ИНТОКСИКАЦИЯ БУПИВАКАИНОМ: ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ И

УДК
617.57-089.5-031.3
ИНТОКСИКАЦИЯ БУПИВАКАИНОМ:
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ И ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР
B.C.
ФЕСЕНКО
Харьковская
медицинская
академия
последипломного
Ю.Д. ДОНЧАК, Е.Е. ПЕРЕПЕАИЦА, О.Ю. РУДАЧЕНКО
Харьковская
областная
клиническая
больница
образования
Резюме.
Описан случай циркуляторного коллапса,
потери сознания и апноэ сразу после анестезии
плечевого сплетения по Куленкампфу 0,25% бупивакаином.
Пациенту потребовались
интубация тра­
хеи, ИВЛ и симпатомиметики на протяжении операции.
Он выздоровел без неврологических послед­
ствий.
Мы полагаем,
что это осложнение было результатом случайного интраваскулярного попада­
ния последней порции раствора местного анестетика.
Вывод:
блокады
большими дозами бупивакаина следует проводить лишь при наличии реанимационного оснащения,
с венозным доступом.
Ключевые
слова:
блокада
плечевого
сплетения,
It is patently illogical and false to say
that «new» drugs are «better» than «old»
drugs.
Явно нелогично и неверно говорить,
что
«новые» лекарства «лучше»,
чем
«старые».
William
Loskota,
кафедра
анестезиологии,
Университет
Южной
Калифорнии,
Лос-Анджелес,
США
Старшее поколение врачей помнит времена наличия
только двух местных анестетиков: безопасного новока­
ина (применявшегося всеми) и опасного дикаина (при­
менявшегося немногими). Молодые врачи привыкли к
более современному и вполне доступному лидокаину и
охотно используют все новые лекарства, приходящие
на отечественный рынок.
Н е д а в н о появившийся на постсоветском р ы н к е бу­
пивакаин, как з а р у б е ж н ы й (анекаин, маркаин, букаин), так и о т е ч е с т в е н н ы й (по к р а й н е й мере харьковс­
кий б у п и в а к а и н - М ) , и м е е т з а с л у ж е н н ы й успех у на­
ших анестезиологов, благодаря менее выраженным
гипотензии и моторному блоку при спинальной и эпи­
д у р а л ь н о й анестезии (что особенно ценится в акушер­
стве), а также уникальной длительности обезболива­
ния (особенно при блокаде нервов и сплетений). По­
нятно, что он становится все более популярным и для
л е ч е б н ы х блокад, в ы п о л н я е м ы х как а н е с т е з и о л о г а м и ,
так и врачами других специальностей. Однако если в
операционной анестезиолог, имея надежный веноз­
ный доступ и р е а н и м а ц и о н н о е о с н а щ е н и е , может себе
позволить работу с большими дозами более эффек­
тивных и, естественно, более опасных местных ане­
стетиков, то применение бупивакаина вне операцион­
ной может привести к необратимым катастрофам.
Свидетельством может служить приводимый нами
случай осложнения.
бупивакаин,
осложнения.
Описание случая
П а ц и е н т Б., 56 лет, п о с т у п и л в т р а в м а т о л о г и ч е с к о е
о т д е л е н и е 2 9 . 1 2 . 2 0 0 6 г. с д и а г н о з о м « о т к р ы т ы й о с к о ­
лочный перелом верхней трети левой плечевой кости,
закрытые осколочные переломы костей левого предпле­
чья в верхней трети со с м е щ е н и е м . Рвано-размозжен­
ная рана тыльной поверхности левого предплечья. Пост­
травматический брахиоплексит слева, парез левой
верхней конечности. Алкогольное опьянение». В пер­
вые сутки выполнена первая операция — первичная
хирургическая обработка ран, внеочаговый металлоостеосинтез плечевой кости аппаратом Костюка, проточ­
ное дренирование (под общей интубационной анесте­
з и е й ) без о с о б е н н о с т е й . В п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о ­
де развился алкогольный делирий, который лечили в
т о к с и к о л о г и ч е с к о м о т д е л е н и и с 3 по 8 я н в а р я 2 0 0 7 ( з а к ­
л ю ч е н и е невропатолога в это время: «токсическая дисциркуляторная энцефалопатия»), а также отмечали
несколько повышенный уровень трансаминаз, затем
пациент возвращен в травматологическое отделение.
