На правах рукописи - Российский онкологический научный центр
реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи СКВОРЦОВ ИГОРЬ ЯКУБОВИЧ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ 14.01.12 – онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, член-корр. РАН, профессор Поддубная Ирина Владимировна Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Матвеев Всеволод Борисович Москва — 2016 г. 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 4 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................. 9 1.1. Опухолевые образования почек.............................................................................. 9 1.2. Эпидемиология рака почек ................................................................................... 10 1.3. Диагностика ............................................................................................................ 11 1.4. Лечение рака почки ................................................................................................ 16 1.5. Лапароскопическая резекция почки как вариант органосохраняющего лечения .............................................................................. 22 1.5.1. Лапароскопические методы лечения ...................................................... 24 1.5.2. Ишемия почки ........................................................................................... 26 1.5.3. Осложнения лапароскопической резекции почки ................................. 31 1.5.4. Сравнительная оценка лапароскопической и открытой резекции почки.......................................................................................... 34 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ....................................... 39 2.1. Характеристика пациентов .................................................................................... 39 2.2. Лечение .................................................................................................................... 45 2.3. Методы оценки почечной функции ..................................................................... 52 2.4. Методы оценки качества жизни ........................................................................... 53 2.5. Методы статистической обработки данных ........................................................ 53 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ........................................................ 55 Непосредственные результаты резекции почки ........................................................ 55 3.1. Длительность хирургического вмешательства ................................................... 55 3.2. Объем кровопотери ................................................................................................ 55 3.3. Операционные осложнения ................................................................................... 56 3.4. Восстановление кишечной перистальтики после резекции почки ................... 60 3.5. Болевой синдром и двигательная активность в послеоперационном периоде ............................................................................. 61 3.6. Результаты гистологического исследования ....................................................... 62 3 3.7. Онкологические результаты.................................................................................. 65 3.8. Функциональные результаты резекции почки .................................................... 70 3.9. Оценка качества жизни .......................................................................................... 79 ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ........................................................................................ 85 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................................. 94 ВЫВОДЫ ....................................................................................................................... 95 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ....................................................................... 96 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................................... 97 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................................. 98 ПРИЛОЖЕНИЯ ........................................................................................................... 122 4 ВВЕДЕНИЕ Рак почки (РП) – одно из наиболее распространенных онкоурологических заболеваний. Частота встречаемости рака почки составляет 3% от всех онкологических новообразований и занимает 9 место по уровню заболеваемости у взрослых, а по темпу роста в настоящее время в России занимает 2 место. Среди всех впервые выявленных злокачественных образований почки почти 85% составляет почечно-клеточный рак (ПКР). Почечно-клеточный рак – злокачественная опухоль почки, развивающаяся из эпителия почечных канальцев. Заболевание более характерно для мужчин и встречается у них почти в 2 раза чаще, чем у женщин. На сегодняшний день РП является заболеванием, которое долгое время может протекать бессимптомно и проявить себя осложнениями лишь на поздней, трудноизлечимой стадии. Проблема лечения РП – одна из важнейших в онкоурологии, в связи с длительным отсутствием жалоб, пациенты поздно обращаются за медицинской помощью, что негативно сказывается на результатах лечения. Единственным радикальным методом лечения РП является хирургический. «Золотым» стандартом в лечении локализованных форм почечноклеточного рака является радикальная нефрэктомия и её высокая лечебная эффективность не подвергается сомнению. Однако, времена когда при РП обязательно выполнялась нефрэктомия, уходят в прошлое. Многими авторами указывается, что выживаемость после органосохраняющих операций (ОСО), выполненных при локализованном почечно-клеточном раке, сопоставима с результатами радикальной нефрэктомии, выполненной в подобных же клинических случаях. В связи с внедрением профилактического ультразвукового исследования (УЗИ) и доступностью этого метода диагностики стали чаще констатироваться случаи выявления опухолей малых размеров, не имеющих клинических проявлений. Согласно данным Galfano А. с соавторами (2005 г.), за последние 20 лет, среди случаев почечно-клеточного рака количество случайно выявленных бессимптомных опухолей увеличилось с 52 до 73%, количество небольших по размеру опухолей (менее 4 см в диаметре) – с 33,6 до 52,1%. К тому 5 же, новейшие методы визуализации, такие как современные модификации УЗИ, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография позволяют определить точную локализацию опухоли, ее отношение к сосудам, элементам чашечно-лоханочной системы. Становится возможным оценить интраренальный компонент опухоли, а также установить наличие инвазии за пределы капсулы почки, то есть дифференцировать стадии почечно-клеточного рака и, таким образом, планировать характер органосохраняющего хирургического вмешательства и его технические особенности. Расширение возможностей диагностики и совершенствование техники и оснащенности оперативного пособия и хорошие результаты ОСО позволяют все чаще и все более уверенно отказываться органосохраняющей от операции выполнения в случаях нефрэктомии в пользу локализованного ПКР. Нефросберегающие операции в 2004 г. в Европе составили 41,1% от всех оперативных вмешательств по поводу рака почки, в то время как 20 лет назад (в 1984 г.) их число составляло всего лишь 6,6%. Но, несмотря на всеобщий интерес к проблеме органосохраняющей хирургии опухолей почек, до сих пор не существует однозначного мнения о выборе оперативного доступа к пораженной опухолью почке. Принципиально, сравниваются: открытый и лапароскопический; трансперитонеальный и экстраперитонеальный. При выборе доступа уролог исходит из того, что доступ должен быть минимально травматичным, но обеспечивать максимальную доступность объекта операции. Лапароскопический метод оперативного лечения рака почки, при котором оперативные вмешательства различного объема выполняются без широкого рассечения кожных покровов и мышечных тканей, через точечные проколы, в настоящее время широко распространены в Европе и США, заслуженно приобретая «популярность» как у врачей, так и у больных ввиду своих преимуществ перед открытыми методами вмешательств. Это связано с тем, что лапароскопические операции менее травматичны, менее агрессивны по отношению к больному, сопровождаются меньшей частотой осложнений и легче переносятся больными. Но концепция в отношении лапароскопической резекций 6 почки пока что не является общепринятой. Это связано с тем, что у хирургов сохраняются некоторые сомнения в эффективности лапароскопической резекции почки, так как она сопровождается техническими трудностями в осуществлении надежного гемостаза (остановки кровотечения) во время операции и неуверенностью в адекватном радикализме вмешательства, что очень важно при резекции почки по поводу РП. В заключение нужно отметить, что в последнее десятилетие видеоэндоскопические органосохраняющие методы лечения РП привлекают к себе заслуженное внимание. Цель исследования Оценить роль лапароскопической резекции почки в лечении больных клинически-локализованными опухолями почечной паренхимы. Задачи исследования 1. Оценить непосредственные результаты ЛРП у больных клиническилокализованными опухолями почечной паренхимы. 2. Оценить отдалённые результаты ЛРП у больных раком почки. 3. Оценить функциональные результаты ЛРП у больных клинически- локализованными опухолями почечной паренхимы. 4. Сравнить непосредственные отдалённые и функциональные результаты лапароскопической и открытой резекции почки у больных клиническилокализованными опухолями почечной паренхимы. 5. Сравнить качество жизни больных клинически-локализованными опухолями почечной паренхимы, подвергнутых лапароскопической и открытой резекции почки. Научная новизна Автором убедительно на основании изучения в сравнительном аспекте непосредственных и отдаленных результатов лечения репрезентативного клинического материала: а) оценена эффективность и безопасность выполнения 7 лапароскопической резекции интраоперационных и при раке почки; б) установлена послеоперационных осложнений частота лапароскопической резекции почки; в) изучены отдаленные результаты (общая, специфическая и безрецидивная выживаемость) больных, подвергнутых лапароскопической и открытой резекции; г) оценены функциональные результаты лапароскопической и открытой резекции почки; д) проведен сравнительный анализ качества жизни больных раком почки перенесших лапароскопические и открытые (лапаротомные) резекции почки. Практическая значимость работы В клиническую практику внесены научно-обоснованные данные лапароскопической резекции почки, что позволило значительно улучшить в практической работе врачей онкологов и урологов результаты хирургического лечения пациентов со злокачественными опухолями почки. Полученные в исследовании данные имеют важное практическое значение, поскольку на их основании сформулирована современная стратегия хирургического лечения клинически локализованного рака почки: четко сформулированы показания к лапароскопической резекции почки у больных клинически локализованными опухолями почечной паренхимы (опухоль почки не должна превышать 4,0 см, преимущественно опухоль расположена экстраогранно и вне ворот почки, отсутствие массивного спаечного процесса в брюшной полости, отсутствие анестезиологических противопоказаний к выполнению операции лапароскопическим методом), предложены основные технические частности, принципы величины выполнения отступа от лапароскопической края опухоли. резекции Для почки, выполнения лапароскопической резекции почки без острого нарушения ее функциональных показателей автор обоснованно предлагает использовать в практической деятельности установленные пограничные значения времени ишемии почечной паренхимы. Профилактика развития хронической болезни почек должна базироваться на адекватной предоперационной оценке сопутствующих 8 заболеваний, влияющих на почечную функцию (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, подагра, хронический пиелонефрит), индекса Чарльсона, операционного риска ASA, исходной СКФ и вовлечения в опухолевый процесс почечного синуса или собирательной системы. Использование в клинической практике врачей онкологов и урологов полученных автором научно-обоснованных данных об особенностях лапароскопической резекции почки позволит значительно улучшить результаты хирургического лечения пациентов со злокачественными опухолями почки. 9 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Опухолевые образования почек Из всех случаев выявленных опухолевых новообразований паренхимы почки почечно-клеточный рак составляет 91-95%; представлены 5-9% доброкачественными опухолями этой локализации (аденома, ангиомиолипома, онкоцитома, лейомиома и др.) [21]. Из доброкачественных новообразований наиболее часто встречается аденома, истинно доброкачественная эпителиальная опухоль с тубуллярным, папиллярным, кистозным или смешанным строением без признаков или с маловыраженными признаками клеточной атипии, без наличия светлоклеточного компонента в ее структуре [10,61]. Ангиомиолипома является опухолью: наиболее распространенной частота встречаемости доброкачественной составляет 0,3-5% мезенхимальной всех опухолевых образований почек, наблюдается в 4 раза чаше у женщин, чем у мужчин, и диагностируется, в основном, в возрасте 35-65 лет. Наиболее частым осложнением ангиомиолипомы (15-25%) является спонтанный разрыв опухоли [155,214]. Есть данные литературы, свидетельствующие о возможном злокачественном перерождении этой опухоли [155]. Ангиомиолипома почки встречается у 80% больных туберозным склерозом (болезнь БурневиляПрингла), врожденной наследственной болезнью, передающейся аутосомнодоминантным путем; протекающей геморрагических отмечается ангиомиолипомы осложнений более и быстрый большая [129,188]. рост бессимптомно вероятность Онкоцитома развития – редкая доброкачественная солидная опухоль почки, встречается примерно в 3,6-5% среди всех опухолей почек [8,9,61,196]; протекает чаще бессимптомно, в литературе имеются сообщения о метастазирующих и диссеминированных онкоцитомах, и об онкоцитомах с мультифокальным ростом [8,9,178]. Дифференцировать онкоцитому от почечно-клеточного рака достаточно сложно, кроме того, они могут развиваться сочетано в одной или контрлатеральной почке (по данным Lopes M.R. с соавторами до 32% случаев) [130]. Однако, 10 данные мультицентрового исследования 2004 года свидетельствуют о медленном и доброкачественном росте онкоцитомы [52]. Одной из наиболее редко встречающихся опухолей почки является секретирующая ренин юкстагломерулярная опухоль, которая приводит к развитию гипертензивного синдрома. Другие доброкачественные новообразования почки (фибромы, липомы, лимфангиомы и гемангиомы) встречаются крайне редко. Литературные данные, посвященные этим опухолям, не носят характер систематизированных исследований и, как правило, публикуются в виде клинических наблюдений [136,137]. Большую часть злокачественных опухолей почки представляет почечноклеточный рак (80-90%), реже встречаются неэпителиальные опухоли почки, опухоль Вильмса, переходно-клеточная карцинома [70,150]. Опухоли лоханки почки в большинстве случаев имеют злокачественную структуру. По морфологическому строению чаще всего это переходно-клеточный (85%), реже плоскоклеточный ороговевающий рак (15%). Переходно-клеточный рак лоханки почки зачастую имеет мультицентричный рост и множественную локализацию [18,21,30]. 1.2. Эпидемиология рака почек В структуре общей онкологической заболеваемости населения Российской Федерации рак почки составляет 2-3%, занимая 10-е место среди всех злокачественных новообразований, а среди онкоурологических заболеваний за 10ти летний период в России рак почки устойчиво занимает второе место, уступая лидерство раку предстательной железы [35]. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России в 2013 году рак почки составил 4,7% среди мужского и 3,3% среди женского населения. Стандартизованный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями почки составил 14,56 на 100.000 населения [15]. Преимущественный возраст больных составляет от 40 до 70 лет [16]. Заболеваемость раком почки растет в большинстве стран, увеличиваясь ежегодно в среднем на 2-3% [139]. Так с 1992 11 по 2013 годы заболеваемость раком почки в нашей стране возросла практически в два с половиной раза – с 6,6 до 14,56 на 100 тысяч населения. В структуре смертности населения России от РП среди мужчин составляет 7,81, а среди женщин – 4,24 на 100 тысяч населения [15]. По данным зарубежных авторов, 5-ти летняя выживаемость больных при отсутствии метастазов достигает 60%, а 2-летняя выживаемость больных с метастатическим поражением органов и систем не превышает 20% [119,196]. Несмотря на огромное количество проведенных исследований, посвященных раку почки, этиология данного вида опухоли до сих пор не ясна. Однако выделено несколько групп факторов, повышающих риск развития рака почки. Так, при наличии в совокупности ожирения и артериальной гипертензии у курящих лиц риск развития рака почки достоверно повышается на 50% [48, 59, 118]. 1.3. Диагностика Выявляемость рака почки во многом связана с улучшением диагностики, проводимой во всех клиниках различного уровня и направленности. Два последних десятилетия ознаменовались активным внедрением современных технологий в медицинскую практику, рутинными методами диагностики стали ультразвуковое сканирование, эходоплерография. Широкое распространение нашли магнитно-резонансная томография и мультиспиральная компьютерная томография с использованием внутривенного контрастирования. С применением этих методов исследования улучшилась не только диагностика и дифференциальная диагностика рака почки, но и возрос объём информации, необходимой для решения тактических и технических вариантов хирургического лечения. Также при этом увеличилось и количество обнаруживаемых опухолей почки при проведении диспансеризации населения, у пациентов с бессимптомным течением. 12 Активное использование ультразвукового исследования (УЗИ) в рутинной практике в качестве скрининг-метода обнаружения опухолей почек привело к увеличению числа выявленных асимптоматических случаев, для которых установление диагноза опухоли является неожиданностью [4,14,184]. Широкое внедрение современных диагностических методов, таких как УЗИ и КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ) с применением внутривенного контрастирования, привело к увеличению частоты не только обнаружения рака почки, но и выявления ранних стадий заболевания. Так, КТ в настоящее время является основным методом визуализации и дифференциальной диагностики объемных образований почки. Точность этого метода в диагностике рака почки составляет более 95% [208]. В настоящее время целесообразность выполнения чрескожной биопсии опухоли почки всем больным сомнительна. Выполнение биопсии необходимо при подозрении на абсцесс почки, метастатическое поражение или лимфому, так как эти заболевания могут потребовать дополнительного или самостоятельного лечения. Еще одним показанием к биопсии может являться необходимость гистологической верификации не удалённой опухоли перед началом обнаружить опухоли консервативной терапии. Ранняя диагностика, как правило, позволяет небольших размеров, о чем свидетельствуют предоставленные данные Patard J.J. с соавт. [164] об изменении характеристик диагностированных опухолей почки. Так, за период наблюдения с 1984 по 2003 годы, средний размер выявляемой опухоли почки уменьшился с 7,5 до 6 см, а частота обнаружения доброкачественных опухолей увеличилась с 4,6% до 9,8% [164]. По данным Levey А.С. с соавт. опухоли малых размеров составляют 60-70% от всех диагностированных новообразований почек. В связи с этим в последнее время отмечается выявление более ранних стадий заболевания и меньших размеров опухоли, обнаруженной у асимптоматических больных [14,164]. Таким образом, раннее выявление опухоли малых размеров и ранней стадии заболевания способствует реализации органосохраняющего направления в 13 лечении этих больных, и в настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к расширению показаний к резекции почки при опухоли небольшого размера. Решение о возможном выполнении того или иного вида хирургического вмешательства при операциях на почке во многом зависит от опыта и навыков хирурга, а также от анатомического расположения опухоли в почке. Ранее анатомическое расположение опухоли в почке носило описательный характер и было стандартизировано. В настоящее время разработано несколько систем оценки опухолей почки, учитывающих различные характеристики. Наиболее часто используемые из них являются: система нефрометрии R.E.N.A.L (рис. 1, табл. 1), шкала PADUA и C-index [66, 116, 159]. Это стандартизированные системы количественной оценки размера опухоли, характера её роста и расположения относительно синуса и собирательной системы почки, которые могут использоваться для предупреждения риска хирургических и иных системных послеоперационных осложнений у пациентов, подвергшихся хирургическому органосохраняющему лечению при раке почки. Оценка в системах осуществляется по данным проведенного предоперационного обследования, а именно КТ и МРТ. Использование подходящей шкалы может помочь врачу стратифицировать пациентов для выполнения органосохраняющей операции на подгруппы с различными рисками осложнений, и может помочь исследователям оценивать сопоставимость пациентов, подвергающихся органосохраняющему лечению различными хирургическими методами [66, 116, 159]. На сайте http://www.nephrometry.com доступен калькулятор для подсчета суммы баллов. 14 Т а б л и ц а 1 Система оценки R.E.N.A.L 1 балл 2 балла 3 балла ≤4 >4, но <7 ≤7 (E)xophytic/endophytic Экзо-/эндофитный рост ≥ 50% < 50% Полностью эндофитный (N)earness of the tumor to the collecting system or sinus (mm) Расстояние от опухоли до чашечнолоханочной системы или синуса (мм) ≥7 >4, но <7 ≤4 (R)adius Максимальный размер опухоли (см) (A)nterior/posterior Спереди/сзади (L)ocation Расположение опухоли относительно условных поперечных линий См. рис. 1 Баллы не выставляются. Выставляются буквы а, р или х Опухоль располагается целиком выше или ниже сплошных поперечных линий Опухоль частично заходит за пределы указанных сплошных линий >50% опухоли располагается в пределах сплошных линий (а) или опухоль пересекает осевую пунктирную линию (b) или опухоль полностью в пределах сплошных линий (с) 15 Рисунок 1 Оценка расположения опухоли почки по системе R.E.N.A.L Поперечные линии (сплошные) по краям почечного синуса и осевая линия (пунктирная) на каждой из сагиттальных проекций почки. Цифры под изображениями соответствуют количеству баллов. Предоперационная диагностика играет главную роль в выборе объема хирургического вмешательства и даже в определении необходимости лечения. Так, современные технологии с использованием иммуногистохимических и цитогенетических методов могут лучше прогнозировать биологическую агрессивность опухоли, которая помогает определить дальнейшую лечебную тактику и определить прогностические данные при лечении пациента [115]. Примером является перспективное исследование радиоактивно-меченых антител агонистов карбоангидразы-IX с позитронно-эмиссионной томографией, которое показывает отличные результаты фенотипического строения клеток [63]. Другим методом визуализации, который уже получил широкое признание, является интраоперационное использование лапароскопического 2D ультразвука. Этот метод помогает отграничить опухоль от нормальной паренхимы почки, а также предоставляет данные о состоянии окружающих кровеносных сосудах в режиме реального времени [179]. Исследования показали, что интраоперационная УЗИ-диагностика уменьшает время вскрытия чашечно-лоханочной системы почки и пережатие сосудов при ЛРП [103]. Однако, как и другие формы ультразвука, она зависима от технического качества аппаратуры и интерпретации данных [179]. 16 1.4. Лечение рака почки На сегодняшний день единственным радикальным методом лечения рака почки является хирургический. До недавнего времени выявление опухоли почки являлось абсолютным показанием к выполнению нефрэктомии, и этот метод являлся «золотым стандартом» при лечении локализованного рака почки (Robson C.J., 1963, 1969; Матвеев В.