Вариабельность реакции тромбоцитов на клопидогрел

Антитромбоцитарная терапия при КБС. Некоторые проблемы и достижения
Вариабельность реакции тромбоцитов на клопидогрел
и ее возможное клиническое значение
Н.А.Грацианский
При обострениях коронарной болезни сердца (КБС) и на протяжении длительного
периода после них, а также у больных стабильной стенокардией после имплантации
стентов, особенно выделяющих лекарства, рекомендована двойная антитромбоцитарная
терапия. В настоящее время эта терапия включает аспирин и блокатор рецепторов
тромбоцитов к аденозиндифосфату (АДФ) из группы тиенопиридинов (как правило,
клопидогрел). Число людей, у которых, согласно современным рекомендациям, должна
использоваться такая терапия, огромно, однако ее эффективность имеет определенные
ограничения. Наиболее болезненно воспринимается неполное предотвращение тромбозов
стентов, приводящих к ухудшению состояния людей, у которых вроде бы успешно
устранена основная причина возникновения острых коронарных синдромов (ОКС). Кроме
того, комбинированное применение антитромбоцитарных средств может сопровождаться
осложнениями, прежде всего кровотечениями.
Считается, что недостаточная эффективность антитромбоцитарной терапии
(относительно высокая частота неблагоприятных событий, для предотвращения которых
она осуществляется) обусловлена не только тяжестью основного процесса (атеросклероза)
и исходными изменениями функции тромбоцитов, но и широкой вариабельностью
чувствительности тромбоцитов к входящим в двойную комбинацию средствам (аспирину
и клопидогрелу). У части пациентов, несмотря на прием этих средств, сохраняется
высокая реактивность к стандартным индукторам, используемым для лабораторной
оценки степени ингибирования тромбоцитов каждым из компонентов двойной терапии, –
арахидоновой кислоты для аспирина, АДФ – для клопидогрела. Хотя всегда существует
определенная вероятность, что пациент, не реагирующий на антитромбоцитарный агент,
просто не принимает его, отсутствие реакции наблюдается и у людей в период
ожидаемого пика действия безусловно принятого препарата. Такую ситуацию называют
лабораторной резистентностью к антитромбоцитарному агенту. Ранее я уже освещал
проблему резистентности, здесь остановлюсь на некоторых возможных ее причинах,
обсуждаемых в последнее время.
Прежде всего, приведу определения резистентности, содержащиеся в документе
«Межиндивидуальная вариабельность в реакции на антитромбоцитарные лекарства»,
который подготовлен Рабочей группой по резистентности к антитромбоцитарным
лекарствам, созданной Секцией по сердечно-сосудистым вмешательствам Польского
общества сердца [1] 1 . Эти определения признаны и Рабочей группой по тромбозу
Европейского кардиологического общества (ЕКО) (Eur Heart J 2009; 30: 426) [1].
«Клиническая
резистентность
к
антитромбоцитарным
лекарствам,
принимаемым внутрь, имеет место, если у пациента в то время, когда он принимает
антитромбоцитарное
средство,
происходит
сердечно-сосудистое
событие».
«Лабораторная резистентность к антитромбоцитарным лекарствам, принимаемым
внутрь, имеет место, если реактивность тромбоцитов in vivo недостаточно (not properly)
заблокирована, несмотря на использование антитромбоцитарных лекарств».
Определенная слабость такого определения лабораторной резистентности
заключается в неоднозначной трактовке понятия «недостаточно (not properly)
заблокирована», отражающей отсутствие стандартных общепризнанных методов оценки
реактивности тромбоцитов и соответствующих установленных пороговых величин.
Последнее, очевидно, и явилось основанием для отношения к практической значимости
лабораторного выявления резистентности, сформулированного в Руководстве ЕКО 2007 г.
по лечению ОКС без подъемов сегмента ST (БПST): «Рутинная оценка ингибирования
агрегации тромбоцитов у больных, получающих терапию аспирином или клопидогрелом
или ими вместе, не рекомендована (IIb-C)» (Eur Heart J 2007; 28: 1598) [2] 2 .
Тем не менее, неоднократно выполнялись попытки выяснения связи реакции
тромбоцитов на антитромбоцитарные средства (здесь я в основном буду приводить
данные о клопидогреле), оцениваемой по результатам того или иного лабораторного теста,
с возникновением неблагоприятных событий при последующем лечении различной
длительности.
Данные значительной части этих исследований были суммированы в метаанализе,
выполненном J.D. Snoep и соавт. (2007) [3] 3 . Обобщены сведения 25 испытаний,
включавших 3688 пациентов. Частота лабораторной резистентности к клопидогрелу
оказалась очень высокой – 21% (95% доверительный интервал [ДИ] 17–25%).
