СЛУЧАЙ ОСТЕОХОНДРОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

ÑËÓ×ÀÈ ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊÈ
ÑËÓ×ÀÉ ÎÑÒÅÎÕÎÍÄÐÎÌÛ ÏßÒÎ×ÍÎÉ ÊÎÑÒÈ
Ô.Þ. Çàñóëüñêèé, Ì.Þ. Çàéöåâà, À.Ì. Ïðèâàëîâ
ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè
è îðòîïåäèè èì. Ð.Ð. Âðåäåíà Ðîñìåäòåõíîëîãèé»,
äèðåêòîð – ä.ì.í. ïðîôåññîð Ð.Ì. Òèõèëîâ
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã
Àâòîðû ïðèâîäÿò ïðèìåð óñïåøíîãî îïåðàòèâíîãî
ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà ñ îñòåîõîíäðîìîé ïÿòî÷íîé êîñòè.
Óêàçàíû äèàãíîñòè÷åñêèå îøèáêè íà ýòàïå àìáóëàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ. Ïðèâåäåíû íàãëÿäíûå ãèñòîëîãè÷åñêèå è ìîðôîëîãè÷åñêèå èëëþñòðàöèè, ðåíòãåíîãðàôè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòåîõîíäðîìû. Îïèñàí ìàëîòðàâìàòè÷íûé äîñòóï â õîäå îïåðàòèâíîãî
âìåøàòåëüñòâà.
The case of successful surgical treatment of a patient with
calcaneal osteochondroma is described. Diagnostic pitfalls
during outpatient examination and treatment are discussed.
The obvious histological and morphological illustrations as well
as roentgenographic picture are cited. The authors describe
low-traumatic approach for surgical operation.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: îñòåîõîíäðîìà, ïÿòî÷íàÿ êîñòü, õè-
Key words: calcaneal osteochondroma, diagnostics,
surgical treatment.
Îñòåîõîíäðîìà – îäèíî÷íàÿ (â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ – ìíîæåñòâåííàÿ) îïóõîëü, ñîñòîÿùàÿ èç êîñòíîé è õðÿùåâîé òêàíåé. Ñîâðåìåííûå àâòîðû îòìå÷àþò òîëüêî êîëè÷åñòâåííóþ ðàçíèöó ìåæäó
õîíäðîìîé è îñòåîõîíäðîìîé, âûðàæàþùóþñÿ â
ñòåïåíè å¸ îññèôèêàöèè. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû
[1–5], ïðåèìóùåñòâåííàÿ ëîêàëèçàöèÿ ýòîé îïóõîëè – òðóá÷àòûå êîñòè. Ïëîñêèå êîñòè ïîðàæàþòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå, â 4,8–5,8% ñëó÷àåâ [5].
Ïèê çàáîëåâàíèÿ â 45% ñëó÷àåâ ïðèõîäèòñÿ íà
âîçðàñò 15–25 ëåò. Êàê ïðàâèëî, êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå îñòåîõîíäðîì – áëàãîïðèÿòíîå. Ðîñò ïðîèñõîäèò ëàòåíòíî â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò è äîëãîå
âðåìÿ ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî. Íà äîëþ ïîðàæåíèÿ îñòåõîíäðîìîé êîñòåé ñòîïû ïðèõîäèòñÿ îêîëî 12% [5], â îñíîâíîì îïóõîëè ëîêàëèçóþòñÿ â
êîñòÿõ ïåðåäíåãî è ñðåäíåãî îòäåëîâ.  äîñòóïíîé ëèòåðàòóðå âñòðå÷àþòñÿ åäèíè÷íûå ñëó÷àè
îïèñàíèÿ îñòåîõîíäðîìû ïÿòî÷íîé êîñòè [6–11].
Ïðèâîäèì ñëó÷àé íàøåãî íàáëþäåíèÿ.
ðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå.
