4. нефротический синдром

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИТЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
ТЕКСТ ЛЕКЦИИ ПО ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
НА ТЕМУ:
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК
ДЛЯ СТУДЕНТОВ V КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Цель лекции: Ознакомление студентов с этиологией, патогенезом, клиникой,
диагностикой,
дифференциальной
диагностикой,
осложнением
и
лечением
нефротического синдрома и амилоидоза почек.
Воспитательные цели: обучить студентов основам клинического мышления,
медицинской логики, вопросам деонтологии, этики и эстетики в соответствии с
требованиям подготовки врача на уровне мировых стандартов.
Kраткое обоснование темы:
данная тема одна из основных в терапии. Это
обусловлено высокой заболеваемостью населения нефротическим синдромом и
амилоидозом почек, чрезвычайной важностью своевременной диагностики заболевания.
Значение основных признаков заболеваний, принципов современного лечения является
чрезвычайно важным в повседневной жизни врача.
План лекции:
Цель и задачи лекции
Этиология и патогенез
Классификация и клиника
Перерыв
Демонстрация больного
Лабораторно-инструментальная диагностика
Дифференциальный диагноз
Лечение
Заключение. Ответы на вопросы
- 5 минут
- 15 минут
- 25 минут
- 5 минут
- 10 минут
- 10 минут
- 5 минут
- 15 минут
- 5 минут
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (НС). Термин “нефротический синдром”
используется вместо введенных ранее понятий “нефроз” (Muller, 1905) и “липоидный
нефроз” (Munk, 1913), под которыми понимали заболевания почек с первичным и
преимущественным поражением (дегенеративного характера) почечных канальцев.
Сейчас с помощью электронной микроскопии твердо установлено, что при упомянутых
заболеваниях первично не изменение в канальцах, а воспаление клубочков (гломерулит),
т.е. не нефроз, а нефрит (гломерулонефрит). Термин “липоидный нефроз” сохранил свое
значение только в детской нефрологии, где это заболевание встречается в виде
первичного, генуинного или идиопатического липоидного нефроза, когда электронная
микроскопия позволяет выявить лишь “минимальные изменения” в почечных клубочках с
характерным повреждением подоцитов (исчезновение подошвенных отростков –
педикул). У взрослых он встречается крайне редко.
Этиология. НС, почти как правило, является вторичным. Наиболее частые
причины его – гломерулонефрит, особенно хронический, затем амилоидоз почек,
сахарный диабет (диабетический гломерулосклероз), многие хронические инфекции
(туберкулез, сифилис, малярия), ДБСТ (СКВ, дерматомиозит), узелковый периартериит,
септический эндокардит, геморрагический капилляротоксикоз, миеломная болезнь,
лимфогранулематоз, отравления тяжелыми металлами (ртутью, золотом, свинцом),
опухоли почек, укусы змей и пчел, медикаментозные поражения почек и ряд других
общих и почечных заболеваний.
Патогенез.
Наиболее
распространенной
и
обоснованной
является
иммунологическая концепция патогенеза этого синдрома. Иммунные механизмы
активируют гуморальные и клеточные звенья воспалительной реакции, при этом
освобождаются лизосомальные ферменты, повышается проницаемость базальных
мембран, нарушаются микроциркуляция в клубочковых капиллярах, процессы
фибринолиза и свертывающей способности крови с развитием внутрисосудистой
коагуляции.
Гистологическая картина почечной ткани отражает изменения, свойственные не
только самому НС, но и основному заболеванию, явившемуся причиной его развития
(гломерулонефриту, амилоидозу, туберкулезу, СКВ и др.). Наиболее характерным
изменением является нарушение структуры подоцитов, базальных мембран клубочковых
капилляров, которое может встречаться изолированно или в сочетании.
Клиническая картина. НС встречается в любом возрасте. Клинически,
независимо от происхождения, проявляется однотипно. Наиболее характерные признаки:
массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, в частности
гиперхолестеринемия, и отеки. Из них ведущим считается протеинурия, которая
превышает 3-3,5 г/сут и может достигать 5-15 г/сут и больше. Подавляющая часть (80-90
%) экскретируемого с мочой белка состоит из альбуминов. У больных с первичным
(идиопатическим) НС (липоидным нефрозом) протеинурия обычно высокоселективная.