Б., 2003) [24]. Нефрэктомия подразумевает раннюю перевязку почечной артерии, последующую перевязку почечной вены и их пересечение, удаление почки вместе с околопочечной жировой клетчаткой, фасцией Герота и лимфаденэктомией. По показаниям операция дополняется удалением надпочечника и расширенной лимфаденэктомией [24]. Однако, широкое применение в клинической практике современных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявлять все большее количество бессимптомных и небольших по размеру опухолей почки, определять более точную локализацию опухоли, ее отношение к сосудам, элементам чашечно-лоханочной системы. Становится возможным оценить интраренальный компонент опухоли, а также установить наличие инвазии за пределы капсулы почки, то есть дифференцировать первую стадию почечно-клеточного рака от третьей, и таким образом установить характер предполагаемого оперативного пособия и его технические особенности, что привело к возможному выполнению органосохраняющих операций. Открытая резекция почки (ОРП) при наличии опухоли впервые выполнена и описана Czerny V. в 1890 году [55]. В современной англоязычной медицинской литературе для резекции почки применятся термин «нефронсберегающая хирургия», или иначе «парциальная нефрэктомия», под которым понимают – удаление опухоли почки с сохранением нормально функционирующей части пораженного органа. В течении длительного времени резекция почки при раке рассматривалась многими урологами и онкологами скептически, и применялась как вынужденная операция у больных с двухсторонним поражением, у пациентов с единственной или единственно функционирующей почкой. 17 И все же, многие хирурги высказывают позитивное отношение к данному вмешательству. Лопаткин Н.А. отмечает, что резекция почки при опухоли может быть оправдана при нормальном противоположном органе, поскольку на ранних стадиях небольшая опухоль четко отграничена и окружена капсулой. В своих последующих работах Лопаткин Н.А. детализирует, когда возможно выполнение резекции при здоровой противоположной почке, а именно, пишет о том, что выполнение резекции почки целесообразно при технической возможности, достаточной функциональной значимости оставшейся части паренхимы и чашечно-лоханочной системы, подчеркивая, что данное вмешательство является не менее радикальным, чем нефрэктомия [19, 164]. Накопившиеся за 10 лет научные факты убедили большинство урологов и онкологов пересмотреть показания к выполнению нефрэктомии и органосохраняющему хирургическому лечению у больных с локализованным раком почки. При анализе проспективных и ретроспективных исследований выявлено, что отдаленные результаты радикальной нефрэктомии и резекции почки при размерах опухоли <4 см [125] и 4 – <7 см [57, 126] одинаковы при всех гистологических вариантах рака почки. Однако, интерпретация данных сложна, в связи с тем, что нередко при окончательном морфологическом исследовании диагностируется наличие ни рака, а доброкачественных опухолей (20%) и 60-70% – медленно растущими опухолями с низким метастатическим потенциалом, что говорит о низком риске развития опухоли в контрлатеральной почке, что является аргументом в пользу органосохраняющего хирургического лечения. Немаловажным фактом являются доказательства высокого риска развития хронической почечной недостаточности после радикальной нефрэктомии. Исследования, сравнивающие функциональное состояние почек после нефрэктомии и резекции, утверждают, что у больных, перенесших нефрэктомию, чаще отмечается протеинурия и повышение уровня креатинина в крови > 2,0 мг/дл [126, 144]. 18 Показано, что 3-х летняя вероятность развития ХПН (если СКФ составляет менее 60 мл/мин/1,73 м²) после резекции почки составляет 20%, а после нефрэктомии – 65%. 45 мл/мин/1,73 м²) Риск составляет установлено, что ХПН развития 5% и умеренной 36%, ХПН соответственно. (СКФ менее Кроме этого при СКФ менее 15-60 мл/мин/1,73 м², ассоциирована также с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализации и смерти, который увеличивается по мере снижения СКФ [83]. Больные, страдающие раком почки, в большинстве случаев находятся в возрасте старше 60 лет и нередко имеют сопутствующие заболевания (сахарный диабет, артериальную гипертензию, атеросклеротические поражения сосудов и другие), что в свою очередь способствует снижению функциональной способности почек. Данные современных исследований продемонстрировали, что нефрэктомия является независимым фактором риска худшей общей выживаемости по сравнению с органосохраняющим лечением у больных с локализованным раком почки – клиническая стадия Т1 [193]. Стандартными показаниями для выполнения хирургического органосохраняющего лечения в настоящее время считаются: абсолютные показания – наличие у больного единственной почки (по любым причинам) или двустороннее опухолевое поражение почек; относительные показания – функционирующая контралатеральная почка, но имеются сопутствующие заболевания, которые в будущем могут привести к ухудшению функции почек (мочекаменная болезнь, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов, нефросклероз и др.); элективные (избирательные) показания – локализованный рак почки при клинической стадии Т1 и при наличии здоровой контралатеральной почки. Необходимо рассмотреть более подробно правомочность выполнения органосохраняющих операций по элективным показаниям, так как при двустороннем раке почек, раке анатомически или функционально единственной 19 почки, а также при раке одной почки и поражении другой неонкологическим процессом целесообразность органосохраняющей операции, по мнению большинства авторов, не вызывает сомнений. Novick А.С. с соавторами опубликовали результаты избирательных открытых резекций почки при локализованном раке почки у 315 пациентов. При размере опухоли менее 3,5 см, общая выживаемость составила 95%, а местный рецидив зафиксирован только у двух пациентов, приблизительно через 3 года [205]. В свою очередь Herts B.R. сообщил о 97% 10-летней безрецидивной выживаемости после избирательной резекции при опухолях со средним размером 3 см, выполненной по элективным показаниям [97]. Тем не менее, оппоненты органосохраняющей операции по элективным показаниям ссылаются на высокую частоту местного рецидива. По литературным данным после органосохраняющей операции по элективным показаниям рецидив встречается с частотой 0-16,7% [204]. По результатам достоверных различий рандомизированного выживаемости и исследования частоты EORTC рецидивов 30904 у больных локализованным раком почки с опухолями небольших размеров, подвергнутых резекции или нефрэктомии, при нормальной контралатеральной почке, – выявлено не было [46]. В связи с этим органосохраняющее лечение при наличии нормальной функционирующей второй почки является правомерным. Patard J.J. проанализировавший данные 379 пациентов, подвергнутых резекции почки, не установил явных различий отдаленных результатов лечения у пациентов с клинической стадией Т1а – до 4 см и Т1b – от 4 см до 7 см [164]. Аналогичные данные приводит B.Lеibovich, в исследовании которого наблюдался 91 больной [126]. Ранее показания к резекции почки ограничивались наличием образований, расположенных преимущественно экстраренально в области одного из полюсов. Центральная локализация опухоли считалась одним из противопоказаний в связи с технической сложностью выполнения операции, развития ранних послеоперационных осложнений и худших результатов лечения. Однако Hafez K. 20 и соавт. в исследовании, включившем 145 больных, не выявил существенной разницы в показателях 5-летней выживаемости, частоте местных рецидивов, ранних послеоперационных осложнений и почечной дисфункции после операции при центральной и периферической локализации опухоли [92]. Следовательно, расположение опухолевого узла в области ворот почки не является противопоказанием к органосохраняющей операции. Как и для органосохраняющему определенные любого вида хирургическому осложнения. Частота хирургического лечению рака возникновения вмешательства, почки свойственны осложнений при органосохраняющих операциях выше по сравнению с радикальной нефрэктомией [206]. В историческом аспекте, анализируя ранние работы, наиболее частыми осложнениями являлись: формирование мочевого свища – 17%, острая почечная недостаточность – 13%, инфекционные осложнения – 3% и кровотечение – 2% [23]. Эти осложнения, в основном, связаны с техническими особенностями проведения хирургического вмешательства: такими как – мобилизация и пережатие почечных сосудов, объемом удаляемой почечной паренхимы, реконструкцией чашечно-лоханочной системы, несостоятельность и нарушение герметичности операционных швов. Но в последующем, в связи с усовершенствованием технических навыков и оснащением оборудования, частота возникновения осложнений резко сократилась. По данным наблюдений Campbell S.C. с соавторами осложнения после резекции почки отмечаются в 30% случаев [50]. Тогда как по наблюдениям Leng W. с соавт., частота осложнений составила намного ниже и равна 8,8% [127]. Как указывает в своих наблюдениях Переверзев А.С., в большинстве случаев послеоперационные осложнения не является тяжелыми и поддаются адекватной консервативной терапии [29]. Эффективность органосохраняющего лечения при локализованном раке почки оценивалась также по частоте возникновения местных рецидивов и отдаленной выживаемости больных (табл. 2). 21 Т а б л и ц а 2 Отдаленные результаты резекций почки Год Автор Число Средний Местный пациен- размер рецидив тов опухоли (%) (см) 5летняя выживаемость (%) 10Медиана летняя наблювыжидения вае(мес) мость (%) Аляев Ю.Г. и соавт. 2001 114 – 2,6 96,2 – – Матвеев В.Б. и соавт. 2007 211 3,2 1,5 89,5 – 56 Becker F. и соавт. 2006 241 3,7 1,4 97,8 96,7 66 Delakas D. и соавт. 2002 118 3,4 3,9 97,3 96,4 102 Filipas D. и соавт. 2000 180 3,3 1,6 98 – 56 Hafez K. и соавт. 1997 485 3,4 3,2 92 – 47 Herr H.W. и соавт. 1999 70 3,0 1,4 – 97 120 Lau W.K. и соавт. 2000 164 3,3 3 98 – 41 Lerner S.E. и соавт. 1996 185 4,1 5,9 89 77 44 Moll V. и соавт. 1993 142 4,5 1,4 98 – 35 Pahernik S. и соавт. 2006 715 3,0 3,3 98,5 96,7 81 Patard J.J. и соавт. 2004 314 2,5 0,8 97,8 – 62,5 Steinbach F. и соавт. 1992 121 5,5 4,1 90 – 40 22 Приведенные данные свидетельствуют о том, что результаты отдаленной 5и 10-ти летней общей выживаемости больных после резекции почки в некоторых наблюдениях достигали 95-98%, что говорит об онкологической адекватности органосохраняющего подхода [23]. В дополнение к этому, данные о качестве жизни указывают на то, что пациенты, подвергнутые органосохраняющему лечению при раке почки, имеют более высокое качество жизни по сравнению с пациентами, которым выполнена радикальная нефрэктомия [128]. Все вышеперечисленные данные позволяют утверждать, что органосохраняющее лечение должно рассматриваться как стандарт при хирургическом лечении больных с локализованным раком почки при клинической стадии Т1 [88]. 1.5. Лапароскопическая резекция почки как вариант органосохраняющего лечения В связи с наиболее частым выявлением ранних и локализованных форм почечно-клеточного рака разработан новый минимально инвазивный хирургический органосохраняющий метод лечения. На сегодняшний день общепринятая техника лапароскопической резекции почки (ЛРП) максимально приближена к открытой резекции, а в некоторых случаях является альтернативой последней. Технические особенности ЛРП включают в себя: контроль над почечными сосудами, выполнение резекции почки «холодными» ножницами, применение гипотермии по показаниям, ушивание вскрытой чашечно-лоханочной системы, наложение гемостатических швов на паренхиму почки и при необходимости использование гемостатических материалов. Впервые лапароскопическая резекция почки была выполнена McDougall E.M. (1993) на свинье [142]. В том же году Winfield H.N. выполнил трансперитонеальную лапароскопическую резекцию нижней чашечки почки с дивертикулом, содержащим конкремент [212]. Ретроперитонеальным доступом ЛРП выполнена и описана Gill с соавт. (1994) [76]. 23 Первоначально лапароскопическая резекция была методом, использовавшимся исключительно при поверхностных, маленьких опухолевых образованиях почки [168,169]. В последующем, эти показания были расширены и в настоящее время включают более интрапаренхиматозно расположенные опухоли, опухоли вовлекающие собирательную систему почки, прилежащие к воротам почки, опухоли единственной почки и опухоли больших размеров, ранее требовавшие выполнение геминефрэктомии [72,73,121,126,170]. В клиниках, оснащённых эндоскопическими оборудованием, ЛРП выполняется экстраперитонеальным (внебрюшинным) или ретроперитонеальным и трансперитонеальным (чрезбрюшинным) доступом. Выбор доступа во многом зависит от опыта хирурга и анатомии расположения опухоли. В целом, экстраперитонеальный доступ более благоприятен для подступа к задней и заднемедиальной поверхности почки. Трансперитонеальный доступ обеспечивает более обширную рабочую зону и превосходные углы зрения для контроля за почечными сосудами и рабочими инструментами при выполнении органосохранной операции [153]. Несмотря на привлекательность малоинвазивного и малотравматичного вмешательства при опухолях почки, лапароскопическая резекция в настоящее время не является общепризнанным стандартным хирургическим методом для лечения локализованного рака почки. Технические трудности в осуществлении надежного гемостаза во время операции и неуверенность в радикальности хирургического вмешательства являются основными причинами, вызывающими сомнение у урологов в эффективности лапароскопического органосохраняющего метода при раке почки. До сих пор не установлены и изучаются показания и противопоказания к выполнению органосохранной операции лапароскопическим доступом. На сегодняшний день в крупных урологических клиниках уже накоплен достаточный опыт лапароскопических органосохраняющих операций, позволяющий оценить недостатки и преимущества метода в сравнении с открытыми резекциями почки [79,152,162,172 и др.]. 24 По мнению Gill I.S. с соавторами лапароскопическая резекция почки технически трудно-выполнимый хирургический метод и требует серьезных лапароскопических навыков. По предварительными данным преимуществами лапароскопического реабилитации и метода пребывания являются в – ниже стационаре, смертность, сохранение короче срок функциональной способности почки по сравнению с открытой резекцией почки при одинаковых показателях радикальности лечения [74,90]. 1.5.1. Лапароскопические методы лечения Лапароскопическая резекция почки может являться приемлемой альтернативой открытой резекции почки (OРП) для лечения локализованного рака T1 стадии при выполнении опытным лапароскопическим хирургом [38,207]. Широкое применение и достижения в лапароскопической технике все более расширяют показания к ЛРП [200]. Некоторые авторы считают, что онкологические результаты ЛРП эквивалентны OPП, но отдают предпочтения минимально-инвазивной хирургии [37, 180]. Несколько исследований показали преимущества лапароскопического метода перед открытыми, такие как: короче длительность нахождения больного в стационаре, более короткий реабилитационный период, меньшее использование наркотических анальгетиков, косметический дефект кожи и раннее начало питания в связи с быстрым восстановлением кишечной функции [38,79,85]. Несмотря на преимущества ЛРП, этот метод остается технически сложной «хирургической процедурой», с повышенным риском интраоперационных осложнений и более длительным периодом тепловой ишемии почки по сравнению с ОРП [85, 170]. Также при ЛРП отмечается увеличение объёмов кровопотери и возникновения мочевых свищей в раннем послеоперационном периоде [122, 170]. Однако, улучшение хирургической техники и технологических достижений, вероятно, приведет к снижению осложнений, улучшению результатов и более широкому применению ЛРП в клинической практике [180]. 25 В настоящее время нет объективных рандомизированных данных по применению малоинвазивного органосохраняющего лечения при раке почки. Выбор оперативного вмешательства зачастую остается за хирургом и основывается на таких факторах как: уровень опыта хирурга, соматическое состояние пациента и характеристики распространённости опухолевого процесса. Этапность выполнения ЛРП, во многом сходна с ОРП и нередко повторяет «шаги» OPП [78]. Тем не менее, при возникновении сложностей в выполнении лапароскопического метода в процессе операции, более обоснованной тактикой является преобразование операции (конверсия) в открытый метод, если PП всетаки осуществима, нефрэктомии. безусловно, а не выполнение Долгосрочные перевешивают лапароскопической преимущества краткосрочные органосохранной преимущества радикальной хирургии, минимально инвазивных технологий [102]. Также в некоторых клиниках применяется лапароскопический ассистированный доступ. Это вариант стандартной лапароскопической операции, при которой в отличие от стандартного лапароскопического вмешательства в брюшную полость через дополнительный порт вводится “рука помощи", т.е. не доминирующая рука хирурга, которая помогает при диссекции тканей и ретракции органов, тем самым, снижая риск развития ятрогенных повреждений последних. Для предотвращения утечки газа из брюшной полости применяются различные «запирающие» устройства, такие как LAPDISK или GELPORT. По мнению Теодоровича О.В. в результате применения этой техники возможно выполнение быстрого выделения почечной ножки для контроля гемостаза или создания ишемии, облегчается выделение опухоли, а значит, уменьшается время операции и уменьшается риск интраоперационных осложнений [31]. Не менее важный вопрос – затраты и стоимость выполнения хирургического вмешательства. Данные проведенного зарубежного мета-анализа показали, что ЛРП при средних затратах экономичнее ОРП ($11,427) или робот-ассистированная ЛРП ($11,962) [89]. ($10,311), чем 26 1.5.2. Ишемия почки В некоторых исследованиях установлена убедительная корреляция между временем ишемии и потерей функции почек [41,215]. Это привело к убеждению, что каждая минута ишемии является значимой [195]. Осуществлялись различные попытки с целью уменьшения негативного воздействия ишемии на функцию почек [41]. В последнее время распространено убеждение, что длительность ишемии является важным фактором, влияющим на функциональные способности почек. Интересные данные исследования предоставили B.R. Lane, P. Russo, R.G. Uzzo с соавторами, основанные на результатах 660 органосохранных операций. Было определено, что время ишемии почки напрямую коррелировало со сложностью резекции и объемом сохраненной паренхимы почки, то есть функциональная способность почки в послеоперационном периоде во многом зависела не только от длительности ишемии почки, но и от сложности выполненной резекции и от объема оставшейся (здоровой) паренхимы почки [123]. Авторы также утверждают, что, хоть ишемическое время и является прогностическим фактором острого повреждения почек, тем не менее оно не является долгосрочным прогностическим показателем функциональной способности почек после РП. Исходя из этого, авторы сделали вывод, что количество и качество сохранённой паренхимы почки гораздо важнее, чем продолжительность почечной ишемии [123]. Таким образом, усилия, направленные на минимизирование почечной ишемии, не должны противостоять сохранению большего объёма паренхимы почки насколько это возможно, ишемия не должна иметь приоритета над борьбой с раком. Однако, это не означает, что время ишемии следует игнорировать. Оно по-прежнему должно изучаться и остается важным фактором в сохранении функциональной способности почек. Во время ЛРП почечная ишемия обычно достигается путем пережатия почечных сосудов лапароскопическими зажимами Дебейки (Scanlan International, Сент-Пол, штат Миннесота, США) или портативного сосудистого зажима Сатинского (Karl Storz, Tuttlingen, Германия) [41]. Также, контроль над почечными сосудами можно осуществить при применении специальной петли по 27 принципу турникета [91]. Наложение зажима осуществляется только на почечную артерию [86]. Это обусловлено тем, что высокое давление пневмоперитонеума может минимизировать выгоду пережатия почечной вены [198]. Другими авторами, сообщалось о возможном наложении зажима на сегментарную артерию, осуществляющую доставку крови к зоне предполагаемой резекции [181]. Для сокращения времени ишемии во время ЛРП были описаны несколько методик. Тепловая ишемия почки позволяет выполнить бескровное удаление опухоли и ушивание дефекта зоны резекции [40,154]. Кроме того, было описано несколько методик без использования почечной ишемии, которые в дальнейшем были зарезервированы для экзофитно-полярных опухолевых поражений. Однако, при сложно-расположенных опухолях для улучшения комфорта выполнения ЛРП в настоящее используется техника с наложением зажима на почечную ножку [64]. Также помогает свести к минимуму потерю крови, без ишемии почки, применение биполярных или ультразвуковых устройств при удалении опухоли, которые используются с минимальным воздействием на почечную ткань для интерпретации края резекции [165]. Локальная радиочастотная коагуляция паренхимы почки вокруг опухоли до выполнения резекции позволяет бескровно и без пережатия почечных сосудов выполнить РП, однако, это может негативно сказаться на гистологическом исследовании краёв резекции [151,213]. Для предотвращения кровотечения во время выполнения резекции без пережатия почечных сосудов, также применяется методика индуцированной гипотензии [64]. Хоть многими авторами сообщается об успехах в выполнении ЛРП без пережатия почечной артерии, в одном из исследований, при котором пережатие почечной артерии выполнялось только при необходимости (в случаях чрезмерного кровотечения), указана высокая частота переливаний донорской крови и преобразования операций в открытые [47]. Следовательно, ишемия почечной паренхимы не является обязательным условием, позволяющим осуществлять лапароскопическое органосохраняющее вмешательство, но она способствует уменьшению объема кровопотери и облегчает манипуляции на почке, особенно при опухолях с 28 интрапаренхиматозным распространением. Guillonneau B. с соавторами определили статистически значимое уменьшение среднего объема кровопотери в группе больных, которым выполнялось пережатие почечной артерии во время лапароскопической резекции почки (270,3±281 мл), по сравнению с группой больных, которым выполняли резекцию без ишемии (708,3±569 мл). При этом продолжительность операции в группе с ишемией почки также оказалось меньше (в среднем 121,5±37 мин), чем в группе больных без пережатия почечной артерии (в среднем – 179,1±86 мин) (р=0,004). Продолжительность тепловой ишемии почки в данном исследовании составляла 15-47 мин (в среднем 27,3±7 мин), что не приводило к существенному ухудшению почечной функции и развитию почечной недостаточности после операции [89]. Данные некоторых исследований указывают на то, что время тепловой ишемии, не превышающее более 30 минут во время лапароскопической резекции почки, не приводит к значительному ухудшению функциональной деятельности почки в послеоперационном периоде [90]. Так, результаты исследования Shekarriz В. с соавторами, изучавшего воздействие тепловой ишемии на функцию почек после лапароскопической резекции почки, подтвердили тот факт, что почечная ишемия никак не влияла на изменение почечной функции. Средняя продолжительность ишемии у исследованных больных составляла 22,5 минуты (от 10 до 44 мин) [182]. Другая методика минимизации ишемии почки, позволяющая избежать пережатия почечных сосудов, является сжатие паренхимы почки для селективной ишемии. Этот метод особенно хорош при полюсном или экзофитном расположении опухоли. При этом методе используется почечный полюсный зажим Симона [186]. Использование почечного охлаждения – это еще одна распространенная методика для избежания функционального почечного спада при ЛРП, что уже давно применяется при ОРП [156,185,194]. По данным ретроспективного анализа тепловая и холодовая ишемии имеют аналогичные функциональные результаты, несмотря наиболее длительное время холодовой ишемии [41,123]. Применение 29 холодовой ишемии зависит от таких факторов как: планирование длительной ишемии почки, сложности реконструкций на почке, а также от индивидуальных предпочтений хирурга [41]. В этих ситуациях холодовая ишемия почки может быть достигнута несколькими способами: 1) поверхностная гипотермия достигается путем охлаждения почки при погружении в лапароскопический Еndocatch мешок [73]; 2) ретроградная инстиляция лоханки солевым раствором, имеющим температуру -1,44°С, через установленный ранее мочеточниковый катетер [120]; 3) внутриартериальное введение охлаждающего солевого раствора в почечную артерию [44]. Фармакологические ренопротекторные меры также широко используются для уменьшения влияния ишемии. Маннитол внутривенно уже давно используется в качестве осмотического диуретика и высвобождения свободных радикалов [157]. Аналогично, фуросемид был использован для стимуляции диуреза после снятия зажима с почечных сосудов [41]. В будущем терапия может сосредоточиться на прекондиционирование почек, чтобы активировать гипоксия-индуцируемый фактор, который сможет свести к минимуму ишемические травмы почек [45]. Гемостаз ложа опухоли почки и извлечение опухоли. Одной из главных причин, ограничивающих широкое использование лапароскопического органосохраняющего лечения при раке почки, является сложность обеспечения адекватного гемостаза паренхимы почки. В настоящее время разработано и используется большое количество приемов для обеспечения гемостаза. Наложение швов является наиболее эффективным средством гемостаза и предотвращения развития мочевых свищей. Однако этот прием является трудоемким и длительным [160,176]. Некоторые достижения в области лапароскопии, которые также применимы к ЛРП, смогли сделать ушивание паренхимы более практичным. Более эффективным и безопасным явилось использование клипс Hem-o-lok и Lapra-Ty, которое позволило заменить наложение узлов и обеспечить плотное смыкание шов при ушивании дефекта паренхимы почки [43,160]. Также растет популярность «шипованного» шовного материала (Quill или V-Loc) [146]. использования 30 Использование гемостатических материалов позволило расширить возможности лапароскопической хирургии для выполнения более сложных резекций и реконструкций почки [210]. Наиболее часто используемыми гемостатическими материалами являются: гемостатическая ткань Surgicel и губка Тахокомб, которые помещают в ложе удаленной опухоли. Фибриновые герметики (в состав которых входит человеческий лиофилизированный фибрин), наносимые на раневую поверхность, обеспечивают быстрое образование сгустка и стимулируют миграцию фибробластов, что способствует формированию водонепроницаемого уплотнения [111,166]. Для уменьшения количества геморрагических осложнений Gill I.S. с соавторами описали применение другого герметика – FloSeal (в состав которого входит человеческий тромбин и желатин крупно-рогатого скота) [82]. FloSeal имеет способность к набуханию после применения, которое может обеспечить дополнительное преимущество в виде механической тампонады [210]. G. Hidas с соавт. использовали адгезивный альбумин-глутаральдегидный клей при «бесшовной» РП при некоторых видах опухолей, что привело к снижению ишемии и большему сохранению паренхимы почки [98]. S. Ramakumar и соавт. сравнили стандартную методику гемостаза (создание тепловой ишемии) и разработанную методику нанесения фотополимеризованных полиэтиленгликоль-лактидных гидрогелей. Гидрогель накладывали на зону резекции через лапароскопические порты, полимеризировали при помощи ксенонового источника зеленого цвета. При этом, потеря крови в контрольной группе (с использованием тепловой ишемии) была достоверно выше, чем в группе с использованием гидрогелей (52,5 мл против 2,5 мл; р<0,001) [167]. Многие хирурги для достижения адекватного гемостаза при выполнении ЛРП, используют комбинирование различных методик. Так, W.K. Johnston, K.M. Kelel, B.K. Hollenbeck, S. Daignault и J.S. Wolf предложили комбинированный метод с использованием прошивания почечной паренхимы в сочетании с Floseal, что наиболее эффективно применимо при глубокой зоне резекции [110]. 