УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ История болезни

1
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
История болезни – основной медицинский документ, который
составляется на каждого больного, находящегося в стационаре лечебного
учреждения. Этот документ имеет лечебное, научное, юридическое и
педагогическое
значение.
История
болезни
должна
быть
написана
медицински грамотно, логически последовательно, аккуратно. Написание
истории болезни требует от студента, прежде всего глубокого изучения
литературы по данному заболеванию, знаний и умений обследования
больного, правильного формулирования диагноза и составления плана
лечения.
Форма написания учебной истории болезни – предпочтительно
печатная, при отсутствии возможности – в рукописном виде. Срок сдачи
истории болезни – не позднее 7 дней с момента курации.
2
Критерии оценки учебной истории болезни
Оценка
5
Критерии оценки
Работа полностью отвечает требованиям и схеме оформления
истории болезни. Написана грамотно, литературным языком, с
использованием современной медицинской терминологии.
Куратор умеет осознанно и оперативно трансформировать
полученные знания при характеристике теоретических, клиникодиагностических и лечебных аспектов дерматовенерологии.
4
Работа полностью отвечает требованиям и схеме оформления
истории болезни. Написана грамотно, литературным языком, с
использованием современной медицинской терминологии.
Куратор владеет
логикой
изложения,
выделяет главное,
осознанно использует научные понятия, клинические симптомы,
диагностические данные, основные методы лечения, допуская
несущественные ошибки или неточности.
3
Работа отвечает требованиям и схеме оформления истории
болезни. Допущены ошибки в употреблении терминов, трактовке
симптомов, методах диагностики и/или лечения.
Нарушена структура изложения материала, допущены ошибки в
употреблении терминов. Значительные ошибки в анализе и
изложении клинической ситуации. Письменное оформление
работы требует поправок, коррекции;
2
В истории болезни студент описывает фрагментарно результаты
клинического обследования больного, без осмысления связей
между разделами, допускает ошибки в трактовке клинической
картины, диагностики и лечении пациента;
Содержание истории болезни отражает патологию курируемого
больного, но при этом видна низкая степень осмысления и
познания сути данной патологии;
Содержание история болезни не отражает патологии курируемого
больного.
3
Образец оформления титульного листа учебной истории болезни
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
«ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И
СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор В.В. Дубенский
Преподаватель:____________________________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО больного
Диагноз:
Основной: __________________________________
Осложнения:________________________________
Сопутствующие заболевания: _________________
Куратор: группа, факультет, ФИО
Дата курации:_________________
Тверь 20__.
4
СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО
БОЛЬНОГО КОЖНЫМИ И ВЕНЕРИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
 Фамилия, имя, отчество
 Пол, возраст, семейное положение
 Место жительства
 Профессия
 Дата и время поступления
 Диагноз при поступлении
 Клинический диагноз
 Сопутствующие заболевания и осложнения
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
1. В первую очередь выясняются жалобы, касающиеся заболевания,
послужившего причиной госпитализации больного. Выясняют жалобы
больного, которые излагаются в порядке их значимости, вначале –
касающиеся кожных сыпей, а затем субъективных ощущений (зуд, жжение,
боль, онемение, повышенная или пониженная чувствительность, анестезия,
чувство стягивания кожи). Анализируют интенсивность зуда (выраженный,
умеренный), время его появления (вечером и в ночное время, постоянный).
Высыпания могут не сопровождаться субъективными ощущениями.
2.
Собирают
сведения
о
дополнительных
жалобах,
нередко
беспокоящих больных с заболеваниями кожи (общая слабость, потеря
аппетита, бессонница, снижение трудоспособности, раздражительность,
повышение температуры тела).
3. Со стороны мочеполовой системы (у больных венерическими
заболеваниями) – выделения из уретры (у мужчин), из влагалища (у
женщин), боли, жжение при мочеиспускании, дизурические растройства,
боли при дефекации, сыпь на половых органах и т. д.
5
4.
После
уточнения
жалоб
больного, связанных
с основным
заболеванием, в истории болезни фиксируются выявленные у больного
жалобы, обусловленные нарушением других систем и органов:
4.1. Дыхательная система. Боли в грудной клетке: интенсивность,
характер, иррадиация, связь с дыханием. Одышка: характер, время
возникновения, продолжительность. Приступы удушья. Кашель: (время
проявления, сила, длительность, характер – сухoй, с мокротой и т.д.).
