Пневмонии как осложнение гриппа, особенности диагностики и
advertisement
Пневмонии как осложнение гриппа, особенности диагностики и лечения. Лаптева И.М., главный пульмонолог МЗ РБ Эпидемиология пневмоний Заболеваемость (на 1 тыс населения) Смертность Европа 5-40 1-3% США 23 4-5% РФ 12 РБ 6-8 27 на 100 тыс (7%) 8-11 на 100 тыс (1,1-1,3%) Страны Особенности течения пневмоний • Появление патогенов новых штаммов респираторных • Острейшее течение пневмоний с выраженным экссудативным компонентом, кровохарканьем, абсцедированием, плевритом. • Участились случаи полисегментарного, субтотального и тотального поражения легких с четкой тенденцией к диссеминации • Отчетливое пневмонии удлинение периода разрешения Класс J10-J18 Х МКБ-10 «Болезни органов – «Грипп и дыхания» пневмония» J10-J12 включает грипп с пневмонией и другими респираторными проявлениями: J10 - с идентифицированным штаммом гриппа J11штамм гриппа не идентифицирован; J12 кодирует вирусную пневмонию, вызванную другими вирусами (РСВ, парагриппа, аденовирусом). Клинико-патогенетическая классификация вирусных пневмоний Первичная: острая интерстициальная и геморрагическая; Вторичная: вирусно-бактериальная и бактериальная (поздняя гриппозная пневмония). Клинические проявления гриппозной пневмонии Диарея Коньюктив. Насморк Рвота Одинофагия Боль в груди Головная б. Кровохарк. Ринорея Цианоз Миалгия Ознобы Мокрота Одышка Кашель Температура Критерии тяжелого течения • • • Острая дыхательная недостаточность: – Частота дыхания > 30 в мин – SaO2 <90% • Лейкопения (< 4 х 109/л) • Гипоксемия: – PO2 < 60 мм рт. ст. Гипотензия -систолическое АД < 90 мм рт. ст. – диастолическое АД < 60 мм рт. ст. • Гемоглобин < 100 г/л • Гематокрит <30% • Острая почечная недостаточность - (креатинин крови > 176,7 мкмоль/л, - азот мочевины > 7,0 ммоль/л) • Многодолевое поражение легких • Нарушение сознания • Внелегочные очаги инфекции (менингит, перикардит и др.) • Анурия Примечание: при наличии хотя бы одного критерия вирусная пневмония расценивается как тяжелая ПЕРВИЧНАЯ ВИРУСНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ПВП) начало: развивается в первые 24-72 часа; -группы риска: пожилые люди, беременные, дети, лица с ИМТ>40; -клиника: острое начало с ознобом, быстрым повышением t тела, с нарастанием интоксикации и одышки, кашель непродуктивный с прожилками крови; -данные лаб. исследований: лейкопения периферической крови, в мокроте основные клеточные элементы – мононуклеары; -осложнения– ОРДС, ОПН, синдромом ДВС -тяжесть течения обусловлена развитием ОДН, острого геморрагического отека легких и отека мозга; -особенности рентгенологических данных: в ранние сроки -усиление легочного рисунка, при прогрессировании на 3-4 день - сливные инфильтраты; -морфологически - полнокровие и отечность легочной ткани, очаги уплотнения красного цвета, слизистая трахеи и бронхов покрыта полужидкой геморрагической слизью, при прогрессировании - дистелектазы с образованием гиалиновых мембран, деструкции и токсический геморрагический отек легких, что ассоциируется не только с вирусным поражением легких, но и с бактериальной суперинфекцией в виде Staphylococcus aureus, в том числе, МRSA. Вторичная вирусно-бактериальная пневмония • • • • • • • интервал между первыми респираторными симптомами и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких составляет 4-6 суток; основные патогены - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza; клиника: прогредиентное течение гриппа и нарастание к 4-6 суткам легочной симптоматики: кашель, мокрота с примесью крови, одышка, плевральные боли, выражены тахикардия, цианоз; аускультация - сухие рассеянные и влажные хрипы; данные лаб. исследований: изменения в периферической крови – разнонаправленные (лейкопения); в мокроте -вирусы (ПЦР) и бактерии; тяжесть течения обусловлена нарастанием ДН, присоединением