На правах рукописи - Институт им Г.И.Турнера

На правах рукописи
БАСКОВ Владимир Евгеньевич
ОРТОПЕДО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ
С ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ МАРГИНАЛЬНЫМ
ВЫВИХОМ БЕДРА
14.00.22 – травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ – 2009
2
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научноисследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера
Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Камоско Михаил Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор
Москалёв Валерий Петрович
доктор медицинских наук
Бесаев Гиви Максимович
Ведущая организация:
Федеральное государственное учреждение
«Санкт-Петербургский научнопрактический центр медико-социальной
экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится « 29 » сентября 2009 г. в
часов на заседании
диссертационного совета Д 208.075.01. при Федеральном государственном
учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научноисследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена
Росмедтехнологий» (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский ордена
Трудового Красного знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена Росмедтехнологий»
Автореферат разослан «____» __________ 2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
Кузнецов И.А.
3
Актуальность проблемы
Диспластические нарушения стабильности тазобедренного сустава,
встречаются в 0,15 – 4,45 случаев на 1000 новорожденных (Маркс В.О., 1934;
Барта O., 1972; Мирзоева И.И. с соавт., 1976; Куценок Я.Б. с соавт., 1992; Yamamuro T., Ischida K., 1984; Tredwell S., Davis L., 1989).
Исходы лечения дисплазии тазобедренного сустава во многом определяют сроки возникновения и темпы прогрессирования деформирующего коксартроза, являющегося важной медико-социальной проблемой, что подтверждается частотой и регулярностью публикаций, посвященных различным аспектам диагностики и лечения пациентов с диспластическими нарушениями
стабильности тазобедренного сустава (Волков М.В. с соавт., 1972; Краснов А.И. с соавт., 1990; Тихилов Р.М., 1998; Камоско М.М., 2007; Tönnis D.,
1984, 1990; Valdisseri L. et al., 1992; Noritake K. et al., 1993; Weinstein S. et
al., 2004).
В «Международной статистической классификации болезней и проблем,
связанных со здоровьем» (МКБ-10, 1995) выделяют три основных варианта
дисплазии тазобедренного сустава: врождённая дисплазия вертлужной впадины, врождённый подвывих бедра и врождённый вывих бедра.
Наряду с этим, с 1984 года, в мировой литературе широко используется
термин «developmental displasia of the hip» (DDH), что буквально переводится
как «развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава» и отражает, что диспластические децентрация, подвывих и вывих бедра являются не отдельными
нозологическими единицами, а есть звенья одной цепи патологических отклонений в развитии диспластического тазобедренного сустава при отсутствии
адекватного лечения (Klisic P. et al., 1984; Tönnis D., 1984; Shoppee K., 1992;
Coleman Sh.S., 1994; Cordier W. et al., 2005; Yamamuro T., 2005).
Клиническая практика показывает, что прогрессирующее течение дисплазии тазобедренного сустава приводит к возникновению пограничных
форм, которые не могут быть чётко отнесены к вывиху или подвывиху. Данные нарушения стабильности, при которых верхняя полусфера головки бедра
4
находится латеральнее линии Омбредана-Перкинса, а медиальный полюс головки сохраняет контакт с наружным отделом свода вертлужной впадины, получили название диспластический маргинальный вывих бедра (ДМВБ).
ДМВБ встречается с частотой до 17,6% среди общего числа детей с нарушениями стабильности тазобедренного сустава диспластического генеза.
Общими отличительными признаками ДМВБ являются: относительно
незначительные нарушения статико-динамической функции на ранних сроках
болезни; рентгенологическая картина, сочетающая элементы, присущие как
вывиху, так и подвывиху; грубые деформации компонентов сустава, развивающиеся вследствие их взаимной перегрузки, вызванной малой площадью
контакта суставных поверхностей.
Помимо перечисленных, характерной особенностью является высокая
частота неудовлетворительных результатов лечения пациентов с ДМВБ. Это в
значительной мере обусловлено тем, что ДМВБ является наименее изученной
формой дисплазии тазобедренного сустава. В отечественных и иностранных
изданиях имеются единичные и зачастую противоречивые публикации, посвящённые данной патологии. В работах не описаны причины развития и нет
единой классификации ДМВБ. Авторы предлагают различные методики хирургических вмешательств, не анализируя отдалённые результаты лечения.
Данные разногласия дезориентируют ортопедов-хирургов при выборе адекватной тактики лечения детей с ДМВБ.
Таким образом, необходима разработка оптимальной единой тактики
ортопедо-хирургического лечения детей с ДМВБ, включающей в себя диагностику, обследование, оперативное вмешательство и послеоперационное ведение и направленной на предотвращение развития деформирующего коксартроза, что подтверждает актуальность проблемы.
