кокарбоксилаза

ПРАКТИКА: ДЕНЬ ЗА ДНЕМ
НАШІ
ПРИЗНАЧЕННЯ
Лариса
МАТЮХА
Д-р мед. наук, професор, завідуюча кафедри
сімейної медицини та амбулаторнополіклінічної допомоги НМАПО імені
П.Л.Шупика, головний позаштатний
спеціаліст МОЗ України зі спеціальності
«Загальна практика-сімейна медицина»
ГУ «Институт геронтологии им. Д. Ф.
Чеботарева НАМН Украины»
КНП «ЦПМСП №2» Подольского района
г. Киева «Амбулатория общей практики
семейной медицины №7
Юрій
ГАВАЛКО
Анна
ГАВАЛКО
8
ВОЗМОЖНОСТИ
ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА
«КОКАРБОКСИЛАЗА-ФОРТЕ»
В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
А
ктуальность. C каждым годом в
мире увеличивается количество
сердечно-сосудистых
заболеваний
(ССЗ). Так, по данным ВОЗ, в среднем
на них приходится до 30 % смертей,
а в странах с низким и средним
уровнем дохода – более 80 %. В
Украине в 2010 году смертность от
ССЗ и цереброваскулярной патологии
составила 66,6 %. Более того, по
прогнозам ВОЗ, к 2030 году смертность
от ССЗ в мире составит около 23,3 млн
человек ежегодно. Ухудшающаяся
экологическая обстановка, высокая
степень
урбанизации,
старение
населения планеты обусловливают
увеличение количества не только
ССЗ, но и многих других патологий, в
частности сахарного диабета (СД). Он
занимает основное место не только в
структуре эндокринных болезней, но
и среди заболеваний неинфекционной
природы (третье место после сердечнососудистой и онкопатологии). Такое
внимание к СД вызвано и тем, что он
приводит к ранней инвалидизации и
высокой смертности среди пациентов,
БІБЛІОТЕКА СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ № 2 (47) 2014
та сімейної медсестри
что определило его в качестве
приоритета в национальных системах
здравоохранения всех стран мира.
В Украине заболеваемость СД уже
давно превысила 2 % всего населения,
причем это только официально
зарегистрированные
случаи,
а
реальные цифры значительно больше.
При этом среди лиц, страдающих СД,
основнойпричинойсмертностиявляются
сердечно-сосудистые
заболевания,
прежде всего инфаркт миокарда,
сердечная недостаточность, нарушения
церебрального кровообращения, а
СД, в свою очередь, является одним
из главных и независимых факторов
риска ССЗ.
Таким образом, наблюдается частое
сочетание ССЗ и СД, что значительно
ухудшает течение обоих заболеваний
и прогноз для больного. Сочетание
СД и сердечно-сосудистой патологии
приводит к ухудшению работы печени
и почек, влияет на когнитивные функции мозга и т.д. Все это вызывает накопление заболеваний и развитие полиморбидности.
ПРАКТИКА: ДЕНЬ ЗА ДНЕМ
Следует отметить, что при многих заболеваниях в той или
иной степени страдает энергетический обмен, а это приводит
к нарушению работы клеток, органов и организма в целом.
Недостаточное образование энергии нарушает работу мышечной (в том числе сердца) и нервной ткани, приводит к эндокринным сбоям, ухудшает иммунитет, приводит к развитию
синдрома хронической усталости и т.д.
Важнейшую роль в энергетическом обмене играет дифосфорный эфир тиамина – кокарбоксилаза. Она была выделена и идентифицирована как тиаминпирофосфат в 1937
году Ломаном и Шустером. Как кофермент карбоксилазы
она была определена японскими авторами во главе с Очоа
в 1939 году.
