Document 2370008
advertisement
В. Ф. ПРОЗОРОВСКИЙ, Ю. Н. ГНЕДУШКИН ЛЕКЦИИ ПО АКТУАЛЬНЫМ ВОПРОСАМ ОРТОПЕДИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ Заболевания и повреждения плечевого сустава ХАРЬКОВ 1997 УДК 616.717.1-001.5-085-089 Лекции по актуальным вопросам ортопедии и травматологии ( Прозоровский В. Ф.. Гнедушкин Ю. Н.) Рецензент: д-р. мед. наук., проф. Бондаренко Николай Степанович (Харьковский институт усовершенствования врачей) Лекции посвящены актуальной проблеме современной ортопедии и травматологии - диагностике и лечению заболеваний и повреждений плечевого сустава. В первой лекции освещены вопросы анатомии плечевого сустава: клинические, биомеханические и рентгенологические методы исследования. Вторая лекция включает разделы: повреждения мягкотканных структур плечевого сустава, вывихи плеча, переломы и переломо-вывихи проксимального отдела плечевой кости, переломы шейки лопатки. В третьей лекции представлены клиника, диагностика и методы лечения заболеваний плечевого сустава (воспалительные процессы, последствия травм, нестабильность плечевого сустава). В основу лекций положены данные литературы и собственные наблюдения авторов (более 500 операций на плечевом суставе и проксимальном отделе плеча). Лекции рассчитаны на ортопедов-травматологов, хирургов, рентгенологов и широкий круг практических врачей. '"Mне свойственно думатъ там, где другие питают, не так Заботитъсл о том, согласны ли со мною остальные, как о том, совпадают ли мои мысли с истиной. Qudenham Предисловие Лечение больных с повреждениями и заболеваниями плечевого сустава представляет одну из актуальных проблем современной ортопедии и травматологии. Большой удельный вес повреждений и заболеваний плечевого сустава, погрешности в диагностике, проведение неадекватного лечения приводят к инвалидизации пострадавших. Довольно часто ушибы и вывихи плеча сопровождаются повреждением мягкотканных и костных структур сустава, выявление которых доступно врачу, в совершенстве владеющему знаниями анатомии плечевого пояса, клинической симптоматикой этих повреждений и методами диагностики. В руководствах и учебниках по травматологии приведены скудные данные о повреждениях и заболеваниях этой области. В отдельных публикациях, которые часто недоступны практическому врачу, освещаются отдельные вопросы диагностики и лечения этих повреждений. Аналогичная картина наблюдается при диагностике и лечении больных с последствиями травм и заболеваний плечевого сустава. В предлагаемых лекциях приведены современные методы исследования плечевого сустава. Подробно описаны клинические проявления при повреждении отдельных элементов сустава и предлагаются адекватные методы лечения. Довольно подробно освещены клиника, диагностика и лечение дегенеративно-дистрофических процессов в плечевом суставе. Большой клинический опыт авторов с учетом критического анализа данных литературы позволил им предложить систему диагностики и лечения больных с повреждениями и заболеваниями плечевого сустава. Авторы надеются, что эти лекции помогут врачам легче ориентироваться в повреждениях и заболеваниях плечевого сустава в плане диагностики и выбора адекватного метода лечения. Мы хотим верить в то, что материалы, изложенные в лекциях, послужат исходным моментом для дальнейшего изучения этой интересной и сложной проблемы. б ЛЕКЦИЯ 1. АНАТОМИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.1 АНАТОМИЯ П л е ч е в о й или лопаточноплечевой сустав имеет сферическую или шаровидную форму, образованную сочленением головки плечевой кости с плоской впадиной лопатки (cavitas glenoidalis). Плечевой сустав позволяет руке производить разнообразные движения и окружен группой сильных мышц и сухожилий, укрепляющих сустав. Сверху сустав защищен костным сводом, образованным клювовидным отростком лопатки, акромионом и клювовидно-акромиальной связкой (рис. 1). Плечевой пояс состоит из лопатки и ключицы, соединенных ключично-акромиальным суставом. Овальная суставная поверхность лопатки мелкая для большой головки плечевой кости. Вогнутость суставной поверхности л о п а т к и у в е л и ч и в а е т с я за счет волокнисто-хрящевого кольца (labrium), которое огибает суставную поверхность л о п а т к и по т и п у манжеты. Эта манжета следует форме головки плеча во всех положениях и делает ее стабильной (рис. 2). Форма манжеты месяцеобразная. Волокнистохрящевое кольцо крепится к костной основе суставной впадины лопатки своим в н у т р е н н и м краем (рис. 3).Наиболее толстая часть этой манжеты в нижней части сустава. Весь сустав окружен фиброзной капсулой, которая проксимально прикреплена к бугристости суставной впадины лопатки позади волокнистохрящевого края суставной губы. Снизу капсула прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Свободная суставная капсула позволяет костям отходить одна от другой. Расслабленность суставной сумки обусловливает характерную большую подвижность этого сустава. Плечевой сустав имеет одну клювовидно-плечевую связку. Она представляет собой у п л о т н е н и е фиброзного слоя капсулы и простирается от наружного края клювовидного отростка к большому бугорку плечевой кости. В суставной капсуле имеются два отверстия: первое - в месте 7 прикрепления суставной капсулы к плечевой кости там, где длинное сухожилие двуглавой мышцы входит в межбугорковую бороздку. Второе отверстие расположено под сухожилием подлопаточной мышцы; через него синовиальная оболочка выпячивается и образует слизистую сумку подлопаточной мышцы. Рис. 4. Плечевой сустав (вид спереди). Положение растянутой синовиальной оболочкилопаточно-плечевого сустава и ее отношение к прилегающим костным структурам. Синовиальная оболочка плечевого сустава, в ы с т и л а я в н у т р е н н ю ю поверхность капсулы, образует два выпячивания; одно из них - сумка подлопаточной мышцы, другое простирается вдоль межбугорковой бороздки на передней поверхности плечевой кости и является влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (рис. 4). Вр ащающая манжета пле ч а (rotator cuff). Широкие плоские сухожилия мышц лопатки: надостной, подостной и малой круглой прикрепляются к большому бугорку, а сухожилие подлопаточной мышцы - к малому бугорку плечевой кости. Все четыре мышцы с сухожилиями называют "вращающей манжетой п л е ч а " . Таким образом, к а п с у л а укреплена: впереди - сухожилием подлопаточной мышцы, сверху сухожилием надостной, а сзади сухожилиями подостной и малой круглой мышц (рис. 5, 6). Слизистые сумки. Поверх к а п с у л ы сустава расположена широкая подакромиальная сумка (рис.7). Боковое продолжение этой сумки называется субдельтовидной сумкой, т.к. она лежит под дельтовидной мышцей. Подакромиальная сумка при отведении руки способствует скольжению большого бугорка плечевой кости по акромиальному отростку, при этом сумка сжимается и акромион приближается к месту прикрепления сухожилия надостной мышцы (рис.8). У лиц среднего возраста в 2033 % случаев подакромиальная сумка сообщается с полостью сустава; так как сухожилие надостной мышцы расположено над капсулой и под подакромиальной сумкой, разрыв сухожилия в любой точке может послужить местом сообщения между сумкой и суставной полостью (рис.7). 8 Рис. 7 Плечевой сустав (вид спереди). Пальпируемые ориентиру и их отношение к субакромиальной слизистой сумке. 1.2 МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ПАТОЛОГИЕЙ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА При выяснении жалоб и анамнеза следует обращать внимание на следующие моменты: -боль, ее характер и интенсивность, связь с определенным Рис. 8. Соотношение между подакромиальной сумкой, надостной мышцей и акромионом. А - в положении приведения плеча; Б - в положении отведения плеча: акромион упирается в подакромиальную сумку и в место прикрепления сухожилия надостной мышцы. положением плеча; -слабость; -дискомфорт; -потеря движений; -ощущение выхода головки из сустава. -время начала заболевания и с чем его больной связывает; -время и механизм первичной травмы; -течение заболевания; -ле и °чие в прошлом: (медикаментозное, оперативное, вправления, иммобилизация), его эффективность. При отсутствии явного факта травмы надо узнать, были ли случаи непрерывного напряжения плечевого сустава в крайних пределах, которые вызывали боли в плечевом суставе. Это позволяет уяснить, была ли причиной заболевания травма, повторяющиеся стрессовые состояния плечевого сустава, или имеет место атравматический характер заболевания. Выяснив, может ли пациент произвольно, не вызывая при этом резкой боли, вызвать нестабильность или это ненормальное положение возникает вследствие каких-то у п р а ж н е н и й , движений, но без волевого участия больного, мы можем решить: имеется нестабильность произвольного или непроизвольного характера. В некоторых случаях собранный анамнез позволяет выявить наследственно предрасположенное заболевание плечевого сустава. Исследование плечевого сустава включает осмотр, пальпацию вращающей манжеты, субакромиальной сумки, межбугорковой бороздки, лопаточноплечевого сустава (спереди, сбоку и сзади) и суставной сумки. Очень важна пальпация подмышечной впадины для выявления поражения лимфатических узлов. Кроме того, производится исследование подвижности, амплитуды движения, нестабильности. Выявление рефлекторной боли важно для дифференциальной диагностики. Заключительными этапами исследования являются рентгенолитические и инструментальные методы. Осмотр. Осмотр плечевых суставов производится, если возможно, в положении больного стоя или сидя, раздетого до пояса. Оба плечевых сустава сравнивают сзади и спереди для выявления припухлости, мышечной атрофии или частичной атрофии пучков трапециевидной, дельтовидной, лопаточных и грудной мышц. Атрофия над- и подостной мышц обнаруживается по недостаточному заполнению над- и подостной ямок лопатки. Ассиметрия или неправильные очертания границ ключицы, акромиона, клювовидного отростка или большого бугорка плечевой кости выявляются сравнением обоих суставов. Если плечо смещено вперед, оно сбоку выглядит не выпуклым, а плоским. При смещении плеча назад вид сустава спереди плоский; иногда головка плечевой кости выступает назад, что можно увидеть у худых пациентов. 9 этом приеме врач прощупывает сухожилия, определяя их болезненность, припухлость, твердые узловые массы или разрывы. Иногда пальпируется мягкая болезненная опухоль, которая может оказаться проксимальным обрывком сухожилия, прикрепленного к плечевой кости. Дегенеративные поражения и отложения солей к а л ь ц и я на в р а щ а ю щ е й манжете нередко порождают повышенную чувствительность и боль в верхнем отделе плеча с латеральной стороны, возле большого бугорка. При поражении двуглавой мышцы и ее сухожилия максимальная чувствительность определяется по передней поверхности плеча, в области межбугорковой бороздки. Капсула, синовиальная оболочка лопаточно-плечевого сустава. Фиброзная капсула сустава Вращающая манжета. Заднюю тесно с в я з а н а с сухожилиями часть вращающей манжеты вращающей манжеты, поэтому (сухожилия подостной и малой пальпируются они одновременно. круглой мышц) осматривают при Если имеется выпот в лопаточноприведении руки больного к груди, плечевом суставе, то здесь можно положив ее на противоположное прощупать подвижное утолщение, а местное повышение плечо. Врач, находясь впереди также температуры. Необходимо прощупать больного, прощупывает головку плечевой кости, держа 1-й палец на как переднюю, так и заднюю поверхность капсулы. передней ее поверхности, а остальные пальцы - на задней поверхности Сумки, прилегающие к сустава. Тогда под пальцами врача находится задний отдел вращающей плечевому суставу. Воспаление или раздражение субакромиальной сумки манжеты. Переднюю часть последней может проявиться в виде (сухожилие подлопаточной мышцы) пальпируемой опухоли, местного прощупывают спереди, вдоль головки повышения температуры, плеча при отклонении руки больного повышенной чувствительности в назад и при ее приведении. верхнем отделе плеча, в области Если врач стоит за спиной дельтовидной мышцы, дистальнее пациента и охватывает головку акромиального отростка. Воспаление плечевой кости спереди, а больной в обычно связано с дегенеративными это время поворачивает руку внутрь, поражениями или отложением солей отводя ее назад до промежутка между кальция на вращающей манжете. л о п а т к а м и , под пальцами врача окажется верхняя часть вращающей Межбугорковая бороздка. манжеты (сухожилие надостной Воспаление синовиального влагалища мышцы) и он ощутит ее движение. При сухожилия длинной головки 10 двуглавой мышцы (бицепитальный синовиит) проявляется сильной болью в области межбугорковой бороздки, эта боль Аюжет распространяться вдоль мышц и передней поверхности предплечья, однако сильнее всего она ощущается вдоль межбугорковой бороздки, которая располагается на передней поверхности верхнего отдела плечевой кости. Пальпацию производят при наружной ротации руки, при этом врач пальцами надавливает на межбугорковую бороздку, чтобы выявить в этой области болезненность, хруст или припухлость. Если больной согнутую в локтевом суставе под прямым углом руку будет прижимать к груди, а предплечье супинировать, преодолевая сопротивление, оказываемое рукой врача, и при этом появляется боль в межбугорковой бороздке, то это может указывать на наличие тендинита или тендосиновиита (признак Яргезона). Подвижность и амплитуда движений. Движения в плечевом суставе могут быть нормальными и запредельными, а именно: -сгибание больше 180 градусов; -наружная ротация больше 60 градусов; -внутренняя ротация выше 6 грудного позвонка; -ротация больше 100 процентов при отведении 90 градусов и вниз - ротация больше 80 градусов. В верхней конечности может быть гиперэкстензия (гиперрастяжение) во всех суставах - вс'е это говорит о диффузной тканевой гиперпластичности. Иногда гибкость может резко варьировать и только плечевые суставы могут быть гипермобильными. Движение верхней конечности можно рассматривать как результат комбинированного движения плечевого пояса и плечевого сустава. Шаровидный сустав позволяет производить разнообразные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение и круговые движения. Плечевой пояс в целом может перемещаться относительно грудной клетки, причем эти движения включают подьем или опускание плечевого пояса, выдвижение последнего кпереди или кзади и круговые движения. Отведение руки в сторону от туловища и поднятие ее над головой Рис. 9.' Сгибание вытянутой руки. Это исследование проводят для каждой верхней конечности в отдельности или для обеих рук одновременно состоит из движения в плечевом суставе и поворота лопатки. В этом движении участвуют также грудинноключичный и ключично-акромиальный суставы. Можно рассматривать активное отведение руки как составляющую из двух активных д в и ж е н и й : поднятие руки до горизонтального положения (с участием лопаточно-плечевого сустава) и поднятие руки от горизонтального до положения над головой (с участием поворота лопатки, пока рука отведена не более чем на 30 градусов. Затем, когда рука поднята над головой, поворот лопатки делается более заметным; примерно в два раза больше лопаточно-плечевой Рис. 10. Отведение вытянутых рук; руки описывают боковые дуги во фронтальной плоскости и соединяются ладонями над головой 11 полностью разогнутых предплечьях (рис. 10). 4. Больной поворачивает руку внутрь позади спины и пытается п р и к о с н у т ь с я к спине тыльной стороной кисти, как можно выше в промежутке между лопатками (рис.11). Эти приемы позволяют определить относительное участие в движении лопатки и плечевой кости. Участие л о п а т к и можно также определить по величине поднятия плеча. Если такой предварительный осмотр обнаруживает ограниченную подвижность, дугу движения лопаточно-плечевого сустава необходимо исследовать более детально. При сгибании руки вперед и п о д н я т и и ее над головой плечо совершает сравнительно небольшой поворот наружу, а когда руки отводят и соединяют ладонями над гоповой, поворот плеча наружу достигает 180 градусов. Поэтому поражение мышц плеча или вращающей манжеты могут сустав участвует в отведении руки по сравнению с движением лопатки. Если движение в лопаточноплечевом суставе ограничено из-за боли или напряжения мышц, больной может компенсировать его поднятием всего плечевого пояса, принимая при этом положение сгорбившегося человека. Для оценки амплитуды движения руки можно использовать следующие четыре приема: 1. Больной полностью разгибает обе руки в локтевых суставах, поднимает их вверх широкой Рис. 11 Положение правой руки за вертикальной дугой и складывает спиной при определении внутренней ладонями над головой (рис.9). ротации правого плеча. Больной должен 2. Больной касается головы коснуться рукой спины как можно выше, кистями согнутых в локте рук, образуя в промежутке между лопатками. Сравнивается степень подвижности сзади горизонтальную дугу. обоих плеч. 3. Больной поднимает обе вытянутые руки, образующие широкие вызвать боль, мышечное напряжение, боковые дуги во фронтальной ограничение дуги отведения, между плоскости (отведение), стараясь затем соединить ладони над головой при 12тем как сгибание вперед может оставаться сравнительно нормальным. Движение руки вперед нередко служит более надежным признаком подвижности плечевого сустава, чем отведение, так как больной при мышечном напряжении может сделать более слабое отведение или с трудом поднять руку, между тем как сгибание руки вперед он способен произвести сравнительно легко. При оценке н о р м а л ь н о й функции лопаточно-плечевого сустава самым надежным будет определение дуги д в и ж е н и я при повороте внутрь и наружу, а также при отведении. Для точного измерения амплитуды отведения с участием лопаточно-плечевого Рис. 13. Вращение плечевой кости сустава надо сделать неподвижной внутрь и наружу при лопатку. Это достигается, если врач согнутой под прямым одной рукой крепко придерживает углом в локтевом нижнюю часть лопатки, а другой суставе руке и горизонтальным пассивно и медленно отводит руку положением больного. Мышцы отведенной руки предплечья должны быть расслаблены. При этом рука больного должна спокойно лежать на слегка приподнятой руке и предплечье врача. При появлении мышечного напряжения движение немедленно прекратить и просить подставленную руку врача. Это может больного слегка надавить локтем на ослабить напряжение и позволит проделать дальнейшее пассивное отведение. Если при этом приеме лопатка надежно фиксирована, поднятие плеча или плечевого пояса не произойдет. Лопатку можно частично фиксировать надавливанием сверху вниз на акромиальный отросток, не давая подняться плечевому поясу. При этих условиях нормальное отведение в лопаточно-плечевом суставе возможно до 90 градусов или несколько больше (рис.12). РнС. 12. Амплитуда Нормально в ротации плеча отведения в плечелопаточном суставе, учавствуют и лопатки, и это движение когда лопатка и составляет часть функций плеча, плечевой пояс поэтому ротацию следует измерять по стабилизированы в движению всего плечевого пояса. области, отмеченной ч е р н ы м и Вращение руки лучше всего треугольниками. демонстрируется стоя или сидя, когда зрач стоит сбоку, а больной сгибает руку в локте под прямым углом (90 градусов, рис.13) затем поднимает предплечье вверх (вращение плеча внутрь). Нормальная дуга движения при внутренней ротации около 90 градусов, при наружной ротации 90 градусов, как это показано на рис.13. Нарушение целости вращающей манжеты плеча характеризуется отсутствием или ограничением активного отведения руки. Иногда при частичном поражении вращающей манжеты больной может начать отводить руку, но не способен поднять ее до горизонтального положения. Если рука больного пассивно отведена до этого положения, он может почти без труда поднять руку над головой или опустить ее до горизонтального положения, но рука, не дойдя еще до 90 градусов, внезапно падает. Иногда больной может удержать руку горизонтально, если она пассивно отведена врачом или здоровой рукой самого пациента, однако способность удержать отведенную руку при сопротивлении, оказываемым врачом в н а п р а в л е н и й вниз, заметно ослаблена. Если вращающая манжета повреждена, а больной все же произвел отведение, то -оно сопровождается характерным "сгорбливанием" надплечья, так как вращающая манжета неспособна фиксировать надлежащим образом головку плечевой кости в суставной впадине лопатки (рис. 14). При дегенеративных поражениях вращающей манжеты часто появляется боль при отведении руки до 70 градусов; эта боль прекращается, когда рука отведена 13 больше, чем на 100 градусов, потому что при дуге движения между 70 и 100 градусами акромиальный отросток наталкивается на вращающую манжету и подакромиальную сумку (рис. 8). Развившийся вторичный слипчивый синовиит ("замороженное плечо") обычно затемняет картину первоначальной патологии. Один клинический осмотр может не дать возможности дифференцировать разрыв мышечно-сухожильной части манжеты, рефлекторную дистрофию, ревматоидный артрит и поражения другого типа, которые могут возникнуть в результате слипчивого синовиита. Для определения направления нестабильности можно применить один из тестов, например: больной лежит на спине, отклонив голову в здоровую сторону, плечо отведено до 90 градусов, врач находится со стороны подмышечной области исследуемого. Первый палец левой кисти врача лежит на клювовидном отростке, а остальные на задней части акромиона и спинальной части лопатки. Кисть правой руки врача захватывает плечо исследуемого на уровне средней трети. Фиксируя лопатку левой кистью, врач перемещает плечо своей правой рукой кзади или кпереди, определяя этим направление и степень нестабильности (рис. 15). Для определения передней, нестабильности плеча можно использовать следующий тест (рис. 16 а, 6): а - больной находится в положении сидя, плечо отведено и согнуто в локтевом суставе до 90 градусов, врач находится позади больного, правой рукой удерживая руку исследуемого за лучезапястный сустав, а ладонь левой руки лежит на задней поверхности верхней трети плеча; б - давлением левой руки на плечо и движением правой в сторону наружной ротации врач перемещает головку плеча кпереди по отношению к суставной поверхности лопатки. 