Психотерапевтические приемы лечения депрессивных

Психотерапевтические приемы лечения
депрессивных расстройств
Байкова И.А.
кафедра психотерапии и медицинской психологии
У многих пациентов с депрессивными расстройствами есть опыт
лечения, характеризующийся следующими фактами:
 пациенты приходят на психотерапию, имея в анамнезе ошибочный
диагноз;
 тем, кто ранее принимал антидепрессанты, скорее всего, получали
малые дозы короткими курсами;
 те, кто говорят, что уже проходили психотерапию того или иного
рода, наверняка признаются, что она им практически не помогла;
 крайне редко встречаются пациенты, рассказывающие, что проходили
комбинированное лечение, в различных пропорциях включавшее и
психотерапию, и прием медикаментов.
Положение дел таково, что в описании хронических депрессивных
расстройств успехов больше, чем в их лечении (McCullough et al., 1996).
Большую часть доступных на сегодняшний день данных по результатам
лечения составляют результаты фармакологических исследований.
Уровни проблем, с которыми сталкиваются психотерапевты,
работая с депрессивными пациентами:
 серьезная эмоциональная дисрегуляция, препятствующая социальному,
семейному и трудовому функционированию;
 глубокое ощущение беспомощности и безнадежности, убивающее
надежду, что лечение может что-то изменить;
 репертуар навыков совладания характеризуется дефицитарностью, а
его ограниченность не позволяет сосредоточиться на той или иной
конкретной проблеме;
 недоверие в интерперсональных отношениях, возникшее вследствие
неудачного опыта жизни в реальном мире.
 покорный стиль взаимодействия, из-за которого терапевту крайне
сложно избежать доминирующей роли;
Основные программы психотерапии для лечения депрессии
Когнитивный подход изначально был разработан для краткосрочной
терапии эмоциональных расстройств (Beck, 1967; Ellis, 1977). Работа с
когнитивной составляющей эмоций в рамках когнитивного подхода
позволяет перенести локус внимания депрессивных больных на внутренний
мир, ведя их к самоисследованию и лучшему самопониманию.
Когнитивный подход достаточно быстро развивает навыки самоуправления
эмоциональным состоянием, что облегчает симптоматику, меняет
внутреннюю картину болезни в направлении акцентирования внутренних
психологических факторов, дополнительно стимулируя больных к
психотерапевтической работе. В результате возрастания способности к
самосознаванию и самоисследованию больные начинают выделять связи
актуальных переживаний с травмирующими событиями прошлого,
осознают межличностные проблемы. Для проработки такого уровня
проблем необходимо привлечение средств аналитического подхода –
работа с переносом и сопротивлением, актуальными межличностными
отношениями, проработка семейного контекста, внутренних конфликтов,
что составляет задачу соединения когнитивного и аналитического
подходов.
У пациентов, страдающих депрессиями, применяются следующие
методы: когнитивной терапии (КТ; Beck, 1963, 1964, 1976; Beck, Rusk, Shaw
& Emery, 1979); интерперсональной психотерапии (ИПТ; Klerman, Weissman,
Rounsaville & Chevron, 1984), когнитивно-бихевиоральной аналитической
системы психотерапии (КБСТ, McCullough et al., 1996) и когнитивной
аналитической психотерапии (КАТ, Ryle, 1997).
Каждая из этих программ получила признание как эффективное
средство лечения депрессии. Остановимся на различиях в этих подходах с
точки зрения целей терапии, роли терапевта и использования переноса.
Цели лечения
КБАСП:
1) обучение человека рассматривать свои жизненные проблемы в рамках
системы «человек / окружающая среда» (осознаваемая функциональность), а
также размышлять о последствиях поведения и применять стратегию
решения проблем при столкновении с межличностной проблемной
ситуацией.
2) обучение пациентов эмпатическому взаимодействию с другими людьми
(человек использует вербальные и невербальные сообщения для того, чтобы
понять другого, а также, чтобы быть понятым другими).
3) освоение «актуальных» способов поведения (например, навыки
уверенного поведения, общения, родительского поведения, навыки
разрешения межличностных конфликтов и т.д.), которые требуются для
достижения желаемых результатов в межличностном взаимодействии.
КТ:
1) выявление и исправление когнитивных искажений, лежащих в основе
депрессии пациента;
2) преодоление проблем в поведении с помощью реального взгляда на
ситуацию. Реалистическое понимание облегчает развитие более адаптивного
поведения, которое приводит к снижению депрессивных симптомов.