Кокарбоксилаза обеспечивает работу цикла Кребса, участвует в образовании нуклеотидов, белков, жирных кислот
и ацетилхолина, поэтому к ее дефициту особо чувствительна нервная и мышечная ткань. Кокарбоксилаза также
абсолютно необходима нервным клеткам для усвоения
глюкозы – единственного источника энергии. Кстати, потребление большого количества углеводной пищи (белый
хлеб, сладости) приводит к повышенной потребности в
кокарбоксилазе, и, следовательно, к развитию ее относительной недостаточности. Даже незначительный дефицит
кокарбоксилазы сопровождается снижением аппетита и
тошнотой, нарушениями периферической чувствительности, парестезиями, невралгиями, снижением памяти, особенно на недавние события, а также слабостью сердечной
мышцы, которая проявляется тахикардией даже при незначительной нагрузке. Нарушение окислительных процессов
приводит к накоплению в клетке (а затем и в крови) пирувата, лактата и кетоновых тел, развитию кетоацидоза и связанных с ним осложнений. Уровень лактата в крови даже
используется некоторыми исследователями для определения дефицита кокарбоксилазы.
Таким образом, в развитии ССЗ и СД огромную роль играют
нарушение окислительных процессов и образования энергии.
Именно кокарбоксилаза является фактором, имеющим исключительное значение в энергетическом обмене, поскольку без
нее невозможно получение достаточного количества энергии
и, соответственно, поддержание здоровья организма.
Роль кокарбоксилазы в организме.
Как было сказано выше, кокарбоксилаза играет ключевую
роль в энергетическом метаболизме, регулирует углеводный
обмен, улучшает трофические свойства нервной системы и
работу мышечной ткани вследствие улучшения их энергетического баланса.
Именно благодаря антиоксидантным свойствам кокарбоксилаза используется в лечении осложнений СД, поскольку в
высоких концентрациях она способна блокировать гликирование (окисление) белка. При её дефиците происходит накопление молочной и пировиноградной кислот в тканях и крови, что
приводит к ацидозу. Кроме того, молочная и пировиноградная
кислоты, действуя раздражающе на рецепторы нервных окончаний, снижают болевой порог и впоследствии приводят к
развитию болевой формы диабетической нейропатии.
Из-за недостаточности ферментов, зависимых от кокарбоксилазы, замедляется превращение углеводов в липиды,
снижается синтез стероидов и ацетилхолина. Торможение
синтеза липидов является причиной дефицита жизненно необходимых простагландинов и лейкотриенов, что может быть
причиной хронического внутрисосудистого воспаления и
прогрессирования ССЗ. Задержка синтеза стероидов может
привести к расстройствам эндокринной системы. Нарушение
образования ацетилхолина ведет к ухудшению нервной передачи импульсов к органам и, как следствие этого, снижению
секреции желудочного сока, замедлению перистальтики кишечника, аритмии сердца, одышке.
Некоторые авторы вообще считают СД состоянием дефицита кокарбоксилазы и энергии. Недавние исследования показали, что введение кокарбоксилазы положительно влияет
на больных диабетом. Этот эффект объясняется активацией
пентозофосфатного пути в митохондриях и улучшением таким образом энергетической обеспеченности клетки. Поэтому
назначение этих препаратов больным СД рекомендуется для
профилактики осложнений – нейропатии и нефропатии.
Поскольку функцию кофермента в клетках выполняет
только кокарбоксилаза, то для повышения эффективности
лечения состояний тиаминовой недостаточности были разработаны препараты на ее основе. До недавнего времени
ПРОДОВЖЕННЯ НА СТ. 10
№ 2 (47) 2014 БІБЛІОТЕКА СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ
та сімейної медсестри
9
ПРАКТИКА: ДЕНЬ ЗА ДНЕМ
ПОЧАТОК НА СТ. 9
они были только для парентерального введения. Однако
сегодня существуют препараты кокарбоксилазы для перорального применения, при этом он не разрушается кишечными микроорганизмами и более удобна в применении,
особенно в амбулаторной практике. Именно такой является
созданная ООО «АСТРАФАРМ» новая лекарственная форма – Кокарбоксилаза-Форте, таблетки для сублингвального применения.
В этом препарате успешно сочетаются кокарбоксилаза, магний и аминокислота глицин. Благодаря такой комбинации возможно максимальное проявление терапевтического потенциала кокарбоксилазы, а также положительных эффектов магния и
глицина. Магний обеспечивает лучшее усвоение и метаболизм
как кокарбоксилазы, так и тиамина, поступившего с пищей. Он
является важнейшим компонентом образования и использования энергии АТФ. Глицин, в свою очередь, обладает альфа-1-адреноблокирующим, антиоксидантным и антитоксическим
действием. Благодаря нормализации процессов возбуждения
и торможения в центральной нервной системе он оказывает
успокаивающее действие, облегчает засыпание и нормализует
сон, улучшает память и умственную работоспособность.
