Изменения размеров диска зрительного нерва у больных с

глаукома
УДК 617.7-007.681
Изменения размеров диска зрительного нерва
у больных с начальной глаукомой и подозрением
на глаукому
А.А. Шпак1, М.К. Севостьянова2, С.Н. Огородникова1
1
2
ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва;
ООО «Медилюкс-ТМ», Москва
Реферат
Цель. Сравнение измерений диска зрительного нерва
(ДЗН) на приборах HRT 3 и Cirrus HD-OCT у здоровых испытуемых и больных с начальной глаукомой и подозрением на глаукому.
Материал и методы. Параметры ДЗН на обоих приборах изучены у 44 больных, в том числе у 21 – с начальной
первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и у 23 – с
подозрением на глаукому (основная группа); и у 51 здорового испытуемого аналогичного пола и возраста (контрольная группа).
Результаты. Только в основной группе выявлено относительное увеличение площади ДЗН, измеряемой на HRT 3, по
сравнению с Cirrus HD-OCT, что сопровождалось близким по
величине увеличением площади нейроретинального пояска
(НРП). Указанное увеличение было особенно выраженным у
пациентов с большей площадью ДЗН.
Заключение. У больных с начальной ПОУГ и подозрением на глаукому имеет место относительное увеличение площади ДЗН и НРП, измеряемых на HRT 3, по сравнению с Cirrus
HD-OCT, особенно выраженное у пациентов с большей площадью ДЗН. Эти изменения предположительно могут объясняться «расплющиванием» головки зрительного нерва под
действием повышенного внутриглазного давления.
Ключевые слова: оптическая когерентная томография,
гейдельбергская ретинотомография, начальная первичная
открытоугольная глаукома, подозрение на глаукому, площадь ДЗН, параметры ДЗН. 
Офтальмохирургия.– 2014.– № 2.– С. 57-60.
ABSTRACT
Changes of the optic disc size in patients with early glaucoma and glaucoma suspects
A.A. Shpak1, M.K. Sevostyanova2, S.N. Ogorodnikova1
1
2
The S. Fyodorov Eye Microsurger y Federal State Institution, Moscow;
The Medilux-TM Ltd., Moscow
Purpose. To compare optic disk measurements using two
devices the HRT 3 and the Cirrus HD-OCT in healthy individuals
and glaucoma patients / glaucoma suspects.
Material and methods. Optic disk parameters were studied
using both units in 44 patients – 21 with initial primary openangle glaucoma (POAG) and 23 glaucoma suspects (main group)
and 51 healthy individuals of the same sex and age (control
group).
Results. The disk area measured with the HRT 3 device
increased versus to the Cirrus HD-OCT in the main group only.
It was accompanied by a similar rim area increase. Disk and rim
area increase was especially pronounced in patients with a larger
optic disk area.
Conclusion. Disk and rim area measured with the HRT 3
device has a relative increase compared to the Cirrus HD-OCT
in patients with initial POAG and suspected glaucoma, especially
in patients with a larger optic disk area. Such changes could be
presumably attributed to the flattening out of the optic nerve
head under the influence of increased intraocular pressure.
Key words: Spectral-domain optical coherence tomography,
Heidelberg retinal tomography, early stage of primary open-angle
glaucoma, suspected glaucoma, optic disc area, optic disc parameters. 
Ophthalmosurgery.– 2014.– No. 2.– P. 57-60.
