Гастрит-лекция. - Дагестанская государственная медицинская
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Чамсутдинов Н.У. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ (лекция для студентов и врачей) Махачкала - 2001 Чамсутдинов Н.У. Хронический гастрит. Лекция для студентов медицинских вузов и врачей. – Махачкала: ДГМА, 2001 – 28 с. Рецензент: проф. Эседов Э.М. Утверждено и рекомендовано к печати центральным координационным методическим советом Дагмедакадемии Протокол № 9 от 11 мая 2001 года. 2 СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ХГ – хронический гастрит Ж – желудок СО – слизистая оболочка СОЖ – слизистая оболочка желудка НР - Helicobacter pylori ХОБЛ – хронические обструктивные болезни легких БА – бронхиальная астма ЯБ – язвенная болезнь НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты АП – антисекреторные препараты 3 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Хронический гастрит (ХГ) - это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ), проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия с последующим развитием кишечной метаплазии, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка (Ж). В структуре заболеваний органов пищеварения ХГ занимает 1-е место и встречается в 35% случаев, а среди болезней Ж в 80-85% случаев. 2. ЭТИОЛОГИЯ Хронический гастрит - это полиэтиологическое заболевание. К основным этиологическими факторами развития ХГ относятся: *в 85% случаев - инфицирование СОЖ Helicobacter pylori (НР); *в 10% случаев - аутоиммунные процессы приводящего к образованию аутоантител к обкладочным клеткам Ж; *дуодено-гастральный рефлюкс и повреждающее действие на СОЖ дуоденального содержимого (желчных кислот, лизолецитина). Помимо основных этиологических факторов имеется ряд дополнительных факторов способствующих развитию ХГ, к которым относятся: *нервно-психические расстройства; *нарушения питания – нарушения ритма приема пищи, переедание, недостаточное пережевывание пищи, злоупотребление грубой, острой, горячей пищей, кофе и неполноценное питание; *курение и злоупотребление алкоголем; *длительный прием некоторых лекарственных средств, оказывающих повреждающее действие на СОЖ (салицилаты, преднизолон, препараты наперстянки и др.); *хронические инфекции – полости рта и носоглотки, туберкулез легких, хронический холецистит и др; *ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма (БА), эмфизема легких); *заболевания эндокринной системы – болезнь Аддисона, гипотиреоз, диффузный токсический зоб, болезнь Иценко-Кушинга, сахарный диабет; *нарушения обмена веществ – ожирение, дефицит железа, подагра; 4 *заболевания приводящие к гипоксии слизистой оболочки желудка – сердечная и легочная недостаточность и пр; *цирроз печени; *аутоинтоксикация – уремия. 3. ПАТОГЕНЕЗ Под влиянием основных этиологических и при участии дополнительных факторов происходит повреждение эпителия СОЖ, нарушение ее регенерации, клеточная инфильтрация. Хронизация процесса приводит к уменьшению количества железистых клеток, развитию атрофии и кишечной метаплазии СОЖ. Первоначально эти изменения локализуются в антральном отделе Ж а затем распространяются по направлению к фундальному и со временем становятся диффузными. Указанные морфологические изменения приводят к расстройству секреции (первоначально развивается гиперсекреция, а затем по мере прогрессирования атрофии СОЖ снижается секреция соляной кислоты), нарушению моторики Ж и процессов кишечного пищеварения. 4. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ HELICOBACTER PYLORI И ЕЕ НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ РОЛЬ В РАЗВИТИИ ХГ История открытия НР очень интересна и поучительна. Идея об инфекционной природе ХГ и язвенной болезни (ЯБ) возникла еще в XIX веке. В 1852 г. Bidder et Schmidt обнаружили в содержимом Ж уреазу. В 1874 г. немецким ученым G.Botteher в желудке собак была обнаружена неизвестная спиралевидная бактерия. В 1889 г. Walery Jaworski из Краковского университета впервые описал в желудочном содержимом спиралевидную бактерию и придавал важное значение ей в развитии болезней Ж. Обнаруженная бактерия была названа им Vibrio rugula. После этих открытий многие ученые находили в желудочном содержимом человека спиралевидные бактерии и придавали им основную роль в развитии ХГ и ЯБ. Однако были и противники инфекционной теории развития ХГ и ЯБ, которые утверждали, что существование бактерий в кислой среде Ж невозможно. Дебаты шли вплоть до 80-х годов ХХ века, пока исследованиями австралийских врачей J.Warren и B.Marshall спиралевидные бактерии не были обнаружены в биоптатах СОЖ больных ХГ. Обнаруженные бактерии были первоначально ими названы Campylobacter pylori, т.к. по форме они напоминали кампилобактеры тощей кишки. С 1989 г. их стали называть Helicobacter pylori, т.к. было доказано, что они относятся к отдельному роду бактерий. Для того, чтобы доказать этиологическую роль НР в развитии ХГ B.Marshall выпил культуру бактерий, полученную от больного с неязвенной диспепсией. К концу 2-й недели у него появились симптомы острого гастрита, а через 24 дня гистологическое исследование гастробиоптата Барри Маршала подтвердило диагноз гастрита. 5 Противники, инфекционной природы развития ХГ и ЯБ не могли знать того, что НР, это хитрый приспособленец, который не считается с кислотой, т.