ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И СОЦИАЛЬНАЯ

Т.В. Рудникович и соавт.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ...
УДК 616.89-008:616-053.3:616.12-007.2
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ У ДЕТЕЙ
С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
Т.В. Рудникович1, С.Н. Иванов2, Л.Д. Рахмазова3
1
ОГБУЗ Томская клиническая психиатрическая больница, Томск
ФГБУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития России
3
НИИ психического здоровья СО РАМН, Томск
E-mail: [email protected]
2
MENTAL HEALTH AND SOCIAL ADAPTATION IN CHILDREN WITH CONGENITAL
HEART DISEASE
T.V. Rudnikovich1, S.N. Ivanov2, L.D. Rakhmazova3
1
Regional Clinical Psychiatric Hospital, Tomsk
Institute of Blood Circulation Pathology n.a. Acad. E.N. Meshalkin, Novosibirsk
3
Mental Health Research Institute of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk
2
Приведены результаты клинико-психопатологического и неврологического исследования 179 детей с врожденными пороками сердца. Определены факторы риска развития пограничных психических расстройств, ведущими
среди которых являются перинатальные повреждающие факторы, приводящие к раннему органическому поражению центральной нервной системы, выраженные гемодинамические нарушения и гипоксемия.
Ключевые слова: психические расстройства, врожденные пороки сердца, дети, факторы риска, неврологический статус, недостаточность кровообращения.
In this paper we introduce results of clinical-psychopathological and neurological investigation of 179 children with
congenital heart disease. We have identified risk factors of development of mental disorders the leading ones of which are
pre-, perinatal impairing factors leading to early organic impairment of central nervous system. Presence of severe
hemodynamic disturbances and hypoxemias worsens cerebral organic failure, contributes to formation and complication
with the age of organic cognitive and asthenic disorders.
Key words: mental disorders, congenital heart disease, children, risk factors, neurological status, circulatory failure.
Благодаря достижениям кардиохирургии число успешно оперированных пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС) возрастает ежегодно на 5%, однако в
их последующей жизни доминируют социально-психологические проблемы, связанные с особенностями психического здоровья [2, 6, 14]. Пациенты с ВПС, оперированные в раннем возрасте, при отсутствии нарушений
гемодинамики слабее учатся в школе, менее устойчивы
эмоционально и имеют больше сложностей в межличностных взаимоотношениях, чем их здоровые сверстники [1, 8, 9, 13]. Наиболее полно психические нарушения у
больных с врожденными пороками сердца были изучены и подробно описаны В.В. Ковалевым в 1974 г. Он выделял астенические состояния, неврозоподобные и невротические расстройства, патологические формирования личности и состояния интеллектуальной недостаточности. В более поздних работах основное внимание уделялось состоянию интеллектуальной сферы, в том числе
было установлено, что при пороках “синего” типа когнитивные нарушения более выражены [8, 10, 12]. Однако это
не может полностью объяснить значимость влияния особенностей психического состояния детей на их социальную адаптацию, о чем свидетельствуют единичные исследования [4, 5].
Широкое внедрение разнообразных методов хирур-
гической коррекции врожденных пороков сердца требует комплексного полипрофильного сопровождения детей как на этапе подготовки к операции, так и в послеоперационном периоде. Знание распространенности
психической патологии, особенностей ее течения и оптимальных методов реабилитации данной когорты больных определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: изучить распространенность и
клинико-динамические особенности психических расстройств у детей с врожденными пороками сердца, определить влияние психических нарушений на социальную адаптацию больных, факторы риска развития
психических заболеваний.
Материал и методы
Обследовано 179 больных с врожденными пороками
сердца в возрасте от 1 до 18 лет (средний возраст составил 5,9±3,8 лет), отобранных методом случайной выборки перед оперативным лечением порока в отделении детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН (Томск).
