ЛЕКция ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ (ЧАСТЬ I)

НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 4, 2012
Лекция
© А.А. Гринь, Е.В. Григорьева, 2012
Лучевая диагностика позвоночно-спинномозговой травмы
(часть I)
А.А. Гринь1, 2, Е.В. Григорьева1
НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва
Московский государственный медико-стоматологический университет.
1
2
В лекции освещены семиотика и современные принципы диагностики повреждений позвоночника
и спинного мозга. Приведены алгоритм диагностики и протоколы исследований при выполнении
рентгенографии, КТ и МРТ позвоночника. Описаны преимущества и недостатки каждого из методов
исследования.
Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма, лучевая диагностика
This lecture enlights the semiotics and current principles of diagnostics of vertebral and spinal trauma. The
diagnostics algorithm and examinations protocols during conduction of X-ray examination, spinal CT and spinal
MRI are listed as well as advantages and disadvantages of each method are described.
Key words: vertebral and spinal trauma, radiology diagnostics
Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) —
одна из немногих патологий, значимость которой
остается неизменной вот уже много лет. Ежегодно
в странах ЕЭС регистрируют до 130 тысяч случаев переломов позвоночника, причем до 15000 из
них приходятся на шейный отдел [3].
До конца XIX в. единственным способом лечения травмы позвоночника считалась иммобилизация на жестком щите, и прогноз у пациентов
был неблагоприятным. В настоящее время тактика ведения пациентов с ПСМТ основана на
совершенно иных принципах:
1) адекватном оказании помощи пациентам
на догоспитальном этапе (включая фиксацию
шейного отдела позвоночника жестким головодержателем и транспортировку на жесткой поверхности);
2) быстрой транспортировке пациента в многопрофильный стационар с учетом возможности
политравмы;
3) быстрой и точной диагностике всего объема
повреждений;
4) своевременном проведении хирургического
лечения;
5) полноценной реабилитации с поэтапным
восстановительным лечением, в том числе в специализированных учреждениях.
Таким образом, с учетом достижений современной нейрохирургии и травматологии прогноз
во многом зависит от своевременно проведенного оперативного вмешательства и требует быстрой и точной диагностики состояния пациента,
включающей в себя современные методы лучевой
диагностики.
Из-за разной оснащенности стационаров и
сложностей с проведением компьютерной то
мографии (КТ) (не во всех стационарах есть
компьютерный томограф, не во всех местах он
работает круглосуточно, большой поток больных
и невозможность всем выполнять КТ-исследование, большая масса тела больного и т.д.) в большинстве случаев первым методом обследования у
пациента с ПСМТ остается рентгенография. Это
осознанный выбор, так как рентгеновский метод
с большой точностью позволяет диагностировать переломы и смещения позвонков, переломы
заднебоковых элементов позвоночного канала,
повреждения межпозвонковых сочленений и даже
демонстрировать косвенные признаки повреждения мягких тканей и спинного мозга.
До 50% ПСМТ происходят вследствие ДТП и
до 25% составляет спортивная травма [11]. Таким
образом, состояние пациента в остром периоде
ПСМТ бывает настолько тяжелым, что не позволяет проводить магнитно-резонансную томо­
графию (МРТ), либо КТ. До 48% травм позвоночника оказываются многоуровневыми и множественными, поэтому спондилография очень часто
остается основным методом первичной оценки
состояния костных структур. Немаловажна и более низкая лучевая нагрузка при рентгенографии,
в отличие от КТ. Например, доза эффективного
облучения пациента при стандартной спондилографии поясничного отдела позвоночника в 2
проекциях — 1,5—2мЗв, при КТ 3 позвонков того
же отдела позвоночника — 5—5,4мЗв. Наконец,
это самый доступный и недорогой метод диагностики, позволяющий поставить предварительный диагноз на догоспитальном этапе.
Именно поэтому наряду с важностью знания
современных диагностических возможностей КТ
и МРТ сохраняется актуальность овладения рент­
ЛЕКЦИЯ
генографической семиотикой повреждений позвоночника и оптимальным диагностическим алгоритмом у больных с подозрением на ПСМТ.
Спондилографию грудного и поясничнокрестцового отделов позвоночника производят
в прямой и боковой проекциях, а шейного отдела позвоночника — с дополнительным снимком в прямой проекции через открытый рот [3].
Правильно выполненный снимок шейного отдела
позвоночника в боковой проекции должен включать 7 шейных и 4 грудных позвонков. На таком
снимке необходимо оценить 4 продольные линии:
по переднему и заднему контурам тел позвонков,
через сочленения дуг позвонков и по вершинам
остистых отростков.
Целью исследования при травме позвоночника
во всех случаях является прежде всего оценка
костных структур и диагностика переломов и
вывихов.
Классический рентгенологический признак
перелома тела позвонка — снижение его высоты и клиновидная деформация. При этом мало
определить уровень перелома, необходимо измерить степень компрессии и сагиттальный размер
позвоночного канала для оценки степени его
стеноза. Зафиксированное на снимке смещение
тела позвонка либо его ротация требуют поиска
причины смещения и использования косых проекций для исключения повреждения и подвывиха
межпозвонковых сочленений, переломов дужек
и суставных отростков. Для этого выполняют
прицельные рентгенограммы в косых проекциях. Измерение расстояния между корнями дужек
позвонков на прямых рентгенограммах позволяет
определить целостность средних и задних структур позвонка. Увеличение расстояния между
корнями дужек говорит о продольном переломе
тела позвонка и одной из дужек, что свидетельствует о нестабильном повреждении (рис. 1).
