клетчатки тромбозом [213]. аденокарциномы опухолевого Кроме того, ассоциирован процесса: у сочетается с опухолевым венозным инвазивный с 12,3% высоким пациентов рост почечно-клеточной риском с диссеминации категорией рТ>Т2 диагностируются регионарные [423], а у 23% - отдаленные метастазы [377]. Тем не менее, значительная доля больных местно-распространенным раком почки может быть излечена хирургически. Вопросы селекции кандидатов для радикальной нефрэктомии в данной группе пациентов, а также необходимый объем хирургического вмешательства изучены недостаточно. В наше исследование включено 348 больных раком почки T3aT4N0/+М0, подвергнутых радикальному оперативному лечению. Местнораспространенные опухоли имели клинические проявления у 47,9% пациентов. Среди симптомов доминировали боль и наличие пальпируемого объемного образования, что согласуется с данными других авторов [207]. Несмотря на тщательное обследование с использованием стандартных радиологических методик, включая УЗИ, КТ и МРТ, частота ошибок стадирования в нашей серии наблюдений оказалась высокой, при этом, как правило, имело место занижение категории Т. У 45,7% пациентов местнораспространенные опухоли были клинически расценены как локализованный рак почки. Другие исследователи также отмечают неудовлетворительную диагностическую эффективность современных методов обследования в отношении выявления инвазии рака почки в паранефральную клетчатку: чувствительность КТ составляет 44-50%, МРТ - 60-70% [333]. Завышение категории Т, установленной на основании радиологических данных и результатах интраоперационной ревизии, имело место у 2,3% наших пациентов с инфильтративными изменениями соседних органов. Это объясняется развитием перифокального воспаления и склероза тканей, 239 соседствующих с опухолью. В работах других авторов частота неопухолевой инфильтрации органов, прилежащих к пораженной почке, у больных с клинической категорией Т4 колеблется от 16,7% до 32% [207; 371]. Единственным диагностическим критерием метастатического поражения регионарных лимфоузлов при раке почки является их размер. В связи с этим радиологическая диагностика продемонстрировала низкую эффективность в отношении оценки категории N: занижение стадии имело место в 6,6%, завышение – в 5,7% случаев, что согласуется с данными других авторов [120; 307]. Радикальная нефрэктомия при местно-распространенном раке почки выполняется по тем же принципам, что и при локализованных опухолях. Мы считаем обязательным использование лапаротомного доступа, позволяющего осуществить адекватную ревизию органов брюшной полости, обеспечить хорошую экспозицию и удобство для манипуляций на почке и пораженных сосудах. В нашей клинике отдается предпочтение срединной лапаротомии, отвечающей всем перечисленным требованиям. В редких случаях, при наличии массивной опухоли верхнего полюса, особенно подпаянной к печени, мы применяем торакофренолапаротомию или двуподреберный разрез. Ранняя перевязка сосудистой ножки – самый эффективный метод профилактики значительной кровопотери на этапе мобилизации почки, особенно в случаях массивных опухолей. Почечная артерия должна перевязываться непосредственно у места отхождения от аорты (при правостороннем поражении – в аортокавальном промежутке под левой ПВ). При наличии крупных опухолей справа, интимно прилежащих к 12-перстной кишке, мы используем дополнительный доступ к аорте у корня брыжейки тонкой кишки, позволяющий ускорить перевязку правой почечной артерии в зоне ее устья. У 6,6% наших пациентов, помимо опухоли почки, имелись массивные конгломераты забрюшинных лимфоузлов. Нередко ретроперитонеальные 240 метастазы локализуются в зоне почечной ножки, затрудняя выделение и перевязку ее элементов, в особенности – ПВ. В подобных ситуациях, для уменьшения объема кровопотери, мы мобилизуем и берем на сосудистые турникеты контралатеральную ПВ, а также НПВ выше и ниже опухолевого конгломерата, вовлекающего ПВ. После пережатия НПВ и противоположной ПВ производится перевязка и пересечение ПВ со стороны поражения. После перевязки сосудов выделяется почка, при этом необходимо во всех случаях стремиться сохранить фасцию Герота для предотвращения оставления опухоли в зоне операции. Наиболее безопасна мобилизация почки с массивной опухолью «от сосудов», при этом необходимо тщательно обрабатывать поясничные артерии и вены, которые нередко служат источником массивного интраоперационного кровотечения. Вопрос о необходимости рутинной адреналэктомии при местнораспространенном раке почки широко дискутируется. При этом большинство авторов обсуждает риск метастазов в надпочечники и преимущества адреналэктомии в отношении выживаемости. Вопросы прямого врастания рака почки в надпочечник практически не рассматриваются. Несомненно, что при наличии опухолевых изменений надпочечника при КТ, его удаление необходимо. Метастазы в радиологически и пальпаторно неизмененном надпочечнике выявляются казуистически редко. Риск метахронного поражения надпочечников с обеих сторон одинаков [409]. По некоторым данным, рутинная адреналэктомия не увеличивает специфическую выживаемость [243; 300; 409]. Поэтому некоторые авторы предлагают сохранять ипсилатеральный надпочечник при отсутствии радиологических признаков его поражения у больных местно-распространенным раком почки [339]. Мы выполняем адреналэктомию большинству больных местнораспространенным раком почки по ряду причин. При массивных опухолях детальное изучение структуры надпочечника при КТ, а тем более его адекватная интраоперационная ревизия затруднительны, и исключить метастазы в надпочечник сложно. Помимо этого, во время нефрэктомии 241 невозможно дифференцировать перифокальное воспаление и истинное врастание опухоли почки в надпочечник (2%). Надо принимать во внимание, что во время надпочечника мобилизации может массивной привести к почки попытка сохранения оставлению опухоли по краю хирургического разреза. При этом риск надпочечниковой недостаточности после односторонней адреналэктомии стремится к 0%. Врастание опухоли почки в соседние органы служит показанием к расширению объема хирургического вмешательства во всех случаях, когда технически возможно полное удаление всех определяемых опухолевых масс. Объем операции определяется индивидуально и зависит от особенностей пораженной анатомической зоны [207; 371]. В нашей серии расширенные операции потребовались 10,3% больных, при этом в половине наблюдений для достижения онкологического радикализма потребовалась резекция >1 смежного органа. Подобные операции часто требуют навыков абдоминальной, сосудистой хирургии и могут выполняться только в специализированных клиниках. Мы считаем необходимым выполнение расширенной лимфаденэктомии всем больным местно-распространенным раком почки, так как это позволяет правильно оценить категорию N и потенциально может увеличить выживаемость данной категории пациентов. Дооперационная оценка состояния регионарных лимфоузлов невозможна. В нашей серии наблюдений регионарные метастазы выявлены у 9,7% пациентов с неувеличенными лимфоузлами. Сходные результаты (10%) получили Studer U. et al. (2009), проанализировавшие результаты лимфодиссекции при раке почки Т3 [367]. С другой стороны, в 32,6% случаев мы зарегистрировали отсутствие клеток опухоли в лимфоузлах ≥1 см. В раннем исследовании Studer U. et al. (1990) этот показатель был еще выше и составил 58% [368]. Мы предприняли попытку выделения метастазирования дооперационных рака почки, факторов однако риска регионарного единственным независимым прогностическим признаком являлась категория cN. Другими авторами 242 разработаны номограммы, предсказывающие вероятность поражения регионарных лимфоузлов, однако их практическое применение неудобно (необходимость срочного гистологического исследования), а прогностическая эффективность недостаточна [84; 120; 189; 190]. Поэтому лимфодиссекция пока является единственным методом адекватной оценки категории N. В нашей работе не было контрольной группы больных с неудаленными регионарными метастазами, поэтому мы не можем судить о влиянии лимфодиссекции на выживаемость. По нашим данным, медиана специфической выживаемости при поражении одного лимфоузла составляет 33, >1 лимфоузла – нерандомизированных 17 месяцев. исследований Большинство свидетельствует ретроспективных об улучшении специфической выживаемости при выполнении рутинной лимфаденэктомии у данной категории пациентов [84; 158; 241; 261; 308]. В регистровом исследовании Pantuck et al. показали увеличение выживаемости у больных с категорией рN+, подвергнутых расширенной лимфаденэктомии [308]. Еще одним доводом в пользу рутинного выполнения забрюшинной лимфаденэктомии при местно-распространенном раке почки, по нашему мнению, является относительная безопасность этой процедуры. Несмотря на расширенный объем лимфодиссекции, ни у одного из 348 наших пациентов не зарегистрировано клинически значимой лимфореи. Это согласуется с мнением других хирургов [120]. В связи со значительной вариабельностью путей лимфооттока, стандартных границ лимфодиссекции при почечно-клеточном раке не существует. При опухолях Т3-Т4Nx мы удаляем лимфатические ткани, расположенные в аортокавальном промежутке, а также окружающие аорты (при левостороннем поражении) или НПВ (при правостороннем поражении) от ножек диафрагмы до бифуркации аорты. Используемые нами границы несколько шире, чем в других клиниках. Расширение границ лимфодиссекции ниже устья нижней брыжеечной артерии не привело к 243 появлению лимфорей у наших больных. Учитывая хорошие результаты хирургического лечения диссеминированного рака почки у больных с солитарными и единичными метастазами в паренхиматозные органы, ранее полученные в нашей клинике В.Б. Матвеевым [33], мы полагаем, что радикальное удаление метастазов в регионарные лимфоузлы потенциально может увеличивать выживаемость пациентов с категорией N+. В связи с этим в случае обнаружения увеличенных лимфоузлов за пределами зон регионарного метастазирования (6,6%) мы стремимся к их радиальному удалению. Длительность операций при раке почки T3a-T4N0/+M0, в среднем, составляет 150 мин распространенности и существенно опухолевого варьирует процесса. в Медиана зависимости от операционной кровопотери приемлемая (500 мл), при этом объем кровопотери ожидаемо коррелирует с характеристиками опухоли и необходимостью выполнения расширенных операций. По нашим данным, частота интраоперационных осложнений составляет 9,4%, в их структуре доминирует массивная кровопотеря (6,3%) и ранение соседних органов (3,1%). Послеоперационные осложнения регистрируются у 18,4% (тяжелые – у 7,8%) пациентов; повторные операции требуются в 1,1% случаев. Послеоперационная летальность составляет 2,7%. Эти результаты сходны с данными крупной серии наблюдений (n 688) MSKCC [51]. Независимым фактором риска послеоперационных осложнений и смерти является нефрэктомия с резекцией соседних органов и тканей. Karellas M. et al. (2007) также отмечает высокий операционный риск в группе больных, нуждающихся в расширенных операциях при местно-распространенном раке почки [207]. При анализе результатов гистологического исследования обращает на себя внимание высокая частота выявления общепризнанных факторов неблагоприятного прогноза в препаратах, удаленных у больных местнораспространенным раком почки. Так, у 3,2% наших пациентов выявлен саркомоподобный компонент почечной аденокарциномы, степень анаплазии 244 G3 имела место в трети случаев. Некоторые авторы также подчеркивают высокую частоту степени анаплазии G3 [371; 406] и саркомоподобного компонента при местно-инвазивных опухолях почки [207; 406]. Абсолютное большинство авторов отмечает, что прогноз больных местно-распространенным раком почки хуже, чем при локализованных опухолях [213; 418]. Несмотря на радикальный характер хирургического вмешательства, в среднем, через 10,5 месяцев после операции у трети больных развивается прогрессирование заболевания, проявляющееся в большинстве случаев диссеминацией опухолевого процесса. Это диктует необходимость тщательного динамического наблюдения, частота которого должна быть наиболее высокой в течение 1 года после окончания лечения. В нашей серии наблюдений 5-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость данной категории пациентов составила 55,8%, 59,0% и 45,1% соответственно. Местно-распространенный рак почки – прогностически неоднородная группа опухолей. В однофакторном анализе мы отметили неблагоприятное влияние на специфическую выживаемость категорий Т4, pN+, несветлоклеточного варианта почечно-клеточного рака и наличия саркомоподобного компонента в опухоли, степени анаплазии G>G1, а также нерадикального хирургического вмешательства. Многофакторный анализ подтвердил независимую прогностическую значимость категорий рТ, pN и степени анаплазии G, что соответствует данным литературы [213; 418]. По нашим данным, количество независимых факторов риска влияет на прогноз: медиана специфической выживаемости у пациентов без неблагоприятных признаков не достигнута, у больных с 1 фактором риска составляет 94,3 месяца, а при наличии 2-3 неблагоприятных прогностических факторов снижается до 17,0 месяцев. Тем не менее, несмотря на низкую выживаемость больных группы плохого прогноза (2-3 фактора риска), подвергнутых хирургическому лечению, отдельные пациенты переживают длительные сроки наблюдения. В литературе также имеются сообщения о радикально оперированных больных с категориями рТ4N+G3, имеющих высокую 245 выживаемость [207; 371]. Тем не менее, мы полагаем, что у пациентов группы плохого (2-3 фактора риска) прогноза решение о необходимости хирургического лечения должно приниматься крайне взвешенно. Таким образом, радикальное хирургическое лечение местно- распространенного рака почки без опухолевого венозного тромбоза технически возможно у 97,1% пациентов. Оперативное вмешательство у данной категории больных должно выполняться по стандартным принципам, включающим удаление почки с паранефрием в пределах фасции Герота и расширенную забрюшинную лимфодиссекцию; ипсилатеральная адреналэктомия оправдана при наличии массивных опухолей, поражении верхнего полюса почки, подозрении на метастатическое или местноинвазивное поражение надпочечника. Риск острой надпочечниковой недостаточности после адреналэктомии минимальный. Врастание опухоли почки в соседние органы служит показанием к их резекции. Несмотря на большой объем хирургического вмешательства, радикальная нефрэктомия при опухолях T3a-T4N0/+M0 является относительно безопасной. Частота интраоперационных осложнений составляет 9,4%, тяжелых послеоперационных осложнений - 7,8%, послеоперационная летальность 2,7%. Местно-распространенный рак почки – прогностически неоднородная группа опухолей. Независимыми факторами риска специфической выживаемости являются категории рТ, pN и степень анаплазии G. Количество факторов риска влияет на прогноз: медиана специфической выживаемости при 0 факторов не достигнута, при наличии 1 фактора составляет 94,3 месяца, 2-3 факторов - 17,0 месяцев. 246 ГЛАВА 5 Хирургическое лечение рака почки, осложненного опухолевым венозным тромбозом 5.1 Обзор литературы Уникальной особенностью почечно-клеточного рака является способность к венозной инвазии с формированием опухолевого тромбоза [2; 20; 47; 238]. Частота венозной инвазии при раке почки, по разным данным, составляет 4-10%, при этом от 2% до 16% опухолевых тромбов распространяется по ПВ и НПВ до ПП. При опухолях левой почки описано развитие тромбоза гонадных вен, сопровождающее поражение ПВ [23; 162]. Опухолевые массы также способны непосредственно врастать в венозную стенку [23; 24; 109; 283; 291; 423]. Краниальная граница тромба является основным фактором, определяющим хирургическую тактику, что обосновывает актуальность клинического стадирования рака почки с опухолевым венозным тромбозом по данному признаку. Согласно классификации TNM (2009), опухоли почки, распространяющиеся тромбирующие ПВ в и просвет ПВ, относятся поддиафрагмальный к отдел категории Т3а, НПВ T3b, – располагающиеся выше диафрагмы – T3c [136]. Предложено также несколько хирургических систем стадирования. Наиболее распространенными из них являются классификации Neves [292], Novick [297] и Hinman [181]. Согласно системам Neves и Novick, опухолевый тромб ПВ, пролабирующий в НПВ менее чем на 2 см, относят к I уровню, подпеченочный тромб – ко II уровню, внутрипеченочный тромбоз ниже диафрагмы – к III уровню, тромб, распространяющийся выше диафрагмы – к IV уровню [292; 297]. Классификация Hinman выделяет три уровня тромбоза: подпеченочный (I уровень), тромбоз НПВ выше печеночных вен, но ниже 247 диафрагмы (II уровень) и наддиафрагмальный тромбоз [181]. В данном обзоре используется классификация Novick. Дооперационная диагностика распространенности опухолевого тромбоза крайне важна для выбора адекватной хирургической тактики, при этом основными задачами являются: оценка протяженности, границ тромба, а также выявление его врастания в венозную стенку. Исторически первым методом диагностики опухолевого тромбоза являлась венокавография [165]. Недостатками данного вида обследования считаются инвазивный характер процедуры и ассоциированные с ней осложнения. Трансабдоминальное УЗИ часто используется у больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом; диагностическая эффективность УЗИ лимитируется опытом диагноста и границами тромба [165]. По данным некоторых авторов, визуализация всей НПВ возможна менее чем в 60% случаев [386]. Чувствительность УЗИ при тромбозе НПВ выше нижней границы печени составляет только 68% [165; 386]. Трансэзофагеальное ультразвуковое исследование (ТЭУЗИ) имеет высокую диагностическую эффективность, но является инвазивной процедурой, что ограничивает его применение на дооперационном этапе [157]. Однако ряд авторов отмечает, что ТЭУЗИ позволяет безопасно и точно мониторировать положение и состояние верхушки тромба во время операции [172]. Золотым стандартом диагностики опухолевых тромбов, пришедшим на смену кавографии, считается МРТ, обладающая 100% чувствительностью [165]. Существенным преимуществом МРТ считается возможность получения многоплановых изображений, дающих четкое представление о взаимоотношении тромба с печенью и сердцем [239; 386]. Конвенционная КТ при опухолевом венозном тромбозе обладает низкой диагностической точностью, составляющей 65% [239]. Мультидетекторная КТ, наряду с МРТ, является методом выбора в диагностике опухолевых тромбов. Ее чувствительность при выявлении тромбоза составляет 93%, специфичность – 80-97% [165; 172; 289]. Комбинированная с КТ позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ), по 248 некоторым данным, сопоставима с МРТ в отношении диагностической эффективности, позволяя четко оценить локализацию, протяженность, а главное – характер тромботических масс в венозных сосудах (опухоль или свернувшаяся кровь) [415]. Нефрэктомия, тромбэктомия является технически сложным хирургическим вмешательством, ассоциированным с высоким риском массивной кровопотери. По мнению большинства авторов, важную роль в достижении удовлетворительных результатов лечения играет подготовка к операции, включающая оценку соматического состояния пациента и коррекцию терапии сопутствующих заболеваний, заготовку крови и ее компонентов, планирование хирургического вмешательства с привлечением урологов, сосудистых хирургов (при внутрипеченочных тромбах) и кардиохирургов (при наддиафрагмальных тромбах), а также анестезиологов, имеющих опыт проведения комбинированного наркоза во время подобных вмешательств [238]. Некоторые хирурги предоперационной предлагают эмболизации почечной рутинное использование артерии, направленной на уменьшение размеров опухоли и облегчение выполнения тромбэктомии [326]. Эмболизация, как правило, приводит к развитию инфарктного синдрома (боль, лихорадка) и ассоциирована с осложнениями в 5% наблюдений [326; 343]. По данным многоцентрового исследования Abel E. et al. (2013), данная методика, применявшаяся у 24,7% из 162 пациентов с ретропеченочными и наддиафрагмальными опухолевыми тромбами, не влияла на риск осложнений операции [49]. Subramanian et al. (2009) продемонстрировали эмболизации отсутствие почечной артерии преимуществ при предоперационной выполнении нефрэктомии, тромбэктомии; более того, авторы полагают, что данная процедура индуцирует перифокальную реакцию паранефральных тканей, затрудняя вмешательство, и может повышать риск осложнений [369]. 249 Для профилактики предоперационной ТЭЛА опухолевым тромбом, а также во избежание миграции фрагментов опухоли во время мобилизации НПВ некоторыми хирургами используется предоперационная установка фильтра Greenfield в НПВ над верхушкой тромба [82]. Другие авторы считают, что данная методика ассоциирована с риском миграции тромба и его фиксации к фильтру, что может потребовать выполнения кавэктомии с последующим протезированием НПВ [82; 86; 326]. Woodruff D. et al. (2009) полагает, что показания к установке фильтра Greenfield должны быть ограничены рецидивирующими ТЭЛА у больных, не являющихся кандидатами для хирургического лечения. Также автор считает допустимым использование данного метода при флотирующих протяженных тромбах, но не более чем за 48 часов до операции (для профилактики опухолевой инвазии между ножками фильтра) [415]. Основными задачами хирургического лечения рака почки, осложненного опухолевым венозным тромбозом, являются: радикальное удаление почки с тромбом, предотвращение ТЭЛА фрагментами тромба, минимализация кровопотери, поддержание стабильной гемодинамики и предотвращение фатальной ишемии органов [200]. Методика нефрэктомии, тромбэктомии определяется характеристик индивидуально первичной в зависимости опухоли, а также от уровня тромбоза, состояния регионарных лимфоузлов и может принципиально различаться в отношении доступа, методов контроля НПВ и необходимости использования ИК или веновенозной перфузии (ВВП) [61; 297; 393]. Хирургический доступ для нефрэктомии, тромбэктомии должен обеспечивать хорошую экспозицию для безопасных манипуляций на почке, тромбированных венах и их притоках, а также печени и сердце (при тромбозе III-IV уровней). В отобранных случаях при тромбозе I уровня описано использование лапароскопического доступа [176; 397]. Некоторые клиники сообщают о технической возможности выполнения робот-ассистированной нефрэктомии, тромбэктомии при небольших тромбах ПВ [46]. Однако в 250 большинстве случаев опухолевого венозного тромбоза при раке почки миниинвазивные методики применяться не могут. Забрюшинный доступ, часто используемый урологами для выполнения нефрэктомии, не дает возможности адекватной визуализации и мобилизации НПВ, в связи с чем нежелателен при планировании нефрэктомии, тромбэктомии [326]. Подреберный доступ позволяет обеспечить хорошую экспозицию почки и НПВ при тромбах I-II уровней [262]. Cрединная лапаротомия – простой и безопасный доступ, дающий возможность выполнения всех необходимых манипуляций на почке и НПВ [115]. Однако, по мнению некоторых хирургов, срединный доступ неудобен для мобилизации печени и контроля внутрипеченочного отдела НПВ при тромбах III-IV уровней [326], а также не позволяет адекватно выделить почку при больших опухолях верхнего полюса [61]. Торакоабдоминальный доступ предоставляет дополнительные удобства экспозиции, особенно при крупных новообразованиях, вовлекающих верхний полюс почки, а также необходимости мобилизации печени и контроля ретропеченочного отдела НПВ при тромбах III-IV уровней. Этот разрез ассоциирован с риском развития таких осложнений, как пневмоторакс, ранение диафрагмального нерва, послеоперационный болевой синдром, ателектаз легкого и пневмония [115; 326]. Возможно также применение двуподреберного доступа (т.н. шеврона), обеспечивающего прекрасную визуализацию магистральных сосудов и почки [297]. При тромбах IV уровня лапаротомия, по мнению большинства авторов, должна быть дополнена стернотомией для прямого доступа к сердцу [47; 61; 297]. Некоторыми хирургами пропагандируется трансдиафрагмальный доступ к интраперикардиальному отделу НПВ и ПП, позволяющий избежать травматичной стернотомии у отобранных больных [111; 112; 417]. После лапаротомии производится мобилизация ободочной кишки и обнажается забрюшинное пространство. Почка выделяется в пределах фасции Герота, пересекается мочеточник. После мобилизации сосудистых 251 элементов почечной ножки перевязывается почечная артерия. Почка остается фиксированной только на тромбированной ПВ [47; 297]. При тромбозе I уровня на НПВ вокруг устья ПВ накладывается зажим Сатинского, иссекается устье пораженной ПВ. Через образовавшийся дефект извлекается опухолевый тромб. Целостность венозной стенки восстанавливается однорядным непрерывным полипропиленовым швом 3-0 или 4-0 [143; 278]. При тромбах II уровня перед выполнением тромбэктомии необходима циркулярная мобилизация подпеченочного отдела НПВ с перевязкой всех впадающих в него поясничных вен. Для снижения объема кровопотери на этапе кавотомии производится пережатие предварительно выделенной контралатеральной ПВ, а также НПВ выше и ниже тромботических масс. При сложностях пережатие общих контроля инфраренального подвздошных вен. отдела НПВ Пережатие венозных возможно сосудов производится с помощью сосудистых турникетов или зажимов. При наличии флотирующего тромба II уровня возможна баллонная окклюзия НПВ с последующей экстракцией опухоли из просвета вены через устье пораженной ПВ [23; 393]. Чаще всего опухолевый тромб не инвазирует стенку НПВ и может быть извлечен без технических затруднений. При врастании опухоли в эндотелий производится его отделение от стенки НПВ острым путем. В ряде случаев при прорастании венозной стенки опухолью требуется резекция НПВ. Дефект НПВ ушивается однорядным непрерывным полипропиленовым швом 3-0 или 4-0. При тромбозе III уровня необходима мобилизация как подпеченочного, так и внутрипеченочного отделов НПВ с тщательной перевязкой всех поясничных вен. Для выделения внутрипеченочного сегмента НПВ рекомендуется мобилизация печени с использованием техники, применяемой в трансплантологии (piggyback). Для этого лигируются короткие печеночные вены, дренирующие правую и хвостатую доли печени, последовательно рассекаются правая треугольная, серповидная, круглая и левая треугольная 252 связки печени. Данный прием позволяет ротировать печень влево и открыть внутрипеченочный отдел НПВ [128]. Во время кавотомии необходимо пережатие контралатеральной почечной вены, НПВ ниже каудальной границы тромба, а также выше верхушки тромба. Контроль краниальной НПВ, по мнению некоторых хирургов, может осуществляться путем ее пережатия под диафрагмой. Некоторые авторы рекомендуют также наложение зажимов на правую, левую и основной ствол средней главной печеночной вены. Для уменьшения кровопотери за счет ретроградного кровотока служит прием Pringle (пережатие гепатодуоденальной связки). Помимо снижения венозного оттока, пережатие почечной артерии приводит к ишемии паренхимы печени, повышающей риск развития печеночной недостаточности. Согласно опубликованным данным, безопасная продолжительность тепловой ишемии печени составляет 15–30 минут [298]. Если пережатие НПВ в краниальном отделе под диафрагмой невозможно, большинство авторов рекомендует выполнение стернотомии, мобилизацию и пережатие интраперикардиального отдела НПВ [393]. Другие хирурги используют трансдиафрагмальный доступ к интраперикардиальной НПВ, осуществляемый в области отверстия НПВ [23; 112]. При флотирующих протяженных тромбах для снижения объема кровопотери Ciancio G. et al. (2002) мобилизует заднюю поверхность внутрипеченочного отдела НПВ, «сдаивает» верхушку тромба в подпеченочный отдел пальцами, после чего накладывает верхний турникет на подпеченочный отдел НПВ и продолжает операцию по методике, обычно применяющейся при тромбах II уровня [110]. При тромбах IV уровня большинство хирургов дополняет методику, описанную для удаления ретропеченочных тромбов, стернотомией, атриотомией и экстракцией головки тромба из «сухого» ПП в условиях ИК (сердечно-легочное шунтирование) с или без фармакохолодовой кардиоплегии [291; 200]. Как правило, при выполнении тромбэктомии венозная канюля устанавливается в ПП, артериальная – в восходящий отдел аорты. Венозная кровь за счет силы гравитации поступает через канюлю в 253 ПП по венозной магистрали в венозный резервуар. Основной насос аппарата ИК выкачивает эту кровь из венозного резервуара и нагнетает ее в оксигенатор, откуда она попадает в артериальный фильтр, а далее - через артериальную линию и соответствующую артериальные канюлю назад в кровеносное русло. Novick A. et al. (1990) отмечает удобство выполнения тромбэктомии из обескровленных за счет сердечно-легочного шунта НПВ и ПП и докладывает об удовлетворительных результатах операций при тромбах III-IV уровня в условиях ИК [298]. Однако большинство авторов сообщает, что применение ИК ассоциировано с высокой частотой осложнений (включая почечную и полиорганную недостаточность, а также неврологический дефицит), и смертностью (чаще всего, обусловленной коагулопатией на фоне гепаринизации) [236; 366]. В небольшом исследовании продемонстрировано, что фармакохолодовая кардиоплегия снижает периоперационную летальность, ассоциированную с ИК [352]. Несмотря на риски, ассоциированные с ИК, большинство хирургов считает необходимым использование данного метода во всех случаях опухолевого тромбоза ПП [298; 366; 393]. Modine Т. et al. (2007) предложили упрощенную, минимально инвазивную методику ИК, при которой для забора артериальной крови производится канюлирование восходящей аорты, а венозный отток осуществляется с использованием проксимальной канюли, введенной в верхнюю полую вену и дистальной канюли, располагающейся в инфраренальном отделе НПВ. Тромбэктомия из ПП осуществляется в условиях ИК на работающем сердце в условиях параллельного кровообращения [277]. Аналогичную методику использует Давыдов М.И и соавт. (2002) [23]. У отобранных больных, имеющих диаметр головки тромба, сопоставимый с диафрагмальным отверстием НПВ, и отсутствием фиксации опухоли к эндокарду Давыдов М.И. (2002) предлагает выполнять тромбэктомию из ПП без ИК. Автор осуществляет трансдиафрагмальный доступ к интраперикардиальному отделу НПВ и ПП, накладывает 254 провизорный турникет на интраперикардиальный отдел НПВ, после чего, пережав каудальную НПВ, контралатеральную ПВ и гепатодуоденальную связку, производит кавотомию в поддиафрагмальном сегменте НПВ и извлекает головку тромба путем тракции через кавотомический разрез под мануальным контролем ПП. Далее хирург затягивает турникет на интраперикардиальном отделе НПВ и продолжает операцию по стандартной методике [22-24]. Сходную технику недавно успешно использовали Ciancio G. et al. (2009) [112]. При тромбозе III-IV уровней блок венозного возврата к правым отделам сердца приводит к глубокой гипотензии. С целью стабилизации гемодинамики, помимо ИК, также предложено использование ВВП и временного пережатия аорты [245; 362; 393; 394]. ВВП осуществляется путем создания шунта между НПВ ниже уровня тромба и ПП или брахиоцефальным стволом [301]. При протяженных тромбах рекомендуется осуществлять ВВП с помощью насоса; при этом забор крови производится из НПВ и нижней мезентериальной вены (для портальной декомпрессии), а возврат – в ПП [67]. Методика ВВП позволяет увеличить безопасную продолжительность пережатия НПВ, существенно снижая его влияние на гемодинамику. Существуют данные, свидетельствующие о достоверном снижении объема кровопотери и уменьшении операционного времени при использовании ВВП по сравнению с ИК [163] Однако к подобному сравнительному анализу необходимо относиться критически в связи с различиями селекции кандидатов для тромбэктомии в условиях ВВП и ИК. Временное пережатие абдоминального отдела аорты в инфраренальном или супрацелиакальном сегментах предложено как метод поддержания системного артериального давления выше 100 mmHg [200]. Максимально допустимым временем пережатия абдоминального отдела аорты, не увеличивающим риск почечной недостаточности, считается 30 мин [283]. Помимо краниальной границы опухолевого тромбоза на тактику тромбэктомии существенное влияние оказывает наличие и протяженность 255 опухолевой инвазии стенки НПВ. При тотальном поражении инфраренального отдела НПВ у больных с длительно существующей венозной окклюзией и развитой сетью венозных коллатералей, дренирующих нижнюю половину туловища и нижние конечности, последний может быть перевязан или удален без реконструкции [200]. При повреждении эндотелия инфраренального отдела НПВ и/или оставлении в его просвете фрагментов тромба для профилактики ТЭЛА допустимо выполнение венопликации. Значительный диаметр НПВ позволяет сохранить проходимость сосуда после венопликации более чем у 90% больных [404]. Последние исследования показали, что при поражении подпеченочного отдела НПВ на значительном протяжении также возможна его циркулярная резекция [109; 200]. Принимая тактическое решение о необходимости реконструкции периренального сегмента НПВ, хирург должен учитывать особенности оттока крови от остающейся почки. Левая ПВ, как правило, может быть перевязана без последующей реконструкции, так как отток крови от почки также осуществляется по венозным коллатералям (гонадным, надпочечниковым и поясничным венам). Контроль адекватности венозного оттока от левой почки может быть произведен интраоперационно путем измерения венозного давления в культе ПВ (адекватная коллатеральная циркуляция ассоциирована с давлением ≤50–60 cmH2O (37–44 mmHg), более высокое давление повышает риск застоя венозной крови и разрыва почки). Перевязка правой ПВ невозможна из-за отсутствия коллатералей, поэтому при необходимости циркулярной резекции НПВ с устьем правой ПВ требуется дальнейшее наложение анастомоза ПВ с культей НПВ. При короткой культе НПВ правая ПВ может быть анастомозирована с портальной веной. Альтернативой служит синтетический политетрафторэтиленовый протез [200]. Показанием к выполнению реконструкции НПВ с использованием протезов является резекция более 50% окружности НПВ, а также резкая деформация и/или сужение сосуда, нарушающие ламинарный ток крови, так как развитие турбулентных потоков существенно увеличивает риск ТЭЛА 256 [229]. С целью замещения дефекта сосудистой стенки может использоваться собственная вена больного или синтетический сосудистый протез. Исследований, сравнивающих различные методики протезирования НПВ, не проводилось. В разных сериях наблюдений медиана времени нефрэктомии, тромбэктомии колеблется от 265 мин. до 441 мин. [49; 82; 204]. Медиана кровопотери, ассоциированной с тромбэктомией, ожидаемо, велика (13003000 мл) [49; 82; 204]. Ряд авторов отмечает зависимость времени операции и кровопотери от верхней границы тромба [82; 204]. По данным критического обзора Kirkali Z. (2007), наиболее частым осложнением во время данного вида хирургических вмешательств является массивная кровопотеря [217]. Интраоперационная летальность в разных сериях наблюдений составляет 0-1,3% и, в основном, обусловлена коагулопатией и геморрагическим шоком [82; 204]. Частота послеоперационных осложнений нефрэктомии, тромбэктомии высока, составляет 18-34% в реферативных центрах [82; 204] и достигает 70% в неспециализированных клиниках [217]. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center сообщает о частоте осложнений 77 нефрэктомий, тромбэктомий 1-2 степеней, составляющей 36%, 3-5 степеней – 18%. При этом частота осложнений зависит от уровня тромбоза: тяжелые осложнения развились у 4% пациентов с I уровнем, 21% больных со II уровнем и 40% пациентов с III-IV уровнями тромбоза [204]. Сходные результаты получены в Mayo Clinic (n 540): любые осложнения зарегистрированы у 0%, 15,2%, 14,3%, 17,9% и 30% больных с тромбозом 0 (тромбоз ПВ), I, II, III и IV уровней соответственно [82]. В многоцентровом исследовании, включившем данные 162 больных, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии (с ИК – 37,5%) при тромбозе III-IV уровней частота тяжелых осложнений (3-5 степеней) составила 34%. В структуре осложнений доминировали ТЭЛА, ОИМ и коагулопатия. По данным регрессионного анализа, риск серьезных послеоперационных осложнений повышался при наличии системных 257 симптомов заболевания и распространении тромба выше диафрагмы [48; 49]. Частота повторных операций в Mayo Clinic составила 5,2% [82]. Периоперационная летальность, по данным разных клиник, колеблется от 3% до 16% [49; 82; 204; 213; 280]. Основными причинами смерти являются ТЭЛА хирургической и ОИМ. техники, Усовершенствование наряду с и эволюцией стандартизация анестезиолого- реанимационного обеспечения, позволяют существенно снизить летальность, ассоциированную с тромбэктомией [291]. Многофакторный анализ, проведенный в рамках многоцентрового исследования, выделил в качестве признаков, увеличивающих риск периоперационной смерти соматический статус и низкий уровень альбумина до операции [49]. Отдаленная выживаемость больных без метастазов, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии, составляет 45-60% [82; 111; 140; 157; 167; 204; 213; 219; 229; 230; 254; 280; 311; 358; 363; 374; 402; 403] (таблица 86). По мнению ряда авторов, наличие опухолевого тромба не ухудшает прогноз больных раком почки, получавших хирургическое лечение [417; 423], однако большинство исследователей придерживается противоположного мнения [204; 213]. Прогностическая значимость опухолевой венозной инвазии нашла свое отражение в классификации TNM [360]. Влияние протяженности опухолевого тромбоза на выживаемость оперированных пациентов является спорным. В некоторых исследованиях отмечено повышение риска метастазирования и смерти от рака почки по мере увеличения протяженности опухолевых тромбов [358]. Согласно данным Skinner D. et al. (1989), 5-летняя общая выживаемость больных, оперированных по поводу подпеченочного тромбоза составляет 35%, внутрипеченочного – 18%, интраатриального - 0% [358]. 258 Таблица 86. Выживаемость больных раком почки T3a-cNxM0, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии. Автор Skinner Galzer Год 1989 1996 N 43 18 Staehler and Brkovic 2000 79 Выживаемость 5-летняя ОВ 57% 5-летняя ОВ 57% 5-летняя СВ 60% 5-летняя ОВ Уровень I-II 38% Уровень III-IV 30% Sweeney Moinzadeh 2003 2004 69 140 Kim 2004 81 Blute 2004 540 Lubahn Ciancio Wagner 2006 2007 2007 2009 44 56 1192 Haferkamp Lambert Klatte Fokin Kwon Parra Kaag 2007 2007 2007 2009 2010 2011 2011 81 118 123 82 35 32 78 5-летняя ОВ 40% 10-летняя ОВ ПВ 66% НПВ 29% 3-летняя СВ ПВ 36% НПВ 35% T3c 12% 5-летняя СВ ПВ 49,1% Периренальная НПВ 31,7% Подпеченочная НПВ 26,3% Ретропеченочная НПВ 39,4% T3c 37,0% 5-летняя ОВ 56% 2-летняя БРВ 53% Медиана, месяцы ПВ: 52 НПВ ниже диафрагмы: 25,8 НПВ выше диафрагмы: 18 5-летняя ОВ 45,8% 5-летняя ОВ 60,8% 5-летняя ОВ 65% 5-летняя ОВ 54,1% 5-летняя ОВ 50,6% Медиана ОВ 64 месяца 5-летняя ОВ 48% Напротив, другие авторы не отмечают значимых различий отдаленных результатов при тромбозе разных уровней [205; 318]. Так, Blute M. et al. (2004) не выявили разницы показателей общей выживаемости при тромбозе НПВ различной протяженности; авторы выявили лишь существенное прогностическое преимущество тромбоза ПВ по сравнению с поражением 259 НПВ [82]. Al Otaibi M. (2009) et al. подтвердили, что уровень опухолевого тромбоза влияет только на частоту рецидивов, но не на общую выживаемость [57]. В многоцентровом исследовании, включившем данные 1192 больных из 13 европейских клиник, медиана выживаемости пациентов, оперированных при тромбозе ПВ, составила 52, поддиафрагмальном тромбозе НПВ – 25,8, наддиафрагмальном тромбозе НПВ с/без ПП - 18 месяцев; прогностически значимым являлось только распространение опухоли в НПВ [403]. Bertini et al. (n 117) отметили, что рыхлая структура опухолевого тромба увеличивает риск диссеминации рака почки и снижает 5-летнюю общую выживаемость с 69% до 32% [74]. Единственным независимым фактором прогноза общей выживаемости больных с категориями N0M0, вошедших в многоцентровое исследование, помимо выхода тромба в НПВ, являлся размер первичной опухоли [403]. Опубликованы данные, согласно которым инвазия рака почки в паранефрий ухудшает результаты нефрэктомии, тромбэктомии [291; 330], но данный факт подтверждается не всеми исследователями [245]. Wagner M. (2009) сообщает, что инвазия паранефрия имеет независимую прогностическую значимость только при тромбозе почечной вены [403]. В ряде работ независимым фактором риска, снижающим общую выживаемость больных, оперированных в объеме нефрэктомии, тромбэктомии, является поражение регионарных лимфоузлов [291; 330; 403]. Некоторые авторы отмечают неблагоприятное влияние на прогноз степени анаплазии и гистологического варианта рака почки [326; 230], что не нашло подтверждения в работе Wagner B. et al. (2009) [403]. Нерадикальное удаление всех опухолевых масс является важнейшим фактором неблагоприятного прогноза выживаемости больных, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии [87; 175; 291]. Таким образом, хирургическое вмешательство в объеме нефрэктомии, тромбэктомии является единственным эффективным методом лечения больных раком почки, осложненным опухолевой венозной инвазией. Данный 260 вид операций технически забрюшинного сложен, требует и физиологии пространства понимания анатомии венозного оттока, претерпевающих серьезные изменения в процессе роста опухоли, хорошего владения навыками сердечно-сосудистой хирургии, а также сложного анестезиолого-реанимационного обеспечения. Ряд технических аспектов, касающихся удаления протяженных тромбов, распространяющихся во внутрипеченочный отдел НПВ и выше (доступ, ВВП, ИК), требует тщательного изучения с целью выбора наиболее безопасной хирургической тактики. Методы оперативного лечения больных с инвазией НПВ на значительном протяжении, а также распространением опухоли в магистральные притоки НПВ (контралатеральную ПВ, главные печеночные вены) практически не исследовались (циркулярные резекции, необходимость и виды пластического замещения сосудов). Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных данному вопросу, критерии селекции кандидатов для нефрэктомии, тромбэктомии, не выделены. Все вышеперечисленное обуславливает несомненную актуальность нашего исследования. 261 5.2 Материал 5.2.1 Характеристика больных В исследование включены данные 318 больных раком почки, осложненным опухолевым венозным тромбозом, подвергнутых хирургическому лечению в РОНЦ РАМН с 1990 по 2012 гг. Медиана возраста – 57 (23-82) лет. Мужчин – 222 (69,8%), женщин – 96 (30,2%). Симптомы блока системы НПВ на момент обращения имелись у 51 (16,0%) пациента. Наиболее распространенными из них являлись гепатомегалия (7,2%), «голова медузы» (5,7%) и илеофеморальный тромбоз (5,7%), сопровождавшийся острым тромбофлебитом у 2 (0,9%) больных. В 10 (3,1%) случаях имел место развернутый синдром Бада-Киари (асцит в сочетании с гепатомегалией). У 0,9% мужчин блок оттока по левой яичковой вене привел к появлению варикоцеле слева. У 3,1% пациентов заболевание манифестировало внезапным появлением одышки, кашля с или без кровохарканья, являвшихся проявлениями ТЭЛА. У одного (0,3%) больного опухолевый тромб в диастоле пролабировал в правое атриовентрикулярное отверстие и вызывал синдром «заклинивания», сопровождавшийся потерей сознания (таблица 87). Таблица 87. Клинические проявления опухолевого венозного тромбоза у 318 больных раком почки. Симптом Любой Голова медузы Варикоцеле слева* Гепатомегалия Асцит Развернутый синдром Бада-Киари Илеофеморальный тромбоз Одышка, кашель, кровохарканье (ТЭЛА) Потери сознания (заклинивание АВО) *из 222 мужчин N 51 18 2 23 10 10 18 10 1 % 16,0 5,7 0,9 7,2 3,1 3,1 5,7 3,1 0,3 262 Всем больным до начала лечения проводилось обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, КТ груди, живота и таза, ренографию, скенирование костей с последующим рентгенологическим или КТ-контролем очагов повышенного накопления радиофармпрепарата, эхокардиографию, а также электрокардиографию, оценку функции внешнего дыхания (спирометрия), общий, биохимический анализы крови, оценку показателей кислотно-щелочного состояния венозной крови, коагулограмму, клиренс креатинина и общий анализ мочи. При обследовании поражение правой почки выявлено в 209 (65,7%), левой – в 109 (34,3%) случаях. Медиана диаметра опухоли почки составила 10,0 (2,0-30,0) см. У всех пациентов имелся опухолевый венозный тромбоз, поражающий ПВ (36,8%), почечную и подпеченочный отдел НПВ (27,7%), у 16,4% больных краниальная граница тромба достигала внутрипеченочного отдела НПВ; в 19,1% наблюдений опухолевый тромбоз распространялся выше уровня диафрагмы: в интраперикардиальный отдел НПВ – у 9,4%, ПП – у 9,4%, пролабировал в правый желудочек – у 0,3% больных. Длина тромба колебалась от 1 до 20 см (медиана – 6 см), диаметр – от 1 до 6 см (медиана – 2,5 см). Медиана диаметра головки тромба, располагавшейся в правых камерах сердца (n 31) составляла 2,8 (от 0,8 до 4) см. В 27 (8,5%) случаях выявлен ретроградный тромбоз НПВ в инфраренальном отделе, распространявшийся на подвздошные вены в 17 (5,3%), магистральные вены нижних конечностей – в 10 (3,1%) наблюдениях. У 29 (9,1%) пациентов опухолевый тромб распространялся на притоки НПВ 1 и 2 порядка, включая контралатеральную ПВ (4,7%), главные печеночные вены (4,4%), а также гонадные, надпочечниковые и поясничные вены (3,5%). У 68 (21,4%) пациентов тромб врастал в сосудистую стенку, при этом в 15 (4,7%) наблюдениях отмечено поражение более 50% окружности НПВ опухолью. Чаще всего распространение опухолевого тромба на стенку сосуда отмечалось в периренальном отделе НПВ (17,3%), у 1 (0,3%) пациента 263 выявлено поражение стенки НПВ в периренальном и инфраренальном отделах, у 12 (3,8%) – в периренальном и ретропеченочном отделах; у 9 (2,8%) больных опухоль прорастала эндокард ПП (таблица 88). Таблица 88. Характеристика 318 больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом. Характеристика Возраст, медиана (min-max), годы Пол Мужской Женский Сторона поражения Правая Левая Диаметр опухоли почки, медиана (min-max), см Уровень опухолевого тромбоза ПВ Подпеченочный Внутрипеченочный Интраперикардиальный Внутрипредсердный Внутрижелудочковый Длина тромба, медиана (min-max), см Диаметр тромба, медиана (min-max), см Диаметр головки тромба в камерах сердца, медиана (min-max), см Тромбоз инфраренального отдела НПВ Тромбоз подвздошных вен Тромбоз вен нижних конечностей Тромбоз контралатеральной почечной вены Левой Правой Тромбоз главных печеночных вен Тромбоз коллатералей почечной вены Врастание в стенку НПВ Нет <50% окружности ≥50% окружности Уровень врастания в сосудистую стенку Периренальный отдел НПВ Периренальный, инфраренальный отделы НПВ Периренальный, подпеченочный отделы НПВ Врастание опухоли в эндокард Увеличенные забрюшинные лимфоузлы Диаметр ЗЛУ, медиана (min-max), см N % 57 (23-82) 222 96 69,8 30,2 209 65,7 109 34,3 10,0 (2,0-30,0) 117 36,8 88 27,7 52 16,4 30 9,4 30 9,4 1 0,3 6,0 (1,0-20,0) 2,5 (1,0-6,0) 2,8 (0,8-4,0) 37 11,6 19 6,0 10 3,1 18 5,7 14 4,4 4 1,3 14 4,4 11 3,5 250 53 15 78,6 16,7 4,7 55 17,3 1 0,3 12 3,8 9 2,8 37 11,6 1,5 (1,0-10,0) 264 Увеличенные забрюшинные лимфоузлы имели место в 37 (11,6%) случаях. Диаметр увеличенных лимфоузлов колебался от 1 до 10 см (медиана – 1,5 см) (таблица 88). Медианы основных показателей анализов крови приведены в таблице 89. Любые отклонения от лабораторных норм до операции выявлены у 200 (63,6%) больных: анемия имела место у 190 (59,7%), лейкопения – у 17 (5,3%), лейкоцитоз – у 15 (4,7%), тромбоцитопения – у 7 (2,2%), тромбоцитоз – у 52 (16,4%), гипогликемия – у 17 (5,3%), гипергликемия – у 46 (14,5%), снижение СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 – у 96 (30,2%), повышение уровня аминотрансфераз – у 28 (8,8%), гипобилирубинемия – у 26 (8,2%), гипербилирубинемия – у 33 (10,4%), снижение протромбина (II фактор свертывания крови) – у 21 (6,6%), повышение лактата (в венозной крови) – у 60 (18,9%). Таблица 89. Основные лабораторные показатели у больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом до операции. Показатель Гемоглобин, г/л Лейкоциты, х106/л Нейтрофилы, х106/л Тромбоциты, х103/л Глюкоза плазмы, ммоль/л Креатинин плазмы, мкмоль/л СКФ, мл/мин/1,73 м2 АЛТ, мМЕ/л АСТ, мМЕ/л ЛДГ, мМЕ/л ЩФ, мМЕ/л Билирубин, ммоль/л Протромбин, % рН Лактат венозной крови, ммоль/л Медиана интервала Медиана 11,8 6,8 4,4 254,0 5,3 103,4 72,2 15,7 18,1 325,0 238,0 9,2 91,0 7,35 1,4 времени между Min-Max 4,9-19,5 2,9-15,5 1,2-12,7 80,0-876,0 3,5-12,0 46,0-270,0 24,0-173,4 4,0-271,0 1,3-1464,4 9,0-1133,0 14,0-1633,0 3,0-43,0 38,0-118,0 7,06-7,52 0,6-19,2 установкой диагноза тромбэктомией для всех 318 пациентов составила 3,6 (1-71) месяца. и 265 5.2.2 Лечение Во всех 318 (100,0%) наблюдениях хирургическим доступом служила срединная лапаротомия, в 9 (2,8%) случаях дополненная стернотомией. У всех больных после тщательной ревизии органов брюшной полости выполняли доступ к НПВ путем рассечения париетального листка брюшины в латеральном канале справа, мобилизации и смещения восходящей ободочной и 12-перстной кишок медиально. Удаляли аортокавальную и преаортальную клетчатку с лимфоузлами от уровня почечных вен до нижней брыжеечной артерии. При увеличении лимфоузлов данной зоны производили расширенную лимфодиссекцию (37 (11,6%)). На левую ПВ накладывали сосудистый турникет, осуществляли ее тракцию для облегчения доступа к зоне устьев почечных артерий. Выделяли, перевязывали и пересекали почечную артерию со стороны поражения в области ее устья. До выполнения тромбэктомии во всех случаях полностью мобилизовали пораженную почку с надпочечником таким образом, чтобы единственной зоной фиксации органа in situ, оставалась тромбированная ПВ. Методика тромбэктомии определялась длиной, диаметром опухолевого тромба, его распространением в притоки НПВ, наличием и протяженностью врастания опухолевых масс в сосудистую стенку (таблица 90). У 117 (36,8%) пациентов с тромбозом, ограниченным ПВ, мобилизовали тромбированную ПВ и периренальный отдел НПВ. На НПВ накладывали зажим Сатинского, захватывая устье пораженной почечной вены с головкой тромба. Выполняли резекцию устья почечной вены, после чего удаляли пораженную почку с тромботическими массами. Целостность стенки НПВ восстанавливали непрерывным атравматическим швом (рисунок 17 А – Д). 266 А. В. Б. Г. Д. Рисунок 17. Нефрэктомия справа, тромбэктомия при раке правой почки сТ3bN0M0, осложненном периренальным тромбозом НПВ. А – опухоль правой почки с тромбозом правой почечной вены и периренального сегмента НПВ (КТ). Б – выделение и перевязка правой почечной артерии в аортокавальном промежутке под левой ПВ после аортокавальной лимфодиссекции. В – зажим Сатинского на стенке НПВ вокруг устья правой почечной вены с головкой тромба (схема). Г – зажим Сатинского на стенке резецированной НПВ после тромбэктомии (вид операционной раны). Д – удаленная почка с тромбом (макропрепарат). При небольших тромбах подпеченочного отдела НПВ (38 (11,9%)) тромбэктомию осуществляли после наложения зажима Сатинского на НПВ вокруг тромба. 267 Д. А. Б. В. Г. Е. Ж. Рисунок 18. Нефрэктомия справа, тромбэктомия при раке правой почки сТ3bN0M0, осложненном подпеченочным тромбозом НПВ. А – опухоль правой почки с тромбозом правой почечной вены и подпеченочного сегмента НПВ (КТ). Б – выделение и перевязка коротких печеночных вен. В – наложение турникетов на левую ПВ, НПВ выше и ниже тромба (схема). Г – наложение турникетов на левую ПВ, НПВ выше и ниже тромба (вид операционной раны). Д - ушивание НПВ после тромбэктомии непрерывным атравматическим швом. Е – окончательный вид операционной раны после нефрэктомии, тромбэктомии, ушивания НПВ. Ж - удаленная почка с тромбом (макропрепарат). 268 У 50 (15,7%) больных с массивным тромбозом подпеченочного отдела НПВ мобилизовали и брали на сосудистые турникеты НПВ выше и ниже границ опухолевого тромба, а также контралатеральную ПВ. Для безопасного наложения верхнего турникета у 35 (11,0%) пациентов потребовалась перевязка и пересечение 2-4 коротких печеночных вен. Для уменьшения кровопотери производили перевязку 1-3 поясничных вен, впадавших в НПВ на уровне планируемой каватомии. Наложенные турникеты затягивали, продольно рассекали стенку НПВ над тромбом, после чего вывихивали опухолевые массы из просвета сосуда и удаляли с иссеченным устьем пораженной почечной вены и пораженной почкой. После тщательной ревизии интимы целостность стенки НПВ восстанавливали непрерывным атравматическим швом (рисунок 18 А – Ж). При тромбозе внутрипеченочного отдела НПВ у больных с флотирующей головкой тромба, распространяющейся ниже устьев главных печеночных вен (23 (7,2%)) применялась тактика, сходная с операциями, выполнявшимися мобилизацию для и удаления накладывали подпеченочных турникеты тромбов. на Выполняли подпеченочный и инфраренальный отделы НПВ, а также контралатеральную ПВ. Затягивали каудальный турникет и турникет на ПВ. Выполняли кавотомию, вывихивали головку тромба в разрез, после чего затягивали краниальный турникет на НПВ. Производили тромбэктомию с устьем пораженной почечной вены и опухолево-измененной почкой. Целостность стенки НПВ восстанавливали непрерывным атравматическим швом. При тромбозе внутрипеченочного отдела НПВ у больных с фиксированной к интиме головкой тромба и/или тромбозе зоны устьев главных печеночных вен (29 (9,2%)) для радикального и безопасного удаления опухоли из просвета сосуда требовалась мобилизация НПВ вплоть до интраперикардиального отдела с перевязкой всех впадающих в нее венозных коллатералей. С целью выделения внутрипеченочного сегмента НПВ выполняли мобилизацию печени. Рассекали связочный аппарат правой доли печени, включая правые 269 треугольную, коронарную и серповидную связки, ротировали печень влево. Доступ к интраперикардиальному отделу НПВ осуществляли путем рассечения диафрагмы в области отверстия НПВ. Турникеты накладывали на инфраренальный контралатеральную отдел ПВ. НПВ, интраперикардиальный Последовательно затягивали отдел НПВ, турникеты на каудальной НПВ, ПВ. Затем, с целью снижения объема венозной крови, поступающей в НПВ на этапе каватомии, накладывали зажим Сатинского на гепатодуоденальную связку. Контролируя расположение верхушки тромба, затягивали турникет на интраперикардиальном отделе НПВ. Выполняли продольную каватомию до подпеченочного отдела НПВ, вывихивали тромб в разрез сосудистой стенки и начинали ушивание дефекта непрерывным атравматическим швом. После ушивания внутрипеченочного отдела НПВ накладывали зажим Сатинского поперек НПВ в зоне нижней части шва. Последовательно снимали турникет с интраперикардиального отдела НПВ и зажим с гепатодуоденальной связки. Продлевали разрез НПВ, иссекая устье тромбированной почечной вены. Выполняли нефрэктомию тромбэктомию. Продлевали шов на НПВ, герметично закрывая дефект сосудистой стенки (рисунок 19 А – З). Сходная тактика применялась при тромбозе интраперикардиального отдела НПВ у 28 (8,8%) больных, а также у 21 (6,6%) пациентов с головкой тромба, флотировавшей в ПП. После мобилизации НПВ от устьев почечных вен до интраперикардиального отдела включительно последовательно затягивали турникеты на каудальной НПВ, ПВ, гепатодуоденальной связке. Головку тромба низводили в ретропеченочный отдел НПВ (мануально, до вскрытия венозного просвета; через небольшой кавотомический разрез в периренальном отделе, захватив головку тромба зажимом Люэра или раздутым над головкой тромба баллоном катетера Фоли). После низведения головки тромба затягивали турникет на интраперикардиальном отделе НПВ (рисунок 20 А, Б). 270 А. Б. Г. Е. В. Д. Ж. З. Рисунок 19. Нефрэктомия справа, тромбэктомия при раке правой почки сТ3сN0M0, осложненном тромбозом НПВ до интраперикардиального отдела. А – опухоль правой почки с тромбозом правой почечной вены и НПВ до интраперикардиального отдела (КТ). Б – схема наложения турникетов на левую ПВ, НПВ в инфраренальном и интраперикардиальном отделах, а также зажима Сатинского на гепатодуоденальную связку. В – наложение турникетов на левую ПВ, НПВ ниже тромба. Г – рассечение сухожильного центра диафрагмы. Д – мобилизация и наложение турникета на интраперикардиальный отдел НПВ. Е – вид рассеченной НПВ после тромбэктомии. Ж – окончательный вид операционной раны после нефрэктомии, тромбэктомии, ушивания НПВ. З - удаленная почка с тромбом (макропрепарат). 271 А. Б. Рисунок 20. Методика низведения верхушки опухолевого тромба (схема). А – флотирующий опухолевый венозный тромб, входящий в ПП (IV уровень); наложены турникеты на левую ПВ, НПВ в инфраренальном, интраперикардиальном отделах, на гепатодуоденальной связке - зажим Сатинского. Б – через трансдиафрагмальный доступ мануально тромб низведен до внутрипеченочного отдела не вскрытой НПВ, затягивается верхний турникет на НПВ (методика тромбэктомии при тромбозе III уровня). Выполняли продольную каватомию в ретропеченочном отделе непосредственно под диафрагмой, продлевали разрез до подпеченочного отдела, вывихивали тромб в разрез сосудистой стенки и начинали ушивание дефекта непрерывным атравматическим швом. После ушивания внутрипеченочного отдела НПВ накладывали зажим Сатинского поперек НПВ в зоне нижней части шва. Последовательно снимали турникет с интраперикардиального отдела НПВ и зажим с гепатодуоденальной связки. Продлевали разрез НПВ, иссекая устье тромбированной почечной вены. Выполняли нефрэктомию, тромбэктомию. Продлевали шов на НПВ, герметично закрывая дефект сосудистой стенки. В 2 (0,6%) наблюдениях флотирующие тромбы из интраперикардиального отдела НПВ удаляли по методике тромбэктомии, описанной при подпеченочном тромбозе, не накладывая турникет на наддиафрагмальный сегмент сосуда. 272 У 9 (2,8%) пациентов с наличием массивной головки (3-4 см) опухолевого тромба, фиксированной к эндокарду ПП, и у 1 (0,3%) больного с головкой тромба, пролабировавшей в правый желудочек в диастоле, для безопасного удаления опухоли из сердца потребовался контроль правых отделов сердца. В 1 (0,3%) наблюдении после мобилизации НПВ и пережатия инфраренального отдела НПВ, контралатеральной почечной вены и гепатодуоденальной связки, на работающем сердце выполнено рассечение стенки ушка ПП, через образовавшийся дефект вывихнута головка тромба, отделена от эндокарда и отсечена. Мануально опухоль смещена по просвету НПВ ниже диафрагмы. На интраперикардиальном отделе НПВ затянут турникет. На дефект ушка ПП наложен зажим Сатинского, разрез ушит атравматическим швом. Далее применена методика тромбэктомии, описанная выше для ретропеченочных тромбов. В 9 (2,8%) случаях тромбэктомия из ПП выполнялась в условиях ИК. Для забора венозной крови канюлировали НПВ (7 (1,5%)) или, при тромбозе инфраренального отдела НПВ, - ушко ПП (2 (0,4%)). Для возврата оксигенированной крови канюлировали дугу аорты. В 7 (1,5%) наблюдениях тромбэктомию производили на работающем сердце в условиях параллельного кровообращения, в 2 (0,4%) – в условиях кардиоплегии, гипотермии на фоне только ИК. Методика собственно тромбэктомии практически не отличалась от описанной выше. После мобилизации НПВ и пережатия инфраренального отдела НПВ, контралатеральной почечной вены и гепатодуоденальной связки, выполняли рассечение стенки ушка ПП, через образовавшийся дефект осуществляли доступ к головке тромба, ее мобилизацию и удаление. Каудальный отдел тромба смещали по просвету НПВ ниже диафрагмы. На интраперикардиальном отделе НПВ затягивали турникет. Рассекали НПВ в поддиафрагмальном отделе с иссечением устья пораженной почечной вены, выполняли нефрэктомию, тромбэктомию. Дефекты ПП и НПВ ушивали атравматическим швом (рисунок 21 А – Д). 273 А. Б. В. Г. Д. Рисунок 21. Нефрэктомия справа, тромбэктомия в условиях ИК при раке правой почки сТ3сN0M0, осложненном тромбозом НПВ и ПП. А – опухоль правой почки с тромбозом правой почечной вены, НПВ, ПП (КТ). Б – наложение турникетов на левую ПВ, НПВ в инфраренальном и интраперикардиальном отделах, зажима Сатинского на гепатодуоденальную связку, подключение ИК, вскрытие ПП, визуализация головки тромба (схема). В - вскрытие «сухого» ПП, визуализация массивной головки тромба. Г – окончательный вид операционной раны после нефрэктомии, тромбэктомии, ушивания НПВ. Д - удаленная почка с тромбом (макропрепарат). Медиана времени пережатия контралатеральной почечной вены составила 14 мин, правых отделов сердца и гепатодуоденальной связки – 13 мин. Методика поражении тромбэктомии левой почки. имела При специфические тромбах особенности небольшой при протяженности, распространяющихся не выше подпеченочного отдела НПВ, имеющих небольшой (<2 см) диаметр, прорастающих не более 50% окружности НПВ, 274 опухолевый тромб проводился через сформированное острым путем окно между аортой и париетальной брюшиной в левую половину забрюшинного пространства и удалялся моноблочно с опухолево-пораженной почкой (72 (22,6%)). В остальных 37 (11,6%) случаях, с целью снижения риска обсеменения раны, до выполнения тромбэктомии осуществляли аппаратное прошивание и рассечение левой почечной вены с тромбом над аортой. Опухолевый тромб удаляли из правой половины забрюшинного пространства. Нефрэктомия слева осуществлялась вторым этапом классическим доступом в забрюшинное пространство слева через левый латеральный канал. У 9 (2,8%) пациентов с поражением правой почки и массивным врастанием опухолевого тромба в стенку подпеченочного и периренального отделов НПВ потребовалась резекция данного сосудистого сегмента. У 3 (0,9%) больных произведена циркулярная резекция периренального отдела НПВ с сохранением оттока венозной крови из левой почечной вены в НПВ (рисунок 22 А – В). А. Б. В. Рисунок 22. Реконструкция НПВ при инфраренальном тромбозе с полным блоком кровотока по НПВ и сохраненном оттока крови из левой ПВ и наличием коллатералей. А – опухоль правой почки с обструктивным инфраренальным тромбозом (схема). Б – нефрэктомия, удаление тромбированного инфраренального сегмента НПВ с сохранением устья левой почечной вены (окончательный вид операционной раны). В – удаление инфраренального сегмента НПВ с сохранением устья левой почечной вены (схема). 275 В 4 (1,3%) случаях выполнена циркулярная резекция данного сегмента НПВ с перевязкой левой почечной вены (сохранен отток крови от левой почки по венозным коллатералям (гонадным, надпочечниковым и поясничным венам), впадающим в левую ПВ) (рисунок 23 А – Д). А. В. Б. Г. Д. Рисунок 23. Экстирпация НПВ при протяженной опухолевой инвазии ее стенки от устьев главных печеночных вен до места слияния подвздошных вен, отсутствии кровотока по левой ПВ и НПВ и наличии коллатералей. А – опухоль правой почки с «крестообразным» тромбом, инвазирующим НПВ на всем протяжении ниже устьев главных печеночных вен (КТ). Б – опухоль правой почки с инвазивным обструктивным тромбозом НПВ ниже устьев главных печеночных вен (схема). В – экстирпация НПВ ниже устьев главных печеночных вен (схема). Г экстирпация НПВ ниже устьев главных печеночных вен (окончательный вид операционной раны). В – правая почка с опухолью и тромбированным сегментом НПВ (макропрепарат). 276 В 2 (0,6%) наблюдениях осуществлена резекция более половины окружности периренального отдела НПВ на протяжении 5-7 см с замещением дефекта синтетической заплатой Gortex (рисунок 24 А – Е). А. В. Д. Б. Г. Е. Рисунок 24. Реконструкция НПВ при протяженной периренальной инвазии и сохраненном кровотоке по левой ПВ и НПВ. А – опухоль правой почки с инвазивным тромбом подпеченочного отдела НПВ (КТ). Б – опухоль правой почки с протяженной подпеченочной инвазией НПВ опухолевым тромбом (схема). В - дефект периренального отдела НПВ после тромбэктомии. Г – реконструкция периренального отдела НПВ с помощью синтетической заплаты (схема). Д – окончательный вид раны (операционное поле). Е – окончательный вид раны (схема). 277 При тромбозе, распространяющемся на инфраренальный отдел НПВ (37 (11,6%)), хирургическая предполагаемым строением тактика тромба определялась (опухоль или рядом факторов: организовавшиеся кровяные сгустки), наличием и протяженностью его фиксации к стенке НПВ, диаметром и проходимостью НПВ на данном уровне, а также наличием сети развитых венозных коллатералей, не перевязанных во время мобилизации НПВ. У 12 (3,8%) пациентов с рыхлым геморрагическим тромбом инфраренального отдела НПВ, фрагментарно фиксированным к стенке сосуда, выполнено удаление тромботических масс из данного сегмента НПВ (с пликацией – 5 (1,5%)). У 9 (2,8%) больных с плотным геморрагическим тромбом инфраренального отдела НПВ, распространяющимся на подвздошные вены, циркулярно фиксированным к стенке сосуда на всем протяжении, суженной до 1 см, непроходимой НПВ и множеством коллатералей, произведена перевязка НПВ ниже устья контралатеральной почечной вены без удаления тромботических масс из данного сегмента НПВ. В 16 (5,0%) случае при сомнительной природе тромба инфраренального отдела НПВ выполнена циркулярная резекция данного сегмента: с сохранением оттока венозной крови в НПВ по левой ПВ – 2 (0,6%), без сохранения оттока по левой ПВ (при раке правой почки с «крестообразным» тромбом, поражающим обе почечных вены, инфраренальный, периренальный и подпеченочный отделы НПВ) – 14 (4,4%). Замещение удаленного инфраренального отдела НПВ трубчатым протезом потребовалось только в 1 (0,2%) случае у пациента, не имевшего развитых венозных коллатералей (рисунок 25 А – Д). В 15 (4,7%) наблюдениях протезирование НПВ не производилось. 278 А. Б. Г. В. Д. Рисунок 25. Реконструкция НПВ при протяженной опухолевой инвазии ее инфраренального отдела и сохраненном кровотоке по левой ПВ и НПВ. А – опухоль правой почки с массивным тромбом инфраренального отдела НПВ и инвазией в венозную стенку на >50% окружности сосуда (МРТ). Б – опухоль правой почки с протяженной инвазией инфраренального отдела НПВ опухолевым тромбом (схема). В – вид НПВ после нефрэктомии, тромбэктомии, удаления инфраренального отдела НПВ. Г - протезирование инфраренального отдела НПВ с помощью синтетического трубчатого протеза (схема). Д – окончательный вид раны (операционное поле). Хирургическая тактика при тромбозе контралатеральной почечной вены, помимо размеров тромба и врастания его в сосудистую стенку, во многом определялась стороной поражения. При опухолях правой почки 279 производилась тромбэктомия с удалением тромбированной левой почечной вены проксимальнее устьев венозных коллатералей, по которым осуществлялся отток венозной крови из левой почки (14 (4,4%)). При опухолях левой почки, в связи с отсутствием венозных коллатералей у правой почечной вены, выполнялась тромбэктомия с сохранением оттока венозной крови от правой почки непосредственно в НПВ (4 (1,3%)) (рисунок 26 А, Б). А. Б. Рисунок 26. Удаление «крестообразного» опухолевого тромба, распространяющегося на обе почечных вены и НПВ в каудальном и краниальном направлениях. А – массивная опухоль правой почки, опухолевый тромбоз обеих почечных вен (МРТ). Б – свободные от опухоли внутренняя поверхность НПВ и устье левой почечной вены после тромбэктомии. Во всех случаях тромбоза главных печеночных вен (14 (4,4%)) осуществлялось удаление тромбов путем тракции опухолевых масс, пролабирующих в венозные устья, через разрез НПВ (рисунок 27 А – Г). Во всех случаях при наличии тромбов, распространяющихся в просвет коллатералей левой почечной вены (11 (3,5%)), производили их удаление единым блоком с опухолево-измененной почкой и тромбированной культей почечной вены. Опухолево-пораженную почку удалили всем 318 (100,0%) больным. После выполнения нефрэктомии, тромбэктомии завершали паракавальную лимфодиссекцию от ножек диафрагмы до слияния общих подвздошных вен. 280 А. Б. В. Г. Рисунок 27. Удаление опухолевого тромба из правой главной печеночной вены. А – массивный опухолевый тромбоз правой почечной, НПВ, правой главной печеночной вены (МРТ). Б – тромбоз главных печеночных вен, определяемый при кавотомии (схема). В - удаление опухолевых тромбов из устьев главных печеночных вен через кавотомический разрез (схема). Г - удаление опухолевого тромба из устья правой главной печеночной вены через кавотомический разрез (вид операционной раны). У 1 (0,2%) пациента опухоль правой почки была спаяна с нижней поверхностью печени, что потребовало плоскостной резекции ее VI-VII сегментов во время нефрэктомии. Одному (0,2%) больному произведена симультанная холецистэктомия в связи с калькулезным холециститом. Операцию завершали тщательным гемостазом, установкой страховых дренажей и ушиванием раны. По мнению хирурга, радикальная операция выполнена 302 (95,0%) больным. В 14 (4,4%) случаях оставлены неудалимые тромботические массы 281 в инфраренальном отделе НПВ. У 2 (0,6%) пациентов оставлены отроги регионарных метастазов, враставшие в межпозвоночные отверстия. Таблица 90. Характеристика хирургических вмешательств у 318 больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом. Показатель Доступ Лапаротомия Лапаротомия, стернотомия Уровни пережатия сосудов Зажим Сатинского на НПВ вокруг тромба Подпеченочный, субренальный отделы НПВ, контралатеральная ПВ Интраперикардиальный, субренальный отделы НПВ, контралатеральная ПВ, гепатодуоденальная связка Время пережатия сосудов, медиана (min-max), мин. Правые отделы сердца ГДС Контралатеральная ПВ ИК С кардиоплегией Без кардиоплегии Нефрэктомия ЗЛАЭ Тромбэктомия Из НПВ Из НПВ и правых отделов сердца Удаление тромботических масс Полное Оставлен тромб в инфраренальном отделе НПВ Варианты реконструкции НПВ Ушивание с сохранением просвета Перевязка инфраренальной НПВ Циркулярная резекция с сохранением оттока по ЛПВ Циркулярная резекция с перевязкой ЛПВ Циркулярная резекция с протезированием трубчатым протезом Плоскостная резекция с протезированием синтетической заплатой Резекция других органов Резекция печени Холецистэктомия n % 309 9 97,2 2,8 155 75 48,7 23,6 88 27,7 13,0 (2,0-111,0) 13,0 (2,0-28,0) 14,0 (2,0-90,0) 9 1,9 2 0,4 7 1,5 318 100,0 318 100,0 287 31 90,3 9,7 304 14 95,6 4,4 284 9 5 17 1 2 89,3 2,8 1,6 5,3 0,3 0,6 1 1 0,3 0,2 Все пациенты после тромбэктомии получали интенсивную терапию под динамическим контролем органных функций. Немедленная послеоперационная противоопухолевая терапия больным, подвергнутым нефрэктомии, тромбэктомии, не проводилась. Лекарственное лечение начинали при выявлении прогрессирования рака почки. 282 Во всех случаях за больными осуществлялось тщательное наблюдение. Контрольное обследование включало УЗИ органов брюшной полости и таза, а также рентгенографию легких и проводилось каждые 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2 года, далее – ежегодно. По показаниям выполнялась КТ груди и живота с контрастированием. Методы статистической обработки данных описаны во введении. 283 5.3 Результаты хирургического лечения рака почки, осложненного опухолевой венозной инвазией 5.3.1 Непосредственные результаты хирургического лечения рака почки, осложненного опухолевой венозной инвазией Медиана длительности 318 операции составила 180,0 мин. Однако операционное время существенно варьировало (85,0-580,0 мин) в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса и методики тромбэктомии. В связи с необходимостью контроля и вскрытия просвета магистральной вены медиана кровопотери, ассоциированная с нефрэктомией, тромбэктомией, оказалась значительной и равнялась 3500 (200-27 000) мл (таблица 91). Таблица 91. Операционное время и кровопотеря, сопровождавшая нефрэктомию, тромбэктомию у 318 больных раком почки. Результат Время, мин. Кровопотеря, мл Выявлена ожидаемая корреляция Медиана 180,0 3500 Min-max 85,0-580,0 200-27 000 длительности хирургического вмешательства и кровопотери с наличием клинических признаков блока НПВ, свидетельствующих о возможных сложностях удаления опухоли из венозного сосуда, характеристиками опухолевого тромба (протяженность и диаметр, высокое стояние верхушки тромба, ретроградный и коллатеральный венозный тромбоз, а также инвазия опухоли в венозную стенку, затрудняющие техническими контроль особенностями НПВ операции на этапе тромбэктомии) (необходимость и контроля ретропеченочного и интраперикардиального отделов НПВ, а также показания к циркулярной резекции НПВ) (р<0,05 для всех) (таблица 92). 284 Таблица 92. Корреляция операционного времени и кровопотери с признаками опухоли и особенностями операционной техники у 318 больных раком почки T3a-cN0/+M0, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии. Фактор Время операции r Sig. Симптомы блока НПВ 0,245 0,004** Длина тромба 0,437 <0,0001** Диаметр тромба 0,236 0,007** Краниальная граница тромбоза 0,498 <0,0001** Каудальная граница тромбоза 0,358 <0,0001** Тромбоз притоков НПВ 0,191 0,024* Врастание в стенку НПВ 0,423 <0,0001** Регионарные метастазы 0,187 0,028* Метод контроля НПВ 0,540 <0,0001** Циркулярная резекция/перевязка НПВ 0,436 <0,0001** * - корреляция достоверна при sig.<0,05 (2-сторонняя) ** - корреляция достоверна при sig.<0,01 (2-сторонняя) Кровопотеря R Sig. 0,416 <0,0001** 0,621 <0,0001** 0,444 <0,0001** 0,598 <0,0001** 0,578 <0,0001** 0,460 <0,0001** 0,390 <0,0001** 0,357 <0,0001** 0,649 <0,0001** 0,496 <0,0001** Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 76 (23,9%) больных. В 73 (23,0%) случаях имела место острая массивная кровопотеря. Однако геморрагический шок развился только у 4 (1,2%) пациентов, потерявших ≥100% объема циркулирующей крови, и привел к смерти 2 (0,6%) больных, несмотря на проведение противошоковых мероприятий, включая прямой массаж сердца. В 2 (0,4%) наблюдениях реанимационные мероприятия оказались эффективны. В 2 (0,6%) случаях на этапе мобилизации НПВ произошел отрыв опухолевого тромба и его миграция в ствол легочной артерии (ТЭЛА опухолевым тромбом). Пациентам проводились реанимационные мероприятия, включая прямой массаж сердца. Одному больному произведена экстренная эмболэктомия из ствола легочной артерии. В 1 (0,3%) наблюдении реанимационные мероприятия были эффективны, 1 (0,3%) больной умер на операционном столе после эмболэктомии. В 1 (0,3%) случае во время мобилизации расширенной до 5 см левой почечной вены, заполненной тромботическими массами, травмирована верхняя брыжеечная артерия. Дефект ушит атравматическим швом. У 1 285 (0,3%) пациента на этапе выделения гепатодуоденальной связки травмирована правая печеночная артерия. Дефект ушит атравматическим швом. У 1 (0,3%) больного зарегистрирована травматизация холедоха, последний герметично ушит на «потерянном» дренаже. Один больной умер на операционном столе от прогрессирующей печеночной недостаточности, обусловленной длительным блоком обеих главных печеночных вен опухолевым тромбом. Интраоперационная летальность составила 1,2% (таблица 93). Таблица 93. Интраоперационные осложнения 318 нефрэктомий, тромбэктомий при раке почки T3a-cN0/+M0. Осложнение Количество больных n % 73 23,0 4 1,2 2 0,6 1 0,3 1 0,3 1 0,3 4 1,2 2 0,6 1 0,3 1 0,3 Острая массивная кровопотеря Геморрагический шок ТЭЛА Травма верхней брыжеечной артерии Травма правой печеночной вены Травма холедоха Смерть Геморрагический шок ТЭЛА Печеночная недостаточность Выявлена прямая корреляция частоты интраоперационных осложнений с наличием клинических признаков блока НПВ, свидетельствующих об ожидаемых сложностях удаления опухоли, блокирующей магистральную вену, характеристиками опухолевого тромба (протяженность и диаметр, высокое стояние верхушки тромба, венозный ретроградный и коллатеральный тромбоз, а также инвазия опухоли в венозную стенку, затрудняющие контроль НПВ на этапе тромбэктомии) и техническими особенностями операции (необходимость контроля ретропеченочного и интраперикардиального отделов НПВ, удаление тромботических масс из правых отделов сердца, а также показания к циркулярной резекции НПВ) (p<0,05 для всех). Частота смертей на операционном столе коррелировала с 286 диаметром тромба, его распространением в краниальном, каудальном направлениях, а также по магистральным притокам НПВ, таким как контралатеральная ПВ и печеночные вены (p<0,05 для всех) (таблица 94). Таблица 94. Корреляция частоты интраоперационных осложнений и смерти с признаками опухоли и особенностями операционной техники у 318 больных раком почки T3a-cN0/+M0, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии. Фактор Интраоперационные осложнения R Sig. Симптомы блока НПВ 0,277 0,002** Длина тромба 0,521 <0,0001** Диаметр тромба 0,417 <0,0001** Краниальная граница тромбоза 0,510 <0,0001** Каудальная граница тромбоза 0,395 <0,0001** Тромбоз притоков НПВ 0,309 <0,0001** Врастание в стенку НПВ 0,376 <0,0001** Регионарные метастазы 0,197 0,027* Метод контроля НПВ 0,514 <0,0001** Тромбэктомия из правых отделов сердца 0,272 0,002** Циркулярная резекция/перевязка НПВ 0,365 <0,0001** * - корреляция достоверна при sig.<0,05 (2-сторонняя) ** - корреляция достоверна при sig.<0,01 (2-сторонняя) Независимыми факторами риска Интраоперационная смерть R Sig. 0,066 0,457 0,161 0,076 0,228 0,012* 0,209 0,016* 0,184 0,037* 0,277 0,002** 0,121 0,165 0,152 0,082 0,169 0,053 0,070 0,427 0,031 0,722 интраоперационных осложнений являлись краниальная граница опухолевого тромба и циркулярная резекция НПВ (p<0,0001 для всех) (таблица 95). Независимых факторов риска смерти на операционном столе не выявлено. Таблица 95. Независимые факторы риска интраоперационных осложнений у 318 больных раком почки T3a-cN0/+M0, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии*. Фактор Краниальная граница тромба Циркулярная резекция НПВ *логистический регрессионный анализ OR 2,436 12,007 95% CI LB 1,652 1,499 Sig. UB 3,593 96,187 <0,0001 0,019 287 Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 68 (21,7%) из 314 больных, перенесших нефрэктомию, тромбэктомию. Степень тяжести осложнений расценена как II у 6,1%, IIIb – у 0,6%, IVа – у 9,6%, IVb – у 1,0%, V – у 4,4% пациентов (таблица 96). Таблица 96. Степень тяжести осложнений раннего послеоперационного периода у 314 больных раком почки T3a-cN0/+M0, перенесших нефрэктомию, тромбэктомию (по классификации Clavien-Dindo (приложение 3)). Степень тяжести Количество больных N 19 2 30 3 14 68 II IIIb IVa IVb V Итого % 6,1 0,6 9,6 1,0 4,4 21,7 В 39 (12,4%) наблюдениях после массивной операционной кровопотери развились клинически значимые нарушения свертывания крови. Синдром диссеминированного ДВС имел место в 37 (11,8%) случаях. На этом фоне желудочно-кишечное кровотечение развилось у 4 (1,3%), кровотечение из зоны операции - у 22 (7,0%), в том числе – с формированием массивной забрюшинной гематомы – у 5 (1,6%) больных. В 2 (0,6%) наблюдениях зарегистрировано ОНМК по геморрагическому типу. Тромботические осложнения развились у 2 (0,6%) больных: ТЭЛА кровяным тромбом, сформировавшимся в зоне резекции ретропеченочного сегмента НПВ, – в 1 (0,3%), артериальный тромбоз коронарных сосудов – в 1 (0,3%) случае. Травматизация органов брюшной полости и забрюшинного пространства в сочетании осложнения, с как ишемией спровоцировала длительный парез такие послеоперационные кишечника (20 (6,4%)), сопровождавшийся формированием межкишечных спаек и развитием механической кишечной непроходимости в 4 (1,3%) случаях, и панкреатит (6 288 (1,9%)). В 3 (1,0%) случаях имела место отечная форма панкреатита, у 3 (1,0%) больных развился инфицированный панкреатит. Инфекционные послеоперационные осложнения зарегистрированы в 16 (5,2%) случаях. Внутрибрюшная локализация источника инфекции диагностирована у 8 (2,6%) больных (инфицированный панкреатит – 3 (1,0%), забрюшинная флегмона – 3 (1,0%), перитонит – 2 (0,6%)). Причиной формирования забрюшинной флегмоны во всех случаях служило нагноение послеоперационной гематомы. Источником перитонита в 1 случае являлась перфорация желчного пузыря, в 1 – прорыв забрюшинной гематомы в брюшную полость. У 8 (2,6%) пациентов источником инфекции являлась пневмония. В 5 (1,6%) наблюдениях у больных, перенесших нефрэктомию, тромбэктомию, развился сепсис. Во всех случаях регистрировали тяжелый сепсис, сопровождавшийся развитием СПОН. СПОН диагностирован в 11 (3,5%) наблюдениях. Причиной СПОН в 5 (1,6%) случаях являлся тяжелый сепсис, в 6 (1,9%) – декомпенсация органных функций после операций большого объема, сопровождавшихся резкими нарушениями гемодинамики вследствие пережатия венозных магистральных сосудов с острым снижением венозного возврата к правым отделам сердца и массивной одномоментной кровопотерей, а также длительной ишемией печени и контралатеральной почки. В составе СПОН ожидаемо доминировали почечная, печеночная и дыхательная недостаточность, развивавшиеся в течение 1-3 суток после тромбэктомии. С небольшим запаздыванием (2-5 сутки) к ним присоединялась сосудистая, сердечная недостаточность, а также энцефалопатия (3-6 сутки) и парез кишечника (2-7 сутки). Повторные операции потребовались в 16 (5,1%) наблюдениях. В 8 (2,5%) случаях выполнялась релапаротомия, остановка кровотечения. В 7 (2,2%) наблюдениях кровотечение развилось в течение 1 послеоперационных суток, однако у 1 (0,3%) пациента данное осложнение было отсроченным и имело место на 8 сутки после тромбэктомии на фоне прогрессирующей печеночной 289 недостаточности. Источником кровотечения во всех наблюдениях являлись мягкие ткани и мышцы, резецированные во время нефрэктомии. Санация очага инфекции производилась 4 (1,2%) пациентам. В 2 (0,6%) случаях вскрыта забрюшинного забрюшинная кровотечения флегмона, на фоне сформировавшаяся коагулопатии, на после 3-30 послеоперационные сутки (в 1 наблюдении – после экстренной операции в объеме остановки кровотечения на 1 сутки после тромбэктомии). Несмотря на санацию очага инфекции и проведение интенсивной терапии 1 из 2 больных умер от тяжелого сепсиса. У 1 пациента через 2 суток после экстренной операции – разделения спаек, назоинтестинальной интубации по поводу механической низкой тонкокишечной непроходимости – выявлена перфорация желчного пузыря, ограниченный желчный перитонит; выполнена повторная операция – холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости. У 1 больного на 12 сутки после тромбэктомии диагностирован перитонит, развившийся вследствие прорыва забрюшинной флегмоны в брюшную полость. Выполнена санация, дренирование брюшной полости, во время которой развилось неконтролируемое кровотечение из расширенных венозных коллатералей. Больной умер от геморрагического шока. У 4 (1,3%) больных на 7-22 сутки после тромбэктомии развилась спаечная тонкокишечная непроходимость, послужившая показанием к экстренной операции – разделению спаек, назоинтестинальной интубации, санации и дренированию брюшной полости. В 1 случае через 5 суток в связи с повторной спаечной тонкокишечной непроходимостью произведена повторная операция для восстановления пассажа кишечного содержимого. В 2 (0,6%) случаях выполнялось удаление внутричерепной гематомы у пациентов, перенесших ОНМК по геморрагическому типу на 6 послеоперационные сутки. Оба больных умерли. Летальность в раннем послеоперационном периоде составила 4,4%. Наиболее распространенной причиной смерти после тромбэктомии являлась полиорганная недостаточность (2,6%), в том числе – ассоциированная с 290 тяжелым сепсисом (1,3%). Другими причинами летальных исходов являлись: ОНМК (0,6%), печеночная недостаточность (0,3%), ОИМ (0,3%), ТЭЛА (0,3%), геморрагический шок (0,3%) (таблица 97). Таблица 97. Послеоперационные осложнения и госпитальная смерть у 314 больных раком почки T3a-cN0/+M0, перенесших нефрэктомию, тромбэктомию. Осложнение Любое Нарушения свертывания крови и их последствия Коагулопатия, гипокоагуляция, ДВС-синдром Кровотечение из зоны операции Гематома забрюшинная Желудочно-кишечное кровотечение ОНМК ТЭЛА ОИМ Посттравматические нарушения функции органов Панкреатит, отечная форма Кишечная непроходимость Динамическая Механическая Инфекция Внутрибрюшная инфекция Инфицированный панкреатит Забрюшинная флегмона Перитонит Пневмония Сепсис Тяжелый сепсис Септический шок СПОН Олигурия/анурия Печеночная недостаточность Респираторный дистресс-синдром Парез кишечника Энцефалопатия Сердечно-сосудистая недостаточность Повторные операции Остановка кровотечения из зоны операции Санация очага инфекции Устранение механической кишечной непроходимости Удаление внутричерепной гематомы Количество повторных операций 1 2 Количество больных N % 68 21,7 39 12,4 37 11,8 22 7,0 5 1,6 4 1,3 2 0,6 1 0,3 1 0,3 23 7,3 3 0,9 20 6,4 16 5,1 4 1,3 16 5,2 8 2,6 3 1,0 3 1,0 2 0,6 8 2,6 5 1,6 3 1,0 2 0,6 11 3,5 9 2,8 9 2,8 10 3,1 11 3,5 7 2,2 9 2,8 16 5,1 8 2,5 4 1,2 5 1,6 2 0,6 13 3 4,1 1,0 291 Таблица 97. Окончание. Осложнение Количество больных N % 14 4,4 4 1,3 4 1,3 1 0,3 1 0,3 1 0,3 1 0,3 2 0,6 Смерть Сепсис СПОН Печеночная недостаточность Геморрагический шок ОИМ ТЭЛА ОНМК Корреляционный анализ продемонстрировал взаимосвязь частоты послеоперационных осложнений тромбэктомии с распространенностью опухоли в просвете венозных сосудов (включая длину, краниальную границу тромба, поражение инфраренального отдела НПВ и печеночных вен, врастание опухоли в сосудистую стенку), регионарными метастазами, показателями анализов крови, свидетельствующими об исходной органной дисфункции и метаболических нарушениях, обусловленных блоком оттока венозной крови от почек (анемией, низкой СКФ и гиперкалиемией) и печени (гипогликемией, повышением аминотрансфераз, высоким уровнем лактата), использованием травматичных методик тромбэктомии (контроль интраперикардиального отдела НПВ и пережатие гепатодуоденальной связки, длительное пережатие контралатеральной почечной вены, удаление тромба из правых отделов сердца и циркулярная резекция НПВ), а также объемом кровопотери и операционным временем (таблица 98). В регрессионном анализе подтверждено независимое неблагоприятное влияние на риск послеоперационных осложнений нефрэктомии, тромбэктомии таких факторов, как высокое расположение краниальной границы тромба (OR=1,430 (95%CI: 1,019-2,006); p=0,039) и циркулярная резекция НПВ (OR=3,301 (95%CI: 1,246-8,744); p=0,016). Отмечена строгая тенденция к независимому увеличению риска послеоперационных осложнений у больных с тромбозом главных печеночных вен в 4 раза (OR=3,967 (95%CI: 0,895-17,583); p=0,070) (таблица 99). 