Головокружение, обусловленное патологией шейного отдела

МІЖДИСЦИПЛІНАРНІ ПРОБЛЕМИ • НА ПІДСТАВІ ДОСВІДУ
Н.С. Алексеева, д.м.н., ГУ «НЦ неврологии РАМН», г. Москва
Головокружение, обусловленное патологией шейного
отдела позвоночника
Головокружение и отоневрологические симптомы описаны при различных видах патологии в области шеи:
травматических повреждениях шеи и спинного мозга [4, 5, 10], шейном остеохондрозе [2], окклюзии позвоночной
артерии (ПА) [1, 3, 12] и инсультах, обусловленных повреждениями ПА [1, 11, 13, 15], диссекции ПА, в связи с
движением шеи или манипуляцией на шейном отделе позвоночника [6*9, 11, 14].
Выделение вертеброгенного голово ядер, проводящих путей ствола головно развиваются ПВС и ЦВС, мы проводили
сопоставление наличия ПВС и ЦВС с
кружения обусловлено распространен го мозга, мозжечка.
Кроме нарушений кровоснабжения состоянием кровотока по ПА по данным
ностью патологии среди лиц молодого
возраста, тяжестью течения заболевания, ВБС, в патогенезе вертеброгенного голо ДС МАГ. ПВС сопровождался опреде
разнообразием симптоматики, возник вокружения также играет роль нарушен ленными структурными изменениями
новением инсультов при манипуляциях ная проприоцептивная нервная импуль ПА – гипоплазия и асимметрия диамет
сация со стороны структур шеи. Движе ров встречались наиболее часто.
на шее.
ЦВС гетерогенен и развивается у боль
Отличительной особенностью вертеб ния в измененных остеохондрозом и
рогенного головокружения является ост спондилоартрозом суставах шейных по ных с вертебральнобазилярной недоста
рое начало, связанное с определенной звонков, дисках, а также возникающее точностью на основе гипертонии, атеро
позицией головы (наклон вперед, запро тоническое напряжение мышц способ склероза, диссекции ПА (спонтанной
кидывание назад, резкий поворот в сто ствуют развитию неадекватной аффере или травматической), приводящих к
рону и др.), часто утром, после сна. Голо нтной импульсации и неправильной формированию мелких ишемических
вокружение, которое возникает в резуль оценке вестибулярной системой инфор очагов в стволе головного мозга и моз
тате изменения позиции головы, может мации о позиции головы, что вызывает жечке. Вестибулярные нарушения при
быть обусловлено раздражением как ощущение головокружения и нарушения центральном синдроме отличаются более
тяжелым клиническим проявлением по
внутреннего уха, так и центральных вес равновесия.
Целью проведенной на базе НЦ невро сравнению с периферическим синдро
тибулярных структур головного мозга
(ствола, мозжечка). Компрессия артерий логии РАМН работы было выявление мом. При этом возможности компенса
развивается при остеофитах и боковых клинических особенностей и отоневро ции нарушенных функций существенно
грыжах дисков в унковертебральных об логической симптоматики у больных с снижены, вследствие непосредственного
ластях, передних экзостозах суставных вертеброгенным головокружением на поражения вестибулярных ядер ствола.
фоне патологических изменений в шей Установлено, что в патогенезе ЦВС важ
отростков, а также при подвывихе.
К анатомотопографическим особен ном отделе позвоночника, а также сопо ное значение имеет наличие у больных
ностям ПА относится расположение ставление вестибулярных нарушений со односторонних гемодинамически значи
большей части ее экстракраниального структурными изменениями ПА, уров мых стенозов и окклюзий ПА, двусто
отдела в канале позвоночника, где про нем артериального давления, состоянием ронних ее деформаций и извитостей.
Механизм развития головокружения у
исходит ее смещение и сдавление остео внутренних яремных вен.
Нами проведено обследование 115 пациентов с остеохондрозом шейного от
фитами или суставными отростками при
различных дегенеративных заболевани больных с острой и хронической недо дела позвоночника в 21 (45%) наблюде
статочностью кровообращения в ВБС, в нии обусловлен экстравазальной комп
ях, в частности при остеохондрозе.
