при остеоартрозе
advertisement
Современное лечение остеоартроза О.В. Бугрова 25 апреля 2014 Рекомендации по лечению остеоартроза, 2012, АРР • Поддержано рекомендациями EULAR, • OARSI, • Национальными ассоциациями • АРР Rompharm Co • Остеоартроз (ОА) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. • МКБ-10: М15–М19 Артрозы ЛЕЧЕНИЕ ОА Нефармакологические методы Фармакологические методы Хирургические методы Факторы риска развития ОА • • • • Негенетические факторы Пожилой возраст Избыточная масса тела Механическая нагрузка • Физическая активность • Период постменопаузы у женщин Врожденные нарушения опорно-двигательного аппарата Предшествующие заболевания суставов Хирургические вмешательства травмы суставов Сопутствующие хронические заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь) • • • • • • • Генетические Женский пол Мутация гена коллагена 2 типа Факторы, влияющие на выбор терапии • Интенсивность боли и степень нарушения функций сустава • Наличие воспаления • Локализация и выраженность структурных нарушений • Пожелания и ожидания больного Нефармакологические методы – Обучение больных должно быть обязательным компонентом всех терапевтических программ при ОА, проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного! – рекомендации по изменению образа жизни, снижению веса – выполнение физических упражнений (А, В). Нефармакологические методы • Снижение веса позитивно влияет на структурные изменения в хряще и биохимические маркеры обмена хряща и кости • Больным ОА коленных суставов необходимы регулярные физические упражнения, направленные на укрепление силы четырехглавой мышцы бедра и увеличение объема движений,аэробные нагрузки (А). • При ОА тазобедренных суставов тоже требуется выполнение ЛФК, особенно силовых упражнений • Противопоказания для занятий ЛФК абсолютные (неконтролируемая аритмия, блокада 3 степени, недавние изменения на ЭКГ, нестабильная стенокардия), относительные (кардиомиопатия, пороки сердца, плохо контролируемая АГ). Нефармакологические методы • При поражении медиального отдела коленного сустава, варусной деформации или нестабильности коленного сустава могут использоваться коленные ортезы (В) и клиновидные ортопедические стельки (С). • Рекомендуется хождение с тростью в руке, противоположной поражённой нижней конечности (С). • При ОА 1–го запястно-пястного сустава применяются шинирование и ортезы (В). Нефармакологические методы • Физиотерапевтические методы. • При ОА коленных суставов с признаками воспаления применение холодовых аппликаций (пакеты со льдом, массаж льдом) (В). • Для уменьшения боли при ОА коленных и суставов кистей - тепловые процедуры (В), чрезкожная электронейростимуляция (А,В), акупунктура (В). МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ • При слабых или умеренных болях в суставах применяется парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут. (максимальная разовая доза должна не превышать 350 мг) (А). • Парацетамол можно применять длительно (А). • Высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны ЖКТ, почек и вызывают повышение артериального давления у мужчин и женщин. Препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом! СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ • НПВП показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления (А). • При сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВП (А). НПВП применяются в минимальной эффективной дозе, назначаются на максимально короткие сроки (А). НПВП при ОА • • • • • • • • • • • • Осложнения со стороны ЖКТ — одни из наиболее серьёзных побочных эффектов НПВП. Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ2. Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: - возраст старше 65 лет, - наличие в анамнезе язвенной болезни или - желудочно-кишечного кровотечения, - одновременный приём ГКС или антикоагулянтов, - наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний. У больных ОА с факторами риска желудочно-кишечных кровотечений одновременно с НПВП необходимо рекомендовать приём ингибитора протонной помпы в полной суточной дозе. При назначении НПВП необходимо тщательно оценивать кардиоваскулярные факторы риска, учитывать возможность развития НПВП-ассоциированных энтеропатий, токсического поражения печени, почек. Необходим контроль АД и течения ХСН. Следует учитывать возможность лекарственных взаимодействий. Главные требования к НПВП. • Эффективность аналогичная диклофенаку. • Более низкая токсичность для верхних и нижних отделов ЖКТ • Низкая гепатотоксичность • Благоприятное влияние на матрикс хряща • Высокий комплайнс • Фармакоэкономические достоинства Функциональная активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2 АРАХИДОНОВАЯ КИСЛОТА ЦОГ-1 ПГ G2 ГОМЕОСТАТИЧЕСКА Я ФУНКЦИЯ ЖКТ Почки Тромбоциты Эндотелий ЦОГ-2 ПГ Н2 ВОСПАЛЕНИЕ БОЛЬ Степень селективности НПВП к ЦОГ-2 и токсичность для ЖКТ Эторикоксиб Мелоксикам Ж К Т Ибупрофен Диклофенак Напроксен Индометацин Пироксикам Кетопрофен Кеторолак т о к с и ч