Увеличение расстояния между остистыми отростками возникает при разрыве межостистой связки и капсулы межпозвонкового сустава (рис. 2).
При травме шейного отдела позвоночника может
наблюдаться симптом «толстого» позвонка С2:
замечено (Smoker W.R.K., Dolan K.D., 1987), что
переднезадние размеры тел позвонков С2 и С3
в норме должны быть одинаковыми. Переломы
позвонка С2 часто приводят к увеличению размеров позвонка С2 в переднезаднем направлении
на боковых рентгенограммах.
Суммирует основные признаки повреждения
позвоночника по данным рентгенографии методика ABCS: изменения анатомии и соотношений
А
А
Б
Рис. 1. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в
прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Стабильный компрессионный перелом тела L1 (белая стрелка), нестабильный компрессионный перелом тела L2 (черная стрелка), увеличение
расстояния между корнями дужек L2.
Fig. 1. Roentgenograms of lumbar spine in frontal (А) and lateral
(Б) projections. The stable compression L1 body fracture is shown
by white arrow, the unstable compression L2 body fracture is
marked by black arrow and the increase of distance between arch’s
pedicles of L2 vertebra is seen.
Б
Рис. 2. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника одного
пациента. В прямой проекции (А) определяется вертикальная линия перелома позвонка С3 (белая стрелка), увеличение
поперечного размера тела позвонка (красная двусторонняя
стрелка), сужение унковертебральных суставов (Люшка) (черные стрелки); в боковой проекции (Б) оскольчатый перелом
тела С3 с отделением переднего фрагмента (черная стрелка),
вывих тела С3 кзади с сужением просвета позвоночного канала (красные черточки), увеличение межостистого промежутка С3-С4 (большая двусторонняя стрелка), перелом обоих
суставных отростков С3 с подвывихом нижнего суставного
отростка и разрывом капсулы сустава (белая стрелка и маленькая двусторонняя стрелка).
Fig. 2. Roentgenograms of cervical spine. Frontal projection (А)
shows the vertical line of С3 vertebra fracture (white arrow) as
well as the increase of transverse size of vertebral body (red twosided arrow) and the narrowing of uncovertebral joints (Luschka’s
joints) (black arrows); frontal projection (Б) discovers the bursting
type of С3 vertebral body fracture with detachment of anterior
fragment (black arrow), vertebral С3 body dislocation posteriorly
with the narrowing of vertebral canal (red dashes), the increase
of interspinous C3-С4 space (large two-sided arrow) as well as
the fracture of both С3 articular processes with с subluxation of
inferior articular process and joint’s capsular rupture (white arrow
and small two-sided arrow).
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 4, 2012
(Anatomy and Alignment), нарушение целостности
костей (Bony integrity), изменения хрящей и суставных щелей (Cartilage or joint space), изменения мягких тканей (Soft tissue) [3]. Согласно ей,
основными признаками нарушения анатомии и
анатомических взаимоотношений являются:
1. Перерыв передней и задней линий тел позвонков;
2. Разрыв спиноламинарной линии;
3. Верховое положение или защелкивание
(сцепление) суставов;
4. Ротация остистых отростков;
5. Расширение межножкового расстояния;
6. Расширение предентального промежутка;
7. Расширение межпозвонковых суставов;
8. Угловой кифоз;
9. Потеря физиологического лордоза;
10. Кривошея.
Нарушения целостности позвонков могут проявляться прямыми или косвенными признаками.
Прямые рентгенологические признаки повреждения позвонков:
Снижение высоты тела позвонка, клиновидная деформация.
• Разрыв «кольца» Harris позвонка С2.
• Симптом «толстого» позвонка С2.
• Расширение межножкового расстояния.
• Перерыв задней линии тела позвонка.
• Перерыв дугообразной линии крестца.
Примечание:* кольцо Harris — кольцевидная
структура, представляющая собой суперпозицию
(наложение) нескольких анатомических образований позвонка С2 в боковой проекции: верхняя
дуга кольца отображает верхние суставные фасетки, задняя дуга — задний край тела позвонка,
нижняя дуга — часть поперечного отростка, а
передняя дуга — компактную пластинку передней поверхности тела позвонка С2. Прерывание
целостности этого кольца может быть единственным проявлением перелома позвонка С2.
Косвенные признаки патологических изменений хрящей или суставных отростков:
1. Расширение предентального промежутка
(более 3 мм у взрослых и 5 мм — у детей);
2. Расширение или сужение межпозвоночного
диска (встречается и при остеохондрозе);
3. Расширение суставных щелей межпозвонковых сочленений;
4. «Оголенные» суставные фасетки;
5. Сцепившийся вывих в суставах («защелкивание» суставных фасеток);
6. Расширение междужкового или межостистого промежутков соседних позвонков;
7. Нарушение атланто-затылочных соотношений.
Косвенные признаки повреждений мягких
тканей:
1. Расширение ретрофарингеального простран­
ства (более 7 мм у взрослых и детей; измерение
проводят на уровне позвонка С2);
2. Расширение ретротрахеального пространства (более 14 мм у детей и 22 мм у взрослых;
измерение проводят на уровне позвонка С6);
3. Смещение превертебральной жировой полоски;
10
А
Б
Рис. 3. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника.