к. вырабатывает уреазу. Оказалось, что уреаза превращается в аммиак и CO2, которые нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока и создают вокруг каждой бактериальной клетки локальное защелачивание, сохраняющее их в кислой среде. НР в указанной оболочке способен к активному передвижению безжгутиковым концом вперед. Первоначально, в раннюю стадию ХГ (чаще в молодом возрасте) НР из просвета Ж поселяется и размножается на эпителии антрального отдела. Колонизация НР на слизистой антрального отдела Ж приводит к повреждению эпителия и формированию в подслизистом слое воспалительного инфильтрата, состоящего из нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток. Это приводит к тому, что гастрит принимает хроническое течение. В позднюю стадию, в пожилом и старческом возрасте, вследствие прогрессировании заболевания развивается атрофический пангастрит. При колонизации СОЖ НР всегда выявляется гистологическая картина, характерная для воспаления, которое исчезает после инфекции и прогрессирует, если инфицирование остается. Инфекция почти никогда не исчезает спонтанно, поэтому у инфицированных пациентов хроническое активное воспаление СОЖ остается на всю жизнь. Последствиями ХГ, ассоциированных с НР, являются атрофия и метаплазия СОЖ. 5. КЛАССИФИКАЦИЯ Существует большое количество различных модификаций классификаций ХГ. У нас в России широкое применение нашла классификация ХГ С.М.Рыса, Ю.И.Фишзон-Рысса (1974), с дополнениями А.Л.Гребенева (1981): 1. По этиологии: 1.1.Экзогенный (первичный) 1.2. Эндогенный (вторичный) 2. По морфологическим признакам: 2.1. Поверхностный 2.2. С поражением желез без атрофии 2.3. Атрофический 2.3.1. Умеренный 2.3.2. Выраженный 2.3.3. С явлениями перестройки по кишечному типу 2.3.4. Атрофически-гиперпластический 2.4. Гипертрофический 6 3. По локализации: 3.1. Распространенный (пангастрит) 3.2. Ограниченный 3.2.1. Антральный 3.2.2. Фундальный 4. По функциональному признаку 4.1. С сохраненной или повышенной функцией 4.2. С секреторной недостаточностью (умеренной, выраженной) 5. По клиническому признаку 5.1. Компенсированный (фаза ремиссии) 5.2. Декомпенсированный (фаза обострения) 6. Особые формы 6.1. Ригидный 6.2. Гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие) 6.3. Полипозный 6.4. Эрозивный (геморрагический) 7. Хронический гастрит, сопутствующий другим заболеваниям 7.1 Гастрит при анемии Аддисона-Бирмера 7.2. Гастрит при язве Ж 7.3. Гастрит при раке Ж В конце августа 1990 г. на 9 Международном конгрессе гастроэнтерологов в Австралии была представлена так называемая Сиднейская классификация гастритов, основанная на эндоскопических и гистологических критериях (табл.1). Согласно Хьюстонской классификации (1994) выделяют следующие формы гастритов: *тип А – аутоиммунный, атрофический; *тип В – хеликобактерный неатрофический (антральный); *тип В – хеликобактерный атрофический; *тип С (химико-токсический, лекарственно-индуцированный и пострезекционный); *особые формы (гранулематозный, эозинофильный, лимфоцитарный, гипертрофический). 7 Таблица 1. Сиднейская классификация гастритов Топография Морфология Этиология* Острый Гастрит ан- Воспаление 1. Микробная: НР и Хронический трума Активность др. Особые формы: Гастрит тела Атрофия 2. Немикробная: Гранулематозный Гастрит ан- Кишечная аутоиммунная, алкоЭозинофильный трума и тела метаплазия гольная, пострезекциЛимфоцитарный (пангастрит) Геликобактер онная, нестероидные Гипертрофический пилори противовоспалительРеактивный ные препараты, химические агенты. 3. Неизвестные факторы, в том числе микроорганизмы. Примечание: Классификация складывается из 3-х частей: этиологии, топографии и морфологии. Под реактивным гастритом понимают гастрит обусловленный рефлюксом дуоденального содержимого, а также приемом, некоторых препаратов. В топографии указывается эндоскопическая локализация (антральный, фундальный и пангастрит). Оценивается также проявление патологии (отек, эритема, набухание, афты, эрозии, нодулярность, гиперплазия, атрофия, сосудистая реакция, геморрагии). В качестве диагноза для эндоскописта предложены следующие категории: эритематозный, экссудативный, эрозивный, атрофический, геморрагический, рефлюкс-гастрит, гиперплазия складок. Для биопсии на гистоисследование берут по 2 фрагмента СОЖ из антрального отдела в 2 см от привратника и из тела (из передней и задней стенок). На основании гистологической картины оценивают степень воспаления, активности, атрофии, кишечной метаплазии и обсемененность НР как: отсутствует, легкая, умеренная, тяжелая (степень тяжести). * - Другие причины встречаются крайне редко, а из ивестных преобладает НР, заражение которым ведет к развитию острого и хронического гастрита, в том числе с латентным течением. При колонизации СОЖ НР всегда выявляется гистологическая картина, характерная для воспаления, которое исчезает после ликвидации инфекции и прогрессирует, если инфицирование остается. Инфекция почти никогда не исчезает спонтанно, поэтому у инфицированных пациентов хроническое активное воспаление СОЖ остается на всю жизнь. Последствия ХГ, ассоциированным с НР, являются атрофия и кишечная метаплазия СОЖ. Тип 6. ДИАГНОСТИКА Диагноз ХГ устанавливается на основании: 1). Клинической картины заболевания. 2). Исследования секреторной функции Ж. 3). Рентгеноскопии Ж. 4). Данных эндоскопического исследования Ж. 5). Исследования НР в биоптате. 6). Гистологического исследования гастробиоптатов. 8 6.1. Клиника 6.1.1 Клиника хеликобактерного гастрита Данный тип гастрита в 50% случаев протекает биссимптомно. В зависимости от наличия или отсутствия атрофии СОЖ имеет характерные отличительные клинические признаки. 6.1.1.1. Клиника хеликобактерного неатрофического гастрита Клиническая симптоматика обусловлена повышенной кислотопродукцией и протекает как язвоподобный вариант диспепсии: 1). Болевой синдром имеет такой же характер, как и боль при язвенной болезни 12 п/к: *так называемые “тощаковые боли”(появляющиеся утром натощак); *голодные боли (появляющиеся через 6-7 часов после еды и исчезающие после приема пищи); *ранние (появляющиеся ч/з 0,5-1 час после еды), *поздние (появляющиеся ч/з 1,5-2 часа после еды); *ночные боли; *боли локализуются в эпигастрии и исчезают или уменьшаются после приема пищи; однако в редких случаях возможно появление или усиление болей сразу или вскоре после еды. 2) Изжога, отрыжка кислым, появляющиеся за счет регургитации. 