Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
advertisement
Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России) На правах рукописи ПАНЁНКОВ АНДРЕЙ НИКОЛАЕВИЧ ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н.В. Ташкинов Хабаровск – 2015 г. ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………………2 ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………….4 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………11 1.1. Инструментальная диагностика острого аппендицита……………………...11 1.2. Развитие методов оперативного лечения острого аппендицита……………18 1.3 Специфические осложнения аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка………………………………………….24 1.4 Результаты аппендэктомии…………………………………………….………26 1.5 Методы удаления червеобразного отростка из брюшной полости во время лапароскопической аппендэктомии……………………………………………….29 ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………………………………………………31 2.1. Характеристика клинических наблюдений…………………………………...31 2.2. Методы обследования пациентов…………………………………………….41 2.3. Аппаратное и инструментальное оснащение………………………………...45 2.4. Техническое обеспечение работы…………………………………………….45 ГЛАВА 3. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА…………………………………………………………………………47 3.1. Обоснование предложенного алгоритма оперативного лечения пациентов с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка………………47 3.2. Диагностическая лапароскопия при подозрении на острый ретроперитонеальный аппендицит………………………………..………………53 2 3.3. Методика лапароскопической аппендэктомии при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка………………………………...………..55 ГЛАВА 4. БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ТАКТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА С РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА………………………………………………………….63 4.1. Ближайшие результаты оперативного лечения с использованием лапаротомного доступа……………………………………………………………..63 4.2. Ближайшие результаты оперативного лечения до внедрения разработанного алгоритма выбора метода оперативного лечения……………………………….71 4.3. Ближайшие результаты оперативного лечения после внедрения разработанного алгоритма выбора метода оперативного лечения……………74 4.4. Сравнительная оценка ближайших результатов применения различных тактических подходов к оперативному лечению острого аппендицита с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка……………75 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………….81 ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………..85 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………...87 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………….88 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВАА – видеоассистированная аппендэктомия КПД – косой переменный доступ (по Волковичу-Дьяконову) ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия НСЛ – нижнесрединная лапаротомия СКТ – спиральная компьютерная томография УЗИ – ультразвуковое исследование ФОМС – фонд обязательного медицинского страхования 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Острый аппендицит – самая распространенная острая патология органов брюшной полости, заболеваемость при которой остается на уровне 4–5 человек на 1000 населения. Послеоперационные осложнения после аппендэктомии варьируют от 5 до 9%, а летальность при данной патологии составляет 0,1–0,3% (Addis D.G., 1990; Савельев В.С. и соавт., 2005; Ермолов А.С., 2006). Ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка, по данным разных авторов, наблюдается в 1,7–10,5% случаев острого аппендицита (Глухов В.И. и соавт., 1987; Гринберг А.А. и соавт., 2002; Хрипун А.И. и соавт., 2006), а летальность при этой локализации возрастает до 1,2% (Корита В.Р., 2005). Ухудшение результатов лечения пациентов с ретроперитонеальным аппендицитом связано с поздней диагностикой заболевания, и, как следствие, с пролонгацией сроков оперативного лечения. Эти факторы приводят к выполнению забрюшинного операции в условиях пространства, таких перитонит осложнений, и как флегмона распространенности, периаппендикулярный абсцесс. Кроме того, выполнение операций у таких пациентов нередко сопряжено со значительными техническими трудностями (Кригер А.Г. и соавт., 2002; Борисов А.Е., Левин Л.А., 2002; Корита В.Р., 2005, Савельев В.С. и соавт., 2005; Аталыков Б.Е., 2012; Бескровный Е.Г., 2014; Wilharm A. et al., 2010; Wani N.A. et all., 2010). Косой переменный доступ по Волковичу-Дьяконову в настоящее время наиболее распространен в оперативном лечении острого аппендицита (ОА), однако в последнее время все более широкое распространение стала получать лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) (Ситников В.Н. и соавт., 2004; Баранов А.И. и соавт., 2009; Борисов А.Е. и соавт., 2009; Сажин А.В. и соавт., 2014; Golash V., Willson P.D., 2005; Bozkurt M. A. et al., 2015). Несмотря на большое количество работ, посвященных ЛАЭ, в литературе имеются единичные исследования, свидетельствующие об успешном ее выполнении 5 при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка (Ярцев П.А., 2010; Луцевич О.Э. и соавт., 2006; Gotz S. et al., 1991). В то же время, многие эндохирурги в большинстве случаев отказываются от проведения ЛАЭ в пользу «открытой» аппендэктомии при данной локализации червеобразного отростка, особенно при осложненных формах острого аппендицита (Борисов А.Е., Левин Л.А., 2002; Нишанов Х.Т. и соавт., 2005; Хрипун А.И. и соавт., 2006; Оловянный В.Е. и соавт., 2009; Сажин С.П. и соавт., 2010). Вышеизложенное диктует необходимость более детального изучения аспектов диагностики и оперативного лечения пациентов с ОА при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка. Целью исследования является улучшение результатов оперативного лечения острого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка. Задачи исследования 1. Оценить роль лапароскопии в диагностике острого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка. 2. Оценить роль лапароскопии в выборе оптимального доступа при оперативном лечении острого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка. 3. Разработать алгоритм ретроперитонеальном выбора оптимального расположении воспаленного доступа при червеобразного отростка и оценить его эффективность с позиции частоты возникновения ранних послеоперационных осложнений. 4. Разработать инструмент для удаления червеобразного отростка любого диаметра через операционный доступ, не превышающий 10 мм. Научная новизна Впервые разработан алгоритм выбора оптимального оперативного доступа при ретроперитонеальной локализации 6 воспаленного червеобразного отростка в зависимости от вариантов его расположения, выраженности воспалительного процесса и наличия осложнений. Доказано решающее значение лапароскопии при выборе оптимального доступа при ретроперитонеальной локализации воспаленного червеобразного отростка. Установлено, что применение по лапароскопического и аппендиците ретроперитонеальной при показаниям видеоассистированного лапаротомного, доступов при локализации остром воспаленного червеобразного отростка на основе предложенного алгоритма улучшает ближайшие результаты лечения. Предложен новый инструмент – щипцы для извлечения червеобразного отростка из брюшной полости во время лапароскопической аппендэктомии. Практическая значимость Выполнение диагностической лапароскопии позволяет уточнить выраженность патологических изменений со стороны червеобразного отростка, его расположение оптимальный в ретроперитонеальном оперативный доступ в пространстве зависимости от и выбрать вариантов его локализации. Расширение показаний к применению лапароскопического и видеоассистированного доступов при ретроперитонеальной локализации воспаленного червеобразного отростка позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов, что позволяет в целом улучшить результаты лечения. Расширение показаний к малоинвазивным методам операций при остром аппендицита позволяет снизить сроки госпитализации и ускорить реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде. Применение предложенного инструмента, облегчающего удаление из брюшной полости воспаленного червеобразного 7 отростка, позволяет уменьшить вероятность развития осложнений со стороны операционной раны и улучшить косметический эффект операции. Основные положения, выносимые на защиту 1. Лапароскопия острого является высокоинформативным аппендицита при методом ретроперитонеальном диагностики расположении червеобразного отростка 2. Лапароскопия позволяет выбрать оптимальный оперативный доступ для выполнения аппендэктомии при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка. 3. Применение предложенного инструмента позволяет отказаться от расширения оперативного доступа при ЛАЭ в случаях с трудным извлечением удаленного червеобразного отростка из брюшной полости. Апробация работы Основные положения внутривузовском проектов на конкурсе соискание диссертационной работы научно-исследовательских грантов ДВГМУ и (Хабаровск, доложены на инновационных 2013); на IV межрегиональной научно-практической конференции молодых исследователей «Живые системы», аккредитованной в качестве итогового мероприятия по программе «У.М.Н.И.К.» (Хабаровск, 2013 г.); на конкурсе молодых ученых в рамках XII Международного конгресса «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2013 г.); на XV и XVI краевых конкурсах молодых ученых и аспирантов в области медицинских наук (Хабаровск, 2013 и 2014 гг.); на региональном этапе конкурса научноинновационных проектов в рамках Общероссийского научно-практического мероприятия – «ЭСТАФЕТА ВУЗОВСКАЯ НАУКА-2013» (Владивосток, 2013 г.); на конкурсе научно-инновационных проектов в рамках Общероссийского научно-практического мероприятия – «ЭСТАФЕТА ВУЗОВСКАЯ НАУКА2013» (Москва, 2013 г.). 8 Внедрение в практику Основные положения и выводы исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №11» № 11 г. Хабаровска, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС с курсами эндоскопической, пластической и сердечнососудистой хирургии ДВГМУ. Личный вклад автора в разработку темы Автор участвовал в разработке и внедрении алгоритма выбора оптимального оперативного доступа при ретроперитонеальной локализации воспаленного червеобразного отростка. Автор участвовал в операциях по поводу острого ретроперитонеального аппендицита в качестве ассистента на 6 операциях и в качестве оператора на 4 операциях в течение 2011 – 2014 гг. автор участвовал в разработке, изготовлении и испытании предлагаемых щипцов для удаления червеобразного отростка из брюшной полости, самостоятельно оформил и подал заявку на патент. Им изучены результаты данного аппендэктомии при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка и проведена статистическая обработка полученных результатов. Публикации По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 – в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получен патент РФ № 2335908 от 13 мая 2013 года, авторы: Н.В. Ташкинов, А.Н. Панёнков. 9 Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 108 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы исследований», две главы клинических исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 123 отечественных и 95 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 11 рисунками и 15 таблицами и 7 диаграммами. 10 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Клиническая диагностика острого аппендицита (ОА) представляет сложную задачу в связи с тем, что более чем у 40% больных заболевание протекает с атипичной клинической картиной (Gilchrist B., 1992; Кригер А.Г. и соавт., 2002; Луцевич Э.В. и соавт., 2004; Войноховский А.Е. и соавт., 2006). Поздняя диагностика ОА нередко является причиной тяжелых гнойносептических осложнений и летальных исходов (Yu J. et al., 2005). При типичной картине острого аппендицита тщательный сбор анамнез и осмотр пациента позволяет установить правильный диагноз. Трудности возникают при диагностике заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста, у беременных женщин, а также при атипичных воспаленного червеобразного отростка (Коломийченко расположениях М.И., 1966; Войноховский А.Е. и соавт., 2006). Принимая во внимание трудности в диагностике острого аппендицита, представляются обоснованными топографоанатомические исследования, определяющие взаимосвязь соматотипа с расположением червеобразного отростка. Так, для мезоморфного соматотипа характерно типичное расположение червеобразного отростка, для брахиморфного – тазовое. Для долихоморфного соматотипа характерны другие варианты расположения отростка, в том числе и ретроперитонеальное. В исследовании Назарова И. В. и соавт. ретроперитонеально расположенный отросток обнаружен в 4,94% наблюдений, во всех случаях при долихоморфном соматотипе (Назаров И.В. и соавт., 2012). Большое количество научных исследований, как отечественных, так и зарубежных, посвящены поиску высокоинформативных инструментальной и лабораторной диагностики острого аппендицита. 11 методов В лабораторной диагностике острого аппендицита используют общий анализ крови и подсчет процентного состава форм нейтрофилов. Общеизвестен факт, что на ранних стадиях острого аппендицита, как правило, отмечается увеличение количества лейкоцитов в периферической крови (Кригер А.Г. и соавт., 2002; Fitz R., 1998). В тоже время, лейкоцитоз и увеличение незрелых форм нейтрофилов является неспецифичным показателем воспаления и обладает низкой специфичностью. Другие методы лабораторной диагностики острого аппендицита не получили широко распространения ввиду низкой специфичности или высокой стоимости для рутинного использования в клинической практике. С целью повышения объективности в диагностике острого аппендицита предпринимались попытки формирования диагностических шкал (Lintula Н. et al., 2010; Sigdel G.S. et al., 2010), однако широкого распространения они не получили. Так же имели место попытки диагностики острого аппендицита методами ирригоскопии (Ferzli G.E., 1990). В настоящее время инструментальная верификация диагноза приобретает все большее значение. Поэтому неудивительно, что во многих лечебных учреждениях России предпринимаются попытки ультразвуковой диагностики различной ургентной патологии органов брюшной полости, в том числе и острого аппендицита. Впервые исследовал возможности использования ультразвука в диагностике острого аппендицита в 1986 году J. Puylaert. Другие исследователи повторили и уточнили его данные (Jeffrey R. et al., 1987). В то время как J. Puylaert показал, что диагноз острого аппендицита основывается на выявлении слепой неперистальтирующей трубчатой структуры, берущей начало от слепой кишки, другие авторы обнаружили, что даже нормальный червеобразный отросток также может быть визуализирован при исследовании (Puylaert J.B., 1986; Abu–Yousef M. et al., 1987). Напротив, Т.В. Шевякова (1992) отмечает, что при отсутствии воспаления в червеобразном отростке или при катаральном 12 аппендиците визуализация аппендикса невозможна. Другие авторы, в то же время утверждают, что визуализация червеобразного отростка сама по себе еще ничего не говорит в пользу диагноза острого аппендицита или против него (Гасьмаев В.К., 1992). Максимальный наружный диаметр нормального отростка может достигать 6 мм (Macek D. et al., 1992). M.Abu–Yousef et al. (1987) отметили, что стенка воспаленного отростка обычно более 2 мм толщиной и предположил возможность диагностики перфорации отростка по выявлению неравномерной толщины отростка. Ультразвуковые признаки включают также выявление изображения «мишени» на поперечных срезах отростка. Типичное «изображение мишени» предполагает наличие центральной гипоэхогенной зоны, представленной жидким содержимым, вокруг которого прослеживается гиперэхогенное кольцо слизистой и подслизистого слоя и наружное гипоэхогенное кольцо отечного мышечного слоя. Воспаленный червеобразный отросток также теряет возможность перистальтики и способность изменять форму при давлении. Ретроцекальный и ретроперитонеальный аппендицит сравнительно удобен для ультразвуковой диагностики (Корита В.Р., 2005; Macek D. et al., 1992). В забрюшинном пространстве нет предлежания петель тонкой кишки, которые существенно затрудняют диагностику острого аппендицита. Выявление картины «мишени» на поперечных срезах непосредственно около абдоминальных мышц может служить в пользу острого аппендицита. Как известно, ретроцекальные и ретроперитонеальные формы более часто, чем другие формы, сопровождаются перфорацией (Борисов А.Е., Левин Л.А., 2002; A. Савельев В.С. и соавт., 2005; Wilharm A. et al., 2010), поэтому во время ультразвукового исследования можно обнаружить неоднородное опухолевидное образование (инфильтрат), в центре которого можно увидеть червеобразный отросток (Abu–Yousef M. et al., 1987; Macek D. et al., 1992). 13 Большой интерес представляет исследование А.О. Османова и соавт. (2007), которые на основании клинического и ультразвукового обследования 2400 пациентов с острым аппендицитом установили, что чувствительность метода в диагностике острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка составила 80,7%, специфичность – 84,6%, а точность исследования – 79,3%. Таким образом, по данным ряда авторов, у взрослых пациентов точность ультразвуковой диагностики острого аппендицита не превышает 85 %, а при рутинном исследовании данный показатель может снизиться до 50–60 % (Chen S. et al., 1998; Allemann F. et al., 1999; Memisoglu et al., 2010). В исследованиях аппендицита томографии широко (СКТ). иностранных авторов для применяется метод спиральной Данный метод визуальной диагностики острого компьютерной диагностики обладает достаточно высокой точностью и чувствительностью, особенно при выявлении острого аппендицита, осложненного аппендикулярным инфильтратом или париаппендикулярным абсцессом (Rao P. et al., 1998). Установлено, что компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики ОА (Paulson E., 2003; Mathis R. et al., 2005), при этом его точность варьирует от 93 до 98%, а чувствительность и специфичность составляют 98% (Maluccio M. et al., 2001; Yu J. et al., 2005). Распространению рутинного СКТ при остром аппендиците диагностического метода. препятствует Авторы высокая отмечают, что стоимость высокий этого уровень чувствительности и специфичности может быть воспроизведен только при условии высокого профессионализма врача лучевой диагностики (Schuler I.G., 1992; Ceydeli A., 2006). Проведенный в нескольких исследованиях сравнительный анализ ультразвуковой диагностики и СКТ у детей с подозрением на острый аппендицит выявил некоторое преимущество СКТ (Malone C.T., 1993). В данном исследовании чувствительность 14 УЗИ составила 74-92 %, специфичность – 94-98 %, для СКТ данные показатели составили 84 % и 99 % соответственно. При исследовании взрослых пациентов с подозрением на острый аппендицит преимущество СКТ было более очевидным: точность УЗИ составила 68 %, СКТ – 94 % (Cho C. et al., 1999; Karakas S. et al., 2000; Balthasar E.S. et al., 2002). Согласно данным C. Gutierrez et al., внедрение доплеровских технологий повышает точность ультразвуковой диагностики острого аппендицита: чувствительность возрастает до 90%, специфичность до 94% (Gutierrez C. et al., 1999). Среди инвазивных исследований самым популярным методом инструментальной диагностики острого аппендицита является лапароскопия. Целесообразность применения лапароскопии признается абсолютным большинством авторов (Перминова Г.