Отоневрологическое обследование па том числе 47 пациентов с наличием деге рессией, которая была зарегистрирована
циента позволяет провести точную топи неративнодистрофических изменений в на различных уровнях, чаще С3С4, С5
ческую диагностику, а также дифферен шейном отделе позвоночника, из них у С6 позвонков с обеих сторон. В 25 случа
циальную диагностику от периферичес 33 – дегенеративные изменения (остео ях (55%) была выявлена экстравазальная
кого головокружения, обусловленного хондроз), у 9 – краниовертебральная па компрессия доминирующей ПА, причем
другими заболеваниями: болезнью тология, аномалия Киммерли, у 4 боль у этой группы больных выявлялась симп
Меньера, доброкачественным пароксиз ных аномалия вхождения ПА в канал на томатика периферического кохлеовести
мальным позиционным головокружени уровне С4, стеноз позвоночного канала – булярного синдрома на стороне комп
у одной больной. Возраст больных коле рессии. У этих же больных была выявле
ем, вестибулярным нейронитом.
на гипоплазия одной ПА с другой сторо
Барре (1926), впервые обративший бался от 28 до 74 лет.
Основными заболеваниями, на фоне ны или асимметрия диаметров ПА с ге
внимание на связь отоневрологических
симптомов с патологией в области шеи, которых развивались вестибулярные на модинамическим преобладанием по од
описал их под названием «задний шей рушения, были артериальная гипертония ной из них.
ный симпатический синдром», указывая (АГ) в сочетании с атеросклерозом, веге
при этом на значение связи головы и шеи тативнососудистая дистония, остео Клинический пример
при помощи симпатической нервной хондроз.
У больного 25 лет утром после сна по
Всем больным проведено полное клас явилось системное вращательное голо
системы.
Показано, что углубленное исследова сическое отоневрологическое обследова вокружение, тошнота, рвота, шум в ле
ние ПА с учетом не только диаметра и ние, включающее исследование спон вом ухе. Постепенно головокружение
особенностей кровотока, но и с приме танных и экспериментальных вестибу уменьшалось, но не исчезало несколько
нением функциональных проб позволяет лярных реакций (вращательная и кало дней; любое изменение положения при
выявить моменты, важные для диффе рическая пробы) и слуха. Исследование водило к усилению головокружения, со
ренциальной диагностики между гемо слухового анализатора проводилось с ис хранялся шум в ушах.
динамически значимой и незначимой пользованием аудиометрии и слуховых
При отоневрологическом осмотре в
вызванных потенциалов.
экстравазальной компрессией ПА.
научноконсультативном отделении НЦ
Структурные изменения магистраль неврологии РАМН у больного была вы
Повреждающее действие экстрава
зальных факторов компрессии направле ных артерий головы (МАГ) и гемодина явлена симптоматика со стороны левого
но прежде всего на ее нервное сплетение. мические показатели кровотока по ПА и мостомозжечкового угла: снижен рого
Раздражение позвоночного нерва, повы внутренней сонной артерии изучали с вичный рефлекс справа и чувствитель
шая тонус ПА, может уменьшить ско помощью ультразвукового дуплексного ность слизистой полости носа и рта
рость объемного кровотока в ней на 30% сканирования МАГ (ДС МАГ) с функцио (V пара черепномозговых нервов (ЧМН),
от исходной величины, на 40% в ветвях нальными пробами, в ряде случаев при снижены вкусовые ощущения на перед
основной артерии, в частности внутрен проведении спиральной компьютерной них 2/3 языка справа (VII пара ЧМН),
томографии, магнитнорезонансной ан односторонний спонтанный нистагм
него уха [1].
Таким образом, функциональное со гиографии.
вправо. При проведении вращательной
стояние позвоночного нерва и структур
пробы отмечается асимметрия по лаби
ные изменения ПА являются основой Результаты
ринту с раздражением справа и нейро
для развития недостаточности кровотока
Отоневрологическое обследование сенсорная тугоухость I степени.
в вертебральнобазилярной системе позволило разделить больных на две
Обоняние не нарушено, в позе Ром
(ВБС) на экстра и интракраниальном группы: 45 больных с периферическим берга – неустойчив, отклоняется влево,
уровне. Как подчеркивают различные ав вестибулярным синдромом (ПВС) и 70 пальценосовую пробу выполняет с обеих
торы, кохлеовестибулярный синдром больных с центральным вестибулярным сторон. При проведении ДС МАГ – диа
может развиваться при недостаточности синдромом (ЦВС).
