Особенности диагностики и лечения анемий у лиц пожилого и старческого возраста

Особенности диагностики и
лечения анемий у лиц пожилого и
старческого возраста
Доктор медицинских наук
профессор
Нина Корниловна Горшунова
Анемия –
снижение концентрации
гемоглобина в единице
объема крови, нередко
сопровождающееся
снижением числа
(концентрации) эритроцитов
в единице объема крови
• Обращаемость пожилых лиц за
первичной медико-санитарной
помощью превышает
показатели других возрастных
групп.
• Терапевты мало знакомы с
особенностями диагностики,
терапии, фоновыми
инволютивными изменениями
организма, принимаемыми ими
за патологические.
Эпидемиология
• Анемия занимает 3 место в структуре причин
обращений за медицинской помощью и
часто выявляется случайно.
• Анемический синдром
диагностируется у 10-25% лиц пожилого и
старческого возраста, у 20% пациентов
поликлиник и 50% госпитализированных
больных.
Инволютивные
изменения крови
Наблюдаются ли в крови практически здоровых
людей пожилого возраста изменения,
обусловленные только возрастом?
• Снижается клеточность костного мозга и
увеличивается доля жировых клеток в нем,
• снижается концентрация гемоглобина (Hb) менее 156
г/л у мужчин и 140 г/л у женщин, а у лиц старше 96-106
лет – ниже 124 г/л, у женщин концентрация Hb
уменьшается медленнее.
• При старении отмечается уменьшение среднего
объема эритроцитов чаще у мужчин.
Инволютивные изменения крови
• У 30% пациентов снижено
содержание витамина В12 в
сыворотке.
• Незначительно снижается
число тромбоцитов, число
лейкоцитов и лейкограмма не
изменяется.
• Анемию не следует связывать
с возрастными изменениями,
избегая поиска ее причины.
Основные предрасполагающие факторы
анемий у лиц старшего возраста
• Алиментарный фактор однообразное питание с преобладанием
злаковых, хлебобулочных, молочных
продуктов,
• Патология ЖКТ:
• гастроэзофагеально-рефлюксная
болезнь, дивертикулез кишечника,
эрозивно-язвенный эзофагит, ятрогенные
гастропатии, опухоли толстого и тонкого
кишечника, энтериты, приводящие к
нарушениям всасывания железа в
желудке и кишечнике.
К предклимактерическому периоду
в организме около 25% женщин
практически истощаются запасы
железа, указанный дефицит еще
более усугубляется в
климактерическом периоде,
предрасполагая к развитию анемии.
Основные причины анемий у
лиц старшего возраста
• У лиц старшей возрастной группы
преобладает железодефицитная анемия
(ЖДА), главной причиной которой у 50%
больных служат хронические
кровопотери, и анемии, связанные с
хроническими заболеваниями
внутренних органов.
• У больных пожилого и старческого
возраста часты скрытые кровопотери из
органов ЖКТ при язвенной болезни,
геморрое, поражениях кишечника.
Другие хронические заболевания,
приводящие к развитию анемий у
лиц старшего возраста
• Гипотиреоз
• Грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы
• Дивертикулез и дивертикулярная
болезнь кишечника и др.
• Гастропатии и эрозивный гастрит на
фоне лечения НПВС
Распространенность различных
видов анемий среди лиц старшего
возраста (Ковалева Л.Г.,2003)
Вид
анемии
ЖДА
Анемия,
связанная
с хроническим
заболеванием
почек
с хроническими
диффузными
заболеваниями
печени
Основные патогенет.
механизмы
Доля среди
анемий
пожилых, %
Дефицит железа
45
Дефицит эритропоэтина,
неэффективное
перераспределение запасов
железа
22,6
Функциональная
недостаточность эритропоэтина
на фоне активности
воспалительных цитокинов,
нарушение утилизации железа
22,4
Распространенность различных
видов анемий среди лиц старшего
возраста (Ковалева Л.Г.,2003)
Вид
анемии
Анемия, связанная с
хроническими
неспецифическими
заболеваниями
легких,
воспалительными
заболеваниями ЖКТ
Основные патогенет.
механизмы
Депрессия гемопоэза
воспалительными
цитокинами
Функциональная недостаточность эритропоэтина,
относительный дефицит
железа.
Анемия, связанная с
хроническими
эндокринологическими
заболеваниями
Функциональная недостаточность эритропоэтина,
относительный дефицит
железа.
Доля среди
анемий
пожилых, %
19
18
16
Распространенность различных
видов анемий среди лиц старшего
возраста (Ковалева Л.Г.,2003)
Основные патогенет.