А — в боковой проекции:
тело С3 смещено кпереди на
1/3 длины, боковая ротация
С2-С3 («удвоение» заднего
контура тел позвонков) (белые черточки), сцепившийся вывих С3-С4 (суставные
поверхности показаны контуром,
нижний
суставной
отросток С3 находится кпереди от верхнего суставного
отростка С4). Снимки через
открытый рот в боковой (Б)
и прямой (В) проекции: перелом зубовидного отростка
С2 (черная стрелка) со смещением кзади и с трансдентальным вывихом С1 кзади.
На прямой спондилограмме
В
видна линия перелома С2
(белая стрелка) и смещение
зубовидного отростка вправо.
Fig. 3. Roentgenograms of cervical spine. А – lateral projection:
С3 vertebralbody is dislocated anteriorly up to 1/3 of its length, the
lateral rotation of С2-С3 («duplication» of vertebral bodies’ posterior
contour) (white dashes), locked dislocation of С3-С4 (articular surfaces
are shown by contour, inferior articular process of С3 vertebra is in
advance of superior articular process of С4 vertebra). Roentgenograms
made via open mouth in lateral (Б) and frontal (В) projections:
the fracture (black arrow) of C2 odontoid process vertebra with its
dislocation posteriorly and transdental dislocation of С1 posteriorly.
The frontal spondylogram shows the line of С2 fracture (white arrow)
and odontoid process dislocation to the right.
4. Краниоцервикальное мягкотканное «образование» (отек, гематома);
5. Смещение трахеи или гортани;
6. Паравертебральное мягкотканное «образование» (гематома, отек);
7. Потеря жирового окаймления поясничной
мышцы.
Для нестабильного повреждения позвонков считается необходимым наличие при рентгенографии
хотя бы одного из следующих признаков (рис. 3):
1. Смещение позвонков;
2. Расширение междужкового промежутка;
3. Расширение суставных щелей межпозвонковых суставов;
4. Расширение межножкового расстояния;
5. Разрыв задней линии тел позвонков.
Некоторые из перечисленных симптомов встре­
чаются и при нетравматических заболеваниях
позвоночника (спондилит с паравертебральным
ЛЕКЦИЯ
А
В
Б
Г
Рис. 4. Травма инородными телами: А — рентгенограмма в
прямой проекции шейного отдела позвоночника, инородное
металлическое тело (спица) проникает в позвоночный канал
через левое межпозвонковое отверстие С7-Th1. Б — рентгенограмма в прямой проекции поясничного отдела позвоночника, осколочное ранение брюшной полости, один из
осколков прилежит к дужке L5 слева. В — вид больного в
операционной с ножевым ранением позвоночника и спинного
мозга. Возможно выполнение только рентгенографии позвоночника и грудной клетки на операционном столе: Г — рентгенограмма грудного отдела позвоночника этого же пациента
в боковой проекции — видно инородное тело — лезвие ножа
в проекции позвоночного столба.
Fig. 4. Trauma by foreign bodies: А — cervical spine roentgenogram
in frontal projection demonstrates the foreign metallic body (needle)
penetrating into vertebralcanal via left intervertebral foramen С7Th1. Б — lumbar spine roentgenogram in frontal projection,
shrapnel wound of abdominal cavity, one of the fragments is
adjacent to L5 vertebral arch from the left. В — appearance of
patient with knife wound of vertebral column and spinal cord
in operating room. It is onle possible to perform vertebral and
thoracic roentgenograms on operating table: Г — thoracic spine
roentgenogram of the same patient in lateral projection — the
foreign body (knife blade) is seen in the projection of vertebral
column.
натечником, остеохондроз со снижением высоты
межпозвонковых дисков, нарушение кортикального
слоя и клиновидная деформация при метастатическом поражении). Именно поэтому важно оценивать
совокупность симптомов и анамнез пациента.
Особенно значимым рентгенологическое исследование позвоночника становится при проникающих ранениях либо ранениях паравертебральной области как огнестрельным, так и холодным
оружием. Проведение МРТ пациентам с подозрением на металлические осколки даже в мягких
тканях спины абсолютно противопоказано. В то
же время КТ в этих условиях требует времени, а
пациенты часто поступают в операционную напрямую, минуя приемный покой. В некоторых
случаях рентгенографию приходится проводить
до извлечения инородного тела (рис. 4) и только
после этого принимать решение о дальнейшей
тактике обследования и лечения.
Основным недостатком спондилографии является невозможность получить информацию
о состоянии связочного аппарата позвоночника, межпозвонковых дисков и спинного мозга.
Но даже в диагностике повреждений костных
структур спондилография не всегда оказывается
оптимальным методом диагностики: рентгено­
графия не визуализирует контузию позвонков,
стрессовые переломы, мелкие повреждения дужек и суставных отростков, не позволяет определить мелкие костные фрагменты в просвете
позвоночного канала при переломах. По данным
Hauser и соавт. (2003), Boehm и соавт. (2004), до
23—25% переломов позвонков не выявляют при
спондилографии, но с высокой точностью визуализируют при КТ. При рентгенографии затруднена диагностика патологии переходных зон позвоночника (нижний шейный и верхний грудной
отделы), могут быть сложности в визуализации
повреждений в грудном отделе из-за наложения
теней ребер и лопаток. Кроме того, спондилография чрезвычайно зависима от профессиональной
подготовки рентгенолога и рентгенлаборанта:
низкое качество получаемых изображений сводит на нет все преимущества метода. По нашим
данным, прижизненная диагностика повреждений позвоночника по результатам рентгенографии в специализированном стационаре возможна
только у 50% больных, а полный объем травмы
позвоночника выявляют лишь у 13% пациентов.