Вторичный НС может сопровождаться как высокоселективной, так и средне- и
низкоселективной протеинурией. Полагают, что массивная протеинурия при НС – один из
главных (но не единственный) патогенетических факторов гипо- и диспротеинемии.
Уровень общего белка в сыворотке крови снижается до 60 г/л, а в тяжелых случаях до 5040 и даже до 30-25 г/л. Диспротеинемия проявляется прежде всего гипоальбуминемией,
достигающей нередко значительной степени – до 30-20 % и даже 12 %, уменьшением
содержания у-глобулинов и резким нарастанием <х2- и р-глобулинов, за исключением НС
при амилоидозе, СКВ и некоторых других заболеваниях, где имеет место
гипергаммаглобулинемия. Гиперлипидемия связана с увеличением содержания в
сыворотке крови холестерина, триглицеридов и в меньшей мере – фосфолипидов.
Высокий уровень липидов придает сыворотке крови молочно-белый (хилезный) цвет.
Гиперхолестеринемия может достигать 20-26 ммоль/л и больше. Однако чаще она
незначительная (6,8-7,8 ммоль/л) либо умеренная (9,4-10,5 ммоль/л). Отеки, нередко
массивные, с развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда, анасарки, обычно рыхлые,
после надавливания пальцем остаются ямки (углубления) в тканях, резистентны, нередко
чрезвычайно устойчивы к мочегонным средствам. При длительном их существовании
наступают трофические изменения кожи – сухость, шелушение, повышенная ломкость,
трещины (особенно на голенях); из последних сочится отечная жидкость, и они могут
служить входными воротами инфекции. Кожа обычно бледная, холодная на ощупь, лицо
одутловатое.
Безотечные варианты НС встречаются редко, чаще после успешного лечения
мочегонными средствами, глюкокортикостероидными препаратами, гепарином. Помимо
массивной протеинурии для этого синдрома характерна цилиндрурия, преимущественно в
виде гиалиновых цилиндров. Гематурия нехарактерна, хотя и возможна. В осадке мочи
обнаруживаются жироперерожденный эпителий, кристаллы холестерина, иногда капли
нейтрального жира. В периферической крови наиболее постоянным признаком является
увеличение СОЭ, достигающее в ряде случаев 60-85 мм/ч.
Диагноз. Диагностика НС обычно не представляет больших затруднений. Труднее
решить, какое основное заболевание или патологический процесс привели к его развитию.
Для уточнения этого важного вопроса, с решением которого связан выбор наиболее
рациональной терапии, необходимо провести всестороннее клиническое, лабораторное и
инструментальное исследование, а в ряде случаев приходится прибегать к специальным
методам, вплоть до прижизненной пункционной биопсии почки.
Течение НС может быть рецидивирующим, когда рецидивы сменяются
ремиссиями различной продолжительности (от нескольких месяцев до нескольких лет),
чаще под влиянием лекарственной терапии; персистирующим (вялым, торпидным), когда,
несмотря на активную терапию, ремиссии отсутствуют и спустя 8-10 лет от начала
заболевания постепенно развивается ХПН; прогрессирующим (или быстро
прогрессирующим), когда сравнительно быстро (в течение 1-3 лет) развивается ХПН
(встречается при экстракапиллярном гломерулонефрите).
Осложнения могут обусловливаться присоединением различных инфекций
(пневмонии, плеврита, перитонита, фурункулеза, рожистого воспаления и др.),
лекарственной непереносимостью, применением медикаментов в больших дозах
длительное время (аллергические кожные проявления, лейкопения, тромбоцитопения,
агранулоцитоз, образование язв в желудке и двенадцатиперстной кишке с язвенным
кровотечением и перфорацией язвы, лекарственные психозы и др.). Одно из наиболее
тяжелых, хотя и редко встречающихся, осложнений НС –нефротический криз.
Клинически он характеризуется внезапно развивающимися абдоминальными болями с
перитонитоподобными симптомами, повышением температуры и мигрирующими
рожеподобными кожными эритемами в области живота, грудной клетки, нередко
поверхности бедер. Этому обычно предшествуют потеря аппетита, тошнота, рвота.
