Эндоваскулярное лечение обструкций центральных вен

Интервенционная ангиология
Эндоваскулярное лечение обструкций центральных вен
Р.Ф. Донделинже
Профессор радиологии. Руководитель отделения медицинской радиологии,
Университетского госпиталя, Льеж, Бельгия.
Введение
Стенозы или окклюзии центральных вен встречаются
нередко и могут быть причиной тяжелых состояний и
даже летальных исходов. Чрескожная транслюминаль$
ная ангиопластика (ЧТА), будучи весьма эффективной
в лечении артериальных стенозов, редко дает положи$
тельный результат при венозной патологии из$за эф$
фекта recoil (эластической отдачи венозной стенки),
пристеночного тромбоза, гиперплазии интимы, посто$
янного наружного сдавливания венозной стенки опухо$
лью или прорастания опухоли вовнутрь, в просвет ве$
ны. Повторные дилатации с применением баллонов
высокого давления, ЧТА с использованием лазера, со$
четанное применение нескольких баллонов в полых ве$
нах оказались недостаточно эффективными (1$3).
Идея применения расширяемых металлических стен$
тов состоит в том, чтобы быстро и на долгое время вос$
становить проходимость вен без применения более
инвазивного хирургического вмешательства.
Клинические показания
Показаниями для применения стентов являются стено$
зы верхней полой вены (ВПВ), безымянных вен (4$10),
нижней полой вены (НПВ) и вен подвздошно$бедрен$
ного сегмента (5$14), чаще всего вызванные сдавлива$
нием первичным или вторичным злокачественным но$
вообразованием. Стенозы доброкачественной приро$
ды – это сужения, вызванные центральными венозны$
ми катетерами, стенозы гемодиализных шунтов (15$19),
послеоперационные стенозы или сужения в анастомо$
зах вен портальной системы или полых венах (20, 21),
синдром Бадд$Хиари (23$28), сдавливание подвздош$
ных вен при синдроме Мея$Тарнера (29) и посттромбо$
тические окклюзии (30, 31).
Обструкция верхней полой вены
Клинические симптомы: синдром верхней полой вены
может развиваться постепенно или остро. Сипмтомо$
комлекс включает: головную боль, усиливающуюся
при смене положения тела, потерю сознания, отек,
напряженность и болезненность кожи в области шеи и
лица, нарушение зрения, ощущение давления в рет$
роорбитальном пространстве и одышку. Отек и уси$
ленный венозный рисунок различной степени выра$
женности может наблюдаться по всей грудной клетке
и в области лопаток.
Доброкачественные обструкции. В большинстве
случаев сдавливание полых вен и их притоков происхо$
дит злокачественными опухолями. Наиболее часто
сдавливание ВПВ и вен средостения является след$
ствием роста бронхогенной карциномы или мелкокле$
точного рака легкого, увеличения лимфоузлов средос$
тения от метастазов опухолей внутригрудной или дру$
гой локализации, прорастания злокачественной лим$
фомы Ходжкина или опухоли трахеи. Радиационная те$
рапия эффективна в 90 % случаев, однако частота реци$
дивов достигает 20 %. Больные, у которых сдавливание
происходит в области слияния безымянных вен, долж$
ны получать лечение безотлагательно, т. к. при образо$
вании Y$образной стриктуры стентирование сопряже$
но с большим риском (рис.1).
Рис. 1. Пациент 65 лет с тяжелой обструкцией ВПВ:
А – КТ грудной клетки. Видна крупная метастатическая
лимфаденопатия средостения, вызванная бронхогенным раком.
Б – верхняя каваграфия показывает полную двустороннюю
окклюзию безымянных вен, признаки свежего тромба в левой
безымянной вене и хорошо развитую коллатеральную сеть.
В – флебография после стентирования обеих безымянных вен и ВПВ
Исчезновение коллатералей. Быстрый регресс клинических
симптомов обструкции ВПВ.
