Клинические особенности опухолей яичников у девочек от 0 до

Сб.науч. трудов и материалов респуб. научно-практич. конф. «Современные перинатальные
медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности», 2010 С. 32-36.
Коршикова Р.Л., Харкевич О.Н., Виктор С.А., Секержицкая Л.А.,
Бегун, И.В., Ващилина Т.П., Асадова Т.О.
Клинические особенности опухолей яичников у девочек
от 0 до 18 лет.
ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя».
Введение
Опухоли яичников занимают первое место в структуре гинекологической
заболеваемости детей и подростков и составляют 1,5–4,8%. Они встречаются у
детей всех возрастов, однако процент их выявляемости увеличивается с возрастом
девочек. По данным литературы [1, 7] новообразования яичников: в период
новорожденности выявляются несколько более 1%; от 1мес. до 3 лет - до 3 %; от
3 до 7 лет - 8-9%; от 7 до 9 лет – 14,5%; от 9 до 12 лет – 17%. Наиболее часто
они выявляются в возрастном отрезке 12-15 лет, составляя 56% всех наблюдений.
Опухоли яичников у детей и подростков являются предметом повышенного
внимания специалистов, в связи их поздней диагностикой, высокой частотой
озлокачествления и, как следствие, неудовлетворительными результатами
лечения [ 3].
Одной из причин поздней диагностики явпяется длительное и бессимптомное
течение, которое прерывается болями, при достижении значительных размеров
опухоли(4). Боли объясняются быстрым растяжением капсулы, давлением на
окружающие ткани, кровоизлиянием в опухоль, перекрутом ножки или разрывом
опухоли. В таких случаях юные пациентки чаще всего поступают в
хирургическую клинику с подозрением на аппендицит или острую кишечную
нерпоходимость.
Диагностика объемных образований яичников у девочек основана на оценке
клинико-анамнестических данных, ректоабдоминального обследования, УЗИ,
лапароскопического исследования, при необходимости – КТ, определения уровня
онкомаркеров. Из всех перечисленных методов исследования УЗИ и
лапароскопия является наиболее информативными, позволяя одновременно с
диагностикой производить морфологическое исследование удаленного
образования устанавливая окончательный диагноз и проводить оперативное
лечение. В детской гинекологической практике, для дифференциальной
диагностики, используют дополнительные неинвазивные методы исследования:
обзорную
рентгенографию
брюшной
полости
пневмопельвиографию,
компьютерную томографию, ядерно-магнитный резонанс, пункцию дугласова
пространства с последующим цитологическим исследованием смыва,
диагностическая лапароскопия (лапаротомия) с экспресс-биопсией и взятием
мазков-отпечатков для уточнения гистотипа опухоли, и ревизией органов
брюшной полости (при злокачественной опухоли выясняется степень
распространения процесса). С целью уточнения состояния смежных органов и
особенностей топографии опухоли показаны ирригоскопия, экскреторная
урография, фиброгастроскопия, рентгенологическое исследование органов
грудной клетки и т. д. [3,6,7].
Целью нашего исследования было изучение особенностей клинического
течения опухолей яичников у девочек от 0 до 18 лет с целью улучшения качества
их ранней диагностики.
Материал и методы исследования
Предметом нашего исследования были 59 девочек в возрасте от 0 до 18 лет
с опухолями и опухолевидными образованиями яичников.
Обследование девочек проводилось с помощью:
клинико-анамнестического
метода,
включающего
изучение
анамнестических данных, физикальное обследование, анализ особенностей
течения беременности и родов матерей обследованных девочек, наследственный
анамнез;
- лабораторного метода – общий, биохимический анализ крови,
коагулограмму, определение концентрации гормонов в сыворотке крови
(эстрадиол, прогестерон, кортизол, тестостерон, пролактин).
- инструментального метода – ультразвуковое исследование органов
репродуктивной системы.
УЗ-исследование органов малого таза проводилось на ультразвуковом
диагностическом аппарате Logiq 500 Сv, а также на ультразвуковых аппаратах
экспертного класса марки «Siemens» (Германия) и «Voluson 730» (США), после
предварительной подготовки пациенток при трансабдоминальном сканировании
конвексными мультичастотными датчиками 3.5 – 5 MHz. Использовался принцип
полипозиционного сканирования.
Для
лабораторного
обследования
использованы
автоматический
гематологический анализатор «Пентра 60 АВХ» (Франция), биохимический
автоматический анализатор с ионселективным блоком «Конелаб 30Термо»
(Финляндия), автоматический коагулометр «ACL 7000» (США), спектрофотометр
«Tecan», наборы стандартных реагентов.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась при
помощи программного обеспечения Windows, Excel, Статистика 6. Для
непрерывных величин произведен расчет выборочной средней и стандартного
отклонения (σ).