14 Методика определения нижней находится позади больного, своей нестабильности плеча. Больной правой рукой удерживая руку находится в положении сидя, плечо исследуемого за лучезапястный отведено до 90 градусов. Врач Рис. 15. Методика определения передней и задней нестабильности плеча. а, б - исходное положение, в, г определение нестабильности сустав, а левой кистью давит сверху вниз на плечо больного, перемещая при этом плечо вниз по отношению к лопатке (рис. 17). В положении сидя лучше исследовать нижнюю нестабильность или нестабильность смешанного типа, при этом головка должна скользить вниз на 1 см и более, тогда можно говорить о нижней нестабильности. Есть много тестов со стрессом для исследования плечевого сустава. Этим маневром можно вызвать передне-нижние подвывихи или повторные вывихи: рука находится в положении отведения до 90 градусов, сгибания в локтевом суставе - 90 градусов. Одна рука врача лежит на акромионе и толкает головку вниз и вперед,' а другая в области локтевого сустава смещает плечо в сторону большого отведения и наружной ротации. У больного возникает ощущение, что вот-вот произойдет вывих и он боясь этого, сознательно ограничивает это движение. Также 15 можно исследовать нестабильность. и заднюю Рефлекторная боль. Боли в области плеча могут быть вызваны заболеваниями, локализованными в других частях тела, и могут быть приняты за поражения плеча или окружающих тканей. Вызвать боль, отдающую в плечо, могут различные сердечные заболевания, поражения плевры, диафрагмальная грыжа. Поддиафрагмальные воспаления, раздражающие нижнюю часть диафрагмы, могут вызвать рефлекторную боль и повышенную чувствительность в области затылка и плеча. Заболевание шейного отдела позвоночника, нервных корешков или периферических нервов верхней конечности нередко также являются внешними источниками боли в плече. Такие источники боли могут создать большие трудности при распознавании и истолковании симптомов, выявленных при осмотре плечевого сустава. 1.3 РЕНТГЕНИССЛЕДСВАНИЕ На обычных рентгенограммах определяют: -контуры костей; -положение головки плечевой кости по отношению к суставной поверхности лопатки; -переломы головки плеча; -изменения костного края суставной впадины лопатки. Подвывих плеча на обычных рентгенограммах виден очень редко. Для выявления подвывиха нужно делать "стресс-рентгенограммы" (рис. 18). Они информативны и при нижних подвывихах. Эти снимки (имеется в виду с грузом в руке) дают Рис. 18. Положение больного стоя, луч направлен спереди назад, ассистент захватывает руку больного за локтевой сустав и тянет вниз, или больному в обе руки дают гантели весом по 10 кг и выполняется рентгенография возможность определить вдавленные переломы головки плечевой кости и изменения края гленоида. Для выявления дефекта головки (Хилла - Заха) при передне-нижней нестабильности пользуются переднезадней проекцией во внутренней ротации. Необходимо делать стандартные передне-задние рентгенограммы с наружной и внутренней ротацией и аксиальные снимки. Рентгенологические укладки при исследовании плечевого сустава Для получения первичной информации об изменениях в костных структурах плечевого сустава 16 выполняется рентгенография в 2-х взаимоперпендикулярных направлениях, как показано на рис. 19. 1. Лопатка вместе с головкой плечевой кости отклонена кпереди от фронтальной плоскости на 20-30 градусов. Поэтому, чтобы выполнить правильно рентгенограмму в переднезаднем направлении (фас) необходимо развернуть здоровое плечо кпереди на 20-30 градусов, а исследуемое прижать лопаткой к кассете, которая располагается сзади. Луч направляется перпендикулярно кассете. В положении больного стоя или лежа кассета укладывается позади плечевого сустава и лопатки, а луч направляется на головку плеча спереди назад изнутри и кнаружи под углом 20-30 градусов к сагиттальной плоскости. 2. Вторая, боковая проекция выполняется в положении больного стоя, кассета прилегает к наружной поверхности плеча, а рентгеновский луч направлен вдоль тела лопатки перпендикулярно кассете, при этом рентгеновская трубка находится позади больного и направлена к кассете под углом 20-30 градусов к фронтальной плоскости. 3. Довольно информативна рентгенограмма, выполненная в аксиальной проекции, аналог профильной рентгенограммы. Больной сидит на стуле или лежит на столе с приподнятым плечевым поясом, рука отведена до 90 градусов. Кассета укладывается на надплечье так, чтобы захватывала шейно плечевую линию. Рентгеновский луч направлен снизу вверх в направлении подмышечной впадины под углом к туловищу до 30 градусов строго во фронтальной плоскости. Эта проекция часто используется в травматологии при переломах, переломо-вывихах и вывихах проксимального отдела плеча. Определив на рентгенограмме расположение клювовидного отростка, положение которого постоянно, легко увидеть величину смещения головки плеча кпереди или кзади. Для выявления перелома суставного края лопатки, костного дефекта позади наружной и передненаружной поверхности головки плеча используются специальные укладки. 4. Больной лежит на спине, рука запрокинута кзади в сагиттальной плоскости, пальцами кисти достает стол на уровне уха, кассета лежит под плечевым суставом, луч направлен от ножного конца под углом 45 градусов к столу в направлении подмышечной впадины (рис. 20, 21). 5. Больной лежит на спине, рука лежит вдоль туловища в положении пронации. Кассета расположена под плечевым суставом. Луч направлен со стороны головного конца под углом 45 градусов к столу в направлении^к предплечью (рис. 22). При необходимости и для правильной 17 трактовки изменении, которые мы увидели на рентгенограммах больного сустава. иногда выполняют аналогичные укладки на здоровой стороне. Контрастные исследования плечевого сустава. Емкость полости обычного плечевого сустава позволяет ввести от 28 до 35-ти кубических сантиметров жидкости. Рентгенологическая картина плечевого сустава дает положительную информацию при введении в сустав не более 16 мл контраста. Техника,. Под местным обезболеванием непосредственно под клювовидный отросток, несколько медиальнее от него вводится игла и продвигается до шейки лопатки. По ходу введения иглы вводится анестетик. Далее игла оттягивается на 0,5 см и направляется, скользя по шейке, до суставной щели и входит в сустав. Если первые 2 мл вошли легко, то это показатель того, что вы в суставе и ложно вводить весь контраст. Для введения в сустав готовится смесь из 12 мл контраста и 4 мл 2%-го лидокаина или 4 мл 1 %-го новокаина. Введение в сустав анестетика делает процедуру безболезненной. Рентгенснимки надо делать сразу после введения контраста, так как уже через 20 минут контраст начинает всасываться. Войти в плечевой сустав иглой можно по задней поверхности в области западения мягких тканей у основания акромиона. Этот способ введения контраста показан в случае/когда установлен диагноз "замороженного плеча" и ткани на передней поверхности облитерированы. Можно пользоваться артротомрграфией и артрографией для исследования нестабильности. Компьютерная томография может выявить изменения в капсуле и волокнистохрящевом кольце. Исследование больных под наркозом. Когда больной спит и мышцы расслаблены, легко удается воспроизвести подвывих или смещение головки, что помогает определить направление вывиха. Если клинически мы находим у больного передний подвывих, то под наркозом можно выявить и заднюю нестабильность. Нужно исследовать оба плечевых сустава, можно сочетать это с рентгенисследованием, особенно это показано у лиц с хорошо развитой мускулатурой, 'когда обычными исследованиями не удается выявить подвывих. Это исследование иногда показано для постановки диагноза. Ар тр о скопия метод, позволяющий выявить: -поражения Хилла-Заха; -дефект волокнистохрящевого кольца; -дегенеративные процессы в суставе; -сглаженность суставного края лопатки; -, -разрыв волокнистохрящевого кольца; -повреждение Банкарта. Периферический разрыв волокнисто-хрящевого кольца создает карман или клапан в виде "ручки лейки", который дает картину, похожую на внутрисуставные повреждения коленного сустава. Артроекопия в ряде случаев может исключить или диагностировать нестабильность в плечевом суставе. Точный диагноз определяет правильный выбор метода лечения . , 18 ПЕКЦИЯ 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА 2.1 РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ Сухожилие надостной мышцы чаще разрывается на фоне дегенеративных изменений в тканях этой области. Однако, в анамнезе большинство больных отмечают наличие травмы: отведение плеча с большим напряжением мышц плечевого пояса, падение на наружную область плеча с сопротивлением. Значительно реже сухожилие разрывается при прямой травме в область надплечья и плечевого сустава. В таких случаях чаще ломается большой бугорок (область прикрепления надостной мышцы). Больные отмечают боли над большим бугорком и болезненность при отведении плеча. Пассивные движения в сторону отведения и кпереди полностью сохранены. При попытке активно отвести конечность сильно напрягается дельтовидная мышца и конечность вместе с лопаткой отводится до 60-70 градусов, в то время как фактическое отведение плеча по отношению к лопатке отсутствует. В момент отведения возникает типичная картина, когда надплечье вместе с конечностью поднимается и вплотную прилегает к области шеи, этим самым ликвидируя шейно-плечевую линию. В момент активного отведения боли в области надплечья усиливаются. При исследовании-активных движений очень важно определить состояние дельтовидной мышцы, так как при травме, сопряженной с приложением силы на область мышцы, может повреждаться п. axillaris и тогда наступает глубокий парез этой мышцы и при попытке активного отведения плеча ее мышечные волокна не напрягаются. При пальпаторном исследовании сохраняется болезненность в надбугорковой области и по ходу волокон надостной мышцы над спинальной частью лопатки. Таким образом, характерный механизм травмы, невозможность активно отвести конечность, боли в надбугорковой области и по ходу мышечных волокон надостной мышцы позволяют поставить диагноз повреждения сухожилия надостной мышцы. При отсутствии сокращения дельтовидной мышцы или незначительного напряжения ее мышечных волокон диагноз разрыва сухожилия надостной мышцы снимается или сочетается с парезом или параличем дельтовидной мышцы, (невритом п.axillaris). Лечение. Если больной обратился за помощью в течение первых суток с момента травмы и ему был поставлен диагноз разрыва сухожилия надостной мышцы, необходимо отвести плечо до 90 градусов, согнуть в локтевом суставе до 90 градусов, отвести кпереди до 80 градусов и ротировать плечо до 45 градусов. Это положение конечности создает оптимальные условия для сближения разорванных сухожильных волокон надостной мышцы. В указанном положении конечность фиксируется торакобрахиальной гипсовой повязкой на 6 недель. По истечении срока снимается верхняя часть гипсовой повязки по ходу всей конечности и надплечья. После этого предлагается больному активно оторвать конечность от гипсовой повязки в сторону отведения. Возможность активного отведения. конечности свидетельствует о сращении сухожилия на месте его повреждения. Если больной не смог активно оторвать руку от гипсовой повязки, то продлеваются сроки иммобилизации еще на 2 недели. Если и после этого активное отведение невозможно, необходимо ставить п о к а з а н и я к хирургическому восстановлению целостности поврежденного сухожилия. Пластика сухожилия надостной мьшцышцы Техника. Разрез м я г к и х тканей начинается по заднему краю 19 акромиона, огибая последний сзади наперед и продолжается до клювовидного отростка. Кожа вместе с подкожной клетчаткой отводится проксимально, при этом обнажается акромиальный отросток до 1,5-2 см. Долотом в сагиттальной плоскости, отступив от наружного края акромиона на 1,5 см, производится остеотомия. Фрагмент акромиального отростка вместе с дельтовидной чышцей отводится кнаружи, при этом открывается доступ в субакромиальное пространство и видна надбугорковая область лечевой кости. После выделения поврежденного сухожилия сустав открыт и видна головка плечевой :хОсти. В свежих случаях чаще удается матрацным швом восстановить целостность поврежденного сухожилия и закрыть верхнюю стенку капсулы сустава. Если это невозможно, тогда используются искусственные материалы (капроновая или лавсановая лента шириной до,0,5 см). При застарелых повреждениях может быть два варианта: или сухожилие практически не срослось, или его целостность поддерживается несостоятельным рубцом. В этом случае выполняется резекция рубцовой ткани и сухожилие сшивается конец в конец или (при дефиците сухожильной ткани) используют искусственные материалы. В другом варианте может иметь место прочное сращение посредством плотного рубца, но в этом случае сухожилие надостной мышцы оказывается длиннее и функция ослаблена. В этих случаях после мобилизации сросшегося сухожилия и отсечения его от большого бугорка производится перемещение места прикрепления дистальнее с фиксацией у основания бугорка. Можно выл ол нить остеотомию большого бугорка и погрузить конец сухожилия в расщеп, фиксировать его в состоянии натяжения. Иммобилизация после операции в торакобрахиальной гипсовой пбвязке. Положение конечности в гипсовой повязке такое же, как и при консервативном лечении. Фиксация длится б недель с последующим проведением физиофункционального лечения. Один из вариантов фиксации поврежденного сухожилия к большому Рис. 23. Разрыв сухожилия надостной мышцы. Методика восстановления места при укреплении сухожилия надостной мышцы бугорку показан на рисунке 23. Правильно поставленный диагноз повреждения сухожилия надостной мышцы сразу после травмы, раннее хирургическое вмешательство с восстановлением целостности поврежденного сухожилия позволяют в достаточно короткие сроки (2 месяца) восстановить нормальную функцию конечности. Больной поступил в клинику через 3 месяца с момента травмы плечевого КЛИНИЧЕСКОЕ пояса без диагноза. Все это НАБЛЮДЕНИЕ время врачи, к которым . он обращался, считали его симулянтом. В анамнезе удалось выяснить, что имела место прямая травма на уровне дельтовидной мышцы при сильном сопротивлении в сторону отведения плеча. На момент поступления в клинику больной не мог активно отвести конечность, согнуть ее кпереди. Сокращение мышечных волокон дельтовидной и надостной мышц отсутствовало. Определялось небольшое западание в надостной области в сравнении со здоровой стороной. Пассивные движения верхней конечности на стороне повреждения не ограничены. В клинике был установлен диагноз: застарелый разрыв сухожилия надостной мыщцы, глубокий парез дельтовидной мышцы, неврит n.axillaris. После 20 проведения лечения неврита на электромиограммах было зарегистрировано наличие проводимости в мышечны* волокнах дельтовидной мышцы. После этого была выполнена операция по описанной выше методике. Во время операции было выделено сросшееся сухожилие надостной мышцы в удлиненном положении. Поэтому сухожилие было отсечено от большого бугорка и погружено в костный расщеп бугорка и фиксированно в натяжении. Фиксация после операции в торакобрахиальной гипсовой повязке б недель. Через 2 месяца после операции появилось акивное отведение плеча, а еще через месяц была восстановлена функция поврежденной конечности, симптомы неврита n.axillaris исчезли. припухлость - это сократившееся мышечное брюшко длинной головки бицепса. Активное сгибание в локтевом суставе сохранено, так как его выполняет сохранившаяся короткая головка мышцы. Именно это обстоятельство дает возможность пострадавшим старшего возраста воздержаться от оперативного вмешательства. Мы считаем, что лица трудоспособного возраста . должны подвергаться своевременному хирургическому лечению с полным восстановлением силы поврежденной мышцы. Необходимо помнить, что при сочетании разрыва сухожилия надостной'мышцы и неврита n.axillaris вначале надо проводить лечение неврита и лишь при положительных результатах этого лечения можно Восстановление места ставить показания к восстановлению прикрепления сухожилия длинной целостности поврежденного головки бицепса. Техника. Разрез сухожилия надостной мышцы. мягких тканей начинается ниже клювовидного отростка в проекции дельтовидно-пекторальной борозды вниз по передней поверхности плеча 2.2 РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ до границы средней и нижней трети. ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ После рассечения кожи, подкожной ДВУГЛАВОЙ клетчатки и фасции на границе МЫШЦЫ ПЛЕЧА средней и нижней трети плеча в Разрыв сухожилия длинной свернувшемся мышечном брюшке головки бицепса, как правило, находим оторванную часть сухожилия происходит на отрезке от основания длинной головки бицепса. В свежих случаях межбугорковой борозды и до места поврежденное сухожилие найти прикрепления его к лопатке. Именно на этом отрезке сухожилие легко, оно не спаяно с мышечной подвергается дегенеративным тканью, легко выделяется и, как изменениям, истончается, теряя свою правило, оно д л и н н о е , как прочность и эластичность. Обычно свидетельство того, что оно или разрыв сухожилия наступает при оторвалось от места прикрепления к незначительном сопротивлении в лопатке, или разорвалось где-то на сторону сгибания в локтевом суставе. уровне межбугорковой борозды. Большинство больных еще до травмы Часто проксимальный конец отмечали боль по передней дистального отрезка сухожилия поверхности плечевого сустава или в разволокнен и изменен. На уровне основания межбугорковой борозды, а самом суставе. Клиника. В момент разрыва это верхний край сухожильной части грудной мышцы, пострадавшие ощущают острую боль в большой желобоватым долотом под углом 45 верхней трети плеча, западание мягких тканей по передней градусов к кости делается зарубка с поверхности на уровне прикрепления проникновением долота вглубь кости дельтовидной мышцы к плечевой до 1 см и отворотом кверху костного кости. При попытке согнуть руку в козырька. Необходимо разогнуть локтевом суставе с сопротивлением по конечность в локтевом суставе, передней поверхности плеча в нижней привести в состояние натяжения трети образуется подвижная плотная сухожилие и мышцу и на уровне основания межбугорковой области отсечь лишнюю часть сухожилия. Далее оставшийся конец сухожилия прошивается прочной лавсановой нитью, проводится под сухожильной частью большой грудной мышцы и внедряется в образованное отверстие в кости (предварительно рассверливается в боковых стенках два отверстия для нити, которой прошито сухожилие). Костным козырьком придавливается внедренное в кость сухожилие и над ним завязывается нить. После операции конечность надо фиксировать задней гипсовой шиной в положении сгибания в локтевом суставе до 90 градусов. Через две недели после снятия швов осторожно снимают шину и 2-3 раза в день по 15-20 минут выполняют пассивные движения в локтевом суставе. Через 4 недели иммобилизация прекращается и проводится физиофункциональное лечение. Через 6 недель после операции можно приступить к работе, не связанной с физическими нагрузками на оперированную конечность, а через 3 месяца можно разрешить физические нагрузки. Второй вариант восстановления места прикрепления поврежденного Рис. 24. Разрыв сухожилия длинной головки бицепса. Методика перемещения места прикрепления сухожилия длинной головки бицепса на клювовидный отросток сухожилия ( к клювовидному отростку) показан на рис. 24. Следует обратить внимание врачей на необходимость осторожно ставить показания к оперативному 21 лечению при застарелых разрывах сухожилия длинной головки бицепса. Дело в том, что уже через месяц с момента разрыва сухожилия длинной головки бицепса дистальный конец разорванного сухожилия прочно зарастает в мышечном брюшке двуглавой мышцы плеча и его выделение становится почти невозможным без обширной травматизации. Надо учитывать и то, что сами мышечные волокна поврежденной длинной головки бицепса срастаются в сокращенном состоянии и расправить их, вернуть прежнюю длину практически невозможно. Поэтому выщепленный небольшой конец сухожилия лучше подшить к мышечному брюшку короткой головки бицепса. Учитывая то, что мышечное брюшко длинной головки бицепса находится в состоянии стойкой контрактуры, все пластические операции, направленные на восстановление ее функции, несостоятельны, а поэтому нецелесообразны. Особенно это касается случаев, когда после травмы прошло 1,5-2 месяца. Необходимо помнить, что позади двуглавой мышцы плеча находится срединный нерв. В застарелых случаях, когда выделение сухожилия длинной головки бицепса сопряжено с обширной травматизацией мышечной ткани, можно повредить срединный нерв. Больной поступил в клинику через 7 месяцев после травмы. В п р о ш л о м КЛИНИЧЕСКОЕ спортсмен. На м о м е н т НАБЛЮДЕНИЕ поступления функция в суставах конечности не ограничена, н е с к о л ь к о ослаблена сила-сгибания в локтевом суставе на стороне травмы. По передней поверхности плеча на уровне нижней трети определяется небольшой мышечный валик. По поводу застарелого разрыва сухожилия длинной головки бицепса была выполнена операция, которая заключалась в выделении поврежденного сухожилия и его фиксации. Во время операции в силу выраженных спаек и явной контрактуры мышечных волокон выделить сухожилие не удалось. Операция закончилась взятием трансплантата из широкой фасции бедра, с помощью которой удалось связать 22 мышечное брюшко длинной головки бицепса с клювовидным отростком. Как отмечал в отдаленном периоде больной, операция не дала желаемого результата. Необходимо помнить, что оперировать нужно тех больных, у которых еще возможно восстановить нормальную длину мышечных волокон длинной головки двуглавой мышцы плеча, а это возможно в небольшие сроки с момента травмы (до 3-4-х недель). В поздние сроки формируется стойкая контрактура мышечных волокон, которую невозможно устранить хирургическим путем, а поэтому выполнять операцию нецелесообразно. из сустава, может занять положение под клювовидным отростком или сместиться медиальнее и тогда можно говорить о внутриклювовидном вывихе (рис 25). Иногда головка плеча может остановиться в подключичной области 2.3 ВЫВИХИ ПЛЕЧА Травматические вывихи плеча по своей частоте занимают одно из первых мест, в силу чего их лечение приобретает особо важное значение. Как правило, возникновение вывиха сопряжено с непрямой травмой. Чаще всего плечо вывихивается при насильственном переразгибании и наружной ротации конечности. Рука при падении на нее представляет двуплечий рычаг; когда движения конечности в сторону переразгибания уже невозможны, то в это время шейка плеча сверху упирается в нижний край акромиона, а в подмышечной области на этот момент капсула сустава резко напрягается от давления на нее нижним полюсом головки плеча. На каком-то этапе под действием инерционных сил незащищенные анатомические структуры передненижних отделов капсулы сустава разрываются и головка выходит за пределы сустава, наступает вывих плеча. В данном случае приведен механизм возникновения переднего и нижнего вывихов плеча. В зависимости от направления действующих сил, головка плеча, выйдя из сустава, может сместиться вперед, вниз или назад по отношению к суставной поверхности лопатки. В соответствии с этим принято делить вывихи плеча на передние, нижние и задние. Если действие силы не остановлено, то головка плеча, выйдя и тогда мы говорим о подключичном вывихе, который встречается довольно редко. В литературе описан случай, когда под действием большой силы головка плеча внедрилась в пространство между ключицей и первым ребром. Передние вывихи встречаются в 75% случаев от всех вывихов плеча. Реже встречаются нижние вывихи (23%), когда головка плеча смещается под нижний суставной край лопатки, и еще реже (2%) головка смещается назад от суставного края лопатки и тогда мы говорим о заднем вывихе. Как и при переднем вывихе, разорвав капсулу сустава по задней поверхности, головка может остановиться позади акромиона или сместиться под спинальную часть лопатки (рис. 26). В случаях, когда головка плеча смещается кпереди и вниз, подвергаются сильному напряжению мышцы ротационной манжеты. Вывихивание плеча кзади и вниз может сопровождаться 23 .