5
Цель исследования:
Повышение эффективности ортопедо-хирургического лечения детей с
диспластическим маргинальным вывихом бедра.
Задачи исследования:
1. Изучить причины развития ДМВБ у детей.
2. Изучить варианты рентгеноанатомического состояния тазобедренного
сустава при ДМВБ у детей.
3. Разработать новые способы хирургического лечения детей с ДМВБ.
4. На основании полученных данных разработать тактику ортопедохирургического лечения детей с ДМВБ.
5. Изучить отдалённые результаты лечения детей с ДМВБ.
Научная новизна исследования
Впервые на значительном клиническом материале изучены причины
возникновения и механизмы развития ДМВБ.
Впервые дано описание рентгеноанатомического симптомокомплекса
при переднем и заднем варианте ДМВБ. Разработана классификация ДМВБ.
Впервые определены показания и эффективность различных вариантов
транспозиции вертлужной впадины при лечении детей с ДМВБ в соответствии
с возрастом ребёнка, вариантом и степенью тяжести анатомических нарушений в поражённом тазобедренном суставе.
Разработаны новые варианты хирургических вмешательств (патент РФ
№2311885 от 10.12.2007; решение о выдаче патента №20007129274/14(031877)
от 15.12.2008; решение о выдаче патента №2008105510/14(005968) от
12.05.2009) и изучены особенности формирования тазобедренного сустава после их применения.
Впервые исследовано влияние транспозиции вертлужной впадины на
динамику дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренном суставе
при ДМВБ.
6
Практическая значимость исследования
Исследование позволило разработать и внедрить в клиническую практику тактику дифференцированного ортопедо-хирургического лечения, проводимого с учётом возраста пациента и варианта ДМВБ. Это способствовало
улучшению результатов лечения, что в свою очередь будет способствовать отдалению сроков развития и уменьшению степени выраженности деформирующего коксартроза и снизит частоту инвалидизации, трудовых и социальных ограничений больных.
Основные положения, выносимые на защиту
ДМВБ у детей является вторичным осложнением, возникшим либо из-за
осевой нагрузки на диспластический тазобедренный сустав, либо из-за ошибок, допущенных при хирургическом лечении диспластической нестабильности тазобедренного сустава.
Развитие варианта ДМВБ бедра зависит от возраста пациента и характера предшествующего лечения диспластической патологии тазобедренного
сустава.
Характер хирургического вмешательства зависит от варианта ДМВБ.
При необходимости ротировать ацетабулярный компонент тазобедренного
сустава более чем на 25° показано выполнение транспозиции вертлужной впадины с использованием подвздошно-седалищной остеотомии таза; при выраженной деформации свода и уплощении вертлужной впадины показано выполнение ацетабулопластики–транспозиции вертлужной впадины; при сформировавшемся на месте свода вертлужной впадины неоартрозе показано выполнение перемещения неоартроза на место истинной впадины, в сочетании с
транспозицией ацетабулярного фрагмента.
При лечении детей с ДМВБ необходимо применять дифференцированную тактику, учитывающую возраст пациента и вариант вывиха. Обязательными элементами хирургического вмешательства являются артротомия и изменение пространственной ориентации ацетабулярного компонента тазобедренного сустава.
7
Результаты ортопедо-хирургического лечения детей с ДМВБ зависят от
возраста пациента, варианта вывиха и способа хирургической стабилизации
тазобедренного сустава.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в клиническую практику: отделения
патологии тазобедренного сустава ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Росмедтехнологий»; ФГУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Чебоксары; Республиканской детской клинической больницы Республики Коми; детского клинического санатория «Кирицы» Рязанской области.
Реализация результатов
Основные положения диссертационного исследования доложены на IX и
XI заседаниях Российского национального конгресса «Человек и его здоровье»
(ортопедия – травматология – протезирование – реабилитация) (СанктПетербург, 2004; 2006), на научно-практических конференциях детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005; Екатеринбург, 2007), на 1190-м
заседании научно-практической секции Ассоциации травматологов-ортопедов
Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2007), на XI
конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва,
2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в медицинских
журналах и научных сборниках.
Получен патент РФ № 2311885 от 10.12.2007 на изобретение «Способ
реконструкции вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава».
Получено решение № 20007129274/14(031877) от 15.12.2008 о выдаче
патента на изобретение «Способ реконструкции вертлужной впадины при
дисплазии тазобедренного сустава».
8
Получено решение № 2008105510/14(005968) от 12.05.2009 о выдаче патента на изобретение «Способ лечения маргинального вывиха бедра у детей».