3) Прочие проявления: тошнота, склонность к запорам. 4) Пальпаторно отмечается локальное напряжение брюшной стенки и болезненность пилородуоденальной зоны. 6.1.1.2. Клиника атрофического гастрита Клиническая картина проявляется дисмоторным вариантом диспепсии: *Чувство тяжести и переполнения в эпигастрии; *Чувство быстрого насыщения и вздутия в эпигастрии, а также дискомфорта после еды; *При выраженном процессе отрыжка воздухом и тухлым; *Тошнота, иногда рвота; *Снижение аппетита; *Иногда боли в эпигастрии, усиливающиеся после еды; *Иногда неприятный металлический привкус во рту; *Прогрессирование атрофии приводит к развитию секреторной недостаточности и диареи; *При объективном осмотре – язык обложен белым налетом, пальпаторно отмечается диффузная болезненность в эпигастрии. 9 6.1.2. Клиника аутоиммунного атрофического гастрита В 10% случаев в развитии атрофии СОЖ принимают участие аутоиммунные процессы, в результате которых образуются антитела к обкладочным клеткам желудочных желез, что приводит к их поражению, т.е. развивается аутоиммунный гастрит. При данном типе гастрита клиническая картина проявляется дисмоторным вариантом диспепсии и дополняется клиникой В12-дефицитной анемии. В табл. 2. представлены основные дифференциальнодиагностические критерии хронического неатрофического и атрофического хеликобактерного гастритов. Таблица 2. Основные критерии антрального и диффузного форм хронического хеликобактерного гастрита (по П.Я.Григорьеву) Формы ХГ Антральный неатрофический Диффузный (пангастрит) с (ранняя стадия) атрофией (поздняя стадия) Возраст Чаще молодой Чаще пожилой Дискинетическая или неспецифическая диспепсия, чувство СубъективНередко язвоподобная диспептяжести, полноты, тупая боль в ные прояв- сия: периодические боли, в т.ч. подложечной области, непрятный ления при голодные, изжога, иногда отвкус во рту, снижение аппетита, обострении рыжка кислым, запоры. тошнота, отрыжка воздухом, неустойчивый стул и др. Результаты Локальное напряжение брюш- Диффузное напряжение передней пальпации ной стенки и болезненность в брюшной стенки и болезненность живота пилородуоденальной зоне в эпигастрии На фоне гиперемии и отека СО Бледность, сглаженность, истонРезультаты антрального отдела нередко чение, иногда пятнистая гипереэндоскопивидны подслизистые кровоизмия в теле и антруме желудка, ческого лияния и эрозии (плоские, припросвечивание сосудов, повыисследоваподнятые), гиперплазия склашенная ранимость. Гипотония, ния док, экссудация, антральный гипокинезия, рефлюкс желчи. стаз, спазм привратника Выраженный активный антральный гастрит (инфильтраРезультаты Атрофия железистого эпителия, ция собственной пластинки СО гистологичекишечная метаплазия, незначии эпителия лимфоцитами, ского исслетельное количество НР в СО плазмоцитами, нейтрофилами). дования антрума и в теле желудка, миниОчаги кишечной метаплазии. биоптатов мальная активность воспаления. Множество НР на поверхности и в глубине ямок Примечание: ХГ со значительной активностью характеризуется не только нейтрофильной инфильтрацией СО, но и образованием “внутриямочных” и “внутриэпителиальных” абсцессов и эрозий. Критерии 10 В табл. 3 представлены основные дифференциальнодиагностические критерии хронического аутоиммунного и хеликобактерного гастритов. Таблица 3. Характеристика хронического аутоиммунного и хеликобактерного гастритов (по П.Я.Григорьеву) Критерии Аутоиммунный Хеликобактерный гагастрит стрит Морфологические Преимущественная локализация Дно, тело Антрум Воспалительная реакция Слабо выражена Выражена Развитие атрофии эпителия Первичная Вторичная Наличие эрозий Редко Часто Иммунологические Инфекционный фактор (НР) Нет Есть Наличие антител к НР Антитела к париетальным клеткам Есть Нет Антитела к внутреннему фактору Клинические Выраженная гастринемия Есть Нет Гипоацидность Выраженная Любой тип кислотности, но не ахлоргидрия Развитие В12-дефицитной анемии Сочетание с язвенной болезнью Малигнизация Есть Не выявлено Крайне редко Нет Часто - 6.1.3. Гранулематозный гастрит Причиной гастрита являются: болезнь Крона, туберкулез, саркоидоз, микозы, реакция на инородное тело. Гистологически выявляется эпителиоидно-клеточная гранулема. В клинике преобладают проявления основного заболевания. 6.1.4. Эозинофильный гастрит Встречается у больных с системными аллергозами (БА, пищевая аллергия и др.). Эндоскопические исследования проведенные нами у больных БА в 100% случаев выявляли патологические изменения в виде: эзофагитов, рефлюкс-эзофагитов, гастритов, дуоденитов, грыж пищеводного отверстия диафрагмы и в нередких случаях эрозивно-язвенного поражения слизистых указанных отделов. Морфологические и иммунноморфологические исследования биоптатов со слизистой пищевода, Ж и 12 п/к позволили выявить в ней аллергическое воспаление, на которое указывали эозинофильно-плазмо-тучноклеточная инфильтрация СО этих отделов ЖКТ, а 11 также увеличение абсолютного количества IgE-содержащих клеток. При этом их количество нарастало с усилением тяжести течения астмы. 6.1.5. Гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие) Клиника заболевания связана с потерей белка в результате диареи. Макроскопически выявляются гигантские складки расположенные в теле и дне желудка, напоминающие извилины мозга. Клинически проявляется дисмоторной диспепсией, нередко рвотой, похуданием, снижением аппетита, слабостью. Объективно выявляется снижение массы тела, гипопротеинемические отеки на стопах и кистях рук. Лабораторное исследование выявляет гипоальбуминемию, железодефицитную анемию, снижение секреции соляной кислоты. Основной метод диагностики рентгенологический, эндоскопический, гистологический. 