Э л е к т р о н е й р о м и о г р а ф и я (11.01.2007 г.): блок п р о в е д е н и я
импульса по локтевому и срединному нервам. На 12.01.2007 г.
запланирована вторая операция — металлоостеосинтез
костей левого предплечья аппаратом Богданова.
12 я н в а р я в 13.30 в у д о в л е т в о р и т е л ь н о м с о с т о я н и и
( п у л ь с 8 2 / м и н , А Д 1 3 0 / 8 0 м м рт.ст.) п о д а н в о п е р а ц и о н ­
н у ю (за п о л ч а с а д о э т о г о б ы л а п р о в е д е н а в н у т р и м ы ш е ч ­
н а я п р е м е д и к а ц и я в п а л а т е : 1 мг а т р о п и н а , 20 мг д и ­
медрола), канюлирована периферическая вена. В сте­
рильной баночке приготовлен 0,25% раствор бупивака­
ина (по 20 мл 0 , 5 % маркаина и 0,9% N a C l ) с добавлени­
е м а д р е н а л и н а (1 : 2 0 0 0 0 0 ) . У с а д и в п а ц и е н т а н а о п е р а ­
ц и о н н о м столе (как р е к о м е н д о в а л К у л е н к а м п ф [1], р и с . 1),
анестезиолог вколол одноразовую иглу (4 см, калибр
G21) латеральнее пульсации подключичной артерии над
серединой к л ю ч и ц ы , сразу же « в ы ш е л » на ребро, полу­
чил сильную парестезию во все пальцы. Присоединив
к игле о д н о р а з о в ы й ш п р и ц с 20 мл 0 , 2 5 % бупивакаина,
анестезиолог после аспирационной пробы медленно
в в е л в е с ь р а с т в о р , н а б р а л в т о т ж е ш п р и ц е щ е 10 м л
0,25% бупивакаина, после аспирационной пробы успел
медленно ввести еще 8 мл раствора. Это происходило
п р и б л и з и т е л ь н о в 14 ч а с о в .
Неожиданно (анестезиолог все время видел лицо пациен­
та и р а з г о в а р и в а л с н и м ) у п а ц и е н т а о б н а р у ж и л и с ь п р и ­
знаки ухудшения состояния: резкая бледность, закати­
лись глаза, на вопрос: « В ы м е н я с л ы ш и т е ? » б ы л полу­
ч е н н е р а з б о р ч и в ы й ответ. И г л у с р а з у ж е у д а л и л и , п а ­
циента стали укладывать на стол, при этом замечены
незначительные подергивания мимических м ы ш ц во­
круг рта. В ту же минуту произошла потеря сознания,
отмечались брадипноэ с периодами апноэ, медленный
аритмичный пульс, АД не поддавалось измерению.
П а ц и е н т у б ы л а п р о в е д е н а и н т у б а ц и я т р а х е и (без р е ­
л а к с а н т о в ) т р у б к о й с в н у т р е н н и м д и а м е т р о м 7,5 м м , на­
чата И В Л . Л и ш ь теперь произвели оценку зрачков: пра­
вый обычных размеров, левый значительно сужен (поз­
же, в отделении интенсивной терапии, заметили и дру­
гие компоненты синдрома Горнера — птоз и западение
глазного яблока).
В н у т р и в е н н о с т р у й н о в в е д е н о : 0,7 м г а д р е н а л и н а (из
оставшегося в ампуле после приготовления раствора
м е с т н о г о а н е с т е т и к а ) , 4 г н а т р и я о к с и б у т и р а т а и 2 0 0 мг
тиопентала, начата инфузия дофамина. П о с л е этого уро­
в е н ь А Д с о о т в е т с т в о в а л 1 0 0 / 6 0 м м рт.ст. н а п р о т я ж е ­
н и и в с е й о п е р а ц и и , д л и в ш е й с я с 14.20 д о 1 5 . 4 5 ; в о в р е ­
мя операции к голове прикладывали грелки со льдом,
вводили L-лизина эсцинат (10 мл), мексидол (600 мг) и
д в а ж д ы (в 14.55 и в 15.30) в в е д е н о п о 10 мг д и а з е п а м а
(сибазон). Н и к а к и х анальгетиков и миорелаксантов не
вводилось.