механизмы
Доля среди
анемий
пожилых, %
Анемия, связанная
со злокачественными новообразованиями
Активация воспалительных и
противоопухолевых цитокинов,
6
Анемия, связанная
с геморроем
Дефицит железа на фоне
хронических кровопотерь
6
Анемия, связанная
с ревматоидным
артритом
Угнетение эритропоэза
воспалительными цитокинами,
функциональная
недостаточность
эритропоэтина,
дефицит и нарушение
утилизации железа
6
Вид
анемии
депрессия эритропоэза
Распространенность различных
видов анемий среди лиц старшего
возраста (Ковалева Л.Г.,2003)
Основные патогенет.
механизмы
Доля среди
анемий
пожилых, %
Апластичес
кие анемии
Аплазия кроветворения
3-4
В12 и
фолиеводе
фицитные
Дефицит витамина В12 и
фолиевой кислоты
2-3
Вид
анемии
Неидентифицирован
ные
17
Особенности анемий
у лиц старшего возраста
• Полиэтиологичность (следствие
хронических заболеваний) и
сложный патогенез
• Приводя к иммунодефициту,
предрасполагают к развитию
инфекционных и онкологических
заболеваний.
• Клиническая картина ЖДА
связана с гипоксическими
нарушениями (ишемические
эпизоды, сердечная астма,
сердечная недостаточность)
• Диагностика причин
затруднительна.
Особенности патогенеза анемий
у лиц старшего возраста
• Чаще всего патогенез анемии у лиц старшего
возраста не отличается от такового у больных
молодого и среднего возраста, однако, как
правило, он более сложен и многообразен.
• Анемия - результат полиэтиологического
воздействия на фоне сочетания дефицита
железа и витамина В12, фолиевой кислоты и
др. гиповитаминозов.
• Развитие гипоксии при анемии ХСЗ усугубляет
течение и симптоматику заболеваний
сердечно - сосудистой, центральной нервной
системы, маскирующих проявления
анемического синдрома.
Протокол ведения больных ЖДА
ГОСТ Р 52600.4 – 2008
(введен с 01.01.2010)
В соответствии с МКБ Х пересмотра учитывают
следующие формы анемий, связанных с
дефицитом железа
• D 50 Железодефицитная анемия
(сидеропеническая, гипохромная)
• D 50.0 Железодефицитная анемия,
связанная с хронической кровопотерей
(хроническая постгеморрагическая анемия)
• D 50.0 Сидеропеническая дисфагия
(синдромы Келли-Патерсона и ПламмераВинсона)
• D 50.8 Другие железодефицитные состояния
• D 50.9 Железодефицитная анемия
неуточненная
Стадии ЖДА
• I - потеря железа превышает его поступление,
•
•
•
•
постепенное истощение запасов.
II - истощение запасов железа (уровень
сывороточного железа ниже 50мкг%)
препятствует нормальному эритропоэзу
III – развитие анемии легкой степени (100-120
г/л гемоглобина, компенсаторной) с
незначительным снижением ЦП.
IV – выраженная (гемоглобин менее 100 г/л)
субкомпенсированная анемия с явным
снижением насыщения эритроцитов Hb;
V – тяжелая анемия (60-80г/л гемоглобина) с
циркуляторными нарушениями и тканевой
гипоксией.
Ранняя диагностика
• Подозрение на анемический
синдром возникает при сочетании
общеанемических признаков,
обусловленных гипоксией
внутренних органов, с
бледностью кожи и видимых
слизистых оболочек, изменением
тембра сердечных тонов,
появлением систолического шума
разной интенсивности над
областью верхушки сердца, а в
тяжелых случаях – над всеми
точками аускультации.
Особенности расспроса и физикального
обследования при подозрении на анемию
у лиц старшего возраста
• поиск признаков сидеропенического
синдрома:
• жалобы на немотивированную
выраженную мышечную слабость,
даже вызывающую инконтиненцию
(недержание мочи, кала) при
покашливании, смехе;
• вкусовые и обонятельные
пристрастия и извращения (пикотизм),
• хейлит с поражением красной каймы
губ, заедами в углах рта, жжение языка
вследствие атрофии его сосочков,
дисфагия.
Программа дополнительного
обследования
Исследование показателей
периферической крови:
•
•
•
•
•
концентрации гемоглобина,
количества, размера, формы эритроцитов,
цветового индекса,
количества ретикулоцитов,
изменений лейкоцитарного и
тромбоцитарного ростков кроветворения,
• скорости седиментации эритроцитов (СОЭ).
