Мониторинг кровообращения во время анестезии: подходы и
advertisement
ПЛЕНУМ ПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ XII Всернссийская маучмн-летндическая кнмферемция с леждумарндмыл участиел “СТАНДАРТЫ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ” Гелемджик, 17-19 лая 2015 г. Диагностика предрасположенности к злокачественной гипертермии: что мы сегодня можем делать в России? А.А. Казанцева, К.М. Лебединский Злокачественная гипертермия (ЗГ, англ. Malignant Hyperthermia, MH) Острый жизнеугрожающий фармакогенетический синдром с аутосомнодоминантным типом наследования, при котором в ответ на применение летучих ингаляционных анестетиков и деполяризующих миорелаксантов развиваются кальций-зависимая контрактура и гиперметаболизм скелетных мышц с исходом в рабдомиолиз и полиорганную недостаточность ЗГ: патогенез ЗГ: патогенез ПЗГ1 RyR1 19q12–13.2 ПЗГ2 Na+ каналы 17q11.2-q24 ПЗГ3 CACNA2 7q21-q22 ПЗГ4 ? 3q13 ПЗГ5 CACNA1S (α-DHPR) 1q32 ПЗГ6 ? 5p Триггеры ЗГ: патогенез • Эфир • Хлороформ • Галотан • Метоксифлюран • Изофлюран • Севофлюран • Энфлюран • Десфлюран • Сукцинилхолин Larach MG, Localio AR, Allen GC et al. Anesthesiology 1994, 80: 7719 Самый «надежный» метод диагностики ЗГ в России… Галотанкофеиновый контрактурный тест (IVCT) •5 •3 •2 •1 •4 «Золотой стандарт» диагностики Установка для IVCT (in vitro contracture test) «Золотой стандарт» диагностики Диагностика ПЗГ Пациентка К. p.Glu176Asp Пациент Я. p.Arg5428His Диагностический алгоритм Что мы имеем сегодня? • Возможность проводить биопсию мышц и галотан-кофеиновый тест • Возможность выполнять генетическое исследование, включая поиск известных мутаций и секвенирование генов • Круглосуточное консультирование по всем вопросам, связанным с подозрительными событиями: +7 921 320 09 58 • Возможность проводить безопасную анестезию у пациентов с ПЗГ!!! ЦЕНТР ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРТЕРМИИ В РОССИИ Телефон: e-mail: +7 921 320 09 58 mail@vanevski.com Кафедра анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского СЗГМУ им. И.М. Мечникова +7 812 275 19 42 www.vanevski.com Работа выполнена при финансовой поддержке Всемирной федерации обществ анестезиологов (грант научного комитета WFSA – World Federation of Societies of Anesthesiologists), Северного французского общества анестезиологии и реаниматологии (Société Française d'Anesthésie et de Réanimation du Nord) и Европейской группы злокачественной гипертермии (EMHG – European Malignant Hyperthermia Group). Можно ли мониторировать с помощью акцелеромиографии нейромышечный блок, вызванный летучими анестетиками? Н.В. Чубченко, К.М. Лебединский ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИЕ АНЕСТЕТИКИ вместо МИОРЕЛАКСАНТОВ • Чувствительность широко варьирует: Nilsson E., Paloheimo M., Muller K. et al., 1989 • ИЗОФЛУРАН лучше, чем ГАЛОТАН: Nilsson E., Muller K., 1990; Stillwell R., Mangar D., Turnage W.S., 1993 • Клиническое восстановление быстрее восстановления ЭМГ: Rowbottom S.J., 1989 СХЕМА I: БЕЗ МИОРЕЛАКСАНТОВ (переходная) • Индукция внутривенной анестезии • Интубация с помощью фибробронхоскопа • Ингаляция галогенсодержащего препарата (изофлуран) • Контроль с помощью TOF-Watch • Восстановление проводимости Разновидности нервно-мышечного блока у человека Название блока Что вызывает блок 1. Антидеполяризующий Тубокурарин и аналогичные миорелаксанты 2. Деполяризующий Соли сукцинилхоллина (дитилин, листенон, миорелаксин), диоксоний. 3. Двойной Развивается только после применении деполяризующих миорелаксантов 4. Смешанный Комбинация 1и 2 5. От недостатка Ach а. Нарушение синтеза б. Нарушение секреции 6. Антихолинэстеразный Гемихолин, недостаток глюкозы Новокаин, диэтиловый эфир, дефицит кальция, избыток калия или магния, ботулизм Ингибиторы холинэстераз крови (прозерин и многие другие) Почему это интересно? • Можно ли с помощью ИА на приемлемых уровнях глубины анестезии обеспечивать блок, достаточный для хирургических вмешательств, и если да, то каких? • Можно ли оценивать глубину такого блока с помощью методики акцелеромиографии? • Насколько все это эффективно и безопасно? Преоксигенация: можно ли уменьшить риски? Л.У. Каменская, К.М. Лебединский Резорбционные ателектазы: а есть ли проблема?... • Даже короткая ингаляция 100% О2 при индукции анестезии или перед выходом из неё негативно влияет на функцию легких после экстубации (Renner M, Hohlrieder M, Wölk T et al., Anesth. Analg. 