Министерство здравоохранения Украины Высшее государственное учебное заведение Украины Украинская медицинская стоматологическая академия»

Министерство здравоохранения Украины
Высшее государственное учебное заведение Украины
«Украинская медицинская стоматологическая академия»
Утверждено на заседании кафедры нервных
болезней с курсом нейрохирургии
Заведующая кафедрой, профессор
_______________________Н.В.Литвиненко
«_____»_____________________2010 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ВО ВРЕМЯ
ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Нейрохирургия
Модуль №
1
Содержательный
1
модуль №
Тема занятия
Поражение периферической нервной системы. Остеохондроз.
Курс
5
Факультет
Лечебный
1. Обоснование темы.
В результате целого ряда негативных факторов, как в целом в природе, так и в жизни
нашего общества, увеличивается количество людей, которые получают травматические
повреждения центральной и периферической нервной системы.
Травматические повреждения периферической нервной системы случаются
достаточно часто и нередко приводят к инвалидизации людей молодого работоспособного
возраста, что можно в значительной степени предотвратить в случае своевременно и
правильно проведенных неотложной помощи, транспортной иммобилизации,
обследования, лечения и восстановительного хирургического и консервативного лечения.
Изучая данную тему, необходимо научиться оказывать неотложную помощь,
обследовать и диагностировать больных с повреждением периферической нервной
системы, знать принципы восстановительного лечения, методы реабилитации,
рассмотреть современные принципы диагностики и лечения больных с
травматическими повреждениями периферических нервов. При этом считаем
целесообразным отделить стандарты организации помощи при травме периферических
нервов и лечебно-диагностические рекомендации, или клинические протоколы.
Знания анатомии и физиологии центральной и периферической нервной системы в
нейрохирургии позволяют расширить медицинский уровень знаний врачей-неврологов,
нейрохирургов, психиатров, хирургов общей практики, травматологов, врачей
неотложной медицины, реаниматологов.
2. Конкретные цели.
Уметь
Знать
Сформулировать
обоснованный
клинический диагноз согласно с
требованиями классификации
Определять вид и уровень
повреждения периферических
нервов
Диагностировать и определить план
лечения
повреждений
периферических нервов
Хирургическое лечение
Оказывать неотложную помощь
больным
с
травматическим
повреждением
периферической
нервной
системы,
провести
транспортную иммобилизацию
Использовать учебную и справочную
литературу
для
выбора
и
обоснования
диагноза,
выбора
исследований, назначения лечения
Применить
деонтологические
навыки в общении с больными
3. Базовый уровень подготовки.
Анатомия
Неврология
Физиология
Патофизиология
Патологическая анатомия
Топографическая анатомия
Оперативная хирургия
Классификация повреждений периферических
нервов,
этиопатогенез
травматических
повреждений периферических нервов
Клиника
и
диагностика
повреждений
периферических нервов.
Принципы диагностики и лечения травматических
повреждений периферических нервов, методы
недифференцированного и дифференцированного
консервативного
лечения
повреждений
периферических нервов.
Диагностические
программы
при
разных
заболеваниях
и
травмах
центральной
и
периферической нервной системы
Показание и противопоказание к проведению
нейрохирургических исследований, методики их
проведения, оборудования и оснащения для
выполнения исследований.
Оптимальные сроки хирургического лечения
травматических повреждений периферических
нервов.
Общие правила обследования больных, критерии
установления степени тяжести состояния больного
(уровень сознания, состояние жизненно важных
функций,
очаговая
неврологическая
симптоматика), шкала ком Глазго.
