Презентация 1

ПРИМЕНЕНИЕ РАСТВОРОВ
СУКЦИНАТА С ЦЕЛЬЮ КОРРЕКЦИИ
МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ
КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
Пшениснов К.В.
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ГОМЕСОСТАЗ – ОСНОВА ЖИЗНИ!
Клод Бернар
12.07.1813 – 10.02.1878
«Постоянство внутренней среды – залог свободной и независимой жизни» •  21 октября 1848 г (Париж) – глюкоза – обязательный компонент плазмы крови! •  К. Бернар впервые описал развитие гипергликемии у п а ц и е н т а с постгеморрагическим шоком • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
ЧЕМ ОПАСНА ГЛЮКОЗА?
Активация гипоталамо-гипофизарно-адреналовой
системы
Активация системного воспалительного ответа
Активация процессов ПОЛ и СРО
Активация лейкоцитов и провоспалительных факторов
Активации внешнего пути коагуляции
Периферическая и печеночная инсулинорезистентность
Ухудшение перфузии тканей
Увеличение концентрации возбуждающих аминокислот
Увеличение концентрации внутриклеточного кальция
Дисфункция митохондрий
Дисфункция эндотелия
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ КАК ФАКТОР РИСКА
НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ПРИ ОЦН
•  Повышение концентрации глюкозы более 9,4 ммоль/л связано с усилением нейронального повреждения (Li P.A., He Q.P., Csiszar K., Siesjo B.K. Does long term glucose infusion reduce
brain damage after transient cerebral ischemia? Brain Res 2001. – 912 - 203-5).
•  Б е з о п а с н ы й у р о в е н ь гл и ке м и и у пациентов с ОЦН составляет 8,6 ммоль/л ((Wass CT, Lanier W. Glucose modulation of ischemic brain injury: review and
clinical recommendations. Mayo Clin. Proc. – 1996 – 71 - 801-12)
Smith R.L. et al., RelaVonship between hyperglycemia and outcome in children with severe traumaVc brain injury Pediatr Crit Care Med. 2012 Jan;13(1):85-­‐91. • 
• 
• 
57 детей с тяжелой ЧМТ получали стандартный протокол. Концентрация глюкозы крови измерялась в РАННИЙ (первые 48 часов) и ПОЗДНИЙ (49 -­‐168 часов). Дети, на основе пиков концентрации глюкозы в крови были разделены на группы: НОРМАЛЬНОГО содержания глюкозы (<150 мг/дл или 8,33 ммоль/л); СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ гипергликемии (<200 мг / дл или 11,11 ммоль/л); ТЯЖЕЛОЙ ГИПЕРГЛИКЕМИИ (> 200 мг/дл или 11,11 ммоль/л). Коэффициент перерасчета мг/дл в ммоль/л равен 18
Smith R.L. et al., RelaVonship between hyperglycemia and outcome in children with severe traumaVc brain injury Pediatr Crit Care Med. 2012 Jan;13(1):85-­‐91. Средние сывороточные концентрации глюкозы в ранний период были одинаковы у детей с благоприятным (светло-­‐серый цвет) и неблагоприятным исходом (темно-­‐серый цвет) (133,3±5,2 против 135,7±7,3; p=0,72) в 6 месяцев. В позднем периоде наблюдалась связь между повышенным средним уровнем концентрации глюкозы и неблагоприятным исходом (133,5± 5,6 против 115,4 ±4,1; р=0,02). Smith R.L. et al., RelaVonship between hyperglycemia and outcome in children with severe traumaVc brain injury Pediatr Crit Care Med. 2012 Jan;13(1):85-­‐91. Нет связи между исходом и пиком концентрации глюкозы в раннем периоде (темно-­‐серый цвет) (% благоприятных исходов при нормогликемии [NG] 60%, при среднетяжелой гипергликемия [MHG] 54,5%, а при тяжелой гипергликемии [SHG] 60%; р= 0,80). В позднем периоде (светло-­‐серый цвет), у детей с тяжелой гипергликемией [SHG] снизилась частота благоприятных исходов (% благоприятных исходов в [NG] 61,9% в [MHG] 73,7%, а в [SHG] 33,3%, р= 0,05). После контроля за использованием инсулина, эффекты в [MHG] и [SHG] на исход были относительно сильным, но не статистически значимым по сравнению