И., 1987; Кочнев О.С., Ким И.А., 1989; Гринберг А.А. и соавт., 2002; Кригер А.Г. и соавт., 2002; Deutsh A. et al., 1982; Graber J. et al., 1993; Bailer R., Flowers J., 1995; Golash V., Willson P.D., 2005). Лапароскопия позволяет визуализировать червеобразный отросток в 80 – 98% случаев (Перминова Г.И., 1987; Frazee R. 1994). А.А. Гринберг и соавт., (2002) отмечают, что визуализировать червеобразный отросток удалось у 94% обследованных и установить правильный диагноз острого аппендицита – у 99% больных. А.Г. Кригер (2000) указывает на практически 100% диагностическую точность лапароскопии при выполнении её квалифицированным специалистом. По мнению этих же авторов основными причинами неудачных попыток осмотра червеобразного инфильтрата, отростка атипичное являлось наличие расположение аппендикулярного червеобразного отростка (ретроцекальное, ретроперитонеальное, тазовое, подпеченочное) и наличие спаечного процесса в правой подвздошной области. Неудачные попытки визуализации червеобразного отростка во время лапароскопии привели к появлению работ, основанных на интраоперационной внутрибрюшной контактной термометрии (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2014). При этом простая регистрация температуры червеобразного отростка не 15 позволяет дифференцировать катаральную форму воспаления аппендикса от деструктивных форм. Для расширения возможностей способа контактной электротермометрии предложена методика определения интегрального показателя – температурного индекса, в формулу расчета которого входит температура нескольких удаленных от аппендикса точек на брюшине. По мнению практически всех авторов, основным показанием к проведению диагностической лапароскопии является наличие стертой клинической картины заболевания, когда не представляется возможным с уверенностью установить или отвергнуть диагноз острого аппендицита. Наиболее часто подобные ситуации возникают у женщин детородного возраста, у пациентов пожилого и старческого возраста, у детей, а также при атипичном расположении червеобразного отростка (Kraemer M. et all., 2010). Наиболее частыми противопоказаниями к лапароскопии по данным этих же авторов считается тяжелая терапевтическая патология (выраженная сердечнососудистая и дыхательная недостаточность), множественные рубцы на передней брюшной стенке после ранее перенесенных операций, поздние сроки беременности и выраженный парез кишечника. Но даже учет этих противопоказаний не гарантирует безопасного проведения лапароскопии. По сводным данным, приводимых в монографии R. Bailer, J. Flowers (1995), общая частота осложнений диагностической лапароскопии составляет 0,2–3,5%, а тяжелых осложнений – 0,1–1,5%, при этом частота летальных исходов составляет от 4 до 64 случаев на 100 тысяч исследований. Осложнения, обусловленные эмфизема наложением большого пневмоперитонеума сальника, брыжейки (подкожная тонкой и эмфизема, толстой кишки, забрюшинного пространства), наблюдались в 0,7% случаев, кровотечение в брюшную полость (из сосудов передней брюшной стенки, брыжеечных сосудов, аорты и подвздошных артерий, нижней полой вены) имело место в 0,6% случаев. Перфорации полых органов (желудка, тонкой и толстой кишки) – 16 в 0,3% случаев, острая сердечнососудистая недостаточность – в 0,03% наблюдений. О.Э. Луцевич и соавторы (2006) считают, что при подозрении на острый аппендицит показана диагностическая лапароскопия, которая переходит в лечебную (ЛАЭ) в случае подтверждения диагноза. Признаками катарального аппендицита при визуальной оценке во время лапароскопии являются гиперемия и отечность серозного покрова, ригидность отростка. Флегмонозный характер воспаления отличается инфильтрацией стенки, которая сопровождается увеличением диаметра червеобразного отростка, налетом фибрина на серозной оболочке (Moberg A.C. et all., 2010). При гангренозном аппендиците появляются участки серого цвета, обусловленные некрозом стенки червеобразного отростка (Седов В.М. и соавт., 1994; Гринберг А.А. и соавт., 1998; Кригер А.Г. и соавт., 2002; Седов В.М., 2002). В случае невозможности непосредственного осмотра червеобразного отростка, особенно при ретроперитонеальном его положении, диагностика основывается на косвенных признаках острого аппендицита. Такими признаками являются: выпот в правой подвздошной ямке и правому боковому каналу, выраженная инъекция сосудов париетальной брюшины, отек забрюшинной клетчатки по латеральному каналу, определяемый через париетальную брюшину, и наложения фибрина на брюшине в проекции червеобразного отростка (Гринберг А.А. и соавт., 1998). Таким образом, ввиду наибольшей чувствительности и хорошей воспроизводимости данных показателей в разных исследованиях, можно утверждать, большинстве что лапароскопия случаев, является окончательным аппендицита. 17 высокоинформативным методом диагностики и, в острого 1.2. РАЗВИТИЕ МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Впервые целенаправленное удаление червеобразного отростка с успехом осуществил в 1884 году Mahomed, а уже в 1884 году Miculitcz провозгласил необходимость аппендэктомии в качестве принципа его лечения. В России первую аппендэктомию выполнил в 1890 году А.А.Троянов (Седов В.М., 2002). В конце XXVII не существовало единого подхода к лечению острого аппендицита. В России, как и в Европе, большинство врачей придерживались консервативной тактики, считая хирургические вмешательства оправданными только при появлении признаков перитонита (Кригер А.Г. и соавт., 2002). С другой стороны, американская школа активно выступала за активную хирургическую тактику при аппендиците. Так, Charles Mc Burney считал, что оперативное лечение показано при отсутствии эффекта от консервативного лечения. В начале ХХ века терапевты постепенно отошли от попыток лечения пациентов с острым аппендицитом, а хирурги со временем признали необходимость аппендэктомии в ранние сроки заболевания. Это привело к уменьшению случаев разлитого перитонита и снижению летальности от острого аппендицита (Кригер А.Г. и соавт., 2002). Таким образом, аппендэктомия через косой переменный доступ, с различными модификациями, стала «золотым стандартом» в лечении пациентов с острым аппендицитом на длительное время. Тенденция развития хирургического лечения острого аппендицита с середины XX века характеризуется снижением травматичности операций. Последние десятилетия медицина активно использует новые технические возможности - стремительно развивается эндоскопическая хирургия. Аппендэктомия, как наиболее частая из практикуемых хирургических операций, одна из первых была выполнена лапароскопически. 18 J. Fleming (1985) сообщил об успешном выполнении лапароскопической аппендэктомии в двух вариантах: «направляемой» (directed) и «вспомогательной» (assisted). Первое описание аппендэктомии с применением лапароскопа опубликовал в 1977г. A. De Кок (1977), для извлечения червеобразного отростка автор использовал минилапаротомию. Впервые в мире полностью лапароскопическую (эндовидеохирургическую) аппендэктомию с хорошим результатом выполнил К. Semm в 1982 году (Semm K., 1983). Первым лапароскопическую аппендэктомию при остром аппендиците выполнил J. Schreiber в 1987 году. Об успешном применении лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците сообщил также P. Leahy (1989). E. Reddick и W. Saye (1998) успешно провели на американском континенте серию лапароскопических аппендэктомии по собственной методике. В предложенной ими методике мобилизация аппендикса выполнялась во всех случаях от основания к верхушке, вне зависимости от анатомии и расположения червеобразного отростка. В качестве метода гемостаза при обработке брыжеечки отростка авторы предложили использовать металлические клипсы. На основание червеобразного отростка накладывали три лигатуры, между двумя лигатурами отросток пересекали с помощью лазера так, что на культе оставалось две лигатуры, а на уходящей части отростка - одна. Методика лапароскопической аппендэктомии, предложенная немецким хирургом F. Gotz в 1987 г, оказалась самой удачной. Автор видоизменил способ лапароскопической аппендэктомии, подробно описанный K. Semm в 1983году. F. Gotz предельно упростил выполнение операции, благодаря чему она стала доступной широкому кругу хирургов. В первую очередь, автор отказался от лигирования брыжейки отростка в пользу пошаговой биполярной коагуляции с последующим пересечением по линии коагуляции. Отличался от предшественников и способ обработки культи червеобразного отростка: на основание отростка накладывали петлю Редера, затем, отступя 5–6 мм от нее производили биполярную коагуляцию отростка с последующим отсечением. 19 Отросток извлекали из брюшной полости в специальном контейнереэкстракторе. Именно такая методика лапароскопической аппендэктомии вошла в большинство руководств и учебников по лапароскопической хирургии (Кригер А.Г., 1997; Батвинков Н.И., 1998; Сажин В.П., Федоров , 1999 А.В.; Борисов А. Е., 2002; Bailer R., 1995) По мере накопления опыта ЛАЭ отношение хирургов к этой операции дифференцировалось. Одни хирурги стали сторонниками данной операции и стремились расширять показания к ее применению (Александров К.Р. и соавт., 1997; Борисов А.Е., Левин Л.А., 2002; Кригер А.Г. и соавт., 2002; Луцевич Э.В. и соавт., 2004; Сажин А.В. и соавт., 2014; Gotz F. et al., 1990; Graber J. et al., 1993; Frantzides C., 2000). Однако оставались и такие хирургические клиники, которые, в силу ряда причин, редко выполняли ЛАЭ. F. Gotz et al. (1990) сообщили о 388 ЛАЭ, а в 1991 году представили уже 653 случая лапароскопических операций у больных с ОА, убедительно показав, что ЛАЭ, выполняемая по их методу, является несложной и достаточно безопасной операцией. По их мнению, ЛАЭ ни в чем не уступает традиционной аппендэктомии. Более того, по мнению F. Gotz et al. (1991), ЛАЭ обладает существенными преимуществами перед традиционной аппендэктомией (минимальная инвазивность, хороший косметический эффект, меньшая частота послеоперационных осложнений). Результатом первого этапа осмысления места лапароскопической технологии в лечении острого аппендицита стали работы, посвященные первому опыту применения ЛАЭ в различных клиниках при неосложненных формах острого аппендицита (Дронов А.Ф, Котлобовский В.И., 1994; Федоров А.В. и соавт., 1995; Gangal H.T. , 1987; Goltz A., 1990; Nowzaradan J., 1991; Geis P., 1992; Ledvig K. A., 1993; Pantov O.M., 1996). Дальнейшие публикации, посвященные лапароскопической аппендэктомии, охватывали тысячи операций, были посвящены экономическим 20 аспектам и сокращению сроков стационарного лечения пациентов (Lewis F.R. , 1975; Iritts L.L., 1993; Brosseuk D.T., 1999; Qrase E., 1999; Casarotto A. et al., 2014; Борисов А.Е., 1999; В.С. Савельев, А.Г. Кригер , 1999; Егиев В.Н. и соавт., 2003). Успехи в ЛАЭ привели к расширению показаний к ее выполнению и возникновению множества публикаций, посвященных лапароскопии при осложненных формах острого аппендицита (Шуркалин Б.К. и соавт, 1998; Ball C.G., 2004; Кочкин А.Д. и соавт., 2006; Уханов А.П. и соавт., 2005; Кочкин А.Д., 2009; Бескровный Е.Г. и соавт., 2014; Ромащенко П.Н. и соавт., 2014; Сажин А.В., и соавт., 2014) Важным аспектом было определение противопоказаний к выполнению лапароскопической аппендэктомии и показаний к конверсии (Чернов В.Н. и соавт., 2005; Козырин А.В. и соавт., 2009), данный вопрос активно обсуждается и в настоящее время. Некоторыми авторами предпринимались также конечные попытки определить место лапароскопии в оперативном лечении острого аппендицита, основываясь на опыте крупных хирургических центров (Прудков М.Н., 2001; Сорока А.К. и соавт., 2005; Васильев А.Ф ., 2008; Баранов А.И., 2009; Борисов А.Е., 2009; Коновалов А.А. и соавт., 2009; Сажин А.В. и соавт., 2014) В конце XX – начале XXI века был проведен ряд проспективных рандомизированных исследований, показавших преимущество лапароскопической аппендэктомии перед традиционной в различных аспектах (Deutsch A.A. , 1983; Mc Anena, 1992; Altwood S.E., 1992; Ortega A.E., 1995; Beldi G. et al., 2004) В некоторых клиниках России и Европы ЛАЭ практически вытеснила “открытую” аппендэктомию (Кригер А.Г. и соавт., 2002; Ситников В.Н. и соавт., 2003; Луцевич О.Э. и соавт., 2006; Сажин В.П. и соавт., 2010; Бескровный Е.Г. и соавт., 2014; Захаров Д.В., 2014; Gotz F. et al., 1991; Grandjean J., Arifiev A., 1999). 21 Более того, некоторые авторы выступают за предоставления ЛАЭ статуса «золотого стандарта» оперативного лечения острого аппендицита, основываясь на крупных мета-анализах (Vettoretto N., Agresta F., 2010). По мнению С.П.Сажина и соавт. (2010), абсолютными местными противопоказаниями к ЛАЭ является забрюшинная флегмона и плотный аппендикулярный инфильтрат, а относительными – распространенный перитонит и спаечный процесс. В то же время другие хирурги считают, что преимущества ЛАЭ, по сравнению с преимущества традиционной аппендэктомией, лапароскопической не так холецистэктомии по очевидны, отношению как к «открытой» холецистэктомии, и не стремятся к широкому выполнению ЛАЭ при остром аппендиците (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1993; Heinzelmann М. et al., 1995). И, наконец, некоторые хирурги не видят преимуществ лапароскопической перед "открытой" аппендэктомией (Apelgren К. et al., 1995). Экономическая целесообразность выполнения аппендэктомии лапароскопическим доступом также является неразрешенным вопросом и активно дискутируется (Casarotto A., 2014). В дальнейшем развитии лапароскопической техники в оперативном лечении острого аппендицита определенное распространение получила технология единого доступа (Rispoli G. et all., 2002; Pinnagoda K. et all., 2011). Многоцентровые проспективные исследования выявили некоторое преимущество технологии единого доступа для ЛАЭ в вопросах уменьшения болевого синдрома в послеоперационном периоде и косметического результата операции. По прочим показателям, таким, как потребность в парентеральном введении анальгетиков, сроки нетрудоспособности, частота переходов на лапаротомию, уровень качества жизни через 2 недели после операции, преимуществ не выявлено (Teoh A. Y. et all., 2012; Frutos D. et all., 2013). В начале 2000-х годов появились сообщения о таких методах аппендэктомии, как трансвагинальная лапароскопически ассистированная аппендэктомия (Святовец С.С., 2010; Zhu J.F., 2011), «иглоскопическая» 22 аппендэктомия (Егиев В.Н. и соавт., 2003) и лапароскопическая аппендэктомия из единого доступа с использованием стандартного набора прямых инструментов для лапароскопии. Несмотря на преимущества, представленные авторами работ, ни одна из вышеописанных методик пока не получила широкого распространения в хирургической практике. Определенную «нишу» в оперативном лечении острого аппендицита заняли видеоассистированная аппендэктомия (Wilson T., 1985; Егиев В.Н. и соавт., 1998; Fleming J.S., 1998; Прудков М.Н., 2001; Климов Д.Е., Сажин В.П., 2014). Таким образом, на данный момент основным направлением, активно обсуждаемым в вопросах оперативного лечения острого аппендицита, является распространение ЛАЭ на всех этапах оказания хирургической помощи населению. Появляются публикации, в которых авторы рекомендуют принять ЛАЭ в качестве «золотого стандарта» оперативного лечения острого аппендицита (M. A. Bozkurt et al., 2015). Дифференциация подходов к оперативному лечению острого аппендицита при различных атипичных вариантах его расположения началась после широкого внедрения в практику активной хирургической тактики в начале XX века. Так как ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка является достаточно редким, накопление опыта по оперативному лечению острого аппендицита при данной локализации шло медленнее. Дальнейшая систематизация знаний и опыта привела к формированию конкретного алгоритма диагностики и лечения ОА при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка. Главным спорным моментом алгоритма, приведенного в руководстве по неотложной хирургии органов брюшной полости В.С. Савельева, является отсутствие объективных способов дооперационной диагностики. В данном алгоритме отсутствуют такие инструментальные интраоперационном методы как выявлении УЗИ, СКТ и лапароскопия. ретроперитонеально 23 При расположенного воспаленного червеобразного отростка рекомендовано расширить доступ за счет рассечения передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота. При выявлении перитонита в нижних отделах живота показано выполнение нижнесрединной лапаротомии с последующей аппендэктомией и санацией брюшной полости. При наличии таких осложнений острого аппендицита, как периаппендикулярный абсцесс и забрюшинная флегмона, показана тампонада и дренирование зоны воспаления. При широком применении лапароскопии предстояло определить ее место в диагностике и оперативном лечении острого аппендицита с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка. Это связано с тем, что если лапароскопическую аппендэктомию при неосложненных формах и типичной локализации воспаленного червеобразного отростка хирургическое сообщество признало достаточно быстро, то по сегодняшний день многие авторы считают ретроперитонеальное расположение воспаленного червеобразного отростка противопоказанием к ЛАЭ. 1.3 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АППЕНДИЦИТА ПРИ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА Диагностические трудности при ретроперитонеальном расположении воспаленного червеобразного отростка приводят к пролонгации сроков оперативного лечения. В медицинскую периодическую литературу ретроперитонеальный аппендицит попадает в виде случаев из практики, в которых описываются тяжелые осложнения острого аппендицита (Руденко В.Н. и соавт., 2004; Diana et al., 2010; N. Zacharis et al., 2013). Наиболее часто описываемым осложнением ретроперитонеального аппендицита является формирование забрюшинного абсцесса или флегмоны. Следует заметить, что в иностранной англоязычной литературе нет разделения между данными понятиями, авторы называют любое скопление гноя в 24 паранефральной клетчатке, по ходу фасциального влагалища поясничной мышцы, подкожной клетчатки передней и боковой брюшной стенки абсцессом, несмотря на отсутствие, в ряде случаев, четкого отграничения воспалительного процесса и распространения его на окружающие топографические области (Ishigami K. et al, 2004; Hsieh et al., 2007; Ofrim O. I., Legrand M. J., 2013) В диагностике забрюшинных абсцессов, обусловленных ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка, несмотря на достаточно высокую доступность СКТ, данное исследование используется далеко не всегда. В обзоре 24 случаев забрюшинных абсцессов, описанных в англоязычной литературе за 1955 – 2005 гг., СКТ было основным методом дооперационного диагноза только в 8 случаях. Летальность в данном обзоре случаев составила 16,7% (Chi-Hsun Hsieh et al., 2007). В русскоязычной литературе также имеются описания случаев, где в диагностике забрюшинных абсцессов определяющую роль играла СКТ (Аталыков Б.