Роль психотерапии в оказании паллиативной

РОЛЬ ПСИХОТЕРАПИИ
В ОКАЗАНИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
Е.П. Комкова, Н.П. Кокорина, Ю.А. Магарилл
Кемеровская государственная медицинская академия
Кемеровский областной клинический онкологический диспансер
Распространенность онкологических заболеваний среди населения неуклонно возрастает.
При этом увеличивается количество больных в
терминальной стадии злокачественного процесса. В связи с такой динамикой заболеваемости и
ее структурой понятен интерес к проблемам паллиативной онкологии, особенно к изучению, диагностике и лечению нервно-психических нарушений у онкологических больных [1–11].
Объективное подтверждение терминального
периода опухолевого процесса, когда возможно
только симптоматическое лечение, – фактор, вызывающий у человека тяжелый эмоциональный
стресс. У больного развиваются депрессия, бессонница, раздражительность, ощущение одиночества и непонимания со стороны окружающих
[7, 9]. Утрачивается интерес к внутрисемейным
делам, к любимым прежде развлечениям, занятиям. Многие онкологические больные реагируют
на болезнь выраженной регрессией своих витальных побуждений, они жалуются на полную
внутреннюю опустошенность, «выжженность» [4,
6]. Коррекция нервно-психических нарушений,
возникающих в терминальный период онкологического процесса, – одна из актуальных задач
симптоматической терапии. Адекватный объем
такого лечения облегчает проведение других лечебных мероприятий – борьбы с изнуряющим
болевым синдромом, слабостью, расстройством
питания, интоксикацией [2].
Целью данного исследования было определение роли психотерапии в паллиативном лечении онкологических больных хосписа, направленной на коррекцию выявленных нервнопсихических нарушений на данном этапе заболевания.
Под нашим наблюдением находились 88
больных с различными злокачественными ново-
образованиями (рак молочной железы, рак матки
и шейки матки, рак легкого, желудка, кишечника,
мочевого пузыря и др.). Возрастной показатель
составил от 23 до 65 лет. Все больные поступили
в хоспис для симптоматического лечения в связи
с распространенностью опухолевого процесса и
невозможностью специальных видов лечения.
При обследовании онкологических больных применяли специально разработанную
схему опроса, включающую данные о заболевании, его давности, прогнозе, течении. Учитывали такие факторы, как преморбидные особенности личности, семейные отношения, интересы, профессия, образование, пол, психогения, виды лечения.
При первичном осмотре психотерапевтом
психическое состояние больных характеризовалось сниженным фоном настроения, тревожностью, бессилием, потерей аппетита, плохой способностью к концентрации внимания, соматическим истощением. В большинстве случаев имела
место частичная анозогнозия. Все больные знали
о своем заболевании, но лишь немногие могли
открыто говорить о болезни, связывать с ней
ухудшение физического состояния. В разговоре
избегали слов «рак», «метастазы», «раковые клетки». Высказывали недоумение по поводу соматических симптомов, болезненных ощущений, связанных с наличием и ростом опухоли, обсуждали
пути их преодоления.
При объективном обследовании можно было
выделить 8 вариантов психопатологических синдромов [2, 3]: астеноипохондрический (31 наблюдение), астенодепрессивный (27), тревожноипохондрический (12), дисфорический (8), апатико-абулический (5), тревожно-депрессивный
(2), эйфорический (2), деперсонализационнодереализационный (1).
34
Е.П. КОМКОВА, Н.П. КОКОРИНА, Ю.А. МАГАРИЛЛ
При проведении психотерапевтических мероприятий на первый план выступало установление контакта с больным. Важно было оценить, как сам пациент понимает свои проблемы, и предоставить ему возможность задавать
вопросы, говорить и обсуждать его страхи.
Больным часто было необходимо выговориться, так как это помогало уменьшить ощущение
изоляции и одиночества, непонимания окружающих, снизить внутреннее напряжение.
Общение c пациентом становилось более эффективным при использовании специальных
методик «присоединения» на вербальном и невербальном уровнях [8].
Описано 5 идеально-типических фаз процесса, которые могут быть пройдены онкологическим больным: нежелание знать и изоляция, гнев
и отвергание, фаза переговоров, депрессия, примирение с судьбой [6].
При построении психотерапевтических программ важно знать, какую фазу процесса проходит больной в настоящее время. Несмотря на то,
что следует уважать защитные реакции больного, чрезмерное следование нереалистичным защитным тенденциям больного и совместное отрицание болезни могут вести к разрыву коммуникаций с врачом и семьей. Одна из задач психотерапии – помочь больному человеку правильно ориентироваться в новой реальности.