Всем детям проведено стандартное клинико-функциональное обследование сердечно-сосудистой системы,
включающее электрокардиографию, ультразвуковое исследование сердца, рентгенографию органов грудной
клетки; проведены консультации ЛОР-врача, окулиста и
59
Сибирский медицинский журнал, 2011, Том 26, № 4, Выпуск 1
невропатолога. В результате комплексного обследования
у 155 больных диагностированы ВПС “бледного типа”, у
24 – ВПС “синего типа”. Наиболее часто диагностировались дефект межпредсердной перегородки (18,4%), дефект межжелудочковой перегородки (11,7%), открытый
артериальный проток (8,9%), тетрада Фалло (8,9%). Степень нарушения кровообращения (НК) оценивалась по
классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко в модификации Н.М. Мухарлямова (1978). Признаки сердечной
недостаточности отсутствовали у 32 (17,8%) больных, недостаточность кровообращения (НК) I стадии диагностирована у 98 (54,7%), II стадии – у 49 (27,3%) больных.
Степень легочной гипертензии (ЛГ) оценивали по классификации В.И. Бураковского (1975). Легочная гипертензия I степени выявлена у 67 (37,4%) больных, II – у 16
(8,9%), III – у 20 (11,1%), IV – у 5 (2,8%) больных. На повторную операцию коррекции врожденного порока сердца поступили 38 (21,2%) пациентов.
При анализе неврологического состояния пациентов
использовалась схема их группирования по тяжести выявленной патологической неврологической симптоматики со стороны черепно-мозговой иннервации, мышечного тонуса, состояния сухожильных рефлексов и координаторной сферы, а также по наличию остаточных явлений гипертензионного синдрома [3]. Выделялись группы пациентов без отклонений в неврологическом статусе, имеющих 1–4 патологических неврологических знака, 5 и более патологических неврологических знаков.
Нейропсихологическое обследование проводилось детям
до 6 лет по методике Ж.М. Глозман (2006) [7], с 6 лет – по
методике Э.Г. Симерницкой (1998).
Психическое состояние изучалось с клинико-онтогенетических позиций клинико-анамнестическими и клинико-психопатологическими методами с оценкой состояния развития детей в возрасте до 4 лет по шкалам Гезелла [4]. При наличии показаний обследование дополнялось
консультацией клинического психолога и логопеда.
Статистическая обработка результатов включала: для
нормально распределенных значений – дисперсионный
анализ, сравнение средних (t-критерий Стьюдента); непараметрические методы – метод сравнения долей (угловое преобразование Фишера). Для определения факторов риска развития психической патологии у детей с
ВПС применялся метод оценки доли, силы и степени влияния факторов риска на заболеваемость и болезненность,
предложенный Б.Д. Петраковым с соавт. (1996).
Результаты и обсуждение
По результатам обследования у 46 (25,6%) пациентов
психические нарушения не выявлены, их поведение, психическое и речевое развитие соответствовали возрастным нормам. У 9 (5%) детей констатированы нарушения
донозологического уровня в виде проявлений минимальной мозговой дисфункции и невротических реакций. У
15 (8,3%) детей диагностирована умственная отсталость,
обусловленная в 12 случаях генетическими нарушениями (синдромы Дауна, Прадера-Вилли). У 109 (60,9%) пациентов выявлены пограничные (непсихотические) психические расстройства. Среди пограничных психических
60
расстройств наиболее часто (n=43) диагностировались
нарушения познавательной деятельности, соответствующие диагностическим рубрикам МКБ-10 F83 (“Смешанные специфические расстройства психологического развития”) и F06.78 (“Легкие органические когнитивные расстройства”). На втором месте по частоте выявления стояли поведенческие и эмоциональные расстройства детского возраста (F90), чаще представленные синдромом
гиперактивности с нарушением внимания (n=31). Несколько реже (n=19) отмечались расстройства развития
речи и учебных навыков (F80, F81), а также органические астенические и эмоционально лабильные расстройства (n=16), соответствующие диагностической рубрике
F06.68. У 62% детей и подростков с пограничными психическими расстройствами выявлялось сочетание двух
и более симптомокомплексов, соответствующих диагностическим рубрикам МКБ-10.