292 Таблица 98. Корреляция операций и частоты смерти с послеоперационных исходными осложнений, характеристиками повторных пациентов и особенностями операции у 314 больных раком почки T3a-cN0/+M0, перенесших нефрэктомию, тромбэктомию. Фактор Осложнения после операции r Sig. -0,022 0,706 0,140 0,087 0,139 0,133 0,146 0,114 0,259 0,002** 0,162 0,057 0,342 <0,0001** 0,207 0,011* Повторные операции r Sig. -0,060 0,296 0,139 0,089 0,319 <0,0001** 0,222 0,015* 0,042 0,615 -0,016 0,852 0,144 0,011* 0,066 0,423 Возраст Симптомы блока НПВ Асцит ТЭЛА до операции Длина тромба Диаметр тромба Краниальная граница Каудальная граница Тромбоз притоков НПВ - ПВ 0,024 0,773 -0,033 - печеночные вены 0,304 <0,0001** 0,095 Врастание в стенку НПВ 0,259 <0,0001** -0,002 Категория N+ 0,135 0,017* 0,031 Гемоглобин -0,222 0,007** 0,045 Лейкоциты -0,113 0,172 -0,066 Тромбоциты 0,124 0,134 -0,0,53 Глюкоза -0,088 0,285 -0,106 СКФ -0,184 0,027* 0,055 Трансаминазы 0,207 0,062 0,853 Билирубин -0,086 0,333 0,096 Калий 0,355 0,012* -0,047 Протромбин 0,033 0,785 0,035 Лактат 0,201 0,007** 0,215 рН 0,214 0,006** 0,069 Метод контроля НПВ 0,321 <0,0001** 0,122 Время пережатия - интраперикардиальной 0,230 0,199 -0,074 - ГДС -0,021 0,907 -0,039 - почечной вены 0,428 0,002** 0,071 Тромбэктомия из сердца 0,250 <0,0001** 0,171 Циркулярная резекция НПВ 0,299 <0,0001** 0,109 Кровопотеря 0,377 <0,0001** 0,267 Время операции 0,298 <0,0001** -0,015 * - корреляция достоверна при sig.<0,05 (2-сторонняя) ** - корреляция достоверна при sig.<0,01 (2-сторонняя) Смерть после операции r Sig. -0,012 0,830 0,282 <0,0001** 0,453 <0,0001** 0,335 <0,0001** 0,127 0,131 -0,012 0,890 0,218 <0,0001** 0,091 0,267 0,966 0,243 0,970 0,583 0,588 0,424 0,525 0,198 0,508 <0,0001** 0,275 0,748 0,744 0,392 0,504 0,031* 0,058 0,368 0,071 0,164 -0,018 -0,045 0,006 -0,124 -0,183 0,858 0,098 0,020 0,018 0,521 -0,396 0,193 0,480 <0,0001** 0,209 0,004** 0,824 0,548 0,941 0,133 0,028* <0,0001** 0,266 0,899 0,869 0,022* 0,020* 0,001** 0,681 0,831 0,632 0,002** 0,053 0,001** 0,862 -0,074 -0,039 0,189 0,245 0,077 0,454 0,139 0,681 0,831 0,197 <0,0001** 0,174 <0,0001** 0,107 293 Таблица 99. Независимые факторы риска послеоперационных осложнений, повторных операций и смерти после нефрэктомии, тромбэктомии при раке почки T3a-cN0/+M0*. Фактор OR Факторы риска послеоперационных осложнений Краниальная граница тромба 1,430 Тромбоз печеночных вен 3,967 Циркулярная резекция НПВ 3,301 Факторы риска повторных операций Кровопотеря 7,146 Факторы риска смерти ТЭЛА 11,071 Тромбоз печеночных вен 4,727 а Лактат-ацидоз 26,667 95% CI LB UB Sig. 1,019 0,895 1,246 2,006 17,583 8,744 0,039 0,070 0,016 1,114 8,541 0,008 1,167 1,534 2,745 105,068 41,820 259,088 0,036 0,016 0,005 *логистический регрессионный анализ а лактат венозной крови >2,2 ммоль/л + рН <7,37 Отмечена корреляция частоты повторных операций с наличием асцита и ТЭЛА до признаками операции, краниальной исходной печеночной границей тромба, дисфункции лабораторными (повышение уровня аминотрансфераз), использованием технически сложных хирургических методик, сопряженных с длительным снижением венозного возврата к сердцу, остающейся почке интраперикардиального отдела и ишемией НПВ, печени гепатодуоденальной (контроль связки и контралатеральной почечной вены, удаление тромба из сердца), а также кровопотерей (таблица 98). В регрессионном анализе единственным независимым фактором риска повторных операций являлась кровопотеря во время тромбэктомии (OR=7,146(95% CI: 1,114-8,541); p=0,008) (таблица 99). Корреляционный анализ продемонстрировал взаимосвязь послеоперационной летальности с наличием таких симптомов тромбоза НПВ, как асцит и ТЭЛА до операции, характеристиками тромба (включая краниальную границу и поражение печеночных вен), регионарными метастазами, показателями анализов крови, свидетельствующими об 294 исходной органной дисфункции и метаболических нарушениях, обусловленных блоком оттока венозной крови от почек (низкой СКФ, высоким уровнем лактата) и печени (повышением аминотрансфераз, высоким уровнем лактата), использованием травматичных методик тромбэктомии (контроль интраперикардиального отдела НПВ и пережатие гепатодуоденальной связки, удаление тромба из правых отделов сердца), а также объемом кровопотери (таблица 98). Независимыми факторами риска смерти после нефрэктомии, тромбэктомии являлись: дооперационная ТЭЛА (OR=11,071 (95%CI: 1,167105,068); p=0,036), тромбоз печеночных вен (OR=4,727 (95%CI: 1,534- 41,820); p=0,016) и лактат-ацидоз (OR=26,667 (95%CI: 2,745-259,088); p=0,005) (таблица 99). Для облегчения селекции кандидатов для тромбэктомии мы также провели поиск лабораторно-радиологических факторов риска госпитальной смерти. Выявлено независимое увеличение риска смерти в периоперационном периоде у больных с тромбозом главных печеночных вен (OR=10,415 (95%CI:1,001-110,693); p=0,050) и лактат-ацидозом (OR=17,539 (95%CI: 1,492-206,230); p=0,023) (таблица 100). Таблица 100. Независимые лабораторно-радиологические факторы риска госпитальной смерти у кандидатов для нефрэктомии, тромбэктомии*. Фактор OR Тромбоз печеночных вен Лактат-ацидоз** 10,315 17,539 95% CI LB 1,001 1,492 Sig. UB 110,693 206,230 0,050 0,023 *логистический регрессионный анализ **лактат венозной крови >2,2 ммоль/л + рН <7,37 У больных с отсутствием факторов риска летальность в периоперационном периоде составила 1,2%, у пациентов с 1 фактором риска – 8,7%, при наличии 2 факторов риска – 78,6% (р<0,0001 для всех) (таблица 101). 295 Таблица 101. Частота периоперационных смертей у 318 больных раком почки T3acN0/+M0, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии, в зависимости от числа факторов риска Статус Живы Умерли Итого Число факторов риска 0 1 n % n 255 98,8 42 3 1,2 4 258 100,0 46 Всего % 91,3 8,7 100,0 2 N 3 11 14 % 21,4 78,6 100,0 n 300 18 318 % 94,3 5,7 100,0 Предсказательная ценность предложенной модели высокая (AUC=0,905 (95%СI:0,758-1,052), p<0,0001) (рисунок 28). Площадь Ст. ошибка Площадь под кривой Значимость 95% СI Нижняя граница 0,905 0,075 <0,0001 Верхняя граница 0,758 1,052 Рисунок 28. Площадь под кривой для прогнозирования периоперационной смерти в зависимости от наличия и числа факторов риска. Таким образом, нефрэктомия, тромбэктомия является технически сложной, длительной операций (медиана операционного времени – 180 мин), ассоциированной со значительной кровопотерей (медиана – 3500 мл). Длительность хирургического вмешательства и объем кровопотери, прежде всего, зависят от характеристик опухолевого тромба, определяющих 296 технические особенности операции. Частота интраоперационных осложнений нефрэктомии, тромбэктомии составляет 23,9%, летальность – 1,2%. Основные интраоперационные осложнения данного вида операций массивная кровопотеря (23,0%) и ТЭЛА (0,6%). Факторами риска интраоперационных осложнений являются краниальная граница опухолевого тромба и выполнение циркулярной резекции НПВ. Частота послеоперационных осложнений нефрэктомии, тромбэктомии достигает 21,7%. Структура осложнений разнообразна и включает: нарушения свертывания крови и их последствия (12,4%), посттравматические нарушения функции органов брюшной полости и забрюшинного пространства (7,3%), инфекцию (5,2%) и органную недостаточность (3,5%). Осложненное течение послеоперационного периода является показанием к повторным операциям в 5,1% наблюдений. Факторы риска послеоперационных осложнений - высокое расположение краниальной границы тромба и циркулярная резекция НПВ. Летальность после нефрэктомии, тромбэктомии составляет 4,4%; основными причинами смерти являются СПОН и сепсис. Риск смерти после операции достоверно возрастает после дооперационной ТЭЛА в 11 раз, при тромбозе печеночных вен – в 4,7 раза, при наличии лактат-ацидоза – в 26,7 раза. Независимыми факторами риска госпитальной летальности являются тромбоз главных печеночных вен (OR=10,4) и лактат-ацидоз (OR=17,5). 5.3.2 Результаты гистологического исследования после хирургического лечения рака почки, осложненного опухолевой венозной инвазией В большинстве (299 (94,1%)) случаев новообразования почки имели строение почечно-клеточного светлоклеточного рака; у 19 (5,9%) пациентов верифицированы несветлоклеточные варианты рака почки. В 2 (0,6%) наблюдениях в опухоли преобладал саркоматоидный компонент. У трети (98 (30,5%)) больных имели недифференцированные (G3-4) место низкодифференцированные варианты почечной или аденокарциномы; 297 высокодифференцированный рак выявлен только у 15 (4,7%) пациентов. В 98 (30,1%) случаях опухоль прорастала капсулу почки и врастала в паранефрий, в 112 (35,2%) наблюдениях - инвазировала жировую клетчатку почечного синуса. Истинное врастание рака почки в соседние органы и/или анатомические структуры имело место у 5 (1,6%) больных (поясничная мышца и/или диафрагма – 4 (1,3%), печень – 1 (0,3%)) (таблица 102). Таблица 102. Результаты гистологического исследования препаратов, удаленных у 318 больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом. Признак Строение опухоли почки Светлоклеточный рак Папиллярный, 1 тип Папиллярный, 2 тип Хромофобный Саркоматоидный компонент Степень анаплазии опухоли G1 G2 G3/G4 Gx Врастание опухоли в паранефрий Врастание опухоли в клетчатку синуса Врастание в соседние органы и/или ткани Строение тромба аналогично строению опухоли почки в НПВ (n 318) во второй ПВ (n 18) в печеночных венах (n 14) в венозных коллатералях (n 11) в инфраренальном отделе НПВ (n 37) Строение резидуального тромба по краю разреза (n 14) Аналогично строению опухоли почки Кровяные сгустки Метастазы в забрюшинные лимфоузлы N0 N1 N2 Радикальная операция, по мнению морфолога Да Нет Количество больных N % 299 8 3 6 2 94,1 2,5 0,9 1,9 0,6 15 129 97 77 98 112 5 4,7 40,6 30,5 24,2 30,1 35,2 1,6 318 18 14 11 6 100,0 100,0 100,0 100,0 16,2 6 8 42,8 57,2 262 19 37 82,4 6,0 11,6 309 9 97,2 2,8 298 Во всех случаях опухолевый тромб имел строение, аналогичное первичной опухоли. Примечателен тот факт, что отроги тромба, распространявшиеся по венозному руслу антеградно (контралатеральная ПВ и ее притоки, главные печеночные вены) во всех случаях были представлены опухолью. Ретроградный (ниже уровня почечных вен) тромб являлся опухолевым только у 6 (16,2%) из 37 пациентов с тромбированным инфраренальным сегментом НПВ, в то время как в большинстве случаев инфраренальный тромб представлял собой организовавшиеся сгустки крови. У 6 (42,8%) из 14 пациентов с неудаленными тромботическими массами, локализующимися в инфраренальном отделе НПВ, по краю разреза выявлены клетки рака почки. В 8 (57,2%) наблюдениях резидуальный тромб был представлен кровяными сгустками. В 56 (17,6%) из 318 случаев в забрюшинных лимфоузлах выявлены метастазы рака почки (pN1 – 19 (6,0%), N2 – 37 (11,6%)). Частота радикально выполненного удаления всех забрюшинных опухолевых масс, по мнению патоморфолога, составила 97,2% (таблица 102). Таким образом, в большинстве случаев (94,1%) рак почки, осложненный опухолевым венозным тромбозом, относится к светлоклеточному варианту. Распространение опухоли по венозным сосудам, как правило (95,3%), происходит при умеренно- и низкодифференцированной почечной аденокарциноме. У трети больных венозный тромбоз сочетается с опухолевой инвазией паранефральной и/или синусовой клетчатки; истинное врастание рака почки в соседние органы и ткани встречается редко (2,8%). Во всех случаях тромб, распространяющийся антеградно, имеет строение, аналогичное первичной опухоли; ретроградный тромб, как правило, представлен организовавшимися кровяными сгустками и содержит элементы опухоли только в 16,2% случаев. В связи с этим частота морфологически радикальных операций не совпадает с мнением хирурга в 2,2% наблюдений (97,2% и 95,0% соответственно). 299 5.3.3 Рецидивы рака почки, осложненного опухолевой венозной инвазией, после нефрэктомии, тромбэктомии Анализ особенностей рецидивирования рака почки после нефрэктомии, тромбэктомии проводился для 291 (94,5%) из 309 радикально оперированных больных, переживших послеоперационный период. Из анализа исключены данные 18 (5,7%) пациентов, умерших в стационаре. При медиане наблюдения 45,5 (1-244) месяца рецидив рака почки зарегистрирован у 89 (30,5%) из 291 радикально оперированного больного, в среднем, через 32,4 (2-149) месяца после тромбэктомии. В 1 (0,3%) случае имел место местный рецидив, развившийся в забрюшинных лимфоузлах через 9 месяцев после операции, в 83 (28,4%) – отдаленные метастазы, диагностированные, в среднем, спустя 34 месяца после вмешательства, в 5 (1,8%) – сочетание местного рецидива (с рецидивным тромбозом НПВ – 2 (0,6%)) и отдаленных метастазов, появившихся, в среднем, через 10 месяцев после хирургического лечения (таблица 103). Таблица 103. Частота, локализация и сроки развития рецидивов у 291 больного раком почки T3a-cN0/+M0, пережившего радикальную нефрэктомию, тромбэктомию. Рецидив Количество больных N % Местный 1 0,3 Метастазы 83 28,4 Местный и 5 1,8 метастазы Всего 89 30,5 Больному с неоперабельным Срок появления, месяцы Медиана Min 9,1 34,0 2,0 9,7 2,0 Max 149,7 26,1 34,0 149,7 местным 2,0 рецидивом проводилась иммунотерапия, без эффекта. Пациент умер от бурного прогрессирования опухолевого процесса через 13 месяцев после операции. Все 5 больных с местными рецидивами, сочетавшимися с отдаленными метастазами, получали консервативное лечение (иммунотерапия – 3, 300 симптоматическое лечение – 2), без эффекта. Трое пациентов живы с признаками болезни, 2 умерли от прогрессирования опухолевого процесса. Семнадцать (5,6%) больных с солитарными метастазами рака почки подвергнуты их хирургическому удалению, в том числе одна пациентка с частичным эффектом иммунотерапии в легких. Десяти (3,5%) пациентам выполнена резекция легкого, 1 (0,3%) – резекция печени, 3 (0,9%) – удаление костных метастазов (резекция ключицы – 2 (0,6%), вертебропластика – 1 (0,3%)), 1 (0,3%) – адреналэктомия, 2 (0,6%) – удаление метастазов из головного мозга. В 16 (5,3%) наблюдениях операция выполнена радикально, в 1 (0,3%) случаях опухолевые очаги удалены не полностью. Дополнительное лечение получали 6 (2,1%) оперированных больных (адъювантное – 5 (1,8%), послеоперационное – 1 (0,3%)). Во всех случаях назначалась иммунотерапия интерфероном-альфа. Максимальный эффект, достигнутый на фоне иммунотерапии у нерадикально оперированного больного - стабилизация опухолевого процесса >3 месяцев. Пациент умер от прогрессирования рака почки через 34 месяца после нефрэктомии, тромбэктомии. У 8 (2,7%) пациентов в дальнейшем развились повторные рецидивы заболевания, по поводу которых проводилась иммунотерапия, без эффекта; пациенты умерли, в среднем, через 50 месяцев после нефрэктомии, тромбэктомии. В 8 (2,7%) случаях повторных рецидивов не было, 6 (2,1%) пациента живы без признаков болезни, 2 (0,6%) умерли от причин, не связанных с раком почки. Медиана продолжительности жизни больных после удаления рецидивов составила 15 (1-59) месяцев. В 66 (22,6%) случаях наличие множественных метастазов рака почки послужило показанием к проведению системной терапии (иммунотерапия – 48 (16,4%), таргетная анти-VEGF терапия – 18 (6,2%)). Максимальным ответом на лечение являлся частичный ответ у 1 (0,3%), стабилизация – у 31 (10,7%), прогрессирование – у 34 (11,6%) больных. Медиана времени контроля за опухолью (частичный ответ или стабилизация) составила 14,0 (3,0-31,0) месяца. 301 Таким образом, рецидивы рака почки развиваются в 30,5% случаев, в среднем, через 32,4 месяца после радикальной нефрэктомии, тромбэктомии. В большинстве случаев (93,3%) прогрессирование заболевания проявляется диссеминацией опухолевого процесса, однако у 6,7% пациентов диагностируются местные рецидивы рака почки, как правило, сочетающиеся с отдаленными метастазами. Местный рецидив, развившийся в НПВ, может сопровождаться формированием повторного венозного тромба. Пациенты с солитарными метастазами являются кандидатами для хирургического лечения, позволяющего увеличить их продолжительность жизни до 15 месяцев. Диссеминация опухолевого процесса служит показанием к системному лечению согласно существующим стандартам. 5.3.4 Выживаемость больных раком почки, осложненным опухолевой венозной инвазией, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии Из 318 больных 240 (75,5%) живы: 200 (62,9%) – без признаков болезни, 40 (12,6%) – с метастазами; 78 (24,5%) умерли: 47 (14,7%) – от прогрессирования рака почки, 2 (0,6%) – от другой причины с метастазами, 11 (3,5%) – от другой причины, без метастазов, 18 (5,7%) – от осложнений лечения. Пяти- и 10-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость больных, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии, составили 58,8% и 43,4%, 66,1% и 58,0%, 51,7% и 36,3% соответственно (таблица 104). Таблица 104. Выживаемость больных, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии. Выживаемость Общая Специфическая Безрецидивная* Медиана, Ст. 95% CI месяцы отклонение Нижняя граница 107,8 24,6 59,5 148,2 12,0 124,6 82,1 25,4 32,4 *рассчитано для 309 радикально оперированных больных 5 лет, % Верхняя граница 156,2 58,8 171,8 66,1 131,9 51,7 10 лет, % 43,4 58,0 36,3 302 Проведен анализ влияния на выживаемость демографических факторов, симптомов заболевания, распространенности первичной опухоли, опухолевого тромба, наличия метастазов в регионарные лимфоузлы, а также морфологических признаков рака почки и радикальности операции. Пол и возраст на общую выживаемость больных, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии, не влияли (p>0,05 для всех). В однофакторном анализе значимым неблагоприятным влиянием на общую выживаемость обладали любые клинические проявления блока НПВ, гепатомегалия и асцит (p<0,0001 для всех). Возможным объяснением данному факту служат как сопровождающая синдром НПВ значительная распространенность опухолевого процесса, и, как следствие, больший риск смерти от прогрессирования рака почки, так и печеночная недостаточность, развивающаяся за счет нарушения венозного оттока от печени (синдром Бада-Киари). В нашей серии наблюдений в периоперационном периоде 3 (33,3%) из 10 больных с развернутым синдромом Бада-Киари умерли от обусловленной блоком оттока по печеночным венам печеночной недостаточности (изолированной – 1, в составе СПОН – 2). Из 7 выписанных из стационара пациентов у 4 зарегистрировано дальнейшее прогрессирование опухолевого процесса, приведшего к смерти у 2 больных. ТЭЛА фрагментами опухолевого тромба до операции – фактор, снижающий общую выживаемость оперированных пациентов. Во-первых, ТЭЛА является причиной дыхательной недостаточности, снижающей вероятность пережить периоперационный период. В нашей серии наблюдений 2 (20,0%) из 10 больных, перенесших ТЭЛА до операции, умерли от сепсиса, в том числе, обусловленного постинфарктной пневмонией. Из 8 пациентов, выписанных из стационара, 4 умерли от прогрессирования рака почки. Только 2 (20,0%) из 10 больных живы без радиологических признаков болезни. Сторона поражения не оказывала влияния на общую выживаемость (р>0,05). 303 Распространенность опухолевого тромбоза являлась фактором прогноза общей выживаемости в однофакторном анализе (p<0,05). При этом имело значение распространение тромба в краниальном (выше диафрагмы), каудальном направлении, по просветам крупных притоков НПВ – контралатеральной почечной вены и главных печеночных вен, а также врастание опухоли в венозную стенку. Наиболее значимая причина неблагоприятного влияния распространенности тромбоза на общую выживаемость – это повышение технической сложности вмешательства и ассоциированное с нею увеличение операционного риска, в том числе - из-за снижения функции остающейся почки и печени, обусловленного длительным нарушением венозного оттока от данных органов. Вторая причина снижения общей выживаемости при распространенном опухолевом тромбозе – высокая вероятность риска прогрессирования и смерти от рака почки после нефрэктомии и тромбэктомии у пациентов с поражением главных печеночных вен, что подтверждается результатами приведенного ниже анализа факторов риска безрецидивной и специфической выживаемости. Местно-инвазивный характер роста первичной опухоли (инвазия в паранефрий, клетчатку почечного синуса) обладало неблагоприятным влиянием на общую выживаемость за счет увеличения риска диссеминации опухолевого процесса и повышения вероятности развития местного рецидива после операции (р<0,05 для всех). Наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и поражение >1 лимфоузла оказывало неблагоприятное влияние на общую выживаемость (p<0,05) в связи с повышением риска диссеминации и смерти от прогрессирования опухолевого процесса. Несветлоклеточные и низкодифференцированные опухоли были ассоциированы с меньшей общей выживаемостью у больных, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии (р>0,05 для всех). Влияние данных факторов на прогноз не было статистически значимым, что, вероятнее всего, связано с 304 недостаточным количеством наблюдений в подгруппах больных несветлоклеточным раком почки, а также со степенью анаплазии G1-2. Нерадикальное удаление всех определявшихся опухолевых очагов приводило к недостоверному ухудшению прогноза оперированных пациентов за счет дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса (р>0,05). Наиболее статистической вероятно, значимости разница из-за малого результатов количества не достигла нерадикально оперированных больных, включенных в исследование. Независимыми факторами риска общей выживаемости, по данным регрессионного анализа, являлись: асцит (HR=34,684 (95% CI: 9,513-127,8); p<0,0001), врастание опухолевого тромба в главные печеночные вены (HR=1,663 (95% CI: 1,031-2,684) p=0,001), а также инвазия опухоли в клетчатку почечного синуса (HR=3,418 (95% CI: 1,251-9,333) p=0,017) (таблица 105, рисунок 29 А - В). Таблица 105. Факторы прогноза общей выживаемости больных раком почки T3acN0/+M0, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии. Фактор Пол Мужской Женский Возраст <60 лет ≥60 лет Симптомы блока НПВ Нет Да Гепатомегалия Нет Да Асцит Нет Да ТЭЛА до операции Нет Да Медиана, месяцы Р (95%CI: LB-UB) HR 95%CI: LB- Sig. UB 107,8 (54,4-161,2) 107,6 (0,0-234,2) 0,296 - - - 107,8 (35,8-179,8) 86,2 (28,8-143,6) 0,565 - - - 131,8 (0,0-268,1) 27,1 (14,8-39,3) 0,002 4,997 0,234-20,241 0,468 131,8 (0,0-268,6) 6,1 (0,0-14,4) <0,0001 2,323 0,538-10,034 0,259 131,8 (0,0-268,6) 0,1 (0,0-0,6) <0,0001 34,684 9,513-127,8 <0,0001 131,8 (0,0-268,6) 5,4 (0,0-16,7) <0,0001 1,678 0,339-8,398 0,523 305 Таблица 105. Окончание. Фактор Сторона поражения Правая Левая Опухолевый тромб ПВ Подпеченочный Ретропеченочный Интраперикардиальный Внутрисердечный Хвост тромба На уровне ПВ Ниже ПВ Тромбоз второй ПВ Нет Да Тромбоз печеночных вен Нет Да Тромб коллатералей Нет Да Инвазия стенки вены Нет Да Инвазия в паранефрий Нет Да Инвазия в синус Нет Да рТ4 Нет Да Категория N N0 N1 N2 Вариант рака почки Светлоклеточный Несветлоклеточный Степень анаплазии G G1-2 G3-4 Радикальность операции Да Нет Медиана, месяцы Р (95%CI: LB-UB) HR 95%CI: LB- Sig. UB 64,0 (6,5-121,4) 107,8 (26,2-179,5) 0,297 - - - 107,8 (50,1-165,8) 107,6 (37,8-177,5) Не достигнута Не достигнута 38,8 (10,8-66,7) <0,0001 * 1,219 0,832-1,787 0,310 131,8 (0,0-268,7) 80,7 (55,7-105,6) 0,022 1,816 0,691-4,786 0,226 131,8 (0,0-268,6) 20,9 (14,4-27,6) 0,064 - - - 131,8 (0,0-268,6) 6,1 (0,0-36,9) <0,0001 1,663 1,031-2,684 0,001 131,8 (0,0-268,6) 18,6 (16,4-32,4) 0,832 - - - 86,2 (43,4-129,1) 18,6 (0,0-42,4) 0,003 4,066 0,797-9,198 0,371 120,3 (94,7-145,9) 72,4 (53,2-91,8) 0,067 - - - 131,8 (0,0-283,6) 34,2 (11,5-39,7) 0,008 3,418 1,251-9,333 0,017 131,8 (0,0-268,6) 18,6 (0,0-19,5) 0,261 - - - 113,9 (75,6-152,2) 72,2 (22,7-121,7) 47,6 (12,4-82,9) 0,039 1,408 0,489-4,050 0,526 131,8 (0,0-268,6) 20,8 (13,7-27,9) 0,381 - - - 120,3 (97,1-143,5) 46,5 (23,4-143,4) 0,156 - - - 125,3 (73,4-154,4) 23,7 (4,8-33,5) 0,365 - - - * между поддиафрагмальный (ПВ, подпеченочный, ретропеченочный) и наддиафрагмальный (интраперикардиальный, внутрисердечный) опухолевый тромб. 306 А. Б. В. Рисунок 29. Общая выживаемость больных раком почки T3a-cN0/+M0/+, подвергнутых тромбэктомии. А – общая выживаемость больных в зависимости от наличия асцита. Б - общая выживаемость больных в зависимости от наличия тромбоза главных печеночных вен. В общая выживаемость больных в зависимости от опухолевой инвазией клетчатки почечного синуса. В однофакторном анализе выявлено неблагоприятное влияние на специфическую выживаемость тромбоза главных печеночных вен (р=0,069), а также его симптомов (гепатомегалии и асцита (р<0,0001), ТЭЛА в анамнезе (р=0,001), инвазии опухоли в синусовую клетчатку (р=0,003) и соседние органы и/или ткани (р=0,040) и неполного удаления всех опухолевых узлов (р=0,091). Гипотеза о корреляции распространенности тромбоза и специфической выживаемости за счет повышения риска диссеминации опухолевых клеток с током крови при большей распространенности опухоли по венозному руслу не подтвердилась: ни краниальная, ни каудальная 307 граница тромба на специфическую выживаемость не влияли (p>0,05 для всех). Единственным признаком распространенности опухоли по венозным сосудам, снижавшим специфическую выживаемость, являлся тромбоз печеночных вен. Регрессионный анализ подтвердил независимую прогностическую значимость ТЭЛА (HR=9,784 (95% CI: 1,084-88,277); p=0,042) и опухолевой инвазии клетчатки почечного синуса (HR=5,793 (95% CI: 1,566-21,431); p=0,008) (таблица 106, рисунок 30 А, Б). Таблица 106. Факторы прогноза специфической выживаемости больных раком почки T3a-cN0/+M0, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии. Фактор Гепатомегалия Нет Да Асцит Нет Да ТЭЛА до операции Нет Да Тромбоз печеночных вен Нет Да Инвазия в синус Нет Да Врастание в другие органы Нет Да Радикальность операции Да Нет Медиана, месяцы Р (95%CI: LB-UB) HR 95%CI: LB-UB Знач. Не достигнута 6,1 (0,0-37,2) <0,0001 1,000 0,000-1Е+007 0,999 Не достигнута 6,1 (0,0-7,1) <0,0001 1,000 0,000-1Е+007 0,999 Не достигнута 27,1 (4,2-35,9) 0,001 9,784 1,084-88,277 0,042 107,1 (91,4-122,7) 74,3 (34,6-113,9) 0,069 0,353 0,098-1,271 0,111 123,9 (112,9-134,8) 0,003 34,2 (11,9-43,0) 5,793 1,566-21,431 0,008 107,3 (91,8-122,9) 18,6 (0,0-19,6) 0,040 6,795 0,813-56,782 0,077 164,9 (124,9-172,2) 0,091 23,7 (14,1-33,2) 2,948 0,389-21,843 0,290 308 А Б Рисунок 30. Специфическая выживаемость больных раком почки T3a-cN0/+M0, подвергнутых тромбэктомии. А – специфическая выживаемость в зависимости от ТЭЛА до операции. Б специфическая выживаемость в зависимости от опухолевой инвазии клетчатки почечного синуса. В однофакторном анализе на безрецидивную выживаемость радикально оперированных больных неблагоприятное влияние оказывали любые симптомы тромбоза НПВ, в том числе – гепатомегалия, асцит и ТЭЛА до операции, инвазия опухоли в синус почки и паранефральную клетчатку, наличие регионарных метастазов, а также распространенность опухолевого тромбоза. При этом прогностическое значение имеет как распространение тромба в ретропеченочный, наддиафрагмальный отделы НПВ, главные печеночные вены и венозные коллатерали, так и врастание опухоли в сосудистую стенку на значительном протяжении, в том числе, - требующее сегментарной резекции НПВ (р<0,05 для всех). В многофакторном анализе независимым неблагоприятным влиянием на безрецидивную выживаемость обладал тромбоз главных печеночных вен (HR=2,826 (95% CI: 1,088-7,344); p=0,033) и врастание опухоли в клетчатку почечного синуса (HR=2,573 (95% CI: 1,118-5,921); p=0,026) (таблица,107 рисунок 31 А - В). 309 Таблица 107. Факторы прогноза безрецидивной выживаемости больных раком почки T3a-cN0/+M0, подвергнутых радикальной нефрэктомии, тромбэктомии. Фактор Симптомы блока НПВ Нет Да Гепатомегалия Нет Да Асцит Нет Да ТЭЛА до операции Нет Да Инвазия в паранефрий Нет Да Инвазия в синус Нет Да Головка тромба Ниже печени Выше печени Головка тромба Ниже диафрагмы Выше диафрагмы Тромбоз печеночных вен Нет Да Тромбоз венозных коллатералей Нет Есть Врастание в стенку вены Нет Есть Сегментарная резекция НПВ Нет Есть Категория N N0 N+ Медиана, месяцы Р (95%CI: LB-UB) HR 95%CI: LB-UB Знач. 109,8 (0,0-231,9) 18,9 (18,8-19,1) 0,005 2,129 0,268-16,899 0,475 109,8 (15,6-204,2) 5,4 (3,2-7,6) <0,0001 4,065 0,922-17,911 0,064 109,9 (14,4-205,4) 4,1 (4,0-4,2) 0,001 4,748 0,364-61,980 0,235 109,9 (14,1-205,6) 5,4 (3,3-7,5) 0,012 5,542 1,222-25,125 0,026 109,8 (49,7-169,9) 46,7 (26,5-66,9) 0,057 0,989 0,431-2,269 0,979 109,9 (0,0-227,5) 32,5 (16,6-48,6) 0,012 2,573 1,118-5,921 0,026 106,6 (38,1-175,2) 95,8 (59,8-131,7) 0,025 1,344 0,856-2,089 0,189 106,6 (53,7-159,5) 33,7 (0,0-109,9) 0,036 1,356 0,490-3,756 0,557 109,9 (21,7-198,1) 5,4 (0,0-23,1) 0,028 2,826 1,088-7,344 0,033 109,9 (15,0-204,7) 18,9 (6,9-26,5) 0,031 1,396 0,418-4,661 0,587 109,9 (22,2-204,9) 4,1 (0,0-7,4) 0,022 1,142 0,712-1,831 0,583 106,6 (52,8-160,5) 18,9 (0,0-104,8) 0,053 1,984 0,939-4,193 0,073 106,6 (45,9-167,4) 42,5 (17,9-67,1) 0,081 1,487 0,829-2,666 0,183 310 А Б В Рисунок 31. Безрецидивная выживаемость больных раком почки T3a-cN0/+M0, подвергнутых тромбэктомии. А – безрецидивная выживаемость в зависимости от ТЭЛА до операции. Б - безрецидивная выживаемость в зависимости от тромбоза главных печеночных вен. В – безрецидивная выживаемость в зависимости от опухолевой инвазии клетчатки почечного синуса. Таким образом, нефрэктомия, тромбэктомия обеспечивает высокую отдаленную выживаемость больных раком почки, осложненным опухолевым венозным тромбозом. Десятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость данной категории пациентов достигает 43,4%, 58,0% и 36,3% соответственно. безрецидивную Независимым выживаемость неблагоприятным радикально влиянием оперированных на больных обладают тромбоз главных печеночных вен и врастание опухоли в клетчатку почечного синуса. Факторами риска снижения специфической выживаемости 311 всех пациентов являлись ТЭЛА до операции и инвазия клетчатки почечного синуса. В качестве независимых факторов риска общей выживаемости, помимо поражения синусовой клетчатки, выделены врастание опухолевого тромба в главные печеночные вены и асцит. 312 5.4 Дискуссия Специфической особенностью почечно-клеточного рака является способность к распространению опухоли по просвету ПВ в НПВ вплоть до правых отделов сердца. Единственный эффективный метод лечения данной категории пациентов - хирургический. Мы провели анализ собственных результатов нефрэктомии, тромбэктомии, выполненной 318 больным, не имевшим отдаленных метастазов. В нашей серии наблюдений рак почки, осложненный опухолевым венозным тромбозом, в большинстве случаев относился к светлоклеточному варианту умеренной и низкой степени дифференцировки, что соответствует данным других авторов [49; 402]. У 36,8% пациентов имел место тромб в ПВ, у 27,7% - подпеченочный, у 16,4% внутрипеченочный, у 19,1% - наддиафрагмальный тромбоз. Обращает на себя внимание значительно меньшая частота тромбов III-IV уровней в сериях наблюдений других авторов. Так, из 78 больных, оперированных в MSKCC, внутрипеченочные и наддиафрагмальные тромбы имели место только у 10 (13%) пациентов [204]. Mayo Clinic сообщает о результатах хирургического лечения 540 больных раком почки с опухолевой венозной инвазией, из которых тромбоз III уровня имел место в 28 (5,2%), IV уровня – в 20 (3,7%) случаях [82]. В многоцентровом европейском исследовании (n 1192) наддиафрагмальные тромбы удалялись 63 (5,3%) пациентам [403]. По нашим данным, в редких случаях головка тромба может пролабировать в полость правого желудочка (0,3%). В доступной нам литературе подобные случаи не описаны. Помимо роста опухоли в направлении тока крови, при полном блоке НПВ тромб также может распространяться в каудальном направлении (11,6%), блокируя подвздошные вены инфраренальный и вены отдел нижних НПВ, общие, конечностей. наружные Существенный практический интерес представляет собой факт различия морфологической структуры тромботических масс в каудальном и краниальном отделах. По нашим данным, тромб, распространяющийся антеградно, в абсолютном 313 большинстве наблюдений имеет строение, аналогичное первичной опухоли, тогда как ретроградный тромб, как правило, представлен организовавшимися кровяными сгустками и содержит элементы опухоли только в 16,2% случаев. Это связано с механизмом тромбообразования: клетки опухоли, распространяющиеся с током крови, формируют верхушку тромба. По мере увеличения объема тромботических масс в периренальном отделе НПВ ток венозной крови в инфраренальном сегменте замедляется, и на каудальном участке тромба образуются кровяные сгустки, которые постепенно организуются и фиксируются к эндотелию. Опухоль также может распространяться в притоки НПВ первого (контралатеральная ПВ (5,7%), главные печеночные вены (4,4%)) и второго (левые гонадные, надпочечниковые вены (5,7%)) порядка. Надо отметить, что абсолютное большинство авторов, за исключением Jibiki M. et al. (2004) [200], не упоминает о возможности массивного каудального и латерального распространения венозного тромбоза. По данным большинства хирургов, опухолевые тромбы чаще всего являются флотирующими, и фиксированы к стенке НПВ только в области устья ПВ [49; 217]. Однако согласно нашим результатам, у 21,4% больных опухоль прорастает в стенку НПВ, при этом в 4,7% наблюдений отмечается истинная инвазия в ≥50% окружности НПВ на клинически значимом для реконструкции венозной стенки протяжении. Вероятно, расхождения характеристик тромбов в нашей серии и литературных источниках обусловлены различиями критериев селекции больных для нефрэктомии, тромбэктомии в разных клиниках. Складывается впечатление, что удаление протяженных распространяющихся в притоки НПВ, нередко инвазивных тромбов, рассматривается как непереносимое хирургическое вмешательство в большинстве европейских и северо-американских клиник. Прорастание опухоли почки в венозное русло ассоциировано с высоким риском осложнений течения опухолевого процесса, ведущих к органной 314 дисфункции и угрожающих жизни. Наиболее опасной является дооперационная фрагментация опухолевого тромба с развитием ТЭЛА, которая имела место у 3,1% наших пациентов и сопровождалась появлением дыхательной и правожелудочковой недостаточности. В многоцентровом исследовании Abel E. et al. (2013) ТЭЛА до нефрэктомии, тромбэктомии развилась у 35 (4,4%) из 782 больных [49]. Протяженные тромбы, распространяющиеся до правых отделов сердца, в редких (0,3%) случаях могут проникать из ПП в желудочек, «заклинивая» атриовентрикулярное отверстие, что может привести к внезапному летальному исходу от острой правожелудочковой недостаточности. Опухолевый тромбоз с полным блоком НПВ ведет к хроническому нарушению венозного оттока от нижней половины туловища, контралатеральной почки и, при распространении тромба на область устьев главных печеночных вен, - печени. Следствием описанных изменений является развитие сети венозных коллатералей (в забрюшинном пространстве, брюшной полости и передней брюшной стенке), по которым осуществляется сброс венозной крови из системы НПВ в правые отделы сердца (5,7%). Хроническое нарушение оттока крови от левой почки вызывает постепенную гипертрофию венозных коллатералей (гонадных, надпочечниковых и поясничных вен), однако длительный венозный застой вызывает повреждение нефронов и снижение почечной функции. Блок венозного оттока от правой почки служит причиной быстрого развития почечной дисфункции в связи с отсутствием компенсаторного обходного кровотока. Все исчезновением вышеперечисленное, функции почки, наряду пораженной со снижением опухолью, или приводит к прогрессированию ХБП; до операции ХБП ≥III стадии выявлена у 30,2% наших пациентов. Блок главных печеночных вен является причиной развития венозного застоя в печени, ведущего к некрозу гепатоцитов и застойной печеночной недостаточности с формированием асцита и спленомегалии (синдром Бада-Киари). Дооперационные клинико-лабораторные признаки печеночной недостаточности имели место у 18,9% наших пациентов. Таким 315 образом, наличие опухолевого венозного тромбоза может сопровождаться развитием дыхательной и правожелудочковой, почечной и печеночной недостаточности. Это требует тщательной селекции и, при необходимости, предоперационной подготовки кандидатов для хирургического лечения. По нашему мнению, обязательными диагностическими процедурами у больных с опухолевым венозным тромбозом должны являться 1) методы оценки распространенности опухолевого процесса (КТ-ангиография живота (оценка локализации, размеров и синтопии опухоли почки, протяженности, диаметра, границ опухолевого тромба, состояние контралатеральной почечной и печеночных вен, а также регионарных лимфоузлов и паренхиматозных органов), КТ легких (исключение метастазов и признаков состоявшейся ТЭЛА), скенирование костей, эхокардиография (исключение внутрисердечного тромбоза и признаков состоявшейся ТЭЛА)); 2) методы оценки функции систем органов (электрокардиография, спирометрия, ренография, рутинные лабораторные тесты, клиренс креатинина и оценка кислотно-щелочного состояния крови). Основными задачами, стоящими перед операционной бригадой во время нефрэктомии, тромбэктомии, на наш взгляд, являются: 1) профилактика ТЭЛА на этапе мобилизации НПВ; 2) радикальное удаление всех опухолевых масс; 3) профилактика массивной одномоментной кровопотери; 4) восстановление адекватного венозного оттока от контралатеральной почки и печени в НПВ, а также из системы НПВ в ПП. Мы выполняем нефрэктомию, тромбэктомию срединным лапаротомным доступом. Срединная лапаротомия простой, быстро осуществляемый доступ, обеспечивающий адекватную экспозицию почки, аорты и НПВ при тромбах любой протяженности, при необходимости контроля правых отделов сердца его легко дополнить диафрагмотомией и/или стернотомией. Отдавая должное торакофренолапаротомии в отношении хорошей визуализации ретропеченочного отдела НПВ и верхнего полюса правой почки [61], мы должны отметить большую длительность выполнения и ушивания, 316 значительную травматичность и высокую частоту осложнений данного доступа [115; 326]. По нашему мнению, торакофренолапаротомия должна резервироваться для отобранных пациентов с тромбами III-IV уровней, осложненных гепатомегалией, существенно затрудняющей мобилизацию и ротацию печени из срединного доступа. Как при опухолях правой, так и при поражении левой почки забрюшинное пространство должно быть открыто справа путем рассечения париетального листка брюшины по линии Тольда в латеральном канале и смещения восходящей ободочной и 12-перстной кишок с передней поверхности НПВ и аорты влево. Левосторонний доступ в забрюшинное пространство недопустим (за исключением случаев тромбоза левой ПВ), поскольку не позволяет контролировать НПВ. При массивных опухолях правой почки, затрудняющих доступ к магистральным сосудам, разрез брюшины может быть продлен вокруг купола слепой кишки и далее вверх, вдоль корня брыжейки тонкой кишки. Этот маневр позволяет быстро и безопасно выделить абдоминальную аорту и правую почечную артерию. При наличии массивных венозных коллатералей, особенно в случаях интимной связи опухоли правой почки с 12-перстной кишкой, доступ к НПВ и аорте сопровождается массивным кровотечением. Для уменьшения объема кровопотери возможно осуществление дополнительного доступа к аорте в зоне отхождения правой почечной артерии путем рассечения брюшины непосредственно над данной областью. Ранняя перевязка почечной артерии значительно снижает сброс крови по венозным коллатералям и уменьшает объем кровопотери на этапе доступа к НПВ. В связи с этим непосредственно после обнажения забрюшинного пространства мы выполняем парааортальную лимфодиссекцию перевязываем почечную артерию непосредственно у устья, и (правую – в аортокавальном промежутке). Для безопасного выполнения тромбэктомии в условиях относительно «сухого» операционного поля необходима циркулярная мобилизация 317 тромбированной НПВ с перевязкой всех впадающих в нее коллатералей, пережатие НПВ ниже и выше тромба, а также ее магистральных притоков на этапе кавотомии. Исключение составляют периренальные тромбы, при которых достаточно наложения зажима Сатинского вокруг верхушки тромба. При поражении подпеченочного отдела НПВ для проведения верхнего турникета под печенью мы, как и большинство хирургов [128], перевязываем короткие печеночные вены. Тромбоз внутрипеченочного отдела НПВ в большинстве случаев требует мобилизации печени. В отличие от Delis S. (2004) и его последователей [128], мы применяем малотравматичную модифицированную методику piggyback и ограничиваемся пересечением связочного аппарата только правой доли печени. Как показывает наш опыт, этого достаточно для адекватной нашим задачам ротации печени и экспозиции внутрипеченочного отдела НПВ. Исключение составляют случаи флотирующего тромбоза внутрипеченочной НПВ, в которых мы не мобилизуем печень и, контролируя верхушку тромба мануально, низкодим головку тромба в подпеченочный отдел, на который и накладываем верхний турникет. Аналогичную методику «сдаивания» применяет Ciancio G. et al. (2002), однако при этом автор мобилизует печень [110]. Во всех остальных случаях внутрипеченочного тромбоза мы накладываем верхний турникет на интраперикардиальный отдел НПВ, выделяемый малотравматичным, быстрым и простым трансдиафрагмальным доступом М.