Е., 2012). В качестве основного метода оперативного лечения периаппендикулярных абсцессов, осложненных забрюшинной флегмоной в большинстве операций является срединная лапаротомия с аппендэктомией и дренированием той анатомической области, где имелись гнойные затеки. Описаны 2 случая гемиколэктомии и один случай нефрэктомии, необходимость в которых была обусловлена деструкцией стенки слепой кишки и развитием карбункула почки соответственно. Однако в 2 случаях, когда интраоперационно аппендикс выявить не удавалось, аппендэктомию не выполняли. Также описан 1 случай чрескожного дренирования полости забрюшинно расположенного аппендикулярного абсцесса под контролем УЗИ, которое привело к выздоровлению (Kubota Y. et al, 2010). По мере накопления опыта лапароскопической аппендэктомии при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка в литературе появилось описание такого редкого осложнения, как кровотечение из поврежденной правой яичниковой вены (Kaafarani et al., 2011). Такое 25 осложнение объясняется техническими сложностями при выделении воспаленного аппендикса из забрюшинной клетчатки. Активная профилактика интраоперационных кровотечений во время манипуляций с забрюшинным пространством видится нам в использовании современных коагулирующих инструментов. Достаточно высокий уровень диагностических ошибок при нетипичной локализации червеобразного отростка оставляет актуальной проблему острого аппендицита, в первую очередь, за счет высокого процента летальности и возрастающих затратах на лечение при тяжелых осложнениях (Wilharm A., 2010). 1.4 РЕЗУЛЬТАТЫ АППЕНДЭКТОМИИ Традиционными показателями результатов аппендэктомии считаются частота осложнений и летальных исходов. Частота осложнений и летальных исходов после аппендэктомии находится в прямой зависимости от выраженности деструкции червеобразного отростка и от характера осложнений острого аппендицита. Послеоперационные осложнения после «открытой» аппендэктомии составляют 5–9%, а летальность при данной патологии не превышает 0,1–0,3% (Савельев В.С. и соавт., 2005; Ермолов А.С., 2006). А. Pier et al. (1991) представили опыт 625 ЛАЭ, при выполнении которых переход на лапаротомию наблюдался в 2% случаев, у трех пациентов (0,5%) имело место кровотечение из брыжеечки червеобразного отростка и в 3 (0,5%) случаях развился послеоперационный абсцесс брюшной полости. Во многих исследованиях проводится сравнительный анализ осложнений после лапароскопической и «открытой» аппендэктомии. В мета–анализе, который был представлен R. Golub et al. (1998), на основании анализа результатов аппендэктомии у 3000 пациентов, показано, что количество раневых осложнений инфекционного характера (нагноение, 26 кишечные свищи) в группе перенесших ЛАЭ было в 2 раза меньше, чем в группе больных, перенесших “открытую” операцию. Эти же авторы отмечают, что частота возникновения внутрибрюшных абсцессов выше после ЛАЭ по сравнению с “открытой” аппендэктомией. Многоцентровое исследование, составленное на основании анализа 45 тысяч историй болезней больных, перенесших аппендэктомию, показало, что внутрибольничная летальность после ЛАЭ наблюдалась в 0,05% случаев, а после “открытой” аппендэктомии – в 0,3 % наблюдений. Также достоверно меньше после ЛАЭ была и частота инфекционных осложнений, осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, а также общее количество осложнений (Guller U. et al., 2004). Двойное слепое проспективное исследование группы авторов во главе с N. Katkhouda et al. (2005) выявило, что общее количество осложнений после ЛАЭ незначительно выше, чем после “открытой” аппендэктомии – 18,5% и 17,1% соответственно. Наиболее частыми осложнениями были кровотечения из arteria epigastrica inferior, arteria appendicularis и из троакарных ран без уточнения поврежденного сосуда, а также кишечные свищи, образовавшиеся вследствие электротермического ожога стенки купола слепой кишки. Частота осложнений и летальных исходов возрастает при операциях по поводу осложненных форм острого аппендицита. Например, у пациентов с перформативным аппендицитом риск осложнений после «открытой» аппендэктомии возрастает до 12,7–24.5%, а летальность – до 0,7–4% (Burnweit C. et al., 1991; Lemieur T. et al., 1999; Margenthaler J. et al., 2003). Наиболее частыми послеоперационными осложнениями аппендэктомии у пациентов с перфоративным аппендицитом являются раневая инфекция, длительный парез желудочно-кишечного тракта и послеоперационная пневмония. При сравнении показателей сроков госпитализации, длительности реабилитации и частоты осложнений у пациентов, оперированных лапароскопически, в группах больных с осложненным и неосложненным 27 аппендицитом достоверной разницы не отмечено (Ball С. et al., 2004). Единственным статистически достоверным отличием оказалась частота перехода на лапаротомию, что наблюдалось при неосложненных формах в 2% случаях, а при осложненных – в 10% (Ball С. et al., 2004). В то же время, многочисленными исследованиями установлено, что по мере накопления опыта выполнения лапароскопических операций, количество конверсий прогрессивно уменьшается (Седов В.М. и соавт., 1994; Кириакиди С.Ф., 2001; Ситников В.Н. и соавт., 2003; Gibeily G., 2003). D. Hale et al. (1997) в исследовании ЛАЭ при перфоративных формах острого аппендицита заметили, что частота раневой инфекции возрастает с 1,8% при неперфоративном остром аппендиците до 6,5% – при перфоративном. Перфорация воспаленного червеобразного отростка также увеличивает риск повторной лапаротомии в 2,6 раз. Интересное исследование было проведено А.Д. Кочкиным (2007), который изучил частоту осложнений при гангренозном и гангренозно-перфоративным аппендиците после лапароскопической и традиционной аппендэктомии. Частота интраабдоминальных послеоперационных осложнений после ЛАЭ были 5,9%, при традиционной аппендэктомии – 7,8%, однако статистически значимого различия между данными показателями выявлено не было. В то же время процент раневых послеоперационных осложнений после традиционного доступа составил 12,2%, в то время как после лапароскопического доступа таких осложнений не наблюдалось. 28 1.5 МЕТОДЫ УДАЛЕНИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ИЗ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ВО ВРЕМЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ Извлечение удаленного червеобразного отростка без контакта последнего с тканями передней брюшной стенки является принципиально важным моментом ЛАЭ, позволяющим значительно снизить риск инфекционных осложнений со стороны операционной раны (Пряхин А.Н., Газизуллин Р.З., 2005). В стандартных ситуациях, извлечение червеобразного отростка из брюшной полости не представляет сложности. В общепринятой методике для асептичного удаления аппендикса используется 10 мм троакар. Для более безопасного удаления используется полиэтиленовый контейнер, обеспечивающий асептичность экстракции. Разногласия между авторами о методе удаления червеобразного отростка из брюшной полости начинаются в тех случаях, когда аппендикс по диаметру превышает 10 мм. Некоторыми авторами предлагается способ удаления с применением троакаров большего диаметра – 12 мм, 15 мм, 20 мм (Пряхин А.Н., Газизуллин Р.З., 2007). Риск развития послеоперационных вентральных грыж требует ушивания дефектов апоневроза более 10 мм (Стебунов С.С., 2000), что делает нежелательным увеличение диаметра троакара для экстракции или расширение доступа из-за возможных осложнений со стороны раны (Баулин А.А. и соавт., 2009). Лепестковые ранорасширители также могут быть успешно использованы для удаления аппендикса из брюшной полости, если последний предварительно поместить в контейнер. Недостатками данной методики являются травматизация краев раны, сравнимая с таковой при мини-доступе, а также необходимость в ушивании раны, через которую происходит экстракция. Для безопасного извлечения червеобразного отростка также возможно использование тканевых перфораторов (Каталог продукции Richard Wolf, 29 2013), однако в доступной нам литературе упоминания об использовании данного инструмента в повседневной практической работе мы не обнаружили. Рисунок 1. Лапароскопический тканевой перфоратор (Каталог продукции Richard Wolf, 2013). 30 ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ Работа выполнена государственного на бюджетного базе хирургических учреждения отделений здравоохранения Краевого «Городская клиническая больница № 11» г. Хабаровска. Исследование основано на анализе результатов лечения 178 пациентов с ОА при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка из 4205 пациентов, которым за период времени с января 1996 по июнь 2014 года была выполнена аппендэктомия. Все больные были разделены на две группы. В контрольную группу вошли 73 пациента, которые находились на лечении по поводу ОА с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка с января 1996 по декабрь 2002 года. В этот период времени при оперативном лечении острого аппендицита применялась, в основном, открытая аппендэктомия, как правило, без предшествующей лапароскопии. В основную группу вошли 105 больных, оперированных с января 2003 по июнь 2014 года. Выбор оперативного доступа для выполнения аппендэктомии (лапаротомный, лапароскопический и видеоассистированный) в этой группе осуществлялся в зависимости от выявленных при лапароскопии осложнений ОА и варианта ретроперитонеального расположения червеобразного отростка. Количество больных, оперированных по поводу острого ретроперитонеального аппендицита за период времени с 1996 по 2014 годы, по отношению ко всем пациентам основной и контрольной групп, перенесшим аппендэктомию, представлено в таблице № 1. 31 Таблица 1 Количество пациентов с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка по отношению ко всем больным с острым аппендицитом Количество случаев ретроперитонеального расположения червеобразного отростка Абс. Отн. Группа Период наблюдения Количество пациентов с острым аппендицитом Контрольная 01.1996 – 12.2002 1760 73 4,15% Основная 01.2003 – 06.2014 2445 105 4,3% Всего 01.1996 – 06.2014 4205 178 4,23% Статистически значимого различия ретроперитонеальной локализации воспаленного в частоте выявления червеобразного отростка в основной и контрольной группах не выявлено (t = 0,622, p>0,05). Частота выявления аппендикса, расположенного ретроперитонеально в нашем исследовании составила 4,23%, что сопоставимо с топографоанатомическими исследованиями на трупном материале (Назаров И.В. и соавт., 2012) и клиническими данными других авторов (Корита В.Р., 2005; Хрипун А.И. и соавт., 2006). В исследовании Назарова И. В. и соавт. (2012), выполненном на трупном материале ретроперитонеально расположенный отросток обнаружен в 4,94% наблюдений, по данным других авторов, данная величина находится в пределах от 1,7% до 10,5% (Корита В.Р., 2005; Хрипун А.И. и соавт., 2006) Распределение больных с острым ретроперитонеальным аппендицитом по полу и возрасту представлено в таблицах 2 и 3. 32 Таблица 2 Распределение пациентов по полу Пол Мужской Женский Количество, абс. Количество, отн., Количество, абс. Количество, отн., Контрольная группа 30 41,1% 43 58,9% Основная группа 68 64,8%* 37 35,2%* Всего 98 55,1% 80 44,9% Прим.: *разница показателей доверительных интервалов) статистически значима (метод Выявлено достоверное увеличение количества мужчин в основной группе (t = 7,01, p<0,05). Данное наблюдение, по нашему мнению, объясняется снижением уровня гипердиагностики острого аппендицита, которая преобладает у женщин ввиду большого количества заболеваний, протекающих под «клинической маской» острого аппендицита. Так, по нашим данным, до 14,2% всех диагностических лапароскопий, выполняемых у женщин при подозрении на острый аппендицит, выявляют различную нехирургическую патологию органов малого таза. По данным других авторов, диагностическая лапароскопия, в среднем, в полтора раза чаще выполняется женщинам (Гуревич А.Р. и соавт., 2004; Некрасов А.Ю. и соавт, 2005) Для подтверждения сравнимости основной и контрольной групп по полу была разработана математическая модель, исключающая лапароскопию из диагностического алгоритма при подозрении на острый аппендицит. Согласно данным многих авторов, диагностическая лапароскопия является одним из методов, позволяющих достоверно снизить количество «негативных» аппендэктомий (Луцевич Э.В. и соавт., 2003; Чумаков А.А., 2004; Сажин В.П., 2009; Kim C.K., 1993; Bouillot J.L. et al., 1995), то есть аппендэктомий, при 33 которых гистологическое исследование выявляет катаральное воспаление в тканях червеобразного отростка, либо не выявляет его вообще. В нашей клинике за период, соответствующий основной группе (с января 2003 по июнь 2014 года) выполнено 1035 диагностических лапароскопий в связи с подозрением на острый аппендицит. В 69,62% случаев (720 лапароскопий) воспаления червеобразного отростка выявлено не было. Можно предположить, что при отказе от диагностической лапароскопии этим пациентам, с высокой долей вероятности, Червеобразный отросток был бы удален с интраоперационным диагнозом «Острый катаральный аппендицит». Согласно частоте выявления ретроперитонеально расположенного червеобразного отростка в 4,95% (Назаров И.В. и соавт, 2012), из 720 пациентов червеобразный отросток будет иметь забрюшинную локализацию у 35 пациентов с распределением по полу 60% женщины и 40% мужчины. В абсолютном выражении 22 женщины и 13 мужчин. После применения математической поправки в основной группе, приближающей ее к контрольной по условиям диагностики, структура гендерного распределения изменится следующим образом. Из 140 пациентов женщины оставят 49,93% наблюдений, а мужчины 50,07% наблюдений, что значительно уменьшает асимметрию гендерного распределения в группах и делает их сравнимыми по полу. Распределение пациентов по возрасту в исследовании приведено согласно классификации Всемирной организации здравоохранения в таблице 3. 34 Таблица 3 Распределение пациентов по возрасту Возраст Контрольная 15-24 лет 25-44 лет 45-59 лет Старше 60 лет n, абс. отн. n, абс. отн. n, абс. отн. n, абс. отн. 29 39,7% 21 28,8% 10 13,7% 13 17,8% 37 35,2% 34 32,4% 20 19% 14 13,3% 66 37% 55 30,9% 30 16,9% 27 15,2% группа Основная группа Всего Прим.: разница показателей по тождественным интервалам в основной и контрольной группах статистически незначима. Диаграмма 1 Структура контрольной и основной групп по возрасту Статистически достоверных различий в основной и контрольной группе по возрасту не выявлено. Таким образом, основная и контрольная группы сопоставимы по полу и возрасту. 35 Степень деструкции червеобразного отростка в исследовании определялась дважды: визуально во время оперативного вмешательства (диагностической лапароскопии или первичной «открытой» операции) и по результатам гистологического исследования. Распределение больных с острым ретроперитонеальным аппендицитом по степени деструкции червеобразного отростка, определенного визуально, представлено в таблице № 4. Таблица 4 Распределение по степени морфологических изменений червеобразного отростка, определенного визуально Характер морфологических изменений Контрольная группа (n=73) Основная группа (n=105) Всего (n=178) Катаральный Флегмонозный Гангренозный Перфоративный 5 6,8 % 37 50,7 % 19 26% 12 16,4%* 4 3,8% 57 54,9% 22 21% 22 21%* 9 4,5% 95 53,4 % 41 23% 33 18,5% Прим.: *разница показателей статистически значима (р<0,05) Выявлено статистически значимое увеличение перфоративных форм острого ретроперитонеального аппендицита в основной группе при визуальной оценке червеобразного отростка. 36 Диаграмма 2 Структура морфологических изменений червеобразного отростка, определенных визуально Распределение больных с острым ретроперитонеальным аппендицитом по степени деструкции червеобразного отростка, определенного гистологически, представлено в таблице № 5 Таблица 5 Распределение по степени морфологических изменений червеобразного отростка, определенного гистологически Характер морфологических изменений Контрольная группа (n=73) Основная группа (n=105) Всего (n=178) Катаральный Флегмонозный Гангренозный Перфоративный 10 13,7 % 39 53,4 % 14 19,8 % 10 13,7%* 6 5,7% 59 56,2% 19 18,1% 21 20%* 16 9% 98 55,1 % 33 18,5% 31 17,4% Прим.: *разница показателей статистически значима (р<0,05) 37 Диаграмма 3 Структура морфологических изменений червеобразного отростка, определенных гистологически Достоверных различий между степенью морфологических изменений, определенных визуально и характером гистологических изменений не выявлено. Это наблюдение говорит об адекватности применяемых признаков визуальной оценки степени морфологических изменений в червеобразном отростке. Значительно снизился уровень «негативных» аппендэктомий при ретроперитонеальной локализации червеобразного отростка у больных основной группы по сравнению с контрольной, однако статистического подтверждения данный показатель не получил (p=0,0578). У больных с гангренозными и гангренозно-перфоративными изменениями червеобразного отростка наблюдались представленные в таблице № 6. 38 различные осложненные формы, Таблица 6 Распределение больных с острым ретроперитонеальным аппендицитом по характеру осложнений Характер осложнений Периаппендику острого аппендицита лярный абсцесс Перитонит Забрюшин (диффузный, ная разлитой) флегмона 7 (9,6%)* 2 (2,4%) Всего осложнений Контрольная группа (n=73) 16 (21,9%)* Основная группа (n=105) 11 (10,5%)* 4 (3,8%)* 2 (1,9%) 11 (16,2%)* 27 (11,8%) 11 (6,2%) 4 (2,2%) 42 (23,6%) Всего (n=178) 25 (34,2%)* Прим.: *различие показателей статистически значимо (р<0,05) Как видно из таблицы 6, у большого числа больных обеих групп имели место различные осложнения острого аппендицита. Достоверное снижение количества осложнений в основной группе обусловлено оптимизации подхода к диагностике, выбору метода оперативного лечения и расширением показаний к малоинвазивного лечения острого ретроперитонеального аппендицита. Средние сроки госпитализации и наблюдения в контрольной и основной группах указаны в таблице 7, динамика сроков наблюдения пациентов до момента операции (диагностической или лечебной) в течение исследуемого периода времени отражена в диаграмме 4. Таблица 7 Средние показатели сроков госпитализации и динамического наблюдения Группа Срок госпитализации с Время, проведенное в момента начала стационаре до операции, заболевания, час. час. Контрольная (1996 – 2002) 30,05±7,2 3,96±1,67* Основная (2003 – 2014) 29,71±11,23 6,04±1,89* Прим.: * - различия показателей статистически значимы 39 Диаграмма 4 Среднее время, проведенное в стационаре до операции В основной группе отмечено статистически значимое увеличение сроков нахождения пациентов в отделении от момента госпитализации до диагностической или лечебной операции. На диаграмме изображена линия тренда, отражающая тенденцию к удлинению сроков динамического наблюдения пациентов. Эта тенденция объясняется тем, что до 2000 года в нашей хирургической клинике был принят алгоритм, который не включал в себя динамического наблюдения как такового и диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит. 40 2.