с NG (р= 0,323 и 0,272, соответственно). Smith R.L. et al., RelaVonship between hyperglycemia and outcome in children with severe traumaVc brain injury Pediatr Crit Care Med. 2012 Jan;13(1):85-­‐91. ВЫВОДЫ: •  Гипергликемия в первые 48 часов (как среднесуточная так и эпизодическая, связана с плохим неврологическим исходом у детей с тяжелой ЧМТ. •  Для определения оптимального подхода к дотации глюкозы после тяжелой ЧМТ у детей, включая ограничение глюкозы в течение первых 4 8 ч а с о в н е о б х од и м ы д о п о л н и т е л ь н о е исследования. КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ
СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
16,50
Глюкоза крови в четвертые сутки, ммоль/л
Глюкоза крови в первые сутки, ммоль/л
8,60
15,00
13,70
12,29
11,19
9,90
8,70
7,60
6,40
5,30
8,20
7,25
6,60
5,97
5,30
4,76
4,10
4,18
2,87
1
3
5
7
9
11
13
15
17
Длительность пребывания в ОРИТ, сутки
19
22
2
4
6
8
11
13
15
17
19
Длительность пребывания в ОРИТ, сутки
22
КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ ПРИ
НЕЙРОИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ Концентрация глюкозы на четвертые сутки,
ммоль/л
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2
5
8
11
17
Длительность пребывания в ОРИТ, сутки
32
ГЛЮКОЗА КАК ПРЕДИКТОР ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЗА
Цель исследования: Оценить эффективность применения инсулина с целью коррекции гипергликемии у детей
Дизайн: Открытое рандомизированное исследование, в котором участвовали 13 педиатрических ОРИТ Великобритании.
Критерии включения:
- Срок гесатции более 36 недель, возраст менее 16 лет
- Пациенты с тяжелой травмой, после обширного оперативного вмешательства или в любом критическом состоянии
- Прогнозируемая длительность терапии более 12 часов
- Наличие артериального доступа, проведение искусственной вентиляции легких, наличие катехоламиновой поддержки
Критерии исключения: Сахарный диабет, врожденные нарушения обмена веществ, отказ от лечения в ОРИТ, длительность
пребывания в ОРИТ более пяти дней, предшествующий контроль гипергликемии в ОРИТ на момент включения в
исследование.
Вмешательства: I группа: Поддержание целевой концентрации глюкозы в крови 4,0 – 7,0 ммоль/л путем внутривенного
введения инсулина; II группа: Внутривенная инфузия инсулина назначалась, если концентрация глюкозы в крови превышала
12,0 ммоль/л в двух анализах, сделанных с интервалом в 30 минут. Введение инсулина прекращалось, когда концентрация
глюкозы снижалась ниже 10 ммоль/л.
Оценка результата исследования: Количество дней, в течение которых пациент не нуждался в искусственной вентиляции
легких в течение 30 дней после инициации исследования. Вторичные результаты включили клинические и экономические
результаты в 30 дней и 12 месяцев, оценка качества жизни в течение года.
Результаты исследования: Всего в исследование было включено 19,924 детей, 60% пациентов нуждались в
кардиохирургических вмешательствах. В группе детей, где достигалась целевая концентрация глюкозы инсулинотерапия
использовалась в 66% случаев. Количество дней, в течение которых пациент не нуждался в ИВЛ, было равно 23, при этом
различий между группами выявлено не было. Гипогликемия чаще имела место в группе с целевой концентрацией глюкозы.
Гипогликемия средней степени тяжести: 12,5% vs 3,1%; гипогликемия тяжелой степени: 7,3% против 1,5%. Существенных
отличий по экономической эффективности терапии между группами выявлено не было.
Заключение: Значимых различий между группами выявлено не было. Тяжелая гипогликемия
чаще имела место в пациентов I группы, где достигалась целевая концентрация глюкозы в
крови.