чикроразрывами, иногда и полными может разорваться его влагалище по разрывами мышечных и сухожильных ходу межбугорковой бороздки и тогда, волокон ротационной манжеты. В этих оказавшись между вывихнутой случаях имеет место обширное головкой и суставной поверхностью кровоизлияние в месте повреждения. лопатки, создаются существенные Часто мягкотканные структуры препятствия к устранению вывиха. ротационной манжеты оказываются Довольно часто в силу перераспределения направления сил, действующих на верхнюю конечность и плечевой пояс, головка плеча, сместившись кпереди и вниз оказывается своим задне-верхним отделом под давлением передненижнего суставного края лопатки. Последний, в зависимости от силы давления, внедряется в толщу головки плеча, создавая этим вдавленный перелом головки на уровне анатомической шейки плеча. В результате такого давления в головке плеча образуется дефект треугольной формы, который в тяжелых случаях может занимать третью часть размера головки. Это повреждение было описано двумя ортопедами - Хиллом и Захом и называется "повреждение Хилла-Заха'". Его мы можем наблюдать на рентгенограмме, выполненной в специальной укладке (рис. 27). При тщательном анализе рентгенограмм плечевого сустава с передним вывихом плеча в ряде случаев можно обнаружить перелом передне-нижнего суставного края лопатки. Рис. 26. Вывихи плеча, а - передний подклювовидный вывих; б • передний внутриклювовидный вывих с отрывом большого бугорка; в - передний подключичный вывих; г нижний подмышечный вывих; д задний подакромиальный вывих; е вывих плеча с полным поворотом плеча кверху. прочнее самой .кости и тогда наступает перелом большого бугорка. Значительно реже ломается малый бугорок, к которому прикрепляется подлопаточная мышца. Натянутое в момент вывиха сухожилие длинной головки бицепса практически не разрывается, но Клиника. Определить наличие переднего или нижнего вывиха плеча "••—»•— Рис. 27. а - малый дефект головки; 6 - большой дефект головки; в значительный дефект головки. 24 не представляет труда. Пострадавшие обращают внимание на перенесенную травму и связанную с ней сильную боль в плечевом суставе. Отмечают потерю функцию конечности из-за сильных болей. Плечо находится в положении отведения и наружной ротации при переднем вывихе, а при нижнем вывихе складывается впечатление, что на стороне повреждения конечность длиннее. Любые движения в суставе болезненны. При осмотре определяются четкие контуры акромиона и западание мягких тканей под ним в отличии от здоровой стороны. Головка плеча при переднем вывихе пальпируется под клювовидным отростком, а при нижнем - в подмышечной области. После выполнения рентгенограммы плечевого сустава ставится окончательный диагноз. При исследовании больного необходимо проверить наличие пульса, имеются ли неврологические расстройства. Эти расстройства могут быть вызваны смещением головки плеча в сторону сосудисто-нервного пучка и давлением на него. Если передние вывихи встречаются довольно часто, то этого нельзя сказать о задних вывихах плеча. Не зря этот тип вывиха часто просматривается, вовремя не выявляется и по праву назван "диагностической ловушкой для .врача". Возможность возникновения заднего вывиха под воздействием силы становится реальной, когда конечность находится в положении отведения и внутренней ротации. Именно действие сил в этом направлении'приводит к сильному натяжению капсулы сустава, ее разрыву и выходу головки плеча кзади. Уже при внимательном осмотре больного можно увидеть, что конечность ротирована кнутри, резко ограничены и болезненны движения в сторону наружной ротации. По передней поверхности плечевого сустава имеется западание, видны четкие контуры клювовидного % отростка, а позади акромиона, наоборот, определяется выпячивание тканей плотной консистенции. Небольшими качательными движениями плеча нетрудно установить, что это вывихнутая кзади головка плеча. На передне-задней рентгенограмме (рис. 28 а, б) в норме часть суставной поверхности головки плеча в виде полумесяца накладывается на суставную поверхность лопатки. Этого признака при заднем вывихе нет, наоборот, головка плеча как бы отделена от суставной поверхности лопатки и между ними может быть просвет. Точный диагноз устанавливается при выполнении аксиальной проекции плечевого сустава, на которой четко видно смещение плеча кзади по отношению к суставной поверхности лопатки. В отличии от переднего вывиха, функция конечности при заднем вывихе страдает меньше, менее выражена интенсивность болей и, если больной не обратился в первые сутки за помощью, интенсивность болей с каждым днем падает и больные иногда обращаются в довольно поздние сроки. Если врач, обследуя больного с задним вывихом плеча, довольствуется только рентгенограммой, выполненной в передне-задней проекции, он лишает себя самой достоверной информации, которую мог бы получить при выполении рентгенограммы в аксиальной проекции. Как при переднем, нижнем, так 25 и при заднем вывихе может иметь место вдавленный перелом головки плеча по передне-наружной поверхности на уровне анатомической шейки. В ряде случаев мы находим перелом заднего суставного края лопатки. Эти повреждения хорошо видны на рентгенограммах, выполненных в аксиальной проекции. кнаружи. Удерживая конечность в положении наружной ротации, приводят локоть к туловищу, плечо заводя на грудь. Наконец, на последнем этапе конечность ротируют кнутри и руку кладут на противоположное (здоровое) плечо. Хотя этот метод и считается травматичным, он довольно прост, а степень травматичности можно уменьшить, если вправление Лечение. Лечение выполнять на фоне полного травматического вывиха плеча расслабления мышц под общим состоит в его раннем вправлении, обезболиванием. Вправление вывиха которое необходимо выполнять под под местным обезболиванием общим обезболиванием, желательно нежелательно, так как добиться с использованием миорелаксантов. хорошего обезболивания практически Добившись под полным невозможно, а о расслаблении мышц обезболиванием полного и речи быть не может. 'Можно расслабления мышц плечевого пояса, можно легко вправить вывих плеча по одной из описанных методик. Наиболее часто при вправлении переднего вывиха плеча используется способ Кохера (рис 29). Техника вправления. Больного укладывают на кушетку. При согнутом использовать высокую проводниковую анестезию, но эта методика непроста и доступна только врачу, владеющему ею. Для вправления нижнего вывиха плеча следует отдать предпочтение способу Гиппократа (рис. 30). Техника вправления. Пострадавший лежит на спине. Хирург садится рядом с ним на стороне вывиха и производит сильное вытяжение за вывихнутую руку, захваченную над лучезапястным суставом и одновременно надавливает пяткой, помещенной в подмышечную ямку, на сместившуюся головку. При соблюдении методики на до 90 градусов предплечье сильно натягивают плечо. Во время тракции фоне общего обезболивания и полной плечо осторожно и ровно ротируют релаксации мышц почти все передние 26 и нижние вывихи удается вправить и воссоздать правильные взаимоотношения в плечевом суставе. После устранения переднего или нижнего вывиха плеча в подмышечную область укладывается ватно-марлевый валик и конечность фиксируется к туловищу повязкой Дезо сроком на три недели с последующим проведением физиофункционального лечения. В случаях, когда вывих сопровождался переломом большого бугорка или суставного края лопатки, необходимо продлить сроки иммобилизации до пяти недель. Необходимо с вниманием отнестись к вывихам плеча, которые сопровождаются вдавленным переломом головки, особенно если дефект последней составляет около трети ее размера. В этих случаях головка плеча и передне-нижний суставной край лопатки находятся в тесном контакте и с трудом поддаются разъединению и вправлению (рис. 31). Нужно помнить, что любое движение в сторону наружной ротации неминуемо ведет к рецидиву вывиха. Целесообразно при таком повреждении продлить сроки иммобилизации до шести недель. Это позволит сформироваться плотным спайкам по передне-нижнему отделу капсулы сустава, что приведет к ограничению наружной ротации и уменьшит возможность возникновения рецидива вывиха. После вправления вывиха выполняется контрольная рентгенограмма, которая должна подтвердить правильные взаимоотношения в суставе. Врач, который готовится вправлять вывих, должен помнить, что даже незначительные насильственные приемы при вправлении вывиха могут привести к дополнительным разрывам опорных структур плечевого сустава и этим самым увеличить возможность рецидива вывиха в последующем. Нельзя не отметить, что большинство пострадавших, особенно лица молодого возраста, после вправления и фиксации повязкой Дезо уже на первой неделе после вправления самостоятельно прекращают иммобилизацию и начинают работать конечностью. Раннее прекращение иммобилизации и подключение конечности к труду также может способствовать рецидиву вывиха. Как и передние вывихи плеча, задние нужно вправлять под общим обезболиванием при полной релаксации мышц плечевого пояса. Памятуя о том, что при задних вывихах головка плеча располагается позади шейки лопатки или на уровне нижнего суставного края ее (при этом конечность находится в положении внутренней ротации), для вправления нужно осуществить тракцию по оси и в сторону, оказывая давление на плечо со стороны подмышечной области, при этом осуществлять наружную ротацию конечности. Можно оказывать давление на головку плеча сзади наперед. После вправления конечность следует 27 фиксировать в положении наружной ротации плеча. Это можно сделать на клиновидной подушке, при этом острый угол ее незначительно входит в подмышечную область, а широкое основание подушки лежит между грудной клеткой и внутренней поверхностью предплечья, но так, чтобы предплечье было отклонено от сагиттальной плоскости кнаружи на 10-20 градусов. Сроки фиксации 3-4 недели. В случаях, когда вывих сочетается с вдавленным переломом головки, иммобилизацию после вправления лучше осуществить в торакобрахиальной гипсовой повязке в течение шести недель. В гипсовой повязке плечо отведено до 30 градусов, наружная ротация конечности от сагиттальной плоскости до 30 градусов, сгибание в локтевом суставе до 90 градусов. После прекращения иммобилизации проводится физиофункциональное лечение, при этом надо не спешить восстанавливать движения в сторону внутренней ротации. У\ если останется некоторое ограничение внутренней ротации конечности, то это только поможет больному избежать рецидива вывиха. В зависимости от механизма травмы, вывих плеча может сочетаться с разрывом сухожилия надостной мышцы. Обычно в остром периоде мы видим только вывих плеча и в лучшем случае - околосуставные переломы (переломы большого бугорка, перелом суставного края лопатки), а повреждения мышц ротационной манжеты в диагнозе не фигурируют. Лишь после вправления вывиха и прекращения иммобилизации на этапе физиофункционального лечения больные отмечают ограничение возможности отведения конечности. При этом пассивные движения в суставе доминируют над активными. Клинически на фоне сильного сокращения дельтовидной мышцы активное отведение плеча возможно до 60 градусов, и то эти движения осуществляются за счет подъема всего плечевого пояса. В таких случаях повреждения сухожилия надостной мышцы следует лечить хирургическим путем. Нужно отметить, что очень мало внимания уделяется описанию свежих первичных вывихов, их клиническим проявлениям. Чаще авторы публикуют результаты лечения первичного вывиха плеча. До настоящего времени вопрос иммобилизации после первичного травматического вывиха остается спорным. Многие считают, что иммобилизация вообще не нужна. Однако более опытные ортопеды предлагают фиксировать конечность от 4-х до 8-ми недель на косынке. Большинство накладывают повязку Дезо на 3-4 недели. Уотсон-Джонс рекомендует иммобилизацию до 5 недель, считая, что после такого срока меньше шансов получить, рецидив вывиха. Повторные вывихи чаще возникают в первые два года после травмы в случаях, когда имела место тяжелая первичная травма, где не было иммобилизации и вправление первого вывиха проходило легко. Ранние осложнения первичного вывиха плеча: - вывих с переломом большого бугорка; - вывих с повреждением надостной мышцы; - вывих с повреждением нервов (п. circum flexus, n. axillaris); - вывих с повреждением плечевого сплетения; - дефект в головке плеча (вдавленный перелом, дефект "наседки"). 2.3.1 ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА Невправленный в течение трех недель с момента травмы вывих принято считать застарелым. Основной причиной застарелых вывихов является позднее обращение больных за помощью. Приступая к лечению больных с застарелыми вывихами плеча (передними или задними), необходимо 28 помнить, что расположение головки вне сустава ведет к изменению топографической анатомии этой области, а именно: вокруг сместившейся головки образуется рубцовая ткань, которая фиксирует ее в новом положении. Возникают контрактуры мышц, неправильно срастаются поврежденные во время вывиха ткани, смещается сосудистонервный пучок. Чем больше срок с момента вывиха плеча, тем больше изменений происходит в тканях, окружающих головку плеча. Часто к этому времени капсула сустава на своем месте полностью облитерирована, а на новом месте формируется что-то подобное суставу. Длительное ограничение функции в таком суставе приводит к остеопорозу проксимальной трети плечевой кости и ослаблению ее прочностных характеристик. Чем больше дней прошло с момента вывиха, тем проблематичнее вернуть нормальную функцию поврежденному суставу. Описаны случаи, когда поздние закрытые вправления приводили к тяжелым осложнениям - переломам шейки плеча, повреждениям, сосудисто-нервного пучка. Закономерно возникает вопрос: в какие сроки допустимо закрытое вправление застарелого вывиха и когда нужно ставить показания к открытому вправлению? Однозначно можно ответить следующим образом: если вывих без осложнений со стороны сосудистонервного пучка имеется у лиц преклонного возраста, то в таких случаях лучше не вправлять вывих и не наносить дополнительную травму, тем более, что даже при успешном вправлении очень быстро может наступить рецидив вывиха. Как таковых сроков для закрытого вправления застарелого вывиха плеча не должно существовать, потому что они не достоверны и зачастую не отражают истинных изменений, которые происходят в вывихнутом суставе. В литературе описан случай, когда было произведено успешное закрытое вправление переднего вывиха плеча спустя 13 месяцев с момента возникновения вывиха. Правда, в этом сообщении ничего не сказано, что было с больным после вправления и когда наступил рецидив. Мы должны помнить, что, чем больше времени прошло с момента травмы и до успешного вправления вывиха, тем больше вероятность возникновения рецидива. В этой связи правильнее говорить о том, в каких случаях застарелого вывиха плеча необходимо ставить показания к открытому вправлению. Больные с застарелыми вывихами плеча должны лечиться у врача, который имеет опыт лечения больных с такими повреждениями. Располагая хорошим обезболиванием, владея в совершенстве закрытыми способами вправления вывихов плеча, такой врач не откажется от попытки закрытого вправления и лишь при неудачной попытке поставит показания к оперативному лечению. После удачной попытки закрытого устранения застарелого вывиха плеча конечность следует фиксировать на срок до 5-ти недель и попытаться сохранить ограничение наружной ротации плеча при проведении физиофункционального лечения. Что касается задних застарелых вывихов, то даже если нам удается добиться вправления закрытым способом, у большинства больных наступает рецидив вывиха уже после прекращения иммобилизации. Необходимо помнить, что вправлять задние застарелые вывихи значительно труднее по сравнению с передними, а само вправление сопряжено с обширной травмой капсульного аппарата. Чаще для вправления застарелых вывихов плеча прибегают к способам Кохера и Гиппократа, причем последним пользуются чаще, считая его менее травматичным. Открытое __вправленне застарелого переднего вывиха плеча. Техника. Разрез мягких тканей начинается на 2 см выше клювовидного отростка и продолжается вниз по дельтовиднопекторальной борозде длиной до 10 см. Межмышечно выделяем клювовидный отросток, рассверливаем в нем канал диаметром 3 мм, сбиваем его дистальную часть (до 1 см) , отводим вниз и медиально вместе с прикрепляющимися к нему сухожилиями короткой головки бицепса и клювовидно-плечевой мышцы. В положении наружной ротации в саггитальной плоскости, отступая на 1 см от места прикрепления к малому бугорку пересекаются верхние две трети подлопаточной мышцы. Последнюю отделяем от капсулы. После этого вскрывается капсула сустава и осматривается суставная поверхность лопатки и головки плеча. При наличии вдавленного перелома головки плеча по задне-верхнему краю не менее 25% целесообразно сделать костнопластическую операцию по ликвидации этого дефекта. Часто для этого перемещают оставшуюся часть большого бугорка вместе с прикрепляющимися к нему мышцами в зону дефекта, а образовавшееся после перемещения свободное место заполняется аутотрансплантатом, взятым из подзвздошной или большеберцовой кости. Ликвидация дефекта в головке плеча значительно уменьшает возможность возникновения рецидива вывиха после операции. Пластику дефекта в головке выполнить легче, если передний разрез продолжить к наружному краю акромиона с отсечением передней и частично наружной порций дельтовидной мышцы. После извлечения головки изпод клювовидной области на этом месте остается хорошо сформированная, гладкая 29 сферическая поверхность, напоминающая суставную поверхность. Чтобы головка удерживалась в суставе после вправления и не ушла на свое прежнее место в положение вывиха, нужно закрепить вправленное положение подвешиванием плеча к акромиону. Для этого используются различные искусственные материалы, иногда сухожилие длинной головки бицепса. Мы пользуемся чаще лавсановой лентой шириной в 2 см и длиной до 20 см. Рассверливаем канал диаметром 4 мм во фронтальной плоскости под межбугорковой бороздкой на уровне хирургической шейки и проводим оба конца ленты в два отверстия, (одно - в хирургической шейке, а второе -в отверстие, сделанное шилом в акромионе). Подтягиваем головку к акромиону и над ним завязываем ленту узловатыми швами. Далее делаем пластику передней стенки капсулы сустава местными тканями, ушиваем подлопаточную мышцу, клювовидный отросток синтезируем винтом. Рана дренируется и зашивается наглухо. Иммобилизация после операции 4 недели на клиновидной подушке повязкой Дезо с последующим проведением физиофункционального лечения. Больная обратилась в клинику по направлению из КЛИНИЧЕСКОЕ р а й о н н о й больницы с НАБЛЮДЕНИЕ передне-нижним вывихом плеча. Из анамнеза было установлено, что две недели назад во время падения почувствовала острую боль в плечевом суставе. При обращении в травмпункт дежурным врачом после рентгенографии плечевого сустава был установлен диагноз: передний вывих плеча. После вправления вывиха конечность была фиксирована повязкой Дезо, больная направлена под наблюдение врача по месту жительства. Через две недели по поводу болей в этом же суставе врач выполнил контрольную рентгенограсрию и заявил больной, что вывих ей не вправили и что показано вправление. Выполнив под общим обезболиванием безуспешную попытку закрытого вправления, врач направил больную в клинику для оперативного лечения. В клинике после обследования и установления диагноза "передне-нижний вывих плеча" была выполнена артротомия по описанной методике. Во время операции был обнаружен 30 отрыв капсулы сустава от передне-нижнего суставного края лопатки. Была подшита капсула к суставному краю лопатки и окружающим шейку мягким тканям. Поскольку сохранялась тенденция к сползанию головки вниз (с момента травмы прошло три недели), было выполнено подвешивание плеча на капроновой ленте к акромиальному отростку. Послеоперационный период осложнился гнойным артритом. Больная была взята в операционную (на 5-й день после операции), где операционная рана была открыта и обработана по принципу первичной хирургической обработки, налажено дренирование, проведено на фоне перевязок медикаментозное лечение. За две недели удалось купировать воспалительный процесс, рана зажила (после вскрытия гнойника сустава конечность была фиксирована торакобрахиальной гипсовой повязкой). Иммобилизация в гипсовой повязке продолжалась 4 недели, после чего была снята и выполнена контрольная рентгенография, на которой головка плечевой кости отсутствовала и сохранялась только тонкая нить, напоминающая округлость головки. Мы расценили это состояние как остеопороз и нас не покидала мысль о лизисе головки, хотя на этом этапе признаков воспаления не было. По нашей рекомендации больная провела грязевое лечение и явилась к нам через месяц. На контрольной рентгенограмме в момент обращения головка плеча оказалась на своем месте, т.