Выявленные психические нарушения достоверно
чаще встречались у мальчиков, чем у девочек (83,3 и 63,8%
соответственно, р<0,01). В структуре психической патологии органические психические расстройства с выраженными церебрастеническими нарушениями в виде
психической и физической слабости, быстрой утомляемости и эмоциональной лабильности (F06.68) чаще диагностировались у пациентов школьного возраста, чем у
дошкольников (43,7 и 10%, р<0,001), при пороках “синего” типа, чем при пороках “бледного” типа (21,5 и 4,7%
соответственно, p<0,05), при недостаточности кровообращения II–III стадии, чем при НК I стадии (17,7 и 2,8%
соответственно, p<0,01). Умственная отсталость достоверно чаще регистрировалась при пороках “синего” типа,
чем при пороках “бледного” типа (14,3 и 0,8% соответственно, p<0,001), при НК II–III стадии, чем при НК I стадии (8,8 и 0% соответственно, p<0,01), при ЛГ II–III степени, чем при ЛГ I степени (6,9 и 0,9% соответственно,
p<0,05).
Полученные результаты подтверждают литературные
данные о влиянии тяжелых и длительно существующих
нарушений кровообращения на формирование мозговой
дисфункции с астеническими, эмоциональными и когнитивными нарушениями [7], о более глубоких повреждениях познавательной сферы у пациентов с пороками
“синего” типа, связанных с гипоксией уже во внутриутробном периоде [7, 11, 13].
У трети детей школьного возраста с нормальным уровнем интеллектуального развития регистрировались проявления психофизического инфантилизма в виде задержки физического развития и незрелости эмоциональноволевой сферы, наличия в поведении и интересах черт,
присущих детям младшего возраста, позднего формирования школьной мотивации, чувства долга и ответственности.
Не выявлены достоверные различия в частоте психических нарушений у пациентов, поступивших на повторную операцию, и ранее не оперированных (71,4 и 68,9%
соответственно). Сравнение структуры психических нарушений у ранее оперированных и не оперированных
пациентов показало различие по рубрике расстройств,
обусловленных органической дисфункцией мозга, которые достоверно чаще диагностировались у поступивших
Т.В. Рудникович и соавт.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ...
на повторную операцию (25 и 6,0% соответственно,
p<0,01). Эти различия могут быть обусловлены как более
тяжелыми нарушениями кровообращения при ВПС, требующих повторной хирургической коррекции, так и влиянием перенесенных операций.
Социальная адаптация была оценена нами у 40 больных с ВПС школьного возраста в соответствии с 6-й осью
Многоосевой классификации психических расстройств
в детском и подростковом возрасте (2003) по характеру
функционирования детей в школе, в контактах с ровесниками и по особенностям проведения свободного времени. Выполнен сравнительный анализ состояния социального функционирования у пациентов школьного возраста с ВПС и пограничными психическими расстройствами (n=29) и без психических расстройств (n=11), с
недостаточностью кровообращения I стадии (n=30) и НК
II–III стадии (n=10).
Дети с ВПС без психических расстройств в большем
проценте случаев охотно посещали школу и хорошо адаптировались в школьном коллективе, чем дети с пограничными психическими расстройствами (100 и 69,0% соответственно, p<0,05); чаще усваивали учебный материал
на “хорошо” и “отлично” (81,8 и 27,6%, p<0,01). Пациенты с пограничными психическими расстройствами чаще
имели снижение школьной успеваемости с 3, 4, 5-го классов (37,9 и 0% соответственно, p<0,05) и обучались на
дому (13,8 и 0% соответственно).
У пациентов с НК I стадии и с НК II–III стадии не выявлено достоверных различий в частоте хорошей школьной адаптации (76,1 и 80,0% соответственно) и хорошей
школьной успеваемости (46,7 и 30,0%). У школьников,
имеющих НК II–III стадии, чаще, чем у детей с НК I стадии с 3–5-го классов происходило снижение школьной
успеваемости (60,0 и 16,7% соответственно, p<0,05), чаще
использовалась домашняя форма обучения (20,0и 6,7%
соответственно).
Пациенты с ВПС с пограничными психическими расстройствами гораздо реже, чем дети без психических
расстройств имели разнообразные интересы, посещали
кружки и секции (10,3 и 72,7% соответственно, p<0,001),
они чаще проводили свободное от учебы время в кругу
семьи (37,9 и 0% соответственно, p<0,05). Между группами пациентов с НК I стадии и НК II–III стадии не выявлены существенные различия в частоте посещения кружков и секций (30 и 20% соответственно). Дети с НК II–III
стадии чаще проводили свободное время в пределах семьи (40 и 23,3%).
