Диагностика опухолей яичников

Диагностика опухолей яичников
По данным различных авторов, частота опухолей яичников возрастает и за
последние 10 леи увеличилась с 6-11% до 19-25% всех опухолей половых
органов. Большинство опухолей яичников являются доброкачественными. На
их долю приходится около 75-87 %, от всех истинных опухолей яичников.
В связи с большим многообразием клеточных элементов опухолей яичников
существует множество классификаций, из которых наиболее часто
используются классификации, основанные на гистологическом строении
яичникового образования: Международная гистологическая классификация
опухолей яичников (R.Scully, Z.Sobin, 1998)
Наиболее обширную группу новообразований яичников представляют
опухоли поверхностного эпителия и стромы яичника, которые встречаются
почти у 76% пациенток.
Двуручное
влагалищно-абдоминальное
исследование,
по
мнению
большинства авторов (А.И. Гус, 1996; Е.Г Новикова и соавт., 1996; В.Н.
Серов и соавт., 2001; А.В. Пашкова, 2004), имеет весьма невысокую
диагностическую ценность. Эффективность диагностики в большей мере
зависит от характера образования, величины, величины индекса массы тела и
опущения органов гениталий. (А.О. Духин, 1997; С.Е. Белоглазава, 1998; Л.Н.
Демина 2003).
Благодаря достижениям научно-технического прогресса, в последние годы
отмечается
широкое
внедрение
в
клиническую
практику
высокоинформативных методов визуализации органов малого таза:
ультразвукового
сканирования
(УЗИ),
цветного
допплеровского
картирования (ЦДК), рентгеновской компьютерной томографии (РКТ),
магнитно-резонансной томографии (МРТ), позволяющих диагностировать
яичниковые образования на ранних стадиях
Важным этапом развития гинекологии явилось внедрение в клиническую
практику ультразвуковых методов исследования.
Ультразвуковое исследование позволяет уточнить распространенность
опухолевого процесса, определить размеры и локализацию опухоли, ее
форму, оценить наружный и внутренний контуры, структур образования.
Использование допплеровского исследования позволяет визуализировать
кровоток в яичниковой артерии, в строме яичника, в структуре
новообразования.
Эпителиальные опухоли яичников
Эхографическая картина простой серозной цистаденомы характеризуется
опухоль. Небольших размеров 3-8 см в диаметре, округлой формой. Толщина
капсулы обычно составляет 0,1-0,2 см. Внутренняя поверхность опухоли –
гладкая, содержимое – однородное. Анэхогенное, могут визуализироваться
перегородки, в основном единичные. Особенностью всех простых
цистаденом, является наличие достаточно четкого и ровного внешнего и
внутреннего контура плотной капсулы. Иногда визуализируется
мелкодисперсная, ниизкоэхогенная взвесь, легко смещаемая при перкуссии
образования.
Основной
особенностью
эхографических
картин
папиллярных
грубососочковых серозных цистаденом является наличие сосочковых
разрастаний. Они располагаются неравномерно на внутренней поверхности
капсулы в виде пристеночных структур различной величины, повышенной
эхогенности. Множественные очень мелкие папиллы придают нередко
поверхности стенки шероховатость или губчатость. Иногда в сосочках
происходит отложение извести, которая на сканограммах характеризуется
повышением эхогенности.
В некоторых опухолях по данным УЗИ – папиллярные разрастания
выполняют всю полость образования, создавая видимость солидного участка.
Иногда папиллы прорастают капсула наружно и внутренней поверхности
опухоли. Толщина капсулы папиллярной цистаденомы составляет 0,2-0,3 см.
Опухоли округлой, реже овальной формы, 7-15 см в диаметре, однокамерные
или двухкамерные (иногда визуализируются единичные, линейные, тонкие
перегородки). В полости образования нередко визуализируется
мелдкодисперсная взвесь, легко смещаемая при перкуссии датчиком.