Мокрота (время появления, количество, цвет, запах, примесь крови,
зависимость отделения мокроты от положения больного). Носовые и
легочные кровотечения (частота, продолжительность, время появления).
4.2. Сердечно-сосудистая система. Одышка: ее характер и время
появления. Сердцебиение, ощущение перебоев. Боли в области сердца и за
грудиной, их характер, продолжительность, иррадиация, время появления.
4.3. Система органов пищеварения. Чувство горечи во рту, запах изо
рта. Аппетит (плохой, извращенный, отвращение к мясной пище и др.).
Глотание (затрудненное, свободное, безболезненное и пр.). Боли в животе
(локализация,
характер,
иррадиация,
зависимость
от
приема
пищи,
продолжительность, связь с актом дыхания, физической нагрузкой, средства,
способствующие их облегчению). Диспепсические явления, тошнота, изжога,
отрыжка, рвота, время ее появления, характер рвотных масс (примесь желчи,
свежей крови, жидкость цвета кофейной гущи, наличие в рвотных массах
остатков пищи). Стул (запоры, вздутие живота). Характер испражнений
(«дегтеобразный» кал, с примесью крови и слизи,выделение алой крови, не
смешанной с калом).
4.4. Система органов мочевыделения. Боли в области поясницы
(характер, время появления, длительность, иррадиация, сопутствующие
симптомы
и
т.д.).
Дизурические
явления
(учащенное,
болезненное
мочеиспускание, задержка мочи и пр.). Изменение окраски мочи (цвет
«мясных помоев», выделение гноя и т.д.).
6
5. Нейропсихическая сфера. Головные боли, головокружения, шум в
голове. Нарушения двигательной и чувствительной сферы.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Включает начало и давность дерматоза, когда и при каких
обстоятельствах жизни впервые появилось данное заболевание, с чем
связывает больной начало и возникновение данного заболевания, на каком
участке
тела
первоначально
возникла
сыпь,
какой
имела
вид.
Предшествовали ли началу заболевания причинные и провоцирующие
факторы (охлаждение, инфекции, пищевые интоксикации, физические и
психические
травмы,
действие производственных
вредностей,
прием
лекарственных средств). Следует указать первоначальную локализацию
высыпаний во время первых признаков дерматоза. В хронологической
последовательности описать дальнейшее течение заболевания (динамику
высыпаний на коже), распространенность, ремиссии, рецидивы, сезонность;
предшествующее
лечение
и
его
результаты.
Указать
длительность
первоначальных высыпаний. Описать появление рецидивов, усиление,
ослабление или полное исчезновение признаков заболевания, когда
наблюдались обострения заболевания (перечислить годы, месяцы).
Когда обратился больной впервые за медицинской помощью и в какие
лечебные учреждения, какие диагнозы были установлены, какое проводилось
общее и наружное лечение, его эффективность; когда, где и сколько раз
госпитализировался больной. Какова была эффективность стационарного
лечения.
При обнаружении у больного заразного кожного заболевания (чесотка,
микроспория, трихофития) следует указать, кто предположительно послужил
источником заражения. С кем был больной в контакте после заражения. В
истории болезни перечисляются все члены семьи, ближайшие контакты в
детских коллективах, друзья по играм в доме, школе и т. п. Необходимо
7
указать, какие меры приняты для привлечения к обследованию и лечению
источника инфекции, результаты его обследования.
У больных инфекциями, передаваемыми половым путем, прежде всего,
выясняется дата появления первоначальных признаков болезни и их
локализация. Через какое время после полового или тесного бытового
контакта с предполагаемым источником заражения появились первые
признаки заболевания. Следует указать последовательность появления
признаков
заболевания
на
коже
и
слизистых
оболочках,
их
вид,
распространенность, локализацию и сроки исчезновения. Выпадали ли
волосы, сопровождались ли кожные сыпи расстройствами общего состояния
больного и какими. Когда впервые обратился больной к врачу по поводу
данного заболевания, в какое лечебное учреждение и какой диагноз был
установлен. Какие были проведены лабораторные исследования. Лечился ли
больной, какими препаратами.