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ Основным источником информации для исследования служили данные медицинской документации (истории болезни, операционные журналы, протоколы гистологических исследований) за период с 1996 по 2014 год. Исследование когортное, сплошное, ретроспективное. Выполнен анализ жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра и данных дополнительных методов исследования у всех больных основной и контрольной групп. Всем пациентам при поступлении в стационар выполняли общий анализ крови и мочи, электрокардиографию, рентгенологическое исследование легких. При наличии в составе дежурной бригады врача ультразвуковой диагностики, выполняли УЗИ. По показаниям пациентов осматривал гинеколог, терапевт. Всех пациентов перед оперативным вмешательством осматривал анестезиолог. При подозрении на острый аппендицит с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка в ходе физикального осмотра необходимо убедиться в наличии или отсутствии специфических для данной локализации симптомов. В соответствии с протяженностью части червеобразного отростка, располагающейся внутрибрюшинно, при ретроперитонеальном аппендиците выражена клиническая симптоматика: чем протяженнее этот участок, тем легче клиническая диагностика острого аппендицита такой локализации ввиду выраженности симптомов вовлечения в процесс брюшины. У пациентов расположением с частичным воспаленного или полным червеобразного ретроперитонеальным отростка положительны симптомы Яуре-Розанова (Напряжение мышц поясничной области справа) и Дескова-Локвуда (При пальпации правой подвздошной области определяется тестоватая, болезненная слепая кишка и над ней перкуторно определяется высокий тимпанит). Наши клинические 41 наблюдения подтверждают диагностическую ценность этих симптомов, описанную другими авторами (Гурин А.И.,1960; Корита В.Р., 2005). Достаточно высокой диагностической ценностью, особенно при полном ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, обладает симптомы Коупа (усиление болей в правой подвздошной области при ротации правого бедра или его переразгибании) и Габая (болезненность в области треугольника Petit, усиливающаяся при резком отнятии руки). Также у пациентов с ретроперитонеальным аппендицитом наблюдаются положительные симптомы Бартомье-Михельсона (усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку), Образцова (усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги) и Ровзинга (усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки и сдавлении сигмовидной кишки в левой подвздошной области). Истории болезней пациентов, как правило, не содержат данных о проверке вышеописанных симптомов. Выраженность специфичных симптомов исследована в основной группе с января 2012 года, данные представлены в таблице . Как видно из таблицы, симптомы, которые описаны различными авторами, обладают определенной диагностической ценностью, однако позволяют лишь заподозрить наличие острого аппендицита ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка. 42 с Таблица 8 Диагностическая ценность клинических симптомов у пациентов с ретроперитонеальным аппендицитом Пациентов, у Пациентов, у которых которых выявлен Чувствительность производилась положительный симптома оценка симптома симптом 23 15 65,21% 12 4 33,3% 12 6 50% Коупа 16 8 50% Образцова 18 7 38,89% Ровзинга 23 10 43,48% 12 4 33,3% Симптом БартомьеМихельсона Габая ДесковаЛоквуда ЯуреРозанова Общий анализ крови пациентов с ретроперитонеальным расположением воспаленного червеобразного отростка, как и пациентов с типичной локализацией аппендикса в большинстве случаев выявляет умеренный лейкоцитоз с увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов. Обычной находкой у пациентов с ретроперитонеальным аппендицитом является небольшое (2-5) количество неизмененных эритроцитов в поле зрения при микроскопии осадка мочи. Ввиду отсутствия в ГКБ №11 в штатном расписании дежурного врача ультразвуковой диагностики, УЗИ пациентам выполнялось исключительно редко (8 пациентов – 4,52%). Из них диагноз острого ретроперитонеального аппендицита был установлен при помощи ультразвукового исследования 43 только в двух случаях. В остальных 6 случаях заключение врача ультразвуковой диагностики имело формулировку: «Червеобразный отросток в правой подвздошной области не визуализируется». Пациенты, у которых при осмотре в приемном отделении не представлялось возможным исключить острый аппендицит, были госпитализированы в хирургическое отделение для динамического наблюдения. В ходе динамического наблюдения пациенты получали спазмолитическую и инфузионную терапию, повторные осмотры пациента для оценки динамики производили минимум каждые 2 часа, при необходимости повторяли анализы. Как правило, в качестве лабораторного показателя динамики течения заболевания использовали уровень лейкоцитов крови и степень лейкоцитарного сдвига. При невозможности исключить острый аппендицит при динамическом наблюдении в течение 6 часов выполняли лапароскопию (Таблица № 9). Таблица 9 Лапароскопическое обследование больных с ретроперитонеальным аппендицитом Вид обследования Всего больных Выполнена лапароскопия Контрольная группа (1996–2002) Основная группа (2003–2014) 73 105 7 (9,6%)* 74 (70,4%)* Лапароскопия 178 81 (45,5%) Прим.: *разница показателей статистически значима (р<0,05) Лапароскопия была выполнена у 81 пациента из обеих групп, что составило 45,5% всех наблюдений. Из 81 случая во время диагностической лапароскопии червеобразный отросток удалось осмотреть у 78 пациентов, что составило 96,3% наблюдений. Следует отметить, что все 3 случая, когда визуализировать червеобразный отросток не удалось, пришлись на первые 5 лет внедрения лапароскопической техники (до 2005 года). В дальнейшем использовался протокол лапароскопического исследования, который будет 44 описан ниже. Следование этому протоколу позволило исключить диагностические ошибки в основной группе исследуемых пациентов. Таким образом, чувствительность диагностической лапароскопии в диагностике острого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка в нашем исследовании составила 96,3%. 2.3. АППАРАТНОЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ Диагностические лапароскопии и лапароскопические аппендэктомии выполняли с использованием эндохирургических видеокомплексов для эндоскопической хирургии НПФ «Эндомедиум» (Россия) и «Stryker», США и наборов лапароскопических инструментов фирм «ППП» (Россия) и «Karl Storz», ФРГ. Видеокомплексы состояли из стандартного набора аппаратуры: эндоскопической видеокамеры, осветителя, аквапуратора, коагулятора, инсуффлятора, монитора, платы видеозахвата. Наборы лапароскопических инструментов включали в себя лапароскоп с оптикой 30о, набор троакаров 10 мм (3 шт.) и 5 мм (3 шт.), атравматические зажимы Бебкокка, изогнутые ножницы, диссектор, L-образный электрод с монополярной коагуляцией, биполярный коагулятор, лепестковый ретрактор, иглодержатель, шовный рассасывающийся и нерассасывающийся материал. 2.4. ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАБОТЫ Ход проводимых в клинике оперативных вмешательств записывался на внешний носитель информации с помощью платы видеозахвата AVER-media. Сбор, обработка и оформление материалов диссертации проводились с использованием персонального компьютера с процессором AMD. Статистическую обработку данных проводили с использованием методов статистического анализа, вычисления средней ошибки среднего (m), стандартного отклонения (δ), достоверности разности показателей (Р). Сравнение показателей между группами осуществляли с использованием t45 критерия Стьюдента, методом доверительных интервалов. Различия между группами считали достоверными при р < 0,05. Значение р определяли по стандартным таблицам соответствия предела t и степеней свободы выборки. Вычисления проводились на ПЭВМ в операционной системе Windows 7 с использованием пакета программ Microsoft office (Excel, Word), Statistica 6.0. 46 ГЛАВА 3. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА. 3.1. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДЛОЖЕННОГО АЛГОРИТМА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА Относительно неудовлетворительные результаты лечения больных с ретроперитонеальным расположением воспаленного червеобразного отростка придают этой проблеме особую актуальность. По нашему мнению, возникающие трудности в лечении острого аппендицита при данной локализации в большой степени связаны с отсутствием четко отработанной тактики оперативного лечения больных с ретроперитонеальным расположением воспаленного червеобразного отростка. С целью выработки алгоритма лечения больных с ретроперитонеальной локализацией воспаленного червеобразного отростка, нами использована классификация позиций ретроцекального аппендицита В.Р. Кориты (2005), облегчающая выбор оптимального оперативного пособия. Согласно этой классификации мы разделили все случаи ретроперитонеальной локализации воспаленного червеобразного отростка на полное (рис.2) и неполное его забрюшинное расположение (рис. 3,4). Следует отметить, что в ходе исследования встречались различные варианты расположения червеобразного отростка. В одних случаях верхушка располагалась ретроперитонеально, а остальная часть отростка – интраперитонеально (рис.3). В других случаях верхушка располагалась интраперитонеально, а часть тела – ретроперитонеально (рис. 4). 47 Рисунок 2. Полное ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка. Интересным представляется тот факт, что в большом количестве наблюдений (78,43%) макроскопически располагалась наибольшие определялись забрюшинно. в По морфологические той нашим части изменения отростка, представлениям, которая данное наблюдение объясняется худшими по сравнению с интраперитонеальной частью условиями кровоснабжения червеобразного отростка и его деформацией, связанной с фиксацией аппендикса к брюшине. Формы (катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный) острого аппендицита и его осложнения (аппендикулярный инфильтрат, абсцесс брюшной полости, разлитой перитонит, забрюшинная флегмона) приведены в соответствии с классификацией В.С.Савельева и соавт. (2005). 48 Рисунок 3. Частичное ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка, ретроперитонеально расположена верхушка отростка Рисунок 4. Частичное ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка ретроперитонеально расположено тело отростка 49 Выбор метода оперативного лечения ОА при ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка строился в зависимости от вида ретроперитонеальной локализации червеобразного отростка (полное или неполное расположение) и характера макроскопически определенных во время диагностической лапароскопии морфологических изменений со стороны червеобразного тростка, что нашло отражение в предложенном нами алгоритме (Рис.5). Рисунок 5. Алгоритм выбора метода оперативного лечения больных с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка Дальнейшая разработка алгоритма требовала конкретизации тактики хирурга в зависимости от обнаруженных осложнений. Мы являемся сторонниками более широкого применения лапароскопии в хирургической практике, поэтому, в соответствии с современными тенденциями оперативного лечения острого аппендицита, в разрабатываемом 50 алгоритме показания к ЛАЭ расширены. В каждом случае выявления ретроперитонеально расположенного воспаленного червеобразного отростка, при условии достаточной квалификации оперирующего хирурга, рекомендована попытка выполнения ЛАЭ. Рисунок 6. Алгоритм выбора метода оперативного лечения больных с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка в зависимости от наличия осложнений и технических трудностей выполнения аппендэктомии С учетом таких осложнений ОА при ретроперитонеальном расположении червеобразного острастка, как периаппендикулярный абсцесс, забрюшинная флегмона, перитонит, выявленных интраоперационно, а также при наличии технических трудностей выполнения ЛАЭ аппендэктомии из других доступов (Рис. 5). 51 рекомендовано выполнение Выбор оптимального метода лечения ретроперитонеального аппендицита играет большую роль, так как выполнение «открытых» вмешательств у больных с техническими трудностями, которые вызваны труднодоступностью воспаленного червеобразного отростка при ретроперитонеальном его расположении, сопряжены с более высокой травматизацией краев раны и, зачастую, вынуждают хирурга прибегать к ретроградной аппендэктомии. Такие условия приводят к высокой частоте осложнений со стороны раны в послеоперационном периоде. Таким образом, при обнаружении любого варианта ретроперитонеального расположения воспаленного червеобразного отростка рекомендована попытка выполнения ЛАЭ. При обнаружении периаппендикулярного абсцесса рекомендуется выполнение ЛАЭ с тщательной санацией и дренированием полости гнойника при условии визуализации червеобразного отростка на всем протяжении и отсутствия деструкции купола слепой кишки. При выявлении большого аппендикулярного абсцесса рекомендуется ограничить объем оперативного вмешательства санацией и дренированием полости гнойника. В случае наличия у пациента диффузного или разлитого перитонита рекомендуется выполнение тщательной санации брюшной полости, при необходимости, задействовав дополнительные троакары. Обязательным условием лапароскопической операции при наличии перитонита любой распространенности является завершение операции адекватным дренированием брюшной полости. При обнаружении во время диагностической лапароскопии признаков забрюшинной флегмоны рекомендовано выполнение аппендэктомии из нижнесрединной лапаротомии, так как возможности лапароскопии в хирургии забрюшинного пространства ограничены. 52 При отсутствии или недостаточной для выполнения лапароскопической аппендэктомии квалификации оперирующего хирурга рекомендована видеоассистированная аппендэктомия при наличии признаков перитонита различной локализации без явлений выраженного пареза кишечника, а при отсутствии осложнений – аппендэктомия через косой переменный доступ с корректировкой места доступа по результатам лапароскопии. Срединная лапаротомия является единственным адекватным методом оперативного доступа в случае выраженного пареза петель тонкой кишки, когда необходима назоинтестинальная интубация. 3.2. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРЫЙ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ Диагностическую лапароскопию при подозрении на острый ретроперитонеальный аппендицит выполняли после информированного согласия пациента под тотальной внутривенной анестезией с миоплегией и ИВЛ. Хирургическая бригада при диагностической лапароскопии в случае подозрения на острый ретроперитонеальный аппендицит состояла из 2 человек: оперирующего необходимости операционной хирурга введения бригады и операционной дополнительных включали медицинской сестры. манипуляторов, ассистента. При в состав Оперирующий хирург располагался слева от пациента, операционная сестра слева от оперирующего хирурга. После разреза кожи в параумбиликальной области длиной до 1 см и тупого разведения подкожной клетчатки до апоневроза, в брюшную полость вводили иглу Veress. Далее проводили стандартные пробы на нахождение кончика иглы в брюшной полости, создавали карбоксиперитонеум до уровня давления 12 мм рт. ст. После этого иглу Veress извлекали и производили лапароцентез троакаром 10 мм. 53 При наличии у пациента послеоперационных рубцов по средней линий живота выполняли введение первого троакара выше или ниже пупка по срединной линии по методике Hasson. Через троакар вводили лапароскоп с 300 оптикой и осуществляли ревизию органов брюшной полости. Затем, после рассечения кожи под контролем лапароскопа в левой точке McBurney, вводили 5 мм троакар, через который в брюшную полость вводили зажим Бэбкока. По мере необходимости вводили дополнительные троакары. Точки введения определяли индивидуально в соответствии с экспозицией органов брюшной полости. Для создания лучших условий визуализации области илеоцекального угла пациенту придавали положение Тренделенбурга с наклоном операционного стола в сторону оператора (влево). Петли тонкого кишечника и большой сальник смещали в краниальном направлении, после чего становилась доступной полноценная ревизия области правой подвздошной ямки и органов малого таза. Далее оценивали наличие и характер выпота, его распространение по брюшной полости, выраженность пареза петель кишечника, наличие и распространенность спаечного процесса. При наличии спаек, препятствующих осмотру червеобразного отростка, адгезиолизис производили с использованием L-образного электрода, диссектора и ножниц. Для визуализации ретроцекально и частично ретроперитонеально расположенного червеобразного отростка, как правило, достаточно отвести купол слепой кишки в медиальном направлении ретрактором. Иногда удавалось осмотреть червеобразный отросток, контурирующий под листком париетальной брюшины, максимальной тракцией слепой кишки в заднемедиальном направлении. В случае невозможности непосредственного осмотра червеобразного отростка при ретроперитонеальном его положении, диагностику начинали с оценки косвенных признаков. Они включали в себя выпот в правой подвздошной 54 ямке, выраженную инъекцию сосудов париетальной брюшины, локальный отек забрюшинной клетчатки по латеральному каналу и наложения фибрина на париетальной брюшине в проекции червеобразного отростка. При отсутствии вышеперечисленных признаков проводили тщательную ревизию органов малого таза и брюшной полости с целью исключения заболеваний, способных протекать под «клинической маской» острого аппендицита. В случае отсутствия признаков острой хирургической патологии в брюшной полости, рассекали париетальную брюшину параллельно ходу слепой кишки, отводили последнюю в медиальном направлении, обнажали забрюшинное пространство и осматривали червеобразный отросток. В качестве критериев диагностики острого аппендицита использовали общепринятые признаки: утолщение отростка, инъекция сосудов серозной оболочки, ригидность аппендикса, налет фибрина, участки некроза. В соответствии с клиническими данными, результатами анализов и наблюдаемой картины, принимали решение о дальнем ходе оперативного вмешательства с использованием алгоритма выбора оптимального доступа. 3.3. МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ПРИ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА Техника ЛАЭ при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка отличалась от стандартной техники лапароскопической аппендэктомии, в первую очередь, необходимостью вскрытия забрюшинного пространства. На данном рисунке (Рис.7) представлено схематическое изображение точек введения троакаров при ЛАЭ у больных с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка. В околопупочной области и над лоном вводили 10 мм троакары, в правом мезогастрии – 5 мм троакар. 55 Рисунок 7. Схематическое изображение точек введения основных троакаров при проведении ЛАЭ при ретроперитонеальном расположением червеобразного отростка. При возникновении трудностей, обусловленных вариантной анатомией червеобразного отростка, воспалительными изменениями в его области, необходимости дополнительного смещения органов брюшной полости, мешающих манипуляциям (петли кишечника, большой сальник), в зоне операции вводили четвертый 5 мм троакар. Точку введения дополнительного троакара выбирали у каждого больного индивидуально в соответствии с интерпозицией органов, окружающих червеобразный отросток. Через дополнительный троакар вводили атравматические зажимы или ретракторы, которые служили для смещения органов и создания более комфортных условий для выполнения аппендэктомии. После введения троакаров вводили инструменты, которыми захватывали и выделяли воспаленный червеобразный отросток. 