Характерным для папиллярных цистаденом является наличие папиллярных
разрастаний и в капсуле зон неоваскуляризации со средним уровнем
резистентности кровотока (ИР > 0,4).
Рак яичников, как правило, на сканнограммах представлен многокамерным
солидно-кистозным
образованием
с
хаотично
расположенными
перегородками, папиллярные разрастания по внутренней поверхности
капсулы.
Характеризуется
активным
низкорезистентным
и
высокоскоростным кровотоком (ИР < 0,5). При трехмерной визуализации
отчетливо визуализируются пристеночные разрастания. При реконструкции
сосудистого русла отмечается выраженная извитость сосудов, неравномерное
диаметра сосудов.
Одним из наиболее характерных эхографических признаков муцинозной
цистаденомы является наличие множественных перегородок, толщиной 0,20,3 см. Часто перегородки располагаются на отдельных участках кистозных
полостей. Характерным является наличие средней и высокой эхогенности не
смещаемой взвеси. Наружная и внутренняя поверхность стенок гладкая.
Стенки большей частью тонкие. Местами их толщина может достигать 0,50,7 см. При ЦДК муцинозных цистаденом, в перегородках, в капсуле
визуализируются
зоны
неоваскуляризации.
Показатели
индекса
резистентности в большинстве случаев превышают 0,4.
Опухоли Бреннера, смешанные, недифференцированные опухоли имеют не
специфическое эхо-изображение в виде образований с неоднородным
солидным или кистозно-солидным строением, округлой или овоидной
формы, небольшой величины 5 – 7 см в диаметре, без четко визуализируемой
капсулы, располагаются чаще кзади или сбоку от матки.
Опухоли стромы полового тяжа
На эхограммах текомы обычно визуализируются в виде одностороннего
образования округлой формы с преимущественно эхопозитивным
внутренним строениям и эхонегативными, нередко множественными,
включениями. Величина опухоли составляет от 5 до 10 см в диаметр. При
ЦДК – визуализируются множественные зоны васкуляризации, как в самой
опухоли, так и по периферии образования. Во внутренних структурах
определяется пестрая мозаика, с преобладанием венозного кровотока.
Кровоток характеризуется невысокой систолической скоростью и низкой
резистентностью (ИР ниже 0,4).
Фиброма яичника имеет вид округлого или овального образования с
достаточно четкими ровными контурами. Внутреннее
строение
преимущественоо однородное, эхопозитивное. Иногда выявляются
эхонегативные включения, указывающие на наличие дегенеративных
изменений. Непосредственно за опухолью определяется выраженный эффект
звукопоглощения. При ЦДК сосуды в фибромах не визуализируются,
опухоль аваскулярна.
Гранулезоклеточная опухоль характеризуется неоднородностью внутреннего
строения с наличием множественных гиперэхогенных участков в сочетании с
гипоэхогенными включениям. При ЦДК васкуляризация определяется как
мозаичная, с преобладанием низкоскоростного и низкорезистенстного
кровотока.
Андробластомы относятся к редко встречающимся опухолям, составляя 0,2-2
% всех опухолей. Имеют схожую ультразвуковую картину с
гранулезоклеточными опухолями. Опухоль односторонняя, низкой или
средней эхогенности, с нечетко выраженной капсулой, в структуре могут
определяться множественные кистозные включения, кроме этого
характеризуются активным низкорезистентным кровотоком.
Герминогенные опухоли
Эхографическая картина дисгерминомы имеет эхопозитивное сложное
строение, средней эхогенности, часто дольчатое строение. Внутри
новообразования нередко визуализируются участки дегенеративных
изменений, контуры опухоли неровные, форма неправильная. При
доппелрографии определяются множественные участки васкуляризации как
по периферии, так и в центральных структурах образования. Спектральный
анализ характеризуется высокой скоростью и низким индексом
сопротивления (ИР ниже 0,4)
Зрелые тератомы эхографически имеют выраженный акустический
полиморфизм. В 60 % наблюдений опухоль имеет типичную картину –
гипоэхогенное строение с солитарным эхогенным включением, округлой
формы. , однако в большинстве случаев опухоль представлена характерным
эхогенным компонентом с ровным контуром. В трети случаев
непосредственно за эхогенным включением возникает акустическая тень, так
как он обычно содержит волосы, костные фрагменты. В ряде наблюдений
опухоль имеет полностью плотное внутреннее строение, в других – внутри
опухоли определяются небольшие гиперэхогенные штриховые включения и
реже тонкие большой протяженностью линейные включения. При ЦДК в
зрелых тератомах кровоток практически всегда отсутствует васкуляризация,
могут визуализироваться отдельные локусы в прилегающей к опухоли ткани
яичника.
