Собенников В.С. Кафедра психиатрии и медицинской

Собенников В.С.
Кафедра психиатрии и медицинской
психологии ИГМУ




Тревога – наиболее часто встречающийся в
общемедицинской практике
психопатологический феномен.
Характеризуется направленным в будущее
переживанием опасности, которое сопряжено с
соматическими симптомами, отражающими
гиперактивность вегетативной нервной
системы.
Тревога может быть ситуационной и
эндогенной.
По течению - приступообразной или
непрерывной.
Тревожное расстройство – выраженная
продолжительная, дезадаптирующая тревога.
Психические
Соматические
Напряжённость,
невозможность
расслабиться
Приливы жара или
холода, потливость
Беспокойные мысли
Приступы сердцебиения
Плохие предчувствия и
опасения
Одышка, «комок в горле»
Раздражительность и
нетерпеливость
Головокружение и
головная боль
Трудности
концентрации внимания
Дрожь, ощущение
«ползания мурашек»
Нарушения сна
Нарушения работы ЖКТ
Суетливость, ускоренная
речь, потирание
пальцев, покусывание
губ, ногтей
Нарушения
мочеиспускания
Сексуальные нарушения
Признаки патологической тревоги


Выраженность тревоги не соответствует
степени угрозы;
Стабильность или усугубление симптомов
тревоги (>3 недель);
Выраженность отдельных симптомов,
независимо от степени угрозы, включая
- соматические симптомы,
- патологические опасения
Нарушение адаптации
Конформационные
изменения ГАМКбензодиазепинового
комплекса
падение ГАМКтрансмиссии
избыточное
распространение
процесса возбуждения
психическая и
вегетативная активация –
реализация тревоги
Распространенность тревожных расстройств (данные
мета-анализа [Starcevic V. 2006])
Распространенность
в течение года (%)
Распространенность
в течение жизни (%)
диапазон
данных
обобщенная
оценка
диапазон
данных
обобщенная
оценка
социальные
фобии
2.3-44.2
4.5 (3.0-6.2)
0.5-45.6
2.5 (1.4-4.0)
изолированные
фобии
0.2-8.8
3.0 (1.0-5.8)
0.6-11.3
4.9 (3.4-6.8)
генерализованное
тревожное
расстройство
0.2-12.7
2.6 (1.4-4.2)
1.9-31.1
6.2 (4.0-9.2)
паническое
расстройство
0.1-3.2
1.0 (0.6-1.5)
0.1-3.8
1.2 (0.7-1.9)
ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО
(F41.1)
тревога, которая носит генерализованный и стойкий
характер, но не ограничивается какими-либо
определенными средовыми обстоятельствами и даже не
возникает с явной предпочтительностью в этих
обстоятельствах («нефиксированная» тревога)
опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения,
трудности в сосредоточении и др.)
моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения,
дрожь, невозможность расслабиться)
вегетативная гиперактивность (потливость, тахикардия или
тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во
рту, позывы на мочеиспускание и пр.)
Генерализованное тревожное расстройство
(симптоматика)
Когнитивная тревога:
напряженность
дурные предчувствия
пугливость
потребность в преувеличенном контроле
интолерантность к неопределенности
Соматическая тревога:
тахикардия, кардиалгии, нарушения ритма, удушье, повышение
АД
абдоменоалгии, тошнота, диарея
зуд, крапивница, бронхоспазм
приливы жара или холода, «гусиная кожа»и др.
Только 20% больных ГТР, предъявляет жалобы на когнитивные
проявления тревоги. Наиболее типичны жалобы на
соматическую тревогу. [Bellinger et al 2001]
Генерализованное тревожное расстройство
(генетические аспекты)
По данным генетических исследований у 19-22% пациентов с ГТР
родственники первой степени родства также страдают ГТР
[Noyes et al 1987, Skre et al 1993, 1994]
темперамент + личность
Черты, связанные с тревогой:
- «негативная эмоциональность»
- повышенное беспокойство
- чувствительность к стрессу
психические расстройства
ПР
генетическое
предрасположение
ГТР
АфР
ОКР
генетические
факторы
СТРЕСС
[Nutt, Bellenger 2003]

По данным Наmilton при диагнозе
«тревожное состояние» у 83% больных
наблюдаются депрессивная
симптоматика.

У больных депрессиями частота
встречаемости тревожной
симптоматики еще выше и составляет
95%.