В 16.00 с п р о д о л ж а ю щ е й с я И В Л и с т а б и л ь н о й г е ­
м о д и н а м и к о й ( п у л ь с 8 0 / м и н , А Д 110/70 м м рт.ст.) п а ­
циент был перевезен в отделение интенсивной терапии
с в р е м е н н о п р е к р а щ е н н о й и н ф у з и е й . В 16.10 у ж е б е з
инфузии дофамина отмечалась стабильная гемодина­
мика, п р о д о л ж а л и И В Л . К 17.30 в о с с т а н о в и л и с ь со­
з н а н и е и с а м о с т о я т е л ь н о е д ы х а н и е , в 18.30 б ы л а п р о ­
ведена экстубация трахеи. Пациент ориентирован, жа­
л о б нет, с о х р а н я ю т с я а б с о л ю т н а я а н а л ь г е з и я и м о т о р ­
ный блок левой верхней конечности, определялась три­
ада Горнера слева, гемодинамика стабильна, переведен
в т р а в м а т о л о г и ч е с к о е отделение (в 22.00). 23 января
2 0 0 7 г. в ы п и с а н д о м о й с и с х о д н о й п л е к с о п а т и е й , но б е з
последствий описанного осложнения.
Обзор литературы
Мгновенное начало осложнения позволяет предпо­
ложить две причины. Первая — тотальный спинальный блок вследствие субарахноидального попадания
даже м а л о й д о з ы местного анестетика (что бывает при
межлестничной блокаде плечевого сплетения [2-6]),
что м а л о в е р о я т н о из-за о т д а л е н н о с т и д о с т у п а Куленкампфа даже от атипично длинных «рукавов» твердой
о б о л о ч к и с п и н н о г о м о з г а [3], а т а к ж е из-за о т с у т с т в и я
присущего тотальному спинальному блоку двусторон­
него максимального мидриаза. Таким образом, оста­
ется другая п р и ч и н а — попадание местного анестетика
в один из крупных сосудов этой области. Идеальная
анестезия верхней конечности (во время операции не
п о н а д о б и л и с ь ни анальгетики, ни м и о р е л а к с а н т ы , а
после операции сохранялись и анальгезия, и релакса­
ция конечности) и триада Горнера (птоз, миоз и энофтальм), нередко сопровождающая надключичную бло­
каду плечевого сплетения, свидетельствуют о попада­
нии основной дозы местного анестетика именно к
с п л е т е н и ю . Но при изготовлении о д н о р а з о в ы х игл,
предназначенных для безболезненной венопункции, их
силиконизируют для легкого проскальзывания сквозь
ткани. И это я в л я е т с я недостатком т а к и х игл д л я п р о ­
водниковой анестезии, так как п о с л е о т р и ц а т е л ь н о й
аспирационной п р о б ы игла может продвинуться в кро­
веносный сосуд.
Интоксикация местными анестетиками встречается
не так уж редко и вопреки распространенному среди
наших врачей мнению представляет значительно более
реальную опасность, чем казуистические случаи аллер­
г и и с а н а ф и л а к т и ч е с к и м ш о к о м в к л ю ч и т е л ь н о [7, 8 ] .
Токсические проявления наступают либо мгновенно
( п р и в н у т р и с о с у д и с т о м в в е д е н и и , как в н а ш е м с л у ч а е ) ,
либо через 10-20 минут (при правильном введении не­
правильной, чрезмерной, дозы), либо даже через не­
сколько часов (после подкожного введения при липос а к ц и и ) [4]. П р и ч е м п о с л е д с т в и я и н т о к с и к а ц и и с т а р ы ­
ми и х о р о ш о н а м и з в е с т н ы м и а н е с т е т и к а м и к о р о т к о й и
средней продолжительности действия (новокаин, лидокаин) могут существенно отличаться от катастроф при
интоксикации такими непривычными для многих наших
врачей анестетиками длительного действия, как бупивакаин (анекаин, маркаин, букаин), ропивакаин (наропин), левобупивакаин (хирокаин).
