ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ КИФОЗАХ

В помощ ь войсковом у врачу f t
мунного гепатита // Клинич. перспективы гастроэнтероло­
гии, гепатологии.-2006.-№ 4-С.9-15.
3. Ивашкин, В.Т., Широкова, Е.Н., Маевская, М.В. и др. Кли­
ника и лечение аутоиммунного гепатита и первичного би­
лиарного цирроза // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатол., колопроктол.-2005.-Т. 15, № 5. - С. 35 - 40.
4. Лейшнер, У. Аутоиммунные заболевания печени и пере­
крестный синдром М.: Анахарсис, 2005.-174 с.
5. Майер, К.П. Гепатит и последствия гепатита: Практич.
рук.: Перевод с нем. - М.: Гэотар - Мед., 2004.-720 с.
6. Никитин, И.Г., Сторожаков, Г.И. Современные аспекты
ft
терапии аутоиммунного гепатита //Фарматека.-2006. № 1.
- С. 28-33.
7. Czaja, AJ. Lindor, К.В. Failure of budesonidi in a pilot study
of treatment-dependent autoimmune hepatitis //
Gastroenterology-2000.-V. 119.-P. 1312 -1316.
8. Delvin, S.М., Swain, M.G., Urbanski, SJ. etal. Mycophenolate
motefil for the treatment of autoimmune hepatitis in patients
refractory to standart therapy // Can. Gastroenterol.-2004-V.
18.-P. 321-326.
9. Manns, M. P., Strassburg, C.P. Autoimmune hepatitis: clinical
challenges / / Gastroenteralogy.-2001.-V. 120.-P 1502 - 1517.
Вопросы военно-врачебной экспертизы
О. В. Слипченко1, М .А . Стома2, А. И. Демидов2, С.А. Н икель1
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ КИФОЗАХ
1ГУ «Центральная военно-врачебная комиссия
Вооруженных Сил Республики Беларусь»,
2ГУ«432 главный военный клинический медицинскгш центр
Вооруженных Сил Республики Беларусь»
Одним из а туа льн ы х вопросов в практике работы
призывных комиссий является вопрос о категории год­
ности призывников имеющих различные статические
деформации позвоночника.
Проведение медицинского освидетельствования
граждан с патологией позвоночника вызывает ряд воп­
росов у врачей-специалистов, входящих в состав комис­
сий по приписке, призывных и военно-врачебных комис­
сий.
Затруднения в установлении окончательного клинико-функционального диагноза и определении категории
годности к военной службе по состоянию здоровья при­
зывникам зачастую обусловлены отсутствием преем­
ственности в наблюдении и лечении заболеваний позво­
ночника в допризывном и призывном периодах, скры­
тое протекание заболевания, слабым знанием врачами-специалистами, привлекаемыми к медицинскому ос­
видетельствованию, требований руководящих докумен­
тов по военно-врачебной экспертизе, совремеш<ых клас­
сификаций заболеваний и проблем, связанных со здоровьем.
Различные формы заболеваний позвоночника со­
ставляют значимую группу среди всех прочих нозологий
человека. Их классификация и стадирование требуют
детальных знаний о строении и функционировании по­
звоночного столба.
Под действием силы тяжести сформированы физио­
логические изгибы позвоночника спереди (лордозы), в
шейном и поясничном, и сзади (кифозы) - в грудном и
крестцово-копчиковом отделах. Кифоз с острым углом,
обычно связан с деструкцией одного или двух соседних
тел позвонков. В грудном отделе патологическим следу­
ет считать кифоз, превышающий 40 градусов. Кифозирование шейного и поясничного отделов позвоночника
всегда свидетельствует о патологии. Как и другие дефор­
мации позвоночника, кифоз может наблюдаться в двух
вариантах: без структурных изменений в телах позвон­
ков или со структурными изменениями тел позвонков.