н о с т ь Эторикоксиб С е л е к т и в н о с т ь Целекоксиб Мелоксикам Диклофенак Пироксикам Ибупрофен Напроксен Индометацин Кетопрофен Кеторолак Предотвращение брадикининцитокиновой стимуляции нервов путем ингибирования ФНО-альфа Ингибирование синтеза ИЛ-1 и фактора активации тромбоцитов Предотвращение повреждения хрящевой ткани путем подавления металлопротеаз Угнетает синтез и активность ЦОГ-2 КСЕФО КАМ Блокирует высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов Ингибирование супероксидных радикалов путем подавления фосфодиэстеразы IV типа Аркоксиа (эторикоксиб) при остеоартрозе Эторикоксиб 30 мг Плацебо Изменение по ВАШ (М SD) Ибупрофен 2400 мг 0 –5 –10 –15 Снижение Интенсивности боли P≤0.002 –20 –25 –30 –35 S R 2 4 8 12 Недели после рандомизации АРКОКСИА 30 мг 1раз в день демонстрирует эффективность сопоставимую с ибупрофеном 2400мг в день Aшкала изменения боли после визита обострения (LS среднее), от 0 (нет) до 100 (очень сильное) мм VAS. Адаптировано Wiesenhutter CW, et al. Mayo Clin Proc. 2005;80(4):470–479. АРКОКСИА 60мг 1 раз в день в сравнении с диклофенаком PGARTa через 4 часаb (день 1) Эторикоксиб 60 мг 14 23 31 30 2 c Диклофенак 150 мгd 15 24 Нет Слабо 42 Обострение Хорошо 18 Превосходно Пациенты, % В результате лечения эторикоксибом, в отличие от первой дозы диклофенака, значительное количество пациентов отмечают хорошие и превосходные результаты шкала Likert (0 – превосходно, 4 – нет результата); b4 часа ± 15 минут после первой, утренней, дозы; cP=0.007 для эторикоксиба 60 мг В сравнении с диклофенаком 50 мг – хорошие или превосходные результаты; dначальная доза. Адаптировано Zacher J, et al. Curr Med Res Opin. 2003;19(8):725–736. A4-балльная 1 • Для купирования боли при ОА коленных и суставов кистей, не купирующейся приёмом парацетамола, или при не желании больного принимать НПВП внутрь рекомендуются трансдермальные (локальные) формы НПВП • Трамадол (опиоидный анальгетик, в первые дни по 50 мг/сутки с увеличением дозы до 200–300 мг/сут) применяют в течение короткого периода для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА МЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ • Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат рекомендуются при ОА для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными (А). • Хондроитин сульфат применяют по 500 мг 2 раза в сутки, длительно. • Глюкозамин сульфат назначают по 1500 мг/сутки в течение 4–12 нед., курсы повторяют 2–3 раза в год. • Метаанализ 6 РКИ (1502 пациента с ОА) подтвердили способность ХС замедлять рентгенологическое прогрессирование ОА в течение 2–3 лет лечения этим препаратом. 1. McAlindon TE, La Valley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: asystematic quality assessment and meta-analysis. LAMA 2000; 283: 1469–75. 2. Leeb BF, Schweizer M, Montag K, Smolen J. A meta-analisis of chondroitin sulphate in treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 2000; 27: 205–11. 3. Bana G, Jamard B, Verrouil E, Mazieres B. Chondroitin sulfate in the management of hip and knee OA: an overview. Adv Pharmacol 2006; 53: 507–22. 4. Uebelhart D, Knols R, de Bruin ED, Verbruggen G. Chondroitin sulfate as a structuremodifying agent. Adv Pharmacol 2006; 53: 475–88. 5. Youyg Ho Lee, Jin-Hyun Woo et al. Effect of glucosamin or chondroitin sulfate on the osteoarthritis progression: a metaanalysis. Rheumatol Int, Published on line: 21 June 2009 Сан-Диего, 14 ноября 2005 года, вторник, 10-45-12-30, презентация №622 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИНСУЛЬФАТА БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРИТОМ (ОА) С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ: The Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT) Группа Все пациенты WOMAC 301-400 мм W)MAC 125-300 мм Р СЕ G CS G+CS 60,1% 70,1%++ 64,0% 65,4% 66,6%?? 54,3% 69,4% ? 65,7% 61,4% 79,2%+++ 61,7% 70,3% + 63,6% 66,5% 62,9% + P=0,04 CE vs P ? P=0,06 CE vs P ++ P=0,008 CE vs P ?? P=0,09 G+CS vs P +++ P=0,002 G+SC vs P достоверно тенденция The Efficacy of Glucosamine and Chondroitin Sulfaye in patients with Painful Knee Osteoarthritis (OA) : The Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT) Daniel O.Clegg, Donenic J. Reda, Crystal L.Harris, Marquerite A. Klain University of Utah, Salt Lake City, UT; VASP, Hines, IL; VASP, Albuquerque, NM; NCCAM/NIH, Bethesda, MD http://www.rheumatology.org./press/2005/clegg.asp У СОСТАВ: Глюкозамина сульфат – 250 мг Хондроитина сульфат – 200 мг Ибупрофен – 100 мг ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: • для лечения болевого синдрома в фазе обострения при первичном и вторичном остеоартрозе • при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов конечностей и межпозвоночных дисков Первичный и вторичный остеоартроз Остеохондроз позвоночника (спондилоартроз) Другие дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (грыжи и протрузии дисков) Травмы суставов и позвоночника группы людей дозировка Терафлекс взрослые дети