6.1.6. Лимфоцитарный гастрит Лимфоцитарный гастрит, характеризуется выраженной лимфоцитарной инфильтрацией СОЖ. Этиология и патогенез не совсем ясны, но по всей видимости связаны с выраженными деффектами в иммунной системе слизистых оболочек. Предполагаемые причины: НР, целиакия, болезнь Менетрие, лимфома желудка. Эндоскопически выявляются узелки, утолщенные складки и эрозии в основном локализованные в теле Ж. Гистологически находят более 25 интраэпителиальных лимфоцитов (вместо 4-7) на 100 эпителиальных клеток. Характерной клиники заболевания нет, может протекать клинической картиной диспепсии. 6.1.7. Реактивный гастрит Или иначе химический гастрит, рефлюкс гастрит. Заболевание связано повреждающим действием на СОЖ желчи, панкреатических ферментов, некоторых лекарств и химических веществ (нестероидные противовоспалительные препараты, преднизолон, алкоголь и др.). При этом типе гастрита отмечаются: тупые боли в эпигастрии, возникающие во время или сразу после еды, ощущение горечи и сухости во рту, отрыжка, тошнота. К этой же форме относятся рефлюкс – гастрит у больных, перенесших резекцию Ж., при этом клинически на первый план выступают проявления демпинг-синдрома. 6.2. Исследование секреторной функции желудка 6.2.1. Фракционное исследование Исследование проводят после 12 часового голодания, утром натощак, после удаления желудочного содержимого. В течение 1 часа изучается количество желудочного содержимого в мл (дробно сериями по 5 мин через 10-ти минутные интервалы), при этом суммарный объем желудочно12 го содержимого представляет собой объем базальной секреции желудочного сока. В каждой порции определяется содержание общей и свободной соляной кислоты, а также пепсина. При исследовании базальной секреции в качестве показателя используют BAO (базальную кислотную продукцию в ммоль/ч). Однако определение только базальной секреции недостаточно. Помимо базальной секреции в течение 1 часа (путем извлечения четырех 15-ти минутных порций) изучается стимулированная секреция. В качестве стимуляторов используют чаще всего гистамин и пентагастрин. Для субмаксимальной стимуляции подкожно вводится гистамин в дозе 8мкг/кг. Для максимальной стимуляции используют гистамин в дозе 25 мкг/кг, или пентагастрин в дозе 6 мкг/кг. Из-за выраженных побочных действий максимальный гистаминовый тест применяется редко. Для предупреждения побочных действий гистамина, особенно при максимальной стимуляции больному предварительно вводят в/м блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов. После максимальной стимуляции определяют МАО (максимальную кислотную продукцию). ХГ может сопровождаться как увеличением, так и снижением секреторной функции Ж. Нормативы показателей желудочной секреции представлены в табл. 4. Таблица 4. Нормативы показателей желудочной секреции Секреция СубМаксиПоказатели Нато Базальмаксимальщак ная мальная ная Объем желудочного содержимого, 50 50-100 100-140 180-220 мл/час Общая кислотность, титр.единицы 40 40-60 80-100 100-120 Свободная HCL, титр.единицы 20 20-40 65-85 90-110 Дебит свободной HCL, ммоль/ч 1-4 6,5-12 16-24 Дебит связанной HCL, ммоль/ч 1,5-5,5 8-14 18-26 Дебит пепсина, мг/ч 20-35 40-50 60-80 Примечание: показатели представлены для мужчин, для женщин эти показатели на 25-30% ниже 6.2.2. Внутрижелудочковая pH-метрия В основе этого метода лежит определение концентрации свободных водородных ионов в желудочном содержимом. С этой целью используется комплекс «Гастроскан-24», российского производства. Метод позволяет в течение суток, оценить pH в пищеводе, желудке и 12 п/к. В табл. 5 представлены показатели pH, в зависимости от кислотопродукции. 13 Таблица 5. Показатели pH желудочного содержимого в зависимости от кислотопродукции Характер кислотопродукции PH Нормацидная 1,3-1,7 Гипацидная 1,7-3,0 Анацидная >3 Гиперацидная <1,3 6.3. Рентгенологическое исследование Рентгенологическая диагностика ХГ малоинформативна. Однако на сегодняшний день отказаться от нее мы не можем. Какую же информацию даст нам рентгендиагностика. При ХГ с секреторной недостаточностью находят нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка – усиление моторики и ускорение эвакуации. При нормальной и повышенной секреторной функции в желудке выявляются грубые ригидные складки и спазм привратника. Более информативен этот метод диагностики при болезни Менетрие. 6.4. Эндоскопическая диагностика На сегодняшний день один из наиболее информативных методов диагностики ХГ, это эзофагогастродуоденоскопия. Проведение этого исследования позволяет визуально оценить состояние СОЖ, произвести биопсию со СО для исследования на НР и для морфологической верификации диагноза. Эндоскопическая картина СОЖ зависит от формы гастрита. При неатрофическом гастрите эндоскопическая картина проявляется отечностью и гиперемией СОЖ, обычно антрального его отдела, но может встречаться и тотальная гиперемия и отечность. Если это поверхностный очаговый гастрит, то гиперемия имеет пятнистый вид, а отека может и не быть. При выраженном гастрите, выявляется увеличение слизеобразования, складки Ж при этом увеличиваются. Если имеется рефлюкс – гастрит, то в просвете Ж выявляется дуоденальное содержимое. При атрофическом гастрите выявляется истончение СО, имеющий бледно-сероватый цвет, отмечается уменьшение размеров складок. При резко выраженной атрофии складки почти полностью исчезают. При гранулематозном гастрите в дистальном отделе стенки Ж утолщены, за счет гранулем может наблюдаться так называемая “булыжная мостовая”, а также эрозии. При лимфоцитарном гастрите выявляются узелки, утолщенные складки, эрозии. При болезни Менетрие выявляются утолщенные и увеличенные гигантские складки. 