метр левой ПА – 1,6 мм (гипоплазия),
кровообращения в ВБС в области как
С целью выявления гемодинамичес артерии проходимы, входят в канал на
внутреннего уха, так и вестибулярных ких особенностей, на фоне которых уровне С6 позвонка, имеют прямолинейный
18
ход и стабильные показатели линейной
скорости кровотока (ЛСК): справа
34 см/с, слева регистрируется низкоамп
литудный кровоток в сегменте V3 –
7,4 см/с периферического типа (рис. 1).
Рис. 1. ДС левой позвоночной артерии.
Стабильные показатели кровотока
При проведении функциональных
проб на уровне краниовертебрального
перехода кровоток по правой ПА не ре
гистрируется (рис. 2, 3).
Рис. 2. ДС правой позвоночной артерии при
нейтральном положении головы.
Кровоток не регистрируется.
Рис. 3. ДС правой позвоночной артерии на уровне
краниовертебрального перехода.
Кровоток не регистрируется
На рентгенограмме шейного отдела
позвоночника выявлены изменения в
виде смещения вперед позвонков С2
С4 по типу лестничных, определяется
вариант Киммерли. Таким образом,
головокружение и шум в ушах возникли
у больного в результате недостаточ
ности кровоснабжения в конечных ар
териях ВБС, обусловленной наличием
структурных и гемодинамических из
менений в ПА. Важным в этом клини
ческом случае является подтверждение
снижения кровотока по ПА при дупле
ксном ультразвуковом исследовании,
позволяющем выявить снижение кро
вотока при выполнении функциональ
ных проб.
Периферическое головокружение
(ПГ) может быть обусловлено болезнью
Меньера, вирусным поражением вести
булярного ганглия и доброкачествен
ным позиционным головокружением.
При диагностике ПГ ишемической
природы основное значение принадле
жит результатам отоневрологического
обследования, при котором выявляется
симптоматика поражения не только
внутреннего уха, но и других ЧМН,
Тематичний номер • Березень 2010 р.
МІЖДИСЦИПЛІНАРНІ ПРОБЛЕМИ • НА ПІДСТАВІ ДОСВІДУ
www.healthua.com
кровоснабжение которых осуществля
ется артериями ВБС.
Важное значение имеет сопоставление
результатов отоневрологического обсле
дования с результатами ДС ПА, которое
проводится с применением функцио
нальных проб, а также оценка состояния
внутренних яремных вен на шее.
Лечение вертеброгенного
вестибулярного головокружения
Терапия цервикального синдрома
включает снятие болевого синдрома и
мышечного напряжения. С этой целью
рекомендованы нестероидные противо
воспалительные препараты, которые
оказывают выраженное противовоспали
тельное и противоотечное действие.
Массаж шейноворотниковой зоны воз
можен только после уточнения структур
ных и гемодинамических изменений в
магистральных сосудах головы.
Терапия вестибулярных нарушений
включает вестибулолитические средства,
которые назначаются до получения стой
кого положительного эффекта, в среднем
23 месяца и более. Предпочтение отда
ется бетагистина гидрохлориду (Бета
серк®), который обладает двойным меха
низмом действия: улучшает кровообра
щение внутреннего уха в ВБС, а также
компенсаторные возможности вестибу
лярных ядер ствола головного мозга. Бе
тасерк® обладает прямым стимулирую
щим действием на гистаминовые Н1ре
цепторы внутреннего уха и опосредован
ное – на Н3рецепторы вестибулярных
ядер, нормализуя трансмиттерную пере
дачу в нейронах медиальных ядер ствола
головного мозга. Бетасерк® нормализует
нарушения вестибулярного аппарата,
уменьшая выраженность головокруже
ния, уменьшает шум в ушах, улучшает
слух. Бетасерк® назначают по 24 мг 2 ра
за в день после еды в течение нескольких
месяцев. Препарат в дозе 48 мг в сутки
эффективно уменьшает головокружение,
практически не имеет противопоказа
ний, хорошо переносится пожилыми па
циентами. Из побочных действий воз
можны легкие желудочнокишечные
расстройства, обычно быстро проходя
щие. Важное преимущество препарата –
отсутствие седативного эффекта.
внутреннего уха, ВБС и состояние вести
булярных структур ствола и мозжечка.
Поскольку препарат обладает высокой
эффективностью при вестибулярных на
рушениях различной этиологии, вклю
чая вертеброгенную, и хорошо перено
сится в большинстве случаев, лечение
Бетасерком может быть назначено как
профильным специалистом – невроло
гом или ЛОРврачом, так и терапевтом
еще до проведения занимающего доста
точно много времени углубленного ото
неврологического обследования, что
позволит существенно повысить качест
во жизни пациента.