56 При забрюшинном расположении червеобразного отростка крючком– коагулятором рассекали задний листок париетальной брюшины. После рассечения брюшины червеобразный отросток выделяли из окружающих тканей тупым и острым путем, пересекая питающие червеобразный отросток сосуды после предварительной биполярной коагуляции (рис. 8). Следует отметить, что при частичном ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка брыжеечка отростка короткая, а при полном – нередко вообще отсутствует. Поэтому во время коагуляции питающих сосудов следует обращать особое внимание на профилактику термических поражений купола слепой кишки. Рисунок 8. Рассечение заднего листка париетальной брюшины и обнажение червеобразного отростка При наличии выраженного ствола аппендикулярной артерии производили ее клипирование эндоклиппером титановыми клипсами Storz 5 мм. Далее производили перевязку основания червеобразного отростка тремя петлями Редера нерассасывающимся шовным материалом и пересекали таким 57 образом, что на культе червеобразного отростка оставалось две лигатуры, а на уходящей части – одна. Дополнительную антисептическую обработку культи завершали коагуляцией слизистой отростка. Удаленный червеобразный отросток удаляли через 10-мм троакар. Мы, как и другие авторы, столкнулись с ситуациями, когда воспаленный червеобразный отросток по диаметру превышал 10 мм, и асептичное его извлечение из брюшной полости без расширения доступа не представлялось возможным (Рис. 9). Рисунок 9. Лапароскопия. Попытка извлечения аппендикса через 10 миллиметровый троакар безуспешна ввиду толщины червеобразного отростка более 10 мм. В таких ситуациях мы использовали собственную разработку - щипцы для удаления органов из брюшной полости во время лапароскопических операций (патент на изобретение «Щипцы для извлечения органов при лапароскопических операциях» № 2535908 с приоритетом от 13.05.2013 г., авторы Н.В. Ташкинов и А.Н. Панёнков) по предложенной методике (Рис. 10). 58 Рисунок 10. Щипцы для извлечения удаленного аппендикса из брюшной полости, опытный образец Один из троакаров диаметром 10 мм удаляли из брюшной полости, через освобожденный прокол в брюшную полость вводили стерильный полиэтиленовый пакет, удаленный червеобразный отросток атравматическими зажимами помещали в пакет, затем извлекали из брюшной полости открытую часть пакета. После этого, предложенным инструментом внутри пакета выполняли фрагментацию аппендикса режущими кромками с одновременным захватом фрагментов ткани между браншами зажима с постепенным извлечением фрагментированных частей червеобразного отростка (Рис. 10). Все манипуляции внутри брюшной полости выполняли под контролем лапароскопа. 59 Рисунок 11. Методика применения щипцов для извлечения удаленного аппендикса из брюшной полости (схема и фотография) Преимущества предлагаемого инструмента и метода его применения: 1. Удаление резецированных органов и тканей через 10 мм троакарный прокол без расширения доступа; 2. Отсутствие необходимости наложения швов на апоневроз, так как не происходит расширения доступа свыше 10 мм; 3. Снижение риска инфицирования краев раны, так как не происходит контакта краев раны с удаляемым контаминированным материалом. Операцию завершали адекватной санацией брюшной полости водными растворами антисептиков (0,05% водный раствор хлоргексидина биглюконата, фурациллин 1:5000) и дренированием в зависимости от распространенности и локализации патологического процесса. Операционные доступы ушивали нерассасывающимся шовным материалом. 60 Особое внимание было уделено интраоперационной антибиотикопрофилактике. В абсолютном большинстве случаев (96,45%) были использованы цефалоспорины 3 поколения. При нормальном течении послеоперационного периода, в соответствии с требованиями ФОМС, пациентов выписывали на 5 – 7 сутки после операции, швы снимали в день выписки. Для иллюстрации возможностей диагностической и лечебной лапароскопии при остром ретроперитонеальном аппендиците приводим следующее клиническое наблюдение. Пациент Г., 54 лет, поступил в приемное отделение № 1 ГКБ №11 г. Хабаровска 7.04.2013 г. в 14.30 с жалобами на боли в правой подвздошной области. Из анамнеза установлено, что заболел за 15 часов до поступления, когда появились боли в эпигастрии, сместившиеся затем в правую подвздошную область. При поступлении состояние больного средней тяжести. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при глубокой пальпации в правой подвздошной области. Аппендикулярные симптомы сомнительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Со стороны общего анализа крови отмечается лейкоцитоз до 12 на 109/ литр, палочкоядерный сдвиг – 8 %. Со стороны общего анализа мочи без патологии. ЭКГ без особенностей. Пациент госпитализирован в хирургическое выполнения диагностической лапароскопии. отделение №1 для С целью исключения острого аппендицита больному 7.04.2013г. в 15.50 произведена диагностическая лапароскопия, на которой обнаружено, что имеется небольшое количество серозного выпота в полости малого таза. Со стороны осмотренных органов брюшной полости патологии не найдено. Червеобразный отросток осмотреть не 61 удалось, несмотря инструментами. В на то введение же трех время дополнительных выявлена умеренная троакаров с гиперемия и воспалительная инфильтрация париетальной брюшины латеральнее купола слепой кишки. Заподозрено ретроперитонеальное расположение воспаленного червеобразного отростка. Латеральнее купола слепой кишки рассечена брюшина на протяжении до 10 см, тупым и острым путем выделен червеобразный отросток длиной до 8 см, последний утолщен, напряжен, гиперемирован. Установлен диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Брыжеечка отростка парциально коагулирована и отсечена. Отросток дважды перевязан у основания мерсиленом (1/0), отсечен и удален через 10 мм троакар. Слизистая культи червеобразного отростка коагулирована шариковым электродом. Забрюшинное пространство и полость малого таза промыты и дренированы силиконовыми трубками. Швы на проколы. Гистологическое заключение: флегмонозно-язвенный аппендицит. Больному вводилось 2 г. цефобида внутривенно во время операции. В послеоперационном периоде назначен цефобид внутримышечно по 1 г. 2 раза в день в течение 5 суток. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены на третьи сутки. Швы с операционных ран сняты на 7 сутки: заживление первичным натяжением. Пациент выписан на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии 14.07.2013г. 62 ГЛАВА 4. БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ТАКТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА С РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА 4.1. БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА Стандартная тактика лечения больных с острым ретроперитонеальным аппендицитом подробно изложена в “Руководстве по неотложной хирургии органов брюшной полости” под редакцией академика АМН России В.С. Савельева (2005). Основные положения этой тактики следующие. Во-первых, при выявлении ретроперитонеального расположения червеобразного отростка расширяют оперативный доступ в правой подвздошной области при выполнении доступа по Волковичу-Дьяконову за счет рассечения передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота. Во-вторых, при выявлении перитонита в нижних отделах живота показано проведение нижнесрединной лапаротомии с последующей аппендэктомией и санацией брюшной полости. В-третьих, при наличии таких осложнений острого аппендицита, как периаппендикулярный абсцесс и забрюшинная флегмона, показана тампонада и дренирование зоны воспаления. Данная тактика лечения была применена в течение 1996–2002 г.г. у 73 больных с острым ретроперитонеальным аппендицитом. C целью улучшения результатов лечения нами был разработан и внедрен в практику вышеизложенный вмешательства. Основной алгоритм его идеей выбора являлось метода широкое оперативного применение лапароскопии с целью выбора метода аппендэктомии и расширение показаний к лапароскопической и видеоассистированной аппендэктомии. Оптимизированная тактика лечения была применена в течение 2003–2014 гг. у 105 больных с острым ретроперитонеальным аппендицитом. Характер операций в этих группах представлен в таблице № 7, структура операций представлена в диаграмме 4. 63 Таблица 10 Методы операций у больных с острым ретроперитонеальным аппендицитом Методы операций Группы больных Всего Контрольная Основная 26 (35,6%) 19 (18,1%)* 45 46 (63%) 59 (56,2%) 105 1 (1,4%) 16 (15,3%)* 17 0 (0%) 11 (10,5%)* 11 73 (100%) 105 (100%) 178 Нижнесрединная лапаротомия + аппендэктомия Аппендэктомия через косой переменный разрез Аппендэктомия через косой переменный разрез + лапароскопическая санация брюшной полости Лапароскопическая аппендэктомия Всего Прим.: * – достоверные различия показателей основной и контрольной групп (р < 0.05) Отмечено статистически значимое снижение количества аппендэктомий, выполняемых через нижнесрединную лапаротомию в основной группе по сравнению с контрольной. С момента внедрения предлагаемого алгоритма в клиническую практику малоинвазивных статистически вмешательств значимо (лапароскопическая видеоассистированная аппендэктомия). 64 возросло количество аппендэктомия и Диаграмма 5 Структура оперативных вмешательств в основной и контрольной группах В таблице № 8 представлены методы аппендэктомии в основной и контрольной группах. Таблица №11 Распределение пациентов в контрольной и основной группах по методу выполнения аппендэктомии Методы выполнения аппендэктомии Группы больных Контрольная Основная Антеградная аппендэктомия 67 (91,8%) 95 (90,5%) Ретроградная аппендэктомия 6 (8,2%) 10 (9,5%) 73 (100%) 105 (100%) Всего Прим.: различие показателей в контрольной и основной группах статистически незначимо (р > 0,05) 65 Достоверных различий в частоте выполнения антеградной и ретроградной аппендэктомий в контрольной и основной группах не выявлено. Ретроградная аппендэктомия выполнялась, как правило, в условиях ограниченного оперативного пространства при выполнении операции через косой переменный доступ. Ретроградная аппендэктомия при частичном ретроперитонеальном расположении червеобразного забрюшинном расположении отростка требуется, верхушки как аппендикса. правило, при Ретроградная аппендэктомия во время ЛАЭ выполнена в двух случаях, когда аппендикс располагался полностью забрюшинно и визуализировать верхушку представлялось невозможным. Для сравнения различных тактических подходов к лечению хирургической патологии традиционно используются такие показатели, как продолжительность операции, частота и характер осложнений, сроки госпитализации и послеоперационная летальность (Солодинина Е.Н., 2004). Однако объективная оценка этих показателей в существующих условиях затруднена. Трудности сравнительной оценки сроков госпитализации обусловлены наличием стандартных показателей определенных фондами обязательного медицинского страхования (ФОМС) и страховыми компаниями для каждого заболевания. Поэтому пациенты, которые могут быть выписаны для амбулаторного долечивания, нередко задерживаются в стационарах на сроки, рекомендуемые в стандартах. Лечащие врачи вынуждены пролонгировать сроки госпитализации чтобы избежать штрафных санкций со стороны ФОМС. Оценка общих и местных осложнений весьма субъективна, и, зачастую зависит от трактовки ситуации лечащим врачом. Об этом свидетельствует количество и разнородность публикаций на эту тему. В нашем исследовании мы учитывали ранние послеоперационные осложнения. В качестве критериев осложнений мы основывались на рекомендациях Всероссийского съезда хирургов (1995) в Краснодаре, где 66 отмечалось, что осложнение лапароскопических вмешательств – это такое ухудшение состояния пациента, которое является следствием операции, требует изменения лечебной тактики и сопровождается увеличением продолжительности сроков лечения (Яблоков Е.Г., 1996). Поэтому мы учитывали в качестве осложнений такие ситуации, которые, во-первых, имели причинно-следственные связи с проведением лапароскопических вмешательств, во-вторых, сопровождались ухудшением состояния больных, втретьих, ставили перед необходимостью проведения активного консервативного или оперативного лечения и, наконец, увеличивали сроки госпитализации. Согласно общепринятой классификации осложнений, мы выделяли общие осложнения, осложнения со стороны раны и осложнения со стороны брюшной полости. В основной и контрольной группах выявлены такие осложнения: нагноение операционной раны, гематома операционной раны, кровотечение из послеоперационной раны, эвентрация, инфильтрат брюшной полости, абсцесс брюшной полости, перитонит различной степени распространения. Осложнения со стороны раны выявляли во время перевязок, с использованием инструментальных методов диагностики. Наиболее информативным методом объективной диагностики осложнений со стороны раны в нашем исследовании было ультразвуковое исследование. Лечение раневых осложнений производили согласно общепринятым методикам. Характер ранних послеоперационных осложнений со стороны раны у больных с острым ретроперитонеальным аппендицитом изложены в таблице №9. При статистическом анализе осложнений со стороны раны без дифференциации групп выявлено достоверное различие между частотой нагноения операционных ран при лапаротомии и косом переменном доступе. В 84% случаев нагноения раны после аппендэктомии через косой переменный 67 доступ интраоперационно имело место расширение операционной раны за счет рассечения влагалища прямой мышцы живота. Кроме того, в 14 случаях (15,23%) при косом переменном доступе была выполнена ретроградная аппендэктомия, что значительно повышает риск инфицирования раны за счет возможного вскрытия просвета аппендикса во время его выделения. Таблица №12 Характер послеоперационных осложнений со стороны раны у пациентов с острым ретроперитонеальным аппендицитом Методы операций Нижнесрединная лапаротомия + аппендэктомия (n=45) Аппендэктомия через косой переменный разрез (n=105) Видеоассистированная аппендэктомия (n=17) Лапароскопическая аппендэктомия (n=11) Всего (n=178) Ранние осложнения со стороны раны Нагноение Гематома Эвентрация Всего 12 (26,7%)* 5 (11,1%)* 2 (4,4%) 42,2% 18 (17,1%)* 3 (17,6%)* 2 (1,9%)* 0 19% 0 - 17,6% - 1 (кровотечение из троакарной раны) 8 - 9,1% 2 43 33 Прим.: *различие показателей между осложнениями после различных способов аппендэктомии статистически значимо (р < 0.05) Таким образом, повышение травматичности оперативного доступа за счет выполнения срединной лапаротомии, расширение косого переменного разреза или выполнение ретроградной аппендэктомии в условиях «неудобного» оперативного доступа приводит к значительному повышению частоты нагноения раны в послеоперационном периоде, что ухудшает результаты лечения. В послеоперационном периоде в ряде случаев формировались осложнения со стороны брюшной полости. Принципиальным отличием данной группы 68 осложнений является необходимость или потенциальная возможность повторного оперативного вмешательства. В нашем исследовании были выявлены следующие осложнения со стороны раны: послеоперационный инфильтрат брюшной полости, абсцесс брюшной полости, некупированный перитонит, ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость. Диагностику осложнений осуществляли с использованием стандартных клинических, лабораторных и инструментальных методов. В литературе сообщается о большом количестве инфильтратов в области культи червеобразного отростка, удаленного лапароскопически. Данный вид осложнений объясняется широко распространенным лигатурным методом обработки культи червеобразного отростка, который обеспечивает меньшую асептичность зоны операции. Дополнительные методы, такие как обработка культи антисептиком, коагуляция ее слизистой, перитонизация культи с помощью наложения внутрикорпоральных швов, использование эндоскопических линейных степлеров, снижает частоту таких осложнений. В нашей клинике преимущественно используется коагуляция слизистой отростка после лигатурного метода обработки основания червеобразного отростка. Характер и структура осложнений со стороны брюшной полости у пациентов с ретроперитонеальным расположением воспаленного червеобразного отростка представлена в таблице №13. 69 Таблица №13 Характер ранних послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости у больных с острым ретроперитонеальным аппендицитом Методы операций Нижнесрединная лапаротомия + аппендэктомия (n=45) Аппендэктомия через косой переменный разрез (n=105) Видеоассистированная аппендэктомия (n=17) Лапароскопическая аппендэктомия (n=11) Всего (n=178) Ранние осложнения со стороны брюшной полости Инфильтрат Абсцесс Перитонит Всего 2 (4,4%) 3(6,7%)* 2 (4,4%) 15,6% 7 (6,7%) 1 (0,9%)* 1(0,9%) 8,6% 1 (5,8%) 0 0 5,8% 1 (9,1%) 1(9,1%)* 0 18,2% 11 5 3 19 Прим.: *различие показателей между осложнениями после различных способов аппендэктомии статистически значимо (р < 0.05) К общим осложнениям мы относили послеоперационную пневмонию, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и острый инфаркт миокарда, что соответствует публикациям других авторов (Бабаев Ф.А. и соавт., 2006; Ревякин В.И. и соавт., 2006). В нашем исследовании зафиксирован один летальный исход, который вошел в контрольную группу. Пациентка Т., 72 лет, оперирована по поводу острого ретроперитонеального аппендицита с давностью заболевания около четырех суток. Операция проводилась без предшествующей лапароскопии ввиду наличия признаков разлитого перитонита. Выполнена нижнесрединная лапаротомия, в ходе ревизии обнаружено ретроперитонеальное расположение гангренозно измененного червеобразного отростка, периаппендикулярный абсцесс, вскрывшийся в свободную брюшную полость, разлитой гнойный перитонит. Выполнена аппендэктомия, санация и дренирование брюшной 70 полости и полости абсцесса. Послеоперационное ведение пациентки осуществлялось в условиях отделения анестезиологии-реаниматологии. На вторые сутки послеоперационного периода состояние пациентки резко ухудшилось, наросли явления нестабильной гемодинамики. Диагностирован обширный инфаркт миокарда, нарастающая сердечнососудистая недостаточность. На вторые сутки послеоперационного периода наступила смерть пациентки. Тромбоэмболических осложнений и других случаев инфаркта миокарда в контрольной и основной группах не было. Таким образом, летальности в основной группе не зафиксировано, в контрольной – составила 1 случай или 1,37%, что значительно превышает показатели летальности при остром аппендиците и соответствует данным других авторов, исследовавших данный вопрос (Корита В.Р. и соавт., 2005). В качестве критерия эффективности различных методов оперативного лечения традиционно приводится продолжительность операции. В нашем исследовании мы использовали данные протокола анестезии для оценки времени выполнения оперативного вмешательства. В контрольной группе среднее время операции составило 67,3±24,5 мин, в основной группе – 63,1±22,6 мин. Статистически значимого различия в продолжительности лечебных оперативных видеоассистированных вмешательства вмешательств аппендэктомий увеличивалось на 15 не среднее – 20 было. В время минут случаях оперативного за счет этапа лапароскопической санации брюшной полости. 