ОФТАЛЬМОХИРУРГИЯ / 2•2014
57
А. А. Шпак, М.К. Севостьянова, С.Н. Огородникова
глаукома
И
змерение параметров головки зрительного нерва служит важным методом диагностики глаукомы и оценки ее прогрессирования. Современные методы визуализации существенно облегчают анализ диска зрительного
нерва (ДЗН), обеспечивая точную
и быструю количественную оценку его параметров. Наибольшее распространение получили методы оптической когерентной томографии
(ОКТ) и конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии. Последняя реализована в гейдельбергском ретинотомографе, поэтому
метод называют также гейдельбергской ретинотомографией (HRT). В
настоящее время выпускается третья
версия прибора – HRT 3 (Heidelberg
Engineering, Германия), имеющая
наиболее совершенные технические данные и программное обеспечение. ОКТ получила особое развитие в связи с внедрением высокоскоростных спектральных оптических
когерентных томографов. Оригинальные алгоритмы исследования
параметров ДЗН заложены, например, в приборе Cirrus HD-OCT (Carl
Zeiss Meditec Inc., США) [6, 9]. Исследования ДЗН методами HRT и ОКТ
принципиально различаются. HRT
3 регистрирует топографию поверхности головки зрительного нерва и
окружающей сетчатки. Опытный
оператор вручную намечает границы ДЗН, после чего прибор производит анализ параметров ДЗН. В отличие от этого Cirrus HD-OCT выполняет анализ полностью в автоматическом режиме; границы ДЗН определяются как края отверстия в мембране Бруха (с поправкой на «косой»
вход ДЗН, если таковой имеет место)
[3, 6, 8, 9]. Ранее нами было выполне-
но сравнение информативности параметров ДЗН, являющихся аналогами для HRT 3 и Cirrus HD-OCT, в выявлении начальной стадии ПОУГ [2].
Цель
Сравнение измерений ДЗН на
приборах HRT 3 и Cirrus HD-OCT у
здоровых испытуемых и больных с
начальной глаукомой и подозрением на глаукому.
Материал и методы
Всего было обследовано 95 чел.
(95 глаз): 44 больных, в том числе 21
– с начальной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и 23 –
с подозрением на глаукому, последовательно обратившихся в клинику (основная группа), и 51 здоровый
испытуемый (контрольная группа).
Исключали лиц с недостаточно прозрачными оптическими средами глаза, отсутствием устойчивой фиксации, медикаментозным миозом, миопией, гиперметропией и астигматизмом более 3,0 дптр. Наряду с этим,
в целях стандартизации исключали
пациентов с площадью ДЗН менее
1,5 и более 2,5 мм² (по данным Cirrus
HD-OCT). Стадию глаукомы определяли по изменениям центрального поля зрения, по классификации
Mills [4]. На момент обследования
внутриглазное давление (ВГД) было
нормализовано, хотя до назначения
лечения у всех пациентов оно было
повышено (P0 варьировало от 22 до
37 мм рт.ст.). Средний возраст пациентов составил 62,7±9,3 (от 35 до
80 лет). Мужчин было 13, женщин –
31. Острота зрения пациентов с кор-
Для корреспонденции:
Шпак Александр Анатольевич, докт. мед. наук, профессор, зав. отделом клинико-функциональной диагностики;
Огородникова Светлана Николаевна, канд. мед. наук, научн. сотрудник
ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России
Адрес: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а
E-mail: [email protected]
Севостьянова Мария Константиновна, врач-офтальмолог
ООО «Медилюкс-ТМ»
Адрес: 119019, Москва, пер. Лебяжий, 8/4, стр. 2
58
рекцией была не ниже 0,5, у большинства – 0,8 и выше. Здоровые испытуемые были аналогичного возраста и пола: 60,8±9,8 (от 46 до 89
лет), 17 мужчин и 34 женщины. Ограничения по рефракции были такими
же, как и у пациентов, острота зрения с коррекцией была не ниже 0,8.
ОКТ проводили по общепринятой
методике на спектральном оптическом когерентном томографе Cirrus
HD-OCT. Осуществляли сканирование
области ДЗН по протоколу «Optic Disc
Cube 200x200» с последующим анализом по протоколу «ONH and RNFL OU
Analysis» (программное обеспечение
версии 5.2.0.210). Эта версия была также использована для анализа данных,
полученных у части испытуемых ранее с применением предыдущей версии программного обеспечения.