Анатомия и топография периферических нервов,
общие правила обследования больных, методы
исследований, показания для хирургического
лечения
Этика, деонтология, исследование соматического
и неврологического статуса
Знать неврологические симптомы при
разных
видах
нарушений
мозгового
кровообращения,
дифференциальный
диагноз инсультов, классификацию ГПМК,
оценку тяжести состояния больных с ГПМК
Знать механизмы регуляции мозгового
кровообращения
Знать особенности и виды нарушений
кровообращения
Знать основные морфологические изменения
при разных типах нарушений мозгового
кровообращения, основные пороки развития
сосудов
Знать
топографическую
анатомию
периферических нервов
Знать показания и виды оперативных
вмешательств на сосудах
Рентгенология
Знать
методы
головного мозга
исследования
сосудов
4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить
студент при подготовке к занятию:
— причины и характер травматических повреждений периферических нервов;
— классификация травматических повреждений периферических нервов;
— наиболее частые локализации травматических повреждений периферических
нервов;
— оптимальные сроки хирургического
периферических нервов;
лечения
травматических
повреждений
— объем помощи больным с открытыми повреждениями периферических нервов на
этапе догоспитальной помощи;
— клинические проявления невралгии тройничного нерва;
— невралгия языкоглоточного нерва;
— клиника невралгии реснитчатого узла;
— синдром поражения крылонебного узла (синдром Оиюдера);
— ганглиониты ушного, поднижнечелюстного и подъязычного узлов;
— ганглиониты шейных симпатических узлов;
— невралгия затылочных нервов;
— оперативные методы лечения прозопалгий {декомпрессия нервных стволов,
невротомии и нейрорезекции;
— стереотаксические операции на
декомпрессия тройничного нерва;
болепроводящих
путях,
микрососудистая
— методы лечения каузалгии.
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Чем характеризуется поражение периферических нервов?
2. Как классифицируются повреждения периферических нервов?
3. Какая этапность предоставления медицинской помощи?
4. Неотложная помощь.
5. Квалифицированная помощь.
6. Специализированная помощь.
7. Какие основные мероприятия должны проводиться на этапе неотложной
медицинской помощи?
8. Какие основные мероприятия должны проводиться на догоспитальном этапе?
9. Что является противопоказанием к нейрохирургическому вмешательству
при повреждениях периферических нервов?
10. Что такое каузалгия?
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Исследование соматического и неврологического статуса.
Оформление медицинской документации.
Выяснение жалоб.
Сбор детального анамнеза.
Установление предыдущего диагноза.
Назначение дополнительных методов исследования.
Ознакомление с результатами проведенных исследований.
Установление клинического диагноза.
Назначение лечения.
Содержание темы:
Классификация повреждений Дополнение 1
периферических нервов
Этапность
предоставления
Согласно
существующим
стандартам
медицинской помощи больным организации медицинской помощи больным с
с
травматическими травматическими повреждениями периферических
повреждениями
нервов целесообразно выделять 3 этапа:
периферических нервов
1. Неотложная помощь.
2. Квалифицирована помощь:
Хирургическая — в травматологических
пунктах и в стационарах (в общих чертах
травматологических,
хирургических
отделениях,
отделениях политравмы);
Нехирургическая — амбулаторная и стационарная
помощь (в раннем и позднем посттравматическом
периоде в условиях поликлиники и неврологического
или ортопедического отделения стационара).
3.
Специализирована
помощь
(специализированные микрохирургические отделения,
нейрохирургические отделения).
На этапе неотложной медицинской помощи
Основные мероприятия,
которые должны проводиться больным с травмой периферических нервов
стандартом
организации
помощи
является
на этапе неотложной
срочная
транспортировка
пострадавшего
в
медицинской помощи
лечебное
заведение
(травматологические
пункты, общетравматологические, хирургические
отделения, отделения политравмы). Оптимальной при
изолированных повреждениях периферических нервов
является
госпитализация
больного
сразу
в
специализированное
микрохирургическое
или
нейрохирургическое отделение.
Основные
мероприятия,
которые
должны
проводиться на этапе неотложной медицинской
помощи:
1.Осмотр и оценка характера и степени повреждения,
в том числе сопутствующих повреждений.
2.Оценка общей состояния пострадавшего.
