лечение атопического дерматита в острый период

ДЕРМАТОЛОГІЯ
№ 3, ВЕРЕСЕНЬ 2008
ЛЕЧЕНИЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
В ОСТРЫЙ ПЕРИОД
С.Н. Недельская, Е.Д. Кузнецова, И.В. Солодова, В.И. Мазур, Т.Г. Бессикало
Запорожский государственный медицинский университет
Ключевые слова: аптопический дерматит, лечение, антигистаминные препараты.
А
топический дерматит (АД) — одно из наиболее
распространенных в мире кожных заболева
ний у младенцев и детей. Дебют АД возникает в те
чение первых 6 мес жизни в 45% случаев, в течение
первого года жизни — в 60% и до 5летнего возрас
та — в 85% [2, 3].
АД — важная медикосоциальная проблема, так
как его распространенность неуклонно растет, отме
чено более раннее появление первых признаков за
болевания у детей c 1—2месячного возраста (по не
которым данным в 47% случаев); увеличилась частота
тяжелых форм АД с расширением площади пораже
ния кожи; возросла доля больных с хроническим ре
цидивирующим течением, торпидным к традицион
ной терапии; значительно снижается качество жиз
ни больных АД, что связано с психосоматическими
нарушениями и косметическими дефектами [5].
Заболеваемость АД по данным ВОЗ, достигает 15
и более на 1000 населения и увеличивается во всем
мире, что обусловливается неблагоприятной эко
логической обстановкой, загрязнением окружаю
щей среды.
Термин «атопический дерматит» определяет им
мунологическую (аллергическую) концепцию па
тогенеза заболевания, основанную на понятии
атопии как генетически обусловленной способнос
ти организма к выработке высокой концентрации
общего и специфического IgE в ответ на воздей
ствие аллергенов и триггеров окружающей среды.
Причинные факторы (триггеры)
• Аллергенные:
пищевые;
бытовые;
пыльцевые;
эпидермальные;
грибковые;
бактериальные;
вакцинальные.
• Неаллергенные:
психоэмоциональные;
метеорологические;
табачный дым;
пищевые добавки;
ксенобиотики;
поллютанты.
Факторы, которые усиливают действие триггеров:
климатогеографические;
нарушение характера питания;
нарушение ухода за кожей;
64
бытовые;
вакцинация;
психологический стресс;
ОРВИ.
АД — раннее и частое клиническое проявление
атопии у детей, представляет собой хроническое
генетически обусловленное аллергическое воспа
ление кожи, в основе которого лежат иммунные
механизмы, приводящее к повреждению всех сло
ев эпидермиса и характеризующееся возрастной
морфологией высыпаний, локализацией, стадий
ностью и склонностью к рецидивирующему тече
нию [6].
Так как кожа является органоммишенью, на
ружная терапия, в частности уход за кожей, очень
важна. Современные средства ухода за кожей (ув
лажняющие и смягчающие) входят в стандартную
терапию АД. Они обладают глюкокортикоидсбере
гающим эффектом и используются для достиже
ния и поддержания контроля над симптомами за
болевания. К этой группе средств относят индиф
ферентные кремы, мази, лосьоны, масляные ван
ны, а также ванны с добавлением различных смяг
чающих и увлажняющих кожу компонентов. Смяг
чающие средства поддерживают кожу в увлажнен
ном состоянии и могут уменьшать зуд. Их следует
наносить регулярно, не менее 2 раз в сутки, в том
числе после каждого мытья или купания, даже в те
периоды, когда симптомов АД нет [1]. Мази и кре
мы более эффективно восстанавливают повреж
денный гидролипидный слой эпидермиса, чем
лосьоны. В Украине для ухода за кожей существу
ют различные средства лечебнокосметической се
рии: «Мустела СтелАтопия» (Mustela), «Авен»
(Avene), «АДерма» (ADerma), «Топикрем» (Topi
crem), «Виши» (Vichy), «Урьяж» (Uriage), «Биодер
ма» (Bioderma).
В связи с особенностями патогенетического ме
ханизма атопического дерматита, а именно, акти
вацией Th2лимфоцитов и Вклеток сопровождаю
щиеся IgEопосредованными реакциями и продук
цией цитокинов, одним из ведущих компонентов в
лечении больных АД является воздействие на ме
диаторный механизм воспалительной реакции, в
частности блокирование на том или ином уровне
участия в ней гистамина.