Пациенты без психических нарушений в большем
проценте случаев, чем дети с пограничными психическими расстройствами, имели гармоничные взаимоотношения со сверстниками в школе (90,9 и 62,1% соответственно), реже вступали в конфликтные отношения (0 и
10,3% соответственно). Пациенты с НК I стадии и НК II–
III стадии в равной степени имели гармоничные отношения со сверстниками в школе (70 и 70%), у детей с НК
I стадии чаще регистрировались конфликтные отношения (6,9 и 0% соответственно).
Для определения факторов, способствующих формированию пограничных психических расстройств у больных с ВПС, мы провели сравнительный анализ конститу-
ционально-биологических и социально-психологических характеристик пациентов с пограничными психическими расстройствами (первая группа, n=91) и детей без
психических нарушений (вторая группа, n=40). Из анализа были исключены больные с генетическими заболеваниями и поступившие на повторную операцию коррекции ВПС.
Сравнительное изучение наследственной отягощенности показало высокий риск развития психических расстройств у детей с ВПС при наличии у родителей алкоголизма, нарушений поведения, умственной отсталости,
позднего развития речи (31,8 и 7,5% соответственно,
p<0,01). При этом наследственная отягощенность патологией сердца у пациентов первой и второй групп выявлялась в равных долях (23,1 и 22,5% соответственно).
В обеих группах отмечен высокий удельный вес патологии пренатального периода, без достоверных различий. Пациенты с пограничными психическими расстройствами чаще (p<0,05), чем дети второй группы, рождались недоношенными или переношенными, от патологически протекавших родов, с тугим обвитием пуповины
вокруг шеи или асфиксией. Патология периода новорожденности диагностировалась у пациентов первой группы достоверно чаще, чем у детей и подростков второй
группы (p<0,001), в том числе перинатальное поражение
центральной нервной системы диагностировалось в 50,5
и 27,5% случаев соответственно (p<0,05).
На первом году жизни у детей с пограничными психическими расстройствами достоверно чаще, чем у детей второй группы наблюдалось отставание в развитии
моторных навыков (38,5 и 12,5% соответственно, р<0,01)
и в физическом развитии (38,5 и 7,5% соответственно,
р<0,001), чаще имели место отклонения в поведении.
Задержка развития речи отмечена у 62,6% детей с пограничными психическими расстройствами и не регистрировалась у детей без психических нарушений (р<0,001).
Довольно высокий уровень сопутствующих врожденных
аномалий развития (35,1 и 17,5%, p<0,05) регистрировался в первой группе, с наибольшей частотой при нарушениях познавательной деятельности.
При исследовании неврологического статуса у детей
с пограничными психическими расстройствами достоверно чаще выявлялось 5 и более патологических неврологических знаков, чем у пациентов без психических
нарушений (78,0 и 2,5% соответственно, p<0,001). Среди
пациентов с ВПС без психических нарушений было больше детей и подростков без отклонений в неврологическом статусе (52,5 и 5,5% соответственно, p<0,001).
При нейропсихологическом обследовании наиболее
показательными были результаты исследования динамического и кинестетического праксиса: нарушения достоверно чаще регистрировались у детей с пограничными
психическими расстройствами, чем у психически здоровых (80,2 и 5% соответственно, p<0,001). Социально-психологические характеристики были более благополучны
у психически здоровых пациентов с ВПС.
При ранжировании выделенных факторов риска развития психических расстройств наибольшая степень влияния отмечена для неврологической патологии с наличием 5 и более патологических неврологических знаков.
61
Сибирский медицинский журнал, 2011, Том 26, № 4, Выпуск 1
Далее в порядке убывания расположены психопатологически отягощенная наследственность, патология периода новорожденности, диагностирование перинатального поражения центральной нервной системы при рождении, недоношенность или переношенность, наличие
стигм дизэмбриогенеза.