Вследствие накопления в крови и отечной жидкости вазоактивных веществ (гистамина,
серотонина, брадикинина и др.), обладающих сосудорасширяющим действием и
значительно повышающих сосудистую и капиллярную проницаемость, происходит
усиленная транссудация жидкой части плазмы крови и развивается нарастающая
гиповолемия. Объем циркулирующей крови резко уменьшается и может быть ниже 55 %
от нормального, что ведет к проявлению гиповолемического (нефротического) шока
(коллапса) с резким падением АД. Наблюдаются также лейкоцитоз и лейкоцитурия.
Прогноз зависит от основной болезни, явившейся причиной НС, длительности
заболевания, эффективности лекарственной терапии и др. Полное и стойкое
выздоровление, так же как и спонтанные ремиссии, наблюдается крайне редко. С
течением времени появляются и нарастают признаки нарушения функции почек,
гипертензия (иногда злокачественная), развивается ХПН.
Лечение. Больные с НС подлежат госпитализации. Им назначаются постельный
режим, диета с ограничением поваренной соли и жидкости, симптоматические средства
(диуретики, препараты кальция и антигистаминные, аскорбиновая кислота, рутин, при
необходимости антибиотики, сердечные средства). Для лечения НС в связи с его
аутоиммунным генезом широко используются методы и средства иммунодепрессивной
терапии (см. ОГН и ХГН). При этом стероидная терапия наиболее показана при
липоидном нефрозе (чистом, идиопатическом НС), а также при НС, обусловленном
лекарственным поражением почек и СКВ, диффузным гломерулонефритом;
противопоказана больным с НС вследствие диабетического гломерулосклероза, опухоли
почек, туберкулеза, сифилиса, амилоидоза почек, недостаточно эффективна при НС у
больных геморрагическим васкулитом, УП. Цитостатики назначаются в случае
противопоказаний к стероидной терапии, при отсутствии эффекта от нее. При тяжелом
течении НС, отсутствии эффекта от комплексной патогенетической терапии, и особенно в
случае развития нефротического криза, используются плазмаферез, гемосорбция, пульстерапия глюкокортикостероидами и цитостатиками. Помимо этого при нефротическом
кризе с целью восполнения объема циркулирующей крови и для борьбы с гиповолемией
проводятся внутривенные вливания реополиглюкина, декстранов, гемодеза, белковых
растворов (до 600-800 мл/сут), назначаются антикининовые препараты (пармидин по 0,5 г
4 раза в день), антигистаминные средства, антибиотики. В условиях поликлиники
длительное время осуществляется поддерживающая терапия патогенетическими
средствами. Продолжительность ее и дозы лекарственных препаратов, возможные их
сочетания зависят от нозологической формы заболевания, течения НС и других факторов
и должны указываться в выписке из истории болезни. Существенное место занимает
санаторно-курортное лечение на климатических курортах (Байрам-Али, Ситораи-МахиХаса, в период ремиссии – на Южном берегу Крыма).
Профилактика состоит в рациональном и настойчивом лечении больных острым
и хроническим гломерулонефритом и другими заболеваниями почек, тщательной санации
очагов инфекции, проявлении осторожности в назначении лекарственных препаратов,
которые могут вызывать аллергические реакции и обладают нефротоксичностью.
АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК – одно из наиболее частых проявлений общего
амилоидоза, характеризуется отложением во всех структурных элементах почечной ткани
(клубочках, канальцах, интерстиции, сосудах) амилоида, что приводит к нарушению
функции почек и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН).
Различаются:
1)
генетический амилоидоз почек, в основе которого лежит генетический
дефект синтеза белка;
2)
первичный амилоидоз, причина которого неизвестна, а сам он чаще
бывает генерализованным;
3)
вторичный амилоидоз, возникновение и прогрессирование которого
связывают с рядом хронических заболеваний и патологических
состояний.
Этиология.
Причиной вторичного амилоидоза почек (наиболее частого варианта) чаще
являются хронические заболевания, особенно нагноительные, - туберкулез,
бронхоэктатическая болезнь, хронические абсцессы легких, остеомиелит, РА,
неспецифический язвенный колит, лимфогранулематоз, периодическая болезнь и др.