Депрессия и тревога редко встречаются в «чистом
виде», сочетание тревожных расстройств и
депрессии – это скорее правило, чем исключение
(Breslau N., 1998; van Praaq H.M., 1998).
Динамические тенденции и родство многих
проявлений тревоги и депрессии, указывают на
целесообразность поиска взаимосвязей и
вероятной единой психопатологической сущности
данных состояний (Краснов В.Н. , 2008).
Anxiety and depression are associated over time
because they share a partly common genetic
aetiology rather than because the anxiety phenotype
leads to later depression (Frances Rice, et al., 2004)
Генерализованное тревожное расстройство
(коморбидность)
По данным разных исследований от 45 до 91%
пациентов с ГТР выявляются признаки «конкурентных
расстройств»
[Sanderson, Barlow 1990, Blazer et al 1991, Angst 1994,
Wittchen et al 1994, Kessler et al 2000, Bellinger 2001]
Аффективные расстройства (60-80%):
большая депрессия – 8-39%
дистимия – 38%
Тревожно-фобические расстройства:
Паническое расстройство- 3-27%
Социальные фобии – 16-59%
Изолированные фобии – 21-55%
Расстройства личности – 31-46%
ГТР КАК ПРОДРОМ ДЕПРЕССИИ?
• ГТР играет особенно важную роль в развитии
депрессии
• Согласно некоторым данным ГТР является
продромом БДР
– эпидемиология: 40% больных ГТР имеют коморбидное БДР
– семейный анамнез: тревога и БДР; у родственников больных
с коморбидными тревогой/депрессией в 2 раза выше
вероятность БДР, чем только у депрессивных
– Долгосрочные доказательства:
ГТР возникает типично в более раннем возрасте нежели
БДР;
Тревожное расстройство предшествует БДР у 2/3 больных с
обоими расстройствами
Kendler, et al. // Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 716-722.



1 – депрессия и тревога
- независимы, являются
самостоятельными
расстройствами;
2 – в каждом
конкретном случае
депрессия может быть
следствием тревоги и
наоборот, (например
тревога на фоне
депрессии, может быть
результатом включения
адаптивных
механизмов);
3 – депрессия и тревога
различные проявления
единого расстройства.
Аффективн
ая
предиспоз
иция
Аффективный
Регистр
УД БР
Аффективно‐невротический регистр
стресс
Невротический регистр




Снижение уровня 5ГИУК в ЦСЖ признак
депрессивного расстройства;
Снижение уровня 5ГИУК коррелирует с
чувством тревоги и агрессией (внутренней или
внешней);
Снижение функции рецепторов для 5ГТ
коррелирует с повышенной агрессивностью и
импульсивностью;
Эти взаимосвязи проявляются независимо от
нозологической категории, описывающей
психопатологический феномен.





Тревога, сниженный фон настроения, (ауто)агрессивность
часто взаимосвязаны;
Предложена гипотеза “тревожно-агрессивной депрессии,
провоцируемой стрессом, индуцируемой кортизолом и
связанной с серотонином” (СеТА депрессии);
Это подтип депрессии, при которой неконтролируемые
чувства тревоги и агрессивность предшествуют и задают
ритм снижению настроения.
Повышенная ранимость, обусловленная невротическими
особенностями личности, предрасполагает к
возникновению СеТАдепрессии.
В основе ее развития от психотравмирующих переживаний
к психопатологии (сначала тревоги и агрессивности, а
затем депрессии) — лежит нарушение функцииональной
связи между серотонинергической и гипоталамогипофизарно-адренокортикальной системами.





Когда пациенты с СеТАдепрессией попадают в
психотравмирующую ситуацию, у них
возникает чувство напряженности и
дискомфорта;
активируется гипоталамо-гипофизарноадренокортикальная ось и усиливается
выделение кортизола.
При этом угнетение 5ГТ-рецепторной системы
под действием кортизола происходит быстрее
и сильнее, чем в норме.
В результате больной теряет способность
управлять чувством тревоги и агрессивностью;
они выходят из под контроля.
Усиленная тревога и агрессивность влияют на
настроение, вызывая развитие депрессии