Относительный риск основных коронарных событий (ОР) (обычно это инфаркт миокарда
[ИМ] и смерть от КБС) также был очень высоким – 8,0 (95% ДИ 3,4–19,0). Однако к
данной цифре следует относиться с большой осторожностью в связи с серьезными
ограничениями, которые необходимо учитывать при интерпретации результата этого
метаанализа (Michelson A.D., 2009) [4] 4 . В каждом из исследований число
нежелательных явлений было очень небольшим, а использованные определения
резистентности – неоднородными. Вполне вероятно серьезное искажение реальной
ситуации за счет публикации результатов работ с положительным (искомым) результатом
(publication bias). Как правило, в исследованиях не исключалась такая причина
резистентности, как неприверженность к лечению (non-compliance).
Очевидно, эти замечания A.D.Michelson могут быть отнесены и к только что
опубликованному метаанализу C.Combescure и соавт. проспективных исследований
больных, лечившихся клопидогрелем, у которых была выполнена оценка функции
тромбоцитов методом трансмиссионной агрегатометрии [5] 5 . Включены 15 исследований,
в которых участвовало 3960 пациентов и 25% из них считались «не реагирующими» на
клопидогрел (clopidogrel nonresponders). ОР повторных ишемических событий у не
реагирующих по сравнению с реагирующими на клопидогрель был равен 3.5 (p<0.0001).
Результаты исследований были гетерогенными. ОР был ниже в более поздних
исследованиях (2.9 после 2007 года и 6.6 до 2007 года, p=0.01). Гетерогенность
результатов имела место в группе исследований, в которых более 10% пациентов
получали ингибиторы гликопротеинов (ГП) IIb/IIIa и отсутствовала в других
исследованиях. ОР был достоверно более высоким в исследованиях, в которых
использовались более высокие отрезные точки максимальной агрегации на АДФ для
отсутствия реакции на клопидогрель (>65%), чем ОР, обнаруженный в исследованиях, в
которых использовался более низкие отрезные точка (соответственно, ОР 5.8 и 2.9,
p=0.03) [5].
Таким образом, к причинам различий в оценке риска ишемических событий,
ассоциируемых с низкой реактивностью на клопидогрел, кроме уже упомянутой
неоднородности определения резистентности (т.е. использования разных отрезных точек
для выявления нереагирующих на клопидогрел) относится еще и взаимодействие с
ингибиторами ГПIIb/IIIa.
В любом случае существование таких данных (не менее, чем 3-кратное увеличение
риска коронарных событий при наличии признаков резистентности к клопидогрелу) в
сочетании с неоспариваемым фактом различий реакции разных людей как на
антитромбоцитарные агенты вообще, так и конкретно на клопидогрел, явилось стимулом
к исследованию причин недостаточной реакции тромбоцитов на проводимую
специфическую терапию, в частности на тиенопиридины.
Среди этих причин, очевидно, наибольшее значение имеют некоторые
генетические факторы и лекарственные средства, одновременно принимаемые больным.
2
Причем обе причины обусловлены особенностями действия клопидогрела, не
являющегося активным средством и требующего для осуществления ожидаемого
специфического эффекта довольно сложного преобразования в организме человека (рис. 1
и 2).
К содержанию статьи (другие разделы)
Литература
1
Kuliczkowski W., Witkowski A., Polonski L., Watala C., Filipiak K., Budaj A., Golanski J., Sitkiewicz D.,
Pregowski J., Gorski J., Zembala M., Opolski G., Huber K., Arnesen H., Kristensen S.D., De Caterina R.
Interindividual variability in the response to oral antiplatelet drugs: a position paper of the Working Group on
antiplatelet drugs resistance appointed by the Section of Cardiovascular Interventions of the Polish Cardiac Society,
endorsed by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2009; 30: 426–
435.
2
The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary
Syndromes of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment
elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 28: 1598–1660.
3
Snoep JD, Hovens MM, Eikenboom JC, van der Bom JG, Jukema JW, Huisman MV. Clopidogrel
nonresponsiveness in patients undergoing percutaneous coronary intervention with stenting: a systematic review and
meta-analysis. Am Heart J 2007; 154: 221-231.
4
Michelson A.D. Response variability and the role of platelet function testing. ACC 2009, March 28, 2009.
www.sessions2view.com/acc_library/
5
Combescure C, Fontana P, Mallouk N, Berdague P, Labruyere C, Barazer I, Gris JC, Laporte S, FabbroPeray P, Reny JL, for the CLOVIS study group; Clinical implications of clopidogrel non-response in cardiovascular
patients: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2010 Feb 12. [Epub ahead of print].
3