14 6.5. Диагностика НР Известны несколько методов диагностики НР, наиболее часто используемые и доступные из них это: 1). Цитологическое исследование мазка – отпечатка, полученного из гастробиоптата, с окраской мазка по Романовскому-Гимза. НР располагается в слизи, имеет спиралевидную изогнутую форму, или S-образную форму и может иметь вид «крыльев летающей чайки». Степень обсемененности определяется по количеству микробных тел в поле зрения микроскопа при его увеличении х 360: слабая степень (+) – до 20 средняя (++) – до 40 высокая (+++) - >40. 2).Уреазный тест. Экспресс-метод, основанный на уреазной активности НР. Тест состоит из геля-носителя содержащего мочевину, бактериостатический агент и фенол-рот в качестве индикатора рН. Индикатор меняет цвет от желтого к малиновому, когда под действием уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака, сдвигающего рН среды в щелочную сторону. Биоптат помещают в тест. Малиновое окрашивание свидетельствует о наличии НР. Определяют степень инфицированности, по времени появления малинового окрашивания: значительное инфицирование (+++) – в течение 1-го часа, умеренное (++) – в течение 2-х часов, незначительное (+) – к концу суток, (-) – в более поздние сроки. 3) Гистологический метод, для чего производят окраску биопсийного среза по Гимза. НР при этом окрашивается в темно-синий цвет. НР виден на поверхности эпителиальных клеток и в глубине ямок. 6.6. Морфологическая диагностика Наиболее информативным методом диагностики ХГ является его морфогическая верификация. Диагноз ХГ, это сегодня уже морфологический диагноз. Никакой другой метод исследования не может его заменить. Гистологическая картина СОЖ напрямую зависит от формы ХГ. Так, к примеру, ХГ с нейтрофильной инфильтрацией СОЖ, является характерным признаком и характерной реакцией на инфицирование НР, нередко при этом выявляются и эрозии. Обнаружение в СОЖ при этом НР позволяет не сомневаться в диагнозе ХГ ассоциированного с НР. Хронический атрофический гастрит проявляется атрофией желез, т.е в поле зрения выявляется не более 3-4 желез, а в собственной пластинке слизистой выявляется полиморфно-клеточный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов, лимфоцитов, плазмоклеток, эозинофилов. Отмечается также истончение СО. При хроническом аутоиммунном гастрите, в СОЖ находят лимфоцитарную инфильтрацию желез и их разрушение. 15 6.7. Обследование больных ХГ, согласно «Стандартов (протоколов) диагностики и лечения болезней органов пищеварения» утвержденных МЗ РФ (1998). Согласно указанным выше стандартам обязательными лабораторными исследованиями (однократно) являются:общий анализ крови; анализ кала на скрытую кровь; гистологическое исследование биоптата; цитологическое исследование биоптата; два теста на НР; общий белок и белковые фракции; общий анализ мочи; обязательными инструментальными исследованиями (однократно), являются: эзофагогастродуоденоскопия; УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы. Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний. 7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Наиболее часто дифференциальную диагностику следует проводить с функциональной диспепсией, ЯБ, раком Ж. Как ХГ, так и ЯБ имеют диспепсические проявления. Однако для ХГ характерна более выраженная диспепсия, чем для фукциональной диспепсии, а для ЯБ более выраженная диспепсия, чем для ХГ. Однако клиническая картина этих заболеваний, из-за схожести диспепсических проявлений зачастую не позволяет провести дифференциальную диагностику. Характерным признаком позволяющим исключить ХГ и функциональную диспепсию, является появление кровотечения, которое указывает на наличие эрозий и язв. Однако решающее значение для постановки диагноза имеет эндоскопическое исследование СОЖ, с биопсией и последующим морфологическим исследованием гастробиоптата. При диф.диагностике этих заболеваний в первую очередь необходимо отметить так называемые симптомы «тревоги» по отношению к возможному раку Ж. К симптомам «тревоги» относятся: *снижение массы тела, *повторная рвота, *наличие признаков дисмоторной дисфагии – быстрая насыщаемость, чувство тяжести в верхней половине живота, *кровотечение, *анемия, *пальпируемое образование в животе, *увеличение лимфоузлов, *появление постоянных болей, не исчезающих в ночное время. Однако решающим в постановке диагноза являются: эндоскопия, биопсия и морфологическое исследование гастробиоптата. 16 8. ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения ХГ, заключается в эрадикации НР, если это хеликобактерный гастрит; купировании воспалительных изменений и сокращении продолжительности обострения; удлинении фазы ремиссии; предотвращении прогрессирования изменений СОЖ. Необходимые мероприятия при лечении ХГ, это нормализация режима и характера питания, устранение профессиональных и др. вредностей. 8.1. Диета Питание больных должно быть дробным до 4-6 раз/день. При хроническом хеликобактерном гастрите, в период обострения ограничить острую и раздражающую пищу, исключить прием алкоголя, газированных напитков, курения. Основной принцип диеты – функциональное, механическое, термическое, и химическое щажение желудка. В первые 2-3 дня обострения используют стол N1б, с переходом на стол N1. На период обострения исключаются блюда, оказывающие сильное раздражающее действие на СОЖ (соления, копчености, наваристые супы, маринады, острые приправы, жареное мясо, рыба). Постепенно диету расширяют и приближают столу N15 с обязательным исключением стимуляторов желудочной секреции. При хроническом гастрите с пониженной кислотопродукцией, т.е. атрофическом гастрите в первые 2-3 дня обострения назначается стол N1а, затем переходят на стол N1, а в фазе ремиссии на стол N2, затем при хорошей переносимости на стол N15 с ограничениями. 