И. Давыдова [20; 2124]. Сходную технику недавно успешно использовали Ciancio G. et al. (2009) [112]. Однако большинство других хирургов предпочитает для выделения интраперикардиального сегмента НПВ применять стернотомический доступ. Novick А. et al. (1990) накладывает верхний турникет на НПВ непосредственно под диафрагмой; также автор предлагает пережимать основные стволы печеночных вен [298]. На наш взгляд, мобилизация НПВ под диафрагмой технически сложнее, чем выделение интраперикардиальной НПВ. Нижний турникет мы накладываем тотчас ниже нижней границы тромба. Как и другие хирурги, мы также проводим турникеты под 318 контралатеральной ПВ и гепатодуоденальной связкой (при тромбах III-IV уровней), что позволяет существенно снизить венозный приток в просвет НПВ на этапе кавотомии. Серьезную техническую проблему представляет собой контроль верхушки тромба, расположенной выше диафрагмы. При тромбозе IV уровня большинство хирургов стернотомическим выполняет доступом в наддиафрагмальную условиях ИК с тромбэктомию фармакохолодовой кардиоплегией [298]. В многоцентровом исследовании, включившем 63 больных, подвергнутых тромбэктомии с ИК, было показано, что фармакохолодовая кардиоплегия позволяет снизить частоту осложнений с 37,5% до 8,3% (р=0,006) [352]. Лишь немногие авторы в подобных случаях считают возможным использование ИК без остановки сердца [277]. При массивных, фиксированных к эндокарду и/или пролабирующих в правый желудочек верхушках тромбов мы также выполняем тромбэктомию с ИК, отдавая предпочтение методике параллельного кровообращения (7/9); фармакохолодовая кардиоплегия использовалась только в 2 случаях. Осложнения 3-5 степени тяжести развились у 6 (66,7%) из 9 больных, умерли 2 (22,2%). В многоцентровом исследовании (n 63) периоперационная летальность сходная (22,2%) [352]. Учитывая высокую частоту периоперационных осложнений и летальности, ассоциированных с применением ИК [352], мы крайне тщательно подходим к формулировке показаний к использованию данной методики. При тромбозе интраперикардиального отдела НПВ, а также при флотирующих внутрипредсердных тромбах с диаметром головки, сопоставимых с размерами отверстия НПВ, мы выполняем тромбэктомию без ИК. При этом осуществляется трансдиафрагмальный доступ М.И. Давыдова к интраперикардиальной НПВ и ПП, на интраперикардиальный отдел НПВ накладывается турникет, осуществляется мануальный контроль верхушки тромба, которая вывихивается в кавотомический разрез, после чего затягивается турникет на интраперикардиальном отделе НПВ. Мы успешно 319 применили данную методику у 49 пациентов, при этом ТЭЛА на операционном столе развилась только у 1 (2,0%) больного, частота тяжелых послеоперационных осложнений составила 20,4% (10/49), периоперационная летальность – 6,1% (3/49). Достигнутые результаты свидетельствуют о преимуществе данной методики по сравнению с тромбэктомией в условиях ИК. Недавно Ciancio G. et al. (2009) успешно удалили тромбы IV уровня без ИК у 12 больных, используя сходную хирургическую технику [112]. Для быстрого моноблочного удаления макропрепарата, мы мобилизуем почку с паранефрием до кавотомии. Сходную тактику используют другие хирурги [47; 298]. Непосредственно перед кавотомией мы последовательно затягиваем турникеты на каудальной НПВ, контралатеральной ПВ, гепатодуоденальной связке (при тромбах III-IV уровней) и краниальной НПВ (при моноблочном удалении тромбов IV уровня – после низведения головки тромба под турникет на интраперикардиальной НПВ). Во время удаления тромба из просвета НПВ мы контролируем состояние венозной стенки, иссекая участки, пораженные опухолью. Помимо экстракции тромботических масс из просвета НПВ для радикального удаления опухоли, мы столкнулись с необходимостью выполнения тромбэктомии из контралатеральной ПВ в 18, а также главных печеночных вен - в 14 случаях. Повторных тромбозов магистральных притоков НПВ после тромбэктомии не зарегистрировано. Ни у одного из 18 пациентов после тромбэктомии из контралатеральной ПВ в послеоперационном периоде не отмечено развития тяжелой почечной дисфункции. Несмотря на восстановление венозного оттока от печени, 4 из 18 больных, подвергнутых тромбэктомии из главных печеночных вен, умерли от печеночной недостаточности (изолированной или в составе СПОН). В доступной нам литературе мы не обнаружили описаний подобных хирургических вмешательств. Мы считаем возможным оставление плотно фиксированных неудалимых тромботических масс в инфраренальном отделе НПВ у отобранных больных с геморрагическим характером каудального отрезка тромба. Для профилактики ТЭЛА в послеоперационном 320 периоде в подобных случаях мы выполняем пликацию НПВ. Аналогичную методику применяют Wang G.J. et al. (2008) [404]. Так же, как и другие хирурги, мы ушиваем дефект НПВ непрерывным полипропиленовым швом 3-0 [143]. Однако в 10,7% наблюдений восстановление цилиндрической формы НПВ с сохранением ламинарного кровотока путем простого ушивания оставшейся сосудистой стенки было невозможно. Tsuji Y. (2001) полагает, что во всех подобных случаях для профилактики венозной недостаточности показано протезирование НПВ. Автор успешно заместил резецированные участки НПВ 15 из 33 оперированных больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом [388]. Основываясь на успешном собственном опыте, мы полагаем, что у больных с массивными венозными коллатералями при тотальном поражении инфраренального отдела НПВ допустимо его удаление или перевязка без последующего развития венозной недостаточности. При циркулярном врастании опухоли в подпеченочный отдел НПВ ниже устьев главных печеночных вен при поражении правой почки допустимо удаление всего пораженного сегмента с перевязкой левой ПВ дистальнее устьев гонадной и надпочечниковой вен. При этом сохраняется коллатеральный отток крови от левой почки, и снижение почечной функции не развивается. Аналогичное мнение, основанное на собственном опыте пересечения левой ПВ при операциях на аорте (n 64), высказывает Calligaro K.D. (1990) [95]. Отсутствие венозных коллатералей у правой почечной вены не позволяет производить ее перевязку в аналогичных ситуациях у больных раком левой почки. В подобных случаях для восстановления просвета НПВ мы используем протезы Gortex (трубчатый протез, заплата). Сходные методики использовал Jibiki M. (2004) [200]. Тромбэктомия – технически сложная операция, требующая мобилизации магистральных вен, тромбированных опухолью, вскрытия их просвета в условиях полного или частичного блока тока крови по пораженной части сосудов, и последующей реконструкции сосудистой стенки с или без 321 сохранения нормальной анатомии венозного русла. В связи с этим медиана продолжительности подобных хирургических вмешательств значительная и достигает 180 мин. В сериях наблюдений других авторов медиана операционного времени сходная и колеблется от 265 мин. до 441 мин. [39; 82; 204]. Медиана кровопотери, ассоциированной с тромбэктомией, ожидаемо, велика (3500 мл). Мы отметили закономерную корреляцию длительности тромбэктомии и операционной кровопотери с клиническими признаками блока НПВ, свидетельствующими о значительной распространенности опухолевого тромбоза, характеристиками опухолевого тромба и техническими особенностями операции. Аналогично, в исследовании Kaag M.G. et al. (2011) отмечена зависимость времени операции и кровопотери от верхней границы тромба [204]; результаты Blute M.L. et al. (2004) подтверждают корреляцию длительности вмешательства и операционной техники, определяющейся распространенностью тромбоза [82]. К сожалению, в большинстве опубликованных серий наблюдений, данные относительно частоты и структуры осложнений тромбэктомии скудны, анализ факторов, влияющих на течение периоперационного периода, проведен только в одном исследовании [49]. По нашим данным, частота интраоперационных осложнений тромбэктомии достигает 23,9%, при этом в их структуре доминирует острая массивная кровопотеря (23,0%). В критическом обзоре Kirkali Z. (2007) массивная кровопотеря также расценена как наиболее частое осложнение данного вида хирургических вмешательств [217]. В литературе широко пропагандируются такие методы профилактики массивной кровопотери во время тромбэктомии, как предоперационная эмболизация почечной артерии [49], пережатие аорты в инфраренальном или супрацелиакальном отделах [200], а также рутинное применение ВВП и ИК при тромбозе III-IV уровней [200]. На наш взгляд, наиболее эффективными способами уменьшения объема кровопотери являются ранняя перевязка почечной артерии и поясничных вен, а также использование приема Прингла при ретропеченочном тромбозе. Важнейшей составляющей хороших 322 результатов тромбэктомии является адекватное анестезиологическое пособие, в том числе, включающее поддержание постоянного перфузионного давления за счет своевременной коррекции гиповолемии наряду с возвратом аутологичной крови. Несмотря на высокую частоту массивных кровопотерь в нашей серии наблюдений, геморрагический шок развился только у 2 (0,6%) больных. Редким специфическим осложнением тромбэктомии является ТЭЛА фрагментами опухолевого тромба, развившаяся на этапе мобилизации НПВ у 2 (0,6%) наших пациентов. В обоих наблюдениях эмболы мигрировали в легочный ствол, а также обе легочных артерии и привели к развитию неконтролируемой гипотензии и шоку. Для профилактики фрагментации тромба и ТЭЛА необходимо полное выделение тромбированного сегмента НПВ, позволяющее безопасно наложить сосудистые турникеты за границами тромботических масс и контролировать удаление опухоли из венозного просвета визуально. Для оценки локализации верхушки тромба на этапе выделения НПВ может быть использована интраоперационная чрезпищеводная сонография [422]. При наддиафрагмальном опухолевом тромбозе классическим методом профилактики фрагментации головки тромба является ее удаление стернотомическим доступом в условиях ИК [111]. Мы полагаем, что риск осложнений, ассоциированных с использованием ИК (>30%), выше, чем риск ТЭЛА (0,6%). Поэтому у 49 (80,3%) из 61 больного с наддиафрагмальным тромбозом, вошедшего в нашу серию, тромбэктомия выполнялась трансабдоминальным доступом; при этом ТЭЛА развилась только в одном наблюдении. Аналогичного мнения придерживается Ciancio G. et al. (2009), выполнившие тромбэктомию из ПП без ИК в 13 наблюдениях [111]. Еще одна методика профилактики ТЭЛА, предлагаемая в литературе, заключается в дооперационной установке кавафильтра [82]. Мы полагаем, что наличие венозного фильтра выше уровня почечных сосудов повышает риск снижения почечной функции, затрудняет мобилизацию НПВ во время операции и является нецелесообразным. 323 Развитие гипотензии и шока, особенно, не связанных с гиповолемией и аритмией, в процессе мобилизации НПВ является признаком состоявшейся ТЭЛА и требует немедленного контроля состояния опухолевого тромба. Учитывая строение эмбола, проведение тромболизиса у данной категории больных бесперспективно. Единственным патогенетически оправданным методом лечения можно считать эмболэктомию, успешно выполненную одному из наших больных. Измененная анатомия забрюшинного пространства существенно затрудняет мобилизацию НПВ и ее притоков, что может служить причиной травматизации как магистральных сосудов, так и соседних анатомических структур (0,9%). Хирургическая коррекция подобных осложнений должна быть направлена на максимально анатомичное восстановление дефектов для предотвращения послеоперационных осложнений. По нашим данным, риск интраоперационных осложнений достоверно зависит от краниальной границы опухолевого тромба. Циркулярная резекция НПВ увеличивает риск интраоперационных осложнений в 12 раз. Интраоперационная летальность в нашей серии составила 1,2%, что сопоставимо с результатами других авторов (0-1,3%) [49; 82]. Независимых факторов риска смерти на операционном столе не выявлено. Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 21,7% больных, перенесших тромбэктомию в РОНЦ РАМН (минимальные (<III степени тяжести) – 6,1%, тяжелые (≥III степени тяжести) – 15,6%), что сопоставимо с результатами подобных операций, выполненных в других реферативных центрах (18-34%) [82; 204]. Осложненное течение послеоперационного периода в неспециализированных клиниках достигает 70% [217]. По нашим данным, наиболее распространенным (12,4%) осложнением раннего послеоперационного периода являются нарушения свертывания крови, обусловленные значительной операционной кровопотерей, и их последствия, включающие кровотечения из различных источников и тромбозы (артериальные и венозные). В серии наблюдений Mayo Clinic (n 324 349) частота клинически значимых осложнений послеоперационной коагулопатии была сопоставима с нашими данными и составила 6,3% (кровотечения – 4%, венозные тромбозы – 1,4%, ТЭЛА – 3,2%, артериальные тромбозы – 1,7%) [82]. Важнейшей составляющей послеоперационного лечения пациентов, подвергнутых тромбэктомии, является адекватный контроль показателей коагулограммы и своевременная коррекция изменений свертывания крови. К формированию показаний для повторных операций с целью остановки кровотечения у данной категории больных надо подходить очень тщательно, желательно выполнять их при отсутствии эффекта консервативного лечения и нормализации показателей коагулограммы. Забрюшинные гематомы, сформировавшиеся после коагулопатических кровотечений, должны быть обязательно удалены или хорошо дренированы, поскольку могут служить потенциальным источником инфекции. Травматизация органов брюшной полости и забрюшинного пространства в сочетании с ишемией провоцируют такие послеоперационные осложнения, как длительный парез кишечника (6,4%), в том числе - сопровождающийся формированием межкишечных спаек и развитием механической кишечной непроходимости (1,3%), гастроинтестинальных и панкреатит осложнений у 154 (1,9%). больных, Частота всех подвергнутых тромбэктомии в MSKCC, сходная и составляет 9,1% [204]. В серии наблюдений из Mayo Clinic спаечная кишечная непроходимость развилась в 1,2% случаев [82]. Терапия, направленная на восстановление микроциркуляции, а также раннее назначение ингибиторов экзокринной секреции и стимуляция кишечника позволяют снизить риск повторных операций у данной категории больных до 1,6%. Серьезную проблему у пациентов, подвергнутых тромбэктомии, представляет собой инфекция, источником которой могут служить как внутрибрюшные источники (2,6%), так и пневмония (2,6%). Несмотря на периоперационную антибиотикопрофилактику, у 1,6% пациентов вошедших в нашу серию наблюдений, развился сепсис, послуживший причиной смерти 325 в 4 (1,3%) случаях. Важнейшую роль в лечении данной категории больных играет хирургическая санация инфекционного очага; антибактериальная терапия должна проводиться согласно данным бактериологического исследования. Так же, как и другие исследователи [82; 204], мы отметили высокую частоту развития СПОН после тромбэктомии (3,5%). Причиной СПОН в 1,6% случаев являлся тяжелый сепсис, в 1,9% – декомпенсация органных функций после операций большого объема, сопровождавшихся резкими нарушениями гемодинамики вследствие пережатия венозных магистральных сосудов с острым снижением венозного возврата к правым отделам сердца и массивной одномоментной кровопотерей, а также длительной ишемией печени и контралатеральной почки. В составе СПОН ожидаемо доминировали почечная, печеночная и дыхательная недостаточность, развивавшиеся в течение 1-3 суток после тромбэктомии. С небольшим запаздыванием (2-5 сутки) к ним присоединялась сосудистая, сердечная недостаточность, а также энцефалопатия (3-6 сутки) и парез кишечника (2-7 сутки). Многокомпонентная интенсивная терапия была эффективна в 2,2% наших наблюдений, 4 (1,3%) больных умерли от СПОН. Повторные операции потребовались 5,1% наших пациентов, что сопоставимо с результатами Mayo Clinic (5,2%) [82]. Наиболее распространенными показаниями к повторным вмешательствам являлись кровотечения (2,5%), механическая кишечная непроходимость (1,6%) и наличие инфекционного очага (1,2%). В регрессионном анализе единственным независимым фактором риска повторных операций являлась кровопотеря во время тромбэктомии (p=0,008). В многоцентровом оперированных больных исследовании, с включившем ретропеченочным и данные 162 наддиафрагмальным опухолевым тромбозом, по данным регрессионного анализа, риск серьезных послеоперационных осложнений повышался при наличии системных симптомов заболевания и распространении тромба выше диафрагмы [49]. В 326 нашей серии наблюдений независимыми факторами риска послеоперационных осложнений являлись краниальная граница тромба, циркулярная резекция НПВ и тромбоз печеночных вен. Протяженный тромбоз НПВ, особенно при врастании опухоли в ≥50% ее окружности (служащем показанием к циркулярной резекции сосуда), как правило, ассоциирован со значительными исходными нарушениями гемодинамики (включая длительное нарушение оттока венозной крови от контралатеральной почки, печени и нижних конечностей, а также формирование венозных коллатералей), требует травматичного выделения НПВ (сопровождающегося мобилизацией печени), ее рассечения практически на всем протяжении, и, нередко, – реконструкции НПВ с нарушением ламинарного потока крови. Следует обратить особое внимание на специфическое осложнение опухолевого венозного тромбоза ретропеченочного отдела НПВ – блок печеночных вен. Длительное нарушение оттока венозной крови от печени приводит к повреждению, гибели гепатоцитов Выполнение и постепенному снижению печеночной функции. тромбэктомии приводит к декомпенсации печеночной недостаточности у данной категории больных. В нашей серии наблюдений печеночная недостаточность доминировала в составе СПОН у 9 из 11 больных и привела к смерти 3 пациентов. В нашей серии наблюдений послеоперационная летальность составила 4,4%, при этом в структуре причин смерти закономерно доминировали органная недостаточность (СПОН (1,3%), печеночная недостаточность (0,3%)), сепсис (1,3%) и сердечно-сосудистые инциденты (ОНМК (0,6%), ОИМ (0,3%), ТЭЛА (0,3%)). Независимыми факторами риска смерти после тромбэктомии являлись ТЭЛА, тромбоз печеночных вен и лактат-ацидоз. Летальность, ассоциированная с любой послеоперационной ТЭЛА, высока [145], что объясняет неблагоприятное влияние данного осложнения на прогноз больных, подвергнутых тромбэктомии. Закономерно, по обсуждавшимся выше причинам, тромбоз печеночных вен увеличивает риск 327 смерти после операции в 4,7 раза. Для выявления маркера риска декомпенсации печеночной недостаточности после тромбэктомии мы проанализировали влияние клинико-лабораторных показателей функции печени на непосредственные результаты операции. Единственным независимым фактором оказался лактат-ацидоз, увеличивавший риск послеоперационных осложнений в 26,6 раза. Периоперационная летальность в нашей серии наблюдений составила 5,7%, что сопоставимо с данными других клиник (3-16%) [49; 82; 213; 280]. Для облегчения селекции кандидатов для тромбэктомии мы также провели поиск лабораторно-радиологических факторов риска госпитальной смерти. Нами выявлено независимое увеличение риска смерти в периоперационном периоде у больных с тромбозом главных печеночных вен и лактат-ацидозом. Отмечено достоверное увеличение периоперационной летальности с 1,2% при отсутствии до 78,6% при наличии 2 факторов риска. Многофакторный анализ, проведенный в рамках многоцентрового исследования, выделил в качестве признаков, увеличивающих риск периоперационной смерти, соматический статус и низкий уровень альбумина. Существенное различие факторов риска, выявленных в данных работах, вероятнее всего, обусловлено значительными различиями исходных характеристик оперированных пациентов. В том числе, в цитируемое многоцентровое исследование не входили больные с тромбозом печеночных вен и печеночной недостаточностью [49]. Мы полагаем, что выделенные нами факторы могут служить критериями селекции кандидатов для нефрэктомии, тромбэктомии. В нашей серии наблюдений рецидивы зарегистрированы в 30,5% случаев, в среднем, через 32,4 месяца после радикальной нефрэктомии, тромбэктомии, при этом местный рецидив имел место у 5 (1,6%) больных. Сходные результаты получены в других реферативных клиниках. Так, из 65 больных, радикально оперированных в MSKCC, рецидив развился в 27 (41%) случаях (местный – у 6 больных) [82]. Мы считаем, что пациенты с солитарными метастазами являются кандидатами для хирургического лечения, 328 позволяющего увеличить их продолжительность жизни до 15 месяцев. Диссеминация опухолевого процесса служит показанием к системному лечению согласно существующим стандартам. По данным ряда клиник, нефрэктомия, тромбэктомия у больных раком почки, осложненным опухолевым венозным тромбозом, обеспечивает отдаленную выживаемость, достигающую 45-60%. В нашей серии наблюдений 5-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость данной категории пациентов достигает 58,8%, 66,1% и 51,7% соответственно. В литературе прогностической тромбоза. В широко дискутируется значимости протяженности некоторых исследованиях вопрос относительно опухолевого отмечено венозного повышение риска метастазирования и смерти от рака почки по мере увеличения протяженности опухолевых тромбов [358]. По нашим данным, данный фактор не влияет на выживаемость оперированных пациентов, что согласуется с результатами, полученными другими авторами [82; 205; 318], в том числе, в рамках многоцентрового исследования [402; 403]. Мы полагаем, что использование адекватной хирургической техники, позволяющей рассчитывать на радикальное удаление всех определяемых опухолевых масс, нивелирует распространение опухоли по ходу венозных сосудов. Единственным независимым фактором прогноза общей выживаемости больных с категориями N0M0, вошедших в многоцентровое исследование, помимо выхода тромба в НПВ, являлся размер первичной опухоли [403]. По нашим данным, независимым неблагоприятным влиянием на общую выживаемость радикально оперированных больных обладают поражение синусовой клетчатки, врастание опухолевого тромба в главные печеночные вены и асцит. На наш взгляд, опухолевая инвазия клетчатки синуса обладала неблагоприятным влиянием на общую выживаемость за счет увеличения риска диссеминации опухолевого процесса и повышения вероятности развития местного рецидива после операции. Блок главных печеночных вен и асцит могут влиять на общую выживаемость двояким образом. Во-первых, 329 оба признака свидетельствуют о значительной распространенности опухолевого процесса, и, как следствие, большем риске смерти от прогрессирования рака почки. Во-вторых, нарушение венозного оттока от печени, увеличивает риск смерти от печеночной недостаточности. Существенное различие структуры факторов риска в многоцентровом исследовании Wagner M. (2007,2009) и нашей работе может объясняться значительной разницей критериев отбора кандидатов для хирургического лечения, о которых говорилось выше. Таким образом, единственным эффективным методом лечения рака почки, осложненным хирургический. опухолевой Основными венозной факторами, инвазией, является определяющими методику нефрэктомии, тромбэктомии являются краниальная граница тромба и протяженность опухолевой инвазии стенки НПВ. Хирургическое лечение рака почки с венозным тромбозом должно осуществляться только в специализированных клиниках, хирургическим анестезиолого-реанимационным и Нефрэктомия, тромбэктомия трудности ассоциирована и обладающих представляет с высокой соответствующим потенциалом. существенные частотой технические осложнений и периоперационной летальностью. Тем не менее, хирургическое лечение обеспечивает больных. высокую отдаленную Десятилетняя выживаемость достигает выживаемость общая, специфическая 43,4%, 58,0% и данной и 36,3% категории безрецидивная соответственно. Независимыми факторами риска общей выживаемости являются инвазия синусовой клетчатки, врастание опухолевого тромба в главные печеночные вены и асцит. 330 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Представленное результатов исследование лечения предпринято клинически с целью локализованного улучшения и местно- распространенного рака почки. Для достижения полученной цели были изучены безопасность и целесообразность разработанных и внедренных в клинике оперативных вмешательств, применяемых у больных данной категории. В исследование включены данные 1338 больных с клиническим диагнозом рак почки T1-T4N0/+M0, подвергнутых хирургическому лечению в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1990 по 2012 гг. Соотношение мужчин и женщин – 1,4:1. Медиана возраста – 57,1 года. Поражение правой почки имело место у 723 (54,0%), левой – у 615 (46,0%) больных. Опухолевый венозный тромбоз диагностирован в 318 (23,8%) наблюдениях. При обследовании ни у одного пациента не выявлено отдаленных метастазов. Все больные подвергнуты хирургическому лечению (резекции почки – 246 (18,4%), нефрэктомии – 1092 (81,6%)) лапароскопическим (290 (21,7%)) или лапаротомным (1048 (78,3%)) доступами. Радикально оперированы 1319 (98,6%), полное удаление всех опухолевых масс оказалось технически невозможным у 19 (1,4%) пациентов. Гистологически в 19 (1,4%) препаратах доброкачественные опухоли, в 1319 (98,6%) верифицированы почечно-клеточный рак (светлоклеточный – 1209 (91,7%), несветлоклеточный – 110 (8,3%)). У 1041 (78,9%) больных раком почки имела место степень анаплазии G1-2, у 201 (15,2%) – G3-4; степень анаплазии не определена в 77 (5,9%) препаратах. Локализованный рак почки имел место у 582 (44,1%), местно- распространенный – у 737 (55,9%) из 1319 пациентов. Регионарные метастазы верифицированы в 118 (8,9%) случаях. У 3 (0,3%) пациентов гистологически диагностированы метастазы в ипсилатеральный надпочечник (таблица 108). 331 Таблица 108. Характеристика 1338 больных опухолями почки без отдаленных метастазов, подвергнутых хирургическому лечению. Признак Пол Мужчины Женщины Возраст, медиана±σ, годы Сторона поражения правая левая Гистологическое строение опухоли Доброкачественная опухоль Почечно-клеточный рак Светлоклеточный Несветлоклеточный Степень анаплазии G* G1-2 G3-4 Gx Категория рТ* рТ1а рТ1b рT2a рT2b рТ3а рТ3b pT3c pT4 Опухолевый венозный тромбоз* Категория pN* pN0 pN1 pN2 Категория М* М0 М1 Хирургическое лечение Резекция почки Радикальная нефрэктомия Доступ Лапароскопический Открытый Число больных (n 1338) Абс. % 790 548 57,1±12,8 59,0 41,0 723 615 54,0 46,0 19 1319 1209 110 1,4 98,6 91,3 8,7 1041 201 77 78,9 15,2 5,9 288 254 33 7 489 157 58 33 318 21,8 19,3 2,5 0,5 37,1 11,9 4,4 2,5 24,1 1201 56 62 91,1 4,2 4,7 1316 3 99,7 0,3 246 1092 18,4 81,6 290 1048 21,7 78,3 * рассчитано для 1319 больных раком почки Для облегчения анализа материала все 1338 больных, включенных в исследование, были разделены на группы в зависимости от степени 332 распространенности опухолевого процесса и вида хирургического лечения: клинически-локализованные опухоли, послужившие показанием к нефрэктомии (426 (31,8%)), клинически-локализованные опухоли, по поводу которых была выполнена распространенный рак резекция почки без почки (246 опухолевого (18,3%)), венозного местнотромбоза, послуживший показанием к нефрэктомии (348 (26,1%)), и рак почки, осложненный опухолевым венозным тромбозом, по поводу которого производили нефрэктомию, тромбэктомию (318 (23,8%)) (таблица 109). Таблица 109. Анализируемые группы больных в зависимости от распространенности опухолевого процесса и вида хирургического лечения. Клиническая опухоли почки стадия Хирургическое лечение сT1-T2N0 Число больных Нефрэктомия Резекция почки Нефрэктомия Нефрэктомия, тромбэктомия cT3a-T4Nx Абс. % 426 246 348 318 31,8 18,3 26,1 23,8 Непосредственные результаты хирургического лечения рака почки удовлетворительные. Медиана длительности всех 1338 операций у больных опухолями почки без отдаленных метастазов составила 150 мин, медиана операционной кровопотери – 1100 мл. Частота интраоперационных осложнений была равна 12,0%, послеоперационных осложнений – 14,2%. Интраоперационная и послеоперационная летальность составила 0,3% и 1,7% соответственно (таблица 110). Непосредственные результаты существенно варьируют в зависимости от распространенности опухолевого процесса и объема хирургического вмешательства. Наиболее простой, быстрой и безопасной операцией являлась нефрэктомия при раке почки сТ1-Т2N0. Выполнение вмешательств аналогичного объема при местно-распространенных опухолях требовало затраты большего времени (OR=1,2 (95%CI: 0,9-1,4); p=0,233) и оказалось ассоциировано с увеличением рисков кровопотери (OR=2,5 (95%CI:0,6-5,3); 333 p=0,352), интраоперационных (OR=1,9 (95%CI:1,1-2,5); и p=0,045) послеоперационных осложнений (OR=3,2 (95%CI:1,9-4,3); p=0,032)), а также послеоперационной летальности (р=0,087). Таблица 110. Непосредственные результаты хирургического лечения опухолей почки без отдаленных метастазов у 1338 больных в зависимости от распространенности опухолевого процесса и объема операции. Группа больных cT1-T2N0 Резекция почки (n 246) Нефрэктомия (n 348) Нефрэктомия, тромбэктомия (n 318) Время операции, медиана±σ, мин Объем кровопотери, медиана±σ, мл Интраоперационные осложнения, n (%) Интраоперационная летальность, n (%) Послеоперационные осложнения, n (%) Послеоперационная летальность, n (%) Все (n 1338) cT3a-T4Nx Нефрэктомия (n 426) Признак 130,0±44,1 150,0±50,3 150±67,3 180,0±70,8 200,0±287,9 500,0±541,3 500±430,1 3500±4258,2 1100±1382,3 20 (4,7%) 32 (13,0%) 33 (9,4%) 76 (23,9%) 161 (12,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 4 (1,2%) 4 (0,3%) 25 (5,8%) 33 (13,7%) 64 (18,4%) 68 (21,7%) 190 (14,2%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 9 (2,7%) 14 (4,4%) 23 (1,7%) 150,0±58,2 Необходимость удаления опухолевого венозного тромба значительно увеличивала продолжительность нефрэктомии (OR=1,3 (95%CI:0,9-2,1); p=0,137) и снижала безопасность хирургического вмешательства. Объем кровопотери во время нефрэктомии, тромбэктомии был существенно больше, чем во время нефрэктомии (OR=10,1 (95%CI:2,3-23,4); p<0,0001). Ожидаемо, удаление опухолевого тромба увеличивало риск интраоперационных осложнений (OR=3,4 (95%CI: 1,1-4,2); p=0,002), летальности (p<0,0001), а также послеоперационных осложнений (OR=1,8 (95%CI:1,2-2,4); p=0,031) и летальности (OR=3,1 (95%CI:1,9-4,2); p=0,010). При клинически локализованных опухолях резекция почки по сравнению с нефрэктомией достоверно увеличивала операционное время (OR=1,2 (95%CI:1,0-1,9); 334 р=0,031), объем кровопотери (OR=2,1 (95%CI:1,8-2,8); р<0,0001), частоту интраоперационных (OR=2,5 (95% CI: 1,1-4,5); р=0,005) и послеоперационных (OR=3,0 (95% CI: 1,5-6,1); р=0,001) осложнений. Рецидивы рака почки после хирургического лечения развились у 232 (18,2%) из 1273 больных, перенесших радикальное вмешательство, в среднем, через 35,5 месяца после операции. У большинства пациентов диагностированы отдаленные метастазы (16,9%), однако в 1,3% наблюдений отмечено появление местных рецидивов, которые в 0,5% случаев сочетались с метастазами разных локализаций (таблица 111). Таблица 111. Частота, локализация и сроки появления рецидивов рака почки у 1273 больных, подвергнутых радикальному хирургическому лечению, в зависимости от распространенности опухолевого процесса и объема операции. Нефрэктомия, тромбэктомия (n 291) Все (n 1273) Нефрэктомия (n 329) Любой Местный Метастазы Сочетание Время до рецидива, месяцы Медиана Min-max cT3a-T4Nx Резекция почки (n 227) Группа больных cT1-T2N0 Нефрэктомия (n 426) Рецидив 28 (6,6%) 2 (0,5%) 24 (5,6%) 2 (0,5%) 9 (3,9%) 4 (1,7%) 5 (2,2%) 0 (0,0%) 106 (32,2%) 3 (0,9%) 103 (31,3%) 0 (0,0%) 89 (30,5%) 1 (0,3%) 83 (28,4%) 5 (1,8%) 232 (18,2%) 10 (0,8%) 215 (16,9%) 7 (0,5%) 30,0 4,0-152,0 68,9 30,0-117,0 10,5 1,0-111,0 34,0 2,0-149,7 35,5 1,0-152,0 Частота прогрессирования заболевания оказалась достоверно выше при местно-распространенном раке почки, чем при клинически локализованных опухолях (OR=5,9 (95%CI:1,1-9,8); p<0,0001). Объем хирургического вмешательства при клинически локализованном раке почки на частоту и локализацию рецидивов влияния не оказывал (p>0,05 для всех). Наличие опухолевого венозного тромбоза на риск и локализацию рецидивов не влияло 335 (p>0,05 для всех). Структура рецидивов от стадии заболевания не зависела (p>0,05 для всех) (таблица 111). При медиане наблюдения 47,5 (1-244) месяца из 1338 больных 1122 (83,8%) живы: 1048 (78,3%) – без признаков болезни, 74 (5,5%) – с метастазами; 216 (16,1%) пациентов умерли: 143 (10,7%) – от рака, 7 (0,5%) – от других причин, с проявлениями болезни, 39 (2,9%) – от других причин, не имея признаков болезни, 27 (2,0%) – от осложнений лечения. Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость 1319 оперированных больных раком почки без отдаленных метастазов составила 76,4%, 81,3% и 74,9% соответственно (таблица 112). Таблица 112. Пятилетняя выживаемость 1319 больных раком почки без отдаленных cT3a-T4Nx Нефрэктомия (n 348) Общая 95,1 93,9 71,8 Специфическая 95,4 95,4 84,6 Безрецидивная* 94,5 94,5 56,0 * рассчитано для 1273 радикально оперированных больных раком почки Нефрэктомия, тромбэктомия (n 318) Группа больных cT1-T2N0 Резекция почки (n 227) Выживаемость, 5 лет (%) Нефрэктомия (n 426) метастазов после хирургического лечения. 58,8 66,1 51,7 Все (n 1319) 76,4 81,3 74,9 В однофакторном анализе значимым неблагоприятным влиянием на специфическую выживаемость больных раком почки М0 обладали несветлоклеточный вариант опухоли, степень анаплазии G>G1, категория рТ>Т1, категория pN>N0, а также нерадикальное хирургическое вмешательство (р>0,0001 для всех). Многофакторный анализ подтвердил независимую прогностическую значимость степени анаплазии G (HR=1,984 (95% CI: 1,488-2,644); p<0,0001), а также категорий pT (HR=1,558 (95%CI: 1,366-1,777); p<0,0001) и pN (HR=1,804 (95%CI: 1,357-2,399); p<0,0001) (таблица 113, рисунок 32 А - В). 336 Таблица 113. Факторы прогноза специфической выживаемости больных раком почки T1-Т4N0/+M0, подвергнутых хирургическому лечению. Фактор 5 лет, % Р HR 95%CI: UB LB- Sig. Вариант рака почки Светлоклеточный 86,3 <0,0001 1,209 0,686-2,132 Несветлоклеточный 54,3 Степень анаплазии G G1 90,6 <0,0001а 1,984 1,488-2,644 G2 82,6 G3 56,6 Категория рТ рТ1а 100,0 <0,0001b 1,558 1,366-1,777 рТ1b 96,6 рT2a 100,0 рT2b 100,0 рТ3а 68,2 рТ3b 78,0 pT3c 66,3 pT4 17,5 Категория рN pN0 85,8 <0,0001с 1,804 1,357-2,399 pN1 36,9 pN2 25,0 Радикальность операции Да 82,2 <0,0001 1,327 0,586-3,005 Нет 15,2 a – между всеми значениями G; b – между рТ1-Т2 и другими, рТ3 и другими, рТ4 и другими; с – между всеми значениями pN. Для решения поставленных в исследовании задач 0,511 <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,497 проведен подгрупповой анализ результатов хирургического лечения клинически локализованного и местно-распространенного рака почки. 