В спортивной медицине. Применение препарата молодыми спортсменами перед тренировкой позволяет уменьшить
содержание лактата в крови и снизить ЧСС, а также увеличить
максимальное потребление кислорода. То есть, Кокарбоксилаза-Форте улучшает процессы клеточного дыхания и, таким
образом, увеличивает физическую работоспособность здоровых молодых людей.
Антиоксидантная защита. Вегето-сосудистая
дисто­ния.
Кокарбоксилаза-Форте является эффективным цитопротекторным средством. Кокарбоксилаза эффективно
устраняет токсическое влияние цисплатина на сердце,
печень, предупреждает развитие оксидативного стресса.
В то же время, применение тиамина ни в одном из этих
исследований не оказало какого-либо положительного
эффекта. У больных с вегето-сосудистыми расстройствами Кокарбоксилаза-Форте улучшает качество жизни и
устраняет проявления оксидативного стресса.
10
БІБЛІОТЕКА СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ № 2 (47) 2014
та сімейної медсестри
Как видно из рис. 1, использование Кокарбоксилазы-­
Форте даже в минимальной дозе (25 мг 3 раза в день) эффективно снизило активность пероксидазы, что свидетельствует
об уменьшении оксидативного стресса в организме.
Ишемические состояния. Кокарбоксилаза-Форте также
эффективно уменьшает проявления оксидативного стресса у больных с ишемической болезнью сердца, что улучшает
клиническое течение заболевания. Данные этого исследования отчетливо показывают, что добавление Кокарбоксилазы-Форте (50 мг 3 раза в день) к стандартной терапии стенокардии позволяет не только снизить количество ангинозных
приступов, но и значительно уменьшить количество принятых
таблеток нитроглицерина (рис. 2).
При моделировании ишемически-реперфузионного повреждения почек показано, что у животных, которым дополнительно давали кокарбоксилазу, показатели малонового диальдегида, глутатиона и повреждения ДНК были ниже, чем в
группе без применения кокарбоксилазы, и практически не отличались от здоровых. Тиамин не оказал никакого протекторного эффекта в данной ситуации. Таким образом, кокарбоксилаза уменьшает мутагенное повреждение ДНК, вызванное
окислительным повреждением.
Сахарный диабет. У пациентов с СД II типа
Кокарбоксилаза-Форте положительно влияет на перекисное окисление липидов и антиоксидантную защиту, о чем
свидетельствует статистически значимое снижение уровня
малонового диальдегида и
диеновых конъюгат, а также
повышение уровня супероксиддисмутазы и каталазы в
динамике лечения. В этом
же исследовании показано,
что использование Кокарбоксилазы-Форте позволяет
быстрее улучшить гликемический профиль у больных
СД. Значительна роль кокарбоксилазы также в регуляции
эндотелиальной функции и
синтеза оксида азота (NO).
ПРАКТИКА: ДЕНЬ ЗА ДНЕМ
400
Количество ангинозных приступов
350
10
300
250
9
200
8
150
7
100
6
50
0
5
25 мг
50 мг
75 мг
Рис. 1. Концентрация пероксидазы в плазме крови у пациентов с нейро-циркуляторной дисфункцией до (белые столбики) и после (серые столбики) 20-дневного приема Кокарбоксилазы-Форте (по 25, 50 или 75 мг трижды в день). Данные
отчета о клиническом исследовании. Пояснения в тексте.
* – р<0,05 по сравнению с показателем до лечения.
Известно, что при СД эндотелиальная функция нарушается
и развивается дефицит синтеза NO. Недавние исследования
подтвердили ведущую роль митохондрий в регуляции синтеза NO. Поэтому улучшение их состояния может стать терапевтической целью лечения СД и его осложнений. Экзогенное
введение кокарбоксилазы улучшает митохондриальную активность, что влияет на синтез NO. То есть, ее введение больным диабетом может обеспечить дополнительную защиту для
эндотелиальных клеток и снизить риск развития ангиопатий.