Áîëüíàÿ Í., 27 ëåò. Ïîñòóïèëà â êëèíèêó ÐÍÈÈÒÎ
èì. Ð.Ð. Âðåäåíà ñ æàëîáàìè íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîé
ïÿòêè, ïîÿâëÿþùèìèñÿ â îñíîâíîì óòðîì è ïîñëå íàãðóçêè. Áîëè â ïðàâîé ïÿòêå íà÷àëè áåñïîêîèòü 2 ãîäà
íàçàä, íî â òå÷åíèå ýòîãî âðåìåíè ïàöèåíòêà ê âðà÷àì íå
îáðàùàëàñü. Ïðîãðåññèâíîå óñèëåíèå áîëåé îáóñëîâèëî ïåðâè÷íîå îáðàùåíèå ê õèðóðãó â ïîëèêëèíèêó ïî
ìåñòó æèòåëüñòâà. Áûëî âûïîëíåíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå
èññëåäîâàíèå, âûÿâèâøåå îáðàçîâàíèå â îáëàñòè áóãðà
ïÿòî÷íîé êîñòè (ðèñ. 1). Ïàöèåíòêà áûëà íàïðàâëåíà íà
êîíñóëüòàöèþ â ïîëèêëèíèêó ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà ñ äèàãíîçîì «ãèïåðòðîôèðîâàííàÿ ïÿòî÷íàÿ øïîðà».
Ðèñ. 1.
Ðåíòãåíîãðàììà ïðàâîé ïÿòî÷íîé êîñòè áîëüíîé
Í., 27 ëåò, ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
2(52) – 2009
133
ÑËÓ×ÀÈ ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊÈ
Ïðè îñìîòðå: õîäüáà ñ íåçíà÷èòåëüíîé õðîìîòîé íà
ïðàâóþ íîãó. Êîæíûå ïîêðîâû ïîäîøâåííîé ïîâåðõíîñòè ïðàâîé ñòîïû îáû÷íîé îêðàñêè. Ìåñòíàÿ òåìïåðàòóðà íå ïîâûøåíà.  îáëàñòè ïðàâîé ïÿòêè ïàëüïèðóåòñÿ íåñêîëüêî áîëåçíåííîå îáðàçîâàíèå êîñòíîé
ïëîòíîñòè, íå ñïàÿííîå ñ êîæåé, íåïîäâèæíîå è íåñìåùàåìîå. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñòîïû áåçáîëåçíåííûå.
Íà ðåíòãåíîãðàììàõ îïðåäåëÿåòñÿ îïóõîëåâèäíîå
îáðàçîâàíèå â îáëàñòè áóãðà ïÿòî÷íîé êîñòè, ïëîòíîé ñòðóêòóðû, íà «íîæêå», ñîñòîÿùåé ïðåèìóùåñòâåííî èç ãóá÷àòîãî âåùåñòâà ñ ÷¸òêèìè ðîâíûìè
êîíòóðàìè. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç – îñòåîìà èëè
îñòåîõîíäðîìà ïîäîøâåííîé ïîâåðõíîñòè ïðàâîé
ïÿòî÷íîé êîñòè.
Îïåðàöèÿ. Ó÷èòûâàÿ îñîáåííîñòè êðîâîñíàáæåíèÿ
ïÿòî÷íîé îáëàñòè, äëÿ ñîõðàíåíèÿ îñíîâíûõ ïèòàþùèõ ñîñóäîâ áûë âûáðàí íàðóæíûé îïåðàöèîííûé
äîñòóï. Ïðîèçâåäåí ëèíåéíûé ðàçðåç äëèíîé 5 ñì ïî
íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ñ îòñòóïîì 0,5 ñì îò áóãðà ïÿòî÷íîé êîñòè íà ãðàíèöå ìåæäó êîæåé ïîäîøâåííîé
è íàðóæíîé ïîâåðõíîñòåé ñòîïû. Ðàññå÷åíà ôàñöèÿ,
ïîä íåé îïðåäåëÿëîñü îáðàçîâàíèå êîñòíîé ïëîòíîñòè. Êíèçó îòñëîåíû ïîäîøâåííûé àïîíåâðîç è m.
