Результаты грыжесечений в условиях инфицированных тканей

№ 3 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616-007.43-089-06:615.33-084
РЕЗУЛЬТАТЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЙ
В УСЛОВИЯХ ИНФИЦИРОВАННЫХ
ТКАНЕЙ ПРИ РАЗНЫХ СПОСОБАХ
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
А. В. Кузнецов1,2, В. В. Шестаков1, Т. М. Смарж1
1
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
2
МБУЗ «Городская клиническая больница № 2» (г. Новосибирск)
Проанализированы результаты лечения пациентов, оперированных по поводу
послеоперационных вентральных грыж, в условиях инфицирования тканей зоны операции
при разных способах пластики сетчатым протезом и при различных способах
антибиотикопрофилактики. Изучено количество раневых осложнений, рецидивов
и сроков лечения. Показано преимущество имплантационного способа
антибиотикопрофилактики с помощью разработанного лейкоцитарного имплантата
с цефазолином и пластик «sublay» и «underlay».
Ключевые слова: герниология, полипропиленовый сетчатый протез, осложнения,
рецидивы грыж, антибиотикопрофилактика, лейкоцитарный имплантат.
Кузнецов Алексей Владимирович — доктор медицинских наук, ассистент кафедры
факультетской хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский
государственный медицинский университет», врач-хирург высшей категории,
заведующий хирургическим отделением МБУЗ «Городская клиническая больница № 2»,
рабочий телефон: 8 (383) 278-83-53, e-mail: [email protected]
Шестаков Вячеслав Васильевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
факультетской хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский
государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 278 83 53, e-mail:
[email protected]
Смарж Татьяна Михайловна — аспирант кафедры факультетской хирургии
педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский
университет», рабочий телефон: 8 (383) 278 83 53, e-mail: [email protected]
Введение. Антибиотикопрофилактика (АБП) широко применяется при наличии факторов
риска развития инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) [1]. Количество
раневых осложнений при открытых протезирующих грыжесечениях по поводу
послеоперационных вентральных грыж доходит до 30,4 % [3]. Местное применение
антибиотика с профилактической целью используется как непосредственно в ране, так
и в виде шовных и имплантируемых материалов [4]. Местное введение антибиотика
интраоперационно в зону хирургического воздействия считаем наиболее эффективным.
Для этой цели нами разработан, изучен и используется клеточный лейкоцитарный
имплантат (ИЛ), состоящий из лейкоцитов аутокрови пациента, инкубированных
с разовой дозой цефазолина для интраоперационной обработки сетчатого протеза и раны
при грыжесечениях [2].
Материалы и методы. Проанализированы случаи лечения 101-го пациента,
оперированного по поводу послеоперационных вентральных грыж с пластикой сетчатым
протезом («Эсфил-стандарт», Линтекс, Россия, Санкт-Петербург) в одно из положений:
onlay, inlay, sublay (преперитонеально), underlay. Грыжи соответствовали L2-4 W2-4R0-3
либо МW2-4R0-6 по SWR (Chevrel J. P., Rath M. A., 1999). Терапию антибиотиками
в послеоперационном периоде не проводили. Все пациенты имели воспалительные
процессы в зоне операции, которые могли бы послужить источником инфекции, после
безуспешных попыток проведения консервативной санации данного воспалительного
очага. Встречали: лигатурные свищи послеоперационного рубца — 18,8 %; мацерацию
кожи грыжевого мешка — 16,8 %; трофические расстройства кожи (пролежни), угревую
сыпь и хронические дерматиты различного происхождения — 10,9 %; инфицированный
протез — 4 %; лигатурный абсцесс — 7,9 %; хронический омфалит — 8 %;
функционирующую эпицистостому, колостому — 4 %; инфицированную кисту урахуса —
3 % случаев.
По способу проведения АБП пациенты методом слепой выборки были разделены на две
группы: 1-я группа (n = 50) основная — «внутривенная» АБП — введение 1 г цефазолина
(Sandoz, Gmbh. Austia) внутривенно за 40 мин до операции; 2-я группа (n = 51) сравнения —
местная имплантационная АБП путем интраоперационного нанесения на установленный
сетчатый протез ИЛ, состоящего из экстракорпорально связанных с цефазолином
аутолейкоцитов пациента в количестве 45–50 × 106/л. Исследуемые группы были
сопоставимы по полу, возрасту и диаметру грыжевого дефекта, критериям включения
и состоянию здоровья (по шкале ASA).