4.2. БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДО ВНЕДРЕНИЯ РАЗРАБОТАННОГО АЛГОРИТМА ВЫБОРА МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ В контрольной группе выявлен высокий уровень развития ранних послеоперационных осложнений в случае выполнения аппендэктомии через 71 срединную лапаротомию, который составил 50,2% случаев. Отмечено 2 случая эвентрации и 4 случая гематомы послеоперационной раны. Эвентрации устраняли оперативным путем под тотальной внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких, выполняли ревизию органов брюшной полости, устраняли причину эвентрации. Жизнеспособные эвентрировавшие органы погружали в брюшную полость и ушивали апоневроз амортизационными швами. Лечение гематом проводилось во время перевязок. При выявлении гематомы операционной раны, над ней частично снимали швы, опорожняли и дренировали резиновым выпускником. Послеоперационные гематомы, в большинстве случаев, не привели к пролонгации сроков госпитализации. Высокий уровень нагноений раны при выполнении аппендэктомии при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка через косой переменный доступ Волковича-Дьяконова (21,3%) обусловлен повышением травматичности доступа при его расширении за счет окружающих мышечных тканей, значительно большей травматизацией ткани в условиях ограниченного оперативного пространства и вскрытие просвета аппендикса при ретроградной аппендэктомии. Таким образом, в контрольной группе уровень осложнений со стороны операционной раны составил 32,9%, основной частью которого были нагноения операционных ран. В контрольной группе отмечен умеренно высокий уровень послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости, общий уровень их составил 10,9%. В структуре внутрибрюшных осложнений преобладания каких-либо осложнений над другими не выявлено. В исследовании зафиксировано 4 случая послеоперационного инфильтрата брюшной полости , 2 случая абсцесса брюшной полости, 2 случая перитонита. Инфильтраты брюшной полости диагностировали по клиническим симптомам, диагноз осложнения подтверждали методами ультразвуковой 72 диагностики. Как показывает наш опыт, своевременно назначенная консервативная терапия позволяет успешно разрешать инфильтраты брюшной полости без повторного оперативного вмешательства. Несвоевременное выявление воспалительного процесса в области оперативного вмешательства приводит к диагностированию такого осложнения как послеоперационный абсцесс брюшной полости. Частота выявления абсцессов области операции в контрольной группе составила 2,7%, во всех случаях абсцесс располагался в области культи удаленного аппендикса. Таких расположений абсцесса как подпеченочный, поддиафрагмальный, пространства Дугласа, не выявлено. Для лечения абсцессов использовали вскрытие и дренирование через ранее выполненный оперативный доступ под общей анестезией. В 2,7% случаев в контрольной группе (2 случая – по одному после нижнесрединной лапаротомии и доступа Волковича-Дьяконова) имел место разлитой перитонит, в обоих случаях причиной перитонита являлась несостоятельность культи червеобразного отростка, в случае с косым переменным доступом также имелась не выявленная при первичной операции забрюшинная флегмона. Для устранения перитонита в обоих случаях выполнена срединная лапаротомия, ушивание несостоятельной культи аппендикса, санация и дренирование брюшной полости и забрюшинной клетчатки. Осложнения со стороны брюшной полости, требующие повторного оперативного вмешательства, значительно увеличивают сроки госпитализации пациентов и, соответственно, затраты на лечение. Таким образом, в основной группе в 8,2% случаев потребовалось устранение осложнений оперативным путем. 73 4.3. БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ВНЕДРЕНИЯ РАЗРАБОТАННОГО АЛГОРИТМА ВЫБОРА МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ Осложнения в основной группе составили 25,7%. В структуре осложнений, как и в контрольной группе, превалировали осложнения со стороны раны. Общий уровень осложнений со стороны операционной раны составил 18,1%. Не выявлено случаев эвентрации органов брюшной стенки через рану. За счет появления в методах лечения лапароскопической аппендэктомии, появилось специфическое для лапароскопической технологии осложнение со стороны раны – кровотечение из троакарного доступа. В нашем исследовании отмечен 1 случай троакарного кровотечения, потребовавший хирургической коррекции. Кровотечение было наружным, поэтому было устранено дополнительным ушиванием троакарной раны под местной анестезией. По понятным причинам, данное осложнение не повлияло ни на сроки госпитализации, ни на состояние пациента. Достаточно высокий уровень нагноений операционной раны в случаях видеоассистированной аппендэктомии (18,8% - 3 случая) мы объясняем повышенной травматизацией тканей минидоступа, через который производится аппендэктомия после лапароскопической санации брюшной полости. Осложнения со стороны брюшной полости в основной группе возникли в 7,6% случаев, при этом в структуре осложнений также не выявлено преобладания какого-либо осложнения над другими. Диагностика и лечение осложнений производили аналогично методам, описанным в контрольной группе. Повторное оперативное вмешательство потребовалось в 4 случаях, что составило 3,8% от всех наблюдений. В одном случае (абсцесс области культи после лапароскопической аппендэктомии) санация и дренирование полости абсцесса произведена лапароскопическим 74 путем с хорошими результатами: пациент выписан с улучшением для амбулаторного долечивания через 5 суток после повторной операции. Прочие осложнения со стороны брюшной полости в основной группе зафиксированы после выполнения аппендэктомии через нижнесрединную лапаротомию. Во всех случаях для дренирования абсцессов и санации брюшной полости выполнена релапаротомия по старому операционному доступу. Как и в контрольной группе, релапаротомия стала причиной значительного повышения сроков госпитализации. 4.4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПРИМЕНЕНИЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ ОПЕРАТИВНОМУ БЛИЖАЙШИХ ТАКТИЧЕСКИХ ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО РЕЗУЛЬТАТОВ ПОДХОДОВ К АППЕНДИЦИТА С РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА В основной группе осложнения со стороны раны претерпели значительные изменения, как по структуре, так и по количеству. После выполнения нижнесрединной лапаротомии статистически значимо уменьшилось количество всех отслеженных осложнений, кроме нагноения операционной раны, частота которых осталась на прежнем уровне около 26%. В основной группе не выявлено эвентраций (против 2 случаев в контрольной группе). Достоверно уменьшилось количество гематом области срединной раны с 15,4% до 5,3%. После выполнения аппендэктомии через косой переменный доступ на треть уменьшилась частота нагноений операционных ран. Даже с учетом нагноения операционных ран после видеоассистированной аппендэктомии, достоверно снизился уровень этого осложнения с 23,3% до 15,2%. Общее количество осложнений уменьшилось на 45%. 75 со стороны операционной раны Сравнение структуры и частоты осложнений со стороны операционной раны представлено в таблице 14 и диаграмме 6. Диаграмма 6 Характер и структура осложнений со стороны операционной раны в основной и контрольной группах Существенных изменений в структуре осложнений со стороны брюшной полости в основной группе, по сравнению с контрольной, не отмечено, однако их частота снизилась. Характер и структура осложнений со стороны брюшной полости изображены в таблице 15 и диаграмме 8. В группе больных оперированных через нижнесрединную лапаротомию отмечено увеличение частоты формирования послеоперационных абсцессов брюшной полости с 3,6% до 10,6%, однако на общую картину в основной группе это увеличение не повлияло. Количество инфильтратов брюшной полости статистически значимо уменьшилось с 5,5% до 3,8%. Частота развития послеоперационного перитонита статистически значимо снизилась в 3 раза до 0,9%. 76 Таблица 14 Характер осложнений со стороны операционной раны Методы операций Контрольная группа Основная группа Нагноение Гематома Эвентрация Всего Нагноение Гематома Эвентрация Всего 7 (26,9%) 4 (15,4%) 2 (7,7%) 50% 5 (26,3%) 1 (5,3%)* 0* 31,6%* 10 (21,3%) 1 (2,3%) 0 23,4% 8 (13,6%)* 1 (1,7%) 0 15,3%* - - - - 3 (18,8%) 0 0 18,8% ЛАЭ - - - - 0 1 (9,1%) 0 9,1% Всего 23,3% 6,9% 2,7% 32,9% 15,2%* 2,9% 0 18,1%* НСЛ + аппендэктомия Аппендэктомия через косой переменный разрез ВАА Прим.: * – достоверные различия показателей основной и контрольной групп (р < 0.05) 77 Таблица 15 Характер осложнений со стороны брюшной полости Методы операций Контрольная группа Основная группа Инфильтрат Абсцесс Перитонит Всего Инфильтрат Абсцесс Перитонит Всего 1 (3,6%) 1 (3,6%) 1 (3,6%) 11,5%* 1 (5,3%) 2 (10,6%)* 1 (5,3%) 21,6%* 3 (6,4%) 1 (2,3%) 1 (2,3%) 10,6% 2 (3,4%) 0 0 3,4%* - - - - 0 0 0 6,3% ЛАЭ - - - - 1 (9,1%) 1 (9,1%) 0 18,2% Всего 5,5% 2,7% 2,7% 10,9% 3,8% 2,9% 0,9%* 7,6%* НСЛ + аппендэктомия Аппендэктомия через косой переменный разрез ВАА Прим.: * – достоверные различия показателей основной и контрольной групп (р < 0.05) 78 После внедрения в практику оптимизированного подхода к выбору метода оперативного лечения ОА при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка отмечено статистически значимое снижение уровня местных осложнений со стороны раны. Уменьшилось количество нагноений операционных ран с 23,% до 15,2%, не отмечено эвентраций в основной группе, в то время как в контрольной группе это осложнение встречалось в 7,7% случаев. Диаграмма 7 Характер и структура осложнений со стороны брюшной полости в основной и контрольной группах Общее количество осложнений со стороны операционной раны уменьшилось с 32,9% в контрольной группе, до 18,1% - в основной. В частоте осложнений со стороны брюшной полости отмечено снижение послеоперационных осложнений с 10,9% до 7,6%. Статистически значимо уменьшилось количество абсцессов брюшной полости и случаев послеоперационного перитонита до 3,8% и 0,9% соответственно. Изменение структуры и количества осложнений со стороны брюшной полости видно из диаграммы 7. 79 Таким образом, в основной группе отмечено снижение уровня послеоперационных осложнений, как со стороны раны, так и со стороны брюшной полости. 80 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Оперативное лечение острого аппендицита в свете широкого распространения лапароскопической техники остается одной из нерешенных проблем хирургии в России, о чем свидетельствует большое количество публикаций посвященной этой проблеме. В последнее время идет активное расширение показаний к лапароскопической аппендэктомии, в том числе при выявлении тяжелых осложнений и технических трудностях, возникающих во время операций (Луцевич О.Э. и соавт., 2003; Сажин В.П. и соавт., 2006; Сажин А.В. и соавт., 2014; Manger T. et al., 1999; Suter M., Meyer A., 2001; Bender J. et al., 2002; Feldman L.et al., 2003). Дискуссии относительно применимости лапароскопической аппендэктомии в случаях атипичной локализации червеобразного отростка не прекращаются и в последние годы (Вечерко В.Н.и соавт.,1995; Бескровный Е.Г. и соавт., 2014; Borzeltino et al., 1999). Компромисс между сторонниками и противниками расширения показаний к оперативному лечению острого аппендицита в «нестандартных случаях» лежит в постоянном повышении квалификации оперирующего персонала и адекватным техническим оснащением операционных блоков. В свете рекомендаций активного в большей формирования части национальных ургентных патологий клинических представляется необходимым закрепление приоритетных позиций лапароскопических методик на национальном уровне. Целью оперативного нашего исследования лечения ОА при являлось улучшение ретроперитонеальном результатов расположении червеобразного отростка. Были определены следующие задачи: 1. Оценить роль лапароскопии в диагностике острого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка. 81 2. Оценить роль лапароскопии в выборе оптимального доступа при оперативном лечении острого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка. 3. Разработать алгоритм ретроперитонеальном выбора расположении оптимального воспаленного доступа при червеобразного отростка и оценить его эффективность с позиции частоты возникновения ранних послеоперационных осложнений. 4. Разработать инструмент для удаления червеобразного отростка любого диаметра через операционный доступ, не превышающий 10 мм С целью определения практической эффективности предлагаемой нами тактики лечения, основанной на расширении показаний к малоинвазивным лапароскопическим вмешательствам, мы провели сравнительный анализ ближайших результатов лечения острого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка у больных основной и контрольной групп. В контрольную группу вошли 73 пациента, находившиеся на лечении по поводу ОА с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка с января 1996 по декабрь 2002 года. В этот период времени при оперативном лечении острого аппендицита применялась, в основном, открытая аппендэктомия, как правило, без предшествующей лапароскопии. В основную группу вошли 105 больных, оперированных с января 2003 по июнь 2014 года. Выбор оперативного доступа для выполнения аппендэктомии (лапаротомный, лапароскопический и видеоассистированный) в этой группе осуществлялся в зависимости от выявленных при лапароскопии осложнений ОА и варианта ретроперитонеального расположения червеобразного отростка. При анализе результатов в контрольной группе отмечен высокий уровень осложнений. В случае выполнения аппендэктомии через нижнесрединную лапаротомию он составил 50% случаев. Отмечено 2 случая эвентрации и 4 случая гематомы послеоперационной раны. 82 Также отмечен высокий уровень нагноений раны при выполнении аппендэктомии при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка через косой переменный доступ Волковича-Дьяконова (21,3%). Таким образом, в контрольной группе уровень осложнений со стороны операционной раны составил 32,9%, основной частью которого были нагноения операционных ран. В контрольной группе отмечен умеренно высокий уровень послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости, общий уровень их составил 10,9%. В структуре внутрибрюшных осложнений преобладания каких-либо осложнений над другими не выявлено. В исследовании зафиксировано 4 случая послеоперационного инфильтрата, 2 случая абсцесса брюшной полости, 2 случая перитонита. В 2,7% случаев в контрольной группе (2 случая – по одному после нижнесрединной лапаротомии и доступа Волковича-Дьяконова) имел место разлитой перитонит, в обоих случаях причиной перитонита являлась несостоятельность культи червеобразного отростка, в случае с косым переменным доступом также имелась не выявленная при первичной операции забрюшинная флегмона. Осложнения со стороны брюшной полости, требующие повторного оперативного вмешательства, значительно увеличили сроки госпитализации пациентов и, соответственно, затраты на лечение. Таким образом, в основной группе в 8,2% случаев потребовалось устранение осложнений оперативным путем. Осложнения в основной группе составили 25,7%. В структуре осложнений, как и в контрольной группе, превалировали осложнения со стороны раны. Общий уровень осложнений со стороны операционной раны составил 18,1%. Не выявлено случаев эвентрации органов брюшной стенки через рану. 83 За счет появления в методах лечения лапароскопической аппендэктомии, появилось специфическое для лапароскопической технологии осложнение со стороны раны – кровотечение из троакарного доступа. В структуре осложнений также не выявлено преобладания какого-либо осложнения над другими, осложнения со стороны брюшной полости в основной группе возникли в 7,6% случаев. Как и в контрольной группе, релапаротомия стала причиной значительного повышения сроков госпитализации. В основной группе осложнения со стороны раны претерпели значительные изменения, как по структуре, так и по количеству. После выполнения нижнесрединной лапаротомии статистически значимо уменьшилось количество всех отслеженных осложнений, кроме нагноения операционной раны, частота которых осталась на прежнем уровне около 26%. В основной группе не выявлено эвентраций (против 2 случаев в контрольной группе). Достоверно уменьшилось количество гематом области срединной раны с 15,4% до 5,3%. После выполнения аппендэктомии через косой переменный доступ на треть уменьшилась частота нагноений операционных ран. Даже с учетом нагноения операционных ран после видеоассистированной аппендэктомии, достоверно снизился уровень этого осложнения с 23,3% до 15,2%. Общее количество осложнений со стороны операционной раны уменьшилось на 45%. В группе больных оперированных через нижнесрединную лапаротомию отмечено увеличение частоты формирования послеоперационных абсцессов брюшной полости с 3,6% до 10,6%, однако на общую картину в основной группе это увеличение не повлияло. Количество инфильтратов брюшной полости уменьшилось с 5,5% до 3,8%. Частота развития послеоперационного перитонита снизилась в 3 раза до 0,9%. 84 После внедрения в практику оптимизированного подхода к выбору метода оперативного лечения ОА при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка отмечено статистически значимое снижение уровня местных осложнений со стороны раны. Уменьшилось количество нагноений операционных ран с 23,% до 15,2%, не отмечено эвентраций в основной группе, в то время как в контрольной группе это осложнение встречалось в 7,7% случаев. Общее количество осложнений со стороны операционной раны уменьшилось с 32,9% до 18,1%. Кроме этого, отмечено снижение летальности с 1,37% в контрольной до 0% в основной группе. В частоте осложнений со стороны брюшной полости отмечено снижение послеоперационных осложнений с 10,9% до 7,6%. Статистически значимо уменьшилось количество абсцессов брюшной полости и случаев послеоперационного перитонита до 3,8% и 0,9% соответственно. Таким образом, в основной группе отмечено снижение уровня летальности и послеоперационных осложнений, как со стороны раны, так и со стороны брюшной полости. 85 ВЫВОДЫ 1. Лапароскопия является высокоинформативным методом диагностики острого аппендицита, чувствительность при ретроперитонеальном расположении воспаленного червеобразного отростка составляет 96,3%. 2. Лапароскопия изменения в позволяет червеобразном объективно отростке при оценить его морфологические ретроперитонеальном расположении и выбрать оптимальный оперативный доступ для выполнения аппендэктомии. 3. Разработанный алгоритм выбора метода оперативного лечения острого аппендицита позволяет улучшить ближайшие результаты лечения пациентов с ретроперитонеальным расположением воспаленного червеобразного отростка за счет статистически значимого снижения частоты раневых осложнений с 32,9% в контрольной группе до 18,1% в основной группе и снижения частоты осложнений со стороны брюшной полости с 10,9% до 7,6% соответственно. 