Больным, получающим нефротоксичную химиоте$
рапию, а также пациентам с опухолями в стадии рас$
пада с уремией, гиперкальциемией и с дегидратаци$
ей, вызванной упорной рвотой, необходима интенсив$
ная гидратация. У данной группы пациентов для обес$
печения адекватного венозного возврата к сердцу
стеноз полой вены должен быть устранен до начала
химиотерапии.
Обструкции нижней полой вены
Обструкция НПВ вызывает венозную перемежающуюся
хромоту и отеки нижних конечностей, таза, промежнос$
ти, мошонки и брюшной стенки. Она может стать причи$
ной нарушения функции почек. При обструкции пече$
ночных вен появляются признаки дисфункции гепатоци$
тов, увеличивается печень и может возникнуть асцит.
Сужение НПВ или подвздошных вен обычно не вызыва$
ет тяжелой симптоматики и редко требует установки
стента. Обструкция НПВ новообразованиями злокачес$
твенной природы наиболее часто происходит при росте
опухоли печени или при увеличении забрюшинных лим$
фоузлов от метастазов опухолей тазовых органов (про$
статы, шейки матки, яичников, мочевого пузыря и др.).
Эндоваскулярное лечение обструкций центральных вен
55
Интервенционная ангиология
Противопоказания
При злокачественных новообразованиях стентирова$
ние противопоказано в случаях массивного тромбоза
крупной вены, при анатомических особенностях пора$
жения, значительно затрудняющих проведение проце$
дуры или в запущенных случаях у больных в претерми$
нальной стадии рака. В редких случаях внутрисосудис$
того роста опухоли имплантация стента без покрытия
может быть неэффективной. В подобных случаях пока$
зано применение стентов с синтетическим покрытием
из дакрона или другого полимера.
Техника
До стентирования, как правило, проводят верхнюю или
нижнюю каваграфию в двух проекциях. Если пункция
подмышечной или бедренной вены затруднена из$за
выраженного отека, пунктируют периферическую вену
и проводят СО2 флебографию инъекцией 60 мл угле$
кислого газа, что позволяет визуализировать располо$
женную более проксимально вену для пункции.
Если тромбоз "скрывает" участок сужения вены, то
до имплантации стента проводят локальный тромбо$
лизис (1, 5, 9, 11). При двухстороннем тромбозе под$
вздошных или безымянных вен инфузию тромболити$
ка проводят одновременно с двух сторон. Из актива$
торов плазминогена мы используем урокиназу со
средней скоростью инфузии 100 000 МЕ/ч. Контроль$
ная флебография проводится спустя 12$24 час после
начала инфузии активатора плазминогена. Как только
зона сужения "проявляется", имплантируют стент и
восстанавливают кровоток по вене. Параллельно с
тромболизисом проводят антикоагулянтную терапию
низкими дозами гепарина (300 ед/ч) в виде постоян$
ной инфузии через боковой ход интродюсера. Меха$
ническая тромбэктомия в центральных венах не пока$
зана, т. к. слишком высока вероятность эмболии
сгустком, расположенным в большом притоке цент$
ральной вены (например миграция остаточного тром$
ба из яремной вены после успешной тромбэктомии из
безымянной вены).
Сужения НПВ или правой безымянной вены наибо$
лее удобно стентировать из правого бедренного до$
ступа. Доступ к левой безымянной вене лучше всего
осуществлять из правой бедренной или левой подмы$
шечной вены. Стентирование проводят последова$
тельно, в первую очередь дистально, а затем более
проксимально по отношению к месту пункции вены.
Правая бедренная вена обеспечивает наиболее
прямой путь к НПВ. Из$за извитости левой подвздош$
ной вены проведение жестких металлических стентов
через интродюсер данным доступом порой весьма за$
труднительно. Обычно стенты в подвздошные вены
устанавливают ипсилатеральным бедренным досту$
пом. Техника перекрестного стентирования под$
вздошных вен не оправдана. Если необходимо стенти$
ровать и печеночные вены, то это проводится до стен$
тирования НПВ.