К патологическому грудному кифозу относят дефор­
мации позвоночника в сагиттальной плоскости, величи­
на дуг которых превышает физиологический (нормаль­
ный) интервал, составляющий при измерении по Коббу
от 20 до 40 градусов. Причинами, вызывающими воз­
никновение патологического кифоза, могут быть: стой­
кое нарушение осанки в виде «круглой спины» без струк­
турного поражения позвоночных сегментов, ювениль­
ный остеохондроз грудного отдела позвоночника, бо­
лезнь Шойерманна (остеохондропатия апофизарных зон
тел позвонков, ювенильный кифоз), врожденные ано­
малии развития позвоночных сегментов, последствия
перенесенных воспалительных инфекционных заболе­
ваний с поражением позвоночных сегментов (остеоми­
елит различной этиологии), остеохондропатия тел по­
звонка (болезнь Кальве), опухолевые поражения позво­
ночных сегментов и последствия их лечения, последствия
перенесенных травм позвоночника, неврологическая
патология (паралитические миопатии различного генеза) и т.д. Также к патологическому кифозу относятся и
параметры физиологического интервала с обязатель­
ным наличием структурного поражения позвоночных
сегментов указанной этиологии.
При решении экспертных вопросов у лиц, имеющих
статические деформации позвоночного столба, рентге­
нологический метод играет ведущую роль. Главное пре­
имущество рентгенологического метода заключается в
доступности и достаточной информативности при опре­
делении характера и степени выраженности имеющих­
ся изменений. Хотя плоскостная рентгенограмма не мо­
жет передать всех сложных изгибов позвоночника, од­
нако позволяет изучить имеющиеся наиболее значимые
изменения.
Деформация позвоночника при патологическом груд­
ном кифозе оценивается по боковой рентгенограмме
позвоночника в положении стоя с захватом крыльев
подвздошных костей (уровень I крестцового позвонка),
при максимальном его разгибании, причем центр луча
трубки аппарата должен быть направлен на уровень
вершины кифоза. Для определения угловой величины
39
ft
Вопросы воеш ю -врачебной экспертизы
дуги кифоза используется методика Кобба в следую­
щем порядке:
1-определяется краниальный и каудальный позво­
ночный сегмент грудного кифоза (краниальным сегмен­
том грудного кифоза является I грудной позвонок, при
этом для измерения дуги кифоза с учетом возможнос­
тей визуализации допускается брать краниальным сег­
ментом уровень до III грудного позвонка включительно.
Каудальным позвоночным сегментом грудного кифоза
является XII грудной позвонок);
2-параллельно замыкательным пластинкам тел кра­
ниального и каудального позвонков на снимке прово­
дят прямые линии, угол пересечения которых является
величиной дуги деформации. С учетом выраженности
деформации угол пересечения выбранных линий может
вычисляться геометрическим приемом путем проведе­
ния встречных перпендикуляров.
Степень выраженности патологического кифоза по
Коббу:
I степень - угол и от 31 до 40 градусов с обязатель­
ным наличием структурального поражения позвоночных
сегментов;
II степень - угол a or 41 до 50 градусов;
III степень - угол а от 51 до 70 градусов;
IV степень - угол а свыше 71 градуса.
Данная методика была рекомендована государ­
ственному учреждению «Центральная военно-врачебная
комиссия Вооруженных Сил Республики Беларусь» для
решения вопросов военно-врачебной экспертизы госу­
дарственным учреждением «Белорусский научно-исследовательский институт траЕшатологии и ортопедии». При­
веденные степени патологического грудного кифоза
применяются в статье 66 Расписания болезней Требо­
ваний к состоянию здоровья граждан при приписке к
призывным участкам, призыве на срочную военную
службу, службу в резерве, военную службу офицеров
запаса, военные и специальные сборы, поступлении на
военную службу по контракту, в учреждение образова­
ния «Минское суворовское военное училище» и воен­
ные учебные заведения, военнослужащих, граждан, со­
стоящих в запасе Вооруженных Сил Республики Бела­
русь, ут вержденных постановлением Министерства обо­
роны и Министерства здравоохранения Республики Бе­
ларусь от 26 апреля 2006 г. № 10/30.
