Тиреоидный статус и личностные особенности детей с

Сикорский А.В.
БГМУ, Минск
Тиреоидный статус и
личностные особенности
детей с артериальной
гипотензией
„ ВВЕДЕНИЕ
Тиреоидные гормоны и нейромедиаторы центральной нервной системы образуют единую нейрогуморальную систему, обеспечивающую
интегративные функции головного мозга [4, 6]. Гормоны щитовидной
железы влияют на ряд нейрон-специфических генов, контролируют синтез и обмен нейромедиаторов. Последние, в свою очередь, оказывают
как прямое, так и опосредованное влияние на активность гипоталамогипофизарно-тиреоидной оси [11]. Так, дофамин сам по себе или через
секрецию сомастатина угнетает выделение тиреотропного гормона.
Серотонин на уровне гипоталамуса ингибирует тиреотропин-рилизинг
гормон (ТРГ), а активация центральных α-адренергических механизмов
увеличивает высвобождение тиреотропного гормона (ТТГ). Изменение
функционирования хотя бы одной из перечисленных систем может
приводить к изменению секреции ТРГ, ТТГ и тиреотропных гормонов
[7]. Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, в свою
очередь, сопровождается нарушением нейромедиаторной передачи.
В настоящее время накоплено достаточное количество данных о
психических расстройствах у больных с различными заболевания щитовидной железы. При тиреотоксикозе наблюдается выраженная раздражительность, немотивированная тревога, беспокойство, навязчивые
страхи, эмоциональная неустойчивость с быстрой сменой настроения
от ажитации до депрессии и снижением способности к сосредоточению
и вниманию [5]. При гипотиреозе отмечается снижение когнитивной
функции, изменение настроения, депрессия, нарушение внимания, замедление темпа мышления, слабость, сонливость, быстрая утомляемость и снижение кратковременной памяти [10].
В доступной литературе подробно описаны некоторые тиреоидные
расстройства при ишемической болезни сердца [3], инфарктах миокарда [1], нарушениях сердечного ритма [2], артериальной гипертензии [1,
8, 9], и недостаточно изученными остаются психологические характери76
Неонатология и педиатрия
стики и функциональное состояние щитовидной железы у детей с артериальной гипотензией.
„ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение тиреоидного статуса и личностных особенностей детей с
первичной и симптоматической артериальной гипотензией.
„ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами проведено обследование 427 детей школьного возраста. В
основную группу наблюдения вошли 113 детей с первичной артериальной гипотензией (ПАГ) (1 группа) и 115 детей с симптоматической
артериальной гипотензией (САГ) (2 группа), основным заболеванием
при которой оставалась хроническая гастродуоденальная патология.
Группы сравнения составили 111 детей условного контроля (больные с
хронической патологией гастродуоденальной зоны без артериальной
гипотензии) и 88 здоровых детей.
Содержание гормонов гипофиза и щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4,
сТ4) определялось методом иммунорадиометрического анализа с помощью наборов Института биоорганической химии Национальной
академии наук Беларуси в лаборатории биохимических методов исследования ЦНИЛ Белорусского государственного медицинского университета.
Личностные особенности детей оценивались с помощью универсального модифицированного Миннесотского теста (ММРI) и опросника Р. Кеттела. Уровень тревожности определялся по результатам
теста Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина. Ситуация психологического стресса моделировалась с помощью фрустрационной методики
Розенцвейга, а количество психотравмирующих зон – тестом неоконченных предложений.
„ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение гипофизарной активности установило одинаковые величины тиреотропного гормона как у детей основных групп, так и у групп
сравнения (табл. 1).
Если у пациентов с ПАГ тиреотропин составил 2,12 мМЕ/л, с САГ –
2,09 мМЕ/л, то у детей условного и чистого контроля – 2,42 мМЕ/л (р>0,1)
и 2,08 мМЕ/л соответственно. Оставались нормальными и показатели
трийодтиронина у детей с первичной и симптоматической артериальной гипотензией. Что касается показателей свободного и связанного тироксина, то нами установлено их достоверное понижение у пациентов
основных групп. Так, величина сТ4 у детей с ПАГ составила 17,0 пмоль/л
против 18,8 пмоль/л здоровых детей (р<0,05), а сТ4 пациентов с САГ –
16,7 пмоль/л против 18,2 пмоль/л детей условного контроля (р<0,05).