Поскольку внутрисосудистое стентирование являет$
ся безболезненной процедурой, необходимо примене$
ние только местной анестезии. У беспокойных пациен$
56
тов полезно проведение премедикации до вмешатель$
ства. Чрескожная баллонная ангиопластика может быть
болезненной при полной дилатации, когда происходит
перерастяжение адвентиции. Местная инфильтрация
анестетиком может быть эффективной у пациентов, ко$
торым проводится дилатация шунтов для гемодиализа.
Все типы саморасширяющихся или расширяемых
баллоном стентов применимы в венозной системе, ес$
ли размер стента подобран адекватно (т. е. диаметр
стента превышает диаметр нормального участка вены
в 1,5 раз). Сужения крупных вен требует применения
стентов максимального калибра. Наиболее часто для
этих целей применяют стенты Gianturco или Z$стенты,
Wallstent и стенты Palmaz.
Результаты
Стенозы злокачественного происхождения
У больных с обструкциями ВПВ или НПВ злокачест$
венными опухолями излечение основного заболевания
редко достижимо. Более того, так как продолжитель$
ность жизни у больных с нерезецируемой опухолью
средостения или брюшной полости ограничена, основ$
ной задачей лечения становится устранение симпто$
мов, являющихся причиной инвалидизации. Отдален$
ные результаты стентирования в подобных случаях са$
ми по себе не имеют первостепенного значения. Пос$
ле успешного эндопротезирования симптоматическое
улучшение наступает практически немедленно в 68$
100 % случаев, без необходимости в повторном вме$
шательстве, в среднем в сроки до 16 месяцев (6$8, 11$13).
У больных напряжение и отек шеи и лица спадает сра$
зу же после устранения стентом обструкции ВПВ. Наш
первичный опыт свидетельствует о том, что у 85 %
больных после стентирования до момента смерти
симптомов отека не было (9). Наилучшие результаты
достигаются при эндопротезировании ВПВ, НПВ, бе$
зымянных и подвздошных вен. Результаты стентирова$
ния не столь впечатляющи, когда опухоль, по данным
КТ, плотным кольцом охватывает вену.
Клинические результаты не зависят от типа приме$
ненного стента. Левая безымянная вена особенно час$
то подвергается сдавливанию, так как проходит попе$
речно через все средостение. Кроме того, слияние ле$
вой безымянной вены и ВПВ может затруднить уста$
новку стента. Несмотря на то что для достижения хоро$
шего клинического результата нет необходимости вос$
станавливать проходимость обеих безымянных вен,
двухстороннее эндопротезирование улучшает веноз$
ный отток и значительно уменьшает необходимость
повторных вмешательств. Устранение обструкции в
НПВ позволяет достичь аналогичных результатов, од$
нако до полного исчезновения симптомов иногда про$
ходят недели, а порой и месяцы (9, 12, 14).
При окклюзии стента проводят локальный тромбо$
лизис, тромбэктомию, баллонную ангиопластику или
повторное стентирование. Причиной повторной ок$
клюзии может стать внутрисосудистый рост опухоли,
рост опухоли по краям стента, сокращение сосуда и
проксимальная миграция стента из$за его неадекват$
ного диаметра.
Эндоваскулярное лечение обструкций центральных вен
(№ 2, 2003 г.)
Интервенционная ангиология
У 37 последовательно пролеченных пациентов нами
получены следующие данные. Полная или частичная
регрессия симптомов после стентирования достигнута
у 95 % пациентов с обструкцией ВПВ и у 100 % пациен$
тов со стентами НПВ. Повторная баллонная ангиоплас$
тика или дополнительное стентирование в отдаленном
периоде требовалось у 50 % больных, вероятно, из$за
значительных различий в антикоагулянтной терапии.
Первичная проходимость к моменту смерти составила
55 % у больных с поражением в системе ВПВ и 73 %
у больных с поражением в области НПВ (32).