е. смещений нет, сохраняется незначительный остеопороз. Клинически имело место ограничение активных и пассивных движений в плечевом суставе без болевого момента. Данное наблюдение представляет интерес с нескольких сторон: - вовремя вскрытая гнойная полость с промыванием всего сустава и полноценным дренированием на фоне хорошей иммобилизации (торакобрахиальная гипсовая повязка) позволили довольно быстро купировать воспалительный процесс; - своеаременно проведенное грязелечение позволило вернуть к жизни головку плеча, а в последующем - и функцию сустава; - причина нагноения, с нашей точки зрения, - погрешности в подготовке больной к операции. плоскости, как и мышцы, рассекается капсула и производится осмотр суставных поверхностей лопатки и головки плеча. В случае, когда имеет место вдавленный перелом головки по передне-верхней поверхности и ее дефект занимает более 25% головки, делается остеотомия малого бугорка и последний вместе с подлопаточной мышцей перемещается в дефект, а образовавшееся свободное место после перемещения малого бугорка заполняется аутотрансплантатом. После вправления головки плеча и пластики дефекта (если это необходимо), выполняется пластика растянутой задней стенки капсулы сустава. Чаще создается дубликатура путем подведения одного листка под другой. Такая пластика делается привправленном положении головки плеча и наружной ротации конечности до 25 градусов. Ушиваются в укороченном состоянии пересеченные подостная и малая круглая мышцы, восстанавливается прикрепление дельтовидной мышцы. Рана дренируется и зашивается наглухо. Конечность фиксируется торакобрахиальной гипсовой повязкой в положении отведения до 45 градусов, наружной ротации до 30 градусов, отклонении плеча кзади от фронтальной плоскости до 10 градусов и сгибании в локтевом Открытое вправление заднего суставе до 90 градусов на 6 недель с последующим физиофункциональным вывиха плеча. Техншллечением. Разрез мягких тканей начинается от середины спинальной части лопатки по ее нижнему краю в Больной направлении к акромиону с выходом 40 лет обратился на его н а р у ж н ы й край. На всем с жалобами на боли в плечевом протяжении дельтовидная мышца с у с т а в е , КЛИНИЧЕСКОЕ отделяется от спинальной части в ы р а ж е н н о е НАБЛЮДЕНИЕ лопатки, акромиона и отводится книзу. он гар ра ну ижч ен ноийе Обнаженные подостная и малая р о т а ц и и , олезненные круглая мышцы, отступив от места ботведение и прикрепления к большому бугорку на разгибание. Заболевание связывает с моментом, когда три года назад упал с перекладины на 1 см, пересекаются в сагиттальной область плечевого сустава, после падения плоскости и отводятся в медиальную конечность находилась сзади на спине. В медпункте дежурным врачом был установлен сторону. После этого становится видна диагноз "ушиб плечевого сустава". Уже через капсула сустава и выпячивающаяся месяц, будучи офицером академии, приступил к по общефизической подготовке. На под ней головка плеча. В такой же занятиям протяжении последних трех лет с момента травмы 31 упорно разрабатывал движения в плечевом суставе насильственными приемами, при этом всегда ощущал боль и усталость. При осмотре выяснилось, что передняя говерхность плечевого сустава уплощена, легко -згьпируется клювовидный отросток, по задней -озерхности сустава под спинальной частью "зпатки отмечено уплотнение и выпячивание -чаней, которое скрадывалось хорошо развитыми мышцами. Активное отведение и разгибание юзможны до 180 градусов. Ограничение наружной дотации мы оценивали из положения: конечность :эгнута в локтевом суставе до 90 градусов и кисть своей ладонной поверхностью прилегает к животу. Мы не смогли отвести кисть от живота в сторону наружной ротации, а при внутренней ротации кисть своей тыльной поверхностью доставала нижний угол лопатки. При исследовании пассивных движений и фиксации при этом лопатки отведение было возможным до 45 градусов, сгибание и разгибание до 30 градусов. Таким образом, большой объем активных движений был обусловлен повышенной подвижностью самой лопатки. Сосудисто-нервных расстройств в конечности не обнаружено. На рентгенограммах, выполеннных в 2-х проекциях определяется: головка плеча деформирована (рис. 32, 33) - поперечные ее размеры укорочены, головка уплощена, имеются костные разрастания по медиальной поверхности хрящ отсутствует как на головке, так и на лопатке. Задний край лопатки скошен, только одна треть суставной поверхности головки плеча находится в контакте с лопаткой. Больному были удалены костные разрастания по краю головки плеча, сформирована шейка, суставные поверхности головки и лопатки приведены в соответствие после деротационной остеотомии на уровне хирургической шейки и фиксации Г-образной пластиной. Сделана остеотомия шейки лопатки с отклонением заднего суставного края лопатки кпереди. В образовавшийся расщеп внедрен аутотрансплантат, взятый из подвздошной кости. На рентгенограммах после операции (рис. 34, 35) суставные поверхности головки плеча и лопатки приведены в соответствие, подвывих устранен. Восстановлены движения в сторону наружной ротации, увеличен объем пассивных движений в суставе, значительно уменьшились боли. хирургической шейки, задний край суставной поверхности лопатки скошен кзади, головка плеча смещена кзади и находится в состоянии подвывиха. Больному был установлен диагноз: компрессионный, неправильно сросшийся перелом головки плеча и заднего суставного края лопатки, осложненный фиксированным подвывихом плеча кзади. Больному по описанной выше методике была сделана артротомия и обнаружено: головка плеча деформирована, своей суставной поверхностью смотрит кзади, на месте сочленения с задним суставным краем лопатки покровный Приведенное клиническое наблюдение интересно тем, что в течение трех лет больной неоднократно обращался к врачам, в т.ч. и ортопедам-травматологам, а правильный диагноз так и не был установлен. С другой стороны, выполненная реконструктивная пластическая операция на таком суставе уменьшила страдания больного и увеличила функциональные возможности травмированной конечности. Поэтому существующее мнение врачей, что операция в подобных случаях положительного эффекта не дает, скорее всего, несостоятельны. 32 Нужно для себя взять за правило: если Вы лечите больного и не можете избавить его от недуга, нужно направить его к тому врачу, который сможет ему помочь. От этого Ваш авторитет в глазах бы только повысится, и Вы сохраните уважение к себе. 2.4 ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости без учета влияния мышц на сломанные фрагменты часто обречено на неудачу. Среди существующих классификаций повреждений проксимального отдела плечевой кости наиболее приемлема классификация, предложенная Neer. В основу своей классификации ГЯеег положил наличие или отсутствие смещения одного из 4-х главных анатомических образований, которые образуют проксимальный отдел плечевой кости. Классификация переломов проксимального эпиметафпза плеча (Neer) \. Изолированные переломы а) переломы на уровне анатомической шейки; б) переломы на уровне хирургической шейки: -минимальное смещение; -смещение более 5-10 мм. II. Переломы большого бугорка а) изолированный; б) в сочетании с переломом анатомической шейки; в) в сочетании с переломом хирургической шейки. III. Переломы малого бугорка а) изолированные; б) в сочетании с переломом анатомической шейки; 33 в) в сочетании с переломом хирургической шейки. IV. Переломы малого и большого бугорков. а) в сочетании с переломом анатомической шейки; 6} в сочетании с переломом хирургической шейки. V -переломы большого бугорка с вывихом плеча кпереди; -переломы большого бугорка в сочетании с переломом хирургической шейки и вывихом головки. VI -переломы обеих бугорков с вывихом головки кпереди; -переломы обеих бугорков с вывихом головки кзади. Наряду с этой классификацией надо помнить о разделении всех переломов на две группы: аддукционные абдукционные. В основе такого деления лежит смещение дистального фрагмента во фронтальной плоскости. Любое повреждение проксимального отдела плечевой кости характеризуется местными болями, припухлостью, ограничением движений всей конечности . Уже при первичном осмотре можно заподозрить нарушение целостности плечевой кости. Окончательный диагноз устанавливается после выполнения рентгенисследования в 2х проекциях. Надо помнить, что при н а л и ч и и болей и подозрении на перелом проксимального отдела плечевой кости, необходимо введение в гематому 30-50 мл 1-процентного новокаина или лидокаина и только после этого освободить плечо для выполнения аксиального снимка. Нужно добиваться качественных рентгенограмм, так как на нечеткой рентгеннограмме можно не увидеть всех переломов. Знание биомеханики переломов проксимального отдела плечевой кости помогает в каждом отдельном случае выбрать правильный метод лечения. 2.4.1 БИОМЕХАНИКА ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ I. -При переломах проксимального отдела плечевой кости с минимальным смещением (рис. 36) независимо от количества фрагментов с диастазом между ними не более 1 см и угловым смещением не более 45 градусов все фрагменты удерживаются вместе с мягкими тканями или же вколочены между собой. В этих случаях иммобилизация на косынке или небольшой клиновидной подушке повязкой Дезо в течение 3-4 недель с последующей, функцией часто дают неплохой результат. При многооскольчатых переломах в этой области, как правило, бывают обширные гематомы, которые постепенно самостоятельно рассасываются. переломы по линии анатомической шейки (чаще вколоченные) нередко просматриваются, однако исход почти всегда благоприятный. При переломе на уровне анатомической шейки, когда имеется смещение (рис. 37), 34 необходимо ставить показания к открытому вправлению; переломы на уровне хирургической шейки с диастазом более 1 см и угловым смещением более 45 градусов (рис. 38). При этом переломе ротационная манжета не повреждена и удерживает головку в нейтральной ротации, а головка плеча лишь слегка отведена. В этой группе выделены три вида переломов: а. Вколоченные с угловым смещением, чаще варусная установка с ограничением отведения. У лиц преклонного возраста осуществляется иммобилизация повязкой Дезо на небольшой клиновидной подушке до 3-х недель. У лиц трудоспособного возраста следует попытаться устранить угловое смещение. Если попытка закрытого вправления не дала желаемого результата, необходимо ставить показания к открытому вправлению и стабилизации фрагментов Г-образной пластиной. После операции иммобилизация в течение 3-4-х недель на клиновидной подушке повязкой Дезо. б. Переломы со смещением диафиза в медиальную сторону под влиянием большой грудной мышцы. Иногда проксимальный конец дистального фрагмента плечевой кости смещается кнутри в случаях, когда конечность в положении отведения укладывается на высокую клиновидную подушку, а это положение фрагмента может повредить сосудисто-нервный пучок. Эти переломы часто поддаются закрытому вправлению. При неудачной попытке нужно ставить показания к открытому вправлению (рис. 39). в. Раздробленные переломы на уровне х и р у р г и ч е с к о й шейки плечевой кости. Эти повреждения хорошо срастаются на скелетном вытяжении в течение 3-4-х недель с последующим переводом конечности на клиновидную подушку и проведением функционального лечения. II - переломы большого бугорка со смещением более 1 см подлежат открытому вправлению и синтезу винтом или проволкой (рис. 40). Большой бугорок надо возвращать на свое место, так как при его смещении страдает функция надостной мышцы. После операции иммобилизация на косынке в течение 3-4-х недель. - при переломе большого 35 операции конечность укладывается на клинподушку и фиксируется повязкой Дезо на 4 недели с последующим физиофункциональным лечением. I I I - при изолированном переломе малого бугорка со смещением функция сустава не нарушается, но может страдать функция подлопаточной мышцы. Поэтому в этих случаях показано открытое вправление и синтез малого бугорка. Иммобилизация на бугорка в сочетании с переломом на клиновидной подушке с ограничением уровне хирургической шейки (рис. наружной ротации до 3-4-х недель с последующим физиофункциональным лечением. - при переломе малого бугорка в сочетании с переломом на уровне хирургической шейки под влиянием надостной мышцы и наружных ротаторов плеча головка ротируется кнаружи и отводится, что увеличивает 41) большой бугорок под влиянием надостной мышцы уходит вверх, а головка под влиянием тяги подлопаточной мышцы ротируется кнутри и суставная поверхность направлена кзади. Такое повреждение не поддается закрытому вправлению, так как головка находится под действием подлопаточной мышцы и находится в состоянии контрактуры. Учитывая то, что в данном случае головка сохраняет питание через прикрепленную к ней подлопаточную мышцу, а это единственный источник питания, необходимо при открытом вправлении сохранить ее место прикрепления к большому бугорку. Такая необходимость возникает, когда головку нельзя вправить в сустав изза контрактуры подлопаточной мышцы. При таком повреждении показано открытое вправление: металлоостеосинтез Г-образной пластиной и обязательно поднять большой бугор на свое место. После дефект ротационной манжеты. Закрытое вправление в этих случаях также безуспешно. Суставная поверхность головки обращена кпереди, создавая впечатление подвывиха или вывиха кпереди. Кровоснабжение не страдает, так как сохранена связь с большим бугорком. При открытом вправлении 36 выполняется синтез Г-образной пластиной или винтом, при этом подшивается проволкой или синтезируется винтом малый бугорок. IV - перелом обеих бугорков в сочетании с переломом хирургической шейки. Головка свободна от прикрепляющихся к ней мягких тканей и в этих случаях, даже если удастся открытое вправление, часто наступает асептический некроз головки. Иногда отсутствует возможность соединить все фрагменты в единое целое и тогда принимается решение удалить головку плеча. Многие ортопеды дальнего зарубежья считают, что при таких тяжелых повреждениях показано Протезирование головки плеча. Однако следует помнить, что какой бы синтез не выполнялся обязательно нужно восстановить целостность ротационной манжеты. В противном случае конечность значительно потеряет в функции. После такой операции иммобилизация на клиновидной подушке продолжается не более 5-ти недель с последующим физиофункциональным лечением. V - переломы большого бугорка с вывихом плеча кзади. Это повреждение описано в разделе "Вывихи плеча". - переломы большого бугорка в сочетании с переломом анатомической шейки и вывихом головки. Как правило, закрытое вправление не приводит к успеху. Головка под воздействием силового агента иногда смещается кпереди и медиально и останавливается под большой грудной мышцей. В этих случаях показано открытое вправление с металлоостеосинтезом фрагментов. Послеоперационное ведение обычное. - перелом большого бугорка в сочетании с переломом хирургической шейки и вывихом головки. А н а л о г и ч н о , как и предыдущие повреждения, закрытому вправлению поддается с трудом. Показано открытое вправление и синтез Гобразной пластиной или винтами. - перелом обеих бугорков с вывихом головки плеча кпереди. Это повреждение относится к тяжелым и если удается сопоставить и удержать сломанные фрагменты, то часто наступает асептический некроз головки. Во всех случаях, когда имеется большое смещение фрагментов, показано открытое вправление с обязательным ушиванием ротационной манжеты. VI - переломы обеих бугорков с вывихом головки кпереди или кзади. Эти переломы сопровождаются обширными повреждениями сумочносвязочного аппарата и часто заканчиваются оссификацией паракапсульных тканей. В таких случаях показано удаление или протезирование головки плеча с обязательным ушиванием ротационной манжеты. При выполнении хирургического доступа к проксимальному отделу плеча необходимо помнить, что от ключицы и акромиона на 6 см вниз, в дельтовидной мышце проходит n.axillaris (рис. 42). В этой связи линейные разрезы мышечных волокон в проекции дельтовидной мышцы должны быть исключены, чтобы не повредить указанный нерв. Металлоостеосинтез при переломах проксимального отдела плечевой KQCTJL^ Техника._. Разрез начинается от наружного края акромиона, огибая его сзади наперед с выходом на клювовидный отросток и вниз в проекции дельтовидногрудной борозды. Передняя порция дельтовидной мышцы отделяется от ключицы, а при необходимости открывается верхний отдел плечевого сустава путем остеотомии акромиона и отведением его книзу вместе с дельтовидной мышцей. При выраженной ретракции подлопаточной мышцы в застарелых случаях вывих и ротационное смещение головки удается устранить после пересечения подлопаточной мышцы вблизи малого бугорка. В 37 случаях, когда имели место повреждения a. axillaris и ее торакальных ветвей хирургический доступ дополняется остеотомией клювовидного отростка и отделением В этих случаях операция дополняется подвешиванием плеча к акромиону на капроновой ленте. После ушивания раны в течение суток осуществляется активное дренирование. Иммобилизация на клиновидной подушке повязкой Дезо в течение 4 недель. При 4-х фрагментарных и задних переломовывихах следует отдавать предпочтение саблевидному доступу. Са6левидный доступ кплечевому суставу. Техника. Разрез мягких тканей начинается на 7 см ниже клювовидного отростка в проекции внутреннего края дельтовидной мышцы вверх через акромион и вниз по задней трети дельтовидной мышцы до 5 см. Выполняется остеотомия акромиона, кпереди и позади него отсекается дельтовидная мышца. После этого хорошо видна область повреждения. Следует опасаться при этом доступе повредить подлопаточный, подкрыльцовый нервы и поперечную артерию лопатки. большой грудной мышцы от плечевой кости. Сухожилие длинной головки бицепса служит ориентиром при сопоставлении проксимального и дистального фрагментов плечевой кости. При вправлении застарелых переломо-вывихов во время операции находим обширные спайки, рубцы с облитерацией суставной сумки плеча и образованием нового "псевдосустава" на месте вывиха, как правило, эти вправления сопровождаются повышенной травматизацией мягких тканей и кровотечением. Для синтеза фрагментов часто пользуются проволкой, винтами, пластинами. При этом отдельно синтез проволкой не всегда дает хорошие результаты. В- ряде случаев при вправлении застарелых переломовывихов после металлоостеосинтеза и вправления головки в сустав отмечается тенденция к вывихиванию. 2.5 ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ ЛОПАТКИ Линия перелома шейки лопатки может проходить строго в сагиттальной плоскости или через суставную поверхность. Фрагмент суставной впадины может смещаться вниз (чаще), кнутри и вклиниваться в тело лопатки (рис. 43). Окончательный диагноз устанавливается после выполнения рентгенографии плечевого сустава. При вколоченных переломах с незначительным смещением осуществляется иммобилизация на косынке в течение 3-4-х недель с последующим физиофункциональным лечением. Если смещение фрагмента вместе с головкой плеча вниз, вперед или назад достигает больше половины плоскости перелома, в таких случаях показано вытяжение по следующей методике. Больной лежит на спине, плечо отведено до 90 градусов и 38 Некоторые замечания, по подготовке больного к операции и по ходу выполнения операции. -необходимо иметь хорошие рентгенограммы, которые позволят точно поставить диагноз; -оперировать нужно как можно раньше и не позже 2-х недель с момента травмы, так как к этому времени костные фрагменты размягчаются, образуются сращения мягких тканей и это делает операцию Рис. 43. Перелом шейки лопатки со травматичной и технически сложной. смещением суставного фрагмента и -у молодых пациентов синтез головки плеча вниз можно ограничить винтами, у старших отклонено кпереди до 30 градусов Г-образную пластину лучше сочетать (под плечо уложена клиновидная с проволкой; подушка). Предплечье в положении супинации согнуто в локтевом суставе до 150 градусов. Клеевое вытяжение на плечо и предплечье с грузами по 2 кг на каждый сегмент. В случаях, когда имеется полное разобщение фрагментов лопатки, показано открытое вправление. Открытое вправление -за несколько дней до перелома шейки лопатки. Техникаоперации необходима хорошая Разрез мягких тканей начинается от ежедневная обработка области, где середины спинальной части лопатки и продолжается до наружного края предстоит операция; -доступ дельтовидноакромиона с поворотом вниз до 5 см. пекторальный или саблевидный; Дельтовидная мышца отделяется от -обязательно восстанавливать спинальной части лопатки и целостность ротационной манжеты; акромиона, отступив до 1 см от места -Г-образную пластину нужно прикрепления. Отступив на 1 см от большого бугорка в сагиттальной ставить немного ниже верхнего края плоскости пересекаются сухожильные большого бугорка, а угол "головка части подостной и малой круглой метафиз" должен быть не менее 130 мышц. Последние отводятся в градусов (рис. 45) -ранняя функция после медиальную сторону. Далее операции - залог успеха; устраняется смещение и фрагменты -надо предупреждать больных можно фиксировать спицами, о том, что восстановительный период винтами или пластиной, в протекает долго. зависимости от характера перелома Осложнения (рис. 44). После операции -у больных 2-й, 3-й групп, иммобилизация на клиновидной которые лечатся на скелетном подушке в течение 3-4-х недель с вытяжении, часто наступает последующей разработкой движений. сращение с Необходимо помнить, что при неправильное ограничением ротации конечности. В смещении фрагмента лопатки вниз и при открытом вправлении существует этой же группе постоянные опасность повреждения м а н и п у л я ц и и , направленные на вправление фрагментов, приводят к подкрыльцового нерва. 