анемия у пациентов с сердечно

ИНТЕРАКТИВНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
АНЕМИЯ У ПАЦИЕНТОВ
С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
А. Л. Верткин, д.м.н., профессор;
Н.О. Ховасова, к.м.н., доцент;
Е.Д. Ларюшкина, ассистент;
К. И. Шамаева, аспирант;
кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО МГМСУ
им. А.И. Евдокимова
Резюме: Анемия в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) является распространенной проблемой
клиницистов. Анемия – фактор риска возникновения и ухудшения прогноза уже существующих ССЗ, а также фактор, ограничивающий терапию этих заболеваний. Различают множество патогенетических механизмов развития анемии при ССЗ. Наиболее
распространенными являются железодефицитная анемия (ЖДА) и анемия хронических заболеваний (АХЗ). В зависимости от
наличия того или иного варианта анемии, а также их сочетания необходима ее коррекция. Предпочтение отдается препаратам
трехвалентного железа.
Ключевые слова: анемия, гемоглобин, трансферрин, ферритин, железо, коморбидность.
Анемия и заболевания сердца являются шиинфарктом миокарда (ИМ), подвергшихся тромроко распространенным сочетанием. Независимо
болизису [6].
от того, является ли снижение гемоглобина патогеПри хронической сердечной недостаточнонетически связанным с заболеванием сердца или
сти (ХСН) анемия присутствует примерно у треявляются частью «сосудистой»коморбидности,
ти пациентов.По данным исследования SOLVD
необходима ее диагностика и лечение. При этом
(Studiesof LeftVentricularDysfunction) снижение
все последние исследования, посвященные дангематокрита на 1% увеличивает смертность таной теме, указывают на анемию как на серьезный
ких больныхна 2,7%.Анемия является независифактор риска ССЗ.
мым фактором риска более тяжелого течения,
Так, по данным исследования ARIC-study
особенно, у пациентов с высоким функциональ(AtherosclerosisRiskinCommunities), в сравнении с
ном классом [1].
другими факторами риска при анемии в 1,5 раза
Вместе с тем, усугубляя течение и прогноз
чаще были ССЗ, апри остром коронарном синССЗ, анемия (табл. 1) служит фактором, огранидроме (ОКС) и стабильной ишемической болезчивающим терапию при ОКС [2].
ни сердца (ИБС) анемия является независимым
Наши собственные данные, полученные в
фактором риска госпитальной летальности у
результате анализа амбулаторных и стационармужчин и серьезных сердечно-сосудистых осных карт умерших и живых пациентов поликлиложнений и у мужчин, и у женщин [1]. Сниженники и многопрофильного стационара в одном
ный гемоглобин у больных инфарктом миокарда
из округов г. Москвы, свидетельствуют о высослужит прогностически неблагоприятным прикой частоте сочетания анемии и так называемой
знаком «поздней» госпитальной летальности и
«сосудистой» патологии (рис. 1-2).
фатального кардиогенного шока [3]. В исследоСледует акцентировать внимание на том, что
вании K.Bindra и соавт., проведенном в 2005 г.,
отсутствие «сосудистых заболеваний», как причианемия среди больных с ОКС была выявлена в
ны анемии у живых пациентов указывает лишь на
18% случаев, причем с одинаковой частотой у мужчин и женщин [4]. Среди
Таблица1
больных, госпитализированных для проИСПОЛЬЗУЕМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ И АНТИАГРЕГАНТЫ
ведения чрескожного коронарного вме(N=928) У БОЛЬНЫХ ОКС И АНЕМИЕЙ
шательства, частота анемии, по данным
Группа
лекарственЧастота назначеЧастота назначеR.McKechnie и соавт. была еще выше –
ных препаратов
ния, абс.
ния, %
22% в группе мужчин и 30% в группе женщин [5]. Высокая частота анемии среНМГ
84
9,1
ди больных сИМ была зафиксирована и
Непрямые анти27
2,7
по данным российских исследователей.
коагулянты
Т.Ю. Калюта и соавт. показали, что анемия была обнаружена у 28% больных с
Антианреганты
46
4,9
50
ИНТЕРАКТИВНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Рисунок 1. Частота встречаемости «сосудистых» заболеваний среди пациентов с анемией в поликлинике
ров ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, цитокинопосредованное воспаление и
мальабсорбция.
С учетом разницы в возрастных характеристиках, «сосудистой» коморбидности, полипрагмазии в лечении кардиологических пациентов выделить единственный механизм развития анемии не всегда представляется
возможным. Как правило, она обусловлена сочетанием факторов.