337 А Б В Рисунок 32. Специфическая выживаемость больных раком почки М0, подвергнутых хирургическому лечению. А – специфическая выживаемость в зависимости от степени анаплазии G. Б специфическая выживаемость в зависимости от категории рТ. В - специфическая выживаемость в зависимости от категории pN. Радикальная нефрэктомия при клинически локализованном раке почки Радикальная нефрэктомия остается одним из методов, рекомендованных для хирургического лечения рака почки. В нашей работе изучалась целесообразность нефрэктомии применения при непосредственные, классического клинически отдаленные объема локализованном онкологические и радикальной раке почки, функциональные 338 результаты органоуносящего лечения, а также безопасность и преимущества использования лапароскопического трансперитонеального доступа при выполнении данного хирургического вмешательства. Принципы классической радикальной нефрэктомии включают экстрафасциальное удаление почки с паранефральной клетчаткой и ипсилатеральным надпочечником, а также выполнение регионарной лимфаденэктомии. Чувствительность современных методов диагностики в отношении инвазии рака почки в паранефральную клетчатку низка. В связи с этим в 12,2% наших наблюдений клинически локализованные опухоли гистологически оказались стадированы как рТ3а. Это подчеркивает необходимость удаления почки с опухолью единым блоком с паранефрием в пределах капсулы Герота для предотвращения развития местных рецидивов почечно-клеточного рака. Единственным точным методом диагностики регионарных метастазов является забрюшинная лимфаденэктомия. Частота метастатического поражения визуально и радиологически неувеличенных лимфоузлов низка. Мы исследовали регионарные лимфоузлы у 211 больных, подвернутых забрюшинной лимфодиссекции; при этом микрометастазы (категория рN1) выявлены в 5,2% наблюдений. Метастазы в регионарные лимфоузлы являются независимым фактором неблагоприятного прогноза (p=0,014). Теоретически, регионарная лимфодиссекция способна улучшить прогноз немногочисленных больных клинически локализованным раком почки с категорией pN+, особенно при минимальном объеме поражения, когда можно рассчитывать на радикальное удаление всех существующих опухолевых узлов. Тем не менее, в нашей серии наблюдений выполнение расширенной лимфаденэктомии не оказывало влияния на отдаленные результаты радикальной нефрэктомии. Даже частота местного рецидивирования была одинакова у пациентов, подвергнутых лимфодиссекции, и у больных, которым удаление регионарных лимфоузлов не выполнялось. Источником рецидива во всех случаях служили забрюшинные лимфоузлы. Местные 339 рецидивы после лимфаденэктомии (n 2) развились у больных с категорией рN0 и локализовались за пределами стандартных границ удаления лимфатических тканей. Местные рецидивы у больных, которым не удаляли регионарные лимфоузлы (n 2), локализовались в зоне стандартной лимфаденэктомии. Возможно, своевременная лимфодиссекция в данных случаях могла бы позволить предотвратить прогрессирование опухолевого процесса. Пациенты, не имеющие регионарных метастазов, не получая выигрыша от лимфодиссекции, теоретически имеют риск развития осложнений, обусловленных удалением регионарных лимфоузлов. Однако риск этот невысок. В нашей серии наблюдений лимфодиссекция выполнялась только во время открытых нефрэктомий, тогда как при использовании лапароскопического доступа регионарные лимфоузлы не удалялись. Поэтому сравнивать частоту хирургических осложнений между группами не совсем корректно. Тем не менее, мы не выявили ухудшения непосредственных результатов хирургических вмешательств при выполнении регионарной лимфаденэктомии. Таким образом, регионарная лимфаденэктомия во время радикальной нефрэктомии при раке почки сN0 - относительно безопасная манипуляция, позволяющая точно оценить состояние регионарных лимфоузлов и имеющая недоказанный, но очень желательный (в связи с отсутствием эффективной терапии диссеминированного рака почки) лечебный эффект у 5,2% больных. Вопрос о показаниях к лимфаденэктомии решается индивидуально. Целью ипсилатеральной адреналэктомии во время радикальной нефрэктомии является излечение больных раком почки с метастазами в надпочечник. Частота синхронных ипсилатеральных метастазов рака почки в надпочечник при клинически локализованном раке низка. В нашей серии наблюдений, по данным морфологического исследования 132 препаратов, удаленных во время ипсилатеральной адреналэктомии, частота синхронного поражения ипсилатерального надпочечника составила 2,2%. При 340 дальнейшем наблюдении за всеми 426 больными, включенными в исследование, мы не выявили появления метастазов в надпочечник со стороны удаленной почки с опухолью. Следовательно, истинная частота синхронных ипсилатеральных метастазов в надпочечник еще ниже и составляет 0,7%. Современные методы визуализации в сочетании с операционной ревизией обладают очень высокой чувствительностью в отношении выявления объемных образований данной локализации. По нашим данным, адреналэктомия не влияет на частоту осложнений Единственным серьезным нежелательным явлением, ассоциированным с ипсилатеральной адреналэктомией, является появление метастазов в контралатеральный надпочечник, сопряженное с возможностью развития надпочечниковой недостаточности. Риск метахронного поражения оставшегося надпочечника невелик. При медиане наблюдения 50 месяцев метастаз во второй надпочечник появился у 2 (0,7%) наших пациентов. Мы полагаем, что сочетание этих фактов позволяет отказаться от рутинной адреналэктомии в составе радикальной нефрэктомии и резервировать удаление ипсилатерального надпочечника для пациентов с радиологическими и/или пальпаторными данными, свидетельствующими о его поражении. Радикальная нефрэктомия при клинически локализованном раке почки является безопасным хирургическим вмешательством, ассоциированным с небольшим объемом кровопотери (медиана - 200 мл) и низкой частотой осложнений. Тем не менее, у 3,1% наших пациентов интраоперационно произошло ранение крупных сосудов, а у 1,2% больных во время нефрэктомии слева была травмирована селезенка. Послеоперационные осложнения, обусловленные операцией, развились в 2,3% наблюдений и потребовали выполнения повторных хирургических вмешательств у 1,6% больных; еще в 3,5% случаев в раннем послеоперационном периоде были зарегистрированы нежелательные явления 1-4 степени тяжести, потребовавшие консервативного лечения. Эти факты свидетельствуют о 341 необходимости аккуратного соблюдения методологии радикальной нефрэктомии даже при небольших опухолях и тщательного наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде для предотвращения осложнений и своевременной коррекции развившихся нежелательных явлений. Радикальная нефрэктомия является эффективным методом лечения при клинически локализованном раке почки. Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость больных, включенных в наше исследование, достигла 95,1%, 99,1% и 92,3% соответственно. Закономерным неблагоприятным влиянием на безрецидивную выживаемость обладали такие факторы как степень анаплазии G3, несветлоклеточный вариант рака почки, категория рТ>рТ1а, наличие регионарных и отдаленных метастазов (p<0,05 для всех). Независимыми факторами риска являлись категории N+ (p=0,014) и M+ (р=0,005). Необходимо отметить, что высокая частота излечения рецидивов заболевания хирургическим методом позволила существенно увеличить специфическую и общую выживаемость данной категории пациентов и нивелировала влияние выделенных факторов на указанные виды выживаемости при медиане наблюдения 50 месяцев. У больных клинически локализованным раком почки выполнение радикальной нефрэктомии ассоциировано с высоким риском ОСПФ (25,8%) (в том числе, требующего проведения ОД в 2,1% наблюдений) и развитием ХБП ≥3 стадии у 40,8% больных (в том числе – с быстрым снижением СКФ в 2,8% случаев). Исходное снижение СКФ, а также наличие состояний и/или заболеваний, способных состоятельность снижать оставшихся количество нефронов (возраст, и функциональную сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение) повышает риск неблагоприятного исхода лечения в отношении почечной функции (р>0,05 для всех). ХБП ≥3 стадии чаще развивается у больных с небольшим объемом первичной опухоли, перенесших ОСПФ в раннем послеоперационном периоде (р>0,05 для всех). Подобные функциональные результаты радикальной нефрэктомии 342 требуют тщательного подхода к выбору метода хирургического лечения клинически-локализованного рака почки. Использование лапароскопического доступа достоверно увеличивало продолжительность радикальной нефрэктомии на 20 мин. (р=0,001). По мере накопления опыта (>100 операций) отмечено длительности лапароскопических операций уменьшение медианы на 60 мин. (р=0,045). Достоверных различий продолжительности открытых и лапароскопических операций, выполненных после накопления опыта, не выявлено (р=0,321). Медиана объема кровопотери не зависела от хирургического доступа и составила 200 мл в обеих группах. Отмечена тенденция к увеличению частоты интраоперационных осложнений при использовании лапароскопической техники по сравнению с традиционной (6,2% и 3,3% соответственно, р=0,070). Конверсия потребовалась во время 4,7% лапароскопических операций в связи с развитием неконтролируемого кровотечения из крупных сосудов. Девять (69,2%) из 13 осложнившихся лапароскопических вмешательств выполнены в течение первого года освоения эндоскопической техники. Частота послеоперационных осложнений от хирургического доступа не зависела (р=0,675). Летальных исходов не было. Хирургический доступ не влиял на отдаленные результаты лечения. Частота и структура рецидивов рака почки в группах пациентов, подвергнутых открытым и лапароскопическим нефрэктомиям, не различалась (р>0,05 для всех). Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость больных, подвергнутых открытой нефрэктомии, составила 95,4%, 98,4% и 92,2%, в группе лапароскопических операций данные показатели равнялись 94,5%, 100,0% и 93,6% соответственно (р>0,05 для всех). При стратификации результатов по демографическим признакам, гистологическому строению опухоли, степени анаплазии G, категориям pT, N, M достоверных различий выживаемости 343 между группами пациентов, подвергнутых открытым и лапароскопическим операциям, не выявлено (р>0,05 для всех). Почечная функция в раннем (частота ОСПФ и его распределение по классам RIFLE, частота проведения острого диализа) и позднем (ХБП ≥3 стадии, снижение СКФ<30 мл/мин/1,73 м2, программный гемодиализ, продолжающееся снижение СКФ ≥4 мл/мин/1,73 м2 в год) послеоперационном периоде не зависели от хирургического доступа (p>0,05 для всех). При сравнительном анализе результатов анкетирования пациентов, оперированных разными доступами, отмечено преимущество лапароскопической нефрэктомии по сравнению с открытым вмешательством в отношении интенсивности болевого синдрома, физических способностей, качества жизни и способности к квалифицированному труду в течение 1 месяца после операции (р<0,05 для всех). Таким образом, радикальная нефрэктомия является эффективным методом лечения клинически локализованного рака почки. Для снижения риска местного рецидива необходимо экстрафасциальное удаление почки. Регионарная лимфодиссекция - безопасная стадирующая манипуляция, имеющая лечебный эффект у 5,2% больных. Удаление ипсилатерального надпочечника показано при радиологических и/или пальпаторных признаках его поражения. Радикальная нефрэктомия обеспечивает 5-летнюю общую, специфическую и безрецидивную выживаемость, достигающую 95,1%, 99,1% и 92,3% соответственно. Независимыми факторами риска безрецидивной выживаемости являются категории N+ (p=0,014) и M+ (р=0,005). Независимых факторов риска общей и специфической выживаемости не выделено. Радикальная нефрэктомия является безопасным хирургическим вмешательством, ассоциированным с низкой частотой осложнений. Риск ОСПФ после радикальной нефрэктомии составляет 25,8%, ХБП ≥3 стадии 40,8%. Исходное снижение СКФ, состояния и/или заболевания, ухудшающие почечную функцию, повышают риск неблагоприятного исхода лечения в 344 отношении почечной функции. ХБП ≥3 стадии чаще развивается у больных с небольшим объемом первичной опухоли, перенесших ОСПФ в раннем послеоперационном периоде. При клинически локализованном раке почки лапароскопическая нефрэктомия не уступает открытым операциям в отношении непосредственных, онкологических и функциональных результатов. Лапароскопический доступ достоверно улучшает качество жизни в раннем послеоперационном периоде. Резекция почки при клинически локализованном раке В настоящее время органосохраняющее лечение считается стандартом при наличии технической возможности выполнения резекции почечной паренхимы у больных с клинически локализованными опухолями и наличии нормально функционирующей контралатеральной почки. Тем не менее, ряд тактических и дискутабельным. технических Наше вопросов исследование резекции было почки направлено является разработку оптимальной методики резекции почки и изучение ее непосредственных, отдаленных онкологических и функциональных результатов при клинически локализованных опухолях почечной паренхимы. На наш взгляд, резекцию почки при опухолях почечной паренхимы следует выполнять лапароскопическим) трансперитонеальным доступом, позволяющим (открытым произвести или тщательную ревизию органов брюшной полости и зон регионарного метастазирования, быстро осуществить доступ к почке и ее сосудистой ножке, обеспечить удобство для основных этапов операции, а также дающей возможность легко расширить объем оперативного вмешательства до требуемого в конкретной клинической ситуации. Независимо от доступа, при выполнении резекции почки необходимо соблюдение основных правил, включающих контроль почечных сосудов, удаление опухоли в пределах здоровых тканей вместе с прилежащей паранефральной клетчаткой, герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки и тщательный гемостаз. 345 Временное пережатие сосудов почки улучшает визуализацию зоны резекции и уменьшает объема кровопотери (88,2%). Наиболее безопасным методом, обеспечивающим локальную ишемию зоны резекции, является пережатие сегментарной артерии, питающей опухоль. Однако дискретное выделение необходимого артериального сосуда сегментарного порядка удается редко (1,4%). В связи с этим чаще всего применяется пережатие почечной артерии (84,8%). При выполнении технически сложных резекций почки мы считаем допустимым одномоментное пережатие почечных артерии и вены. По нашим данным, дополнительное пережатие почечной вены на этапе резекции не снижает функциональных результатов органосохраняющего лечения. Несмотря на технические преимущества выполнения резекции почки при пережатых почечных сосудах, использование данного маневра должно быть строго обоснованным, поскольку ишемия является фактором риска снижения почечной функции. По нашим данным, поминутное увеличение времени ишемии значимо ухудшало прогноз течения раннего послеоперационного периода. Длительность ишемии, превышающая 20 мин., существенно увеличивает риск снижения почечной функции в послеоперационном периоде. В качестве метода защиты от ишемического повреждения почек мы используем местную почечную гипотермию. Время холодовой ишемии, ассоциированное с меньшим риском ОСПФ, составляет 25 минут. При сомнении в отношении числа, локализации и глубины залегания опухолевых узлов, существенную помощь оказывает интраоперационное УЗИ, которое потребовалось во время 2% наших операций. Непременным требованием к любой онкологической операции является удаление опухоли в пределах здоровых тканей. В нашей серии наблюдений категория рТ3а верифицирована в 8,4% препаратов, удаленных во время резекции почки, поэтому удаление паранефрия, прилежащего к опухолевому узлу, является непременным условием радикальной операции. 346 Удаляя опухоль, мы стремились к сохранению максимального объема визуально неизмененной паренхимы. По мнению хирурга, медиана величины отступа хирургического разреза от края опухоли составила 4 мм, что существенно не отличается от 3,3 мм, по данным морфолога; при этом отступ <1 мм имел место в 6,1% наблюдений. Опухолевые клетки по краю хирургического разреза верифицированы в 2 (1,2%) наблюдениях. По нашим данным, величина отступа от края опухоли и наличие опухолевых клеток по краю разреза не коррелировали с частотой местных рецидивов. В связи с этим, мы считаем целесообразным и безопасным выполнение резекции с минимальным отступом от опухоли в пределах визуально неизмененных тканей. Методом интраоперационной вмешательства является диагностики срочное нерадикального гистологическое исследование, продемонстрировавшее низкую диагностическую точность (66,7%) в нашей серии наблюдений. Отмечена высокая частота совпадений мнения хирурга и планового гистологического радикальности резекции исследования почки, что в надо отношении учитывать, оценки формируя операционную тактику. Стандартная техника реконструкции структуры почки и гемостаза при открытой резекции основана на герметичном ушивании вскрытых элементов собирательной системы, прошивании пересеченных сосудов и, при необходимости, наложении дополнительных швов, сводящих края резекции. При использовании формирование узлов затруднениями и эндоскопического доступа ассоциировано определенными увеличением с длительности наложение ишемии. швов и техническими Нам удалось отказаться от трудоемкого прошивания почечной паренхимы во время 16% операций за счет эффективного использования коагуляции в сочетании с гемостатическими композициями. Длительность резекции почки определяется нефрометрическими характеристиками опухолей, а также хирургическим доступом. В нашем 347 исследовании медиана продолжительности резекций почки оказалась недостоверно меньше в группе открытых операций по сравнению с лапароскопическими (130,0 мин. и 170,0 мин. соответственно, р=0,736). Медиана объема кровопотери в нашей серии наблюдений была недостоверно меньше при использовании лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомным (450,0 мл и 520,0 мл, р=0,110), что обусловлено лучшей визуализацией и меньшей травматичностью эндоскопических вмешательств. Резекция почки является сложным хирургическим вмешательством, что определяет относительно высокую частоту осложнений данного вида лечения. Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 13% наших больных. Технические трудности, ассоциированные с применением эндоскопической техники, являлись причиной более высокой частоты интраоперационных осложнений наших лапароскопических резекций почки, по сравнению с открытыми операциями (17,3% и 11,1% соответственно, р=0,087). Основными неконтролируемое интраоперационными кровотечение из зоны осложнениями резекции, являются обусловленное сложностями ушивания почечной паренхимы (11,8%), и повреждение мочеточника (1,2%). При трудностях эндоскопического ушивания дефекта почечной паренхимы для безопасного завершения хирургического вмешательства целесообразна конверсия (6,2%). Частота послеоперационных осложнений резекции почки составила 13,7%. Применение лапароскопического доступа в нашей серии наблюдений не увеличивало частоту послеоперационных осложнений по сравнению с лапаротомией (11,4% и 14,6% соответственно, р=0,291). Специфическими осложнениями данного вида вмешательства являются кровотечения из зоны вмешательства (1,2%), мочевые затеки, обусловленные негерметичным ушиванием вскрытой собирательной системы или нераспознанным ранением мочеточника (1,7%), а также стриктуры мочеточника (0,8%). 348 По нашим данным, применение лапароскопической техники позволяет производить хирургическое вмешательство щажения органов брюшной полости, в условиях максимального что способствует быстрому восстановлению их функции после операции, а также уменьшению длительности болевого синдрома. Это дает возможность сократить объем и продолжительность проведения инфузионной терапии и снизить потребность в использовании наркотических аналгетиков. Плановое гистологическое исследование подтвердило злокачественную природу удаленных опухолей у 92,3% наших пациентов; доброкачественные новообразования имели место у 7,7% больных. Резекция почки при почечно-клеточном раке ассоциирована с низким (3,9%) риском прогрессирования заболевания, которое может проявляться как появлением местных рецидивов (1,7%), так и развитием отдаленных метастазов (2,2%). Обращает на себя внимание позднее рецидивирование клинически-локализованного рака почки после органосохраняющего лечения (медиана времени до рецидива - 68,9 месяца). Этот факт является основанием для длительного наблюдения за радикально оперированными пациентами даже при клинически локализованном почечно-клеточном раке. Все местные рецидивы (1,7%) в нашей серии зарегистрированы у больных, подвергнутых открытой операции, при этом в 3 из 4 случаев прогрессирование являлось проявлением мультифокального роста рака почки, и лишь у одного пациента имелся истинный рецидив в зоне предшествовавшей резекции. Хирургическое удаление местных рецидивов и солитарных отдаленных метастазов является эффективным методом лечения, позволяющим увеличить продолжительность жизни. Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость всех больных достигла 93,9%, 98,0% и 97,4% соответственно. Малое количество рецидивов и смертей, обусловленное малой распространенностью опухолевого процесса в группе, даже при значительных сроках наблюдения не позволило выделить значимых факторов прогноза выживаемости. 349 Мы не выявили различий отдаленной общей, специфической и безрецидивной выживаемости между группами пациентов, подвергнутых открытым и лапароскопическим операциям по поводу рака почки (97,1%, 100,0%, 98,5% и 93,3%, 100,0%, 80,0% соответственно, р>0,05 для всех), в том числе, при стратификации результатов анализа выживаемости по демографическим и нефрометрическим признакам, категории pT и степени анаплазии G. Частота ОСПФ после резекции почки достигает 48%, однако показания к острому гемодиализу регистрируются казуистически редко (0,4%). Независимыми факторами риска ОСПФ являются индекс Чарльсона, вовлечение чашечно-лоханочной системы и/или почечного синуса в опухолевый процесс и время ишемии. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости максимального сокращения длительности пережатия почечных сосудов на резекционном этапе. Развитие подвергнутых ХБП ≥3 стадии зарегистрировано резекции почки, однако у выраженное 29,2% больных, снижение СКФ отмечалось редко (1,6%), а продолжающееся быстрое снижение СКФ отмечено только у 0,8% пациентов. Независимыми факторами риска ХБП ≥3 стадии в нашем исследовании являлись возраст >60 лет, ассоциированный с анатомическим уменьшением количества и снижением функциональной состоятельности нефронов, исходная СКФ≤60 мл/мин/1,73 м 2, свидетельствующая об исходной недостаточности почечной функции, а также ОСПФ в раннем послеоперационном периоде, способное привести к количественным и качественным потерям функционирующей паренхимы. Частота ранних и отдаленных неблагоприятных функциональных исходов не зависела от хирургического доступа. Качество жизни всех больных, перенесших резекцию почки хорошее. Применение лапароскопической техники достоверно улучшает качество жизни в течение первого месяца после операции за счет снижения 350 интенсивности болевого синдрома и уменьшения периода восстановления физических способностей. Таким образом, резекция почки – эффективный и безопасный метод лечения клинически локализованных опухолей почки. При выполнении резекции почки необходимо соблюдение основных правил, включающих контроль почечных сосудов, удаление опухоли в пределах здоровых тканей вместе с прилежащей паранефральной клетчаткой, герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки и тщательный гемостаз. Для ишемии почечной паренхимы на резекционном этапе желательно пережатие сегментарной артерии, питающей опухоль. При отсутствии сегментарного опухолевого сосуда допустимо пережатие почечной артерии или почечных артерии и вены. Время ишемии должно быть минимальным, поскольку поминутное увеличение длительности блока почечного кровотока ухудшает функциональные результаты. Допустимое время ишемии – 20 мин. Наружное охлаждение почки увеличивает безопасное время пережатия почечных сосудов до 25 мин. Выполнение резекции с минимальным отступом от опухоли (<1 мм) в пределах визуально неизмененных тканей не влияет на риск рецидива рака почки. Срочное гистологическое исследование края операционного разреза во время резекции почки не показано в связи с низкой диагностической точностью. Резекция почки относительно безопасное хирургическое вмешательство, ассоциированное с приемлемой кровопотерей, невысокой частотой интраоперационных (13%) и послеоперационных осложнений (13,7%), а также отсутствием летальности. Специфическими осложнениями резекции почки являются кровотечения из зоны резекции (0,4%), мочевые затеки (1,7%) и стриктуры мочеточника (0,8%). Резекция почки обеспечивает удовлетворительные отдаленные результаты при клинически локализованном раке. Прогрессирование заболевания развивается редко (3,9%), в среднем, - через 68,9 месяца. Рецидивы почечноклеточного рака в резецированной почке развиваются редко (1,7%) и в ¾ случаев обусловлены мультифокальным ростом опухоли. Пятилетняя общая, 351 специфическая и безрецидивная выживаемость больных раком почки, подвергнутых резекции, составляет 93,9%, 98,0% и 97,4% соответственно. ОСПФ после резекции почки развивается в 48% случаев и служит показанием к острому гемодиализу у 0,4% больных. Независимыми факторами риска ОСПФ являются индекс Чарльсона, вовлечение чашечнолоханочной системы и/или почечного синуса в опухолевый процесс и время ишемии. ХБП ≥3 стадии развивается у 29,2%, выраженное снижение СКФ – у 1,6%, продолжающееся быстрое снижение СКФ - у 0,8% пациентов. Независимыми факторами риска ХБП ≥3 стадии являются возраст >60 лет, исходная СКФ≤60 мл/мин/1,73 м2 и ОСПФ в раннем послеоперационном периоде. Использование лапароскопического доступа ассоциировано с увеличением технической сложности хирургического вмешательства, не влияя на онкологические и функциональные результаты резекции почки. Лапароскопический доступ достоверно улучшает качество жизни в раннем послеоперационном периоде и позволяет добиться прекрасного косметического эффекта. Сравнительный анализ результатов радикальной нефрэктомии и резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой Несмотря на отсутствие доказательств 1 уровня, в настоящее время золотым стандартом хирургического лечения клинически локализованных опухолей почечной паренхимы является резекция почки. Радикальная нефрэктомия резервируется для больных, которым органосохраняющие операции технически не могут быть выполнены. Мы провели исследование, направленное на оценку безопасности и целесообразности использования резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой путем сравнительного анализа непосредственных, отдаленных онкологических и функциональных результатов радикальной нефрэктомии и 352 органосохраняющего хирургического лечения. Представленное исследование имеет ряд недостатков, включая ретроспективный набор пациентов, нерандомизированный выбор вида лечения, несопоставимость групп больных по некоторым параметрам, включая ключевой фактор – категорию рТ. Однако полученные нами результаты позволяют сделать ряд выводов, имеющих некоторую клиническую ценность. Удаление почки выгодно отличается от органосохраняющих операций технической простотой, что позволяет достоверно сократить длительность хирургического вмешательства, в среднем, на 30 минут, а объем кровопотери – на 320 мл. Тем не менее, как операционное время (160 мин), так и объем кровопотери (620 мл) во время резекции почки являются приемлемыми. Органосохраняющее лечение не ассоциировано с увеличением частоты показаний к гемотрансфузии по сравнению с радикальной нефрэктомией. По нашим данным, технические особенности резекции почки закономерно приводят к увеличению риска периоперационных осложнений по сравнению с радикальной нефрэктомией с 4,9% до 23,8%. Риск интраоперационных осложнение резекции почки в 2,5 раза выше, чем нефрэктомии (13,2% и 5,3% соответственно, р=0,005). Наиболее распространенным видом интраоперационных осложнений хирургического лечения рака почки является кровотечение, которое вдвое чаще регистрируется во время органосохраняющих вмешательств. По сравнению с радикальной нефрэктомией резекция почки ассоциирована с увеличением частоты послеоперационных хирургических осложнений в 5,7 раза; частота нехирургических осложнений в группах не различается. Специфическими осложнениями органосохраняющих операций являются кровотечение из зоны резекции почечной паренхимы (1,8%), стриктура мочеточника (0,9%) и мочевой затек (1,8%). Неспецифическим осложнением, развивающимся после резекции левой почки чаще, чем после радикальной нефрэктомии является отечный панкреатит, обусловленный длительным сдавлением поджелудочной железы во время манипуляций на почке. Несмотря на 353 высокую частоту осложнений, резекция почки является относительно безопасным хирургическим вмешательством. В нашей серии наблюдений все осложнения органосохраняющего лечения были полностью излечены, не привели к утрате функции резецированной почки и летальному исходу ни в одном наблюдении. Применение органосохраняющего подхода не приводит к ухудшению онкологических результатов лечения клинически локализованного рака почки. Нами отмечено небольшое преимущество безрецидивной выживаемости у больных, подвергнутых резекции почки, по сравнению с пациентами, которым выполнялась радикальная нефрэктомия (HR=5,938 (95% CI: 0,992-38,258)). Необходимо отметить, что частота рецидивов между группами не различалась, однако время до рецидива было в 2,3 раза больше после органосохраняющего лечения, чем после удаления почки. Вероятно, это и послужило причиной увеличения расчетной безрецидивной выживаемости при использовании органосохраняющего лечения. Небольшое преимущество безрецидивной выживаемости в группе больных, подвергнутых резекции почки, не транслировалось в увеличение специфической выживаемости по сравнению с пациентами, которым выполняли радикальную нефрэктомию. Это обусловлено высокой частотой радикального удаления рецидивных опухолей всех локализаций в обеих группах и, как следствие, низкой частотой смертей от прогрессирования рака почки. В связи с низкой частотой рецидивов клинически локализованного рака почки после хирургического лечения большинство пациентов данной категории умирает от причин, не связанных с прогрессированием основного заболевания. Смерть 2/3 умерших больных в нашей серии наблюдений была обусловлена болезнями сердечно-сосудистой системы. Теоретически, резекция почки, снижающая риск развития тяжелой ХБП по сравнению с радикальной нефрэктомией, может редуцировать риск летальных сердечнососудистых заболеваний. Однако наши результаты не подтвердили данную 354 гипотезу. При медиане наблюдения 50 месяцев почечная функция в позднем послеоперационном периоде не влияла на риск смерти от сердечнососудистых заболеваний. Мы не выявили значимых различий кардиоспецифической выживаемости пациентов, подвергнутых резекции почки и радикальной нефрэктомии (HR=1,1 (95% CI: 0,3-4,6)). Несомненно, проблема влияния тяжелой кардиоваскулярной послеоперационной летальности требует ХБП дальнейшего на риск изучения в проспективных исследованиях с длительными сроками наблюдения. Тем не менее, можно обоснованно считать, что у больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 50 месяцев органосохраняющий подход приводит к увеличению предоставляя риска преимуществ периопераицонных в отношении осложнений, не кардиоспецифической выживаемости. В нашей серии наблюдений общая выживаемость не зависела от объема хирургического вмешательства (HR=0,760 (95% CI: 0,236-2,445)). Опираясь на собственные данные, мы полагаем, что резекция почки не уступает радикальной нефрэктомии в отношении онкологических результатов и является безопасной альтернативой органоуносящему лечению. Основным преимуществом резекции почки по сравнению с радикальной нефрэктомией принято считать сохранение почечной функции. Однако частота ОСПФ достоверно выше у пациентов, подвергнутых резекции почки, чем у больных, которым выполнялась радикальная нефрэктомия в 1,8 раза. Парадоксальная разница результатов объясняется различием механизма развития ОСПФ при использовании разных хирургических методов лечения. Основной причиной ОСПФ после радикальной нефрэктомии является необратимая острая утрата половины функционирующих нефронов. Ведущую роль в развитии ОСПФ после резекции почки играют обратимые процессы, обусловленные временным пережатием почечных сосудов на резекционном этапе: ишемическое повреждение, обусловленное вазоспазмом и гипоперфузией почечной ткани в ответ на отсутствие притока 355 артериальной крови, и реперфузионный синдром, включающий реактивацию кислородного окисления, повреждение клеток эндотелия и обструкцию микрососудов. Именно поэтому ОСПФ после органосохраняющих операций в подавляющем большинстве случаев проявляется только эскалацией уровня креатинина (45,0%) и крайне редко требует проведения острого гемодиализа (0,4%), в то время как радикальная нефрэктомия достоверно чаще ассоциирована с развитием анурии (10,1%), в том числе – являющейся показанием к почечно-заместительной терапии (2,7%). Косвенным подтверждением гипотезы о различии механизмов ОСПФ после удаления части почки или всей почки служат результаты регрессионного анализа, подтвердившие достоверное увеличение риска ОСПФ после резекции почки, в том числе - с длительным временем ишемии. Частота развития ХБП ≥3 стадии в позднем послеоперационном периоде достоверно выше у пациентов, подвергнутых радикальной нефрэктомии (45,3%), по сравнению с больными, которым выполнялась резекция почки (32,1%), при этом СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 после удаления почки регистрировалась в 4 раза чаще, чем после органосохраняющих вмешательств (р<0,0001). Причиной снижения почечной функции в позднем послеоперационном периоде служит гломерулосклероз. Радикальная нефрэктомия ассоциирована с удалением значительно большего числа функционирующих нефронов, чем резекция почки, что, приводит к более выраженным нежелательным изменениям почечной паренхимы и увеличению риска прогрессирования ХБП. Используя анкетный метод, мы не выявили зависимости качества жизни больных клинически хирургического локализованным вмешательства как в раком раннем, почки от объема так в позднем и послеоперационном периодах. То есть резекция почки, как минимум, не уступает радикальной нефрэктомии в отношении качества жизни как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах. 356 Таким образом, резекция почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой сопоставима с радикальной нефрэктомией в отношении отдаленной Органосохраняющие специфической вмешательства технические особенности увеличению длительности и общей относительно резекции почки операции, выживаемости. безопасны. закономерно объема Однако приводят кровопотери и к риска периоперационных осложнений, включая ОСПФ. Осложнения резекции почки в большинстве случаев излечимы, не увеличивают вероятность снижения почечной функции и летального исхода. Органосохраняющее лечение уменьшает риск отсроченного развития ХБП ≥3 стадии в 1,4 раза по сравнению с радикальной нефрэктомией, однако это не приводит к увеличению кардиоспецифической преимуществом ренопривного резекции состояния почки в случае выживаемости. является развития Теоретическим возможность метахронной избежать опухоли контралатеральной почки. Влияния объема операции на качество жизни не выявлено. Принимая во внимание индивидуальные характеристики пациентов, можно сделать выбор между резекцией почки и нефрэктомией, соблюдая баланс между риском осложнений раннего послеоперационного периода и вероятностью долгосрочных преимуществ, ассоциированных с сохранением функционирующей почечной паренхимы. Хирургическое лечение местно-распространенного рака почки без опухолевой венозной инвазии Хирургическое лечение местно-распространенного рака почки представляет собой технически непростую задачу. Наше исследование было направлено на разработку и оценку результатов хирургической тактики у пациентов с опухолями категорий Т3а-Т4N0/+M0, не осложненными опухолевым венозным тромбозом. Радикальная нефрэктомия при местно-распространенном раке почки должна выполняться по стандартным принципам. В нашей серии 357 наблюдений частота клинического занижения категории Т достигла 45,7%. В связи с этим даже при отсутствии радиологических признаков опухолевой инвазии паранефрия, пораженная почка обязательно должна быть мобилизована единым блоком с паранефрием в пределах капсулы Герота. При наличии опухолевых изменений надпочечника при КТ, его удаление необходимо. Вопрос выполнения ипсилатеральной адреналэктомии при неизмененном надпочечнике у больных местно-распространенным раком почки решается индивидуально. При массивных опухолях детальное изучение структуры надпочечника при КТ, а тем более его адекватная интраоперационная ревизия затруднительны, и исключить метастазы в надпочечник сложно. Помимо этого, во время нефрэктомии невозможно дифференцировать перифокальное воспаление и истинное врастание опухоли почки в надпочечник. Надо принимать во внимание, что во время мобилизации массивной почки попытка сохранения надпочечника может привести к оставлению опухоли по краю хирургического разреза. При этом риск надпочечниковой недостаточности после односторонней адреналэктомии стремится к 0%. Поэтому мы выполняем адреналэктомию большинству больных местно-распространенным раком почки. Врастание опухоли почки в соседние органы служит показанием к расширению объема хирургического вмешательства во всех случаях, когда технически возможно полное удаление всех определяемых опухолевых масс. Объем операции определяется индивидуально и зависит от особенностей пораженной анатомической зоны. В нашей серии расширенные операции потребовались 10,3% больных, при этом в половине наблюдений для достижения онкологического радикализма потребовалась резекция >1 смежного органа. Подобные операции часто требуют навыков абдоминальной, сосудистой хирургии и могут выполняться только в специализированных клиниках. Мы считаем необходимым выполнение расширенной лимфаденэктомии всем больным местно-распространенным раком почки, так как это позволяет 358 правильно оценить категорию N и потенциально может увеличить выживаемость данной категории пациентов. Точная дооперационная оценка состояния регионарных лимфоузлов невозможна. В нашей серии наблюдений регионарные метастазы выявлены у 9,7% пациентов с неувеличенными лимфоузлами. С другой стороны, в 32,6% случаев мы зарегистрировали отсутствие клеток опухоли в лимфоузлах ≥1 см. Мы предприняли попытку выделения дооперационных факторов риска регионарного метастазирования рака почки, однако единственным независимым прогностическим признаком являлась категория cN. Поэтому лимфодиссекция пока является единственным методом адекватной оценки категории N. В нашей работе не было контрольной группы больных с неудаленными регионарными метастазами, поэтому мы не можем судить о влиянии лимфодиссекции на выживаемость. По нашим данным, медиана специфической выживаемости при поражении одного лимфоузла составляет 33 месяца, >1 лимфоузла – 17 месяцев. Еще одним доводом в пользу рутинного выполнения забрюшинной лимфаденэктомии при местно-распространенном раке почки, по нашему мнению, является относительная безопасность этой процедуры. Несмотря на расширенный объем лимфодиссекции, ни у одного из наших пациентов не зарегистрировано клинически значимой лимфореи. В связи со значительной вариабельностью путей лимфооттока, стандартных границ лимфодиссекции при почечно-клеточном раке не существует. При опухолях Т3-Т4Nx мы удаляем лимфатические ткани, расположенные в аортокавальном промежутке, а также лимфоузлы окружающие аорту (при левостороннем поражении) или НПВ (при правостороннем поражении) от ножек диафрагмы до бифуркации аорты. Расширение границ лимфодиссекции ниже устья нижней брыжеечной артерии не привело к появлению лимфорей у наших больных. Мы полагаем, что радикальное удаление метастазов в регионарные лимфоузлы потенциально может увеличивать выживаемость пациентов с категорией N+. 359 В связи с этим в случае обнаружения увеличенных лимфоузлов за пределами зон регионарного метастазирования (6,6%) мы стремимся к их радиальному удалению. Агрессивная хирургическая тактика позволяет радикально удалить местно-распространенные опухоли у 97,1% больных. Основной причиной нерадикального характера 2,9% наших операций являлось распространение опухоли почки в межпозвоночные отверстия (6/10). Непосредственные результаты хирургического лечения местно- распространенного рака почки без опухолевого венозного тромбоза удовлетворительные. Длительность операций, в среднем, составляет 150 мин и существенно варьирует в зависимости от распространенности опухолевого процесса. Медиана операционной кровопотери приемлемая (500 мл), при этом объем кровопотери ожидаемо коррелирует с характеристиками опухоли и необходимостью интраоперационных выполнения осложнений расширенных составляет доминирует массивная кровопотеря (6,3%) и операций. 9,4%, в их Частота структуре ранение соседних органов (3,1%). Послеоперационные осложнения регистрируются у 18,4% (тяжелые – у 7,8%) пациентов; повторные операции требуются в 1,1% случаев. Послеоперационная летальность составляет 2,7%. Независимым фактором риска послеоперационных осложнений и смерти является нефрэктомия с резекцией соседних органов и тканей, что требует аккуратного подхода к формулировке показаний для расширения объема операции. Прогноз больных местно-распространенным раком почки хуже, чем при локализованных опухолях. Несмотря на радикальный характер хирургического вмешательства, в среднем, через 10,5 месяцев после операции у трети больных развивается прогрессирование заболевания, проявляющееся в большинстве случаев диссеминацией опухолевого процесса. Это диктует необходимость тщательного динамического наблюдения, частота которого должна быть наиболее высокой в течение 1 года после окончания лечения. В нашей серии наблюдений 5-летняя общая, 360 специфическая и безрецидивная выживаемость данной категории пациентов составила 55,8%, 59,0% и 45,1% соответственно. Местно-распространенный рак почки – однофакторном прогностически анализе мы неоднородная отметили группа неблагоприятное опухолей. В влияние на специфическую выживаемость категорий Т4, pN+, несветлоклеточного варианта почечно-клеточного рака и наличия саркомоподобного компонента в опухоли, степени анаплазии G>G1, а также нерадикального хирургического вмешательства. Многофакторный анализ подтвердил независимую прогностическую значимость категорий рТ, pN и степени анаплазии G. Количество независимых факторов риска влияет на прогноз: медиана специфической выживаемости у пациентов без неблагоприятных признаков не достигнута, у больных с 1 фактором риска составляет 94,3 месяца, а при наличии 2-3 неблагоприятных прогностических факторов снижается до 17,0 месяцев. Тем не менее, несмотря на низкую выживаемость больных группы плохого прогноза (2-3 фактора риска), подвергнутых хирургическому лечению, отдельные пациенты переживают длительные сроки наблюдения. Мы полагаем, что у пациентов группы плохого (2-3 фактора риска) прогноза решение о необходимости хирургического лечения должно приниматься крайне взвешенно. Таким образом, радикальное хирургическое лечение местно- распространенного рака почки без опухолевого венозного тромбоза технически возможно у 97,1% пациентов. Оперативное вмешательство у данной категории больных должно выполняться по стандартным принципам, включающим удаление почки с паранефрием в пределах фасции Герота и расширенную забрюшинную лимфодиссекцию; ипсилатеральная адреналэктомия оправдана при наличии массивных опухолей, поражении верхнего полюса почки, подозрении на метастатическое или местноинвазивное поражение надпочечника. Риск острой надпочечниковой недостаточности после адреналэктомии минимальный. Врастание опухоли почки в соседние органы служит показанием к их резекции. Несмотря на 361 большой объем хирургического вмешательства, радикальная нефрэктомия при опухолях T3a-T4N0/+M0 является относительно безопасной. Частота интраоперационных осложнений составляет 9,4%, тяжелых послеоперационных осложнений - 7,8%, послеоперационная летальность 2,7%. В среднем, через 10,5 месяцев после операции у трети больных развивается прогрессирование заболевания, проявляющееся в большинстве случаев диссеминацией опухолевого процесса. Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость данной категории пациентов составляет 55,8%, 59,0% и 45,1% соответственно. Местно-распространенный рак почки – прогностически неоднородная группа опухолей. Независимыми факторами риска специфической выживаемости являются категории рТ, pN и степень анаплазии G. Количество факторов риска влияет на прогноз, что требует взвешенного подхода к селекции кандидатов для хирургического лечения. Хирургическое лечение местно-распространенного рака почки с опухолевым венозным тромбозом Уникальной особенностью почечно-клеточного рака является способность к венозной инвазии с формированием опухолевого тромба, постепенно распространяющегося по просвету ПВ и НПВ вен вплоть до ПП. В настоящее время единственным эффективным методом лечения данной категории больных является хирургический. Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных данному вопросу, критерии селекции кандидатов для нефрэктомии, тромбэктомии, не выделены. Широко растиражированные методики удаления тромбов, особенно распространяющихся в ретропеченочный отдел НПВ и выше, ассоциированы с высокой частотой осложнений и летальностью. Протяженная инвазия НПВ, а также распространение опухоли в ее магистральные притоки нередко расцениваются как непреодолимая техническая задача и служат противопоказанием к хирургическому вмешательству в большинстве клиник. Для повышения эффективности и безопасности нефрэктомии, тромбэктомии 362 мы провели исследование, направленное на разработку и изучение результатов дифференцированной хирургической тактики лечения рака почки с опухолевым венозным тромбозом. В исследование включены данные 318 больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом без отдаленных метастазов, подвергнутых хирургическому лечению в РОНЦ РАМН с 1990 по 2012 гг. По нашим данным, прорастание опухоли почки в венозное русло ассоциировано с высоким риском осложнений течения опухолевого процесса, ведущих к органной дисфункции и угрожающих жизни. Наиболее опасной является дооперационная фрагментация опухолевого тромба с развитием ТЭЛА, которая имела место у 3,1% наших пациентов и сопровождалась появлением дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Протяженные тромбы, распространяющиеся до правых отделов сердца, в редких (0,3%) случаях могут проникать из ПП в желудочек, «заклинивая» атриовентрикулярное отверстие, что может привести к внезапному летальному исходу от острой правожелудочковой недостаточности. Опухолевый тромбоз с полным блоком НПВ ведет к хроническому нарушению венозного оттока от нижней половины туловища, контралатеральной почки и, при распространении тромба на область устьев главных печеночных вен, - печени. Венозный стаз приводит к развитию тяжелой тканевой гипоксии, лабораторным маркером которой является лактат-ацидоз, имевший место у 18,9% наших пациентов. Вследствие гемодинамических изменений развивается сеть венозных коллатералей, по которым осуществляется сброс венозной крови из системы НПВ в правые отделы сердца (5,7%). Хроническое нарушение оттока крови от почки вызывает повреждение нефронов и снижение почечной функции. Венозный стаз, наряду с нарушением функции почки, пораженной опухолью, приводит к прогрессированию ХБП; до операции ХБП ≥3 стадии выявлена у 30,2% наших пациентов. Блок главных печеночных вен является причиной развития венозного застоя в печени, ведущего к некрозу гепатоцитов и застойной печеночной недостаточности с формированием асцита и 363 спленомегалии (синдром Бада-Киари). Дооперационные клинико- лабораторные признаки печеночной недостаточности имели место у 18,9% наших пациентов. Таким образом, наличие опухолевого венозного тромбоза может сопровождаться развитием дыхательной и правожелудочковой, почечной и печеночной недостаточности. Это требует тщательной селекции и, при необходимости, - предоперационной подготовки кандидатов для хирургического лечения. Характеристики венозного тромбоза существенно влияют на хирургическую тактику. В связи с этим важное значение имеет понимание особенностей роста опухолевого тромба. В нашей серии наблюдений опухолевый тромбоз в 2 раза чаще выявлялся при поражении правой почки. Как правило, опухолевые массы распространяются по венозному руслу в направлении тока крови. Тромбоз I уровня диагностирован у 36,8%, II уровня – у 27,7%, III уровня – у 16,4%, IV уровня – у 19,1% (интраперикардиальный - 9,4%, внутрипредсердный – 9,4%, пролабирующий в правый желудочек – 0,3%) наших больных. При полном блоке НПВ, тромботические массы могут распространяться в каудальном направлении, а также в притоки НПВ. В 8,5% наших наблюдений имел место ретроградный тромбоз (инфраренального отдела НПВ - в 8,5%, подвздошных вен – в 5,3%, магистральных вен нижних конечностей – в 3,2%). У 9,1% пациентов опухолевый тромб распространялся на притоки НПВ 1 и 2 порядка. Опухолевый тромб имеет способность к инвазии в эндотелий. У 21,4% наших пациентов тромб врастал в сосудистую стенку (в периренальном отделе НПВ - 17,3%, в периренальном и инфраренальном отделах - 0,3%, в периренальном и ретропеченочном отделах - 3,8%), у 2,8% больных опухоль прорастала эндокард ПП. В 4,7% наблюдений отмечено протяженное поражение более 50% окружности НПВ опухолью. Существенный практический интерес представляет собой факт различия морфологической структуры тромботических масс в каудальном и краниальном отделах. По нашим данным, тромб, распространяющийся 364 антеградно и латерально, в абсолютном большинстве наблюдений имеет строение, аналогичное первичной опухоли, тогда как ретроградный тромб, как правило, представлен организовавшимися кровяными сгустками и содержит элементы опухоли только в 16,2% случаев. Это связано с механизмом тромбообразования: клетки опухоли, распространяющиеся с током крови, формируют верхушку тромба. По мере увеличения объема тромботических масс в периренальном отделе НПВ ток венозной крови в инфраренальном сегменте замедляется, и на каудальном участке тромба образуются кровяные сгустки, которые постепенно организуются и фиксируются к эндотелию. Единственным эффективным методом лечения рака почки с опухолевым венозным тромбозом является нефрэктомия, тромбэктомия. Основными задачами, стоящими перед операционной бригадой во время нефрэктомии, тромбэктомии являются: 1) профилактика ТЭЛА на этапе мобилизации НПВ; 2) радикальное удаление всех опухолевых масс; 3) профилактика массивной одномоментной кровопотери; 4) восстановление адекватного венозного оттока от контралатеральной почки и печени в НПВ, а также из системы НПВ в ПП. Для решения поставленных задач следует соблюдать ряд основных правил: 1) широкий доступ, обеспечивающий экспозицию пораженной почки и НПВ (с возможностью быстрой мобилизации интраперикардиальной НПВ и ПП при тромбозе III-IV уровней); 2) доступ в забрюшинное пространство справа для контроля НПВ; 3) полная мобилизация почки с паранефрием до тромбэктомии; 3) циркулярная мобилизация тромбированной НПВ с перевязкой всех впадающих в нее коллатералей; 4) выполнение кавотомии, тромбэктомии в условиях «сухого» операционного поля за счет пережатия НПВ выше и ниже тромба, а также контралатеральной ПВ (при тромбозе IIIIV уровней также необходимо пережатие гепатодуоденальной связки); 5) тщательная визуальная ревизия внутренней поверхности НПВ после тромбэктомии и полное удаление резидуальных опухолевых очагов; 6) 365 реконструкция НПВ (с или без сохранения нормальной анатомии венозного русла). Для повышения безопасности хирургического лечения рака почки с опухолевым венозным тромбозом мы применяем дифференцированный подход к выбору хирургической тактики тромбэктомии, которая определяется характеристиками тромба (верхней границей, размерами головки, опухолевой инвазией венозной стенки и эндокарда, наличием тромбоза инфраренального отдела НПВ, контралатеральной ПВ и главных печеночных вен, сохранением свободного от опухоли венозного просвета), наличием коллатерального венозного кровотока и стороной поражения. Наименее травматичным методом контроля периренальной НПВ на этапе тромбэктомии является наложение зажима Сатинского на НПВ вокруг головки тромба с захватом устья почечной вены. Мы используем данную методику при тромбозе I (36,8%), а также при небольших тромбах II (11,9%) уровня. Адекватным способом контроля подпеченочного отдела НПВ является мобилизация и наложение турникетов на НПВ выше и ниже тромба, а также на контралатеральную ПВ. Иногда (11,0%) для безопасного наложения верхнего турникета требуется перевязка коротких печеночных вен. Мы применяем данную методику при тромбозе II уровня (15,7%). Для соблюдения основных принципов тромбэктомии у больных с тромбозом III уровня необходимо интраперикардиальной НПВ, интраперикардиальном отделах, выделение пережатие НПВ ретропеченочной в контралатеральной и инфраренальном, ПВ, а также гепатодуоденальной связки. Для снижения травматизма операции мы модифицировали стандартную методику доступа к верхним отделам НПВ. Во-первых, при мобилизации печени нами пересекается только связочный аппарат ее правой доли, что обеспечивает адекватную нашим задачам экспозицию ретропеченочной интраперикардиальной НПВ НПВ. и ПП Во-вторых, в нашей для клинике выделения применяется 366 трансдиафрагмальный доступ М.И. Давыдова, использование которого снижает длительность и травматичность операции по сравнению с традиционной стернотомией. Мы успешно использовали модифицированную методику контроля ретропеченочного отдела НПВ при тромбозе III уровня (9,2%). При тромбозе IV уровня общепринятой методикой наддиафрагмальной тромбэктомии является удаление опухоли из интраперикардиальной НПВ и ПП стернотомическим доступом в условиях ИК с фармакохолодовой кардиоплегией. Преимуществами данного подхода являются хорошие условия для полного удаления тромба («сухое» операционное поле) и снижение риска фрагментации опухоли с развитием ТЭЛА. Существенный недостаток метода – высокая частота осложнений (66,7%) и летальность (22,2%), обусловленные ИК. Мы выполняем тромбэктомию с ИК редкой категории больных при массивных, фиксированных к эндокарду и/или пролабирующих в правый желудочек верхушках тромбов, фиксированных к эндокарду. В связи с малой продолжительностью кардиологического этапа операции, мы отдаем предпочтение параллельному кровообращению (7/9), резервируя фармакохолодовую кардиоплегию для крупных, трудноудалимых опухолей (2/9). Для снижения травматичности тромбэктомии мы разработали методику низведения опухолевых масс в нижележащие отделы НПВ при флотирующей головке тромба (мануально, при не вскрытой НПВ, или через небольшое кавотомическое отверстие с помощью зажима Люэра/баллона катетера Фоли). Наиболее актуально применение методики низведения верхушки тромба при тромбозе IV уровня, поскольку это позволяет избежать стернотомии, вскрытия камер сердца в условиях ИК и выполнять тромбэктомию по методике, принятой при внутрипеченочном тромбозе. Основными критериями селекции больных с тромбозом IV уровня для операций без стернотомии и ИК являются флотирующая верхушка тромба и диаметр головки, сопоставимый с размерами диафрагмального отверстия НПВ. Мы 367 успешно применили данную методику у 49 пациентов, при этом ТЭЛА на операционном столе развилась только у 1 (2,0%) больного, частота тяжелых послеоперационных осложнений составила 20,4% (10/49), периоперационная летальность – 6,1% (3/49). Достигнутые результаты свидетельствуют о преимуществе данной методики по сравнению с тромбэктомией в условиях ИК. Также низведение верхушки тромба может применяться при тромбозе III уровня. Низведение верхушки тромба под печень позволило нам избежать мобилизации печени, а также доступа к интраперикардиальной НПВ и использовать метод контроля НПВ, применяемый при подпеченочном тромбозе у 23 (7,2%) больных. Необходимым условием радикального хирургического вмешательства является полное удаление всех опухолевых масс из венозного просвета, включая контралатеральную почечную (5,7%) и главные печеночные вены (4,4%). После тромбэктомии из притоков НПВ повторных тромбозов в нашей серии не зарегистрировано. Ни у одного пациента после тромбэктомии из контралатеральной ПВ в послеоперационном периоде не отмечено развития тяжелой почечной дисфункции. Несмотря на восстановление венозного оттока от печени, 22,2% (4/18) больных, подвергнутых тромбэктомии из главных печеночных вен, умерли от печеночной недостаточности, что свидетельствует о необходимости тщательной оценки функции печени у кандидатов для хирургического лечения при тромбозе III-IV уровней. При тромбозе, распространяющемся на инфраренальный отдел НПВ (11,6%), хирургическая тактика определяется предполагаемым строением тромба, наличием и протяженностью его фиксации к стенке НПВ, диаметром и проходимостью НПВ на данном уровне, а также наличием сети развитых венозных коллатералей, не перевязанных во время мобилизации НПВ. При наличии технической возможности тромб из инфраренальной НПВ должен быть удален (3,8%). Неудалимые тромбы, содержащие опухолевые клетки, служат показанием к циркулярной резекции НПВ (5,0%). Замещение удаленного инфраренального отдела НПВ трубчатым протезом требуется в 368 редких случаях отсутствия венозных коллатералей (0,2%). Мы считаем допустимым оставление плотно фиксированных неудалимых тромботических масс в инфраренальном отделе НПВ у отобранных больных с геморрагическим характером каудального отрезка тромба (2,8%). Основываясь на успешном собственном опыте, мы полагаем, что у больных с массивными венозными коллатералями при тотальном поражении инфраренального отдела НПВ допустимо его удаление или перевязка без последующего развития венозной недостаточности. При циркулярном врастании опухоли в подпеченочный отдел НПВ необходима резекция данного сегмента (2,8%). Основным регламентирующим моментом удаления подпеченочной НПВ является необходимость сохранения венозного оттока от здоровой почки. При технической возможности желательно удаление пораженного сегмента с сохранением оттока по ПВ (0,9%). При поражении правой почки допустима перевязка левой ПВ дистальнее устьев гонадной и надпочечниковой вен (1,3%). При этом сохраняется коллатеральный отток крови от левой почки, и снижение почечной функции не развивается. Отсутствие венозных коллатералей у правой почечной вены не позволяет производить ее перевязку в аналогичных ситуациях у больных раком левой почки. В подобных случаях для восстановления просвета НПВ необходимо протезирование, в том числе – с использованием заплат (0,6%). При поражении левой почки нефрэктомия, тромбэктомия осуществляется двухсторонним забрюшинным доступом. При тромбозе I-II уровней опухолевый тромб, экстрагированный из НПВ, может быть переведен в левую половину забрюшинного пространства через сформированное острым путем окно между аортой и париетальной брюшиной и удален моноблочно с опухолево-пораженной почкой (22,6%). В остальных (11,6%) случаях тромбированная левая ПВ пересекается над аортой, после чего опухолевый тромб удаляется из правой половины 369 забрюшинного пространства, а нефрэктомия осуществляется классическим доступом через латеральный канал слева. Нефрэктомия, тромбэктомия - технически сложная, длительная операция (медиана операционного времени значительной кровопотерей – 180 мин), ассоциированная со (медиана – 3500 мл). Частота интраоперационных осложнений - 23,9% (76/318), летальность – 1,2% (4/318). Основные интраоперационные осложнения данного вида операций массивная кровопотеря (23,0% (73/318)) и ТЭЛА (0,6% (2/318)). Факторами риска интраоперационных осложнений являются краниальная граница опухолевого тромба и выполнение циркулярной резекции НПВ (р<0,05 для всех). Частота послеоперационных осложнений нефрэктомии, тромбэктомии достигает 21,7% (68/314). Структура осложнений разнообразна и включает: нарушения свертывания крови и их последствия (12,4% (39/314)), посттравматические нарушения функции органов брюшной полости и забрюшинного пространства (7,3% (23/314)), инфекцию (5,2% (16/314)) и органную недостаточность (3,5% (11/314)). Осложненное течение послеоперационного периода является показанием к повторным операциям в 5,1% (16/314) наблюдений. Факторы риска послеоперационных осложнений высокое расположение краниальной границы тромба и циркулярная резекция НПВ (р<0,05 для всех). Летальность после нефрэктомии, тромбэктомии составляет 4,4% (14/314); основными причинами смерти являются СПОН и сепсис. Независимыми факторами риска госпитальной летальности являются тромбоз главных печеночных вен (OR=10,415 (95%CI:1,001-110,693); p=0,050) и лактат-ацидоз (OR=17,539 (95%CI: 1,492-206,230); p=0,023). Выделенные нами факторы риска могут служить ориентиром для селекции кандидатов для хирургического лечения. В нашей серии наблюдений рецидивы зарегистрированы в 30,5% случаев, в среднем, через 32,4 месяца после радикальной нефрэктомии, тромбэктомии, при этом местный рецидив имел место у 5 (1,6%) больных. Мы считаем, что пациенты с солитарными метастазами являются кандидатами для 370 хирургического лечения, позволяющего увеличить их продолжительность жизни до 15 месяцев. Диссеминация опухолевого процесса служит показанием к системному лечению согласно существующим стандартам. Нефрэктомия, тромбэктомия у больных раком почки, осложненным опухолевым венозным тромбозом, обеспечивает хорошие отдаленные результаты: 5-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость составляет 58,8%, 66,1% и 51,7% соответственно. По нашим данным, протяженность опухолевого тромба не влияет на выживаемость оперированных пациентов. Мы полагаем, что использование адекватной хирургической удаление всех техники, позволяющей определяемых рассчитывать опухолевых масс, на радикальное нивелирует риск, ассоциированный с распространением опухоли по ходу венозных сосудов. Независимым неблагоприятным влиянием на радикально оперированных больных обладают клетчатки, общую выживаемость поражение синусовой врастание опухолевого тромба в главные печеночные вены и асцит. На наш взгляд, опухолевая инвазия клетчатки синуса обладала неблагоприятным влиянием на общую выживаемость за счет увеличения риска диссеминации опухолевого процесса и повышения вероятности развития местного рецидива после операции. Блок главных печеночных вен и асцит могут влиять на общую выживаемость двояким образом. Во-первых, оба признака свидетельствуют о значительной распространенности опухолевого процесса, и, как следствие, большем риске смерти от прогрессирования рака почки. Во-вторых, нарушение венозного оттока от печени, увеличивает риск смерти от печеночной недостаточности. Таким образом, единственным эффективным методом лечения рака почки, осложненным хирургический. опухолевой Основными венозной факторами, инвазией, является определяющими методику нефрэктомии, тромбэктомии являются краниальная граница тромба и протяженность опухолевой инвазии стенки НПВ. Хирургическое лечение рака почки с венозным тромбозом должно осуществляться только в 371 специализированных клиниках, хирургическим анестезиолого-реанимационным и Нефрэктомия, тромбэктомия трудности ассоциирована и обладающих представляет с высокой соответствующим потенциалом. существенные частотой технические осложнений и периоперационной летальностью. Тем не менее, хирургическое лечение обеспечивает высокую отдаленную выживаемость данной категории больных. Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость достигает 58,8%, 66,1% и 51,7% соответственно. Независимыми факторами риска общей выживаемости являются инвазия синусовой клетчатки, врастание опухолевого тромба в главные печеночные вены и асцит. Дифференцированный подход к методике тромбэктомии при разных уровнях тромбоза позволяет повысить эффективность и безопасность хирургического лечения, увеличивая общую выживаемость пациентов по сравнению с историческими сериями наблюдений. 372 ВЫВОДЫ 1. Хирургическое вмешательство – эффективный метод лечения рака почки Т1-4N0/+M0, ассоциированный с приемлемой частотой периоперационных осложнений (26,2%) и низкой летальностью (2,0%), позволяющий добиться удовлетворительных отдаленных результатов (5летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость - 76,4%, 81,3% и 74,9% соответственно). Независимыми факторами риска специфической выживаемости являются категория pT (HR=1,6 (95%CI: 1,41,8); p<0,0001), категория pN (HR=1,8 (95%CI: 1,4-2,4); p<0,0001) и степень анаплазии G (HR=2,0 (95% CI: 1,5-2,6); p<0,0001). 2. Нефрэктомия при клинически локализованном раке почки (сТ1- 2N0M0) является безопасным методом хирургического лечения (частота периоперационных обеспечивающим осложнений высокую – 10,5%, 5-летнюю летальность общую, – 0,0%), специфическую и безрецидивную выживаемость (95,1%, 99,1% и 92,3% соответственно). 3. ОСПФ после радикальной нефрэктомии при клинически локализованном почечно-клеточном раке (сТ1-2N0M0) у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой развивается в 25,8% случаев. Независимыми факторами риска ОСПФ являются заболевания, влияющие на почечную функцию (р<0,0001), и исходная СКФ≤45 мл/мин/1,73 м2 (р<0,0001). ХБП ≥3 стадии развивается у 40,8% больных. Независимыми факторами риска ХБП ≥3 стадии являются возраст ≥60 лет (p<0,0001), заболевания, ухудшающие почечную функцию (р<0,0001), опухоль почки <4 см (р<0,0001) и ОСПФ в раннем послеоперационном периоде (р<0,0001). 4. Резекция почки при клинически локализованном раке почки (сТ1- 2N0M0) ассоциирована с приемлемой частотой хорошо контролируемых периоперационных осложнений (26,7%), отсутствием летальности и 373 обеспечивает высокую 5-летнюю общую, специфическую и безрецидивную выживаемость (93,9%, 98,0% и 97,4% соответственно). 5. ОСПФ после резекции почки при клинически локализованном раке (сТ1-2N0M0) у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой развивается в 48% случаев. Независимыми факторами риска ОСПФ являются индекс Чарльсона (p=0,031), вовлечение чашечно-лоханочной системы и/или почечного синуса в опухолевый процесс (p=0,028) и время ишемии (p=0,043). ХБП ≥3 стадии развивается у 29,2% пациентов. Независимыми факторами риска ХБП ≥3 стадии являются возраст >60 лет (p<0,0001), исходная СКФ≤60 мл/мин/1,73 м2 (р=0,002) и ОСПФ в раннем послеоперационном периоде (р<0,0001). 6. Непосредственные, отдаленные онкологические и функциональные результаты хирургического лечения при клинически локализованном раке почки (сТ1-2N0M0) не зависят от хирургического доступа. Лапароскопический доступ по сравнению с лапаротомным достоверно улучшает качество жизни больных в раннем послеоперационном периоде. 7. При клинически локализованном почечно-клеточном раке (сТ1- 2N0M0) у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой резекция сопоставима с нефрэктомией в отношении отдаленной выживаемости и качества жизни. Увеличивая объем кровопотери (р<0,0001) и частоту периоперационных осложнений (р<0,0001), резекция почки снижает риск отсроченного развития ХБП ≥3 стадии (р<0,0001), не приводя к увеличению кардиоспецифической выживаемости по сравнению с нефрэктомией. 8. Радикальное хирургическое лечение местно-распространенного рака почки без опухолевого венозного тромбоза (T3a-T4N0/+M0) технически возможно у 97,1% пациентов, ассоциировано с приемлемой частотой периоперационных осложнений (27,8%), а также летальностью (2,7%), и позволяет добиться удовлетворительных отдаленных результатов (5-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость- 55,8%, 59,0% и 374 45,1% соответственно). Независимыми факторами риска специфической выживаемости являются категория рТ (HR=1,4 (95%CI: 1,1-1,6); p=0,001), категория pN (HR=1,9 (95%CI: 1,4-2,5); <0,0001) и степень анаплазии G (HR=1,8 (95%CI: 1,3-2,5); p=0,001). Количество независимых факторов риска влияет на специфическую выживаемость (р<0,0001). 9. Нефрэктомия, тромбэктомия – единственный эффективный метод лечения рака почки с опухолевым венозным тромбозом у больных без отдаленных метастазов (T3a-cN0/+M0), обеспечивающий удовлетворительную 5-летнюю общую, специфическую и безрецидивную выживаемость (58,8%, 66,1% и 51,7% соответственно). Независимыми факторами риска общей выживаемости являются асцит (HR=34,7 (95% CI: 9,5-127,8); p<0,0001), врастание опухолевого тромба в главные печеночные вены (HR=1,7 (95% CI: 1,1-2,7) p=0,001), а также инвазия опухоли в клетчатку почечного синуса (HR=3,4 (95% CI: 1,3-9,3) p=0,017). 10. Нефрэктомия, тромбэктомия при раке почки с опухолевым венозным тромбозом у больных без отдаленных метастазов (T3a-cN0/+M0) – технически сложное хирургическое вмешательство, ассоциированное с высоким операционным риском. Медиана кровопотери составляет 3500 мл, частота периоперационных осложнений – 45,6%, летальность – 5,7%. Независимыми факторами риска летальности являются тромбоз главных печеночных вен (р=0,05) и лактат-ацидоз (р=0,023). 375 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При клинически локализованном почечно-клеточном раке допустимыми вариантами хирургического лечения являются нефрэктомия и резекция почки. Радикальная нефрэктомия показана больным с опухолями, локализация и размеры которых технически не позволяют выполнить резекцию почки, а также пациентам с малой ожидаемой продолжительностью жизни и высоким операционным риском. Во всех остальных случаях методом выбора является резекция почки. 2. При выполнении радикальной нефрэктомии при клинически локализованном почечно-клеточном раке предпочтение должно отдаваться лапароскопическому доступу. Объем вмешательства должен включать экстрафасциальное удаление почки с паранефральной клетчаткой. Регионарная лимфодиссекция при отсутствии увеличенных забрюшинных лимфоузлов не является обязательной и выполняется по решению хирурга. Удаление ипсилатерального надпочечника показано при радиологических и/или пальпаторных признаках его поражения. 3. Основными принципами резекции почки при клинически локализованном раке почки являются: контроль почечных сосудов, удаление опухоли в пределах здоровых тканей вместе с прилежащей паранефральной клетчаткой, герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки и тщательный гемостаз. 4. Для ишемии почечной паренхимы во время резекции почки желательно пережатие сегментарной артерии, питающей опухоль. При отсутствии сегментарного опухолевого сосуда допустимо пережатие почечной артерии или почечных артерии и вены. Время ишемии должно быть минимальным. Допустимое ишемии – 20 мин. Наружное охлаждение почки увеличивает безопасное время пережатия почечных сосудов до 25 мин. 5. Резекция почки может осуществляться с минимальным отступом хирургического разреза почечной паренхимы от визуально определяемого 376 края опухоли (<1 мм). Срочное гистологическое исследование края операционного разреза не показано. 6. При местно-распространенном раке почки, не осложненном опухолевым венозным тромбозом, показана радикальная нефрэктомия. У больных опухолями сТ4N+М0 хирургическое лечение должно выполняться при наличии технической возможности удаления всех определяемых опухолевых очагов. Объем операции должен включать удаление почки с паранефрием в пределах фасции Герота и расширенную забрюшинную лимфодиссекцию; ипсилатеральная адреналэктомия оправдана при наличии массивных опухолей, поражении верхнего полюса почки, подозрении на метастатическое или местно-инвазивное поражение надпочечника. Врастание опухоли почки в соседние органы служит показанием к их резекции. 7. Рак почки с опухолевым венозным тромбозом служит показанием к нефрэктомии, тромбэктомии, основными принципами которой являются: широкий доступ, обеспечивающий экспозицию пораженной почки и НПВ (с возможностью быстрой мобилизации интраперикардиальной НПВ и ПП при тромбозе III-IV уровней); доступ в забрюшинное пространство справа; мобилизация почки с паранефрием до тромбэктомии; циркулярная мобилизация тромбированной НПВ с перевязкой всех впадающих в нее коллатералей; выполнение кавотомии, тромбэктомии в условиях «сухого» операционного поля за счет пережатия НПВ выше и ниже тромба, а также контралатеральной ПВ (при тромбозе III-IV уровней также необходимо пережатие гепатодуоденальной связки); тщательная визуальная ревизия внутренней поверхности НПВ после тромбэктомии и полное удаление резидуальных опухолевых очагов; реконструкция НПВ (с или без сохранения нормальной анатомии венозного русла). 8. Метод контроля НПВ определяется уровнем тромбоза. При тромбозе I- II уровней для контроля периренальной НПВ используется наложение зажима Сатинского на НПВ вокруг головки тромба с захватом устья 377 почечной вены. подпеченочного При тромбозе II уровня отдела НПВ выше и необходимо ниже пережатие тромба, а также контралатеральной ПВ. При тромбозе III уровня пережимается НПВ выше и ниже тромба в интраперикардиальном и инфраренальном отделах, контралатеральная ПВ и гепатодуоденальная связка. При тромбозе IV уровня поддиафрагмальная часть тромба удаляется по методике тромбэктомии, описанной для тромбоза III уровня, наддиафрагмальная часть тромба удаляется атриотомическим доступом в условиях ИК. 9. Для мобилизации ретропеченочного отдела НПВ необходима мобилизация печени путем рассечения связочного аппарата ее правой доли и ее ротация влево. 10. Для выделения интраперикардиального отдела НПВ наиболее быстрым и безопасным является трансдиафрагмальный доступ М.И. Давыдова. 11. У отобранных больных с флотирующим тромбозом III-IV уровней возможно низведение верхнего сегмента опухолевого тромба в нижележащие отделы НПВ. При тромбозе III уровня низведение тромба в подпеченочный отдел НПВ позволяет избежать травматичной мобилизации печени и выполнять тромбэктомию по методике, описанной при тромбозе II уровня. При тромбозе IV уровня низведение тромба дает возможность не выполнять стернотомию, не вскрывать ПП в условиях ИК и выполнять тромбэктомию моноблочно, по методике, принятой при внутрипеченочном тромбозе. 12. Врастание опухолевого тромба в ≥50% окружности НПВ на значительном протяжении служит показанием к циркулярной резекции пораженного сегмента. При наличии массивных венозных коллатералей протезирование инфраренального отдела НПВ не показано. При поражении периренального отдела у больных раком правой почки с развитыми коллатералями допустима сегментарная резекция НПВ без последующей реконструкции, при этом левая ПВ может быть перевязана дистальнее 378 устьев коллатеральных (гонадной, надпочечниковой, поясничной) вен. При поражении левой почки выбор метода реконструкции НПВ определяется необходимостью сохранения оттока венозной крови от правой почки. 379 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Оценка почечной функции 1. Формула для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ= 175 x сывороточный креатинин-1.154 * возраст-0.203 * 0.742 (для женщин) 2. Шкала оценки острого снижения почечной функции RIFLE. Класс Риск (Risk) Повреждение (Injury) Недостаточность (Failure) Утрата (Loss) Терминальная стадия болезни почек (End Stage Kidney Disease) Критерии биохимические Критерии диуреза Увеличение креатинина сыворотки в Диурез < 0,5 мл/кг/час 1,5 раза или снижение СКФ >25% × 6 часов Увеличение креатинина сыворотки в 2 Диурез < 0,5 мл/кг/час раза или снижение СКФ >50% × 12 часов Увеличение креатинина сыворотки в 3 Диурез < 0,3 мл/кг/час раза или снижение СКФ >75% или × 24 часов (олигурия) креатинин сыворотки 4 мг/дл* или или анурия × 12 часов острое увеличение креатинина сыворотки на >0,5 мг/дл. Длительная почечная недостаточность (полная потеря функции почек >4 недель) Длительная почечная недостаточность (полная потеря функции почек >3 месяцев) * - коэффициент пересчета мг/дл в ммоль/л = 88,3 3. Классификация хронической болезни почек K/DOQI (2006). Стадия 1 2 3 4 5 Характеристика Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ Повреждение почек с лёгким снижением СКФ Умеренное снижение СКФ Выраженное снижение СКФ Почечная недостаточность СКФ мл/мин/1,73 м2 90 и более 60 – 89 30 – 59 15 – 29 менее 15 Если признаков повреждения почек нет, а СКФ находится в диапазоне 60-89 мл/мин., то стадия ХБП не устанавливается. Данное состояние оценивается как снижение СКФ. У пожилых лиц (60 лет и старше) показатели СКФ в пределах 60–89 мл/мин без инициирующих факторов риска ХБП расцениваются как возрастная норма. 380 Приложение 2 TNM-стадирование рака почки (2009) T – первичная опухоль Тx – первичная опухоль не может быть оценена Т0 – первичная опухоль не определяется Т1 – опухоль <7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой T1a – опухоль <4 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой T1b – опухоль 4–7 см в наибольшем измерении Т2 – опухоль >7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой T2a – опухоль 7–10 см в наибольшем измерении T2b – опухоли >10 см, ограниченные почкой Т3 – опухоль распространяется в крупные вены или инвазирует надпочечник или паранефральную клетчатку (кроме ипсилатерального надпочечника) и не выходит за пределы фасции Героты T3a – опухоль макроскопически распространяется на ПВ или ее сегментарные (содержащие гладкомышечную ткань) ветви, или инвазирует паранефральную клетчатку или клетчатку почечного синуса, но не выходит за пределы фасции Героты T3b – опухоль макроскопически распространяется на НПВ до уровня диафрагмы Т3с – опухоль макроскопически распространяется на НПВ выше уровня диафрагмы или инвазирует стенку НПВ Т4 – инвазия опухоли за пределы фасции Героты (в том числе смежное распространение на ипсилатеральный надпочечник) N – регионарные лимфатические узлы Nx – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах N1 – метастаз в 1 регионарном лимфатическом узле N2 – метастазы в ≥1 регионарном лимфатическом узле М – отдаленные метастазы М0 – нет отдаленных метастазов М1 – имеются отдаленные метастазы Группировка по стадиям: I стадия – T1N0M0; II стадия – T2N0M0; III стадия – T3N0M0; Т1, T2, T3, N1M0; IV стадия – T4, любое N, M0; любое T, N2M0; любое T, любое N, M1. 381 Приложение 3 Классификация хирургических осложнений Клавьена-Диндо Степень Степень I Степень II Степень III Определение Любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода без необходимости фармакологических, хирургических, эндоскопических и радиологических вмешательств. Допустимыми терапевтическими режимами являются: противорвотные препараты, антипиретики, анальгетики, диуретики, электролиты и физиопроцедуры. Эта степень также включает раневую инфекцию, купированную <у постели больного>. Требуется применение препаратов помимо перечисленных для I степени осложнений. Включены также гемотрансфузии и полное парентеральное питание. Необходимы хирургические, эндоскопические или радиологические вмешательства. IIIa Вмешательства без общей анестезии. IIIb Вмешательства под общей анестезией. Жизнеугрожающие осложнения (включая осложнения со стороны центральной нервной системы)*, требующие интенсивного лечения в IVa реанимационном отделении. Степень IV IVb Дисфункция одного органа (включая необходимость диализа). Степень V Индекс "d" Полиорганная недостаточность. Смерть больного. Если больной страдает от осложнения на момент выписки, то индекс "d" (disability - нарушение функции) добавляется к соответствующей степени осложнения. Этот символ указывает на необходимость наблюдения для полной оценки осложнения. * кровоизлияние в головной мозг, ОНМК по ишемическому типу, субарахноидальное кровоизлияние, но исключая преходящие нарушения мозгового кровообращения. 382 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АТФ - аденозинтрифосфат ВВП - вено-венозная перфузия ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови ИК - искусственное кровообращение ИЛ-1 – интерлейкин-1 ИМТ - индекс массы тела КТ – компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография НД – нет данных НПВ – нижняя полая вена ОД – острый диализ ОИМ - острый инфаркта миокарда ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОСПФ – острое снижение почечной функции ПВ – почечная вена ПП – правое предсердие ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография СКФ - скорость клубочковой фильтрации СПОН – синдром полиорганной недостаточности ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии ТЭУЗИ – трансэзофагеальное ультразвуковое исследование УЗИ - ультразвуковое исследование ХБП – хроническая болезнь почек ASA – шкала операционного риска Американского Общества Анестезиологов (American Society of Anesthesiology) AUC – площадь под кривой (area under curve) CI – доверительные интервалы (confidence intervals) EAU – Европейская Ассоциация Урологов (European Association of Urology) 383 EORTC – Европейская Организация по Исследованию и Лечению Рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer) HR – отношение рисков (hazard ratio) KDOQI – Инициативная группа по изучению исходов болезней почек (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) LB – нижняя граница (low board) MD - среднее различие (median difference) MSKCC – Мемориальный Слоан-Кеттеринг Онкологический Центр (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) NCCN – Национальная Полная Онкологическая Сеть (National Comprechensive Cancer Network) OR – отношение шансов (odds ratio) PADUA – нефрометрическая шкала (Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (предоперационные аспекты и измерения, использованные анатомически) QLQ – опросник по качеству жизни (Quality of Life Questionnaire) RENAL - нефрометрическая шкала (R)adius, (E)xophytic/endophytic, (N)earness, (A)nterior/posterior, (L)ocation (радиус, экзофитный/эндофитный, близость к синусу, передний/задний, локализация)) RIFLE – классификация R (risk) I (injury) F (failure) L (loss) E (end stage kidney disease) (риск, повреждение, недостаточность, утрата функции, терминальная стадия болезни почек) ROC – полученная оперативная кривая (receiving operating curve) RR - отношение рисков (risk ratio) SF – короткая форма опросника (short form) TNF-α – фактор некроза опухоли альфа UB – верхняя граница (upper board) 384 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Алексеев, Б.Я. Лапароскопическая резекция почки / Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков, В.А. Поляков // Росс. онкол. журнал. - 2006. - № 6. - С. 16-20. 2. Аляев, Ю.Г. Расширенные комбинированные и органохраняющие операции при раке почки: дис. … д-ра мед. наук / Ю.Г. Аляев. - М., 1989. – 48 с. 3. Аляев, Ю.Г. Магнитно-резонансная томография в урологии / Ю.Г. Аляев, В.Е. Синицын, Н.А. Григорьев // М. : Практическая медицина, 2005. - С. 83. 4. Аляев, Ю.Г. Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний / Ю.Г. Аляев, М.Е. Чалый // Материалы 3-й Всероссийской конференции с участием стран СНГ. - М., 1999. – С. 171-173. 5. Аляев, Ю.Г. Диагностика и лечение опухоли почки / Ю.Г. Аляев // Пленум Всерос. об-ва урологов: тез. докл. - Кемерово, 1995. - С. 4-32. 6. Аляев, Ю.Г. Локализованный и местно-распространенный рак почки: нефрэктомия или резекция? / Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин // Онкоурология. - 2005. - № 1. - С. 10-15. 7. Аляев, Ю.Г. Резекция почки при опухоли / Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин // Урология. - 1999. - № 6. - С. 3-7. 8. Аляев, Ю.Г. Резекция почки при раке / Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин. - М.: Медицина, 2001. - 224 с. 9. Аляев, Ю.Г. Современные возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике и стадировании опухоли почки / Ю.Г. Аляев, В.Е. Синицын, Н.А. Григорьев // Применение новейших технологий в диагностике урологических заболеваний. – М., 2008. – С. 42-43. 10. Атдуев, В.А. Резекция почки: использование новой технологии / В.А. Атдуев, В.А. Овчинников, Е.В. Шахов // Нижегородский медицинский журнал. – 1999. - № 4. - С. 81-84. 385 11. Атдуев, В.А. Органосохраняющие операции при опухолях паренхимы почки / В.А. Атдуев, Е.В. Шахов, В.А. Овчинников // Урология. - 2001. № 5. - С. 19-22. 12. Атдуев, В.А. Органосохраняющая хирургия опухолей паренхимы почки: дис. … д-ра мед. наук / В.А. Атдуев. - Н. Новгород, 2002. - 316 с. 13. Атдуев, В.А. Сегментарная резекция почки при опухолях ее паренхимы / В.А. Атдуев, В.А. Овчинников // Нижегородский медицинский журнал. 2001. - № 3. - С. 67-72. 14. Атдуев, В.А. Хирургия опухолей паренхимы почки / В.А. Атдуев, В.А. Овчинников. - М. : Медицинская книга. - 2004. - С. 77-82, 87-90, 126-149, 268. 15. Видюков, В.И. Анатомо-функциональное состояние паренхимы при ранних стадиях рака почки / В.И. Видюков, И.В. Сперанский // Урология. - 2001. - № 1. - С. 47-49. 