Синдром Лайелла, индуцированный карбамазепином
advertisement
Иммунопатология, аллергология, инфектология Immunopathology, allergology, infectology 2011, №4:3338 АЛЛЕРГОЛОГИЯ Синдром Лайелла, индуцированный карбамазепином, осложненный сепсисом и артритом Т.М. Соболенко1, Л.Р. Выхристенко2, О.В. Захарова1, Д.К. Новиков2 Витебская областная клиническая больница1, Беларусь Витебский государственный медицинский университет 2, Беларусь Lyell’s syndrome induced by carbamazepine, complicated by sepsis and arthritis T.M. Sobolenko1, L.R. Vykhristenko2, O.V. Zakharova1, D.K. Novikov2 Vitebsk Regional Clinical Hospital 1, Belarus Vitebsk Medical University 2, Belarus Аннотация Summary В статье представлен клинический случай токсического эпидермального некролиза (синдрома Лайелла), вызван ного приемом карбамазепина. Течение заболевания ос ложнилось сепсисом и недифференцированным артри том. The article presents a clinical case of toxic epidermal necrolysis (Lyell’s syndrome), induced by carbamazepine. The disease was complicated by sepsis and undifferentiated arthritis. Ключевые слова Key words Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайел ла), лекарственная аллергия, карбамазепин Toxic epidermal necrolysis (Lyell’s syndrome), drug allergy, karbаmazepin Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН), также известный как синдром Лайелла – редкое, угрожающее жизни заболевание кожи и слизистых оболочек, характеризующе! еся распространенными полиморфными (эри! тематозно!папулезными, буллезными) высыпа! ниями и эксфолиацией эпидермиса. Большин! ство авторов считает, что синдром Стивенса! Джонсона (ССД) и синдром Лайелла представ! ляют собой варианты одного и того же патоло! гического процесса и выделяют ССД, когда от! слойка эпидермиса составляет не более 10% по! верхности тела, промежуточную форму ССД! ТЭН ! отслойка эпидермиса от 10% до 30% по! верхности тела и ТЭН ! отслойка эпидермиса более 30% поверхности тела [1, 2]. Средняя еже! годная заболеваемость ТЭН в мире составляет 0,4!1,3 случаев на миллион населения [3]. Ос! новным этиологическим фактором при синд! роме Лайелла у взрослых являются лекарствен! ные препараты, прежде всего это сульфанила! миды, аминопенициллины, цефалоспорины, хи! нолоны, нестероидные противовоспалительные средства, противосудорожные препараты, алло! пуринол. Не существует лабораторных тестов, которые могли бы подтвердить специфичес! кую этиологию лекарственного препарата в развитии ТЭН. Причинно!следственная связь между препаратом и ТЭН предполагается, ког! да ТЭН возникает в течение первых 4 недель приема лекарства, как правило, от 1 до 3 недель. Среди препаратов, которые обычно принима! ются длительные периоды времени (противосу! дорожные средства, нестероидные препараты, аллопуринол, кортикостероиды) высок риск индукции ССД!ТЭН в течение первых 2 меся! цев лечения с последующим резким снижением заболеваемости. Также причиной ТЭН могут Иммунопатология, Аллергология, Инфектология 2011 N°4 33 Т.М. Соболенко, Л.Р. Выхристенко, О.В. Захарова др. служить инфекционные агенты, вакцины, зло! качественные новообразования, аутоиммунные заболевания. В ряде случаев причина возникно! вения синдрома Лайелла не ясна (идиопатичес! кие формы) [4, 5, 6]. Установлена генетическая предрасположенность к развитию ССД!ТЭН. В частности, в настоящее время подтверждена роль аллели HLA!B*1502 в развитии синдрома Стивен! са!Джонсона и синдрома Лайелла у пациентов азиатского происхождения при лечении карба! мазепином. Управление по контролю за каче! ством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) США рекомендует скрининг на HLA!B *1502 аллель перед началом терапии карба! мазепином у лиц азиатского происхождения [7]. Патогенез ТЭН до настоящего времени изу! чен недостаточно. Предполагается, что веду! щую роль при ТЭН имеют иммуно!