Результаты исследования. Общий средний срок лечения всех групп в стационаре
составил 16,3 суток, амбулаторное долечивание в среднем длилось 25,9 суток (табл. 1).
Таблица 1
Средние сроки лечения по группам в зависимости от способа пластики и АБП
(суток)
Способ пластики и группы исследования
Место
лечения
«onlay»
(n = 25)
«inlay»
(n = 23)
«sublay»
(n = 26)
«underlay»
(n = 27)
Итого
(среднее
значение)
Гр.
АБПв/в
Гр.
ИЛ
Гр.
АБП
в/в
Гр.
ИЛ
Гр.
АБП
в/в
Гр. ИЛ
Гр.
АБП
в/в
Гр. ИЛ
Стационар
18,8
18,1
16,4
16,5
15,5
14,5
16,2
14,6
16,3
Поликлин.
32,0
27,4
30,5
26,1
28,9
20,0
23,4
21,7
25,9
Всего
50,8
45,5
46,9
42,6
44,4
34,5
39,6
36,3
42,2
Положение протеза и способ АБП сильно влияли на длительность лечения.
Максимальная разница между вариантом поверхностной пластики способом «onlay»
с внутривенным способом АБП и глубоким «sublay» с ИЛ составила в стационаре 4,3
суток или 22,9 % времени среднего суммарного срока лечения. На амбулаторном этапе
эта максимальная разница составила 12 суток или 37,5 % среднего срока амбулаторного
лечения. Использование данного варианта позволяет сократить общие сроки лечения
на 1,8–16,3 суток (5,0–32,1 %) по сравнению с другими вариантами пластики и АБП.
Средние сроки лечения в стационаре в группе с ИЛ составили 16,6 суток, что всего на 0,6
суток (3,6 %) меньше, чем при внутривенном способе АБП (табл. 2).
Таблица 2
Суммарные средние сроки лечения в зависимости от способа пластики и АБП
(суток)
Сроки лечения
(сутки)
По способу пластики
По способу АБП
Гр. АБП
Гр. ИЛ «onlay» «inlay» «sublay» «underlay»
в/в (n = 50) (n = 51) (n = 25) (n = 23) (n = 26)
(n = 27)
Стационарного
16,6
16,0
18,4
16,4
15,0
15,4
Амбулаторного
28,5
23,9
29,7
28,3
24,4
22,6
Суммарные (стац + амб)
45,1
39,9
48,1
44,7
39,4
38,0
Амбулаторные сроки лечения аналогично меньше, но уже на 4,6 суток, что составляет
16,1 % разницы. Суммарные средние сроки лечения при использовании ИЛ сократились
на 5,2 суток, что укорачивает общий средний срок лечения на 11,5 %.
При оценке средних суммарных сроков лечения также выявили прямую взаимосвязь
глубины залегания протеза и длительности сроков лечения. Без учета способа АБП
максимальная разница между поверхностным способом «onlay» и глубоким «underlay»
составила 10,1 суток или 21 % времени среднего суммарного срока лечения. Разница
между глубокими «sublay» и «underlay» способами составила 1,4 суток, или 3,4 %, что
не является существенным. При сравнении глубоких («sublay» и «underlay»)
и поверхностных способов пластики регистрировали сокращение сроков лечения от 5,3
до 10,1 суток (11,9–21,0 %).
По структуре осложнений выявляли преобладание негнойных форм: серомы — 18 случаев
(17,8 %); инфильтраты — 7 (6,9 %); обострение хронической воспалительной патологии
и расхождение краев раны — 6 (5,9 %); нагноение раны — 5 (5 %); лигатурные свищи — 5
(5 %); гранулемы и некроз подкожной клетчатки — 3 (3 %) случая. Абсцесс брюшной
полости, инфицирование протеза и частичное отторжение трансплантата встречали
по 1-му (1 %) случаю. Все три случая были повторно оперированы с развитием рецидива
грыжи, по поводу которого выполняли повторные операции с установкой протеза
и успешным заживлением. Осложнений со стороны органов брюшной полости
не выявляли. Раневых осложнений выявлено амбулаторно — 12 случаев, это 11,9 %
от общего количества пациентов и 21,5 % от всех выявленных осложнений.