Диагноз ЖДА подтверждают
• исследование сывороточного железа
(норма - 11,5-25 мкмоль/л у женщин; 12-30
мкмоль/л у мужчин),
• определение общей железосвязывающей
способности сыворотки крови (норма
44,75-71,60 ммоль/л),
• оценка уровня ферритина – индикатора
состояния тканевых запасов железа в
организме (норма – у мужчин - 20 - 250
мкг/л; для женщин - 10 - 120 мкг/л) .
Для выявления причины
анемии обязательно назначают
• ФГДС, ректоромано-, колоно-,
ирригоскопию, контрастную Rграфию органов ЖКТ
• УЗИ органов брюшной полости
• ЭКГ
• консультацию гинеколога
Принципы железозаместительной
терапии
• назначать препараты с достаточным
содержанием двух- и (или) трехвалентного
железа и веществ, усиливающих его
всасывание;
• избегать одновременного приема пищи и
лекарств, уменьшающих всасывание
железа: фосфорной кислоты, солей кальция,
таннина, тетрациклина, антацидов;
• не назначать витамин В12, фолиевую
кислоту.
Принципы железозаместительной
терапии
• при нарушении всасывания в кишечнике
применять препараты для
парентерального введения;
• осуществлять текущий контроль
эффективности заместительной терапии
через 1 неделю от ее начала (развитие
ретикулоцитарного криза),
• через 3-4 недели - контроль за приростом
гемоглобина,
• через 1,5 месяца - контроль за
нормализацией его концентрации.
Выбор железосодержащего препарата
для приема внутрь учитывает
• содержание двух и (или)
трехвалентного железа,
• наличие в препарате веществ,
улучшающих всасывание железа,
• наличие в препарате веществ,
активирующих гемопоэз,
• переносимость препарата.
Роль железа в усилении
оксидативного стресса
Характеристика основных групп
лекарственных препаратов железа
Основные
характеристики
Препараты солей
железа
Путь введения
Пероральный
Форма железа
Механизм всасывания
Двухвалентное
Пассивная
диффузия
Влияет
Влияние пищи и
медикаментов на
всасывание
Скорость всасывания
Элиминация из
сыворотки в депо
Оксидативный стресс
Fe-II, Fe-III
Прирост уровня Hb
Побочные эффекты со
стороны ЖКТ
Препараты
железосодержащих
комплексов
Пероральный,
парентеральный
Трехвалентное
Активная абсорбция
Не влияет
Быстрая
Медленная
Медленная
Быстрая
Имеется
Отсутствует
3-4 недели
Сравнительно
часто
3-4 недели
Сравнительно
редко
Характеристика пероральных форм
железосодержащих препаратов
Коммерческое
название
Актиферрин
Состав
Железа сульфат,
серин
Форма
выпуска
Капсулы,
сироп
Содержание
Fe++
в мг
Хеферол
Фумаровая кислота Капсулы
34,5
100
Гемофер
пролонгатум
Железа сульфат
Драже
105
Железа
фумарат
Железа фумарат
Таблетки
200 мг
65
Мальтофер
Фол (реком.
беременным)
Железа
полиизомальтозат,
фолиевая кислота
Таблетки
100 мг
100
Характеристика пероральных форм
железосодержащих препаратов
Коммерческое
название
Состав
Форма
выпуска
Содержание
Fe++ в мг
100
Сорбифер дурулес
Железа сульфат,
аскорбиновая кислота
табл. 320
мг
Тардиферон
Железа сульфат,
мукопротеаза,
аскорбиновая кислота
табл.
80
Фенюльс
Железа сульфат, витамин
С, группы В
капсулы
45
Ферретаб
Железа фумарат,
фолиевая кислота
капсулы
50
Мальтофер
Фол
Железа полиизомальтозат, табл.
фолиевая кислота
жеват
100 Fe+++
Алгоритм лечения ЖДА должен
строиться на подборе
наиболее экономически
целесообразных,
высокоэффективных
железосодержащих препаратов
(Сорбифер Дурулес,
Мальтофер), обладающих
низкой токсичностью и
минимальным числом
побочных эффектов, что
особенно актуально в
гериатрической практике.
Анализ показателей «затраты/эффективность»,
«чувствительность» для железосодержащих
препаратов, Федорук А.В., Воробьев П.А. 2009
«Затраты/эффективность», рублей на
повышение гемоглобина на 1 г/л
28
27,4
23
22,3
18
19,6
13
8
3
8,7
10
5,1
сорбифер
дурулес
мальтофер
ферроплекс
min.
max.
Новости
• Компания «Сотекс» зарегистрировала
новое лекарственное средство
«Ликферр100®».
• Препарат представляет собой железо
[III] гидроксид сахарозный комплекс и
будет выпускаться в форме раствора
для внутривенного введения по 100 мг в
ампуле емкостью 5 мл.