опосредо! ванные цитотоксические реакции, направлен! ные против кератиноцитов, которые экспрес! сируют чужеродный антиген. Клинические, ги! стопатологические и иммунологические иссле! дования показали, что ССД!ТЭН является спе! цифической реакцией гиперчувствительности к лекарственным препаратам, в которой на на! чальном этапе ключевую роль играют цито! токсические (CD8+) Т!лимфоциты [8, 9]. Одна! ко, расхождение между нехваткой инфильтра! ции иммунными клетками (в том числе и CD8+ Т!лимфоцитами) в коже пациентов с ССД!ТЭН и подавляющим апоптозом кератиноцитов при! водит к поиску цитотоксических белков и/или цитокинов, которые могут «усилить» апоптоз ке! ратиноцитов. На сегодняшний день получены убедительные доказательства вклада цитотокси! ческих молекул FasL и granulysin в распространен! ный апоптоз кератиноцитов при ССД!ТЭН. Раз! рушение Fas!рецептора и его лиганда FasL иници! ирует гибель кератиноцитов [10]. Тем не менее, все еще полностью не установлено, что вызыва! ет разрушение Fas!рецептора и каким образом иммунная система, в том числе Т!клетки, кото! рые обнаруживаются в жидкости пузырей в на! чале заболевания может регулировать этот про! цесс. Экспрессионный генетический анализ кле! ток жидкости пузырей, а также анализ жидкости пузырей у пациентов с ССД!ТЭН идентифициро! вал секреторный granulysin (катионный цитоли! тический белок, выделяемый CD8+ Т!лимфоци! тами, NK! клетками и NK T! клетками) в качестве ключевой молекулы ответственной за индукцию гибели кератиноцитов при ТЭН [11]. Начальные клинические симптомы ТЭН мо! гут быть неспецифическими и включать лихо! 34 радку, дискомфорт при глотании, боль в глазах. Как правило, эти симптомы предшествуют кожным проявлениям на несколько дней. Пер! вые эритематозно!папулезные высыпания появ! ляются на коже лица, туловища, кистей и стоп. Высыпания быстро распространяются, имеют склонность к слиянию. На их месте в период времени от нескольких часов до 2!3 суток фор! мируются плоские пузыри различных разме! ров. Пузыри легко вскрываются с образовани! ем обширных эрозий. На некоторых участках кожного покрова определяются положитель! ные симптомы Никольского (отслойка эпидер! миса на видимо неповрежденной коже при лег! ком трении или потягивании за обрывок по! крышки пузыря) и Абсо!Ганзена (при надавли! вании на пузырь увеличивается его размер вследствие отслойки эпидермиса по периферии пузыря под действием повышенного давления его содержимого). В патологический процесс обязательно вовлекаются слизистые оболочки. Наиболее часто наблюдается эрозивно!язвен! ное поражение слизистых ротоглотки, глаз и половых органов. Возможно поражение слизи! стых оболочек пищевода, кишечника, дыха! тельных путей. В тяжелых случаях отмечается выпадение волос, паронихии с последующим отторжением ногтевых пластинок. Заболевание сопровождается высокой лихорадкой, выра! женной интоксикацией. У взрослых поражение больше 70!80% поверхности кожи является опасным для жизни. Летальность при ТЭН мо! жет достигать 30!50%. В результате обширного поражения кожи и слизистых оболочек воз! можны многочисленные осложнения. Язвенно! некротический стоматит может приводить к синдрому мальабсорбции, развитию обезвожи! вания и электролитных нарушений. Потеря эпителия предрасполагает к септицемии (синег! нойная палочка, золотистый стафилококк, гра! мотрицательные бактерии, Candida Albicans). Сепсис! наиболее частая причина летальных исходов при ТЭН. Язвенное поражение различ! ных слизистых оболочек может привести к воз! никновению кровотечений, рубцов и стриктур. При благоприятном течении через 2!3 недели происходит регенерация эпидермиса. Слизис! тые оболочки восстанавливаются дольше. Диагноз основывается на клинических сим! птомах и может быть подтвержден гистологи! ческим исследованием, при котором выявляет! ся распространенный некроз эпидермиса с вов! лечением всех слоев кожи. Дифференциальный диагноз проводят с аутоиммунными буллезны! Immunopathology, Allergology, Infectology 2011 N°4 Аллергология: Синдром Лайелла, индуцированный карбамазепином, осложненный сепсисом и артритом ми заболеваниями (в том числе с линейным IgA дерматозом), паранеопластической пузырчат! кой, вульгарной пузырчаткой, буллезным пем! фигоидом, острой генерализованной пустулез! ной экзантемой (AGEP0 стафилококковым синдромом ошпаренной кожи (SSSS). Пациенты с TЭН требуют специализирован! ной помощи под руководством коллектива врачей (аллергологи, дерматологи, комбустио! логи, ЛОР!