Низкая концентрация свободного и связанного тироксина без увеличения тиреотропного гормона, на наш взгляд, может быть обусловлена,
с одной стороны, дисфункцией щитовидной железы, нарушением ее
нормального кровоснабжения у детей с артериальной гипотензией [1],
а, с другой стороны, – возможным снижением чувствительности рецепторов к снижению тироксина.
«Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 4 (04), 2009
77
Тиреоидный статус и личностные особенности детей с артериальной гипотензией
Таблица 1
Показатели функции щитовидной железы у детей с артериальной гипотензией
Группы
детей
ПАГ
САГ
Условный
контроль
Здоровые
дети
ТТГ, мМЕ/л
Т3, нмоль/л
Т4, нмоль/л
сТ4, пмоль/л
Т3/Т4
2,12±0,11
2,09±0,13
2,24±0,05
2,13±0,04
86,2±2,71***
87,4±1,63***
17,0±0,56*
16,7±0,51***
0,026±0,002
0,024±0,002
2,42±0,17
2,19±0,05
105,8±2,51
18,2±0,50
0,021±0,001
2,08±0,18
2,23±0,06
99,8±1,87
18,8±0,63
0,022±0,001
Примечание:
* - достоверность различий р<0,05; ** - достоверность различий р<0,01; *** - достоверность различий р<0,001
Исследования показали (рис. 1), что структура личности детей, страдающих различными формами гипотензии, неоднородна. У больных как
первой, так и второй групп преобладали тревожные черты личности над
депрессивными. При этом у пациентов с симптоматической гипотензией
показатели внутренней тревоги были максимальными. Так, если у здоровых детей величина второй шкалы теста ММРI, отражающей уровень
тревоги, была 48,6 балла, а у пациентов первой и третьей групп – 56,4 и
58,3 балла соответственно (р<0,05; р<0,05), то у больных симптоматической гипотензией она достигла 67,1 баллов (p<0,001; p<0,001; p<0,001)
и проявлялась максимальным субъективным ощущением неопределенной угрозы и внутренней напряженности.
Наряду с высокой тревогой у пациентов всех трех групп установлено повышение уровня показателя шкалы соматизации тревоги, характеризующей перенесение чувства страха с межперсональных отношений
на процессы, происходящие в собственном организме. Оказалось, что у
детей с симптоматической артериальной гипотензией первая шкала те-
80
70
60
50
40
30
20
10
0
L
F
K
ɉȺȽ
Hs
ɋȺȽ
D
Hy
Pd
Pa
ɍɫɥɨɜɧɵɣ ɤɨɧɬɪɨɥɶ
Рисунок 1
Показатели психологического обследования детей по методике ММPI
78
Pt
Sc
Ma
Ɂɞɨɪɨɜɵɟ ɞɟɬɢ
Si
Неонатология и педиатрия
ста ММРI была максимально выраженной и составила 68,5 балла против
58,4 баллов условного контроля (р<0,01), а у больных с первичной артериальной гипотензией – 60,8 против 47,7 балла здоровых (p<0,001).
Повышенная тревога может снижаться не только ее соматизацией,
но и вытеснением, что подтверждается высоким профилем третьей
шкалы теста MMPI. Максимальное отрицание трудностей в социальной
адаптации отмечалось у пациентов второй группы. Если у больных с
первичной артериальной гипотензией показатели шкалы вытеснения
тревоги оставались увеличенными по сравнению со здоровыми на 13,0
баллов (p<0,001), условного контроля – на 11,5 балла (p<0,001), то у
больных с патологией гастродуоденальной зоны и симптоматической
гипотензией – на 20,2 балла (p<0,001; p<0,02; p<0,01) соответственно.