В истории заболевания следует записать фамилию, имя и отчество,
возраст, адрес, место работы предполагаемого источника заражения. Если
это неизвестно, то указать особые приметы предполагаемого источника
заражения, а также лиц, с которыми больной имел половые или бытовые
контакты после заражения, какие были приняты меры для привлечения их к
обследованию и результаты обследования.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (ANAMNESIS VITAE)
1. Младенчество. Детство. Юность. Наличие отставания в физическом
и умственном развитии.
2. Учеба. Образование.
3. Для мужчин – служба в армии, участие в боевых действиях, наличие
ранений.
4. Начало трудовой деятельности. Род занятий. Условия труда.
Обязательно указывают профессиональные вредности (при их наличии).
5. Материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия.
8
6.
Питание
(его
регулярность
и
полноценность,
причины
и
продолжительность, нарушения режима питания).
7. Вредные привычки (курение, употребление наркотиков). Характер
употребления алкогольных напитков (не употребляет, употребляет умеренно,
злоупотребляет).
8. Патологическая наследственность (имеется ввиду наличие у
родственников кожных заболеваний). Можно указать другие заболевания у
родственников (эндокринные. психические, онкологические, венерические
заболевания, туберкулез), причины смерти родственников.
9. Половой и семейный анамнез. Здоровье членов семьи.
10. Для женщин – гинекологический анамнез (начало и характер
менструального цикла, беременности: сколько и как закончились).
11. Перенесенные заболевания. Вначале указывают заболевания,
перенесенные в прошлом (желательно указывать год или возраст, в котором
было
заболевание).
Затем
указывают
тяжелые
травмы,
контузии,
перенесенные операции (если они были). После этого приводят хронические
заболевания, которыми страдает пациент. Обязательно отражают наличие в
анамнезе туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний.
12. Аллергологический анамнез. Указывая непереносимость лекарства
или пищевого продукта, необходимо привести ее характер (сыпь, обморок,
бронхоспазм, отек Квинке и т.п.).
13. Гемотрансфузионный анамнез. Указывают, получал ли больной
переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей, их переносимость.
V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS
COMMUNIS)
Описание
настоящего
состояния
больного
складывается
из
последовательно проводимых осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации,
9
принципы выполнения которых подробно описаны в учебниках по
пропедевтике внутренних болезней.
Общий осмотр.
Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое). У большинства дерматологических больных общее состояние
удовлетворительное. Температура тела. Положение больного (активное,
пассивное, вынужденное). Телосложение (конституция, рост, вес).
Наличие пастозности и отеков, их локализация и распространенность.
Периферические лимфатические узлы (пальпация подчелюстных,
шейных, над- и подключичных, локтевых, подмышечных и паховых
лимфоузлов). При их увеличении определить величину, консистенцию,
болезненность, подвижность, сращения между собой и с кожей.
Костно-суставная
система
(наличие
искривлений,
деформаций,
болезненность и хруст при движениях, объем активных и пассивных
движений в суставах). В дерматологической практике наиболее часто
встречается
поражение
суставов
при
псориатической
артропатии,
склеродермии.
Мышцы (развитие: умеренное, слабое, хорошее; боли в мышцах).
Осмотр по системам.
1. Система органов дыхания.
Осмотр: дыхание (носовое, ротовое, свободное, затрудненное, глубина,
тип, ритм, число дыханий в минуту); голос (охриплость, афония); грудная
клетка
(форма,
симметричность,
деформация,
участие
в
дыхании,
окружность). Дыхательная экскурсия грудной клетки.
Пальпация.
Выявление
болезненных
областей.
Определение
резистентности грудной клетки, голосового дрожания.
Перкуссия. Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука
(обычный легочный, тимпанический, тупой, коробочный). Топографическая
перкуссия. Определение высоты стояния верхушек легких: спереди по
отношению к ключицам, сзади – к остистому отростку VII шейного позвонка.
10
Перкуссия полей Кренига и их измерение. Определение нижней границы
легких и подвижности нижнего края легких.
Аускультация.
амфорическое
и
Характер
т.д.);
хрипы
дыхания
(сухие,
(везикулярное,
влажные,
бронхиальное,
мелко-,
средне-
и
крупнопузырчатые); крепитация; шум трения плевры; бронхофония на
симметричных участках грудной клетки.
2. Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: шеи (состояние артерий и вен, их патологическая пульсация);
области сердца (сердечный «горб» и патологическая пульсация в области
сердца, верхушечный, толчок и его свойства, сердечный толчок, его
местоположение и характер).
Пальпация: верхушечного и сердечного толчка, его характеристика;
определение систолического и диастолического дрожания.
Перкуссия: определение границ относительной тупости сердца;
определение абсолютной тупости сердца; определение конфигурации сердца,
размеров поперечника сердечного пучка.
Аускультация:
нарушение
ритма
тоны
сердца
(тахикардия,
(громкие,
приглушенные,
глухие);
мерцательная
аритмия,
брадикардия,
экстрасистолия, аритмия и пр.); сердечные шумы и их характеристика. Место
наилучшего выслушивания шума, его проводимость. Изменение характера и
силы шума в зависимости от положения больного и физической нагрузки;
шум трения перикарда.
Исследование сосудов. Свойства пульса. Состояние сосудистой стенки
периферических
артерий
(эластичность,
извитость,
видимая
пульсация). Свойства пульса лучевых артерий (синхронность, частота, ритм,
напряжение, наполнение). Дефицит пульса. Исследование пульса на сонных
и бедренных артериях, артериях стоп. Артериальное давление. Состояние вен
нижних конечностей.
3. Система органов пищеварения.
11
Осмотр полости рта: язык (окраска, влажность, наличие налетов,
глоссита,
трещин,
язв);
состояние
зубов
(пошатывание,
кариозные
изменения, протезы и пр.); десны (окраска, разрыхленность, изъязвления,
некрозы); состояние мягкого и твердого нѐба (окраска, налеты и пр.), небных
миндалин. Осмотр живота: форма живота, его величина, участие в дыхании,
асимметрия, развитие венозных коллатералей, видимая перистальтика
желудка и кишечника.
Пальпация: поверхностная ориентировочная пальпация, определение
болезненности, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного),
выявление грыж и расхождения мышц живота; глубокая пальпация живота.
Перкуссия. Выявляются наличие свободного газа в брюшной полости
(исчезновение печеночной тупости), зона высокого тимпанита (симптом
Валя), наличие свободной жидкости. Определение шума «плеска» (в
желудке, кишечнике).
Аускультация. Определяется характер перистальтики (усиленная,
вялая, звонкая, резонирующая, отсутствие шумов).
4. Печень.
Осмотр: наличие ограниченного и диффузного выбухания, пульсация в
области печени. Перкуссия печени по Курлову.
Пальпация
печени:
определение
размеров,
консистенции,
болезненности печени; край печени: форма, консистенция; поверхность
печени – гладкая, бугристая, зернистая; исследование симптома Ортнера.
5. Селезенка.
Осмотр: наличие диффузного или ограниченного выбухания в
проекции селезенки. Перкуссия селезенки: определение длинника и
поперечника. Пальпация – край селезенки: тонкий, округлый; поверхность:
гладкая, бугристая.
6. Система органов мочевыделения.
Осмотр области почек и надлобковой области (припухлость, краснота);
пальпация почек; Симптом Пастернацкого.
12
7. Нейропсихическая сфера.
Настроение (спокойное, подавленное, тревожное, состояние эйфории);
рeакция зрачков на свет. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов
(параличи, парезы); сохранность интеллекта; психические нарушения (бред,
галлюцинации).
Нервная
8.
система:
Чувствительность
кожи
поверхностная
(тактильная, болевая, температурная) и глубокая, координация движений.
Рефлексы:
коленный,
ахилловы
сухожилия;
характеристика
невротического состояния (описание и заключение о его наличии).
VI. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS)
Описание непораженной кожи
Общая характеристика непораженной кожи включает: цвет и рисунок
кожи,
тургор
и
эластичность,
дермографизм,
потоотделение
и
салоотделение, состояние волос, ногтей и видимых слизистых оболочек.
Окраска кожи (нормальная кожа бледно-розового цвета, имеет матовый
блеск, не лоснится). Рисунок кожи (нормальный – в виде треугольных и
ромбических полей; может быть акцентуированный, сглаженный). Тургор и
эластичность
кожи
(нормальные,
сниженные
или
повышенные).