врачи, офтальмологи, урологи). Ле! чение пациентов с синдромом Лайелла прово! дится в реанимационном отделении, в идеале – в стерильных палатах для ожоговых больных. При! чинно!значимые лекарственные препараты подле! жат немедленной отмене. Пациентам, которые не в состоянии принимать пищу, проводится па! рентеральное питание. Раннее и непрерывное энтеральное питание снижает риск возникнове! ния стрессовых язв, уменьшает бактериальную транслокацию и энтерогенные инфекции. На сегодняшний день, специфической тера! пии для ССД!ТЭН, которая показала бы эф! фективность в контролируемых клинических исследованиях, к сожалению, не существует. Для купирования острой иммунологической реакции назначается терапия системными глю! кокортикостероидами. Последнее ретроспектив! ное моноцентровое исследование показывает эф! фективность короткого курса «пульс» терапии высокими дозами кортикостероидов (дексамета! зон) [12]. В настоящее время большинство авто! ров считает, что доза системных гормонов при ТЭН подбирается индивидуально и должна быть минимально необходимой. Учитывая, что риск септических осложнений при синдроме Лайелла приходится на 12!14!е сутки течения заболевания, дозы системных глюкокортикостероидов к этому периоду рекомендуется снизить до минимально возможной или полностью отменить [13]. В тоже время, существуют исследования, которые ставят под сомнение необходимость системной тера! пии кортикостероидами при ССД!ТЭН [14]. Показана заместительная терапия препара! тами крови (альбумин, нативная плазма, имму! ноглобулины). Проведение плазмафереза с адек! ватной заместительной терапией белковыми препаратами усиливает устранение причинного лекарственного препарата и воспалительных медиаторов. Установлена высокая эффектив! ность раннего введения высоких доз внутривен! ных иммуноглобулинов (суммарная доза 3 г/кг в течение 3!4 дней) [15]. Нарушение барьерной функции кожи и сли! зистых оболочек ведет высокому риску гнойно! Иммунопатология, Аллергология, Инфектология 2011 N°4 септических осложнений и требует применения антибактериальной терапии. Эмпирически на! значают антибиотики широкого спектра дей! ствия, в последующем антибактериальная тера! пия изменяется в зависимости от выделенной микрофлоры. Инфузионно!трансфузионная терапия на! правлена на поддержание водно!электролитно! го баланса, дезинтоксикацию, улучшение мик! роциркуляции. Суточный объем инфузии у па! циентов с поражением 50% площади поверхно! сти тела составляет в среднем 3!4 литра под контролем центрального венозного давления и диуреза. Гепарин показан для профилактики тромбоэмболии. Поражение слизистых оболо! чек может привести к такому осложнению как кровотечение, в связи с чем, необходим конт! роль показателей коагулограммы. Особое внимание необходимо обратить на обработку кожи и слизистых оболочек, осо! бенно глаз. Обработка слизистых глаз должна проводится 6 раз в сутки с использованием ан! тибактериальных и глюкокортикостероидных каплей. Остаточные явления поражения глаз являются основной причиной инвалидизации больных, перенесших ТЭН. Хлоргексидин 0,05% раствор, мирамистин 0,01%!