Симптом «кофейное зерно - Журнал Радиология
реклама
Клинические наблюдения и краткие сообщения Симптом «кофейное зерно» как вариант контрастирования дуги непарной вены А. Л. Юдин1, 2, А. В. Кастарнов1, Е. А. Юматова1, 2, * ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, кафедра лучевой диагностики и терапии 2 ФГБУЗ «Центральная клиническая больница» РАН 1 «Coffee bean» sign as a variant of vena azigos contrast enhancement А. L. Yudin, A. V. Kastarnov, E. A. Yumatova Реферат При выполнении мультифазной мультидетекторной компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастным усилением может наблюдаться феномен гравитационного заполнения клапанов непарной вены контрастным веществом, что может приводить к ложным заключениям о наличии патологических изменений как самой непарной вены, так и других органов и систем. Данная картина получила название «симптом «кофейного зерна». Ключевые слова: мультидетекторная компьютерная томография, непарная вена, клапаны непарной вены, симптом «кофейное зерно». Abstract During performance of multiphase multidetector computed tomography with intravenous bolus enhancement the phenomenon of gravitational filling of vena azygos valves with contrast agent can be observed that can lead to false conclusions in presence of pathological changes as in vena azygos itself so in other organs and systems. This pattern got the name of «coffee bean» sign. Key words: multidetector computed tomography, vena azygos, valves of vena azygos, «coffee bean» sign. Актуальность Современная компьютерная томография в большинстве случаев предполагает проведение исследования с болюсным контрастным усилением. Причем имеется тенденция к увеличению скорости введения контрастного препарата от 2–3 до 5 и более миллилитров в секунду. Мультифазное сканирование дает воз- * Юматова Елена Анатольевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры лучевой диагностики и терапии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, заведующая отделением компьютерной и магнитно-резонансной томографии ФГБУЗ «Центральная клиническая больница» РАН. Адрес: 117593, г. Москва, Литовский бульвар, д. 1А. Тел.: +7 (499) 400-46-29. Электронная почта: [email protected] РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 5 2013 57 Клинические наблюдения и краткие сообщения можность оценить динамику прохождения контрастного препарата по органам и тканям. Сочетание этих условий приводит к появлению новых феноменов как при патологических изменениях, так и в норме. Цель: ознакомить врачей-рентгеноло­ гов с симптомом, симулирующим патологические изменения непарной вены. Клиническое наблюдение Пациентка И., 66 лет, направлена на проведение мультидетекторной компьютерной томографии с подозрением на тромбоэмболию легочных артерий. Исследование выполнено на компьютерном томографе Siemens Somatom Sen­sation 40. Контрастный препарат йопромид (ультравист 370) введен в кубитальную вену в количестве 100 мл со скоростью 3,5 мл/с, отсрочка 6 с по болюс-триггеру. По результатам исследования предположительный диагноз подтвержден, однако врач-рентгенолог отметил наличие патологических изменений неясного генеза в дуге непарной вены. При ретроспективном анализе установлено, что данный феномен является не чем иным, как забросом контрастного вещества в дугу непарной вены и контрастированием карманов ее клапанов (рис. 1, а, б; 2—4). Рис. 1. Фрагменты компьютерных томограмм на уровне дуги непарной вены: а — нативное исследование; б — исследование с внутривенным болюсным контрастированием. При контрастном усилении отмечается появление локальных овальных зон контрастирования в дистальном отрезке непарной вены, не контрастированной на остальном протяжении (стрелки) Обсуждение Непарная вена (v. azygos) направляется вверх в заднем средостении, кпереди от правого края позвоночника. На уровне тел 4–5-го грудных позвонков непарная вена образует изгиб и отклоняется вправо, затем под прямым углом поворачивает кпереди, проходит над правым главным бронхом и открывается в верхнюю