4. Разработанные щипцы позволяют безопасно извлечь из брюшной полости удаленный аппендикс, превышающий по размеру диаметр троакара в 10 мм без расширения оперативного доступа во время ЛАЭ. 86 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При обнаружении во время лапароскопии ретроперитонеального расположения воспаленного червеобразного отростка без признаков забрюшинной флегмоны показано выполнение попытки ЛАЭ. 2. При выявлении разлитого или диффузного перитонита, обусловленного острым ретроперитонеальным аппендицитом, рекомендовано выполнение ЛАЭ или лапароскопической санации брюшной полости с удалением червеобразного отростка через косой переменный доступ (видеоассистированная аппендэктомия). 3. Пациентам с флегмоной забрюшинного пространства, вызванной ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка, рекомендовано выполнение аппендэктомии, санации и дренирования забрюшинного пространства через срединную лапаротомию. 4. При трудностях извлечения червеобразного отростка из брюшной полости во время ЛАЭ, связанных с его размерами, превышающих диаметр троакара, рекомендовано применение разработанных щипцов. 87 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Александров, К.Р. Опыт лапароскопической аппендэктомии / К.Р.Александров, Е.В.Долина, А.Б.Туманова // Эндоскопическая хирургия. – 1997. – № 1. – С.39–42. 2. Андреев, А.Л. Лапароскопическая аппендэктомия с перитонизацией культи червеобразного отростка / А.Л. Андреев // Эндоскопическая хирургия. – 2005. №1. – С.8 3. Арсений, А.К. Диагностика острого аппендицита / А.К. Арсений - Кишинев. – 1978. – 123 с. 4. Аталыков, Б.Е. Острый аппендицит – осложнение (случай из практики) / Б.Е. Аталыков // Вестник КАЗНМУ.– 2012. - №1. 5. Балалыкин, А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / А.С. Балалыкин - М.: медицина, 1996. – 237 с. 6. Баранов, А.И. Место лапароскопической аппендэктомии в неотложной хирургии / А.И. Баранов, А.А. Коновалов, А.М. Алексеев // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №1. – С. 80. 7. Батвинков, Н.И. Клиническая хирургия: учебник / Н.И. Батвинков, С.И. Леонович, Н.Н. Иоскевич. - Минск: Высшая школа, 1998. - С. 140 – 157. 8. Бельков, А.В. Факультетская хирургия. Курс лекций / А.В. Бельков. - Ростов-на-Дону «Феникс», 2007. – С. 15 -35. 9. Биле, И.М. Острый аппендицит при забрюшинном расположении червеобразного отростка / И. М. Биле, В. И. Перминов // Вестн. хир. – 1963. №9. - С. 56-58. 10. Борисов А. Е Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди, забрюшинного пространства / А.Е. Борисов, Л. А. Левин. – Спб., 2002. – С. 63 – 76. 11. Борисов, А.Е. Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии /А.Е. Борисов, С.Е. Митин, Д.Б. Чистяков. – Спб., 2000. - С. 148 – 150. 88 12. Борисов, А.Е. Эндовидеохирургия в лечении острого аппендицита /А.Е. Борисов, С.Е. Митин, С.Н. Пешехонов// Эндоскопическая хирургия. – 1999. №2. - С. 12. 13. Буянов, В.М. Диагностическая и неотложная лечебная лапароскопия / В.М. Буянов – М., - 1983. – С. 22-24. 14. Васильев, А.Ф Малоинвазивные технологии в лечении острого аппендицита / А.Ф. Васильев, Е.В. Братчиков, А.П. Березницкий.// Третий международных хирургический конгресс 21 – 24 февраля 2008 г.: материалы конгресса. – М., 2008. – С 111-112. 15. Васильев, А.Ф. Осложнения лапароскопической аппендэктомии / А.Ф. Васильев, Е.В. Братчиков, А.П. Березницкий // Эндоскопическая хирургия.– 2006. - №2. 16. Возможности лапароскопических вмешательств в лечении острого аппендицита / А.И. Хрипун, С.Г. Шаповальянц, М.Е. Тимофеев и др. // Тез. докл. IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 15–17 февраля 2006. – Эндоскопическая хирургия. – 2006. – № 2. – С. 147–148. 17. Возможности лапароскопического лечения перитонита аппендикулярного происхождения / А.П. Уханов, С.В. Ковалев, А.С. Яшина, А.И, Игнатьева// Материалы третьего международного конгресса « Научные исследования в реализации программы « Здоровье населения Россия», Москва, 21 – 24 февраля. – М., 2008. – С. 332 – 333. 18. Возможности лапароскопической аппендэктомии при лечении острого аппендицита / А.Ю. Некрасов, С.А. Косумьян, А.А. Прибыткин // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №1. - С.32-36. 19. Возможности лапароскопической хирургии в лечении заболеваний осложненных перитонитом / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, К.Э. Ржебаев, А.М. Череватенко // Эндоскопическая хирургия. – 1998. - №3. – С. 7-9. 89 20. Возможности минилапароскопии при диагностике и лечении острого аппендицита / В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, Е.П. Сакеев и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2003. - №4. – С. 28 – 31. 21. Возможности ультразвуковой диагностики острого аппендицита / А.П. Уханов, С.В. Ковалев, А.С, Яшина, А.И, Игнатьев // Эндоскопическая хирургия . – 2009 . – №1. – С. 120. 22. Возможности эндовидеохирургии при остром аппендиците. / А.Е, Войноховский, А.П. Котлович, А.Г. Агеев и др. // Эндоскопическая хирургия. 2006. – № 2. – С.34–37. 23. Возможности эндохирургии в лечении деструктивных форм острого аппендицита / Э.В. Луцевич, Э.А. Галямов, Э.Н. Праздников и др.// Здравоохранение Башкортостана. – 2004. - №3. – С. 65 – 66. 24. Возможности эндохирургии и лечении больных с подозрением на острый аппендицит / Э.В. Луцевич, Э.А. Галямов, Р.Ю. Мальсагов и др.// Тез. докл. VI Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии. – Москва, 22 – 25 февраля. – М., 2003. – С. 77. 25. Воскресенский, П.К. Современный подход к диагностике острого аппендицита / П.К. Воскресенский, А.В. Саликов, Е.К. Наумов // Современные проблемы практической хирургии: материалы конференции. – М., 2000. – С. 3844. 26. Выбор хирургической тактики при остром аппендиците / Х.Т. Нишанов, У.И. Исонтурдиев, А.Р. Яриев, Н. Нурколов // Эндоскопическая хирургия. – 2003. - №6. – С. 38-41. 27. Габриэль, П.К. Острый живот: визуализационные методы исследования / П.К. Габриэль, Л.Ч. Питер - М.: Издательский дом «ГЭОТАР – МЕД», 2001. – С. 46 – 52. 28. Галлингер, Ю.И. Лапароскопическая аппендэктомия / Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин. - М.: Медицина. – 1993. – 65с. 90 29. Галлингер, Ю.И. Современная Лапароскопическая хирургия // Ю.И. Галлингер// Сборник научно – практической конференции, посвященный 90летию профессора В.С. Маята. – М.: А/О «Сертановская типография», 1995. – С. 103 – 109. 30. Гасьмаев, В.К. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений / В.К. Гасьмаев, Т.В. Шевяков // Хирургия. – 1992. - №2. – С. 27-62 31. Горлунов, А.В. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита /А.В. Горлунов, Р.В. Шаталин, Г.В. Азилов// Эндоскопическая хирургия: тезисы VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 22 – 25 февраля 2003). – М., 2003. – 43 с. 32. Джумабаев, Э.С. Острый катаральный аппендицит: нужна ли аппендэктомия? / Э.С. Джумабаев, О.А. Ахмеддинов // Хирургия. – 2004. - №2. – 69 с. 33. Диагностика трудных случаев острого аппендицита / А.А. Гринберг, С.В. Михайлусов, Р.Ю. Тронин, Л.Г. Дроздов. - М.: Триада – Х, 1998. – 128 с. 34. Диагностическая минилапароскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости / В.Н. Егиев, Е.П. Сакеев, М.Н. Рудакова и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №2. – С. 43. 35. Дунаева, Т.В. Использование ультразвукового исследования и диагностической лапароскопии в диагностике и лечении больных острым аппендицитом с атипичным расположении червеобразного отростка. Автореф. дисс. канд. мед. наук / Т.В. Дунаева – Великий Новгород, 2011– 31 с. 36. Егиев, В.Н. Основные признаки лапароскопически ассистированных операций / В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, А.И. Валетов// Эндоскопическая хирургия. – 1998. -№1. – С.18. 37. Ермолов, А.С. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита / А.С. Ермолов, И.А. Жарахович // Хирургия. – 1987. - №1. – С. 37-38. 91 38. Ермолов, А.С. Состояние экстренной хирургической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости в Москве за 2001–2005 гг. / А.С. Ермолов / Эндоскопическая хирургия. – 2006. – № 6. – С.49–66. 39. Ивачев, А.С. Диагностическая ценность лапароскопии при остром аппендиците /А.С. Ивачев, Д.М. Бикбаева// Эндоскопическая хирургия. – 2005. - №1. – С.57. 40. Калитевский, П.Ф. Болезни червеобразного отростка / П.Ф. Калитевский. М.: Медицина, 1970. – 203 с. 41. Кириакиди, С.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия / С.Ф.Кириакиди // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – №5. – С. 22–26. 42. Клиническая диагностика острого аппендицита при ретроцекальном расположении червеобразного отростка / В.Р. Корита, С.А. Вавринчук, В.С. Кузьменко и др. // Доказательная медицина основа современного здравоохранения: материалы конгресса. – Хабаровск, 2003. – С. 128-130. 43. Коломийченко, М.И. Аппендицит / М.И. Коломийченко. – Киев: Изд. «Здоровье»,1996. – С. 7–13. 44. Козырин, А.В. Конверсии при лапароскопической аппендэктомии. / А.В. Козырин, И.П. Дуданов, В.Е. Соболев // Эндоскопическая хирургия. - 2009. – №1. 45. Колесов, В.И. Клиника и лечение острого аппендицита /В. И. Колесов. Л.: Медицина. – 1972. – 290 с. 46. Коломийченко, М.И. Летальность после аппендэктомии, ее причины и пути борьбы с ней / М.И. Коломийченко, П.Е. Бейлин// Труды 3–й Всесоюз. Конференции хирургов и травматологов – ортопедов. – Воронеж., 1969. – С. 170-177. 47. Корита, В.Р. К вопросу о классификации ретроцекального расположения червеобразного отростка / В.Р. Корита, С.А. Вавринчук, И.Н. Стрельцова// Дальневосточный Мед. Журнал. – 2006. - №3. - С. 57 – 59. 92 48. Корита, В.Р. Острый аппендицит при атипичном расположении червеобразного отростка / В.Р. Корита. - Хабаровск: Издательство ДВГМУ, 2005. – 220 с. 49. Корита, В.Р. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита / В.Р. Корита, С.Н. Качалов// В кн. Острый аппендицит при атипичных расположениях червеобразного отростка. - Хабаровск: Издательство ДВГМУ, 2005. – С. 148-151. 50. Коркан, И.П. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита / И.П. Коркан // Хирургия - 1992. - №2. – С. 63-66. 51. Кочкин, А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия в условиях аппендикулярного абсцесса/ А.Д. Кочкин// Эндоскопическая хирургия. – 2009 №1. – С. 24 -25. 52. Кочкин, А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия при гангренозном аппендиците / А.Д. Кочкин // Эндоскопическая хирургия. – 2009. - №1 – С. 2324. 53. Кочкин, А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия при гангренозном и гангренозно–перфоративном аппендиците / А.Д. Кочкин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: Нижний Новгород. – 2009. – 127 с. 54. Кочнев, О.С. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии / О.С. Кочнев, И.А. Ким. – Казань: Медицина, 1988. – 150 с. 55. Кригер, А.Г. Лапароскопическая диагностика острого аппендицита / А.Г. Кригер, А.В. Федоров, П.К. Воскресенский // Эндоскопическая хирургия. – 2000. – № 4. – С.60–64. 56. Кригер, А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии / А.Г. Кригер, А.П. Фаллер. - М., 1997.- С. 30-35. 57. Кузнецов, Н.А. Общие вопросы хирургической практики / Н.А. Кузнецов. Изд. Группа ( ГЭОТАР) –Медиа, 2009. – С. 54 -55. 93 58. Кулик, Я.П. Лапароскопия при остром аппендиците / Я.П. Кулик, В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенберг// Вестник хирургии. – 1994. - №4. – С. 101 – 102. 59. Лапароскопическая аппендэктомия / А.Е. Борисов, Л.А. Левин, С.И. Пешехонов и др. // Эндоскопическая хирургия.– 2009. - №1. – С. 202. 60. Лапароскопическая аппендэктомия / В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург и др. – СПб., 1994. – 40 с. 61. Лапароскопическая аппендэктомия / Ю.М. Стойко, А.Л. Левчук, К.В. Богиев, В.Ф. Мамедов // Эндоскопическая хирургия. - 2009. – №1. – С. 197. 62. Лапароскопическая аппендэктомия в «трудных случаях» / Е.Г. Бескровный, А.С. Ремизов, А.В. Лодыгин и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2014. - №1. – Т. 20. – С. 78 – 79. 63. Лапароскопическая аппендэктомия в лечении острого аппендицита / А.Ю. Некрасов, С.А. Косумян, А.В. Сергеев, Б.А. Покусаев// Эндоскопическая хирургия. - 2005. - №1. – С.94. 64. Лапароскопическая аппендэктомия в условиях аппендикулярного инфильтрата / А.Д. Кочкин. П.С. Зубеев, А.В. Козырин, В.И. Левитин// эндохирургия. - 2006. - №5. – С. 13-15. 65. Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците / В.П. Сажин, М.М. Гасанов, А.Т. Мирзоян, С.В. Мосин // Эндоскопическая хирургия. – 2009 . – №1. 66. Лапароскопическая аппендэктомия у детей / В.И. Котлобовский, А.Ф. Дронов, Ж.К. Нармахамедов и др. // Эндохирургии для России. – 1993. – № 2. – С. 16–20. 67. Лапароскопическая аппендэктомия. Учебное пособие для врачей / А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин под ред. проф. С.А. Совцова. – Челябинск,2005. - С 34 68. Лапароскопическая диагностика «трудных» случаев острого аппендицита / А.Г. Бебуришвили, С.И. Панин, Д.В. Михайлов и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2014. - №1. – Т. 20. – С. 70 – 71. 94 69. Лапароскопическая диагностика «трудных» случаев острого аппендицита / А.Г Бебуришвили, С.И. Панин, Д.В. Михайлов и др. / Тезисы докладов XVII съезда Российского общества эндоскопических хирургов. Эндоскопическая хирургия. – М.,2009. - №1. – С. 70-71. 70. Лапароскопическое лечение заболеваний, осложненных перитонитом / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, А.М. Череватенко и др. // Эндоскопическая хирургия . – 1999. - № 2. – С. 76. 71. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита / П.А. Ярцев, А.С. Ермолов, Г.В. Пахомова, и др. // Хирургия.– 2010. - №4. – С. 21-25. 72. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита / А.Г. Кригер, Б.Г. Шуркалин, А.А. Шогенов, К.Э. Ржебаев // Хирургия. – 2000. - №8. – С. 14 – 19. 73. Лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии / А.С. Ермолов, А.А. Гуляев, П.А. Ярцев и др. // Хирургия. – 2007. - №7. – С. 57-59. 74. Лечение деструктивных форм острого аппендицита в хирургической клинике / О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов, А.А. Синьков и др. // Эндоскопическая хирургия: Тез. докл. IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 15–17 февраля 2006. –М., 2006. – С. 77. 75. Малоинвазивные операции при остром аппендиците / А.А. Коновалов, А.И, Баранов, Ю.В. Валуйских, В.Г. Титов // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – №1. - С. 34-35. 76. Место лапароскопии при лечении острого аппендицита / Д.В. Захаров, А.П Уханов, Ю.А. Прилуцких и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2014. - №1. – Т. 20. – С. 154 - 155. 77. Минилапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита / В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, Р.А. Бахитов и др.// Эндоскопическая хирургия: тезисы VII Всерос. Съезд по эндоск. хирургии. – М., 2004. – С. 60. 78. Митьков, В.В. Ультразвуковая и функциональная диагностика / В.В. Митьков, Е.Ю. Трофимова. – М.: медицина,2002. – т.3. – 312с. 95 79. Михайлусов С.В. Щадящие методы лечения под контролем ультразвука в ургентной абдоминальной хирургии/ С.В. Михайлусов. – Автореф. дисс. докт. мед. наук. – М. – 1998. –36с. 80. Мондор, Г. Неотложная диагностика живота. / Г. Мондор. - Спб, 1996. – 196 с. 81. Муканов, У.М. Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста / У.М. Муканов. - Автореф. дисс. канд. мед. наук – Уфа, 1972. – 20с. 82. Назаров, И.В., Топографо-анатомические особенности расположения червеобразного отростка в зависимости от соматотипа человека /И.В. Назаров, Ю.М. Шутов, А.П. Надеев // Медицина и образование в Сибири. – 2012. - № 3. 83. Неотложная хирургия. Диагностика и лечение острой хирургической патологии / В.Н. Чернов, В.Х. Химичев, И.И. Таранов и др. – Элиста:АОр «НПП Джангар», 2006. – С. 9 -21. 84. Нестренко, Ю.А. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита / Ю.А. Нестренко, А.А. Гринберг, С.Г. Шаповальянц // Хирургия. - 1994. - №7. – С. 2629. 85. Нишанов, Х.Т. Выбор метода лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците / Х.Т. Нишанов, У.И. Исонтурдиев, О.А. Назаров.// Тез. докл. VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 15–17 февраля 2005 г. – М., 2005.– С. 181. 86. Оловянный, В.Е. К 100-летию первой вентроскопической аппендэктомии / В.Е. Оловянный, С.П. Глянцев, А.В. Федоров // Хирургия: Журнал Им. Пирогова.– 2007. - №6. – С. 74 -75. 87. Оловянный, В.Е. Является ли лапароскопическая аппендэктомия легко выполнимым и безопасным вмешательством / В.Е. Оловянный, В.А. Кислов, В.В. Попов // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, Москва, 18–20 февраля 2009. – Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 157–158. 96 88. Определение показаний к конверсии при лапароскопической аппендэктомии / В.Н. Чернов, Р.Ш. Тенчурин, Х.Б. Шаваев, А.Б. Ширанов // Эндоскопическая хирургия. – 2005. - №1. – С. 164. 89. Опыт 2600 лапароскопических аппендэктомий / В.Н.Ситников, В.А.Галин, М.В.Турбин и др. // Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 22–25 февраля 2003: Труды конгресса – М., 2003.– С. 57. 90. Осложнения лапароскопических аппендэктомий / А.А. Попов., А.А. Кузнецов, А.Ю. Тетерин и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2014. - №1. – Т. 20. – С. 320 - 321. 91. Османов, А.О. Эхосонография брюшной полости в дифференциальной диагностике аппендицита / А.О. Османов, Р.Т. Меджидов, С.Н. Магамедова. // – Анналы хирурги. – 2007. – №1. – С. 47 – 51. 92. Острый аппендицит / А.Г. Кригер, А.В. Федоров, П.К. Воскресенский, А.Ф. Дронов. - М.: Медпрактика, 2002. – 244 с. 93. Острый аппендицит / Н.С. Утешев, Т.А. Малюгина, Т.Н. Богницкая, Г.В. Пахомова. - М., Мед. – 1975. – 158с. 94. Перминова, Г.И. Лапароскопия в ургентной хирургии / Г.И. Перминова: Автореф. дис. ... докт. мед. наук: M. – 1987. –42 с. 95. Послеоперационные осложнения лапароскопической аппендэктомии / Д.Е. Климов, В.П. Сажин., И.В. Сажин и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2014. №1. – Т. 20. – С. 184 – 185 96. Прудков, И.Д. Очерки лапароскопической хирургии /Н.Д. Прудков, В.В. Кодаков, М.И. Прутков. - Свердловск, 1989. – 365 с. 97. Прудков, М.Н. Острый аппендицит. Клиника, диагностика. Традиционное и минимально инвазивное хирургическое лечение. / Н.И. Прудков, С.В. Пискунов, А.И. Никифоров. - Метод. Пособие. Изд. Уральского Университета, 2001. – 44 с. 97 98. Пряхин, А.Н. Лапароскопическая аппендэктомия: технические аспекты операции и профилактика осложнений. / А.Н. Пряхин, Р.З. Газуллин // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №3. - С. 27 – 31 99. Пути снижения послеоперационных осложнений при остром аппендиците / А.Р. Гуревич., Н.М. Быков, С.А. Юрченко и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2014. - №1. – Т. 20. – С. 118 - 119. 100. Редкая осложненная форма клинического течения острого деструктивного аппендицита / В.Н. Руденко, В.С. Брежнев, Н.А. Колпаков, А.Е. Емельяненко // Дальневосточный медицинский журнал. - 2004. - №3. – С.85 – 86 101. Резницкий, М.И. Аппендицит / М.И. Резницкий. – Киев, 1966. – С. 161- 165. 102. Результаты лапароскопических аппендэктомии при остром аппендиците / В.П. Сажин, М.М. Гасанов, А.Т. Мирзоян, С.В. Носин // Эндоскопическая хирургия. - 2009. – №1. – С. 15-18. 103. Роль лапароскопии в диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости./ А.А. Чумаков, А.Н. Хореев, Н.Н. Угелев и др.// Неотложная хирургия (научный альманах). – 2004. - №1. – С. 188 – 190. 104. Ромащенко, П.Н. Обоснование лапароскопических вмешательств в лечении деструктивного аппендицита / П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, С.С. Захаров // Эндоскопическая хирургия. – 2014. - №1. – Т. 20. – С. 348 - 349. 