Это обусловлено прежде всего низким качеством
рентгенограмм, отсутствием одной из проекций
у реанимационных больных или отсутствием на
снимках нижних шейных позвонков, неквалифицированным описанием рентгенограмм и низкой
точностью визуализации сломанных дужек и суставных отростков.
Вспомогательным рентгеновским методом исследования у пациентов со спинальной травмой
является миелография. Метод позволяет диагностировать нарушения ликвородинамики, определить наличие и уровень блока субарахноидального пространства, визуализировать разрывы
твердой мозговой оболочки, косвенные признаки
компрессии спинного мозга и корешков [2].
Для определения нижней границы блока субарахноидального пространства используют восходящую миелографию (после поясничной пункции
дурального мешка в промежутках на уровне L4-L5
или L5-S1 выводят 10—15 мл цереброспинальной
жидкости (ЦСЖ) и медленно вводят 10—15 мл
раствора омнипака в концентрации 300 мг/мл) с
наклоном головного конца рентгеновского стола
вниз. Для определения верхней границы компрессии используют нисходящую миелографию
(введение контрастного вещества в большую или
боковую затылочную цистерны) с подъемом головного конца рентгеновского стола. Поворачивая
пациента на столе после введения контрастного
вещества, врач может увидеть характер заполнения субарахноидального пространства, обтекание
«препятствий», локализацию компримирующего
субстрата и по контурам спинного мозга определить его примерный размер (рис. 5). При травме
11
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 4, 2012
А
Б
В
Рис. 5. Восходящие миелограммы поясничного отдела позвоночника в боковой (А) и прямой (Б) проекциях: полный
блок субарахноидального пространства (стрелки) на уровне
нестабильного компрессионного перелома позвонка L1, сужение субарахноидального пространства с уровня L2. В — при
выполнении восходящей миелографии на прямой спондило­
грамме грудного отдела с ножевым ранением позвоночника и спинного мозга на уровне Th6 определяется вытекание
контрастного вещества в правую паравертебральную область
с проникновением в плевральную полость (стрелки).
Fig. 5. Ascendent myelograms of lumbar spine in lateral (А) and
frontal (Б) projections: the complete block of subarachnoid space
(arrows) at the level of unstable compression fracture of L1 vertebra,
the narrowing of subarachnoid space from the level of L2 vertebra.
В – during performance of ascendant myelography at patient with
knife wound of vertebral column and spinal cord at the level of
Th6 the frontal thoracic spine spondylogram demonstrates the
outflow of contrast substance into the right paravertebral region
with its penetration into pleural cavity (arrows).
шейного отдела позвоночника на уровнях С3-С7
нисходящую миелографию необходимо проводить, используя пункцию боковой цистерны, т.к.
поворачивать пациента, а тем более наклонять
ему голову, нельзя. При травме позвонков С1-С2
проведение миелографии нецелесообразно, т.к.
субарахноидальное пространство на этом уровне
достаточно большое, и даже при значительном
смещении позвонков С1, С2 или их фрагментов блока может не быть, а большое смещение
позвонков хорошо видно на рентгенограммах.
Следует учитывать, что любой неосложненный
нестабильный перелом позвоночника при отсут­
ствии должной иммобилизации может в любой
момент превратиться в осложненный.
Основным показанием к проведению миело­
графии считают наличие клинических признаков
травмы спинного мозга либо корешков и невозможность выполнения МРТ и КТ-миелографии.
Противопоказанием к исследованию является аллергическая реакция на йод-содержащие препараты. Информативность миелографии в диагностике повреждений спинного мозга значительно
уступает МРТ, поэтому в настоящее время метод
используется крайне редко.
Еще в 90-х гг. прошлого века считали, что у
30—50% больных с ПСМТ диагноз может быть
поставлен по данным спондилографии, и только при наличии неврологической симптоматики
необходимо было выполнять КТ, либо МРТ [3].
Сегодня эта точка зрения разделяется не всеми,
12
так как чувствительность и специфичность КТ
существенно выше. КТ позволяет выявлять до
25% повреждений костных структур, пропущенных при рентгенографии. Выработаны несколько
систем клинических критериев оценки тяжести
травм позвоночника, которые служат показаниями к КТ (NEXUS, Canadian C-spine Rules с пр.).
Метод КТ основан на послойном сканировании области исследования тонкими срезами с
последующим построением двухмерных реформаций и трехмерных моделей. Рутинное исследование позвоночника может быть проведено
на компьютерном томографе любого поколения,
начиная с шагового томографа, хотя точность исследования на таких аппаратах снижается из-за
более низкого качества реконструкций [4].