При этом у таких больных выявлены повышение левой половины профиля теста MMPI (1-2-3), что свидетельствует о недостаточности физических и психологических ресурсов для реализации мотивированного
поведения в определенной ситуации, формировании жизненных затруднений. Возникшие трудности у этой категории больных объясняются ими как конкретной соматической, так и психологической симптоматикой (утомляемостью, раздражительностью, снижением памяти и
настроения). Указанные жалобы, с одной стороны, обеспечивают повышенное внимание и поддержку больному ребенку, а, с другой стороны,
– затрудняют его семейную и школьную адаптацию.
Анализ правой половины профиля теста MMPI показал, что у пациентов всех трех групп имеется одинаково повышенный, по сравнению
со здоровыми, уровень ригидности аффекта, величина которого колебалась от 57,9 балла у детей условного контроля (p<0,001) до 63,1 балла
(p<0,001) у группы больных с симптоматической артериальной гипотензией. Сочетанное повышение шестой шкалы со шкалами невротической триады свидетельствует о развитии выраженной дисгармоничности у больных детей, формировании у них трудностей в межличностных
связях и глубоких нарушений социальной адаптации, что наиболее значимо проявляется у пациентов с патологией гастродуоденальной зоны
и симптоматической артериальной гипотензией.
Наряду с соматизацией и вытеснением, повышенная тревога у больных детей снижалась путем фиксаций тревоги и ограничительного поведения. Это подтверждалось увеличением профиля седьмой шкалы
Миннесотского теста. Если пациенты с первичной артериальной гипотензией имели уровень психастении 53,2 балла (p<0,001), с симптоматической гипотензией – 57,3 балла (p<0,001), условного контроля – 52,4
балла (p<0,001), то здоровые дети – только 44,8 балла соответственно.
Сравнивая профиль шестой и седьмой шкал теста MMPI у больных второй и третьей групп, нами не установлено достоверных различий в их
показателях, хотя профиль шкал невротической триады у них достоверно отличался. Полученные данные позволяют предположить, что высокая тревога у детей с симптоматической артериальной гипотензией
устраняется методом вытеснения и соматизации недостаточно эффективно. При этом вероятно, что ригидность аффекта, фиксация тревоги и
ограничительное поведение у этой категории пациентов обусловлены
в большей степени наличием соматической патологией вообще, чем отдельными ее формами.
«Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 4 (04), 2009
Таким образом,
устранение внутренней
тревоги у больных
детей происходит
через ее соматизацию,
что, на наш взгляд,
обеспечивает для
них социально
приемлемый выход из
трудно разрешимых
и эмоционально
значимых проблем,
перенося центр
тяжести на телесные
ощущения.
79
Тиреоидный статус и личностные особенности детей с артериальной гипотензией
40
30
20
10
0
A
B
ɉȺȽ
C
D
ɋȺȽ
E
F
G
H
ɍɫɥɨɜɧɵɣ ɤɨɧɬɪɨɥɶ
I
O
Q3
Q4
Ɂɞɨɪɨɜɵɟ ɞɟɬɢ
Рисунок 2
Частота встречаемости (%) личностных факторов детей по тесту Р.Кеттела (1-3 стена)
Анализ профиля восьмой шкалы теста MMPI, отражающий степень
аутизма у больных детей, выявил неоднородность его показателей. Так,
максимально высокой аутизация была у пациентов с симптоматической
гипотензией. Тем не менее, дети с первичной артериальной гипотензией и пациенты условного контроля имели достоверно более высокие
показатели восьмой шкалы (62,1 балла; 59,3 балла) по сравнению со здоровыми детьми (47,3 балла) (p<0,001; p<0,001), но более низкие, чем пациенты второй группы (67,4 балла) (p<0,05; p<0,01). Сочетание высоких
значений первой, второй, третьей и восьмой шкал Миннесотского теста
свидетельствует о дисгармоничности больных детей всех групп и особенно пациентов с патологией гастродуоденальной зоны и симптоматической артериальной гипотензией. С одной стороны, больные с такими
личностными характеристиками ориентированы на внешнюю оценку и
одобрение окружающих, а с другой – имеют нарушения межличностной
коммуникации. Все это может быть источником формирования внутриличностного конфликта и способствовать еще большему нарастанию
тревоги и внутренней напряженности.