й раствор для по! лоскания рта применяют 4 раза в день. Для ме! стного обезболивания при обширном пораже! нии слизистой оболочки полости рта рекомен! дуется бензокаин. В фазу регенерации для по! лосканий могут быть рекомендованы лекар! ственные средства, изготовленные из раститель! ного сырья: хлорофиллипт, ротокан (диарото! кан), настойка календулы и др. При появлении грануляционной ткани после очищения обна! женной поверхности слизистой оболочки мест! но применяются препараты, стимулирующие рост грануляций и ускоряющие эпителизацию (куриозин, каротолин, масла растительного происхождения, солкосерил–паста дентальная и др.). Тщательный уход за ранами необходим для предотвращения вторичной инфекции. На сегодняшний день нет убедительных доказа! тельств эффективности хирургической обра! ботки ран. Для ежедневного туалета и ороше! ния пораженных участков кожи используют 0,5% раствор нитрата серебра или 0,05% ра! створ хлоргексидина. На пораженных участках кожи после очищения от некротизированного эпидермиса с репаративной целью может быть применен декспантенол [16!19]. Приводим пример успешного лечения синдро! ма Лайелла, вызванного приемом карбамазепина. 35 Т.М. Соболенко, Л.Р. Выхристенко, О.В. Захарова др. Больной К., 1955 г.р. поступил в реанимаци! онное отделение Витебской областной клини! ческой больницы (ВОКБ) 28.01.2011. При по! ступлении жалобы на распространенные высы! пания на коже, слизистых оболочках ротовой полости, наружных половых органов, болезнен! ность кожи, боль и жжение в области глаз, сла! бость. Заболел остро 19.11.2011, когда появи! лись эритематозные высыпания на коже лица, стоп, ладоней, температура тела повысилась до 38!39oC. Накануне заболевания в течение меся! ца принимал карбамазепин 200 мг/cут. по на! значению психиатра!нарколога, других лекар! ственных препаратов не применял. В течение нескольких дней высыпания распространились на кожу туловища, конечностей, появились эрозии на слизистой оболочке ротовой полос! ти. Пациент обратился за медицинской помо! щью по месту жительства и 23.01.11 госпитали! зирован в терапевтическое отделение централь! ной районной больницы с диагнозом: Аллерги! ческая реакция по типу крапивницы. Несмот! ря на проводимое лечение (хлорпирамин 2% в/ м 2 раза в день, лоратадин 10 мг 1 раз в день per os, преднизолон 30!60 мг/cут. в/м), высыпания распространились практически по всей поверх! ности тела и приобрели буллезный характер, появились эрозии на слизистых оболочках глаз, половых органов. 25.01.11 пациент переве! ден в реанимационное отделение центральной районной больницы с диагнозом: Синдром Лайелла? В реанимационном отделении предни! золон вводился в дозе 540 мг/сут. в/в без суще! ственного эффекта. После консультации аллер! голога 26.01.2011 назначен дексаметазон в дозе 96 мг/сут. в/в, врачом отделения гемосорбции ВОКБ проведен сеанс плазмофереза. С 27.01.11 доза дексаметазона уменьшена до 64 мг/сут. в/ в. После стабилизации состояния 28.01.11 паци! ент транспортирован в реанимационное отде! ление ВОКБ. В анамнезе простудные заболевания, брон! хиты, артериальная гипертензия, деформирую! щий полиостеоартроз, вертеброгенная люм! балгия. Злоупотреблял алкоголем, курит. Ал! лергоанамнез не отягощен. При объективном обследовании состояние крайне тяжелое. В сознании, заторможен. Кож! ные покровы гиперемированы. На коже лица, туловища, конечностей множественные буллез! ные элементы с серозным содержимым. Симп! том Никольского положительный. На слизис! тых оболочках ротовой полости, полости носа, глаз, наружных половых органов – эрозии. 36 Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритмич! ные. Частота сердечных сокращений 56 ударов в минуту. Артериальное давление 130/80 мм. рт.ст. В легких жесткое дыхание. Частота дыха! ния 18 в минуту Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не увеличе! ны. Стул, мочеиспускание в норме. Общий анализ крови: гемоглобин 133 г/л, эритроциты 4,04*1012 /л, лейкоциты 12,4*109 /л, миелоциты 6% юные 5%, палочкоядерные 24 %, сегментоядерные 41%, эозинофилы 1 %, лимфо! циты 15 %, моноциты 8 %, СОЭ 11 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет соломенно!