8.2. Лечение хронического хеликобактерного гастрита (с повышенной кислотопродукцией, язвоподобным вариантом диспепсии). Основными фармакологическими препаратами в лечении этой формы гастрита являются: I. Основные антихеликобактерные препараты и их суточные дозировки: 1. Де-нол – по 120мг 3 раза в день и на ночь, 2. Метронидазол (трихопол) – по 500мг 2 раза (или тинидазол в той же дозировке), 3. Тетрациклин – по 500мг 4 раза, 4. Амоксициллин (флемоксин-солютаб) – по 1г 2 раза, 5. Кларитромицин (клацид) – по 500мг 2 раза, 6. Гастростат, комбинированный препарат, содержащий: 108мг калиевой соли двузамещенного цитрата висмута+250мг тетрациклина гидрохлорид+ 200мг метронидазола, назначается по 1тб 5 раз в день с едой. 17 По решению экспертов ВОЗ к основным антихеликобактерным препаратам относятся: метронидазол (тинидазол), кларитромицин, амоксициллин, тетрациклин, де-нол II. Основные антисекреторные препараты (АП) и их ориентировочные суточные дозы, которые следует индивидуально подбирать больным (АП назначаются до еды): А) Холинолитики (уступают по своей активности ниже приведенным антисекреторным препаратам и поэтому назначаются значительно реже): неселективные – атропина сульфат, 0,1% по 5-8 капель х 3 раза; селективные – гастроцепин – по 25 или 50 мг 2 раза в день. Б) Н2-блокаторы ( существует 5 поколений этих препаратов): 1-го поколения – циметидин (применяется редко, в связи с множеством побочных действий); 2-го поколения – ранитидин (зантак, ранисан) – по 150мг 2 раза; 3-го поколения – фамотидин (ульфамид, гастросидин, пепсид, лецидил, квамател) – по 20 или 40мг 2 раза; 4-го поколения – низатидин (аксид) – по 150 мг 2 раза; 5-го поколения – роксатидин – по 150 мг 2 раза. В) Ингибиторы протоновой помпы (Н+К+АТФ-азы): омепразол (омез, омепрол, лосек, зероцид) по 20 мг 2 раза; ланзопразол (лансап) по 30 мг 2 раза; пантопразол (контролок) по 40мг 2 раза; рабепразол (париет) по 20мг 2 раза. Г) Пилорид, комбинированный препарат (ранитидин висмут цитрат) по 400 мг х 2раза. III. Антациды и их суточные дозировки: А) Всасывающиеся: Натрия гидрокарбонат, магния окись (жженая магнезия), кальция карбонат осажденный (мел осажденный) - применяются по 0,5-1г через 1 или 3 часа после еды и н/ночь; ренни (кальция карбонат с магнием карбонатом) - применяется по 1-2тб 3 раза в день через 1час после еды и н/ночь. Б) Невсасывающиеся алюминийсодержащие: 1. Алмагель по 1 дозировочной ложке 3 раза в день до еды и перед сном, 2. Маалокс по 1-2 таблетке или по 1-2 пакетика 3 раза через час после еды и перед сном, 3. Фосфалюгель по 1-2 пакетика 3 раза за 30 минут до еды или через 1,5-2 часа после еды и на ночь, 4. Гастал по 1-2 таблетки 4-6 раз через час после еды, 18 5. Гелюсил-лак по 1 тб или по 1 пакетику через 1,5-2 часа после еды и н/ночь. При длительном применении алюминийсодержащие препараты вызывают часто необратимые изменения – гипофосфатемию, остеопороз, остеомаляцию, поражение головного мозга, нефропатию. В своей практике алюминийсодержащие препараты мы используем лишь в редких случаях и на короткий срок лечения (2-3 недели). В) Адсорбирующие (висмутсодержащие препараты): 1. Викалин, викаир – назначаются по 1-2тб 3 раза в день после еды, растворив предварительно в ½ стакане воды, 2. Де-нол (коллоидный висмута субцитрат), вентрисол (висмута окись) – назначаются по 120мг 3 раза в день за 1 час до еды и на ночь. 1. 2. 3. 4. IV. Гастроцитопротекторы Мизопростол, по 200 мкг 3 раза в день сразу после еды и н/ночь, Энпростил, по 35мг 3 раза в день сразу после еды и н/ночь Де-нол, в стандартных дозировках, Вентер, по 0,5-1г 3 раза в день за ½-1час до еды и перед сном Тактика лечения хеликобактерного гастрита такова: назначаются одновременно 2 (трехкомпонетная схема лечения - при слабой степени обсемененности НР) или 3 (четырехкомпонентная схема лечения - при средней и высокой степени обсемененности НР) антихеликобактерных препарата (желательно, чтобы один из них был висмут содержащим) в комбинации с одним АП (Н2-блокаторы или ингибиторы протоновой помпы). После недельного (при слабой степени обсемененности НР) или двухнедельного (при средней и высокой степени обсемененности НР) курса эрадикационной терапии и сохранении язвенноподобной диспепсии больному можно оставить один из АП/или антацидов/или гастроцитопротекторов, а при резко выраженной диспепсии с проявлениями ацидизма (изжога, кислая отрыжка) назначают комбинацию АП с антацидами/ или гастроцитопротекторами. Примерные схемы лечения хеликобактерного гастрита Амоксициллин+метронидазол+АП Кларитромицин+метронидазол+АП Де-нол+амоксициллин+АП Де-нол+тетрациклин+метронидазол+ АП Де-нол+кларитромицин+метронидазол+ АП Пилорид+кларитромицин Пилорид+метронидазол Пилорид+кларитромицин+метронидазол Гастростат+АП 19 8.3. Лечение хронического атрофического гастрита с пониженной кислотопродукцией Традиционное лечение этих гастритов включает: А. Купирование воспалительного процесса, с этой целью наиболее часто используют: *плантаглюцид по 1 чайной ложке гранул на ½ стакана воды 3 раза перед едой, курс лечения 2-3 недели; *сок подорожника в виде настоя (15г на 200 мл воды) по 1ст/ложке 3-4 раза в день до еды, курс лечения 4 недели; *вентер по 1г 3 раза до еды и н/ночь, курс лечения 4 недели; Б. Коррекцию нарушений моторной функции желудка. Больные ХГ, чаще имеют дисмоторный вариант диспепсии, поэтому основой их лечения являются прокинетики: *церукал, внутрь по 5-10 мг х 3 раза до еды, в тяжелых случаях в/в или в/м по 10мг (2мл) 2 или 3 раза в день; *мотилиум (домперидон), внутрь по 10 мг 3-4 раза в день до еды или по 30 мг в свечах; *координакс (цизаприд) внутрь по 5-10 мг 3-4 раза в день до еды или по 30 мг в свечах; *при упорной тошноте и рвоте можно использовать сульпирид (эглонил), по 100мг (2мл 5% р-ра) в/м 2 раза в день, или внутрь по 50мг 4 раза. В. Заместительнуя терапию: *натуральный желудочный сок по1-2 ст/ложки 3-4 раз в день во время еды, через соломинку, после чего прополоскать рот щелочной водой, чтобы не повредить зубы; *ацидин-пепсин по 1 таблетке (0,5г) 3-4 раза в день во время еды, предварительно растворив в ¼ или ½ стакане воды; аналогичные таблеткибетацид, аципепсол, пепсамин; Г. Коррекцию нарушений кишечного пищеварения, т.