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 203 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 237 источников (из них 87 – на
русском и 150 – на иностранных языках). Работа иллюстрирована 76 рисунками и 35 таблицами.
Содержание работы
Во введении обоснована тема; определены цель исследования, его задачи и положения, выносимые на защиту; указаны практическая значимость и
научная новизна работы в ортопедо-хирургическом лечении детей с диспластическим маргинальным вывихом бедра.
Материал и методы исследования
Проведено обследование 80 пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет с
диагнозом
ДМВБ.
Хирургическое
лечение
проведено
76
пациентам
(88 тазобедренных суставов).
Помимо этого, по архивным материалам ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий» проведён анализ отдалённых результатов лечения
36 пациентов в возрасте от 5 до 15 лет с диагнозом ДМВБ.
В работе были использованы клинический, рентгенологический (включая рентгеноконтрастный), компьютерно-томографический, гистологический
и статистический методы исследования.
В первой главе проведён аналитический обзор состояния вопроса по
теме диссертации на основании данных отечественной и зарубежной литературы. Рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза диспластической нестабильности тазобедренного сустава. Прослежена эволюция консервативных и
хирургических методов лечения данной патологии с анализом их достоинств и
недостатков. Определена необходимость дальнейших исследований.
9
Во второй главе представлены использованные методы обследования
больных, даны характеристика клинического материала и оценка результатов
обследования, приведена разработанная нами классификация ДМВБ.
Работа основана на анализе результатов обследования и лечения
80 пациентов (92 тазобедренных сустава) в возрасте от 1 года до 17 лет с диагнозом ДМВБ, из них 70 (87,5%) девочек и 10 (12,5%) мальчиков.
Пациенты были разделены на 3 возрастные группы:
- дошкольную (от 1 года до 6 лет) – 37 (46,3%) пациентов;
- младшую школьную (от 7 до 11 лет) – 19 (23,7%) пациентов;
- старшую школьную (от 12 до 17 лет) – 24 (30%) пациентов.
У всех больных развитию ДМВБ предшествовала одна из форм дисплазии тазобедренного сустава, а в анамнезе отмечались либо её поздняя диагностика и соответственно отсутствие лечения, либо консервативное или хирургическое лечение. Данные о разделении пациентов на подгруппы, в зависимости от характера предшествующего лечения представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение пациентов на подгруппы по характеру предшествующего
лечения.
ХАРАКТЕР
ЛЕЧЕНИЯ
Без лечения
(подруппа «А»)
Консервативное
лечение
(подгруппа «Б»)
Хирургическое
лечение
(подгруппа «В»)
ИТОГО:
КОЛИЧЕСТВО
ПАЦИЕНТОВ
КОЛИЧЕСТВО
СУСТАВОВ
ПРОЦЕНТНОЕ
СООТНОШЕНИЕ:
«пациенты (суставы)»
31
37
38,75 (40,2)
28
31
35 (33,7)
21
24
26,25 (26,1)
80
92
100
В дошкольной возрастной группе в подгруппу «А» вошли 17 (45,9%)
пациентов, а в подгруппу «Б» – 20 (54,1%). Характерной особенностью больных данной группы явилось отсутствие клинических проявлений нарушения
локомоторной функции на фоне выраженных патологических изменений тазобедренного сустава, выявленных рентгенологическими методами. Ни один из
10
рентгенологических индексов стабильности тазобедренного сустава не соответствовал возрастной норме. В 87,7% случаев наблюдались резкая скошенность свода вертлужной впадины и уплощение медиального полюса головки
бедра. В 12,2% случаев на месте должного свода вертлужной впадины прослеживалась «борозда скольжения», а медиальный полюс головки имел «седловидную» форму. При рентгеноконтрастном обследовании во всех случаях
выявлены признаки мягкотканного блока нижних отделов вертлужной впадины. В 12,2% случаев выявлены рентгенологические признаки коксартроза
I стадии.
В младшей школьной возрастной группе в подгруппу «А» вошло
5 (26,3%) пациентов, в подгруппу «Б» - 2 (10,5%), а в подгруппу «В» 12 (63,2%). У всех пациентов группы выявлены нарушения локомоторной
функции и рентгенологические изменения, характерные для больных с диспластической патологией тазобедренного сустава. Хромота выявлена в 100%
случаев, жалобы на боль – в 84,2% (в 26,3% - на интенсивную боль), укорочение нижней конечности на 2 – 3 см – в 73,7%, значимые изменения амплитуды
движений – в 36,8% случаев. У 76,2% больных выявлены «борозда скольжения» на месте вертлужной впадины и «седловидная» деформация головки
бедра. В 23,8% случаев свод вертлужной впадины был скошен, а медиальный
полюс головки бедра уплощён. В 52,4% случаев выявлены рентгенологические признаки коксартроза II-а, а в 23,8% – II-б и III стадии.