В о - п е р в ы х , бупивакаин в отличие от б о л ь ш и н с т в а
других местных анестетиков является не антиаритмиком, а проаритмиком [4]. Во-вторых, фармакокинетика
(распределение в организме), клинические проявления
и прогноз при интоксикации им существенно иные.
Анестезиологам, постоянно рабо­
тающим с большими дозами и высо­
кими концентрациями местных ане­
стетиков, известно, что их токсичес­
кие дозы влияют на две системы:
центральную нервную (ЦНС) и сер­
дечно-сосудистую, так как миокард
является такой же проводящей тка­
н ь ю , как и нервная. Но соотношение
доз лидокаина(рис. 2) для токсичес­
ких проявлений со стороны сердца
(циркуляторного коллапса) и Ц Н С
(генерализованных судорог)состав­
л я е т 7,1 ± 1,1 (то е с т ь д л я с м е р т е л ь ­
ного коллапса требуется в 7 раз
больше, чем для появления конвуль­
сий). Соответствующее соотноше­
ние концентраций лидокаина в крови
( р и с . 3) с о с т а в л я е т 3,6 ± 0,3 [ 9 ] .
Поэтому при судорогах после приме­
нения местного анестетика анестези­
олог обеспечивает проходимость ды­
хательных путей (выводит челюсть),
н а ч и н а е т И В Л ( т а к как п р и н а к о п л е ­
нии C O циркуляторный коллапс на­
ступает при вдвое меньшей плазмен­
н о й к о н ц е н т р а ц и и а н е с т е т и к а [9]),
и до в в е д е н и я п р о т и в о с у д о р о ж н ы х
с р е д с т в м о ж е т и не д о й т и — о б ы ч н о
судороги сами прекращаются при
снижении уровня анестетика в
крови.
2
Совершенно иными могут быть
последствия интоксикации бупивакаином. Если для лидокаина доза, вы­
зывающая смертельный циркулятор­
ный коллапс, превышает судорож­
н у ю д о з у в 7 р а з (в с р е д н е м 7,1 ± 1 , 1 ) ,
у б у п и в а к а и н а ( р и с . 2) э т о с о о т н о ш е ­
н и е в д в о е м е н ь ш е (3,7 ± 0,5); с о о т ­
ветствующее соотношение концент­
раций в крови (рис. 3) составляет для лидокаина при­
б л и з и т е л ь н о 3,6 и д л я б у п и в а к а и н а — от 1,6 до 1,7, ч т о
т а к ж е в д в о е м е н ь ш е [9]. К т о м у ж е б у п и в а к а и н в д в о е
и н т е н с и в н е е ( р и с . 4) и, г л а в н о е , — н а д о л г о а б с о р б и р у ­
е т с я из к р о в и в м и о к а р д [9].
И это не удивительно. Уникальная п р о д о л ж и т е л ь ­
ность проводниковой анестезии бупивакаином объяс­
н я е т с я его з н а ч и т е л ь н ы м с в я з ы в а н и е м с б е л к а м и п р о ­
в о д я щ и х т к а н е й ( р и с . 5). Н о в е д ь м и о к а р д — т а к а я ж е
проводящая ткань, как и нервная.
Поэтому при асистолии, вызванной бупивакаином, ропивакаином (наропин) и левобупивакаином (хирокаин),
« з а в е с т и » с е р д ц е очень трудно, н е п о с р е д с т в е н н а я л е т а л ь ­
н о с т ь п р и а с и с т о л и и от б у п и в а к а и н а д о с т и г а е т 70 % , а
п о л о в и н а в ы ж и в ш и х о с т а ю т с я и н в а л и д а м и [4]. Л и ш ь в
2 0 0 6 году п о я в и л и с ь п у б л и к а ц и и с о б н а д е ж и в а ю щ и м и
данными о возможности достичь л у ч ш и х результатов ре­
анимации одновременным быстрым введением интралип и д а [10, 11]. Н е к о т о р ы е з а п а д н ы е а н е с т е з и о л о г и д а ж е
начали с профилактической целью включать интралипид
в интраоперационную инфузионную
терапию при проводниковой анестезии
б у п и в а к а и н о м [12]. Н о н и в о д и н с т а н ­
д а р т э т о е щ е не в о ш л о , и у н а с не на
каждом рабочем месте анестезиолога
(тем более у других специалистов)
найдется интралипид.