16. Владимирова, Н.Н. Особенности ранней диагностики хронической почечной недостаточности у больных с единственной почкой: обзор литературы / Н.Н. Владимирова, Б.С. Гусев // МРЖ. - 1987. - Раздел XIX. -№ 7.- С. 9-13. 17. Ганзен, Т.Н. Почечно-клеточный рак: морфогенез, клинико- морфологическая характеристика, дифференциальная диагностика : дис. … д-ра мед. наук / Т.Н. Ганзен. - М., 1993.— 351 с. 18. Гресь, А.А. Отдаленные результаты органосохраняющих операций при раке почки Т1-2 NoMo / А.А. Гресь, А.Н. Нечипоренко // Урол. и нефрол. 1998. - № 5. - С. 12-14. 19. Григорьев, Н.А. Диагностика урологических заболеваний с использованием магнитно-резонансной томографии: дис. ... докт. мед. наук. / Н.А. Григорьев. - М., 2003. - 383 с. 20. Давыдов М.И. Сердечнососудистый раздел в полостной онкохирургии / М.И. Давыдов, Р.С. Акчурин, С.С. Герасимов // Кардиология. - 2005. -№ 3.- С. 45. 386 21. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. – М. : [б. и.], 2012. – С. 316. 22. Давыдов, М.И. Тромбэктомия у больных раком почки / М.И. Давыдов // Материалы 3-го съезда онкологов и радиологов СНГ. – Минск, 2004. - С. 158-161. 23. Давыдов, М.И. Хирургическое лечение рака почки, осложненного венозной инвазией (пособие для врачей) / М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев, Б.П. Матвеев. - М., 2003.- 24 с. 24. Давыдов, М.И. Операции на нижней полой вене у больных раком почки / М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев, Б.П. Матвеев // Материалы 6-й ежегодной Российской Онкологической Конференции. - М., 2002 - С. 108-109. 25. Джавад-заде, М.Д. Опыт диспансерного наблюдения за больными с единственной почкой после нефрэктомии / М.Д. Джавад-заде, З.Д. Курбанов. // Урология и нефрология. - 1985. - № 3. - С. 12-15. 26. Калеко, В.Г. Органосохраняющие операции при опухолях почки, автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.Г. Калеко. - Москва, 1988. - 320 с. 27. Кочетков, А.Г. Динамика раневого процесса после резекции почки в эксперименте / Кочетков А.Г., Н.С. Торгушина, В.А. Атдуев // Нижегородский медицинский журнал. - 2002. - № 2. - С. 10-15. 28. Лахмотко, А.А. Отдаленные результаты органосохраняющих операций при раке почки : дисс. ... канд. мед. наук / А.А. Лахмотко. - Москва, 1999.- 157 с. 29. Лопаткин, Н.А. Оперативная урология / Лопаткин Н.А. – Л.: Медицина, 1986. - С. 99. 30. Лопаткин, Н.А. Рак почки: нефрэктомия или резекция? / А. Н. Лопаткин, В. П. Козлов, М. А. Гришин // Урология и нефрология. - 1992.- №4. - С. 3-6. 31. Лопаткин, Н.А. Хирургия рака единственной и обеих почек / Н.А. Лопаткин, Е.Б. Мазо, И.С. Ярмолинский // Урология и нефрология. 1983.- № 5. -С. 7-16. 387 32. Мавричев, А.С. Почечно-клеточный рак / А.С. Мавричев. - Минск, 1996. – С. 66-164. 33. Матвеев, В.Б. Хирургическое лечение осложненного венозной инвазией и метастатического рака почки : дис. … д-ра. мед. наук / В.Б. Матвеев М., 2002. – С. 46-67. 34. Матвеев, В.Б. Органосохраняющее лечение рака почки / В.Б. Матвеев, К.М. Фигурин, М.И. Волкова // Практическая онкология. - 2005. – т. 6. №. 3. – С. 162-166. 35. Матвеев, В.Б. Органосохряняющее лечение при раке почки / В.Б. Матвеев // Клиническая онкоурология / под ред. Б.П. Матвеева. -М: Вердана, 2003. - С. 64-73. 36. Национальное руководство: урология / ред. Н.А. Лопаткин. – М., Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008. С. 68. 37. Переверзев, А.С. Хирургия опухоли почки и верхних мочевых путей / А.С. Переверзев. – Харьков, 1997. - С. 245-305. 38. Русаков, И.Г. Лимфаденэктомия у больных раком почки / И.Г. Русаков, Б.Я. Алексеев, А.С. Калпинский // Онкоурология. – 2006. - № 3. - С.19-24. 39. Русаков, И.Г. Подходы к органосохраняющему лечению локализованного рака почки / И.Г. Русаков, А.А. Теплов, Б.Я. Алексеев // Российский онкологический журнал. - 2003. - № 4. - С. 48-50. 40. Серегин, А.В. Органосохраняющие операции при раке почки : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А.В. Серегин. - Москва, 2002. — 39 с. 41. Теодорович, О.В. Лапароскопическая ассистированиая радикальная нефрэктомия / О.В. Теодорович, З.А. Кадыров, Н.Б. Забродина // Актуальные вопросы онкоурологии: сб. статей. - «Здравоохранение Башкортостана», 2003. – С. 38. 42. Теодорович, О.В. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия с ручным доступом "Hand Assisted" при лечении начальных стадий почечноклеточного рака / О.В. Теодорович, Н.Б. Забродина, З.А. Кадыров // Медицинский вестник МВД. – 2004. – т. 13. - № 6. – С. 25. 388 43. Трапезникова, М.Ф. Лечебно-диагностическая тактика у больных с двухсторонними опухолями почек / М.Ф. Трапезникова, В.В. Базаев // Пленум Всерос. об-ва урологов. : тез. докл. – Кемерово, 1995. - С. 145146. 44. Учугина, А.Ф. Качество жизни больных с единственной почкой после нефрэктомии / А.Ф. Учугина, Н.Б. Забродина // Актуальные вопросы урологии и андрологии: сборник научных статей / под ред. проф. Е.В. Шахова. - Н. Новгород, 1998. - С. 65-68. 45. Фигурин, К.М. Рак почки / Фигурин, К.М., Подрегульский К Э. / // РМЖ. – 1998. - Т. 6. - № 10. – С. 665-668. 46. Abaza, R. Robotic surgery and minimally invasive management of renal tumors with vena caval extension / R. Abaza // Curr. Opin. Urol. – 2011. Vol. 21. – P. 104 – 109. 47. Abdelsayed, M.A. Renal tumors involving the inferior vena cava: plan for management / M.A. Abdelsayed, N.K. Bissada, A.E. Finkbeiner. // J. Urol. 1978. – Vol. 120. – P. 153 – 155. 48. Abel, E.J. Preoperative pulmonary embolism does not predict poor postoperative outcomes in patients with renal cell carcinoma and venous thrombus / E.J. Abel, C.G. Wood, N. Eickstaedt // J. Urol. – 2013. – Vol. 190. - № 2. – P. 452-7. 49. Abel, E.J. Perioperative Outcomes Following Surgical Resection of Renal Cell Carcinoma with Inferior Vena Cava Thrombus Extending Above the Hepatic Veins: A Contemporary Multicenter Experience / E.J. Abel, R.H. Thompson, V. Margulis // Eur. Urol. – 2014. – Vol. 66. – P. 584-592. 50. Abreu, A.L. Zero-ischaemia robotic partial nephrectomy (RPN) for hilar tumours / A.L. Abreu , I.S. Gill, M.M. Desai // BJU Int. – 2011. – Vol. 108. – P. 948-54. 51. Abreu, A.L. Management of Localized Renal Cell Carcinoma / A.L. Abreu, A. Finelli, I.S. Gill // Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology / N.J. Vogelzang (ed.). – 3d ed. – LWW, 2006. - P. 725-765. 389 52. Abuelo, J.G. Normotensive ischemic acute renal failure / J.G. Abuelo // NEJM. – 2007. - Vol. 357. – P. 797–805. 53. Abukora, F. Laparoscopic nephron sparing surgery: evolution in a decade / F. Abukora, T. Nambirajan, N. Albqami // Eur. Urol. – 2005. – Vol. 47. – P. 488–93. 54. Ackermann, D. Renal hypothermia in situ. Comparison between surface and perfusion cooling concerning renal function in pigs / D. Ackermann, A. Lenzin, R. Tscholl // Urologe A. – 1997. - Vol. 18. – P. 38–43. 55. Adkins, K.L. Partial nephrectomy safely preserves renal function in patients with a solitary kidney / K.L. Adkins, S.S. Chang, M.S. Cookson //J. Urol. – 2003. – Vol. 169. – P. 79–81. 56. Ajin, Cho. Post-operative acute kidney injury in patients with renal cell carcinoma is a potent risk factor for new-onset chronic kidney disease after radical nephrectomy / Ajin Cho, Jung Eun Lee, Gee-Young Kwon // Nephrol. Dial. Transplant. – 2011. – Vol. 26. – P. 3496-3501. 57. Al Otaibi M. Renal cell carcinoma with inferior vena caval extention: impact of tumour extent on surgical outcome / M. Al Otaibi, A.T. Youssif, A. Alkhaldi // BJU Int. – 2009. – Vol. 104. P. 1467–1470. 58. Allaf, M.E. Laparoscopic partial nephrectomy: evaluation of long-term oncological outcome / M.E. Allaf, S.B. Bhayani, C. Rogers // J. Urol. – 2004. – Vol. 172. – P. :871–873. 59. Aron, M. Robotic and laparoscopic partial nephrectomy: a matched-pair comparison from a high-volume centre / M. Aron, P. Koenig, J.H. Kaouk // BJU Int. – 2008. – Vol. 102. – P. 86–92. 60. Assouad, J. Renal lymphatic drainage and thoracic duct connections: implications for cancer spread / J. Assouad, M. Riquet, C. Foucault // Lymphology. – 2006. – Vol. 39. – P. 26–32. 61. Ayati, M. Extensive surgical management for renal tumors with inferior vena cava thrombus / M. Ayati, A. Nikfallah, P, Jabalameli // Urol. J. – 2006. – Vol. 3. – P. 212 – 215. 390 62. Barlow, L. Predicting renal functional outcomes after surgery for renal cortical tumours: a multifactorial analysis / L. Barlow, Korets R., Laudano M. // BJU Int. – 2010. – Vol. 106 - P. 489–492. 63. Basile, D.P. Renal ischemic injury results in permanent damage to peritubular capillaries and influences long-term function / D.P. Basile, D. Donohoe, K. Roethe // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. – 2001. – Vol. 281. – P. 887-899. 64. Becker, F. Excellent long-term cancer control with elective nephron-sparing surgery for selected renal cell carcinomas measuring more than 4 cm / F. Becker, S. Siemer, M. Hack // Eur. Urol. – 2006. – Vol. 49. – P. 1058–1063. 65. Becker, F. Assessing the impact of ischaemia time during partial nephrectomy / F. Becker, H. Van Poppel, O.W. Hakenberg // Eur. Urol. – 2009. – Vol. 56. – P. 625-635. 66. Becker, F. Elective nephron-sparing surgery should become standard treatment for small unilateral renal cell carcinoma: long-term survival data of 216 patients / F. Becker, S. Siemer, U. Humke // Eur. Urol. – 2006. – Vol. 49. - P. 308–313. 67. Belgrano E Modified pump-driven venous bypass in surgery for renal cell carcinoma (RCC) involving the IVC (IVC) / E. Belgrano, G. Liguori, C. Trombetta // World J. Urol. – 2002. – Vol. 20. – P. 56–58. 68. Belldegrun, A. Efficacy of nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: analysis based on the new 1997 tumor-node-metastasis staging system / A. Belldegrun, K.H. Tsui, J.B. DeKernion // J. Clin. Oncol. – 1999. – Vol. 17. – P. 2868–2875. 69. Bensalah, K. Positive surgical margin appears to have negligible impact on survival of renal cell carcinomas treated by nephron-sparing surgery / K. Bensalah, A.J. Pantuck, N. Rioux-Leclercq // Eur. Urol. – 2010. Vol. 57. – P. 466–473. 70. Benway, B.M. Robot assisted partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors: a multi-institutional analysis of perioperative 391 outcomes / B.M. Benway, S.B. Bhayani, C.G. Rogers // J. Urol. – 2009. – Vol. 182. – P. 866–872. 71. Benway, B.M. Robot-assisted partial nephrectomy: an international experience / B.M. Benway, S.B. Bhayani, C.G. Rogers // Eur. Urol. - 2010. – Vol. 57. – P. 815–820. 72. Benway, B.M. Robotic partial nephrectomy with sliding-clip renorrhaphy: technique and outcomes / B.M. Benway, A.J. Wang, J.M Cabello // Eur. Urol. – 2009. – Vol. 55. – P. 592–599 73. Bernhard, J.-C. Predictive factors for ipsilateral recurrence after nephronsparing surgery in renal cell carcinoma / J.-C. Bernhard, A.J. Pantuck, H. Wallerand // Eur. Urol. – 2010. – Vol. 57. – P. 1080–1086. 74. Bertini, R. Impact of venous tumour thrombus consistency (solid vs friable) on cancer-specific survival in patients with renal cell carcinoma / R. Bertini, M. Roscigno, M. Freschi // Eur. Urol. – 2011. – Vol. 60. – P. 358–365. 75. Bex, A. Olmos Feasibility of sentinel node detection in renal cell carcinoma: a pilot study / A. Bex, L. Vermeeren, G. de Windt // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. – 2010. – Vol. 37. – P. 1117–1123. 76. Bhayani, S. The Washington University renorrhapy for robotic partial nephrectomy: a detailed description of the technique / S. Bhayani // J. Robot. Surg. – 2008. – Vol. 2. – P. 139–140. 77. Bhayani, S. Laparoscopic partial nephrectomy: effect of warm ischemia on serum creatinine / S.B. Bhayani, K.H. Rha, P.A. Pinto // J. Urol. 2004. – Vol. 172. – P. 1264-1267. 78. Bijol, V. Evaluation of the nonneoplastic pathology in tumor nephrectomy specimens / V. Bijol, G.P. Mendez, S. Hurwitz // Am. J. Surg. Pathol. – 2006. – Vol. 30. – P. 575-584. 79. Black, P. Nephron sparing surgery for central renal tumors: experience with 33 cases / P. Black, D. Filipas, J. Fichtner // J. Urol. – 2000. – Vol. 163. – P. 737-743. 392 80. Blom, J.H.M. Radical nephrectomy with and without lymph-node dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3 trial 30881 / J.H.M. Blom, H. van Poppel, J.M. Maréchal // Eur. Urol. – 2009. – Vol. 55. – P. 28–34. 81. Blom, J.H.M. Radical nephrectomy with and without lymph node dissection: preliminary results of the EORTC randomized phase III protocol 30881. EORTC Genitourinary Group / J.H. Blom, H. van Poppel, J.M. Marechal // Eur. Urol. – 1999. – Vol. 36. – P. 570-575. 82. Blute, M.L. Results of inferior vena caval interruption by greenfield filter, ligation or resection during radical nephrectomy and tumor thrombectomy / M.L. Blute, S.A. Boorjian, B.C. Leibovich // J. Urol. – 2007. – Vol. 178. – P. 440–445. 83. Blute M.L. The effect of bilaterality, pathological features and surgical outcome in nonhereditary renal cell carcinoma / M.L. Blute, N.B. Itano, J.C. Cheville // J. Urol. – 2003. – Vol. 169. – P. 1276-1281. 84. Blute, M.L. A protocol for performing extended lymph node dissection using primary tumor pathological features for patients treated with radical nephrectomy for clear cell renal cell carcinoma / M.L. Blute, B.C. Leibovich, J.C. Cheville // J. Urol. – 2004. – Vol. 172. – P. 465-469. 85. Bollens, R. Laparoscopic partial nephrectomy with ‘on-demand’ clamping reduces warm ischemia time / R. Bollens, A. Rosenblatt, B.P. Espinoza // Eur. Urol. – 2007. – Vol. 52. – P. 804–809. 86. Boorjian, S.A. Results of inferior vena caval interruption by greenfield filter, ligation or resection during radical nephrectomy and tumor thrombectomy / S.A. Boorjian, B.C. Leibovich, C.M. Lohse // J. Urol. - 2007. – Vol. 178. – P. 440 – 445. 87. Boorjian, S.A. Renal cell carcinoma: vena caval involvement / S.A. Boorjian, S. Sengupta, M.L. Blute // BJU Int. – 2007. – Vol. 99. – P. 1239–1244. 88. Bosma, R.J. Obesity and renal hemodynamics / R.J. Bosma, J.A. Krikken, H. J.J. van der Heide // Contrib. Nephrol. – 2006. - Vol. 151. — P. 184-202. 393 89. Brasile, L. Warm ex vivo perfusion prevents reperfusion injury in warm ischemically damaged kidneys / L. Brasile, E. Green, C. Haisch // Transplantation Proceedings. – 1997. - Vol. 29. - P. 3422–3423. 90. Breda, A. Use of haemostatic agents and glues during laparoscopic partial nephrectomy: a multi-institutional survey from the United States and Europe of 1347 cases / A. Breda, S.V. Stepanian, J.S. Lam // Eur. Urol. – 2007. – Vol. - P. 798–803. 91. Brenner, B.M. Nephron adaptation to renal injury of ablation / B.M. Brenner // Am. J. Physiol. – 1985. - Vol. 249. - P. 324–337. 92. Burne-Taney, M.J. Transfer of lymphocytes from mice with renal ischemia can induce albuminuria in naive mice: a possible mechanism linking early injury and progressive renal disease? / M.J. Burne-Taney, M. Liu, D. Ascon // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. – 2006. – Vol. 291. – P. F981-F986. 93. Burne-Taney, M.J. Persistent renal and extrarenal immune changes after severe ischemic injury / M.J. Burne-Taney, N. Yokota, H. Rabb // Kidney Int. – 2005. – Vol. 67. – P. 1002-1009. 94. Butler, B.P. Management of small unilateral renal cell carcinomas: radical versus nephron-sparing surgery / B.P. Butler, A.C. Novick, D.P. Miller // Urology. – 1995. – Vol. 45. – P. 34-40. 95. Calligaro, K.D. Division of the left renal vein during aortic surgery / K.D. Calligaro, R.P. Savarese, P.R. McCombs // Am. J. Surg. – 1990. – Vol. 160. – P. 192–196. 96. Campbell, S.C. Guideline for management of the clinical T1 renal mass / S.C. Campbell, A.C. Novick, A. Belldegrun // J. Urol. – 2009. – Vol. 182. – P. 1271-1279. 97. Campbell, S.C. Complications of nephron sparing surgery for renal tumors / S.C. Campbell, A.C. Novick, S.B. Streem // J. Urol. – 1994. – Vol. 151. – P. 1177–1180. 394 98. Capitanio, U. Stage-specific effect of nodal metastases on survival in patients with non-metastatic renal cell carcinoma / U. Capitanio, C. Jeldres, J.J. Patard // BJU Int. – 2009. – Vol. 103. – P. 33-37. 99. Capitanio, U. Nephrectomy improves survival in patients with invasion of adjacent viscera and absence of nodal metastases (stage T4N0 renal cell carcinoma) / U. Capitanio, P. Perrotte, L. Zini // BJU Int. – 2009. – Vol. 104. – P. 795–799. 100. Capitanio, U. Lymph Node Dissection in Renal Cell Carcinoma / U. Capitanio, F. Becker, M.L. Blute //Eur. Urol. – 2011. - Vol. 60. – P. 1212– 1220. 101. Carini, M. Simple enucleation for the treatment of renal cell carcinoma between 4 and 7 cm in greatest dimension: progression and long-term survival / M.Carini, A. Minervini, A. Lapini //J. Urol. – 2006. – Vol. 175. – P. 2022– 2026. 102. Carini, M. Simple enucleation for the treatment of PT1a renal cell carcinoma: our 20-year experience / M. Carini, A. Minervini, L. Masieri //Eur. Urol. – 2006. - Vol. 50. – P. 1263–1271. 103. Carmignani, G. Lymphadenectomy in renal cancer / G. Carmignani, E. Belgrano, P. Puppo // Cancer of the Prostate and Kidney / M. PavoneMacaluso, P.H. Smith (eds). - Plenum Press, NY, USA, 1983. – P. 645–650. 104. Caruso, R.P. Robot assisted laparoscopic partial nephrectomy: initial experience / R.P. Caruso, C.K. Phillips, E. Kau // J. Urol. – 2006. – Vol. 176. – P. 36–39. 105. Castilla, E.A. Prognostic importance of resection margin width after nephronsparing surgery for renal cell carcinoma / E.A. Castilla, L.S. Liou, N.A. Abrahams // Urology. – 2002. – Vol. 60. – P. 993–997. 106. Castro, Jr. A.P. Recent Advances in Nephron Sparing Surgery: A Review of Articles of Interest Discussing the Impact of Ischemia in the Preservation of Renal Function / Jr. A.P. Castro, V. Gorbatiy, R.J. Leveillee // Med. Surg. Urol. - 2011. Vol. 1. - S4. 395 107. Catheline, J.M. Thromboembolism prophylaxis and incidence of thromboembolic complications after laparoscopic surgery / J.M. Catheline, E. Capelluto, J.L. Gaillard // Int. J. Surg. Investig. – 2000. – Vol. 2. – P. 41-47. 108. Chan D.Y. Laparoscopic radical nephrectomy: cancer control for renal cell carcinoma / D.Y. Chan, J.A. Cadeddu, T.W. Jarrer // J. Urol. – 2001. – Vol. 166. – P. 2095-2100. 109. Ciancio, G. Resection of the abdominal IVC for complicated renal cell carcinoma with tumor thrombus / G. Ciancio, M. Soloway // BJU Int. – 2005. – Vol. 96. – P. 815–818. 110. Ciancio, G. Management of renal cell carcinoma with level III thrombus in the IVC / G. Ciancio, A. Vaidya, M. Savoie // J. Urol. – 2002. – Vol. 168. P. 1374–1377. 111. Ciancio, G. Surgical management of renal cell carcinoma with tumor thrombus in the renal and inferior vena cava: the University of Miami experience in using liver transplantation techniques / G. Ciancio, A.S. Livingstone, M. Soloway // Eur. Urol. – 2007. – Vol. 51. - P. 988–995. 112. Ciancio, G. Techniques for Avoidance of Sternotomy and Cardiopulmonary Bypass During Resection of Extensive Renal Cell Carcinoma with Vena Caval Tumor Thrombus Extension Above the Diaphragm / C. Gaetano, S.P. Shirodkar, M.S. Soloway // J. Card. Surg. – 2009. – Vol. 24. – P. 657–660. 113. Clark, M.A. Chronic Kidney Disease Before and After Partial Nephrectomy / M.A. Clark, Shikanov S., J.D. Raman // J. Urology Volume 185, Issue 1, January 2011, Pages 43–48 114. Clark, P.E. Quality of life and psychological adaptation after surgical treatment for localized renal cell carcinoma: impact of the amount of remaining renal tissue / P.E. Clark, L.R. Schover, R.G. Uzzo // Urology. – 2001. – Vol. 57. - P. 252–256. 115. Clayman, R.V.Jr. Renal cancer invading the inferior vena cava: clinical review and anatomical approach / Clayman RV Jr , Gonzalez R , Fraley EE // J. Urol. – 1980. – Vol. 123. – P. 157 – 163. 396 116. Coleman, J.A. Familial and hereditary renal cancer syndromes / J.A. Coleman // Urol. Clin. North. Am. – 2008. – Vol. 35. - P. 563–572. 117. Coll, D.M. Update on radiological imaging of renal cell carcinoma / D.M. Coll, R.C. Smith // BJU Int. – 2007. – Vol. 99. – P. 1217–1222. 118. Corman, J.M. Comparison of complications after radical and partial nephrectomy: results from the National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program / J.M. Corman , D.F. Penson , K. Hur // BJU Int. – 2000. – Vol. 86. – P. 782-789. 119. Crain, D.S. Transureteral saline perfusion to obtain renal hypothermia: potential application in laparoscopic partial nephrectomy / D.S. Crain, C.R. Spencer, M.A. Favata // J. Soc. Lap. Endosc. Surg. – 2004. - Vol. 8 - P. 217– 222. 120. Crispen, P.L. Lymph node dissection at the time of radical nephrectomy for high-risk clear cell renal cell carcinoma: indications and recommendations for surgical templates / P.L. Crispen, R.H. Breau, C. Allmer // Eur. Urol. – 2011. – Vol. 59. – P. 18–23. 121. Crispen, P.L. Outcomes following partial nephrectomy by tumor size / P.L. Crispen, S.A. Boorjian, C.M. Lohse // J. Urol. – 2008. – Vol. 180. – P. 1912– 1917. 122. Cullberg, K.B. Resveratrol inhibits the hypoxia-induced inflammation and angiogenesis in human adipose tissue in vitro / K.B. Cullberg, S.K. Paulsen, S.B. Pedersen // Int. Ass. Study of Obes. - 2010. – Vol. 11. - P. 26. 123. D’Armiento, M. Elective conservative surgery for renal carcinoma versus radical nephrectomy: a prospective study / M. D’Armiento, R. Damiano, B. Feleppa // Br. J. Urol. – 1997. – Vol. 79. – P. 15-19. 124. Dash, A. Comparison of outcomes in elective partial vs radical nephrectomy for clear cell renal cell carcinoma of 4–7 cm / A. Dash, A.J. Vickers, L.R. Schachter // BJU Int. – 2006. – Vol. 97. – P. 939–945. 125. Deane, L.A. Robotic versus standard laparoscopic partial/wedge nephrectomy: a comparison of intraoperative and perioperative results from a 397 single institution / L.A. Deane, H.J. Lee, G.N. Box // J. Endourol. – 2008. – Vol. 22. – P. 947–952. 126. Delacroix, S.E.Jr. The role of lymphadenectomy in renal cell carcinoma / S.E.Jr. Delacroix, C.G. Wood // Curr. Opin. Urol. – 2009. – Vol. 19. P. 465– 472. 127. Delakas, D. Nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma with a normal contralateral kidney: a European three-center experience / D. Delakas, I. Karyotis, G. Daskalopoulos // Urology. – 2002. – Vol. 60. – P. 998–1002. 128. Delis, S. Liver transplantation techniques with preservation of the natural venovenous bypass: effect on surgical resection of renal cell carcinoma invading the inferior vena cava / S. Delis, C. Dervenis, D. Lytras // World J. urg. – 2004. – Vol. 28. – P. 614-619. 129. Denardi, F. Nephron-sparing surgery for renal tumours using selective renal parenchymal clamping / F. Denardi, G.M. Borges, W. Silva // BJU Int. – 2005. - Vol. 96. - P. 1036–1039. 130. Desai, P.J. Laparoscopic partial nephrectomy at the Mayo Clinic Arizona: follow-up surveillance of positive margin disease / P.J. Desai, P.E. Andrews, R.G. Ferrigni // Urology. – 2008. – Vol. 71. – P. 283–286. 131. Dimashkieh, H.H. Cheville Extranodal extension in regional lymph nodes is associated with outcome in patients with renal cell carcinoma / H.H. Dimashkieh, C.M. Lohse, M.L. Blute // J. Urol. – 2006. – Vol. 176. – P. 1978–1982. 132. Donckerwolcke, R.M. Adaptation of renal function after unilateral nephrectomy in children with renal tumours / R.M. Donckerwolcke, M.J. Coppes // Pediatr. Nephrol. – 2001. – Vol. 16. – P. 568–574. 133. Drachenberg, D.E. Parenchymal sparing surgery for central renal tumors in patients with hereditary renal cancers / D.E. Drachenberg, O.J. Mena, P.L. Choyke // J. Urol. – 2004. – Vol. 172. – P. 49-53. 398 134. Dunn, M.D. Laparoscopic versus open radical nephrectomy: a 9-year experience / M.D. Dunn, A.J. Portis A.L. Shalhav // J. Urol. – 2000. – Vol. 164. – P. 1153-1159. 135. Duvdevani, M. Is frozen section analysis in nephron sparing surgery necessary? A clinicopathological study of 301 cases / M. Duvdevani, M. Laufer, A. Kastin // J. Urol. – 2005. – Vol. 173. – P. 385–387. 136. Edge, S.B. AJCC Cancer Staging Manual: 7-th ed. / S.B. Edge, D.R. Byrd, C.C. Compton. - New York: Springer, 2010. 137. Fergany, A.F. Open partial nephrectomy for tumor in a solitary kidney: experience with 400 cases / A.F. Fergany, I.R. Saad, L. Woo // J. Urol. – 2006. – Vol. 175. – P. 1630–1633. 138. Ficarra, V. Psycho-social well-being and general health status after surgical treatment for localized renal cell carcinoma / V. Ficarra, G. Novella, A. Sarti // Int. Urol. Nephrol. – 2002. – Vol. 34. - P. 441–446. 139. Ficarra, V. Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (PADUA) Classification of Renal Tumours in Patients who are Candidates for Nephron-Sparing Surgery / V. Ficarra, G. Novara, S. Secco // Eur. Urol. – 2009. – Vol. 56. – P.786-793. 140. Fokin, A.A. Technical peculiarities of surgical management for renal cell carcinoma complicated by thrombosis of the renal vein and inferior vena cava / A.A. Fokin, O.S. Tereshin, P.A. Karnaukh // Angiol. Sosud. Khir. – 2009. – Vol. 15. – P. 99–107. 141. Frank, I. Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size / I. Frank, M.L. Blute, J.C. // J. Urol. – 2003. - Vol. 170. – P. 2217-2220. 142. Frank, I. Laparoscopic partial nephrectomy for centrally located renal tumors / I. Frank, Ir.J.R. Colombo, M. Rubinstein // J. Urol. – 2006. – Vol. 175. – P. 849–852. 399 143. Freed, S.Z. The removal of renal carcinoma thrombus extending into the right atrium / S.Z. Freed, M.L. Gliedman // J. Urol. – 1975. – Vol. 113. – P. 163 – 165. 144. Funahashi, Y. Effect of warm ischemia on renal function during partial nephrectomy: assessment with new 99mtc-mercaptoacetyltriglycine scintigraphy parameter / Y. Funahashi, R. Hattori, T. Yamamoto // Urology. – 2009. – Vol. 79. – P. 160–164. 145. Geerts, W.H. American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines / W.H. Geerts, D. Bergqvist, G.F. Pineo // Chest – 2008. – Vol. 133. – P. 381S-453S. 146. Gettman, M.T. Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy: technique and initial clinical experience with DaVinci robotic system / M.T. Gettman, M.L. Blute, G.K. Chow // Urology. – 2004. – Vol. 64. – P. 914–918. 147. Gill, I.S. Complications of laparoscopic nephrectomy in 185 patients: a multiinstitutional review / I.S. Gill, L.R. Kavoussi, R.F.V. // J. Urol. – 1995. – Vol. 154. – P. 479-483. 148. Gill, I.S. Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor: duplicating open surgical techniques / I.S. Gill, M.M. Desai, J.H. Kaouk // J. Urol. – 2002. – Vol. 167. – P. 467–469. 149. Gill, I.S. Zero ischemia partial nephrectomy: novel laparoscopic and robotic technique / I.S. Gill, M.S. Eisenberg, M. Aron // Eur. Urol. – 2011. – Vol. 59. – P. 128-134. 150. Gill, I.S. 800 Laparoscopic partial nephrectomies: a single surgeon series / I.S. Gill, K. Kamoi, M. Aron // J. Urol. – 2010. – Vol. 183. – P. 34–42. 151. Gill, I.S. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors / I.S. Gill, L.R. Kavoussi, B.R. Lane // J. Urol. – 2007. – Vol. 178. – P. 41–46. 400 152. Gill, I.S. Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumours in 200 patients / I.S. Gill, S.F. Matin, M.M. Desai // J. Urol. - 2003. – Vol. 170. – P. 64–68. 153. Gill, I.S. Laparoscopic radical nephrectomyin 100 patients: a single center experience from the United States / I.S. Gill, A.M. Meraney, D.K. Schweizer // Cancer. – 2001. – Vol. 92. – P. 1843–1855. 154. Gill, I.S. Zero ischemia anatomical partial nephrectomy: a novel approach / I.S. Gill, M.B. Patil, A.L. Abreu // J. Urol. – 2012. – Vol. 187. – P. 807-814. 155. Giuliani, L. Results of radical nephrectomy with extensive lymphadenectomy for renal cell carcinoma / L. Giuliani, G. Martorana, C. Giberti // J. Urol. 1983. – Vol. 130. – P. 664–668. 156. Giuliani, L. Radical extensive surgery for renal cell carcinoma: long-term results and prognostic factors / L. Giuliani, C. Giberti, G. Martorana // J. Urol. – 1990. – Vol. P. 468–473. 157. Glazer, A. Preoperative transesophageal echocardiography for assessment of vena caval tumor thrombi: a comparative study with venacavography and magnetic resonance imaging / A. Glazer, A.C. Novick // Urology. – 1997. – Vol. 49. – P. 32 – 34. 158. Godoy, G. Lymph node dissection during the surgical treatment of renal cancer in the modern era / G. Godoy, R.L. O’Malley, S.S. Taneja // Int. Braz. J. Urol. – 2008. – Vol. 34. – P. 132–142. 159. Godoy, G. Effect of warm ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy on early postoperative glomerular filtration rate / G. Godoy, V. Ramanathan, J.A. Kanofsky // J. Urol. – 2009. – Vol. 181. – P. 2438-2443. 160. Golimbu M. Renal cell carcinoma: survival and prognostic factors / M. Golimbu, P. Joshi, A. Sperber // Urology. – 1986. – Vol. 27. – P. 291-301. 161. Gong, E.M. Comparison of laparoscopic and open partial nephrectomy in clinical T1a renal tumours / E.M. Gong, M.A. Orvieto, K.C. Zorn // J. Endourol. – 2008. – Vol. 22. – P. 953–957. 401 162. Goyal, A. Role of imaging in successful management of malignant ovarian vein thrombosis in RCC [Электронный ресурс] / A. Goyal, K. Rangarajan, P. Singh // BMJ Case Rep. – 2014. – Vol. 7. - Режим доступа: https://www.google.ru/?gws_rd=ssl#newwindow=1&q=Role+of+imaging+in +successful+management+of+malignant+ovarian+vein+thrombosis+in+RCC. 163. Granberg, C.F. Surgical management, complications, and outcome of radical nephrectomy with inferior vena cava tumor thrombectomy facilitated by vascular bypass / C.F. Granberg, S.A. Boorjian, H.V. Schaff // Urology. – 2008. – Vol. 72. – P. 148 – 152. 164. Gratzke, C. Quality of life and perioperative outcomes after retroperitoneoscopic radical nephrectomy (RN), open RN and nephronsparing surgery in patients with renal cell carcinoma / C. Gratzke, M. Seitz, F. Bayrle // BJU Int. – 2009. – Vol. 104. – P. 470-475. 165. Guo, H.F. Value of abdominal ultrasound scan, CT and MRI for diagnosing inferior vena cava tumour thrombus in renal cell carcinoma / H.F. Guo, Y. Song, Y.Q. Na // Chin. Med. J. – 2009. – Vol. 122. – P. 2299 – 2302. 166. Haber, G.P. Laparoscopic partial nephrectomy: contemporary technique and outcomes / G.P. Haber, I.S. Gill // Eur. Urol. – 2006. – Vol. 49. – P. 660–665. 167. Haferkamp, A. Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension into the vena cava: prospective long-term followup / A. Haferkamp, P.J. Bastian, H. Jakobi // J. Urol. – 2007. – Vol. 177. – P. 1703–1708. 168. Hafez, K. Patterns of tumor recurrence and guidelines for follow-up after nephron-sparing surgery for sporadic renal cell carcinoma / K. Hafez, A.C. Novick, S.C. Campbell // J. Urol. - 1997. - Vol. 157. - P. 1067-1070. 169. Hafez, K. Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging / K. Hafez, A.F. Fergany, A.C. Novick // J. Urol. – 1999. – Vol. 162. – P. 19301933. 402 170. Hagemann, I.S. A retrospective comparison of 2 methods of intraoperative margin evaluation during partial nephrectomy / I.S. Hagemann, Ir.J.S. Lewis // J. Urol. – 2009. – Vol. 181. – P. 500–505. 171. Hajdu, S.I. Renal cell carcinoma at autopsy / S.I. Hajdu, A.G. Thomas // J. Urol. – 1967. – Vol. 97. – P. 978-982. 172. Hallscheidt, P.J. Preoperative staging of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus using multidetector CT and MRI: prospective study with histopathological correlation / P.J. Hallscheidt, C. Fink, A. Haferkamp // J. Comput. Assist. Tomogr. – 2005. – Vol. 29. - P. 64 – 68. 173. Han, K.R. TNM T3a renal cell carcinoma: adrenal gland involvement is not the same as renal fat invasion / K.R. Han, M.H.T. Bui, A.J. Pantuck // J. Urol. - 2003. – Vol. 169. – P. 899–903. 174. Harvey, R.B. Effect of temperature on function of isolated dog kidney / R.B. Harvey // Am. J. Physiol. – 1959. – Vol. 197. - P. 181–186. 175. Hatcher, P.A. Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava / P.A. Hatcher, E.E. Anderson, D.F. Paulson // J. Urol. – 1991. – Vol. 145. – P. 20–23. 176. Hattori, R. Laparoscopic radical nephrectomy for large renal-cell carcinomas / R. Hattori, K. Osamu, Y. Yoshino // J. Endourol. – 2009. – Vol. 23. – P. 1523 – 1526. 177. Hemal, A.K. Laparoscopic versus open radical nephrectomy for large renal tumors: a long-term prospective comparison / A.K. Hemal, A. Kumar, R. Kumar // J. Urol. – 2007. – Vol. 177. – P. 862-866. 178. Herr, H.W. Partial nephrectomy for unilateral renal carcinoma and a normal contralateral kidney: 10-year followup / H.W. Herr // J. Urol. -1999. – Vol. 161. – P. 33–34. 179. Herrlinger, A. What are the benefits of extended dissection of the regional renal lymph nodes in the therapy of renal cell carcinoma / A. Herrlinger, K.M. Schrott, G. Schott // J. Urol. – 1991. – Vol. 146. – P. 1224–1227. 403 180. Hillege, H.L. Renal function, neurohormonal activation, and survival in patients with chronic heart failure / H.L. Hillege, A.R.J. Girbes, P.J. de Kam // Circulation. – 2000. – Vol. 102. – P. 203–210. 181. Hinman, F. Atlas of Urologic Surgery / F. Hinman. - Philadelphia: W.B. Saunders, Co., 1998. – P.635-657. 182. Ho, H. Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy: surgical technique and clinical outcomes at 1 year / H. Ho, C. Schwentner, R. Neururer // BJU Int. – 2009. – Vol. 103. – P. 663–668. 183. Holzer, M.S. Assessment of renal oxygenation during partial nephrectomy using hyperspectral imaging / M.S. Holzer, S.L. Best, N. Jackson // J. Urol. – 2011. – Vol. 186. – P. 400-404. 184. Holzheimer, R.G. Laparoscopic procedures as a risk factor of deep venous thrombosis, superficial ascending thrombophlebitis and pulmonary embolism-case report and review of the literature / R.G. Holzheimer // Eur. J. Med. Res. – 2004. – Vol. 29. – P. 417-422. 185. Horbelt, M. Acute and chronic microvascular alterations in a mouse model of ischemic acute kidney injury / M. Horbelt, S.Y. Lee, H.E. Mang // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. – 2007. – Vol. 293. – P. F688-F695. 186. Huang, W.C. Partial nephrectomy versus radical nephrectomy in patients with small renal tumors—is there a difference in mortality and cardiovascular outcomes? / W.C. Huang, E.B. Elkin, A.S. Levey // J. Urol. – 2009. – Vol. 181. – P. 55. 187. Huang, W.C. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumors: a retrospective cohort study / W.C. Huang, A.S. Levey, A.M. Serio // Lancet Oncology. - 2006. – Vol. 7. – P. 735–40. 188. Hulten, L. Occurrence and localization of lymph node metastases in renal carcinoma: a lymphographic and histopathological investigation in connection with nephrectomy / L. Hulten, M. Rosencrantz, T. Seeman //Scand. J. Urol. Nephrol. – 1969. - Vol. 3. - P. 129–133. 404 189. Hutterer, G.C. Patients with distant metastases from renal cell carcinoma can be accurately identified: external validation of a new nomogram / G.C. Hutterer, J.J. Patard, C. Jeldres // BJU Int. – 2008. – Vol. 101. – P. 39–43. 190. Hutterer, G.C. Patients with renal cell carcinoma nodal metastases can be accurately identified: external validation of a new nomogram / G.C. Hutterer, J.J. Patard, P. Perrotte // Int. J. Cancer. – 2007. – Vol. 121. – P. 2556–2561. 191. Huyghe, E. Open partial nephrectomy with selective renal parenchymal control: a new reliable clamp / E. Huyghe, J. Nohra, B. Leobon // Urology. 2006. - Vol. 68. - P. 658–660. 192. Indudhara, R. Nephron-sparing surgery compared with radical nephrectomy for renal tumors: current indications and results / R. Indudhara, A.J. Bueschen, D.A. Urban // South. Med. J. – 1997. – Vol. 90. – P. 982. 193. Ishani, A. Acute kidney injury increases risk of ESRD among elderly / A. Ishani, J.L. Xue, J. Himmelfarb // J. Am. Soc. Nephrol. – 2009. – Vol. 20. – P. 223-228. 194. Jamal, J.E. The current role of lymph node dissection in the management of renal cell carcinoma / J.E. Jamal, T.W. Jarrett // Int. J. Surg. Oncol. - 2011. – Vol. 81. – P. 69. 195. Janetschek, G. Laparoscopic partial nephrectomy in cold ischemia: renal artery perfusion / G. Janetschek, A. Abdelmaksoud, F. Bagheri // J. Urol. – 2004. - Vol. 171. – P. 68–71. 196. Jeldres, C. Baseline renal function, ischaemia time and blood loss predict the rate of renal failure after partial nephrectomy / C. Jeldres, K. Bensalah, U. Capitanio // BJU Int. – 2009. – Vol. 103. – P. 1632–1635. 197. Jeldres, C. Partial versus radical nephrectomy in patients with adverse clinical or pathologic characteristics / C. Jeldres, J.J. Patard, U. Capitanio // Urology. – 2009. – Vol. 73. = P. 1300–1305. 198. Jeon, H.G. Prognostic factors for chronic kidney disease after curative surgery in patients with small renal tumors / H.G. Jeon, I.G. Jeong, J.W. Lee // Urology. – 2009. – Vol. 74. – P. 1064–1068. 405 199. Jeschke, K. Laparoscopic nephron-sparing surgery for renal tumors / K. Jeschke, R. Peschel, L. Wakonig // Urology. – 2001. – Vol. 58. – P. 688-692. 200. Jibiki, M. Surgical strategy for treating renal cell carcinoma with thrombus extending into the inferior vena cava / M. Jibiki, T. Iwai, Y. Inoue // J. Vasc. Surg. – 2004. – Vol. 39. – P. 829-835. 201. Johnsen, J.A. Lymphatogenous spread of renal cell carcinoma: an autopsy study / J.A. Johnsen, S. Hellsten // J. Urol. – 1997. – Vol. 157. - P. 450–453. 202. Joniau, S. Outcome of nephron-sparing surgery for T1b renal cell carcinoma / S. Joniau, K. Vander Eeckt, S.J. Srirangam // BJU Int. – 2009. – Vol. 103. – P. 1344–1344. 203. Joslyn, S.A. Impact of lymphadenectomy and nodal burden in renal cell carcinoma: retrospective analysis of the National Surveillance, Epidemiology, and End Results database / S.A. Joslyn, S.J. Sirintrapun, B.R. Konety // Urology. – 2005. – Vol. 65. - P. 675–680. 204. Kaag, M.G. Radical nephrectomy with vena caval thrombectomy: a contemporary experience / M.G. Kaag, C. Toyen, P. Russo // BJU Int. – 2011. – Vol. 107. - P. 1386–1393. 205. Kaplan, S. Surgical management of renal cell carcinoma with IVC tumor thrombus / S. Kaplan, S. Ekici, R. Dogan // Am. J. Surg. – 2002. – Vol. 183. – P. 292–199. 206. Karakiewicz, P.I. Renal cell carcinoma with nodal metastases in the absence of distant metastatic disease: prognostic indicators of disease-specific survival / P.I. Karakiewicz, Q-D. Trinh, N. Bhojani // Eur. Urol. – 2007. – Vol. 51. – P. 1616–1624. 207. Karellas, M.E. Advanced Stage Renal Cell Carcinoma Treated by Radical Nephrectomy and Adjacent Organ or Structure Resection / M.E. Karellas, T.L. Jang, M.A. Kagiwada // BJU Int. – 2009. – Vol. 103. – P. 160–164. 208. Kasinath, B.S. Regulation of mRNA translation in renal physiology and disease / B.S. Kasinath, D. Feliers, K. Sataranatarajan // Am. J. Physiol. Renal Physiol. - 2009. – Vol. 297. – P.1153-1165. 406 209. Kaul, S. Da Vinci-assisted robotic partial nephrectomy: technique and results at a mean of 15 months of follow-up / S. Kaul, R. Laungani, R. Sarle // Eur. Urol. – 2007. – Vol. 51. – P. 186–191. 210. Kaushik, D. Overall survival and development of stage IV chronic kidney disease in patients undergoing partial and radical nephrectomy for benign renal tumors / D. Kaushik, S.P. Kim, A. Childs // Eur. Urol. – 2013. – Vol. 64. – P. 600-606. 211. Khedis, M. Partial nephrectomy by selective renal parenchymal clamping using a new clamp / M. Khedis, L. Bellec, B. Leobon // Progrès en Urologie. – 2007. – Vol. 17. – P. 41–44. 212. Kieran, K. Comparison of intraoperative parameters and perioperative complications of retroperitoneal and transperitoneal approaches to laparoscopic partial nephrectomy: support for a retroperitoneal approach in selected patients / K. Kieran, J.S. Montgomery, S. Daignault // J. Endourol. 2007. – Vol. 21. – P. 754–759. 213. Kim, H.L. Prognostic significance of venous thrombus in renal cell carcinoma. Are renal vein and inferior vena cava involvement different? / H.L. Kim, A. Zisman, K. Han // J. Urol. – 2004. – Vol. 171. - P. 588–591. 214. Kim, I.Y. Laparoscopic radical nephrectomy / I.Y. Kim, R.V. Clayman // Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology / N.J. Vogelzang (ed.). – 3d ed. – LWW, 2006. - P. 731-739. 215. Kim, S.P. Comparative Effectiveness for Survival and Renal Function of Partial and Radical Nephrectomy for Localized Renal Tumors: A Systematic Review and Meta-Analysis / S.P. Kim, R. H. Thompson, S.A. Boorjian // J. Urol. – 2012. – Vol. 188. – P. 51-57. 216. Kim, S.P. Independent validation of the 2010 American Joint Committee on Cancer TNM classification for renal cell carcinoma: results from a large, single institution cohort / S.P. Kim, A.L. Alt, C.J. Weight // J. Urol. – 2011. – Vol. 185. – P. 2035–2039. 407 217. Kirkali, Z. A Critical Analysis of Surgery for Kidney Cancer with Vena Cava Invasion / Z. Kirkali, H. Van Poppel // Eur. Urol. – Vol. 52. – P. 658–662. 218. Klarenbach, S. Adverse renal outcomes in subjects undergoing nephrectomy for renal tumors: a population-based analysis / S. Klarenbach, R.B. Moore, D.W. Chapman // Eur. Urol. – 2011. – Vol. 59. – P. 333–339. 219. Klatte, T. Prognostic factors for renal cell carcinoma with tumor thrombus extension / T. Klatte, A.J. Pantuck, S.B. Riggs // J. Urol. – 2007. – Vol. 178. – P. 1189–1195. 220. Klein, E.A. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma / E.A. Klein, A.C. Novick // Adv. Urol. – 1992. – Vol. 5. – P. 1. 