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ И БРОНХИАЛЬНАЯ
АСТМА
ПОТРЕБНОСТЬ В ГЛЮКОЗЕ
Возраст ребенка
Потребность в глюкозе,
мг/кг/минуту
Новорожденные
8
Дети старше 1 месяца
жизни
5
Подростки
2
Пациенты с печеночной
недостаточностью
до 16
Г.Л. Менкен
«Жизнь – это борьба, но
не с грехом и властью
денег, … а с ионами
водорода»
рН
рН – potentia hydrogeni
(лат.) – отрицательный
десятичный логарифм
концентрации ионов
водорода (1909)
рН и ОКИСЛЕНИЕ ГЛЮКОЗЫ
H+ = 20-160
нмоль/л
рН = 6,8-7,8
БУФЕРНЫЕ СИСТЕМЫ
В 1918 году Фернбах ввел в медицинскую практику термин «буфер» Буфер [англ. buffer] – то, что находится между сталкивающимися, борющимися сторонами Буфер -­‐ это вещество, способное связывать и высвобождать ионы водорода (Н+) в растворе, тем самым поддерживая рН раствора относительно постоянным Механизм буферирования Внеклеточное буферирование Внутриклеточное буферирование Респираторная компенсация Почечная (метаболическая) компенсация Время компенсации 10-­‐15 минут 2-­‐4 часа 3-­‐5 часов (максимально 12-­‐24 часа) 6-­‐18 часов (максимально 5-­‐7 дней) POUL ASTRUP
1915-2000
РОЛЬ МЕТАБОЛИЧЕСКОРГО АЦИДОЗА В
ПАТОГЕНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Отто Генрих Варбург (1883-­‐1970) «Рак, в отличие от других заболеваний, имеет бесчисленное множество вторичных причин возникновения. Но даже для рака есть всегда одна первичная причина. Грубо говоря, первопричина рака – это замена дыхания с использованием кислорода в теле нормальной клетки на другой тип энергетики – ферментацию глюкозы» ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
CATMUDPILES С -­‐ СО, CN А -­‐ Алкогольный кетоацидоз Т -­‐ Толуол М -­‐ Метанол U -­‐ уремия D -­‐ ДКА Р -­‐ паральдегид I -­‐ Железо L -­‐ лактат-­‐ацидоз E -­‐ этиленгликоль S -­‐ салицилаты и стрихнин KUSMAL •  K -­‐ кетоацидоз •  U – уремия •  S -­‐ салицилаты и стрихнин •  М -­‐ Метанол •  A -­‐ алкогольный кетоацидоз •  L -­‐ лактат-­‐ацидоз ЛАКТАТ-АЦИДОЗ
Повышенная продукция лактата 1.  Сепсис 2.  Шок 3.  Гипотермия, холодовой стресс 4.  Полиорганная недостаточность 5.  Судороги 6.  Выраженная гипоксемия 7.  D-­‐лактат-­‐ацидоз 8.  Применение адреналина 9.  Применение нитропруссида натрия 10.  Выраженный алкалоз 11.  Дефицит тиамина Снижение метаболизма лактата 1 . Н а р у ш е н и я печеночного кровотока п р и ц е н т р а л и з а ц и и кровообращения ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛАКТАТ-­‐
АЦИДОЗА ГИПЕРЛАКТАТЕМИЯ
УВЕЛИЧЕНИЕ СИНТЕЗА
ЛАКТАТА
АНАЭРОБНЫЙ
ТИП
МЕТАБОЛИЗМА
АЭРОБНЫЙ
ТИП
МЕТАБОЛИЗМА
Тканевая гипоксия
Синдром гипоперфузии
Увеличение
интенсивности
метаболизма лейкоцитов
ЭНДОГЕННАЯ
ПРОДУКЦИЯ:
- Активация реакций
гликолиза
- - Ингибирование ПДГ
УМЕНЬШЕНИЕ СКОРОСТИ
ЭЛИМИНАЦИИ ЛАКТАТА
Печеночная дисфункция
Уменьшение скорости
печеночного кровотока
р50 и КРИВАЯ ДИССОЦИАЦИИ ОКСИГЕМОГЛОБИНА
Сдвиг влево
Сдвиг вправо
Уменьшение концентрации 2,3-­‐
ДФГ Увеличение концентрации 2,3-­‐ДФГ Гипотермия Гипертермия Гипокапния Гиперкапния Алкалоз Увеличение концентрации HbF Увеличение концентрации COHb Увеличение концентрации MetHb Ацидоз Увеличение концентрации SHb ИЗОТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР НАТРИЯ
ХЛОРИДА И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ
БИКАРБОНАТ НАТРИЯ Впервые был предложен для
использования в
к л и н и ч е с к о й п р а к т и ке
Howland J. и Marriott M.W.