Результаты и их обсуждение.
Большинство обследованных девочек (61,7%) были в возрасте от 12 до
18 лет. Средний возраст девочек с опухолями репродуктивной системы
составил 14,34 года. Возрастной состав девочек с опухолями яичников
представлен в таблице и на рисунке1.
Таблица 1.- Возрастной состав девочек с опухолями яичников
Возраст
до 1 месяца
1 месяц – 3 года
Число обследованных девочек (n = 60)
абс.
%
1
1,6
3
5
2
3 – 7 лет
7 – 9 лет
9 – 12 лет
12 – 18 лет
4
6
9
37
6,7
10
15
61,7
до 1 мес
1мес-3 года
61,7%
15%
3-7 лет
7-9 лет
10%
6,7%
5%
9-12 лет
1,6%
12-18 лет
1.
Возрастной состав девочек с опухолями репродуктивной системы
В структуре новообразований доброкачественные опухоли яичников
составили 76,7% (45 случаев), злокачественные опухоли яичников – 23,3%
(14 случаев). В одном случае доброкачественная опухоль яичника
сочеталась со злокачественной опухолью яичника. В 2-х случаях имелось
сочетание ВПС и доброкачественной опухоли яичника Высокий процент
злокачественных опухолей яичников среди набранной группы девочек
связан с тем, что набор материала осуществлялся в основном на базе ГУ
«РНПЦДОГ». Локализация патологического процесса представлена в
таблице 2.
Таблица 2- Локализация патологического процесса
Правый яичник
7-50%
Левый яичник
4-28,6%
Оба яичника
2- 21,4%
Злокачественные опухоли
яичников
Доброкачественные
27-60%
16-35,6%
2-4,4%
опухоли яичников
Из представленной таблицы видно, что опухолевым процессом чаще
поражается правый яичник. При этом поражение второго яичника при наличии
доброкачественного процесса отмечено в 4,4% случаев, в то время как при
наличии злокачественного процесса – в 21% случаев. Поражение обоих яичников
в таком высоком проценте случаев при наличии злокачественного процесса
следует рассматривать с одной стороны как недостаточно своевременную
диагностику, с другой стороны как критерий
высокой группы риска
злокачественного перерождения опухоли.
Доброкачественные образования были представлены опухолями и
опухолевидными образованиями яичников. Опухолевидные образования были
представлены фолликулярными и лютеиновыми кистами. Всего 5 больных или
11,1% в структуре доброкачественных образований. По морфологическому
строению: фолликулярная киста – у 4 (8,9%), киста желтого тела – у 1 (2,2 %).
Доброкачественные опухоли составили соответственно 88,9% и были
3
представлены: параовариальная киста – у 10 (22,3%) больных, зрелая тератома – у
17 (37,7 %), фиброма – у 1 (2,2 %), серозная цистаденома – у 12 (26,7 %).
Среди злокачественных опухолей герминогенные опухоли найдены у 11 (75
%) больных. В основном (у 6) это были незрелые тератомы в 1 А-В стадии, у 1 –
опухоль желточного мешка 2 – 3 стадии, у 2 – дисгерминомы в 1 стадии.
Гонадобластома диагностирована у 2 (16,7%) больных, причем, в сочетании с
преобладающей дисгерминомой и опухолью стромы полового тяжа.
Опухоль стромы полового тяжа обнаружена у 1 (8,3 %) больного –
гранулезоклеточная опухоль.
Морфологическая структура опухолей и опухолевидных образований
яичников представлена в таблицах 3 и 4.
Таблица 3-Морфологическая структура доброкачественных опухолей яичников.
Обследованная группа (n =
Морфологическое строение опухоли
45)
абс.
%
зрелая тератома
17
37,7
серозная цистаденома
12
26,7
параовариальная киста
10
22,3
фолликулярная киста
4
8,9
киста желтого тела
1
2,2
фиброма
1
2,2
Таблица 4- Морфологическая структура злокачественных опухолей яичников.
Морфологическое строение опухоли
герминогенные опухоли
незрелые тератомы
дисгерминомы
опухоль желточного мешка
гонадобластома
гранулезоклеточная опухоль
Основная группа (n = 14)
абс.
%
11
75
6
50
3
16,7
2
8,3
2
16,7
1
8,3
Ретроспективный анализ показал, что доброкачественные опухоли яичников
у девочек достоверно чаще выявлялись при проведении профосмотров ( 68,9% 31 случай), а злокачественные опухоли при обращении – (71,4% -10 случаев).
Данные представлены на рисунке 2.
4
80
70
60
50
40
30
68,9% 20
71,4%
10
0
Доброкачественные
Злокачественные
28,6%
опухоли31,1% опухоли
репродуктивной
репродуктивной
системы
системы
При профосмотре
При обращении
Рис. 2 Выявление опухолей репродуктивной системы.