Выраженность подкожно-жировой клетчатки (умеренная, пониженная и
повышенная – избыточное развитие жировой ткани или ожирение различной
степени.
Оценивают
распределение
подкожно-жировой
клетчатки
на
туловище.
Дермографизм (нормальный, с характеристиками; белый, красный,
смешанный, стойкий, нестойкий, разлитой, ограниченный, уртикарный).
Состояние волосяного покрова: характер роста пушковых, щетинистых
и длинных волос, оценивают распределение по– по мужскому или по
женскому типу, количество (поредение очаговое или диффузное), чрезмерное
развитие волос, ломкость, легкость удаления и изменения стержня волоса.
13
Оценивают ногтевые пластины пальцев кистей и стоп, их цвет,
прозрачность, толщину, гладкость поверхности, ровность свободного края,
наличие патологических изменений (усиление продольных и появление
поперечных борозд, подногтевых образований или дисхромий ногтей,
повышенная ломкость ногтевых пластин).
При осмотре слизистой оболочки полости рта (языка, мягкого и
твердого неба, десен) оценивают влажность, наличие отека, отпечатков зубов
и выраженность рельефа сосочков языка (нормальные, сглаженные или
гипертрофмрованные). При осмотре красной каймы губ обращается
внимание на окраску, сухость, наличие чешуек, трещин, эрозий, корочек.
Описание патологического процесса на коже и слизистых оболочках
выполняется в строгой последовательности по определенной схеме (таблица
1).
Таблица 1.
Схема описания патологического процесса на коже
Характеристики сыпи
Локализация высыпаний
Топографические особенности
Распространенность
Очаговая, диффузная, диссеминированная,
патологического процесса
субтотальная, тотальная, очагово-диссеминированная,
диффузно-диссеминированная.
Особенности расположения Симметричная, асимметричная, сгруппированная,
сыпи
зостериформная, линейная, кольцевидная, дугообразная
Воспалительная реакция
Острая или неострая
Качественный характер сыпи Мономорфный или полиморфный
Описание первичных морфологических элементов (ПМЭ)
Перечисление ПМЭ, с указанием классификации
Цвет, с оттенками
Величина указывается в мм или см, или разновидность,
Величина
если имеется классификация элемента по размеру
(папула, пятно)
Правильные (округлые, овальные)
Очертания
Неправильные (полигональные, полициклические,
фестончатые)
Границы
Четкие, нечеткие
Форма
Плоская, полушаровидная, конусовидная,
Гладкая, блестящая, матовая, шероховатая,
Поверхность
мацерированная, эрозированная или имеющая
14
Склонность к
периферическому росту
Склонность к слиянию
Консистенция
особенности (пупковидное вдавление, западение, сетка
Уикхема и др.)
Присутствует, отсутствует
Присутствует, отсутствует
Плотная, плотноэластическая, плотноватая,
тестоватая, мягкая
Поверхностная, глубокая
Видимо здоровая кожа, другие ПМЭ (пятно)
Глубина залегания
Состояние окружающей кожи
(фон)
Описание вторичных морфологических элементов (ВМЭ)
Цвет
Величина указывается в мм или см, или разновидность,
Размер
если имеется классификация элемента по размеру
(чешуйки)
Конусовидная для слоистых корок, конусовидная или
Форма
полушаровидная у гипертрофического рубца и т.д.
Очертания
Правильные, неправильные
Метрическое количество или описательное –
Количество
единичные, множественные
На фоне ПМЭ, на фоне видимо здоровой кожи, отечной
Фон
и т.д.
На всей поверхности ПМЭ (ВМЭ), в центре или по
Особенности расположения
периферии.
Выявленные патогномоничные симптомы заболевания
(псориатическая триада, сетка Уикхема, феномен Кебнера, симптомы Никольского,
Асбо-Ганзена, «серозные колодцы» и др.)
VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ
СПЕЦИАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ*
Обязательными общими лабораторными исследованиями являются:
анализы клинического минимума (клинический анализ крови, общий анализ
мочи, копрограмма), серологические реакции на сифилис. Все остальные
лабораторные, инструментальные и аппаратные исследования производятся в
зависимости от характера заболевания.