жел! тый, прозрачность полная, реакция кислая, удельный вес 1025, белок 0,02 г/л, сахара нет, плоский эпителий 10!14, лейкоциты 8!10, эрит! роциты 0!1 в поле зрения. Биохимический ана! лиз крови: аланиновая аминотрансфераза 68 Е/ л, аспарагиновая аминотрансфераза 84 Е/л, глюкоза 7,8 ммоль/л, билирубин общий/пря! мой 15,0/3,0 мкмоль/л, мочевина 7,88 ммоль/л, креатинин 0,111 ммоль/л, общий белок 58 г/л. ЭКГ: Синусовая брадикардия 56 в минуту. Ги! пертрофия левого желудочка. Признаки нару! шения питания в миокарде передне!перегоро! дочной области. Рентгенография органов груд! ной клетки: Хронический бронхит. Пневмо! склероз. Эмфизема легких. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования поставлен диагноз: Токсический эпидермальный некролиз (синд! ром Лайелла) на фоне приема карбамазепина с поражением 80% кожи слизистых полости рта, носа, конъюнктив, половых органов. ИБС: по! стинфарктный кардиосклероз (по данным ЭКГ) НI. Артериальная гипертензия II стадии. Риск 4. ХОБЛ, смешанный тип, средней степени тяжести. ДН0!I. Лечение: стол челюстно!лицевой, продолже! но введение дексаметазона в дозе 64 мг/сут. в те! чение 3 дней, затем – 36 мг/сут. 2 дня, 24 мг/сут. 2 дня с последующим снижением дозы по 4 мг/ сут. каждые 2 дня, проведен второй сеанс плаз! мофереза в объеме 20% объема циркулирую! щей плазмы с замещением удаленной плазмы донорской одногруппной свежезамороженной плазмой в соотношении 1:1, биовен в суммар! ной дозе 0,4 г/кг в течение 4 дней, альбумин 10% раствор в суммарном объеме 600 мл, антибак! териальная терапия цефотаксимом 6 г/сут. и ципрофлоксацином 800 мг/сут., инфузионная терапия солевыми растворами, 5% глюкозой в объеме 3 л/сут., обработка слизистой оболочки Immunopathology, Allergology, Infectology 2011 N°4 Аллергология: Синдром Лайелла, индуцированный карбамазепином, осложненный сепсисом и артритом ротовой полости, половых органов 0,05% ра! створом хлогексидина, слизистой конъюнктив – стерильным физиологическим раствором, за! капывание в глаза 0,1% дексаметазоновых ка! пель и 0,3% раствора гентамицина, в нос – 3% раствора колларгола, на область эрозий кожи – крем аргосульфан 2%. На фоне проводимого лечения состояние пациента стабилизирова! лось, нормализовалась температура тела, начал! ся процесс реэпитализации кожных покровов. Однако на 11 сутки заболевания вновь повыси! лась температура тела до 38!39oC, в общем ана! лизе крови отмечен лейкоцитоз, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоре! ние СОЭ. В последующие дни лихорадка приоб! рела интермиттирующий характер. В посевах с поверхности кожи и крови на стерильность на 14 день заболевания однократно выделен Acinetobacter spp., в последующих посевах кро! ви дважды выделен Staphilococcus aur. Таким образом, течение ТЭН осложнилось сепсисом и дальнейшая терапия поводилась по протоко! лам лечения сепсиса с учетом чувствительности выделенной микрофлоры (цефепим+амика! цин, целопенем, авелокс, ванкомицин+амок! сиклав, зивакс). Присоединилось кандидозное поражение слизистой ротовой полости, кото! рое характеризовалось рецидивирущим тече! нием и затрудняло процесс эпителизации. Про! тивогрибковая терапия проводилась флукона! золом, интраназолом, вифендом. На фоне про! водимого антибактериального лечения на 31 день заболевания появился суставной синдром с артралгиями и экссудативными изменениями в правом лучезапястном, левом коленном, пра! вом голеностопном, правом коленном суста! вах. При проведении пункции правого лучеза! пястного сустава гнойного содержимого не по! лучено. Суставной синдром расценен как реак! тивный артрит и к лечению добавлены нестеро! идные противовоспалительные препараты. Су! ставной синдром оказался резистентным к лече! нию нестероидными противовоспалительными и антибактериальными препаратами, а также к пробной терапии медролом per os. Исследова! ния на ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела и антитела к цитоплазме были отрица! тельными, исключено туберкулезное пораже! ние суставов. Рентгенологически изменения в правом лучезапчястном и правом голеностоп! ном суставах соответствовала артрозо!