31 1.5.3. Осложнения лапароскопической резекции почки Независимо от опыта и техники хирурга, а также оснащенности современным медицинским материалом, осложнения встречаются при всех видах хирургических вмешательств. Наиболее частыми осложнениями ЛРП являются: интра- и послеоперационные кровотечения, подтекание мочи, ятрогенные травмы близлежащих органов и конверсия. Варианты возможных осложнений и статистические данные встречаемости, различны и отличаются во многих учреждениях. В Мичиганском университете (США) проведен многофакторный анализ осложнений, проявившихся у больных раком почки после лапароскопической резекции: из 336 пациентов перенесших ЛРП, у 35,7% (120 больных) возникли различного рода осложнения, в том числе у 3,6% (12 больных) развились мочевые свищи, у 8,6% (29 больных) кровотечения, потребовавшие переливание донорской крови, и у 3,3% (11 больных) кому выполнена нефрэктомия. При этом, интраоперационных и послеоперационных летальных исходов не было [209]. При анализе выявлено, что у пациентов с развившимися осложнениями опухоли были больших размеров (средний диаметр опухоли 23 mm vs 26 mm, р=0,005) и более глубоко проникали в паренхиму (11 mm vs 14 mm, р=0,009). При многофакторном анализе установлено, что проникновение опухоли вглубь на каждый 1 мм увеличивало вероятность развития осложнений на 10% (p=0,004). Кроме того, выявлено, что у пациентов с опухолями > 4 см в диаметре, было более чем в два раза больше шансов на развитие осложнений по сравнению с пациентами, имеющими небольшие опухоли: так, например, при увеличении диаметра опухоли на 1 см риск послеоперационного кровотечения увеличивался на 45%. Таким образом, авторы этого исследования показали, что риск возможных осложнений напрямую зависит от диаметра опухолевого образования и глубины его проникновения в паренхиму почки [209]. В другом американском исследовании проведен анализ возникших осложнений в двух группах больных, перенесших открытую резекцию почки (82 пациента) и ЛРП (107 пациентов). Все осложнения регистрировались в 30 и 32 90 дневные сроки после хирургического вмешательства. Возникшие осложнения классифицированы по Органной системе (табл. 3) и модифицированной системе Клавиена [62] (табл. 4). Таблица 3 Осложнения открытой и лапароскопической резекций почек, классифицируемые Органной системой [62] Категория осложнений ЛРП (кол-во/%) ОР (кол-во/%) Значение Р Желудочно-кишечные 3(12) 2(6) 0,7 Инфекция Clostridium difficile 1 0 1 Синдром Огилви 0 1 Кишечная непроходимость 1 0 Желудочно-кишечные кровотечения 1 0 0 2(8) 4(13) 0,7 Нагноение раны 1 4 Грыжи 1 0 4(15) 2(6) Инфекция мочевых путей 2 0 Сепсис 1 1 Паранефральный абсцесс 1 0 Пневмония 0 1 Сердечные 2(8) 1(3) Инфаркт миокарда 1 1 Мерцательная аритмия 1 0 6(23) 5(16) Почечная недостаточность 1 1 Мочевые свищи 4 1 Задержка мочи 1 0 Раневые Инфекционные болезни Мочеполовые 0,7 0,6 0,5 0,2 33 Окончание таблицы 3 ЛРП (кол-во/%) ОР (кол-во/%) 0 3 2(8) 1(3) Легочная эмболия 0 1 Тромбоз глубоких вен 2 0 1(4) 1(3) Дыхательная недостаточность 0 0 Ателектазы 0 1 Плеврит 1 0 6(23) 14(45) Интраоперационное 5 6 Послеоперационное 1 8 Разные 0 1(3) Смерть 0 1 Категория осложнений Гематурия Тромбоэмболические Легочные Кровотечение, потребовавшее переливание донорской крови Таблица 4 Значение Р 0,6 1 0,1 1 Осложнения открытой и лапароскопической резекций почек, классифицируемые модифицированной системой Клавиена [62] Показатель ЛРП ОР Значение Р Кол-во пациентов с осложнениями (% от общего) 19(17,8%) 24(29,3%) 0,1 Кол-во пациентов после 30 дней 19(17,8%) 22(26,8%) 0,2 Градация от 3 до 5 8(7,5%) 3(3,7%) 0,08 Кол-во пациентов после 90 дней 2(1,9%) 2(2,4%) 1,0 0 0 1,0 Градация от 3 до 5 34 Осложнения градации 1 и 2 были классифицированы как второстепенные, а градацией от 3 до 5 как первостепенные. Осложнения с градацией 1 и 2 не указаны в таблице, так как не имели принципиальной научной значимости. Интерпретируя вышеуказанные данные, можно заключить, что серьезных осложнений было больше (градация с 3 по 5) при ЛРП (6,2%) в сравнение с ОР (3%). Но эта разница не достигла статистической значимости. После осуществления мета-анализа авторы сделали вывод, что ЛРП ассоциируется с более высоким уровнем серьезных урологических осложнений, чем ОР (9% против 6,3%) [172]. 1.5.4. Сравнительная оценка лапароскопической и открытой резекции почки Важной задачей, стоящей перед хирургами, является выбор оптимального метода оперативного вмешательства. И этот выбор зачастую должен основываться не только на обеспечении радикальности хирургического метода, но и на предотвращении развития возможных послеоперационных осложнений, сохранением при этом качества жизни. В связи с этим во многих клиниках проводятся многочисленные ретро- и проспективные исследования, сравнивающие между собой различные хирургические подходы для выбора наиболее эффективного метода лечения. Одно из крупнейших мультицентровых ретроспективных исследований, сравнивающее ОРП и ЛРП, было проведено в США на основе анализа 1800 пациентов, которым было проведено хирургическое органосохраняющее лечение [79]. В исследование были включены больные с солитарными локализованными опухолями почки Т1а и Т1b стадии, которые являлись кандидатами для выполнения органосохраняющего хирургического лечения. Исследование состояло из двух групп: в группе ЛРП было 771 больных, а в ОРП – 1028 пациентов. Мультивариантный анализ показал, что при ЛРП отмечена меньшая продолжительность операции, меньший объём кровопотери и короткий реабилитационный послеоперационный период. Однако ЛРП требовала более 35 длительной тепловой ишемии и сопровождалась большим числом послеоперационных осложнений, требовавших применения дополнительных лечебных мероприятий. Несмотря на длительность тепловой ишемии при ЛРП, почечная функция не различалась через 3 месяца после операции в обеих группах. Раково-специфическая выживаемость также не различалась в обеих группах и составляла 99,2% при ОРП и 99,3% при ЛРП. Также был произведен анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений в обеих группах. При этом, интраоперационных осложнений при ЛРП зарегистрировано 14(1,8%), а при ОРП – 10(1,0%), такие как травма почечных сосудов, повреждение мочеточника, травма селезенки и кишки и повреждение плевры. Послеоперационные осложнения развились у 18,6% при ЛРП и 13,7% больных при ОРП. При детальном анализе установлено, что частота послеоперационных осложнений после ЛРП была в 1,66 раз выше, чем в группе больных после ОРП: послеоперационное кровотечение (4,2% против 1,6%) и развитие мочевых свищей (3,1% против 2,3%). Острая почечная недостаточность наблюдалась чаще в группе пациентов после ЛРП и составляла 0,7% против 0,2% после ОРП. Тем не менее, при сравнении обеих групп стоит отметить, что несмотря на большее количество интраоперационных и послеоперационных осложнений в группе после ЛРП, длительность нахождения больных в стационаре существенно отличались и составляли в среднем 3,3 дня при ЛРП против 5,8 дней после ОРП [79]. В другом масштабном Корейском исследовании проведен анализ данных 552 пациентов, перенесших ЛРП и ОРП при почечно-клеточном раке с клинической стадией Т1а [162]. Когорта пациентов была разделена на две группы: 273 пациента подверглись ЛРП и 279 ОРП. Группы были хорошо сбалансированы по возрасту, полу, индексу массы тела, уровню креатинина и СКФ (до операции). Средние размеры опухолей также не имели значительной разницы и составляли 2,1 см в группе ЛРП и 2,3 см в группе ОРП. Продолжительность операции была выше в группе ЛРП, чем ОРП (221 мин против 184 мин, р<0,001) и более длительнее время ишемии (33,3 мин против 23,4 мин, р<0,001). Интраоперационная 36 кровопотеря была меньше при ЛРП (293 мл против 418 мл, р<0,001). Положительный хирургический край резекции наблюдался у 12 (4,4%) пациентов в группе ЛРП и 7(2,5%) ОРП (р=0,161). Двум больным (0,7%) в группе ЛРП и 4 больным (1,4%) в группе ОРП в связи с интраоперационным кровотечением выполнена радикальная нефрэктомия. Общая частота интраоперационных и послеоперационных осложнений была одинакова в обеих группах и составляла 6,6% при ЛРП против 6,8% при ОРП (р=0,919) (табл. 5). Таблица 5 Осложнения при лапароскопической и открытой резекции почек [162] ОРП Интра4(1,4%) операционные 4 осложнения кровотечение/конверсия Незначительные послеоперационные осложнения 8(2,9%) 4 кровотечение требовавшее переливания донорской крови 3 нагноение раны 1 плеврит Серьезные послеоперационные осложнения 7(2,5%) 4 Мочевой свищ 2 псевдоаневризма 1 дыхательная недостаточность Всего осложнений 19(6,8%) ЛРП Значение Р 3(1,1%) 2 кровотечение/конверсия 1 травма селезенки 7 (2,6%) 3 кровотечение требовавшее переливания донорской крови 2 кишечная непроходимость 2 нагноение раны 8 (2,9%) 3 Мочевой свищ 3 псевдоаневризма 1 перелом коленной чашечки вследствие делирия 1 дыхательная недостаточность 0,725 18 (6,6%) 0,919 0,827 0,761 37 Также, было схоже послеоперационное снижение СКФ между двумя группами (р=0,8) (табл. 6). Таблица 6 Результаты функциональной способности почек у больных после лапароскопических и открытых органосохраняющих операций [162] ОРП ЛРП Значение Р Предоперационное значение СКФ (мл/мин/1,73 м²) 84,9±2,0 (26,8-129,9) 88,9±2,4 (26,6-147,7) 0,2 Послеоперационное значение СКФ (мл/мин/1,73 м²) 76,5±2,3 (22,8-130,1) 80,9±2,6 (24,1-142,5) 0,5 10,6 10,9 0,8 Процент снижения СКФ от предварительного значения до послеоперационного Онкологические результаты существенно не отличались в обеих группах. Местные рецидивы развились у малого числа больных: ЛРП – 2 (0,7%) и ОРП – 3(1,0%) больных; отдаленные метастазы в печень, слепую кишку, лимфатические узлы или поджелудочную железу наблюдались в 0,7% (2 больных) случаях и 2,1% (6 больных) случаях после ЛРП и ОРП, соответственно. Пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе после ЛРП составляла 96% против 94% после ОПН (р=0,332). Данное исследование продемонстрировало аналогичные показатели безрецидивной выживаемости, частоту осложнений и послеоперационные изменения СКФ при сравнении двух групп больных, перенесших лапароскопическое и открытое органосохраняющее лечение [162]. Согласно приведенным литературным данным раннее выявление опухолей малых размеров и на ранней стадии сделало оправданным выполнение органосохраняющих операций. В последнее время органосохраняющее лечение 38 рака почки зачастую рассматривается как стандарт хирургического лечения больных с небольшими опухолевыми образованиями. Лапароскопическая резекция почки является современным, малоинвазивным методом хирургического лечения рака почки, имеющая много преимуществ по сравнению с открытыми операциями. Однако, в настоящее время нет единого мнения о возможных показаниях и противопоказаниях выполнения ЛРП, нет данных о наиболее надежном способе гемостаза и целесообразности создания тепловой ишемии, а также радикальности этого метода хирургического лечения. Изучение этих вопросов является целью настоящего исследования. 39 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Характеристика пациентов В научное исследование включён 81 больной опухолями почечной паренхимы, подвергнутый лапароскопической резекции в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН с 2004 по 2013 гг. В группу контроля включены ретроспективно отобранные пациенты, которым была выполнена открытая резекция почки (82 больных). Показаниями к резекции почки в группе лапароскопических операций служили: 2-сторонний рак почек (7 больных – 8,6%), единственная почка по не связанным с опухолями причинам (1 больной – 1,2%), подковообразная почка (1 больной – 1,2%), клинически локализованная опухоль почечной паренхимы при нормальной функции контралатеральной почки (72 больных – 88,9%); органосохраняющее в лечение контрольной группе выполнялось при у всех наличии функционирующей второй почки (82 больных – 100,0%). пациентов нормально (таб. 7). Медиана возраста всех больных составила 57,0 (23-81) лет. Мужчин – 91 (55,8%), женщин – 72 (48,1%). Таблица 7 Демографические характеристики больных опухолями почечной паренхимы Все больные (163 больных) Признак Пол мужчины женщины Возраст, медиана±σ, годы Открытая резекция почки (82 больных) абс. % абс. % 91 72 55,8 48,1 49 33 59,8 40,2 57,0±11,9 57,6±10,9 Лапароскопическая резекция почки (81 больной) абс. % 42 39 51,9 48,1 54,3±12,8 Р 0,195 0,178 40 Клинические проявления заболевания на момент обращения отмечены у 41 (25,2%) пациента. Наиболее распространенными жалобами являлись: боль в пояснице (32 – 19,6% больных), слабость (6 – 3,7% больных), артериальная гипертензия (7 – 4,3% больных) и гематурия (6 – 3,7% больных). До начала лечения всем пациентам проведено физикальное и инструментальное обследование, включавшее: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; рентгенографию органов грудной клетки; КТ брюшной полости и забрюшинного пространства выполнена в 145 случаях (88,9%); МРТ вышеуказанных зон – в 38 (14,4%) наблюдениях; радиоизотопное сканирование костей скелета производили в случаях повышения уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови и/или жалобах на боли в костях, и было выполнено 17 больным (10,4%). Всем пациентам до начала лечения выполняли: электрокардиографию; спирометрию; общий и биохимический анализы крови (с обязательной оценкой уровня креатинина и определением скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), а также коагулограмму. Поражение правой почки диагностировано в 72 (44,2%), левой – в 84 (51,5%) случаях; у 7 (4,3%) пациентов, подвергнутых лапароскопической резекции почки, выявлены двухсторонние опухоли почек. При анализе нефрометрических характеристик опухолей у 4 пациентов с двухсторонним поражением почек, подвергнутых органосохраняющим операциям с обеих сторон, учитывались параметры новообразований, удаленных во время первичной резекции почки. Медиана размеров опухоли в наибольшем измерении составила 2,7±0,8 см; в 154 (94,5%) случаях диаметр новообразования не превышал 4 см, в 9 (5,5%) составлял от 4 до 5,2 см. Полюсное расположение опухоли имело место у 106 41 (65,0%), поражение среднего сегмента – у 57 (35,0%) больных; в большинстве случаев (156 – 95,7% из 163) новообразование локализовалось по латеральному контуру почки. Опухоль располагалась преимущественно экзофитно у 129 (79,1%) больных, в 32 (19,6%) наблюдениях – выступала за контур почки на <50%, в 2 (1,2%) наблюдениях отмечен эндофитный рост новообразования. В большинстве случаев опухоль располагалась на значительном расстоянии от собирательной системы и синуса (146 – 89,6%) – ≥7 мм, 5 (3,1%) – >4, но <7 мм), однако у 6 (3,7%) пациентов опухолевый узел деформировал синус, а у 12 (7,4%) – сдавливал чашечки или лоханку. Для облегчения комплексной оценки анатомической сложности удаления части почки с опухолью новообразования классифицированы согласно наиболее распространенным нефрометрическим шкалам RENAL [116,159] и PADUA [66,159]. Средняя сумма баллов по шкале RENAL в группе составила 4,9±1,1, PADUA – 6,8±1,2 (табл. 8). Группы пациентов, подвергнутых лапароскопической и открытой резекции почки, были сопоставимы по нефрометрическим показателям. Таблица 8 Нефрометрическая характеристика опухолей почечной паренхимы Признак Все Открытая Лапароскобольные резекция пическая (163 почки резекция больных) (82 больных) почки (81 больной) абс. % абс. % абс. % Сторона поражения правая левая обе 72 84 7 44,2 51,5 4,3 32 50 0 39,0 61,0 0,0 40 34 7 49,4 42,0 8,6 Размер опухоли, медиана ± σ (min-max), см 2,7±0,8 (1-5,2) Размер опухоли ≤4 см >4 см 154 94,5 9 5,5 2,9±0,8 (1-4,9) 78 4 95,1 4,9 2,6±0,8 (1-5,2) 76 5 93,8 6,2 Р 0,004 0,511 0,492 42 Окончание таблицы 8 Признак Локализация опухоли почки верхний полюс средний сегмент нижний полюс Локализация опухоли латерально медиально Глубина залегания опухоли в паренхиме экзофитно ≥50% экзофитно<50% эндофитный рост Вовлечение/деформация собирательной системы Вовлечение синуса Расстояние от собирательной системы/синуса ≥7 мм >4 мм, но <7 мм ≤4 мм Сумма баллов по шкале RENAL, средняя±σ Сумма баллов по шкале RENAL 4-6 7-9 ≥10 Сумма баллов по шкале PADUA, средняя±σ Сумма баллов по шкале PADUA 6-7 8-9 ≥10 Все Открытая Лапароскобольные резекция пическая (163 почки резекция больных) (82 больных) почки (81 больной) Р абс. % абс. % абс. % 42 57 64 25,8 35,0 39,2 23 31 28 28,0 37,8 34,1 19 26 36 23,5 32,1 44,4 0,404 156 95,7 7 4,3 82 0 100 0,0 74 7 91,4 8,6 0,111 129 79,1 32 19,6 2 1,2 12 7,4 72 10 0 5 87,8 12,2 0,0 6,1 57 22 2 7 70,4 27,2 2,5 8,6 0,160 3,7 0 0,0 6 7,4 0,140 146 89,6 5 3,1 12 7,4 75 2 2 91,5 2,4 6,1 71 3 7 87,7 3,7 8,6 0,727 6 4,9±1,1 148 90,8 13 8,0 2 1,2 6,8±1,2 143 87,7 11 6,7 9 5,5 4,7±0,9 78 4 0 95,1 4,9 0,0 6,6±0,7 78 3 1 95,1 3,7 1,2 5,0±1,5 70 9 2 86,4 11,1 2,5 6,9±1,4 65 8 8 80,2 9,9 9,9 0,374 0,200 0,114 0,300 0,120 43 Рак почки доказан клинически у всех 163 больных. Клиническая стадия сТ1а установлена в 154 (94,5%), cT1b – в 9 (5,5%) из 163 наблюдений. Ни у одного пациента не было определяемых регионарных и отдаленных лимфогенных и гематогенных метастазов. Группы пациентов, подвергнутых лапароскопической и открытой резекции почки, были сопоставимы по категориям сT, cN, cM (табл. 9). Таблица 9 Распространённость опухолей почечной паренхимы у 163 больных Признак Все больные (163 больных) Открытая резекция почки (81 больной) Лапароскопическая резекция почки (82 больных) Р абс. % абс. % абс. % Стадия сТ сТ1а сТ1b 154 9 94,5 5,5 78 4 95,1 4,9 76 5 93,8 6,2 0,492 Стадия сN0 163 100,0 81 100,0 82 100,0 Стадия М0 163 100,0 81 100,0 82 100,0 При двухстороннем поражении у 3 из 7 пациентов, подвергнутых резекции почки с одной и нефрэктомии с другой стороны, опухоли контрлатеральной почки имели наибольший диаметр 5,5 см, 7 см, 14 см и клинически были расценены как рак почки Т1b (2 пациента) и T2b (1 пациент), соответственно. У остальных 4 больных, подвергнутых 2-сторонней резекции почек, наибольший диаметр опухоли со стороны второй резекции составлял 1,3 см, 2,5 см, 2,7 см и 3 см. Данные новообразования локализовались в нижнем полюсе у 3 и в средней трети органа – у 1 из 4 пациентов, располагались по латеральной поверхности почки, имели экзофитный характер роста и не вовлекали собирательную систему почки и её синус. Суммы баллов по шкалам RENAL и PADUA для данных новообразований составили 4 и 6, соответственно. 44 Наиболее распространенными интеркуррентными заболеваниями у 163 больных являлись: артериальная гипертензия 79 (48,5%) и ишемическая болезнь сердца 41 (25,2%) (табл.10). Т а б л и ц а 1 0 Интеркуррентные заболевания у больных опухолями почечной паренхимы Число больных Интеркуррентное заболевание абс. % Гипертоническая болезнь 79 48,5 Ишемическая болезнь сердца с/без постинфарктным кардиосклерозом 41 25,2 Сахарный диабет 23 14,1 Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 4 2,5 Хроническая обструктивная болезнь легких 3 1,8 Желчекаменная болезнь 2 1,2 Подагра 1 0,6 Бронхиальная астма 1 0,6 Хронический пиелонефрит 1 0,6 Сопутствующие заболевания, способные неблагоприятно влиять на почечную функцию (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, подагра, хронический пиелонефрит) диагностированы в 57,5% случаев. Медиана индекса сопутствующих заболеваний Чарльсона в группе равнялась 4,3±1,4. Медиана ИМТ составила 29,0±4,1, ожирение (ИМТ≥30) отмечено у 58 (35,6%) пациентов. Согласно классификации американской ассоциации анестезиологов (American Society of Anesthesiologists – ASA), ASA класс операционного риска расценен как I-II у 124 (76,1%), III-IV – у 39 (23,9%) больных (табл. 11). 45 Т а б л и ц а 1 1 Характеристика соматических показателей больных, с опухолями почечной паренхимы Признак Заболевания, влияющие на функцию почек Все больные (163 больных) Открытая Лапароскорезекция пическая почки резекция (81 почки больной) (82 больных) абс. % абс. % абс. 57,5 39 53,4 49 88 Р % 61,3 0,208 Индекс Чарльсона, медиана ± σ 4,3±1,4 4,5±1,3 4,2±1,4 0,557 Индекс массы тела, медиана ± σ 29,0±4,1 28,9±5,0 29,2±4,8 0,853 5 58 18 1 3 58 20 0 0,660 Класс операционного риска ASA ASAI ASAII ASA III ASA IV Группы пациентов, лапароскопическим 8 116 38 1 4,9 71,2 23,3 0,6 подвергнутых доступами были 6,1 70,7 22,0 1,2 резекции сопоставимы почки по 3,7 71,6 24,7 0,0 открытым и демографическим показателям, индексу сопутствующих заболеваний, частоте болезней, влияющих на функцию почек, ИМТ, а также классу операционного риска. 2.2. Лечение Резекция почки выполнена всем 163 больным клинически локализованными опухолями почечной паренхимы (в период с 2010-2013 гг. при личном участии автора): в 82 (50,3%) случаях использован лапаротомный (срединный – 24 (14,7%), подреберный – 58 (35,6%)), в 81 (49,7%) – трансперитонеальный лапароскопический доступ; в 5 (6,2%) из 81 случая для безопасного завершения операции потребовалась конверсия. 