Стенозы доброкачественной природы
По данным исследований (см. список литературы),
только 3 % всех сужений ВПВ можно считать результа$
том доброкачественных новообразований. На самом
деле основной причиной "доброкачественных" стено$
зов ВПВ являются осложнения катетеризации цент$
ральных вен, обструкции, вызванные гемодиализными
шунтами, фиброзом средостения после перенесенных
травм, хирургического вмешательства, наложений ана$
стомозов, инфекции, облучения, синдрома Бадд$Хиари
(СБХ) и других причин, связанных с наружным сдавли$
ванием – например, при ретроперитонеальном фибро$
зе (синдроме Ормонда) или поликистозе печени (рис. 2).
Рис. 2. Пациент 73 лет с поликистозом печени, с отеками обеих
нижних конечностей и асцитом. КТ (не показано) выявила
компрессию и тромбоз НПВ увеличенной поликистозной печенью
А – при нижней каваграфии выявлен массивный свежий тромб
в НПВ ниже печени. Проведен локальный тромболизис
(введение урокиназы в течение 24 час)
Б – восстановление кровотока в НПВ после тромболизиса
и имплантации стента, предотвращающее дальнейшую
компрессию вены кистой печени. Одновременно проводилась
чрескожная аспирация содержимого кисты и склеротерапия
введением спирта в полость кисты.
Пациент остается бессимптомным в течение 5 лет.
Доброкачественные стенозы фиброзного происхожде$
ния для оценки податливости венозной стенки следует
вначале дилатировать баллоном и только после этого
стентировать. Доброкачественные стенозы обычно ху$
же поддаются расширению, чем злокачественные
стриктуры.
Мембранозная обструкция или протяженный сег$
ментарный стеноз почечных вен, или запеченочно
расположенный НПВ при СБХ, или при синдроме
псевдо$Бадд$Хиари могут быть устранены постанов$
кой металлического стента. Есть сообщения о не$
скольких сериях применения металлических стентов у
больных с СБХ (23, 26).
При СБХ проводят стентирование НПВ, печеноч$
ных вен или обеих венозных систем. Внутрипеченоч$
ные венозные анастомозы позволяют восстановить
венозный отток только в основной, как правило, пра$
вой печеночной вене. Из 33 случаев, опубликованных
Wang с соавт., в 24$х применялись только стенты (22).
Во всех случаях, кроме одного, спустя 6$23 мес. до$
стигнутые результаты оценивались как превосходные.
Создание чрезъяремных внутрипеченочных портсис$
темных анастомозов$стентов (ЧВПС) $ другой подход,
подходящий для лечения запущенных случаев СБХ,
когда просвет печеночных вен не визуализируется за
их устьем.
Стеноз, возникший в периферической или цент$
ральной вене гемодиализной фистулы, так же, как и
большинство доброкачественных венозных обструк$
ций, плохо поддается только баллонному расшире$
нию. Стенты применяются в тех случаях, когда ЧБА
неэффективна из$за эластического возврата (recoil)
стенки, или в случае рестеноза. Однако и в этих слу$
чаях результаты не слишком обнадеживают: сообща$
ют о годовой проходимости на уровне 40 % для стено$
зов центральных вен и двухлетней проходимости,
равной 25 %, для стенозов центральных и перифери$
ческих вен (15, 17).
В нашей практике непосредственный успех при
стентировании достигнут у 21$го из 26 пациентов (88 %).
Попытка стентирования была безуспешной в 4 случаях
стеноза подключичной вены, в результате чего произо$
шла повторная обструкция вены. В настоящее время к
стентированию подключичных вен мы относимся без
особого энтузиазма. Первичная проходимость стентов
за период, в среднем равный 16 месяцам (1$46 меся$
цев), составила 72 %. Повторные вмешательства, та$
кие, как ЧБА или дополнительное стентирование, по$
требовались в 6 случаях. Повторные вмешательства
проводились в среднем спустя 8 месяцев после им$
плантации первого стента. В 1 случае, несмотря на по$
вторное вмешательство, спустя 18 месяцев, возникла
обструкция, соответственно, вторичная проходимость
составила 80 % (9, 10). Аналогичные результаты – про$
ходимость стентов равная 78 % и 83 %, соответствен$
но, для ВПВ и НПВ – выявлены в более поздней серии
наших наблюдений (32).