Антигистаминные препараты (АГП) — основные
патогенетические препараты терапии при обост
рении АД, они уменьшают связывание гистамина с
гистаминовыми рецепторами клетокмишеней ал
Український журнал дерматології, венерології, косметології
№ 3, ВЕРЕСЕНЬ 2008
лергической реакции, что снижает выраженность
симптомов, обусловленных гистамином (отек, ги
перемия, зуд). У большинства детей отмечается по
ложительный эффект от применения антигиста
минных препаратов. Однако АГП первого поколе
ния обладают рядом побочных эффектов. Они про
никают через гематоэнцефалический барьер, вы
зывая сонливость, обусловливают нарушение ко
ординации движений, головокружение, снижение
концентрации внимания, обладают Мхолинерги
ческим (атропиноподобным) действием, способны
вызвать тахифилаксию. У АГП первого поколения
короткий период полувыведения, поэтому их необ
ходимо принимать несколько раз в день. При дли
тельном применении они могут вызвать наруше
ния зрения, мочеиспускания, увеличение массы
тела [4].
Поэтому выбор конкретного препарата опреде
ляют перечисленные ниже положения [5].
Изза седативного эффекта назначение антигис
таминных препаратов первого поколения курсами
у детей школьного возраста ограничено.
Седативный эффект, создаваемый антигистамин
ными препаратами первого поколения, оказывает
положительный эффект у детей с нарушением сна,
у гипервозбудимых детей раннего возраста. Выра
женность седативного эффекта пропорциональна
степени угнетения кожного зуда за счет воздей
ствия на его центральные механизмы. В связи с
этим применение антигистаминных препаратов
первого поколения (особенно «Пиполфена», Димед
рола», «Супрастина») лучше назначать в период вы
раженного кожного зуда у детей любого возраста.
В случае развития тахифилаксии (снижения эф
фективности препарата) при длительном использо
вании антигистаминных средств первого поколе
ния у ряда детей может потребоваться отмена ле
карства или его замена. Поэтому, если планируется
длительное лечебное или профилактическое при
менение антигистаминного препарата, терапию
рациональнее начинать с антигистаминных препа
ратов второго поколения.
Антигистаминные препараты второго поколения
(«Кларитин», «Кестин», «Зиртек») тормозят разви
тие как ранней, так и поздней фазы аллергическо
го воспаления, что, вероятно, может обусловливать
их превентивное действие. При этом максималь
ная интенсивность блокирования поздней фазы
аллергического воспаления развивается в течение
месяца с начала их регулярного применения [5, 7].
Основной симптом АД — зуд. Он появляется пер
вым при обострении заболевания и регрессирует
последним, доставляет пациенту дискомфорт, на
рушает сон и активную деятельность, обусловли
вает психоэмоциональные нарушения, снижает
качество жизни. Механизм развития зуда — выс
вобождение гистамина из тучных клеток, фикси
рованных в тканях (в случае АД — в коже).
С учетом этих особенностей весьма эффектив
ным в патогенетической терапии при обострении
АД является «Фенкарол». В отличие от классичес
ких антигистаминных препаратов он активирует
диаминооксидазу — фермент, расщепляющий гис
Український журнал дерматології, венерології, косметології
ДЕРМАТОЛОГІЯ
тамин. Этот механизм вызывает уменьшение кон
центрации тканевого гистамина, повышение про
тивоаллергического эффекта и эффективность
«Фенкарола» у больных, устойчивых к другим про
тивогистаминным препаратам.
«Фенкарол» обладает низкой липофильностью,
плохо проникает через ГЭБ и не оказывает сущест
венного снотворного и угнетающего действия на
ЦНС. Он не обладает Мхолинолитическим и адре
нолитическим действием (не вызывает сухости сли
зистых оболочек полости рта, носа, горла, бронхов,
расстройства мочеиспускания, гипотензии и др.),
не оказывает местного анестезирующего действия,
при длительном использовании не вызывает разви
тия тахифилаксии. В целом «Фенкарол» занимает
промежуточное положение между АГП первого и
второго поколений, хотя отсутствие седативного
эффекта позволяет скорее отнести его ко второму.
Следует заметить, что «Фенкарол» разрешен к
применению у детей раннего возраста [7].
Материалы и методы исследования
Обследовано 42 ребенка с атопическим дермати
том в стадии обострения. Средний возраст боль
ных составил (10 ± 2,6) года. Пациенты были разде
лены на две группы: 1я — 24 ребенка, получавших
традиционное лечение при обострении АД +
«Фенкарол» в возрастной дозировке; 2я — группа
сравнения, включающая 18 детей, которым была
назначена традиционная терапия и клемастин в
возрастной дозировке. Дети были рандомизирова
ны по полу, возрасту, тяжести течения и обос
трения АД. Тяжесть обострения оценивали по шка
ле SCORAD (Scoring of atopic dermatitis). До начала
лечения этот индекс составил 62 ± 8,3 в 1й группе
и 60 ± 6,7 во 2й. В ходе лечения оценивали динами
ку индекса SCORAD. Выраженность зуда оцени
вали отдельно по субъективной 10бальной шкале.
Ребенка просили отметить на линейке выражен
ность данного симптома.