В случае тревожно-депрессивного
синдрома активируются адренергические
нейроны заднего гипоталамуса,
мезэнцефальной ретикулярной формации,
а также холинергические нейроны
амигдалы;
Одним из ведущих механизмов
формирования депрессий является
истощение катехоламиновой
нейротрансмиттерной системы и связанное
с этим повышение секреции кортизола
(Нуллер, Михаленко, 1988)
Атрофия гиппокампа и
гиперкортизолемия
Гиперкортизолемия наблюдается примерно у
50% больных БДР, что установлено в тесте
дексаметазонового подавления
Длительная гиперкортизолемия способствует
повреждению нейронов гиппокампа (слой
СА3)
Гиперкортизолемия обратима при условии
терапии антидепрессантами
(Kanner, 2004).
20
СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
лобная
кора
ДЕПРЕССИЯ
Депрессия
лимбическая
система
ТРЕВОГА
базальные
ганглии
акатизия
ажитация
ОКР
Тревога
СКРЫТАЯ ЧАСТЬ АЙСБЕРГА
5-10%
40-50%
40-50%
Больные с депрессией /
тревожными расстройствами,
наблюдающиеся врачами-
психиатрами
Больные с депрессией /
тревожными расстройствами,
наблюдающиеся врачами общей
практики
Никогда не
консультировались у врача
Hergueta & Lecrubier, сентябрь 1998
Проблема «загрязнения критериев» (criterion contamination)
в общемедицинской сети [Williams A., 1998]
Боль в конечностях
Боль в спине
Головная боль
Диспноэ
Слабость
Доля симптомов, обусловленных
психическим расстройством
Боль в животе
Боль в груди
0
10
20
30
40
50
60
70
Khan A.A., 2003, цит.: Kroenke K., 2007
Проблема «загрязнения критериев» (criterion contamination)
общемедицинской сети [Williams A., 1998]
в
Частота (%) возникновения соматических симптомов по данным
3-летнего ретроспективного анализа
боль в груди
слабость
головокружение
головная боль
отечность
боль в спине
одышка
бессонница
боль в животе
органические
функциональные
онемение
Tylee A. et al., 2005




Наиболее часто в первичной медицинской сети
встречаются: Депрессия, ГТР и соматоформные
расстройства – (Maier W. et al., 1999).
Их адекватная диагностическая оценка,
затруднена.
Врачами общего профиля распознавание
депрессии и тревоги при наличии соматоформных
симптомов - снижается с 77% до 22% (Kirmayer
L.J., et al.,1993),
Наибольшие трудности вызывает
дифференциация депрессии и соматоформного
расстройства (Oxman T.E., et al.,1983).
Определения:
Патогенетические (психологические)
 Соматизация - «вытеснение» психологического
конфликта из аутопсихики на уровень
соматопсихики(Steckel W.,1921)
 Соматизация - выражение эмоционального
дискомфорта и психологического стресса языком
физических, телесных симптомов (Barsky A.J. et al.,1983;
Graig T.K., et al., 1994).
Клиническое
 Соматизация - патологический процесс, выражающийся
вовлечением вегетативно-соматических, в том числе
вегетативных, нейроэндокринных, иммунных, обменнотрофических дисфункций в общую клиническую картину
того или иного психического заболевания" (Краснов
В.Н., 1998).

Выделяется, по крайней мере, три
патогенетических варианта соматизации (Краснов В.Н.,1998;
Kirmayer L.J., et al.,1991):
1) аффективная (депрессивная, тревожная) –сенсорная
акцелерация чувственного компонента тревожнодепрессивного аффекта (депрессия, ГТР)
2) невротическая (конверсионная, обсессивно-фобическая) –
проекция противоречивых тенденций (желаний и опасений) с
бессознательной переработкой в телесные сенсации, в т.ч.
фантазии (СФР), либо прямой трансляцией (ПР, тревожнофобические), либо символические конверсивные симптомы
(Дисс. р-во,);
3) идеаторная (ипохондрическая, параноическая) – проекция
аффективно-заряженных, кататимных комплексов
Кроме того, отдельно рассматривается собственно нарушение
общего чувства тела –
4) Коэнестезиопатия – первичное нарушение общего чувства
тела (Dupre E., Camus P. ,1907; Huber G. 1957; Смулевич А.Б.,
1987)






Соматоформные расстройства (F45)
Другие диагностические кластеры раздела F4:
тревожные и тревожно-фобические
расстройства (F40-41);
посттравматическое стрессовое расстройство
(F43.1);
диссоциативные (конверсионные) расстройства
(F44); неврастения (F48.0).
Аффективные (депрессивные) расстройства
настроения (F3)
Невротическая
соматизация
Идеаторная
соматизация
Коэнестезиопатия
Соматизтрованная депрессия,
Тревожно-депрессивное р-во
ГТР, паническое р-во, фобические
и обсессивно-компульсивное р-ва
Диссоциативно-конверсионные и
Соматоформные р-ва
Ипохондрическое соматоформное
р-во
Сверхценно-паранойяльные с-мы
(р-ва личности)
Шизофрения
Личностный
Тревога-Депрессия
Ригидн.-Тревожность
Аффективная
соматизация
Аффективный
Регистр
Континуум
Борьбабегство
Невротичес
-кое
Мнимая
смерть
Личностное
реагирование
Аффективное
Тревога
Депрессия
Психоэмоциональный стресс
Тревожнодепрессивный аффект
тревожность
ГТР
ПР, СФР
вегет.
д-я
ригидность
Ипохондрия,
ПТСР
алекситимия
СФР
соматиз.
р-во
Соматизир
ованная
депрессия
Тимопатический базис
Тревога+Агрессия
Истерия
(вегетативный)
Ипохондрия
(идеаторный
)
Депрессия
Соматизирова
нная
депрессия
(сенсорный)