3.Остановка кровотечения.
4.
Иммобилизация
(конечностей).
поврежденной
конечности
5.При наличии показаний — введение обезболивающих,
проведение противошоковых и реанимационных
мероприятий.
Больным
с
изолированными
закрытыми
повреждениями периферических нервов (чаще всего
компрессионно-ишемического
или
тракционного
характера) последующая помощь предоставляется в
амбулаторных условиях и в неврологическом или
травматологическом отделениях стационара.
Основные мероприятия,
которые должны проводиться
на догоспитальном этапе
На догоспитальном этапе необходимо провести:
— осмотр, пальпацию конечности;
— оценку неврологической симптоматики.
Если при осмотре и пальпации обнаружены
кровотечение, переломы костей, транспортировку
больного в стационар необходимо проводить после
остановки кровотечения, наложения асептической
повязки и иммобилзации конечности.
Травму периферических нервов, когда есть
трудности с проведением неврологического осмотра,
следует подозревать в случаях, когда имеются:
повреждение магистральных сосудов, мотоциклетная
травма (повреждение плечевого сплетения), переломы
тазовых костей и ключицы.
При значительных локальных болях больному
следует ввести аналгетики.
Квалифицированная помощь
В непрофильных лечебных учреждениях выполнять
нейрохирургические вмешательства на периферических
нервах нецелесообразно.
В
непрофильных
необходимо:
лечебных
учреждениях
— исключить сопутствующие поражения;
— установить предыдущий диагноз;
— провести реанимационные и противошоковые
мероприятия;
— предупредить
развитие
инфекционных
осложнений (выполнение первичной хирургической
обработки, назначение антибактериальной терапии);
— провести вмешательство с целью окончательной
остановки кровотечения и иммобилизации переломов;
—в
случае
закрытых
повреждений
периферических нервов и сплетений назначить
восстановительное лечение и обеспечить регулярный (не
реже 1 раза на 2—4 недели) электронейромиографический
контроль за качеством возобновления функции нервномышечного аппарата.
В профильные нейрохирургические стационары
необходимо транспортировать больных без нарушения
дыхания и при стабильной гемодинамике. При наличии
нарушения дыхания и гемодинамики транспортировать
больных
возможно
только
в
реанимобилях,
оборудованных аппаратами искусственной вентиляции
легких и в сопровождении реаниматолога.
Специализирована помощь
В специализированных микрохирургических и
нейрохирургических стационарах необходимо:
1. Провести детальную оценку неврологического
состояния
(желательно
пользоваться
стандартизированной классификацией повреждений
периферической нервной системы и шкалой оценки
расстройств чувствительности, движений и болевого
синдрома).
2. Определить неврологический уровень поражения
периферического нерва/ов и сплетений.
3. Провести электронейромиографию с целью оценки
степени потери функции и детального определения
уровня повреждения при закрытых повреждениях.
После обследования необходимо установить
диагноз, который бы отображал характер, вид и
уровень повреждения, вид и локализацию
сопутствующих
поражений,
неврологическую
симптоматику, осложнение.
После
установления
диагноза
выработка лечебной тактики.
необходима
Оперативное лечение нужно проводить так
быстро, как это позволяет состояние больного. Для
недопущения
технических
ошибок
на
этапе
хирургического лечения травматических повреждений
периферических нервов необходимо наличие ряда
условий,
без
учета
которых
хирургическое
вмешательство
на
нервных
стволах
является
противопоказанным.
Условия
предоставления
помощи
при
Условия
предоставления
повреждениях
периферической
помощи при травматических травматических
нервной системы следующие:
повреждениях
периферической
нервной 1. Наличие специалиста, который владеет навыками
системы
микрохирургической техники с совершенным
знанием
топографической
анатомии
периферических нервов, способный обеспечить
точную диагностику характера, степени и уровня
повреждения нерва.
2. Наличие микрохирургического оборудования.