У 1 (5,3%) пациента младшей школьной группы выявлен маргинальный
вывих, при котором головка бедра мигрировала не в краниальном, а в дорзальном направлении. Имелась выраженная ретроверзия проксимального отдела бедренной кости, и передняя полусфера головки бедра контактировала с
деформированным задним краем вертлужной впадины.
Наибольшие отклонения от нормальной клинико-рентгенологической
картины (в том числе и задний ДМВБ) выявлены у пациентов, ранее получавших хирургическое лечение (подгруппа «В»).
11
В старшей школьной возрастной группе в подгруппу «А» вошло
9 (37,5%) пациентов, в подгруппу «Б» – 6 (25%), а в подгруппу «В» –
9 (37,5%). У 91,7% пациентов выявлены нарушения локомоторной функции,
в 75% случаев носящие выраженный характер. В 85,2% случаев на месте свода
вертлужной впадины сформирован неоартроз, а сама впадина разделена гребневидным костным выступом на верхнюю и нижнюю половины и во фронтальной плоскости выглядит как «крылья чайки». В 14,8% случаев на месте
свода имеется «борозда скольжения». У 40,7% пациентов головка бедра была
округлой, а у 33,4% – с уплощённым медиальным полюсом. «Седловидная»
деформация головки бедра выявлена в 25,9% случаев. Во всех наблюдениях
индекс толщины дна вертлужной впадины превышал возрастную норму более
чем в 2 раза. В 37,1% случаев выявлены рентгенологические признаки коксартроза I стадии, а в 44,4% – II и III стадии.
У 2 (8,3%) пациентов старшей школьной группы выявлен маргинальный
вывих, при котором головка бедра мигрировала не только в краниальном, но и
в вентральном направлении. Имелась выраженная антеверзия проксимального
отдела бедренной кости, и задняя полусфера головки бедра контактировала с
гипоплазированным передневерхнем краем вертлужной впадины.
У пациентов старшей школьной возрастной группы не выявлено зависимости тяжести нарушений клинико-рентгенологической картины от вида
предшествующего лечения.
Гистологическое исследование выявило у всех пациентов дегенеративно-дистрофические изменения в тканях тазобедренного сустава. Степень выраженности изменений возрастала с увеличением возраста пациентов.
На основании анализа результатов комплексного обследования нами
создана классификация ДМВБ, отражающая нарушение пространственных соотношений и степень деформации компонентов тазобедренного сустава:
I вариант – резкая скошенность свода вертлужной впадины, головка
бедра смещена краниально, медиальный полюс головки уплощён.
12
II вариант – на месте свода вертлужной впадины определяется «борозда
скольжения», головка бедра смещена краниально, медиальный полюс головки
имеет «седловидную» форму.
III вариант – на месте свода вертлужной впадины сформирован неоартроз, вертлужная впадина напоминает «крылья чайки», головка бедра округлой формы и смещена краниально.
IV вариант – гипоплазия переднего края вертлужной впадины, значительно увеличен угол антеверзии, головка бедра округлой формы, смещена в
кранио-вентральном направлении.
V вариант – гипоплазия заднего края вертлужной впадины, ретроверзия
проксимального отдела бедренной кости, головка бедра округлой формы и
смещена в кранио-дорзальном направлении.
Выявлена прямая корреляция развития вариантов ДМВБ и возраста пациентов. Для дошкольной возрастной группы характерным является I вариант,
для младшей школьной – II вариант, а для старшей школьной – III вариант
ДМВБ.
В третьей главе приведено обоснование выбранной тактики ортопедохирургического лечения детей с ДМВБ. Изложены принципы, показания и
техника выполнения хирургических вмешательств, применявшихся у исследуемых больных, а так же послеоперационные лечебные мероприятия.
При ДМВБ ведущим компонентом патологии являются гипоплазия и
многоплоскостная деформация вертлужной впадины, проявляющаяся в утолщении дна, укорочении свода и нарушении её пространственной ориентации.
Для выбора оптимальной тактики хирургического лечения, по архивным
материалам была проведена сравнительная оценка отдалённых результатов
лечения пациентов с ДМВБ по трём группам хирургических вмешательств,
применённых для коррекции деформации ацетабулярного компонента тазобедренного сустава: создание костно-пластических навесов, ацетабулопластики и транспозиции вертлужной впадины (сроки наблюдения от 15 до 20 лет).