Является производным филогенетически первичной реакции «борьбы-бегства»
Базисным эмоциональным комплексом является континуум «ярость-страх»;
 Анатомофизиологический субстрат – лимбическая система – базальные ганглии (5ГТ система)
Вследствие социализации в филогенезе:
 Вегетативные составляющие борьбы – бегства реализуются в структуре
соматизированных синдромов.
 Это 1. «прямая трансляция» – а) чувственные фрагменты страха (ГТР, ПР): «ноющая
боль в животе», «нехватка воздуха», «стеснение в груди», «холод по спине»;
б)ярость: «мышечное напряжение», «сердцебиение-аритмия».
2.«трансформированная» вследствие невротических механизмов а)конверсии
(истероконверсивная соматизация) – (Диссоц. Р-во)и б)стереотипизации и
фиксации на объекте (обсессивно-компульсивная соматизация) – овладевающие
ощущения, ипохондрия
 Следовательно: эквиваленты борьбы – (агрессия) могут блокироваться конверсией,
(истероконверсионная соматизация);
 Эквиваленты бегства – (моторные стереотипы) трансформируются в идеаторную
фиксацию и руминацию (обсессивно-фобическая ипохондрия)
 Т.к. тимопатическим базисом невротических расстройств является
тревожнодепрессивный аффект - в структуре невротических соматизированных
расстройств всегда, в той или иной степени, проявляется и собственно
соматическая тревога (аффективная соматизация).





Является производным филогенетически
первичной реакции «мнимая смерть»;
Базисным эмоциональным комплексом
является континуум депрессия-тревога;
Алекситимия – способствует актуализации
фантома «мнимой смерти» на чувственном
уровне - депрессивная соматизация;
Телесная сверхбдительность – способствует
вторичной тревоге (реакция на
актуализацию фантома «мнимой смерти») –
соматическая тревога;






Соматические эквиваленты тревоги
(соматическая тревога) полиморфны и включают:
дрожь, подергивание, тремор, мышечное
напряжение,
чувство нехватки воздуха, одышку, затруднение
при глотании,
признаки гиперактивности вегетативной нервной
системы - тахикардию, учащенное
сердцебиение, аритмии, потливость,
похолодание рук,
частый жидкий стул, учащенное мочеиспускание,
различные неприятные ощущения (наплывы
жара, боли в спине, животе, головная боль,
парестезии в конечностях).

Чаще всего - боли, имеющие различную локализацию
(голова, сердце, органы брюшной полости), как правило,
упорные, сопровождающиеся эмоционально-неприятным
тоном, таким образом, что собственно сниженный фон
настроения воспринимается больным и врачом, как
естественная реакция на неприятные ощущения.
Диагностика:
- связь соматических симптомов с динамикой
аффекта, в том числе в виде суточного ритма;
- типичная локализация – предсердная боль
- особый эмоционально-тягостный характер
сенсаций,
- элементы негативной деперсонализации («тело
слабое, тяжелое», «отсутствие сердцебиения», «не
работает кишечник»)
- характерные вегетосоматические сдвиги (ранние
пробуждения, снижение аппетита, массы тела,
либидо),
- “микродепрессивный каркас” клинической картины
(Lopes Ibor Alino J.J., 1972).
Боль телесная
Телесные
фантазии
Соматизация
Соц.
фобии
Агора
фобия
Витальные
ощущения
Депрессия
Меланхо
лическая
Соматизированная
гипотимия
Паническая
тревога
ГТР
Тревога
АстеноАпатическая г
Анестетическая
гипотимия
Тревожная
дистимия
Овладевающие
ощущения
Нозофобия
Нигилис
тическая
Ипохонд
рическая
Ипохондрия
Боль душевная





Любое отклонение от нормы сердечного
(синусового) ритма.
Основные проявления:
1.учащенное сердцебиение;
2.одышка;
3.боль в груди.
(Большой толковый медицинский словарь.- Oxford Press,
Editor E.A. Martin)