Старшее поколение еще помнит
широкое использование внутривенных
и н ф у з и й н о в о к а и н а п р и р а з л и ч н ы х за­
б о л е в а н и я х (в т о м ч и с л е б о л е в ы х с и н д ­
р о м а х ) , п р е д л о ж е н н о е е щ е в 1941 году
[13]. И н ф у з и й л и д о к а и н а п р и б о л е в ы х
синдромах применяют и в наше время
[14]. Д а ж е д и к а и н , н а и б о л е е о п а с н ы й
из старых местных анестетиков, вво­
д и л и т е м же п у т е м и с т о й же ц е л ь ю в
1950-х г о д а х [ 1 3 ] . А б у п и в а к а и н с ч и ­
тается опасным даже для внутривен­
ной региональной анестезии после
семи смертельных случаев в Велико­
б р и т а н и и [15].
Главное правило местной анесте­
зии (и профилактики ее осложне­
ний) — вводить правильную дозу
правильного препарата в правильное
место. Но относительно правильного
места описанный нами клинический
случай свидетельствует о возможно­
сти интравазального введения при
всех мерах предосторожности. Отно­
сительно правильной дозы — еще
сложнее. Максимально допустимые
дозы из отечественных монографий
для анестезиологов мы преднамерен­
но не упоминаем — они годятся л и ш ь
для операционной с полным реанима­
ционным оснащением. Зарубежные
допустимые дозы значительно ниже:
л и д о к а и н — до 4 - 5 мг/кг без адрена­
л и н а и до 7 - 1 0 м г / к г с а д р е н а л и н о м ,
б у п и в а к а и н — д о 2 - 3 м г / к г [2, 4 ] . О д н а к о е с т ь и д р у г и е
данные из двух недавних зарубежных публикаций.
М л а д е н ц у в в о з р а с т е 7 н е д е л ь с м а с с о й т е л а 4,5 кг
с е м е й н ы й в р а ч в д о м а ш н и х у с л о в и я х (это б ы л о в А в с т ­
ралии) произвел обрезание, обезболенное пенильной
б л о к а д о й (3 мл 1% л и д о к а и н а — 30 мг, то е с т ь 6,7 м г / к г ) .
А д р е н а л и н не добавлялся — он противопоказан при
б л о к а д а х н а п а л ь ц а х , п е н и с е , у ш а х — в с ю д у , где с п а з м
т е р м и н а л ь н ы х артериол может привести к некрозу. Ч е ­
рез 2 0 - 3 0 минут после блокады начались генерализо­
ванные судороги. «Скорая» привезла мальчика в боль­
ницу, где л е ч е н и е о г р а н и ч и л о с ь и н г а л я ц и е й к и с л о р о д а
и внутривенным введением бензодиазепинов. Уже че­
р е з ч а с с о с т о я н и е р е б е н к а н о р м а л и з о в а л о с ь [16]. Т а к и м
образом, осложнение незначительной передозировки
лидокаина ограничилось конвульсиями без более страш­
ных последствий.
6 5 - л е т н е м у п а ц и е н т у с м а с с о й т е л а 70 кг а н е с т е з и о ­
лог в операционной выполнил поясничную блокаду сим­
п а т и ч е с к о г о с т в о л а (15 мл 0 , 5 % б у п и в а к а и н а — 75 мг, то
б у д у щ е м , к л и н и ц и с т ы п р и его
применении д о л ж н ы быть бди­
тельными и готовыми к агрес­
сивному лечению интоксикации
[17]. По н а ш е м у м н е н и ю , если
бы эта блокада бупивакаином
выполнялась дома — смерть
была бы неизбежной.