Заключение
Таким образом, у пациентов с врожденными пороками сердца констатирована высокая распространенность
психических нарушений, более выраженных у детей с
тяжелыми и длительно существующими гемодинамическими расстройствами. В структуре психической патологии основное место занимают пограничные психические расстройства. Сниженный уровень школьной и социальной адаптации у обследованных больных с врожденными пороками сердца определяется не только тяжелыми гемодинамическими нарушениями, но в большей
степени он зависит от присутствия пограничных психических расстройств. Проведенный анализ позволил выделить среди многообразия изучаемых характеристик у
пациентов с ВПС группу конституционально-биологических и социальных факторов риска развития психических заболеваний, вызывающих раннюю органическую
церебральную недостаточность. Первые признаки психических расстройств находят отражение в ранних проявлениях психического дизонтогенеза в виде нарушений
поведения и задержек речевого развития на первом-втором году жизни. Для предупреждения социальной дизадаптации детей с врожденными пороками сердца необходимо осуществлять своевременное выявление и лечение неврологических нарушений и возможно более раннюю комплексную коррекцию отклонений в поведении,
речевом и психологическом развитии.
Литература
1. Аксенова Е.Л. Клинико-функциональная оценка и качество
жизни у пациентов в отдаленном периоде наблюдения после радикальной коррекции тетрады Фалло, выполненной в
раннем детском возрасте // Детские болезни сердца и сосудов. – 2007. – № 1. – С. 18–23.
62
2. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Гудкова Р.Г. Заболеваемость и
врожденные пороки системы кровообращения у детей //
Детские болезни сердца и сосудов. – 2006. – № 1. – С. 3–10.
3. Буторина, Н.Е. Резидуально-органический психосиндром в
клинической психиатрии детского и подросткового возраста. – Челябинск : Изд-во АТОКСО, 2008. – 192 с.
4. Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Методы исследования развития ребенка: качество жизни (QOL) – новый инструмент
оценки развития детей. – СПб. : Речь, 2001. – 200 с.
5. Демчева Н.К. Социальное функционирование и качество
жизни как оценочные критерии психического состояния
// Психическое здоровье. – 2006. – № 8. – С. 46–-50.
6. Кассирский Г.И., Зотова Л.М. Реабилитация больных после
хирургического лечения врожденных пороков сердца. – М.
: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. – 135 с.
7. Ковалев В.В. Психические нарушения при пороках сердца.
– М. : Медицина, 1974. – 192 с.
8. Тагварелия Ю.В. Сравнительный анализ поведенческих установок у детей, страдающих врожденными пороками сердца // Психические расстройства в общей медицине. – 2007.
– Т. 2, № 4. – С. 18-20.
9. Трунова Ю.А., Захарова С.Ю. Качество жизни детей школьного возраста, оперированных по поводу врожденного порока сердца // Урал. мед. журн. – 2008. – № 5. – С. 63–66.
10. Brandlistuen R.E., Stene-Larsen K., Holmstrom H. et al. Motor
and social development in 6-month-old children with
congenital heart defects // J. Pediatrics. – 2010. – Vol. 156,
No. 2. – P. 265–269.
11. Campbell M., Reynolds G. The physical and mental development
of children with congenital heart disease // Arch. Dis. Child. –
1949. – Vol. 24 (120). – P. 294–302.
12. Hovels-Gurich H.H., Illath J., Messmer B.J. Psychomotorische
Entwicklung und Lebensqualitдt (LQ) junger Erwachsener nach
Vorhofumkehroperation nach Senning im fruhen Sauglingsalter
bei Transposition der grossen Gefasse (TGA) // Clin. Res. Cardiol.
– 2007. – Vol. 96, No. 9. – P. 44.
13. Karsdorp P.A., Everaerd W., Kindt M. et al. Psychological and
cognitive functioning in children and adolescents with
congenital heart disease: a meta-analysis // J. Pediatr. Psychol.
– 2007. – No. 32 (5) – P. 527-541.
14. Vigl M., Niggemeyer E., Schwedler G. et al. Berufliche und soziale
Integration junger Erwachsener mit angeborenen Herzfehlern
// Clin. Res. Cardiol. – 2007. – Vol. 96, No. 9. – S. 24.
Поступила 01.12.2011