39 несращению и образованию ложного сустава; -в 5-й, б-й группах чаще наступает асептический некроз головки, оссификация паракапсулярных тканей; -неоднократные попытки закрытого вправления могут привести к повреждению сосудисто-нервного пучка; -преходящий подвывих имеет место после всех методов лечения и исчезает после укрепления мышечной силы; -нестабильный синтез ведет к - отсутствию жесткого контакта между металлом и костью; -больше плохих результатов в 5-й, 6-й группах; -тугоподвижность в плечевом суставе; -высокое стояние Г-образной пластины ограничивает отведение плеча; -фиксация головки пластиной в положении варуса приводит к ограничению движения в плечевом суставе. 40 ЛЕКЦИЯ 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСИАВА Независимо от происхождения и локализации болей в области плечевого сустава, появились они остро или постепенно, - все это традиционно объединяется в одно понятие - диагноз: плече-лопаточный периартрит или более модное название плече-лопаточный периартроз. Такой подход исключает необходимость и поиска правильного диагноза, лишает врача инициативы и ведет его к назначению неверного лечения. Мы попытаемся внести ясность и помочь практическому врачу, встретившись с таким больным, думать, искать пути к постановке правильного диагноза и выбору адекватного лечения. Необходимо помнить, что сухожилия надостной , подостной, малой круглой и подлопаточной мышц образуют толстый непрерывный фиброзный слой, спаянный с капсулой сустава с одной стороны, а с другой -отделен слизистой сумкой от дельтовидной мышцы и акромиального отростка. При отведении плеча в пределах от 60 до 120 градусов создается трение между сухожилием надостной мышцы и акромиальным отростком, а при внутренней и наружной ротации напрягаются сухожилия подостной, малой круглой и подлопаточной мышц. В норме эти движения осуществляются плавно и безболезненно благодаря подакромиальной сумке, лежащей между ними. Тяжелые физические нагрузки на верхнюю конечность или нерегулярный физический труд, особенно работа, связанная с отведением конечности от 60 до 120 градусов со временем приводят к повреждению слизистой сумки и дегенеративным изменениям в сухожилиях и капсуле сустава. Эти изменения приводят к перерождению сухожильной ткани, предрасполагают к кальцинации сухожилия надостной мышцы. На этом фоне даже при незначительных нагрузках, связанных с отведением и ротацией конечности могут возникать микроразрывы отдельных измененных сухожильных волокон вплоть до полного разрыва сухожилия. Как правило, этот процесс локализуется не только в сухожильной части ротационной манжеты, но распространяется на капсулу сустава и сухожилие длинной головки бицепса. Изменения в сухожилии длинной головки бицепса и окружающих его тканях чаще происходят на отрезке, начиная от места его прикрепления к лопатке и включая область межбугорковой зоны. Поражая отдельные анатомические структуры, дегенеративные процессы приводят к изменениям в пориартикулярных тканях и в итоге к болезни всего плечевого сустава. 3.1 ВОСПАЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ Больные обращают внимание на боли по наружной стороне плеча, которые распространяются до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости. Боль может распространяться до пальцев кисти и вверх по направлению к трапециевидной мышце, симулируя симптомы неврита плечевого сплетения. При этом все пациеты отмечают, что первые 2-3 дня боли локализовались только в области сустава и постепенно их интенсивность нарастает, распространяясь по всей конечности. Появление болей больные часто связывают с выполнением накануне тяжелой физической работы. Обычно на другой день после нагрузки ощущается острая боль в области плечевого сустава, которая усиливается при попытке выполнить отведение плеча. Боль при надавливании локализуется в области ; большого бугорка, в месте 41 прикрепления сухожилия надостной мышцы. Движения болезненны при отведении конечности от 60 до 120 градусов и при опускании в этих пределах. Выше 120 градусов и ниже 60 градусов боли исчезают. На рентгенограммах плечевого сустава, как правило, отклонений от нормы не отмечается. Однако, в ряде случаев в области большого бугорка определяется уплотненная с гомогенным рисунком продолговатой формы тень, по структуре напоминающая костную ткань. Это отложение кальция в толще сухожилия надостной мышцы. Эти отложения увеличивают сдавление мягких тканей в субакромиальном пространстве, что усиливает боли и делает невозможным отведение плеча. При отсутствии кальцинации острое в о с п а л е н и е сухожилия надостной мышцы следует дифференцировать с артритом плечевого сустава. При последнем боли появляются сразу с началом движений и продолжаются при любом движении. Рентгенологическую находку отложения солей кальция необходимо дифференцировать с переломом большого бугорка плеча. Лечение. В остром периоде, когда даже незначительное движение в плечевом суставе вызывает боль, необходима иммобилизация конечности на клиновидной подушке или 3-х угольной косынке. Лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса: УВЧ, ультразвук, сухое тепло на область плечевого сустава. Со 2-й недели проводится поверхностный массаж плечевого пояса и пассивные движения в плечевом суставе. Если проводимое лечение дает положительный эффект, его надо продолжить и закончить на 3-й - 4-й неделе. Если к концу 1-й недели лечения не наступило облегчение, в область большого бугорка (зона наибольшей чувствительности) вводится 5 мл 2 %-го раствора лидокаина. Эти блокады при положительном эффекте можно повторить. Техника^ блокады. Пальпаторно определяется наиболее болезненная точка в области большого бугорка. Выполняется послойная анестезия с проникновением иглы до кости. После упора в кость иглу оттягивают на 2-3 мм и вводят 5 мл 2%-го лидокаина. Если боли сохраняют свою интенсивность, необходимо вместе с лидокаином ввести 1 мл кеналога. Кеналог необходимо вводить до наступления положительного эффекта, но не более 2-3-х инъекций с интервалом между блокадами до 2-х - 3-х недель. В случаях, когда имеет место отложение солей к а л ь ц и я в сухожилии надостной мышцы и проводимое функциональное лечение не привело к его рассасыванию, можно наладить промывную систему по следующей методике. Техника промывной системы Под местной анестезией (лидокаин 2% сверху вниз, снаружи и внутрь под углом 45 градусов к горизонтали, скользя по наружному краю акромиального отростка, вводим 2 иглы под углом 30 градусов одна к другой в область отложения солей (рис. 46). Через одну иглу вводим 0,5% 42 раствор лидокаина, а через другую отсасываем кальцинированную массу. Несмотря на проводимое лечение в ряде случаев интенсивность болей не только не уменьшается, а имеет тенденцию к нарастанию. При этом боли в области плечевого сустава настолько сильны, что пациенты кратковременно могут уснуть только в положении сидя и то после приема анальгетиков. Даже незначительные движения в сторону отведения приводят к резким болям. Следует отметить, что к этому времени зона болей охватывает всю верхнюю конечность и распространяется до шейного отдела п о з в о н о ч н и к а . Больные настолько возбуждены и чувствительны, что даже прикосновение к покровным тканям плечевого пояса вызывают болевую реакцию. Из-за длительных и упорных болей у многих больных отмечены расстройства психики. Неоднократное назначение анальгетиков, проведение физиофункционального лечения, блокады с применением гормональных препаратов (кеналог, гидрокортизон) снижали интенсивность болей на короткое время. К нам обращались больные, которые страдали этим недугом более 2-х лет, несмотря на постоянное наблюдение врача и проводимое лечение. Нельзя не отметить, что отсутствие эффекта от проводимого лечения толкает больных к поиску своих спасителей - врачей различных специальностей, и как итог - болезнь обрастает новыми диагнозами. Чаще среди них фигурируют плечелопаточный периартроз, плечелопаточный периартрит, плексит, артрит, ревматоидный артрит и др. Наблюдая за больными с острым воспалением сухожилия надостной мышцы или неблагополучием в субакромиальном пространстве мы заметили, что если своевременно поставлен правильный диагноз и начато вовремя физиофункциональное лечение, у большинства больных, как правило, наступает выздоровление. Больные после успешного лечения должны быть предупреждены, что повторные нагрузки могут вновь привести к обострению заболевания. Одной из т р а д и ц и о н н ы х ошибок, которую допускают врачи, как в поликлинике, так и в стационаре - это многократное введение в болевую зону или еще хуже - в плечевой сустав г о р м о н а л ь н ы х препаратов без предварительного назначения физиофункционального лечения. Мы наблюдали больных, которым вводили гидрокартизон, кеналог до 15-ти раз с кратковременным положительным эффектом. Естественно, после такого активного лечения гормональными препаратами в мягких т к а н я х субакромиального пространства, надбугорковой зоне и плечевом суставе наступают необратимые рубцовые изменения, которые приводят к потере функции плечевого сустава и всей конечности. Сегодня принято считать, что если проводимое консервативное лечение не дает желаемого результата в течение 3-х месяцев с момента заболевания, необходимо ставить п о к а з а н и я к хирургическому вмешательству, целью которого будет освобождение субакромиального пространства от рубцово измененных тканей, включая удаление солей кальция из сухожилия надостной мышцы. Ревизия субакромпального пространства и сухожилия надостной мышцы, Техника. Хирургический доступ такой же, как при повреждении сухожилия надостной мышцы. После вскрытия субакромиального пространства линейным разрезом вскрывается сухожилие надостной мышцы и в его толще обнаруживается обизвествленная белая масса густой консистенции. Металлической ложечкой эта масса удаляется, после чего оценивается состояние сухожилия надостной мышцы. Если 43 сохранена целостность сухожилия более половины его толщины, то накладывается несколько швов на сухожилие с ликвидацией полости. В случаях, когда сухожильная часть надостной мышцы поражена более половины толщины, то выполняется пластика за счет сухожильной части Рис. 47. Методика пластики ротационной манжеты местными тканями при дегенеративнодистрофическом поражении всех трех мышц: надостной, подостнои и малой круглой, как показано на рис. 47. При этом, какое бы вмешательство не производилось, после него высота свободного для движений субакромиального пространства должна достичь 1,5-2 см на фоне тракции конечности по оси вдоль туловища. Только при этих условиях можно рассчитывать на успех после операции. Если иссечение измененных тканей в субакромиальном пространстве не дало желаемой свободы для движений, то необходимо резецировать кортиальную пластину акромиона со стороны сустава или выполнить частичную резекцию отростка. Резекция акромиального отростка. Техника. Разрез мягких тканей аналогичен, как при операции пластики сухожилия надостной мышцы. Волокна дельтовидной мышцы поднадкостнично отделяют от наружного края акромиона, что позволяет войти в субакромиальное пространство. После иссечения измененных тканей, включая удаление кальцинированной массы из сухожилия надостной мышцы, проверяем насколько свободно для движений субакромиальное пространство. Если отведение плеча встречает препятствие со стороны акромиального отростка, то выполняем резекцию кортиальной пластины со стороны сустава (рис. 48). Если и этого недостаточно, производится частичная резекция акромиона (рис. 49). При этом линия остеотомии должна проходить примерно на 0,5-0,8 см кнаружи от ключично-акромиального сочленения. Прежде чем подшить надкостницу вместе с дельтовидной мышцей к резецированной поверхности акромиона, необходимо убедиться, что верхний этаж капсулы сустава цел и если есть повреждения, необходимо наложить швы. После операции конечность укладывается на клиновидную подушку в положении отведения не менее 60 градусов и фиксируется повязкой Дезо на 4 недели с последующим проведением физиофункционального лечения. 44 3.2 ПЕРИАРТРИТ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Данное заболевание описано в литературе как хронический облитерирующий бурсит, синдром "замороженного плеча". Больные жалуются на боли в плечевом суставе, которые усиливаются при мышечном напряжении и попытке выполнить отведение и н а р у ж н у ю ротацию. Движения вперед, назад и внутренняя ротация конечности относительно безболезненны. Причиной возникновения периартрита часто бывают травматические вывихи или переломовывихи плеча. Чаще это наблюдается у пострадавших с политравмой, когда длительное время ведущей патологией является повреждение внутренних органов, травма черепа, когда в борьбе за жизнь больного в течение месяца и более никто не занимается поврежденным суставом, а конечность лежит на туловище в положении приведения и внутренней ротации. Именно в этом положении конечности формируется спаечный процесс в параартикулярных тканях, больше выраженный в передне-нижних отделах капсулы сустава. Клиника периартрита может развиваться и у пострадавших, которым после вывиха проводилась длительная иммобилизация повязкой Дезо (4-5 недель), а после прекращения иммобилизации не назначался курс физиофункционального лечения. Лечение. Если больной после политравмы и вправленного вывиха находится в постели, то уже через неделю с момента травмы необходимо назначать пассивные движения в плечевом суставе (отведение руки до 90 градусов и подъем руки вверх до 180 градусов). Если больные активны после вправления вывиха, то через 34 недели после прекращения иммобилизации назначается физиофункциональное лечение, Все упражнения для верхней конечности должны быть направлены на восстановление наружной ротации и отведения плеча. Если активные упражнения и физиопроцедуры не дают желаемого результата в течение месяца с начала лечения, то можно прибегнуть к редрессации под общим обезболиванием, чтобы разорвать образовавшиеся спайки. Необходимо помнить, что при форсированных движениях (отведение, наружная, внутренняя ротация) на фоне релаксации под общим обезболеванием наряду с устранением спаек можно повредить ротационную манжету (микроразрывы мест прикрепления сухожильной ткани, а иногда и мышечных волокон), что приведет к кровоизлияниям и образованию новых спаек. Поэтому под наркозом желательно устранять только приведение плеча, при этом отводить руку нужно плавно и в это время иногда можно услышать крепитирующие звуки. Отводить руку нужно до 180 градусов. После редрессации необходима иммобилизация на шине ЦИТО в положении отведения плеча до 90 градусов сроком на 7-10 дней. После прекращения иммобилизации необходимо провести курс физиофункционального лечения. з.з ВОСПАЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА Больные обращают внимание на боли по передней поверхности плечевого сустава на уровне межбугорковой области. Боли усиливаются при подъеме руки вперед и сгибании в локтевом суставе. В застарелых случаях боли распространяются от плечевого сустава до пальцев кисти. Чаще больные связывают появление болей в плечевом суставе с постоянными физическими нагрузками. Аналогичные боли наблюдаются у инвалидов, которые имеют дефект одной или обеих нижних конечностей, когда при передвижении основные 45 нагрузки приходятся на верхние конечности. При общем осмотре можно отметить атрофию мышц плечевого пояса как следствие ограничения функции, иногда на уровне межбугорковой области определяется болезненная припухлость. Пальпаторно эта область очень чувствительна и боли распространяются по ходу всей конечности. Лечение Конечность необходимо фиксировать на клиновидной подушке, назначаются физиопроцедуры: УВЧ, электрофорез с анестетиками и препаратами йода. При положительной динамике делают поверхностный массаж. Если физиофункциональное лечение не дает желаемого результата, можно выполнить блокаду межбугорковой области с введением в чувствительную зону только анестетиков или в сочетании с гормональными препаратами (гидрокортизон, кеналог). Лечение проводится в течение 3-4-х недель. При необходимости курс лечения можно повторить через 3-4 недели. При отсутствии эффекта от консервативного лечения необходимо ставить показания к хирургическому вмешательству. Во время операции необходимо выполнить ревизию сухожилия длинной головки бицепса на уровне межбугорковой борозды. В клинику п о с т у п и л а больная с жалобами на боли в области КЛИНИЧЕСКОЕ плечевого сустава, НАБЛЮДЕНИЕ к о т о р ы е распространялись вниз по всей конечности. Заболевание началось 1,5 года назад, когда больная начала ощущать дискомфорт в области плечевого сустава, особенно во время работы. Далее присоединились боли по передней поверхности плеча на уровне межбугорковой зоны. Вначале боли локализовались в области плеча (по передней поверхности), а потом захватили предплечье и кисть. Боли усиливались при нагрузке на двуглавую мышцу плеча. В последующем больная заметила болезненную припухлость по передней поверхности плечевого сустава на уровне межбугорковой зоны, которая постепенно увеличивалась. Проводимое неоднократно консервативное лечение не давало желаемого результата. На момент поступления в клинику боли носили постоянный характер и больная могла отдохнуть не более часа и то в положении сидя. Движения, направленные кзади, в сторону отведения, сгибание в локтевом суставе вызывали острую боль во всей конечности. При осмотре объемные размеры в области проксимальной трети плеча были больше в сравнении со здоровой стороной. Отмечено опухолевидное образование на уровне межбугорковой зоны плотной консистенции, неподвижное, болезненное при пальпации. На рентгенограммах, выполненных мягкими лучами определялась тень опухоли мягких тканей и остеопороз эпиметафиза плечевой кости. Нами был установлен предварительный диагноз: хроническое воспаление сухожилия длинной головки бицепса (тендинит) и были поставлены показания к хирургическому вмешательству. Операция. Разрез мягких тканей начинался от клювовидного отростка вниз по дельтовидно-пекторальной борозде. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнаружено опухолевидное образование между дельтовидной и большой грудной мышцами с тонкой прозрачной стенкой, не спаянное с окружающими тканями. После разведения указанных мышц установлено, что это образование уходит кнаружи под дельтовидную и кнутри под большую грудную мышцы, кверху в субакромиальное пространство и вниз ниже межбугорковой зоны по ходу сухожилия длинной головки бицепса. Основание и центр этого образования со светлым содержимым, напоминающим консистенцию синовиальной жидкости, находились на уровне межбугорковой борозды. После удаления содержимого вместе с сумкой было установлено, что стенки межбугорковой борозды на всем протяжении изъедены и оголены со множеством мелких отверстий в плечевой кости4. Края самой борозды неровные, заострены. Сухожилие длинной головки бицепса, начиная от нижней границы борозды и вверх, значительно истончено, разволокнено и едва сохраняло целостность на протяжении. Складывалось впечатление, что для спонтанного разрыва такого сухожилия необходимо незначительное усилие. В данном случае имели место выраженные дегенеративно-дистрофические изменения в сухожилии длинной головки бицепса, его синовиальной оболочке и межбугорковой борозде. Больной произведено: удаление сумки с ослизненной жидкостью, выполнена резекция пораженного участка сухожилия длинной головки бицепса и отмоделированы заостренные края межбугорковой борозды. После операции по описанной выше методике больная спала первую ночь после операции без анальгетиков. Конечность была фиксирована на клиновидной подушке повязкой Дезо в течение 3-х недель. Уже на 3-й сутки после операции была начата изометрическая гимнастика для мышц всей верхней конечности с подключением физиопроцедур. Через 2 месяца после операции восстановлены движения в суставах верхней конечности, боли ушли, больная выздоровела и вернулась к своей работе. Еще раз возвращаемся к мысли о том, что если в течении 3-х месяцев с момента начала заболевания консервативные методы лечения не дают положительных результатов, следует менять тактику и ставить показания к хирургическому 46 вмешательству. Вовремя выполненная операция сокращает сроки болезни и прекращает страдания больного, а дегенеративные процессы не достигают столь грубых форм своего развития. 3.4 ВОСПАЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ И ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ БИЦЕПСА При данной патологии дегенеративные процессы охватывают субакромиальное пространство и распространяются кпереди и вниз по межбугорковой борозде. Чаще заболевание начинается с воспаления сухожилия надостной мышцы и при безуспешном лечении распространяется кпереди , захватывает межбугорковую область и приводит к воспалению сухожилия длинной головки бицепса. Как правило, с таким диагнозом больные поступают в к л и н и к у ' после длительного и безуспешного консервативного лечения. В основном, больным вводили в болезненную область или в плечевой сустав анестетики с гормональными препаратами без назначения иммобилизации и физиофункционального лечения. После такого лечения наступал кратковременный эффект (от 1 дня до 3-х месяцев) с последующим рецидивом болей. Вновь и неоднократно выполнялись блокады. И лишь потеряв надежду на выздоровление, больные уходили на поиски другого врача. Жалобы больных и клиническая симптоматика приведены выше в разделах каждого заболевания в отдельности. В хронических стадиях заболевания необходимо ставить показания к хирургическому вмешательству из одного доступа. Пластта сухожилия наздостной мышцы и длинной головки бицепса. Техника. Разрез м я г к и х тканей начинается по заднему к р а ю акромиона, огибая его сзади наперед с выходом на клювовидный отросток и вниз по дельтовидно-грудной борозде (рис. 50). Выполняется остеотомия акромиона в сагиттальной плоскости или отделяется кортикальная пластинка вместе с дельтовидной мышцей и отводится вниз. Передняя порция дельтовидной мышцы отделяется от ключицы, отступя на 1 см от места прикрепления и отводится кнаружи. Далее освобождается субакромиальное пространство от рубцов и измененных тканей, удаляется пораженная часть сухожилия длинной головки бицепса и перемещается место ее прикрепления. Послеоперационное ведение аналогично описанному выше. Пластика сухожилия длинной головки бицепса. Техника. Разрез мягких тканей начинается от клювовидного отростка сверху вниз, в проекции дельтовиднопекторальной борозды. После р а з ъ е д и н е н и я дельтовидной и большой грудной мышц, v. cephalica отводится вместе с большой грудной мышцей в м е д и а л ь н у ю сторону. Выделяется сухожильная часть большой грудной мышцы в месте ее п р и к р е п л е н и я к плечевой кости, прошивается прочной ниткой и пересекается до половины ее поперечного размера. После этого становится обозримой межбугорковая борозда и ее содержимое, сухожилие длинной Рис. 50 Передне-наружный доступ к плечевому суставу 47 головки бицепса. Выделяется сухожилие длинной головки бицепса, производится резекция несостоятельной части его, проксимальный конец дистальной части сухожилия прошивается и фиксируется внутрикостно на уровне нижнего края межбугорковой бороздки. Иммобилизация после операции в задней гипсовой шине от подмышечной области до лучезапястного сустава сроком на 4 недели. Через 2 недели после операции начинаются пассивные движения в локтевом суставе, а через 4 недели подключается активная разработка движений во всех суставах конечности. 