Сравнительный анализ психологических особенностей больных и
здоровых детей по тесту Р. Кеттела выявил у них достоверную разницу в
частоте отдельных личностных факторов. Так, более высокая встречаемость низких оценок (1-3 стены) по факторам А и С (рис. 2) была характерна для больных детей всех наблюдаемых нами групп и может оценить
их как эмоционально бедных, недоверчивых, замкнутых, неуверенных
в себе, неустойчивых, легко ранимых, остро реагирующих на неудачи.
Максимально часто встречаются такие психологические особенности
у детей с хронической гастродуоденальной патологией и симптоматической артериальной гипотензией. Если у здоровых детей фактор (-А)
был выявлен только в 3,4% случаев, у пациентов условного контроля – в
80
Неонатология и педиатрия
17,1% случаев (р<0,001), у детей с первичной гипотензией – в 21,2% случаев (p<0,001), то у детей второй группы – в 32,2% (р<0,001;р<0,01) случаях соответственно. Дети с хронической патологией гастродуоденальной зоны и с симптоматической артериальной гипотензией больше чем
пациенты без гипотонии чувствуют себя беспомощными, неспособными справиться с жизненными трудностями, обидчивыми, одинокими,
что создает трудности в установлении межличностных контактов.
Что касается фактора В, то нами не установлено достоверной разницы в частоте высоких и низких стандартных оценок во всех наблюдаемых группах детей. Одинаково часто встречались как дети с хорошим уровнем развития вербального интеллекта, так и со сложностью
усвоения новых знаний. Частота фактора D по низким стенам была
одинаковой как у больных, так и у здоровых детей. Вместе с тем, процент высоких оценок по фактору D у пациентов основных групп был
достоверно выше показателей чистого контроля (рис. 3). Так, частота
фактора (+D) у детей с первичной артериальной гипотензией и пациентов условного контроля составила 26,9% и 25,2% (р<0,1) против 7,9%
здоровых (р<0,001; р<0,001) и 39,1% больных второй группы (р<0,1;
р<0,05; р<0,001). Дети с хронической гастродуоденальной патологией
и симптоматической артериальной гипотензией больше чем пациенты
с изолированной хронической патологией гастродуоденальной зоны
характеризуются повышенной возбудимостью и гиперреактивностью
даже на слабые эмоциональные стимулы.
Аналогичным фактору D по частоте встречаемости оставался фактор Е. Если по низким стандартным оценкам (1-3 стены) нами не выявлено разницы в его показателях, то по высоким стенам (+Е) больные
дети всех групп имеют достоверно более выраженную склонность к
самоутверждению, независимости и лидерству.
70
60
50
40
30
20
10
0
A
B
ɉȺȽ
C
D
ɋȺȽ
E
F
G
H
ɍɫɥɨɜɧɵɣ ɤɨɧɬɪɨɥɶ
I
O
Q3
Q4
Ɂɞɨɪɨɜɵɟ ɞɟɬɢ
Рисунок 3
Частота встречаемости (%) личностных факторов детей по тесту Р.Кеттела (8-10 стенов)
«Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 4 (04), 2009
81
Тиреоидный статус и личностные особенности детей с артериальной гипотензией
Величина и встречаемость факторов F, G, H оставалась одинаковой
как у здоровых, так и у больных детей. Что касается фактора I, то нами
установлены различия только в показателях высоких стандартных оценок, где частота (+I) у пациентов с симптоматической артериальной
гипотензией оставалась выше на 30,6% здоровых (р<0,001) и на 13%
группы условного контроля (р<0,01). Дети с первичной артериальной
гипотензией, как и пациенты второй группы, характеризовались чувствительными, нежными и зависимыми от других.