Патогенез. Наиболее обоснованы четыре теории патогенеза амилоидоза: 1-я –
диспротеиноза, согласно которой амилоидоз является следствием извращенного
белкового обмена; 2-я – иммунологическая, объясняющая развитие амилоидоза
нарушением иммунного гомеостаза, реакцией взаимодействия антиген – антитело, с
недостаточной продукцией антител и избыточным образованием антигена; 3-я –
клеточной локальной секреции, по которой бсновная роль в образовании амилоидоза
отводится нарушению и извращению белковообразовательной функции клеток
ретикулоэндотелиальной системы; 4-я – мутационная, рассматривающая амилоидоз как
следствие особого клона клеток амилоидобластов.
Клиническая картина амилоидоза почек весьма разнообразна и зависит от его
течения и стадии, а также от клинических проявлений заболевания, в результате которого
он возник. В течении вторичного амилоидоза различаются четыре стадии, что во многом и
определяет его клинико-лабораторную характеристику.
Латентная (доклиническая, диспротеинемическая) стадия характеризуется
отсутствием клинических симптомов заболевания, диспротеинемией с гипер-а2- и рглобулинемией, увеличением СОЭ. Изменения в моче в виде микропротеинурии
непостоянны.
Для протеинурической стадии помимо диспротеинемии и увеличения СОЭ
наиболее характерна постоянная (или почти постоянная) протеинурия, обычно не
превышающая 1 г/л и лишь изредка достигающая 2-3 г/л. Возможны незначительные
эритроцитурия и цилиндрурия. Функция почек не нарушена. Продолжительность этой
стадии – от нескольких месяцев до 5-10 лет и больше.
Нефритическая стадия проявляется нефротическим синдромом, клиническая
картина которого существенно не отличается от таковой при нефротическом синдроме
другого происхождения.
Азотемическая стадия – следствие амилоидного сморщивания почек –
характеризуется развитием на фоне нефротического синдрома ХПН.
Диагноз вторичного амилоидоза почек ставится с учетом длительно протекающих
хронических (особенно нагноительных) заболеваний в анамнезе, могущих быть причиной
его развития, а также возможного поражения других органов и систем.
В протеинурической стадии заболевание необходимо дифференцировать с
латентной формой гломерулонефрита (см. ХГН), первичным хроническим
пиелонефритом, особенно с латентным его течением и начальными проявлениями
диабетического гломерулосклероза, который обычно формируется у больных сахарным
диабетом, чаще при длительном и тяжелом течении. При нефротической стадии следует
иметь в виду нефротический синдром различного генеза, чаще вследствие
гломерулонефрита, диабетического гломерулосклероза, СКВ и др. Обнаружение
признаков ХПН при нормальных либо увеличенных размерах почек (определяемых
рентгенологически) в сочетании с большой протеинурией указывает на возможность
амилоидоза. Достоверность такого предположения возрастает в случае выявления
гепатомегалии и спленомегалии.
В комплексной диагностике амилоидоза используются пробы с красками конгорот,
синий Эванса, метиленовый синий, которые, однако, дают положительные результаты
далеко не всегда и лишь в поздних стадиях. Во многих случаях при системном (общем)
амилоидозе диагноз устанавливается путем биопсии слизистой оболочки десны, прямой
кишки, печени, селезенки, лимфоузла. Однако единственным методом, который
практически во всех случаях позволяет подтвердить диагноз амилоидоза почек, является
прижизненная пункционная биопсия почки. Диагностика генетического и первичного
амилоидоза более трудна, чем вторичного.
Прогноз при амилоидозе почек обычно, за редким исключением, неблагоприятный,
во многом зависит от течения и эффективности лечения заболевания, явившегося
причиной его развития.
Лечение в основном симптоматическое, включает щадящий режим, диету,
симптоматические
медикаментозные
средства
(диуретические,
гипотензивные,
антибиотики, витамины и т.п.). При вторичном амшюидозе проводится застойчивое
лечение заболевания, которое расценивается как причина амилоидоза. Симптоматическая
терапия особенно показана при нефротической и азотемической стадиях.