Мы считаем, что при подозрении на травму
шейного отдела позвоночника целесообразно сразу выполнять КТ, без предварительной рентгено­
графии. При этом риск пропустить нестабильное
повреждение шейного отдела позвоночника составляет около 0,5% (за счет повреждения связок,
дисков и капсул суставов). Согласно Канадским
критериям высокого риска повреждения шейного
отдела позвоночника, обязательного КТ-обследования требуют лица:
1. В возрасте старше 65 лет;
2. При падении с высоты более 1 метра;
3. После перенесенной аксиальной нагрузки
на голову (например, при нырянии);
4. После автомобильного столкновения на
скорости более 100 км/ч, при опрокидывании
автомобиля, катапультировании (выпадение из
транспортного средства);
5. После столкновения на экскурсионных автобусах, при мотоциклетной травме или травме
на других самоходных аппаратах (снегоход, скутер и т.д.);
6. При наличии парестезий в конечностях.
По нашему мнению, любого пациента с травматическим анамнезом, а также после падений
с любой высоты, после ДТП, бытовой травмы,
лиц в бессознательном состоянии с неизвестным
анамнезом или со следами травмы на теле следует
считать больными с травмой позвоночника, пока не будет доказано обратное. Таким пациентам
целесообразно проведение КТ головного мозга и
шейного отдела позвоночника с захватом верхних
четырех грудных позвонков и выполнение рент­
генографии грудного и пояснично-крестцового
отделов позвоночника в двух проекциях.
Исследование методом КТ не требует специальной подготовки пациента, в стандартном варианте
проводится на спине, допускается сканирование
в положении на животе. Исследование занимает
несколько минут, а собственно процесс сканирования в среднем — от нескольких миллисекунд
до минуты. Это очень удобно для обследования
пациентов в тяжелом состоянии. Стандартная
КТ позвоночника на аппаратах III-V поколений
(спиральная КТ, СРКТ) предусматривает сканирование толщиной среза до 2—3 мм с последующей реконструкцией до 1 мм срезов в костном
и мягкотканном режимах и построением 2D-
ЛЕКЦИЯ
и 3D-реформаций на основе этих данных. Аб­
солютных противопоказаний к исследованию нет,
за исключением отягощенного аллергологического
анамнеза в случае КТ-миелографии. Пациентам
с политравмой либо в бессознательном состоянии, как правило, назначают КТ нескольких областей, включая исследование грудной клетки и
брюшной полости, таза, с одновременной реконструкцией изображений грудного и поясничного
отделов позвоночника. Современные кабинеты
лучевой диагностики оснащены дыхательной и
реанимационной аппаратурой, а исследование
настолько непродолжительное, что искусственная вентиляция легких и бессознательное состояние больного не являются противопоказанием
для КТ. Относительными противопоказаниями
считают нестабильную гемодинамику, необходимость экстренной остановки кровотечения, большую массу тела пациента, а также беременность
на любом сроке, хотя, если речь идет о диагностике угрожающих жизни состояний, проведение
КТ допустимо [5].
Компьютерная томография с высокой точностью диагностирует переломы позвонков любой
сложности, повреждения заднебоковых элемен-
Б
Рис. 6. Боковая рентгенограмма
(А) поясничного отдела позвоночника: компрессионный перелом тел L1 (черная стрелка)
и L2 (белая стрелка) с незначительным снижением высоты тел позвонков. Компрессия
верхней четверти тела L1. На
реформации КТ в сагиттальной
проекции (Б) виден костный
А
отломок верхней половины тела L1, внедряющийся в просвет
позвоночного канала на уровне
ножки позвонка (стрелка), что
подтверждается на аксиальном
срезе КТ (В) на уровне ножек
(черная стрелка). По данным
КТ диагностирован двусторонний перелом оснований ножек
L1 (белые стрелки).
Fig. 6. The lateral roentgenograms
(А) of lumbar spine: compression
fractures of L1 body (black arrow)
and L2 body (white arrow) with
insignificant decrease of vertebral
bodies height. The compression of
В
upper ¼ L1 vertebral body. The CT
reformation in sagittal projection (Б)
shows the bone fragment of upper ½ of L1 body, invading into lumen
of vertebral canal at the level of vertebral peduncle (arrow), что подтверждается on axial CT scan (В) at the level of vertebra’s peduncles
(black arrow). CT data revealed two-sided fracture of L1 peduncles’
basis (white arrow).
тов позвоночного канала, в том числе небольшие
переломы дужек и суставных отростков, часто
пропускаемые при рентгенографии. Построение
мультипланарных реконструкций позволяет четко демонстрировать смещение отломков, в том
числе размером до 3 мм, их взаимоотношения
с дуральным мешком и паравертебральными
тканями, оценивать сопутствующую патологию
внутренних органов, часто имеющую решающее
значение в определении тактики лечения. По
нашим данным, КТ позволила выявить костные
повреждения либо дополнить полученную при
рентгенографии информацию у 76% пациентов со
спинальной травмой, причем у 50% из них были
обнаружены переломы, не диагностированные
при спондилографии (рис. 6).
Более высокая доза эффективного облучения
чаще всего не позволяет одномоментно визуализировать при КТ все отделы позвоночника, но после
предварительной оценки костно-травматических
повреждений по данным рентгенографии есть
возможность прицельно исследовать отдельные
позвонки на предмет переломов. А современная
технология whole body на мультиспиральном КТ
(МСКТ) помогает за несколько секунд провести
сканирование шейного, грудного и поясничного
отделов позвоночника и получить комплексное
2D- и 3D-изображение.