Анализируя соотношение факторов C, E, I в каждой группе обследуемых нами детей, установлены некоторые особенности. Здоровые
дети больше чем больные обнаруживают уверенность в себе, спокойствие, стабильность и гибкость в межличностных контактах. Что касается больных детей всех групп, то они с одной стороны обнаруживают
неуверенность в себе, ранимость, чувствительность, зависимость от
других, а с другой – потребность в доминировании, самоутверждении
и лидерстве. Такие противоречивые свойства личности, на наш взгляд,
формируют внутриличностный конфликт и еще больше усиливают тревогу. Правильность этих предположений подтверждается высокой частотой факторов +О; +Q4 у больных детей. Если в контрольной группе
частота тревожности, озабоченности, подавленности составила 9,1%, а
напряженности, раздражительности – 12,5%, у пациентов с первичной
артериальной гипотензией – 39,4% (р<0,001), 51,9% (р<0,001), условного
контроля – 36,9% (р<0,001; p<0,1), 37,8% (p<0,001; p<0,05), то у больных
с хронической гастродуоденальной патологией и симптоматической
гипотензией – 57,4% (p<0,001; p<0,01; p<0,01), 67,8% (p<0,001; p<0,02;
p<0,05) соответственно.
Доминирование тревожного аффекта в структуре личности больных детей подтверждалось результатами психологического обследования по методике Спилбергера (табл. 2). У пациентов всех наблюдаемых групп отмечалась высокая тревога как устойчивая черта личности.
Реактивная и личностная тревога с высокой степенью достоверности
преобладала у детей с хронической гастродуоденальной патологией и
симптоматической гипотензией. Так, у этой категории пациентов реактивная тревога составила 43,4±2,1 балла, личностная – 48,1±2,3 балла,
против 37,3±1,8 (p<0,05) и 41,7±1,9 (p<0,05) баллов пациентов условного контроля, 35,3±1,5 (p<0,05), 42,2+1,4 (p<0,05) баллов детей с первичной артериальной гипотензией и 28,5±1,6 (p<0,001), 35,7±0,8 (p<0,001)
баллов здоровых детей.
Таблица 2
Сравнительный анализ результатов обследования детей по тесту Спилбергера в баллах
Группа детей
1. Дети с ПАГ; n = 113
2. Дети с САГ; n = 115
3. Условный контроль; n = 111
4. Здоровые дети; n = 88
Реактивная тревога
35,3 ± 1,5**
43,4 ± 2,1***
37,3 ± 1,8***
28,5 ± 1,6
Личностная тревога
42,2 ± 1,4***
48,1 ± 2,3***
41,7 ± 1,9**
35,7 ± 0,8
Примечание:
* - достоверность различий р<0,05; ** - достоверность различий р<0,01; *** - достоверность различий р<0,001
82
Неонатология и педиатрия
Наиболее важным в возникновении и развитии любой психосоматической патологии является не только структура личности пациента,
но и ее реакция на стресс. Ситуация психологического стресса моделировалась нами с помощью фрустрационной методики Розенцвейга. Все
больные дети имели низкий порог фрустрации, что проявилось увеличением количества препятственно-доминантных (OD) ответов и уменьшением количества необходимо-упорствующих (NP). Максимальная
фиксация на препятствии отмечалась у пациентов с первичной и
симптоматической артериальной гипотензией. Если показатели ОD у
здоровых детей составили 23,7±1,5, у пациентов условного контроля
– 28,3±1,7 (p<0,05), то у больных второй группы – 35,4±2,1 (p<0,001) и
у детей с первичной артериальной гипотензией – 33,3±2,3 (p<0,001)
соответственно. Преобладание препятственно-доминантного типа
реагирования обусловлено достоверным повышением числа интрапунитивных ответов. Так, величина I’ у больных первой группы была 1,21
±0,17 против 0,51±0,11 здоровых (p<0,001), а у пациентов с симптоматической гипотензией – 1,68±0,19 против 1,13±0,13 условного контроля
(р<0,02). Больные дети самостоятельно не могут разрешить стрессовую
ситуацию при внутренней потребности сделать это.