Проведённый анализ показал, что наибольший процент хороших результатов
13
(83%) получен у пациентов, которым при хирургическом вмешательстве выполнялась транспозиция вертлужной впадины.
Исходя из этого, при разработке алгоритма лечения пациентов с ДМВБ
обязательными элементами хирургических вмешательств мы избрали артротомию в сочетании с транспозицией вертлужной впадины.
Целью артротомии являлось удаление внутрисуставных образований,
препятствующих центрации головки бедра в вертлужной впадине.
Транспозиция вертлужной впадины выполнялась с целью стабилизации
сустава за счёт улучшения покрытия головки бедра.
Хирургическое лечение было проведено 76 (95%) пациентам.
У 4 (5%) пациентов были выявлены признаки необратимой дегенерации
суставных хрящей на фоне грубых деформаций головки бедра и вертлужной
впадины. Учитывая данные обследования и возраст пациентов (17 лет), было
рекомендовано выполнить им эндопротезирование тазобедренного сустава.
Для хирургического лечения детей с ДМВБ мы использовали как ранее
известные способы хирургических вмешательств, так и усовершенствованные
и предложенные нами.
Данные о распределении пациентов в зависимости от вида выполненного хирургического вмешательства и возраста представлены в таблице 2.
Из таблицы видно, что у детей дошкольного и младшего школьного возраста выполнялись все виды хирургических вмешательств, используемые нами при лечении пациентов с ДМВБ. При лечении пациентов старшей школьной возрастной группы, за исключением 2 случаев артропластики, выполнялась только транспозиция вертлужной впадины после тройной остеотомии таза в сочетании с открытым вправлением и корригирующей остеотомией бедра.
Степень выраженности деформации вертлужной впадины нарастает с
увеличением возраста пациентов, что требует индивидуального подхода при
выборе хирургического вмешательства. К старшему школьному возрасту
утолщение дна и скошенность свода впадины достигают таких значений, кор-
14
рекция которых возможна лишь при максимальной мобилизации ацетабулярного фрагмента, доступной только при выполнении тройной остеотомии таза.
Таблица 2.
Распределение пациентов в зависимости от вида хирургического
вмешательства и возраста
ВИД ХИРУРГИЧЕСК.
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ОВ+ТВВП
ОВ+КОБ+ОТС
ОВ+КОБ+АТВ
ОВ+КОБ+ПСОТ
ОВ+КОБ+ТОТ
ОВ+КОБ+ТНА+ТОТ
АПТБ
ИТОГО:
КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ
В ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
дошкольмладшая
старшая
ная
школьная
школьная
1-6 лет
7-11 лет
12-17 лет
9
0
0
20
2
0
5
2
0
3
5
0
0
5
18
0
3
0
0
2
2
37
19
20
ВСЕГО:
пациентов
(%)
операций
(%)
9 (11,8)
22 (29)
7 (9,2)
8 (10,5)
23 (30,3)
3 (3,9)
4 (5,3)
76 (100)
11 (12,5)
26 (29,5)
7 (7,9)
8 (9,1)
29 (33)
3 (3,4)
4 (4,6)
88 (100)
Примечание: ОВ – открытое вправление бедра; КОБ – корригирующая остеотомия бедра; ТВВП – транспозиция вертлужной впадины в модификации
Поздникина; ОТС – остеотомия таза по Salter; АТВ – ацетабулопластикатранспозиция вертлужной впадины; ПСОТ – подвздошно-седалищная остеотомия таза; ТОТ – тройная остеотомия таза; ТНА – транспозиция неоартроза;
АПТБ – артропластика тазобедренного сустава.
Дифференцированный выбор метода хирургического вмешательства
производился на основании установленных вариантов ДМВБ и возраста пациентов.
Пациентам дошкольной возрастной группы были выполнены следующие хирургические вмешательства:
а) при I варианте ДМВБ:
- открытое вправление бедра и транспозиция вертлужной впадины в модификации Поздникина – 9 (31%) пациентам;
- открытое вправление и корригирующая остеотомия бедра в сочетании
с остеотомией таза по Salter – 20 (69%) пациентам;
б) при II варианте ДМВБ:
- открытое вправление и корригирующая остеотомия бедра в сочетании
с ацетабулопластикой-транспозицией вертлужной впадины по разработанной
15
нами методике (патент РФ № 2311885 от 10.12.2007) – 5 (62,5%) пациентам
(рис. 1);
а
б
Рис. 1. Открытое вправление, укорачивающая корригирующая медиализирующая остеотомия бедра и ацетабулопластика – транспозиция вертлужной
впадины:
а – до операции; б – после операции
- открытое вправление и корригирующая остеотомия бедра в сочетании
с транспозицией вертлужной впадины после подвздошно-седалищной остеотомии таза, по разработанной нами методике (решение о выдаче патента
№ 20007129274/14(031877) от 15.12.2008) – 3 (37,5%) пациентам (рис. 2).