Неэффективность терапии
ЖДА у лиц старшего возраста
• связана, как правило, с запорами
вследствие дисбактериоза кишечника,
нарушениями его перистальтики;
• для их устранения рекомендуется прием
лактулозы до 50-100 мл, после достижения
эффекта дозу снижают вдвое.
• при анемии вследствие хронической
патологии требуется лечение основного
заболевания.
Витамин В12-дефицитная
анемия
Анемия, характеризующаяся
нарушением кровообразования
(синтеза ДНК и РНК),
обусловленного дефицитом
витамина В12 и проявляющиеся
макробластным
кроветворением, гиперхромией
и макроцитозом эритроцитов.
Начиная с возраста 45-55 лет, в
старших возрастных группах
заболеваемость прогрессивно
увеличивается
Причины развития B12-дефицитной
анемии у лиц старшей возрастной группы
• атрофический гастрит, рак фундального отдела
желудка, гастрэктомия,
• состояние после резекции тонкой кишки, наложения
кишечных анастомозов с формированием ―слепой
петли‖;
• панкреатиты с внешнесекреторной
недостаточностью,
• энтериты с нарушением всасывания;
• дивертикулез толстой кишки;
• инвазия широким лентецом;
• дисбактериоз кишечника,
• хронические заболевания печени (гепатиты,
циррозы).
Патогенез
Дефицит витамина В12
Дефицит
Метилкобаламина
Дефицит
дезоксиаденозилкобаламина
дефицит тимидина
нарушение обмена жирных кислот
нарушение синтеза ДНК
накопление токсичных кислот
(пропионовой и метилмалоновой)
нарушение созревания
эритроидных клеток
поражение заднебоковых столбов
спинного мозга – фуникулярный миелоз
Мегалобластический тип эритропоэза
Критерии B12- дефицитной анемии :
• гиперхромия эритроцитов (цветовой индекс
более 1,05), макроцитоз и мегалоцитоз,
мегалобластический тип эритропоэза при
анемии Аддисона-Бирмера.
• сочетание макроцитарной или
мегалоцитарной анемии с лейко- и
тромбоцитопенией.
• Основной метод диагностики - исследование
костного мозга до назначения
заместительной терапии.
• Ретикулоцитарный криз на 5-7 день лечения.
Этапы диагностики
Констатация анемии и определение ее
критериев
I
II
Установление
этиологии
заболевания
Общий осмотр
клинический анализ крови
Стернальная пункция исследование
костного мозга
Анамнез
Исследование теплого кала на яйца
глистов
Инструментальные методы
исследования ЖКТ
Специальные методы исследования
Организация лечения
• Лечение амбулаторное.
• В случаях, требующих
трансфузионной терапии по
жизненным показаниям,
необходима госпитализация
в терапевтическое или
гематологическое отделение.
• Консультация гематолога
целесообразна при
выявлении заболевания, при
наступлении ремиссии и
далее I раз в год.
Лечение В12- дефицитных
анемий
• заместительное назначение витамина
В12 (цианокобаламина или
гидроксикобаламина) сразу после
установления диагноза в ежедневной
дозе - 200 мкг подкожно или
внутримышечно до полной
нормализации показателей
периферической крови.
Тактика ведения
• В острой фазе лечение продолжается 3—4
нед. с постепенным переходом к
поддерживающей терапии.
• Кратность введения витамина: в течение 2
нед — инъекции через день, затем 2—4 нед
— 1—2 раза в неделю, далее в течение 2—3
мес — 2 раза в месяц и 2 месяца —
ежемесячно.
• Через 6 месяцев переходят на
поддерживающую терапию в виде
инъекций витамина В12 в дозе 200—500 мкг
1 раз в 1—2 мес для профилактики
рецидива.
Поддерживающая терапия
• В период полной ремиссии 1 раз в месяц вводится
500 мкг витамина В12.
• При при наличии признаков мегалобластного
кроветворения весной и осенью вводится витамин
В12 по 200 мкг 1 раз в 10 дней.
Критерии эффективности
реабилитационной терапии:
• Сохранение нормобластного кроветворения при
наличии только поддерживающей терапии.
• Отсутствие неврологических нарушений:
извращения вкуса, онемения стоп и ладоней,
парестезий и др.
Гипо- и апластические,
гемолитические анемии, анемии как
синдром острых и хронических
лейкозов у лиц старших возрастных
групп встречаются редко и требуют
диагностики и лечения в условиях
специализированного
гематологического стационара.
Анемия излечима
Обязательное
условие
выздоровления
больных анемией
– устранение ее
причины