2004; 98(1): 257-9) • Вентиляция 100% O2 в течение всего нескольких минут приводит к значительному увеличению площади ателектазов после индукции по сравнению с вентиляцией при низких FIО2 (Staehr AK, Meyhoff CS, Henneberg SW et al, BMC Res Notes. 2012; 28 (5): 383) Резорбционные ателектазы: а есть ли проблема?... Hedenstierna G. Oxygen and anesthesia: what lung do we deliver to the post-operative ward? Acta Anaesthesiol. Scand. 2012; 56: 675–85. Как оценить пределы безопасности? Продолжительность апноэ без десатурации (англ. duration of apnea without desaturation, сокр. DAWD) = продолжительность апноэ до падения SaO2 до 90% Только ли чистый кислород? Таким образом, • Сниженная концентрация кислорода во время преоксигенации или отказ от нее возможны тогда, когда есть полная уверенность, что не будет ситуации CICV! • Необходимо либо использовать несколько оценочных критериев прогноза трудной интубации, либо • Сразу фокусировать внимание на оценке не «интубируемости», а ««вентилируемости» пациента! Возможности профилактики и лечения центрального антихолинергического синдрома М.С. Данилов, К.М. Лебединский Верите ли Вы, что: • Есть синдром, подробно описанный во всех немецких учебниках и руководствах… • В «Анестезии» Миллера (2010) об этом синдроме – 2 строчки из 3084 страниц… • Частота этого синдрома – 5…10% всех общих анестезий… • Вы сами много раз его видели… • Он быстро лечится введением 2 мг препарата, который известен с 1877 года и притом очень дешев! Формы ЦАС • Коматозная (не просыпается…) • Ажитированная (просыпается, но в озверении…) • Дрожь (нарушения терморегуляции…) Почему же так по-разному, если механизм один? М-холинорецепторы М1: деполяризация в ЦНС, усиление моторики ЖКТ, активация Н+-помпы М2: гиперполяризация, (–) хроно - и дромотропный эффекты (предсердия!) М3: деполяризация, миоз, усиление секреции, спазм гладких мышц, релаксация сфинктеров М4: гиперполяризация в ЦНС М5: деполяризация в ЦНС Препараты, способные вызывать ЦАС • Холинолитики: атропин, скополамин, пирензепин • Нейролептики – фенотиазины и бутирофеноны • Бензодиазепины, пропофол, кетамин • Опиоиды • Ингаляционные анестетики • Местные анестетики • Н1- и Н2-блокаторы • Антидепрессанты • Алкоголь M. Heck, M. Fresenius, 1998 Эпидемиология ЦАС • В целом после анестезии – от 2 до 5% • Общей анестезии – 9,4…10% • Регионарная с седацией – 3,3…4% • В ОРИТ <5% • И вообще, синдром ли это?... J. Rupreht, B. Dworacek, 1990 M. Heck, M. Fresenius, 1998 Проявления ЦАС: центральные • Дезориентация сонливость сомноленция кома • Разражительность, тревога, страх гиперактивность • Галлюцинации • Головокружение • Моторная атаксия, дискоординация • Судороги • Нарушения кратковременной памяти • Центральная гиперпирексия M. Heck, M. Fresenius, 1998 Проявления ЦАС: периферические • Тахикардия и экстрасистолии (М2-блок) • Мидриаз (М3-блок) • Снижение секреции мокроты, слюны и пота (М3-блок) • Затруднение речи • Сухая покрасневшая кожа (М3-блок) • Задержка мочи (М3-блок) • Подавление моторики ЖКТ (М3-блок) M. Heck, M. Fresenius, 1998 Диагноз ЦАС «Не существует определенных критериев диагноза ЦАС… При нарушении пробуждения с апноэ после общей анестезии следует подозревать ЦАС. С целью диагностики и терапии должен быть использован физостигмин.» Senne I., Zourelidis C., Irnich D. et al. Anaesthesist 2003; 52(7): 608-611. Диагноз ЦАС «Диагноз ЦАС должен подозреваться у пациентов с нарушениями сознания после общей анестезии…» Brown D.V., Heller F., Barkin R. Am J Ther 2004; 11(2): 144-153. Диффдиагноз ЦАС • Передозировка анестетиков/гипнотиков • Нарушения их фармакокинетики • Дегидратация, расстройства КОС • Гипогликемия и гормональные нарушения • Гипоксемия, гиперкапния, гипокапния • Гипертермия, гипотермия • Повреждение ЦНС в результате операции, эмболии, травмы и т.д. J. Rupreht, B. Dworacek, 1990 Как это выглядит? Лечение – всего один препарат: ФИЗОСТИГМИН 1877 – физостигмин при глаукоме 1935 – синтез: Percy Lavon Julian и Josef Pikl Пациентка Н.А., 28 лет Вес 72 кг, рост 168 см ЖКБ, хронический калькулезный холецистит Сопутствующих нет Лапароскопическая холецистэктомия Продолжительность – 55 мин Индукция Пропофол 150 мг Фентанил 0,1 мг Ардуан 1 мг Листенон 100 мг Поддержание Севофлуран 2 1 об.% Пропофол 4-5 мг/кгч Фентанил 0,1+0,1+0,1 мг Ардуан 3 мг Восстановление и выход Атропин 0,5 мг Нивалин 20 мг Вопросы?... www.vanevski.com