Врач-психотерапевт как сопровождающий партнер, облегчает больному путь в борьбе с ощущениями безнадежности и отчаяния.
Психотерапия, проводимая для больных хосписа, имеет свои особенности: индивидуальность
подхода и методов воздействия, перманентность,
позитивность, преемственность; деонтологичность, координирование психотерапевтических
действий с действиями медицинского персонала
хосписа [3].
При проведении психотерапии необходимо
учитывать индивидуальную систему семьи и
внутрисемейных отношений для применения семейной групповой коррекции [6].
Психическое состояние пациентов хосписа
определялось следующими факторами: мировоззренческими установками, максимально возможным физическим благополучием, осознанием социальной самооценки, семейным микроклиматом. В соответствии с этим психотерапия проводилась в следующих направлениях:
1. Работа по преодолению боли.
2. Осознание новой социальной роли.
3. Переоценка семейных отношений, отношений с близкими, друзьями.
4. Позитивная оценка жизненных достижений и стремлений
5. Работа с родственниками.
Одновременно применялись следующие меры поддерживающей психотерапии [6]:
1. Выработка положительного переноса в
рамках стабильных отношений с врачом.
2. Обеспечение постоянной доступности врача в случае необходимости.
3. Использование возможностей для вербализации вторично-ипохондрических представлений, чувств и фрустрационной агрессии
больного.
4. Дополняющая психологическая поддержка
программы соматической терапии.
5. Усилие в направлении «третьей действительности», то есть иррациональности, религии.
Количество проводимых психотерапевтических сеансов колебалось от 10 до 15. Эффективность психотерапии определялась редукцией
психопатологической симптоматики: от уменьшения глубины психопатологических реакций до
полного их исчезновения. Анализ результатов
психотерапевтического лечения у наблюдаемых
больных показал улучшение их психического состояния в течение 2–4 нед.
Таким образом, проведенное исследование
показало, что у онкологических больных хосписа
наряду с соматическими проявлениями имеются
и нервно-психические нарушения, которые могут
осложнять физические расстройства и утяжелять
течение онкологического заболевания [11].
Учитывая соматопсихические особенности
пациентов с онкологическими заболеваниями, в
условиях хосписа должна проводиться общая
пациент-центрированная, медицинская работа,
одним из необходимых звеньев которой является психотерапия. Роль психотерапии для больных в терминальных стадиях онкологического
процесса трудно переоценить, так как больные в
этом периоде хорошо поддаются психотерапевтическому воздействию. Коррекция нервнопсихических нарушений в процессе психотерапии – важная составная часть паллиативного лечения, которое повышает качество жизни онкологических больных.
Роль психотерапии в оказании паллиативной помощи онкологическим больным
ЛИТЕРАТУРА
1. Барановский И.И., Зайдинер Б.М., Савина С.А. Об
одной проблеме паллиативной помощи онкологическим
больным // Паллиативная медицина и реабилитация. 2001.
№ 3–4. С. 25.
2. Гершанович М.Л., Пайкин М.Д. Симптоматическое
лечение при злокачественных новообразованиях. М.: Медицина, 1986.
3. Гнездилов А.В. Путь на Голгофу: Очерки работы
психотерапевта в онкологической клинике и хосписе.
СПб., 1995. 108 c.
4. Зотов П.Б., Уманский С.М., Новиков Г.А., Ковалёва И.П. Астенический синдром у больных распространенным раком // Паллиативная медицина и реабилитация.
1999. № 2. С. 50–51.
5. Лопатин А.А., Кокорина Н.П., Угушев Е.В., Кононенко С.Н. Психотерапевтическая реабилитация онколо-
35
гических больных // Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. № 2. С. 40–41.
6. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. СПб., 1996.
184 c.
7. Недува Н.А. Некоторые возможности современной терапии тревожно-депрессивных состояний в общемедицинской практике // Русск. мед. журн. 1998.
№ 2. С. 32.
8. О’Коннор Д., Мак-Дермотт Я. Принципы НЛП.
СПб., 2000. 41 c.
9. Саймонтон К., Саймонтон С. Психотерапия рака.
СПб.: Питер, 2001. 126 c.
10. Смулевич А.Б. Клиника и систематика депрессий у
соматических больных // Русск. мед. журн. 1998. № 2. С. 4–8.
11.Evans D., Straab J., Ward H. et al. // Depression and
Anxiety. 1996/97. Vol. 4. С. 199–208.
Поступила 26.03.03