Прямыми КТ-признаками травм позвонка
считают (рис. 7):
— снижение высоты тела позвонка в сочетании с прерывистостью кортикального слоя;
— двойной контур кортикального слоя, одна
из границ которого прерывиста;
— уплотнение губчатого вещества, острые
грыжи Шморля;
— наличие костных фрагментов на уровне перелома;
— смещение (в том числе и боковое) поврежденного позвонка более 2 мм в грудном отделе и
более 3 мм ­ — в поясничном отделе;
А
Б
В
Рис. 7. Компрессионно-оскольчатый перелом тела L3 (тип А3).
А — аксиальный срез КТ, хорошо видно смещение отломков
в просвет позвоночного канала. Б — 2D-реформация в сагиттальной проекции: можно оценить степень стеноза позвоночного канала и степень компрессии тела позвонка. В — 3Dреконструкция демонстрирует боковое смещение отломков и
переломы поперечных отростков вышележащих позвонков.
Fig. 7. The compression bursted fracture of L3 vertebral body
(А3 type). А — CT axial scan clearly shows the dislocation
of bone fragments into the lumen of vertebral canal. Б — 2Dreconstruction in sagittal projection helps to estimate the degree
of vertebral canal stenosis and the degree of vertebral body
compression. В — 3D-reconstruction demonstrates the lateral
dislocation of bone fragment and fractures of transverse processes
of superjacent vertebrae.
13
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 4, 2012
А
Б
Рис. 8. КТ поясничного отдела позвоночника, компрессионно-оскольчатые переломы L1 и L4 позвонков. А — на сагиттальной реформации видны переломы тел L1 и L4 позвонков
(белые стрелки) с внедрением костных отломков в просвет
позвоночного канала (головки стрелок). Черными стрелками
указаны места выходов базилярно-позвоночных вен; Б — на
аксиальных срезах видны отломки тела L4 позвонка, внедряющиеся в просвет позвоночного канала (перекрывают
его на 70%) и распространяющиеся по периметру позвонка
на 5-6 мм в стороны (черные стрелки). Белыми стрелками
указан продольный перелом тела L5 позвонка, головками
стрелок — переломы правой дужки L4 позвонка.
Fig. 8. Lumbar CT shows compression bursted fracture of L1 and
L4 vertebrae. А — sagittal reformation demonstrates the fractures
of L1 and L4 vertebral bodies (white arrows) with bone fragments
invading into the lumen of vertebral canal (arrowheads). Black
arrows show the sites of vertebro-basilar veins outflows; Б — axial
scans show the fragments of L4 vertebral body invading into the
lumen of vertebral canal up to 70% and extending over vertebra’s
perimeter on 5-6 mm sideways (black arrows). White arrows show
the longitudinal fracture of L5 vertebral body, arrowheads indicate
the fractures of right arch of L4 vertebra.
— наличие экстрадуральной гематомы, как признак повреждения паравертебрального сосуда [4].
Линейные переломы заднебоковых элементов
позвоночного канала визуализируются как участки пониженной плотности, иногда со смещением
фрагментов. На фоне выраженных дегенеративно-дистрофических изменений краевые переломы
тел позвонков при КТ могут быть пропущены, а
неосложненная компрессия принимается за деформацию на фоне остеопороза. В этих случаях,
как и при подозрении на стрессовый перелом,
показано дообследование с помощью МРТ.
В грудном и поясничном отделах позвоночника место выхода базально-позвоночных вен (vv.
basivertebrales) по заднему краю тел позвонков
часто имитирует прерывистость кортикального
слоя и становится причиной ложноположительного диагноза перелома (рис. 8). При переломах
позвонков КТ позволяет точно установить степень стеноза позвоночного канала, количество и
локализацию костных фрагментов, визуализировать острые кровоизлияния при разрывах связочного аппарата и интрамедуллярные гематомы
(высокая точность до 3 суток после травмы) [1].
При разрывах задней и передней продольной
связок на КТ отмечают локальное утолщение
связки, неоднородность ее структуры, иногда с
участками повышения плотности, что характерно
для микрокровоизлияний. При больших травматических грыжах на аксиальных срезах можно
определить выстояние межпозвонкового диска
14
в просвет позвоночного канала. Однако при КТ
трудно отличить отек задней продольной связки
от истинной экструзии вещества диска, а размеры
выстояний, как правило, неточные. Косвенным
неспецифическим признаком травматического
разрыва диска считают «вакуум-феномен» в сочетании с отеком задней продольной связки.
При травматических спондилолистезах КТ дает
представление о степени и направлении смещения
позвонка, однако сопутствующие повреждения
дугоотростчатых сочленений достоверно визуализируются только в случае полного разрыва и
нарушения суставных взаимоотношений. Остается
неясным состояние желтых связок, паравертебральных мышц (за исключением острых гематом),
позвоночных артерий (за исключением случаев,
когда линия перелома проходит через отверстие
позвоночной артерии, и визуализируется гематома
на уровне травмы). С другой стороны, КТ предоставляет информацию о сопутствующем повреждении ребер, легких, средостения, позволяет диа-
А
В
Б
Г
Д
Е
Рис. 9. Варианты 3D-реконструкций при спинальной травме.