В то же время, оценка содержания активных форм тиамина в
крови пациентов с диабетической стопой показала, что при
наличии ампутаций уровень кокарбоксилазы был значительно ниже, чем у пациентов без ампутаций. Это свидетельствует
об улучшении течения СД под влиянием кокарбоксилазы и ее
профилактическом влиянии на развитие осложнений, в т.ч. диабетической стопы.
Патология печени. Интересные данные получены и в отношении заболеваний печени. Так, у больных с неалкогольным
стеатогепатитом, которым на фоне базисной терапии добавляли Кокарбоксилазу-Форте, быстрее устранялись астено-вегетативный и абдоминальный болевой синдромы, уменьшались
4
3
Количество таблеток нитроглицерина
4
3,5
3
2,5
2
1,5
В2
В3
В4
В5
Рис. 2. Динамика количества сердечных приступов и количества принятых
таблеток нитроглицерина у больных стабильной стенокардией напряжения на фоне стандартной терапии без (сплошная линия) и с дополнительным приемом Кокарбоксилазы-Форте (пунктирная линия). Данные отчета о
клиническом исследовании. Пояснения в тексте.
Примечание: В2, В3 и т.д. – визиты пациента к исследователю с интервалом
в одну неделю.
ПРОДОВЖЕННЯ НА СТ. 12
№ 2 (47) 2014 БІБЛІОТЕКА СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ
та сімейної медсестри
11
ПРАКТИКА: ДЕНЬ ЗА ДНЕМ
ПОЧАТОК НА СТ. 11
12
БІБЛІОТЕКА СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ № 2 (47) 2014
та сімейної медсестри
12
Малоновый диальдегид
ммоль/л
10
8
6
4
*
2
0
Базисная терапия +
Кокарбоксилаза-Форте
Базисная терапия
Кокарбоксилаза-Форте↑ ↓
ммоль/л
25
20
SH-группы
*
15
10
5
0
2
Базисная терапия +
Кокарбоксилаза-Форте
Базисная терапия
Глутатион восстановленый
*
1,5
ммоль/л
размеры и выраженность стеатоза печени (по данным УЗИ).
Кокарбоксилаза-Форте позволяет эффективней снизить активность воспалительного процесса в печени и уменьшает проявления цитолиза и холестаза, а также положительно влияет
на показатели антиоксидантной защиты. Как видно из рис. 3,
в динамике лечения пациентов с неалкогольным стеатогепатитом только при использовании в схеме лечения Кокарбоксилазы-Форте наблюдалось статистически и клинически
значимое уменьшение содержания малонового диальдегида и
увеличение количества SH-групп, а также повышение до нормальных значений содержания восстановленного глутатиона.
В группе без использования Кокабоксилазы-Форте статистически значимых изменений выявлено не было. Все это еще
раз свидетельствует, что Кокарбоксилаза-Форте позволяет
значительно улучшить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и, таким образом, повысить
эффективность лечения.
Критические состояния. Обследование пациентов с тяжелыми заболеваниями (сепсис, лихорадка, острая сердечная
недостаточность, лактат-ацидоз, различные повреждения
мозга) показало, что дефицит тиамина в крови увеличивает
смертность на 50 %. Однако, авторы считают, что это обусловлено, скорее всего, недостаточным образованием кокарбоксилазы, поскольку именно она является основным кофактором
энергетического обмена и позволяет максимально сохранить
жизнеспособность клеток в критических ситуациях.
Выводы.
Нарушение энергетического обмена играет важную роль
в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного
диабета. Ключевым фактором в процессах окисления и образования энергии является кокарбоксилаза. Ее применение при различных патологических состояниях является патогенетически обоснованным, а эффективность доказана во
многих экспериментальных и клинических исследованиях.
Эффективность и безопасность препарата Кокарбоксилаза-Форте при метаболических нарушениях, неврологических и сердечно-сосудистых заболеваниях
неоднократно подтверждена клиническими исследованияями. Поэтому она может быть рекомендована для
применения во врачебной практике.
1
0,5
0
Базисная терапия +
Кокарбоксилаза-Форте
Базисная терапия
Рис. 3. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной
защиты у больных неалкогольным стеатогепатитом до (белые столбики)
и после (серые столбики) лечения в зависимости от его схемы. Данные
отчета о клиническом исследовании. Пояснения в тексте.
* р<0,05 по сравнению с показателем до лечения.