3. Наличие микрохирургического инструментария,
шовного
материала,
аппаратуры
интраоперационной электродиагностики.
4. Адекватное анестезиологическое обеспечение.
для
В случае открытых повреждений периферических
нервов оптимальным является сшивание нерва во время
проведения ПХО, если для этого существуют
вышеупомянутые условия. При отсутствии этих
условий оперативное вмешательство должно быть
проведено в кратчайшие сроки (желательно до двух
недель или, в крайнем случае, в течение первого месяца
после травмы).
С
целью
более
раннего
предоставления
специализированной
помощи
пострадавшим
с
открытыми повреждениями периферических нервов при
отсутствии реальной угрозы жизни больного, если нет
соответствующих
условий,
считается
целесообразной обработка раны антисептиком,
профилактическое введение антибиотиков в течение
первых 6 часов после травмы и. в последующем,
выполнение операции на периферических нервах в
специализированном отделении в течение 8-12 часов.
При
невозможности
предоставления
специализированной помощи в течение 8-12 часов,
рекомендуется проведение ПХО раны, а в
последующем
выполнение
операции
на
периферических
нервах
в
специализированном
отделении после того, как рана зажила.
При закрытых повреждениях целесообразно раннее
направление больных в специализированные лечебные
учреждения, проведение интенсивного консервативного
восстановительного лечения и постоянного наблюдения
в динамике с обязательным ЭНМГ-контролем.
В случае отсутствия признаков возобновления
функции нерва в течение 4-6 недель, или при
неэффективном возобновлении на фоне интенсивной
восстановительной терапии в срок 3-6 месяцев (в
зависимости
от
клиники
и
данных
электронейромиографии) рекомендуется хирургическое
вмешательство в специализированном отделении.
При
изолированных
повреждениях
периферических нервов и сплетений, как правило,
отсутствуют сложности в постановке диагноза и
качество предоставления помощи больным целиком
зависит от определения оптимальной тактики лечения и
его технического обеспечения.
Сопутствующая при этом травма сплетений и
отдельных нервных стволов обычно мало привлекает
внимание врачей и потому часто не диагностируется. В
свою очередь даже диагностированные повреждения
ПНС не могут быть прооперированы в результате
тяжелого состояния больных.
Подобные
потерпевшие
должны
госпитализироваться
в
специализированные
нейрохирургические (микрохирургические) отделения
лишь через 1—3 месяца (иногда позже) после травмы,
когда им в основном закончено предоставление
медицинской
помощи
по
поводу
ведущего
повреждения и наступила стабилизация общего
состояния.
Оптимальной является госпитализация таких
больных в отделение или больницу политравмы с
наличием
опытных
специалистов
разной
квалификации, в том числе нейрохирургов.
Еще одной сложной группой потерпевших
являются больные с ятрогенными поражениями
периферических нервов. Учитывая, что большинство из
этих
больных
нуждаются
в
неотложной
специализированной помощи в результате возможности
развития необратимых изменений в нервных стволах,
наряду с профилактическими мероприятиями и
обязательной неврологической настороженностью
медицинского персонала, целесообразным является
обязательное
направление
этих
пациентов
в
специализированные нейрохирургические учреждения
в кратчайшие сроки.
Противопоказание
нейрохирургическому
вмешательству
повреждениях
периферических нервов
Абсолютные
показания
нейрохирургическому
вмешательству
к
Противопоказание
к
нейрохирургическому
вмешательству при повреждениях периферических
при нервов это:
• шок, нарушение дыхания и сердечно-сосудистой
деятельности;
• развитие инфекционных осложнений в участке
ранения;
• отсутствие
условий
для
выполнения
оперативных вмешательств на периферических нервах.