В
качестве
патогенетической
терапии
используются
препараты
4аминохинолинового ряда – делагил (плаквенил), антигистаминные средства, гепарин,
индометацин (см. ОГН и ХГН), а также унитиол (5 % раствор по 10 мл внутримышечно в
течение 20 да), анаболические гормоны, экстракты печени (сирепар по 5-4 мл
внутримышечно длительное время), сырая печень (по 80-120 г в течение 6-12 мес),
левамизол (декарис) по 0,25 г 3 раза в неделю (4-6 курсов), обладающий
иммуностимулирующим действием и в некоторых случаях задерживающий
прогрессирование амилоидоза. Глюкокортикостероиды не показаны, в том числе и при
нефротической стадии. В азотемической стадии проводится лечение, как при ХПН другой
этиологии.
Профилактика вторичного амилоидоза состоит в ранней диагностике и
своевременном активном лечении заболеваний, следствием которых он является.
Профилактика наследственного и первичного амилоидоза не разработана.
ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ
В отделение интенсивной терапии поступила больная 45 лет, с жалобами на
сильную слабость, отечность всего тела, головнқе боли, шум в ушах, болди в суставах,
утренюю скованность, также отмечает одқшку, слабость.
Из анамнеза: заболела внезапно, отечность появилась 3 месяца тому назад, пила
трявянқе мочегоннқе чаи. 8 лет уже болеет ревматоиднқм артритом, ежегодно лечится
стационарно, санғкурортно.
В последние ни ухудшилось состояние больной, отеки начали нарастать,
увеличились боли в суставах, позвоночнике, появилась одышка. Общ. Состояние тяжелое,
кожные покровы бледно-одутловатое. Анасарка. Изменение суставов соответствует
многолетенму течению РА. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах
выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, нежный
систолический шум на верхушке. Пульс 88 уд. В мин. АД 120/80 мм.рт.ст. печень 1-1,5 см.
Почки: положительная проба симптома Пастернацкого. Общ. Ан. Мочи: эр: 3,4Х1012 г/л.
Гем-80 г/л. ЭЧТ 53 мм/соат. Лейк 10Х109 г/л. Общий анализ мочи: белок 3,8% и
восковидные цилиндры: эр. 8-10/1. лейк 8-10/1, эпит. 0-1/1. Биох. АЛТ 1,0. АСТ- 1,0.
Билир. 18,0. Общий белок 50 г/л. Холестерин 10 мк/л, креатинин 2,5 мк/л. При биопсии
почек и органов: амилоидный белок.
ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ
Больная, К., 58 лет, обратилась к врачу с жалобами на сильные головные боли,
слабость, дрожание рук после небольшой физической нагрузки, судороги ног,
сердцебиение и боли в области сердца.
Из анмнеза: страдает пиелонефритом более 20 лет, однако регулярно не лечилась,
привыкла к преходящим дизурическим явлениям, никтурии и перидическим повышениям
АД, по поводу которого неоднократно принимала адельфан и гипотиазид как и в
последние дни.
Общее состояние средней тяжести, пониженного питания. Тони сердца приглушены,
тахикардия. АД 140/100 мм.рт.ст. Симптом Пастернацкого отрицательный с обех сторон.
Периодически дизурические явления, никтурия.
ДЕМОНСТРАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ:
Демонстрация слайдов.
Демонстрация больного по теме лекции.
ВОПРОСЫ K АУДИТОРИИ:
1. Причины нефротического синдрома. амилоидоза почек?
2. Осложнения нефротического синдрома. амилоидоза почек?
3. Основные принципы лечения амилоидоза почек?
ЗАKЛЮЧЕНИЕ
На основании изложенного материала можно судить о том что подагра встечается
очень часто в практике врача. Своевременное определение, дифференциальная
диагностика является гарантом эффективного лечения нефротического синдрома и
амилоидоза почек и профилактики осложнений.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Маколькин В.И., Овчаренко С.И. «Внутренние болезни». Москва, 1997.
2. Бабаджанов С.Н. «Внутренние болезни» Ташкент, 1997
3. Внутренние болезни. Комаров Ф.И., Сметиев А.С., Москва, 1996
4. Справочник врача общей практики. Дж.Мерт, Нью-Йорк, 1996
5. Терапия. Ален Р.Мейерс, М.Д. Москва, 1997
6. http://www.meddean.luc.edu
Энциклопедия обследования больного со множеством иллюстраций, краткое описание
болезней, тестирование.
7. http://www.embbs.com
Истории болезни, обучение, атлас по КТ, ЭКГ и др.