Собенников В.C. Аффективные и соматоформные расстройства

СобенниковВ.С.
Кафедрапсихиатрии,наркологии
ипсихотерапииИГМУ
 Распространенностьсоматизированных
психопатологическихрасстройствв
первичноммедицинскомзвенеподанным
BarskyA.J.,ссоавт.(2005)достигает20,5%,
 Прямыеикосвенныерасходы,
направленныенаоказаниепомощи
соматизаторам,вСШАсоставляют256
миллиардовдоллароввгод.
 Средифизическиздоровыхлиц‐
10‐ 80%*
 Средипациентовмногопрофильнойбольницы
‐ 15,3%**
 У50%пациентовсвыявленными
психическимирасстройствамиотмечаются
соматическиесимптомы
*Психосоматическаямедицина.П.И.Сидоров,А.Г.Соловьев,И.А.Новикова.(2006)
**ПоданнымА.Б.Смулевичаидр.(1999)




Наиболеечастовпервичноймедицинскойсети
встречаются:Депрессия,ГТРисоматоформные
расстройства – (Maier W.etal.,1999).
Ихадекватнаядиагностическаяоценка,затруднена.
Врачамиобщегопрофиляраспознаваниедепрессии
итревоги приналичиисоматоформныхсимптомов
‐ снижаетсяс77%до22%(Kirmayer L.J.,etal.,1993),
Наибольшиетрудностивызываетдифференциация
депрессииисоматоформногорасстройства(Oxman
T.E.,etal.,1983).
Прямыеинепрямыезатраты(врубляхнаодногобольного
загод),определяющиестоимостьдепрессиив
общемедицинскойсети
Больные,
наблюдавшие
ся
Затраты
прямые
на
амбулаторную
помощь
непрямые
на
стационарную
помощь
пропуще
н-ные
дни
работы
в целом
пенсии
по
инвалидности
кардиологами
323,8
4 474,8
2 406,4
643,5
7 848,5
терапевтами
491,5
3 661,2
2 508,8
357,3
7 018,8
неврологами
407,7
5 424
2 969,6
1 408,9
10 210,2
всеми
специалистам
и
394,1
4 474,8
2 560
657,6
8 083,5
Психопатологические расстройства
Додиагностический
этап(период
наблюденияв
общемедицинской
сети)
Соматоформныеикоморбидныедиссоциативные 3,1+‐0,7лет
расстройства(И.В.Пшеничных)
Шизофрениясипохондрическимпродромом
(Н.В.Старкова)
4,4+‐0,5лет
Биполярнаясоматизированнаядепрессия
(М.Л.Прокопьева)
3,1+‐0,9лет
Рекуррентнаясоматизированная
депрессия(М.Л.Прокопьева)
2,6+‐0,5лет
 Соматоформныерасстройства(F45)
 ДругиедиагностическиекластерыразделаF4:
 тревожныеитревожно‐фобические
расстройства
(F40‐41);
 посттравматическоестрессовоерасстройство
(F43.1);
 диссоциативные(конверсионные)расстройства
(F44);неврастения(F48.0).
 Аффективные(депрессивные)расстройства
настроения(F3)
Определения:
Патогенетические(психологические)
 Соматизация‐ «вытеснение»психологического
конфликтаизаутопсихики науровень
соматопсихики(Steckel W.,1921)
 Соматизация‐ выражениеэмоциональногодискомфорта
ипсихологическогострессаязыкомфизических,
телесныхсимптомов(BarskyA.J.etal.,1983;Graig T.K.,et
al.,1994).
Клиническое
 Соматизация‐ патологическийпроцесс,выражающийся
вовлечениемвегетативно‐соматических,втомчисле
вегетативных,нейроэндокринных,иммунных,обменно‐
трофическихдисфункцийвобщуюклиническую
картинутогоилииногопсихическогозаболевания"
(КрасновВ.Н.,1998).

 1.истерияГиппократ
 2.меланхолия
 3.ипохондрияГален
З.Фрейд
 1.истерия‐
психоневроз
 2.ипохондрия– актуальныйневроз
Гипотимия
 3.меланхолия
Тревога
Выделяется,покрайнеймере,три
патогенетическихвариантасоматизации(КрасновВ.Н.,1998;
Kirmayer L.J.,et al.,1991):
1)аффективная(депрессивная,тревожная)–сенсорная
акцелерация чувственногокомпонентатревожно‐
депрессивногоаффекта(депрессия,ГТР,ПР,Фобии)
2)невротическая(конверсионная)– проекция
бессознательныхтелесныхфантазий(СФР,Дисс.р‐во);
3)идеаторная (ипохондрическая,параноическая)–
проекцияаффективно‐заряженных,кататимных
комплексов)
Крометого,отдельнорассматриваетсясобственно
нарушениеобщегочувстватела–
4)коэнестезиопатия (Dupre E., Camus P. ,1907;Huber G.
1957)
Тимопатический базис
Тревога
Истерия
(вегетативный)
Ипохондрия
(идеаторный)
Депрессия
Соматизированн
аядепрессия
(сенсорный)
Депрессивная
соматизация
Тревожная
соматизац
ия
Коэнестезио‐ Идеаторная
патия
соматизация
Истероконверсионная
соматизация
Невротическая
соматизация
Идеаторная
соматизация
Коэнестезиопатия
Соматизтрованнаядепрессия,
Тревожно‐депрессивноер‐во
ГТР,паническоер‐во,фобические
иобсессивно‐компульсивноер‐ва
Диссоциативно‐конверсионныеи
Соматоформныер‐ва
Ипохондрическоесоматоформное
р‐во
Сверхценно‐паранойяльныес‐мы
(р‐валичности)
Шизофрения
Личностный
Аффективная
соматизация
Аффективный
Регистр