к
Относительными показаниями
к нейрохирургическому
вмешательству
Абсолютными
показаниями
нейрохирургическому вмешательству являются:
к
• открытые повреждения периферических нервов с
полным нарушением функции;
• закрытые повреждения в результате переломов
костей, если выполняется открытая репозиция
(необходимо
обязательно
ревизовать
СООТВЕТСТВУЮЩИЙ нервный ствол);
• инъекционные повреждения периферических
нервов агрессивными лекарственными препаратами
(хлорид кальция, кордиамин);
• прогрессирующее снижение функции нервного
ствола в случае нарастающего отека, сжатие ли
гематома.
Относительными
показаниями
нейрохирургическому вмешательству являются:
•
к
повреждение периферических нервов, которые
сопровождаются частичной потерей их функции;
• инъекционные повреждения периферических нервов
неагрессивными лекарственными препаратами;
• ятрогенные закрытые повреждения периферических
нервов;
• тракционные и другие закрытые травматические
повреждения периферических нервов;
• повреждения периферических нервов, которые
сопровождаются их значительным дефектом (по
большей части с целью выполнения реконструктивных
ортопедических вмешательств);
• повреждение
периферических
результате электротравмы.
Хирургическая тактика
нервов
в
Основные требования к хирургическому доступу - с
возможностью достаточного осмотра нерва на уровне
повреждения, в проксимальном и дистальном
направлениях. Это дает возможность свободно
манипулировать на нервном стволе, правильно
оценить характер и объем повреждения и выполнить в
дальнейшем достаточное по объему вмешательство.
Неполноценный или неправильный доступ достаточно
часто является причиной неправильного выполнения
шва
нерва
и
дополнительных
повреждений
анатомических структур (в том числе и нервных
стволов).
Оперативный доступ должен быть максимально
атравматичным и выполняться с соблюдением
закономерностей расположения силовых линий и
линий Лангера и не проводиться непосредственно над
проекционной линией нервного ствола. Эти нарушения
приводят в последующем к формированию грубых
рубцов, что кроме косметического дефекта влекут
вторичную компрессию нервного ствола.
При сжатии нервного ствола выполняется
невролиз. При нарушении анатомической целости
нерва необходимо проводить сшивание, аутопластику
или невротизацию нервных стволов (в зависимости
от степени и характера поражения). Основными
требованиями к сшиванию нервного ствола является
максимально точное сопоставление с учетом
фасцикулярного строения нерва и отсутствие
натяжения (удержание шва нитью 7/0).
Подробный
неврологический
осмотр
после
вмешательства следует проводить, как минимум, раз в
4 недели.
По завершении нейрохирургического лечения больной
переводится в отделение реабилитации или неврологии.
Задачи по теме: «Остеохондроз позвоночника»
Задача 1. Больному 63 года, в течение многих лет периодически беспокоит боль в
пояснице и правой ноге. 7 лет тому назад было длительное обострение, лечился больше 4
месяцев, потом чувствовал себя удовлетворительно. Неделю тому назад после длительной
поездки в автомобиле наступило резкое обострение болевого синдрома. Неврологический
статус: резко ограничены движения в пояснице из-за болезненности, вынужденное
положение в постели. Выраженный правосторонний сколиоз в поясничном отделе
позвоночника, напряжены прямые мышцы спины справа. При пальпации болезненность
седалищных точек и по передней поверхности бедра. Гипотония и гипотрофия мышц
правых ягодицы и бедра. Гипалгезия по боковой поверхности бедра и голени и
межпальцевом промежутке, позитивные симптомы посадки Минора, Дежерина.
На спондилограммах: сужение межпозвоночных щелей между поясничными позвонками
Ш- IV, IV- V и люмбосакральной, массивные костные разрастания боковых углов тел
поясничных позвонков, правосторонний сколиоз. На МРТ: медиолатеральная грыжа L5S1, протрузии L3-L4, L4-L5 межпозвоночных дисков.
Установить диагноз, назначить лечение.