А-В — неосложненный компрессионный перелом Th2 тип
А1: А — аксиальный срез на уровне перелома, отмечается
прерывистость кортикального слоя по переднему контуру
тела позвонка, позвоночный канал не деформирован; Б, В —
3D-реконструкция (перелом указан стрелкой). Г-Е — состояние после операции: Г—Е — состояние после операции
после перелома Th9, Г — 2D-реформация, Д, Е — варианты
3D-реконструкции, демонстрирующие элементы фиксирующей системы.
Fig. 9. The variants of 3D-reconstructions using for spinal trauma
diagnostics. А—В — non-complicated compression fracture of
Th2 vertebra, А1 type: А — axial scan at the lvel of fracture
demonstrates the discontinuity of cortical layer along the anterior
border of vertebral body with no deformation of vertebral canal;
Б, В — 3D-reconstruction (fracture is showed by arrow). Г—Е —
after operation: Г—Е — after operation because of Th9 fracture,
Г — 2D-reformation, Д, Е — the variants of 3D-reconstruction
showing the elements of fixation system.
ЛЕКЦИЯ
гностировать разрывы паренхиматозных органов
брюшной полости на уровне исследования.
Важную роль в планировании оперативного
вмешательства в современной лучевой диагностике играет 3D-моделирование [1]. При острой
травме позвоночника 3D-модель, построенная
на основе КТ-изображений, демонстрирует все
элементы травмы, смещение и ротацию позвонков, положение мелких отломков и размер позвоночного канала. И хотя все эти данные можно
получить и в стандартной аксиальной проекции, 3D-модель всегда более наглядна и облегчает планирование оперативного вмешательства.
После операции 3D-РКТ позволяет с высокой
точностью оценить положение винтов и пластин и получить картину фиксирующей системы
(рис. 9).
Помимо построения стандартных реформаций
в сагиттальной и коронарной плоскости, при выявлении переломов тел позвонков по данным РКТ
проводят стандартные измерения толщины дужек,
поперечного диаметра тела соседнего позвонка, а
также определение сагиттального размера позво-
А
ночного канала на уровне перелома и выше него.
Все это помогает более точно подобрать способ
фиксации и размеры винтов (рис.10).
Нативная КТ не позволяет оценить повреждения спинного мозга, а зачастую даже не визуализирует контуры дурального мешка, особенно
в нижнем шейном и верхнем грудном отделах
позвоночника, где бывает много артефактов от
окружающих костных структур и мягких тканей.
Показаниями к компьютерно-томографической
миелографии (КТ-миелографии), как и к рентгеновской миелографии, являются подозрение на
компрессию либо повреждение спинного мозга,
необходимость визуализации взаимоотношений
костных фрагментов с нервными структурами
на уровне перелома, признаки нарушения ликвородинамики, необходимость уточнения размеров позвоночного канала. С учетом извазивности
КТ-миелографию используют только при невозможности проведения МРТ.
При КТ-миелографии по описанной выше методике субдурально вводят 7—15 мл контрастного
вещества с содержанием йода не менее 250 мг/мл
Б
А
В
Г
Рис. 10. Схема измерения некоторых параметров позвонка
на аксиальных КТ для планирования хирургического вмешательства с применением фиксирующих систем: А, Г —
диаметр ножек (синие линии) — для измерения толщины
винта, красная и зеленые линии — для определения длины
фиксирующих винтов. Б — КТ в аксиальной проекции на
уровне L1 позвонка с введенными в него транспедикулярными винтами. В — КТ в аксиальной проекции на уровне L2 позвонка с введенными винтами системы передней
фиксации.
Fig. 10. The scheme of estimation of some vertebra parameters
on axial CT scans necessary for surgical treatment planning with
the usage of fixation systems: А, Г — the diameter of peduncles
(blue lines) — for estimation of screw’s caliber, red and green
lines — for estimation of screws’ length. Б — Axial CT scans
at the level of L1 vertebra with inserted transpeduncular screws.
В — Axial CT scan at the level of L2 vertebra with inserted
screws of anterior fixation system.
Б
В
Г
Рис. 11. КТ-миелограммы грудного отдела позвоночника.
А — аксиальные срезы: на фоне контрастированных омнипаком ликворных пространств (высокоплотное содержимое)
черной стрелкой указан спинной мозг. Б-Г — пациентка 9
лет, полный перерыв спинного мозга на уровне Th8-Th9 в
результате ДТП: Б — контуры спинного мозга выше уровня
травмы нечеткие, объем не изменен; В — на уровне Th8-Th9
спинной мозг не визуализируется; Г — на реформации к
сагиттальной плоскости определяются уровень и протяженность разрыва спинного мозга (стрелка). Костно-травматические изменения на уровне исследования не обнаружены.
Fig. 11. CT-myelograms of thoracic spine. А — axial scans: black
arrow shows the spinal cord against the liquor spaces contrasted
by omnipaque (high-density content). Б—Г — female patient, 9
years old, suffered in car crash, with complete rupture of spinal
cord at the level of Th8-Th9: Б — the spinal cord contours above
the level of trauma are obscure, the volume of spinal cord is unchanged; В — there is no visualization of spinal cord at the level
of Th8-Th9 vertebrae; Г — sagittal reformation demonstrates the
level and spreading of the spinal cord rupture (arrow). The traumatic bone changes at the level of examination haven’t found.
15
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 4, 2012
(по данным Otto H.Wegener, 1993). Независимо от
положения пациента контрастное вещество распространяется диффузно и подчеркивает контуры
спинного мозга, нервных корешков, элементов
конского хвоста, которые имеют более низкую
плотность в сравнении с высокоплотным контрастным веществом (рис. 11).