Осложнения
Осложнения, связанные со стентированием вен, от$
носительно редки. Сдвиг стента или его миграция –
наиболее опасное из возможных осложнений. Стент
должен быть достаточной длины, чтобы полностью
покрывать зону сужения. Стенты недостаточного ди$
аметра мигрируют особенно часто, даже спустя не$
сколько часов после имплантации. Гепаринизация во
время процедуры позволяет избежать острого тром$
боза ВПВ. Описан также тромбоз стента из$за сдав$
ливания снаружи (15). Риск потенциальных осложне$
Эндоваскулярное лечение обструкций центральных вен
57
Интервенционная ангиология
ний, таких, как инфицирование стента, бактериемия,
септицемия и шок, может быть сведен к минимуму
при строгом соблюдении асептики.
Литература
1. Saced M, Newman GE, McCavin RL, et al. (1987) Stenoses
in dialysis fistulas: Treatment with percutaneous angioplasty.
Radiology 164: 693$697.
2. Glanz S, Gordon DH, Lipkowitz GS, et al. (1980) Axillary and
subclavian vein stenosis: Percutaneous angioplasty.
Radiology 168: 371$373.
3. Martin LG, Henderson JM, Millikan MG, et al. (1990)
Angioplasty for long$term treatment of patients with Budd$
Chiari syndrome. Am J Roentgenol 157: 1007$1010.
4. Rosch J, Bedell JE, Putnam J, et al. (1987) Gianturco
expandable wire stents in the treatment of superior vena cava
syndrome recurring after maximum tolerance radiation.
Cancer 60:1243$1246.
5. Putnam JS, Uchida BT, Antonovic R, Rosch J (1988)
Superior vena cava syndrome associated with massive throm$
bosis: Treatment with expandable wire stents. Radiology 167:
727$728.
6. Fururi S, Sawada S, Kuramoto K. et al. (1995) Gianturco
stent placement in rnalignant caval obstruction: Analysis of
factors for predicting the outcome. Radiology 195: 147$152.
7. Rosch J, Ulchida BD, Hall LD, et al. (1992) Gianturco$Rosch
expandable Z stents in the treatment of superior vena cava
syndrome. Cardiovasc Intervent Radiol 15: 319$327.
8. Irving JD, Dondelinger RF, Reidy JF, et al. (1992) Gianturco
self$expanding stents: Clinical experience in the vena cava
and large veins. Cardiovasc Intervent Radiol 15: 328$333.
9. Dondelinger RF, Goffette P, Kurdziel JC, Roche A (1991)
Expandable metal stents for stenoses of the venae cavae and
large veins. Semin Intervent Radiol 8: 252$263.
10. Dondelinger RF, Capasso P, Tancredi T, Trotteur G (1997)
Metal stents in the venous system. In : Adam A, Dondelinger
RF, Mueller PR, Eds. Textbook of Metallic Stents. Oxford : ISIS
Medical Media; 23$49.
11. Tackes J, Antonucci F, Stuckmann G, et al. (1994) The pal$
liative treatment of venous stenoses in tumor patients with
self$expanding vascular prostheses. Fortschr Geb Rontgenstr
Neuen Bildgeb Verfahr 100: 433$440.
12. Carlson JW, Nazarian GK, Hartenbach E, et al. (1995)
Management of pelvic venous stenosis with intravascular
stainless steel stents. Gynecol Oncol 56: 362$369.
13. Entwisle KG, Watkinson AF, Hibbert J, Adam A (1995) The use
of Wallstents endovascular prosthesis in the treatment of rnalig$
nant inferior vena cava obstruction. Clin Radiol 50: 310$313.
14. Fururi S, Sawada S, lrie T, et al. (1990) Hepatic inferior
vena cava obstruction: Treatment of two types with Gianturco
expandable metaliic stents. Radiology 176: 620$621.