Задача 2. Больному 53 года. После резкого движения появилась острая боль в
поясничном участке, иррадиирующая по задней поверхности левой ноги, онемение
голени. Неврологический статус: сглаженный поясничный лордоз, напряженные прямые
мышцы спины в поясничном участке, ограниченные наклоны туловища. Мускульная сила
достаточна, гипотония мышц левой ягодицы и голени. Коленный рефлекс слева слегка
повышен, ахиллов снижен. При пальпации болезненные слева паравертебральные точки
L5-S1, точки Валле. Резко позитивные слева симптомы Ласега, Минора, Дежерина,
Сикара, Нери.
На спондилограммах: сужение межпозвоночных щелей люмбо-сакрального уровня и
между
поясничными позвонками Ш-IV, IV-V, склерозированные запирательные
пластинки.
Установить диагноз, назначить лечение, обследование.
Задача 3. Больному 43 года. После поднятия тяжести почувствовал резкую боль в
пояснице и онемение правой ноги, трудно ходить, трудно найти удобное положение в
кровати. Неврологический статус: в вертикальном положении выраженный легкий
правосторонний сколиоз в поясничном отделе, напряжены прямые мышцы спины, на
правую ногу не опирается. При перкусии болезненность V поясничного позвонка, при
пальпации болезненность паравертебральных точек на уровне V поясничного и ІІ
крестцового. Выраженный парез разгибателей большого пальца стопы, гипотония мышц
голени, снижен ахиллов рефлекс. Позитивные симптомы Ласега, Минора, Дежерина,
Турина справа. Правая стопа холоднее левой.
Спондилограммы: сужение люмбоскральной межпозвоночной щели.
Установить диагноз, назначить лечение, режим.
Задача 4. Больная 48 лет жалуется на боль в шее, которая усиливается при кашле,
чихании, при поворотах головы, иногда чувствует хруст в позвоночнике. Заболевание
связывает с переохлаждением. Неврологический статус: при пальпации болезненные
в/шейные паравертебральные точки, отмечается напряжение мышц шеи, позитивный
симптом Нери. Гипалгезия справа в участке шеи и надплечья.
Спондилограммы: отмечается незначительное сужение межпозвоночной щели на
уровне С5, С6 позвонков.
Установить диагноз, назначить обследование.
Задача 5. Больной 48 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на
сильные боли в пояснично-крестцовой области, отдающие в правую ногу. Боли
усиливаются в сидячем и вертикальном положении и несколько стихают в
горизонтальном. Из анамнеза известно, что вчера при поднятии тяжести внезапно
возникла простреливающая боль в поясничной области с последующей иррадиацией по
задней поверхности правой ноги. Ранее были эпизоды болей в области поясницы,
последний раз около 3 месяцев назад. При осмотре - сколиоз поясничного отдела
позвоночника, ограничение движений вперед, назад и в стороны, болезненность
паравертебральных точек больше справа и остистых отростков на уровне L4-S1, в точках
Валле по ходу седалищного нерва. Симптом Лассега справа до угла 30°, слева - до угла
70°, положительные симптомы Вассермана и Мацкевича справа. Коленные рефлексы D=S,
ахилловы – D<S, подошвенный рефлекс дело не вызывается, гипестезия в зоне S1 на
правой ноге. На МРТ определяется деформация тел L5-S1 позвонков, задняя протрузия
дисков между L4 - L5 и грыжа L5 - S1.
Поставьте диагноз.
Определите тактику ведения больного.
Задача 6. Больной 31 года поступил в клинику нервных болезней с жалобами на
боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по заднее-наружной
поверхности левого бедра и голени, ограничение движений. Вышеуказанные жалобы
появились после поднятия тяжестей. При осмотре: состояние удовлетворительное,
высокого роста, астенического телосложения. В неврологическом статусе: ограничены
наклоны туловища вперед, в меньшей степени назад, положительные симптомы
натяжения (Нери, Дежерина, Лассега) с двух сторон, больше слева, напряжение длинных
мышц спины, сколиоз в пояснично-крестцовом отделе позвоночника вправо, снижение
левого ахиллова рефлекса, слабость разгибателя большого пальца на левой стопе. На МРТ
пояснично-крестцового отдела позвоночника между телами L5 и S1 позвонков
определяется образование, выступающее в спинномозговой канал.