артриту II!III степени. За время нахождения в стациона! ре пациенту проведен онкопоиск, патологии не выявлено. Контрольные посевы крови после Иммунопатология, Аллергология, Инфектология 2011 N°4 курса терапии противостафилаккокковыми антибиотиками были стерильны. Пациент был выписан через 3 месяца от начала заболевания с диагнозом: Недифференцированный артрит с преимущественным поражением правого голе! ностопного, правого лучезапястного, левого коленного суставов, активность 3 степени в со! четании с остеоартрозом 3 степени, ФНС III. Состояние после перенесенного токсического эпидермального некролиза (синдром Лайелла) на фоне приема карбамазепина с поражением 80% кожи, слизистой полости рта, носа, коньюк! тив, половых органов. Вторичная алопеция. Пере! несенный сепсис, тяжелое течение. Токсический гепатит легкой степени. Кандидозный стоматит. Лейкемоидная реакция по нейтрофильному типу. Анемия нормохромная легкой степени. ИБС: По! стинфарктный кардиосклероз (по данным ЭКГ) Н1. Артериальная гипертензия II ст. Риск 4. ХОБЛ, смешанный тип, средней степени тяжести. ДН0!I. Хронический гайморит слева, вне обостре! ния. Функциональная диспепсия. Вертеброгенная люмбалгия, умеренно выраженный болевой синдром. Синдром «сухого глаза». Начальная катаракта, миопия слабой степени обоих глаз. F 10.2. Рекомендован прием метилпреднизолона 4мг – 2 таблетки утром с постепенным сниже! нием дозы и метатрексата 7,5мг в неделю, несте! роидные противовоспалительные препараты в суточной дозе 100!200мг, амбулаторное наблю! дение терапевта, ревматолога. В заключение следует отметить, что синдром Лайелла является тяжелым, жизнеугрожаю! щим осложнением лекарственной терапии. Сложность ведения таких пациентов обуслов! лена необходимостью создания специальных условий ухода, своевременного и квалифициро! ванного назначения лекарственных препаратов. Осложнения ТЭН могут приводить к летально! му исходу и инвалидизации больных. В пред! ставленном случае синдрома Лайелла наличие у пациента обширного поражения кожных по! кровов и слизистых оболочек, а также сопут! ствующей патологии привело к развитию сепси! са. Клиническая картина, дважды выделенный в посевах крови Staphilococcus aur., эффектив! ность антибиотиков с противостафилококко! вой активностью позволяет предположить сеп! сис стафилакокковой этиологии. Acinetobacter spp., однократно выделенный из крови пациен! та, входит в состав эндогенной микрофлоры желудочно!кишечного тракта, мочевыводя! щих путей и кожи здоровых лиц. Однако в пос! ледние десятилетия отмечается значительный 37 Т.М. Соболенко, Л.Р. Выхристенко, О.В. Захарова др. рост частоты нозокомиальных инфекций, выз! ванных микроорганизмами рода Acinetobacter у пациентов отделений интен! сивной терапии [20], в связи с чем, нельзя ис! ключить наличие в данном случае сепсиса смешанной этиологии. Особенностью тече! ния синдрома Лайелла у больного К. явилось развитие недиффиренцированного артрита с высокой активностью, потребовавшего назна! чения цитостатической терапии и приведшего к инвалидизации пациента. Дальнейшее наблю! дение пациента ревматологом и проведение уг! лубленного обследования, возможно, позволит уточнить этиологию артрита. Литература 1. Pereira F.A., Mudgil A.V., Rosmarin D.M. Toxic epidermal necrolysis. J. Am. Acad. Dermatol. 2007;56(2):181!200. 2. Bastuji!Garin S., Rzany B., Stern R.S., Shear N.H., Naldi L., Roujeau J.C. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens!Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch. Dermatol. 1993; 129(1):92!6. 3. Cohen V. Toxic epidermal necrolysis. Sep. 15, 2011// eMedicine Wold Medical Library.! http://emedicine. medscape.com/article/229698!overview 4. Патерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер А. Аллергичес! кие болезни (диагностика и лечение). Пер. с англ. ! М., Медицина. – 1997. – 637 с. 5. Новиков Д.