Как правило анемия при ССЗ
проявляется двумя типами: миРисунок 2. Частота встречаемости «сосудистых» заболеваний среди
кроцитарной и нормоцитарной.
пациентов с анемией в стационаре
Микроцитарная анемия чаще
предполагает железодефицит,
то, что не проводился должный диагностический
связанный с явной или скрытой кровопотерей,
поиск на этапе поликлиники, а анализ проводилреже – АХЗ (Анемия хронических заболеваний).
ся лишь по данным, имеющимся в амбулаторной
Причинами кровотечений могут быть острые
карте, поэтому анемию не связывали с сосудиэрозии и язвы верхних отделов желудочно-кистой патологией. Напротив, у умерших пациентов
шечного тракта (ЖКТ) при системном атерона секции в половине случаев было выявлено сосклерозе, а также ульцерогенный эффект и
четание анемии и сосудистой патологии.
нарушения гемостаза при приеме антитромбоПричины анемий при заболеваниях сердтическихили иных препаратов.
ца различны. Существуют несколько факторов,
АХЗ, в меньшей степени встречающаяся
которые самостоятельно или в сочетании друг
при микроцитарной анемии, чаще проявляется
с другом провоцируют ее развитие у кардионормальным объемом эритроцитов. По данным
логических больных. Среди них имеют значеЛ.И. Дворецкого, АХЗ, хотя и уступает по частоние дефицит железа, уменьшение выработки
те встречаемости ЖДА, в общей популяции, у
эритропоэтина,гемодилюция, влияние блокатопациентов с ССЗ выступает на первое место.
51
ИНТЕРАКТИВНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
АХЗ у «сосудистых» больных, как правило,
служит проявлением ХСН (20-50%),кардиоренального синдрома, инфекционного эндокардита (1).
В основе патогенеза АХЗ лежит комбинация различных факторов: несколько сниженный
срок жизни эритроцитов, появление секвестрации железа в клетках ретикулоэндотелиальной
системы, которое не может быть эффективно
утилизировано организмом. Считается, что все
эти изменения происходят под воздействием
цитокинов: ИЛ-1, ФНО, интерферонов, которые
способствуют или вызывают увеличение синтеза гепсидина в печени – основного регуляторного белка гомеостаза железа. Гепсидин снижает
уровень железа крови, препятствуя его всасыванию из ЖКТ и уменьшая высвобождение из
макрофагов. Снижение перфузии почек служит
причиной уменьшения выработки эндогенного
эритропоэтина(ЭПО). Кроме того, известно, что
ангиотензин-ll оказывает стимулирующее влияние на выработкуэритропоэтина.Соответственно, использование ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензиновых рецепторов подавляет
синтез ЭПО.
Что же касается «ложной» анемии или гемодилюции, то при ХСН происходит активация
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы,
что приводит к увеличению реабсорбции натрия и воды в дистальных канальцах почек, и, как
следствие – повышению объема циркулирующей плазмы.
Лечение анемии при ССЗ имеет принципиальное значение и свои особенности. При этом,
важно выделить основной патогенетический механизм развития анемии. Для этой цели применяются все доступные методы лабораторной и
инструментальной диагностики (весь спектр показателей обмена железа, растворимые рецепторы трансферрина, гепсидин, ЭГДС и т.д.)
В случае дефицита железа, подтвержденного лабораторно, применяются препараты железа и, в частности, 3-хвалентного. Это связано
с минимальным количеством побочных эффектов, отсутствием оксидативного стресса (нет
окисления Fe2+ вFe3+ при соединении с трансферрином), а также лекарственных взаимодействий в сравнении с препаратами 2-хвалентного железа.
Выбор пути поступления препарата должен
осуществляться в зависимости от клинической
ситуации. В пользу парентерального введения
железа служат наличие острых эрозий и язв желудка и также нарушение всасывания при ХСН.В
остальных ситуациях возможен прием препаратов железа внутрь.
52
При АХЗ основные усилия должны быть направлены на устранение причины. Тем не менее,
коррекция анемии должна осуществляться. Выбор способов лечения анемии при АХЗ весьма
ограничен: применение эритропоэтинов в сочетании с препаратами железа и без них.
По данным многих авторов, в лечении анемии у больных ХСН с успехом использовали эритропоэтины. Применение эритропоэтина приводит не только к устранению анемии, но и к
достоверному уменьшению темпов развития гипертрофии левого желудочка и снижению сердечно – сосудистой летальности. В настоящее
время получены данные, что эритропоэтин также обладает и прямым кардиопротекторным эффектом [8].