При обращении к врачу девочки с доброкачественными опухолями
яичников предъявляли жалобы на появление резких болей внизу живота,
увеличение живота в объеме в течение последних недель или месяцев. Иногда
пациентки жаловались на нерегулярные менструации. Похожие жалобы были и у
девочек со злокачественными опухолями яичников, однако у них значительно
чаще встречались разнообразные нарушения менструального цикла от
нерегулярных, обильных менструаций вплоть до аменореи и в 26% случаев к этим
жалобам присоединялось повышение температуры тела. С жалобами на
повышение температуры тела, резкие боли внизу живота девочки (3 случая)
поступали в стационар, где им был выставлен диагноз острого аппендицита, и они
в экстренном порядке были прооперированы.
При изучении наследственного анамнеза у девочек с доброкачественными
опухолями репродуктивной системы последний был отягощен в 6,6% случаев
наличием у родственников злокачественных онкологических заболеваний. В то
время как у девочек со злокачественными опухолями в 28,6% случаев
зарегистрированы злокачественные новообразований среди родственников.
Нами изучены особенности течения беременности у матерей девочек с
опухолями яичников. Данные представлены в таблице 2.
Антенатальный период девочек с доброкачественными опухолями протекал
на фоне угрозы прерывания беременности в 33,3 % (15 случаев), токсикоза
первой половины беременности – 13,4% (6 случаев), позднего гестоза беременных
в17,8 % (8 случаев), многоводия 1 случай (2,2 %). В 33,3% (15 случаев)
беременность протекала без осложнений. Проживало в Чернобыльской зоне 8
человек (17,8%).(табл.5):
Таблица 5 – Осложнения беременности у матерей девочек с опухолями
яичников
Девочки с
Девочки со
доброкачественными злокачественными
Патология матери
опухолями (n=45) опухолями (n=14)
абс.
%
Абс.
%
угроза прерывания беременности
15
33,3
4
28,6
5
токсикоз 1 половины беременности
6
13,4
2
14,3
многоводие
1
2,2
1
7,1
Поздний гестоз беременности
8
17,8
4
28,6
без осложнений
15
33,3
4
28,6
У матерей девочек со злокачественными опухолями яичников: угроза
прерывания беременности 4 случая (28,6 %), гестоз 4 случая (28,6 %), токсикоз
первой половины беременности – 2 случаев (14,3%), многоводие 1 случай (7,1 %).
Без осложнений беременность протекала в 4 случаях (28,6%). Проживало в
Чернобыльской зоне 3 человека (21,4%).
Всем девочкам было проведено УЗ-исследование, которое способствовало
своевременной диагностике опухолей. Анализ УЗИ выявил характерологические
особенности эхографической картины для различных видов опухолей.
Опухолевидные образования визуализировались в виде однокамерного
жидкостного тонкостенного эхонегативного образования с четкими ровными
контурами овальной или округлой формы, размерами от 3 до 6,5 мм,
однородной структуры, с хорошо выраженным эффектом дорсального
усиления эхосигнала позади кисты. При перемене положения пациентки
форма полостного образования изменялась (уплощается). Рядом с
образованием визуализировалась неизмененная яичниковая ткань. После
месячных наступила их самоликвидация.
Серозные кисты были представлены однокамерным, реже двухкамерным,
образованиями с толщиной стенок от 1 до 4 мм, с четкими ровными наружными
контурами. Располагались высоко от матки. Ножка не визуализировалась. При
надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку смещалась. В отличие от
фолликулярных кист УЗ-картина не меняется в зависимости от менструального
цикла.
Эхографическая картина параовариальных кист: была идентична серозной
кисте, но при этом визуализировалось два здоровых яичника. Располагались
высоко от матки. При изменении положения пациентки форма кисты не
изменялась.
При фибромиоме яичника в проекции яичника локализировалось
эхопозитивное, с высокой плотностью УЗ-изображение овальной или округлой
формы образование с четким ровным, волнистым контуром.
Зрелые тератомы различались по преобладанию на эхограмме кистозного или
солидного компонента. При проведении ультразвукового исследования у больных
с дермоидной кистой были получены изображения различного акустического
характера:
а) в виде образования со сложной внутренней структурой с наличием
плотного и кистозного компонентов;
б) расслоение внутреннего содержимого кист на две части;
в) появление акустической тени за плотным компонентом.
Герминоклеточные
опухоли
при
ультразвуковом
исследовании
характеризовались эхоструктурным полиморфизмом.