__________________________________
* Согласовывается с преподавателем
15
VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (в русской и латинской транскрипции).
Клинический диагноз приводится развернутым – в нем должны найти
отражение все обнаруженные у больного патологические изменения.
Включает в себя стадию течения и форму согласно существующей
классификации. Отдельно выносятся осложнения основного заболевания и
сопутствующие заболевания.
IХ. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
(включает обоснование стадии заболевания)
Для обоснования диагноза нужно учитывать жалобы больного, данные
анамнеза, объективного исследования и результаты лабораторных и
инструментальных методов диагностики (в том числе – специальных
дерматологических).
Необходимо
приводить
типичные
для
этого
заболевания проявления и признаки, обобщая и резюмируя их. Не следует
приводить
информацию,
которая
никоим
образом
не
способствует
установлению диагноза. Обоснование должно отражать ход клинического
мышления над больным. Если какой-либо из обнаруженных симптомов, не
укладывается
в
клиническую
картину
данного
заболевания,
нужно
попытаться объяснить его происхождение.
Х. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В
этом
разделе
проводится
дифференциальный
диагноз
с
2
заболеваниями кожи, имеющими сходную клиническую картину. Основой
дифференциального диагноза должны служить проявления заболевания,
которые имеются у курируемого больного. В результате последовательного
сопоставления и сравнения, данных анамнеза, субъективных и объективных
клинических симптомов, данных лабораторных и инструментальных методов
исследования
выявляются
дифферециально-диагностические
позволяющие исключить перечисленные выше заболевания.
Дифференциальный диагноз оформляется в виде таблицы.
признаки,
16
ХI. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Лечебная
тактика
в
каждом
конкретном
случае
определяется
состоянием кожного процесса, наличием осложнений, сопутствующих
заболеваний, полом, возрастом, данными анамнеза о переносимости
лекарственных средств в прошлом. Описывается комплекс лечебных
мероприятий, отвечающий современным принципам лечения данного
дерматоза: режим, диета, системное лечение, местное лечение, физиотерапия.
В большинстве случаев для дерматологического больного требуется
соблюдение общего режима, при тяжелых, генерализованных заболеваниях
кожи
необходимо
выполнение
палатного
или
постельного
режима.
Обязательно следует перечислить продукты и напитки, которые необходимо
исключить из рациона больного.
Далее приводится медикаментозное лечение. Начинать следует с
системного лечения. Приводят по 3 прописи рецептов.
ХII. ДНЕВНИКИ ЗА ДНИ КУРАЦИИ
Дневники необходимы для отражения динамики состояния пациента. В
истории болезни приводятся дневники двух дней курации. Каждый дневник
должен содержать следующую информацию:
1. Дата. Можно вынести в начало дневника данные о температуре тела,
пульсе, АД.
2. Жалобы. В динамике больной может отмечать улучшение или
ухудшение самочувствия, уменьшение или усиление зуда.
3. Общее состояние больного.
4.
Состояние
внутренних
органов
(коротко).
Физиологические
отправления. Сон, аппетит.
5. Местный статус. Отражается динамика патологического кожного
процесса:
эволюция
элементов,
изменение
выраженности
экссудации, шелушения, появление свежих высыпаний.
эритемы,
17
6.
В
завершение
дневника
приводятся
новые
назначения:
лекарственные препараты, результаты лабораторных и инструментальных
исследований, рекомендации по диете и режиму. Если новых назначений нет,
возможно:– «лечение продолжать» или «назначения прежние».
ХIII. ПРОГНОЗ
Прогноз должен быть указан для жизни, здоровья, трудоспособности.
Прогноз для жизни у подавляющего большинства больных с заболеваниями
кожи
благоприятный.
Прогноз
для
выздоровления
может
быть
неблагоприятным (псориаз, пузырчатка и др.), сомнительным (красный
плоский лишай, атопический дерматит и др.), благоприятным (дерматиты,
токсикодермии, большинство инфекционных заболеваний кожи и др.).
Неблагоприятный прогноз для трудоспособности будет у больных
пузырчаткой, тяжелым артропатическим псориазом и др. Не следует
приводить
пенсионного
прогноз
для
возраста,
трудоспособности
имеющих
сопутствующими заболеваниями.
группу
у
больных,
инвалидности
достигших
в
связи
с