ФСТ – определяется как страх событий и сенсаций со стороны сердца,
основанного на предположении о их связи с опасными последствиями
(развитие аритмии, внезапная кардиальная смерть) - измеряется с помощью
Опросника Кардиальной тревоги - Cardiac Anxiety Questionnaire (CAQ)
ФСТ - триада признаков:
1.избегающее нагрузки на сердце поведение со стремлением минимизации
сердечных симптомов и жалоб;
2. повышенное внимание к работе сердца с отслеживанием сенсаций
связанных с сердцем;
3.страх и опасения связанные с сердечными сенсациями и работой сердца.
Установлено, что ФСТ коррелирует в большей степени с общей тревогой,
депрессией и соматизацией.
Показано, что уровень общей тревоги и депрессии не соотносится с наличием
и характером клинического (соматического) диагноза.
В большей степени он соотносится с наличием генетического риска
угрожающего жизни заболевания (наличие внезапной кардиальной смерти в
семье, аритмии), что опосредует кардиальные симптомы (сенсации),
являющиеся причиной повышения уровня общей тревоги. Этот механизм
необходимо учитывать при консультировании пациентов (Hamang A., Eide G.E.,
Rokne B., Nordin K., Qyen N. General anxiety, depression, and physical health in relation to symptoms
of heart-focused anxiety- a cross sectional study among patients living with the risk of serious
arrhythmias and sudden cardiac death. // Health Qual Life Outcomes. 2011; 9: 100. Published online
2011 November 14. doi: 10.1186/1477-7525-9-100)

Эмоциональные переживания, такие как тревога, гнев
могут оказывать триггерное влияние на появление
желудочковой аритмии (Lampert R, Joska T, Burg M, et al. Emotional and physical precipitants of
ventricular arrhythmia.Circulation. 2002;106:1800–1805);

Психологические стрессоры нарушают вегетативный
баланс, повышая уровень катехоламинов (Lampert R, Shusterman V, Burg
MM, et al. Effects of psychological stress on repolarization and relationship to autonomic and hemodynamic factors. J
Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:372–377.) и снижая вагусные влияния (Bernardi L,
Wdowczyk-Szulc J, Valenti C, et al. Effects of controlled breathing, mental activity, and mental stress with or without verbalization on
heart rate variability. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1462–1469).

Повышение тонуса симпатического отдела способствует
возникновению аритмии. Так, желудочковая тахикардия
более часто наблюдается по утрам на пике уровня
катехоламинов (Turton MB, Deegan T. Circadian variations of plasma catecholamine, cortisol,
and immunoreactive insulin concentrations in supine subjects. Clin Chim Acta. 1974;55:389–397) и
наиболее низкого уровня вагусных влияний (Huikuri HV,
Niemela MJ, Ojala S, et al. Circadian rhythms of frequency domain measures of heart rate
variability in healthy subjects and patients with coronary artery
disease. Circulation. 1994;90:121–126).
Психоэмоциональ
ный стресс Психосоматизаци
я
Аффективная и
невротическая
Соматизация
Депрессия
Тревога
Фокусированная
на Сердце
Депрессия
Гнев
Тревога
Симпатикотония
Тревога
Соматоформная
Вегетативная
Дисфункция
Собственно
Аритмия




Б-я С., 24 года.
Наследственность: дядя по матери страдает эпилепсией.
Родилась в полной семье, 3-й ребенок из трех детей. Раннее
развитие без особенностей. Семейные, микросоциальные
условия хорошие. Посещала ДДУ. В школе училась хорошо.
Взаимоотношения со сверстниками и учителями характеризует
как обычные, но теплых дружеских отношений ни с кем не
имела. Считает, что в школьные годы – «комплексовала» по
поводу внешнего вида, (небольшой рост, якобы некрасивый
нос), излишне тревожилась по поводу здоровья, хотя ничем не
болела, никогда не обращалась за медицинской помощью.
В 9 классе был конфликт с учителем, из-за «взаимной
неприязни», проявила неуступчивость – самостоятельно
перешла в вечернюю школу. После школы училась в ИГПУ, на
факультете - социальная педагогика. Затруднений в обучении
не испытывала. По специальности не работала, домохозяйка.
Менструальный цикл – лишь с 18 лет.