полиорганной недостаточности; рентгенологически: отсутствие очаговых, инфильтративных изменений в ранние сроки, и появление консолидирующих пневмонических очагов к 4-6 дню болезни; морфологически: усиливается геморрагический характер воспаления - легочная ткань и слизистая трахеи и бронхов яркокрасного цвета, в просветах альвеол - большое количество свежих и гемолизированных эритроцитов; микроскопически - просветы бронхов заполнены десквамированным эпителием Вторичная бактериальная пневмония • • • • • • • развивается позднее: на 2-й неделе от начала болезни, при этом на фоне регрессии симптомов гриппа присоединяется вторичная бактериальная микрофлора (S. pneumoniae, Staph. аureus (MRSA), Haemophilus influenza, на более поздних стадиях - Enterobacter. клиника: мучительный кашель, боль в грудной клетке, вторая волна интоксикационных проявлений (повышается температура тела; усиливается кашель, появляется гнойная мокрота); физикальное исследование: обнаруживаются признаки локального паренхиматозного процесса. лаб. исслед: лейкоцитоз или лейкопения периферической крови; окраска мокроты по Граму выявляет б. количество гр- бактерий. рентгенологически: инфильтративные изменения, характерные для бактериальной пневмонии, с неоднородной структурой, размытыми наружными контурами, деструктивные изменения, абсцедирование. морфологически: очаговая или сливная инфильтрация, микроскопические особенности которой обусловлены респираторным патогеном. тяжесть течения обусловлена характером и выраженностью развивающихся осложнений: местных (со стороны органов дыхания) и системных (со стороны других органов и систем). субарахноидальное кровоизлияние ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПВП – Обеспечение своевременного лечения лиц в группах риска – дифференцированный отбор пациентов для лечения отделении, в реанимации, в палатах интенсивной терапии в – Насыщение крови О2 и частота дыхания важнейшие клинические параметры, которые необходимо учитывать при ведении тяжелых больных. Необходим постоянный моноторинг насыщения крови О2, поддерживать уровень выше 90% (9295%) – Наличие пульсоксиметров и средств подачи кислорода с потоком 5 и более л/мин (подача с помощью простой лицевой маски), респираторная поддержка – НВЛ. Выполнение этих мероприятий - важнейшая предпосылка эффективной экстренной медицинской помощи, и она должна быть обеспечена для всех пациентов прежде, чем принимать какиелибо меры в плане проведения ИВЛ. (Ингалятор кислородный) – ВОЗ рекомендует и опыт в нашей стране свидетельствует о целесообразности консервативной стратегии инфузионной терапии, т.е. адекватной минимизации суточных объемов вводимых растворов ( синдром «влажного легкого»). Адекватная респираторная поддержка Три метода: -ингаляция чистым медицинским кислородом, -неинвазивная вентиляция легких, - искусственная вентиляция легких. Причина летальности от ОРДС при ПВП в эру механической вентиляции Анализ причин летальных исходов: 16% умирает от респираторной недостаточности 84% умирает от полиорганной недостаточности, включая нарушения гемодинамики Пульсовые оксиметры Нормальный диапазон Sp02 на уровне моря составляет 94 - 100% SpO2<90% является показанием для ингаляции кислородом 98 99 Лечение первичной вирусной пневмонии • Ранняя противовирусная терапия. Озельтамивир - по 75 мг два раза в день (суточная доза 150 мг) в течение 5 дней. • Симптоматическое лечение: санация дыхательных путей, средства, влияющие на органы дыхания (бронхо- и муколитические препараты), НПВС – не салицилаты! - ибупрофен, средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему, инфузионные растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания (энтерального и парентерального), и прочие - по показаниям. Необходима адекватная минимизация суточных объемов инфузионной терапии. • Антибактериальная