В обоих случаях адреналин к
местному анестетику не добав­
л я л с я , гак как п р и л е ч е б н ы х б л о ­
к а д а х его д о б а в л я т ь н е п р и н я т о ,
а при пенильной блокаде —
нельзя. Впрочем при внутрисосудистом попадании раствора с
адреналином интоксикация так­
же в о з м о ж н а , что д о к а з ы в а е т и
наш случай. Но и при правиль­
ном месте введения дозы бупи­
вакаина для блокады плечевого сплетения достаточно ве­
л и к и , ч т о б ы его п и к о в а я п л а з м е н н а я к о н ц е н т р а ц и я д о ­
с т и г а л а 1-2 мт/л, что м о ж е т в ы з ы в а т ь с л а б ы е т о к с и ч е с ­
к и е п р о я в л е н и я с о с т о р о н ы Ц Н С [18]. П о э т о м у , п о ж а ­
луй, при отсутствии противопоказаний имеет смысл до­
б а в л я т ь с л е д ы а д р е н а л и н а к р а с т в о р у б у п и в а к а и н а — не
для продления анестезии (она и так продолжительна), а
д л я с н и ж е н и я его п л а з м е н н о й к о н ц е н т р а ц и и , что д о к а ­
з а н о п о к р а й н е й м е р е д л я э п и д у р а л ь н о й а н е с т е з и и [19]
( р и с . 6).
Обсуждение
е с т ь 1,1 мг/кг, без а д р е н а л и н а , б е з а с п и р а ц и о н н о й п р о ­
бы). Мгновенно наступили апноэ, брадикардия, артери­
а л ь н а я г и п о т е н з и я . Н а ч а т а И В Л м а с к о й с м е ш к о м Амбу,
внутривенно введено 25 мг эфедрина, восстановилось
самостоятельное дыхание, пациент перевезен в послен а р к о з н у ю п а л а т у (это б ы л о в С Ш А ) , ч е р е з 2 м и н у т ы —
внезапная асистолия. Начаты ИВЛ маской с мешком
Амбу, н е п р я м о й м а с с а ж с е р д ц а , в н у т р и в е н н о в в е д е н о
суммарно 2 мг адреналина, восстановились кровообра­
щение, самостоятельное дыхание и сознание — пациент
пожаловался на головную боль (после адреналина —
пульс 136 в 1 м и н , АД 200/130 мм рт.ст.). Но через полчаса
р а з в и л с я ш о к ( п о з д н е е р а с ц е н е н н ы й как к а р д и о г е н н ы й
и дистрибутивный), пациент переведен в отделение ин­
т е н с и в н о й т е р а п и и , где л е ч и л с я ч е т ы р е д н я , н а ш е с т о й
день выписан домой. По мнению авторов сообщения,
причиной было интравазальное попадание местного ане­
стетика, о т с у т с т в и е с у д о р о г п р и ц и р к у л я т о р н о м к о л л а п ­
се возможно при интоксикации бупивакаином, случай
и н т е р е с е н т е м , ч т о д о з а (1,1 м г / к г ) б ы л а н и ж е м и н и м а л ь ­
ной внутривенной токсичной дозы, описанной ранее
(1,6 мг/кг). В ы в о д авторов: хотя бупивакаин будет оставать­
ся м е с т н ы м анестетиком первого выбора в б л и ж а й ш е м
Несомненные преимущества бупивакаина, в частно­
сти уникальная п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь э ф ф е к т а (особен­
но п р и а н е с т е з и и н е р в о в и с п л е т е н и й ) и д и ф ф е р е н ц и ­
альный блок (мощная анальгезия с м е н ь ш и м влиянием
на гемодинамику и способность двигаться) при эпидуральном и спинальном обезболивании в акушерстве,
с п о с о б с т в у ю т в с е б о л е е ш и р о к о м у его п р и м е н е н и ю н а ­
ш и м и врачами. Но не следует забывать, что блокады
нервов и сплетений требуют высоких доз, а асистолия
при интоксикации бупивакаином почти не поддается
р е а н и м а ц и и [4]. Е щ е о д н и м ф а к т о р о м его « к о в а р с т в а »
является относительно позднее появление судорог —
выраженного признака интоксикации, предваряющего
более с т р а ш н ы е кардиологические осложнения. Так, в
нашем случае судороги ограничились малозаметным
подергиванием мимических мышц, а в случае в Америке
судорог вовсе не было.
В нашем случае своевременное выявление ослож­
нения, готовность к принятию реанимационных мер и
решительные действия анестезиологов спасли пациен­
та. Н о е с л и б ы д о ш л о д о а с и с т о л и и , п р о г н о з б ы л б ы
почти безнадежным.