Результаты и их обсуждение
Динамика выраженности зуда и индекса
SCОRAD в ходе лечения представлены на рис. 1 и 2.
В группе детей, получавших «Фенкарол», симп
томатика регрессировала значительно быстрее,
причем к 16му дню у ребенка наступала полная ре
миссия. У пациентов, которым была назначена ба
зисая терапия клемастином, к концу 2й недели ле
чения сохранялся выраженный зуд (8 баллов), и к
16му дню, когда видимых симптомов со стороны
кожи почти не наблюдалось, сохранялся зуд в
4 балла.
Мы предложили детям и их родителям оценить
состояние через 2 нед после терапии по следующей
шкале: 1 — отличный результат (исчезли все симп
томы); 2 — хороший результат (большинство симп
томов исчезло); 3 — удовлетворительный результат
(некоторое улучшение); 4 — отрицательный ре
зультат (лечение без какоголибо эффекта).
Результаты приведены в таблице.
В 96% случаев, когда в терапию был включен
«Фенкарол», пациенты оценили эффект как отлич
65
ДЕРМАТОЛОГІЯ
№ 3, ВЕРЕСЕНЬ 2008
Баллы
Рис. 1. Динамика индекса SCORAD
Баллы
Рис. 2. Динамика выраженности зуда у детей в процессе лечения
Таблица. Оценка пациентами своего состояния после 2 нед лечения
Дети, получавшие «Фенкарол»
Дети, получавшие АГП 18го поколения
Результат
(n = 24)
(n = 18)
Отличный
17 (71%)*
9 (50%)
Хороший
6 (25%)*
3 (17%)
Удовлетворительный
1* (4%)
6 (33%)
Отрицательный
0
0
Примечание. * P < 0,05, достоверные различия по сравнению с группой детей, не получавших «Фенкарола».
ный и хороший, в то время как в группе сравнения
этот процент составил только 67% (различия досто
верны).
10 (54,1%) детей, принимавших «Фенкарол», от
мечали значительное улучшение состояния уже на
3й день, что выражалось в спокойном сне и нор
мальной дневной активности за счет значительно
го уменьшения зуда. В группе сравнения на это
указали только 3 (17%) детей (P < 0,05).
Ни у кого из детей не было сонливости и других
побочных реакций при приеме «Фенкарола», пере
66
носимость препарата оценена нами как удовлетво
рительная.
Выводы
Препарат «Фенкарол» является эффективным
антигистаминным средством в комплексном лече
нии больных атопическим дерматитом.
«Фенкарол» значительно уменьшает зуд и и пол
ностью купирует его через 2 нед от начала терапии.
Препарат «Фенкарол» безопасен, не обладает седа
тивным эффектом, его хорошо переносят больные.
Український журнал дерматології, венерології, косметології
№ 3, ВЕРЕСЕНЬ 2008
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аллергический ринит, атопический дерматит: обра
зовательная программа для педиатров // Педиатрическая
фармакология.— 2007.— № 4. (прилож.).— 64 с.
2. Атопический дерматит: новые подходы к профилак
тике и наружной терапии: Рекомендации для врачей / Под
ред. Ю.В. Сергеева — М.: Медицина для всех, 2003.— 56 с.
3. Гладкий А. Диагностика и лечение атопического
дерматита у детей и взрослых: консенсус EAACI/AAAAI/
PRACTALL // Здоровье Украины.— 2006.— № 10.— С. 4—6.
ДЕРМАТОЛОГІЯ
4. Гущин И.С. Антигистаминные препараты: пособие
для врачей.— М., 2000.— 55 с.
5. Пампура А. Н., Чебуркин А. А. Современные подходы
к терапии атопического дерматита // www.medlinks.ru/arti
cle.php?sid = 23716.
6. Руденко И.Б. Атопический дерматит // Здоровье Ук
раины.— 2006.— № 3.— С. 12—15.
7. Самсыгина Г.А. Проблемы терапии атопического дер
матита у грудных детей // Лечащий врач.— 2005.— № 3.—
С. 24—26.
ЛІКУВАННЯ АТОПІЧНОГО ДЕРМАТИТУ В ГОСТРИЙ ПЕРІОД
С.М. Нєдєльська, О.Д. Кузнєцова, І.В. Солодова, В.І. Мазур, Т.Г. Бессікало
Вивчали ефективністьт препарату «Фенкарол» у дітей з атопічним дерматитом на стадії загострення. Паці
єнтів (середній вік (10 ± 2,6) року) розділили на дві групи. Перша група отримувала традиційну терапію та
«Фенкарол», друга – традиційну терапію і клемастин. На 16й день лікування у дітей 1ї групи була повна
ремісія, у дітей 2ї групи зберігався свербіж у 4 бали (за суб’єктивною 10бальною шкалою). Побічних реак
цій через «Фенкарол» не спостерігали.
Український журнал дерматології, венерології, косметології
67