терапия: выбор схемы зависит уточненных или предполагаемых респираторных патогенов. от Антибактериальная терапия ПВП Вероятный возбудитель Препарат выбора Альтернативные препараты На фоне вирусемии+ ЦЕФ III-IV пок. S. pneumoniae, или Фторхинолон ІІІ-IV пок. или S. aureus, Гр- энтеробактерии, Pseudomonas spp. защищенный ПЕН + макролид парентеральный (клацид) или фторхинолон При подозрении на Полимикробные ассоциации. P. aeruginosa: ципрофлоксацин + β-лактамный АБП, активный в отношении синегнойной палочки или гликопептиды (ванкомицин) или оксазолидиноны (линезолид), карбапенемы Лечение вторичных бактериальных и вируснобактериальных пневмоний. • Если пациент с вирусно-бактериальной пневмонией не получал ранее, провести курс противовирусной терапии. • Симптоматическое лечение: (как и при ПВП) • Антибактериальная терапия – в первый час поступления в стационар. Этиология - S. pneumoniae, St. aureus и H. influenza. Стартовая эмпирическая терапия - защищенные беталактамы амоксициллин/клавулановая кислота, цефоперазон/сульбактам) в сочетании с макролидами или цефалоспорины третьего или четвертого поколения в сочетании с макролидами; препараты резерва - карбапенемы, фторхинолоны 3-4 поколения, гликопептиды (ванкомицин) или оксазолидиноны (линезолид). При высокой вероятности стафилококковой колонизации антибиотиками выбора являются ванкомицин или линезолид. Объем терапии и прогноз зависит от степени тяжести пневмонии. Антибактериальная терапия при вторичной ВП Вероятный возбудитель S. pneumoniae, H. influenzae, Гр –- энтеробактерии, полимикробные ассоциации Препарат выбора Альтернативные препараты ЦЕФ II–III пок.: цефпрозил Фторхинолон ІІІ-IV пок. для или цефподоксим или цефуроксим или защищенный пениц. + макролид для парент. введения (клацид-немедленное достиж. эффекта через 6 часов п/1кр приема + повышение эффективности др. АБП – разрушение биопл.) Ступенчатая терапия. парентерального введения или гликопептиды (ванкомицин) или оксазолидиноны (линезолид), карбапенемы Индикаторы качества ведения ВП. адекватное выполнение рентгенографии, - -бактериологическое исследование мокроты, крови (при тяжелом течении ВП), -начало антибактериальной терапии в первые 4 ч с момента поступления, - соответствие стартового режима АБТ рекомендациям, - использование ступенчатой терапии, - ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой вакциной пациентов из группы риска. ПРИЗНАКИ ОПАСНОСТИ РАЗВИТИЯ БОЛЕЕ ТЯЖЕЛОЙ БОЛЕЗНИ • • • • • • • • • Врачи и лица, осуществляющие уход в домашних условиях за пациентом с вирусной инфекцией, должны быть бдительны в отношении признаков, которые могут сигнализировать о развитии более тяжелой болезни. Учитывая возможность очень быстрого развития болезни необходимо срочное обращение за медицинской помощью при появлении у лиц с вирусной инфекцией любых из следующих признаков опасности: нехватка дыхания при физической активности или в покое; затруднение дыхания; цианоз; кровянистая или окрашенная мокрота; боль в груди; изменение психического состояния; высокая температура тела на протяжении 3 дней, плохо купирующаяся медикаментозно; гипотония. Международный и отечественный опыт – Неблагоприятные клинические исходы связаны с несвоевременным обращением за медицинской помощью. Пандемия: ВОЗ указывала также еще на одну причину - ограниченный доступ к поддерживающему лечению и уходу в некоторых странах. – Одна из важных характеристик вирусных пневмоний– быстрое развитие прогрессирующего тяжелого поражения (и не только бронхо-легочной системы) с полиорганной недостаточностью. Тем не менее у большинства пациентов заболевание имеет легкую форму. – Раннее противовирусное лечение в пределах 48 часов от начала заболевания сдерживает прогрессирование и переход в тяжелую форму. – Задержка с началом противовирусной терапии ассоциируется с менее благоприятными