Незрелые тератомы лоцировались в полости малого таза и брюшной, без
убедительной идентификации органной принадлежности ввиду больших размеров
6
опухоли. Они были представлены гиповаскулярными, многокамерными
кистозными структурами, объемом 600 – 1200 мл, с внутренними, причудливой
формы перегородками, и полиморфными включениями. В контрлатеральных
яичниках по данным морфологического исследования в 2-х случаях определялась
дермоидная киста небольших размеров, кистозная дегенерация – в 1 случае.
Смешанные герминоклеточные опухоли характеризовались увеличением
обоих яичников с небольшим кистозным образованием в их структуре при
наличии множества пристеночных гиперэхогенных элементов.
В случаях преобладания в препарате, по данным гистологического
заключения, структур желточного мешка ультразвуковая картина опухолей
характеризовалась солидным и солидно-кистозным строением. Объем составлял
180 – 240 мл. Контуры солидного компонента были бугристые, васкуляризация –
умеренная.
При констатации дисгерминомы (у 3-х больных 16, 17 и 18 лет) при
исследовании в одном случае всю полость малого таза занимало солиднокистозное образование объемом до 2000 мл. В другом – всю полость малого таза с
распространением в мезогастрий занимало многоузловое солидное образование
объемом до 3300 мл с бугристыми контурами и средней степени васкуляризации.
В третьем случае многоузловое солидное образование с бугристыми четкими
контурами средней степени васкуляризации занимало всю полость малого таза и
мезогастрий.
Опухоль стромы полового тяжа (ювенильная гранулезноклеточная опухоль
левого яичника) у больной 12 лет сопровождалась накоплением значительного
количества свободной жидкости в полости малого таза (в ходе операции из
брюшной полости было эвакуировано 7,5 литров асцитической жидкости). Сама
опухоль яичника была представлена солидной структурой размером до 7 см с
кистозными включениями до 10 – 14 мм.
Заключение
Проведенные нами исследования свидетельствуют, что наиболее часто
опухоли яичников выявляются в возрасте от 12 до 18 лет (69,6%), средний возраст 14,3 ±1,43 года. К группе риска относятся девочки данного возраста с нарушением
менструального цикла, особенно с отягощенным наследственным анамнезом. В
связи с отсутствием патогмоничных симптомов на ранних стадиях заболевания,
профилактические осмотры
являются эффективным способом выявления
доброкачественных опухолей яичников у девочек (60,7%). При появлении жалоб
необходимо проводить углубленное обследование по исключению злокачественного
новообразования яичников, о чем свидетельствует высокий процент выявления
злокачественных новообразований при обращении (71,4%). Поражение обоих
яичников следует рассматривать как важный критерий высокой группы риска
злокачественного перерождения опухоли. Случайная находка во время оперативного
вмешательства по поводу острого аппендицита у 3 девочек (21,4%) злокачественных
опухолей
яичников
свидетельствует
об
отсутствии
онкологической
настороженности при оказании медицинской помощи девочкам с болями в животе,
об этом же свидетельствуют и значительные объемы опухолей на момент их
7
выявления. Выявленные особенности эхографической картины новообразований
яичников у девочек в зависимости от морфологического строения, свидетельствуют
о резервах для ранней ультразвуковой диагностики.
Использованная литература:
1. Гинекологическое здоровье девушек-подростков в современных
условиях. М.Ю.Митин, В.Ф.Коколина, А.Г.Румянцев. Материалы XII
Конгресса детских гастроэнтерологов России-2005г. //
www.gastroportal.ru
2. Демидов В.Н., Полякова Ю.В., Терская Л.В.. Значение ежегодного
эхографического скрининга в снижении заболеваемости раком яичников
// Медицинский журнал "SonoAce-International" N14, 2006 г.
Раздел: УЗИ в онкологии.
3. Детская онкогинекология. Вишневская Е.Е. – Мн.: Высш. Шк., 1997.396С.
4. Диагностика и лечение опухолей яичников у девочек / Богданова Е. А.,
Кондриков Н. И., Киселева И. А., Волков Н. И., Мартыш Н. С.//
http://www.consilium-medicum.com/media/gynecology/n3.
5. Стручкова Н.Ю., Медведев М.В., Зыкин Б.И. Возможность
допплерографии в дифференциальной диагностике злокачественных и
доброкачественных опухолей яичников. // Ультразвуковая диагностика. 1998. - № 3. - С. 5 – 15.
6. Томографическая диагностика опухолей и опухолевидных образований
яичника у девочек. КоколинаВ.Ф., Алиханов А.А. // Медпрактика. 2005
г. , 132 С.
7. Эпидемиология
злокачественных новообразований у детей. C.В.
Петрович, О.В. Алейникова // Бел. навука. 2004 г., 170 С.
8. Turner D. De la Vina Surgicenter New laparoscopic ultrasound-video
instrumentation. // J. AAGL. - 2006. - Vol. 3. - № 4. - Р. 60.
8