HRT проводили по общепринятой
методике на приборе HRT 3 (программное обеспечение 1.5.1.0). Обязательно выполняли полную коррекцию астигматизма. Субъективно
все сканы характеризовались четкой
центрацией ДЗН, хорошей фокусировкой и равномерной освещенностью. Правильность проведения
контурной линии тщательно контролировали, используя дополнительно черно-белый и трехмерный
режимы визуализации ДЗН.
Оба исследования выполняли в
один и тот же день. Оценивали параметры, аналогичные для обоих
приборов: площадь ДЗН (disc area),
площадь нейроретинального пояска – НРП (rim area), объем экскавации (cup volume), отношение экскавации и ДЗН (отношение Э/Д)
(усредненное – average C/D ratio –
на Cirrus HD-OCT; линейное – linear
cup/disk ratio – на HRT 3).
Статистический анализ выполнен с
помощью пакета программ R, версия
2.15.2 (The R Foundation for Statistical
Computing, http://www.r-project.org).
Все данные приведены в формате M±σ.
Результаты
Средние величины показателей,
полученных на обоих приборах,
а также их разности в основной и
контрольной группах представлены в табл.
Как видно из табл., параметры
ДЗН, кроме его площади, значительОФТАЛЬМОХИРУРГИЯ / 2•2014
Изменения размеров диска зрительного нерва...
но отличались в сравниваемых группах. В основной группе отмечались
характерные для глаукомы уменьшение площади НРП, увеличение объема экскавации и отношения Э/Д. Эти
изменения одинаково четко фиксировали оба прибора.
Существенные отличия между
группами имели и разности показателей (HRT-ОКТ) кроме отношения
Э/Д. При этом обращало внимание,
что разность измерений площади
ДЗН в основной группе была существенно выше, чем в контрольной,
за счет относительного увеличения
в основной группе площади ДЗН, измеряемой на HRT 3 по сравнению с
Cirrus HD-OCT. Это сопровождалось
близким по величине увеличением
площади НРП.
Следует отметить, что указанное
относительное увеличение площади ДЗН было особенно выраженным у пациентов с большими дисками. Так, при площади ДЗН свыше
2,0 мм² (по данным Cirrus HD-OCT)
разность площадей ДЗН (HRT-ОКТ)
составляла в среднем 0,19±0,16 в
основной группе по сравнению с
­­­­­­-0,10±0,37 мм² в контрольной (отличие на 0,30 мм²; P=0,002). В то же
время при площади ДЗН 1,5-2,0 мм²
соответствующие значения были
0,10±0,22 и 0,03±0,23 мм² (отличие
на 0,07 мм² – недостоверно).
Увеличение площади ДЗН на HRT 3
по сравнению с Cirrus HD-OCT отмеча-
ГЛАУКОМА
лось почти в равной степени у больных
с подозрением на глаукому (0,11±0,23
мм²) и с начальной ПОУГ (0,15±0,18
мм², отличие недостоверно).
Наконец, сравнение приборов
между собой в одних и тех же группах выявило значительные различия их показателей. Исключение составляла только площадь ДЗН в контрольной группе, практически одинаковая на обоих приборах.
Обсуждение
Сравнение параметров ДЗН на
приборах HRT 3 и Cirrus HD-OCT
проводилось несколькими авторами [3, 5, 7-9]. Большинство из них
отмечали отсутствие взаимозаменяемости параметров между приборами. Только Sato et al. считали, что
отношения Э/Д в обоих приборах
имеют умеренное систематическое
различие и могут использоваться наравне друг с другом [8]. Также Resch
et al. пришли к заключению о взаимозаменяемости показателя объема экскавации в 2 приборах, однако они основывались на результатах
обследования только здоровых лиц
[7]. По нашим данным, разность показателей сравниваемых приборов
была одинаковой и у пациентов, и
у здоровых испытуемых только для
отношения Э/Д. Потенциально это
может указывать на сходную ин-
формативность данного параметра.
И действительно, согласно данным,
полученным нами ранее, информативность отношения Э/Д в плане
диагностики начальной ПОУГ была
примерно одинаковой при использовании обоих приборов [2].