Со второго курса института, в течение 3 лет жила в гражданском браке, а
затем в официальном – с человеком, которого якобы «не любила», но
которого предпочла любимому, однако ненадежному, «разгильдяю».
В отличии – муж был самостоятельным, уверенным в себе, предприимчивым,
хорошо обеспечивает семью материально, обладает позитивными
человеческими качествами «не предаст, не обидит по пустякам». В то же
время в муже не нравилась его внешность, чрезмерная самоуверенность,
авторитарность мнения, чрезмерная серьезность во всем. Считает, что к нему
у неё никогда не было полового влечения, поэтому если он приходит с
работы усталым – даже испытывает облегчение, что не надо будет заниматься
сексом.
Длительное время сомневалась, выходить ей замуж или нет, даже «рыдала на
свадьбе – зачем я это делаю».
Еще во время гражданского брака, будущая свекровь не одобряла выбора
сына, допускала нелесные отзывы о пациентке, поэтому с ней возникла
взаимная неприязнь.
В течение последующей семейной жизни, свекровь якобы во всем старалась
ей навредить, относилась пренебрежительно, старалась подчеркнуть её
несостоятельность, как жены, например, повторно перестирывала белье,
которое уже было выстирано.
Если свекровь появляется в их доме – возникает напряжение, взаимные
упреки, при этом, как считает больная, больше страдает муж, который
старается их примирить.



Состояние изменилось в течение 2,5 лет,
после рождения дочери, на фоне хлопот по
уходу за ребенком.
В этот период особенно обострились
отношения со свекровью, которая, по
мнению пациентки, вела себя бестактно,
учила как ухаживать за ребенком.
Ещё до рождения ребенка был эпизод,
когда услышала, как свекровь делится с
мужем опасениями, что если она
забеременеет, то с ней будет трудно
расстаться.








Появились боли в животе, приступообразно усиливающиеся, «ужасные и
нестерпимые», тошнота в связи с приемом пищи, жидкий стул.
Постоянное чувство усталости, недомогания, несмотря на достаточную
продолжительность сна, утром не чувствовала отдыха.
В связи с болями - неоднократно вызывала скорую помощь, самостоятельно
проходила платное обследование, якобы длительное время не могли определить
диагноз.
В этот период не доверяла врачам, считала, что страдает язвенной болезнью
желудка, хотя врачи диагностировали лишь гастрит. Была встревожена
состоянием, отсутствием понимания у окружающих, нарастало чувство обиды,
отмечалась слезливость.
Снизился аппетит, чтобы уменьшить боль – принимала лишь жидкую пищу.
Значительно похудела, что также вызывало обеспокоенность в связи с внешним
видом, поскольку и до этого была субтильной, невысокого роста.
В последующем, после многократных исследований диагностировали гастрит,
холецистит, панкреатит. Была назначена антибиотикотерапия, однако после
первого приема препаратов появилось «удущье», чувство давления на горло – «как
пальцами сжимало».
Дома сохранялась конфликтная ситуация, часто ругалась со свекровью, на этом
фоне возникали эпизоды ухудшения состояния, с выраженным сердцебиением,
многократно вызывала «скорую помощь».
Муж, не понимал её состояния, относился к жалобам несерьезно, говорил, что она
«все выдумывает, чтобы измотать его». Был эпизод, когда он в раздражении даже
угрожал ей ножом, но затем «заплакал, упал на колени, пытался нанести себе удар
ножом в сердце», просил, чтобы больная помогла ему это сделать.





Наиболее выраженные изменения в состоянии - после прерывания
второй беременности (срок 4 недели), в связи с угрозой выкидыша.
Кроме того, муж был против этой беременности. Якобы он сказал, что
психологически не выдержит второго ребенка, поскольку и с самой
больной приходится возиться как с ребенком.
В связи с этим конфликтовала с мужем, угрожала разводом, однако
была встревожена, когда муж неожиданно согласился с этим.
После аборта испытывала чувство вины, ходила в церковь,
отмечалась слезливость.
Через несколько дней – неожиданно появилась боль в области
сердца, и внизу живота. Вызывала скорую помощь, делали
кардиограмму, но патологии не выявили. На следующую ночь - боль
усилилась, носила ноющий и колющий характер, также болела левая
рука, чувствовала «перебои» в работе сердца, якобы синели ногтевые
ложа.
Испытывала выраженный страх, внутреннюю дрожь в теле. Врачом
скорой помощи была сделана инъекция реланиума, последовал сон,
но лишь в течение 1,5 часов, после пробуждения все симптомы
актуализировались вновь. Была госпитализирована в соматический
стационар, где в течение 2 недель боль усиливалась при малейшем
физическом напряжении, задыхалась, в связи с этим не могла ходить.
Диагностирована – синусовая тахикардия, экстрасистолия, синдром
Рейно.