клиническими исходами. – Противовирусную терапию следует начинать на основании клинических показателей, не дожидаясь результатов лабораторных исследований. : Спасибо за внимание Число обращений по поводу основных респираторных заболеваний в разных странах Европы 70000 60000 (на 100 000 населения) Бронхиальная астма ХОБЛ 50000 Пневмония 40000 30000 20000 10000 Гр ец ия Бе ль ги я Ве Ве нг ли ри ко я бр ит ан ия Ге рм ан ия Ис па ни я Че хи я Ав ст ри я Вс ег оЕ С Бе ла ру сь Ит ал ия Фр ан Ни ци я де рл ан ды По ль ша По рт уга ли Ш я ве йц ар ия Сл ов ак ия Ир ла нд ия Фи нл ян ди я Ш ве ци я 0 МКБ-10 J13 Пн – S. pneumoniae J14 Пн – H. influenzae J15 Бактериальная Пн J15.0 Пн – Klebsiella pneum. J15.1 Пн – Pseudomonas spp J15.2 Пн – Staphylococcus spp J15.3 Пн – cтрептококки гр. В J15.4 Пн – др. cтрептококки J15.5 Пн – Escherichia coli J15.6 Пн – др.аэробные гр- МО J15.7 Пн – Mycoplasma pneum. J15.8 Пн – др. бактер. пн. J15.9 Пн – Бактер. пн. неуточн. J16 Пн – МО, не класс. в др.руб. J16. 0 Пн – Chlamidia spp J16. 8 Пн – др. установленные МО J17* - Пн при заб., класс. в др.руб J17.0 – Пн при заб. бакт. природы J17.1 –Пн при: актиномикозе (А42) сиб. язве (А22.1), нокардиозе (А.43.0), сальмонеллезе (А022.2), тулярем.(А721.2), бр. тифе (А031.0), коклюше (А37); При вирусных заб., класс. в др.руб: при ЦМВ б-ни (В25.0), кори, краснуху, ветрян. оспе (соот. В05.2; В06.8;. В01.2) J17.2 –Пн при микозах J17.3 –Пн при паразитозах J17.8 –Пн при заб., класс. в др.руб: орнитозе (А70), о. ревмат. лихорадке (I00), спирохитозе (А69.8) J18 Пневмония без уточнения возбудителя Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Поскольку пневмония острое инфекционное заболевание, то определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более, что диагноз «хроническая пневмония» является патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин - устаревшим. Клиническая (фоновая) классификация • Внегоспитальная: • а. бактериальная; б. вирусная; г.микобактериальная; д. паразитарная в. грибковая; . • Нозокомиальная: 1. Собственно нозокомиальная пневмония 2. Вентилятор-ассоциированная пневмония 3.Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: у реципиентов донорских органов; у пациентов, получающих цитостатическую терапию. • Иммунодефицитобусловленная: синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); б. прочие заболевания/ патологические состояния • Аспирационная пневмония/абсцесс легкого Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной этиологии Условия возникновения • Алкоголизм • ХОБЛ/курение • Декомпенсированный сахарный диабет Вероятные возбудители – S. pneumoniae, анаэробы, аэробные грам –бактерии – S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp. – S. pneumoniae, S. aureus – S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H.influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы – Анаэробы S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae • Пребывание в домах престарелых • Несанированная полость рта • Эпидемия гриппа • Предполагаемая массивная аспирация – Анаэробы • Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза – P. aeruginosa, B. cepacia, S. Aureus • Внутривенные наркоманы – S. aureus, анаэробы • Локальная бронхиальная обструкция Контакт с кондиционерами – Анаэробы • Вспышка заболевания в закрытом организованном коллективе (например, школьники, военнослужащие) – L. pneumophilaS. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae Группы больных ВП и вероятные возбудители заболевания Характеристика пациентов Место лечения Вероятные возбудители ВП нетяжелого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших в последние 3 мес АМП Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций) S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. pneumoniae ВП нетяжелого течения у лиц с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими в последние 3 мес АМП Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций) S. Pneumoniae H. Influenzae C. Pneumoniae S. Аureus Enterobacteriaceae ВП нетяжелого течения Лечение в условиях стационара S. Pneumoniae H. Influenzae C. Pneumoniae M.Pneumoniae S. Aureus Enterobacteriaceae ВП тяжелого течения Лечение в условиях стационара:отделение интенсивной терапии S. Pneumoniae Legionella spp. S. Aureus Enterobacteriaceae 3 группы причин неэффективности АБТ ПАЦИЕНТ • Снижена иммунная реакция организма • Инвазивные инородные тела (венозный или мочевой катетер, трахеальная трубка) • Лекарственная лихорадка (t тела не нормализуется) • Труднодоступная локализация инфекции (остеомиелит, эндокардит) • Пациент не принимает препараты (до 30% случаев) ВОЗБУДИТЕЛЬ * Выделенный МО является лишь контаминационным штаммом • • • Вирусное или грибковое поражение Суперинфекция (в/б, грибковая) Смена этиологического агента в ходе лечения АНТИБИОТИК * Неадекватная доза или способ • • • • введения Инактивация АБ в инфузионном растворе или вследствие взаимодействия с одновременно назначенными ЛС Антагонизм АБ в составе комбинированной терапии Малая продолжительность лечения (смена ЛС каждый второй день) Неправильная оценка резистентности в лаборатории Цели антибактериальной терапии: излечение экономическая эффективность предотвращение устойчивости патогенов к антибиотикам Вторичная вирусно-бактериальная пневмония • интервал между первыми респираторными симптомами и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких составляет 4-6 суток; • основные патогены - Streptococcus pneumoniae, aureus, Haemophilus influenza; • клиника: прогредиентное течение гриппа, к 4-6 суткам кашель, мокрота с примесью крови, одышка, плевральные боли, выражены тахикардия, цианоз; аускультация - сухие рассеянные и влажные хрипы; • данные лаб. исследований: изменения в периферической крови – разнонаправленные (лейкопения); в мокроте -вирусы (ПЦР) и бактерии; • тяжесть течения обусловлена нарастанием ДН, присоединением полиорганной недостаточности; • рентгенологически: отсутствие очаговых, изменений в ранние сроки, и появление пневмонических очагов к 4-6 дню болезни; • морфологически: усиливается геморрагический характер воспаления легочная ткань и слизистая трахеи и бронхов ярко-красного цвета, в просветах альвеол - большое количество свежих и гемолизированных эритроцитов; микроскопически просветы бронхов заполнены десквамированными эпителиальными клетками. Staphylococcus инфильтративных консолидирующих Вторичная бактериальная пневмония • развивается позднее седьмого дня от начала болезни, при этом на фоне регрессии симптомов гриппа присоединяется вторичная бактериальная микрофлора (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, в том числе, MRSA, Haemophilus influenza, на более поздних стадиях - Enterobacter. • клиника: мучительный кашель, боль в грудной клетке, вторая волна интоксикационных проявлений (повышается температура тела; усиливается кашель, появляется гнойная мокрота); • физикальное исследование: обнаруживаются признаки локального паренхиматозного процесса. характерны лейкоцитоз или лейкопения периферической крови; окраска мокроты по Граму выявляет большое количество гр- бактерий. • • тяжесть течения обусловлена характером и выраженностью развивающихся осложнений: местных (со стороны органов дыхания) и системных (со стороны других органов и систем). • рентгенологически: инфильтративные изменения, характерные для бактериальной пневмонии, с неоднородной структурой, размытыми наружными контурами, деструктивные изменения, абсцедирование. • морфологически: очаговая или сливная инфильтрация, микроскопические особенности которой обусловлены респираторным патогеном. КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА • • • Диагноз ВП является