15. Shoenfei R, Hermans H, Novick A, et al. (1994) Stenting of
proximal venous obstructions to maintain hemodialysis
access. J Vasc Surg 19: 532$538.
16. Quinn SF, Schuman ES, Hall L, et al. (1992) Venous
stenoses in patients who undergo hemodialysis: Treatment
with self$expandable endovascular stents. Radiology
183:499$504.
58
17. Ehrmann KO, Reed JD, Gayiord GM, Harris VM (1992) Use
of the Palmaz balloon expandable stent in subclavian / bra$
chiocephalic vein stenosis. J Vasc Interv Radiol 3: 13.
18. Vorwerk D, Aachen G, Guenther RW, et al. (1993) Self$
expanding stents in peripheral and central veins used for arte$
riovenous shunts: Five years of experience. Radiology 189 (P):
174.
19. Zollikofer CL, Largiader I, Bruhlmaun WF, et al. (1998)
Endovascular stenting of veins and grafts: Preliminary clinical
experience. Radiology 167: 707$712.
20. Bilbao JI, Ruza M, Longo JM, et al. (1994) Percutaneous
transhepatic stenting by Wallstents of portal vein and bile duct
stenoses caused by immunoblastic sarcoma in liver transplan$
tation. Cardiovasc Intervent Radiol 17: 210$213.
21. Funaki B, Rosenblum JD, Leef JA, et al. (1995) Portal vein
stenosis in children with segmental liver transplants:
Treatment with percutaneous transhepatic venoplasty. Am J
Roentgenol 65: 161$165.
22. Wang ZG, Wang SH, Wu ID (1995) Treatment of Budd$
Chiari syndrome with balloon dilatation and intraluminal stent.
Chung Hua I Hsuceh Tsa Chih 75: 97$97.
23. Venbrux AC, Mitchell SE, Savander SI, et al. (1994) Long$
term results with the use of metallic stents in the inferior vena
cava for treatment of Budd$Chiari syndrome. J Vasc inter
Radiol 5: 411$416.
24. Ishiguchi T, Fukatsu H, Itoh S, et al. (1992) Budd$Chiari
syndrome with long segmental inferior vena cava obstruction:
Treatment with thrombolysis, angioplasty and intravascular
stents. J Vasc Intervent Radiol 3: 421$425.
25. Walker HS, Rholl KS, Register TE, van Breda A (1990)
Percutaneous placement of a hepatic stent in the treatment of
Budd$Chiari syndrome. J Vasc Intervent Radiol 1: 23$27.
26. Park JH, Chung JW, Han JK, Han MC (1994) Interventional
management of benign obstruction of the hepatic inferior vena
cava. J Vasc Intervent Radiol 5: 403$409.
27. Martin L, Dondelinger RF, Trotteur G (1995) Treatment of
Budd$Chiari syndrome by metallic stent as a bridge to liver
transplantation. Cardiovasc Intervent Radiol 18: 196$199.
28. Gillams A, Dick R, Plattes A, et al. (1991) Dilatation of the
inferior vena cava using an expandable metal stent in Budd$
Chiari syndrome. J Hepatol 13: 149$151.
29. Berger A, Jaffe JW, York TN (1995) Iliac compression syn$
drome treated with stent placement. J Vasc Surg 21: 510$514
30. Dodds GA III, Harrison 1K, O'Laughlin MP, et al. (1994)
Relief of superior vena cava syndrome, due to fibrosing medi$
astinitis using the Palmaz stent. Chest 1406: 315$318.
31. Francia CM, Starkey IR, Errington ML, Gillespie IN (1995)
Venous stenting as treatment for pacemaker$induced superi$
or vena cava syndrome. Am Heart J 29: 836$837.
32. Dondelinger RF, Trotteur G (2001) Metal stents in the caval
systems. Seminars Intervent Radiol 18:339$355.
Эндоваскулярное лечение обструкций центральных вен
(№ 2, 2003 г.)