Однако необходимо отметить, что при освидетель­
ствовании военнослужащих и граждан при приписке
и призыву на срочную военную службу, методика,
приведенная выше, может приводить к ошибочным
экспертным выводам. В отдельных случаях, когда замыкательная пластинка краниального и(или) кау­
дального позвонков нечетко дифференцирована или
деформирована, достоверно определить ее контур
затруднительно, провести линии строго параллель­
но замыкателыюй пластинке достоверно невозмож­
но, что приводит к ошибкам в определении угла их
пересечения (т.е. угла кифоза). Определенное затруд­
нение вызывает определение плоскости замыкательных пластинок вследствие проекционного искажения
теней тел краниального и каудального позвонков,
так как центральный луч направляется на среднюю
треть грудного отдела позвоночника, что также мо­
жет привести к ошибкам при расчерчивании рентге­
нограмм и, как следствие, определение угла кифоза
будет неверным.
Указанных ошибок позволяет избежать следующая
методика:
1 - для определения степени кифоза выполняется
рентгенография грудного отдела позвоночника в боко­
вой проекции при максимальном его разгибании.
2 - через центры краниального, каудального позвон­
ков и центр вершинного позвонка проводятся прямые
линии до их пересечения в общей точке.
3 - продпеваем линии и определяем угол кифоза.
При величине угла кифоза 20 градусов и более диаг­
ностируется патологический кифоз.
Степень выраженности патологического кифоза по:
I степень - угол кифоза от 20 до 35 градусов ;
II степень - угол кифоза от 36 до 50 градусов;
III степень - угол кифоза от 51 до 65 градусов;
IV степень - угол кифоза свыше 66 градусов.
Данная методика использовалась Министерством
обороны Республики Беларусь в Требованиях к состоя­
нию здоровья граждан, связанных с военной службой,
утвержденных приказом Министра обороны Республи­
ки Беларусь и Министра здравоохранения Республики
Беларусь от 12 июня 1998 г. N° 369/173, которые дей­
ствовали до 1 августа 2006 г.
Надо отметить, что проблема интерпретации спондилограмм имеет место не только в медицинских учреж­
дениях Министерства обороны, но и в учреждениях Ми­
нистерства здравоохранения, о чем свидетельствуют
увольнения из Вооруженных Сил Республики Беларусь
граждан, необоснованно призванных на военную служ­
бу, в течении первых трех месяцев службы.
В настоящее время данная проблема обсуждается
на уровне главных специалистов Министерства здраво­
охранения и главных внештатных медицинских специа­
листов Вооруженных Сил. Результаты этого обсуждения
в последствии могуг стать основой для внесений изме­
нений в руководящие документы по военно-врачебной
экспертизе. Таким образом, вопрос единой методики
исследования при заболеваниях позвоночника (кифо­
зах), при определении категории годности граждан Рес­
публики Беларусь к военной службе остается открытым.
Литература
1. Кузнецов, В.Ф. Справочник по вертеброневрологии:
Клииика, диагностика.-Минск «Беларусь» 2000.- С. 65-68.
2. Адрианов, В.Л., Баиров, Г.А., Садофьева, В.И. и др. Забо­
левание и повреждение позвоночника у детей и подрост­
ков. - Ленинград: Медицина 1985. - С. 230-260.
3. Постановление Министерства обороны Республики Бе­
ларусь и Министерства здравоохранения Республики Бе­
ларусь от 26.04.2006 г. №10/30 «Об утверждении Требова­
ний к состоянию здоровья граждан при приписке к при­
зывным учаегкам, призыве на срочную военную службу,
службу в резерве, военную службу офицеров запаса, воен­
ные и специальные сборы, поступлении на военную службу
по контракту, в учреждение образования «Минское суво­
ровское военное училище» и военные учебные заведения,
военнослужащих, граждан, состоящих в запасе Вооружен­
ных Сил Республики Беларусь». Минск-2006.-99-103 с.
4. Тагер, И.Л., Дьяченко, В.А. Рентгенодиагностика заболе­
ваний позвоночника. - Москва «Медицина» 1971.-150 155 с.