Особенно интересным представляется выявленное в настоящей работе относительное увеличение в
основной группе площади ДЗН, измеряемой на HRT 3, по сравнению
с Cirrus HD-OCT. Сходные данные
были представлены в исследовании Yang B. et al., которые у больных
ПОУГ обнаружили даже более выраженное увеличение площади ДЗН на
HRT 3 (2,28±0,52 мм²) по сравнению
с Cirrus HD-OCT (2,00±0,45 мм²), в то
время как у здоровых лиц различия
между приборами не было [9]. Однако авторы не придали значения указанным различиям.
А.В. Куроедов на большом материале показал увеличение площади
ДЗН, измеряемой методом HRT, в соответствии со стадиями ПОУГ: у пациентов с подозрением на глаукому – 1,78±0,29 мм²; у больных с начальной глаукомой – 1,86±0,43 мм2;
у пациентов с развитой глаукомой
– 1,98±0,42 мм²; у пациентов с далеко зашедшей стадий заболевания
–2,04±0,44 мм² (p<0,02), т.е. увеличение в далеко зашедшей стадии на
0,26 мм² по сравнению с подозрением на глаукому [1].
Таблица
Параметры ДЗН на приборах HRT 3 и Cirrus HD-OCT и их разности в группах испытуемых (M±σ)
Параметр
Площадь
ДЗН, мм 2
Площадь
НРП, мм 2
Отношение
Э/Д
Объем экскавации, мм 3
Группа
Контрольная
Основная
P
Контрольная
Основная
P
Контрольная
Основная
P
Контрольная
Основная
P
HRT 3
1,90±0,33
1,98±0,31
1,57±0,27
1,36±0,29
<0.001
0,39±0,14
0,52±0,17
<0.001
0,06±0,06
0,16±0,17
<0,001
Cirrus HD-OCT
1,93±0,26
1,85±0,22
1,41±0,23
1,09±0,24
<0.001
0,48±0,15
0,61±0,13
<0.001
0,11±0,10
0,26±0,21
<0,001
Разность (HRT-ОКТ)
-0,03±0,30
0,13±0,21*
0,004
0,15±0,29*
0,28±0,22*
0,02
-0,09±0,10*
-0,09±0,09*
-0,06±0,07*
-0,10±0,08*
0,003
* Разность (HRT-ОКТ) статистически достоверна с P<0,001.
Знаком «-» обозначены недостоверные различия (P>0,05).
ОФТАЛЬМОХИРУРГИЯ / 2•2014
59
А. А. Шпак, М.К. Севостьянова, С.Н. Огородникова
глаукома
С учетом наших результатов и
данных [1, 9], можно предположить,
что повышенное ВГД вызывает некоторое «расплющивание» (сдавление с одновременным расширением
границ) головки зрительного нерва.
HRT 3, который оценивает топографию поверхности ДЗН, регистрирует увеличение площади ДЗН. В то же
время Cirrus HD-OCT, который определяет размеры ДЗН по границам отверстия в мембране Бруха, не находит каких-либо изменений площади ДЗН, так как, по-видимому, расширения указанного отверстия под
воздействием повышенного ВГД не
происходит.
Выявить такое относительно небольшое увеличение ДЗН с помощью только HRT 3 у конкретного
пациента весьма сложно, поскольку HRT 3 автоматически переносит
контурную линию на все последующие изображения ДЗН. Однако при
проведении исследования в другой
клинике или на другом приборе
HRT 3, площадь ДЗН (и НРП) «неожиданно» для оператора может увеличиться.
По нашим данным, увеличение
площади ДЗН происходит в основном за счет увеличения площади
НРП. Соответственно, при развитии начальной ПОУГ характерное
для глаукомы истончение НРП происходит на фоне «расплющивания»
ДЗН и увеличения площади НРП,
определяемой на HRT 3, что до некоторой степени маскирует истон-
чение НРП. Как результат, можно
ожидать снижение информативности площади НРП, измеряемой на
HRT 3, в плане диагностики начальной ПОУГ. Это предположение подтверждается данными, полученными нами ранее, о существенно более низкой информативности измерений площади НРП на HRT 3 по
сравнению с Cirrus HD-OCT [2]. Это
обязательно следует учитывать при
использовании прибора HRT 3 для
ранней диагностики ПОУГ.