105. Русанов, А.А. Аппендицит / А.А. Русанов. - Л.: Медицина,1979. – 187 с. 106. Савельев, В.С. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии: состояние проблемы и перспективы / В.С. Савельев, А.Г. Кригер // Эндоскопическая хирургия. – 1999. - №5. – С. 3 -5. 107. Савельев, В.С. Руководство по клинической эндоскопии / В.С. Савельев, В.М. Буянов, Г.Н. Лукомский. - М.: Медицина,1985. – 544с. 108. Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / В.С.Савельев, В.А.Петухов, Б.Д.Савчук. – М.: Изд. «Триада – Х», 2005. – С. 153–208. 98 109. Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости под ред. Савельева В.С./ В.С, Савельев. - М., изд. «Триада - Х»,2005. 640 с. 110. Сажин, В.П. Влияние лапароскопических технологий на количество аппендэктомий и частоту осложнений / В.П. Сажин, Д.Е. Климов, В.А. Юрищев, И.В. Сажин // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №1. 111. Сажин, В.П. Лапароскопическая хирургия / В.П. Сажин, А.В. Федоров. М.: Реком, 1999 – 178с. 112. Сажин, В.П. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / С.П.Сажин, А.В.Федоров, А.В.Сажин. – М.: ГЭОТАР–Мед., 2010 – 450 с. 113. Святовец, С.С. Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с NOTES – ассистенцией: Автореф. дисс. канд. мед. наук / С.С. Святовец – Хабаровск, 2010. – 31с. 114. Седов, В.М. Аппендицит. / В.М. Седов. – СПб.: ООО «СанктПетербургское мед. издательство», 2002. – 228 с. 115. Симонян, К.С. Болезни червеобразного отростка / К.С. Симонян. - М., Медицина, - 1970.-С. 171-194. 116. Современные подходы к лечению острого осложненного аппендицита / А.В. Сажин, Б.К. Лайпанов, А.А. Коджоглян и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2014. - №1. – Т. 20. – С. 355 - 356. 117. Сорока, А.К. Лапароскопическая аппендэктомия / А.К. Сорока, А.Н. Курицин, В.К. Семенов // Эндоскопическая хирургия. – 2005. - №1. – С. 184. 118. Сотников, И.С. Лапароскопическая аппендэктомия / И.С. Сотников // Эндоскопическая хирургия. - 2002. – №5. 119. Технические приемы при эндохирургических операциях / А.А. Баулин, О.А. Николашин, В.А. Баулин и др. // Эндоскопическая хирургия: материалы XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. – М., 2009. – С.209. 99 120. Топография слепой кишки и червеобразного отростка / под ред. А.Н. Максименкова.// Хирургическая анатомия живота. – Издательство «Медицина». Ленинградское отделение, 1972. – С. 569 – 575. 121. Федоров А.В. Лапароскопическая аппендэктомия: за и против / А.В. Федоров // Эндохирургия сегодня. – 1995. - №1. - С. 12-17. 122. Шевякова Т.В. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике острого аппендицита / Т.В.Шевякова: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: M. – 1992. –19 с. 123. Яблоков, Е.Г. Рекомендации съезда по перспективе развития лапароскопической хирургии / Е.Г. Яблоков // Хирургия. – 1996. – №3. – С. 79– 80. 124. 1937 Studies in the etiology of acute appendicitis. / O.H. Wangensteen, R.E. Buirge, C. Dennis, W.P. Ritchie // Ann. Surg. – 2000. – Vol. 106. – P. 910. 125. A Prospective Evaluation of the Use of Emergency Department Computed Tomography for Suspected Acute Appendicitis / M. A. Maluccio, A. M. Covey, M. J. Weyant et al. //. Surgical Infections. - 2001. – Vol. 2, №3. – P. 205-214. 126. A prospective randomize trial comparing open versus laparoscopic appendectomy / R. Frazee, J. Roberts, R. Symmonds et al. // Ann. Surg. –1994. – Vol.219. – P. 725–728; disc. 728––731. 127. Abdominal sonography screening of clinically diagnosed or suspected appendicitis before surgery / S. Chen, K. Chen, S. Wang, K. Chang // World J Surg. – 1998. – Vol. 22, № 5. – P. 449–452. 128. Abu Yousef, M. High–resolution sonography of acute appendicitis /M. Abu – Yousef, J. Bleicher, J. Maher et al. // A.J.R., – 1987. – P. 149–153. 129. Acute appendicitis in children: comparison of clinical diagnosis with ultrasound and CT imaging / S. Karakas, M. Guelfguat, J. Leonidas et al. // Pediatr Radiol. – 2000. – Vol. 27, № 30. – P. 94–98. 130. Addis, D.G. The epidemiology of appendicitis in the United States/ D.G. Addis// Am. J. Epidemiol. – 1990. – Vol. 132. -P. 910-925. 100 131. Altwood, S.E. A prospective randomized trial of laparoscopic vs. open appendectomy/ S.E. Altwood // Surgery. – 1992. – Vol. 112. – P. 497. 132. An Outcome Study of the Use of Computed Tomography for the Diagnosis of Appendicitis in a Community-based Emergency Department / R. Mathis, A. Chiumento, B. Yeh, N. Dollieslager // Southern Medical Journal. – 2005. – Vol. 98, №. 12. – P. 1169–1172. 133. Anderson, R. E. Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis: association with age and sex of the patient and with appendectomy rate / R.E. Anderson// Eur. J. Surg. – 1992. – Vol. 158. – P. 37-41. 134. Apelgren, K. Laparoscopic is not better than open appendectomy / K. Apelgren, R. Molnar, J. Kisala // Amer. Surg. – 1995. – Vol.61, № 3. – P.240–243. 135. Appendectomy. A contemporary appraisal. / D. Hale, M. Molloy, R. Pearl et al. // Annals of surgery. – 1997. –Vol. 225, № 3. – P. 252–261. 136. Appendicitis: Prospective evolution with high resultation CT. / E.S. Balthasar, A. J. Megisow, B. A. Birubaum, S.E. Siegel // Radiology. – 2002. - № 12. – P.-21-24. 137. Burnweit, C. Primary closure of contaminated wounds in perforated appendicitis / C. Burnweit, R. Bilik, B. Shandling // J. Pediatr. Surg. – 1991. – Vol.26. – P.1362–1365. 138. Casarotto, A., Zarantonello F.R., Rebonato M. Appendectomy in women. Is the laparoscopic approach always better than the “open” approach in uncomplicated appendicitis? / A. Casarotto, F.R. Zarantonello, M. Rebonato // Surgical laparoscopy, endoscopy and percutaneous techniques. – 2014. – Vol. 24. - №5. – P. 406 – 409. 139. Ceydeli, A. When should we order a CT scan to diagnose an Acute appendicitis? / A. Ceydeli, S. Lavotskin. - Southern Medical Journal. - 2006. - Vol 99,№10. – P. 1039 – 1040. 140. Computed tomography in the diagnosis of equivocal appendicitis / C. Cho, J. Buckingham, M. Pierce, D. Hardman // Aust. N. Z. J. Surg. – 1999. - Vol. 69, № 9. – P. 664–667. 101 141. De Kok, A. The Laparoscopic miniappendectomy / A.De Kok // Act. Endosc. – 1983. – Vol.13. – P.5–6. 142. Deutsch, A.A. Laparoscopic the prevention of unnecessary appendectomies: a prospective study / A.A. Deutsh // Br. J. Surg. – 1982. – Vol. 69. – P. 336–337. 143. Diagnostic score in acute appendicitis. Validation of a diagnostic score (Lintula score) for adults with suspected appendicitis / H. Lintula, H. Kokki, J. Pulkkinen et al. // Langenbecks Arch Surg. – 2010. - Vol 395. – P.495–500. 144. Doppler ultrasound accurately screens patients with appendicitis / C. Gutierrez, M. Mariano, D. Faddis et al. // Am Surg. – 1999. – Vol. 65, №11. – P. 1015–1017. 145. Double-Blinded Randomized Controlled Trial of Laparoendoscopic Single-Site Access Versus Conventional 3-Port Appendectomy / A. Teoh, P. Chiu, T. Wong, et al. // Annals of Surgery. – 2012. – Vol. 256, Issue 6. – P. 909–914 146. Ferzli, G.E. Barium enema in the diagnosis of acute appendicitis / G.E.-Ferzli // Ginecol Obstet. - 1990. - Vol .171. - P 40-42 147. Fitz, R. Perforating inflammation of the vermiform appendix: with special reference to its early diagnosis and treatment / R.Fitz // Am. J. Med. Sci. – 1998. – Vol. 92. – P. 321–346. 148. Fleming J.S. Laparoscopically directed appendectomy/ J.S. Fleming // Obset.Gynccol.-1988.-Vol. 25. - P. 238-240. 149. Fleming, J.S. Laparoscopically directed appendectomy / J. S. Fleming // N.Z. Aust. Obstet. Gynec. – 1985. – Vol 25. – P. 328–340. 150. Frantzides, C. Laparoscopic and Toracoscopic Surgery / C. Frantzides. – St.Louis, Mosby – 2000. – 319 p. 151. Frazee, R. Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis / R. Frazee, W. Bohannon // Arch Surg. – 1996. – Vol.131. – P. 509–511. 152. Gangal, H.T. Laparoscopic appendectomy / H.T. Gangal // Endoscopy. - 1987. – Vol. 3. N 19. – P. 127-129 153. Gas-forming abdominal wall abscess: unusual manifestation of perforated retroperitoneal appendicitis extending through the superior lumbar triangle 102 K. Ishigami, G. Khanna, I. S. L. Dahmoush, Y. Sato // Emergency Radiology. – 2004. №10. – P. 207–209. 154. Geis, P. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: rationale and technical aspects / P. Geis // Contemp Surg. – 1992. - Vol. 1. - P. 40. 155. Gilchrist, B. Is there a role for laparoscopic appendectomy in pediatre surgery? / B.Gilchrist // J Ped Surg. – 1992. – Vol. 27. – P. 209–212. 156. Golash, V. Early laparoscopy as a routine procedure in the management of acute abdominal pain A review of 1,320 patients / V. Golash, P. D. Willson // Surg Endosc. – 2005. – Vol. 19. - P.882–885 157. Golub, R. Laparoscopic versus open appendectomy: a metaanalysis / R.Golub, F.Siddiqui, D.Pohl // J. Amer. Coll. Surg. – 1998. – Vol.186. – P.545–553. 158. Graber, J. Laparoscopic abdominal surgery / J.Graber, L.Pietrafitta, D.Hickok. // M.C. Graw – Hill. – 1993. – 350 p. 159. Grandjean, J. Laparoscopic appendectomy. Review based on a homogeneous series of 906 cases / J. Grandjean, A. Arifiev // Ann. Chir. – 1999. – Vol.53, № 4. – P.280–284. 160. Helical CT evaluation of acute right lower quadrant pain, common mimics of appendicitis / J. Yu, A. Fulcher, M. Turner et al. // Am. J. Reontgenol. – 2005. – Vol. 184. – P. 1136–1142. 161. Iritts, L.L. Laparoscopic appendectomy: A safety and cost analysis / L.L. Iritis // Arch Surg – 1993. - Vol.128 – P. 521. 162. Is laparoscopic appendectomy going to be standard procedure for acute appendicitis; a 5-year single center experience with 1,788 patients / M. G. Unsal, M. A. Bozkurt, S. Kapan et al. // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. – 2015. – Vol .41. - Is. 1. – P. 87-89. 163. Is laparoscopic appendectomy the new “gold standart”? / M. Heinzelmann, H. Simme, A. Cummins, F. Largiaden // Arch.Surg. – 1995. – Vol.130, № 6. – P.782– 785. 103 164. Jeffrey, R. Acute appendicitis: high resolution real–time ultrasound findings / R. Jeffrey // Radiology. – 1987. – P. 163 – 171. 165. Jeffrey, R. CT and sonography of the acute abdomen / R. Jeffrey, P. Rals, F. Laiding // Lippincot: Raven Publishers. – 1996. – 363 p. 166. Kim, C.K. Diagnostic laparoscopy reducing the number of normal appendectomies / C.K. Kim // Dis. Colon. Rectum. – 1993. – Vol. 36, №8. - P. 763766. 167. Laparoscopic appendectomy and minilaparoscopic approach a retrospective review after 8 – years experience / E.Qross, S. Olmi. M. Arrola, R. Russo // JSLS – 1999 – Vol .4, № 3 – P. 285-292. 168. Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis / C.G. Ball, J.B. Kortbeek, A.W. Kirkpatrick, P. Mitchell // Surg. Endoscopic. – 2004. - №18. – P. 969-973. 169. Laparoscopic appendectomy using endoloops: a prospective, randomized trail. / G. Beldi, K. Muggli, C. Heibling, R. Schlumpf // Surgery Endoscopic. – 2004. №18 - P. 749-750. 170. Laparoscopic procedure for suspected appendicitis. A prospective study in 283 consecutive patients / J.L. Bouillot, S. Salah, F. Fernandez et al. // Surg Endosc. – 1995. - №9. P. 57-60. 171. Laparoscopic Versus Open Appendectomy Outcomes Comparison Based on a Large Administrative Database // U. Guller, S. Hervey, H. Purves et al. // Annals of Surgery. – 2004. – Vol. 239, № 1. – 34–39. 172. Laparoscopic Versus Open Appendectomy. A Prospective Randomized Double–Blind Study / N. Katkhouda, R. Mason, S. Towfigh, et al. // Annals of Surgery. – 2005. – Vol. 242, № 3. – P. 67–72. 173. Late - presenting appendicitis. A laparoscopic approach to a complicated problem / G.Gibielty, M.Ross, D.Manning, D.Wherry // Surg. Endosc. – 2003. – № 17. – P. 725–729. 104 174. Leahi, P. Technique of laparoscopic appendectomy / P. Leahi // Br. J Surg. – 1989. – Vol. 76. – P. 616–620. 175. Ledvig, K.A. Initial experience with laparoscopic appendectomy / K.A. Ledwing// Colon Rectum. - 1993. - Vol. 36. - P. 463. 176. Lewis, F.R. Laparoscopic appendectomy. Critical Review of Diagnosis and Treatment in 1000 Cases / F.R. Lewis // Arch. Surg. - 1975. - Vol 110, №5. - P. 677680. 177. Macek, D. Ultrasound case of the day: mucocele of the appendix / D. Macek, S.Japri, B.Madraso // Radiographics. – 1992. – Vol. 12. – P. 1247. 178. Macroscopic assessment of the appendix at diagnostic laparoscopy is reliable / M. Kraemer, C. Ohmann, R. Leppert et al. // Surg Endosc. - 2000. – Vol. 14. – P.625–633 179. Malone, C.T. Diagnosis of acute appendicitis: value of enenhansed / C.T. Malone // Am. J. Roentgenol. - 1993 - Vol. 160. - P. 763-766. 180. Margenthaler, J. Risc Factors for Adverse Outcome After the Surginal Treatment of Appendicitis in Adults. / J. Margenthaler, W. Longo, K. Virgo // Annals of Surgery. – 2003. – Vol. 238, №1. – P. 112–117. 181. Mc Anena, O.J. Laparoscopic versus open appendectomy; a prospective evaluation / O.J. Mc Anena // Br J Surg. – 1992. – Vol. 79. – P. 818. 182. Mc Burney, C. Experience with early operative interference in cases of disease of the vermiform appendix / C. Mc Burney // N.Y.Med. J. – 1889. – Vol. 50. – P. 676–684. 183. Mc Burney, C. The incision made in the abdominal wall in cases of appendicitis, with a description of a new method of operating / C. McBurney // Ann. Surg. – 1894. – Vol. 20. – P. 38-43. 184. Minilaparoscopy without general anesthesia for the diagnosis of acute appendicitis / J.C. Roser, S.F Polter, E.B. Rodas et.al // J Soc Laparoendosc Surg. – 1998 - №1 - C.79-82. 105 185. Necrotizing fasciitis after "banal" back pain. An unusual course of a retrocecal appendicitis and its sequellae / A . Wilharm , F. Gras, T. Mückley, G. Hofmann // Chirurg. – 2010. – Vol. 81; №5. - Р. 472-476. 186. Non-troacar related major retroperitoneal bleeding during laparoscopic appendectomy/ H. Haytham, M.A. Kaafarani, J. D’Achille, R.A. Graham // World Journal of Emergency Surgery. – 2011. - №6 (9). – Р. 435-439. 187. Nowzaradan, J. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis; indication and current use/ J. Nowzaradan // J. Lapar. Surg. – 1991. – Vol. 1, №5. – P. 247-257. 188. Ofrim, O. I. Retroperitoneal Abscess Resulting from Perforated Retrocecal Appendicitis : A Case Report / O. I. Ofrim, M. J. Legrand // Acta Chir Belg. – 2013. – Vol.113. – P. 149-151 189. Ortega, A.E. A prospective randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy. / A. E. Ortega// Ann J Surg. – 1995. - Vol. 169, N2. – P. 208 – 212. 190. Panton, O.M. A year experience with laparoscopy in the management of appendicitis / O. M. Panton // Am J Surg . 1996. -Vol. 171, N 5. –P. 538-541. 191. Patieson-Brown, S. Which patient with suspected appendicitis should undergo laparoscopy? / S. Patieson-Brown // Med. J. – 1988/ - Vol. 296. – P. 1363-1364. 192. Paulson, E.K. Suspected Appendicitis // E. K. Paulson, M. F. Kalady, T. N. Pappas // N Engl J Med. – 2003. – Vol. 348, №3. – P. 236 – 242. 193. Peftokalio, K.R. Evolution of The age distribution and mortality of acute appendicitis / K.R. Peftokallio, H. Tykka //Arch Surg . -1981 – Vol. 116. - P.153-156. 194. Perinephric abscess caused by ruptured retrocecal appendix: MDCT demonstration / N.A. Wani, M. Farooq, T. Gojwari , T. Kosar // Urol.Ann. – 2010. – Vol. 10, №2. P.29-31. 195. Pier, A. Laparoscopic appendectomy in 625 cases: from innovation to routine / A.Pier, F.Gotz, C.Bacher // Surg. Laparosc. Endosc. – 1991. – Vol.1. – P. 8–13. 196. Poole, G. V. Appendicitis : the diagnostic challenge continues / G.V Poole // Ann. Surg. – 1988. - Vol. 54, N 10. - P.609-610. 106 197. Prospective Evaluation of the Use of Emergency Department Computed Tomography for Suspected Acute Appendicitis / M. Maluccio, A. Covey, M. Weyant et al. // Surgical Infections. – 2001. – Vol. 2, №. 3. – P. 205–214. 198. Psoas abscess following acute appendicitis due to Proteus mirabilis and Klebsiella pneumoniae / N. Zacharis, M. Gavana, E. Karagkouni et al. // Hellenic Journal of Surgery. – 2013. – Vol. 85. - Is. 1. – Р.64-65 199. Puylaert, J. Acute appendicitis: ultrasound evaluation using graded compression / J. Puylaert // Radiology. – 1986. – Vol. 153. – P. 355–360. 200. Randomized Prospective Study to Compare Laparoscopic Appendectomy Versus Umbilical Single-Incision Appendectomy /D. Frutos, J. Abrisqueta, J. Lujan et al. // Annals of Surgery. – 2013. – Vol. 257, Issue 3. – P. 413–418. 201. Rao, P. Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources / P. Rao, J. Rhea, R. Novelline // N.Engl.J. Medicine. – 1998. – №8. – Р.777–778. 202. Reddick, E. Laparoscopic appendectomy / E. Reddick, W. Saye // Surgical laparoscopy. – St. Louis: Quality Medical Publishing. – 1998. – P. 227–239. 203. Retroperitoneal abscess cured by percutaneous drainage with ultrasonography / Y. Kubota, T. Ito, Y. Iiboshi, M. Izukura // J Med Ultrasonics. – 2010. – Vol.37. P. 63–65 204. Retroperitoneal Abscess Resulting from Perforated Acute Appendicitis: Analysis of Its Management and Outcome / C. Hsieh, Y. Wang H. Yang et al. - Surg Today. – 2007. – Vol.37. – P. 762–767 205. Retroperitoneal abscess with concomitant hepatic portal venous gas and rectal perforation: a rare triad of complications of acute appendicitis. A case report / M. Diana, A. Paroz, N. Demartines, M. Schäfer // World Journal of Emergency Surgery. – 2010. - №5. - P. 3. 206. Rispoli, G. One-trocar appendectomy Sense and nonsense / G. Rispoli, M. F. Armellino, C. Esposito // Surg Endosc. - 2002. – Vol.16. –P.833-835. 107 207. Schrciber, J. Eariy experience with laparoscopic appendectomy in women / J. Schrciber // Surg. Endosc. – 1987. –Vol. 1. – P. 211–216. 208. Schrciber, J.H. Laparoscopic appendectomy in pregnancy/ J.h. Schrciber// Surg. Enciose.- 1991. - Vol. 4. - P. 100-102. 209. Schuler, I.G. Is there a role for abdominal computed I tomographic scans in appendicitis? / I.J. Schuler // Arch. Surg. – 1998. – Vol. 133. N4. – P. 373-377. 210. Semm, K. Endosocopic appendectomy / K. Semm // Endoscopy. – 1983. – Vol. 15. – P. 59 – 64. 211. Semm, K. Operative manual for endoscopic abdominal surgery / K. Semm // Year Book Medical publishers. – 1989. – P. 238. 212. Sigdel, G.S. Tzanakis score and Alvorado score in acute appendicitis / G.S. Sigdel, P.J. Lackey, P.R. Mishra // J Nepal Med Assoc. – 2010. – Vol. 178, №49. - Р. 96-99. 213. SILS: single incision laparoscopic surgery, a bridge toward NOTES - the case of appendectomy / K. Pinnagoda, O. Martinet, D. Roulet, E. Pezzetta // World J Surg. – 2011. – Vol. 35. - S8. – P. 8. 214. The value of preoperative diagnostic tests in acute appendicitis, retrospective analysis of 196 patients / K. Memisoglu, B. Karip, M. Mestan, E. Onur // World Journal of Emergency Surgery. – 2010. - №5. – P.5. 215. Ultrasound scans done by surgeons for patients with acute abdominal pain: a prospective study / F. Allemann, P. Cassina, M. Rothlin, F. Largiader // Eur. J. Surg. – 1999. –Vol. 165, № 10. – P. 966–970. 216. Wilson, T. Laparoscopically-assissted appendectomies. / Wilson T // Med. 1 Aists – 1985. – Vol. 145. – P.551. 217. Wound management in perforated appendicitis / T. Lemieur, J. Rodriguez, D. Jacobs et al. // Am. Surg. – 1999. – Vol.65. – P.439–443. 218. Zhu, J.F. Scarless endoscopic surgery: NOTES or TUES / J.F. Zhu // Surg Endosc. – 2007. – Vol. 21. – P. 1898-1899. 108