abductor digiti minimi, êîòîðûå, êàê âûÿñíèëîñü ïðè ðåâèçèè, íå ñâÿçàíû ñ îáðàçîâàíèåì, à îòòåñíåíû èì â
ïîäîøâåííîì íàïðàâëåíèè. Îïóõîëü âûäåëåíà èç îê-
à
Ðèñ. 2. à
ðóæàþùèõ ìÿãêèõ òêàíåé äî ïåðåõîäà å¸ îñíîâàíèÿ â
çäîðîâóþ êîñòü è óäàëåíà åäèíûì áëîêîì â ïðåäåëàõ
âèçóàëüíî çäîðîâûõ òêàíåé è îòïðàâëåíà íà ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (ðèñ. 2).
Îïóõîëü êîñòíîé ïëîòíîñòè èìåëà ïîëóøàðîâèäíóþ ôîðìó, ðàñïîëàãàëàñü íà øèðîêîì îñíîâàíèè,
âåðõóøêó ïîêðûâàëà õðÿùåâàÿ «øàïî÷êà» ñåðîãî
öâåòà òîëùèíîé äî 0,2 ñì.
Ïðè ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè áûëî âûÿâëåíî, ÷òî îáðàçîâàíèå ïîñòðîåíî èç êîñòíîé òêàíè
ãóá÷àòîãî ñòðîåíèÿ. Íà åãî ïîâåðõíîñòè ðàñïîëàãàëñÿ ãèàëèíîâîïîäîáíûé õðÿù ñ áåñïîðÿäî÷íî ðàññåÿííûìè õîíäðîöèòàìè â êàïñóëàõ (ðèñ. 3 à).  íåì
âñòðå÷àëèñü êðóïíûå òðåùèíû, à òàêæå ó÷àñòêè ðàçâîëîêíåíèÿ è íåêðîçà. Íà îòäåëüíûõ ó÷àñòêàõ ñî ñòîðîíû ïðèëåæàùåé êîñòè â õðÿù âðàñòàëè ïîëíîêðîâíûå êàïèëëÿðû, è îòêëàäûâàëñÿ îñòåîèä (ðèñ. 3 á). Â
òîëùå êîñòíûõ áàëîê ñóáõîíäðàëüíîé çîíû áûëî îáíàðóæåíî áîëüøîå êîëè÷åñòâî îñòðîâêîâ áåñêëåòî÷íîãî õðÿùåâîãî ìàòðèêñà, èìïðåãíèðîâàííîãî ñîëÿìè êàëüöèÿ (ðèñ. 3 â).  ãóá÷àòîì âåùåñòâå ìåæáàëî÷íîå ïðîñòðàíñòâî ñðåäè òîíêèõ êîñòíûõ áàëîê
çàïîëíÿë æèðîâîé êîñòíûé ìîçã îáû÷íîãî ñòðîåíèÿ.
Ãèñòîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà óäàëåííîãî îáðàçîâàíèÿ
ïÿòî÷íîé îáëàñòè ñîîòâåòñòâîâàëà îñòåîõîíäðîìå áåç
ïðèçíàêîâ ðîñòà.
á
Óäàë¸ííàÿ îïóõîëü: à – âíåøíèé âèä; á – óäàë¸ííàÿ îïóõîëü íà ðàçðåçå
â
á
Ðèñ. 3.
Ãèñòîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà óäàë¸ííîé îïóõîëè: à – ðàçâîëîêí¸ííûé ãèàëèíîâîïîäîáíûé õðÿù áåç çîíàëüíîãî
ñòðîåíèÿ; á – âðàñòàíèå êàïèëëÿðîâ â õðÿù è îòëîæåíèå îñòåîèäà; ⠖ îñòðîâêè áåñêëåòî÷íîãî õðÿùåâîãî ìàòðèêñà
134
2(52) – 2009
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÑËÓ×ÀÈ ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊÈ
Çàêëþ÷åíèå
Ïðè îòíîñèòåëüíî ðåäêîé âñòðå÷àåìîñòè
îïóõîëè ñòîïû ÷ðåçâû÷àéíî ïîëèìîðôíû, ÷òî
÷àñòî (êàê è â îïèñàííîì íàáëþäåíèè) ïðèâîäèò ê èõ íåïðàâèëüíîé äèàãíîñòèêå. Ïàöèåíòû ñ ïîäîáíîé ïàòîëîãèåé òðåáóþò òùàòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðè ó÷àñòèè îíêîëîãîâ è
ïîäèàòðîâ.
Ëèòåðàòóðà
1. Âåñíèí, À.Ã. Àòëàñ ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè îïóõîëåé
îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà. ×. 1. Îïóõîëè ñêåëåòà / À.Ã. Âåñíèí, È.È. Ñåì¸íîâ. – ÑÏá. : Íåâñêèé
äèàëåêò, 2002. – 181 ñ.
2. Âîëêîâ, Ì.Â. Áîëåçíè êîñòåé ó äåòåé / Ì.Â. Âîëêîâ. –
Ì. : Ìåäèöèíà, 1985. – 511 ñ.
3. Ðåéíáåðã, Ñ.À. Ðåíòãåíîäèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé
êîñòåé è ñóñòàâîâ / Ñ.À. Ðåéíáåðã. – Ì. : Ìåäèöèíà, 1964. – 394 ñ.
4. Òàðàñîâ, À.Í. Íåêîòîðûå àñïåêòû äèàãíîñòèêè îïóõîëåé ñòîïû è ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà / À.Í. Òàðàñîâ //
Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ Ðîññèè. – 2008. – ¹ 2
(ïðèëîæåíèå). – Ñ. 136.
5. Adler, C.-P. Primary bone tumors and tumorous condition
in children / C.-P. Adler, R. Kozlowski. – N.-Y. :
Springer-Verlag, 1993. – 267 p.
6. Blitz, N.M. Giant solitary osteochondroma of the inferior
medial calcaneal tubercle: a case report and review of
the literature / N.M. Blitz, K.T. Lopez // J. Foot Ankle
Surg. – 2008. – Vol. 47, N 3. – P. 206–212.
7. Calcaneal osteochondroma / I. Akmaz [et al.] // J. Am.
Podiatr. Med. Assoc. - 2004. – Vol. 94, N 4. – P. 409–411.
8. Calcaneal osteochondroma / R. Skinner [et al.] // J. Okla
State Med. Assoc. - 2007. – Vol. 100, N 4. – P. 120–124.
9. Malik, R. Transformation of solitary osteochondroma
calcaneum to chondrosarcoma – a case report / R.
Malik, N. Kapoor / Indian J. Pathol. Microbiol. – 2004.
– Vol. 47, N 1. – P. 42–43.
10. Nogier, A. Case reports: enlargement of a calcaneal
osteochondroma after skeletal maturity / A. Nogier, G.
De Pinieux, G. Hottya, P. Anract // Clin. Orthop. - 2006.
– N 447. – P. 260–266.
11. Sugawara, M. Limb-sparing surgery for a calcaneal
chondrosarcoma transformed from a solitary
osteochondroma / M. Sugawara, T. Osanai, T. Tsuchiya,
N. Kikuchi // J. Orthop. Sci. – 2009. – Vol. 14, N 1. –
P. 100–102.
Êîíòàêòíàÿ èíôîðìàöèÿ:
Çàñóëüñêèé Ôèëèïï Þðüåâè÷, ê.ì.í. âåäóùèé
íàó÷íûé ñîòðóäíèê îòäåëà âîññòàíîâèòåëüíîé õèðóðãèè
è êîñòíîé îíêîëîãèè
å–mail: herihor@rambler.ru
THE CASE OF CALCANEAL OSTEOCHONDROMA
Ph.Yu. Zasulsky, M.Yu. Zaytseva, A.M. Privalov
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
2(52) – 2009
135