3.5 ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ВЫВИХА ПЛЕЧА В момент прямого или непрямого воздействия силы на плечевой сустав в зоне последнего могут повреждаться мягкотканные структуры: частичный или полный разрыв отдельных частей ротационной манжеты, отрыв или разрыв волокнисто-хрящевого кольца от края лопатки, разрывы капсулы сустава, разрывы сухожилия длинной головки бицепса; костные повреждения: переломы большого бугорка, реже - малого, переломы суставного края лопатки, вдавленные переломы головки плеча, переломы акромиона. Все эти повреждения в различных сочетаниях, в зависимости от н а п р а в л е н и я и интенсивности силы, могут заканчиваться выходом головки плеча из сустава кпереди, кзади и вниз. Однако при обращении за медицинской помощью после осмотра врачом и рентгенобследования в диагнозе, как правило, фигурирует только вывих плеча и в редких случаях указывается на костные повреждения. И это естественно, потому что на фоне выраженного болевого синдрома исследовать поврежденный сустав практически невозможно и нецелесообразно. Детальный осмотр больного на предмет выявления повреждения мягкотканных структур, сосудистонервных расстройств необходимо проводить сразу после прекращения иммобилизации и на этапах восстановительного лечения. Такое ведение больного позволит своевременно выявить дополнительные расстройства и принять меры по их устранению. С нашей точки зрения целесообразно обращать внимание на следующие моменты: -при осмотре больного после прекращения иммобилизации врач находит западание мягких тканей под акромионом, атрофию мышц плечевого пояса. На контрольных рентгенограммах головка плеча находится в состоянии нижнего подвывиха или вывиха. В ряде случаев таких больных направляют для оперативного лечения. В действительности такое положение головки плеча может возникнуть на фоне слабости и бездействия мышц . плечевого пояса с одной стороны, а с другой конечность своим весом растягивает капсулу сустава и мышцы. Назначение физиофункционального лечения в течение 3-4-х недель позволяет в большинстве случаев вернуть головку плеча на свое место; -аналогичное положение головки плеча может быть обнаружено при неврите n . a x i l l a r i s и парезе дельтовидной мышцы. В этих случаях необходимо на небольшой клиновидной подушке подтянуть плечо к лопатке, вернув головку плеча ни свое место и на этом фоне заниматься лечением неврита; -боли в области большого бугорка и по ходу мышечных волокон надостной мышцы, слабое сокращение последней, ограничение активного отведения конечности на фоне хорошего сокращения дельтовидной мышцы и свободного пассивного отведения заставляют думать о несостоятельности сухожильной части 48 надостной мышцы. Методика лечения такого повреждения описана выше. Доминирование сил наружных ротаторов над внутренними и боли в области малого бугорка плечевой кости заставляют думать о повреждении сухожильной части или мышечных волокон подлопаточной мышцы. В этих случаях рекомендуют у п р а ж н е н и я , н а п р а в л е н н ы е на укрепление поврежденной мышцы; -снижение силы сгибания в локтевом суставе, появление мышечного валика по передней поверхности нижней трети плеча свидетельствуют о разрыве сухожилия длинной головки бицепса. Предпочтительно избрать оперативный метод лечения; -отрывной перелом большого бугорка после вправления вывиха не всегда возвращается на свое место. Сохраняющееся смещение более 1 см требует открытого вправления и синтеза. При сочетании вывиха и перелома сроки иммобилизации надо продлить до 6 недель. Восстановительный период при таком повреждении иногда длится до 2-3 месяцев. Очень важно разработку активных и пассивных движений делать без насильственных приемов, которые могут привести к микроразрывам и кровоизлияниям, а это, в свою очередь, способствует образованию новых спаек и тогда восстановление функции сустава отодвигается на длительный срок. -сочетание вывиха плеча и перелома акромиального отростка довольно редкое явление. Видимо поэтому этот перелом просматривается в остром периоде. Обычно на этапе восстановительного лечения методист ЛФК или сам больной определяет свободно плавающий фрагмент акромиального отростка, который вызывает неприятные ощущения и боли при сокращении дельтовидной мышцы. В таких случаях необходимо ставить показания к остеосинтезу сломанного фрагмента. Доступ такой же, как при ушивании поврежденного сухожилия надостной мышцы. Синтез можно выполнить проволочным швом или винтом. Иммобилизация в торакобрахиальной гипсовой повязке или на отводящей шине в положении отведения плеча и сгибания в локтевом суставе до 90 градусов и наружной ротации до 45 градусов сроком до 5-б-ти недель. Если в этих случаях была установлена несостоятельность надостной мышцы, то вначале необходимо проверить целостность последней и лишь потом синтезировать акромион. 3.6 НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Нестабильность плечевого сустава - это патологическое состояние, при котором под воздействием определенных усилий, а иногда и при обычных движениях, головка плеча смещается по отношению к суставной поверхности лопатки кпереди, кзади или вниз, при этом она может занимать положение подвывиха или полного вывиха. После прекращения движений, которые приводят к смещению головки, последняя может самостоятельно возвратиться в правильное положение или требуются дополнительные усилия обратного воздействия, чтобы вернуть головку в нормальное положение. Патологическое перемещение головки происходит при сочетании движений плеча в 2-х или 3-х направлениях, чаще в сторону отведения и наружной ротации. Эти ненормальные перемещения головки вызывают состояние дискомфорта в суставе, вырабатывают у больного чувство страха перед возможным вывихом плеча. В некоторых случаях на вершине запредельного движения, чаще при разгибании, смещение головки сопровождается резкими болями, интенсивность которых может привести к внезапному кратковременному параличу конечности. После возвращения конечности в нормальное положение 49 боли исчезают и движения в суставе становятся свободными. В настоящее время принято считать, что в основе нестабильности лежат органические изменения в плечевом суставе, которые могут быть следствием: перенесенных ранее травм, нервномышечных расстройств после инфекционных заболеваний и врожденной аномалии составных частей сустава. Среди них чаще (около 90%) повреждается волокнисто-хрящевое кольцо, которое в момент травмы отделяется от суставного края лопатки и, как утверждает Банкарт, никогда само не прирастает к своему ложу. В результате этого головка плеча имеет возможность свободно перемещаться вплоть до выхода из сустава. Наличие костного дефекта на уровне анатомической ш е й к и в значительной степени увеличивает возможность нестабильности плечевого сустава, при этом чем больше дефект, тем реальнее выход головки из сустава. Существует много сторонников теории, по которой подлопаточной мышце отводится важная роль в стабилизации плечевого сустава и при ее повреждении эта функция резко падает. Слабость, а иногда и глубокий парез или паралич мышц плечевого пояса приводят к грубым нарушениям функции верхней конечности и дестабилизации движений на уровне плечевого сустава. Врожденное недоразвитие как мягкотканных, так и костных структур плечевого сустава могут привести к нестабильности в одном или нескольких направлениях. В последнее время одной из причин нестабильности называют диспластические изменения в мягкотканных и костных структурах плечевого сустава и считается, что рецидивы вывиха в первую очередь обусловлены врожденнымиотклонениями в плечевом суставе, а травма занимает место провоцирующего агента. Мы располагаем большим опытом хирургического лечения больных с нестабильностью плечевого сустава. Двумстам из них выполнена артротомия. Только у трех больных во время операции не были найдены повреждения, хотя в анамнезе имела место травма. Во всех остальных случаях имели место застарелые разрушения сустава как следствие перенесенной ранее травмы. Поэтому ссылку на недоразвитие структур плечевого сустава, как основную причину нестабильности, следует отнести в сферу предположений, которые сегодня требуют доказательств. Для детальной дифференциации нестабильности плечевого сустава и постановки правильного диагноза мы предлагаем классифицировать нестабильность по трем признакам: I. Этиологии. II. Направлению смещения головки плеча. III. Степени смещения. I. Этиология а. В анамнезе имела место травма плечевого сустава, которая привела к подвывиху или полному вывиху плеча. б. В анамнезе травма не отмечена, но имели место микротравмы в момент выполнения спортивных упражнений с силовыми растяжениями мягкотканных ' структур сустава: во время плавания, в момент борьбы, при метании копья, гранаты, молота, при подаче мяча во время игры в теннис, при подаче и ударе по мячу во время игры в волейбол. в. П р о и з в о л ь н а я нестабильность (чаще двусторонняя), при которой больной путем сокращения мышц плечевого пояса вызывает частичное выскальзывание вперед или назад головки плеча из суставной в п а д и н ы л о п а т к и . С прекращением сокращения мышц головка плечевой кости сама 50 занимает правильное положение в Клиника. При обращении к суставе. врачу больные отмечают, что г . Н е с т а б и л ь н о с т ь , повторные вывихи чаще возникают обусловленная врожденной аномалией без насилия. У одних рецидив вывиха наступает при резком поднятии руки плечевого сустава: -недоразвитие всех элементов вверх в положении наружной ротации, при этом возникает ощущение, что сустава и конечности в целом; -недоразвитие шейки и головка сползает вниз в подмышечную суставной поверхности лопатки; область. Обычный подъем руки выше -врожденная слабость всех 90 градусов иногда приводит к вывиху суставов и в том числе плечевого. головки из сустава. Головка плеча д . Н е с т а б и л ь н о с т ь , может выйти из сустава во время обусловленная изменениями в одевания или раздевания и даже тогда, нервномышечной системе: когда больной во время сна делает - в анамнезе установлено, что непроизвольное движение. Обычно больной в раннем детском возрасте больные отмечают, что второй, третий перенес полиомиелит и имеет место и несколько последующих вывихов сопровождались болями. Но по мере парез мышц плечевого пояса; числа вывихов в результате травмы, у в е л и ч е н и я полученной во время родов, имеются интенсивность этих болей падала. изменения в области плечевого пояса Если вправление повторного вывиха и во всей конечности (паралич Эрба). часто сопряжено с болевым актом и обезболивания, то I I . Направление смещения требует головки плеча: последующие вывихи чаще а. кпереди (передняя вправляются легко и безболезненно. В ряде случаев больные нестабильность); самостоятельно могут устранить вывих б. кзади (задняя плеча. Если после первых повторных нестабильность); и осуществляется в. ' книзу (нижняя вывихов • иммобилизация, то в последующем •нестабильность); г. комбинированная больные к ней не прибегают. Однако не у всех больных повторные вывихи нестабильность. проходят без болей. Мы наблюдали III. Степень смещения больного с хорошо развитой а. подвывих; мускулатурой, у которого повторные б. вывих. Нестабильность надо отличать вывихи сопровождались выраженным от понятия "слабый сустав", который болевым синдромом. Вправление, как трактуется как вариант нормы, хотя правило, было возможно только под этим лицам следует уделять внимание общим обезболиванием. Общее, что объединяет всех в плане совета, как укрепить мышечно-капсульный аппарат слабого больных с повторными вывихами - это сустава. Повторный вывих £ плечевом чувство страха перед возникновением суставе может возникнуть сразу после последующего вывиха. Больные прекращения внешней стараются ограничить и не выполнять иммобилизации, которая проводилась те движения, при которых может в связи с первичным травматическим наступить вывих. В результате вывихом или через год и два с момента ограничения функции конечности травмы. Мы наблюдали больного, у мышцы слабеют, атрофируются и этим больше увеличивают которого повторный вывих плеча еще возник через 3 года с момента нестабильность сустава. Если нестабильность, первичной травмы, при этом вывих обусловленная перенесеной травмой, наступил во время купания в бассейне приводит к болям, дискомфорту, без чрезмерной нагрузки на сустав. потере нормальной функции 51 конечности, то этого нельзя сказать о случаях, где нестабильность вызвана врожденной аномалией составных частей плечевого сустава, нервно-мышечными расстройствами, при которых на фоне паралича мышц наступает я в н а я слабость всех структур плечевого сустава. Обычно больные не испытывают болей, самостоятельно могут вызвать состояние подвывиха или вывиха плеча и тут же легко вернуть головку на место, при этом не испытывая болей. В случаях, когда нестабильность является следствием врожденного недоразвития капсулы или суставной впадины лопатки, пациенты за многие годы приспосабливаются к этому состоянию и не претендуют на лучшее. Но в ряде случаев при этой патологии больные испытывают неприятные ощущения при подвывихе или вывихе, особенно если они возникают при определенном положении конечности во время работы или во сне. Мы н а б л ю д а л и больных, которые самостоятельно,, по первому требованию могли определенным положением конечности и напряжением мышц вывести головку из сустава. После прекращения движений и сокращении мышц головка возвращалась обратно в сустав. Эти вывихи принято называть произвольными и характерными для больных с врожденными аномалиями в плечевом суставе. Нужно очень внимательно оценить степень и направление нестабильности, прежде чем ставить показания к хирургическому лечению. В клинику обратилась девочка 15 лет, у которой при КЛИНИЧЕСКОЕ общем осмотре н и к а к и х НАБЛЮДЕНИЕ осложнений в области плечевого сустава не было выявлено, но как только начинались движения в плечевых суставах, под влиянием сопротивления головка плеча могла выходить из сустава в трех направлениях. В состоянии покоя, фиксируя лопатку, удалось легко смещать головку плеча вперед, назад и вниз. При этом больная не испытывала никаких ощущений. Как отмечала девочка, - это состояние обоих плечевых суставов больше беспокоит маму, чем ее. Со слив матери, сразу после рождения девочки она заметила эту слабость в плечевых суставах, но ничего не предприняла. Объективных клинических данных при нестабильности, которая возникла после травмы, крайне мало, а те признаки, которые описаны в литературе малодостоверны и недостаточно убедительны. Чаще всего при передней и нижней нестабильности больные активно ограничивают движения в сторону максимального разгибания и наружной ротации. При задних вывихах больные боятся выполнять внутреннюю ротацию конечности. Достоверные и объективные признаки наличия патологической подвижности можно выявить в состоянии покоя методами, которые описаны в разделе "Методика исследования ..." Особенно ценным представляется исследование подвижности плеча во время общего обезболивания. Причем исследуется не только больной сустав, но и его движения на здоровой стороне. В этих условиях можно выявить не только направление, но и степень нестабильности, что очень важно знать во время операции. Чаще диагноз ставится на основании данных анамнеза и представленной рентгенограммы, на которой бывает видно смещение головки плеча. Изучение рентгенограмм, которые выполнены при обычных и специальных укладках, может дать достаточно объективной информации, а именно: наличие костного дефекта на заднебоковой или переднебоковой поверхности на уровне анатомической шейки и головке плеча, перелома суставного края лопатки, иногда неправильно сросшегося, деформации головки плеча, как следствия компрессионного перелома; наличие костных разрастаний по линии анатомической шейки плеча, увеличение высоты субакромиального пространства. Объективную и довольно убедительную информацию 52 можно получить при выполнении рентгенограмм в "отягощенном" состоянии. Одной из форм проявления передней нестабильности может быть повторный преходящий подвывих плеча, описанный как синдром "мертвого плеча". 3.6.1 ПОВТОРНЫЙ ПРЕХОДЯЩИЙ ПОДВЫВИХ ПЛЕЧА Это патологическое состояние происходит в суставе, когда головка плеча перемещается по отношению к суставной впадине лопатки вперед, назад или вниз. Однако преходящий подвывих имеет свои особенности. Обычно это состояние встречается у спортсменов, у которых вид спорта связан с разгибанием, подъемом и наружной ротацией конечности и на вершине этого движения спортсмен ощущает внезапную парализующую боль, при этом часто роняет спортивный снаряд. Болезненность эта кратковременна и возникает только при попытке вновь выполнить запредельное движение. Иногда больные при броске мяча или игре в теннис ощущают "скольжение" своего плеча, при этом возникает боль и слабость в суставе. Это состояние описал С. Rowe как синдром" мертвого плеча". При осмотре мышцы плечевого пояса хорошо развиты, в состоянии покоя определяется перемещение плеча вперед, назад или в обе стороны, при этом имеются неприятные ощущения, но болей нет. В последующем были описаны два вида синдрома "мертвого плеча": а) пациент ощущает скольжение головки по отношению к суставной поверхности лопатки. в) скольжения нет, но есть внезапная парализующая боль и резкая слабость в плече при запредельном движении. В поисках истины и не зная, что это такое, фигурируют разные диагнозы, а именно: ущемление нерва, бурсит, бицепитальный тендинит, подвывих сухожилия длинной головки бицепса, разорванный цервикальный диск. Соответственно выполняются операции: декомпрессия плеча, тенодез длинной головки бицепса, операция по перемещению клювовидного отростка, которые не дают желаемого результата. Нужно помнить, что это повреждение в суставе возникает при регулярных тренировках с перерастяжением всего капсульного механихма, что приводит к многократным микроразрывам. При этом на первое место нужно ставить перерастяжение капсулы сустава, после чего головка, получив свободу, подвергает постоянному напряжению волокнисто-хрящевое кольцо. А в ответственный момент, когда спортсмен вкладывает все силы (метание, борьба), волокнистохрящевое кольцо или разрывается, или отделяется от суставного края лопатки, увеличивая нестабильность сустава. После проделанной операции обо всем этом надо рассказать больному, чтобы он знал, как вести себя в будущем и как избежать повторной операции. Лечение. К о н с е р в а т и в н ы е методы лечения нестабильности плеча не дают желаемого результата. Как утверждает Банкарт, внутрисуставные структуры, однажды разорвавшись, не могут полноценно выполнять свое н а з н а ч е н и е (рис. 51). Многие ортопеды считают, что повторный вывих или три вывиха с большим интервалом между каждым можно лечить, н а з н а ч а я у п р а ж н е н и я , направленные на укрепление мышц плечевого пояса. Из анамнеза некоторых больных мы узнаем, что врачи вообще не рекомендовали делать операцию, так как результаты могут быть хуже, чем было до операции. Находясь под наблюдением врачей и выполняя их рекомендации по укреплению мышц плечевого пояса, больные постоянно берегут себя от движений, при которых может наступить вывих. Длительное время они живут в страхе перед возможным 53 вывихом плеча. Мы видели больных, .может не сказаться на судьбе которые уже уверовали в то, что у них поврежденного сустава. Часто дискутируется вопрос о не будет вывиха, но прошло шесть лет ,после последнего вывиха и при сроках оперативного вмешательства. неосторожном движении наступил Сколько вывихов нужно, чтобы рецидив вывиха. рекомендовать оперативнее лечение? Хотелось бы переубедить Нужно помнить, что каждый врачей, которые являются последующий вывих или подвывих противниками оперативного лечения плеча, соответственно каждое нестабильности плеча и помочь им вправление, наносят травму уже реализовать свои силы с пользой для поврежденным структурам плечевого больного. Эти усилия с успехом сустава. Чем большее число вывихов,, можно потратить сразу, после тем грубее изменения в суставе: вправления первичного вывиха плеча, стираются и напоминают эррозивную поверхность суставные края головки и лопатки, полностью исчезает поврежденное волокнисто-хрящевое кольцо, которое способно вместо себя продуцировать свободные хрящевые тела. Капсула сустава из-за большого числа вывихов и вправлений истончается, становится дряблой и растягивается. Передняя стенка шейки лопатки в таких случаях оголена и свободна от капсулы до Рис. 51. Отрыв волокнисто-хрящевого двух сантиметров в медиальную кольца от суставного края лопатки. ' Повреждение Банкарта сторону. Все эти изменения являются следствием постоянных и частых а именно: выполнить хорошую травм в момент повторных вывихов. иммобилизацию в течение 3-4-х Поэтому, чем раньше выполнена по восстановлению недель при обычном вывихе, а при операция сочетании с переломом большого целостности поврежденных структур, бугорка.