46 Всем больным 2-сторонним раком почки (7 пациентов) метахронно выполняли операции на обеих почках: резекция с одной, нефрэктомия с другой стороны (1/7), нефрэктомия с одной, резекция с другой стороны (2/7), резекция почки с обеих сторон (лапароскопическая с обеих сторон – 1/7, лапароскопическая с одной, открытая – с другой стороны – 3/7). Объем операции во всех наблюдениях включал удаление части почки с опухолью и прилежащей паранефральной клетчаткой в пределах визуально неизмененных тканей. Резекция почки выполнялась в условиях ишемии почечной паренхимы у 144 (88,3%) больных: в 1 (0,6%) случае удалось пережать сегментарную артерию, питающую опухоль, в 122 (84,7%) наблюдениях был перекрыт кровоток по почечной артерии, у 21 (14,6%) пациента с опухолями центральной локализации пережимали почечные артерию и вену. В 31 (21,5%) случае во время открытых операций при планировании длительного резекционного этапа на фоне ишемии для профилактики гипоксического повреждения почечной паренхимы осуществлялось наружное охлаждение почки ледяной крошкой. Среднее время ишемии составило 20,0 мин. Во время лапароскопических резекций почки применялась только тепловая ишемия, при этом средняя длительность пережатия почечных сосудов без гипотермии у пациентов, оперированных эндоскопически, была недостоверно больше, чем у больных, подвергнутых открытым операциям (21,4 и 16,8 мин, соответственно, р=0,343). Интраоперационное ультразвуковое исследование с целью обнаружения опухолевого узла в почечной паренхиме понадобилось 1 (0,6%) больному, оперированному лапаротомным доступом. У всех 163 (100,0%) пациентов удален единственный выявленный опухолевый узел. Собирательная система почки во время резекции вскрыта в 9 (5,5%) случаях; одному пациенту во время лапароскопической операции перед реконструкцией через дефект чашечнолоханочной системы в мочеточник установлен JJ-стент. В связи с сомнительной радикальностью хирургического вмешательства в 28 (17,2%) наблюдениях выполнялось срочное гистологическое исследование тканей зоны хирургического 47 разреза (23 – 28,0% больным – во время открытых, 5 – 6,2% – во время лапароскопических резекций почки). В большинстве случаев (149 – 91,4%) гемостаз осуществлялся путем прошивания почечной паренхимы, у 14 (8,6%) пациентов использовалась коагуляция в сочетании с гемостатическими губками (Surgicel, тахокомб). В основном (13 из 14 больных), коагуляционный гемостаз применялся во время лапароскопических резекций почки по поводу экзофитных опухолей ≤1 см. Больным, страдавшим желчекаменной болезнью (2 – 1,2%), одномоментно с открытой резекцией почки произведена холецистэктомия (табл. 12). Т а б л и ц а 1 2 Особенности техники резекции почки Признак Все больные (163 больных) Открытая Лапароскорезекция пическая (82 резекция больных) (81 больной) абс. абс. % абс. % % Р Ишемия 144 88,3 70 85,4 74 91,4 0,172 Пережатие сегментарной артерии почечной артерии почечных артерии и вены 1 0,6 122 84,7 21 14,7 1 58 11 1,4 82,9 15,7 0 64 10 0,0 86,5 13,5 0,540 Вид ишемии тепловая холодовая 113 78,5 31 21,5 39 31 55,7 44,3 74 0 100,0 <0,0001 0,0 Среднее время ишемии ± σ, мин тепловой холодовой 20,0±6,9 20,0±3,7 16,8±5,8 20,2±3,7 21,4±6,9 0,343 Вскрытие собирательной системы 9 5,5 5 6,1 4 4,9 0,508 Установка стента 1 0,6 0 0,0 1 1,2 0,444 Срочное гистологическое исследование 28 17,2 23 28,0 5 6,2 <0,0001 149 91,4 14 8,6 81 1 98,8 1,2 68 13 84,0 16,0 0,001 Основной вид гемостаза прошивание коагуляция 48 Техника открытой резекции почки Положение больного – лежа на спине. Лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Париетальный листок брюшины рассекается в латеральном канале. Осуществляется доступ в забрюшинное пространство. Производится мобилизация почечных сосудов. При опухолях, локализующихся вблизи мочеточника, последний выделяется, подвешивается на турникет. Производится выделение почки в пределах собственной капсулы, исключая область опухоли. Выполняется ревизия почки. При сомнительных результатах ревизии (не обнаружен опухолевый новообразований) узел, производится подозрение на ультразвуковое наличие дополнительных исследование почки. На почечную артерию или (при крупных, центрально расположенных опухолях) артерию и вену накладывается зажим типа бульдог или зажим Сатинского. При планировании длительного времени ишемии почечной паренхимы почка обкладывается ледяной крошкой. В пределах визуально неизмененных тканей острым путем производится удаление части почки с опухолью. Выполняется ревизия зоны резекции. При сомнении в радикальном удалении опухоли ткань из зоны операционного исследование. При разреза широком направляется вскрытии на срочное собирательной гистологическое системы почки устанавливается JJ-стент, дистальный конец которого проводится в мочевой пузырь, проксимальный – в лоханку. Собирательная система ушивается непрерывным атравматическим швом. Отдельными швами ушиваются пересеченные внутрипочечные сосуды. При сомнении в адекватном гемостазе накладываются дополнительные швы на толщу паренхимы в зоне резекции, предварительно укрытой гемостатической губкой. С почечных сосудов снимается зажим, восстанавливается почечный кровоток. Контроль гемостаза. При необходимости – дополнительные швы на зону резекции. К зоне резекции почки через контраппертуру в передней брюшной стенке устанавливается дренаж. Капсула Герота ушивается над резецированной почкой. Рана ушивается через все слои (рис. 2 а, б, в, г, д). 49 а б в г д Рисунок 2 Резекция верхнего полюса с использованием холодовой ишемии: а после пережатия почечной артерии почка обложена льдом; б этап выделения нижнего полюса опухоли; в опухоль полностью мобилизована, резекция чашечки почки; г ушивание собирательной системы почки и зияющих сосудов; д окончательный вид после ушивания паренхимы и восстановления кровотока 50 Техника лапароскопической резекции почки Положение больного – на боку под углом 45°. После создания пневмоперитонеума через переднюю брюшную стенку устанавливается 4 или 5 троакаров (параумбиликально – 10 мм, в подвздошной области – 10 мм, по среднеключичной линии в подреберье – 10 мм, по парастернальной линии в подреберье – 5 мм, по передней аксиллярной линии в подреберье – 10 мм). После ревизии брюшной полости производится рассечение париетального листка брюшины в латеральном канале и осуществляется доступ в забрюшинное пространство. Мобилизуется почечная вена. Непосредственно под почечной веной выделяется почечная артерия. Почка мобилизуется в пределах собственной капсулы, исключая область опухоли. При планировании резекции большого объема почечной паренхимы, подразумевающей возможность кровотечения, существенно ухудшающего визуализацию, на почечную артерию или оба почечных сосуда накладывается сосудистый зажим. Ножницами рассекается собственная капсула, выполняется резекция почки с опухолью с использованием LigaSure. В случае вскрытия собирательной системы производится ушивание последней. Перед реконструкцией чашечно-лоханочной системы в мочеточник через дефект нижней чашечки может быть проведен JJ-стент. При необходимости накладываются гемостатические швы на зону резекции, укрытой гемостатической губкой. С почечной артерии или почечных артерии и вены снимается зажим. Контроль гемостаза. По показаниям – коагуляция, дополнительные швы на зону резекции. Все этапы операции выполняются с использованием моно- и биполярной коагуляции, гармонического скальпеля или LigaSure. Резецированная часть почки с опухолью и паранефральной клетчаткой помещается в мешокконтейнер и удаляется через порт. К зоне резекции устанавливается страховой дренаж через место стояния одного из портов. Раны ушиваются (рис. 3 а, б, в, г). 51 а б в г Рисунок 3 Лапароскопическая резекция верхнего полюса правой почки: а – рассечение почечной паренхимы холодными ножницами; б – гемостатические швы на зону резекции; в – ушивание зоны резекции с тампонированием гемостатической губкой (Surgicel); г – окончательный вид после ушивания паренхимы и восстановления кровотока Во всех наблюдениях операционный материал направляли на плановое гистологическое исследование. В раннем послеоперационном периоде пациенты получали профилактическую антибактериальную терапию широкого спектра действия, противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию. Обезболивающие препараты вводили при появлении болевого синдрома. Страховой дренаж, 52 установленный интраоперационно к зоне резекции почки, удалялся при серозном характере отделяемого и объеме, не превышающем 100 мл в сутки. Хирургическое лечение было единственным терапевтическим методом, поэтому ни один из 163 пациентов в последующем не получал дополнительного специфического лекарственного или лучевого лечения. За всеми больными, осуществлялось динамическое наблюдение при личном участии автора с 2010 г. (4 раза в течение первого года, 2 раза в течение 2-5 года, далее – ежегодно). Контрольное обследование включало ультразвуковое исследование забрюшинного пространства и брюшной полости, рентгенографию легких, биохимический анализ крови (с обязательной оценкой уровней креатинина и щелочной фосфатазы). 2.3. Методы оценки почечной функции Исходная почечная функция оценивалась с помощью вычисления расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ), по формуле the Modification of Diet in Renal Disease study (см. приложение 1), исходя из значений сывороточного креатинина в течение классифицировалась не по более, чем 30 модифицированной дней до системе нефрэктомии National и Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) classification (см. приложение 2). Почечная функция после хирургического вмешательства оценивалась в раннем (≤28 дней) и позднем (>28 дней) послеоперационном периодах лично автором. Изменения почечной функции в раннем послеоперационном периоде классифицировались по системе RIFLE [201]. В позднем послеоперационном периоде для оценки почечной функции вычисляли СКФ. Производилась регистрация случаев <60 мл/мин/1,73 м2 в развития двух хронической последовательных болезни почек измерениях), (СКФ проведения гемодиализа, а также быстрого прогрессирования хронической болезни почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, снижающийся на ≥4 мл/мин/1,73 м2 в год). Уровень и скорость снижения СКФ рассчитывали, используя многоуровневую линейную 53 регрессию всех уровней сывороточного креатинина, определенных амбулаторно (для нивелировки разброса результатов в процессе наблюдения). Для оценки исхода почечной функции (острое снижение почечной функции, хроническая болезнь почек, терминальная стадия хронической болезни почек, быстрое прогрессирование хронической болезни почек) был использован регрессионный анализ. 2.4. Методы оценки качества жизни В исследовании проанализированы 30 анкет, доступных для обработки; 15 из них заполнили пациенты, подвергнутые открытой, 15 – лапароскопической резекции почки. Для оценки качества жизни использовали анкетный метод (опросник EORTCQLQ-30) (см. приложение 3). Анкета включает 28 вопросов относительно боли, физической активности, возможности выполнять квалифицированную работу, социальной адаптации, предполагающих ответы по 4-балльной шкале, а также 2 вопроса относительно субъективной оценки пациентом собственного здоровья и качества жизни по 7-балльной шкале. Пациентам предлагали заполнять анкеты на 1 сутки до операции, на 1, 3, 7 сутки, а также через 1, 3, 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства. Мониторирование и анализ осуществлён лично автором. 2.5. Методы статистической обработки данных Для статистической обработки все данные о пациентах и результатах их лечения формализованы с помощью разработанного автором кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц EXCEL. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью известных статистических методов при использовании блока программ «SPSS 13.0 for Windows». Для оценки взаимосвязи признаков рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона (r) и проводили оценку его значимости; корреляцию считали значимой при ее уровне, составляющем <0,01. 54 Для оценки точности прогнозирования события в зависимости от значений анализируемых факторов строили ROC-кривые. По координатам ROC-кривых выделяли пороговое значение анализируемых факторов, наиболее значимое для составления прогноза. Общую выживаемость рассчитывали от даты хирургического вмешательства до последнего дня наблюдения или смерти. Общую и безрецидивную выживаемость оценивали по методу Kaplan-Meier, различия выживаемости определяли с помощью log-rank теста. Для выявления прогностически значимых для выживаемости факторов использовали одно- и многофакторный регрессионный Сох анализ. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента для нормально распределенных величин или по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для сравнения качественных параметров применялся точный критерий Фишера и 2 с учетом непараметрических данных и нормального распределения Пуассона. Различия признавали значимыми при p<0,05. 55 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Непосредственные результаты резекции почки Нами проанализированы непосредственные результаты резекции почки у 163 больных клинически локализованным почечно-клеточным раком: в 82 (50,3%) случаях был использован лапаротомный, в 81 (49,7%) – трансперитонеальный лапароскопический доступ. При анализе непосредственных результатов в группе пациентов, подвергнутых лапароскопическим операциям, не учитывались данные 5 больных, у которых для безопасного завершения хирургического вмешательства потребовалось выполнение лапаротомного доступа. 3.1. Длительность хирургического вмешательства Медиана продолжительности хирургического вмешательства 163 резекций почки составила 150,0±50,3 мин. Медиана длительности открытых операций была недостоверно меньше, чем лапароскопических (130,0±44,6 мин и 170,0±48,1 мин соответственно, р=0,736). Продолжительность резекции почки прямо коррелировала с такими характеристиками опухоли, как глубина залегания в почечной паренхиме (r=0,230, p=0,006), расстояние до собирательной системы и/или синуса (r=0,222, p=0,008), а также суммами баллов по шкалам RENAL (r=0,218, p=0,010) и PADUA (r=0,189, p=0,025). Медиана длительности открытой резекции контралатеральной почки у 4 больных, подвергнутых двухсторонним органосохраняющим операциям по поводу билатеральных опухолей почечной паренхимы существенно не отличалась и составила 160 (120-210) мин. 3.2. Объем кровопотери Медиана объема кровопотери во время 163 резекций почки составила 500,0±401,5 мл. Медиана объема кровопотери во время лапароскопических операций была недостоверно меньше, чем при использовании лапаротомного доступа (450,0±461,6 мл и 520,0±311,9 мл, р=0,110). Объем интраоперационной 56 кровопотери прямо коррелировал с размером опухоли (r=0,240, p=0,004). Переливание крови потребовалось 8 (4,9%) из 163 больных, при этом недостоверно чаще показания к гемотрансфузии регистрировались у пациентов, оперированных открытым доступом, по сравнению с больными, подвергнутыми лапароскопическим операциям (6,2% и 3,9%, соответственно, р=0,243). Медиана кровопотери во время резекции контралатеральной почки у 4 больных, подвергнутых двухсторонним органосохраняющим операциям по поводу билатеральных опухолей почечной паренхимы, была несущественно больше и составила 600 (500-1500) мл (табл. 13). Т а б л и ц а 1 3 Продолжительность операции и объем кровопотери у больных, подвергнутых резекции почки Параметр Все больные (163 больных) Открытая резекция почки (81 больной) ЛапароскоР пическая резекция почки (76 больных)* 170,0±48,1 0,736 Длительность операции, 150,0±50,3 130,0±44,6 медиана±σ, мин Кровопотеря, 500,0±401,5 520,0±311,9 450,0±461,6 0,110 медиана±σ, мл Переливание крови, n (%) 8 (4,9%) 5 (6,2%) 3 (3,9%) 0,243 * из анализа непосредственных результатов исключены данные 5 операций, во время которых потребовалась конверсия 3.3. Операционные осложнения Интраоперационные осложнения развились у 18 (11,0%) из 163 больных. Частота интраоперационных осложнений резекции почки оказалась достоверно чаще при использовании лапароскопического доступа (13 больных) по сравнению с лапаротомным (5 больных) (р=0,037). Выявлена незначительная корреляция частоты интраоперационных осложнений с глубиной залегания опухоли в почечной паренхиме (r=0,173, p=0,027), а также суммами баллов по шкалам RENAL (r=0,158, p=0,043) и PADUA (r=0,180, p=0,022). 57 Интраоперационные осложнения, обусловленные трудностями ушивания зоны резекции почки и развившимся кровотечением, зарегистрированы у 5 (6,1%) из 82 больных, подвергнутых открытой резекции почки. Не выявлено корреляции частоты развития интраоперационных осложнений при использовании лапаротомного доступа с нефрометрическими признаками опухоли почки (p>0,05 для всех). Интраоперационные осложнения развились у 13 (16,0%) из 81 пациента, которым выполнялась резекция почки лапароскопическим доступом. Кровотечение из почечной паренхимы в зоне резекции отмечено в 10 (12,3%) случаях в связи с трудностями ушивания дефекта, что потребовало конверсии для безопасного завершения операции в 5 (6,2%) наблюдениях. Коагуляционное повреждение мочеточника во время мобилизации нижнего полюса почки имело место во время 3 (3,7%) лапароскопических резекций почки. Частота интраоперационных осложнений при использовании лапароскопического доступа незначительно коррелировала с расстоянием опухоли до синуса и/или собирательной системы (r=0,305, p=0,006), а также суммами баллов по шкалам RENAL (r=0,238, p=0,032) и PADUA (r=0,237, p=0,033). Послеоперационные осложнения имели место в 25 (15,2%) случаях: хирургические – у 16 (9,7%) больных, потребовавшие консервативного лечения – у 9 (5,5%) пациентов. Осложнения 2 степени тяжести по классификации Клавьена-Диндо развились в 14 (8,6%), 3 степени тяжести – в 9 (5,5%), 4 степени тяжести – в 2 (1,2%) наблюдениях. Частота и структура послеоперационных осложнений не зависели от нефрометрических показателей опухоли почки и хирургического доступа (р>0,05 для всех). Среди 82 пациентов, подвергнутых открытой резекции почки, послеоперационные осложнения развились в 15 (18,3%) случаях. Хирургические осложнения имели место у 11 (13,4%) пациентов (кровотечение из паранефрия – 2 (2,4%), кровотечение из зоны резекции – 1 (1,2%), кровотечение из острой язвы желудка – 1 (1,2%), мочевой затек – 1 (1,2%), лабораторно и радиологически подтвержденная отечная форма панкреатита после резекции верхнего полюса 58 левой почки – 5 (6,1%), холецистит – 1 (1,2%)). Повторные операции или эндоскопические манипуляции потребовались в 4 (4,9%) случаях. На первые сутки после операции, в связи с кровотечением в 2 (2,4%) наблюдениях выполнена релапаротомия – остановка кровотечения. Одной больной на 3 сутки после резекции левой почки в связи с острым холециститом выполнена холецистэктомия. В связи с выделением мочи по страховому дренажу в 1 наблюдении, в лоханку резецированной почки под рентгенологическим контролем был установлен JJстент, после чего в течение 25 суток произошло самостоятельное заживление мочевого свища, подтвержденное при уретеропиелографии. Хирургические осложнения излечены консервативно у 7 больных. Осложнения, потребовавшие консервативного лечения, зарегистрированы у 4 (4,9%) пациентов (пневмония). Из анализа частоты и структуры послеоперационных осложнений лапароскопических резекций почки исключены данные 5 пациентов, у которых для безопасного завершения операции потребовалась конверсия. Послеоперационные осложнения констатировали у 10 (13,0%) из 76 больных, которым все этапы операции были выполнены лапароскопическим доступом. Хирургические осложнения зарегистрированы в 5 (6,5%) наблюдениях (мочевой затек – 1 (1,3%), стриктура мочеточника – 2 (2,6%), забрюшинная гематома – 1 (1,3%), отечная форма панкреатита – 1 (1,3%)). В связи со стриктурой мочеточника, обусловленной интраоперационной травмой, в 1 случае выполнена повторная операция – пластика верхней трети мочеточника. Второму пациенту со стриктурой мочеточника выполнено бужирование стриктуры с последующей установкой мочеточникового JJ-стента на 3 месяца; рецидива стриктуры после удаления стента не зарегистрировано. В одном случае в связи с развитием мочевого затека выполнена пункционная нефростомия, антеградное стентирование мочеточника с эффектом. Пациенту с забрюшинной гематомой выполнено ее чрескожное пункционное дренирование с эффектом. Другие хирургические осложнения излечены консервативно. Нехирургические осложнения зарегистрированы в 5 (6,5%) из 76 случаев (инсульт – 1 (1,3%), 59 тромбоз глубоких вен нижних конечностей – 2 (2,6%), тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии – 1 (1,3%), пневмония – 1 (1,3%)). Не выявлено корреляции частоты послеоперационных осложнений при использовании лапаротомного и лапароскопического доступов с индексом массы тела, характеристиками опухоли и суммами баллов по шкалам RENAL и PADUA (r<0,2 для всех). Летальных исходов не зарегистрировано (табл. 14). Т а б л и ц а 1 4 Частота и структура осложнений резекции почки у 163 больных Все больные (163 больных) Открытая резекция почки (82 больных) абс. % абс. % абс. % Интраоперационные 18 11,0 5 6,1 13 16,0 0,037 Кровотечение из зоны резекции 15 9,2 5 6,1 10 12,3 0,074 Ранение мочеточника 3 1,8 0 0,0 3 3,7 0,041 Конверсия – – – – 5 6,2 Послеоперационные* 25 15,2 15 18,3 10 13,0 0,291 Хирургические 16 9,7 11 13,4 5 6,5 0,173 Кровотечение из зоны резекции/паранефрия 3 1,8 3 3,7 0 0,0 0,324 Кровотечение из острой язвы желудка 1 0,6 1 1,2 0 830,0 0,155 Мочевой затек 2 1,2 1 1,2 1 1,3 0,998 Стриктура мочеточника 2 1,2 0 0,0 2 2,6 0,214 Забрюшинная гематома 1 0,6 0 0,0 1 1,3 0,111 Панкреатит 6 3,7 5 6,1 1 1,3 0,103 Холецистит 1 0,6 1 1,2 0 0,0 0,215 Осложнения Лапароскопическая резекция почки (81 больных) Р 60 Окончание таблицы 14 Все больные (163 больных) Открытая резекция почки (82 больных) абс. % абс. % абс. % Повторные операции/ эндоскопические манипуляции 8 4,9 4 4,9 4 5,2 0,978 Нехирургические 9 5,5 4 4,9 5 6,5 0,346 Инсульт 1 0,6 0 0,0 1 1,3 0,213 Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 2 1,2 0 0,0 2 2,6 0,118 Тромбоэмболия легочной артерии 1 0,6 0 0,0 1 1,3 0,108 Пневмония 5 3,1 4 4,9 1 1,3 0,785 Летальность 0 0,0 0 0,0 0 0,0 – Осложнения Лапароскопическая резекция почки (81 больных) Р * в группе лапароскопических резекций рассчитано для 76 больных, которым резекции почки завершена эндоскопически Осложнений резекции контралатеральной почки у 4 больных, подвергнутых двухсторонним органосохраняющим операциям по поводу билатеральных опухолей почечной паренхимы, не зарегистрировано. 3.4. Восстановление кишечной перистальтики после резекции почки Восстановление перистальтики кишечника у 76 больных, которым все этапы операции были выполнены лапароскопическим доступом, происходило, в среднем, через 11,2±3,5 часа; в группе 81 пациента, подвергнутого открытым операциям, – через 28,6± 11,1 часов (р=0,087). Всем больным в послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия с целью дезинтоксикации, восстановления и поддержания объема и качественного состава жидкости во всех водных пространствах организма — в 61 сосудистом, внеклеточном и клеточном. Инфузии растворов проводились с учетом имеющихся нарушений системы регуляции водного и электролитного обмена, в которой участвуют в первую очередь почки. Больным, оперированным лапароскопическим методом, проведение инфузионной терапии было необходимо только в течение первых суток после операции, а у пациентов, подвергнутых лапаротомным операциям, – не менее 2 суток. Таким образом, применение лапароскопической техники позволяет производить хирургическое вмешательство в условиях максимального щажения органов брюшной полости, что способствует быстрому восстановлению их функции после операции и позволяет сократить объем и длительность проведения инфузионной терапии. 