Поставьте диагноз.
Определите тактику ведения больного.
Задача 7. После ножевого ранения в участке правого локтевого изгиба у больного
появилась жгучая боль, слабость в правой кисте. Травму получил 1 мес. тому назад.
Больной плохо сгибает кисть, не может удержать полоску бумаги согнутым большим
пальцем, имеется атрофия мышц тенара. Снижена чувствительность на ладонной
поверхности И, ІІ, ІІІ и половине ІУ пальцев, а также на тыльной стороне конечных
фаланг этих же пальцев. При перкусии участка локтевого изгиба – боль, которая
иррадиирует в I, ІІ, ІІІ пальцы.
Установить диагноз, назначить лечение.
Задача № 8. Через 3 месяца после перелома обоих костей левого предплечья у
больного розвилась атрофия межкостных мышц левой кисти. При сжатии руки в кулак
плохо сгибаются ІV и V пальцы. Снижена чувствительность кожи половины ІV пальца на
ладонной поверхности, а также V,ІV, половины ІІІ пальцев с тыльной стороны.
Какой нерв по вашему мнению поврежден?
Задача № 9. Больной, 53 лет, перенес операцию по поводу опухоли правого
пахового участка. Вскоре заметил, что не может разогнуть ногу в коленном суставе и
трудно сгибает бедро. Наступила атрофия четырехглавой мышцы. Ходьба затруднена.
Отсутствует коленный рефлекс. Снижена чувствительность на передней поверхности
бедра и внутренней поверхности голени. Установить диагноз, тактика ведения.
Задача № 10. После вправления вывиха в правом коленном суставе у больного
розвилась атрофия передней группы мышц голеней и появилось свисание стопы. Больной
ходит, высоко поднимая ногу, не может стать на пятку. Снижена чувствительность на
внешней поверхности голени и тыле стопы.
Установить диагноз и назначить лечение.
Задача № 11. В результате огнестрельного ранения в участке левой подколенной
ямки у больного появилась болезненная жгучая боль в ноге и наступила атрофия задней
группы мышц голени. Стопа имеет углубленный свод. Пальцы в когтистом положении.
Больной ходит, наступая на пятку, не может стать на носок. Ахиллов рефлекс не
вызывается. Снижена чувствительность на задней поверхности голени и подошвы.
Установить диагноз и назначить лечение.
Задача № 12. После ножевого ранения в участке правого локтевого изгиба у
больного появилась жгучая боль, слабость в правой кисте. Травму получил 1 мес. тому
назад. Больной плохо сгибает кисть, не может удержать полоску бумаги согнутым
большим пальцем, имеется атрофия мышц тенара. Снижена чувствительность на
ладонной поверхности И, ІІ, ІІІ и половине ІУ пальцев, а также на тыльной стороне
конечных фаланг этих же пальцев. При перкусии участка локтевого изгиба – боль, которая
иррадиирует в I, ІІ, ІІІ пальцы.
На ЭНМГ – нарушение проводимости правого срединного нерва. При ревизии
нерва обнаружено его повреждение, диастаз между концами нерва – 4см.
Ваши последующие действия.
Задача № 13. В результате огнестрельного ранения в участке левой подколенной
ямки у больного появилась болезненная жгучая боль в ноге и наступила атрофия задней
группы мышц голени. Стопа имеет углубленный свод. Пальцы в когтистом положении.
Больной ходит, наступая на пятку, не может стать на носок. Ахиллов рефлекс не
вызывается. Снижена чувствительность на задней поверхности голени и подошвы.
Принято решение о проведении оперативного лечения, пластики дефекта нерва
свободным аутотрансплантатом.