В другой больнице нашего города (областной трав­
матологической) для ускорения, углубления и удлине­
ния проводниковой анестезии к более безопасному лидокаину добавляется клофелин. А бупивакаин исполь­
зуется лишь для внеоперационных лечебных блокад
н е р в о в и д л я с п и н а л ь н о й а н е с т е з и и ( п р и к о т о р о й его
маленькие дозы не могут вызвать системной интокси­
кации). Подобной тактики придерживаются в одной из
1. KulenkampffD.,
Persky М.А. Brachial plexus anaesthesia.
Its indications, technique, and dangers //Ann. Surg. — 1928. —
Vol. 87, № 3.—P. 883-891.
2. Малрой M. Местная анестезия. — M.: БИНОМ. Лабо­
ратория знаний, 2003. — 301 с.
3. ПащукА.Ю., ПащукГ.А.
Тотальный спиналъный пара­
лич //Анестезиол. реаниматол. — 1982. —№ 1. — С. 55-57.
4. Рафмелл Д.П., Нил Д.Н., Вискоуми КМ. Регионарная
анестезия. — M.: МЕДпресс-информ, 2007. — 272 с.
5. Стречец Б.М., Цветков В.А., Евтюхов АН. Тотальный
спиналъный паралич как осложнение блокады плечевого спле­
тения // Анестезиол. реаниматол. —1993. —№ 3. —С. 65-66.
6. DuttonR., Eckhardt W., Sunder N. Total spinal anesthesia
after block of the brachial plexus // Anesthesiology. — 1994. —
Vol. 80.—P. 939-941.
7. Фесенко У.А. Системные осложнения местной анес­
тезии // Стоматолог. — 2007. —ЛЬ 5 (108). — С. 38-43.
8. Фишер M., Боуи С. Мнимая аллергия на местные анес­
тетики // Стоматолог. — 2007. —№ 3 (106). — С. 29-31.
9. Covino B.G.
Clinical pharmacology of local anesthetic
agents // Cousins MJ., Bridenbaugh P. O. (eds.) Neural Blockade
in Clinical Anesthesia and Management of Pain. — 2 ed. —
Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1988. —P. 111-144.
10. Rosenblatt M.A., Abel M., Fischer G. W. et al. Successful
use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a
presumed bupivacaine-related cardiac arrest //Anesthesiology.
—
2006. — Vol. 105.—P. 217-218.
11. Litz R.J., Popp M., Stehr S.N., Koch T Successful
resuscitation ofa patient with ropivacaine-induced asystole after
axillary plexus block using lipid infusion // Anaesthesia. —
2006. — Vol. 61. — P. 800-801.
12. Heavner J.E. Local anesthetics // Current Opinion in
Anesthesiology. — 2007. — Vol. 20, №4.—P. 336-342.
13. Raj P.P. Prognostic and therapeutic local anesthetic
blockade //Cousins MJ., Bridenbaugh P.O. (eds.) Neural Blockade
in Clinical Anesthesia and Management of Pain. — 2 ed. —
Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1988. —P. 899-933.
14. McCleane G. Intravenous lidocaine: an outdated or
underutilized treatment for pain? // J. Palliative Med. —2007. —
Vol. 10,№3.—P.
798-805.
15. Holmes C.McK. Intravenous regional neural blockade //
Cousins MJ., Bridenbaugh P.O. (eds.) Neural Blockade in Clinical
Anesthesia and Management of Pain. — 2 ed. — Philadelphia:
J.B. Lippincott Company, 1988. — P. 443-459.
16. Donald MJ.,
Derbyshire
S.
Lignocaine
toxicity;
a complication of local anaesthesia administered in the community //
Emerg. Med. J. — 2004. — Vol. 21, №2.—P. 249-250.
17. Levsky M.E., Miller M.A. Cardiovascular collapse from
low dose bupivacaine // Can. J. Clin. Pharmacol. — 2005. —
Vol. 12, M 3.—P. e240-e245.
18. Vainionpaa V.A., Haavisto E. I, Huha T.M. et al. A clinical
andpharmacokinetic comparison of ropivacaine and bupivacaine
in axillary plexus block // Anesth. Analg. — 1995. — Vol. 81,
№ 3.—P. 534-538.