3.5. Болевой синдром и двигательная активность в послеоперационном периоде При лапароскопической резекции почки 58 (76,3%) из 76 больных перестали предъявлять жалобы на боль через 24 часа после операции. У всех больных, которым операции производили лапаротомным доступом, болевой синдром сохранялся, в среднем, в течение 48 часов после хирургического вмешательства (р=0,125). Для купирования выраженного болевого синдрома применялись системные наркотические анальгетики (Промедол, Трамадол и др.). После лапароскопических операций больным с интенсивным болевым синдромом наркотические анальгетики назначались только в течение первых суток, тогда как больные, оперированные лапаротомным доступом, требовали наркотического обезболивания, в среднем, в течение первых 3 (1-11) суток после резекции почки (р=0,769). Снятие швов с послеоперационной раны после лапароскопических операций производилось в те же сроки, что и после лапаротомных хирургических вмешательств, в среднем, на 10 (9-14) сутки. Таким образом, низкая степень травматизации передней брюшной стенки и внутренних органов при использовании лапароскопического доступа 62 способствует уменьшению длительности болевого синдрома и снижению потребности в использовании наркотических аналгетиков. 3.6. Результаты гистологического исследования По данным планового гистологического исследования опухоль почки имела строение почечно-клеточного Доброкачественные рака новообразования в 148 (90,8%) выявлены у 15 из 163 (9,2%) случаев. пациентов: онкоцитома – 8 (4,9%), ангиомиолипома с низким содержанием жировой ткани – 2 (1,2%), лейомиома – 1 (0,6%), доброкачественная кистозная нефрома – 3 (1,8%), мезенхимома – 1 (0,6%). В группе пациентов, подвергнутых лапароскопической резекции почки, доброкачественные опухоли были выявлены достоверно чаще, чем у больных, подвергнутых открытым операциям (14,8% и 3,7%, соответственно, р=0,013) (табл. 15). Т а б л и ц а 1 5 Гистологический вариант опухоли почечной паренхимы у 163 больных, подвергнутых резекции почки Признак Все больные (163 больных) Открытая Лапароскорезекция пическая почки резекция (82 больных) почки (81 больных) абс. % абс. % абс. % Рак почки 148 90,8 79 96,3 69 85,2 Доброкачественные опухоли: онкоцитома ангиомиолипома лейомиома нефрома мезенхимома 15 8 2 1 3 1 9,2 4,9 1,2 0,6 1,8 0,6 3 2 0 0 1 0 3,7 2,4 0,0 0,0 1,2 0,0 12 6 2 1 2 1 14,8 7,4 2,5 1,2 2,5 1,2 Р 0,013 Наиболее распространенным вариантом почечно-клеточного рака ожидаемо являлся светлоклеточный (113 (76,4%) из 148 больных); в 23,6% случаев 63 верифицированы несветлоклеточные варианты почечной аденокарциномы (папиллярный – 19 (12,8%), хромофобный – 16 (10,8%)). Локализованный рак почки диагностирован в 139 (93,9%) наблюдениях, при этом преобладала категория рТ1а (135 (91,2%) из 148 случаев), реже встречались опухоли рТ1b (4 (2,7%)); однако у 9 (6,1%) больных выявлено врастание почечноклеточного рака в паранефрий. Распределение больных по категории рТ в группах открытого и лапароскопического доступов было сходным (р=0,586). У большинства пациентов – 135(91,2%) имелись высоко- и умереннодифференцированные опухоли; степень анаплазии G3 имела место в 8,7%(13 больных) анаплазии наблюдений. Существенных различий распределения степени G между группами пациентов, подвергнутых открытой и лапароскопической резекции почки, не выявлено (р=0,095) (табл. 16). Т а б л и ц а 1 6 Результаты гистологического исследования материала 148 резекций почки при почечно-клеточном раке Признак Все больные (148 больных) Открытая резекция почки (79 больных) Лапароскопическая резекция почки (69 больных) Р абс. % абс. % абс. % Гистологический вариант светлоклеточный папиллярный хромофобный 113 19 16 76,4 12,8 10,8 63 6 10 79,7 7,6 12,7 50 13 6 72,5 18,8 8,7 0,066 Категория рТ рТ1а рТ1b рТ3а 135 4 9 91,2 2,7 6,1 72 3 4 91,1 3,8 5,1 63 1 5 91,3 1,4 7,3 0,586 Степень анаплазии G G1 G2 G3 51 84 13 34,5 56,8 8,7 25 43 11 31,6 54,5 13,9 26 41 2 37,7 59,4 2,9 0,095 64 При двухстороннем поражении опухоль контралатеральной почки имела строение почечно-клеточного рака у 7 больных, того же гистологического варианта, что и со стороны первого хирургического вмешательства (светлоклеточный – 5, папиллярный – 2). Опухолям, удаленным на втором этапе хирургического лечения, присвоена категория рТ1а у 5, рТ1b – у 1, pT3a – у 1 из 7 пациентов. Степень анаплазии новообразований контралатеральной почки была расценена как G1 в 1, G2 – в 5, G3 – в 1 наблюдении и совпадала с данной характеристикой опухоли, удаленной во время первой операции, в 4 из 7 случаев. При интраоперационном («срочном») гистологическом исследовании, выполненном в 28 случаях, клетки опухоли по краю хирургического разреза обнаружены в 3 (10,7%) препаратах. В этих случаях вариант хирургического вмешательства не был изменён – избрана тактика наблюдения за больным. При плановом исследовании присутствие опухолевых клеток по краю разреза не подтверждено ни в одном наблюдении. Во всех 25 случаях отрицательные результаты интраоперационного гистологического исследования совпали с результатами планового анализа. Медиана отступа разреза от края опухоли, оцененного на основании мнения хирурга, составила 4,1 мм, что недостоверно больше, чем данная величина, оцененная морфологом (3,2 мм) (р=0,679). Минимальный отступ (<1 мм) от края опухолевой псевдокапсулы имел место в 11 (6,7%) случаях. Опухолевые клетки по краю хирургического разреза верифицированы в 2 (1,2%) наблюдениях. Различий величины макроскопического, микроскопического отступа, частоты выявления опухолевой псевдокапсулы и опухолевых клеток по краю разреза между группами открытых и лапароскопических резекций почки не выявлено (р>0,05 для всех) (табл. 17). 65 Т а б л и ц а 1 7 Величина отступа хирургического разреза от края опухоли Все больные (163 больных) Признак абс. Медиана отступа от края опухоли, мм ± σ, см макроскопически микроскопически Открытая резекция почки (82 больных) абс. % 4,1±3,8 3,2±3,7 % Лапароскопическая резекция почки (81 больной) абс. 4,9±3,8 3,6±3,9 Р % 5,0±3,9 3,0±1,7 0,679 Отступ <1 мм 11 6,7 4 4,9 7 8,6 0,276 Опухоль по краю разреза 2 1,2 1 1,2 1 1,2 0,614 Ни у одного из 4 больных, подвергнутых двухстороннему органосохраняющему лечению, опухолевых клеток по краю второй резекции не обнаружено. 3.7. Онкологические результаты Медиана наблюдения за больными доброкачественными опухолями почечной паренхимы, подвергнутых резекции, равна 46 (6-59+) месяцам, а медиана наблюдения 51,6±12,6 мес; в за группе всеми 148 открытых больными раком почки резекций почки – составила 68,7±24,8 мес, лапароскопических операций – 35,3±13,5 мес (р<0,001). За время наблюдения (медиана 46 месяцев) ни у одного из 15 пациентов, подвергнутых резекции почки по поводу доброкачественных опухолей, не выявлено рецидивов заболевания. Все больные живы без признаков болезни. Отдалённые результаты рассчитаны на декабрь 2013 г. Рецидивы почечно-клеточного рака после резекции почки и тактика их лечения За время наблюдения (медиана 51 месяц) развитие рецидива зарегистрировано у 6 (4,1%) из 148 больных почечно-клеточным раком, медиана 66 выявления рецидива составила 76,5 (30-117) месяцев после резекции почки. Частота прогрессирования заболевания не зависела от хирургического доступа: рецидивы развились у 5 (6,1%) из 79 пациентов, подвергнутых открытым операциям, и 1 (1,4%) из 69 больных, оперированных лапароскопически (р=0,139). Местный рецидив развился лишь у 3 (2,0%) пациентов. Этот вид локального рецидивирования имел место только у больных с односторонним поражением после открытых резекций почки: в 2 из 3 случаев местный рецидив локализовался за пределами зоны резекции и, вероятно, являлся проявлением мультифокального роста рака почки; у 1 больного местный рецидив развился в области операции. Во всех наблюдениях местные рецидивы имели место при отсутствии опухолевых клеток по краю разреза и адекватном отступе от края опухоли >1 мм. Всем трем больным с местным рецидивом рака почки выполнена нефрэктомия; пациенты живы без признаков болезни в течение 15, 16 и 27 месяцев после повторных операций. Отдаленные метастазы появились у 3 (2,0%) пациентов. Диссеминация опухолевого процесса имела место у 1 пациента с двухсторонним раком почек и 2 больных с односторонним поражением почечной паренхимы. В 2 наблюдениях ранее была выполнена открытая, в 1 – лапароскопическая резекция почки. У 1 больного через 59 месяцев после резекции левой почки и нефрэктомии справа появился солитарный метастаз в мягких тканях живота, который был радикально удален. Спустя 30 месяцев у пациента отмечено появление метастазов в легкие, что потребовало назначения системного лечения (интерферон-альфа); пациент жив с метастазами через 11 месяцев после регистрации поражения легочной ткани. У 2 больных через 30 и 91 месяц после резекции почки по поводу односторонних опухолей развилась диссеминации опухолевого процесса, что послужило показанием к назначению цитокиновой терапии. Максимальный ответ на лечение – стабилизация. Один пациент умер от прогрессирования рака почки через 14 месяцев после регистрации рецидива, один – жив с метастазами (данные указаны по декабрь 2013 г.). 67 Выживаемость больных клинически локализованным почечно-клеточным раком после резекции почки Подавляющее число больных живы: 143(96,7%) пациента из 148, из них 141 (98,6%) – без признаков болезни, 2 (1,4%) – с наличием опухолевых очагов. 5 (3,5%) пациентов умерли: 1 (20%) – от рака почки, 4 (80%) – от других причин, не имея признаков рака почки. Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость всех больных высокая, превышает 90%, и составила соответственно. Десятилетняя общая, 96,9%, 100% и 96,9%, специфическая и безрецидивная выживаемость всех больных также превышает 90%, составила 90,7%, 96,3% и 93%, соответственно. При открытых резекциях почки пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость составила 97,1%,100% и 98,5%, а при лапаросокпических резекциях почки 93,3%, 100% и 80%, соответственно (табл. 18). Статистически значимых различий в отдалённых результатах в зависимости от вида хирургического вмешательства не получено. Т а б л и ц а 1 8 Выживаемость 148 больных почечно-клеточным раком после резекции почки Все больные (148 больных) Открытая резекция почки (79 больных) Лапароскопическая резекция почки (69 больных) Р 5 лет 96,9 97,1 93,3 0,860 10 лет 90,7 90,2 – 5 лет 100,0 100,0 100,0 10 лет 96,3 95,8 – 5 лет 96,9 98,5 80,0 10 лет 93,0 94,2 – Выживаемость, % Общая Специфическая Безрецидивная 0,724 0,407 68 При анализе влияния на безрецидивную (табл. 19), общую и специфическую выживаемость характеристик пациентов, нефрометрических показателей, хирургического доступа и состояния края резекции, факторов обладающих прогностической значимостью не выявлено. Т а б л и ц а 1 9 Факторы прогноза безрецидивной выживаемости 148 больных почечно-клеточным раком после резекции почки Безрецидивная выживаемость, 5 лет (%) Р Пол мужчины женщины 98,2 94,4 0,985 Возраст <60 лет ≥60 лет 96,2 98,0 0,685 Сторона поражения одна обе 98,9 100,0 0,785 Локализация опухоли верхний полюс средний сегмент нижний полюс 100,0 94,7 97,1 0,946 Локализация опухоли латерально медиально 96,9 100,0 0,675 Глубина залегания опухоли в паренхиме экзофитно ≥50% экзофитно<50% эндофитный рост 96,5 100,0 100,0 0,945 Вовлечение/деформация собирательной системы да нет 96,8 100,0 0,757 Фактор 69 Окончание таблицы 19 Безрецидивная выживаемость, 5 лет (%) Р Вовлечение синуса да нет 96,9 100,0 0,956 Расстояние от собирательной системы/синуса ≥7 мм >4 мм, но <7 мм ≤4 мм 96,8 100,0 100,0 0,942 Сумма баллов по шкале RENAL 4-6 7-9 ≥10 96,8 100,0 100,0 0,986 Сумма баллов по шкале PADUA 6-7 8-9 ≥10 96,8 100,0 100,0 0,942 Доступ лапаротомный лапароскопический 98,5 80,0 0,407 Вариант рака почки светлоклеточный несветлоклеточный 95,7 100,0 0,781 Степень анаплазии G G1-2 G3 94,4 90,0 0,151 Категория рТ рТ1 рТ3 98,8 100,0 0,875 Отступ от края опухоли <1 мм c/без R+ ≥1 мм 100,0 96,8 0,836 Фактор 70 Недостаточное количество смертей от рака почки при средних сроках наблюдения (1 (0,7%) из 148) не позволило выделить факторы риска специфической выживаемости. Недостаточное количество смертей от любых причин при средних сроках наблюдения (5 (3,3%) из 148) не позволило выделить факторы риска общей выживаемости в нашем исследовании. При стратификации результатов анализа выживаемости по демографическим и нефрометрическим признакам, гистологическому строению опухоли, степени анаплазии G, категории pT достоверных различий между группами пациентов, подвергнутых открытым и лапароскопическим операциям, не выявлено (р>0,05, для всех). 3.8. Функциональные результаты резекции почки Медиана исходной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у 163 больных клинически локализованными опухолями почки составляла 100,1 мл/мин/1,73 м2. Снижение СКФ до уровня менее 90 мл/мин/1,73 м2 было зафиксировано у 53(32,5%) больных. В большинстве 45(27,6%) наблюдений данное отклонение не имело клинической значимости (СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2). Только у 4,9% пациентов СКФ не превышала 59 мл/мин/1,73 м2, а у 1,8% больных – 45 мл/мин/1,73 м2 (табл. 14). Медиана исходной СКФ у пациентов, оперированных лапароскопическим доступом, была несколько выше, чем (105,5 мл/мин/1,73 м2 и у кандидатов на 96,1 мл/мин/1,73 м2, открытую резекцию соответственно, почки р=0,078). Распределение больных данных когорт в зависимости от стадии ХБП значимо не различалось (табл. 20). 71 Т а б л и ц а 2 0 Исходный уровень скорости клубочковой фильтрации у 163 больных, подвергнутых резекции почки по поводу клинически локализованных опухолей СКФ, мл/мин/1,73 м2 Все больные (163 больных) Планируемое хирургическое вмешательство открытая резекция почки (82 больных) лапароскопическая резекция почки (81 больной) абс. % абс. % абс. % >90 110 67,5 55 67,1 55 67,9 60-90 45 27,6 23 28,0 22 27,2 45-59 5 3,1 3 3,7 2 2,5 30-44 3 1,8 1 1,2 2 2,5 Непосредственные функциональные Р результаты изучались 0,908 у всех 163 больных. Значения СКФ изучались в раннем послеоперационном периоде (до 28 суток). У 7 пациентов, оперированных на обеих почках, значения СКФ также фиксировались в течении первых 28 суток после первой резекции почки. Острое нарушение почечной функции в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано в 86 (52,8%) из 163 наблюдений. В 84(51,6%) случаях острое нарушение почечной функции проявлялось увеличением уровня креатинина сыворотки крови, но не требовало почечно-заместительной терапии (классы нарушения R и I). У 2 (1,2%) больных зарегистрирована анурия (класс нарушения F). Показания к интенсивной терапии, включая острый гемодиализ, имелись только у 1 (0,6%) больного после открытой резекции почки, сопровождавшейся массивной кровопотерей. Исходов в длительную анурию (класс нарушения L) и терминальную стадию (класс нарушения E) не отмечено (табл. 15). Частота острого нарушения почечной функции у пациентов, подвергнутых лапароскопическим и открытым операциям, оказалась одинаковой (42 (51,9%) и 44 (53,7%) наблюдения, соответственно, р=0,470). Распределение больных с 72 острым нарушением почечной функции по классам RIFLE в группах не различалось (р=0,101) (табл. 21). Т а б л и ц а 2 1 Частота и степени острого нарушения почечной функции Все больные (163 больных) Острое нарушение почечной функции Открытая резекция почки (82 больных) Лапароскопическая резекция почки (81 больной) абс. % абс. % абс. % Нет 77 47,2 38 46,3 39 48,1 Есть 86 52,8 44 53,7 42 51,9 R (risk, риск) 56 34,4 25 30,5 31 38,3 I (injury, дисфункция) 28 17,2 19 23,2 9 11,1 F (failure, недостаточность) 2 1,2 0 0,0 2 2,5 L (loss, несостоятельность) 0 0,0 0 0,0 0 0,0 E (endstage kidney disease, терминальная почечная недостаточность) 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Диализ 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Р 0,470 0,101 – Нами осуществлён анализ влияния различных факторов на развитие острого нарушения почечной функции, с применением статистических форм расчетов (коррелляционный, однофакторный, бинарный логистический регрессивный). Корреляционный анализ продемонстрировал взаимосвязь развития острого нарушения почечной функции после резекции почки с полом, возрастом, индексом Чарльсона, размером и локализацией опухоли относительно горизонтальной оси почки, вовлечением в опухолевый процесс почечного синуса или собирательной системы, суммами баллов по нефрометрическим шкалам RENAL и PADUA, временем ишемии и долей почечной паренхимы, удаленной во время резекции (p<0,05 для всех) (табл. 22). 73 Т а б л и ц а 2 2 Взаимосвязь характеристик пациентов, нефрометрических параметров опухоли почечной паренхимы, особенностей хирургического вмешательства и частоты развития острого нарушения почечной функции после резекции почки (корреляционный анализ) Коэффициент Пирсона r Фактор Значимость (2-сторонняя) Не хирургические характеристики Пол Возраст Заболевания, влияющие на функцию почек Индекс Чарльсона ASA Индекс массы тела Исходная СКФ Размер опухоли почки Локализация опухоли относительно горизонтальной оси Локализация опухоли относительно вертикальной оси Глубина залегания опухоли в паренхиме Вовлечение собирательной системы/синуса Сумма баллов по шкале RENAL Сумма баллов по шкале PADUA 0,273 0,161 0,148 0,188 0,121 0,046 0,011 0,238 -0,102 <0,0001 0,040 0,069 0,016 0,123 0,582 0,849 0,002 0,195 0,200 0,010 0,139 0,311 0,229 0,181 0,077 <0,0001 0,003 0,021 Особенности хирургического вмешательства Доступ Тип пережатых почечных сосудов Время ишемии Гипотермия Диуретики % удаленной паренхимы Длительность операции Кровопотеря Гемотрансфузия -0,018 0,086 0,708 0,068 0,053 0,215 0,134 0,137 0,078 0,819 0,303 <0,0001 0,420 0,534 0,006 0,114 0,099 0,896 74 При однофакторном анализе подтверждено неблагоприятное влияние на риск развития острого нарушения почечной функции после резекции почки всех перечисленных факторов, кроме индекса Чарльсона. При бинарном логистическом регрессионном анализе единственным независимым фактором риска острого снижения почечной функции после органосохраняющих операций являлось удаление более 10% паренхимы почки (OR=0,390 (95% СI: 0,191-0,796; p=0,010). Отмечена тенденция к ухудшению ранних функциональных результатов при времени ишемии >20 минут (OR=0,522 (95% CI: 0,252-1,053; p=0,070) (табл. 23). Расчетные прогностически значимые пограничные значения времени тепловой и холодовой ишемии составили 15 минут и 25 минут, соответственно. Т а б л и ц а 2 3 Частота развития острого нарушения почечной функции в зависимости от характеристики больных, нефрометрических параметров опухоли и особенностей хирургического вмешательства Фактор N, (%) OR (95% CI)а Exp (B) (95% CI)b Sig. Пол мужской (91 б-х) женский (72 б-х) 37 (40,7%) 49 (68,1%) 0,597 0,321 0,306 (0,445-0,802) (0,120-1,115) Возраст* ≤60 лет (97 б-х) >60 лет (66 б-х) 45 (46,4%) 41 (62,1%) 0,747 0,673 0,302 (0,562-0,993) (0,318-1,426) Индекс Чарльсона* <3 (20 б-х) ≥3 (143 б-х) 7 (35,0%) 79 (55,2%) 0,634 (0,342-1,172) Размер опухоли почки* ≤2,5 см (78 б-х) >2,5 см (85 б-х) 32 (41,0%) 54 (63,5%) 0,646 1,818 0,413 (0,473-0,881) (0,435-7,605) – – 75 Окончание таблицы 23 N, (%) Фактор OR (95% CI)а Exp (B) (95% CI)b Sig. Локализация опухоли латерально (156 б-х) медиально (7 б-х) 79 (50,6%) 7 (100,0%) Вовлечение ЧЛС/синуса нет (151 б-х) да (12 б-х) 74 (49,0%) 0,490 0,000 0,998 12 (100,0%) (0,416-0,577) (0,000-0,000) Сумма баллов по шкале RENAL* 4-6 (148 б-х) >6 (15 б-х) 72 (48,6%) 14 (93,3%) 0,521 0,126 0,217 (0,421-0,645) (0,005-3,365) Сумма баллов по шкале PADUA* 6-7 (143 б-х) >7 (20 б-х) 70 (49,0%) 16 (80,0%) 0,612 1,088 0,998 (0,464-0,806) (0,097-12,225) Время ишемии* ≤ 20 мин. ( 87 б-х) >20 мин. (76 б-х) 41 (47,1%) 45 (59,2%) 0,796 0,522 0,070 (0,595-0,964) (0,252-1,053) % удаленной паренхимы* ≤10% ( 94 б-х) >10% (69 б-х) 40 (42,6%) 46 (66,7%) 0,638 0,390 0,010 (0,479-0,851) (0,191-0,796) 0,506 0,000 0,999 (0,434-0,591) (0,000-0,000) а – однофакторный анализ b – данные бинарной логистической регрессии *пограничное значение найдено по координатам ROC-кривой Отдаленные функциональные результаты резекции почки изучены нами у 156 больных. Из анализа исключены данные 7 пациентов, оперированных с обеих сторон при двухстороннем опухолевом поражении СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (хроническая болезнь почек ≥3 почек. Снижение стадии) отмечено у 43 (27,6%) больных, подвергнутых резекции почки, при этом выраженное снижение СКФ (<30 мл/мин/1,73 м2) зарегистрировано у 3 (1,9%) пациентов; 76 почечная недостаточность, требующая проведения программного диализа в данной серии наблюдений не развилась ни в одном случае (табл. 24). Продолжающееся снижение СКФ на ≥4 мл/мин/1,73 м2 в год среди больных с хронической болезнью почек ≥3 стадии имело место у 1 (0,6%) пациента, подвергнутого открытой резекции почки (табл. 24). Частота снижения и продолжающегося снижения СКФ, распределение больных по стадиям хронической болезни почек не зависели от хирургического доступа (р>0,05 для всех) (табл. 24). Т а б л и ц а 2 4 Скорость клубочковой фильтрации в позднем послеоперационном периоде после резекции почки* СКФ, мл/мин/1,73 м2 >90 60-90 30-59 15-29 <15 Снижение СКФ ≥4 мл/мин/1,73 м2 в год Все больные (156 больных) абс. 56 57 40 3 0 1 % 35,9 36,5 25,6 1,9 0,0 0,6 Открытая резекция почки (82 больных) абс. 28 29 23 2 0 1 % 34,1 35,4 28,0 2,4 0,0 0,0 Лапароскопическая резекция почки (74 больных) абс. % 28 37,8 28 37,8 17 23,0 1 1,4 0 0,0 0 0,0 Р 0,839 0,768 *из анализа исключены отдаленные функциональные результаты 7 больных, оперированных по поводу 2-сторонних опухолей почек Корреляционный анализ продемонстрировал взаимосвязь частоты развития хронической болезни почек ≥3 стадии после резекции почки с возрастом, заболеваниями, влияющими на почечную функцию (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, подагра, хронический пиелонефрит), индексом Чарльсона, операционным риском ASA, исходной СКФ и вовлечением в опухолевый процесс почечного синуса или собирательной системы (p<0,05 для всех) (табл. 25). 77 Т а б л и ц а 2 5 Взаимосвязь характеристик пациентов, нефрометрических параметров опухоли почечной паренхимы, особенностей хирургического вмешательства и частоты развития хронической болезни почек ≥3 стадии после резекции почки (корреляционный анализ)* Коэффициент Пирсона r Значимость (2-сторонняя) Пол 0,152 0,058 Возраст 0,410 <0,0001 Заболевания, влияющие на функцию почек 0,260 0,002 Индекс Чарльсона 0,186 0,020 ASA 0,323 <0,0001 Индекс массы тела -0,072 0,396 Исходная СКФ -0,439 <0,0001 Размер опухоли почки 0,147 0,067 Локализация опухоли относительно горизонтальной оси 0,037 0,651 Локализация опухоли относительно вертикальной оси 0,100 0,212 Глубина залегания опухоли в паренхиме 0,053 0,513 Вовлечение собирательной системы/синуса 0,199 0,013 Сумма баллов по шкале RENAL 0,125 0,119 Сумма баллов по шкале PADUA 0,047 0,563 Доступ -0,069 0,393 Тип пережатых почечных сосудов 0,158 0,064 Время ишемии 0,004 0,956 Гипотермия 0,163 0,055 Диуретики -0,018 0,838 % удаленной паренхимы 0,152 0,058 Длительность операции -0,031 0,727 Кровопотеря 0,028 0,747 Фактор Гемотрансфузия 0,135 0,119 * из анализа исключены отдаленные функциональные результаты 7 больных, оперированных по поводу 2-сторонних опухолей почек 78 При однофакторном анализе подтверждено неблагоприятное влияние на риск развития острого нарушения почечной функции после резекции почки всех перечисленных логистическом факторов, кроме регрессионном индекса анализе Чарльсона. независимыми При бинарном факторами риска неблагоприятного функционального исхода в позднем послеоперационном периоде являлись: возраст >60 лет (OR=0,421 (95% СI: 0,151-0,895; p=0,004), исходная СКФ≤60 мл/мин/1,73 м2 (OR=0,279 (95% СI: 0,111-0,702; p=0,007), вовлечение в опухолевый процесс собирательной системы почки или ее синуса (OR=0,228 (95% СI: 0,053-0,979; p=0,047). Т а б л и ц а 2 6 Риск развития хронической болезни почек ≥3 стадии после резекции почки в зависимости от характеристик больных, нефрометрических параметров опухоли и особенностей хирургического вмешательства1 Фактор Количество больных, (%) OR (95% CI)а Exp (B) (95% CI)b Sig. Возраст* ≤60 лет (91 больной) >60 лет (65 больных) 11 (12,1%) 32 (49,2%) 0,246 0,421 0,004 (0,134-0,450) (0,151-0,895) Заболевания, влияющие на функцию почек нет (68 больных) да (88 больных) 10 (14,7%) 35 (39,8%) 0,369 0,707 0,494 (0,213-0,747) (0,261-1,913) Индекс Чарльсона* <3 (19 больных) ≥3 (137 больных) 1 (5,3%) 42 (30,7%) 0,172 (0,025-1,176) ASA I-II (119 больных) III-IV (37 больных) 24 (20,2%) 19 (51,4%) 0,393 0,471 0,127 (0,244-0,632) (0,179-1,239) – – 79 Окончание таблицы 26 Фактор Количество больных, (%) Исходная СКФ* >60 мл/мин/1,73 м2 (107 больных) ≤60 мл/мин/1,73 м2 (49 больных) 16 (15,0%) 27 (55,1%) 0,271 0,279 0,007 (0,162-0,455) (0,111-0,702) 36 (25,0%) 7 (58,3%) 0,429 0,228 0,047 (0,246-0,747) (0,053-0,979) Вовлечение ЧЛС/синуса нет (144 больных) да (12 больных) OR (95% CI)а Exp (B) (95% CI)b Sig. 1 – из анализа исключены отдаленные функциональные результаты 7 больных, оперированных по поводу 2-сторонних опухолей почек а – однофакторный анализ b – данные бинарной логистической регрессии *пограничное значение найдено по координатам ROC-кривой Из 7 больных с двухсторонним поражением почек исходное снижение СКФ имело место в 2 наблюдениях (до 61 мл/мин/1,73 м 2 – у 1 пациента, до 38 мл/мин/1,73 м2 – у 1 больного). Острое снижение почечной функции после хирургического лечения опухоли контралатеральной почки в объеме нефрэктомии зарегистрировано в 3 из 7 случаев (категории R – у 2 больных, категории F – у 1 пациента). В отдаленном послеоперационном периоде ХБП ≥3 степени зарегистрирована у 3 больных (3 степени – в 2, 4 степени – в 1 случае). 