В разбивке по группам худшие результаты выявляли у групп «onlay» и «inlay», они
отличались большим количеством осложнений. Использование ИЛ при любом виде
пластики приводило к снижению количества осложнений на 23,6–40,9 % по сравнению
с внутривенным способом АБП. Глубокие виды расположения протеза показали лучший
результат (табл. 3).
Таблица 3
Количество раневых осложнений в зависимости от способа пластики и АБП
Способ пластики
Способ АБП
Показатель
Раневых осложнений
% в группе
Гр. АБП
Гр. ИЛ «onlay» «inlay» «sublay» «underlay»
в/в (n = 50) (n = 51) (n = 25) (n = 23) (n = 26)
(n = 27)
36
21
17
15
13
10
72,0*
41,2*
68,03,4
65,23,4
50,01,2
37,01,2
Примечание: 1 — различия достоверны при сравнении с данными пластики «onlay» (p <
0,05); 2 — различия достоверны при сравнении с данными пластики «inlay» (p < 0,05); 3 —
различия достоверны при сравнении с данными пластики «sublay» (p < 0,05); 4 —
различия достоверны при сравнении с данными пластики «underlay» (p < 0,05); * —
различия достоверны между группами внутри способа пластики
У пролеченных пациентов количество рецидивов в течение 24-х месяцев составило 21
(20,8 %). Из них в течение первого года после операции — 11 (52,4 %). Общее количество
рецидивов в группе с внутривенным способом АБП составило 13 случаев (26 %). В группе
ИЛ — 8 (15,6 %) (табл. 4).
Таблица 4
Количество рецидивов грыж в зависимости от способа пластики и АБП
Способ пластики
Способ АБП
Показатель
Гр. АБП
Гр. ИЛ «onlay» «inlay» «sublay» «underlay»
в/в (n = 50) (n = 51) (n = 25) (n = 23) (n = 26)
(n = 27)
Количество рецидивов
13
8
7
5
4
5
% в группе
26
15,6
283
21,7
15,41
18,5
Примечание: 1 — различия достоверны при сравнении с данными пластики «onlay» (p <
0,05); 3 — различия достоверны при сравнении с данными пластики «sublay» (p < 0,05)
По способу пластики рецидивы при пластике «onlay» выявляли в 7-ми случаях (28 %), что
является худшим результатом. Разница в количестве рецидивов между «sublay» и «onlay»
составила 12,6 %. При пластике «inlay» выявили 5 (21,7 %) рецидивов. При глубокой
пластике «underlay» получили рецидивов больше, чем при «sublay» — 18,5 и 15,4 %
соответственно. Связываем это с особенностью строения разных отделов брюшной стенки
и худшими возможностями для хорошей фиксации при внутрибрюшной установке
сетчатого протеза, а также более высоким риском инфицирования брюшной полости при
лечении грыж с высокой степенью риска ИОХВ. Максимальная разница в количестве
рецидивов составила 9,5 %, в то время как разница между группами по способу АБП
составила 10,4 %, что говорит о большем влиянии выбора способа АБП, нежели
положение сетчатого протеза в брюшной стенке.
Таким образом, на полученные результаты лечения пациентов с высоким риском ИОХВ
выбор способа АБП имеет более сильное влияние, чем положение сетчатого протеза
в брюшной стенке. Основная часть раневых осложнений (78,6 %) регистрируется
и санируется во время нахождения пациента в стационаре. Наименее желательной
пластикой брюшной стенки является пластика «onlay» ввиду большего на 2,8–27,3 %
количества выявленных раневых осложнений, на 7,1–21,0 % более длительного общего
срока лечения и на 6,3–12,6 % большего количества рецидивов грыжи в сравнении
с другими способами пластики. Приоритетными в выборе способов протезирования
являются глубокие виды пластики «sublay» и «underlay» ввиду сокращения на 15,2–27,3 %
количества раневых осложнений и более скорого восстановления трудоспособности
на 11,9–21,0 % по сравнению с более поверхностными пластиками «onlay» и «inlay».
Приоритетным в выборе способа АБП является использование ИЛ, что позволяет на 30,8 %
сократить количество раневых осложнений, на 15,5 % сократить сроки фактической
нетрудоспособности и на 10,4 % снизить количество рецидивов грыж по сравнению
с традиционным способом АБП и без учета положения сетчатого протеза.