Литература
1. Верещагин Н.В. Патология вертебральнобазиляр
ной системы и нарушения мозгового кровообраще
ния. М.: Медицина. 1980.
2. Дадашева Н.Н. Неврологические аспекты вертебро
генного головокружения. М.: АирАрт. 2004. 32 с.
3. Алексеева Н.С. Вертебральнобазилярная недоста
точность: центральные и периферические кохлео
вестибулярные синдромы. Дисс. … доктора мед. на
ук; М., 2003.
4. Жукович А.В. Частная отоневрология. СПб. Меди
цина. 1966. С. 98113.
5. Кусова Ф.У. Влияние повреждений и заболеваний
шейного отдела позвоночника на состояние вертеб
робазилярной системы. Мат. симп. Повреждения и
заболевания шейного отдела позвоночника. М.
2004, с. 1921.
6. Bartels E., Flugel K.A. Evaluation of extracranial verte
bral artery dissection with duplex colorflow imaging //
Stroke. 1996. 27: 290295.
7. Chung Y.S., Han D.H. Vertebrobasilar dissection: A
possible role of whiplash injury in its pathogenesis //
Neurol Res. 2002. 24: 129138.
8. Czechowsky D., Hill M.D. Neurological outcome and
quality of life after stroke due to vertebral artery dissec
tion // Cerebrovasc Dis. 2002. 13: 192197.
9. Dziewas R., Konrad C., Drager B., Evers S., Besselmann
M., Ludemann P., Kuhlenbaumer G., Stogbauer F.,
Ringelstein E.B. Cervical artery dissectionclinical fea
tures, risk factors, therapy and outcome in 126 patients
// J Neurol. 2003. 250: 11791184.
10. Gray J.T., Puetz S.M., Jackson S.L., Green M.A.
Traumatic subarachnoid haemorrhage: A 10year case
study and review // Forensic Sci Int. 1999. 105: 1323.
11. Haldeman S., Kohlbeck F.J., McGregor M. Stroke,
cerebral artery dissection, and cervical spine manipula
tion therapy // J Neurol. 2002. 249: 10981104.
12. Hanus S.H., Homer T.D., Harter D.H. Vertebral artery
occlusion complicating yoga exercises // Arch Neurol.
1977. 34: 574575.
13. Katirji M.B., Reinmuth O.M., Latchaw R.E. Stroke
due to vertebral artery injury // Arch Neurol. 1985. 42:
242248.
14. Konno K., Kurita H., Ito H., Shiokawa Y., Saito I.
Extracranial vertebral artery dissection caused by scuba
diving // J Neurol. 2001. 248: 816817.
15. Lewis M. J., Greenwood R. J., Brew S., Jager H. R. Economy
class stroke syndromes; vertebral artery dissection revisited // J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003. 74: 15931597.
Статья напечатана в сокращении.
«Лечащий врач», № 7, 2009 г.
З
У
1. Пациенты, страдающие остеохонд
розом шейного отдела позвоночника и
головокружением, лица молодого и тру
доспособного возраста дополнительно
могут иметь «мягкую» форму АГ, незна
чительные изменения ПА (односторон
ние гипоплазии, извитости, асимметрию
диаметров), что приводит к развитию пе
риферического головокружения.
2. Причиной возникновения приступа
вестибулярного головокружения являет
ся раздражение лабиринта на фоне сни
жения кровотока по ПА и ее ветвям, в ре
зультате вынужденного длительного по
ложения головы (повороты, наклоны
вниз), а также затруднение венозного от
тока из полости черепа.
3. Отоневрологический метод позво
ляет установить точный уровень пораже
ния вестибулярного и слухового анализа
торов с применением современных объ
ективных методик вестибуло и аудио
метрии, исследование центральной ге
модинамики и сопоставить полученные
результаты с состоянием кровотока по
ПА, установив ишемическую природу го
ловокружения, что является залогом
адекватной и успешной терапии голо
вокружения.
4. Терапия вертеброгенного головокру
жения должна включать вестибулолити
ческие средства, преимущественно Бета
серк®, который улучшает кровоснабжение
Р.с. № UA/0489/01/01 (02; 03) от 16.11.06
Выводы
19