3.9. Оценка качества жизни Качество жизни оценивалось лично автором методом анкетирования (опросник EORTCQLQ-30) (см. приложение 3). Пациентам предлагали заполнять анкеты на 1 сутки до операции, на 1, 3, 7 сутки, а также через 1, 3, 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства. Нами осуществлён анализ результатов анкетирования 15 больных, подвергнутых открытой резекции почки, и 15 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая операция. 80 Достоверных различий исходной собственного состояния с способности, возможности субъективной акцентом на оценки болевой осуществлять респондентами синдром, квалифицированную физические трудовую деятельность, социальной адаптации и качества жизни не выявлено (р>0,05, для всех) (табл. 27). Т а б л и ц а 2 7 Исходные показатели клинически качества локализованными жизни больных опухолями почечной паренхимы, подвергнутых открытой и лапароскопической резекции почки Вид последующего хирургического вмешательства Шкала лапароскопическая резекция почки (15 больных) Р Открытая резекция почки (15 больных) баллы (медиана) ±δ баллы (медиана) ±δ Боль 6,6 1,1 8,7 2,1 >0,05 Физические способности 9,2 1,4 9,0 2,6 >0,05 Способности к квалифицированному труду 7,9 2,7 7,5 3,8 >0,05 Социальная адаптация 8,6 2,3 9,9 5,4 >0,05 Качество жизни 5,9 1,1 6,1 1,5 >0,05 До операции В раннем послеоперационном периоде, охватывающем 1, 3 и 7 сутки после хирургического вмешательства, у пациентов, подвергнутых лапароскопической резекции почки, отмечено значимое увеличение интенсивности болевого синдрома, снижение физических способностей и связанные с этим нарушения социальной и трудовой активности в этот период, а также снижение качества жизни по сравнению с исходными данными (p<0,05). Достоверных различий субъективной оценки собственного состояния по всем шкалам на 1 и 3 сутки 81 после операции не выявлено (р>0,05). Значимое снижение интенсивности болевого синдрома, повышение физической активности и улучшение качества жизни отмечается через 1 неделю после оперативного вмешательства (р<0,05); оценка состояния по остальным критериям достоверно не отличается от таковой на 1 и 3 сутки (табл. 28). Т а б л и ц а 2 8 Качество жизни больных клинически локализованными опухолями почечной паренхимы в течение 1-7 суток после резекции почки в зависимости от хирургического доступа Шкала Боль Физические способности Способности к квалифицированному труду Социальная адаптация Качество жизни Боль Физические способности Способности к квалифицированному труду Социальная адаптация Качество жизни Боль Физические способности Способности к квалифицированному труду Социальная адаптация Качество жизни Лапароскопическая резекция почки (15 больных) баллы ±δ (медиана) 1 сутки после операции 17,2 4,1 19,0 4,1 17,1 5,4 19,1 21,5 3,8 4,3 3 сутки после операции 14,5 6,5 16,8 4,8 16,8 5,3 20,2 20,4 4,3 2,3 7 сутки после операции 11,1 2,1 14,9 5,4 15,9 6,7 18,8 16,9 2,9 1,3 Открытая резекция почки (15 больных) баллы ±δ (медиана) Р 23,0 25,4 17,2 1,8 1,6 4,8 <0,05 <0,05 >0,05 21,1 26,5 2,8 0,9 >0,05 <0,05 19,9 20,1 20,1 1,9 3,4 3,6 <0,05 <0,05 >0,05 20,7 24,3 4,8 4,3 >0,05 <0,05 18,4 18,9 19,1 3,2 2,7 3,4 <0,05 <0,05 >0,05 21,4 19,9 3,7 3,6 >0,05 <0,05 82 При реализуемом нами регулярном анкетировании на протяжении дальнейшего наблюдения за больными, перенесшими лапароскопическую резекцию почки, отмечается постепенное повышение самостоятельной оценки собственного состояния по всем критериям использованных шкал. При этом через 1 и 3 месяца после операции такие критерии как боль, физические способности и качество жизни продолжают удовлетворять респондентов значимо меньше, чем до лечения (p<0,05). Однако через 6 месяцев после лапароскопической резекции почки различия между исходными и настоящими ответами становятся недостоверными (p>0,05), и данное положение вещей сохраняется через 12 месяцев после операции (p>0,05) (табл. 29). Т а б л и ц а 2 9 Качество жизни больных в течение 1-12 месяцев после резекции почки в зависимости от хирургического доступа Шкала Лапароскопическая резекция почки (15 больных) баллы (медиана) ±δ Открытая резекция почки (15 больных) баллы (медиана) ±δ Р 1 месяц после операции Боль 9,8 2,1 10,3 2,1 >0,05 Физические способности 10,4 4,2 18,3 3,7 <0,05 Способности к квалифицированному труду 15,3 2,8 19,9 4,7 <0,05 Социальная адаптация 16,7 2,7 19,7 2,6 >0,05 Качество жизни 11,1 1,2 19,9 6,8 <0,05 3 месяц после операции Боль 7,9 1,8 9,8 2,5 >0,05 Физические способности 9,9 3,8 10,1 3,3 >0,05 Способности к квалифицированному труду 13,4 4,6 15,6 1,9 >0,05 Социальная адаптация 14,5 2,8 16,6 4,5 >0,05 Качество жизни 9,1 1,4 8,7 2,6 >0,05 83 Окончание таблицы 29 Лапароскопическая резекция почки (15 больных) Шкала баллы (медиана) Открытая резекция почки (15 больных) ±δ баллы (медиана) ±δ Р 6 месяц после операции Боль 7,5 1,5 9,1 2,9 >0,05 Физические способности 7,9 3,2 8,2 3,2 >0,05 Способности к квалифицированному труду 7,4 2,8 6,8 4,3 >0,05 Социальная адаптация 8,3 2,5 8,1 2,7 >0,05 Качество жизни 5,2 1,7 6,1 3,8 >0,05 12 месяц после операции Боль 7,2 1,8 8,7 2,1 >0,05 Физические способности 8,1 2,6 7,3 2,2 >0,05 Способности к квалифицированному труду 7,6 2,4 7,9 4,9 >0,05 Социальная адаптация 8,4 2,4 9,6 2,7 >0,05 Качество жизни 5,1 1,3 6,1 2,7 >0,05 Анализ анкетирования продемонстрировал аналогичные изменения при рассмотрении анкет больных, которым резекция почки выполнена лапаротомным доступом. При сравнительном анализе качества жизни пациентов, оперированных разными доступами, выявлено, что интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде на 1, 3, 7 сутки и через 1 месяц достоверно ниже среди больных, лапароскопически которым (p<0,05). хирургическое вмешательство производили Аналогично, респонденты, перенесшие малоинвазивную операцию, значимо более высоко оценивали свои физические способности по сравнению с пациентами, подвергнутыми открытой резекции почки (p<0,05). Вероятнее всего, именно эти два фактора послужили причиной лучшего качества жизни больных основной группы в течение 1 месяца после 84 операции (р<0,05). Интересным также представляется факт, что только через 1 месяц после хирургического вмешательства пациенты, подвергнутые открытой резекции почки, ниже оценивают свою способность к квалифицированному труду, чем больные, перенесшие лапароскопическую операцию (р<0,05). Можно предположить, это связано с тем, что в более ранние сроки респонденты не придавали большого значения возможности осуществлять профессиональную деятельность, а по истечении 3-4 недель после операции этот вопрос приобретал актуальность. В более поздние сроки достоверных различий по всем шкалам между основной и контрольной группами не выявлено (р>0,05) (табл. 23). Таким образом, лапароскопический доступ обеспечивает достоверно более высокое качество жизни больным, подвергнутым резекции почки по сравнению с лапаротомным. Это обусловлено низкой интенсивностью и ранними сроками исчезновения болевого синдрома, быстрой реконвалесценцией и восстановлением физических способностей, профессиональной а также деятельности выполненного лапароскопически. коротким после периодом хирургического возвращения к вмешательства, 85 ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ Современные диагностические методы позволяют обнаружить опухоли почек небольших размеров. Выявление опухоли малых размеров лежит в основе выполнения органосохраняющих операций. Многочисленные исследования показали, что резекция почки не приводит к увеличению риска диссеминации опухолевого процесса и снижению специфической выживаемости, позволяя уменьшить риск ухудшения почечной функции по сравнению с радикальной нефрэктомией при опухолях почечной паренхимы, размером <7 см. Однако, анализируя результаты резекции почки, необходимо принимать во внимание особенности хирургической техники. В настоящее время для выполнения органосохраняющих вмешательств используются лапаротомный и лапароскопический (трансперитонеальный и ретроперитонеальный) доступы. Несмотря на объективные преимущества эндоскопической техники, позволяющей снизить травматичность операции и сократить реабилитационный период, техническая сложность лапароскопической метода хирургии. требует от хирурга Проанализировав большого литературные опыта данные многочисленных источников, мы пришли к выводу, что существует много нерешенных вопросов в выборе хирургического доступа, определения роли и места лапароскопической резекции почки, оценке результатов выполнения резекции почки из лапаротомного и лапароскопического доступов. Это обусловило своевременность проведения нами собственного научного исследования, посвящённого данной проблеме. Для оценки целесообразности и безопасности применения эндоскопической техники органосохраняющего лечения опухолей почечной паренхимы мы провели сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов трансперитонеальных лапароскопических (81 больной) и открытых (82 больных) резекций почки у пациентов, сопоставимых по основным демографическим признакам, соматическому статусу и почечной функции, а также 86 нефрометрическим характеристикам опухолей, подвергнутых лечению в период с 2004 по 2013 гг. Всем больным, включенным в исследование, до лечения проводилось комплексное обследование, состоявшее из КТ или МРТ, УЗИ, рентгенографии легких, ЭКГ, спирометрии, общего и биохимического анализов крови (с обязательной оценкой уровня креатинина и определением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Хирургическое лечение было единственным терапевтическим методом, ни один из 163 пациентов в послеоперационном периоде не получал дополнительного специфического лекарственного или лучевого лечения. При выполнении резекции почки необходимо соблюдение основных правил, включающих контроль почечных сосудов, удаление опухоли в пределах здоровых тканей, герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки и тщательный гемостаз. Для улучшения визуализации зоны резекции с целью повышения радикальности удаления видимой опухоли, герметичного ушивания собирательной системы и адекватного гемостаза, а также для уменьшения объема кровопотери у 88,3% (144 больных) наших пациентов использовалось временное пережатие сосудов почки. В том числе у 91,4% (74 больных) больных, оперированных лапароскопическим доступом, на почечную артерию (86,5% – 64 больных) или артерию и вену (13,5% – 10 больных) накладывали сосудистый зажим. При удалении опухоли мы стремились к сохранению максимального объема визуально неизмененной паренхимы почки. Опухолевые клетки по краю хирургического разреза верифицированы только в 2 (1,2%) наблюдениях. Хирургический доступ по нашим данным не оказывал влияния на частоту положительного хирургического края. В крупнейшей многоцентровой работе частота наличия клеток опухоли в зоне разреза составила 1,3% в группе открытых (1028 больных) и 2,8% – в группе лапароскопических (771 больных) резекций почки [79]. По данным большинства исследователей наличие опухолевых клеток по краю резекции увеличивает риск развития рецидива, но имеет 87 ограниченное влияние на выживаемость, что согласуется и с нашими результатами [216]. Методом интраоперационной оценки нерадикального вмешательства является «срочное» гистологическое исследование, продемонстрировавшее низкую положительную предсказательную ценность как в нашей, так и в других описанных ранее исследованиях. Отмечена высокая частота совпадений мнения хирурга и данных планового гистологического исследования в отношении оценки радикальности резекции почки, что надо учитывать, формируя операционную тактику. В нашем исследовании интраоперационное («срочное») гистологическое исследование выполнено в 28 случаях. При этом клетки опухоли по краю хирургического разреза обнаружены в 3 (10,7%) препаратах. В этих случаях вариант хирургического вмешательства не был изменён – избрана тактика наблюдения за больным. При плановом исследовании присутствие опухолевых клеток по краю разреза не подтверждено ни в одном наблюдении. Во всех 25 случаях отрицательные результаты интраоперационного гистологического исследования совпали с результатами планового анализа. Техника реконструкции паренхимы и гемостаза при открытой резекции почки стандартная. При использовании эндоскопического доступа методы восстановления почечной структуры находятся в процессе постоянной эволюции. Наложение швов является наиболее эффективным средством гемостаза и предотвращения развития мочевых свищей. Однако, этот прием является трудоемким и длительным [160,176]. Многие хирурги для достижения адекватного гемостаза при выполнении ЛРП, используют комбинирование различных методик с использованием прошивания почечной паренхимы в сочетании с фибриновыми герметиками, такими как – Floseal, что наиболее эффективно применимо при глубокой зоне резекции [110]. При анализе осложнений Gill I.S. указывает на то, что применение клея FloSeal снижает риск геморрагических осложнений с 12% до 3%, формирование мочевого свища с 6% до 1,5%. Нам удалось отказаться от трудоемкого прошивания почечной паренхимы во время 16%(13 больных) 88 операций за счет эффективного использования коагуляции в сочетании с гемостатическими композициями. Длительность резекции почки существенно варьирует в разных сериях наблюдений. В нашем исследовании медиана продолжительности резекций почки оказалась недостоверно меньше в группе открытых операций по сравнению с лапароскопическими (130,0 мин. и 170,0 мин., соответственно, р=0,736). Однако, по данным исследования Gill I.S. и соавторов сообщается о сокращении длительности резекции почки при использовании эндоскопической техники на 5565 минут [79]. Медиана объема кровопотери в нашей серии наблюдений была недостоверно меньше при использовании лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомным (450,0 мл и 520,0 мл, р=0,110), что обусловлено лучшей визуализацией и меньшей травматичностью эндоскопических вмешательств. По данным Gill I.S. и соавт., применение лапароскопического доступа достоверно снижает объем интраоперационной кровопотери по сравнению с открытыми операциями (300 мл и 376 мл, соответственно). Авторы подтвердили полученные результаты в подгруппах пациентов, имевших опухоли разных размеров и локализаций [79]. Технические трудности, ассоциированные с применением эндоскопической техники, являлись причиной более высокой частоты интраоперационных осложнений лапароскопических резекций почки по сравнению с открытыми операциями (16,0% и 6,1%, соответственно, р=0,037). В исследовании Gill I.S. и соавт., использование лапароскопического доступа также было ассоциировано с увеличением риска осложнений резекции единственной почки при опухолях <7 см [79]. Тем не менее, общая частота осложнений лапароскопических операций в центрах, обладающих существенно не большим отличается от опытом эндоскопических показателей, вмешательств, опубликованных хирургами, выполняющими открытые резекции почки. Это позволяет нам рассчитывать на улучшение непосредственных результатов лапароскопической резекции почки при накоплении соответствующего опыта. 89 По данным разных авторов наиболее распространенными осложнениями лапароскопической резекции почки являются кровотечения (1,5-9,5%) и мочевые свищи (1,4-10,6%), что согласуется с нашими результатами [62,152,172,209]. При трудностях эндоскопического ушивания дефекта почечной паренхимы для безопасного завершения хирургического вмешательства целесообразна конверсия. Мы завершили резекцию почки открытым доступом только у 5 (6,2%) пациентов, которым планировалась лапароскопическая операция. Наш опыт лапароскопических резекций почки свидетельствует о необходимости тщательного контроля хода мочеточника в процессе мобилизации почки для снижения риска его травматизации. Коагуляционное повреждение мочеточника зарегистрировано у 3 (3,7%) наших пациентов, оперированных лапароскопическим доступом, что в дальнейшем привело к развитию мочевого затека в 1 (1,3%) и стриктуры мочеточника в 2 (2,6%) случаях. Применение лапароскопического доступа в нашей серии наблюдений не увеличивало частоту послеоперационных осложнений по сравнению с лапаротомией (13,0% и 18,3% соответственно, р=0,291). Послеоперационные осложнения эндоскопических операций являлись следствием некачественного контроля в 60% случаев и, как следствие, травматизации мочеточника во время вмешательства. Во всех наблюдениях своевременная коррекция нарушения оттока мочи из собирательной системы (пластика верхней трети (1 больной) или стентирование (2 больных) мочеточника) позволила сохранить функцию резецированной почки. Наш опыт свидетельствует о необходимости тщательной эвакуации крови из зоны операции после эндоскопической резекции почки для профилактики формирования забрюшинной гематомы как потенциального источника инфекции. В одном наблюдении нам потребовалось пункционное дренирование скопления лизированной крови из забрюшинного пространства, послужившей причиной развития синдрома системной воспалительной реакции. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий, обращает на себя внимание более низкая частота развития отечной формы панкреатита после лапароскопической резекции верхнего полюса левой почки (1,3%) по сравнению с 90 открытыми операциями (6,1%), что подтверждает более низкую травматичность эндоскопических инструментальных манипуляций. При анализе структуры послеоперационных осложнений обращает на себя внимание недостоверное увеличение частоты тромботических осложнений лапароскопических резекций почки по сравнению с открытыми (3,9% и 0,0%). Ramani A.P. с соавторами сообщает о частоте венозных тромбозов после лапароскопической резекции почки, достигающей 11% [170]. Венозные тромбозы могут являться следствием нарушения венозного оттока от нижней половины тела при пневмоперитонеуме. Этот факт свидетельствует о необходимости применения мер профилактики данной группы осложнений после лапароскопических пособий (компрессия вен нижних конечностей, своевременное назначение антикоагулянтов в адекватных дозах). Плановое гистологическое исследование подтвердило злокачественную природу удаленных опухолей у 90,8% наших пациентов, при этом в 6,1% случаев выявлена инвазия опухоли в паранефральную клетчатку, что подчеркивает необходимость удаления опухолевого узла вместе с паранефрием. Значительный интерес представляет собой клиническое течение рака почки после резекции. При зарегистрированы у медиане наблюдения 51,6±12,6 месяца рецидивы 4,1% наших больных, при этом медиана времени до прогрессирования превышала 5 лет (76,5 месяца). Этот факт является основанием для обязательного осуществления длительного наблюдения за радикально оперированными пациентами даже при клинически локализованном почечноклеточном раке. Все местные рецидивы в нашей работе зарегистрированы у больных, подвергнутых открытой операции, при этом в 2 из 3 случаев прогрессирование являлось проявлением мультифокального роста рака почки, и лишь у одного пациента имелся истинный рецидив в зоне предшествовавшей резекции. Всем трем больным с местным рецидивом рака почки выполнена нефрэктомия; пациенты живы без признаков болезни в течение 15, 16 и 27 месяцев после повторных операций. Следовательно, оптимальным методом лечения рецидивов рака почки является хирургическое удаление опухолевого очага, 91 позволяющее добиться длительной выживаемости без прогрессирования, что подтверждается нашим опытом. Мы не выявили различий отдаленной безрецидивной выживаемости между общей, специфической и группами пациентов, подвергнутых открытым и лапароскопическим операциям по поводу рака почки (97,1%, 100,0%, 98,5% и 93,3%, 100,0%, 80,0%, соответственно, р>0,05 для всех), в том числе при стратификации результатов анализа выживаемости по демографическим и нефрометрическим признакам, категории pT и степени анаплазии G. Аналогично, в ретроспективном многоцентровом исследовании Gill I.S. с соавт. не отмечено различий онкологических результатов лапароскопической и открытой резекций почки у 1800 больных с опухолью почечной паренхимы <7 см: 3-летняя специфическая выживаемость в группах составила 99,3% и 99,2%, соответственно [79]. Острое нарушение почечной функции зарегистрировано нами у 52,8% больных после резекций почки, при этом показания к острому гемодиализу имелись только у 1 больного. Единственным независимым фактором риска ОНПФ являлось удаление более 10% почечной паренхимы, что легко объяснить уменьшением числа функционирующих нефронов. Отмечена строгая тенденция к ухудшению ранних функциональных результатов при времени ишемии >20 минут (OR=0,522 (95% CI: 0,252-1,053; p=0,070)) (таб. 23). Ишемическое повреждение почек обусловлено рядом взаимосвязанных патофизиологических процессов, таких как выброс вазоконстрикторов, вазоспазм и гипоперфузия почечной ткани в ответ на отсутствие притока артериальной крови, и реперфузионный синдром, включающий реактивацию кислородного окисления, повреждение клеток эндотелия и обструкцию микрососудов. По совместным данным Mayo Clinic и Cleveland Clinic пограничным значением безопасной длительности тепловой ишемии следует считать 20 мин, что подтверждено международным системным обзором литературы [41]. В качестве метода защиты от ишемического повреждения почек широко используется местная почечная гипотермия, снижающая интенсивность клеточного метаболизма, уменьшая потребление 92 кислорода. В нашем исследовании осуществлённая нами гипотермия позволила увеличить безопасное время ишемии с 15 до 25 минут. Развитие ХБП ≥3 недостаточность, стадии отмечено у требующая проведения 27,6% больных; почечная программного диализа не зарегистрирована. Независимыми факторами риска развития ХБП ≥3 стадии являлись возраст >60 лет, ассоциированный с анатомическим уменьшением количества и снижением функциональной состоятельности нефронов, исходная СКФ ≤60 мл/мин/1,73 м2, свидетельствующая об исходной недостаточности почечной функции, а также вовлечение в опухолевый процесс собирательной системы почки или ее синуса, требующее выполнения резекции в функционально значимой зоне, через которую проходят основные сосудистые пучки, неизбежно повреждаемые во время хирургического вмешательства. В нашей серии наблюдений частота ОНПФ и снижения СКФ в позднем послеоперационном периоде не зависели от хирургического доступа. К сожалению, в немногочисленных работах, изучавших функциональные результаты резекции почки в зависимости от хирургического доступа, не использовались современные критерии оценки почечной функции. Тем не менее, в исследованиях Gill I.S. с соавт. [79] и Gong Е. с соавт. [85] также не отмечено зависимости динамики концентрации сывороточного креатинина от хирургического доступа. На основании анализа факторов риска развития осложнений открытой резекции почки, для прогнозирования степени сложности хирургического вмешательства и оценки вероятности осложненного течения периоперационного периода разработаны нефрометрические шкалы RENAL [116] и PADUA [66], учитывающие анатомические особенности опухолей почек. Некоторые исследователи отметили корреляцию суммы баллов по нефрометрическим шкалам с общей частотой осложнений, а также риском снижения почечной функции после операции, что не нашло подтверждения в других исследованиях, в том числе, в нашей работе. 