Депрессия(лат.– подавление)– патологическое
состояниеэмоциональнойсферы,
характеризующеесястойкосниженным
настроением,тоской,подавленностью,
переживаниембезысходностииотчаяния,с
пессимистическойоценкойсебя,ситуации,
окружающейдействительности,
интеллектуальнымидвигательным
торможением,снижениемпобужденийи
соматовегетативныминарушениями.
Депрессиюследуетотличатьотестественной(физиологической)реакции
человекананеприятныеситуации,жизненныенеудачиипсихическиетравмы.

Чащевсего‐ боли,имеющиеразличнуюлокализацию(голова,
сердце,органыбрюшнойполости),какправило,упорные,
сопровождающиесяэмоционально‐неприятнымтоном,таким
образом,чтособственносниженныйфоннастроения
воспринимаетсябольнымиврачом,какестественнаяреакцияна
неприятныеощущения.
Диагностика:
‐ связьсоматическихсимптомовсдинамикой
аффекта,втомчислеввидециркадногоритма;
‐ особыйэмоционально‐тягостныйхарактер
сенсаций,
‐ характерныевегетосоматические сдвиги(ранние
пробуждения,снижениеаппетита,массытела,
либидо),
‐ “микродепрессивный каркас”клинической
картины(Lopes Ibor Alino J.J.,1972).
Общиесимптомы
ТревогииДепрессии
Тревога
гипербдительность
агорафобия
компульсии
DSM-IV. APA 2000
Депрессия
страх
опасения
хроническаяболь
гастроинтест.жалобы
чрезмерноебеспокойство
ажитация
трудностиконцентрации
расстройствасна
усталость/
Снижениетонуса
подавленность
ангедония
повышение/
снижениевеса
снижение интересов
суицидальные
мысли



1– депрессияитревога‐
независимы,являются
самостоятельными
расстройствами;
2– вкаждомконкретном
случаедепрессияможетбыть
следствиемтревогии
наоборот,(напримертревога
нафонедепрессии,может
бытьрезультатомвключения
адаптивныхмеханизмов);
3– депрессияитревога
различныепроявления
единогорасстройства.
Наиболееадекватнаврамках
психосоматическогоспектра
 Тревога–
наиболеечасто
встречающийсявобщемедицинской
практикепсихопатологическийфеномен.
Характеризуетсянаправленнымв
будущеепереживаниемопасности,
котороесопряженоссоматическими
симптомами,отражающими
гиперактивностьвегетативнойнервной
системы.






Соматическиеэквивалентытревоги(соматическая
тревога)полиморфныивключают:
дрожь,подергивание,тремор,мышечное
напряжение,
чувствонехваткивоздуха,одышку,затруднениепри
глотании,
признакигиперактивности вегетативнойнервной
системы‐ тахикардию,учащенноесердцебиение,
потливость,похолоданиерук,
частыйжидкийстул,учащенноемочеиспускание,
различныенеприятныеощущения(наплывыжара,
больвспине,животе,головнаяболь,парестезиив
конечностях).
 Диагностическиепризнаки:
Множественныеивариабельные
соматическиесимптомыбезадекватного
соматическогообъяснения;
Невериеврачам,отказследовать
рекомендациям;
Нарушениесоциальногоисемейного
функционированияможетбытьчастично
отнесенозасчетприродысимптомови
обусловленногоимиповедения.
Включается:синдроммножественныхжалоб
 Диагностическиепризнаки:
Наличиепостоянныхидейосуществовании
одногоилиболеетяжелыхсоматических
заболеваний,обуславливающихимеющийся
симптом,илификсациянапредполагаемом
уродстве;
Невериеврачам.
Включаются:Дисморфофобия(небредовая),
ипохондрическийневроз,
нозофобия
 Диагностическиепризнаки:
Хроническоевегетативноевозбуждение
(сердцебиение,тремор,потение);
Субъективныесимптомы(боли,тяжесть,
напряжение,раздувание);
Озабоченностьпоповодувозможногосерьезного
заболевания;
Отсутствиесущественныхструктурныхили
функциональныхнарушенийорганаилисистемы.
Включаются:Неврозсердца,неврозжелудка,
психогенныйметеоризм,синдромраздраженного
кишечника,психогенныеформыкашляиодышки,
психогеннаядизурия.
 Диагностическиепризнаки:
Постоянная,тяжелаяипсихическиугнетающая
боль,котораянеможетбытьполностьюобъяснена
соматическимипричинамиикотораяпроявляетсяв
сочетаниисэмоциональнымконфликтомили
психосоциальнымипроблемами,которыемогут
бытьрасцененывкачествеглавнойпричины.
Включаются:Психалгия,
психогенныебольвспинеилиголовнаяболь,
соматоформноеболевоерасстройство
 Сенестопатии
– разнообразныекрайне
неприятные,мучительные,тягостные
ощущениябезсоматическихпричин.
 Взависимостиотпреобладанияданных
элементовможнодифференцировать:
 1)сенестоалгии ‐ спреимущественно
эмоционально‐негативнымкомпонентом
(«оченьнеприятное,изматывающее
ощущение,котороетрудноописать»)
 2)эссенциальные сенестопатии с
преобладаниемсенсориальных особенностей.
Сенсориальные оттенкисенестопатий
разнообразны.