а
б
Рис. 2. Открытое вправление, укорачивающая корригирующая медиализирующая остеотомия бедра и транспозиция вертлужной впадины после подвздошно-седалищной остеотомии таза:
а – до операции; б – после операции (1 - lig. sacrospinosum; 2 - lig. sacrotuberosum)
16
Пациентам младшей школьной возрастной группы были выполнены
следующие хирургические вмешательства:
а) при I варианте ДМВБ:
- открытое вправление и корригирующая остеотомия бедра в сочетании
с остеотомией таза по Salter – 2 (10,5%) пациентам;
б) при II варианте ДМВБ:
- открытое вправление и корригирующая остеотомия бедра в сочетании
с ацетабулопластикой-транспозицией вертлужной впадины по разработанной
нами методике (патент РФ № 2311885 от 10.12.2007) – 2 (10,5%) пациентам
(рис. 1);
- открытое вправление и корригирующая остеотомия бедра в сочетании
с транспозицией вертлужной впадины после подвздошно-седалищной остеотомии таза, по разработанной нами методике (решение о выдаче патента
№ 20007129274/14(031877) от 15.12.2008) – 5 (26,3%) пациентам (рис. 2);
- открытое вправление и корригирующая остеотомия бедра в сочетании
с транспозицией вертлужной впадины после тройной остеотомии таза –
5 (26,3%) пациентам;
в) при III варианте ДМВБ:
- открытое вправление, корригирующая остеотомия бедра, транспозиция
неоартроза и транспозиция вертлужной впадины после тройной остеотомии
таза по разработанной нами методике (решение о выдаче патента
№ 2008105510/14(005968) от 12.05.2009) – 3 (15,9%) пациентам (рис.3).
- артропластика тазобедренного сустава деминерализованными костнохрящевыми аллоколпачками – 2 (10,5%) пациентам.
17
а
б
Рис. 3. Открытое вправление, укорачивающая корригирующая медиализирующая остеотомия бедра, транспозиция неоартроза и транспозиция вертлужной впадины после тройной остеотомии таза:
а – до операции (1 – линия отделения неоартроза); б – после операции
Пациентам старшей школьной возрастной группы были выполнены следующие хирургические вмешательства:
а) при III варианте ДМВБ:
- открытое вправление и корригирующая остеотомия бедра в сочетании
с транспозицией вертлужной впадины после тройной остеотомии таза выполнено 18 (90%) пациентам;
- артропластика тазобедренного сустава деминерализованными костнохрящевыми аллоколпачками – 2 (10%) пациентам.
Восстановительное лечение в послеоперационном периоде проводилось
по принципу «ранняя функция – поздняя нагрузка» и занимало в среднем
12 месяцев от времени проведения хирургического вмешательства.
В
четвёртой
главе
приведена
оценка
результатов
ортопедо-
хирургического лечения детей с ДМВБ.
Оценка отдалённых результатов лечения 76 пациентов с ДМВБ в сроки
от 4 до 8 лет проведёна на основании клинического, рентгенологического и
компьютерно-томографического методов исследования. Критериями оценки
результатов лечения являлись: при клиническом обследовании – изменение
18
характера жалоб пациентов и степень восстановления статико-динамической
функции; при рентгенологическом и компьютерно-томографическом обследованиях – нормализация индексов стабильности тазобедренного сустава и регресс признаков деформирующего коксартроза.
Характеристика отдалённых результатов лечения пациентов с ДМВБ по
предложенной нами методике представлена в таблице 3.
Таблица 3.
Отдалённые результаты лечения пациентов с ДМВБ.
Хороший
Удовлетворительный
60
13
70
15
ПРОЦЕНТНОЕ СООТНОШЕНИЕ:
пациенты (суставы)
79 (79,5)
17,1 (17,1)
Неудовлетворительный
3
3
3,9 (3,4)
ИТОГО:
76
88
100
РЕЗУЛЬТАТ
ЛЕЧЕНИЯ
КОЛИЧЕСТВО КОЛИЧЕСТВО
ПАЦИЕНТОВ
СУСТАВОВ
Данные таблицы иллюстрируют высокую эффективность выбранной
методики лечения пациентов с ДМВБ.
Данные, иллюстрирующие распределение отдалённых результатов лечения пациентов в зависимости от возраста, представлены в таблице 4.
Таблица 4.
Распределение отдалённых результатов лечения в зависимости от возраста
пациентов.
РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ
ВОЗРАСТНАЯ ГРУППА
младшая школьная
старшая школьная
(7 – 11 лет)
(12 – 17 лет)
15 (79%)
9 (45%)
Хороший
дошкольная
(1 – 6 лет)
36 (97,3%)
Удовлетворительный
0
2 (10,5%)
11 (55%)
Неудовлетворительный
1 (2,7%)
2 (10,5%)
0
ИТОГО:
37 (100%)
19 (100%)
20 (100%)
Из таблицы видно, что наибольший процент хороших отдалённых результатов лечения получен у пациентов дошкольного возраста, а наименьший
– в старшей школьной возрастной группе.
Данные, иллюстрирующие распределение отдалённых результатов лечения пациентов в зависимости от характера предшествующего лечения, представлены в таблице 5.
19
Таблица 5.
Распределение отдалённых результатов лечения в зависимости от
характера предшествующего лечения.
РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ
Хороший
Удовлетворительный
ХАРАКТЕР ПРЕДШЕСТВОВАВШЕГО ЛЕЧЕНИЯ
подгруппа Б
подгруппа В
подгруппа А
(консервативное
(хирургическое
(без лечения)
лечение)
лечение)
28 (90,3%)
23 (82,1%)
9 (52,9%)
3 (9,7%)
3 (10,7%)
7 (41,2%)
Неудовлетворительный
0
2 (6,9%)
1 (5,9%)
ИТОГО:
31 (100%)
28 (100%)
17 (100%)
Из таблицы видно, что наибольший процент хороших отдалённых результатов получен у пациентов, которым ранее лечение диспластической патологии тазобедренных суставов не проводилось, а наименьший – у ранее
прооперированных пациентов.
Таким образом, сравнительный анализ выявил зависимость отдалённых
результатов лечения пациентов с ДМВБ от возраста и характера предшествующего лечения диспластической нестабильности тазобедренного сустава.
Оценка отдалённых результатов ортопедо-хирургического лечении детей с ДМВБ показала высокую эффективность применения выбранной тактики оперативных вмешательств, включающих в себя артротомию и транспозицию вертлужной впадины.
Выводы
1. Диспластический маргинальный вывих бедра у детей развивается как
вторичное осложнение диспластической патологии тазобедренного сустава,
возникающее вследствие диагностических и лечебных ошибок. Ведущим фактором является осевая нагрузка на сустав в сочетании с недоразвитием свода
вертлужной впадины и латеропозицией головки бедренной кости.
2. На основании рентгеноанатомического исследования выделены 5 вариантов диспластического маргинального вывиха бедра, отличающиеся степенью деформации головки бедра и вертлужной впадины, а также направлением
миграции головки бедра относительно вертлужной впадины. Установлена
20
прямая зависимость развития вариантов диспластического маргинального вывиха бедра от возраста пациентов и характера предшествующего лечения.
3. При II варианте диспластического маргинального вывиха бедра, отличающегося выраженной деформацией свода и уплощением вертлужной впадины (ацетабулярный индекс более 40° и индекс сферичности вертлужной
впадины более 150°) требуется изменение её формы и пространственного положения. Для выполнения этой задачи нами разработан способ ацетабулопластики-транспозиции вертлужной впадины, применённый при хирургическом
лечении пациентов в возрасте от 5 до 8 лет (патент РФ № 2311885 от
10.12.2007).
Для коррекции пространственного положения вертлужной впадины при
II варианте диспластического маргинального вывиха бедра у пациентов в возрасте от 5 до 11 лет требуется ротировать ацетабулярный фрагмент более чем
на 25°, что невозможно достичь при выполнении остеотомии таза по Солтеру.
Для выполнения этой задачи нами разработан способ транспозиции вертлужной впадины с использованием подвздошно-седалищной остеотомии таза (решение о выдаче патента № 20007129274/14(031877) от 15.12.2008).
Для коррекции анатомических изменений при III варианте диспластического маргинального вывиха бедра, когда на месте должного свода вертлужной впадины имеется сформировавшийся неоартроз, нами разработан способ
перемещения неоартроза на место истинной впадины, в сочетании с транспозицией
ацетабулярного
фрагмента
(решение
о
выдаче
патента
№ 2008105510/14 (005968) от 12.05.2009).
4. Разработанная
нами
тактика
дифференцированного
ортопедо-
хирургического лечения, проводимая с учётом возраста пациента и варианта
диспластического маргинального вывиха бедра и включающая в себя в качестве обязательного элемента хирургического вмешательства артротомию в сочетании с транспозицией вертлужной впадины, позволила получить хорошие
и удовлетворительные результаты лечения в 96,1% случаев.