Однако, в апреле 2013 г. американским обществом врачей предложены рекомендации,
основанные на обзоре публикаций по лечению анемии при ССЗ за период с 1947 по 2012
гг., согласно которым предложено отказаться от использования эритропоэтинову пациентов с анемиейлегкой и средней тяжести и ХСН
в результате ИБС. Объединенные данные одиннадцати исследований показали, что использование эритропоэтиновв этих ситуациях не
снижают смертность и увеличивает риск тромбозов.Доказано, только что использование эритропоэтинов приводит к улучшению функционального класса ХСН.
Использование препаратов железа у пациентов с ХСН на 22,4% снижает возникновение
повторных сосудистых катастроф в сравнении с
плацебо. Кроме того, применение этих препаратов увеличивает толерантность к нагрузке, улучшая функциональный класс ХСН.
Использование доступных способов диагностики и лечения анемии позволяют нивелировать риски возникновения иухудшения прогноза пациентов с ССЗ.
Важным критерием выбора препарата для
лечения железодефицита у пациентов с ССЗ является его безопасность.
Одним из представителей современных
эффективных и безопасных пероральныхпрепаратов железа является железаIII гидроксид
полимальтозный комплекс. Это трехвалентное
железо в связи с полисахаридом, напоминающее по своей структуре белок ферритин. Благодаря оптимальной молекулярной массе комплекс растворяется в широком диапазоне pH,
что обеспечивает его широкую терапевтическую эффективность. Мальтофер не выпадает в
осадок и обладает низкой токсичностью.
В условиях уже существующей ишемии слизистой Мальтофер не провоцирует развитие
ИНТЕРАКТИВНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
острых эрозий и язв. В нашем исследованиимы наблюдали 46 пациентов с ЖДА, у которых
был использован Мальтофер. Среди них женщин
было 35 (23%) в возрасте 59,5±5,8 лет, остальные 11 (77%) – мужчины в возрасте 68,3±3,7 лет.
Среди прочих причин ЖДА 7 (15,2%) пациентов
имели «сосудистую патологию», у 25 (54,3%)былахроническая постгеморрагическая анемия, 14
(32,6%) – ракразличной локализации. Средняя
продолжительность лечения препаратом железа (Мальтофер 100 мг – 2 раза в сутки) составила
10 дней.
У 82% пациентов к 10 суткам уменьшились
слабость и утомляемость,головокружение. Что
немаловажно для пациентов с ХСН,снижалась и
частота сердечных сокращений(ЧСС)с 93±8 до
78±4 в минуту. На 3-5-е сутки ретикулоцитарный
криз был отмечен у всех пациентов, ачерез10
дней средний прирост гемоглобина составил
8,9±2,3 г/л (до лечения средний уровень гемоглобина составил (89,2±2,1г/л) исходного. При
этом ни у одного не было побочных эффектов,
из-за которых пациенты бы отказались от приема препарата.
Таким образом, безопасность и высокая
эффективность позволяют использовать Мальтофер у коморбидных пациентов, в том числе
у пациентов с ССЗ, сопровождающимися хроническим железодефицитом.
Литература:
1. Л.И. Дворецкий, Н.В. Дятлов // Анемия у больных с ХСН// ФАРМАТЕКА № 14, 2011, стр. 26-29101
2. Вёрткин А.Л., Годулян О.В., Городецкий В.В., Скотников А.С. // Русский медицинский журнал, № 5, 2010, стр. 260-2651
3. Ларина В.Н.,Барт Б.Я.,Ларин В.Г.// Рациональная фармакотерапия в кардиологии, № 3, 2010
4. Ezekowitz J, McAlister F, Armstrong P. Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes: insights from a cohort of
12 065 patients with newonset heart failure. Circulation 2003;107(2):223–25.
5. Ryan E, Devlin M, Prendiville T, et al. The Prevalence and Natural History of Anaemia in an Optimally Treated Heart Failure Population. Br
J Cardiol. 2004;11(5):369–75.
6. Nanas J, Matsouka C, Karageorgopoulos D, et al. Etiology of anemia in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol
2006;48(12):2485–89.
7. Witte K, Desilva R, Chattopadhyay S, et al. Hematinic deficiencies the cause of anemia in chronic heart failure? Am Heart J 2004;
147:924–30.
8. Cromie N, Lee C, Struthers AD. Anaemia in chronic heart failure what is its frequency in the UK and its underlying causes? Heart
2002;87:377–78.
53