К., Сергеев Ю.В., Новиков П.Д. Лекарствен! ная аллергия. М.: Национальная академия микологии. – 2001. – 330 с. 6. Лолор Г., Фишер Т., Адельман Д. Клиническая имму! нология и аллергология ! М., Практика. – 2000. – 784 с. 7. Ferrell P.B., McLeod H.L. Carbamazepine, HLA!B*1502 and risk of Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: US FDA recommendations. Pharmacogenomics. 2008; 9(10): 1543–1546. Granulysin is a key mediator for disseminated keratinocyte death in Stevens!Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Nat. Med. 2008; 14:1343!1350. 12. Kardaun S.H., Jonkman M.F. Dexamethasone pulse therapy for Stevens!Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Acta Derm. Venereol. 2007; 87:144!148. 13. Латышева Т.В. Ургентные ситуации в аллергологии. Цитокины и воспаление. 2005; 4(3):115!121. 14. Schneck J., Fagot J.P., Sekula P., Sassolas B., Roujeau J.C., Mockenhaupt M. Effec ts of t reatments on the mortalit y of Ste vens!Johnson sy ndrome and toxic epidermal necrolysis: A retrospective study on patients in cluded in the prospe ctive EuroSCAR Study. J. Am. Acad. Dermatol. 2008; 58:33!40. 15. Rajaratnam R., Mann C., Balasubramaniam P., Marsden J.R., Taibjee S.M., Shah F., Lim R., Papini R., Moiemen N., Lewis H: Toxic epidermal necrolysis: retrospective analysis of 21 consecutive cases managed at a tertiarycentre. Clin. Exp. Dermatol. 2010; 35(8):853!862. 16. Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Синдром Стивенса! Джонсона – токсический эпидермальный некролиз у де! тей. Медицинские новости. 2007; 14:8!13. 8. Correia O., Delgado L., Ramos J.P., Resende C., Torrinha J.A. Cutaneous T!cell recruitment in toxic epidermal necrolysis. Further evidence of CD8+ lymphocyte involvement. Arch. Dermatol. 1993; 129:466!468. 17. Дюбкова Т.П., Жерносек В.Ф. Поражение слизистой оболочки рта при синдроме Стивенса!Джонсона – токси! ческом эпидермальном некролизе у детей. Современная стоматология. 2007; 4:10!14 9. Le Cleach L., Delaire S., Boumsell L., Bagot M., Bourgault! Villada I., Bensussan A., Roujeau J.C. Blister fluid T lymphocytes during toxic epidermal necrolysis are functional cytotoxic cells which express human natural killer (NK) inhibitory receptors. Clin. Exp. Immunol. 2000; 119:225!230. 18. Magina S., Lisboa C., Leal V., Palmares J., Mesquita! Guimaraes J. Dermatological and ophthalmological sequels in toxic epidermal necrolysis. Dermatology 2003; 207:33!36. 10. Murata J., Abe R., Shimizu H. Increased soluble Fas ligand levels in patients with Stevens!Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis preceding skin detachment. J. Allergy Clin. Immunol. 2008; 122:992!1000. 11. Chung W.H., Hung S.I., Yang J.Y., Su S.C., Huang S.P., Wei C.Y., Chin S.W., Chiou C.C., Chu S.C., Ho H.C., et al: 19. Николаева С.С., Реут Ю.А., Овчаренко Е.Я., Черкаши! на А.Л. Случай успешного лечения синдрома Лайелла. Сибирский медицинский журнал.2009; 2:103!105. 20. Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е.Б., Попов Т.В., Кара! бак В.И. , Краснов В.Г. Проблемные госпитальные микро! организмы. Acinetobacter spp. – возбудитель или свиде! тель? Consilium Medicum. 2008; 6(1) ! http://www.consilium! medicum.com/article/16341. Сведения об авторах: Соболенко Татьяна Михайловна 210037 Беларусь, Витебск, ул. Воинов5интернационалистов, 37, ординатор аллергологического отделения Витебской областной клинической больницы Тел.: (80212)22 08 01 e5mail: t.sobolen@tut.by Выхристенко Людмила Ростиславовна, доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии Витебского государственного медицинского университета Беларусь, Витебск, п5т Фрунзе,27 Тел.: (80212) 22 53 80; Факс (80212) 37 21 07, 22 53 80; e5mail: all5vgmu@mail.ru Поступила 25.11.2011 г. 38 Immunopathology, Allergology, Infectology 2011 N°4