в 1916 году при лечении
диареи у детей
J., McKim Marriott W. Acidosis
Howland
occurring with diarrhea. Am J Dis Child
1916;11:309-25.
(1873 – 1926)
ПЕРВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМНЕНИЯ
НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТА
•  В 1921 году Healy J.J. Впервые описал осложнения при использовании натрия гидрокарбоната. •  Шесть случаев тетании у больных, 4 из которых умерли после введения натрия гидрокарбоната per rectum. Healy J.J. Re˜ni˜s pancreas albescens / Br. J. Ophthalmol. – 1921. – Vol. 5. -­‐ №1. – P. 18-­‐19 НУЖЕН ЛИ БИКАРБОНАТ НАТРИЯ ПРИ СЕПСИСЕ? ЛАКТАТ-АЦИДОЗ и НАТРИЯ
ГИДРОКАРБОНАТ
ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
ДЛЯ КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА
•  1959 г. - Nahas G.G. предложил для
использования в клинической практике
органический трис-буфер (THAM)
•  1984 г. – Filley G.А. и соавторами был
предложен Карбикарб
•  1985 г. – Wiklund L. и соавторы предложили
Трибонат (смесь трометамола, бикарбоната
натрия, ацетата и фосфата)
1,5% раствор реамберина для инфузий
Состав: Натрий – 142,4 ммоль/л
Калий – 4,0 ммоль/л
Магний – 1,2 ммоль/л
Хлор – 109 ммоль/л
Сукцинат – 44,7 ммоль/л
N-метилглюкаммоний –
44,7 ммоль/л
Осмолярность – 346
мосм/л
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ В клиническом анализе крови отмечается признаки гемоконцентрации (Hb = 146 г/л; Er = 5,05 x 1012/л; Ht = 0,41 л/л), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (L = 27,4 x 109/л палочкоядерные нейтрофилы = 39, сегментоядерные нейтрофилы = 46). По данным анализа газового состава и КОС крови отмечается декомпенсированный метаболический ацидоз (рН = 6,91; рСО2 = 9,5 мм рт. ст.; рО2 = 65 мм рт. ст.; НСО 3 = 1,8 ммоль/л; BE = -­‐33 ммоль/л). Концентрация глюкозы в плазме крови 27 ммоль/л. Динамика концентрации глюкозы в плазме крови на фоне проводимой терапии КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ •  На фоне инфузии «Реамберина» отмечено постепенное снижение уровня гликемии до 7,2 ммоль/л (почасовой темп снижения концентрации глюкоы = 3,2 ммоль/л), после чего начата инфузия 5% раствора глюкозы в сочетании с внутривенным микроструйным введением инсулина в дозе 0,05 ЕД/кг/час. Через десять часов от начала терапии отмечено снижение концентрации глюкозы в крови до 8,1 ммоль/л, в связи с чем было начато введение 10% раствора глюкозы. •  В результате проводимой терапии отмечено улучшение состояния и самочувствия ребенка, нормализация показателей ЧСС и А/Д, регрессирование инспираторной одышки и метаболического ацидоза. •  Концентрация глюкозы крови стабилизировалась на уровне 15.1 ммоль/л. По данным анализа газового состава и КОС крови через 21 час после поступления в ОРИТ патологические изменения отсутствуют (рН = 7,47, рСО2 = 33,6 мм рт. ст.; рО2 = 65 мм рт. ст.; НСО3 = 24,1 ммоль/л; BE = -­‐1,3 ммоль/л). ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ: 00,5 VS 0.1 ЕД/КГ/ЧАС
ВЫВОДЫ
•  В н а с то я ще е в р ем я отс у тс т ву ют ч ет к и е рекомендации по целевым концентрациям глюкозы крови у детей в критический состояниях. •  П р и м е н е н и е и н с ул и н о т е р а п и и с ц ел ь ю поддержания возрастных референтных значений гликемии сопровождается высоким риском развития гипогликемии и судорожного синдрома •  Использование агрессивной инсулинотерапии в педиатрических ОРИТ не оправдано. •  С ц е л ь ю к о р р е к ц и и г и п е р г л и к е м и и целесообразно использовать минимальные концентрации инсулина. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!