221. Klingler, H.C. Benefits of laparoscopic renal surgery are more pronounced in patients with a high body mass index / H.C. Klingler, M. Remzi, G. Janetschek // Eur. Urol. – 2003. – Vol. 43. – P. 522–527. 222. Knight, S. Renal functional responses to ischaemia-reperfusion injury in normotensive and hypertensive rats following non-selective and selective cyclo-oxygenase inhibition with nitric oxide donation / S. Knight, E.J. Johns // Clin. Exp. Pharm. Physiol. – 2008. - Vol. 35. – P. 11–16. 223. Koga, S. Staghorn calculi—long-term results of management / S. Koga, Y. Arakaki, M. Matsuoka // BJU. – 1991. - Vol. 68. - P. 122–124. 224. Komlosi, P. Tubuloglomerular feedback mechanisms in nephron segments beyond the macula densa / P. Komlosi, P.D. Bell, Z.R. Zhang // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. – 2009. – Vol. 18. – P. 57–62. 225. Kovacs, G. The Heidelberg classification of renal cell tumours / G. Kovacs, M. Sakhtar, B.J. Beckwith // J. Pathol. – 1997. – Vol. 183. – P. 131-133. 226. Kutikov, A. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth / A. Kutikov, R.G. Uzzo // J. Urol. – 2009. – Vol. 182. – P. 844-853. 227. Kutikov, A. Anatomic features of enhancing renal masses predict malignant and high-grade pathology: a preoperative nomogram using the RENAL 408 nephrometry score / A. Kutikov, M.C. Smaldone, B.L. Egleston // Eur. Urol. 2011. – Vol. 60. – P. 241-248. 228. Kwon, E.O. Impact of positive surgical margins in patients undergoing partial nephrectomy for renal cortical tumours / E.O. Kwon, B.S. Carver, M.E. Snyder // BJU Int. - 2007. – Vol. 99. – P. 286–289. 229. Kwon, T.W. Surgical treatment of inferior vena cava tumor thrombus in patients with renal cell carcinoma / T.W. Kwon, H. Kim, K.M. Moon // J. Korean. Med. Sci. – 2010. – Vol. 25. – P. 104 – 109. 230. Lambert, E.H. Prognostic risk stratification and clinical outcomes in patients undergoing surgical treatment for renal cell carcinoma with vascular tumor thrombus / E.H. Lambert, P.M. Pierorazio, A. Shabsigh // Urology. – 2007. – Vol. 69. – P. 1054–1058. 231. Landman, J. Renal hypothermia achieved by retrograde intracavitary saline perfusion / J. Landman, J. Rehman, C.P. Sundaram // J. Endourol. – 2002. Vol. 16. - P. 445–449. 232. Lane, B.R. Factors predicting renal functional outcome after partial nephrectomy / B.R. Lane, D.C. Babineau, E.D. Poggio // J. Urol. - 2008. – Vol. 80. – P. 2363-2368. 233. Lane, B.R. Comparison of laparoscopic and open partial nephrectomy for tumor in a solitary kidney / B.R. Lane, A.C. Novick, D. Babineau // J. Urol. – 2008. – Vol. 179. – P. 847–851. 234. Lane, B.R. Comparison of cold and warm ischemia during partial nephrectomy in 660 solitary kidneys reveals predominant role of nonmodifiable factors in determining ultimate renal function / B.R. Lane, P. Russo, R.G. Uzzo // J. Urol. – 2011. – Vol. 185. – P. 421-427. 235. Lane, B.R. Management of the adrenal gland during partial nephrectomy / B.R. Lane, H.Y. Tiong, S.C. Campbell // J. Urol. – 2009. – Vol. 181. – p. 2430-2436. 409 236. Langenburg, S.E. Management of renal tumors involving the inferior vena cava / S.E. Langenburg, L.H. Blackbourne, J.W. Sperling // J. Vasc. Surg. – 1994. – Vol. 20. – P. 385 – 388. 237. Lau, W.K. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney / W.K. Law, M.L. Blute, A.L. Weaver // Mayo Clin. Proc. – 2000. – Vol. 75. – P. 1236–1242. 238. Lawindy, S.M. Important surgical considerations in the management of renal cell carcinoma (RCC) with inferior vena cava (IVC) tumour thrombus / S.M. Lawindy, T. Kurian, T. // BJU Int. – 2012. – P. 926–939. 239. Lawrentschuk, N. Multidetector computed tomography vs magnetic resonance imaging for defi ning the upper limit of tumour thrombus in renal cell carcinoma: a study and review / N. Lawrentschuk, J. Gani, R. Riordan // BJU Int. – 2005. – Vol. 96. – P. 291 – 295. 240. Lee, J.H. Comparison of the surgical outcome and renal function between radical and nephron-sparing surgery for renal cell carcinomas / J.H. Lee, C.H. You, G.E. Min // Korean. J. Urol. – 2007. – Vol. 48. – P. 671-676. 241. Leibovich, B.C. Lymph node dissection in the management of renal cell carcinoma / B.C. Leibovich, M.L. Blute // Urol. Clin. North. Am. – 2008. – Vol. 35. - P. 673–678. 242. Leibovich, B.C. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy / B.C. Leibovich, M.L. Blute, J.C. Cheville // J. Urol. – 2004. – Vol. 171. – P. 1066–1070. 243. Leibovitch, I. Reconsidering the necessity of ipsilateral adrenalectomy during radical nephrectomy for renal cell carcinoma / I. Leibovitch, G. Raviv, Y. Mor // Urology. – 1995. – Vol. 46. – P. 316–320. 244. Lerner, S.E. Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery / S.E. Lerner, C.A. Hawkins, M.L. Blute // J. Urol. – 1996. – Vol. 155. – P. 1868–1873. 410 245. Libertino, J.A. Long term results of renal cell cancer with extension into IVC / J.A. Libertino, L. Zinman, E. Watkins //J. Urol. – 1987. – Vol. 137. – P. 21– 24. 246. Lifshitz, D.A. Laparoscopic partial nephrectomy: a single-center evolving experience / D.A. Lifshitz, S.A. Shikanov, T. Deklaj // Urology. – 2010. – Vol. 75. – P. 282–287. 247. Link, R.E. Exploring the learning curve, pathological outcomes and perioperative morbidity of laparoscopic partial nephrectomy performed for renal mass / R.E. Link, S.B. Bhayani, M.E. Allaf // J. Urol. – 2005. – Vol. 173. – P. 1690–1694. 248. Ljungberg, B. Nephron-sparing surgery – strategies for partial nephrectomy in renal cell carcinoma / B. Ljungberg // Scand. J. Surg. – 2004. – Vol. 93. – P. 126–131. 249. Ljungberg, B. The role of metastasectomy in renal cell carcinoma in the era of targeted therapy / B. Ljungberg // Curr. Urol. Rep. – 2013. – Vol. 14. – P. 1925. 250. Ljungberg, B. Guidelines on Renal Cell Carcinoma / B. Ljungberg, K. Bensalah, A. Bex // Eur. Ass. Urol. - 2013. – P.35. 251. Lo, L.J. Dialysis-requiring acute renal failure increases the risk of progressive chronic kidney disease / L.J. Lo, A.S. Go, G.M. Chertow // Kidney Int. – 2009. – Vol. 76. – P. 893-899. 252. Lopez-Costea, M.A. Positive margins after nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: long-term follow-up of patients on active surveillance / M.A. Lopez-Costea, L. Fumadoґ, D. Lorente // BJU Int. – 2010. – Vol. 106. – P. 645–648. 253. Lowrance, W.T. Complications after radical and partial nephrectomy as a function of age / W.T. Lowrance, D.S. Yee, C. Savage // J. Urol. – 2010. Vol. 183. – P. 1725-1730. 254. Lubahn, J.G. Contemporary techniques and safety of cardiovascular procedures in the surgical management of renal cell carcinoma with tumor 411 thrombus / J.G. Lubahn, A.I. Sagalowsky, D.H. Rosenbaum // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2006. – Vol. 131. - P. 1289–1295. 255. Lughezzani, G. Prognostic significance of lymph node invasion in patients with metastatic renal cell carcinoma: a population-based perspective / G. Lughezzani, U. Capitanio, C. Jeldres // Cancer. – 2009. – Vol. 115. – P. 568– 570. 256. Lyrdal, F. The effect of surgical trauma, ischaemia and ureteral occlusion on renal blood flow and function. An experimental study in the rabbit / F. Lyrdal // Scand. J. Urol. Nephrol. – 1975. – Vol. 13. - P. 1–15. 257. Magera, J. Analysis of Repeat Nephron Sparing Surgery as a Treatment Option in Patients With a Solid Mass in a Renal Remnant / J. Magera, I. Franka, C.M. Lohseb // J. Urol. – 2008. – Vol. 179. – P. 853–856. 258. Maltzman, J.S. Are inflammatory cytokines the «evil humors» that increase morbidity and cardiovascular mortality in chronic kidney disease? / J.S. Maltzman, J.S. Berns // Semin. Dial. – 2005. - Vol. 18. - P. 441-443. 259. Marberger, M. Regional hypothermia of the kidney: surface of transarterial perfusion of cooling? A functional study / M. Marberger, F. Eisenberger // J. Urol. – 1980. – Vol. 124. – P. 179–183. 260. Margulis, V. Renal cell carcinoma clinically involving adjacent organs: experience with aggressive surgical management / V. Margulis, R.F. Saґnchez-Ortiz, P. Tamboli // Cancer. – 2007. – Vol. 109. - 2025–2030. 261. Margulis, V. The role of lymph node dissection in renal cell carcinoma: the pendulum swings back / V. Margulis, C.G. Wood // Cancer. – 2008. – Vol. 14. – P. 308–314. 262. Marsh, C.L. Application of liver transplant and organ procurement techniques to difficult upper abdominal urological cases / C.L. Marsh, P.H. Lange //J. Urol. – 1994. – Vol. 151. – P. 1652 – 1656. 263. Marszalek, M. Laparoscopic and open partial nephrectomy: a matched-pair comparison of 200 patients / Marszalek, H. Meix, M. Polajnar // Eur. Urol. 2009. – Vol. 55. – P. 1171–1178. 412 264. Marszalek, M. Positive Surgical Margins After Nephron-Sparing Surgery / M. Marszalek, H. Meixl, M. Polajnar // Eur. Urol. – 2012. – Vol. 61. – P. 757– 763. 265. Martorana, G. Role of nephron sparing surgery in the treatment of centrally located renal tumors / G. Martorana, S. Lupo, E. Brunocilla // Arch. Ital. Urol. Androl. – 2004. – Vol. 76. – P. 51-55. 266. Mathur, V.K. Comparison of methods for preservation of renal function during ischemic renal surgery / V.K. Mathur, E.W. Ramsey // J. Urol. – 1983. - Vol. 129. - P. 163–165. 267. McDougall, E. Laparoscopic radical nephrectomy for renal tumor: the Washington University experience / E. McDougall, R.V. Clayman, O.M. Elashry // J. Urol. – 1996. – Vol. 155. – P. 1180–1185. 268. McKiernan, J. Natural history of chronic renal insufficiency after partial and radical nephrectomy / J. McKiernan, R. Simmons, J. Katz // Urology. – 2002. - Vol. 59. - P. 816–820. 269. McLoughlin, G.A. An evaluation of techniques for the production of temporary renal ischemia / G.A. McLoughlin, M.R. Heal, I.M. Tyrell //BJU. – 1978. - Vol. 50. - P. 371–375. 270. Mejean, A. Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma using selective renal parenchymal clamping / A. Mejean, B. Vogt, S. Cazin // J. Urol. – 2002. - Vol. 167. - P. 234–235. 271. Miller, D.C. Urologic Diseases in America Project. Renal and cardiovascular morbidity after partial or radical nephrectomy / D.C. Miller, M. Schonlau, M.S. Litwin // Cancer. – 2008. – Vol. 112. - P. 511-520. 272. Minervini, A. Analysis of surgical complications of renal tumor enucleation with standardized instruments and external validation of PADUA classification / A. Minervini, G. Vittori, M. Salvi // Ann. Surg. Oncol. – 2013. – Vol. 20. – P. 1729-1736. 273. Minervini, A. Simple enucleation is equivalent to traditional partial nephrectomy for renal cell carcinoma: results of a nonrandomized, 413 retrospective, comparative study / A. Minervini, V. Ficarra, F. Rocco // J. Urol. – 2011. – Vol. 185. – P. 1604–1610. 274. Minervini, A. Histopathologic analysis of peritumoral pseudocapsule and surgical margin status after tumor enucleation for renal cell carcinoma / A. Minervini, C. di Cristofano, A. Lapini // Eur. Urol. – 2009. – Vol. 55. – P. 1410–1418. 275. Minervini, A. Local recurrence after tumour enucleation for renal cell carcinoma with no ablation of the tumour bed: results of a prospective singlecentre study / A. Minervini, S. Serni, A. Tuccio // BJU Int. – 2011. – Vol. 107. – P. 1394–1399. 276. Ming, X. Value of frozen section analysis of enlarged lymph nodes during radical nephrectomy for renal cell carcinoma / X. Ming, L. Ningshu, L. Hanzhong // Urology. – 2009. – Vol. 74. - P. 364–368. 277. Modine, T. Surgical treatment of renal cell carcinoma with right atrial thrombus: early experience and description of a simplified technique / T. Modine, S. Haulon, L. Zini // Int. J. Surg. – 2007. – Vol. 5. – P. 305-310. 278. Mohammed, A. Renal Cell Carcinoma with IVC Thrombi; Current Concepts and Future Perspectives / A. Mohammed, M. Inui, Y. Kakehi // Clin. Med. Oncol. – 2008. – Vol. 2. – P. 247–256. 279. Mohammed, A. Locally advanced renal cell carcinoma / A. Mohammed, S. Tanguay // Can. Urol. Assoc. J. – 2007. – Vol. 1. – Suppl. 2. – P. S55-S61. 280. Moinzadeh, A. Prognostic significance of tumor thrombus level in patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus extension.//Is all T3b the same? / A. Moinzadeh, J.A. Libertino // J. Urol. – 2004. – Vol. 171. – P. 598–601. 281. Moll, V. Kidney preserving surgery in renal cell tumors: indications, techniques and results in 152 patients / V. Moll, E. Becht, M. Ziegler // J. Urol. – 1993. – Vol. 150. – P. 319–323. 414 282. Montag, S. Reproducibility and fidelity of the R.E.N.A.L. nephrometry score / S. Montag, N. Waingankar, M.A. Sadek // J. Endourol. – 2011. – Vol. 25. – P. 1925-1928. 283. Mootha, R.K. Renal cell carcinoma with infrarenal vena caval tumor thrombus / R.K. Mootha, R. Butler, R. Laucirica // Urology. – 1999. – Vol. 54. – P.561–565. 284. Mottrie, A. Impact of the learning curve on perioperative outcomes in patients who underwent robotic partial nephrectomy for parenchymal renal tumours / A. Mottrie, G. De Naeyer, P. Schatteman // Eur. Urol. – 2010. – Vol. 58. – P. 127–133. 285. Motzer, R.J. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney сancer / R.J. Motzer, N. Agarwal, C. Beard // J. Natl. Cancer. Netw. – 2009. – Vol. 7. – P. 618. 286. Mullerad, M. Comparison of nephron-sparing surgery in central versus peripheral renal tumors / M. Mullerad, A. Kastin , P.S. Adusumilli PS // Urology. – 2005. – Vol. 65. – P. 467-472. 287. Nadu, A. Laparoscopic partial nephrectomy for central tumors: analysis of perioperative outcomes and complications / A. Nadu, N. Kleinmann, M. Laufer // J. Urol. – 2009. – Vol. 181. – P. 42–47. 288. Nadu, A. Laparoscopic partial nephrectomy: single center experience with 140 patients–evolution of the surgical technique and its impact on patient outcomes / A. Nadu, Y. Mor, M. Laufer // J. Urol. – 2007. – Vol. 178. – P. 435–439. 289. Nazim, S.M. Accuracy of multidetector CT scans in staging of renal carcinoma / S.M. Nazim, M.H. Ather, K. Hafeez // Int. J. Surg. – 2011. – Vol. 9. – P. 86 – 90. 290. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Kidney Cancer. – v. 13. – KID 1. 415 291. Nesbitt, J.C. Surgical management of renal cell carcinoma with IVC tumor thrombus / J.C. Nesbitt, E.R. Soltero, C.P. Dinney // Ann. Thorac. Surg. 1997. – Vol. 63. – P. 1592–1600. 292. Neves, R.J. Surgical treatment of renal cancer with vena cava extension / R.J. Neves, H. Zincke // BJU. – 1087. – Vol. 59. – P. 390 – 395. Novick AC . Stewart ’ s Operative Urology , 2nd edn. Baltimore: Williams & Wilkins ,1989 293. Ng, C.S. Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy: patient selection and perioperative outcomes / C.S. Ng, I.S. Gill, A.P. Ramani // J. Urol. – 2005. – Vol. 174. – P. 846–849. 294. Ng, C.S. Anatomic renal artery branch microdissection to facilitate zeroischemia partial nephrectomy / C.S. Ng, I.S. Gill, M.B. Patil // Eur. Urol. – 2012. – Vol. 61. – P. 67-74. 295. Nieder, A. The role of partial nephrectomy for renal cell carcinoma in contemporary practice / A. Nieder, S. Taneja // Urol. Clin. North. Am. – 2003. – Vol. 30. - P. 529–542. 296. Novak, R. Robotic partial nephrectomy without renal ischemia / R. Novak, D. Mulligan, R. Abaza // Urology. – 2012. – Vol. 79. – P. 1296-1301. 297. Novick, A.C. Surgical approach for removal of renal cell carcinoma extending into the vena cava and the right atrium / A.C. Novick, D.M. Cosgrove // J. Urol. – 1980. – Vol. 123. – P. 947 – 950. 298. Novick, A.C. Experience with cardiopulmonary bypass and deep hypothermic circulatory arrest in the management of retroperitoneal tumors with large vena caval thrombi / A.C. Novick, M.C. Kaye, D.M. Cosgrove // Ann. Surg. – 1990. – Vol. 212. – P. 472-476. 299. Novick, А.С. Renal hypothermia: in vivo and ex vivo / A.C. Novick // Urol. Clin. North Am. – 1983. - Vol. 10. – P. 637–644. 300. O’Malley, R.L. The necessity of adrenalectomy at the time of radical nephrectomy: a systematic review / R.L. O’Malley, G. Godoy, J.A. Kanofsky // J. Urol. – 2009. – Vol. 181. – P. 2009–2017. 416 301. Obadia. J.F. Surgery for cavoatrial extension of renal malignant tumours using a veno-venous shunt / J.F. Obadia, J.P. Clavel, E. Bonnefoy // Br. J. Urol. 1997. – Vol. 80. – P. 812-814. 302. Okusa, M.D. The nexus of acute kidney injury, chronic kidney disease, and World Kidney Day 2009 / M.D. Okusa, G.M. Chertow // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. – 2009. – Vol. 4. – P. 520-522. 303. Orvieto, M.A. Recovery of renal function after complete renal hilar versus artery alone clamping during open and laparoscopic surgery / M.A. Orvieto, K.C. Zorn, F. Mendiola // J. Urol. – 2007. - Vol. 177. – P. 2371–2374. 304. Otaibi, M.A. Locally advanced renal cell carcinoma / M.A. Otaibi, S. Tanguay //Can. Urol. Assoc. J. – 2007. – Vol. 1. – Suppl. 2. - P. S55–61. 305. Pahernik, S. Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma with normal contralateral kidney: 25 years of experience / S. Pahernik, F. Roos, C. Hampel // J. Urol. – 2006. – Vol. 175. – P. 2027–2031. 306. Pahernik, S. Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma in a solitary kidney / S. Pahernik, F. Roos, C. Wiesner // World J. Urol. – 2007. – Vol. 25. – P. 513–517. 307. Pantuck, A.J. Renal cell carcinoma with retroperitoneal lymph nodes. Impact on survival and benefits of immunotherapy / A.J. Pantuck, A. Zisman, F. Dorey // Cancer. – 2003. – Vol. 97. – P. 2995-3002. 308. Pantuck, A.J. Renal cell carcinoma with retroperitoneal lymph nodes: role of lymph node dissection / A.J. Pantuck, A. Zisman, F. Dorey // J. Urol. - 2003. – Vol. 169. – P. 2076-2083. 309. Papalia, R. Laparoscopic and robotic partial nephrectomy with controlled hypotensive anesthesia to avoid hilar clamping: feasibility, safety and perioperative functional outcomes / R. Papalia, G. Simone, M. Ferriero // J. Urol. – 2012. – Vol. 187. – P. 1190-1194. 310. Parker, A. Studies on the main posterior lymph channels of the abdomen and their connections with the lymphatics of the genitourinary system / A. Parker // Am. J. Anat. – 1935. – Vol. 56. – P. 409. 417 311. Parra, J. Oncological outcomes in patients undergoing radical nephrectomy and vena cava thrombectomy for renal cell carcinoma with venous extension: a single-centre experience / J. Parra, S.J. Drouin, V. Hupertan // Eur. J. Surg. Oncol. – 2011. – Vol. 37. – P. 422–428. 312. Patard, J.-J. Morbidity and clinical outcome of nephron-sparing surgery in relation to tumour size and indication / J.-J. Patard, A.J. Pantuck, M. Crepel // Eur. Urol. – 2007. – Vol. 52. – P. 148–154. 313. Patard, J.-J. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience / J.-J. Patard, O. Shvarts, J.S. Lam // J. Urol. – 2004. – Vol. 171. – P. 2181–2185. 314. Peña, J.A. The road to real zero ischemia for partial nephrectomy / J.A. Peña, M. Oliveira, D.C. Ochoa // J. Endourol. – 2013. – Vol. 27. – p. 936-942. 315. Peng, B. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy and open nephrectomy for radical treatment of renal cell carcinoma: A comparison of clinical outcomes / B. Peng, H.-J. Zheng // Acad. J. Scd. Milit. Med. Univer. – 2006. – Vol. 27. – P. 1167-1169. 316. Permpongkosol, S. Laparoscopic versus open partial nephrectomy for the treatment of pathological T1N0M0 renal cell carcinoma: a 5-year survival rate / S. Permpongkosol, H.S. Bagga, F.R. Romero // J. Urol. – 2006. – Vol. 176. – P. 1984–1988. 317. Permpongkosol, S. Positive surgical parenchymal margin after laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma: oncological outcomes / S. Permpongkosol, J.R., I.S. Gill // J. Urol. – 2006. – Vol. 176. – P. 2401–2404. 318. Pertia, A. Surgical management of renal cell carcinoma invading the inferior vena cava / A. Pertia, A. Chkhotua, L. Managadze // Georg. Med. News. 2006. – Vol. 136. – P. 121–127. 319. Peycelon, M. Long-term outcomes after nephron sparing surgery for renal cell carcinoma larger than 4 cm / M. Peycelon, V. Hupertan, E. Comperat // J. Urol. – 2009. – Vol. 181. – P. 35–41. 418 320. Piper, N.Y. Is a 1-cm margin necessary during nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma? / N.Y. Piper, J.T. Bishoff, C. Magee // Urology. - 2001. – Vol. 586. – P. 849–852. 321. Plaine, L.I. Comparison of occlusion of the renal artery with occlusion of the entire pedicle on survival and serum creatinine levels of the rabbit / L.I. Plaine, F. Hinman // J. Urol. – 1965. - Vol. 93. – P. 117–121. 322. Porpiglia, F. Long-term functional evaluation of the treated kidney in a prospective series of patients who underwent laparoscopic partial nephrectomy for small renal tumors / F. Porpiglia, C. Fiori, R. Bertolo // Eur. Urol. – 2012. – Vol. 62. – P. 130-135. 323. Porpiglia, F. Assessment of surgical margins in renal cell carcinoma after nephron sparing: a comparative study: laparoscopy vs open surgery / F. Porpiglia, C. Fiori, C. Terrone // J. Urol. – 2005. – Vol. 173. – P. 1098–1101. 324. Porpiglia, F. Assessment of risk factors for complications of laparoscopic partial nephrectomy / F. Porpiglia, A. Volpe, M. Billia // Eur. Urol. – 2008. – Vol. 53. – P. 590–596. 325. Poulakis, V. Becht Quality of life after surgery for localized renal cell carcinoma: comparison between radical nephrectomy and nephron sparing surgery / V. Poulakis, U. Witzsch, R. De Vries // Urology. – 2003. – Vol. 62. P. 814–820. 326. Pouliot, F. Contemporary management of renal tumors with venous tumor thrombus / F. Pouliot, B. Shuch, J.C. Larochelle // J. Urol. – 2010. – Vol. 184. – P. 833 – 841. 327. Prassopoulos, P. Pre- and post-nephrectomy kidney enlargement in patients with contralateral renal cancer / P. Prassopoulos, D. Cavouras, N. Gourtsoyiannis // Eur. Urol. – 1993. – Vol. 24. – P. 58-61. 328. Raman, J.D. Comparison of tissue oxygenation profiles using 3 different methods of vascular control during porcine partial nephrectomy / J.D. Raman, K. Bensalah, A. Bagrodia // Urology. – 2003. – Vol. 74. – P. 926-931. 419 329. Raman, A.P. Complications of laparoscopic partial nephrectomy in 200 cases / A.P. Ramani, M.M. Desai, A.P. Steinberg // J. Urol. – 2005. – Vol. 173. – P. 42–47. 330. Ramdave, S. Clinical role of F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography for detection and management of renal cell carcinoma / S. Ramdave, T. Gwynne, S. Berlangieri // J. Urol. – 2001. – Vol. 166. – P. 825– 830. 331. Ray, E.R. Open partial nephrectomy: outcomes from two UK centres / E.R. Ray, B.W. Turney, R. Singh // BJU Int. – 2006. – Vol. 197. – P. 1211–1215. 332. Raz, O. Positive surgical margins with renal cell carcinoma have a limited influence on long-term oncological outcomes of nephron sparing surgery / Raz, S. Mendlovic, Y. Shilo // Urology. – 2010. – Vol. 75. – P. 277–280. 333. Reznek R.H. CT/MRI in staging renal cell carcinomа / R.H. Reznek // Cancer Imag. – 2004. – Vol. 4. - Spec N A. – P. S25–S32. 334. Robson, C.J. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma / C.J. Robson, B.M. Churchill, W. Anderson // J. Urol. – 1969. – Vol. 101. – P. 297–301. 335. Rodréguez-Covarrubias, F. Partial nephrectomy for renal tumors using selective parenchymal clamping / F. Rodréguez-Covarrubias, B. Gabilondo, J.L. Borgen // Int. Urol. Nephrol. – 2007. - Vol. 39. - P. 43–46. 336. Rogers, C.G. Robotic partial nephrectomy: a multi-institutional analysis / C.G. Rogers, M. Menon, E.S. Weise // J. Rob. Surg. – 2008. – Vol. 2. – P. 141– 143. 337. Saitoh, H. Distant metastasis of renal adenocarcinoma in nephrectomized cases / H. Saitoh, M. Nakayama, K. Nakamura // J. Urol. – 1982. – Vol. 127. – P. 1092–1095. 338. Saranchuk, J.W. Partial nephrectomy for patients with a solitary kidney: the Memorial Sloan-Kettering experience / J.W. Saranchuk, A.K. Touijer, P. Hakimian // BJU Int. – 2004. – Vol. 94. – P. 1323–1328. 420 339. Sawai, Y. Ipsilateral adrenal involvement from renal cell carcinoma: retrospective study of the predictive value of computed tomography / Y. Sawai, T. Kinouchi, M. Mano // Urology. – 2002. – Vol. 59. – P. 28–31. 340. Schafhauser, W. Lymph node involvement in renal cell carcinoma and survival chance by systematic lymphadenectomy / W. Schafhauser, A. Ebert, J. Brod // Anticancer Res. – 1999. – Vol. 19. - P. 1573–1578. 341. Schiff, J.D. Laparoscopic vs open partial nephrectomy in consecutive patients: the Cornell experience / J.D. Schiff, M. Palese, E.D. Vaughan // BJU Int. 2005. – Vol. 96. – P. 811–814. 342. Schlussel, A.T. Management of Locally Advanced Renal Cell Carcinoma with Invasion of the Duodenum / A.T. Schlussel, B. Aaron, H. Fowler // Case Rep. Surg. – 2013. - Vol. 2013. – P. 59-63. 343. Schwartz, M.J. Renal artery embolization: clinical indications and experience from over 100 cases / M.J. Schwartz, E.B. Smith, D.W. Trost // BJU Int. – 2007. – Vol. 99. – P. 881–886. 344. Secin, F.P. Importance and Limits of Ischemia in Renal Partial Surgery: Experimental and Clinical Research / F.P. Secin // Adv. Urol. – 2008. – Vol. 2008. – P. 102-112. 345. Setiawan, V.W. Risk factors for renal cell cancer: the multiethnic cohort / V.W. Setiawan, D.O. Stram, A.M. Nomura // Am. J. Epidemiol. – 2007. - Vol. 166. - P. 932–940. 346. Shapiro, E. The role of nephron-sparing robotic surgery in the management of renal malignancy / E. Shapiro, B.M. Benway, A.J. Wang // Curr. Opin. Urol. – 2009. – Vol. 19. – P. 76–80. 347. Sharma, V.K. Intravenous proton pump inhibitors for peptic ulcer hemorrhage: meta–analysis of randomised controlled trials allowing endoscopic treatment / V.K. Sharma, G.I. Leontiadis, C.W. Howden // Gastroenterology. – 2001. – Vol. 120. – P, A248. 421 348. Shekarriz, B. Comparison of costs and complications of radical and partial nephrectomy for treatment of localized renal cell carcinoma / B. Shekarriz, J. Upadhyay, H. Shekarriz // Urology. – 2002. – Vol. 59. – P. 211–215. 349. Shinohara, N. Koyanagi Impact of nephron-sparing surgery on quality of life in patients with localized renal cell carcinoma / N. Shinohara, T. Harabayashi, S. Sato // Eur. Urol. – 2001. - Vol. 39. – P. 114-119. 350. Shirasaki, Y. Kidney function after nephrectomy for renal cell carcinoma / Y. Shirasaki, T. Tsushima, T. Saika // Urology. – 2004. – Vol. 64. – P. 43–47. 351. Shlipak, M.G. Renal function, digoxin therapy, and heart failure outcomes: Evidence from the digoxin intervention group trial / M.G. Shlipak, G.L. Smith, S.S. Rathore // J. Am. Soc. Nephrol. – 2004. – Vol. 15. – P. 2195–2203. 352. Shuch, B. Cardiopulmonary bypass and renal cell carcinoma with level IV tumour thrombus: can deep hypothermic circulatory arrest limit perioperative mortality? / B. Shuch, P.L. Crispen, B.C. Leibovich // BJU Int. – 2011. – Vol. 107. – P. 724–728. 353. Simhan, J. Objective measures of renal mass anatomic complexity predict rates of major complications following partial nephrectomy / J. Simhan, M.C. Smaldone, K.J. Tsai // Eur. Urol. – 2011. – Vol. 60. – P. 724-730. 354. Siminovitch, J.P. Lymphadenectomy in renal adenocarcinoma / J.P. Siminovitch, J.E. Montie, R.A. Straffon / J. Urol. – 1982. - Vol. 127. – P. 1090–1091. 355. Simmons, M.N. Decreased complications of contemporary laparoscopic partial nephrectomy: use of a standardized reporting system / M.N. Simmons, I.S. Gill // J. Urol. – 2007. – Vol. 177. – P. 2067–2073. 356. Simmons, M.N. Laparoscopic radical versus partial nephrectomy for tumors >4 cm: intermediate-term oncologic and functional outcomes / M.N. Simmons, C.J. Weight, I.S. Gill // Urology. – 2009. – Vol. 73. – P. 1077–1082. 357. Siquera, T.M. Major complications in 213 laparoscopic nephrectomy cases: the Indianapolis experience / T.M. Siquera, R.L. Kuo, T.A. Gardner // J. Urol. – 2002. – Vol. 168. – P. 1361-1365. 422 358. Skinner, D.G. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long-term survival / D.G. Skinner, T.R. Pritchett, G. Lieskovsky // Ann. Surg. – 1989. – Vol. 210. – P. 387-392. 359. Smith, G.L. Non-clamped partial nephrectomy: techniques and surgical outcomes / G.L. Smith, P.A. Kenney, Y. Lee // BJU Int. – 2011. – Vol. 107. – P. 1054–1058. 360. Sobin, L.H. The TNM Classification of Malignant Tumours / L.H. Sobin, M.K. Gospodarowicz, C. Wittekind // 7th edition. 361. Spaliviero, M. Laparoscopic partial nephrectomy / M. Spaliviero, I.S. Gill // BJU Int. – 2007. – Vol. 99. - P. 1313–1328. 362. Spana, G. Complications after robotic partial nephrectomy at centers of excellence: multi-institutional analysis of 450 cases / G. Spana, G.P. Haber, L.M. Dulabon // J. Urol. – 2011. – Vol. 186. – P. 417–422. 363. Staehler, G. The role of radical surgery for renal cell carcinoma with extension into the vena cava / G. Staehler, D. Brkovic // J. Urol. – 2000. – Vol. 163. – P. 1671–1675. 364. Steffens, J. Partial nephrectomy with perfusion cooling for imperative indications: a 24-year experience / J. Steffens, U. Humke, M. Ziegler // BJU Int. – 2005. - Vol. 96. – P. 608–611. 365. Steinbach, F. Conservative surgery of renal cell tumors in 140 patients: 21 years of experience / F. Steinbach, M. Stockle, S.C. // J. Urol. – 1992. – 148. – P. 24–29. 366. Stewart, J.R. Cavoatrial tumor thrombectomy using cardiopulmonary bypass without circulatory arrest / J.R. Stewart, J.A. Carey, W.C. McDougal // Ann. Thorac. Surg. – 1991. – Vol. 51. – P. 717 – 722. 367. Studer, U.E. Lymphadenectomy combined with radical nephrectomy: to do or not to do? / U.E. Studer, F.D. Birkhäuser // Eur. Urol. – 2009. – Vol. 55. - P. 35–37. 423 368. Studer, U.E. Enlargement of regional lymph nodes in renal cell carcinoma is often not due to metastases / U.E. Studer, S. Scherz, J. Scheidegger // J. Urol. – 1990. – Vol. 144. – P. 243–245. 369. Subramanian, V.S. Utility of preoperative renal artery embolization for management of renal tumors with inferior vena caval thrombi / V.S. Subramanian, A.J. Stephenson, D.A. Goldfarb // Urology. – 2009. – Vol. 74. – P. 154 – 159. 370. Sundaram, V. Positive margin during partial nephrectomy: does cancer remain in the renal remnant? / V. Sundaram, R.S. Figenshau, T.M. Roytman // Urology. – 2011. – Vol. 77. – P. 1400–1403. 371. Suraj, М. Surgical resection for locally invasive renal cell carcinoma: Is it worthwhile? / М. Suraj, C. Ramachandra, M. Vijayashree // Ind. J. Urol. – 2007. – Vol. 23. – P. 246–249. 372. Sutherland, S.E. Does the size of the surgical margin in partial nephrectomy for renal cell cancer really matter? / S.E. Sutherland, M.I. Resnick, G.T. Maclennan // J. Urol. – 2002. – Vol. 167. - P. 61–64. 373. Swansson, D.A. Complications of transabdominal radical nephrectomy for renal cell cancer / D.A. Swansson, P.M. Borges // J. Urol. – 1983. – Vol. 129. – P. 704–707. 374. Sweeney, P. Surgical management of renal cell carcinoma associated with complex inferior vena caval thrombi / P. Sweeney, C.G. Wood, L. Pisters //. Urol. Oncol. – 2003. – Vol. 21. – P. 327–333. 375. Terrone, C. The number of lymph nodes examined and staging accuracy in renal cell carcinoma / C. Terrone, S. Guercio, S. De Luca //BJU Int. – 2003. – Vol. 91. – P. 37–40. 376. Thadhani, R. Acute renal failure / R. Thadhani, M. Pascual, J.V. Bonventre // N. Engl. J. Med. – 1996. - Vol. 334. - P. 1448–1460. 377. Thillai, K. Neoadjuvant and adjuvant treatment of renal cell carcinoma / K. Thillai, S. Allan, T. Powles // Exp. Rev. Anticanc. Ther. – 2012. - Vol. 12. –P. 765–776. 424 378. Thompson, R.H. Radical nephrectomy for pT1a renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial nephrectomy / R.H. Thompson, S.A. Boorjian, C.M. Lohse / J. Urol. – 2008. – Vol. 179. – P. 468. 379. Thompson, R.H. Reclassification of patients with pT3 and pT4 renal cell carcinoma improves prognostic accuracy / R.H. Thompson, J.C. Cheville, C.M. Lohse // Cancer. – 2005. – Vol. 104. – P. 53-60. 380. Thompson, R.H. The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys: a multi-institutional study / R.H. Thompson, I . Frank, C.M. Lohse // J. Urol. – 2007. – Vol. 177. – P. 471-476. 381. Thompson, R.H. Every Minute Counts When the Renal Hilum Is Clamped During Partial Nephrectomy / R.H. Thompson, R. Houston, R. Brian // Eur. Urol. – 2010. - Vol. 58. – P. 29-38. 382. Thompson, R.H. Complications of contemporary open nephron sparing surgery: a single institution experience / R.H. Thompson, B.C. Leibovich, C.M. Lohse // J. Urol. – 2005. – Vol. 174. – P. 855-858. 383. Thompson, R.H. Partial versus radical nephrectomy for 4 to 7 cm renal cortical tumors / R.H. Thompson, S. Siddiqui, C.M. Lohse // J. Urol. – 2009. – Vol. 182. – P. 2601. 384. Tillou, X. Nephron Sparing Surgery for De Novo Kidney Graft Tumor: Results From a Multicenter National Study [Электронный ресурс] / X. Tillou, K. Guleryuz, A. Doerfler // Am. J. Transplant. – 2014. - Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24984974. 385. Timsit, M.O. Prospective study of safety margins in partial nephrectomy: intraoperative assessment and contribution of frozen section analysis / M.O. Timsit, J.P. Bazin, N. Thiounn // Urology. – 2006. – Vol. 67. – P. 923–926. 386. Trombetta, C. Evaluation of tumor thrombi in the inferior vena cava with intraoperative ultrasound / C. Trombetta, G. Liguori, S. Bucci // World J. Urol. – 2007. – Vol. 25. – P. 381-384. 425 387. Tsui, K.H. Is adrenalectomy a necessary component of radical nephrectomy? UCLA experience with 511 radical nephrectomies / K.N. Tsui, O. Shvarts, Z. Barbaric // J. Urol. – 2000. – Vol. 163. – P. 437-441. 388. Tsuji, Y. Renal cell carcinoma with extension of tumor thrombus into the vena cava: Surgical strategy and prognosis / Y. Tsuji, A. Goto, I. Hara // J. Vasc. Surg. – 2001. - Vol. 33. – P. 789–796. 389. Turkvatan, D.M. Preoperative staging of renal cell carcinoma with multidetector CT / D.M. Turkvatan, P.O. Akdur, M. Altinel // Diagn. Interv. Radiol. – 2009. – Vol. 15. – P. 22–30. 390. Turna, B. Risk factor analysis of postoperative complications in laparoscopic partial nephrectomy / B. Turna, R. Frota, K. Kamoi // J. Urol. – 2008. – Vol. 179. – P. 1289–1294. 391. Tyritzis, S.I. Implementation and external validation of Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (PADUA) score for predicting complications in 74 consecutive partial nephrectomies / S.I. Tyritzis, S. Papadoukakis, I. Katafigiotis // BJU Int. – 2012. – Vol. 109. – P. 1813-1818. 392. Uzzo R.G. Nephron sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcomes / R.G. Uzzo, A.C. Novick // J. Urol. – 2001. - Vol. 166. – P. 6– 18. 393. Vaidya, A. Surgical techniques for treating a renal neoplasm invading the inferior vena cava / A. Vaidya, G. Ciancio, M. Soloway // J. Urol. – 2003. – Vol. 169. – P. 435 – 444. 394. Vaislic, C. Surgical resection of neoplastic thrombosis in the inferior venacava by neoplasms of renal-adrenal tract / C. Vaislic, P. Puel, P. Grondin // Vasc. Surg. – 1983. – Vol. 17. – P. 322 – 326. 395. Van Poppel, H. A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma / H. Van Poppel, L. Da Pozzo, W. Albrecht // Eur. Urol. – 2007. – Vol. 51. – P. 1606–1615. 426 396. Van Poppel, H. A prospective, randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma / H. Van Poppel, L. Da Pozzo, W. Albrecht // Eur. Urol. – 2011. – Vol. 59. – P. 543-552. 397. Varkarakis, I.M. Laparoscopic-assisted nephrectomy with inferior vena cava tumor thrombectomy: preliminary results / I.M. Varkarakis, S.B. Bhayani, M.E. Allaf // Urology. – 2004. – Vol. 64. – P. 925 –929. 398. Venkatesh, R. Laparoscopic partial nephrectomy for renal masses: effect of tumor location / R. Venkatesh, K. Weld, C.D. Ames // Urology. – 2006. – Vol. 67. – P. 1169–1174. 399. Vogelzang, N.J. Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology, 3-d edition / N.J. Vogelzang, P.T. Scardino, W.U. Shipley. - NY, USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. – P. 907. 400. Von Knobloch, R. Simultaneous adrenalectomy during radical nephrectomy for renal cell carcinoma will not cure patients with adrenal metastasis / R. Von Knobloch, A.J. Schrader, E.M. Walthers // Urology. – 2009. – Vol. 73. – P. 333–336. 401. Wagenknecht, L. Selective hypothermic perfusion of the kidney for intrarenal surgery / L. Wagenknecht, W. Hupe, E. Buecheler // Eur. Urol. - Vol. 3. – P. 62–68. 402. Wagner, B. Prognostic value of renal vein (RV) and inferior vena cava (IVC) involvement in renal cell carcinoma (RCC) / B. Wagner, J.J. Patard, A. Méjean // Eur. Urol. Suppl. – 2007. - Vol. 6. - P. 159. 403. Wagner, B. Prognostic Value of Renal Vein and Inferior Vena Cava Involvement in Renal Cell Carcinoma / B. Wagner, J.-J. Patard, A. Méjean // Eur. Urol. – 2009. – Vol. 55. – P. 452–460. 404. Wang, G.J. Single-center experience of caval thrombectomy in patients with renal cell carcinoma with tumor thrombus extension into the inferior vena cava / G.J. Wang, J.P. Carpenter, R.M. Fairman 2008. – Vol. 42. – P. 335 – 340. // Vasc. Endovasc. Surg. - 427 405. Ward, J.P. Determination of the optimum temperature for regional renal hypothermia during temporary renal ischaemia / J.P. Ward // BJU. – 1975. – Vol. 47. – P. 17-24. 406. Watanabe, K. Results of curative or non-curative nephrectomy for renal cell carcinoma invading adjacent organs / K. Watanabe, S. Ikado, N. Hirabayashi // Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. – 1992. – Vol. 83. – P. 1238-1243. 407. Weight, C.G. Nephrectomy induced chronic renal insufficiency is associated with increased risk of cardiovascular death and death from any cause in patients with localized cT1b renal masses / C.G. Weight, B.T. Larson, A.F. Fergany // J. Urol. - 2010. – Vol. 183. – P. 1317–1323. 408. Weight, C.G. Partial nephrectomy is associated with improved overall survival compared to radical nephrectomy in patients with unanticipated benign renal tumours / C.G. Weight, G. Lieser, B.T. Larson // Eur. Urol. 2010. – Vol. 58. – P. 293-298. 409. Weight, C.G. Routine adrenalectomy in patients with locally advanced renal cell cancer does not offer oncologic benefit and places a significant portion of patients at risk for an asynchronous metastasis in a solitary adrenal gland / C.G. Weight, S.P. Kim, C.M. Lohse // Eur. Urol. – 2011. – Vol. 60. – P. 458464. 410. Wein, A.J. Walsh Urology, 9th edition / A.J. Wein, L.R. Kavoussi, A.C. Campbell. - Philadelphia, Pa, USA: Saunders Elsevier, 2007. – P.1176. 411. Weld, K.J. Feasibility of laparoscopic renal cooling with near-freezing saline irrigation delivered with a standard irrigator aspirator / K.J. Weld, S. Koziol, C. Montiglio // Urology. – 2007. - Vol. 69. – P. 465–468. 412. Whitson, J.M. Lymphadenectomy improves survival of patients with renal cell carcinoma and nodal metastases / J.M. Whitson, C.R. Harris, A.C. Reese // J. Urol. – 2011. – Vol. 185. – P. 1615–1620. 413. Wickham, J.E.A. 100 cases of nephrolithotomy under hypothermia / J.E.A. Wickham, N. Coe, J.P. Ward // Eur. Urol. – 1975. - Vol. 1. – P. 71–74. 428 414. Wishnow, K.I. Long-term serum creatinine values after radical nephrectomy / K.I. Wishnow, D.E. Johnson, D. Preston // Urology. – 1990. – Vol. 35. – P. 114–116. 415. Woodruff, D.Y. The perioperative management of an inferior vena caval tumor thrombus in patients with renal cell carcinoma / D.Y. Woodruff, P. Van Veldhuizen, G. Muehlebach // Urol. Oncol. – 2009. – Vol. 122. – P. 2299 – 2302. 416. Wright, J.L. Laparoscopic partial nephrectomy: comparison of transperitoneal and retroperitoneal approaches / J.L. Wright, J.R. Porter // J. Urol. – 2005. – Vol. 174. – P. 841–845. 417. Wszolek, M.F. Surgical management of large renal tumors / M.F. Wszolek, C. Wotkowicz, J.A. Libertino // Nat. Clin. Pract. Urol. – 2008. – Vol. 5. – P. 3546. 418. Yoo, C. Prognostic significance of perinephric fat infiltration and tumor size in renal cell carcinoma / C. Yoo, C. Song, J.H. Hong // J. Urol. – 2008. – Vol. 180. – P. 486-491. 419. Yossepowitch, O. Positive surgical margins at partial nephrectomy: predictors and oncological outcomes / O. Yossepowitch, R.H. Thompson, B.C. Leibovich // J. Urol. – 2008. – Vol. 179. – P. 2158–2163. 420. Zhang, Z.Y. Сlinical analysis of the PADUA and the RENAL scoring systems for renal neoplasms: A retrospective study of 245 patients undergoing laparoscopic partial nephrectomy [Электронный ресурс] / Z.Y. Zhang, Q. Tang, X.S. Li // Int. J. Urol. - 2013. - Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2367590. 421. Zigeuner, R. Long-term results of nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma in 114 patients: risk factors for progressive disease / R. Zigeuner, F. Quehenberger, K. Pummer // BJU Int. - 2003. – Vol. 92. – P. 567–571. 422. Zini, L. Renal cell carcinoma associated with tumor thrombus in the inferior vena cava: surgical strategies / L. Zini, S. Haulon, C. Decoene // Ann. Vasc. Surg. – 2005. – Vol. 19. – P. 522–528. 429 423. Zisman, A. Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension: biology, role of nephrectomy and response to immunotherapy / A. Zisman, J. Wieder, A. Pantuck // J. Urol. – 2003. – Vol. 169. – P. 909–916. 424. Zisman, A. Mathematical model to predict individual survival for patients with renal cell carcinoma / A. Zisman, A.J. Pantuck, F. Dorey // J. Clin. Oncol. – 2002. – Vol. 20. – P. 1368–1374.