Какой нерв используется в качестве донора.
Задача № 14. В результате огнестрельного ранения в участке левой подколенной
ямки у больного появилась болезненная жгучая боль в ноге и наступила атрофия задней
группы мышц голени. Стопа имеет углубленный свод. Пальцы в когтистом положении.
Больной ходит, наступая на пятку, не может стать на носок. Ахилов рефлекс не
вызывается. Снижена чувствительность на задней поверхности голени и подошвы.
Принято решение о проведении оперативного лечения, пластики дефекта нерва
свободным аутотрансплантатом.
Какой шов нерва используется при свободной пучковой пластике?
Задача №15. Больной 34 лет. Обратился за медицинской помощью с жалобами на
онемение 1-2-3 пальцев, наличие парестезий, которые усиливаются при выполнении
работы и исчезают когда рука в покое или поднята. Указанные ощущения тревожат
несколько раз на протяжении суток (особенно ночью). С-м Тинеля позитивный при
перкусии в участке запястья.
Установить диагноз и назначить лечение.
Список рекомендованной литературы
1. Педаченко Е.Г. Состояние и перспективы развития нейрохирургической помощи в
Украине // Нейрохирургия. - 2004. - №. 2. - С. 35 - 36.
2. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. Л.: Медицина,
1981.—302 с.
3. Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.О. Атлас микрохирургических операций на
периферических нервах.— Киев, 1991.— 182 с.
4. Симптомы, синдромы, патогенез, клиника, диагностика, лечение и прогноз
повреждений периферических нервов // Нейротравматология: Справочник / Под ред.
А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. — М: ИПЦ "Вазар-ферро", 1994.—С.
305-338.
5. Цимбалюк В.И., Гайко Г.В., Сулий М.М., Страфун С.С.. Хирургическое лечение
повреждений плечевого сплетения. — Тернополь. — Укрмедкнига. — 2001 . — 212 с.
6. Цимбалюк В.И., Третяк И.Б., Чеботарева Л.Л., Сулий М.М. Инструментальные
методы диагностики патологии периферических нервов // Бюллетень Украинской
ассоциации нейрохирургов. - 1996. - Вып.2, - С. 52 - 53
7. Цимбалюк В.И., Лузан Б.М. Состояние и перспективы нейрохирургической
помощи при травматических повреждениях периферической нервной системы // Ж-л
УАН.—2002.— Вып.2.—С.23-27.
8. Шевелев И.Н. Современные принципы хирургии периферических нервов. - В сб.:
Осн.принц.диагност. и лечения в нейрохирургии. — Г., 1981. — с.54 - 56
9. Kline D.G., Hudson A.R. Nerve injuries: Operative results for major nerve injuries,
entrapments and tumors.— Philadelphia: W.B. Saunders Co,1995.—| 61 lp.
10. Oh S.J. Clinical Electromyography: Nerve conduction studies.— Baltimore: University
Park Press, 1984.— в 519 г.
11. Seddon H.J. Surgical disorders of the peripheral nerves. Edinburg and London, 1972.— в
332 г.
/12. Sunderland S. Nerves and nerve injuries: 2nd ed. -- Edinburu: Churchill Livingstone,
1978.— в 1161 г.
12. Ромоданов А.П., Мосийчук М.М., Цимбалюк В.И. Нейрохирургия. - К.: Вспышка,
1998. - 240 с.
13. Нейрохирургия. Курс лекций В. Цимбалюк, О. Хонда, И. Третяк, Г. Авад. - Киев:
Тираж, 1998.-206с.
14. Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной
нервной системы. - Сгиб.. 2000
Методическая разработка составлена______________________________________________
Методическая разработка пересмотрена и утверждена на заседании кафедры
нервных болезней _____________________________________________________________
с дополнениями (изменениями)__________________________________________________
Зав. кафедрой нервных болезней
профессор
Н.В.Литвиненко