19. Ковино Б.Г. Локальные анестетики //Ферранте Ф.М.,
ВейдБонкор ТР. Послеоперационная боль. — M.: Медицина,
1998. — С. 202-249.
20. Ilfeld В.М., Могеу Т.Е., Enneking F.K.
Continuous
infraclavicular
brachial plexus
block for postoperative pain
control at home // Anesthesiology — 2002. — Vol. 96, №6. —
P. 1297-1304.
21. Фесенко В. С, Коломаченко В.І. Бупренорфін і клофелін
як компоненти блокади нервів для ортопедо-травматологічних операцій на нижній кінцівці: тривалість знеболювання
і споживання анальгетиків // Вісник морської медицини. —
2006. —№3 (34). — C 344-348.
22. CandidoK.D.,
Winnie А.Р., GhalebA.H, Fattouh M.W.,
Franco CD. Buprenorphine added to the local anesthetic for
axillary
brachial
plexus
block
prolongs
postoperative
analgesia //Reg. Anesth. Pain Med. — 2002. — Vol. 27, №2. —
P. 162-167. •
ІНТОКСИКАЦІЯ БУПІВАКАЇНОМ:
ОПИС ВИПАДКУ Й ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ
BUPIVACAINE TOXICITY:
A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW
клиник штата Флорида: для интраоперационной анес­
тезии плечевого сплетения применяют менее опасный
мепивакаин с добавлением клофелина и только для пос­
леоперационного обезболивания проводят периневральн у ю инфузию низких (более безопасных) концентраций
ропивакаина [20]. Е щ е большей п р о д о л ж и т е л ь н о с т и
эффекта более дешевого и безопасного лидокаина мож­
но д о с т и ч ь д о б а в л е н и е м к н е м у б у п р е н о р ф и н а [21] —
методика, освященная авторитетом самого A. Winnie
[22]. В п р о ч е м п р о б л е м ы многокомпонентной (сбалан­
сированной, полимодальной, мультимодальной) реги­
ональной анестезии заслуживают отдельного обзора.
Выводы
1. Б л о к а д ы б о л ь ш и м и д о з а м и б у п и в а к а и н а с л е д у е т
производить лишь при наличии реанимационного осна­
щения, с венозным доступом (канюлей в вене).
nd
nd
2. П о с л е п о п у л я р и з а ц и и б у п и в а к а и н а с р е д и в р а ч е й
других специальностей возможно возрастание числа
о с л о ж н е н и й , как в с в о е в р е м я э т о б ы л о с д и к а и н о м .
Литература
nd
B.C. Фесенко
Харківська медична академія післядипломної освіти
Ю.Д. Дончак, Є.Є. Перепелиця, О.Ю. Рудаченко
Харківська обласна клінічна лікарня
V.S. Fesenko
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education
Yu.D. Donchak, Ye.Ye. Perepelitsa, O.Yu. Rudachenko,
Kharkiv Regional Clinical Hospital, Ukraine
Резюме. Описаний випадок циркуляторного колапсу, втрати
свідомості й апное одразу після анестезії плечового сплетення за
Куленкампфом 0,25% бупівакаїном. Пацієнт потребував інтубації
трахеї, ІТГВЛ і симпатоміметиків упродовж операції. Він одужав
без неврологічних наслідків. Ми вважаємо, що це ускладнення було
результатом випадкового інтраваскулярного надходження останньої
порції розчину місцевого анестетика. Висновки: блокади великими
дозами бупівакаїну слід проводити л и ш е за наявності
реанімаційного оснащення, з венозним доступом.
S u m m a r y . A case of circulatory collapse, unconsciousness, and
apnea immediately after Kulenkampff's brachial plexus anesthesia
with 0.25% bupivacaine is reported. The patient needed tracheal
intubation, artificial ventilation, and sympathomimetics during
surgery. He recovered with no neurological sequelae. We considered
the c o m p l i c a t i o n to be a result of accidental intravascular
administration of the last portion of the local anesthetic solution.
In conclusion, large doses of bupivacaine should be used with
prepared resuscitation equipment and venous access only.
Key w o r d s : brachial plexus blockade, bupivacaine,
complications.
Ключові слова: блокада плечового сплетення, бупівакаїн,
ускладнення.