Таким образом, у детей с артериальной гипотензией, с одной стороны, наблюдается дисфункция щитовидной железы со снижением концентрации в периферической крови свободного и связанного тироксина, а, с другой стороны, – изменения личностной структуры больных,
что необходимо учитывать при диагностике и лечении.
„ ВЫВОДЫ
1. Тироидный статус детей с первичной и симптоматической артериальной гипотензией характеризуется низкими показателями свободного и связанного тироксина при нормальных величинах тиреотропного гормона и связанного трийодтиронина.
2. Личностная структура детей с артериальной гипотензией характеризуется эмоциональной нестабильностью, высоким уровнем
личностной и реактивной тревоги, что в сочетании с психотравмирующими ситуациями приводит к формированию хронического
психоэмоционального напряжения.
3. Дети с артериальной гипотензией, с одной стороны, неуверенны в
себе, ранимы, чувствительны, зависимы от других, а, с другой, – имеют потребность в доминировании, самоутверждении и лидерстве,
что может формировать внутриличностный конфликт и еще больше
усиливать внутреннюю тревогу.
4. Максимальная психологическая дисгармоничность наблюдается у
детей с хронической гастродуоденальной патологией и симптоматической артериальной гипотензией.
«Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 4 (04), 2009
83
Тиреоидный статус и личностные особенности детей с артериальной гипотензией
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Балашова Н.В. Клиническое и прогностическое значение синдрома нетиреоидной патологии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / Н.В. Балашова, Д.М. Урусбиева, В.А.
Орлов, С.Р. Гиляревский // Российский кардиологический журнал. – 2003. – №6. – С. 81-88.
2. Будневский А.В. Гипотиреоз и сердечно-сосудистая патология / А.В. Будневский, В.Т. Бурлачук, Т.И. Грекова // Медицинская помощь. – 2005. – №3. – С. 9-13.
3. Волкова А.Р. Функциональное состояние щитовидной железы у больных ишемической
болезнью сердца жителей Санкт-Петербурга / А.Р. Волкова, С.В. Дора, М.И. Бадмаева, В.В.
Дорофейков, В.И. Иванов, Е.Н. Гринева, Е.В. Шляхто // Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2008. – Сер.11. – №4. – С. 46-52.
4. Кубарко А.И. Щитовидная железа: А. И. Кубарко [и др.]; Мин. мед. ин-т, Мед. шк. ун-та г. Нагасаки ; Минск: Нагасаки: 1998. – 368 с.
5. Масалова О.О. Тиреоидные гормоны и депрессия / О.О. Масалова, Н.С. Сапронов // Обзоры
по клин. фармакологии и лек. терапии. – 2004. – Т.3. – №2. – С. 2-11.
6. Сапронов Н.С. Нейрофизиологические эффекты тиреоидных гормонов / Н.С. Сапронов,
О.О. Масалова // Психофармокология и биологическая наркология. – 2007. – Т.7. – №2. – С.
1533-1541.
7. Семененя И.Н. Функциональное значение щитовидной железы / И.Н. Семененя // Усп. физиол. наук. – 2004. – Т.35. – №2. – C. 41-56.
8. Ambrogini P., Cuppini R., Ferri P. et al. Thyroid hormones affect neurogenesis in the dentate gyrus
of adult rat // Neuroendocrinology. – 2005. – Vol. 81. – N4. – P. 244-253.
9. Bahls S.C., de Carvalho G.A. The relation between thyroid function and depression: a review //
Rev. Bras. Psiquiatr. – 2004. – Vol.26. – N1. – P.41-49.
10. Bauer M., Bauer H., Berghofer A. et al. Effects of supraphysiological thyroxine dministration in
healthy controls and patients with depressive disorders // J. Affect. Disord. – 2002. – Vol.68. –
№2–3. – P. 285-294.
11. Bauer M., Szuba M.P., Whybrow P.C. Psychiatric and behavioral manifistation of hyperthyroidism
and hypothyroidism // Psychoneuroendocrinology: the scientific basis of clinical practice / Ed.
by O.M. Wolkowitz, A.J. Rothschild. – Washington: American Psychiatric Publishing, Inc.. – 2003.
– P. 419-444.
84