- до 5-ти недель. После тем скорее больной избавиться от истечения срока иммобилизации, страха перед очередным вывихом, проводя функциональное лечение, приобретет уверенность в жизни и нужно сохранить при переднем веру в свое выздоровление, а сустав вывихе ограничение наружной сохранит свою долговечность. Мы считаем, что ротации и при заднем - внутренней ротации. Это позволит воспитать возникновение второго вывиха плеча надежные спайки в передне-нижних (рецидив первичного) уже является отделах поврежденной капсулы показанием к оперативному лечению, сустава, которые в последующем нестабильности. Более того, в случаях будут препятствовать повторным первичного травматического вывиха, вывихам плеча. Но надо помнить, что который сопровождается обширными если у лиц преклонного возраста разрывами капсульного аппарата (как требования к функции конечности правило такие вывихи легко весьма ограничены, то этого нельзя вправляются), наличием большого сказать о молодых трудоспособных костного дефекта в головке плеча на субъектах, которым нужна конечность уровне анатомической шейки по с полным объемом движений. Не зря прохождении острых явлений именно эта категория больных в ряде (первые 10 дней) необходимо ставить к хирургическому случаев сразу после вправления показания восстановлению поврежденных первичного вывиха досрочно прекращают иммобилизацию или структур. вообще отказываются от нее, что не 54 Ранние оперативные вмешательства в таких случаях являются профилактикой нестабильности и гарантией выздоровления больного. вмешательством. Это также касается и операции деротационной остеотомии на уровне хирургической шейки по Веберу (рис. 52 ), которая позволяет создать натяжение всех мягкотканных структур по передней 3.6.2 ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧА Сегодня ортопеды и травматологи имеют в своем арсенале более 200 хирургических способов лечения нестабильности плеча. Все эти способы можно разделить на 5 групп: -капсулорафия; -теносуспензия; -операции, при которых создаются дополнительные укрепляющие связки местными тканями или свободными трансплантатами; -пластические операции на капсуле, связках и сухожилиях, укрепляющие сумку сустава и несколько ограничивающие движения в плечевом суставе; -костные трансплантации и металлопластика с целью углубления суставной поверхности лопатки и торможения смещения головки плеча. Многие из описанных хирургических вмешательств стали достоянием истории. Другие неприемлимы из-за своей несостоятельности. Третья группа оперативных вмешательств применяется сегодня чисто по инерции в силу своей простоты в исполнении и лишь косвенно влияют на устранение нестабильности в плечевом суставе. Это операции с использованием сухожилий длинной и короткой головок бицепса, направленные на укрепление передней стенки капсулы сустава и ряд других. Самостоятельная операция по перемещению места прикрепления подлопаточной мышцы с целью ее натяжения и этим самым увеличения ее функциональных возможностей по стабилизации головки плеча может иметь только относительные показания или выполняться в сочетании с внутрисуставным поверхности сустава и никак не влияет на основные повреждения , которые являются причиной нестабильности, при этом создает ненормальные новые условия для работы плечевого сустава. Крайне неверным следует считать позицию многих клиник, которые одним излюбленным способом пытаются устранить все причины нестабильности плечевого сустава. Сегодня чаще применяются операции, которые сопровождаются вскрытием сустава и в зависимости от находок во время операции используются адекватные вмешательства. Этим требованиям больше отвечают операции Банкарта и Путти-Платта. Именно при выполнении этих операций наблюдается меньше рецидивов. Под воздействием травмы в суставе происходит разрыв капсулы у места ее соединения с волокнистохрящевым кольцом или последнее м^жет отделиться от суставного края 55 лопатки. Это повреждение впервые было обнаружено Банкартом и описано в литературе как "повреждение Банкарта" (рис. 51). Как показали наблюдения многих ортопедов, именно эти повреждения чаще являются причиной нестабильности плечевого сустава. В этой связи Банкарт предложил восстанавливать поврежденные структуры путем подшивания разоравнной капсулы или волокнисто-хрящевого кольца к суставному краю лопатки. Если имел место перелом суставного края лопатки, то вместе с капсулой фрагмент подшивается на свое место. В основе операции Путти и Платта лежит вмешательство на подлопаточной мышце и капсуле сустава. Во время этой операции формируется мышечно-капсульный блок, который препятствует смещению головки плеча вперед и вниз. Операция Путти--Платта. Техника. Разрез мягких тканей начинается над клювовидным отростком и продолжается вниз по дельтовидно-пекторальной борозде до подмышечной впадины. Перевязывается v.cephalica. Межмышечно выделяется клювовидный отросток и прикрепляющиеся к нему сухожилия. Отступая вниз на 1 см, отсекаются сухожилия клювовидноплечевой мышцы и короткой головки бицепса. В положении наружной ротации выделяется подлопаточная мышца. Нижняя граница мышцы видна из-за v.circumflexia humeri ant. В вертикальном направлении рассекаются подлопаточная мышца и капсула сустава на одном уровне. Осуществляется ревизия сустава и переднего края суставной впадины лопатки. Скелетируется передняя поверхность шейки лопатки, затем в положении внутренней ротации с помощью специального инструмента и скобки фиксируется латеральный край капсулы к шейке лопатки вместе Рис. 53. Методика операции ПуттиПлатта. а - пересечение подлопаточной мышцы и капсулы в сагиттальной плоскости; b - швы на наружный листок капсулы и подлопаточную мышцу; с, d швы на внутренний листок капсулы и медиальную порцию подлопаточной мышцы. с подлопаточной мышцей. Медиальный край капсулы вместе с подлопаточной мышцей подшивается к основанию малого бугорка или культе подлопаточной мышцы. Восстанавливается целостность отсеченных сухожилий. После операции - торакобрахиальная гипсовая повязка в течение 3-х недель. Таким образом, после этой операции уменьшаются объемные размеры капсулы сустава и укорачивается длина подлопаточной мышцы (рис. 53). Довольно часто в клиниках дальнего зарубежья производится операция, которую предложил Лотарже и Бристоу. Операция Лотарже-Брпс^оу. Техника^. Положение больного на спине в полусидячем положении. Разрез начинается выше клювовидного отростка на 1 см и продолжается до подмышечной складки. Дельтовидная мышца вместе с веной отводятся кнаружи, большая 56 грудная мышца - в медиальную сторону. Выделяется клювовидный отросток вместе с прикрепляющимися к нему сухожилиями. Выполняется остеотомия клювовидного отростка под прямым углом к его основанию и дистальнее прикрепления малой грудной мышцы и клювоакромиальной связки. Вместе с сухожилиями остеотомированный клювовидный отросток мобилизируется до появления кожномышечного нерва. Необходимо, работая в этой области, помнить о сосудисто нервном пучке. Частично в продольном направлении рассекается сухожилие подлопаточной мышцы на расстоянии до 3 см в его средней Рис. 55. На фоторентгенограмме видна трети. Через этот разрез вскрывается полная консолидация пересаженного клювовидного отростка после операции. капсула сустава. Производится ревизия сустава на предмет обнаружения свободных тел. Перемещенные клювовидный Медиальнее подлопаточная мышца отросток и сухожилия являются отделяется от капсулы с выходом на основательным барьером для слабого переднюю стенку шейки лопатки. Если места капсулы. Этот тормозящий или стабилизирующий эффект усиливается по мере увеличения отведения и наружной ротации, потому что сухожилия растягиваются и более сильно прилегают к слабой части капсулы (рис 55). « Эта операция дает хороший эффект при передних вывихах, а при нижних она обязательно должна сочетаться с пластикой капсулы сустава. Одним из осложнений этой нет повреждения хрящевого валика на операции является отсутствие или рассасывание шейке лопатки на уровне ее экватора сращения или ниже скелетируется участок клювовидного отростка, которые диаметром 1,8-2,0 см. Если капсула встречаются в 11 % случаев. Методика • увеличена в объеме, она ушивается. операции Банкарта показана на рис. Клювовидный отросток соединяется с 56. Операции Банкарта и.Путтикостной площадкой на шейке лопатки и фиксируется винтом. Подлопаточная Платта, как и Бристоу и Лотарже мышца ушивается сверху (рис. 54). применяются довольно широко в После операции накладывается различных модификациях и дают торакобрахиальная гипсовая повязка наименьший процент рецидивов в на 6 недель. Статистическая сравнении с другими методами. Передняя нестабильность изометрическая гимнастика назначается через несколько дней плечевого сустава довольно часто после операции для мышц всей связана с наличием костного дефекта конечности. После прекращения по задне-наружной поверхности иммобилизации показано головки плеча. Отрицательное влияние этого дефекта можно физиофункциональное лечение. 57 устранить, выполнив капсулорафию с ушиванием, подлопаточной мышцы в положении внутренней ротации. Это вмешательство позволяет добиться ограничения наружной ротации, в результате чего дефект на головке плеча не доходит до переднего края гленоида и вывиха не происходит. Если у больных с травматической этилогией нестабильности вопрос о показаниях к хирургическому лечению не вызывает сомнений, то этого нельзя сказать о случаях, когда нестабильность вызвана врожденной аномалией или нервно-мышечными Рис. 56. а остеотомия клювовидного отростка, пересечение подлопаточной мышцы, вскрытие капсулы сустава; Ь, с, d • подшиваение наружного листка капсулы к суставному краю лопатки. расстройствами. В этих случаях нужно очень внимательно оценить степень и направление нестабильности прежде чем ставить показания к хирургическому лечению. Чаще выполняются операции по формированию костного препятствия на пути вывихивания головки. Реже выполняются операции капсуло- и миорафии. В случаях, когда нестабильность обусловлена параличем мышц, перерастяжением капсульного аппарата целесообразно выполнять стабилизирущие операции на плечевом суставе, придавая конечности функционально выгодное положение., Несколько слов о деталях переднего хирургического доступа к плечевому суставу. Разрез покровных тканей начинается от или над клювовидным отростком, продолжается вниз до подмышечной впадины. Межмышечно выделяется клювовидный отросток, при этом одни перевязывают v.cephalica, другие отводят ее в медиальную сторону вместе с большой грудной мышцей. Одни отсекают сухожилие короткой головки бицепса от клювовидного отростка, другие выполняют остеотомию последнего и отводят его, третьи вообще не нарушают этих структур. Некоторые ортопеды не пересекают подлопаточную мышцу, а предлагают выходить на переднюю стенку капсулы путем расслоения мышечных волокон, иногда мышцу пересекают, отступая от места прикрепления ее на 1-1,5 см. Чаще капсулу сустава вскрывают сагиттальным разрезом, отступив от места прикрепления к плечу на 2-2,5 см. Иногда, а это зависит от степени слабости капсулы и характера ее повреждения, используются фигурные разрезы. Мы предлагаем хирургический доступ, который апробирован и, с нашей точки зрения, является оптимальным. Передняя артротомия плечевого сустава. Техника. Больной лежит на спине с приподнятым плечевым суставом. Разрез мягких тканей начинается на 1,5 см выше клювовидного отростка в направлении вниз по дельтовидно-пекторальной борозде до подмышечной складки. Между большой грудной и дельтовидной мышцами имеется тонкая прослойка светлой жировой ткани, под которой расположена v.cephalica. Если вена имеет много 58 боковых ответвлений, то ее лучше перевязать в верхнем и нижнем углах раны. Если этих ответвлений мало или вообще нет, то ее отводят вместе с большой грудной мышцей в медиальную сторону. Межмышечно выделяем клювовидный отросток, по центру в нем рассверливаем канал диаметром 3 мм, после чего острым долотом во фронтальной плоскости, отступив на 1-1,5 см в сторону основания, выполняем остеотомию. Вместе с прикрепляющимися к нему сухожилиями короткой головки бицепса и клювовидно-плечевой мышцы остеотомированный фрагмент отводится в медиальную сторону. В • положении крайней наружной ротации хорошо видно место прикрепления подлопаточной мышцы и часть ее мышечных волокон. Нижний край мышцы граничит с а. и v. circum flexia humeri. Отступив на 1 см от места прикрепления к малому бугорку, в сагиттальной плоскости рассекается подлопаточная мышца до капсулы сустава, при этом надо быть внимательным и не повредить капсулу, которая плотно прилегает к мышце. Нижние волокна мышцы не пересекаются из-за опасности повреждения круговой артерии и вены плеча. Тупфером осторожно отделяется подлопаточная мышца от капсулы сустава до шейки лопатки. Обнажив переднюю стенку капсулы сустава и ее нижний синус, необходимо оценить ее состояние по следующей методике. Контрольный тест на определение слабости капсулы сустава. Плечо находится в положении нейтральной ротации. Захватываем центр капсулы зажимом. В норме капсулу можно поднять на высоту до 0,5-1 см и если в этом положении дать полную наружную ротацию, капсула сильно натягивается и плотно прилегает к головке плеча. Если в этом положении капсула натянута слабо и ее можно приподнять на 1 см, то такое состояние оценивается как средняя слабость. Если капсулу можно приподнять больше чем на 1 см, то это оценивается как чрезмерная слабость. Отступив на 2,5 см от места прикрепления капсулы к плечу, рассекаем ее в сагиттальной плоскости, включая и переднюю стенку нижнего синуса или делаем фигурные сечения, необходимые для уменьшения объемных размеров капсулы. После вскрытия капсулы сустава оцениваем состояние покровного хряща головки плеча и суставной поверхности лопатки. Исследуем передне-наружную и задне-наружную поверхности головки. Причем последнюю возможно увидеть только в положении максимальной наружной ротации плеча. Осматриваем состояние волокнисто-хрящевого кольца, суставного края лопатки и передней стенки ее шейки. Иногда в суставе имеются свободные хрящевые тела. В зависимости от результатов осмотра сустава производятся адекватные действия: свободные хрящевые тела удаляются из сустава; если волокнисто-хрящевое кольцо свободно от прикрепления к капсуле и суставному краю лопатки, то эта его часть подлежит удалению; если сохраняется хороший контакт с к а п с у л о й , то ее подшиваем к суставному краю лопатки или к окружающим шейку тканям; наружный листок капсулы прошивается П-образными швами. Нити подводятся под основание внутреннего листка капсулы и выводятся в пространство между капсулой и подлопаточной мышцей. В момент проведения нитей конечность находится в среднем положении, а при завязывании она ротирована кнутри. При расширенном нижнем синусе на уровне анатомической шейки через оба листка капсулы проводится один или два П-образных шва в направлении изнутри кнаружи и завязываются. Эти швы уменьшают 59 объемные размеры нижнего отдела нагрузками. Через 3 месяца после капсулы. Устранить расширение операции у большинства больных капсулы в этом отделе можно сохраняется незначительное выкроив треугольный листок в ограничение наружной ротации. К капсуле основанием книзу и, подтянув этому времени разрешаются его кверху, подшить к наружному или физические нагрузки. Через 6 медиальному листку. Если имеется месяцев спортсмены возвращаются в дефект в головке по задне-наружной большой спорт. поверхности, подлопаточную мышцу Большой клинический опыт надо ушивать в положении убедил нас в том, что главной внутренней ротации, заведомо идя на причиной травматической ограничение наружной ротации нестабильности являются плеча, что может предотвратить повреждения мягкотканных и костных рецидив переднего вывиха. структур плечевого сустава. Вовремя При дефекте по передне- выполненная операция по устранению наружной поверхности головки плеча этих повреждений приводит к полному более 20% целесообразно выполнить выздоровлению пострадавшего. пластику, переместив малый бугорок клинику вместе с подлопаточной мышцей в В о б р а т и л с я зону дефекта. При этом малый молодой человек, лет, бугорок необходимо фиксировать на 19 КЛИНИЧЕСКОЕ профессиональный новом месте винтом. Далее борец с жалобами НАБЛЮДЕНИЕ боли и клювовидный отросток на неприятные устанавливается на свое место и ощущения в синтезируется винтом. Налаживается плечевом суставе в о м е н т активное дренирование м максимального разгибания и наружной ротации. операционной раны и накладываются Все остальные активные и пассивные движения не вызывали беспокойства. При осмотре швы. определялись хорошо развитые мышцы. Обычные Фиксация оперированной конечности на клиновидной подушке продолжается до 4-х недель. Уже с первых дней после операции начинается изометрическая гимнастика. На 12-й - 14-й день удаляются швы, разрешаются качательные движения в плечевом cyt таве вместе с подушкой. После прекращения иммобилизации выполняются пассивные и активные движения, направленные Ни полное отведение и сгибание. Очень осторожно выполняются движения в сторону наружной ротации. Массаж мышц и ненасильственные частые пассивные упражнения, так же, как и активные, дают положительные результаты. Мы убедились в том, что чем раньше и активнее начинается разработка движений, тем быстрее протекает восстановительный период. Уже через 6 недель после операции можно приступить к работе, не связанной с физическими движения, как активные, так и пассивные в полном объеме. При исследовании патологический подвижности в состоянии покоя по описанной методике было выявлено, как головка при фиксированной лопатке, перемещалась под давлением кпереди и кзади, выходя за край лопатки. Эти движения еще больше проявлялись при отведении до 60 градусов и наружной ротации плеча. При попытке переразогнуть конечность в плечевом суставе возникало защитное сокращение мышц, которое не давало возможности проверить эти движения. На рентгенограммах плечевого сустава отклонений от нормы не было выявлено. Проведенное консервативное лечение, направленное на укрепление мышц, не дало желаемого результата. Нами были поставлены показания к артротомии плечевого сустава. Перед операцией, когда больной находился в операционной под общим обезболеванием, была осуществлена проверка нестабильности обоих плечевых суставов, при этом установлено: на обоих плечевых суставах головка плеча свободно перемещалась в передне-заднем направлении, больше кпереди и слева, то есть там, где планировалась операция. Окончательно установлен диагноз: передняя настабильность плечевого сустава слева. Больному была выполнена артротомия, во время которой была выявлена выраженная слабость капсулы сустава, отрыв капсулы и волокнисто-хрящевого кольца от суставного края лопатки и значительное, расширение нижнего синуса. В данном случае капсула вскрывалась фигурным разрезом, что позволило после подшить наружный листок к основанию медиального, нижний был подтянут кверху и подшит к наружному листку, при этом удалось ликвидировать расширенное пространство 60 нижнего синуса. Медиальный листок капсулы подшит к культе подлопаточной мышцы. Подлопаточная мышца ушита в положении внутренней ротации. Таким образом была устранена возможность перемещения головки кпереди и вниз. После ушивания раны осуществлялась иммобилизация на клиновидной подушке в течение 4-х недель с последующим физиофункциональным лечением. Уже через 2 месяца после операции были восстановлены полное отведение и сгибание в плечевом суставе, а через 6 месяцев пациент вернулся в большой спорт. Особенности возникновения и лечения задней нестабильности плечевого сустава. Задние вывихи в сравнении с передними встречаются довольно редко (2%). Возникновение заднего вывиха часто связывают с эпилептическими припадками, прямой травмой при падении с высоты, во время занятий спортом (теннис, метание гранат, копья). Причиной возникновения заднего вывиха и подвывиха могут быть врожденное недоразвитие суставной поверхности лопатки, слабость и. увеличение объемных размеров капсулы сустава. В зависимости от этиологии задние вывихи делят на две группы: 1. Травматические - когда вывихи обусловлены повреждением внутрисуставных структур; 2. Атравматические или самопроизвольные, когда имеет место слабость капсулы сустава или недоразвитие суставной впадины лопатки. По направлению смещения головки задние вывихи делятся на: -ротационный подвывих (когда головка сдавлена суставным краем лопатки); -подакромиальный (ретрогленоидальный); -задний субгленоидальный (аксиллярный); -субспинальный Задняя. нестабильность возникает в положении отведения руки до 90 градусов и выпрямления ее кпереди с внутренней ротацией. Как правило, смещение головки кзади возможно при наличии: повреждения Банкарта, неправильно сросшимся переломом заднего суставного края лопатки, дефекта на передненаружной поверхности головки плеча. Н е с т а б и л ь н о с т ь , обусловленная врожденными недоразвитиями характеризуется меньшей интенсивностью болей. При подъеме руки кпереди с внутренней ротацией и приведением возникает подвывих или вывих между 30-100 градусами подъема руки. Если рука поднимается выше, наступает произвольное вправление в виде щелчка. Головка вначале смещается книзу, затем кзади и доходит до подвывиха. Такой путь возможен при расслабленной капсуле. Дефекты в головке видны на рентгенограммах, выполненных в положении внутренней ротации и под углом 45 градусов. Отсутствие четких контуров большого бугорка на передне-задней проекции в положении максимальной наружной ротации плеча - признак заднего вывиха. Величина дефекта головки определяет частоту задних вывихов. Иногда, уже после прекращения иммобилизации незначительное движение плеча в сторону приведения и внутренней ротации приводит к рецидиву вывиха. Лечение. Консервативные методы лечения задней нестабильности не дают желаемого результата. Возникает вопрос, в каких случаях необходимо оперировать, а в каких следует воздержаться, особенно там, где операция не дает желаемого результата. При самопроизвольных вывихах (обусловленных дисплазией суставного края лопатки), когда больной сам может вывихнуть и вправить плечо, при этом не испытывая болей, показания к операции весьма относительны. Если вывихи возникают во время работы, сна, сопровождаются болями и неприятными ощущениями следует производить оперативное лечение. Необходимо сдержанно ставить показания к оперативному 61 лечению у больных с психическими расстройствами (эпилепсия), так как при очередном приступе часто возникают рецидивы вывиха. Хирургический доступ описан выше. Однако имеются небольшие р а з л и ч и я . Некоторые ортопеды обнажают капсулу, разводя в стороны подостную и малую круглую мышцы. Доступ заманчивый, но т р а в м а т и ч н ы й . Л у ч ш е пересечь подостную, а иногда и малую круглую мышцы, отступая от места прикрепления к плечу на 2,5 см. Капсула вскрывается разрезом в сагиттальной плоскости и в проекции суставной щели, но не более чем на 2,5 см от места прикрепления ее к лопатке. После осмотра вскрытого сустава в ы п о л н я ю т с я действия а д е к в а т н ы е п о в р е ж д е н и я м . При повреждении Банкарта, в положении в п р а в л е н и я головки и н а р у ж н о й ротации, наружный листок капсулы фиксируется к шейке лопатки, а медиальный подшивается к культе подостной мышцы. Необходимо помнить, что в большой вырезке лопатки находится ветвь надлопаточного нерва и подлопаточная артерия лопатки. При скошенном кзади и неправильно сросшемся заднем суставном крае лопатки показана остеотомия шейки с выведением заднего края в его прежнее положение. В о б р а з о в а в ш и й с я дефект н у ж н о внедрить аутотрансплантат, взятый из крыла подвздошной или метафиза большеберцовой кости. В случаях, когда отсутствует покровный хрящ на передней части головки плеча (от постоянного трения о шейку лопатки) показана деротационная остеотомия на уровне хирургической шейки плеча с целью приведения в соответствие обеих суставных поверхностей. Несмотря на то, что устранено повреждение Банкарта, головка сохраняет тенденцию к смещению кзади. В этих случаях необходимо формировать костное препятствие сзади. Для этого костный аутотрансплантат, взятый из подвздошной кости длиной 2,5-3,5 см, внедряется в шейку лопатки у края прикрепления капсулы, при этом он должен выступать за суставный край лопатки на 5-8 мм. Часто эти операции при травматической нестабильности дают отличные результаты. При нестабильности, обусловленной врожденным недоразвитием шейки лопатки больше показано формирование костного блока путем внедрения аутотрансплантанта в шейку лопатки. В этих случаях при расслабленной к а п с у л е и атрофии н а р у ж н ы х ротаторов в ряде случаев показана операция типа Путти-Платта. В с л у ч а я х , когда имеется дефект в головке по передненаружной поверхности, целесообразно продлить разрез, огибая акромиаон в направлении к клювовидному отростку, отделить дельтовидную мышцу и отвести книзу. Выделяется малый бугорок вместе с прикрепляющейся к нему подлопаточной мышцей, делается остеотомия и перемещается в зону дефекта, а место малого бугорка можно заполнить аутотрансплантатом. После ушивания операционной раны конечность фиксируется в торакобрахиальной гипсовой повязке при отведении плеча 40-60 градусов, н а р у ж н о й ротации 30 градусов, отклонении кзади 10 градусов и сгибании в локтевом суставе 90 градусов сроком на б недель. После прекращения иммобилизации проводится физиофункциональное лечение, при этом нужно осторожно выполнять д в и ж е н и я в сторону внутренней ротации. Обычно через 3 месяца больные добиваются объема движений, который позволяет не испытывать неудобств. Спортсмены возвращаются в спорт не ранее 6 месяцев с момента в ы п о л н е н и я операции, равно как и к тяжелому физическому труду. 