93 Мы не обнаружили исследований, сравнивавших качество жизни после резекции почки в зависимости от хирургического доступа. По данным нашего анкетного исследования, применение лапароскопической техники достоверно улучшает качество жизни в течение первого месяца после операции за счет снижения интенсивности болевого восстановления физических способностей. синдрома и уменьшения периода 94 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, резекция почки является стандартом лечения опухолей почечной паренхимы <7 см, локализация и размеры которых позволяют выполнить органосохраняющую операцию. Использование лапароскопического доступа ассоциировано с увеличением технической сложности хирургического вмешательства и, как следствие, возрастанием риска таких осложнений, как кровотечение из зоны резекции и повреждение мочеточника. Однако накопление опыта и эволюция эндоскопической техники, включая методы реконструкции анатомических структур почки и гемостаза, позволяют рассчитывать на улучшение непосредственных результатов лапароскопических резекций почки. Применение лапароскопической техники не ухудшает онкологические и функциональные результаты органосохраняющего лечения опухолей почечной паренхимы при средних сроках наблюдения. Лапароскопический доступ достоверно улучшает качество жизни в раннем послеоперационном периоде и позволяет добиться прекрасного косметического эффекта. 95 ВЫВОДЫ 1. Частота интраоперационных осложнений лапароскопической резекции почки у больных клинически-локализованными опухолями почечной паренхимы составляет 16,0%, послеоперационных осложнений – 13%, летальность – 0%. Абсолютное большинство осложнений лапароскопических резекций почки контролируемы и не приводят к снижению почечной функции и летальным исходам. 2. Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость больных почечноклеточным раком лапароскопической резекции почки рТ1-Т3аN0M0 почки составляет подвергнутых 93,3%, 100% и 80%, соответственно. 3. Острое снижение почечной функции у больных клинически-локализованными опухолями почечной паренхимы, подвергнутых лапароскопической резекции почки, регистрируется в 51,9%, хроническая болезнь почек ≥ 3 стадии – 27,6% случаев. Независимыми факторами риска неблагоприятного функционального исхода являются возраст > 60 лет, исходная скорость клубочковой фильтрации ≤ 60 мл/мин/1,73 м2, а также вовлечение в опухолевый процесс собирательной системы почки или ее синуса. 4. Лапароскопическая резекция почки – эффективный и безопасный метод лечения клинически-локализованных опухолей почечной паренхимы, не уступающий открытой резекции почки в отношении непосредственных, отдалённых и функциональных результатов. 5. Лапароскопическая органосохраняющим резекция почки хирургическим по сравнению вмешательством с открытым обеспечивает преимущество качества жизни у больных клинически-локализованными опухолями почечной паренхимы в отношении болевого синдрома, физических способностей, возможности осуществлять квалифицированную трудовую деятельность и социальной адаптации в течении 1-го месяца после операции. 96 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Лапароскопическая резекция почки – метод выбора в лечении клиническилокализованных опухолей почечной паренхимы, размеры и локализация которых допускает техническую возможность подобного вмешательства. 2. Принципы лапароскопической резекции почки соответствуют основным правилам открытого органосохраняющего вмешательства и включают контроль почечных сосудов, удаление опухоли в пределах здоровых тканей, герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки и тщательный гемостаз. 3. Максимальное допустимое время безопасной ишемии почечной паренхимы составляет: тепловой – 15 минут, холодовой – 25 минут. 4. На этапе резекции почечной паренхимы допустим минимальный отступ хирургического разреза от края опухоли (≤ 1 мм). 5. Повышенный риск развития острой почечной недостаточности после лапароскопической резекции почки наблюдается при возрасте > 60 лет, исходной СКФ ≤ 60 мл/мин/1,73 м2 и вовлечении в опухолевый процесс собирательной системы почки или ее синуса. 97 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ – ангиография ИМТ – индекс массы тела КТ – компьютерная томография ЛРП – лапароскопическая резекция почки МРТ – магнитно-резонансная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография ОНПФ – острое нарушение почечной функции ОПН – острая почечная недостаточность ОРП – открытая резекция почки ОСО – органосохраняющие операции ПКР – почечно-клеточный рак РП – рак почки СКФ – скорость клубочковой фильтрации УЗИ – ультразвуковое исследование ХПН – хроническая почечная недостаточность ЧЛС – чашечно-лоханочная система 98 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Алексеев, Б.Я. Лапароскопическая резекция почки / Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков, В.А. Поляков // Российский онкологический журнал. 2006. №6. С. 16-20. 2. Аляев, Ю.Г. Локализованный и местно-распространенный рак почки: нефрэктомия или резекция? / Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин // Онкоурология. 2005. № 1. С. 10-15. 3. Аляев, Ю.Г. Современные аспекты диагностики и лечения объемных образований почки. Актуальные вопросы онкоурологии. Заболевания предстательной железы / Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин, Н.И. Аль-Агбар. – Уфа, 2003. С. 12-15. 4. Аляев, Ю.Г. Особенности диагностики новообразований почки до 4 см / Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин, Н.А. Григорьев и др. // Мед. визуализация. 2003. №2. С. 33-39. 5. Аляев, Ю.Г. Магнитно-резонансная томография в урологии / Ю.Г. Аляев, В.Е. Синицын, Н.А. Григорьев. М.: Практическая медицина, 2005. C. 83. 6. Андреев, Д.В. Кисты почек / Д.В. Андреев, И.В. Баженов, А.В. Зырянов, Д.А. Деминов, А.М. Гальперин // Вестник первой областной клинической больницы г. Екатеринбург. – 2002. – №1. 7. Велиев, Е.И. Сравнительная оценка способов гемостаза при операциях и травмах почек: Дис. канд. мед.наук / Е.И. Велиев. – СПб., 1993. 8. Возианов, А.Ф. Ультразвуковая диагностика туберкулеза почек / А.Ф. Возианов, С.П. Пасечников, В.М. Погребинский.// Урология. – 1994. – №1. – С. 32-35. 9. Ганзен, Т.Н. Аденомы почек / Т.Н. Ганзен, С.М. Секамова, К.В. Родионов // Арх.пат. – 1991. – Т.53, №7. – С.48-54. 99 10. Гафуров, Р.Г. Эмиссионная КТ в диагностике опухолей и кист паренхимы почек: Автореф. дисс. канд. мед.наук / Р.Г. Гафуров. – М., 1991. – С.22. 11. Григорьев, Н.А. Диагностика урологических заболеваний с использованием магнитно-резонансной томографии: Дис. докт. мед.наук / Н.А. Григорьев. – М., 2003. – С. 383. 12. Денисов, Л.Е. Раннее выявление рака предстательной железы и рака почки в условиях диспансеризации Л.Е. / Денисов, А.П. Николаев, Н.Н. Виноградова и др. // Клиническая онкология. –1999. – Т.1, №1. – С. 810. 13. 3ахматов, Ю.М. Ретроперитонеоскопические операции при кистозных образованиях почек / Ю.М. Захматов, А.И. Корнев, И.Н. Ответчиков, К.С. Трофимов // Урология. – 2004. – №2. – С. 44-47. 14. Игнашин, Н.С. Ультразвуковые методы в диагностике объёмных образований почки / Н.С. Игнашин, Э.В. Виноградов, P.M. Сафаров // Урология. – 2002. – №2. – С. 43-50. 15. Каприн, А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2013 г. (заболеваемость и смертность) / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России. 2015. илл. 250 с. 16. Кесов, Я.Е. Современные методы диагностики и лечения почечноклеточного рака: Автореф. дис. канд. мед. наук / Я.Е Кесов. М., 2003. 24 с. 17. Краевский, Н.А. Рак почки (современные представления о гистогенезе, номенклатуре и классификации) / Н.А. Краевский, Н.Н. Васильева, Н.Т. Райхлин, Р.Ф. Корякина //Арх. патол. – 1981. № 2. С. 14-21. 18. Лепихин, Н.М. Опухоли почек: специальные программы в КТ диагностике / Н.М. Лепихин, Р.Г. Романов, В.Б. Мудров // Мед.радиология и рад. безопасность. 1995. №3. С.46-48. 100 19. Лопаткин, Н.А. Руководство по урологии / Н.А. Лопаткин. М.: Медицина, 1998. С. 161. 20. Лопаткин, Н.А. Урология основная специальность / Н.А. Лопаткин, О.И. Аполихин // Урология. 2004. №1. С. 9-12. 21. Лопаткин, Н.А. Простая киста почки / Н.А. Лопаткин, Е.Б. Мазо. М.: Медицина, 1982. C. 140. 22. Мавричев, А.С. Почечно-клеточный рак / А.С. Мавричев. – Минск, 1996. – С. 66-164. 23. Матвеев, Б.П. Клиническая онкоурология / Б.П. Матвеев. Л.: Медицина, 2011. С. 11-226. 24. Матвеев, В.Б. Органосохраняющее лечение рака почки / В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, Д.В. Перлин, К.М. Фигурин // Практическая онкология. – 2005. – Т. 6, №. 3. – С. 162-166. 25. Матвеев, В.Б. Органосохраняющее лечение рака почки. Практическая онкоурология: избранные лекции. / В.Б. Матвеев, Д.В. Перлин, М.И. Волкова, К.М. Фигурин; под ред. А.В. Воробьева и др. – СПб., 2008. – С. 44-50. 26. Матвеев, В.Б. Роль органосохраняющего хирургического лечения рака почки на современном этапе / В.Б. Матвеев, Б.П. Матвеев, М.И. Волкова, Д.В. Перлин // Онкоурология. – 2007. – №2. – С. 5-11. 27. Матвеев, В.Б. Органосохраняющее лечение при раке почки: Тезисы 1-го Конгресса Российского общества онкоурологов, 4-5 октября 2006 г., Москва /В.Б. Матвеев, М.И. Волкова. – М., 2006. – С.148-149. 28. Переверзев, А.С. Лимфаденэктомия при раке почки / А.С. Переверзев // Хирургия опухолей почек и верхних мочевых путей. – Харьков, 1997. – С. 165-187. 101 29. Переверзев, А.С. Хирургия опухоли почек и верхних мочевых путей / А.С. Переверзев. – Харьков, 1999. – С. 245-305. 30. Степанов, В.Н. Роль ультразвукового исследования в диагностике мультилокулярной кисты почки / В.Н. Степанов, В.М. Перельман, О.В. Теодорович, В. Денискова // Урология и Нефрология. – 1994. – №6. – С. 20-24. 31. Теодорович, О.В. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия с ручным доступом “Hand Assisted” при лечении начальных стадий почечноклеточного рака / О.В. Теодорович, Н.Б. Забродина, З.А. Кадыров, К.П. Мельник, Я.Е. Кесов// Медицинский вестник МВД. – 2004. – №6 (13). – С. 25. 32. Теодорович, О.В. Лапароскопическая ассистированная радикальная нефрэктомия: Актуальные вопросы онкоурологии / О.В. Теодорович, З.А. Кадыров, Н.Б. Забродина, А.В. Кондратьев // Здравоохранение Башкортостана. – 2003. – С. 38. 33. Трапезников, Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998 г. / Н.Н. Трапезников, Е.М. Аксель. – М., 1997. 34. Трапезникова, М.Ф. Оперативное лечение двустороннего рака почек: Перспективные направления диагностики и лечения рака почки. Материалы конференции / М.Ф. Трапезникова, В.В. Базаев. – М., 2003. – С. 129-130. 35. Чиссов, В.И. Злокачественные заболевания в России в 2003 году (заболеваемость и смертность) / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. – М.: Антиф, 2005. 36. Akcetin, Z. Does the distance to normal renal parenchyma (DTNRP) in nephron sparing surgery for renal cell carcinoma hive an effect on survival? / Z. Akcetin, V. Zugor, D. Elsasser // Anticancer Res. – 2005. – Vol.25, N. 3A. – P.16291632. 102 37. Allaf, M.E. Laparoscopic partial nephrectomy: evaluation of long-term oncological outcome / M.E. Allaf, S.B. Bhayani, C. Rogers et al. // The Journal of Urology. – 2004. – Vol. 172, N. 3. – P. 871-873. 38. Andonian, S. Laparoscopic partial nephrectomy: an update on contemporary issues / S. Andonian, G. Janetschek, B.R. Lee // Urologic Clinics of North America. –2008. – Vol. 35, N. 3. – P. 385-396. 39. Bak, J.B. Use of gelatin matrix thrombin tissue sealant as an effective hemostatic agent during laparoscopic partial nephrectomy / J.B. Bak, A. Singh, В. Shekarriz// J Urol. – 2004. – 171. – P. 780-782. 40. Baumert, H. Reducing warm ischaemia time during laparoscopic partial nephrectomy: a prospective comparison of two renal closure techniques / H. Baumert, A. Ballaro, N. Shah et al. // European Urology. – 2007. – Vol. 52, N. 4. – P. 1164-1169. 41. Becker, F. Assessing the impact of ischaemia time during partial nephrectomy / F. Becker, H. van Poppel, O.W. Hakenberg et al. // European Urology. – 2009. – Vol. 56, N. 4. – P. 625-635. 42. Benderev, Т.V. Dosimetry study of Nd: YAG laser damage to canine renal cortex / Т.V. Benderev, J.S. Chmiel, F.A. Carone, A.J. Schaeffer // Lasers in Surgery and Medicine. – 1987. – Vol. 7, N 4. – P. 363-369. 43. Benway, B.M. Sliding-clip renorrhaphy provides superior closing tension during robot-assisted partial nephrectomy / B.M. Benway, J.M. Cabello, R.S. Figenshau, S.B. Bhayani // Journal of Endourology. – 2010. – Vol. 24, N. 4. – P. 605-608. 44. Beri, A. Partial nephrectomy using renal artery perfusion for cold ischemia: functional and oncologic outcomes / A. Beri, J.B. Lattouf, O. Deambros et al.// Journal of Endourology. – 2008. – Vol. 22, N. 6. – P. 1285-1290. 45. Bernhardt, W.M. Preconditional activation of hypoxia-inducible factors ameliorates ischemic acute renal failure / W.M. Bernhardt, V. Campean, S. Kany 103 et al. // Journal of the American Society of Nephrology. – 2006. – Vol. 17, N. 7. – P. 1970-1978. 46. Blom, J.H. Radical nephrectomy with and without lymph node dissection: preliminary results of the EORTC randomized phase III protocol 30881. EORTC Genitourinary Group / J.H. Blom, H. van Poppel, J.M. Marechal et al. // Eur. Urol. – 1999. – Vol. 36, №6. – P. 570-575. 47. Bollens, R. Laparoscopic partial nephrectomy with «on-demand» clamping reduces warm ischemia time / R. Bollens, A. Rosenblatt, B.P. Espinoza et al. // European Urology. – 2007. – Vol. 52, N. 3. – P. 804-810. 48. Bretheau, D. Prognostic significance of incidental renal carcinoma / D. Bretheau, Lechevallier, C. Eghazarian et al. // EurUrol. – 1995. – 5. – P. 319-23. 49. Cadeddu, J.A. Cable tie compression to facilitate laparoscopic partial nephrectomy / J.A. Cadeddu, T.S. Corwin // J Urol. – 2001. – 165. – P. 177-178. 50. Campbell, S.C. Complications of nephron-sparing surgery for renal tumors / S.C. Campbell, A.C. Novik, S.B. Streem et al. // J Urol. – 1994. – 151. – P. 1177. 51. Castilla, E.A. Prognostic importance of resection margin width after nephronsparingsurgery for renal cell carcinoma / E.A. Castilla, L.S. Liou, N.A. Abrahams et al. // Urology. – 2002. – 60. – P. 993-7. 52. Chatterjee, S. Permanent flank bulge is a consequence of flank incision for radical nephrectomy in one half of patients / S. Chatterjee, R. Nam, N. Fleshner, L. Klotz // UrolOncol. – 2004. – 22. – P. 36-9. 53. Chikamatsu, E. Comparison of laser vascular welding, interrupted sutures, and continuous sutures in growing vascular anastomoses / E. Chikamatsu , T. Sakurai, N. Nishikimi, T. Yano, Y. Nimura // Lasers Surg Med. – 1995. – Vol. 16. – P. 34-40. 54. Chow, W.H. Rising incidence of renal cell cancer in the United States / W.H. Chow, S.S. Devesa, J.L. Warren, Jr J.F. Fraumeni // JAMA. – 1999. – Vol. 281. – P. 1628-1631. 104 55. Czerny, V. Vebernieren extripation / V. Czerny // Zbl.Chir. – 1897. – 6. – P.737. 56. Dalsing, М.C. Laser and suture anastomosis: passive compliance and active force production / М.C. Dalsing, C.S. Packer, P. Kueppers, S.L. Griffith, T.E. Davis // Lasers Surg Med. – 1992. – Vol. 12. – P. 190-198. 57. Dash, A. Comparison of outcomes in elective partial vs radical nephrectomy for clear cell renal cell carcinoma of 4 to 7 cm / A. Dash, A.J. Vickers, L.R. Schachter // BJU International. – 2006. – 97. – P. 939. 58. Desai, M.M. Laparoscopic partial nephrectomy with suture repair of the pelvicaliceal system / M.M. Desai, I.S. Gill, J.H. Kaouk et al. // Urology. – 2003. – 61. – P. 99-104. 59. Devesa, S.S. Comparison of the descriptive epidemiology of urinary cancers / S.S. Devesa, D.T. Silverman, J.K. McLaughlin et al. // Cancer Causes Control. – 1990. – 1. – P. 133-41. 60. Dhote, R. Risk factors for adult renal cell carcinoma: a systematic review and implications for prevention / R. Dhote, M. Pellicer-Coeuret, N. Thiounn, B. Debre, G. Vidal-trecan // BLU Int. – 2000. – 86. – P. 20-7. 61. Dillon, E.H. Spiral CT angiography / E.H. Dillon, M.S. van Leeuwen, M.A. Fernandez // AJR. – 1993. – Vol. 160. – P. 1273-1278. 62. Dindo, D. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey / D. Dindo, N. Demartines, P.A. Clavien //Ann Surg. – 2004. – 240(2). – P. 205-213. 63. Divgi, C.R. Preoperative characterisation of clear-cell renal carcinoma using iodine-124-labelled antibody chimeric G250 (124I-cG250) and PET in patients with renal masses: a phase I trial / Divgi C. R., N. Pandit-Taskar, A. A. Jungbluth et al., // The Lancet Oncology. – 2007. – Vol. 8, N. 4. – P. 304-310. 64. Eisenberg, M.S. Innovations in laparoscopic and robotic partial nephrectomy: a novel «zero ischemia» technique / M.S. Eisenberg, M.B. Patil, D. Thangathurai, I.S. Gill // Current Opinion in Urology. – 2011. – Vol. 21, N. 2. – P. 93-98. 105 65. Elashry, O.M. Recent advances in laparoscopic partial nephrectomy: comparative study of electrosurgical snare electrode and ultrasound dissection / O.M. Elashry, J.S.Jr Wolf, H.J. Rayala et al // J Endourol. – 1997. – 11. – P. 15-22; McDougall, E.M. Laparoscopic partial nephrectomy in the pig model / E.M. McDougall, R.V. Dayman, P.S. Chandhoke et al. // J Urol. – 1993. – 149. – P. 1633-1636. 66. Ficarra, V. Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery / V. Ficarra, G. Novara, S. Secco et al. // Eur Urol. – 2009. – 56. – P. 786-793. 67. Fielding, J.R. Staging of 119 patients with renal cell carcinoma: the yield and cost-effectiveness of pelvic CT / J.R. Fielding, N. Aliabadi, A.A. Renshaw et al. // AJR. – 1999. – 172. – P. 23-25. 68. Finelli, A. Laparoscopic heminephrectomy for tumor / A. Finelli, I.S. Gill, M.M. Desai et al. // Urology. – 2005. – 65. – P. 473-8. 69. Frank, I. Laparoscopic partial nephrectomy for centrally located renal tumors / I. Frank, Jr J.R. Colombo, M. Rubinstein, M. Desai, J. Kaouk, I.S. Gill // J Urol. – 2006. – 175. – P. 849-52. 70. Gerber, G.S. Laparoscopic Radical Nephrectomy and Nephroureterectomy / G.S. Gerber // J of Endourology. – 2003. – Vol. 17, N. 1. – Feb. – P. 1-2. 71. Gettman, M.T. Hemostatic laparoscopicpartial nephrectomy: initial experience with theradiofrequency coagulation-assisted technique / M.T. Gettman, J.T. Bishoff, L.M. Su et al. // Urology. – 2001. – 58. – P. 8-11. 72. Gill, I.S. Minimally invasive nephron-sparing surgery / I.S. Gill // UrolClin North Am. – 2003. – 30. – P. 551-579. 73. Gill, I.S. Laparoscopic ice slush renal hypothermia for partial nephrectomy: the initial experience / Gill I.S., Abreu S.C., Desai M.M. et al// J Urol. – 2003. – 170. – P. 52-56. 106 74. Gill, I.S. Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors / I.S. Gill, Jr.J.R. Colombo, I. Frank, A. Moinzadeh, J. Kaouk, M. Desai // J Urol. – 2005. – 174. – P. 850-3. 75. Gill, I.S. Laparoscopic partial nephrectomy in solitary kidney / I.S. Gill, Jr.J.R. Colombo, A. Moinzadeh et al. // J Urol. – 2006. – 175. – P. 454-8. 76. Gill, I.S. Laparoscopic retroperitoneal partial nephrectomy / I.S. Gill, M.G. Delworth, L.C. Munch // J Urol. – 1994. – 152. – P. 1539-1542. 77. Gill, I.S. Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor: duplicating open surgical techniques / I.S. Gill, M.M. Desai, J.H. Kaouk et al. // J Urol. – 2002. – 167. – P. 469-475. 78. Gill, I.S. Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor: duplicating open surgical techniques / I.S. Gill, M.M. Desai, J.H. Kaouk et al. // The Journal of Urology. – 2002. – Vol. 167, N. 2 I. – P. 469-476. 79. Gil, I.S.l Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors / I.S.l Gil, L.R. Kavoussi, B.R. Lane et al. // The Journal of Urology. – 2007. – Vol. 178, N. 1. – P. 41-46. 80. Gill, I.S. Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients / I.S. Gill, S.F. Matin, M.M. Desai et al// J Urol. – 2003. – 170. – P. 64-68. 81. Gill, I.S. A new renal tourniquet for open and laparoscopic partial nephrectomy / I.S. Gill, L.C. Munch, R.V. Dayman et al// J Urol. – 1995. – 154. – P. 1113-1116. 82. Gill, I.S. Improved hemostasis during laparoscopic partial nephrectomy using gelatin matrix thrombin sealant / I.S. Gill, A.P. Ramani, M. Spaliviero et al. // Urology. – 2005. – Vol. 65, N. 3. – P. 463-466. 83. Go, A.S. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization / A.S. Go, G.M. Chertow, D. Fan, C.E. McCulloch // Eng J Med. – 2004. – 351. – P. 1296. 107 84. Gomes, M.N. Preoperative assessment of abdominal aortic aneurysm: the value of helical and three-dimensional computed tomography / M.N. Gomes, W.J. Davros, R.K. Zeman // J Vase Surg. – 1994. – Sep. – Vol. 20(3). – P. 367375; discussion P. 375-376. 85. Gong, E.M. Comparison of laparoscopicand open partial nephrectomy in clinical T1a renal tumors / E.M. Gong, M.A. Orvieto, K.C. Zorn, A. Lucioni, G.D. Steinberg, A.L. Shalhav //Journal of Endourology. – 2008. – Vol. 22, N. 5. – P. 953-957. 86. Gong, E.M. Artery-only occlusion may provide superior renal preservation during laparoscopic partial nephrectomy / E.M. Gong, K.C. Zorn, M.A. Orvieto, A. Lucioni, L.P. Msezane, A.L. Shalhav //Urology. – 2008. – Vol. 72, N. 4. – P. 843-846. 87. Gruschwitz, T. Laser-supported partial nephrectomy for renal cell carcinoma / T. Gruschwitz, R. Stein, J. Schubert, H. Wunderlich // Urology. – 2008. – Vol. 71, N. 2. – P. 334. 88. Guideline for Management of the Clinical Stage 1 Renal Mass. American Urological Association, 2011. / Reviewed and validity confirmed, 2012 89. Guillonneau, B. Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor: single center experience comparing clamping and no clamping techniques of the renal vasculature / B. Guillonneau, H. Bermudez, S. Gholami et al. // J Urol. – 2003. – 169. – P. 483-486. 90. Haber, G.P. Laparoscopic partial nephrectomy:contemporary technique and outcomes / G.P. Haber , I.S. Gill // EurUrol. – 2006. – 49. – P. 660-5. 91. Häcker, A. Nephron-sparing surgery for renal tumours: acceleration and facilitation of the laparoscopic technique / A. Häcker, A. Albadour, W. Jauker et al. // European Urology. – 2007. – Vol. 51, N. 2. – P. 358-365. 108 92. Hafez, K. Patterns of tumor recurrence and guidelines for follow-up after nephron-sparing surgery for sporadic renal cell carcinoma / K. Hafez, A.C. Novick, S.C. Campbell // J Urol. – 1997. – 157. – P. 1067-70. 93. Hailel, A. Proliferating cell nuclear antigen and MIB-1. An alternative to classic prognostic indicators in renal cell carcinomas? / A. Hailel, H.G. Wiener, B. Migschilz el al. // II Am. J. Clin. Palhol. – 1997. – Vol.107. – P. 229-235. 94. Harmon, W.J. Laparoscopic nephron- sparing surgery for solid renal masses using the ultrasonic shears / W.J. Harmon, L.R. Kavoussi, J.T. Bishoff // Urology. – 2000. – 56. – P. 754-759. 95. Hayakawa, K. Laparoscopic heminephrectomy of a horseshoe kidney using microwave coagulator / K. Hayakawa, S. Baba, T. Aoyagi et al // J Urol. – 1999. – 161. – P. 1559. 96. Hermanek, P. Evaluation of the new tumor, nodes, and metastases classification of renal cell carcinoma / P. Hermanek, K.M. Schroll // J.Urol. – 1990. – Vol. 144. – P. 238-242. 97. Herts, B.R. Imaging for renal tumors / B.R. Herts // Curr Opin Urol. – 2003. – 13. – P. 181-186. 98. Hidas, G. Sutureless nephron-sparing surgery: use of albumin glutaraldehyde tissue adhesive (BioGlue) / G. Hidas, A. Kastin, M. Mullerad, J. Shental, B. Moskovitz, O. Nativ // Urology. – 2006. – Vol. 67, N. 4. – P. 697-700. 99. Hoznek, A. Partial nephrectomy with retroperitoneal laparoscopy / A. Hoznek, L. Salomon, P. Antiphon et al. // J Urol. – 1999. – 162. – P. 1922-6. 100. Hsu, T.H.S. Retroperitoneoscopic approach to nephrectomy / T.H.S. Hsu, G.T. Sung, I.S. Gill // J of Endour. – 1999. – Vol. 13, N. 10. 101. Huang, W.C. Partial nephrectomy in patients with small renal tumors – is there a difference in mortality and cardiovascular outcomes? / W.C. Huang, E.B. Elkin, A.S. Levey et al. // J.Urology. – 2009. – Jan. 181(1). – P. 55-61; discussion 61-2. 109 102. Huang, W.C. Partial nephrectomy versus radical nephrectomy in patients with small renal tumors is there a difference in mortality and cardiovascular outcomes? / W.C. Huang, E.B. Elkin, A.S. Levey, T.L. Jang, P. Russo // The Journal of Urology. – 2009. – Vol.181, N. 1. – P. 55-62. 103. Hyams, E.S. A prospective evaluation of the utility of laparoscopic Doppler technology during minimally invasive partial nephrectomy / E.S. Hyams, M. Perlmutter, M.D. Stifelman // Urology. – 2011. – Vol. 77, N. 3. – P. 617-620. 104. Inderbir, S.G. Minimally invasive nephron-sparing surgery / S.G. Inderbir // CurrOpin Urol. – 2003. – Vol. 13. – P. 179-190. 105. Jackman, S.V. Utility of the harmonic scalpel for laparoscopic partial nephrectomy / S.V. Jackman, J.A. Cadeddu, R.N. Chen et al// J Endourol. – 1998. – 12. – P. 441-444. 106. Janetschek, G. Laparoscopic partial nephrectomy in cold ischemia: renal artery perfusion / G. Janetschek, A. Abdelmaksoud, F. Bagheri et al. // J Endourol. – 2003. – 17. – A104. 