После выписки возникло состояние, когда исчезло чувство
сердцебиения, сердце как бы остановилось – возник сильный
страх смерти, далее появилось сильное сердцебиение,
тахикардия до 190 уд./мин., «стягивало руки», «онемело
лицо». Вновь вызывала скорую помощь, была
госпитализирована.
Проведена процедура электростимуляции, с которой больная
связывает появление в последующем стойкой аритмии.
Подобные состояния повторялись чаще по утрам и вечерам, а
в дальнейшем и ночью, когда неожиданно просыпалась в
страхе, появлялась дрожь в теле, сердцебиение, боли в
области сердца.
Сон был нарушен, часто просыпалась в 2 – 4 часа ночи, в
тревоге, «как от приступа».
Неоднократно обследовалась в различных мед.учреждениях,
часто вызывала скорую помощь. Со временем муж стал
отказываться вызывать скорую помощь, больная настаивала, в
связи с этим дома участились скандалы,. Постоянно
испытывала тревогу по поводу здоровья, работы сердца, до
15 раз в день измеряла артериальное давление, при этом
отмечались колебания систолического АД от 140 до 70
мм.рт.ст.



По прошествии 3 месяцев выраженность
тревоги снизилась, восстановился сон.
Однако, по-прежнему, испытывала неприятные
ощущения в области сердца, сердцебиение,
часто вызывала скорую помощь. Принимала
лечение у невролога (грандаксин, афобазол),
психотерапевта – но без успеха.
Самостоятельно обращалась в дацан, где со
слов больной – лама определил, что жить ей
осталось недолго, проводил различные
ритуалы, таким образом, что звонил даже
ночью, требовал привезти больную, так
продолжалось до тех пор, пока муж в резкой
форме не отказался это делать в беседе с
ламой.






При поступлении в клинику ИГМУ – представила многочисленные выписки из стационаров,
результаты исследований.
Психический статус: сознание ясное, ориентирована правильно во всех сферах. Подробно, с
излишней детализацией излагает последовательность развития заболевания, акцентируя
внимание не на особенностях переживания соответствующих расстройств, а на их внешних
проявлениях, предшествующих ситуационных влияниях, назначениях и диагностических
оценках.
Озабочена преимущественно семейной ситуацией, изменившимся отношением мужа, при
этом «вектор вины» направлен во вне, полагает, что муж недостаточно внимателен к ней,
возможно свекровь настроила его на развод и её лечение в психиатрическом стационаре – в
последующем может помочь мужу и его матери в их планах, в том числе в отношении
отлучения её от ребенка. В то же время соглашается на госпитализацию, поскольку полагает,
что её состояние влияет на отношения с мужем, способствует конфликтам и муж готов к
разводу, что для пациентки, находящейся на иждивении - нежелательно.
Отношение к болезненному состоянию двойственное – считая себя соматически больной,
допускает значение переживаний и конфликтов в инициации симптомов. Мнением врача
относительно симптоматики интересуется формально, в оценках доминируют собственные
представления о болезни, возможных способах преодоления, т.е. обнаруживает невысокую
«озабоченность симптомами», эгоцентризм и ригидность установок.
Сообщая о тревоге и расстройствах сна, отрицает необходимость психофармакотерапии,
требует ознакомления с инструкциями, на фоне приема препаратов – отмечает появление
чувства, что «воспалена поджелудочная железа».
В отделении дистанцируется от больных, подчеркивая «особый», «непсихический» характер
своего состояния. Несмотря на редукцию симптоматики - неохотно соглашается с эффектом
терапии. Эмоциональный фон – тревожно-гипотимный с элементами недовольства.






Патологии в познавательной сфере не выявлено.
Согласно личностному опроснику – мотивационная направленность на
соответствие нормативным критериям в социальном окружении,
раздражительность, но подавление спонтанности в эмоциональных проявлениях,
сдерживание активной самореализации, контроль над агрессивностью.
Инертность в принятии решений, упрямство, непритязательность, медлительность
в манерах, ригидность, стремление найти сочувствие у окружающих,
пессимистическое отношение к возникающим проблемам, требовательность и
неудовлетворенность собой и окружающими.
Наряду с этим – высокая мотивация достижений ориентированная в большей
степени на моторную подвижность и речевую сверхактивность, нежели на
конкретные цели.
При противодействии – легко возникают и также легко угасают гневливые
реакции. Личностям данного типа необходима самодемонстрация, склонность к
перевоплощению, сопричастность к общему настроению окружающих. Основная
проблема – подавление спонтанности, сдерживание активной самореализации,
контроль над агрессивностью, гиперсоциальность, направленность на правила,
инструкции, инертность в принятии решений.
При избыточной эмоциональной напряженности выявляется повышенная
сосредоточенность на отклонениях от нормы как в плане межличностных
отношений (раздражает безответственность и безнравственность поступков
окружающих), так и в сфере самочувствия (внимание к функциям своего
организма).