полую вену непосредственно над изгибом перикарда. Здесь вена в 58 Рис. 2. Реконструкция данных компьютерной томографии в режиме MIP. Гравитационный эффект затека контрастного вещества в дугу непарной вены и задержка его в карманах клапанов (стрелки) 2/3 случаев имеет 1–4 клапана. Длина непарной вены 20–25 см, диаметр — 0,4–1 см [1]. РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 5 2013 Клинические наблюдения и краткие сообщения Рис. 3. Трехмерная реконструкция данных компьютерной томографии в плоскости визуализации клапанов непарной вены. Изображение контрастированных клапанов напоминает кофейное зерно (стрелка) Рис. 4. Макропрепарат дуги непарной ве­ ны и фрагмента верхней полой вены: 1 — верхняя полая вена; 2 — непарная вена; 3 —клапан непарной вены В 1961 г. Tori и Garusi при выполнении внутривенной ангиокардиографии выявили заброс контрастного вещества в непарную вену с заполнением карманов ее клапанов и образованием фигуры, напоминающей кофейное зерно, вследствие чего данный симптом и поРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 5 2013 лучил название «симптом «кофейного зерна». Изображение формирует два расположенных рядом кармана клапана, заполненных контрастным веществом и имеющих овальную форму. В центре между ними видна разделительная линия, представляющая собой щель между створками. Tori и Garusi, исследовав рентгенанатомию непарной вены, показали, что в ней имеется обычно 2 клапана (реже 1 или 3), которые расположены в средней или задней трети дуги [5]. Симптом «кофейного зерна» был подробно изучен В. В. Волнянским в 1966 г. На основании анализа 730 ангиокардиограмм при различных заболеваниях сердца автор пришел к выводу, что этот признак является патогномоничным для сужения правого атриовентрикулярного отверстия, причем чаще при резком стенозе [5]. В 2003 г. сотрудники кафедр радиологии и патологии Калифорнийского университета Сан-Франциско опубликовали статью, в которой указали наличие феномена заброса контрастного вещества в дугу непарной вены, а также наличия контрастирования ее клапанов. Из 309 рассмотренных исследований в 154 (49,8 %) было выявлено наличие заброса контрастного вещества в дугу непарной вены, из них наличие клапанов было выявлено в 105 (68,2 %) случаях. Также авторы указали на то, что рефлюкс контрастного вещества в дугу v. azygos чаще выявлялся при исследованиях, выполненных с меньшей задержкой сканирования и большей скоростью введения контрастного препарата. По мнению авторов, частота выявления заброса зависит от возраста исследуемого пациента, но не сам возраст связан с наличием рефлюкса, а сопутствующие возрастные изменения (трикуспидальный 59 Клинические наблюдения и краткие сообщения рефлюкс, повышенное давление в малом круге кровообращения). Исследователи не исключают вероятности наличия физико-химических факторов, влияющих на рефлюкс контрастного вещества в непарную вену, поскольку удельный вес его выше, чем удельный вес крови, и при положении пациента лежа на спине контрастный препарат под силой тяжести распространяется в отлогий участок верхней полой вены, где забрасывается в дугу непарной вены. По мнению данных авторов, в тех случаях, когда отсутствует визуализация клапанов, не исключено их наличие, это объясняется тем, что клапаны могут находиться близко к месту впадения в верхнюю полую вену и тем самым предупреждать заброс контрастного вещества в дугу непарной вены [4]. Ученые из медицинского университета Токио в 2008 г. также занимались исследованием феномена заброса контрастного вещества в дугу непарной вены и наличия в ней клапанов. В него вошли 264 исследования органов грудной клетки с внутривенным введением контрастного вещества на 64-срезовом МДКТ, из которых в 129 (49 %) случаях были выявлены клапаны в дуге непарной вены и в 103 (39 %) — рефлюкс контрастного вещества в дугу непарной вены. Авторы указывают, что выявление заброса контрастного вещества в дугу непарной вены и наличие в ней клапанов чаще выявляется при исследовании с большей скоростью введения контрастного