старше 15-ти лет первые 3 недели (по 1 капсуле/ 3 раза в день) начиная с 4 недели (по 2 капсулы/ 1 раз в день) Устойчивый лечебный эффект достигается при приеме препарата не менее 6 месяцев СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА МЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ • Ингибитор интерлейкина 1 – диацереин применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА Rompharm Co Диацереин (диафлекс, артрокер) • Диацереин уменьшает боль, эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения при ОА коленных и тазобедренных суставов. • Доказательства симптоматического эффекта основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях и 2-х метаанализах. • Диацереин применяют по 50 мг 1раз в сутки, затем по 50мг 2 раза в сутки; длительно. ДИАЦЕРЕИН входит в рекомендации EULAR (Европейской антиревматической лиги) по лечению остеоартрита EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). RCT of diacerein in patients with knee OA was identified: at doses of 100 mg daily, significant differences in pain and handicap scores were seen compared with placebo. At higher doses, a significant number of adverse events were seen 69 (QS 22). ФАРМАКОКИНЕТИКА ДИАФЛЕКСА После приема внутрь Диафлекс быстро абсорбируется в кишечнике и полностью деацетилируется до активного метаболита – реина 1 2 Одновременный прием Диафлекса с пищей увеличивает его биодоступность на 25% 3 4 5 Максимальная концентрация реина в плазме достигается через 144 минуты Практически 100% реина в плазме крови связывается с альбумином Реин выводится почками: 20% в неизмененном виде, 60% в виде глюкуронида и 20% в виде сульфата СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ УТРО NB! Действие ДИАФЛЕКСА развивается в течение 2-4 недель, достигая максимального уровня через 4-6 недель, и сохраняется в течение 2 месяцев после окончания лечения ВЕЧЕР NB! Учитывая очень хорошую гастродуоденальную переносимость, ДИАФЛЕКС может быть назначен в течение первых 2-4 недель вместе с НПВС или анальгетиками пиаскледин • Не омыляемые соединения авокадо и сои (НСАС) – пиаскледин применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА • Пиаскледин применяют по 300 мг 1раз в сутки, длительно Производные гиалуроната • Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения при ОА для уменьшения боли • Результаты РКИ и мета-анализов свидетельствуют об эффективности препаратов гиалуроновой кислоты в отношении уменьшения боли, улучшения функции сустава Остеоартроз и кальций • При неадекватном поступлении кальция рост кости в длину и ширину не уменьшается, но при этом образуется кость с более тонким кортикальным слоем и меньшим числом трабекул вследствие дисбаланса между процессами формирования и резорбции кости, при этом усиливается эндостально – трабекулярная резорбция. Остеоартроз и кальций • Дефицит кальция и витамина D приводит к увеличению синтеза паратиреоидного гормона, что опосредованно вызывает избыточное отложение кальция в суставном хряще Препараты Кальция III поколение II поколение I поколение При использовании риск переломов снижается на 10% Содержат простые соли: глюконат кальция глицерофосфат кальция лактат кальция При использовании риск переломов снижается на 30% Содержат карбонат кальция Содержат витамин D3 Bayer HealthCare – Михайлов И.Б, д.м.н, профессор, заведующий Consumer Care Slideкафедрой клинической фармакологии, Профилактика дефицита кальция у детей, Методическое пособие для врачей педиатров, Санкт-Петербург, 2006 г При использовании риск переломов снижается на 45% Содержат карбонат и цитрат кальция Содержат витамин D3 Содержат остеотропные минералы Кальцемин Адванс ПОКАЗАНИЯ: Комплексное лечение остеопороза Улучшения консолидации травматических переломов. СОСТАВ: Ионизирован Кальция карбонат ный Кальция цитрат кальций Витамин D3 200 МЕ 500 мг Цинк – 7,5 мг Медь – 1 мг Марганец – 1,8 мг Бор –250 мкг Магний – 40 мг Ca Mn Bayer HealthCare – Consumer Care Slide B Cu Zn Mg Кальций и камнеобразование • Высокое потребление кальция с пищей предотвращает образование камней в почках. Женщины в группе с максимальным потреблением кальция (1119 мг/день) имели достоверно меньший риск развития камней в почках по сравнению с группой наименьшего потребления (43 мг/день): RR=0.65 (95% CI 0.5 - 0.83) (В) [Curhan GC et al. Ann Intern Med. 1997 Apr 1;126(7):497-504]. • низкое потребление (683 мг/день) кальция у женщин в постменопаузе является фактором риск развития камней в почках (В) [Hall WD, Am J Med Sci. 2001 Jul;322(1):12-8]. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Эндопротезирование суставов показано у больных ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии) (А). Эндопротезирование суставов • Продолжительность эффекта составляет около 10 лет, частота инфекционных осложнений и повторных операций — 0,2–2,0% ежегодно. • Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45–75 лет, с массой тела <70 кг, с высоким социальным уровнем жизни. Спасибо за внимание!