Заключение
У больных с начальной ПОУГ и
подозрением на глаукому имеет место относительное увеличение площади ДЗН и НРП, измеряемых на
HRT 3, по сравнению с Cirrus HDOCT, особенно выраженное у пациентов с большей площадью ДЗН.
Литература
1. Куроедов А.В. Морфо-функциональное обоснование комплексного
лечения больных глаукомой: Автореф.
дис. ... д-ра мед. наук. – М., 2010. – 51 с.
2. Шпак А. А., Севостьянова М.К.
Оценка диска зрительного нерва методами спектральной оптической когерентной томографии и гейдельбергской ретинотомографии в диагностике первичной открытоугольной начальной глаукомы // Офтальмохирургия. –
2014. – № 1. – С. 60-63.
3. Foo L.L., Perera S. A., Cheung C.Y.
et al. Comparison of scanning laser
ophthalmoscopy and high-definition
optical
coherence
tomography
measurements of optic disc parameters
// Br. J. Ophthalmol. – 2012. – Vol. 96, №
4. – P. 576-580.
4. Mills R.P., Budenz D.L., Lee P.P. et al.
Categorizing the stage of glaucoma from
pre-diagnosis to end-stage disease // Am.
J. Ophthalmol. – 2006. – Vol. 141, № 1. –
P. 24-30.
5. Moghimi S., Hosseini H., Riddle J. et
al. Measurement of Optic Disc Size and
Rim Area with Spectral-Domain OCT and
Scanning Laser Ophthalmoscopy // Invest.
Ophthalmol. Vis. Sci. – 2012. – Vol. 53, №
8. – P. 4519-4530.
6. Mwanza J.-C., Oakley J.D., Budenz
D.L., Anderson D.R. Ability of Cirrus HDOCT optic nerve head parameters to
discriminate normal from glaucomatous
eyes // Ophthalmology. – 2011. – Vol. 118,
№ 2. – P. 241-248.
7. Resch H., Deak G., Pereira I., Vass C.
Comparison of optic disc parameters using
spectral domain Cirrus high-definition
optical coherence tomography and
confocal scanning laser ophthalmoscopy
in normal eyes // Acta Ophthalmol. –
2012. – Vol. 90, № 3. – P. e225-e229.
8. Sato S., Hirooka K., Baba T., Shiraga
F. Comparison of optic nerve head
parameters using Heidelberg Retina
Tomograph 3 and spectral-domain
optical coherence tomography // Clin.
Experiment. Ophthalmol. – 2012. – Vol.
40, № 7. – P. 721-726.
9. Yang B., Ye C., Yu M. et al. Optic disc
imaging with spectral-domain optical
coherence tomography: variability and
agreement study with Heidelberg retinal
tomograph // Ophthalmology. – 2012. –
Vol. 119, № 9. – P. 1852-1857.
Поступила 21.10.2013
новые журналы
Современные технологии в офтальмологии
Научно-практический журнал «Современные технологии в офтальмологии» издается с марта 2014 г. издательством «Офтальмология». Учредитель журнала – Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (ISSN 2312-4725).
Главный редактор – профессор Б.Э. Малюгин.
Журнал публикует материалы по современным технологиям диагностики и лечения глазных заболеваний, современным методам организации офтальмологической помощи населению. Печатает оригинальные научные исследования и обзорные статьи, посвященные наиболее актуальным вопросам теории и практики офтальмологии. Читательская аудитория: врачи-офтальмологи, специалисты, занимающиеся фундаментальными исследованиями в области офтальмологии, аспиранты и студенты медицинских вузов. В редакционный совет журнала включены известные специалисты-офтальмологи.
60
ОФТАЛЬМОХИРУРГИЯ / 2•2014