вещества (3,5—5 мл/с) и меньшей задержкой сканирования (20 с), чем при исследовании с большей задержкой сканирования (180 с) и меньшей скоростью введения контрастного вещества (2—3,5 мл/с). Японские авторы придерживаются мнения, что существующая 60 теория о забросе контрастного вещества в дугу непарной вены как проявления патологических изменений правых отделов сердца не является верной, поскольку данный феномен был выявлен и у здоровых людей и, вероятнее всего, обусловлен гравитационным эффектом. Исследователи указали, что среднее расстояние от устья непарной вены до клапанов равно 1,9 см на компьютернотомографическом изображении [3]. Сотрудники кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государст­ венного университета им. Ярослава Мудрого в 2008 г. занимались изучением морфоструктурных изменений непарной вены и вен гастроэзофагеальной зоны при портальной гипертензии. Морфологические исследования проведены на 101 трупе. При макроскопическом исследовании внутреннего строения непарных вен авторы выявили в области кавального устья клапаны с тонкими полулунными створками, имеющие форму карманов. Просвет клапанных синусов открыт в сторону верхней полой вены. Выделены одно- и двухстворчатые клапаны. Они расположены в надустьевом отделе на расстоянии 5–7 мм от места впадения в верхнюю полую вену, в дуге и стволе — на расстоянии 31 мм от соус­ тья [2]. Выводы 1. Феномен заброса контрастного вещества в дугу непарной вены и контрастирования ее клапанов был описан авторами при выполнении разных исследований, что говорит о явном наличии и ненадуманности данного явления. 2. Описанный феномен был обнаружен при исследовании разных каРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 5 2013 Клинические наблюдения и краткие сообщения тегорий лиц, что не дает оснований приписывать его какой-либо определенной группе патологических изменений. Имеются разумные объяснения физической природы этого феномена в норме. Можно предположить с высокой вероятностью, что при некоторых патологических состояниях и при определенных параметрах проведения рентгенологического исследования данный признак может проявляться более выражено. 3. Поскольку при ангиографическом исследовании и компьютерной томографии контрастирование клапанов выглядит весьма схоже, то название данного признака, выбранного Tori и Garusi в 1961 г., вполне подходит для использования в настоящее время. Список литературы 1. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1973. 372 с. 2. Турмаханов С. Т., Асадулаев Ш. М., Ахметкалиев М. Н. Морфоструктурные изменения непарной вены и вен гастроэзофагеальной зоны при портальной гипертензии // Анналы хир. гепатологии. 2008. Т. 13. № 2. C. 58–65. 3. Endo J., Ichikawa T., Koizumi J. et al. Visualization of Azygos Arch Valves using Computed Tomography. Comparison of Scanning Delay Times // Tokai J. Exp. Clin. Med. 2008. V. 33. № 2. P. 84–89. 4. Yeh B. M., Coakley F. V., Sanchez H. C. et al. Azygos Arch Valves. Prevalence and аppearance at сontrast-enhanced CT // Radiol. 2004.V. 230. № 1. P. 111–115. 5. http://medicast.ru/spravochnik/bolezniserdtsca/rentgenoanatomiya-neparnoyiveny.html (дата обращения 28.02.2013). Сведения об авторах Юдин Андрей Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и терапии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Тел.: +7 (499) 400-46-29. Электронная почта: [email protected] Кастарнов Андрей Викторович, интерн кафедры лучевой диагностики и терапии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Тел.: +7 (499) 400-46-29. Электронная почта: [email protected] Юматова Елена Анатольевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры лучевой диагностики и терапии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, заведующая отделением компьютерной и магнитно-резонансной томографии ФГБУЗ «Центральная клиническая больница» РАН. Адрес: 117593, г. Москва, Литовский бульвар, д. 1А. Тел.: +7 (499) 400-46-29. Электронная почта: [email protected] РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 5 2013 61