определенным при наличии у больного: -рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани -не менее 2-х клинических признаков: острая лихорадка в начале заболевания кашель с мокротой; -физических признаков; -лейкоцитоза > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). • Отсутствие рентгенологического подтверждения делает диагноз ВП неопределенным. • Если при обследовании пациента с бронхолегочной симптоматикой рентгенологическое исследование не выполнено и при этом отсутствует соответствующая локальная симптоматика (физикальные данные), то предположение о ВП становится маловероятным. • Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания. Клинические признаки • В большинстве случаев, основываясь на анализе клинической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии ВП. В связи с этим разделение ВП на «типичную» (например, пневмококковую) и «атипичную» (микоплазменную или хламидийную) лишено особого клинического значения. • Такие признаки ВП, как начало с острой лихорадки, боль в грудной клетке и т.д. могут отсутствовать, особенно у ослабленных пациентов и пожилых. Примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, лейкоцитоз отмечается лишь у 50-70%, а клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП “дебютирует” симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний. • Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 4 ч) у госпитализированных пациентов обусловливают худший прогноз заболевания. • Плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 1025% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания. • Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. Клинические проявления ОРДС* Стадии I II III IV V Сознание Ясное Спутано, возбуждение Галлюцинации Кома Кома Дыхание Умеренная одышка Одышка Участие вспомогательных мышц ИВЛ ИВЛ ЧСС Умеренная тахикардия >110 120 и более >140 Аритмии АД Норма Чаще повышено Повышено Неустойчивое Снижается ЦВД (мм вод. ст.) <100 >100 >150 >200 >200 PaO2 (мм Hg) 80-85 <80 <60 <55 <50 Sa O2 (%) 90-92 <92 <90 <85 <80 PaCO2 (мм Hg) 32-34 30-32 Зависит от ИВЛ Начинает повышаться Повышено * – В.Л.Кассиль • Принципы рациональной АБТ - своевременное назначение эмпирической антимикробной терапии (в первые 4 часа от начала заболевания) с учетом клинической классификации пневмоний и тяжести ее течения; • • - использование ступенчатого метода (эффективно и значительно дешевле); • • - соблюдение адекватных сроков антимикробной терапии: до стабильной ликвидации интоксикационного синдрома, следует иметь в виду, что рентгенологическая динамика отстает от клинической; - сокращение нерационального и избыточного применения антибиотиков ( административные ограничения на назначение антибиотиков, что позволяет уменьшить неоправданно частое применение высокоэффективных препаратов); - использование дополнительных методов лечения • - рациональная фармакотерапия, исключающая полипрагмазию, которую надо забыть и дозировать лекарства, учитывая их сочетаемость и количество, опираясь не только на свой опыт, но и на здравый смысл. Результаты эффективной лечебной стратегии ОРДС Низкая летальность: щадящая легкие прерывистая вентиляция малыми дыхательными объѐмами Непродолжительная механическая вентиляция Стратегия ограниченного введения жидкости Более совершенная оксигенация: Вентиляция в положении на животе Вдыхание оксида азота Экстракорпоральная мембранная оксигенация Затяжное течение пневмоний • К исходу 3-5 дней после начала потенциально эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания. При этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического. • В тех же случаях, когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения, следует говорить о неразрешающейся (медленно разрешающейся) пневмонии. Как правило, большие остаточные изменения (фиброз)– реабилитация.