Депрессия начинает исчезать, когда личная парадигма человека исправляется
и перестраивается в соответствии с реальностью(Beck et al., 1979).
ИПТ:
1) совершенствование социальной адаптации пациента приводит к
исчезновению симптомов депрессии;
2) специфические цели, связанные с 4-мя областями межличностных проблем
(переживание горя, межличностный конфликт, смена роли, недостаточные
навыки интерперсонального взаимодействия). Выбранные межличностные
области согласовываются между терапевтом и пациентом во время первых
сессий.
КАТ:
Пациент и психотерапевт сотрудничают друг с другом и вносят
специальные знания в совместную деятельность. По мере улучшения
саморефлексии и самоконтроля пациенты улучшают свою способность
распознавать моменты приведения в действие дезадаптивной процедурной
последовательности и реципрокных ролей и появляются попытки
использовать новые способы поведения.
Роль терапевта
КБАСП:
1) регламентированная личная вовлеченность;
2) введение эмпатического взаимодействия между терапевтом и
пациентом;
3) специфический фокус на подавлении вызванных у терапевта тенденций
к интерперсональному доминированию и/или враждебности;
4) акцент функционирования в качестве учителя, который постоянно
приспосабливает ситуацию к обучению пациента.
Ожидается, что стиль личного вовлечения терапевта будет совершенно
противоположен взаимодействию со значимыми другими, которые
травмировали пациента в прошлом. Паттерны старого поведения и ожидания
переноса выставляются как неадекватные и затем пересматриваются в свете
новой межличностной реальности, существующей между терапевтом и
пациентом. «Пересмотр» означает, что пациент учится новому способу
поведения с терапевтом.
КТ:
1) распространение межличностной теплоты на пациентов;
2) проявление эмпатии и искреннее и честное взаимодействие с
пациентами;
3) сотрудничество и рекомендации пациентам.
Терапевтические отношения используются в качестве средства в
достижении специфических целей. Пациент сообщает о своих мыслях,
чувствах и желаниях. Терапевт консультирует пациента относительно того,
какие именно данные приносить на сессию и как их использовать для
изменения поведения. Терапевты запрашивают у пациентов обратную связь,
чтобы понять, насколько хорошо они понимают объяснения и предложения
терапевта.
4) избегание враждебной реакции во время контактов с озлобленными и
сопротивляющимися пациентами.
Доминирующая роль терапевта фокусирует внимание пациента на
главной патологической цели негативных установок и убеждений для того,
чтобы помочь ему/ей «реалистичнее и более адекватно действовать и думать
о своих психологических проблемах и таким образом уменьшить проявление
симптомов».
ИПТ:
1) терапевт – содействующий и поощряющий союзник и обучающий
проводник.
2) Личностная свобода терапевта немного больше, чем в КТ.
Если проблемные вопросы пациента в определенный момент имеют
отношение и к проблемам терапевта, тот может выразить свое личное мнение
или привести примеры, как он сам справился с этими трудностями. Но
терапевтические отношения – это не дружба, в них существуют границы, о
которых нужно обязательно сообщить и которых следует придерживаться с
каждым пациентом. Эти границы включают в себя воздержание от
социальных контактов с пациентами или привлечение их к деловым
отношениям, распространяющимся за пределы лечения.
3) обучающая роль терапевта заключается в фокусировке внимания
пациента для того, чтобы фокус сессии оставался на основной патологии,
т.е. на эмоциональных, когнитивных и поведенческих проблемах,
способствующих появлению конфликтов в интерперсональных ролях.
КАТ:
1) психотерапевт способствует процессам саморефлексии, способности к
распознаванию моментов приведения в действие дезадаптивной процедурной
последовательности и реципрокных ролей (интернализованные шаблоны
ролей), поощряет изменения, использует техники активного разыгрывания
ролей, «мозговой атаки» для решения сложных проблем вместе с пациентом.
Пациент и психотерапевт совместно разыгрывают «выходы» из проблемных
ситуаций.
2) пациент – активный и сотрудничающий партнер, а не оппонент,
побуждаемый осознаваемыми и неосознаваемыми мотивами.