Б‐й В.,34года.Военнослужащий,офицер.
Жалобы:р‐ва сна(пробуждения,беспокойныесновидения– якобывещие
сны),раздражительность,вспыльчивость,частотревогассердцебиенем,
колющиеболивобл.сердца,«перебои»всердце.Приконфликтнойситуации–
«теряется»,неможетговорить,чувство,что«рукиблокированы»– трудноих
поднять.
Анамнез.Матьпослеразводасотцом«потерялачувствительность»– болела
болеегода.Сдетствазанималсяспортом,редкоболел,был«ответственным»,
сенситивнымкодобрениюсостороныокружающих.
Болен2года,послегибелиподчиненных‐солдат,проводилосьслужебное
расследование– былаугрозасуда,увольнения.Донастоящеговремени–
начальникотмечает,что«такиеофицерыармииненужны»,считаеттакую
оценкунесправедливой.Крометого,2года– конфликтсженой,живут
порознь,онаобвиняетвбытовойнеустроенности,неспособностидостойно
содержатьсемью,вэтойсвязивноябре2010былидажесуицидальные
мысли,однако«помоглацерковь».Втожевремявтечениегодаживетс
другойженщиной.
Вовремябеседы‐держится претенциозно,стремитсявызватьсочувствие,
озабочен,вбольшейстепени,ситуациейнаслужбе.Воценкеситуации
экстрапунитивен.«Векторвины»направленвовне.Вэмоц.реакциях –
преобладаетраздражениеигневвотношении«обидчиков»,тревогав
отношениисобственногоблагополучия.
 Всовременнойлитературе
подчеркиваетсясвязьналичияв
анамнезепсихологической
травматизации,ПТСРиколичества
жалобсоматическогохарактера;
 Лица,имеющиетравматическийанамнез
ибольныеПТСРчащенаблюдаютсяв
первичноммедицинскомзвене
(FriedmanM.J.,1997)
Аффективн
ая
предиспози
ция
Аффективный
регистр
Аффективно‐невротическийрегистр
стресс
Невротический
регистр
Мнимая
смерть
Борьба‐
бегство
Невротичес‐
кое
Личностное
реагирование
Аффектив‐
ное
Психоэмоциональный стресс
Тревожнодепрессивный аффект
сенситивность
ГТР
Паника,
ПТСР
ригидность
Ипохондрия,
СФРвег.д‐я
алекситимия
Соматизиро
ванноер‐
во,СФР
боль
Соматизиро
ванная
депрессия
Боль телесная
Телесные
фантазии
Соматизация
Соц.
фобии
Агора
фобия
Витальные
ощущения
Депрессия
Меланхо
лическая
Соматизированная
гипотимия
Паническая
тревога
ГТР
Тревога
АстеноАпатическая г
Анестетическая
гипотимия
Тревожная
дистимия
Овладевающие
ощущения
Нозофобия
Нигилис
тическая
Ипохонд
рическая
Ипохондрия
Боль душевная




Важноопределитьследующиехарактеристикистатуса
больного:
1)особенноститимопатического базиса‐ преобладаниев
клиническойструктуресостояниятревоги,либодепрессии;
2)характерапатологическихсенсацийваспектепростоты,
либосложностиихструктуры,преобладаниясенсориальных,
либоидеаторныххарактеристик,ихдинамическойсвязис
аффективнымисимптомами,иситуационнымивлияниями,
полиморфизмаиизменчивости.
Наличиепатологическихсенсацийвсегдапредполагает
негативныйэмоциональныйсдвиг,поэтомунаиболее
важныминеотъемлемымэлементомпсихофармакотерапии
соматизированныхрасстройствявляетсякласс
антидепрессантов.
Требованиякпрепаратам:
Сбалансированноедействиенасимптомы
тревогиидепрессии
 Высокийуровеньбезопасностииотсутствие
лекарственныхвзаимодействий
Отсутствиевлияниянаповседневную
активность
Отсутствиефизическойзависимостии
синдромаотмены
 Высокаякомплаентность пациентов
Оптимальноерешение:
 Комбинациялекарственныхпрепаратов
растительногопроисхождения