к. у этих больных нарушена внешнесекреторная функция поджелудочной железы и кишечное пищеварение: *панкреатин по 0,5-1г 3-4 раза до еды; *фестал (содержит основные ферменты поджелудочной железы, желчь, гемоцеллюлазу) по 1-3 драже во время или сразу после еды; *мезим-форте (содержит амилазу, липазу, протеазу) по 1-2 тб перед едой или во время приема пищи; *можно назначить и другие ферментные препараты – ораза, солизим, нигедаза, панкурмен, энзистал, дигестал. Д. Стимуляцию репаративных и регенераторных процессов СОЖ, с этой целью можно использовать облепиховое масло по 1 ч/ложке 3-4 раза в день до еды (3-4 недели). При наличии у больных аутоиммунным гастритом мегалобластной анемии, подтвержденный исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В12<150 нг/л, лечение включает в/м введение 1мл 20 0,1% р-ра оксикобаламина (1000 мкг) в течение 6 дней, далее в той же дозе в течение месяца вводится 1 раз в неделю, а в последующем пожизненно 1 раз в 2 месяца. 8.4. Лечение хронического химического рефлюкс-гастрита, включает следующую схему: В течение 6-8 недель - прокинетик + любой Н2-блокатор в традиционных дозах + урсофальк 250-500 мг н/ночь (связывает желчь и предотвращает ее повреждающее действие на СОЖ). Далее продолжают терапию Н2-блокатором до 4-х месяцев, после чего переходят на терапию «по требованию» (см. ниже). 8.5. Лечение НПВП-индуцированного ХГ Препаратом выбора для лечения этой формы гастрита является мизопростол, назначаемый по 200 мкг 3 раза в день сразу после еды и перед сном. Желательно отменить НПВН, а при не возможности его отмены применять параллельно мизопростол (сайтотек), или вентер, или де-нол, или назначается артротек (в состав которого входят 50мг диклофенака и 200 мкг мизопростола), при необходимости подключить Н2-блокаторы. 8.6. Лечение ХГ у больных БА При сопутствующей БА проведение антихеликобактерной терапии зачастую чревато рецидивом БА. Учитывая то, что в развитии патологии гастродуоденальной зоны у больных БА лежат и иммунные механизмы, в первую очередь необходимо лечение основного заболевания – БА. Наши исследования показали, что при лечении эзофагитов, гастритов и дуоденитов у больных БА более целесообразно назначение антацидов или гастроцитопротекторов (де-нол, вентер, мизопростол). При недостаточной эффективности и при повышенной кислотопродукции целесообразна комбинация антацидов или гастроцитопротекторов с АП (ингибиторы протоновой помпы или холинолитики, но только не Н2-блокаторы, т.к. они увеличивают синтез гистамина и его высвобождение из тучных клеток, что ухудшает состояние больных БА). При необходимости приема пероральных кортикостероидных препаратов, симпатомиметиков и/или ксантиновых производных желательно принимать одновременно вместе с ними гастроцитопротекторы (предпочтение отдается мизопростолу). Для лечения рефлюкс-гастрита и рефлюкс эзофагита целесооборазно подключение к лечению прокинетиков. 8.6.1. Лечение гастроэзофагеального рефлюкса у больных БА При наличии у больного гастроэзофагеального рефлюкса необходимо придерживаться следующей тактики лечения: 21 *рекомендовать дробное питание (5-6 раз в день) *воздержаться от приема пищи после 18 часов *спать с приподнятым головным концом кровати *ограничить поднятие тяжестей *целесообразно назначить прокинетики – церукал по 10 мг 3 раза в день за 15-30 мин до еды (от 6 до 8 и более недель) или мотилиум в той же дозировке *омез по 20мг за 1 час до завтрака и ужина (до 4 месяцев), затем при необходимости продолжать прием препарата в дозе 20 мг н/ночь; вместо омеза можно использовать гастроцепин по 50 или 25 мг 2 раза в день за 1 час до еды (до 4 месяцев), при необходимости можно оставить 25 или 50 мг н/ночь *при необходимости приема оральных стероидов и/или симпатомиметиков, и/или ксантиновых производных и малой эффективности омеза подключить один из гастроцитопротекторов (де-нол или вентер, или мизопростол). *слепое зондирование 1 раз в неделю (при отсутствии камней в желчном пузыре) с использованием в качестве стимулятора желчного пузыря 2030 г. магнезии/или 20-30 г. ксилита/или 20-30 г. сорбита/или 2 ст/ложки оливкового масло. 8.7. Требования к результатам лечения Требованиями к результатам лечения согласно «Стандартов (протоколов) диагностики и лечения болезней органов пищеварения» утвержденных МЗ РФ (1998) являются: *отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия); *прекращение боли и диспепсических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации НР; *больные активным гастритом, ассоциированным с НР, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению. 9. ПРОФИЛАКТИКА 9.1. Первичная профилактика Первичная профилактика традиционно включает следующие мероприятия: изменение образа жизни, соблюдение режима питания, отказ от алкоголя и курения. 9.2. Вторичная профилактика Для большинства больных с хеликобактерным гастритом, это проведение успешного курса эрадикации НР. Вторичная профилактика НПВН-индуцированного ХГ, предполагает отказ от приема этих препара22 тов, или их использование вместе с гастроцитопротекторами. Обязательным является также в профилактике ХГ - изменение образа жизни, соблюдение режима питания, отказ от алкоголя и курения. Необходимый компонент вторичной профилактики ХГ, это своевременное обращение к врачу, соблюдение всех его рекомендаций. В последнее время культивируется так называемое лечение «по требованию», т.