107. Janetschek, G. Laparoscopic surgery for stage T1 renal cell carcinoma: radical nephrectomy and wedge resection / G. Janetschek, K. Jeschke, R. Peschel, D. Strohmeyer, K. Henning, G. Bartsch // EurUrol. – 2000. – 38. – P. 131-8. 108. Jayson, М. Increased incidence of serendipitously discovered renal cell carcinoma / М. Jayson, H. Sanders // Urology. – 1998. – Vol. 51. – P. 203-205. 109. Johnson, D.E. Use of the holmium:YAG laser in urology / D.E. Johnson, D.М. Cromeens, R.E. Price // Lasers Surg Med. – 1992. – 12. – P. 353-63. 110. Johnston, W.K. Acute integrity of closure for partial nephrectomy: comparison of 7 agents in a hypertensive porcine model / W.K. Johnston, K.M. Kelel, B.K. Hollenbeck, S. Daignault, J.S. Wolf // The Journal of Urology. – 2006. – Vol. 175, N. 6. – P. 2307-2311. 111. Johnston, W.K. Fibrin glue V sutured bolster: lessons learned during 100 laparoscopic partial nephrectomies / W.K. Johnston, J.S. Montgomery, 110 B.D. Seifman, B.K. Hollenbeck, J.S. Wolf // The Journal of Urology. – 2005. – Vol. 174, N. 1. – P. 47-52. 112. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification // Am J Kidney Dis. – 2002. – 39. – S1–266. 113. Kennedy, S. Collecting duct carcinoma of the kidney / S. Kennedy, М. Merino, W. Lineham et al. // Hum. pathol. – 1990. – Vol. 21. – P. 449-453. 114. Kim, F.J. Laparoscopic radical versus partial nephrectomy: assessment of complications / F.J. Kim, K.H. Rha, F. Hernandez et al// J Urol. – 2003. – 170. – P. 408-411. 115. Krajewski, K.M. Imaging in renal cell carcinoma / K.M. Krajewski, A.A. Giardino, K. Zukotynski, A.D. Van den Abbeele, I. Pedrosa// Hematology/Oncology Clinics of North America. – 2011. – Vol. 25, N. 4. – P. 687-715. 116. Kutikov, A. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth / A. Kutikov, R.G. Uaao // J Urol. – 2009. – Sep. – 182(3). – P. 844-53. 117. Landau, S.T. Evaluation of sapphire tip Nd:YAG laser fibers in partial nephrectomy / S.T. Landau, T.W. Wood, J.A. Smith // Lasers Surg Med. – 1987. – 7. – P. 426-8. 118. Landis, S.H. Cancer statistics, 1998 / S.H. Landis, S. Murray, S. Bolden et al. // CA Cancer J Clin. – 1998. – 48. – P. 6-29. 119. Landis, S.H. Cancer statistics, 1999 / S.H. Landis, Т. Murray, S. Bolden et al.// J. Clin. – 1999. – Vol. 49, N. 1. – P. 8-31. 120. Landman, J. Renal hypothermia achieved by retrograde endoscopic cold saline perfusion: technique and initial clinical application / J. Landman, R. Venkatesh, D. Lee et al. // Urology. – 2003. – Vol. 61, N. 5. – P. 1023-1025. 111 121. Landman, J. Renal hypothermia achieved by retrograde intracavitary saline perfusion / J. Landman, J. Rehman, C.P. Sundaram et al. // J Endourol. – 2002. – 16. – P. 445-449. 122 Lane, B.R. Comparison of laparoscopic and open partial nephrectomy for tumor in a solitary kidney / B.R. Lane, A.C. Novick, D. Babineau, A.F. Fergany, J.H. Kaouk, I.S. Gill // The Journal of Urology. – 2008. – Vol. 179, N. 3. – P. 847-852. 123. Lane, B.R. Comparison of cold and warm ischemia during partial nephrectomy in 660 solitary kidneys reveals predominant role of nonmodifiable factors in determining ultimate renal function / B.R. Lane, P. Russo, R.G. Uzzo et al. // The Journal of Urology. – 2010. 124. Laven, B.A. Renal toleranceto prolonged warm ischemia time in a laparoscopicversus open surgery porcine model / B.A. Laven, M.A. Orvieto, M.S. Chuang et al. // J Urol. – 2004. – 172. – P. 2471-4. 125. Lau, W.K. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidne / W.K. Lau, M.L. Blute, A.L. Weaver, V.E. Torres, H. Zincke // Mayo ClinProc. – 2000. – 75(12). – P. 1236-42. 126. Leibovich, B.C. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy / B.C. Leibovich, M.L. Blute, J.C. Cheville, C.M. Lohse, A.L. Weaver, H. Zincke // J Urol. – 2004. – 171(3). – P. 1066-70. 127. Leng, W. Long-term follow-up of nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: the Lahey Hitchcock clinic experience, 1997 AUA meeting, On CDROM / W. Leng. 128. Lesage, K. Comparison between open partial and radical nephrectomy for renal tumors: perioperative outcome and health-related quality of life / K. Lesage, S. Joniau, K. Fransis, H. van Poppel // EurUrol. – 2007. – 51. – P. 614. 112 129. Lesarve, A. CT of papillary renal cell carinomas with cholesterol necrosis mimicking angiomyolipomas / A. Lesarve, J.-M. Correas, S. Merran et al. // A.J.R. – 2003. – 181(1). – P. 143-145. 130. Lopes, M. Cortical benign fibromatous tumor (fibroma) of the kidney / M. Lopes, G. Raciti, A. Maira, G. Magro //UrolInt. – 1999. – 62(1). – P. 34-6. 131. Lotan, Y. A cost comparison of nephronsparing surgical techniques for renal tumor / Y. Lotan, J.A. Cadeddu // BJU Int. – 2005. – 95. – P. 1039-42. 132. Lotan, Y. Clinical use of the holmium: YAG laser in laparoscopic partial nephrectomy / Y. Lotan, M.T. Gettman, K. Ogan, L.A. Baker, J.A. Cadeddu // J Endourol. – 2002. –Vol. 16, N. 5. – P. 289-292. 133. Lotan, Y. Laparoscopic partial nephrectomy using holmium laser in a porcine model / Y. Lotan, M.T. Gettman, G. Lindberg, C.A. Napper, J. Hoopman, M.S. Pearle // JSLS. – 2004. – Vol. 8. – P. 51-55. 134. Luciani, L.G. Incidental renal cellcarcinoma-age and stage characterization and clinicalimplications: study of 1092 patients / L.G. Luciani, R. Cestari, C. Tallarigo // Urology. – 2000. – 56. – P. 58-62. 135. Mabjeesh, N.J. Emerging nephron sparing treatments for kidney tumors: a continuum of modalities from energy ablation to laparoscopic partial nephrectomy / N.J. Mabjeesh, Y. Avidor, H. Matzkin // J Urol. – 2004. – Vol. 171. – P. 553-560. 136. Magro, G. Benign fibromatous tumor (fibroma) of the kidney: a case report / Magro G., Lopes M., Giannone G. // Pathol Res Pract. – 1998 – 194(2) – P. 1237. 137. Makki, D.D. Renal cyst pseudoenhancement: beam hardening effect on CT numbers / D.D. Makki, B.A. Birnbaum, D.P. Chakraborty et al. // Radiology. – 1999; 113 138. Maragh, H. Is laser nerve repair comparable to microsuturecoaptation? / H. Maragh, R.S. Hawn, J.D. Gould, J.K. Terzis // J ReconstrMicrosurg. – 1988. – 4. – P. 189-95. 139. Mathew, A. Global increases in kidney cancer incidence, 1973-1992 / A. Mathew, S.S. Devesa, J.F. Jr Fraumeni, W.H. Chow // Eur J Cancer prev. – 2002. – 11. – P. 171. 140. Mattioli, S. What does Revolix laser contribute to partial nephrectomy? / S. Mattioli, R. Munoz, R. Recasens, C. Berbegal, H. Teichmann // Arch Esp Urol. – 2008. – Vol. 61, N. 9. – P. 1126-1129. 141. McCredie, M. Urina bladder and ren cancer formations / M. McCredie // Cancer Surv. – 1994. – 19. – N 306– P. 343-368. 142. McDougall, E.M. Laparoscopic partial nephrectomy in the pig model / E.M. McDougall, R.V. Clayman, P.S. Chandhoke et al. // J Urol. – 1993. – 149. – P. 1633. 143. McDougall, E.M. Laparoscopic wedge resection and partial nephrectomy the Washington University experience and review of the literature / E.M. McDougall, A.M. Elbahnasy, R.V. Сlayman // JSLS. – 1998. – 2. – P. 15-23. 144. McKiernan, J. Natural history of chronic renal insufficiency after partial and radical nephrectomy / J. McKiernan, R. Simmons, J. Katz, P. Russo // Urology. – 2002. – 59. – P. 816. 145. Me Gullough, D.L. Difficult Diagnoses in Urology / D.L. Me Gullough. – New York, 1988. – P.114 146. Meiraz, D. The use of the C02 laser for partial nephrectomy: an experimental study / D. Meiraz, I. Peled, S. Gassner, M. Ben-Bassat, I. Kaplan // Invest Urol. – 1977. – Vol. 15. – P. 262-264. 147. Mickisch, G.H. Lymphatic metastases in renal cell carcinoma. What is the value of operation and adjuvant therapy? / G.H. Mickisch // Urol. A. – 1999. – Vol. 38, N. 4. – P. 326-231. 114 148. Moinzadeh, A. Potassium – titanyl-phosphate laser laparoscopic partial nephrectomy without hilar clamping in the survival calf model / A. Moinzadeh, I.S. Gill, M. Rubenstein, O. Ukimura, M. Aron, M. Spaliviero // J Urol. – 2005. – Vol. 174. – P. 1110-1114. 149. Monish Aron. Laparoscopic partial nephrectomy: ready for Prime time / Monish Aron, G.P. Haber, I.S. Gill // European urology supplements. – 2006. – 5. – P. 968-974. 150. Munver, R. The Advantages of Hand-assisted Laparoscopy / R. Munver, J.D. Pizzo, R.E. Sosa // Current Urol Reports. – 2004. – 5. – P. 100-107. 151. Nadler, R.B. Hybrid laparoscopic and robotic ultrasound-guided radiofrequency ablation-assisted clampless partial nephrectomy / R.B. Nadler, K.T. Perry, N.D. Smith // Urology. – 2009. – Vol. 74, N. 1. – P. 202-205. 152. Naji J. Touma. Laparoscopic partial nephrectomy: The McMaster University experience / Naji J. Touma, Edward D. Matsumoto, FRCSC, Anil Kapoor // Canada Urol Assoc J. – 2012. – Aug. – 6(4). – P. 233-6. 153. Ng, C.S. Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy: patient selection and perioperative outcomes / C.S. Ng et al. // J. Urol. – 2005. – 174. – P. 846-849. 154. Nguyen, M.M. Halving ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy / M.M. Nguyen, I.S. Gill // The Journal of Urology. – 2008. – Vol. 179, N. 2. – P. 627-632. 155. Niceforo, J. Diagnosis of renal cell carcinoma: value of fine- needle aspiration cytology in patients with metastases or contraindications to nephrectomy / J. Niceforo, B.F. Coughlin // A.J.R. – 1993. – 161. – P. 1303-1305. 156. Novick, A.C. Renal hypothermia: in vivo and ex vivo / A.C. Novick // Urologic Clinics of North America. – 1983. – Vol. 10, N. 4. – P. 637-644. 115 157. Nosowsky, E.E. The protective action of mannitol in renal artery occlusion / E.E. Nosowsky, J.J. Kaufman // The Journal of Urology. – 1963. – Vol. 89. – P. 295-299. 158. Ogan, K. Laparoscopic partial nephrectomy with a diode laser: porcine results / K. Ogan, D. Wilhelm, G. Lindberg, Y. Lotan, C. Napper, J. Hoopman // J Endourol. – 2002. – Vol. 16. – P. 749-753. 159. Okhunov, Z. The comparison of three renal tumor scoring systems: C-Index, P.A.D.U.A., and R.E.N.A.L. nephrometry scores / Z. Okhunov, S. Rais-Bahrami, A.K. George, N. Waingankar, B. Duty, S. Montag, L. Rosen, S. Sunday, M.A. Vira, L.R. Kavoussi // J Endourol. – 2011. – Dec. – 25(12). – P. 1921-4. 160. Orvieto, M.A. Eliminating knot tying during warm ischemia time for laparoscopic partial nephrectomy / M.A. Orvieto, G.W. Chien, B. Laven, D.E. Rapp, M.H. Sokoloff, A.L.Shalhav // The Journal of Urology. – 2004. – Vol. 172, N. 6 I. – P. 2292-2295. 161. Pantuck, A.J. The changing natural history of renal cell carcinoma / A.J. Pantuck, A. Zisman, A.S. Belldegrun // J Urol. – 2001. – Vol. 166. – P. 1611-1623. 162. Park, H. Comparison of Laparoscopic and Open Partial Nephrectomies in T1a Renal Cell Carcinoma: A Korean Multicenter Experience / H. Park, S.S. Byun, H.H. Kim, S.B. Lee, T.G. Kwon et al. // Korean J Urol. – 2010. – Jul. – 51(7) . – P. 467-71. 163. Parkin, D.M. Estimations of the international sphere of action of eighteen main cancer formations in 1985 / D.M. Parkin, P. Pisani, J. Ferlay // Int J Cancers. – 1993. – 54. – P. 594-606. 164. Patard, J.J. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience / J.J. Patard, O. Shvarts, J.S. Lam // J. Urol. – 2004. – Vol. 171 (6 Pt 1). – P.2181-2185, quiz 2435. 165. Phillips, J.M. Histological evaluation of cold versus hot cutting: clinical impact on margin status for laparoscopic partial nephrectomy / J.M. Phillips, N. Narula, 116 L.A. Deane et al. // The Journal of Urology. – 2008. – Vol. 180, N. 6. – P. 23482352. 166. Pruthi, R.S. The use of a fibrin tissue sealant during laparoscopic partial nephrectomy / R.S. Pruthi, J. Chun, M. Richman // BJU International. – 2004. – Vol. 93, N. 6. – P. 813-817. 167. Ramakumar, S. Novel delivery of oligonucleotides using a topical hydrogel tissue sealant in a murine partial nephrectomy model / S. Ramakumar, H. Phull, T. Purves et al. // J Urol. – 2005. – 174(3). – P. 1133-6. 168. Ramani, A.P. Laparoscopic heminephrectomy for renal tumors (abstract) / A.P. Ramani et al // J Urol. – 2004. – 171 [Suppl]. – P. 1748a. 169. Ramani, A.P. Laparoscopic upper pole partial nephrectomy with concomitant en bloc adrenalectomy / A.P. Ramani, S.C. Abreu, M.M. Desai et al. // Urology. – 2003. – 62. – P. 223-226. 170. Ramani, A.P. Complications of laparoscopic partial nephrectomy in 200 cases / A.P. Ramani, M.M. Desai, A.P. Steinberg et al. // The Journal of Urology. – 2005. – Vol. 173, N. 1. – P. 42-47. 171. Rassweiler, J.J. Laparoscopic partial nephrectomy / J.J. Rassweiler, C. Abbou, G. Janetschek, К. Jeschke// The European experience. UrolClin North Am. – 2000. – 27. – P. 721-736. 172. Reifsnyder, J.E. Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy: Complication Comparison Using the Clavien System / J.E. Reifsnyder, Ranjith Ramasamy, K.Ng. Casey, James Di Pietro, Benjamin Shin, Shahrokh F. Shariat, Joseph J. Del Pizzo, Douglas S. Scherr. // Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. – 2012. – 16. – P. 38-44. 173. Richter, F. Improvement of hemostasis in open and laparoscopically performed partial nephrectomy using a gelatin matrix-thrombin tissue sealant (FloSeal) / F. Richter, D. Schnorr, S. Deger et al// Urology. – 2003. – 61. – P. 73-77. 117 174. Rodriguez, A. Renal cell carcinoma in adults less than 40 years of age: a particular cancer Incidence, outcome and review of the literature / A. Rodriguez, H. Tazi, J.J. Patard, B. Lobel // Ann Urol (Paris). – 2003. – Aug. – 37(4). – P. 155-9. 175. Roubidoux, M.A. Renal carcinoma: detection of venous extension with gradientecho MR imaging / M.A. Roubidoux, N.R. Dunnick, H.D. Sostman et al. // Radiology. – 1992. – Vol. 182. – P. 269-272. 176. Sammon, J. Barbed suture for renorrhaphy during robot-assisted partial nephrectomy / J. Sammon, F. Petros, S. Sukumar et al. // Journal of Endourology. – 2011. – Vol. 25, N. 3. – P. 529-533. 177. Saunders, H.S. The CT nephrogram: implication for evaluation of urinary tract disease / H.S. Saunders, R.B. Dyer, R.J. Shifrin et al. // Radiographics. – 1995. – 15. – P. 1069-1085. 178. Schreyer, H.H. Helical CT of the urinary organs / H.H. Schreyer, M.M. Uggowitzer, A. Ruppert-Kohlmayr // Eur. Radiol. – 2002. – 12. – P. 575591. 179. Secil, M. Role of intraoperative US in the decision for radical or partial nephrectomy / M. Secil, C. Elibol, G. Aslan et al. // Radiology. – 2011. – Vol. 258, N. 1. – P. 283-290. 180. Seifman, B.D. Laparoscopic nephron-sparing surgery for a renal mass: 1-year minimum follow-up / B.D. Seifman, B.K. Hollenbeck, J.S.Wolf // Journal of Endourology. – 2004. – Vol. 18, N. 8. – P. 783-786. 181. Shao, P. Laparoscopic partial nephrectomy with segmental renal artery clamping: technique and clinical outcomes / P. Shao, C. Qin, C. Yin et al. // European Urology. – 2011. – Vol. 59, N. 5. – P. 849-855. 182. Shekarriz, B. Impact of temporary hilar clamping during laparoscopic partial nephrectomyon postoperative renal function: a prospective study / B. Shekarriz, G. Shah, J. Upadhyaya // J Urol. – 2004. – 172. – P. 54-7. 118 183. Shekarriz, B. The use of fibrin sealant in urology / B. Shekarriz, M.L. Stoller // J Urol. – 2002. – 167. – P. 1218-1225. 184. Sheth, Sh. Current concepts in the diagnosis and management of renal cell carcinoma: role of multidetector CT and 3D CT / Sh. Sheth, J. Scatarige, K. Horton et al. // Radiographics. – 2001. – 21. – 23. – P. 7-254. 185. Shikanov, S. Impact of ischemia on renal function after laparoscopic partial nephrectomy: a multicenter study / S. Shikanov, D. Lifshitz, A.A. Chan et al. // The Journal of Urology. – 2010. – Vol. 183, N. 5. – P. 1714-1718. 186. Simon, J. Laparoscopic partial nephrectomy with selective control of the renal parenchyma: initial experience with a novel laparoscopic clamp / J. Simon, G. Bartsch, F. Finter, R. Hautmann, R. de Petriconi // BJU International. – 2009. – Vol. 103, N. 6. – P. 805-808. 187. Simon, S.D. Mayo Clinic Scottsdale experience with laparoscopic nephronsparing surgery for renal tumors / S.D. Simon, R.G. Ferrigni, D.E. Novicki et al. // J Urol. – 2003. – 169. – P. 2059-2062. 188. Siroky, M.B. Manual of Urology / M.B. Siroky, R.A. Edelstein, R.J. Krane. – Philadelphia, USA, 1999. – P. 106-115 189. Stein, B.S. Urologic dosimetry studies with the Nd:YAG and C02 lasers: bladder and kidney / B.S. Stein // Lasers Surg Med. – 1986. – Vol. 6, N 3. – P. 353-63. 190. Steinberg, A.P. Laparoscopic nephron-sparing surgery in the presence of renal artery disease / A.P. Steinberg, S.C. Abreu et al. // Urology. – 2003. – 62. – P. 935-9. 191. Taari, K. Partial nephrectomy with a combined CO2 and Nd:YAG laser: experimental study in pigs / K. Taari, J.O. Salo, S. Rannikko, S. Nordling // Lasers Surg Med. – 1994. – Vol. 14. – P. 23-26. 192. Tanaka, М. Hand assisted laparoscopic radical nephrectomy for renal carcinoma using a new abdominal wall sealing device / М. Tanaka, N. Tokuda, H. Koga et al. // Urol. – 2000. – Vol. 164, N2. – P. 314-318. 119 193. Thompson, R.H. Radical nephrectomy for pT1a renal masses may be associated with decreased overall survival compared to partial nephrectomy / R.H. Thompson, S.A. Boorjian, C.M. Lohse, B.C. Leibovich et al. // J Urol. – 2008. – 179. – P. 468. 194. Thompson, R.H. The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys: a multi-institutional study / R.H. Thompson, I. Frank, C.M. Lohse et al. // The Journal of Urology. – 2007. – Vol. 177, N. 2. – P. 471476. 195. Thompson, R.H. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy / R.H. Thompson, B.R. Lane, C.M. Lohse et al. // European Urology. – 2010. – Vol. 58, N. 3. – P. 340-345. 196. Thrasher, J.B. Prognostic factors in renal cancer / J.B. Thrasher, D.F. Paulson // Urol. Clin. N. Am. – 1993. – Vol. 20. №2. J P. 247-262. 197. Tierney, F.P. Laparoscopic radical nephrectomy with intra-abdominal manipulation / F.P. Tierney, S.R. Oliver, R.E. Kusminsky, et al. // Minim Invasive Ther. – 1994. – 3. – P. 303-305. 198. Tracy, C.R. Characterization of renal ischemia using DLP hyperspectral imaging: a pilot study comparing artery-only occlusion versus artery and vein occlusion / C.R. Tracy, J.D. Terrell, R.P. Francis et al. // Journal of Endourology. – 2010. – Vol. 24, N. 3. – P. 321-325. 199. Tschada, R.K. laparoscopic tumor nephrectomy the German experiences [Abstract 1003] / R.K. Tschada, J.J. Rassweiler, N. Smeller, J. Theodorakis // J Urol. – 1995. – 153 (suppl): 479A. 200. Turna, B. Expanding indications for laparoscopic partial nephrectomy / B. Turna, M. Aron, I.S. Gill // Urology. – 2008. – Vol. 72, N. 3. – P.481-487. 201. Uchino, S. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients / S. Uchino, R. Bellomo, D. Goldsmith, S. Bates, C. Ronco //Crit Care Med. – 2006. – Jul. – 34(7). – P. 1913-7. 120 202. Ueda, T. Incidental detection of renal cell carcinoma during radiological imaging / T. Ueda, Y. Mihara // Br. J. Urol. – 1987. – Vol. 59. – P. 513. 203. Urena, R. Laparoscopic partial nephrectomy of solid renal masses without hilar clamping using amonopolar radio frequency device / R. Urena, F. Mendez, M. Woods, R. Thomas, R. Davis // J Urol. – 2004. – 171. – P. 1054-6. 204. Usubutun, A. Prognostic factors in renal cell carcinoma / A. Usubutun, A. Ayhan, M.C. Uygur et al. // J. Exp. Clin. Cancer Res. – 1998. – Vol. 17. – P. 77-81. 205. Uzzo, R.G. Nephron-sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcomes / R.G. Uzzo, A.C. Novick // J Urol. – 2001. – 166. – P. 6. 206. Van Poppel, H. Europian Organization for Reseach and treatment of Cancer (EORTC); National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (NCIC CTG); Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG); Southwest Oncology Group (SWOG). A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low stage renal cell carcinoma / H. van Poppel, L. da Pozzo, W. Albrecht et al. // EurUrol. – 2007. – Jun. – 51(6). – P. 1606-15. 207. Volpe, А. Contemporary management of small renal masses / А. Volpe, J.A. Cadeddu, A. Cestari et al. // European Urology. – 2011. – Vol. 60, N. 3. – P. 501-515. 208. Weyman, P.J. Comparison of CT and angiography in the evaluation of renal cell carcinoma / P.J. Weyman, B.L. McClennan, R.J. Stanley et al. // Radiology. – 1980. – 137. – P. 417-24. 209. Wheat, J.C. Complications of laparoscopic partial nephrectomy Department of Urology, University of Michigan, USA / J.C. Wheat, William W. Roberts, Brent K. Hollenbeck, J. Stuart Wolf Jr., Alon Z. Weizer. // J Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations. – 2013. – 31. – P. 57-62. 121 210. Wheat, J.C. Advances in bioadhesives, tissue sealants, and hemostatic agents / J.C. Wheat, J.S. Wolf // Urologic Clinics of North America. – 2009. – Vol. 36, N. 2. – P. 265-275. 211. Wille, A.H. Laparoscopic partial nephrectomy in renal cell cancer results and reproducibility by different surgeons in a highvolume laparoscopic center / A.H. Wille, M. Tullmann, J. Roigas, S.A. Loening, S. Deger // EurUrol. – 2006. – 49. – P. 337-42, discussion 342-3; Medicine. – 1987. – Vol. 7, N 4. – P. 363369. 212. Winfield, H.N. Laparoscopic partial nephrectomy: initial case report for benign disease / H.N. Winfield, J.F. Donovan, A.S. Godet, R.V. Clayman // J Endourol. – 1993. – 7. – P. 521-526. 213. Wu, S.D. Radiofrequency ablation-assisted robotic laparoscopic partial nephrectomy without renal hilar vessel clamping versus laparoscopic partial nephrectomy: a comparison of perioperative outcomes / S.D. Wu, D.P. Viprakasit, J. Cashy, N.D. Smith, K.T. Perry, R.B. Nadler // Journal of Endourology. – 2010. – Vol. 24, N. 3. – P. 385-391. 214. Yuh, B.I. Helical CT for detection and characterization of renal masses / B.I. Yuh, R.J. Cohan // Semin.Ultrasound CT MR. – 1997. – 18. – P. 82-90. 215. Yossepowitch, O. Temporary renal ischemia during nephron sparing surgery is associated with short-term but not long-term impairment in renal function / O. Yossepowitch, S.E. Eggener, A. Serio et al. // The Journal of Urology. – 2006. – Vol. 176, N. 4. – P. 1339-1343. 216. Yossepowitch, O. Positive surgical margins at partial nephrectomy: predictors and oncological outcomes / O. Yossepowitch, S.E. Eggener, A. Serio et al. // J Urol. – 2008. – 179. – P. 2158-63. 122 ПРИЛОЖЕНИЯ I. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formula Расчёт СКФ, используя формулу Модификации диеты при заболеваниях почек (MDRD). Один из методов расчета СКФ, который был разработан исследовательской группой Австралии и Великобритании назван формулой Модификация диеты при заболеваниях почек.[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] Принятие автоматического отчетности MDRD-СКФ подверглась широкой критике.[ 4 ] [ 5 ] [6 ] Наиболее часто используемая формула «4-переменной MDRD», при помощи которой оценивается СКФ с помощью четырех переменных: Креатинина, возраста, этнической принадлежности и пола [ 7] . Для креатинина в мкмоль / л: Для креатинина в мг / дл: Уровни креатинина в мкмоль/л может быть преобразован в мг/дл, разделив их на 88,4. 32788 число выше равна 186 × 88,4 [1,154]. 1. Levey, A.S. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group / A.S. Levey, J.P. Bosch, J.B. Lewis, T. Greene, N. Rogers, D. Roth //Annals of Internal Medicine. – 1999. – March. – 130(6). – P. 461-70. 2. Mathew, T.H. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: revised recommendations / T.H. Mathew, D.W. Johnson, G.R. Jones // The Medical Journal of Australia. – 2007. – October. – 187(8). – P. 459-63. 123 3. Joint Specialty Committee on Renal Disease. Chronic kidney disease in adults: UK guidelines for identification, management and referral. – 2005. – June. 4. Davey, R.X. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate / R.X. Davey // The Medical Journal of Australia. – 2006. – January. – 184 (1). – P. 42-3; authorreply 43. 5. Twomey, P.J. The MDRD formula and validation / P.J. Twomey, T.M. Reynolds // 2006. – November. – QJM99 (11). – P. 804-5. 6. Kallner, A. Does eGFR improve the diagnostic capability of S-Creatinine concentration results? A retrospective population based study / A. Kallner, P.A. Ayling, Z. Khatami // International Journal of Medical Sciences. – 2008. – 5(1). – P. 9-17. 7. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification // American Journal of Kidney Diseases. – 2002. – February. – 39 (2 Suppl 1) . – S1–266. II. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification // Am J Kidney Dis. – 2002. – 39. – S1–266. III. Ссылка для скачивания опросника для оценки качества жизни у онкологических больных EORTC QLQ-C30 (version 3.0): http://krasgmu.net/load/1/70-1-0-963