Использование переноса
КБАСП:
- формулируется гипотеза переноса относительно негативного влияния
интерперсонального материала;
- гипотеза переноса позволяет изменить негативные ожидания пациентов,
связанные для них с интерперсональными отношениями, помогая им
осознать тот факт, что они участвуют в новых и облегчающих
интерперсональное взаимодействие отношениях;
- выделяются проблемы переноса в четырех областях: близость,
эмоциональная потребность, неудача и негативные эмоции.
КТ:
Фокус терапии перемещается на интерперсональные проблемы, при
проявлении искаженных представлений относительно терапевта как
позитивного (терапевт – «Иисус Христос») так и негативного характера
(терапевт слишком стар, не того пола, не достаточно опытен и т.д.).
Задача состоит в том, чтобы сделать искаженные убеждения более
определенными, рассмотрев их в реальном свете. Как только становятся
очевидными какие-либо проблемы переноса, терапевты реагируют
обсуждением искаженных идей пациента, касающихся терапевта.
ИПТ:
Терапевт поднимает вопросы переноса, если чувства или поведение
пациента по отношению к терапевту препятствуют процессу лечения;
обычно это касается случаев негативного проявления переноса. Внимание
пациента привлекается к тому, как он ведет себя по отношению к терапевту.
Затем пациента просят посмотреть, как то же самое поведение может влиять
на отношения за пределами терапии. Далее происходит построение
альтернативного поведения, которое разрешает конфликт не только с
пациентом, но также и с другими значимыми людьми в жизни пациента.
Терапевт пренебрегает позитивным переносом, не интерпретируя и не
используя его источники. Klerman заявляет: «Терапевтические отношения –
это не проявления переноса». Фокусирование на вопросах переноса не
поощряется.
КАТ:
Феномены переноса и свои реакции в форме контр-переноса
когнитивно-аналитические психотерапевты рассматривают как полезные
источники информации о рецепроно-ролевых действиях пациента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Все действия человека включают когнитивный, мотивационный,
аффективный и поведенческий компоненты. Ryle утверждал, что одна из
причин примерно одинаковой эффективности всех методов психотерапии
заключается в том, что при любом конкретном состоянии различные типы
психотерапии могут влиять на различные компоненты деятельности, но все
они способствуют благоприятному изменению общей (преимущественно
неправильной) процедуры.
Когнитивно-поведенческое направление психотерапии является
ведущим в США, Германии, ряде других западных стран, входит в стандарт
подготовки врачей-психиатров и имеет наибольший удельный вес
публикаций в научно-исследовательских журналах.
Однако в нашей стране, несмотря на общую осведомленность,
когнитивно-поведенческая психотерапия гораздо менее популярна.
Возможно, это связано с некоторой внешней схематичностью,
рациональностью. К тому же, это направление привычно рассматривается
как антагонистичное остальным направлениям и методам психотерапии.
Вместе с тем, когнитивно-поведенческая модель психотерапии служит
примером эффективной интеграции смежных научных дисциплин:
медицины, психологии, социологии, психолингвистики, физиологии,
философии и многих других. Богатство экспериментальных данных
когнитивной психологии и науки о поведении составили базис когнитивноповеденческой модели. Данная модель как системообразующая матрица
позволяет
осуществить
синтез
методов
и
техник
различных
психотерапевтических направлений, осуществляя их перевод в единую
терминологическую и понятийную сеть.
Сочетание когнитивно-поведенческой терапии с принципами
аналитической терапии, позволяет значительно интенсифицировать
лечение.
Использование
интегративной
когнитивно-бихевиоральной
аналитической терапии, направленной на улучшение межличностного
контекста аффективных нарушений, также способствует осознанию и
переработке внутриличностного конфликта, выработке навыков решения
проблем в будущем, и в конечном итоге повышению эффективности лечения
больных с депрессивными расстройствами.
Литература:
1. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. – СПб.:
Питер, 2003.
2. Денман Ч. Когнитивно-аналитическая терапия.//Психотерапия и
клиническая психология. 2001, с.88-101
3. Мак-Каллоу Дж. Лечение хронической депрессии. – СПб.: Речь, 2003. –
367с.
4. Klerman G.L., Weissman M.M. Interpersonal psychotherahy: Etticacy and
adaptations. Handbook of affektive disorders. – New York: Guilford, 1992.
5. Ryle A. Coqnitive – analytical therapy – a most suitable traininq for
psychiatrists. Psychiatric Bullein, 24, 314, - 2000.