КТ-миелография позволяет определить диаметр и положение спинного мозга и его конуса, диагностирует состояние спинного мозга и
нервных корешков даже на фоне выраженной
кифосколиотической деформации оси позвоночника (что выгодно отличает ее от МРТ), дает
дополнительную информацию после неудачно
проведенной рентгеновской миелографии (при
введении достаточного количества контраста
КТ-миелография информативна в течение 1—6 часов после её проведения). Сканирование проводят
тонкими срезами в спиральном режиме. Время
исследования занимает менее минуты. После
получения аксиальных изображений обязательно
построение двухмерной реформации в сагиттальной и фронтальной плоскостях [4].
Между пункцией и сканированием может
пройти до 30 мин (по нашим данным, желательно не превышать этот временной интервал). Максимальной концентрация контрастного
вещества в позвоночном канале становится в
первые минуты после введения, но мы успешно
проводили исследование и через 2—3 часа после
пункции, при условии, что пациент находился
в правильном положении (лежа неподвижно на
спине с приподнятыми ногами).
КТ-миелография позволяет с большой точностью (более 90%) оценить природу миело­
графических дефектов (частичный либо полный
разрыв спинного мозга, компрессия костными
фрагментами, посттравматический арахноидит
либо спаечный процесс) (рис. 11), определить
уровень истечения ЦСЖ, дать ориентиры для
нейрохирургического вмешательства. В отдаленном периоде с помощью КТ-миелографии диагностируют нисходящую атрофию и фиброзные
изменения на уровне повреждения, оценивают
проходимость ликворопроводящих путей, рубцово-спаечный процесс в позвоночном канале,
посттравматические арахноидиты, эпидуриты.
Таким образом, итогом КТ позвоночника при
травме должен стать протокол, отражающий следующее:
1. Состояние физиологических изгибов позвоночника (при исследовании всего отдела позвоночника, с указанием уровня и вершины сколио­
тической дуги, углового кифоза), оценку смещения позвонка (в том числе и бокового смещения)
в миллиметрах.
2. Высоту и структуру тел позвонков (при компрессионных переломах оценка снижения высоты тела позвонка в миллиметрах и в процентном соотношении с вышележащим позвонком),
описание количества и локализации костных
отломков, с акцентом на интрадуральном расположении фрагментов; измерение стандартных
параметров поврежденного позвонка для опреде16
ления тактики лечения и выбора фиксирующей
системы.
3. Состояние заднебоковых элементов позвоночного канала.
4. Состояние межпозвонковых дисков (локализация и размер выстояний), косвенные признаки
разрыва задней продольной связки и подсвязочные гематомы в острой стадии.
5. Размеры позвоночного канала по схеме; при
наличии стеноза, определение его степени в процентном соотношении с уровнем выше и ниже
травмы.
6. Наличие дополнительных включений в просвете позвоночного канала (прежде всего, участков повышенной плотности, характерных для
гематом).
7. Состояние дугоотростчатых сочленений на
уровне исследования (разрывы, смещения).
8. Состояние паравертебральных тканей (разрывы мышц спины с формированием гематом,
состояние ребер, органов грудной клетки и
брюшной полости, крупных сосудов на уровне
исследования, размер предпозвоночного пространства).
С ведения об авторах
Гринь Андрей Анатольевич — ведущий научный
сотрудник отделения неотложной нейрохирургии
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Москва),
проф. кафедры нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ, д.м.н., e-mail: aagreen@yandex.ru
Григорьева Елена Владимировна — врач-рентгенолог отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии НИИ СП им. Н.В. Скли­
фосовского (Москва), к.м.н.,
e-mail: Iara333@yahoo.com
Л итература
1.Ахадов Т.А., Панов В.О., Айхофф У. МагнитноРезонансная Томография спинного мозга и позвоночника. ­ — М.: РАН, 2000. —747 c.
2.Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. — М.: Мед. Лит. — 2008. — с. 1151—1317.
3.Мариничек Б., Донделинджер Р. Неотложная радиология — М.: Видар, 2008. — с. 181—196.
4.Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е. Лучевая диагностика
травм головы и позвоночника. — М., 2007. — 200 с.
5.Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. — СПб.,
2007. — 253 с.
6.Dungan D., Dreisbach J., Falci S. et al. Neuroimaging in
Traumatic Spinal Cord Injury: an Evidence-Based Review
for Clinical Practice and Research // J Spinal Cord Med. —
2007; 30(3): 205—214.
7.Howard S.An. Principles and techniques of Spine surgery. —
Chicago,1998.
8.Mark S. Greenberg. Handbook of Neurosurgery, 5th edition. —
New-York, 2001.
9.Lennard A.Nadalo, Travis Van Meter, James A Moody.
Lumbar Spine, Trauma //eMedicine Specialities, Radiology,
Musculoskeleyal. — Updated: Apr.12, 2007.
10.Lennard A.Nadalo, Travis Van Meter, James A Moody.
Thorasic Spine, Trauma //eMedicine Specialities, Radiology,
Musculoskeleyal. — Updated: Mar 23, 2007.
11.Scarabino T., Salvolini U. et al. Emergency Radiology. —
Springer, Berlin, 2006. — 259 p.