Наследственность отягощена – эпилепсия
(возможна наклонность к фиксации и кумуляции
аффектов).
Условия развития – младший ребенок, кумир семьи.
Элементы психофизического инфантилизма
(грацильность, позднее половое созревание)
С детства обнаруживает противоречивые черты
характера: тревожная сенситивность относительно
стимулов снижающих самооценку сочетается с
эгоцентризмом, самомнением, неуступчивостью,
упрямством, стремлением к соперничеству
(отсутствие близких друзей, конфликт с учителем,
взаимоотношения со свекровью и мужем).


Начало заболевания, периоды обострения определяются
психосоциальными и соматогенными влияниями. Ситуация
родов и последующая необходимость постоянного контакта
со свекровью, которая по мнению пациентки несла угрозу её
семейной жизни (подавленная агрессия и тревога), в
сочетании с необходимостью ухода за ребенком определили
формирование СФР расстройства с неразвернутым паттерном
ипохондрии (недифференцированное СФР).
Углубление расстройств происходит на фоне актуализации
значимых переживаний, отражающих опасения «поражения» в
борьбе со свекровью, утраты былого влияния на мужа, страха
перед перспективой развода. Тревога связанная с
нестабильными семейными отношениями, а также тревога
вследствие подавленных агрессивных тенденций ( в
отношении свекрови и мужа) трансформируется в
соматическую тревогу в структуре паникоподобных
состояний. Конфликтные переживания, главным образом
подавленная агрессия, определили выраженный
психоэмоциональный стресс, симпатикотонию, повлекшую
аритмию. При этом соматизированые симптомы имеют
инструментальный характер, определяют «первичную» и
«вторичную» выгоду.



В структуре переживаний пациентки центральным элементом
являются противоречия в отношении к мужу, включающие, с
одной стороны, негативную оценку, как романтического и
сексуального партнера, с другой – позитивную, как партнера
семейной жизни, носителя благ, которые без него, пациентка
не смогла бы иметь.
При наличии эгоцентрических тенденций и самомнения –
осознание зависимости от мужа неприемлемо, это
провоцирует агрессию, которая вследствие замещения –
направляется на свекровь. Подавленная агрессия и страх
утраты контроля над мужем и ситуацией – в результате
соматизации –трансформируется в соматоформные симптомы.
Можно проследить трансформацию эмоциональных реакций
больной от преобладания тревоги и гнева до
тревожнодепрессивного аффекта. Этому соответствуют и
изменения соматоформной симптоматики - от дисфункции
ЖКТ с болевым синдромом, до более полиморфных
симптомов (ЖКТ, ССС, дыхательная) с преобладанием не
только абдоменалгий, кардиальных сенсаций, нарушений
дыхания (соматизация) но и аритмии (психосоматизация).

Соматизированное расстройство с
наличием эпизодов нестабильного
сердечного ритма на фоне
тревожнодепрессивного аффекта у
акцентуированной эмоциональнонеустойчивой (пограничной) личности.

1.Сниженное настроение - используя неспецифический
агонист серотонина м-хлорфенилпиперазин (МХПП),
который связывается с любым типом С-рецепторов и тем
самым изменяет активность С-системы показано, что
изменение активности С-системы не приводит к
изменениям настроения (т.е. оно связано

преимущественно с катехоламиновой системой).
2.Тревожность - применение МХПП у больных паническим
расстройством («изолированное» тревожное расстройство)
и депрессией показано анксиогенное действие МХПП не
только при депрессии, но и ПР, что свидетельствует о
связи между изменениями активности С-системы и
уровнем тревоги у больных с депрессией. Это

подтверждается и эффективностью 5-ГТ при ПР,
анксиолитическим эффектом буспирона (частичный
агонист 5-ГТ рецепторов).
3.Агрессия – снижение концентрации 5-ГИУК в СМЖ тесно
связано с проявлением агрессивности. Эта связь не зависит
от направленности агрессии или нозологической формы
психического заболевания.
Ингибирование обратного захвата
серотонина
Высокое
Низкое
Сертралин
0.19
Пароксетин
0.29
Кломипрамин
1.5
Циталопрам
1.8
Флувоксамин
3.8
Флуоксетин
6.8
Имипрамин
35
Амитриптилин
39
Дезипрамин
200
величины IC50 (nM)2