е больные при первом появлении симптомов болезни применяют внутрь АП/или антациды/или прокинетики (в общем-то каждый больной уже знает какие препараты ему помогают) и при эффективности лечения продолжают его самостоятельно 2 недели, а при неэффективности лечения в течение 2-3 дней обращаются к врачу. 23 ЛИТЕРАТУРА 1. Аксенов О.С., Молчанов В.В., Хибин Л.С. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori при язвенной болезни и ее влияние на структурное состояние слизистой оболочки желудка// Рос. Журн. гастроэнтерол., гепат., колонопрокт.-2000.-№3.-С.17-19. 2. Аруин Л.И. Новая классификация гастрита// Рос. Журн. гастроэнтерол., гепат., колонопрокт.-1997.-№3.-С.82-85 3. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. – М.:Миа,1998.-646с. 4. Диагностика и лечение диспепсии. Рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации//Клиническая фармакология и терапия.-1999.-№1.-С.14-15. 5. Комптон К.К Гастрит: новое в патоморфологической классификации и лечении //Рос.журн. гастроэнтерол., гепат., колонопрокт.-1998.№3.-С.84-90. 6. Лапина Т.Л. Консенсунс по лечению заболеваний ассоциированных Helicobacter pylori//Росс.мед.журн..-1999.-№6.-С.266-271. 7. Маколкин В.И. Внутренние болезни. – М.:Медицина.1999. 8. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Елизаветина Г.А., Масловский Л.В. Язвенная болезнь.-М.,1995.-152с. 9. Пиманов С.А. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. – М.: Медицина, 2000.-379с. 10. Справочник практического врача по гастроэнтерологии/Под ред. В.Т.Ивашкина, С.И.Рапопорта.-М.:Советский спорт, 1999.-423 с. 11. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения, утвержденных МЗ РФ /П.Я.Григорьев, В.Т.Ивашкин, Ф.И.Комаров и др.-М.,1998.-47с. 24 СОДЕРЖАНИЕ СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ................................................. 3 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ..................................................................................... 4 2. ЭТИОЛОГИЯ .......................................................................................... 4 3. ПАТОГЕНЕЗ ........................................................................................... 5 4. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ HELICOBACTER PYLORI И ЕЕ НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ РОЛЬ В РАЗВИТИИ ХГ ................................. 5 5. КЛАССИФИКАЦИЯ .............................................................................. 6 6. ДИАГНОСТИКА .................................................................................... 8 6.1. Клиника ...................................................................................... 9 6.1.1 Клиника хеликобактерного гастрита ...................................... 9 6.1.1.1. Клиника хеликобактерного неатрофического гастрита ... 9 6.1.1.2. Клиника атрофического гастрита ....................................... 9 6.1.2. Клиника аутоиммунного атрофического гастрита .............. 10 6.1.3. Гранулематозный гастрит.................................................... 11 6.1.4. Эозинофильный гастрит ...................................................... 11 6.1.5. Гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие)................ 12 6.1.6. Лимфоцитарный гастрит ...................................................... 12 6.1.7. Реактивный гастрит.............................................................. 12 6.2. Исследование секреторной функции желудка ...................... 12 6.2.1. Фракционное исследование ................................................ 12 6.2.2. Внутрижелудочковая pH-метрия ......................................... 13 6.3. Рентгенологическое исследование........................................ 14 6.4. Эндоскопическая диагностика................................................ 14 6.5. Диагностика НР ....................................................................... 15 6.6. Морфологическая диагностика .............................................. 15 6.7. Обследование больных ХГ, согласно «Стандартов (протоколов) диагностики и лечения болезней органов пищеварения» утвержденных МЗ РФ (1998). ............................... 16 7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА .......................................16 8. ЛЕЧЕНИЕ ...............................................................................................17 8.1. Диета ........................................................................................ 17 8.2. Лечение хронического хеликобактерного гастрита (с повышенной кислотопродукцией, язвоподобным вариантом диспепсии). ..................................................................................... 17 8.3. Лечение хронического атрофического гастрита с пониженной кислотопродукцией ........................................................................ 20 8.4. Лечение хронического химического рефлюкс-гастрита ....... 21 8.5. Лечение НПВП-индуцированного ХГ ..................................... 21 8.6. Лечение ХГ у больных БА ....................................................... 21 8.6.1. Лечение гастроэзофагеального рефлюкса у больных БА 21 8.7. Требования к результатам лечения....................................... 22 9. ПРОФИЛАКТИКА ................................................................................22 9.1. Первичная профилактика ....................................................... 22 9.2. Вторичная профилактика ....................................................... 22 ЛИТЕРАТУРА ....................................................................................... 24 25 Чамсутдинов Наби Умматович ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ (лекция для студентов медицинских вузов и врачей) Подписано в печать 4.06.2001г. Бумага офсетная. Формат 60х84 1/16. Гарнитура «Таймс». Усл.п.л. 1,62. Тираж 500 экз. Размножено на ризографе ПБОЮЛ «Полиграф – Экспресс» 26