Для лечения пациентов с высоким риском ИОХВ оптимальным считаем вариант
сочетания способа пластики «sublay» и имплантационного способа АБП (ИЛ), что
позволяет снизить количество раневых осложнений на 13,6–56,3 %, сократить сроки
фактической нетрудоспособности на 12,9–32,1 % и снизить количество рецидивов грыж
на 3,1–12,6 %, по сравнению с другими вариантами сочетания способов пластики и АБП.
Заключение
1. Применение имплантационного способа АБП при грыжесечениях послеоперационных
позволяет сократить количество раневых осложнений, рецидивов и сроки лечения.
2. Применение оптимального сочетания ИЛ и способа пластики «sublay» максимально
улучшает результаты лечения послеоперационных грыж.
Список литературы
1. Иманкулова А. С. Особенности применения антимикробных препаратов при
грыжесечениях результаты ретроспективного исследования / А. С. Иманкулова //
Здравоохранение Кыргызстана. — 2010. — № 4. — С. 22–25.
2. Лабораторное обоснование имплантационного способа антибиотикопрофилактики
в герниологии [Электронный ресурс] / А. В. Кузнецов, С. Н. Белогородцев, Б. С.
Добряков [и др.] // Медицина и образование в Сибири : электронное научное издание.
— 2011. — № 6. — Режим доступа :
http://www.ngmu.ru/cozo/mos/archive/index.php?number=39
3. Кукош М. В. Профилактика осложнений при комбинированной аллопластике «on-lay»
и ненатяжной пластике «inlay» [Электронный ресурс] / М. В. Кукош, А. В. Власов //
Международная конференция по герниологии : электронное научное издание
EndoХирургия). — Режим доступа :
http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?event_id=12
4. Плечев В. В. Итоги и перспективы развития сердечно-сосудистой хирургии
в республике Башкортостан / В. В. Плечев // Креативная хирургия и онкология. — 2009.
— № 1. — С. 10–14.
RESULTS OF HERNIOTOMIES
AT INFECTED TISSUES AT DIFFERENT
WAYS ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS
A. V. Kuznetsov1,2, V. V. Shestakov1, T. M. Smarzh1
1
SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (c. Novosibirsk)
2
MBHE «City clinical hospital № 2» (c. Novosibirsk)
Results of treatment of the patients operated concerning postoperative ventral hernias,
at infected tissues of a zone of operation are analysed at different ways of a plasty by a mesh
prosthesis and at various ways of antibiotic prophylaxis. The number of wound complications,
recurrence and treatment terms is studied. Advantage of implantation way of antibiotic
prophylaxis by means of the developed leukocytic implant with Cefazolinum and «sublay» and
«underlay» plastic is presented.
Keywords: herniology, polypropylene mesh prosthesis, complications, recurrence of hernias,
antibiotic prophylaxis, leukocytic implant.
About authors:
Kuznetsov Alexey Vladimirovich — candidate of medical science, assistant of surgical
illnesses chair of pediatric faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University
of Ministry of Health», surgeon of the highest category, head of surgical unit at MBHE CCH
№ 2, office phone: 8 (383) 278-83-53, e-mail: [email protected]
Shestakov Vyacheslav Vasilevich — candidate of medical science, assistant professor
of faculty surgery chair of pediatric faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University
of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 278 83 53, e-mail: [email protected]
Smarzh Tatyana Mikhaylovna — post-graduate student of faculty surgery chair of pediatric
faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone:
8 (383) 278 83 53, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Imankulova A. S. Features of application of germicides at herniotomies results
of retrospective research / A. S. Imankulova // Health care of Kyrgyzstan. — 2010. — № 4.
— P. 22-25.
2. Laboratory justification of implantation way antibiotic prophylaxis in herniology [electron
resource] / A. V. Kuznetsov, S. N. Belogorodtsev, B. S. Dobryakov [etc.] // Medicine and
education in Siberia: electron scientific edition. — 2011. — № 6. — Access mode:
http://www.ngmu.ru/cozo/mos/archive/index.php? number=39
3. Kukosh M. V. Prophylaxis of complications at «on-lay» combined alloplasty and «inlay»
non-clamping plastic [electron resource] / M. V. Kukosh, A. V. Vlasov // International
conference on herniology: electron scientific edition Endosurgery). — Access mode:
http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php? event_id=12
4. Plechev V. V. Results and prospects of development of cardiovascular surgery in Republic
of Bashkortostan / V. V. Plechev // Creative surgery and oncology. — 2009. — № 1. — P.
10-14.