62 Осложнения . Среди осложнений, которые мы наблюдали у больных с передней нестабильностью были следующие: - в ы п а д е н и е ф у н к ц и и трех н е р в о в : л у ч е в о г о , срединного и локтевого, причем это было замечено сразу после выхода больной из наркоза. Обезболивание выполнялось с некоторыми сложностями, а именно: в н а ч а л е была проведена высокая проводниковая анестезия 1процентным раствором лидокаина, которая не дала ожидаемого эффекта, потом больная была интубирована. Спустя три месяца после операции была выполнена ревизия 3-х нервов на уровне операции - н а р у ш е н и я целостности н е р в н ы х стволов не обнаружено, хотя клиника неврита сохраняется. Через полгода лечения (медикаментозное, физиотерапия, массаж, электростимуляция) появились признаки функции мышц, которые контролируют срединный и локтевой н е р в ы . Л у ч е в о й нерв показывает на признаки проводимости при электродиагностике. -подкожная и межмышечная гематомы, которые, с нашей точки зрения, возникают при повреждении v.cephalica и когда это кровотечение останавливают методом коагуляции. Такие сосуды при их повреждении нужно перевязывать нитками. -в одном случае имели место признаки тромбофлебита, которые вызваны перевязкой v.cephalica. -осложнения при выполнении операции Лотарже: рассасывание перемещенного клювовидного отростка, несращение отростка с новым ложем. -лигатурные свищи, причина которых - плохая обработка шовного материала. Среди осложнений, которые мы н а б л ю д а л и у б о л ь н ы х с задней нестабильностью, были следующие: -костные р а з р а с т а н и я по заднему суставному краю лопатки, остеопороз; -аваскулярный некроз головки плеча после деротационной остеотомии на уровне хирургической шейки плеча; -ограничение движении в суставе, особенно в сторону внутренней ротации; -полное заращение сустава после остеотомии шейки лопатки при врожденном недоразвитии. Оценка выполненных операций. На протяжении последних 25-ти лет при нестабильном плечевом суставе мы выполняли следующие оперативные вмешательства: -операция Штутина А. Я. подвешивание плеча на трех точках. Операция весьма т р а в м а т и ч н а я , внесуставная, основана на п о д в е ш и в а н и и плеча с помощью капроновой ленты к клювовидному, акромиальному отросткам и спинальной части лопатки. Практически создавались условия для формирования мощного спаечного процесса спереди капсулы сустава. Ряд больных рассказывали о своих ощущениях от этой операции: когда рука в ы п о л н я л а з а п р е д е л ь н о е д в и ж е н и е , в о з н и к а л о ощущение скольжения головки плеча кпереди в сторону вывиха. На каком-то этапе она останавливалась и при опускании руки головка "вскакивала" в сустав. Таким образом, нестабильность в суставе не была устранена, хотя паракапсулярные опорные структуры ввиде капроновой ленты и рубцов у д е р ж и в а л и головку от полного вывиха. Примечателен тот факт, что среди больных, которым выполнялась эта о п е р а ц и я были, спортсмены, которые после операции не вернулись в спорт. -Операция Банкарта. -Операция Путти-Платта. -Операция Лотарже. Среди этих трех операций, мы думаем, достаточно первых 2-х, чтобы решать вопросы нестабильности в плечевом суставе. 63 После этих операций подавляющее число больных вернулось к своей работе, спортсмены вернулись в большой спорт. Одним из болезненных моментов после этих операций было ограничение движений в различной степени. Но мы обратили внимание, что там, где больные начинали активно разрабатывать движения в раннем периоде после операции, функция конечности восстанавливалась полностью. У всех спортсменов движения были восстановлены в полном объеме. Хочется верить в то, что ознакомившись с материалом лекций, вы станете нашими единомышленниками и не будете отговаривать больных от операции, а наоборот, как можно раньше устраните нестабильность сустава, выполнив нужную операцию. Думаем, что нужно делать те операции, которые могут устранить причину нестабильности, тогда операция будет полезной. P. S. Если у Вас возникли проблемы диагностики и лечения патологии плечевого сустава, звоните нам по телефону: 057-2-32-29-38 64 Список использованной литературы Абдулханов Н.Т. Лирцман В. М., Лукин В. П. и др. "Оперативные методы лечения переломов и переломо-вывихов проксимального конца плечевой кости" (Автореферат дис. канд. мед. наук, М. 1985). "Об особенностях лечения переломов проксимального конца плечевой кости у пожилых и старых людей"// Ортопед., травматол., 1987, N3, с.60-63 Алейников А. В. Масловский Г. К. "Способ лечения застарелых задних вывихов плеча" //Ортопед., травматол.,1988 r.,Nl, с. 51-52 "К вопросу о подвывихах плечевой кости" // Ортопед., травматол., 1961, N5, с.77-78 Битхем У. П. Мительман Н. Ю. "Клиническое исследование суставов", М., 1970 . "Способ рентгенологического исследования при переломах проксимального отдела плечевой кости" //Ортопед., травматол., 1993, N2, с. 62-64 Бойчев Б. "Оперативная ортопедия травматология", София ,1961 и Борзман Б. Е. Николаева Н. И. "Лечение переломо-вывихов проксимального отдела плечевой кости" //Вестник хирургии Грекова 1972 , т. 108, N4, с. 96-97 "К вопросу о лечении переломов верхнего конца плечевой кости"// Хирургия, 1959, N5, с. 72-75 Горня Ф. И. , Чабану Ф. И., Траур "Оперативное лечение тяжелых переломов проксимального эпиметафиза плечевой кости" //X съезд травмат.ортопед. Украины, 4.1, с.87-88 ю. г. "Ротационный вывих головки плечевой кости" //Ортопед., травматолог., - 1984, N1, с. 44-45 Грибовой А. Ф., Родичкин В. А. Прозоровский В. Ф., Шантырь В. В. Прозоровский В. Ф., Прозоровский Д. В. "Лечение больных с внутрисуставными повреждениями проксимального конца плечевой кости" //Ортопед., травматол., Киев, 1989, вып. 19, с. 82-85 "Лечение передней нестабильности плечевого сустава" //Материалы 1Усъезда травм.-ортопед. Молдовы, 1996, с.13-14 Дроботун В. Я. " Х и р у р г и ч е с к а я тактика лечения переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей "//Труды Рижского НИИТО, 1976, т.!, с. 143-145 "Вывихи плеча и их лечение" //Клин. хирургия, 1971, N2, с.45-48 Дроботун В. Я. "Застарелые вывихи плеча и особенности их хирургического лечения"//Ортопед., травматол. 1976, N12, с.66-68 Ковалишин И. В. "Оперативное лечение переломов и переломо-вывихов проксимального конца плечевой кости'7/Ортопед., травматол. 1975, N3, с.76-77 Кокорин В. М., Заранкин Е. Д. "Особенности ротационных медиальных вывихов плеча"//Ортопед., травматол. 1987, Мб, с.43-44 Костандян Л. И., Вардевян Г. Г. "Остеосинтез анатомической шейки при переломо-вывихе головки плечевой кости"//Хирургия, 1989, N8, с. 117-118 Краснов А. Я., Ахмедзянов В.Б. "Вывих плеча", М., 1982 Пунанс, Яудземе Родичкин В. А. "Лечение переломов проксимального конца плечевой кости"/Авторефератдис. канд. мед. н. , Харьков, 1987 Розенштейн Б. С., Рейдерман Д. Ф. "К вопросу о лечении задних привычных вывихов плеча"//Ортопед. , травматол., 1981, N11, с. 37-38 Свердлов Ю. М. "О клинике, диагностике и лечении задних застарелых вывихов плеча"//Вопросы травматол,. и ортопед., 1968, с. 69-71 Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. "Атлас анатомии человека", М., 1989, т.1 Синило М. И. "Атлас травматических вывихов" , К., 1979 65 Скляренко Е. Т., Дроботун В. Я. "Задний подвывих плеча (при синдроме выпадения функции передней зубчатой мышцы)//Ортопед.,травматол., 1965, N8, с.бб-68 Соколов В. Я. "О повреждении подкрыльцовой артерии при травматическом вывихе плеча"// Ортопед.) травматол., 1972, N1, с. 67-68 Уотсон-Джонс Р. "Переломы костей и повреждение суставов", М., 1972 Федоров Ю. Н. "Оперативное лечение переломов области проксимального отдела плечевой кости"/ /Хирургия. 1968, N10, с. 35-38 Чаклин В. Д. "Основы оперативной ортопедии и травматологии", М., 1964 Шкуров Б. И. "Несвежие и застарелые вывихи в плечевом суставе"//Труды Харьковского НИИОТ, 1959, вып. 15, с. 169 Arden Q.P. "Posterior dislocation of both shoulders. A report of a case"//J. Bone joint Surg., 1956, 38-B, p.553-563 Bier, Braun, Kummell "Chirurgische Operationslehre", 1975 Blasier R.B., Burkus M.D. "Management of posterior fracture-dislocations" //C\m. Orthop., 1988, v.132, p.197-205 Carter R.,Rowe C.R. et all "Recurrent anterior Dislocation of the shoulder after Surg. Repair"//J. Bone joint Surg. 1984, v. 66-A, N2, р.159--168 Cofield R.H., Irving G.F. "Evaluation and classification of the shoulder instability:with special reference to examination under anesthesia"//Clin. Orthop., 1987. v.223, p.32-43 Debeyre 1. et all " Repair of rupture of the rotator cuff of the shoulder with a note on advancement of the supraspinatus muscle"//J. Bone joint Surg. 1965, v. 47-B, p. 36-42 Eriksson et all "Recurrens after initial dislocation of the shoulders"//J. Bone joint Surg. 1983, v.65\ N3, p.343 Fairbank T.I. "Fracture - subluxations of the shoulder" // J. Bone joint Surg., 1948, 30-B, p.454-460 Frederic C., Nicola et all "Bielateral posterior fracture-dislocation of the shoulder. Treated with a modification of the Melanghlin procedure"//J. Bone joint Surg. 1981, V.63-A, N7, p.l 175-1177 Hall R.H., Isaac F., Booth C. " Dislocations of the shoulder with special reference to accompanying small fractures"// J. Bone joint Surg. 41-A, N3, p.489-494,1959 Hawkins J., Koppert A., Johnston A. "Recurrent posterior instability (subluxation) of the shoulder'Y/J.Bone joint Surg., 1984, V.66-A, N2, p.169-174 Hodgkinson J., Case D.B. "The modified staple capsulorrhaphy for the correction of reccurent anterior dislocation 6f the shoulder'V/Jnjury, 1987, v.18, Ml, p.51-54 Hovelius L, Thorling 1., Fredin H. "Recurrent anterior dislocation of the shoulder. Results after the Bankart and Putti Platt operations"//J. Bone joint Surg. 1979, v. 63A, N4, p. 566-569 Hovelius L., Korner L. "The coracoid transfer for recurrent dislocation of the shoulder"//J. Bone joint Surg., 1983, V.65-A, N7, p.926-934 Howskins R., Neer C.S. "Locked posterior dislocation of the shoulder"//J. Bone joint Surg., 1987, V.69-A, N1, p.9-18 Knight R.A., Mayne T.A. "Comminuted fractures and fracture-dislocations involving the articular surface of the hummeral head"//J- Bone joint Surg., 1957, 39-A, p. 1343-1355 Kristiansen В., Christensen S. "Fractures of the proximal end of the humerus caused by convelive seirures'V/lnjury, 1984, 16, p.108-109 Kristiansen В., Christensen S. "Plate fixation of the proximal hurneral fractures"//Acta Orthop. Scand.,. 1986, v.57, p.320-323 Largen C.F., Kieer Т., Lindeguist S. "Fractures of the proximal humerus in children"//Acta Orthop. Scand., 1990, v.61, N.3, p.255-257 Lindhalm T.S. "Bilateral posterior dislocation of the shoulder combined with fractures of the proximal humerus"//Acta orthop. 66 Scand. 1980, 51, p.485. Mariber L.A.,Patterson R.L. "Fractures of the proximal end of the humerus"//J. Bone joint Surg. 1967, 49-A, p.1018 Martin, Weseley S. et all "Rush pin intramedullary fixation for fractures of the proximal humerus"//J- Trauma, 1977, v.17, Nl.p.29-37. Mclaughlin H.L. "Posterior dislocation of the shoulder"//J. Bone joint Surg. 1952, 34-A, p.584-590 Moda S.K., Chadko M.S. et all "Open reduction and fixation of proximal humeral fractures and fracture-dislocations"/ /J. Bone joint Surg. 1990, V.72-B, N6, p. 1050-1052 Moseley H.F. "The anterior capsular mechanism in recurrent anterior dislocation of the shoulder"//J. Bone joint Surg. 1962, V.44-B, N4 Moseley H.F. et all "The arterial pattern of the rotator cuff the shoulder"//J. Bone joint Surg. 1963, v.48B, p.780 Mowery C.A. "Recurrent posterior dislocation of the shoulder. Treatment using a Bone block"// J. Bone joint Surg., 1985, V.67-A, N5, p.777-782 Neer C.S. II "Articular replacement of the humeral head"//J. Bone joint Surg. 1955, 37-A, p.215-228 Neer C.S. II and Harwits B. "Fractures of the proximal humeral epiphyceal plate'7/Clin. Orth., 1965, 41, p.24-31 Neer C.S. II "Displaced proximal humeral fractures. Part II. Treatment of three-part and fourpart displacement"//J. Bone joint Surg. 1970, V.52-A, N6, p.1090-1103 Neer C.S. II "Displaced Proximal Humeral Fractures .Part I. Classification and evaluation'7/J. Bone joint Surg. 1970, V.52-A, p. 10771089 Neer C.S. II "Anterior acromioplasty for to chronic impingement syndrome in the shoulder"// J. Bone joint Surg. 1972, V.54-A, p.41-50 Neer C.S. II "Replacement arthroplasty for glenohumeral osteoarthritis"//J. Bone joint Surg. 1974, V.56-A, p.1-13 O'Connar S.T. "Posterior dislocation of both shoulders. A report of a case"//J. Bone joint Surg. 1956, 38-B, p.558-563 Ovesen S. "Posterior shoulder dislocation"//Acta Orthop. Scand., 1986, v.57, N6, p.535-537 Patel M.R. et all "Intrathoracic dislocation of the head of the humerus"//J. Bone joint Surg. 1963, 45-A, N8, p.19712-19714 Posteous M., Millers A. "Humeral rotation osteotony for chronic posterior dislocation of the shoulder"//J. Bone joint Surg. 1990, V.72-B, N3, p.468469 Rathbun I.B., Macnab I. "The microvascular pattern of the rotator cuff"//J. Bone joint Surg. 1970, v.52-B, p.540-553 Roberts A. end all "Prognosis posterior dislocation of the shoulders7/Acta Orth. Scand., 1973, 42, p.328 Rowe C.R. "Prognosis in dislocations of the shoulder"/ /J. Bone joint Surg. 1956, 38-A, p.953 Rowe C.R. "Acute and recurrent dislocations of the shoulder"//J. Bone joint Surg. 1962, 44-A, N5, p.998-1008 Rowe C.R., Patel D. "The Bankart procedure. A long term end result study"//J. Bone joint Surg. 1978, V.60-A, p.1-16 Rowe C.R., Zarins B. "Chronic Unreduced Dislocations of the shoulder"//J. Bone joint Surg. 1982, v.64A, N4, p.494-506 Rowe C.R. "Recurrent Transient anterior subluxationof the shoulder. The "Dead arm" syndrome"/ / Clin. Orthop. 1987, v.223, p.l 1-19 Saha A.K. Anterior recurrent dislocation of shoulder// Acta Orthop. Scand. 1967, v.38, N4, p.479 Schlegel T.F., Howkins R.J. Displaced proximal humeral fractures:Evaluation and treatment"//J. Am. Acad. Orthop. 1994, v.2, N1, p.54-66 67 Schreder H.A., Fristed RB. -e:_":ent dislocation of the shoulder. The • modification of the Eden-Hybinette :ceration//Acta Orthop. Scand. 1985, v. r€. N5, p.396-400 Scott D.I. "reatment of recurrent posterior dislocation of the shoulder by glenoplasty" J. Bone joint Surg. 1967, V.49-A, p.471-476 Scougall S. "Posterior Dislocation of the shoulder"//J. Bone joint Surg. 1957, V.39-B, N4, p.726-732 Displaced Proximal Humerai Fractures// Acta Orthop. Scand. 1974, 45, p.359 Thompson F.R., Wainant Q.M. Unusual Fracture - subluxation of the shoulder joint//J. Bone joint Surg. 1950, 32-A, p.575-582 Symeonides P.P. Reconsideration of the Putti-Platt procedure and its mode of action in recurrent traumatic anterior dislocation of the shoulder// Clin. Orthop. 1989, v.246, p.8-15 Tompson R.S. "Bilateral Post. Frature - Dislocation of the shoulder"//J. Bone joint Surg. 1969, 51-A, Sidor M.L., Zuckerman I.D., Lyon T. p.1627-1630 etall Venr W. and Meuser P. "The Neer classification system for proxi"The treatment of the fractures of the mal humeral fractures. An assessment in Proximal Humerus'//Arch. Orthop. Trauma interobserver reability and intraobserver reproducibility"//J. Bone joint Surg., 1993 Surg. 1980, 96, p.283 V.75-A, M2, p. 1745-1750 Wallace W.A., Johnson F. Dinamic radiography in shoulder kinematSiebenrock K.A.,Gerber C. ics: problems and their solutions//J. Bone "The reproducivility of classification of joint Surg. 1980, V.62-B, p.256 fractures of the proximal end of the humerus"//J. Bone joint Surg. 1993, V.75-A., Weile F. and Fieldborg Q. N12, p.1751-1755 Lesione of the Axillary Artery Associated with Dislocation of the shoulder//Acta Stablefortli P. Orthop. Scand. 1971, 137, p.279-281 "Four-part fcactures of the neck of the humerus"//J. Bone joint Surg. 1984, v.66- Willian P., Barret M. et all B, p.104-108 "Total shoulder Arthroplasty"//J. Bone joint Stuart Scougall Surg. 1987, V.69-A, N6, p.865-872 Posterior Dislocation of the shoulder//J. Wobel M. Bone joint Surg., 1957, V.39-B, N4, p.726- "Posterior traumatic dislocation of the 732 shoulder"//J. Bone joint Surg. 1962, 44-A, Sturgenegger M et all N3, p.523-538 Results of Surgical treatment of Young T.B. multifragmented fractures of the humerus " Conservative treatment of fractures and head"// Arch.Orthop. Trauma Surg. 1982, fracture-dislocation of the upper e nd of the 100, p. 249-259 Humerus"//J. Bone joint Surg. 1985, v.67Sven-Hensen H. B, p.373-377 68 Сведения об авторах ПРОЗОРОВСКИЙ Вениамин Филиппович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии и вертебрологии Харьковского института усовершенствования врачей. Руководитель клиники травматологии, главный ортопед-травматолог Харьковской области. Опубликовано 87 печатных трудов, 9 авторских свидетельств. Область научных интересов: клинико-диагностические, лечебные и хирургические аспекты ортопедии и травматологии, в том числе повреждения и заболевания плечевого и голеностопного суставов, деформации стоп, тяжелые открытые повреждения костей и крупных суставов, вопросы погружного и дистракционного синтеза. ГНЕДУШКИН Юрий Николаевич - кандидат медицинских наук, заведующий травматологическим отделением Балаклейской центральной районной больницы Харьковской области. Опубликовано 15 печатных трудов. Область научных интересов: клинико диагностические, лечебные и хирургические аспекты травматологии. Содержание Предисловие '.... Лекция 1. Анатомия и методы исследования 1.1 Анатомия. 1.2 Методика исследования больного с патологией плечевого сустава Лекция 2. Повреждения плечевого сустава 2.1 Разрыв сухожилия надостной мышцы. 2.2 Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча 2.3 Вывихи плеча 2.3.1 Застарелые вывихи плеча 2.4 Переломы проксимального отдела плечевой кости. 2.4.1. Биомеханика переломов проксимального отдела плечевой кости. 2.5 Переломы шейки лопатки. 5 6 ....6 8 18 18 20 22 27 32 33 37 Лекция 3. Заболевания плечевого сустава 40 3.1 Воспаление сухожилия надостной мышцы. 40 3.2 Периартритплечевого сустава 44. 3.3 Воспаление сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча 44 . 3.4 Воспаление сухожилий надостной мышцы и длинной головки бицепса 46 3.5 Последствия травматического вывиха плеча 47 3.6 Нестабильность плечевого сустава 48 3.6.1 Повторный преходящий подвывих плеча :.. .52 3.6.2 Оперативное лечение нестабильности плеча „54 Список использованной литературы 64 Сведения об авторах 68 * Прозоровский Вениамин Филиппович, Гнедушкин Юрий Николаевич Лекции по актуальным вопросам ортопедии и травматологии. Заболевания и повреждения плечевого сустава Редактор Ю.Н. Гнедушкин Художник обложки В. Ф. Прозоровский Компьютерный набор О.А. Богдан Компьютерная верстка С. Г. Соловьев Ответственный за выпуск О.А. Богдан Издание подготовлено к печати в компьютерном отделе редакции газеты "Мир здоровья" Адрес редакции газеты "Мир здоровья": 313810 Харьковская область г.Балаклея, ул. Партизанская, 9, тел. (05749) 5-37-37 Сдано в набор 9.09. 1997 Подписано к печати 23.09.1997 Печать офсетная. Усл.печ.л. 8,75 Тираж 500 экз. Отпечатано с готовых фотоформ в типографии редакции газеты "Серп и Молот" Адрес типографии: Харьковская область г. Балаклея, ул. Октябрьская, 38 Заказ2 0000