Вышесказанное в отношении опухолей яичников свидетельствует о
многообразии имеющихся трудностей в выявлении их структуры. В связи с
чем предлагается использовать дополнительные методы диагностики.
Ведется разработка и внедрение в клиническую практику новых
ультразвуковых методик на основе трехмерного и четырехмерного
сканирования.
Принципиально новыми методами диагностики заболеваний органов малого
таза явились: рентген компьютерная (РКТ) и магнитно–резонансная
томография (МРТ).
В дифференциальной диагностике яичниковых образований РКТ позволяет
поставить правильный диагноз в 97% наблюдений. Согласно литературным
данным, РКТ является высокоинформативным методом диагностики, однако,
являясь дорогостоящим методом, возможности его применения в
клинической практике ограничены. С начала восьмидесятых годов 20 века в
клинической медицине появился принципиально новый метод исследования
– магнитно-резонансная томография (МРТ). Широкий интерес к данному
методу
исследования
обусловлен
большими
потенциальными
возможностями МРТ. Метод позволяет определить характер патологического
процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами малого таза.
Чувствительность и специфичность данного метода составили 90% и 98%.
Большинство исследователей указывали на высокую информативность МРТ
в описании внутренней архитектоники яичниковых образований.
Чрезвычайно
перспективным
является
использование
МРТ
для
идентификации злокачественных опухолей яичников. По мнению С. Kains et
al., (1994), метод МРТ, благодаря высокой тканевой специфичности и
возможности
мультипланового
изображения
является
наиболее
информативным методом диагностики рецидивов заболевания раком
яичников. Однако, МРТ как скрининг диагностика опухолей яичников,
является сугубо исследовательской. Высокая стоимость метода исследования
и сложность в интерпретации полученных данных ограничивает
возможности его широкого использования. До настоящего времени не
отработаны четко показания к использованию МРТ.
Одним
из
перспективных
путей
расширения
возможностей
дифференциальной диагностики опухолей яичников является определение
опухолевых маркеров.
В практику для диагностики опухолей яичников прочно вошли методы
иммуноанализа,
позволяющие
определить
специфические
белки,
синтезируемые опухолями различного генеза, так называемые опухолевые
маркеры. Наибольшее число исследований касается, ассоциированных со
структурами мембран опухолевых клеток. Наиболее изученным и широко
применяемым является, опухолеассоциированный антиген СА-125
продуцируемый , целомическим эпителием, выстилающим тазовые органы и
брюшину. Специфичность теста СА-125 при доброкачественных опухолях
яичников составляет 73,2%, при злокачественных , достигает 99,3%.
Помимо СА 125 существует ряд других онкомаркеров, используемых с
дифференциально-диагностической целью и контролем лечения. Строго
специфичного показателя, к сожалению, в настоящий момент не существует,
повышенный
уровень
онкомаркеров
может
быть
обусловлен
экстрагенитальной патологией.
Таким образом, современная диагностика опухолей и опухолевидных
образований яичников, не может базироваться только на одном методе
исследования, а требует целого комплекса диагностических мероприятий для
определения факта наличия яичникового образования на ранних стадиях
развития опухоли, и проведения дифференциальной диагностики, с целью
максимального уточнения морфологической структуры новообразований
яичников в выборе наиболее рационального объема и доступа оперативного
лечения.