21
5. Результаты лечения пациентов с диспластическим маргинальным вывихом бедра зависят от возраста пациента и характера предшествующего лечения диспластической патологии тазобедренного сустава. Частота хороших
результатов уменьшается с увеличением возраста пациентов, а также в случае,
если ранее пациент получал неэффективное лечение, причём, после хирургического – в большей степени, чем после консервативного.
Практические рекомендации
1. С целью своевременной диагностики развития ДМВБ пациентам, получавшим лечение по поводу диспластической нестабильности тазобедренного сустава, после начала осевой нагрузки проводить контрольное рентгенологическое обследование каждые 3 месяца в течение 1 года.
2. При планировании хирургического вмешательства пациентам с ДМВБ
для точной топической диагностики неовпадины и характера деформации
нижних отделов вертлужной впадины показано выполнение компьютерной
томографии с мультипланарной 3D реконструкцией тазобедренного сустава.
3. При выполнении тройной остеотомии таза выделению и идентификации параацетабулярных отделов лонной кости способствует отсечение сухожилия m. rectus femoris от места прикрепления к передненижней ости подвздошной кости.
4. При хирургическом лечении пациентов с ДМВБ показано одномоментное устранение всех компонентов нестабильности тазобедренного сустава. Обязательными элементами операции являются артротомия и транспозиция вертлужной впадины в модификации, зависящей от возраста пациента и
варианта ДМВБ.
22
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Басков В.Е. Тактика хирургического лечения детей старшего возраста
с маргинальными вывихами бедра // Тез. Первой всероссийской конференции
студентов и аспирантов морфологических кафедр медицинских ВУЗов и НИИ
России, посвящённой 200-летию ВМА. – СПб., 1998 г. С. 27.
2. Камоско М.М., Басков В.Е. Оперативное лечение маргинальных вывихов бедра у детей старшего возраста // Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. – СПб., 1998. –
С. 135.
3. Камоско М.М., Басков В.Е. Тактика хирургического лечения маргинальных вывихов бедра у детей. // Стандарты технологии специализированной
помощи детям при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.- СПб., 1999. – С. 134 – 136.
4. Басков В.Е., Балабовко А.Э. Клинико-морфологические особенности
диспластического маргинального вывиха бедра у детей // Актуальные вопросы
детской травматологии и ортопедии: Матер. науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России. – СПб., 2005. – С. 191 – 193.
5. Камоско М.М., Басков В.Е. Варианты транспозиции вертлужной впадины при хирургическом лечении диспластического маргинального вывиха
бедра // Тез. Х Юбил. Рос. национального конгресса «Человек и его здоровье»
ортопедия травматология - протезирование-реабилитация. – СПб., 2005. – С.
133.
6. Камоско М.М., Попова Т.В., Басков В.Е. Значение спиральной компьютерной томографии при обследовании тазобедренного сустава у детей с маргинальным вывихом бедра //Тез. XI Рос. национального конгресса «Человек и
его здоровье» ортопедия травматология - протезирование-реабилитация. –
СПб., 2006. - С. 143.
7. Басков В.Е., Камоско М.М. Результаты хирургического лечения детей
с диспластическим маргинальным вывихом бедра // Актуальные проблемы
23
детской травматологии и ортопедии: Матер. науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России. – СПб., 2007. – С. 200 – 2001.
8. Поздникин Ю.И., Камоско М.М., Краснов А.И., Волошин С.Ю., Поздникин И.Ю., Басков В.Е., Барсуков Д.Б., Мельченко Е.В. «Система лечения
дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра как основа
профилактики диспластического коксартроза» // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2007 №3, С. 63 – 71.
9. Камоско М.М., Басков В.Е., Мельченко Е.В., Григорьев И.В. Новая
технология транспозиции вертлужной впадины // Вестник травматологии и
ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2008 № 4, С. 50 – 55.
10. Григорьев И.В., Камоско М.М., Басков В.Е. Периацетабулярные остеотомии таза в лечении дисплазии тазобедренного сустава // Здравоохранение
Чувашии, 2009 № 2, С. 57 – 60.
11. Камоско М.М., Волошин С.Ю., Краснов А.И., Барсуков Д.Б., Поздникин И.Ю., Басков В.Е. Патология тазобедренного сустава // Педиатрия : национальное руководство. – М., 2009. – т. № 2, С. 516 – 535.
Патенты
Пат. 2311885 РФ, МПК А 61 В 17/56 Способ реконструкции вертлужной
впадины при дисплазии тазобедренного сустава / М.М.Камоско, В.Е.Басков
(РФ). - №2006113862/14; Заявлено 24.04.2006; опубл. 10.12.2007, бюл. №34 //
Изобретения. Полезные модели. – 2007. – №34.